Conceptos bsicos

ste captulo presenta los mtodos de diagnstico por la imagen importantes para la
clnica: la radiografa simple, la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM). El anlisis de la angiografa invasiva est
intencionalmente ausente. Durante la dcada pasada, la angiografa realizada con TC (denominada angiografa por tomografa computarizada,
ATC) y con RM (denominada angiografa por
RM o angiorresonancia, ARM) han suplantado a
la mayora de los estudios diagnsticos invasivos
del trax, con excepcin de la angiografa coronaria. Por ejemplo, la angiografa pulmonar
diagnstica se reserva actualmente para la evaluacin de mbolos pulmonares en los raros casos en los que la ATC no ha sido diagnstica.

 RADIOGRAFA SIMPLE
La radiografa simple de trax contina siendo el mtodo utilizado ms a menudo para evaluar a pacientes con problemas o molestias relacionados con el trax. Es importante saber cundo las radiografas simples sistemticas van a ser
suficientes y cmo pueden modificarse las tcnicas radiogrficas para aumentar su eficacia diagnstica. La radiografa de trax tradicional utili-

za un mtodo de pelcula y pantalla. Con este

procedimiento, los fotones de los rayos X que
atraviesan al paciente se transforman en luz
cuando impactan en el material de la pantalla.
La luz generada cuando los fotones impactan en
la pantalla expone la pelcula y genera una imagen.
La radiografa de trax digital es una nueva alternativa al mtodo de pelcula y pantalla. Aunque estn en uso diferentes tipos de sistemas digitales, todos comparten la capacidad de utilizar la energa
de los fotones de los rayos X para generar una seal elctrica que a su vez se emplea para crear una
imagen radiogrfica. Cada uno de los sistemas digitales usa un paso intermedio diferente durante el
cual los fotones de los rayos X se transforman en
luz o carga elctrica antes de que su energa pueda
utilizarse para generar la seal elctrica.
Las imgenes digitales pueden verse en un
monitor o imprimirse en una placa y ofrecen varias ventajas sobre las imgenes creadas con la
tcnica de pelcula y pantalla. Estos sistemas
pueden generar una imagen interpretable pese a
grandes variaciones en la cantidad de fotones de
rayos X que penetran al paciente, y determinan
que sean mucho menos frecuentes las radiografas sobrexpuestas o subexpuestas. Las imgenes
tambin se pueden transmitir o almacenar elec-

2 | Principios de Radiologa Torcica

trnicamente y pueden manipularse luego de haber sido obtenidas para mejorar la interpretacin
de la imagen (p. ej., es posible magnificarlas o
tornarlas ms oscuras o ms luminosas).
Independientemente de la tecnologa de obtencin de las imgenes, la radiografa de trax
posteroanterior (PA) con el paciente con el trax
en posicin vertical de pie o sentado contina
siendo el estudio inicial preferido, siempre que
sea clnicamente posible. Con esta proyeccin,
se evitan los artefactos asociados con la proyeccin anteroposterior (AP) que se mencionarn
ms adelante. El agregado de una proyeccin lateral es esencial para identificar anormalidades
en los ngulos costofrnicos posteriores, en el
mediastino y en reas prximas a la columna. Estas reas relativamente ciegas en las proyec-

ciones frontales constituyen un 40% del rea y

un 25% del volumen de los pulmones. Masas tumorales grandes, de hasta 2 cm de tamao, en
ocasiones pasan fcilmente inadvertidas en estas
localizaciones (fig. 1-1).
Cerca de la mitad de todas las radiografas simples de trax se obtienen con equipos porttiles, al
lado de la cama del paciente. Estos estudios se realizan por lo general para evaluar la colocacin de
catteres y tubos, y la radiografa de trax porttil
satisface bien estas necesidades. En algunos casos
estas radiografas detectan tambin una enfermedad aguda; sin embargo, a veces la evaluacin de
los cambios del tamao cardaco y el ancho del
mediastino presenta limitaciones (cuadro 1-1).
En la proyeccin AP, el corazn y el mediastino aparecen aproximadamente un 15% ms an-

FIGURA 1-1 A a C, Radiografa de trax y tomografa

computarizada (TC): rea potencialmente ciega en
la radiografa frontal.
A, Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior: aspecto anormal del hilio derecho, que podra
pasarse por alto.
B, La TC muestra una masa (M) en el rea paravertebral derecha. D, aorta torcica descendente.
C, La proyeccin lateral muestra que el hilio es normal. Se observa una masa parenquimatosa superpuesta a la columna vertebral, probablemente en el
segmento superior del lbulo superior del pulmn derecho.

