Morbilidad

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ARCHIVOS DE MEDICINA
GUIAS DE MANEJO DE LAS 10 PRINCIPALES

CAUSAS DE MORBILIDAD EN MANIZALES
(Primera entrega)
El artculo 153 de la ley 100 de 1.993 defini
la calidad como una regla rectora del servicio
pblico de salud, a partir del cual se estableci
el Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, consolidado mediante el Decreto 2309 de 2002 y denominado entonces como
Sistema Obligatorio de Calidad en Salud, y
complementado recientemente por el Decreto
1011 de 2006.
las primeras 10 causas de morbilidad que se

presentaron en ella, en el primer semestre del
ao 2005, correspondiente a poblacin del
Rgimen Subsidiado y Vinculado, en los dos
sexos y todas las edades, incluyndose en dicho trabajo las diferencias en las consideraciones clnicas y en la evaluacin teraputica
entre adultos y nios en algunas patologas que
requieren dicha especificacin.
En este trabajo de Calidad en Salud, cobran

mayor importancia los instrumentos, herramientas prcticas y manuales que apoyen al profesional de la salud en la toma de decisiones cotidianas asistenciales y, para las instituciones en
salud, se convierten estas herramientas en ayudas valiosas para dar respuesta efectiva a las
exigencias de auditorias que evalan su gestin
de los procesos asistenciales y administrativos.
El propsito es que a partir de esta revisin

se adicionen los aportes institucionales, de
acuerdo a las normas internas, las experiencias y el enriquecimiento de grupos de trabajo,
para as abordar la construccin de un manual
que estandarice la atencin en salud de las
patologas que enfrenta con mayor frecuencia
el mdico, teniendo en cuenta los ajustes que
se requieran desarrollar en la dinmica de las
variaciones de los perfiles epidemiolgicos de
la poblacin que se atiende y los cambios normativos que se diseen desde el ente rector
del sector salud. As mismo, se pretende compartir esta experiencia a otras empresas del
primer nivel en salud del municipio de Manizales
y del departamento de Caldas, las cuales tiene
gran similitud en las patologas de mayor
morbilidad.
En el nuevo rumbo de la educacin superior

en Colombia, el apoyo que pueden y deben
brindar las universidades a las instituciones de
salud que forman parte de sus convenios de
docencia-servicio, deben responder a las necesidades de ellas, pudiendo ofrecer propuestas de estandarizacin o creando las bases
cientficas para apoyar la construccin de manuales de procesos prioritarios.
La Universidad de Manizales, en desarrollo
del convenio con Assbasalud E.S.E. (institucin
de primer nivel), en la ctedra de Ruralito, y
haciendo parte del entrenamiento que realiza
el mdico general en la generacin de estrategias de apoyo al crecimiento institucional, present ante la gerencia de dicha empresa, una
propuesta de revisin de literatura cientfica de
De esta forma, se van a mostrar en sta y

en prximas ediciones de la Revista, los captulos de la revisin presentada.
MD. JORGE URIEL LPEZ HERRERA

DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MANIZALES
Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germn Aristizbal Moreno, Mdico Salubrista, Secretario de Salud.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
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RCHIVOS DE MEDICINA
GUAS DE MANEJO (1)

NIOS CON INFECCIN URINARIA (IU)
Definicin
IU: Presencia de un nmero significativo de
grmenes en las vas urinarias, parnquima
renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y
bacteriuria.
Clnicamente puede ser sintomtica o
asintomtica.
Es importante definir ciertos trminos que
estn involucrados en el manejo de la IU:
Bacteriuria: Presencia de bacterias que estn por infeccin o contaminacin.
Bacteriuria significativa: Presencia de
ms de 100.000 colonias de germen
uropatgeno por miccin espontnea, de
cualquier crecimiento bacteriano por puncin
suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias
por sonda vesical6.
Bacteriuria recurrente: Reaparicin de
bacteriuria significativa posterior a cultivo estril.
Infeccin urinaria recurrente: Episodios
repetidos sintomticos de infeccin.
Reinfeccin: Infeccin con germen diferente despus de dos semanas de tratamiento
inicial.
Recada: Persistencia de los mismos organismos a pesar de tratamiento antibacteriano
adecuado.
Epidemiologa
Desde 1900 la mortalidad por IU era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imgenes
diagnsticadas y tratamiento antibitico, las
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
complicaciones y mortalidad son cercanas

a cero.
La IU es una de las infecciones bacterianas
ms frecuentes en pediatra, afecta en mayor
proporcin a las nias en un 3%, y en un 1% a
los nios antes de la pubertad. En el perodo
neonatal e infantes menores se encuentra en
un 75-80% en hombres, posiblemente por la
mayor susceptibilidad en ellos de infeccin
bacteriana y sepsis.
Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en nios pequeos en urgencias
es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%,
adicionalmente al uso reciente de gamagrafa
renal con DMSA (no en 1r nivel de atencin) indicado en la mayora de los nios pequeos febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un
riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crnica; es importante que los clnicos identifiquen a
estos nios e instauren tratamiento temprano,
estudio y seguimiento.
La incidencia de la primera IU es mayor durante el primer ao de vida, ms frecuente en
nios que en nias y la mayora son pielonefritis
aguda. La primera IU clasificada como cistitis
aguda se present principalmente en nias de
2 a 6 aos de dad. Este modelo epidemiolgico
de identificacin requiere que los clnicos de
nivel primario de cuidado, estn alertas acerca
de la alta incidencia de IU en lactantes y nios
pequeos. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crnica.
La recurrencia en nias es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al ao y 50% a los cinco aos; la frecuencia de recurrencia en nios
es ms baja, 15-20%, despus del primer ao
de vida los nios tienen pocas recurrencias.
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Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las nias y en un 10% de los
nios investigados por IU. El reflujo vesicouretral
puede presentarse en un 30-40% de ambos
sexos. La dilatacin del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de stos.
Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el
tracto urinario es estril. Los grmenes que
causan la mayora de las infecciones urinarias
proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y
parsitos.
La causa mas comn de IU es la escherichia
coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda en 90% y recurrente en
70-80%, se han descrito ms de 150
serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales
se encuentran en la flora fecal.
En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, tambin con reflujo
vesicoureteral, clculos renales, uropata
obstructiva y anomalas congnitas del tracto
urinario.
Otros grmenes que se encuentran son
klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo
del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona
adquirida noscomial y por tratamientos profilcticos prolongados.
En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra el stafilococo epidermis y
saprophyticus.
Fisiopatologa
Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena
y ascendente retrgrada. En la mayora de los
casos la infeccin est causada por la va ascendente a partir de:
1. Proveniente del tracto gastrointestinal.

