Disfuncin de

la Articulacin
Temporomandibular

Autores:
Dr. Jos Espinosa
Fernndez.
Mdico Adscrito a Ciruga
Maxilofacial, Hospital
General de Mxico.
Dr. Gabriel Fernando
Paredes Farrera.
Mdico Auxiliar Adscrito
a Ciruga Maxilofacial,
Hospital General de
Mxico.

Frecuentemente la disfuncin de la ATM se confunde con otalgias,

neuralgias del trigmino, migraas o cefaleas.

a disfuncin de la Articulacin Temporomandibular

(ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por ciento de la poblacin en general. En algn momento de
su vida, los individuos con esta disfuncin sufren dolor
o incapacidad articular de grado moderado a intenso
durante periodos de tiempo variables, y aproximadamente cinco por
ciento de ellos requiere atencin profesional dada la intensidad e incapacidad de la funcin articular. Se presenta con un alto predominio en
mujeres de la tercera y cuarta dcada de la vida.

Bibliografa
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Este trastorno tiene una etiologa multifactorial en la que intervienen

componentes somticos diversos y psicolgicos de origen tensional
causantes de importantes alteraciones en el complejo masticatorio
como msculos, ligamentos, cavidad articular y oclusin dental.

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9.

Frecuentemente la disfuncin de la ATM es mal diagnosticada y se

confunde con otalgias, neuralgias del trigmino, migraas o cefaleas
inespecficas, en las cuales la sintomatologa, exploracin y mtodos
auxiliares de diagnstico slo muestran cambios sutiles. Es decir, en
la regin facial donde se manifiesta la disfuncin convergen mltiples
padecimientos de presentacin similar, con pequeas diferencias y
cambios poco perceptibles para el clnico no experimentado o no
familiarizado con dicha alteracin.

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Su patologa es variada: inflamatoria, degenerativa, traumtica, congnita y neoplsica. En la disfuncin de la ATM es complicado mostrar
sus vas propioceptivas, sensitivas, sensoriales, psquicas y reflejos al
afectarse la intrincada red de los pares craneales V, VII,VIII, IX y X
(trigmino, facial, auditivo, glosofarngeo y vago) con su correspondiente asociacin simptica y parasimptica que provoca alteraciones

DOLOR

DORIXINA

Figura 1. Componentes etiolgicos de la disfuncin de ATM

en el sentido cintico del dolor que varan en

intensidad, duracin y localizacin.
La disfuncin de la ATM se manifiesta como
un malestar o dolor de moderado a intenso en
la regin preauricular bilateral con incapacidad a la apertura bucal normal e irradiacin
del dolor a los msculos masticadores y periarticulares, as como alteraciones en la
oclusin dental.A fin de facilitar su valoracin
clnica y diagnstica, se han propuesto diversos criterios para su clasificacin, de los
cuales el ms didctico y clnico es el que se
enfoca a la predisposicin o factores desencadenantes de la disfuncin:

Factores Intrnsecos. Se refieren a la condicin estructural de los tejidos comprometidos

como los msculos,nervios, tendones, ligamentos, estructuras esquelticas, oclusin
dental y predisposicin neuromuscular.
Factores que revelan el riesgo a presentar la
disfuncin de la ATM.
Factores Extrnsecos.
La predisposicin
adquirida se puede observar a travs de periodos, secuelas, alteraciones traumticas de
micro y/o macrotrauma de las articulaciones
y sus estructuras periarticulares como ligamentos y msculos, que pueden ocasionar la
degeneracin de las estructuras intraarticu-

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lares, por ejemplo, el cndilo, disco articular y

