CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

CAPTULO III

Acceso venoso central

Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN
Enfermera Jefe, Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Fundacin Santa Fe de Bogot
Jos Mario Pimiento, MD
Residente de Ciruga Hospital St. Marys
Wasterbury, USA

INTRODUCCIN

DEFINICIN

La cateterizacin venosa se define como la

insercin de un catter biocompatible en el
espacio intravascular, central o perifrico, con
el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutricin parenteral, medios de contraste
y realizar pruebas diagnsticas, entre otros.

l advenimiento de los catteres venosos

centrales ha jugado un papel significativo
en la medicina moderna. Las intervenciones
mdicas y quirrgicas necesarias en el paciente con problemas graves que acude a los servicios de urgencias y otras intervenciones
complejas tales como trasplante de mdula
sea y de rganos, ciruga cardiovascular, abdominal y de trauma, nutricin parenteral, medicamentos parenterales, monitora hemodinmica y hemodilisis, entre otras, no seran
posibles sin el uso de los catteres venosos
centrales (CVC). A pesar de ser un procedimiento de amplia utilizacin en la actualidad,
la implantacin de un CVC implica un riesgo
significativo de morbilidad y mortalidad para
todos los pacientes y en todas las edades.
La incidencia de complicaciones est influenciada por mltiples factores, principalmente la
experiencia del personal mdico y de enfermera y el uso de estrictos protocolos de manejo. La tasa global de complicaciones se correlaciona con la frecuencia de complicaciones secundarias a la insercin percutnea, a
las caractersticas y al tipo del catter, a la
tcnica de insercin, a su indicacin y al manejo del CVC durante su permanencia.

INDICACIONES PARA EL USO DE CVC

1. En pacientes que requieren la administracin de soluciones hiperosmolares y grandes volmenes de soluciones para reanimacin e inotrpicos. Tambin est indicado en pacientes en quienes, por su condicin clnica, no es posible acceder al espacio intravascular a travs de una vena
perifrica.
2. La cateterizacin intravascular, venosa o
arterial, est indicada con fines diagnsticos y teraputicos, para monitorizacin de
la presin venosa central, presin pulmonar, presin en cua del capilar pulmonar,
cateterismo cardiaco, presin arterial, arteriografa, angioplastia, escleroterapia, entre otros.
3. Los catteres permanentes se utilizan principalmente para tratamientos a largo pla-

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

zo, para la administracin de nutricin

parenteral y de quimioterapia, en soluciones que por sus caractersticas qumicas
requieren la va central.

CLASIFICACIN DE LOS
CATTERES INTRAVASCULARES
Los catteres intravasculares se pueden clasificar de diferentes formas. La Tabla 1 resume
su clasificacin segn el nmero de luces, la
tcnica, la va de insercin y el tiempo de permanencia del catter. Segn su permanencia,
los catteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o
de corto plazo (generalmente insertados mediante tcnica de insercin percutnea) y permanentes o de largo plazo (insertados a travs de tcnica quirrgica).
Entre los catteres temporales o de corto plazo se encuentran:
Catter venoso central de insercin perifrica
(PICC) de una o dos vas: es insertado, por lo
general, a travs de las venas baslica y ceflica en la regin antecubital. Representa una
buena alternativa para administrar soluciones
hiperosmolares e hipertnicas, puesto que
permiten alcanzar la vena cava superior con
un mnimo de complicaciones mecnicas e
infecciosas, a diferencia de los catteres centrales directos. El espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y hmedo que el cuello o el trax; adems, aleja el catter de secreciones nasales y endotraqueales. Estos catteres se asocian con una tasa de flebitis de
2,2% a 9,7% y de 5-10% de incidencia de
trombosis venosa, tasas directamente relacionadas con el tiempo de permanencia del catter. Es un procedimiento que con frecuencia
realizan las enfermeras y su uso se ha generalizado en los servicios de urgencias para
administrar soluciones hiperosmolares y algu-