2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.
3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece
en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar
cateterizacin vesical o instrumentacin, por
vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral
primario o secundario.
4. La IU se produce por la habilidad que tienen
las bacterias de adherirse a la clulas
uroepiteliales de la superficie mucosa, por
medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos,
excretados extracelularmente que lisan
eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin
de varias endotoxinas, como el lpido A que
disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico
e induce fiebre e inflamacin y es
nefritognico, el antgeno K que aumenta la
resistencia bacteriana a la fagocitosis y la
coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a escherichia coli K1.
La capacidad pielonefrtica de la E. Coli P
fimbriada para adherirse a las clulas
periuretrales se correlaciona con su habilidad
de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinacin especfica de los eritrocitos.
La estructura de carbohidrato D
galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D
Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porcin activa de los receptores en los eritrocitos y en las
clulas uroepiteliales, esta estructura hace
parte de los glicoesfingolpidos correspondientes a los antgenos Pk, P y P1 del grupo sanguneo P, y por esta razn a las cepas de E.
Coli pielonefritognicas se les ha denominado
P fimbriadas. La poblacin colombiana de nios con IU por E. Coli en sujetos con subgrupo
P1 positivo es 8 a 9 veces ms frecuente en el
recin nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.
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RCHIVOS DE MEDICINA
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de IU son:
A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongados, fimosis.
Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga, uretra y recto y su similar
inervacin espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro.
Colonizacin vesical por orina residual.
Cistitis por obstruccin y anomalas de la
miccin.
Pielonefritis por reflujo y obstruccin.
Son factores protectores una osmolaridad
baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH cido menor de 5,5, concentracin de rea, concentracin de cidos orgnicos y produccin
de protena de Tamm-Horsfall que hacen que
la orina sea un medio bactericida.
Igualmente la mucosa vesical y las clulas
epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamiento vesical repetido y el
peristaltismo ureteral.
Cuadro clnico
La sintomatologa vara con la edad.
En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso,
temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisceo o ictericia. Cuando hay malformacin congnita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.
En la lactante menor se sucede un estado
febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido y diarrea.
Se habla de IU no complicada cuando presenta sntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rpida al tratamiento, mientras que en la IU complicada
las manifestaciones de compromiso renal
son evidentes y algunas de ellas posibles de
correccin quirrgica.
En los mayores hay fiebre de 38,5 grados,
disuria, aumento de la frecuencia urinaria,
puede acompaarse con vulvitis, vaginitis,
uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria
diurna o nocturna.
Como sntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal
y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG
elevada mayor de 20, protena C reactiva
mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria
y disminucin en la concentracin urinaria.
Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensin arterial y hematuria
macroscpica en el 26%.
Apoyo diagnstico
Se sospecha clnicamente, es respaldado
por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo.
Laboratorio
Se sospecha IU con un parcial de orina y se
confirman con 2 urocultivos seriados, por miccin espontnea con 90% de sensibilidad y con
3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo
nico por miccin espontnea tiene 61% de
confirmar IU verdadera y por puncin
suprapbica tiene ms del 99% de confirmacin.
El parcial de orina es sospechoso de infeccin cuando tienen ms de 5 leucocitos por
campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminucin de la concentracin.
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Uroanlisis
Hay 3 mtodos de recoleccin de parcial de
orina:
1. De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada
20 minutos en lactantes, o con fracaso en
mayores. Previa antisepsia de glande y del
surco balano-prepucial, haciendo retraccin
del prepucio para recolectar la orina; en las
nias previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se
debe realizar la siembra de inmediato en el
medio de cultivo adecuado; se debe obtener
el mismo germen en urocultivos seriados.
2. Cateterizacin uretral (no en 1r nivel de atencin). Tiene alto riesgo de introducir infeccin
al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto
psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin
en caso de punciones fallidas o urocultivos
en zona de duda por miccin espontnea.
3. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse
hasta los 4 5 aos, presentndose con
hematuria microscpica temporal en el 2%
de los pacientes.
La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminacin
con 5x104 colonias/mm o ms, llevando a un
riesgo alto de sobrediagnstico de IU.
Existen dos bioqumicas que ayudan al diagnstico: la deteccin de la actividad de la
esterasa del leucocito y la prueba de reduccin de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fcil realizacin,
bajo costo y detectan rpidamente la IVU
asintomtica, pero en nuestro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%. (no en 1r
nivel de atencin)
Gram de orina
Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especifici-
dad del 91,5% para el diagnstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio,
por lo que se ha obtenido una mayor confirmacin para IU verdadera con la bacteriuria
semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96%
y especificidad del 91,5%.
Urocultivo
Se confirma el diagnstico con urocultivo
positivo por miccin espontnea con recuento
mayor de 10.000 colonias por cm3.
Por cateterizacin mayor de 1.000 colonias
por cm3 (10.000 a 50.000 segn sea hombre
o mujer).
Por puncin suprapbica cualquier nmero
de bacterias (no en 1r nivel de atencin).
Conteos bajos (< de 100.000 en puncin
suprapbica) estn asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado
conteos bajos en nios 22% y en nias 18%
que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo
vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30%
con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral
ms dilatacin grado III en 14% con conteos
bajos y 11% con conteos mayores (no en 1r
nivel de atencin). La disminucin del conteo
no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre.
Criterios de Jodal modificados
Para determinar el nivel de IU:
Leucocitaria mayor de 25/campo en varones
y ms de 50/campo en mujeres.
Disminucin de la capacidad para concentrar la orina.
Leucocitosis mayor de 20.000
VSG mayor de 25 mm/h.
PCR mayor de 20 mg/l.
Retencin de nitrogenados y creatinina.
Confirmacin de pielonefritis aguda con
gamagrafa DMSA
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RCHIVOS DE MEDICINA
En nuestro medio, fiebre mayor de 38,5 grados y ms de 2 criterios de Jodal modificados

