I - ANAMNESIS - ENTREVISTA.

CUESTIONARIO previo a la exploracin.

Se preguntar por:
* Estudios realizados?
* Se olvida de las cosas o de los nombres de las personas?
* Le cuesta concentrarse?
* Tiene dificultad para relacionarse con los dems?
* Cuando se enfada responde agresividad hacia los dems?
* Se encuentra a menudo triste sin saber por que o alguna vez ha pensado que no vale
la pena seguir viviendo?
* Nota a menudo sudoracin o palpitaciones?
* Oye o ve cosas que los dems no perciben?
* Piensa que hablan mal de usted, le envidian o le persigen?
* Padecece de insomnio o somnolencia diurna?
* Toma medicamentos?, cules?, para qu?, Toma drogas?,tipo?, va de
administracin?, frecuencia?
* Le han aconsejado ponerse bajo control mdico o psicolgico? o esta bajo control
mdico (psiquiatra) o psicolgico?.
II - EXPLORACION PSICOLGICA
A. INSPECCIN.
Deberemos observar y valorar:
* Su conducta y aspecto general.
* Su actividad motriz, nivel de vigilancia, orientacin tmporo-espacial.
* Reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual
* Contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc.)
* Si existen signos de intentos de autolisis o de ciruga y traumatismos crneoenceflicos.
B. EXPLORACIN PSICOMETRIA.
Debemos valorar:
1. Valoracin del Estado Cognitivo.
El estado cognitivo se debera valorar a toda persona de 65 aos o ms. Existen dos
pruebas para efectuar una valoracin rpida, como son el MINI-Mental y el Cuestionario
de Pfeiffer.
2. Valoracin del Desarrollo Intelectual.
En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha
realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deber valorar
a travs de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensin del lenguaje escrito.

En aquellos casos en los que se detecte un dficit intelectual se deber solicitar un

informe favorable de un psiquiatra o psiclogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre
50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los
que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de
armas no se admite ningn tipo de retraso mental.
No obstante existen unas bateras de tests para la valoracin del CI : WISC-R y WAIS y
otras para la valoracin de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad
en caso de necesidad.
3. Valoracin de los Trastornos Mentales y de Conducta.
En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o
algn trastorno de la personalidad estos debern aportar un informe favorable de un
psiquiatra o psiclogo para poder valorar su capacidad para la conduccin.
Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se
pueden recurrir a su valoracin mediante la aplicacin de pruebas psicolgicas, siendo los
ms significativos: el CAQ que mide (depresin, agitacin, paranoia, desviacin
psicoptica, esquizofrenia, psicastenia, hipocondra, etc.), EPI que mide (neuroticismo y
extroversin), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondra)
En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de
personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia,
agitacin, fuerza del yo y complementariamente tambin, psicastenia y hipocondra.
Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia,
agitacin y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondra la mide el CAQ. En el caso de
que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.
4. Valoracin de las Aptitudes Perceptivo Motoras.
5. Descartar los Trastornos relacionados con SUSTANCIAS.
HISTORIA CLINICA
Fecha de la entrevista: ____/____/____
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________ Edad: _________ Sexo: ____________
Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____Estado civil___________________
Nacionalidad: ________________ Religin: _________________ Escolaridad: __________________
Ocupacin Actual: ______________________________________ Telfono: ___________________
Domicilio:____________________________
Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario
Nombre: ________________________________________ Telfono: ________________
Domicilio:____________________________
Alguien le sugiri que buscara ayuda psicolgica (que cree que hace un psicologo):
AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre: ________________________________________ Vive: Si No Edad: ____
Escolaridad__________________ Ocupacin: ________________________________________

Nombre del padre: ________________________________________ Vive: Si - No Edad: ____