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nos agentes inotrpicos. Debido a su dimetro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no es
posible administrar grandes volmenes de lquidos en infusin rpida.
Catteres venosos centrales no tunelizados:
pueden ser de una, dos, tres o cuatro vas
(catteres multilumen). Estos ltimos tienen
gran aceptacin debido a que permiten la administracin simultnea de lquidos, medicamentos y la monitorizacin hemodinmica en
pacientes crticamente enfermos o con accesos venosos difciles. Sin embargo, varios
estudios demuestran que la utilizacin de catteres de tres luces incrementa el riesgo de
infeccin debido, posiblemente, a la manipulacin de las conexiones y lneas de infusin.
A pesar de que los pacientes con catteres
multilumen generalmente se encuentran en
estado ms crtico que aquellos que requieren catteres unilumen, el riesgo de infeccin
con el uso de catteres multilumen parece ser
independiente de la severidad de la enfermedad. En nuestro hospital en un seguimiento
de CVC en pacientes con trauma mltiple se
observ una tasa de infeccin de 2,09 por
1000 das catter y no se encontr diferencia
estadstica con otro tipo de patologas.
Aunque la mayora de la literatura referenciada
en la Gua para la prevencin de infeccin
relacionada con catteres intravasculares de
los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) sugiere una diferencia en la tasa de
infeccin tan alta como 2,7% de los yugulares
sobre los subclavios, en el estudio de S. Echeverri de Pimiento en nuestros servicios se observ una tasa de infeccin de 1,3% en los
yugulares, 2,5% en los subclavias y 2,6% de
los perifricos y femorales.
Catter arterial central o de arteria pulmonar:
llamado tambin catter de Swan Ganz, difiere de los otros CVC en que es insertado a
travs de un catter de cloruro de polivinilo

CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LOS CATTERES INTRAVASCULARES

Nmero de vas
y tipo de catter
Unilumen perifrico:
Alto flujo: 14-16 G

Va de insercin

Tcnica de insercin

Tipo de material

Segn la permanencia

Yugular interna

Percutnea

Cloruro de polivinilo
(PVC)

Temporal o a corto plazo

Perifrico: alto flujo,
normal, bajo flujo

Flujo normal:
18-20 Ga

PICC: 1-2 vas

Catter venoso central
no tunelizado

Bajo flujo: 22-24 Ga

Unilumen central:
16 Ga

Catter de arteria
pulmonar (Termodilucin
o de Swan Ganz)

PICC de 3 y 4 Fr

Arterial perifrico

Multilumen:
Bilumen
Trilumen
PICC: 2 vas de 4 y 5 Fr.

Yugular externa

Seldinger

Tefln

Permanente o a largo
plazo:
Tunelizado de 1-2 vas
(tipo Hickman, Broviac)
Implantado

Termodilucin o de
Swan Ganz

Subclavia

Venodiseccin

Poliuretano

Temporal

Introductor

Femoral

Tunelizacin

Vialon

Tunelizado externo

Ceflica
Baslica
Axilar
Safena

Central de insercin
perifrica (PICC)

Silicona

Subcutneo implantado

Implantacin subcutnea

(PVC) o de poliuretano de un mayor calibre

(7,5-8,5 Fr). Algunos estn recubiertos por una
capa heparinizada que, al parecer, disminuye
el riesgo de agregacin plaquetaria, formacin
de trombos y posterior colonizacin por microorganismos. Numerosos estudios reportan la
relacin existente entre el tiempo de permanencia del catter y la Bacteremia Relacionada con Catter (BRC); por lo tanto, se recomiendan no dejarlo durante un perodo mayor de 3-5 das.

Permanente o a largo
plazo

Permanente o a largo
plazo

Entre los catteres permanentes a largo plazo estn:

Catter venoso central externo tunelizado: es
un catter de silicona o poliuretano, de una o
dos vas. Tiene un anillo o porcin de dacrn
ubicado cerca al sitio de salida del catter que
lo fija por la formacin de tejido fibroso a su
alrededor. Estudios recientes no encuentran
diferencia entre ste y los CVC no tunelizados
(Figura 1). Los ms comunes son Hickman,
Quinton, Broviac y Groshong.