se asocian con pielonefritis aguda, con
gamagrafa positiva en 80%, en menores de 5
aos y picos de edad de 1 a 2 aos. (no en 1r
nivel de atencin).
Mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crnicos, con sensibilidad del 92% y especificidad
del 98%. El istopo reabsorbe en el tbulo
proximal asegurando una buena captacin a
nivel de corteza renal y del flujo sanguneo
intrearrenal.
Imagenologa
Clasificacin de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 ao de evolucin:
A todo paciente con IU comprobada debe

realizrsele estudio de imagenologa.
Focal: compromete de uno a dos focos.
Ecografa renal y de vas urinarias

Indicada en todo nio con IU, febril o afebril.
Mtodo rpido, no invasivo y relativamente de
menor costo, til para detectar hidronefrosis,
clculos renales, dilatacin ureteral en pacientes con RVU, u obstruccin de la unin urtero
vesical, enfermedad qustica o tumores renales, evala adems forma y tamao renal y
malformaciones como doble sistema colector
(no en 1r nivel de atencin).
Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA)
cuando hay aumento del parnquima renal y de
su ecogenicidad, con alteracin de la relacin
corticomedular con sensibilidad del 20 al 60%
dependiendo de la experiencia del radilogo.
Tiene 20% de falsos positivos. Despus de
6 semanas los hallazgos ecogrficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de
primera lnea midiendo el ndice de resistencia
de las arterias corticales (< de 0,7) la
sonografa Doppler es valiosa para evaluar la
dilatacin obstructiva de la unin ureteropilica
y correlacionarla con renograma diurtico con
DTPA (no en 1r nivel de atencin).
Gamagrafa renal con DMSA

Se realiza en todo nio con IU febril mayor o
igual a 38,5 C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis
Multifocal: compromiso global de todo el

parnquima renal.
Clasificacin de las reas hipocaptantes en
pielonefritis crnica. Persiste por ms de 1 a 2
aos.
Tipo 1: No ms de dos reas de
hipocaptacin.
Tipo 2: Ms de dos reas de hipocaptacin
con parnquima normal entre ellos.
Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con
disminucin del tamao real, con o sin zonas de hipocaptacin.
Tipo 4: Captacin pobre del DMSA menor
del 10% de la funcin renal diferencial.
Cistouretrografa miccional por Rx

Indicado en todo nio o nia en la primera IU
independiente de la edad. Debe realizarse tan
pronto la orina est estril, o luego de 4 a 6
semanas despus de la infeccin aguda para
evitar diagnsticos falsos de RVU, que puede
ser leve, transitorio y secundario a la inflamacin de la unin urterovesical, magnificando
el grado de reflujo si se realiza antes. Sin embargo en cistografas realizadas luego de la
primera semana, el reflujo vesicoureteral que
se visualiza es persistente, por lo cual puede
indicarse tempranamente. (no en 1r nivel de
atencin).
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Grados de RVU
I. Reflujo que se limita al urter.
II. Compromiso del urter, pelvis y clices con
arquitectura normal.
III. Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad
del urter, dilatacin leve a moderada de la
pelvis sin acodaduras de los frnices.
IV.Dilatacin moderada y/o torturosidad del
urter, dilatacin moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en la mayora de los
clices.
V. Dilatacin severa y/o torturosidad del urter,
dilatacin severa de la pelvis y clices con
prdida de las impresiones papilares en la
mayora de los clices.
Tambin evala la pared, la funcin vesical,
la presencia de ureteroceles, divertculos de
Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior.
La desventaja es que es de alta radiacin
gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia
digital.
Cistouretrografa por ultrasonido

Se est estudiando el uso de la
cistosonografa con ecocontraste por medio de
galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de
especificidad comparada con la cistografa
miccional con Rx sin el riesgo de irradiacin
Este examen detecta episodios de reflujo
grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertculos
paraureterales, urteroceles y anomalas de
duplicacin asociadas con o sin reflujo.
Puede detectar antenatal o neonatal dilatacin de la pelvis renal y/o de las clices. Puede
observar el total de la uretra masculina con instalacin retrgrada del ecocontraste, en el
neonato hipospdico y durante la miccin despus de remover el catter.
Cistografa isotpica
Indicada en controles de seguimiento de nios con reflujo comprobado inicialmente por
cistografa Rx, y que siguen manejo mdico o
que han sido llevados a reimplante vesicoureteral
Permite una visualizacin continua del reflujo con intervalos de 10-20 30 segundos, es
ms sensible que el mtodo radiolgico 99%
pero es menos til para graduar el reflujo. La
dosis de radiacin es de 50 a 200 veces menor que la radiolgica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo
vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses
luego de ciruga anti-reflujo, confirmacin de
RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU
en los hermanos del paciente menores de 10
aos, valoracin del volumen residual y vesical
en el momento del reflujo, valoracin peridica
con mielomeningocele, disfuncin vesical o ciruga de la vejiga con riesgo de RVU.
Graduacin segn cistografa isotpica:
Leve: limitado a urter (corresponde al grado l).
Moderado: Compromete pelvis renal sin
dilatacin o dilatacin leve (corresponde a
los grados II y III).
Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatacin (corresponde a los grados IV y
V)5.
Urografa excretora
Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o mayor y en uropata
obstructiva alta o baja, antes de valoracin
urolgica (no en 1r nivel de atencin).
Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de
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RCHIVOS DE MEDICINA
3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad est en la
visualizacin de cicatrices renales crnicas de
1-3 aos despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento
focal del rea afectada con caliectasia adyacente
y localizada con mayor frecuencia a nivel de los
polos renales, limitarse a una papila simple o
extenderse en forma generalizada produciendo
importante disminucin del tamao real, pueden
encontrarse cicatrices de varios tipos:
Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices.
Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero
con reas de tejido renal normal o con ms
de dos cicatrices.
Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una
caliectasia generalizada.
Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre
funcin o sin funcin renal.
Son limitantes la distorsin de las imgenes
por gas intestinal, materia fecal, la irradiacin,
reacciones alrgicas al medio de contraste,
alteraciones hidroelectrolticas en lactantes por
hiperosmolaridad.
Renograma con diurtico

Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m
para la valoracin funcional, esta sustancia se
elimina por filtracin y permite medir la funcin
glomerular total y la de cada rin por separado, mediante la comparacin de la imgenes y
de la curva, comparndolas con las obtenidas
despus de administracin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a
obstruccin que requiere correccin quirrgica y una dilatacin funcional que no la necesita
En las imgenes tardas se puede poner en
evidencia indirecta un RVU; tambin es til para

valorar resultados de ciruga, por reimplante
vesicoureteral.
Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excrecin del medio de contraste, que es normal
menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a
20 minutos y sugiere obstruccin parcial o
pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstruccin.
El porcentaje de funcin diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10%
y severamente disminuida menor de 10%.
Otros mtodos de diagnstico

por imagen
Existen otros mtodos como la
ultrasonografa Doppler color, la del tiempo real
y la cistografa con ultrasonido para la identificacin del RVU, tambin el renograma diurtico con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c)
en nios con hidronefrosis y para el diagnstico de pielonefritis, la TAC con limitada utilidad,
costoso y con dosis alta de radiacin (no en 1r
nivel de atencin).
Tratamiento
Objetivos generales: Controlar la infeccin,
prevenir la lesin renal, curar la infeccin renal, disminuir las recurrencias y eliminar los
factores de riesgo.
Objetivos especficos: En la infeccin renal, aliviar los sntomas, prevenir la lesin renal permanente, dar tratamiento teraputico por
14 das, dar profilaxis tres meses, en
pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en
pielonefritis bilateral.
En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 das y profilaxis hasta
completar imagenologa.
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Las tetraciclinas no deben ser usadas en
nios al igual que las quinolonas debido a los
efectos deletreos sobre los ncleos de crecimiento, dados por la unin de calcio en forma
irreversible al medicamento.
Medidas generales:
Dar un aporte abundante de lquidos para
disminuir la concentracin de bacterias en
el tracto urinario.
Vaciamento vesical peridico completo con
micciones cada 2-3 horas durante el da y
en dos tiempos, para disminuir el residuo
vesical que es un mecanismo de defensa al
igual que las clulas epiteliales.
La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20 a 100 ml, y en
mayores de un ao es: edad + 2 x 30.
Los nios con residuo urinario mayor de 5
ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75%
en un ao y los que tienen residuo de 0-5 ml
recurren en un 17%.
Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrs en nias.
Correccin del estreimiento. Se ha observado contraccin inapropiada del msculo
detrusor en nios con constipacin, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposicin a infeccin. Tambin hay asociacin con dilatacin del tracto urinario por el
recto distendido a nivel uretral, vesical o en
la unin vesicoureteral.
Controlar los factores de riesgo: con buena
higiene perineal, tratamiento de
poliparasitismo intestinal, entrenamiento de
hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin
en pacientes que lo ameriten.
Miccin posterior a relaciones sexuales
profilctica, identificacin y prevencin de
abuso sexual, disminuir la masturbacin,
identificacin y tratamiento de la constipacin con dieta alta en fibra y laxantes.
Tratamiento quirrgico si es necesario en

obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos,
ejercicios para normalizacin de la miccin.
Tratamiento antibitico
Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de
los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra
esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia
bacteriana o anomala severa del tracto urinario.
Signos inflamatorios, como fiebre, pueden
persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez
das PCR elevada en ms de 20mg/l por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por
dos a tres semanas y menor concentracin
urinaria por dos a tres meses.(no en 1r nivel
de atencin)
La ecografa renal se normaliza luego de seis
semanas y la gamagrafa renal con DMSA en
tres meses a un ao, en pielonefritis crnica
puede persistir anormal por un ao a dos aos,
o ser persistente a travs del tiempo (no en 1r
primer nivel de atencin).
En IU aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das.
Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da.
Acido nalidxico 55 mg/kg/da.
Cefalexina 50 mg/kg/da.
Amoxacilina 50-100 mg/kg/da.
Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da.
IU con compromiso sistmico: tratamiento
por 14 das, IV mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO.
En recin nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteriemia.
Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das
y/o
74
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Gentamicina 7 mg/kg/da o
Amikacina 15 mg/kg/da o 7 das.(3r nivel de
atencin)
lucin con medicacin VO a la mitad o cuarta

parte de la dosis teraputica en una sola toma
diaria de preferencia nocturna.
Cefotaxime 100-150 mg/kg/da

Ceftriaxona 75 mg/kg/da.
En nios mayores de cuatro meses:
Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV
Ceftriazona 75 mg/kg/da.
Cefalotina 80-160 mg/kg/da.
Cefradina 50-100 mg/kg/da.
Profilaxis antibitica
Cuando las recurrencias se presentan antes
de tres meses se dan antimicrobianos a dosis
profilcticas en dosis nica nocturna, por tres
meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciar ste por
seis meses ms, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis.
Si es resistente amikacina o aztreonam.
Los antimicrobianos ms utilizados son:
En IVU por pseudomona ceftazidima y/o

aminoglucsido.
Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta

intolerancia gastrointestinal y puede tener
toxicidad, heptica y pulmonar.
Si el paciente tolera la va oral, otra opcin

de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis nica
da. Tiene una muy buena absorcin
gastrointestinal y larga vida media, pudindose administrar una vez al da.
Se emplea la VO si hay mejora de la
sintomatologa, decendiendo los signos de
toxicidad, permanencia del estado afebril por
48 horas, mejor tolerancia a la va oral, se
conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer da es
negativo. Se completa entonces el esquema
antibitico de 14 das y se utilizan los siguientes antibiticos:
Acido nalidxico, cefalexina, amoxacilina,
trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y adems se puede utilizar cefixime a 8
mg/kg/da.
Al confirmar el diagnstico de IU se realizan
ecografa renal, gamagrafa renal DMSA y una
vez resuelto el episodio agudo con urocultivo
previo negativo cistografa miccional (no en 1r
nivel de atencin).
En pielonefritis conformada se continuar el
tratamiento profilctico por tres meses si es
unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagrfico al terminar mnimo segn evo-
Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin

sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso
en lactantes menores de dos meses.
Amoxacilina 15-20 mg/kg/da.
El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/da. Y
pimvampicilina 3-5 mg/kg/da, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos
tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados.
Las indicaciones de profilaxis son:
En todo nio o nia con IU mientras se realiza su imagenologa completa.
En nios o nias con vejiga neurognica por
un mes, mientras la madre se entrena en
cateterismo vesical intermitente.
En pielonefritis unilateral por tres meses y
pielonefritis bilateral por 6 meses.
Vejiga inestable hasta que controle esfnter urinario diurno y nocturno mnimo por 6 meses.
Cuando hay RVU mnimo hasta que dos
cistografas sean normales con intervalo de
un ao. Si se lleva a ciruga para reimplante
vesicouretral mnimo seis meses con control de cistografa normal.
75
Uropatas obstructivas hasta que se resuelva su problema quirrgico.
Infeccin urinaria recurrente

Al haber recurrencia de la IU se debe realizar
una valoracin integral e investigar factores de
riesgo, para manejarlos adecuadamente:
Malos hbitos higinicos.
Flujo vaginal.
Estreimiento.
Retencin voluntaria de orina.
Hipercalciuria (Ca/creat srica y en orina de
24 horas).
RVU.
Investigar subgrupo sanguneo P1, que en
nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad
uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral.
Descartar vejiga o detrusor inestable con
urodinamia en enuresis de cuatro aos de
edad. (no en 1r nivel de atencin)
La E. Coli con fimbrinas P est implicada en
la etiologa de la pielonefritis aguda, est definida por unos genotipos de adhesina G y pap
ligan una subunidad del grupo sanguneo P;
adems en su pared celular hay antgenos, que
se designan antgenos O y algunos son
nefritgenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7,
0.16, 0.18, y 0.75 y los antgenos K que rodean
la pared celular y son virulentos como el K1,
K2, K5, y K13.
Infeccin urinaria no complicada

El nio tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir lquidos y medicamentos, si hay deshidratacin sta es mnima, es
predecible que los cuidadores cumplan con las
rdenes mdicas.Con factores de riesgo como:
Estreimiento.
Vulvovaginitis.
Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina
o cualquiera de los dems antibiticos usados
en IVU sin compromiso sistmico.
Infeccin urinaria complicada

Fiebre alta y un cuadro de enfermedad,
clnicamente txico, vmitos persistentes, deshidratacin moderada o intensa, posibilidad de
que los cuidadores no cumplan con las rdenes mdicas.
Se presenta con factores de riesgo dentro
de las vas urinarias como RVU y uropata
obstructiva, anatmica o funcional.
Se debe mantener la orina estril hasta que
ceda el RVU comprobado con dos cistografas
normales con intervalo de un ao (no en 1r nivel de atencin).
Profilaxis continua a dosis bajas con
antimicrobianos conocidos, parcial de orina y
urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo
vaginal y estreimiento, dieta lquida abundante e integracin de la familia al tratamiento.
Control imagenolgico anual con ecografa
renal, gamagrafa DMSA y DTPA. (no en 1r nivel de atencin).
Con profilaxis antibitica cede el 75% de RVU,
cada dos a tres aos cede espontneamente
en 20-30% con resolucin espontnea en seis
aos. En nuestro medio 50% ceden en 5 aos,
de los dems 75% a siete aos y el 25% restante de 7 a 21 aos.
Se indica manejo quirrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresin de
muescas antiguas, trastornos de crecimiento
renal, HTA, disminucin de la filtracin
glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistmico durante un ao, falta de colaboracin familiar en el manejo.
Retencin vesical.
76
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Profilaxis mientras se realiza el estudio.
En el 47% de los pacientes se observaron

efectos como fiebre, eritema, sensacin de
dolor y presin en el sitio de la inyeccin. Se
demostr tambin la presencia de anticuerpos
urinarios luego de la administracin parenteral
de la vacuna en pacientes y animales experimentales.
Investigar RVU en casos de hidronefrosis,

hipospadias, rin multiqustico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 aos con
RVU.
Se ha postulado que la adherencia

bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse
in vitro por algunos carbohidratos como la
manosa e igualmente glicolpidos.
Vacunacin
Perspectivas futuras de tratamiento
En las ltimas dcadas se ha venido investigando sobre proteccin del tracto urinario a travs de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunizacin subcutnea
con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por
va endovenosa, pero muy poco contra infeccin ascendente. Igualmente inmunizacin
intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra
la infeccin ascendente producida por bacterias homlogas.
Se han realizado estudios experimentales

con bloqueo de citocinas, especficamente del
factor de crecimiento plaquetario transformante
relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda.
Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado
de fibroblastos18.
Prevencin
Pensar en la entidad.
Diagnstico temprano.
Imagenologa temprana.
Se ha confirmado que la inmunizacin

instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma ms efectiva que con
la va subcutnea.17.
La vagina por ser epitelio mucoso contiguo
al tracto urinario, se ha utilizado igualmente
para producir una rpida respuesta inmune en
caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser ms
efectivo que la inmunizacin oral subcutnea.
Ciclofosfamida para disminuir agregacin de

neutrfilos, colchicina, inhibicin de leucocitos,
alopurinol superxido de dismutasa para bloquear liberacin de radicales libres de oxgeno,
glicolpido para bloqueo de afinidad uroepitelial
de E. Coli, carbenoxolone para estimular la produccin de mucina, lactobacilos vaginales y
estimulacin de la lactancia materna17.
Si hay deterioro de la funcin renal en pacientes con nefropata por reflujo e hipertensin
arterial se justifica el uso de inhibidores de la
enzima convertasa que modifica la
hemodinamia intrarrenal y preserva la funcin
renal20.
77
TABLA N 1
78
A
RCHIVOS DE MEDICINA
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79
GUIAS DE MANEJO (2) PATOLOGAS DEL

