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Tratamiento del dolor agudo en el nio:

analgesia y sedacin
Javier Travera Casanova, Teresa Gili Bigat, Josefa Rivera Lujn
Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell

RESUMEN
El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que el pediatra se encuentra a menudo en
su actividad diaria. Habr diferentes factores que tendrn que ser considerados ante una consulta por dolor:
Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad,
duracin, consecuencias.
Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, estado anmico.
Capacitacin personal o de grupo para tratar el
dolor: habilidades, conocimientos.
mbito en el que vamos a tratar el dolor: domicilio, ambulatorio, hospital.
Recursos de que disponemos: farmacopea, material, monitorizacin.
Qu tipo de procedimiento diagnstico-teraputico vamos a utilizar.
La conjuncin de todos estos factores har que
podamos adoptar una actitud ms o menos activa en
el tratamiento del dolor de un paciente peditrico, pero
en ningn caso est justificada una actitud pasiva ante
este tipo de consulta.
INTRODUCCIN
El dolor es, con la fiebre, un sntoma que acompaa a mltiples enfermedades infantiles, y por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra. Actualmente ya nadie duda que los nios sienten dolor, ni que el dolor como sntoma que acompaa a las enfermedades o a los procedimientos diagnstico-teraputicos, merece un tratamiento independiente al igual que otros sntomas. Hoy da la gran discusin se centra en cul es la mejor manera de tratarlo. El tratar adecuadamente el dolor responde no slo
a la obligacin de aliviarlo inherente a la medicina,

sino a los efectos beneficiosos que conlleva su tratamiento como son: disminuir la ansiedad del nio y de
los padres, mejorar la adhesin a los tratamientos, y
evitar los efectos negativos del dolor como el aumento de la morbimortalidad, la hiperalgesia y el impacto negativo sobre el desarrollo.
El mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser
evitarlos fomentando la prevencin, anticipndonos
al dolor producido por las enfermedades o los procedimientos. Juntamente con esto es importante intentar evitar la ansiedad y el estrs que provoca la sensacin dolorosa (ansiolisis).
DEFINICIONES
Dolor: es una experiencia emocional y sensorial
desagradable, asociada a lesin tisular real o
potencial, y cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de la conducta.
Analgesia: es la abolicin de la percepcin del
dolor sin intencin de producir sedacin, que en
el caso de aparecer ser un efecto secundario de
la medicacin analgsica.
Ansiedad: es la distorsin del nivel de conciencia, que se traducir en un aumento de la percepcin del entorno y de la reactividad inespecfica
al dolor y a las reacciones vegetativas.
Sedacin: es un estado de disminucin de la conciencia del entorno, manteniendo o no los reflejos protectores de la va area, la percepcin del
dolor, la capacidad de mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
A la hora de tratar el dolor es importante seguir
un esquema de actuacin con el fin de no cometer

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errores y conseguir unos resultados buenos sin riesgos para el paciente.

Anamnesis de las caractersticas del dolor
1. Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un indicador absoluto de dolor, y por tanto, dentro del contexto clnico deben ser tomadas en consideracin a la hora
de su valoracin, las diferentes respuestas que la presencia de dolor provoca en el paciente peditrico.
Conductuales. Aparecen conductas asociadas
que variarn en funcin de la edad del nio. En
la poca verbal, la conducta se asemeja a la del
adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia
las repuestas conductuales se valoran a travs de
la expresin facial, la comunicacin verbal,
mediante gritos y llanto, y los movimientos corporales (reflejos de retirada o ausencia de movimiento).
Fisiolgicas. Se producen cambios cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca y tensin arterial), respiratorios (aumento de la frecuencia respiratoria) y neurovegetativos (aumento de sudoracin palmar) .
Neuroendocrinas. Aumentan las hormonas de
estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn) y se
produce una situacin catablica (hiperglucemia,
acidosis lctica).
2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?
Por la duracin el dolor se clasifica en: agudo,
crnico o recurrente.
Si bien para tomar una decisin teraputica generalmente valoramos el concepto intensidad, para llegar al diagnstico etiolgico uno de los parmetros
ms utilizados como sntoma gua es la duracin del
dolor.
Diferenciaremos entre dolores agudos y crnicos,
considerando los dolores recurrentes (aquellos que se
presentan de forma intermitente a lo largo de meses o
aos) dentro de la clasificacin de los crnicos.
El dolor agudo se produce por enfermedad o por
realizacin de procedimientos. Si es por enfermedad,
puede ser a su vez fuente de informacin, por lo que
antes de ser tratado o suprimido deben haberse agotado razonablemente sus posibilidades diagnsticas.

El dolor que se cronifica pierde su sentido de alarma e informacin y por tanto debe ser tratado y suprimido en la medida de lo posible.
3. Cul es la intensidad del dolor? Leve,
moderado y grave
El dolor es una experiencia emocional y sensorial difcil de valorar objetivamente. Esta dificultad
se hace ms evidente en el nio debido a su mnima
capacidad verbal y a los cambios cognitivos y conductuales que se producen durante su desarrollo. Bsicamente se utilizan tres mtodos (solos o combinados
segn el tipo de dolor y la poblacin) para la evaluacin del dolor:
Mtodos comportamentales. Tambin denominados conductuales (como se comporta el nio
ante el dolor) y que son especialmente tiles en
la etapa preverbal.
Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del
organismo ante la sensacin dolorosa.
Mtodos autovalorativos. Tambin denominados psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuantificar el dolor a travs de la expresin del propio
nio y son tiles a partir de los 4 aos. Los ms
utilizados son las escalas analgicas visuales, de
colores, de dibujos y las numricas.
Escalas de valoracin del dolor
Para valorar el dolor es til en urgencias tener en
cuenta el proceso que padece el nio, los cambios
en los parmetros fisiolgicos (aumento FC y FR,
frialdad de piel, aumento de sudacin, vasoconstriccin de la piel) y las escalas de valoracin del dolor.
Hay diferentes escalas que intentan objetivar la intensidad del dolor segn la edad del nio:
Menores de 3 aos. Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisiolgico conductuales) que tienen
en cuenta la TA, el llanto, la actividad motora
espontnea, la expresin facial y la expresin verbal.
Mayores de 3 aos. Utilizaremos escalas subjetivas.
1. De 3-6 aos: escalas de colores o dibujos faciales.
2. De 6-12aos: escalas numricas, analgico
visuales o de colores.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

TABLA I. Causas de diarrea aguda

Sexo
Edad
Nivel cognoscitivo
Cultura
Conducta de los padres

Estilo para hacer frente y tolerar el dolor

Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas pasadas
Entorno
Conducta de los profesionales

3. Mayores de 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o verbales.

Todas las escalas puntan de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.
A pesar de todo, en urgencias la valoracin del
dolor con escalas es muy difcil por lo que en los casos
que no sea posible, se estimar el dolor por el tipo de
procedimiento o por el padecimiento que el nio presente.

cardiaco e incremento del consumo miocrdico de

oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecolaminas y pptidos neurotransmisores).
A nivel cortical, la ansiedad y el miedo pueden
provocar una liberacin de mediadores similar a la
que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta respuesta neural provocar una respuesta endocrina predominantemente catablica que incide en la morbimortalidad de la agresin.

4. Est influido el dolor en su percepcin por

algn factor? (Tabla I)
El dolor no es exclusivamente un fenmeno biolgico, ya que existen aspectos psicolgicos y del
entorno que pueden modular la sensacin nociceptiva, y por ello un mismo estmulo provoca reacciones
dolorosas diferentes.

b. Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular,

neuroptico, psicgeno
Ser fundamental la anamnesis y una exploracin
fsica por aparatos para determinar la etiologa del
dolor y poder realizar un tratamiento etiolgico conjuntamente con el analgsico; sin embargo en algunas ocasiones, la etiologa del dolor no se conoce. En
estos casos siempre nos plantearemos la siguiente pregunta:

5. Cul es la etiopatogenia del dolor?

a. Dolor secundario a una agresin tisular:
traumtico, quirrgico
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que
la morbimortalidad postraumtica y postoperatoria se
correlaciona de una forma directamente proporcional
con la magnitud de la agresin tisular y la duracin
de la respuesta endocrino-metablica al estrs.
Las agresiones tisulares pueden tener diferentes
orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras,
ciruga, punciones diagnstico-teraputicas), pero en
todas se producirn cambios bioqumicos locales con
liberacin de sustancias mediadoras que inducen dolor
local y una respuesta autnoma a nivel de fibras simpticas eferentes, que a travs de los nociceptores, llevan la sensacin hasta el asta posterior de la mdula
espinal provocando una respuesta neural a nivel segmentario o espinal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto

6. Es necesario conservar el dolor para el

diagnstico?
Si consideramos que el dolor nos aportar datos
diagnsticos, no trataremos el sntoma de entrada,
aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los procedimientos diagnstico-teraputicos que nos lleven
al diagnstico etiolgico. Todo dolor de etiologa desconocida pero cuya presencia no vaya a aportar valor
diagnstico debe ser tratado sintomticamente.
Tratamiento del dolor. Principios generales
1. Cul es la edad del paciente?
Es muy importante adecuar el tratamiento a la
edad del nio. En nios muy pequeos no ser posible la intervencin psicolgica, la familia tendr ms
protagonismo a la hora de calmarlo, y al hacer la seleccin del frmaco a utilizar tendremos en cuenta la

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inmadurez funcional de la mayora de los rganos del

lactante.
2. Qu papel pueden tener los padres en el
tratamiento del dolor?
Hay que tener presente que los padres son los
mejores aliados del nio durante cualquier procedimiento doloroso. Nos podrn ayudar ya sea haciendo
terapia conductual, como explicando los pasos del procedimiento y las sensaciones que tendr en el momento del procedimiento, calmando y consolando al nio.
3. Es posible alguna intervencin psicolgica?
Aparte de las terapias conductuales que ya hemos
comentado, si se dispone de personal cualificado ser
posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en
relajaciones profundas y sugerencias post-hipnticas
que aumentarn el bienestar, reducirn molestias y
aumentarn el propio dominio durante el procedimiento, y tcnicas de masaje infantil.
4. Qu tipo de dolor se va a tratar?
a. Segn la intensidad del dolor
Dolor leve. Habitualmente ser suficiente un frmaco analgsico administrado por va oral.
Dolor moderado. Pueden ser necesarias las asociaciones de frmacos y utilizar, adems de un
analgsico, un antiinflamatorio o un opioide
menor. Preferentemente se usar la va oral, pero
se puede necesitar la va subcutnea, intramuscular, rectal o intravenosa.
Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioides por va intravenosa.
b. Segn la duracin del dolor
Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte intensidad se comienza con frmacos que aseguren
una respuesta efectiva.
Dolor crnico. Se empieza con el analgsico
menos potente que pueda resultar efectivo.
Siempre hay que considerar la etiologa de los
diferentes tipos de dolor en patologas mdicas (proceso inflamatorio, migraa o dolor clico por afectacin de fibra lisa), ya que tanto los frmacos como las
vas de administracin o tcnicas coadyuvantes sern
diferentes.

c. Dolor por procedimientos diagnstico teraputicos

Actualmente existen mltiples procedimientos
que requieren tcnicas de sedo-analgesia. Es preciso
valorar en estos casos el grado de dolor y ansiedad
que se va a inducir, para anticiparnos al mismo.
5. Precisa algn tipo de sedacin?
La analgesia como hemos definido al inicio es la
abolicin o disminucin de la percepcin del dolor.
El dolor siempre es subjetivo y es una combinacin
del estmulo fsico y la interpretacin que hace el individuo de este estmulo en funcin de sus caractersticas y experiencia. En ocasiones, por los factores
comentados anteriormente sobre la variabilidad en la
percepcin del dolor, la analgesia sola no es suficiente y se precisa inducir sedacin o ansiolisis. El grado de sedacin necesario ser por lo tanto tambin
variable.
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el
tratamiento del mismo en el nio?
No siempre ser posible mantener al paciente en
un estado de ausencia total de dolor. En estos casos
es importante saber qu repercusiones tendr el dolor
a nivel metablico, respiratorio o hemodinmico, y
adecuar los cuidados a dicha previsin. Tambin se
deben tener en cuenta los efectos secundarios, previsibles o no, que los frmacos y las diferentes tcnicas de analgesia y anestesia pueden tener sobre el
paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome
de abstinencia, alergias), para estar preparados en el
caso que tengamos que actuar.
7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el
paciente (va, frmaco, duracin)? (Tabla II)
Es necesario establecer una farmacopea propia
con la que nos sintamos cmodos.
Elegiremos el frmaco en funcin de las caractersticas e intensidad del dolor.
Conocer la farmacologa y farmacocintica del
analgsico prescrito: utilizar dosis adecuadas y a
intervalos apropiados.
Conocer las reacciones adversas de los frmacos
que utilizamos y prevenirlas en lo posible.
Al cambiar un frmaco utilizar dosis equianalgsicas. Escalas conductuales.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

TABLA II. Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios

Intensidad del dolor
DOLOR
LEVE
Preferentemente
va oral o rectal

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
- Traumatismo leve de
partes blandas
- Cefaleas
- Dolor dental
- Dolor vacunal
- Dolor posquirrgico en
ciruga menor

Frmaco
Paracetamol (analgsico y
antipirtico)
- Oral: 10-15 mg/kg cada
4-6 h
- Rectal: 15-30 mg/kg
cada 4-6 h
- Paracetamol i.v. (pasar
en 15 minutos)
< 50 kg: 15 mg/kg/4-6
h. No pasar de 4 g/24 h
> 50 kg: 1 g/6 h

Consideraciones
No tiene efecto antiinflamatorio
ni antiagregante plaquetario
No erosiones ni lceras
gastrointestinales
Riesgo de hepatotoxicidad

ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Osteoarticular
- Celulitis

Ibuprofeno
- Oral: 5-10 mg/kg cada
6-8 h
Mximo 40 mg/kg/da)

Analgsico, antiinflamatorio
Antipirtico
Antiagregante plaquetario
reversible
Riesgo de lcera pptica
menor que otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad

AAS
Analgsico, antiinflamatorio
- Oral: 10-15 mg/kg cada y antipirtico.
4-6 h
Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 das)

Salicilato de lisina
- i.v.: 15-30 mg/kg cada
4-6 h

Riesgo de lcera pptica

y hemorragia digestiva
Nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides.

Diclofenaco
- Oral: 0,5-1,5 mg/kg
cada 8 h
- Rectal: 0,5-1 mg/kg
cada 8 h

Analgsico, antiinflamatorio
y antipirtico
Sangrado gstrico
Efecto espasmoltico
.../...

No utilizar combinaciones de frmacos salvo indicaciones especficas y de resultados demostrados.

Respetar las diferencias individuales que existen
entre los pacientes.
La analgesia puede ser administrada ya sea en
infusin continua, en bolus o a demanda segn
el grado de dolor. La decisin del mtodo a utilizar depender del estado del paciente, del fr-

maco seleccionado y de la va por la que se va a

administrar. La va oral es la ms simple y debe
ser utilizada como primera alternativa en el dolor
leve y moderado. A pesar de que las vas intramuscular y subcutnea han sido ampliamente utilizadas para la administracin de opioides, estas
vas tienden a ser cada vez menos utilizadas. Pueden tener inters en aquellos pacientes en los que
no se dispones de vas. La va intravenosa se uti-

10

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios
Intensidad del dolor
DOLOR
MODERADO
Preferentemente
va oral
Tambin vas i.m.
rectal e i.v.

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Genitourinario
- Posquirrgico (ciruga
menor abdominal, ORL)
- Cefaleas
- Postraumtico,
contusiones, fracturas
- Oncolgicos

ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Dolor osteoarticular
- Celulitis

Frmaco
Metamizol
- Oral: 20-40 mg/kg cada
6-8 h
- Rectal: 15-20 mg/kg
cada 4-6 h

Consideraciones
No antiinflamatorio
Agranulocitosis
Hipotensin, anafilaxia
Analgsico potente
Antipirtico
De eleccin para el dolor
secundario a espasmo de
msculo liso

Codena
- Oral: 0,5-1 mg/kg cada
4-6 h
- Mximo: 1,5 mg/kg
cada 4 h

Opiceo
Efecto antitusgeno a dosis
inferiores a la analgsica
Produce estreimiento,
sedacin, nuseas, vmitos. Se
asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin
a dosis altas

Ibuprofeno o Diclofenaco
+
Metamizol, Paracetamol,
o Codena

lizar cuando no es posible la va oral y/o si el

dolor es moderado-grave. La administracin intermitente no consigue niveles plasmticos estables,
por lo que es ms habitual utilizar la infusin continua y en aquellos casos en que es posible, la
analgesia controlada por el paciente.
En casos en que existan malformaciones de vas
superiores o que el paciente est desde el punto
de vista hemodinmico inestable, procuraremos
utilizar aquellas vas de administracin que menos
implicaciones tengan sobre la patologa de base
(analgesia tpica, infiltracin subcutnea, bloqueos regionales, anestesia epidural).