105

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Figura 1. Catter venoso central tunelizado.

Catter venoso central implantado: es de silicona o poliuretano y posee un reservorio, generalmente de titanio, con una membrana de
silicona que permite mltiples punciones. Se
implanta en el tejido celular subcutneo por
medio de un bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la puncin a travs de la piel
con una aguja especial. Admite una larga permanencia y, aunque est asociado con una
tasa baja de BRC, tiende a comportarse como
una prtesis y, por lo tanto, una vez el catter
es colonizado por hongos o S. aureus, presenta infecciones polimicrobianas recurrentes y
bacteremia persistente que requieren su retiro (Figura 2).

TCNICAS O MTODOS
DE INSERCIN
Percutnea: se realiza venopuncin directa
con aguja metlica o de un material flexible,
como en la venopuncin perifrica, y se desli-

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Figura 2. Catter venoso central implantable.

za a travs de la aguja un catter flexible

(PICC o el drum). Las venas de preferencia
son las metacarpianas, mediana, baslica, ceflica, humeral, axilar, safena y yugulares externas. En los nios es comn el uso de la
temporal y la facial, y en los recin nacidos la
umbilical.
Seldinger: combina la puncin percutnea
con aguja 18-20 Ga y el paso del catter a
travs de una gua metlica y el uso de un
dilatador para facilitar el paso y permanencia
del catter. Disminuye en forma importante la
incidencia de complicaciones mecnicas relacionadas con la insercin. Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas subclavias, yugulares internas y femorales. En pacientes con alto riesgo de complicaciones, como aquellos con hipovolemia, desnutricin u
obesidad, sospecha de malformacin de grandes vasos, mltiples punciones anteriores, antecedentes de trombosis, hipercoagulabilidad,
inmunocompromiso, entre otras, se utiliza,

CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

cada vez ms, la ayuda de ecografa o fluoroscopia.

La puncin de la vena subclavia fue descrita
por Aubaniac en 1952 y, pese a que es un procedimiento que se realiza desde hace ms de
50 aos, son comunes las complicaciones
mecnicas debido a que se efecta a ciegas;
se recomienda restringir su uso en casos con
indicaciones precisas, apoyarse en el ultrasonido y que solo sea realizada por expertos. En
caso de que la condicin clnica del paciente
permita el abordaje subclavio, se recomienda
empezar por el lado derecho con el fin de prevenir la lesin del conducto torcico que puede
ocurrir al puncionar el lado izquierdo. En presencia de patologa pulmonar, el catter debe
colocarse en el lado de la patologa para evitar
una complicacin en el pulmn sano y, por consiguiente, un problema pulmonar bilateral.
Para la canalizacin de la yugular se recomienda puncionar el lado derecho, toda vez
que esta tiene un acceso ms directo a la vena
cava superior; se identifica por palpacin la
arteria cartida, que se encuentra medial y
posterior a la vena, con el fin de evitar las complicaciones resultantes de su puncin accidental. Algunas medidas que ayudan a disminuir
la frecuencia de complicaciones relacionadas
con la cateterizacin percutnea de estos vasos centrales consisten en colocar un rollo de
tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia
atrs, haciendo ms anteriores y accesibles
las venas subclavias; posicin de Trendelenburg a 20-30, con el fin de ingurgitar y distender las venas y girar la cabeza hacia el lado
contrario a la puncin.
Despus de colocado el catter es obligatorio
tomar una radiografa del trax para cerciorarse de que est en la debida posicin central, que no existen complicaciones y autorizar la infusin de soluciones parenterales.