SISTEMA GENITOURINARIO EN EL ADULTO
Introduccin
Hay infeccin de las vas urinarias (IVU) cuando existen grmenes patgenos en la orina.
Los sntomas que suelen acompaar a la infeccin de orina son: disuria, polaquiuria,
tenesmo, dolor suprapbico, sntomas que en
su conjunto se denominan sndrome miccional;
adems puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infeccin alta.
Las infecciones de orina tambin pueden ser
asintomticas.
Desde el punto de vista microbiolgico, existe IVU cuando se detectan microorganismos
patgenos en la orina, la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 105 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede
significar infeccin. En presencia de sntomas
o piuria se considera IVU con valores mucho
menores (hasta 100 ufc/ ml). Cuando el recuento
de colonias es superior a 105 ufc/ ml y hay ms
de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria
asintomtica cuando, en ausencia de sntomas,
hay ms de 105 ufc/ml de un microorganismo
en cultivo puro en dos muestras diferentes.
Ante un sndrome miccional en el que se
excluyen otras causas del mismo (vaginitis,
uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia
de leucocitos en orina podemos hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de
realizar urocultivo.
una incidencia 30 veces mayor que en los varones. Afecta a todos los grupos de edad especialmente en los extremos de la vida y embarazo. La mayora no son complicadas.
Factores predisponentes
Son circunstancias que favorecen la presentacin de las infecciones de orina:
Actividad sexual
Embarazo
Obstruccin
Disfuncin neurgena
Reflujo vesicouretral
Factores genticos
Infecciones urinarias complicadas

Consideramos que estamos ante una infeccin urinaria complicada en presencia de infeccin urinaria y:
Embarazo
Paciente varn
Trastornos estructurales o funcionales del
tracto urinario
Diabetes
Inmunosupresin
Manipulacin urolgica reciente
Sntomas de mas de una semana de duracin
Enfermedad mdica subyacente
Cistitis
Epidemiologa
Causa muy frecuente de consulta mdica en
el servicio de urgencias. Entre el 10 al 20% de
mujeres presentan un episodio en su vida, con
9 Es la infeccin del tracto urinario bajo

9 Sndrome miccional: disuria, polaquiuria y
miccin urgente
9 Un tercio de los pacientes tienen infeccin
renal silente
80
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Diagnostico diferencial
9 Cistitis: piuria (10 leucos pc) y urocultivo pos.
9 Uretritis infecciosa: piuria y cultivo neg sospecha: ETS, promiscuidad, cambio pareja
9 Uretritis traumatica: sin piuria urocultivo nega.
9 Vaginitis: sin piuria se observan clulas
epiteliales, sospecha ante la existencia de
flujo vaginal
9 Prostatitis: en todo varn joven sin deformidad de VU o sonda vesical
pecha de patologa urologca concomitante

(dolor tipo clico, hematuria, incontinencia,
infeccin por Proteus ssp que causa clculos de estruvita).
9 Cisto ureterografia retrgada (no en 1r nivel
de atencin).
En nios porque el 30% presenta reflujo
vesicoureteral y produce pielonefritis crnica
Tratamiento
Etiologia
9 En el 95 % es monobacteriana
9 90% de IVU no complicada por E. coli
9 Otras enterobacterias: kebsiella, proteus, S
saprophyticus
9 En IVU complicada, nosocomial, DM, sonda
vesical y tratamiento previo:
9 Continua E. Coli aumentan enterococo,
Pseudomona, Candida y multiresistentes
9 TBC: sindrome miccional con piuria y
urocultivos repetidamente negativos, se
9 Debe cultivar en medio de Lowenstein 3
muestras (no en 1r nivel de atencin)
Iniciarlo empricamente:
9 Fluoroquinolonas: resis. E.Coli 20%
Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/ 12 hrs
X 3 Das.
9 Trimetropin- sulfa: buen precio y dosis
TMS TBS X 480mg C/12 hrs X 7-10 DIAS
9 Amoxicilina clavulanato: mas recidivas
9 Cefalosporinas 1 era: resistencia mayor de
20%
9 De 2 y 3 generacin: costosas
Cefalosporina de 3 generacin:
Ceftriaxona amp. IV-IM 1-2g C12/24 hrs
Diagnstico
9 Examen del sedimento de orina:
Piuria: ms de 10 leucocitos por mm3 no
centrifugado o ms de 5 en orina
centrifug. Sensibilidad superior al 95%
9 Urocultivo: Positivo con 1.000 UFC/ml
9 Tomar en: recidivas en mujeres en el primer
mes, varones, nosocomial, complicadas
Estudio radiourolgico
9 Estudio funcional y/o morfologco :ecografa,
pielografa intravenosa (no en 1r nivel de atencin), en varones y nios, mujeres con sos-
9 Pautas de 3 dias con quinolonas y TMP tienen las mismas tasas de erradicacin que
en 7 das, no dar en pacientes complicados
o con enfermedades concomitantes.
9 Pauta de 7 das:
Nitrofurantona 100 mg/6 horas
Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo

postratamiento. Si persisten los sntomas sospecharemos resistencia del germen al antibitico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar segn antibiograma (no en 1r nivel), si el
urocultivo es negativo hay que pensar en otras
causas como uretritis o vaginitis.
81
FLUJOGRAMA N 1
Varones
Las cistitis en el varn estn producidas por
los mismos grmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se
consideran IVU complicadas. Se sospecha
por los sntomas clsicos de disuria,
polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo
vesical y dolor suprapbico. Se debe recoger
muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
La cistitis aislada es poco frecuente, se ve
en pacientes homosexuales, no circuncidados
y despues de sonda vesical.
Realizar urografia excretora descartar
anomalia anotmica. (no en 1r nivel de atencin),
si es negativo sospechar prostatitis crnica.
Vas bajas, tratar durante 7 das:

Norfloxacino 400 mg/ 12 horas
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/
8 horas
Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas
Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas
Ancianos
Ofloxacina 200 mg/ 12 horas
Inmunodeprimidos
Vas altas, valorar criterios de ingreso hospitalario:
Si no es necesario el ingreso hospitalario se

iniciar tratamiento durante 15 das con:
Estado general afectado
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/

8 horas*
Litiasis de la va urinaria
No tolera va oral
Alteracin de la va urinaria
Ausencia de control en 48-72 horas
Riesgo de insuficiencia renal
Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas*

Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas
*si conocemos resultado de antibiograma
compatible.
82
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Se debe solicitar urocultivo previo al tratamiento, hacer reevaluacin clnica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio
urolgico en toda infeccin urinaria en el varn
sea de va baja o alta.
No se aconsejan ciclos cortos, dar siempre 7
a 14 das de tratamiento, Empezar con
quinolonas y trimetropin sulfa como alternativa.
manas siguientes a la finalizacin del tratamiento.