Vademcum analgsico
Clasificacin de los analgsicos
1. Analgesia sistmica (Tabla II)
Analgsicos no opioides
Analgsicos antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

.../...

1. Analgsicos-antitmicos
a. Derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina.
b. Derivados del pirazol: metamizol o
dipirona magnsica.
2. AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco, ketorolaco, dexketoprofeno trometamol.
Ketamina.
Analgsicos opioides
Codena, tramadol, morfina, fentanilo, remifentanilo, meperidina, buprenorfina.
2. Analgesia inhalatoria
xido nitroso.
3. Anestesia local
Amidas (lidocana, prilocana, bupivacana...).
steres (tetracana, cocana, benzocana...).
4. Anestesia tpica
Para pieles intactas:
Crema anestsica EMLA 5%.

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Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios
Intensidad del dolor
DOLOR GRAVE
Preferentemente
por va i.v.

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Oncolgicos
- Cefaleas
- Procedimientos

Frmaco
Opioides
1. Cloruro mrfico
- Dosis: i.v. continua
- Carga: 0,1-0,15 mg/kg
- Mantenimiento: 10-40
mg/kg/h

Consideraciones
No en inestabilidad
hemodinmica
No patologa biliar, pancretica
o liberacin de histamina
(hiperreactividad).
Asma. Alergia. Convulsiones
en RN con dosis altas

2. Fentanilo
- Dosis: i.v. continua
- Carga: 1-2 mg/kg
- Mantenimiento: 1-2 mg/kg/h

Procedimientos dolorosos cortos

En asmticos o con riesgo de
liberacin de histamina
posciruga e hipertensin
pulmonar.
En inestabilidad hemodinmica
No en patologa biliar o
pancretica

3. Tramadol
- Carga: 1-2 mg/kg/i.v.
Mx dosis 50 mg
- Mantenimiento 0,2-0,4
mg/kg

Riesgo de vmitos.
Administracin muy lenta

Metamizol o Paracetamol
Opioide
1. Metamizol i.v. 40
mg/kg a pasar en 15
min. Cada 6-8 horas

Cuando no se dispone de va i.v.

se administra un AINE i.m. a
nivel del deltoides. Si a los 10
minutos persiste el dolor, se
puede emplear cloruro mrfico
i.m. o s.c. o fentanilo sublingual

2. Paracetamol i.v.
(Perfalgan) en 15 min
< 50 kg: 15 mg/kg/4-6 h.
No pasar de 4 g/24 h
> 50 kg: 1 g/6 h

Ametop.
Cloruro de etilo.
Para pieles rotas:
Crema anestsica TAC.
Crema anestsica LAT.
Bupivanor.
1. Analgsicos sistmicos (Tabla II)
Analgsicos no opioides
Analgsicos antitrmicos y AINE. Se administran

.../...

para el tratamiento del dolor leve-moderado, el dolor

de caractersticas inflamatorias (AINES) y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave.
Derivados del paraaminofenol: paracetamol y
fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin
de las prostaglandinas a nivel central.
Derivados del pirazol, metamizol o dipirona magnsica. Son inhibidores centrales de las prostaglandinas e inactivadores del receptor sensibilizado.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios
Intensidad del dolor
DOLOR GRAVE
Preferentemente
por va i.v.

Componente inflamatorio
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Oncolgicos
- Cefaleas
- Procedimientos

Frmaco
Consideraciones
Cloruro mrfico i.v., i.m. o Produce hipotensin
subcutaneo: 0,1 mg/kg
Fentanilo i.v.: (ver arriba)
Fentanilo sublingual: 2-4
mg/kg
Remifentanilo i.v.:
0,025-0,1 g/kg/min en
infusin continua
Ketamina: analgsico
sedante a dosis intermedia
- Endovenoso: Carga: 1-2
mg/kg (mx. 3) en 2-3
min
- Mantenimiento: 0,25-2
mg/kg/h diluido. Sin
diluir 0,05 ml/kg/h = 0,5
mg/kg/h, i.m.: deltoides:
2-4 mg/kg (6 mx.),
- Oral: 6-10 mg/kg,
- Rectal: 8-10 mg/kg,
- Nasal, sublingual: 3-6
mg/kg
- Intramuscular: 5-10 mg/kg

ELEVADO
- Politraumatismos
- Quemados
- Crisis falciformes
- Oncolgicos
- Ciruga mayor:
Urolgico
Torcicos
Traumatologa

Puede dar alucinaciones

acsticas y visuales. En
pacientes que precisen analgesia
y tengan estado de shock o
inestabilidad hemodinmica
Es de corta duracin (mx. 20
min)
Contraindicaciones:
TCE, patologa intracraneal,
hipertensos, insufic. cardiaca,
procesos quirrgicos o mdicos
ORL que afecten la va
respiratoria alta, tireotoxicosis,
heridas del globo ocular,
glaucoma

Antipirtico o AINE de
gran potencia analgsica
Opioide
Ketocorolaco: > de 3
aos
- Dosis: 0,25-0,5 mg/kg
i.v. o i.m.
- Dosis mxima: 30
mg/dosis i.v.)
60 mg/dosis i.m.

AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco, ketorolaco y dexketoprofeno (trometamol) La accin analgsica
de los AINEs se basa en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa a nivel central y perifrico,
con la consiguiente reduccin de la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINE

son inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico.

Ketamina
Es una analgsico no opioide derivado de la fenilcidina. Es antagonista de los receptores NMDA.
Tiene tambin efectos sobre los receptores opioi-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

des y muscarnicos, produciendo un estado disociativo parecido a la anestesia con un componente importante de analgesia. A dosis bajas produce estado anestsico disociativo; a dosis intermedias, analgesia, sedacin y amnesia retrgrada, y
a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar
alucinaciones acsticas y visuales.
Se utiliza como sedoanalgesia (con benzodiacepinas para evitar alucinaciones) en procedimientos diagnsticos o teraputicos breves asociados a dolor (exploraciones oftalmolgicas, cura
de quemados, radiologa intervencionista y cateterismo). Se puede asociar a la atropina para evitar los efectos muscarnicos.
A dosis habituales y en pacientes sanos se preserva la ventilacin espontnea y la estabilidad
hemodinmica. Puede utilizarse en nios asmticos y est contraindicada en la hipertensin
endocraneal.
Reacciones adversas: riesgo de laringoespasmo.
Dosis en bolus iv intemitente: 0,25-1 mg/kg
Dosis en perfusin continua: bolus inicial de
carga ms 1-2 mg/kg/hora
La va im es una alternativa vlida en los casos
de no tener un acceso venoso. Dosis im: 5-10
mg/kg

Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la unin a receptores del
sistema nervioso central que modulan en sentido inhibitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente
emocional subjetivo (sufrimiento, sensacin de angustia) y la respuesta autonmica (sudacin, taquicardia)
al dolor.
Se utilizan en el dolor moderado-grave y los ms
prescritos en nuestro mbito son codena, tramadol,
morfina, fentanilo y remifentanilo disponindose para
utilizacin por va oral de la codena, la morfina y el
tramadol.
Fentanilo
Frmaco muy utilizado para la analgesia en procedimientos que comportan mucho dolor, tanto
en bolus (procedimientos cortos), como en infusin continua (postoperatorio). Es 100 veces ms

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potente que la morfina. Es una alternativa a la

morfina en enfermos con inestabilidad hemodinmica y que no toleran la liberacin de histamina.
Su accin comienza a los pocos minutos y dura
30-45 minutos debido a su liposolubilidad y a
la rpida distribucin por los tejidos muy perfundidos, como el cerebro. Su accin se termina al
disminuir los niveles plasmticos por la redistribucin del frmaco por los tejidos grasos y msculo. Dosis repetidas pueden producir saturacin
de los depsitos y aumento de los niveles en plasma, con una prolongacin de los efectos farmacolgicos debido a la acumulacin. Esto es ms
evidente en los lactantes, observndose una gran
variabilidad de efectos clnicos en estos pacientes. En perfusin continua se han visto casos de
tolerancia.
Dosis: Bolus iv: 0,5-2 g/kg. Infusin continua:
1-2 g/kg/h
Su administracin rpida puede producir depresin respiratoria, bradicardia y, con dosis altas,
rigidez muscular.
En la prctica clnica se asocia con frecuencia
al midazolam. En estos casos hay que vigilar la
depresin respiratoria.