Diseccin: consiste en el abordaje de una

vena a travs de la incisin de la piel, del tejido celular subcutneo y la insercin directa
de un catter en la vena. Est indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la
puncin percutnea. Su uso est cada vez
ms restringido, puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones debido a la manipulacin de los tejidos; requiere
personal entrenado, equipo de diseccin y
mayor tiempo de intervencin quirrgica. Se
realiza con mayor frecuencia en poblacin infantil.
En pacientes con trauma mltiple el sitio de
eleccin es la vena safena interna al nivel del
tobillo, realizando la incisin 2 cm por delante
y por encima del malolo interno o tibial, seguido por la vena mediana baslica en la regin antecubital, a 2,5 cm por fuera de la epitrclea humeral en el pliegue de la flexin del
codo.
En los casos urgentes se recomienda disecar
la vena que se identifique ms fcilmente; sin
embargo, algunos factores pueden influenciar
la eleccin: un ejemplo es la vena yugular externa, fcilmente accesible por ser muy superficial, pero su resultado es poco esttico.
En general las venas superiores, ceflica,
baslica y yugular externa se prefieren cuando se pretende medir la presin venosa central; las venas de los miembros inferiores se
emplean cuando las venas antes mencionadas no son accesibles o cuando la regin superior del cuerpo est afectada por quemaduras. Sin embargo, existe una fuerte relacin
entre la cateterizacin de las venas de los
miembros inferiores y la incidencia de tromboflebitis y de fenmenos tromboemblicos.
Tunelizacin: es una forma de puncin percutnea combinada con venodiseccin; tiene
como finalidad alejar el sitio de insercin a la
vena del sitio de salida del catter mediante

107

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

la construccin de un tnel en el tejido celular

subcutneo. No se utiliza en situaciones de
emergencia y, por lo general, se usa para administrar terapia intravenosa a largo plazo,
como quimioterapia, nutricin parenteral ambulatoria y hemodilisis. Es una tcnica que
puede realizarse a ciegas, con gua ecogrfica
o bajo visin fluoroscpica.

MATERIALES
Elementos de proteccin personal: tapabocas con visera, guantes, bata estril y gorro.
Vial de lidocana al 1% sin vasoconstrictor.
Aguja 26 Ga.
Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestsico
local.
Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el
catter.
Gasas.
Jabn y solucin a base de yodo o de
clorhexidina.
Catter con su equipo segn la marca.
Seda 4-0.
Bistur No. 15.
Tijeras de material.
Lquidos endovenosos.
Equipo de presin venosa central.
Apsito semioclusivo, semipermeable,
transparente 10 x 12 (rectangular), 9 x 12
(ovalado).

PROCEDIMIENTO
La cateterizacin venosa central se realiza siguiendo las normas previamente establecidas,
las cuales incluyen el otorgamiento de prerrogativas para su ejecucin por parte del personal mdico y de enfermera, la definicin de una
estricta tcnica asptica e instrucciones para
su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermera. A continuacin se enuncian
los pasos a seguir en el procedimiento:

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Obtener el consentimiento informado para

la realizacin de este procedimiento invasor.
Evitar la insercin del CVC en condiciones
de emergencia, especialmente en los servicios de urgencias: puede retrasar la reanimacin aguda.
Verificar que el equipo est completo.
Realizar el lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y
despus de realizar el procedimiento.
Usar gorro, mascarilla con visera, bata,
guantes y campos estriles para realizar
el procedimiento.
Utilizar la tcnica de lavado del sitio operatorio para desinfectar el rea de insercin
del catter con yodopovidona al 10%; dejar actuar la solucin yodada durante uno
a dos minutos.
Preferir las venas yugulares, ms que las
subclavias y femorales, a menos que haya
contraindicacin mdica.
Utilizar preferiblemente catteres de poliuretano.
Utilizar catteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el
manejo del paciente.
Cubrir el catter, inmediatamente despus de
la insercin, con una gasa para recoger el
escaso sangrado producido por la cateterizacin y fijarlo con un apsito transparente,
sobre el cual se marca la fecha de insercin.
Verificar la permeabilidad del catter; irrigar con 10 ml de solucin salina normal y
conectar una infusin de solucin salina
normal a mnimo goteo.
Registrar en la historia clnica el procedimiento realizado.
Solicitar una radiografa de trax con el fin
de comprobar la ubicacin del catter, verificar que no hubo complicaciones relacionadas con la puncin y autorizar la utilizacin del mismo.
Cambiar los CVC no tunelizados, que hayan sido instaurados en situaciones de
emergencia o en otra institucin.

CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

Emplear la tcnica de cambio con gua para

reemplazar un catter que no funciona, slo
si no hay evidencia de infeccin en el sitio
de insercin.

CURACIN DEL
CATTER VENOSO CENTRAL
Realizar la primera curacin a las 24 horas
de la insercin y cubrir slo con el apsito
transparente.
Realizar las curaciones posteriores diariamente en la Unidad de Cuidado Intensivo
y cada 3-5 das en los servicios de hospitalizacin.
Realizar el cambio del apsito en caso de
humedad, pliegues, suciedad o que se
encuentre levantado. En pacientes, diaforticos cambiar el apsito con mayor frecuencia.
EQUIPO

Mascarilla y gorro.
Guantes estriles.
Dos paquetes de gasa estril.
Jabn y solucin yodados.
Apsito semioclusivo, semipermeable,
transparente 10x12 (rectangular), 9x12
(ovalado).
Dos escobillones estriles.
PROCEDIMIENTO
Colocacin del gorro y la mascarilla.
Lavado de manos con jabn yodado o
clorhexidina antes de realizar el procedimiento.
Retiro del apsito que se dej puesto en el
momento de la insercin, empezando por
los bordes y luego halando hacia arriba;
tener la precaucin de no tocar el sitio de
insercin ni desplazar el catter.

Lavado de manos, nuevamente, con jabn

yodado.
Colocacin de los guantes.
Inspeccin y palpacin del sitio de insercin
y fijacin del catter en busca de signos
de infeccin como enrojecimiento, calor,
induracin o secrecin.
Limpieza del sitio de insercin, del centro
a la periferia, durante dos minutos con una
gasa impregnada en jabn yodado; con
otra gasa impregnada en jabn yodado limpiar el sitio de fijacin. Igualmente, limpiar
el catter desde el sitio de insercin hasta
el extremo distal del mismo.
Cambio de guantes.
Aplicacin de solucin yodada en el punto
de insercin y por debajo del catter, utilizando un escobilln.
Evitar palpar el sitio de insercin despus
de la desinfeccin.
Retirar el exceso de humedad con una gasa estril con el fin de proteger la piel y
permitir la adecuada adherencia del apsito semioclusivo.

TCNICA PARA CUBRIR EL CATTER

Colocacin del apsito sobre el sitio de insercin y fijacin del catter; luego pasar
una gasa seca por encima del apsito para
facilitar su adhesin. Tener cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los
lados del sitio de insercin del catter.
En caso de hacer reaccin alrgica al apsito transparente se recomienda utilizar
esparadrapo tipo Fixomull y realizar curacin cada 24-48 horas.

MANEJO DE LOS EQUIPOS DE INFUSIN Y

SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Cambiar los equipos de venoclisis cada 72
horas, al iniciar una nueva mezcla. Cam-