Conceptos bsicos | 3
CUADRO 1-1
Radiografas de trax con equipo porttil
Usos
Evaluacin sistemtica de pacientes de UCI, posicin de
catteres y tubos, neumotrax, etc.
Pacientes no internados en la UCI inmediatamente despus
de un procedimiento invasivo (p. ej., canalizacin venosa central o toracocentesis)
Pacientes inestables, para excluir neumotrax grandes,
derrames voluminosos, vsceras perforadas,* edema
pulmonar agudo, etc.
Limitaciones
Mala visualizacin de las estructuras mediastnicas
Amplificacin de la silueta cardaca
Visualizacin incompleta del parnquima pulmonar (p.
ej., bases pulmonares)
La posicin en decbito supino empeora an ms la
evaluacin de la vasculatura, de los derrames, etc.
* Requieren proyecciones con el paciente con el trax vertical o en decbito supino.
UCI, unidad de cuidados intensivos.

chos que en la proyeccin PA. La mayor parte de

la magnificacin se produce porque la radiografa
porttil se realiza con el tubo de rayos X ms cerca del paciente que en la radiografa obtenida en
un servicio de radiologa. Esto es un mal necesario cuando se usa un equipo porttil. La colocacin del chasis con la placa radiogrfica por detrs
del paciente magnifica las estructuras anteriores
del trax, principalmente el corazn y los grandes
vasos, en un grado mayor que las estructuras pos-

teriores. Debido a estos factores, la comparacin

de una proyeccin AP con una proyeccin previa
PA puede sugerir falsamente un agrandamiento de
la silueta cardaca o un ensanchamiento del mediastino (fig. 1-2). Esta ltima situacin puede,
por ejemplo, hacer sospechar en forma errnea
una ruptura artica en un paciente traumatizado.
Existen otros problemas tcnicos, menos conocidos, con la radiografa AP obtenida con
equipo porttil. Dado que estas placas se realizan
habitualmente con rayos X de menor energa,
muchas veces no muestran con nitidez los detalles anatmicos en las regiones del trax de mayor espesor. En ocasiones no se distinguen bien
los catteres o tubos que se superponen con las
porciones ms gruesas del mediastino. Adems,
el nmero y la energa menor de los fotones producidos por un equipo porttil deben compensarse mediante tiempos de exposicin ms largos.
Esto produce una menor nitidez de la radiografa
a causa del movimiento y es un problema particular en pacientes de gran tamao, que requieren
los tiempos de exposicin ms prolongados.
Algunas de las dificultades asociadas con las
radiografas que se obtienen en los pacientes internados se deben al hecho de que muchas imgenes se obtienen con el paciente en decbito supino. Estas dificultades pueden evitarse si el mdico insiste en que el paciente se levante y se coloque de pie o sentado en la cama, con el trax

FIGURA 1-2 Radiografas de trax en proyeccin posteroanterior (PA) y anteroposterior (AP), con el paciente vertical: efectos posicionales en el aspecto de las estructuras cardacas y mediastnicas.
A, La proyeccin PA muestra un aspecto normal de la silueta cardaca y del mediastino. Obsrvese el ancho del
mediastino superior (flechas cortas) y del corazn (flechas largas).
B, La proyeccin AP del mismo paciente y en el mismo tiempo del estudio que se muestra en A. Se observa un
aumento del ancho del mediastino (flechas cortas) y de la silueta cardaca (flechas largas), y las estructuras del
hilio parecen de mayor tamao.

4 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-3 Proyeccin anteroposterior del trax en decbito supino: derrame pleural.
A, Se observa una opacidad aumentada en la base izquierda que gradualmente disminuye a medida que alcanza el nivel del hilio, lo que indica un derrame pleural libre en la cisura mayor o un derrame pleural declive
en el espacio pleural posterior. Los vasos pulmonares inferiores se definen ntidamente por la densidad del lquido, lo que indica la localizacin extraparenquimatosa del lquido.
B, La placa frontal en posicin vertical del mismo paciente muestra un cambio de aspecto, ya que el derrame
ahora se acumula en la base izquierda (flecha).