Remifentanilo
Es un opioide sinttico de corta duracin que acta
sobre los receptores . Su potencia analgsica es
similar al fentanilo, pero con una duracin del
efecto ms corta. Por su enlace ster en su estructura molecular, es rpidamente metabolizado por
las esterasas no especficas de la sangre perifrica y tejidos en un meta-bolito inactivo. Tiene una
vida media de 3,4-5,7 minutos. El efecto analgsico pico se alcanza 1-3 minutos despus de su
administracin.
No se acumula en los tejidos, an tras administraciones prolongadas, por lo que supone una ventaja respecto a otros opiodes que se acumulan despus de una hora de administracin.
Los estudios farmacocinticos en nios de todas
las edades (desde el nacimientos hasta los 18 aos)
objetivan diferencias en la aclaracin y el volumen de distribucin del frmaco segn la edad,

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

pero no en la vida media del mismo (3,4-6,7

minutos). Por lo tanto dado que tiene un efecto
ultracorto, puede ser adecuado para anestesiar
lactantes de menos de dos meses de edad que
requieren extubacin rpida (estenosis hipertrfica de ploro) sin observarse efectos postoperatorios perjudiciales (apnea).
Indicaciones: se puede utilizar segn la dosis en
ciruga mayor, ciruga ambulatoria, procedimientos invasivos ms o menos agresivos y probablemente en el control del dolor-sedacin en reanimacin y curas intensivas. As como analgesia
sedacin profunda en: fibroscopia flexible y rgida, radiologa intervencionista (cateterismo cardiaco, embolizaciones...) y procedimientos quirrgicos menores (suturas, drenaje torcico, reduccin de fracturas...)
Efectos secundarios: son los propios de los opioides (depresin respiratoria, rigidez muscular, bradicardia...) pero al igual que su accin, duran lo
que dura su infusin y se antagonizan con la naloxona.
Desventajas: siempre se ha de diluir, requiriendo
bomba de infusin continua y es caro.
Siempre se administra en infusin continua y se
puede asociar a hipnticos como el propofol, sedantes como el midazolam y anestsicos inhalatorios como el sevofluorano. Su utilizacin en infusin continua como pauta de sadacin y analgesia
para procedimientos tiene la ventaja de una excelente recuperacin que permite que el nio vuelva a su nivel basal de conciencia rpidamente.
Dosis: en sedacin profunda con ventilacin
espontnea: 0,025-0,1 g/kg/min.
Asociado al propofol se dosifica de diferente forma segn el grado de profundidad de la sedoanalgesia deseado: Se utilizan bolus de propofol
de 0,5-3 mg/kg o en infusin continua a 4-12
mg/kg/h.
Algunos autores hacen servir la mezcla de propofol y remifentanilo en una nica jeringa, aunque
no est aprobado por la FDA americana. La mezcla que aconsejan es de propofol 10 mg/ml con
remifentanilo 10 g/ml (mezcla al 1:1000). En la
prctica se puede preparar aadiendo 0,5 mg de
remifentanilo a 50 ml de propofol (500 mg).

Para un procedimiento no muy doloroso utilizaremos infusiones de remifentanilo de 0,025-0,05

g/kg/min y dosis de 0,1 g/kg/min o mayores
en caso de dolor intenso.

Antagonista de los analgsicos opioides

Naloxona
Antagonista competitivo de los receptores opioides. Su accin comienza en 1-2 minutos cuando
se administra por va iv. y en 15 minutos si se
administra por via im. o sc., siendo el efecto mximo a los 15 minutos, y con una duracin del mismo entre 30-60 minutos. Se puede administrar
por va iv., im., o sc., usando con preferencia la
va iv. Se debe comenzar administrando la dosis
ms pequea y aumentar la dosis cada 2-3 minutos hasta alcanzar el efecto deseado.
Dosis: < 20 kg 0,05-0,1 mg/kg > 20 kg 1-2 mg.
Dosis en perfusin continua: dosis de carga
0,005 mg/kg seguido de perfusin continua
0,0025 mg/kg/h. Disminuir gradualmente para
evitar recadas.
2. Analgesia inhalatoria (xido nitroso)
El xido nitroso (N2O) a concentraciones del 50%
es un gas con propiedades analgsicas y amnsicas, que produce un estado de sedacin consciente.
Tiene un comienzo de accin y eliminacin rpidos con rpida recuperacin del paciente tras cesar
su administracin, lo que unido a carecer de efectos secundarios importantes lo hace til en Urgencias para la realizacin de procedimientos dolorosos cortos.
Es preciso para usarlo que el paciente sea colaborador.
Equipo: bombonas (5-15 litros) que contienen gas
mezcla xido nitroso al 50% O2 al 50% y mscara facial para su aplicacin. Se administra el gas,
a travs de una mscara facial adecuada conectada a un filtro, a un flujo de 4 litros por minuto.
Se comienza a administrar al menos tres minutos
antes de iniciar el procedimiento.
La administracin debe ser temporalmente discontinuada si el paciente est excesivamente dormido. Siempre debe responder a rdenes verba-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

les o a estimulo tctil. Al final del procedimiento debe recibir oxgeno al 100% durante tres
minutos con mascarillas de alta concentracin.
Indicaciones:
- Suturas. Debe aadirse un anestsico local.
- Extraccin de cuerpos extraos.
- Drenaje de abscesos.
- Cura de heridas.
- Veno-puncin y canalizacin de va venosa.
- Punciones (lumbar y articular).
- Reduccin de fracturas y luxaciones.
- Movilizacin y traslado de pacientes con dolor.
- Asistencia y cura de quemados.
Contraindicaciones:
- Trauma craneal con lesin intracraneal o alteracin del nivel de conciencia.
- Hipertensin intracraneal.
- Sospecha de neumotrax o lesin intratorcica.
- leo intestinal, distensin abdominal u obstruccin intestinal.
- Sinusitis.
- Embolismo.
- Prdida de conciencia previa al procedimiento.
- Asma o neumona.
- Obstruccin de la va area.
Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos,
parestesias, que en general cesan tras la administracin del frmaco.
Tiene pocos efectos sobre la respiracin, frecuencia cardiaca, tensin arterial y gasto cardiaco si
se utiliza solo sin otros frmacos analgsicos o
sedantes. Otra complicacin puede ser la hipoxia
por la dilucin del oxgeno alveolar por el xido nitroso.
Antes del alta el paciente debe de recuperar su
nivel de conciencia, actividad motora y habla normal.

3. Analgesia local
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que,
aplicados en concentraciones suficiente en su lugar
de accin impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo, de
forma transitoria y predecible, originando la prdida

15

de sensibilidad en una zona del cuerpo. El uso juicioso de anestsicos locales puede producir analgesia
profunda local en muchos procedimientos y reduce la
necesidad de analgesia general.
Clasificacin de los anestsicos locales por su
metabolismo
Se clasifican en dos grupos:
1. Anestsicos locales amidas (lidocana, prilocana, bupivacana...): ae eliminan por biotransformacin en el hgado en otros metabolitos inactivos o menos activos que se eliminan por el rin.
2. Anestsicos locales steres (tetracana, cocana,
benzocana...): son metabolizados por las colinesterasas que se encuentran principalmente en
el plasma y que los transforman en metabolitos
inactivos. Tienen un periodo de accin ms corto que las amidas al ser metabolizados con gran
rapidez.
Anestesia local infiltrativa
Los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados son la lidocana y la bupivacana. Se
inyectan en los mrgenes de una herida o en planos cutneos profundos.
La absorcin masiva accidental de estas sustancias puede dar lugar a efectos secundarios neurolgicos, cardiovasculares y reacciones alrgicas.
La infiltracin local como complemento de la
anestesia tpica con cremas, es til y evita una
anestesia intravenosa ms profunda y una recuperacin ms lenta del enfermo.
La infiltracin se hace con agujas pequeas de
25-27 gauge, calentando el anestsico a temperatura corporal e inyectndolo lentamente.
La lidocana al 1% con epinefrina al 1/100.000
retrasa la absorcin, prolonga su accin y disminuye la toxicidad y el sangrado. Se puede tamponar con bicarbonato 1M 1 ml en 9 ml de lidocana para disminuir el picor y dolor. El efecto comienza a los 5-10 minutos y dura de 60-120 minutos.
Dosis: con adrenalina: 2-4 mg/kg (0,2-0,4
ml/kg). Sin adrenalina: 1-2 mg/kg (0,1-0,2
ml/kg). Dosis mxima de lidocana local: 5
mg/kg/dosis (7 mg con adrenalina).