109

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

biar el equipo de infusin cada 24 horas

en caso de administrar sangre o derivados
y nutricin parenteral que contenga lpidos.
Si el paciente est en la unidad de cuidado
intensivo y tiene un catter de dos o ms
vas, mantener una infusin continua por
cada luz, para evitar la colonizacin bacteriana.
En los pacientes del rea de hospitalizacin, si hay una va que no se est utilizando, sta debe mantenerse permeable mediante la aplicacin diaria de una inyeccin
de solucin heparinizada de 2 ml (50 UI de
heparina/ml) a travs del PRN adapter
(tapn heparinizado).
No utilizar filtros en el equipo de infusin
como medida de prevencin de la infeccin.
Sin embargo, cuando se administra nutricin parenteral con lpidos se deben utilizar
filtros de 1,2 micras y de 0,22 micras cuando se mezclan aminocidos, carbohidratos,
calcio y fsforo en cantidades que ponen
en riesgo de precipitacin la solucin.
Realizar el cambio de acuerdo con el siguiente procedimiento:
- Lavado de manos con jabn a base de
yodo o de clorhexidina.
- Purgar el equipo de infusin. Utilizando
una gasa estril humedecida con yodopovidona o clorhexidina, ocluir la luz del
CVC con el clamp, conectar el equipo
de infusin al catter y abrir el clamp.
Usar esparadrapo para rotular el equipo anotando la fecha en que se realiza
el cambio.

RETIRO DEL CATTER

Una de las principales medidas de prevencin
de las complicaciones infecciosas es el retiro
del catter tan pronto finaliza su indicacin.
Si se encuentra secrecin en el sitio de insercin, se debe tomar cultivo e informar al mdico tratante.

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PROCEDIMIENTO:
Verificacin de la orden mdica.
Apagar la bomba de infusin y cerrar la llave del equipo de infusin.
Lavado de manos.
Retiro del apsito transparente.
Colocacin de guantes.
Retiro de los puntos de fijacin del catter.
Retiro del catter: se pide al paciente que
tome aire y lo retenga, mientras tanto, se
saca el catter.
Proteccin de la piel con una gasa seca.
Registro en la hoja de enfermera sobre la
causa de retiro del catter.

COMPLICACIONES
Se han enumerado ms de 38 complicaciones, mecnicas o tcnicas o infecciosas relacionadas con la utilizacin del CVC. Las primeras generalmente se relacionan con la insercin del catter y, segn su gravedad, se clasifican en mayores o menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida
del paciente, el neumotrax, el hidrotrax, el
quilotrax, el hemotrax, la fstula arteriovenosa, el desgarro de la vena, la puncin carotdea. Las infecciosas, como la BRC, tambin
pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalizacin y aumentar los costos del manejo. Las BRC incrementan la estancia hospitalaria, en promedio
6,5 das en una unidad de cuidado intensivo,
con un costo de $US 29.000 por infeccin. Un
informe reciente de la National Nosocomial
Infection Surveillance (NNIS) mostr que en
el periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa
de BRC por l.000 das catter fue de 4,5% en
las unidades de cuidado intensivo mdico
quirrgico y de 12,8% en las unidades de atencin a quemados. En la Fundacin Santa Fe
de Bogot la tasa de bacteremia por catter
es de 3,32% por 1.000 das catter.

CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

La insercin de accesos venosos centrales y

de lneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecnicas o tcnicas
(neumotrax, trombosis venosa y fstulas arteriovenosas, entre otras.), e infecciosas locales o sistmicas, tales como, tromboflebitis
sptica, endocarditis, bacteremia e infecciones
metastsicas (osteomielitis, endoftalmitis y
artritis).
Las complicaciones de los accesos venosos
centrales pueden comprometer diversos aspectos del procedimiento:
Insercin: en la tabla 2 se presentan las
complicaciones inherentes a la insercin del
catter.

El contacto prolongado entre el endotelio vascular y el extremo distal del catter puede causar complicaciones como trombosis, tromboembolismo, con la consiguiente oclusin de
la vena, embolismo pulmonar o mbolos paradjicos. Una de las medidas para prevenir esta
complicacin es, adems de escoger un material biocompatible, como el poliuretano y para uso a largo plazo la silicona, ubicar el extremo distal del catter en la unin entre la
vena cava superior y la aurcula derecha. Dejar el extremo distal en la cava superior favorece la trombosis de la vena, mientras que dejarlo en la aurcula derecha favorece la formacin de cogulos en la punta y en algunos casos resulta en perforacin del miocardio y taponamiento cardiaco.