cavidad glenoidea, con los cambios degenerativos inherentes a sus componentes como
protenas y lquido sinovial hasta llegar a
alteraciones artrticas severas, y la concomitante incapacidad a la apertura bucal que
puede evolucionar a la anquilosis del cndilo
con la cavidad glenoidea.
La osteoporosis as como otros cambios
patolgicos nutricionales, hormonales o
metablicos pueden alterar las estructuras
articulares mediante las modificaciones bioqumicas de componentes celulares como el
lquido sinovial, ligamentos, msculos y
terminaciones nerviosas. As, los requerimientos proteicos de las vitaminas C, D, y E
y minerales (calcio, potasio, fosfatasa y magnesio) como en todo sistema osteomuscular,
tienen preponderancia para la salud o enfermedad de la ATM.
Durante la entrevista con la persona que sufre
disfuncin de la ATM, siempre se requiere de
una completa y adecuada informacin y un
cuidadoso examen clnico que deber reflejar
cada uno de los datos aportados por el
paciente, por lo que se debe establecer una
estrecha relacin mdico-paciente desde la
primera visita.
Actualmente la ansiedad, depresin y estrs
son considerados los elementos ms comunes para el desarrollo de lesiones articulares
temporomandibulares, pues a pesar de no
haberse corroborado cambios emocionales,
aquellos propician una actividad muscular
parafuncional. De ese modo, al examinar al
paciente, el mdico debe encaminarse a
conocerlo desde las perspectivas afectiva,
laboral, financiera e intelectual.

Los individuos sometidos a fatiga psquica

por diversas causas sufren una sobrecarga
funcional traducida en cambios morfolgicos
que inician como bricomana o bruxismo,
con la consecuente disminucin de la dimensin vertical en las caras oclusales de las
arcadas dentales, por espasmos de los msculos masticadores que entran en un incremento funcional permanente. La reduccin de la
dimensin vertical por atricin de las superficies oclusales provoca una disminucin del
espacio interarticular donde el disco experimenta una sobrecarga o compresin entre el
cndilo mandibular y la cavidad glenoidea,
con la presencia de dolor e inflamacin de la
zona bilaminar o neurosensitiva del disco y el
espasmo del msculo pterigoideo externo
que se encuentra insertado en la banda anterior del disco articular, lo cual provoca su
desplazamiento anterior y evita as su deslizamiento anteroposterior en los movimientos
de apertura y cierre de la mandbula durante
la masticacin con repercusin en los movimientos del cndilo.
El clic o chasquido articular tiene una
relacin directa o indirecta con las alteraciones patolgicas de los msculos masticadores en estado de tensin constante. Cada
grupo de fibras musculares contiene receptores de protenas en filamentos para realizar
su funcin de relajacin y contractilidad a
travs de la miosina, actina, sodio y potasio, y
para la despolarizacin y repolarizacin,
dando as la elasticidad muscular o la contraccin tetnica causada por disminucin de
la relajacin y estimulacin continua a la contraccin que se traduce en bruxismo y movimientos parafuncionales del sistema muscular que perpetan la enfermedad articular.
Como se mencion, la historia clnica comple-

ESTRS + TIEMPO= DISFUNCIN DE

ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR

DOLOR

DORIXINA

del disco articular y as evitar la sobrecarga

durante el bruxismo nocturno. Tambin
tiene el objetivo de propiciar la desprogramacin muscular, modificando los componentes motores del nervio trigmino y
facial, con lo cual se disminuyen sus estmulos parafuncionales.

Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cndilo

mandibular; d) Banda posterior del menisco; e) Banda media; f) Banda
anterior del menisco; y g) Msculo pterigoideo externo. Fuente:
Tomado del original Duarte Ronces M. Anatoma y Fisiologa de la ATM.
Prctica Odontolgica Vol. 9, No.5.

ta y orientada hacia el dolor bucofacial es la

mejor herramienta para descartar otros diagnsticos diferenciales que pudieran llevar a los
pacientes a tratamientos equivocados. Hoy en
da se cuenta con diversos tratamientos para la
disfuncin de ATM acordes al grado de incapacidad o alteracin de cada caso una vez
identificado el factor o factores causales de la
misma, los cuales se clasifican en tres fases:

FASE I
Rehabilitacin dental y balance oclusal.
Tienen la finalidad de ubicar la posicin fisiolgica y cntrica del cndilo dentro de la cavidad glenoidea a travs de la armona de los
movimientos protrusivos, laterales y de apertura y cierre que sern determinados por las
inclinaciones de las cspides, fosetas y fisuras
de la oclusin, con un balance y distribucin
de cargas oclusales de la masticacin en
forma homognea.
Guarda oclusal. Es til para lograr un
descenso del cndilo y aumentar el espacio