vertical cuando se obtiene la placa. A menos que

el paciente est hipotenso y en la posicin de
Trendelenburg, vale la pena efectuar este esfuerzo. Los derrames pleurales pueden pasarse por
alto fcilmente en las radiografas AP en decbi-

to supino porque el lquido se desplaza hacia la

regin posterior. Est ausente el menisco que se
observa en la radiografa en posicin vertical, y
todo lo que puede verse es una turbiedad difusa a
travs de la cual son visibles los vasos sangu-

FIGURA 1-4 Radiografas de trax en proyeccin anteroposterior (AP) vertical y en decbito supino: variacin en
la distribucin vascular y en el ancho mediastnico causada por el cambio de posicin.
A, La radiografa de trax AP en posicin vertical muestra la apariencia normal de las estructuras cardiomediastnicas (lneas discontinuas) e hiliares (flechas blancas cortas). Las flechas blancas largas apuntan a las clavculas y las flechas negras al diafragma. Se observan nueve costillas por encima del hemidiafragma derecho.
B, La radiografa de trax AP en decbito supino muestra aumento de la vasculatura hiliar (flechas abiertas),
aumento del ancho mediastnico suprahiliar y aumento del tamao de la silueta cardaca. Observacin: no hay
cambios en la excursin (nueve costillas visibles a la derecha) entre las placas presentadas en A y B.

Conceptos bsicos | 5

neos (fig. 1-3). Tiene la misma importancia mencionar que con el paciente en posicin supina el
flujo sanguneo no favorece a los lbulos inferiores. Por el contrario, el flujo puede aparecer distribuido en forma homognea en los lbulos superiores e inferiores. Este patrn se parece al que
se observa en la sobrecarga de volumen y a veces
confunde y conduce al diagnstico equivocado de
insuficiencia cardaca (fig. 1-4; vase cap. 12).
Existen otras sutiles diferencias entre las proyecciones PA y AP que tienen menor importan-

cia clnica. Por ejemplo, la proyeccin PA muestra con mayor claridad las costillas anteriores
que la proyeccin AP porque se logra una mejor
resolucin en las reas prximas al chasis radiogrfico. Adems, debido a que en la proyeccin
PA el paciente a menudo tiene que levantar sus
brazos, se superpone menos hueso escapular con
el parnquima pulmonar. Estas observaciones en
ocasiones son tiles para determinar si una radiografa no rotulada corresponde a una proyeccin
AP o PA.

FIGURA 1-5 Radiografas bilaterales en decbito lateral: derrame pleural bilateral.

Las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) en posicin vertical muestran un borramiento mnimo de los
ngulos costofrnicos y de los surcos como evidencia de derrames (flechas abiertas), porque son predominantemente subpulmonares. En el espacio subpulmonar pueden estar ocultos hasta 300 mL de lquido.
Las placas en decbito lateral izquierdo (C) y derecho (D) (denominadas segn el lado del paciente que mira
hacia abajo) muestran derrames libres de considerable volumen que se desplazan a lo largo de las goteras torcicas declives (flechas). Los ngulos costofrnicos no declives tienen bordes definidos, lo que indica que el derrame no est tabicado.

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FIGURA 1-6 Lunar cutneo y marcador metlico.

A, Se observ un aparente ndulo en una radiografa posteroanterior (no se muestra). Como el ndulo no se
vea en la proyeccin lateral, se coloc un marcador radiopaco (flecha) sobre el lunar que se encontr en la piel.
B, Una proyeccin oblicua ilustra mejor la naturaleza exoftica del lunar cutneo (flechas). (El marcador radiopaco est presente pero es difcil de ver en esta proyeccin.)

Los estudios en decbito lateral constituyen las

placas adicionales de trax solicitadas con mayor
frecuencia. Se realizan en forma habitual cuando
se sospechan derrames pleurales y se explican
ms detalladamente en el captulo 11. Si se requieren proyecciones en decbito lateral, aun si se
sospecha que el lquido pleural es slo unilateral,
deben ordenarse radiografas con el paciente acostado sobre el lado derecho y sobre el lado izquierdo. Las placas bilaterales en decbito lateral ofre-

cen mejor visualizacin del parnquima pulmonar

subyacente al derrame que lo que brinda una nica placa. Las radiografas con el hemitrax afectado hacia arriba (no declive) tambin pueden determinar si el derrame est tabicado. Adems, los
signos de derrame pleural en una radiografa sistemtica pueden ser mnimos, especialmente si el
lquido es subpulmonar. La realizacin de ambas
proyecciones en decbito lateral a veces revela
que un derrame aparentemente unilateral es en

FIGURA 1-7 Radiografas de trax posteroanterior (PA) y descentrada de vrtices: masa apical izquierda que corresponde a un carcinoma broncognico.
A, Una radiografa de trax de rutina en proyeccin PA muestra una asimetra en las aparentes calcificaciones de la primera unin costocondral (flechas).
B, La proyeccin descentrada de vrtices desplaza las costillas y la clavcula hacia arriba, con exposicin del
rea apical del parnquima pulmonar y revelacin de la presencia de una masa irregular espiculada (flechas)
dentro del parnquima pulmonar.