Reinfeccin: suele estar producida por un
germen de una cepa distinta a la que caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico y en general varios meses
despus.
Urocultivo es obligatorio postratamiento.
FLUJOGRAMA N 2
IVU
Varn
Factores que favorecen las

infecciones recurrentes:
1. Algunas mujeres tienen en sus clulas
vaginales y uroepiteliales un mayor nmero
de E. coli adheridos.
2. Situaciones que alteran la flora normal de la
vagina (menopausia, uso de espermicidas),
factores mecnicos (coito), as como la presencia de prolapso uterino, rectocele o
cistocele, que provocaran una obstruccin al
flujo de orina y un aumento del residuo
postimiccional.
3. La presencia de vejiga
neurgena (diabetes o enfermedad neurolgica).
En las recadas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes
antimicrobianos:
Cotrimoxazol 160/800 mg cada
12 horas (NO POS).
Amoxicilina + cido clavulnico
500/125 mg cada 8 horas (NO
POS).
Infeccion recurrente
Norfloxacino 400 mg/12 horas

Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12
horas
Se considera infeccin recurrente

cuando hay mas de 3 episodios por
ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar
urocultivo. Debemos diferenciar entre:
Ofloxacino 200 mg/ 12 horas (NO POS).
Recada: suele estar causada por el mismo

germen y se produce dentro de las dos se-
Al finalizar el tratamiento se debe realizar

urocultivo de control y realizar estudio urolgico.
Cefalosporina de 2 generacin
oral 250-500 mg/ 12 horas (NO POS).
83
En el caso de las reinfecciones si son menos
de tres episodios al ao se tratar como episodio aislado de cistitis.
Si son ms de tres episodios ao: Se investigar relacin con el coito, con el uso de
diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso
de que se detecte relacin con el coito se recomendar la miccin tras el mismo y, si es
necesario, la toma de una dosis de antibitico
postcoital:
rias en lugares inaccecibles (litiasis, prostatitis

crnica, absceso renal).
9 Tratamiento segn antibiograma (no en 1r
nivel de atencin).
9 Profilaxis, una dosis en la noche, durante
6 a 12 meses en nios menores de 5
aos, embarazadas, uropatia obstructiva
no corregible. Dar dosis bajas de
quinolonas, trimetropin, cefalexina o
nitrofurantoina.
Cotrimoxazol 80/400 mg (NO POS)

Nitrofurantona 50-100 mg
Norfloxacino 200 mg
FLUJOGRAMA N3
Cefalexina 250 mg
En el caso de mujeres menopausicas, tras
esterilizar la orina se recomendar el uso de
Estradiol tpico. Si no hay relacin con el coito
se realiza tratamiento antibitico durante 15 das
hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos
positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de
antibiticos durante un perodo entre tres y seis
meses:
IVU
recurrente en
mujer joven
Cotrimoxazol 80/400 mg
Nitrofurantona 50-100 mg
Norfloxacino 200 mg
Cefalexina 250 mg
cido pipemdico 400 mg
En el caso de recurrencias tras
suspender el tratamiento se puede
mantener durante uno o dos aos.
En las recadas se debe realizar
tratamiento de dos a seis semanas,
con los siguientes antimicrobianos:
Persistencia de la infeccin causas:
9 Antibitico inadecuado, tratamiento corto para una pielonefritis,
anomala genitourinaria o bacte-
84
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Reinfecciones
9 Nuevas infecciones por una cepa distinta
9 Hasta el 20 % de mujeres jvenes sin alteracin de la va urinaria lo pueden presentar
9 Recomendaciones:
Ingesta abundante de lquidos
Orinar con frecuencia
Miccin postcoital
9 Profilaxis en ms de 3 infecciones al ao,
por 6 a 12 meses, con urocultivos de control
mensual
9 En mujeres postmenopusicas adicionar
estrgenos para aumentar lactobacilos
vaginales.
Pielonefritis
Afecta la pelvis y parnquima renal, manifestaciones sistmicas como fiebre,malestar
general, a diferencia de la cistitis complicada o
no: trastorno anatmico o funcional de la va
urinaria. Representa una mortalidad baja, alta
morbilidad e importantes cambios en la sensibilidad especialmente E. coli a los antibiticos.
Patogenia
9 Uropatgenos procedentes de la flora intestinal (enterobacterias), diseminacin ascendente o hematgena , el Proteus spp tiene
flagelos para avanzar contracorriente, produce infeccin invariable
9 Reflujo vesicoureteral: primario (congnito)
secundario a obstruccin uretral, vejiga
neurognica o cistitis
9 Mdula y papilas renales muy sensibles por
pH cido, elevada osmolaridad, escasa perfusin.
Etiologia
Sin factor de riesgo de infeccin resistente
9 Escherihia coli
9 Klebsiella spp
9 Proteus spp
9 Staphylococcus saprophyticus
9 Con factores de riesgo de infeccin resistente
E. coli productor de betalactamasa
Kebsiella productora de betalactamasa
9 Enterococcus spp
9 Staphylococcus aureus
9 Estreptococo grupo B
9 Candida spp
9 Otras bacterias y hongos
9 Polimicrobiana
Epidemiologia
9 E coli: causa ms del 80%; resistencia a
quinolonas 20% a ampicilina ms del50%
sensibilidad a cefalosporinas de 2 y 3 9599%, Proteus spp menos frecuente, produce clculos de estruvita y apatita
(coraliforme) ms frecuente en nios no circuncidados, ancianos y pacientes con sonda vesical permanente.
9 Candida en diabticos, antibiticos de amplio
espectro, portadores de sonda vesical,
neutropnicos, nutricin parenteral, corticoides
producen micetomas frecuentemente.
Las infecciones de las vas urinarias superiores en mujeres sanas, jvenes, no embarazadas y sin nuseas ni vmitos pueden ser tratadas en atencin primaria.
Se indica ingreso hospitalario si:
El estado general est afectado
Litiasis o alteracin de la va urinaria
No se tolera la va oral
85
Ancianas
Ausencia de control en 48-72 horas
Embarazadas
Riesgo de insuficiencia renal
Inmunodeprimidas
La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o
vmitos y diarrea. Pueden no existir sntomas
de sndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la
leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin)
y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.
Clnica
La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar tipo clico, intenso, irradiado a ingle sugiere urolitiasis, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares,
nuseas o vmitos y diarrea. Vara desde
cistitis con dolor lumbar leve a shock sptico.
Bacteremia en el 20-30 %. En el anciano: cadas, confusin mental, malestar general, sin
los sntomas previos.
Pueden no existir sntomas de sndrome
miccional. Se confirma la presencia de
leucocituria mediante la prueba de la
leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin) y
muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.
Diagnstico
ficidad 95%, sensibilidad 90% (no en 1r nivel

