REGISTRO DE ACCIDENTE E INVESTIGACIN

Docente:
TERAN IPARRAGUIRRE MARIA VICTORIA

Curso:

Seguridad y Salud Ocupacional

Estudiante:
VENEROS VARAS PATRICK

TRUJILLO_PERU
2014

FORMATO No. 1
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
LEY 26790
Ley de Modernizacin de Seguridad Social en Salud

Tabla 1

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Esta afiliado al SCTR?

SI

uso ESSALUD

No.

EsSALUD

CODIFICACION

NO

EPS

Apellidos y Nombres: JUAN PAZ TORRES

Documento de Identidad (DNI - Otros)
Puesto de Trabajo:

44779312

OPERARIO

Antigedad en el Puesto: 3 aos

Tabla 1

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

000

Razn Social: ALBERTO SANCHEZ HIDALGO E.I.R.L

Cdigo del Empleador

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente:
Turno: De 9 a.m. a 6 p.m. hrs
25
6
2012 Hora:
3:00 pm
Direccin del Centro de Trabajo: AV. CESAR VALLEJO # 967
Departamento
Provincia
Distrito
TRUJILLO
LA LIBERTAD
TRUJILLO
Telfono: 221885
Fax: 221885
17. Ubigeo (no llenar)
Lugar donde ocurri:
AREA DE FRESADO

Describa como ocurri:

Se estaba mecanizando una bancada de fundicin, que era demasiado bajo para la fresadora que
manipulaba, por lo que el trabajador haba colocado cinco soportes que permitan trabajar a la mquina.
El accidente se produjo porque el operario JUAN PAZ TORRES abri una puerta por la que se accede a la
bancada y se acerc a la mquina que estaba en movimiento que le atrap una mano, ocasionndole la
amputacin de sus dedos.

Agente causante
9
Forma del accidente Tabla 3
Testigos del Accidente:
LUIS RABINES COTRINA
Quin lo atendi inmediatamente?: LUIS RABINES COTRINA
Donde fue trasladado?:
HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
Declaro que la informacin presentada en este documento es

Tabla 4

32

ADMISIN DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD

verdadera, sujetndome a la verificacin posterior de la misma.

Firma de quien lo condujo

Firma y sello de la entidad empleadora

Fecha, Firma y Sello de Recepcin

DNI

Quin lo condujo?
CERTIFICACION MEDICA
Hora
Centro Asistencial

Fecha de Atencin
Parte del cuerpo
lesionada

Naturaleza
Tabla 5

36

de la lesin

Otros Factores
Tabla 6

12

concurrentes

Tabla 7

Dx Principal

Cdigo CIE-10

Otro Dx

Cdigo CIE-10

Fallecido?

SI

NO

Mdico tratante:
C.M.P.

Destino del paciente

Apellidos

MUY IMPORTANTE.- La asistencia mdica por accidente de trabajo, se

brinda sin ningun requisito de calificacin previa, basta verificar la
condicin de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA )

Tabla 8

Nombres

Sello y Firma del Mdico Tratante