16

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

La bupivacana es ms potente que la lidocana pero

su efecto comienza a los 30 minutos y dura de 240480 minutos. Dosis mxima de bupivacana local:
2,5 mg/kg /dosis (3 mg con adrenalina).

Anestesia regional intravenosa

Se puede hacer mediante una inyeccin nica de
anestsico local o bien, en aquellos casos en que se
necesite una analgesia prolongada, se puede introducir un catter y realizar un bloqueo continuo. Los bloqueos de nervio perifrico y los centrales mediante
inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos
en que no se prevean importantes, la duracin ni la
intensidad del dolor. Generalmente se realizan combinados con anestesia general superficial, aunque tambin pueden ser realizados como tcnica nica en nios
colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situaciones de urgencia.
Se pueden realizar bloqueos ilio-inguinales o iliohipogstricos, peneanos, de plexo braquial, caudales,
epidurales, intradurales.
4. Anestesia tpica
Consiste en la aplicacin de anestsicos locales
sobre la zona de la piel donde se va a realizar un procedimiento doloroso.
El primer estrs y miedo que tiene el nio es la
visin de la aguja y el primer pinchazo. Aunque el
dolor del pinchazo de una infiltracin de lidocana
puede disminuirse poniendo bicarbonato de sodio o
con terapia no farmacolgica, la aplicacin tpica de
anestsicos puede disminuir el dolor y el disconfort.
Al igual que los anteriores estos frmacos producen
insensibilidad temporal de los receptores locales del
dolor al estmulo doloroso.
Preparados disponibles
Para pieles intactas
1. Crema anestsica EMLA 5%:
Es una mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%. Produce anestesia a 3-5 mm de profundidad y en un tiempo de 60-120 minutos
(dura hasta 4 horas). Casi no se absorbe por lo
que su concentracin sistmica es baja.
Indicaciones: punciones venosas, vacunas, PL,
test de alergia intradrmica, meatotoma, adhe-

rencias prepuciales, procedimientos con laser

para angiomas planos, extraccin de moluscos.
Se aplica una capa de unos 0,2 mm en la zona
del procedimiento que debe cubrirse con un
apsito oclusivo impermeable. A los 60 minutos puede aparecer un cierto grado de vasoconstriccin y a las 2-3 horas puede aparecer
una vasodilatacin y ocasionalmente edema,
rash o prurito que, en general, son ligeros y
transitorios.
Precauciones: evitar que el nio lo pueda manipular, ya que se han descrito casos de anestesia de la va area superior por ingesta de la
crema y ms raramente, ceguera transitoria por
aplicacin corneal accidental.
En caso de dermatitis atpica, psoriasis o eczema, el inicio de las reacciones locales es ms
precoz y la absorcin es ms rpida que con la
piel normal.
Complicaciones: se han descrito casos aislados de metahemoglobinemia en nios con dficit parcial de Glucosa-6PD, por sobredosificacin en lactantes pequeos (<3 meses) o por
administracin concomitante con frmacos
como las sulfamidas.
Contraindicaciones absolutas: alergia a los
anestsicos que la componen, dficit total o
parcial de glucosa-6PD, grandes pretrminos
(<30s) y menores de 12 meses en tratamiento
con frmacos inductores de metahemoglobinemia (sulfamidas, paracetamol, nitro-prusiato y fenitona).
2. Ametop: es un gel de ametocana que segn algunos trabajos es ms efectivo que la EMLA. Su
inicio de accin es en 30 minutos.
3. Cloruro de etilo:
Es un lquido estril, inflamable, que se utiliza como analgsico tpico para procedimientos superficiales.
Se administra directamente desde un envase
presurizado que vaporiza el lquido a baja temperatura. Produce un descenso de la temperatura del rea cutnea a unos 20C. Se aplica
a una distancia de 15-30 cm en pocos segundos.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

Produce analgesia instantnea. Muy til en

veno-punciones, incisin y drenaje de abscesos, artrocentesis y puncin lumbar.
La analgesia dura muy poco, mximo un minuto, por lo que el procedimiento debe ser muy
corto. La aplicacin prolongada puede ocasionar congelacin qumica, ulceracin cutnea
y dao muscular.
Ventajas sobre el EMLA: ms rpido, ms
barato y ms fcil de aplicar. Desventajas: poca
duracin y poca profundidad de accin.
Para pieles rotas
Son importantes ya que los nios tienen con frecuencia heridas. Los ms conocidos son:
1. Crema anestsica TAC: Es tetracana 0,5%, adrenalina 1:2000 y cocana 4%. No se debe aplicar
en mucosas por su mayor absorcin. Produce
anestesia local en 5-10 minutos. Se aplica de 13 ml de la crema.
2. Crema anestsica LAT:
Ha desplazado a la TAC ya que es ms segura y ms barata. Existe en forma de gel (lidocana 4%, Adrenalina 1:2000, tetracana 0,5%)
o en forma de solucin (lidocana 4%, adrenalina 1:1000, tetracana 0,5%).
No se usa en heridas de ms de 4 cm, ni en prpados, pabelln auricular, labios y mucosas.
Tampoco en territorios distales (dedos), ni en
quemaduras ni abrasiones.
Usar guantes y limpiar primero la herida con
suero.
Dosis y forma de aplicarla: 1,5 ml por cada 10
kg. Se aplica con una gasa la totalidad de la dosis
y se cubre durante 15 minutos con un esparadrapo despus de lavar la herida con suero. Acta
de 10-20 minutos a una hora. Comprobar su efectividad irrigando la herida con suero. Si el efecto no es completo se pueden infiltrar los bordes con lidocana al 1% sin adrenalina.
3. Bupivanor: es una mezcla de bupicana 0,48% y
noradrenalina 1:26.000. Su eficacia es muy similar a las anteriores, segn los ensayos clnicos.
Se ha usado en heridas de la cara y el cuero cabelludo. Se instilan 3 ml sobre un apsito de gasa
y se aplica sobre la herida con presin firme man-

17

tenida durante 20 minutos. Est contraindicada

su aplicacin en mucosas, en laceraciones mltiples y en las zonas acras (dedos, pene y orejas) por el vasoconstrictor.
Vademecum de sedacin
Agentes sedantes/hipntico:s
Hidrato de cloral.
Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam).
Propofol.
Hidrato de cloral
Es un sedante puro sin efectos analgsicos. Puede usarse va oral o rectal.
Se prepara en forma de jarabe al 10% (1 ml= 0,1
g = 100 mg)
- Hidrato de cloral ............ 1 g
10 g
- Jarabe simple ................ 2 ml
20 ml
- Agua destilada csp .......10 ml 100 ml
- Se puede saborizar con fresa u otro saborizante.
- Se prepara en farmacia y es de caducidad corta.
- Debe guardarse en nevera.
Su mxima ventaja es que no produce depresin
respiratoria, sus inconvenientes, el mal sabor y
la absorcin irregular.
Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3 aos (EEG, TAC,
RNM). Es poco fiable en nios de ms de tres aos.
Dosis oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg.
Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos.
Contraindicado en nios con cardiopatas, enfermedades hepticas o renales clnicamente significativas.
Es irritante para las mucosas, puede causar laringoespasmo si se aspira. Puede causar irritacin
gastrointestinal, excitacin paradjica y delirios.
Midazolam (ampollas de 5 ml = 5 mg 3 ml = 15 mg)
Es una benzodiacepina de accin corta que no tiene efecto analgsico, pero s es hipntico ansioltico, amnsico, anticonvulsivante y tiene un cierto grado de relajacin muscular.
La mayor ventaja, adems del efecto sedante y
ansioltico, es la amnesia retrgrada y antergra-

18

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

da. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria

que se incrementa si se asocia a opioides. Puede dar alucinaciones visuales transitorias, hipo,
visin doble y efecto paradjico de excitacin y
delirio sobre todo en presencia de dolor. El efecto paradjico y el hipo limitara su uso en ciertos
procedimientos como la TAC.
Su principal indicacin es mejorar la colaboracin
del nio y facilitar la separacin de los padres.
Es el frmaco de eleccin para la sedacin consciente ya que acta de forma rpida, tiene una vida
media corta, tiene pocos efectos adversos y tiene
un antagonista que es el flumazenil. Es 3-4 veces
ms potente que el diacepam, soluble en agua y
puede utilizarse por todas las vas: endovenosa o
intramuscular en procedimientos dolorosos (junto a opioides o ketamina) o bien oral, sublingual,
intranasal y rectal en sedacin consciente para suturas o puncin lumbar (asociado a anestesia local).
Dosis:
- Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Se administra en forma concentrada de 1 ml= 5 mg, con un mximo
de 2 ml= 10 mg para nios de peso igual o superior a 50 kg. Se pone la mitad de la dosis lentamente en cada fosa nasal. Tiempo de inicio 1015 minutos. Duracin del efecto 30 minutos.
- Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg Se puede mezclar con zumo para mejorar el sabor.
Tiempo de inicio 30-45 minutos. Duracin del
efecto 60-90 minutos.
- Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg. Mximo 0,6 mg/kg en nios de menos de 6 aos
0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos. Mximo 5
mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3 minutos.
Duracin del efecto 45-60 minutos. Se ha de
administrar siempre la dosis ms baja y esperar 5 minutos antes de completar la dosis. Hay
que controlar bien al paciente cuando se administra la medicacin i.v. ya que es muy fcil
pasar a sedacin profunda.
- Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 minutos.
- Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de inicio 10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90
minutos.