de atencin)
9 Nitritos: especificidad 90%, poco sensible si
hay pocos grmenes
9 Microbiologa: tincin de gram de una muestra de orina sin centrifugar est indicada, buscando grampositivos, como Enterococcus
9 Urocultivo: en toda pielonefritis; sensibilidad
95%
9 Hemocultivo: bacteremia en ancianos, diabticos, obstruccin urinaria, insuficiencia renal
Imagenologa
Varones de cualquier edad
Mujeres:
9 Menores de 5 aos
9 Infeccin recurrente
9 Posible patologa urolgica concomitante
Rx de abdomen simple: en sospecha de
urolitiasis(90% de los clculos son
radiopacos) o diabticos buscando gas
(pielonefritis enfisematosa)
Ecografa o TAC abdominal: (no en 1r nivel
de atencin) urgente en shock sptico, IRA,
dolor clico, hematuria franca, masa renal,
o fiebre 72 horas despus de tratamiento.
Programada en infeccin recidivante, de
patologa urolgica
Tratamiento
Tratamiento durante 15 das:
9 Anlisis de sangre: hemograma, glicemia,

electrolitos, funcin renal y heptica (no en
1r nivel de atencin)
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg

cada 8 horas*
9 Anlisis de orina:
Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas*
Piuria: leucocitos ms de 10 x ml de orina,

leucocituria no es especifica ni descarta IVU;
estearasas leucocitarias presentan especi-
Cefalosporina de 2. Cefuroxima axetil 250500 mg/ 12 horas Cefonicida 1gr/ 24 horas IM
86
A
RCHIVOS DE MEDICINA
Ciprofloxacina 500 mg/ 12 horas

*Si disponemos de antibiograma
Se recomienda adecuada hidratacin y

antitrmicos. La ausencia de mejora pasadas
48-72 horas nos har sospechar problemas no
identificados que requieren atencin hospitalaria.
A la semana de finalizado el tratamiento se
solicita urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urolgico, si es con el
mismo germen recomendamos tratamiento
durante 4-6 semanas. Si es con otro germen
trataremos como una reinfeccin.
Recomendaciones
Pielonefritis que requiere hospitalizacin:
Va parenteral (A, II)
Quinolona o aminoglucosido con o sin
ampicilina
Cefalosporina de amplio espectro con
o sin aminoglucosido (BIII)
Control de hemograma en 42 horas pasar a va oral con quinolonas o
Trimetropin- sulfa
Bacterias resistentes:
Monoterapia con carbapenemes y
piperacilina-tazobactam en shock sptico
adicionar aminoglucosidos antiseudomona
(BIII) AMIKACINA (15mg/kg/dia)
Duracin del tratamiento
No complicada durante 14 das
Complicadas prudente completar 14-21 das
FLUJOGRAMA N 4
87
Infeccin urinaria
complicada por otras causas
Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas:
Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario.
Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e inmunosupresin.
Coexiste problema mdico subyacente.
Manipulacin urolgica reciente.
Sntomas de ms de una semana de duracin.
Tras la toma de muestra para urocultivo se
recomienda tratamiento durantes 7 das, 15
das en el caso de infeccin urinaria alta.
Bacteriuria asintomatica
Se considera bacteriuria asintomtica la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de
bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml
de un microorganismo en cultivo puro en dos
muestras diferentes y en ausencia de sntomas.
Se debe realizar tratamiento slo en las siguientes situaciones:
Antes de una intervencin urolgica
Embarazo. Se debe realizar urocultivo de
rutina como mnimo entre la 12 y 16 semana de gestacin.
Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral.
Diabetes, se intentar solo en una ocasin.
Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/12 hrs
Prtesis mecnicas valvulares, vasculares

o traumatolgicas.
Cefalosporinas de 2 3 generacin
CEFTRIAXONA
Inmunodeprimidos
Amoxicilina + cido clavulnico

Si no hay buena evolucin valorar ingreso
hospitalario. Si la evolucin es adecuada se repite urocultivo a los 15 das de finalizado el tratamiento.
Disfuncin renal preexistente.

Bacterias ureolticas con riesgo de clculos o calcificaciones, como Proteus,
Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma
urealyticum
88
A
RCHIVOS DE MEDICINA
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Urinario. Ascofame

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Cefotaxime 100-150 mg/kg/da

Si es resistente amikacina o aztreonam.

Los antimicrobianos ms utilizados son:

En IVU por pseudomona ceftazidima y/o

Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta

Si el paciente tolera la va oral, otra opcin

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Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin

Infeccin urinaria recurrente

Infeccin urinaria no complicada

Infeccin urinaria complicada

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Profilaxis mientras se realiza el estudio.

En el 47% de los pacientes se observaron

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Perspectivas futuras de tratamiento

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