Conceptos bsicos | 7

verdad bilateral, un hallazgo que en ocasiones

modifica el diagnstico diferencial (fig. 1-5). Las
radiografas en decbito lateral tambin pueden
ser tiles para demostrar un neumotrax en pacientes incapaces de sentarse o ponerse de pie.
Los pezones y lunares grandes simulan ocasionalmente ndulos pulmonares. La manera
ms sencilla de confirmar que un aparente ndulo esta causado por una de estas estructuras extrapulmonares consiste en identificar la lesin
cutnea con un marcador metlico y repetir la radiografa. Todava se realizan con frecuencia placas de este tipo (fig. 1-6). Si bien utilizan otras
proyecciones no estndares en radiologa del trax, son cada vez ms infrecuentes debido al uso
difundido de la TC de trax. La proyeccin lordtica apical (descentrada de vrtices) se dise
para evaluar las convexidades superiores del parnquima pulmonar proyectando las clavculas y
la primera costilla por encima de los vrtices pulmonares. Esta proyeccin todava se utiliza ocasionalmente, por lo general para confirmar que
una opacidad observada en el vrtice es realmente parte de la regin anterior de la primera costilla. Si la proyeccin lordtica apical muestra de
manera concluyente que la opacidad es parte de
la primera costilla, no se requiere ningn estudio
posterior. Si queda alguna duda, es mejor continuar con una TC de trax (fig. 1-7).
Las proyecciones oblicuas o la radioscopia
tambin pueden ser tiles en la evaluacin de un
ndulo pulmonar (vase cap. 9), pero en la actua-

lidad tienen escaso empleo. Por ejemplo, si el

rea de la opacidad se proyecta en forma repetida con la misma porcin de una costilla durante
una radioscopia o en las proyecciones oblicuas,
se demuestra que el ndulo est dentro de la costilla antes que en el parnquima pulmonar. Obsrvese que la tcnica radiogrfica utilizada para
obtener estas placas en proyeccin oblicua es diferente de la tcnica utilizada sistemticamente
para examinar las costillas. En este ltimo caso se
emplea un haz de rayos X de menor energa que el
utilizado habitualmente para la radiografa de trax, lo que favorece el detalle de las estructuras
seas a expensas de un contraste disminuido en el
parnquima pulmonar (fig. 1-8; vase cap. 14).
Por ltimo, las placas radiogrficas en espiracin son tiles para diagnosticar neumotrax y
obstruccin endobronquial. Las proyecciones laterales con el haz horizontal se utilizan ocasionalmente para confirmar un neumotrax en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI),
pero son difciles de interpretar en los adultos.
Una placa en decbito lateral (con el lado del neumotrax hacia arriba) es otra alternativa, pero algunas veces se requiere la TC para diagnosticar un
neumotrax en los pacientes con enfermedad parenquimatosa difusa y pulmones rgidos.

 ANATOMA
En general los mdicos con conocimientos
profundos de la anatoma del trax pueden ex-

FIGURA 1-8 Comparacin del aspecto de las costillas: radiografa de trax de rutina y tcnica para mayor detalle
costal.
A, La radiografa de trax sistemtica posteroanterior muestra menos detalles seos de los arcos costales anteriores (a) y posteriores (p) en comparacin con un estudio radiogrfico de las costillas (B).
B, Los cambios en los factores de exposicin y en el posicionamiento son los responsables del mayor detalle
tanto en los arcos costales anteriores como posteriores.

8 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-9 A y B, Radiografa de trax en proyeccin lateral: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras importantes habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvese la posicin especfica de las cavidades cardacas,
los espacios claros y las arterias pulmonares.

traer ms informacin de las radiografas simples. A veces este conocimiento evita la necesidad de estudios adicionales, como la TC o la RM
de trax. Las radiografas de trax de frente (PA)
y perfil (lateral) se muestran en las figuras 1-9 y
1-10, con importantes reparos anatmicos sealados. A lo largo de este libro nos referiremos a
estas ilustraciones. Los puntos clnicos importantes se presentan en captulos posteriores con
explicaciones ms detalladas.