Propofol
Sedante no analgsico que se utiliza tanto para
sedaciones conscientes como profundas (dosis
hipntica).
Es un fenol no soluble en agua, que se presenta
en emulsin lipdica con extractos de soja y protenas de huevo. En la prctica clnica los nios
necesitan dosis superiores para conseguir suficientes niveles plasmticos de frmaco e infusiones continuas ms altas para mantenerlos. Despus de perfusiones prolongadas, al ser el propofol una droga lipoflica, la recuperacin puede ser
lenta porque la eliminacin de los tejidos poco
irrigados (grasa) es lenta.
En proporcin a la dosis administrada puede dar
depresin cardiovascular y respiratoria con disminucin del tono muscular. Cuando se administra en perfusin continua hay que vigilar no producir sobrecargas de volumen.
En los lactantes en estado crtico el uso prolongado de esta droga a dosis altas se ha relacionado con algunas muertes por fallo cardaco, aunque actualmente se usa con seguridad a dosis ms
bajas en las UCIS.
Se utiliza en bolus para procedimientos puntuales (punciones,...) y en perfusin continua para
procedimientos diagnsticos en radiologa que
requieren sedacin profunda (TAC, RMN). En el
caso de procedimientos ms agresivos con dolor
intenso se puede asociar a fentanilo, y ltimamente al remifentanilo, asociacin que permite conseguir un nivel adecuado de sedacin-analgesia
con una rpida recuperacin.
Produce dolor a la inyeccin, que se puede prevenir en gran parte aadiendo lidocana (0,2
mg/kg) en los bolus.
Dosis en bolus iv para sedacin: 0,5-1 mg/kg
- Dosis en bolus iv para anestesia: 3-4 mg/kg
- Dosis en perfusin continua de man tenimiento: 6-12 mg/kg/24 horas
Antagonista de las benzodiacepinas
Flumazenil
Es un antagonsita de los receptores centrales de
las benzodiacepinas. Est indicado para revertir la sedacin y depresin respiratoria inducida por las benzo-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

diacepinas. Dado que es un antagonista competitivo,

la dosis necesaria es proporcional a la dosis de benzodiacepinas administrada. Su uso se ha asociado a convulsiones y arritmias cardiacas sobre todo en pacientes con ingesta asociada de otros frmacos como antidepresivos tricclicos y carbamacepina. Se ha de utilizar con precaucin en nios epilpticos que son tratados crnicamente con benzodiacepinas, ya que podran desencadenar una crisis comicial. El efecto se inicia de 1-3 minutos de la administracin con un pico
mximo a los 6-10 minutos y vida media de una hora.
Dosis inicial: Flumazenil iv: 0,01mg/kg. (max.
0,2 mg) en 15 segundos. Se pueden dar dosis adicionales cada minuto hasta obtener respuesta o hasta
un mximo de 1 mg de dosis acumulada. El paciente debe ser observado dos horas. Si ocurre resedacin
a los 20 minutos se pueden dar dosis adicionales hasta un mximo de 3 mg en una hora. En perfusin continua se puede dar a dosis de 0,005-0,01 mg/kg/h.
PROTOCOLO DE SEDACIN POR
PROCEDIMIENTOS
A la hora de plantearnos una tcnica de sedoanalgesia nos debemos responder a tres preguntas:
1. Qu procedimiento vamos a realizar? Segn
el procedimiento se usarn unas tcnicas y/o frmacos diferentes.
2. Qu nivel de analgesia y/o sedacin se necesita para este procedimiento? Segn el nivel se
necesitan unos recursos materiales y humanos
diferentes.
3. El nio sobre el que vamos a intervenir tiene
algn antecedente patolgico que contraindique la analgesia o sedacin? y cul es su estado de salud actual? Esto nos alertar de los riesgos y si podremos hacerlo nosotros o tendr que
ser un anestesista quien lo haga.
1. Situaciones clnicas habituales que requieren
tcnicas de sedoanalgesia
1.a. Procedimientos no invasivos:
Tcnicas de imagen: ecografas, TAC, RM.
1.b. Procedimientos asociados a dolor leve pero con
un gran componente de ansiedad:
Manipulacin dental
Laringoscopia

19

Acceso vascular perifrico

Suturas
Puncin lumbar
Irrigacin ocular
Curas poco dolorosas de heridas
Reduccin de hernias
Paracentesis
Reduccin de parafimosis
Toracocentesis
1.c. Procedimientos asociados a mucho dolor, mucha
ansiedad o ambas:
Drenaje de abscesos
Artrocentesis
Aspiracin de mdula sea
Curas de paciente quemado
Cardioversin
Insercin de vas centrales
Tcnicas de endoscopia
Extraccin de cuerpo extrao
Reduccin de fracturas
Radiologa intervencionista
Reparacin de tejidos lacerados
Insercin de drenajes torcicos
2. Nivel de sedacin
2a. Definiciones de niveles de sedacin.
La Sociedad Americana de Anestesiologa define los siguientes niveles de sedacin.
Tipo I: Sedacin mnima (ansiolisis)
Es un estado inducido farmacolgicamente,
durante el cual el paciente responde normalmente a
estmulos verbales. Aunque la funcin cognitiva y
la coordinacin pueden estar disminuidas, las funciones respiratorias y circulatorias estn intactas.
Tipo II. Sedacin/analgesia moderada (sedacin
consciente)
Es un estado de depresin del nivel de conciencia inducido farmacolgicamente, durante el cual el
paciente responde a los estmulos verbales slo, o
acompaados de un estmulo tctil ligero. La va area
est permeable, la ventilacin es adecuada y la funcin cardiovascular habitualmente es normal. Estos
nios generalmente slo requieren observacin y valoracin de vez en cuando de su nivel de sedacin. Si

20

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Diferenciacin clnica del espectro de sedacin

Respuesta verbal
Va area
Ventilacin espontnea
Funcin cardiovascular

Tipo I-II: Sedacin consciente

Ansiolisis moderada
Normal o con estmulo tctil mnimo
No afectada
No afectada
Mantenida

este nivel de sedacin es traspasado, deber vigilarse

como en el siguiente nivel de sedacin.
Tipo III. Sedacin/analgesia profunda
Es un estado de depresin del nivel de conciencia inducido farmacolgicamente durante el cual el
paciente no puede ser despertado fcilmente, pero responde a estmulos vigorosos o a estmulos dolorosos.
Puede estar alterada la capacidad de mantener la va
area permeable y la ventilacin espontnea. La funcin circulatoria habitual-mente est bien. Precisa de
monitorizacin cardiorrespiratoria, espacio adecuado
y de personal entrenado en soporte vital bsico y avanzado.
Tipo IV. Anestesia general
Es un estado de inconsciencia inducido farmacolgicamente durante el cual el paciente est inconsciente, pero puede responder a estmulos dolorosos.
La habilidad de mantener la funcin respiratoria espontnea puede estar alterada. Los pacientes requieren
con frecuencia ayuda para mantener la va area permeable, y pueden requerir ventilacin con presin
positiva al estar deprimida la ventilacin espontnea
o la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede estar alterada.
2b. Medicin del grado de sedacin en pacientes
no relajados
Es fcil considerar cuando comienza una sedacin, pero resulta ms difcil diferenciar entre sedacin consciente-ansiolisis moderada y sedacin profunda-anestesia general ya que se puede pasar de una
a otra sin solucin de continuidad. Cuando se administran dosis repetidas de frmacos, la sedacin frecuentemente pasa de consciente a profunda.