Escolaridad: _________________ Ocupacin: ________________________________________
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupacin Civil
Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa:
Han existido cambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separacin
Antecedentes familiares no patolgicos:
Relaciones familiares:
Antecedentes familiares patolgicos:
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.
AREA PERSONAL
Descripcin Fsica:
Antecedentes personales no patolgicos:
Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.
Antecedentes personales patolgicos:
Estados de consciencia, salud en relacin a su pasado, peso habitual, padecimientos
previos, etc...
Percepcin del conflicto:
Generalidades Antecedentes clnicos o teraputicos
Padecimiento actual: ________________________________________
Tratamiento: ________________________________________ Dosis: _______________________
Institucin o clnica a la que esta afiliado, o medico particular de intencin:
______________________
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Hospitalizaciones:
Antecedentes gineco-obsttricos (Mujeres)
Embarazos:
rea Marital (en caso de vivir en pareja)
Nombre de la pareja: ________________________________________ Edad: _____
Escolaridad: ___________________Ocupacin: ________________________________________
Descripcin de su relacin: ________________________________________
AREA ESCOLAR
Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado
Metas vocacionales y observacionales:
AREA LABORAL
Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep.
Metas laborales:
AREA SOCIAL:
Pertenece a algn club u organizacin social a cual: _______________________________________
Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado ______________________
Actividades:__________________________
Diversiones y entretenimiento:

Relaciones sociales:
Descripcin de amistades y su tipo de relacin con ellas, incluyendo noviazgo
AREA SEXUAL:
Como adquiri sus primeras nociones acerca del sexo:
Tiene vida sexual activa: ______ Consistencia: ________________________________________
Descripcin de su primera experiencia sexual:
Descripcin de su vida sexual actual:
Descripcin de un recuerdo temprano:
Descripcin de un da normal en su vida:
Descripcin de si mismo:
Expectativas de vida:
Exitos, fracasos y temores:
Pasados:
Presentes:
Expectativas de ayuda psicolgica:
Sesin clnica:
Batera psicolgica aplicada:
Observaciones:
esto es todo lo que contiene una historia clinica solo que lo puse todo junto porque no
kupo con las separaciones y las rayas...... espero que te sirva ^.^
Fuente(s):
es la que yo uso...
NOMBRE: Fulano de tal
DATOS DE IDENTIFICACIN: Masculino/Femenina de X aos; de alias X, el cual refiere
que surge de -----; de escolaridad -----; estado civil -----; Fecha y lugar de nacimiento ---------;
Lugares de residencias --------; Motivo de consulta -------; Nmero de sesin -------; etctera.
DINMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconmico
(bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto).
* Familia primaria:
* Familia secundaria:
ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del
reportado.
EXAMEN MENTAL:
* Apariencia en general
* Nivel de conciencia:
* Nivel de afecto.
* Estado de nimo:

* Conducta motora observada:

* Normalidad
* Signos y sntomas de dao neurolgico
* Orientacin en tiempo,
* Capacidad Intelectual: C.I.
* Capacidad de lenguaje
* Juicio prctico:
* Anlisis del pensamiento
ELEMENTOS DE PERSONALIDAD:
* Rasgos de personalidad: histrinicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de evitacin,
antisociales, de dependencia, etc.
* Actitudes
* Egocentrismo
* Labilidad afectiva:.)
* Heteroagresividad:
* Autoagresividad:
* Indiferencia afectiva
* Control de impulsos:
* Capacidad de demora
-Tolerancia a la frustracin
* Capacidad de planeacin y organizacin
* Capacidad de empata:
* Juicio Autocrtico:
* Juicio Heterocrtico:
* Relacin social:
* Introyeccin de normas y valores
* Relacin con figuras de autoridad: S
* Movilidad social:
* Conducta en general:
* Conductas parasociales
* Conductas antisociales:
* -Nivel de insight:
* Tipo de reincidencia en conductas antisociales/ delitos:
* Antecedentes de Tratamiento Psicolgico: S/ No.
IMPRESIN DIAGNSTICA: De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV; y/o a la clasificacin que
se considere congruente con algn enfoque psicolgico (Gestalt, Psicoanlisis,
Humanismo, etc.).
PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las reas sugeridas, por ejemplo: control de
impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relacin de pareja; etctera;
describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo que presenta el reportado.

PRONSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/ Desfavorable. Con/ Sin

las reas positivas y/o negativas que sobresalen en el reportado.
FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realiz(aron) la(s) sesin(es).
FECHA DE REVALORACIN: Mencionar la fecha en que se realiz la actualizacin.
http://www.mundogestalt.com/cgi-bin/in

EXAMEN PSICOPATOLOGICO
Nombre: Diana Salcedo Moreno Edad: 48 aos
Fecha de nac: 18 -03-1964
Ocupacion: Empleada
Grado de instruccin: Tecnica superior
Fecha de aplicacin : 30-03-2012
Lugar de aplicacin : Centro de trabajo
ESTADO DE ORIENTACION EN EL TIEMPO:
Que fecha es hoy? 30 de marzo del 2012
Que dia de la semana: viernes .
Mes: marzo.
En que ao estamos : 2012
Donde estaba usted hace un mes? Casa y trabajo.
Que hora calcula que es : 7:40pm.
En que ao nacio usted ? 1964
ORIENTACION EN EL LUGAR
Que clase de casa es esta ? Es una clnica.
Cual ha sido el camino que usted ha seguido para llegar hasta aqu ?
pista con carro.
Puede sealarme en donde queda el sur ? seala hacia atrs.

por la

Que clase de gente vive en esta casa ? Son pacientes que vienen a
atenderse.
ORIENTACION CON LAS PERSONAS:
Quien soy yo ? compera de trabajo
Desde cuando me conoces ? hace mas o menos 12 aos.
Quien te trajo hasta aqu ? Un familiar .
ORIENTACION EN LA SITUACION
Porque viene a la consulta? Por creo que me quieres ayudar.
Que espera usted del medico del hospital ? Que me ayude en mi enfermedad.
Que podemos hacer por usted? Que hable con mi jefa porque ya me acosa y no
me respeta como persona.
Esta usted enfermo ? si tengo diabetes y se me sube la presin cuando mi jefa
me acosa.
Porque se le interroga ahora ? bueno creo que quieres ayudarme.
Que situacin exista en su hogar por la poca en que empez su enfermedad ?
estaba pagando mi terreno . Vivo con mi hijo y un inquilino para ayudarme.
ORIENTACION CON LA PROPIA PERSONA
Como se llama usted ? Diana Salcedo Moreno
Cuantos aos tiene ? 43 aos.
Donde nacio ?En Lima.
Es usted casada ? No.
Cuantos hijos tiene ? uno.
Como cree usted que es ? Normal.
Como creen los dems que es usted ?

Depende de la persona, que deduce de mi.

Como le gustara ser ? Como soy en la actualidad.
PARA EXPLORAR LA PERCEPCION
Ha sentido algo raro ltimamente? No.
Ha odo voces extraas ? no.
Que le dicen las voces ?--Son voces de hombre o mujer ?-----------De donde vienen? --------Se le oscurece o nubla la visin por ratos?no.

Ha visto lucesitas? No.

Ha tenido visiones de sombra ? No.

Ha notado que influyen en usted por electricidad ? No.
Siente en su cuerpo algo extrao ? No.
Se siente cambiado o diferente ? No.
Ha notado mal olor en la comida ? No.
Ha sentido como si le hincaran , tocaran o golpeado ?No.
Lo han mostrado contra su voluntad
? No.
Han cambiado de posicin parte de su cuerpo ? No.
Ha sentido como si oscilara el suelo ? No.
Ha sentido como si lo levantaran ? No. En el aire? No
Oyen otras personas lo que usted esta pensando ? No.
ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCION
Se le pide : repita usted en igual orden los nmeros siguientes : anotar con un
aspa si ha acertado, si lo hace bien se le pide que repita otra serie , se

puede probar dos veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa
( habiendo escuchado atentamente hay deficit en la memoria de fijacion )
puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que
repita exactamente en orden inverso .
En orden ascendente : 4-1 (x)
7-9 (x)
3-7-4 (x)
9-5-2 (X)
3-7-4-92 (X)
En orden inverso: 9-5 (x)
8-3 (x)
5-6-7 (X)
8-5-7 (x)
9-5-8-3 (x)
Que hizo usted ayer en la maana ? desayune.
Que comio en el desayuno ? avena y tostadas.
Exploracion de evocacin :Cuando vino usted por primera vez a la consulta ?
Esta es la primera vez.
Donde estaba usted antes de venir a este hospital ? En mi casa.
Cuantos aos hace que dejo de estudiar en el colegio ? Hace tantos aos que
ya no me acuerdo creo que hace 30 aos.
Cuando nacio usted ? en 1964