Pulmonares: complicaciones relacionadas con

los accesos subclavio y yugular interno. El ms
comn es el neumotrax. En pacientes con
ventilacin mecnica, se debe vigilar estrechamente su patrn respiratorio debido a la posibilidad de neumotrax a tensin, lo cual requiere manejo inmediato de descompresin. El paso de soluciones a travs de un catter que
haya lesionado la cavidad pleural puede causar hidrotrax, la lesin del conducto torcico
puede producir quilotrax y la de estructuras
vasculares hemotrax. La gravedad de una de
estas complicaciones puede significar una intervencin quirrgica de urgencia.

Neurolgicas: se han reportado lesiones neurolgicas, al parecer, por lesin con la aguja
durante el procedimiento, especialmente la
lesin del plexo braquial y del nervio frnico.

Vasculares: la laceracin de estructuras

vasculares puede asociarse con hematomas,
especialmente en pacientes con alteraciones
de la coagulacin. El embolismo areo es una
complicacin no muy frecuente pero que puede conducir a arritmias, infarto de miocardio,
endocarditis, embolismo pulmonar y cerebral
con sus manifestaciones clnicas y secuelas.
El manejo inicial de esta complicacin consiste en poner el paciente en decbito lateral
izquierdo para la reubicacin del mbolo y la
disminucin de los sntomas.

Colonizacin del catter: crecimiento de

>15 unidades formadoras de colonias
(UFC) en cultivo semicuantitativo o >10 3
UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catter en ausencia
de sntomas clnicos.
Infeccin del sitio de salida del catter: eritema, induracin, calor o secrecin purulenta hasta 2 cm del sitio de salida del catter.
Infeccin del bolsillo del catter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el

Abdominales: la puncin femoral generalmente se asocia con menos complicaciones,

pero la literatura reporta complicaciones como
laceracin intestinal, peritonitis, absceso del
psoas y puncin de vejiga, entre otros.
Infecciosas. El CDC de Atlanta define las posibles complicaciones infecciosas de la cateterizacin venosa central de la siguiente manera:

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TABLA 2. COMPLICACIONES MECNICAS O TCNICAS MS FRECUENTES Y FACTORES DE RIESGO. MODIFICADO DE

PARSA MH Y SHOEMAKER WC. ACCESO INTRAVASCULAR Y MANTENIMIENTO PROLONGADO DE CATTERES. EN:
TRATADO DE MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA. EDITADO POR WC SHOEMAKER, SM AYRES, A GRENVICK, ET
AL. EDITORIAL MDICA PANAMERICANA. BUENOS AIRES, 1996.
Complicacin

Factores de riesgo

Puncin arterial accidental

Hipertensin
Coagulopata
Agujas largas y de gran calibre
Falta de experiencia del operador
Arterias tortuosas o aneurismticas

Puncin accidental de los

conductos linfticos

Hipertensin portal
Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linftico)

Puncin accidental del vrtice

pulmonar

Ampollas o bulas apicales

Emaciacin, edad avanzada
Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC)
Agujas largas (en relacin con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el
vrtice pulmonar)
Antecedentes de neumotrax iatrognico secundario a intentos de cateterizacin
venosa central
Ventilacin mecnica con PEEP elevada y un volumen corriente alto

Formacin de cogulos(trombosis)

Malposicin y retraccin del CVC

Estados de hipercoagulabilidad- Infeccin del catter
Catter de material trombognico- Infusiones de sustancias altamente
hiperosmolares- Catteres permanentes durante un tiempo prolongado

Obstruccin del CVC

Acodamiento del CVC o del equipo de infusin

Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusin

Desalojo accidental del CVC

Pacientes agitados y no colaboradores

Falta de experiencia en la proteccin de los CVC por parte del personal encargado de su manejo (mdicos, personal de enfermera y servicio de apoyo)

