ANEXO N 01

FICHA DE INSCRIPCION - POSTGRADO

N de inscripcin:

Fecha de postulacin:

Tipo de Beca:

Programa:

Universidad:

Carrera:

Sede:

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:

Puesto de ingreso:

N de documento:

Nombres:
Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Fec. De Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Sexo:

Lengua Materna:

DATOS DE CONTACTO
Telefono celular:

Telefono fijo:
Correo eletrnico:

DOMICILIO ACTUAL
Ubicacin.

Departamento
Provincia

Direccin:
Dpto.

Manz.

Distrito
Centro Poblado:
Comunidad:

OTROS DATOS ADICIONALES

Grado de Instruccn:

Estado Civil:

N Registro

Discapacitado:

CONADIS:

En gestacin:

N de hijos:

Actividad Actual:

Lugar Estudio/trabajo.

DATOS DE PERTINENCIA A: POBLACION INDIGENA / VICTIMAS DE VIOLENCIA / JUNTOS:

Pertenece a alguna
comunidad:

Victima de violencia:
Beneficiario

JUNTOS:

Nombre de Comunidad
Indigina:

Lote

Etapa

DATOS COMPLEMENTARIOS
Razn por la cual postula a la Beca?

Razones por las cuales eligi la universidad y el postgrado?

A su retorn, com piensa usted aplicar los conocimientos y e xperiencia adquiridas a favor del desarrollo de nuestro pas?

Describa cmo el programa de estudios que realizar en el exterior impactar directamente en su carrera profesional?