El uso de la anatoma torcica vara de mdico

a mdico. En general los clnicos y los radilogos
enfocan de modo diferente las radiografas de trax. Los radilogos estn entrenados para mirar cada radiografa en forma sistemtica y evaluar la
imagen en forma completa (cuadro 1-2). Esto es
anlogo a la anamnesis y el examen fsico de un internista, con una lista de verificaciones rutinarias
junto con la bsqueda ms exaustiva de hallazgos
asociados cuando se descubre una anormalidad.

Conceptos bsicos | 9

FIGURA 1-10 A y B, Radiografas de trax de frente: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras importantes
habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvense las formaciones anatmicas del mediastino y de los bordes
cardacos.

Para muchos mdicos este enfoque global no es

prctico. Aunque a algunos radilogos de trax les
cueste admitirlo, algunos detalles de la anatoma
del trax no tienen importancia clnica. Adems, la
radiografa de trax se solicita a menudo para responder una pregunta clnica especfica, por ejemplo, Tiene el paciente una insuficiencia cardaca
congestiva? o La causa de las metstasis cerebrales, es un carcinoma broncognico?.
Sin embargo, algunas veces esta focalizacin
determina que el observador pase por alto hallazgos clnicamente importantes en una radiografa
de trax. El mejor compromiso puede ser un sistema hbrido de anlisis de las radiografas de trax, en el que cada problema clnico induzca al
mdico a investigar cinco a seis hallazgos especficos. En el cuadro 1-3 se menciona una pequea
lista de hallazgos en la radiografa simple de t-

rax para investigar cada uno de los cuatro problemas clnicos presentados. Ms adelante, en los
captulos correspondientes, se definen estas observaciones clave y se analiza su relevancia. Recuerde por favor que este listado no pretende ser
exhaustivo. Por ejemplo, en un paciente con una
neoplasia primaria de pulmn es crtico detectar
una eventual lesin ltica en la costilla (no se
menciona en la lista del cuadro 1-3), que puede
contraindicar una toracotoma no beneficiosa.

 SIGNOS ESPECFICOS
Opacidades anormales
Al revisar una radiografa de trax es importante identificar reas del trax que son dema-

10 | Principios de Radiologa Torcica

CUADRO 1-2
Sitios examinados en la evaluacin de
la radiografa de trax realizada por un
radilogo
Proyeccin frontal
Huesos
Costillas: costillas posteriores, costillas anteriores, borde axilar
Columna vertebral
Clavculas/escpula
Mediastino
Cayado artico
Ventana aortopulmonar
Tracto de salida de la arteria pulmonar
Columna de aire traqueal y tejidos blandos paratraqueales derechos
rea de la vena cigos
Canales paravertebrales
Hilios
Altura y tamao relativo de los hilios derecho e izquierdo
ngulo hiliar
Espesor de la pared bronquial y distribucin vascular
Corazn
Tamao de la silueta cardaca
Configuracin de la punta
Aurcula izquierda (p. ej., ngulo carinal, doble densidad)
Calcificaciones
Diafragma/pleuras
Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos
Abdomen superior
Vrtices (p. ej., engrosamiento, lneas pleurales)
Parnquima
Campos pulmonares completos, incluido un examen
repetido de las porciones ya examinadas en los sitios antes listados
Proyeccin lateral
Huesos
Columna vertebral
Esternn
Mediastino
Espacio retroesternal
Columna de aire traqueal
Espacio retrotraqueal
Hilios
Tamao y forma de las arterias interlobulares
Pared posterior del bronquio intermedio
Corazn
Borde posterior (incluida la unin con la vena cava)
Espacio retroesternal
Diafragma/pleuras
Cisuras pleurales
Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos
Abdomen superior (gas libre y clips quirrgicos)
Parnquima
Examinar los campos pulmonares completos, como
en la proyeccin frontal