Fisioterapia. Con base en ejercicios para la

relajacin de los msculos masticadores periarticulares, cuello, hombros y espalda por
repetidas sesiones cortas, diarias y durante
varias semanas, se pretende contrarrestar el
espasmo de stos. Los ejercicios isomtricos
ayudan a romper el espasmo del msculo
pterigoideo externo, entre otros, y a reducir
la liberacin de cido lctico en estos casos.
Termoterapia, TENS o electroterapia. Se
aplican en los msculos afectados de cara y cuello, en busca de alivio de la tensin y dolor irradiado con la consecuente relajacin muscular.
Orientacin. Se trata de corregir en el
paciente sus hbitos bucales perniciosos como
el rechinamiento dental y la masticacin unilateral, as como de concientizarlo sobre la identificacin, canalizacin y manejo del estrs, tics
nerviosos manifestados como movimientos
protrusivos o de lateralidad y sus lgicas
repercusiones inflamatorias de la ATM y la
desarmona oclusal.
Farmacoterapia. De acuerdo a las necesidades individuales, resultan de gran utilidad
los analgsicos, antiinflamatorios, antirreumticos, relajantes musculares, ansiolticos y neurorreforzadores.

FASE II
Cuando existen alteraciones internas del
disco articular debido a la cronicidad de la
disfuncin de ATM y cambios degenerativos
intraarticulares como condromalasia, despla-

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zamiento anterior del disco sin reduccin, clic

o ruidos articulares de intensidad alta, se
pueden emplear procedimientos no quirrgicos y poco invasivos, como:
Ar troscopa y artrocentesis de la A
TM.
Resultan tiles para liberar el disco articular
de la fibrosis que lo inmoviliza a la superficie
condral de la cavidad glenoidea, con lo cual se
recupera el espacio supra e inframeniscal; tras
la liberacin de dichas adherencias, se recobra
su deslizamiento a travs de un lavado con
alta presin intraarticular en el espacio suprameniscal por perfusin con solucin isotnica de cloruro de sodio o solucin Ringer-lactato, as como la aplicacin de hialuronato de
sodio en gel para sustituir al lquido sinovial y
favorecer el deslizamiento del disco articular.
Desinsercin del msculo pter igoideo
externo . Este procedimiento de ciruga
menor se realiza en consultorio bajo anestesia
local, con un abordaje intraoral en la unin de
la tuberosidad maxilar y la apfisis pterigoides, donde se inserta este msculo anteriormente cuando se encuentra un espasmo o
contraccin crnica sin relacin que ocasiona
la traccin anterior sin reduccin del disco y
evita su deslizamiento fisiolgico. Su desinsercin anterior elonga y libera el disco, y
elimina el clic o trabamiento de ste mediante
la fisioterapia postoperatoria adecuada
durante varias semanas.

FASE III
Pocos son los casos con trastornos temporomandibulares (dos a cuatro por ciento) que
requieren ciruga abierta, por ejemplo, en
degeneraciones internas avanzadas, sumamente dolorosas e incapacitantes como se presenta en la perforacin del disco, la luxacin o
desplazamiento anterior del disco sin reduccin, la anquilosis fibrosa u sea entre el
cndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos

Figura 3. Zonas ms frecuentes de irradiacin del dolor de ATM.

Fuente: Tomado del original Harold G. Clinical management of head,
neck and TMJ Pain.

degenerativos agudos como la artritis, donde

existe la necesidad de utilizar mltiples tcnicas quirrgicas como la condilectoma alta o
baja, eminectoma del temporal, plasta de
reduccin del disco y plicacin del disco a la
cabeza del cndilo.
As mismo, el tratamiento quirrgico tambin est indicado cuando existe persistencia
e incapacidad funcional, dolor intenso y
crnico a pesar de establecer las dos primeras
fases del tratamiento. El trayecto de la rama
frontal del nervio facial tiene una estrecha
relacin con el abordaje de la ATM, por lo
que muchos cirujanos y pacientes evitan este
tipo de intervenciones que, en manos
adiestradas y tcnicas quirrgicas apropiadas, presentan una baja posibilidad de dao a
esta rama del nervio facial.

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