Edad

Genero

Colegio

Grado

Fecha ____/____/____

Encuesta # ______
Marca con una X, la casilla en la que ms te identifiques.
Mdulo 1

4. Nadie me presta atencin en casa.

1. Quisiera cambiar muchas cosas de m.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

De acuerdo
Muy de acuerdo

5. Mis padres se sienten orgullosos de m.

2. Me atrevo a decir lo que pienso.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo
3. Me gustara ser diferente para tener ms amigos.

6. Soy o puedo llegar a ser tan bueno como los dems en las clases.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Edad

Genero

Colegio

Grado

Fecha ____/_____/_____
Encuesta #______

Marca con una X, la casilla en la que ms te identifiques.

Mdulo 1
1. Quisiera cambiar muchas cosas de m.
Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

4. Nadie me presta atencin en casa.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

2. Me atrevo a decir lo que pienso.

5. Mis padres se sienten orgullosos de m.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

3. Me gustara ser diferente para tener ms amigos.

6. Soy o puedo llegar a ser tan bueno como los dems en las clases.

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

Mdulo 2
1. Algn compaerito te ha insultado o te ha puesto apodos que te
han ofendido?
Si
No
2. Algn compaerito se redo de ti o te ha dejado en ridculo?
Si
No
3. Algn compaerito ha hablado mal de t?
Si
No
4. Algn compaerito te ha amenazado o te ha obligado a hacer algo
en contra de tu voluntad?

5. Algn compaerito te ha empujado o golpeado a propsito?

Si
No
6. Cuntas veces, en este ao escolar, te ha sucedido alguna de las
situaciones que te mencionamos anteriormente?
Nunca
Pocas veces
Bastantes veces
Casi todos los das
7. Qu tanto sientes que te han afectado estas situaciones?
Mucho
Ms o menos
Poco
No me ha afectado

Si
No

Mdulo 2
1. Algn compaerito te ha insultado o te ha puesto apodos que te
han ofendido?

5. Algn compaerito te ha empujado o golpeado a propsito?

Si
No

Si
No
2. Algn compaerito se redo de ti o te ha dejado en ridculo?
Si
No

6. Cuntas veces, en este ao escolar, te ha sucedido alguna de las

situaciones que te mencionamos anteriormente?
Nunca
Pocas veces
Bastantes veces
Casi todos los das

3. Algn compaerito ha hablado mal de t?

Si
No
4. Algn compaerito te ha amenazado o te ha obligado a hacer algo
en contra de tu voluntad?
Si
No

7. Qu tanto sientes que te han afectado estas situaciones?

Mucho
Ms o menos
Poco
No me ha afectado