Tipo III-IV: Sedacin profunda

Anestesia general
Estmulo vigoroso o sin respuesta
Obstruccin posible
Inadecuada
Puede afectarse

Se ha de tener en cuenta que para poder hacer una

sedacin consciente es necesaria la colaboracin del
paciente. Por ejemplo, una cura en un nio grande. Pero
hay situaciones en que por la falta de colaboracin del
nio (nio pequeo o con retraso mental), por la necesidad de inmovilizacin del nio o por ser un procedimiento largo (como es el caso de una RMN) se habr
de hacer sedacin profunda o anestesia general a pesar
de ser el procedimiento poco angustiante o doloroso.
Diferenciacin clnica del espectro de sedacin
(Tabla III)
Es muy importante poder diferenciar clnicamente el nivel de sedacin que queremos ya que esto nos
va a determinar los recursos humanos y materiales
que necesitamos para llevar a trmino esta tcnica con
seguridad (Tablas III y IV).
Si necesitamos aplicar sedacin profunda o anestesia general, o bien, prevemos que por el tipo de procedimiento (de larga duracin) o por el tipo de paciente (paciente no colaborador o de riesgo) es posible que
tengamos que aumentar el nivel de sedacin ser obligatorio tener preparados los recursos adecuados. As
mismo tendr que haber un mdico experto en reanimacin encargado de controlar y monitorizar constantemente al nio, y es deseable que el servicio de
anestesia est disponible.
Valoracin del nivel de sedacin y analgesia
Hay que utilizar escalas sencillas, con parmetros
fciles y simples. En la literatura existen varias escalas para valorar el nivel de la sedacin (Ramsay, Miller)
y modificaciones de ellas como la de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital Nio Jess de Madrid
(Tabla V). Para valorar el nivel de analgesia, nosotros
proponemos por su sencillez de aplicacin la de la Uni-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

21

TABLA IV. Equipo y controles necesarios para la prctica de sedacin consciente

Equipo, sala de procedimientos

Monitor
Profesionales
Controles

Normas obligatorias
Aspiracin, fuente de oxgeno,
bolsa-mscara de ventilacin
Pulsioxmetro
Mdico con conocimientos de
soporte vital bsico
Observacin del nio y
pulsioximetra continua

Normas aconsejables
Carro de paros completo,
desfibrilador
ECG, TA, capnografa, temperatura
Conocimientos de soporte vital
avanzado
Registro intermitente del resto
de constantes

TABLA V. Evaluacin de la sedacin durante los procedimientos

Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Valoracin (Nivel 1-2)
Valoracin (Nivel 3-4)

Despierto, alerta, orientado

Letrgico. Despierto y orientado al hablarle
Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos
Sin respuesta a estmulos fsicos
Sedacin consciente (Si no hay agitacin)
Sedacin profunda

Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid
Modificado de Ramsay, MA, Savage TM, et al. Controlled sedation alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656 -659.

dad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del

Nio Jess de Madrid (Tabla VI).
3. En qu condiciones est el paciente?
A fin de evitar sorpresas posteriores, antes de nada
es necesario hacer una historia y una exploracin fsica completa, para averiguar si es previsible que podamos tener alguna dificultad o que para manejar al paciente se necesite el concurso de un anestesista. Para ello
hay que hacer una anamnesis cuidadosa que abarque:
3a. Antecedentes de alergias medicamentosas, y
reacciones adversas previas con sedantes o analgsicos
3b. Estado de ayunas del paciente
Es necesario un mnimo de ayuno de 2 horas para
lquidos claros (agua o zumos), de 4 horas para la leche
materna, de 6 horas para lquidos no claros (leche artificial) o comidas slidas ligeras. En caso de comidas con fritos o carne valorar el tiempo a partir de 6

horas ya que el vaciado gstrico es ms lento. El ayuno es importante para prevenir la aspiracin en caso
de vmitos. Hay que evaluar el riesgo-beneficio en
situaciones de emergencia y con estmago lleno.
Como alternativa en este ltimo caso tenemos el
vaciamiento gstrico con sonda nasogstrica, la administracin de metoclopropamida 0,15 mg/kg (para
aumentar el vaciamiento gstrico, aumentar el tono
del esfnter esofgico superior y disminuir el tono del
ploro y el duodeno) y la administracin de ranitidina 1 mg/kg.
3c. Deteccin de pacientes de riesgo
Existen pacientes a los que una sedacin consciente puede dar problemas indeseables en la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin. Por lo tanto estos enfermos requerirn unos recursos materiales y humanos como si se hiciese una sedacin profunda o anestesia general y el concurso de un
anestesista, y deben ser detectados antes de iniciar

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VI. Evaluacin del Nivel de Analgesia durante los procedimientos

Nivel 1
Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto intenso
Nivel 2
Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto dbil
Nivel 3
No rechazo del procedimiento o la infiltracin pero presenta movimientos y/o llanto dbiles
Nivel 4
Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin
El procedimiento se inicia en el nivel 3-4
Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid

TABLA VII. Clasificacin de los pacientes por su estado fsico segn la Sociedad Americana de Anestesia
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase V
E

Estado de salud normal

Paciente con enfermedad sistmica leve
Paciente con enfermedad sistmica severa
Paciente con enfermedad sistmica severa que est en constante peligro de vida
Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin el procedimiento
Procedimiento de emergencia

el procedimiento. La Sociedad Americana de Anestesia clasifica los pacientes en 6 grupos segn el riesgo que tengan para los procedimientos (Tabla VII).
Desde el punto de vista prctico enumeramos a
continuacin los problemas ms frecuentes que aconsejan el concurso del anestesista a la hora de realizar una analgesia sedacin.
Problemas de la va area. Alteraciones congnitas, deformidades craneofaciales.
Problemas neurolgicos. Retraso mental, aumento de la presin intracraneal, convulsiones.
Cardiopatas congnitas cianosantes.
Masas mediastnicas y torcicas.
Afectacin de la articulacin tmporo mandibular (Artritis reumatoidea juvenil) .
Enfermedades multisistmicas.
Emergencias.

1. Protocolos de tratamiento.
2. Tener el consentimiento informado firmado:
con lenguaje inteligible debe constar que se le ha
explicado a los padres y al nio, si es mayor, los
pormenores y riesgos de lo que vamos a hacer.
3. Hoja de sedacin donde debe constar nombre
del paciente, peso, medicacin y dosis, va, dosis
de antdotos, saturacin de oxgeno, constantes
basales y monitorizacin de constantes durante
el procedimiento, y todos los pormenores durante el mismo.

4. Documentacin
Es muy importante tener bien documentada nuestra actuacin antes, durante y despus de la sedacin
para no olvidar nada y proceder de forma sistemtica. A modo de orientacin es necesario tener:

5a. Procedimientos no invasivos

Comenzaremos por lo mtodos no farmacolgicos, pero si no son suficientes utilizaremos frmacos para sedacin consciente.
Mtodos no farmacolgicos.

5. Tcnicas utilizadas para cada procedimiento

(Tabla VIII)
Es importante anticiparnos al dolor para evitar
los mecanismos de sensibilizacin haciendo una buena sedoanalgesia.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

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TABLA VIII. Analgesia y sedacin para procedimientos

Situacin clnica y
procedimiento requerido Estrategia sugerida
Dosis y vas de administracin
PROCEDIMIENTO
Mtodos no farmacolgicos Actitud conciliadora de los profesionales,
NO INVASIVO
En nios colaboradores
presencia de los padres, chupete, SG 5%,
(Control motor)
tcnicas de distraccin, preparacin psicolgica
(explicar el procedimiento)
Procedimientos:
Tcnicas de imagen:
Sedacin consciente
Hidrato de cloral:
ecografas, TAC, RMN
- 3-4 aos Hidrato de cloral
Oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg
Para control motor
Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos
- Midazolam

Sedacin profunda
En no colaboradores o
procedimiento muy largo
- Propofol
- Midazolam

Neonatos: si la tcnica de imagen no es muy larga

hacerla despus de comer en el periodo de sueo.
Preescolar: hacerlo en presencia de la madre y
con el chupete.
En el escolar: tambin es importante la presencia
de la madre y una actitud conciliadora de los profesionales (actitud positiva y confortadora, distraer al nio, aplicar refuerzos positivos como premios, compararlos con hroes de sus cuentos, etc.).