Gravedad de las secuelas de las

complicaciones

Demoras en el diagnstico
Tratamiento inapropiado y/o inadecuado

Embolia gaseosa

Hipovolemia y presin venosa baja- Esfuerzos inspiratorios y taquipnea- Postura inapropiada del paciente - Desconexin accidental entre el catter y el equipo de infusin

reservorio o exudado purulento del bolsillo

que contiene el reservorio.
Infeccin del tnel: eritema, calor, induracin del tejido que cubre el catter y > de 2
cm en la piel alrededor del sitio de salida.
Bacteriemia o infeccin sistmica relacionada con catter (BRC): aislamiento del
mismo grmen (especies idnticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativo o
112

cuantitativo del segmento del CVC y en

sangre (preferiblemente de venas perifricas) de un paciente con sintomatologa
clnica y ninguna otra fuente de infeccin.
En ausencia de confirmacin por laboratorio, la desaparicin de sntomas de infeccin despus de la remocin del CVC
se puede considerar evidencia indirecta de
BRC.

CAPTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

Bacteremia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo grmen en la infusin

y en hemocultivos tomados de venas perifricas diferentes al sitio de la infusin, sin
otra fuente aparente de infeccin.
Se estima que 90% de los catteres venosos
centrales son los responsables de la bacteremia relacionada con catter (BRC). Los factores que contribuyen a la contaminacin del
catter venoso central son, entre otros:
Tcnica y sitio de la insercin.
Caractersticas del catter: material y nmero de vas o luces.
Caractersticas del paciente.
La diseminacin hematgena en pacientes
que tienen focos spticos.
El manejo inadecuado de las lneas y del
sitio de insercin.
La contaminacin por vecindad.
La administracin de soluciones endovenosas contaminadas.
La falta de una gua o protocolo de manejo de catteres intravasculares.

MANEJO
Vigilancia de la infeccin relacionada con
catter.
Establecer un programa de vigilancia y
control de las infecciones relacionadas con
el catter para determinar la tasa y la tendencia de infeccin propia de la institucin.
Expresar las cifras de bacteremia relacionada con catter en infeccin por 1.000 das
catter con el objetivo de facilitar su comparacin con la tendencia internacional.
Palpar diariamente el sitio de insercin, a
travs del apsito, en busca de induracin
o absceso.
Inspeccionar el catter si el paciente ha desarrollado enrojecimiento del sitio de insercin, fiebre sin fuente obvia o aparente de
infeccin local o sistmica.
Registrar la fecha de insercin del catter
en el formato correspondiente y el nombre
y fecha de la persona que realiza la curacin del catter sobre el apsito que lo cubre.
No realizar cultivos de catteres y de las
conexiones en forma rutinaria.

DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES

SOSPECHA DE INFECCIN
Las complicaciones mecnicas o tcnicas se
pueden diagnosticar mediante una radiografa de trax, si el CVC es insertado en el rea
superior, o una radiografa de abdomen, en el
caso de un CVC colocado en miembros inferiores (safena o femoral) y del examen fsico
y la observacin directa del paciente. Segn
el caso se pueden utilizar otras ayudas de imgenes diagnsticas.
Las complicaciones infecciosas se pueden
diagnosticar mediante cultivos del catter o
de la secrecin en el sitio de insercin, del
examen fsico del paciente y de la observacin directa del sitio de insercin del catter.

Si hay sospecha de infeccin relacionada

con el catter (sin signos locales de infeccin) cambiar el CVC con gua y enviar el
extremo distal a cultivo. Si ste es positivo, cambiar el sitio de insercin del CVC.
Si se sospecha bacteremia secundaria al
catter, tomar tres hemocultivos a travs
de venas perifricas. Asimismo, cultivar el
segmento distal del catter. Los hemocultivos a travs del CVC slo se toman en
caso de que el infectlogo lo ordene.
Antes de cultivar el CVC, se debe realizar
una limpieza de ste con gasa estril humedecida con jabn yodado o clorhexidina
y luego con solucin yodada o clorhexidina.

113

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Realizar el seguimiento microbiolgico del

catter, correlacionarlo con los hemocultivos y clasificar la complicacin infecciosa.

LECTURAS RECOMENDADAS
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