Midazolam:
Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio 1015 minutos. Duracin del efecto 30 minutos
Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio
30-45 minutos. Duracin del efecto 60-90 min.
Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg, lento en
5 min. Mximo 0,6 mg/kg, en nios de menos
de 6 aos 0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos.
Mximo 5 mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3
minutos. Duracin del efecto: 45-60 minutos.
Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 min
Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de inicio
10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90
minutos
Propofol al 1 2%
Dosis en bolus i.v. para sedacin: 0,5-1 mg/kg
Dosis en bolus i.v. para anestesia: 3-4 mg/kg
Dosis en perfusin continua de mantenimiento:
6-12 mg/kg/24 horas
.../...

Mtodos farmacolgicos
Cuando con esto no es suficiente aplicaremos frmacos sedantes y sedacin consciente. Los frmacos
ms utilizados son: midazolam e hidrato de cloral.
Si el paciente no colabora y se necesita una inmobilidad absoluta, o bien el procedimiento es de larga
duracin como el caso de una RMN, es preferible utilizar sedacin profunda con cualquier frmaco de vida
media corta como el propofol.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VIII. (Continuacin) Analgesia y sedacin para procedimientos

Situacin clnica y
procedimiento requerido
PROCEDIMIENTO
ASOCIADO A POCO
DOLOR Y MUCHA
ANSIEDAD
Objetivos:
Sedacin-ansiolisis
Analgesia local
Control motor
Procedimientos:
Manipulacin dental
Laringoscopia
Acceso vascular perifrico
Suturas
Puncin lumbar
Irrigacin ocular
Curas poco dolorosas de
heridas
Reduccin de hernias
Paracentesis
Reduccin de parafimosis
Toracocentesis

Estrategia sugerida
Dosis y vas de administracin
Mtodos no farmacolgicos Crema anestsica tpica EMLA 5%
ms anestesia local o tpica 2,5 g de crema sobre la zona, protegindola con
- EMLA 5% (pieles
un apsito transparente adhesivo. Efectiva a
intactas)
partir de los 40 minutos
- TAC (pieles rotas)
Crema TAC
- Lidocana al 1-2%
Produce anestesia local en 5-10 minutos.
- Bupivacana 0,25%
Se aplica de 1-3 ml de la crema
No aplicar en mucosas
Sedacin consciente con
Lidocana 1-2%
xido nitroso
Dosis mxima 5 mg/kg/dosis. Efecto en 5 min.
Sedacin consciente con
Bupivacana
midazolam
Dosis mxima: hasta el ao de vida 1mg/kg
o bien
En mayores de 1 ao 1,5 mg/kg
Sedacin profunda en no Bupivacana con epinefrina.
colaboradores o
Dosis mxima: 3 mg/kg
procedimientos muy largos
ms
Anestesia local o tpica

PROCEDIMIENTO
Sedacin profunda:
ASOCIADO A MUCHO
midazolam y/o propofol
DOLOR, MUCHA
ANSIEDAD O AMBAS
Sedacin profunda ms
COSAS
analgesia potente:
Objetivos:
- Midazolam y ketamina
Sedacin-ansiolisis
- Midazolam y fentanilo
Analgesia general
- Fentanilo y propofol
Amnesia
- Remifentanilo
Control motor
- Propofol ms
Procedimientos:
remifentanilo
Drenaje de abscesos
Artrocentesis
Aadir anestesia tpica o
Aspiracin de mdula sea local
Curas de paciente quemado
Cardioversin
Insercin de vas centrales
Tcnicas de endoscopia
Extraccin de cuerpo extrao
Reduccin de fracturas
Radiologa intervencionista
Reparacin de tejidos
Insercin de drenajes
torcicos

Ketamina
Bolus i.v. intermitentes 0,5-1 mg/kg.
Tras bolus inicial continuar con infusin
continua a 1-2 mg/kg/h
Si no hay va 5-10 mg/kg i.m.
Fentanilo
Bolus i.v. 0,5-2 g/kg
Infusin continua: 2-4 g/kg/hora
Remifentanilo
Siempre diluido y en infusin continua a dosis
de 0,025-0,1 g/kg/minuto o lo que es lo
mismo a 0,15-0,6 g/kg/h

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

5b. Procedimientos invasivos con dolor leve pero

gran componente de ansiedad
Como en el caso anterior podemos comenzar por
mtodos no farmacolgicos junto con medidas simples para el tratamiento del dolor.
Administracin de glucosa oral en el neonato pinchado con lanceta para obtener una muestra de
sangre capilar.
Cremas anestsicas locales para punciones superficiales con piel intacta (EMLA, ametop) o heridas (TAC, LAT y Bupivanor) .
Infiltracin de anestsicos locales para punciones profundas y heridas.
xido nitroso.
Si se necesita algn frmaco ansioltico, se puede utilizar el midazolam para realizar una sedacin
consciente, teniendo las mismas consideraciones que
en el apartado anterior en las indicaciones de la sedacin profunda.
5c. Procedimientos muy dolorosos o que
comportan mucha ansiedad, o ambas cosas
En estos casos se ha de realizar una sedacin profunda o anestesia general. Los frmacos que se pueden utilizar son muy variados, y muchas veces la eleccin depende de la experiencia de cada uno. En general, los frmacos que se utilizan en este nivel de sedoanalgesia han de seguir unas normas generales para
usarlos correctamente:
Usar dosis progresivas de un solo frmaco hasta conseguir el efecto deseado, comenzando por
la mnima dosis recomendada.
Evitar si es posible las asociaciones de frmacos
ya que pueden aumentar las complicaciones. Por
otra parte, algunas permiten utilizar dosis ms
bajas y evitan que el frmaco se acumule, siendo la recuperacin ms rpida.
Si hay compromiso de la va area o cuando el
acceso a la misma est limitado, o en situaciones
de urgencia (estmago lleno) es preferible una
anestesia general con intubacin orotraqueal.
Es preferible utilizar frmacos de accin corta,
para conseguir una rpida recuperacin.
Los frmacos ms utilizados si slo queremos
sedacin profunda son el midazolam o el propofol. Si
por el contrario, queremos analgesia potente y seda-

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cin utilizaremos: midazolam con ketamina, midazolam con fentanilo, propofol con fentanilo y, como novedad, el remifentanilo slo o asociado con propofol.
Si necesitamos analgesia para hacer punciones es
mejor infiltrar con anestsicos locales juntamente con
los frmacos analgsicos, ya que as necesitaremos
dosis farmacolgicas ms bajas y por lo tanto disminuirn los efectos indeseables, y el paciente se recuperar con ms rapidez.
La va preferente es la endovenosa ya que es segura y ms precisa a la hora de titular la dosis. Adems
si hay algn problema tenemos una va de acceso
venoso rpido.
6. Complicaciones
Depresin respiratoria: es el efecto secundario ms
comn. Suele ser ms frecuente en las asociaciones teraputicas, sobre todo cuando se utilizan benzodiacepinas y opiceos, especialmente en pacientes menores de 3 meses y con enfermedad pulmonar crnica. Para prevenir esta complicacin es
fundamental administrar el frmaco lentamente.
Aumento de secreciones asociado a la ketamina.
Laringoespasmo asociado a la ketamina en menores de 3 meses.
Rigidez torcica y gltica asociada a la administracin rpida de fentanilo.
Complicaciones cardiovasculares: el propofol
puede dar bradicardia y vasodilatacin. Todos los
frmacos pueden dar hipotensin al administrarlos en bolus.
Convulsiones asociadas a la absorcin de la crema TAC.
Aumento de la PIC asociado a la Ketamina.
Reacciones anafilcticas.
Nuseas y vmitos.
Prurito.
Dolor a la infusin asociado al diacepam y propofol.
Excitacin paradjica e hiperactividad asociada
al midazolam.
Hiperalgesia asociada al fentanilo.
Reacciones disfricas.
A modo de resumen diremos que los requerimiento bsicos, para anticiparnos a los efectos adversos
son cuatro:

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

1. Seleccionar y conocer bien al paciente sobre el

que vamos a actuar.
2. Conocer bien los frmacos que vamos a utilizar.
3. Monitorizar cuidadosamente al paciente.
4. Estar preparados para intervenir.
7. Control post procedimiento y alta
El paciente se recuperar en una zona de observacin directa donde haya personal entrenado, monitorizacin de constantes, ECG y pulsioximetra. Para
ser dado de alta el nio con reflejos de proteccin
intactos y funcin cardiorespiratoria estable ha de
recuperar la funcin verbal y motora (deambulacin)
normal.
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