CUADRO 1-3
Observaciones clave en cuatro preguntas
clnicas
El paciente tiene una insuficiencia cardaca congestiva
incipiente?
Tamao y forma de la silueta cardaca
Tamao de la aurcula izquierda
Contorno hiliar (p. ej., no definido)
Redistribucin vascular
Vena cigos (pedculo vascular)
Opacidades lineales (p. ej., lneas de Kerley)
Derrames
Cul es la etiologa del dolor torcico del paciente?
Contorno artico
Tamao y forma de la silueta cardaca
Evaluar un aumento de tamao brusco, signo del sandwich
Signos de insuficiencia cardaca congestiva (arriba)
Broncogramas areos (bases pleurales)
Derrames
Neumotrax
El paciente tiene una neumona?
Opacidades reticulares
Broncogramas areos
Signos de la silueta
Derrames
Contornos hiliares (adenopatas o masas)
Prdida de volumen
El paciente tiene un tumor pulmonar (primario)?
Masa parenquimatosa (incluir los vrtices)
Borde traqueal (proyeccin frontal) y espacio retrotraqueal (proyeccin lateral)
Ganglios linfticos mediastnicos (cigos y ventana aortopulmonar)
Contorno hiliar (evaluar aumento de la opacidad y
cambios en el contorno)
Prdida de volumen
Derrames

siado opacas (demasiado blancas). La opacidad

aumentada indica aumentos de la absorcin de
los fotones de los rayos X y puede ser causada
por anormalidades en el mediastino, la pleura o
el parnquima. Para establecer un diagnstico
diferencial es til decidir cul de estos componentes del trax es el sitio de la anormalidad.
Esto puede ser difcil de realizar con las radiografas de trax, pero hay algunos indicios de
utilidad como el aspecto de los broncogramas
areos (cuadro 1-4). La presencia de broncogramas areos en una opacidad anormal localiza la
enfermedad dentro del parnquima pulmonar.
Los broncogramas se producen cuando los bronquios llenos de aire son delineados por los alvolos llenos de lquido. El trayecto del rbol

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CUADRO 1-4
Opacidades focales en la radiografa de trax: localizacin en el trax
Origen de la opacidad Observaciones en la radiografa de trax
Mediastino

Contornos lisos, bien definidos

Contiguas al mediastino en las proyecciones posteroanterior y lateral
Ausencia de broncogramas areos

Pleura

Sin ngulos definibles, o con un contorno ntido y liso de un solo lado

Contiguas a la pared torcica por lo menos en una proyeccin
Ausencia de broncogramas areos

Parnquima

Cualquier tipo de contorno (p. ej., liso, irregular, bien definido o indistinto)
Localizada en cualquier lugar del trax
Puede tener broncogramas areos

bronquial distal, que normalmente no se observa, es fcil de distinguir y aparece con el aspecto de bronquios oscuros que se superponen sobre un fondo claro. Cuando la enfermedad del
espacio areo no es tan uniforme, los alvolos
normales que contienen aire aparecen como radiotransparencias muy pequeas dentro del pulmn opacificado. Estas reas normales, interpuestas entre alvolos opacificados, se conocen
como alveologramas areos. Lamentablemente,
a veces es difcil decidir si las radiotransparencias minsculas son alveologramas areos o representan pequeos espacios en la opacidad reticular causada con frecuencia por una fibrosis.
Por el contrario, los broncogramas areos son

FIGURA 1-11 Radiografa de trax, proyeccin posteroanterior: broncogramas areos en el sndrome de

distrs respiratorio del adulto. Los broncogramas areos (flechas) indican la presencia de alvolos sin aire
con bronquios permeables. El patrn de ramificacin
tubular indica que la anormalidad est con seguridad
presente en el parnquima pulmonar.

una evidencia segura de una enfermedad que ha

llenado con lquido los alvolos. Ambos hallazgos se desarrollan en el captulo 5.

Transparencias anormales
Aunque menos comunes que las opacidades
anormales, algunas reas del trax aparecen demasiado radiotransparentes, demasiado negras.
Estas radiotransparencias indican reas anormales
en las que grandes cantidades de fotones de rayos
X penetran el trax. Estas reas pueden tener bordes bien definidos y en estos casos describirse como sombras anulares, quistes o cavidades. Este tipo de radiotransparencias se explican en varias
partes de este libro, incluidos los captulos 4, 5 y
7. Alternativamente, una radiotransparencia puede
ser ms generalizada e involucrar un hemitrax o
ambos pulmones. Aunque grandes reas de radiotransparencia son con frecuencia ocasionadas por
anormalidades de la pared torcica (p. ej., mastectoma), pueden tambin reflejar una enfermedad
pulmonar obstructiva o vascular. Esto se analiza
con mayor detalle en los captulos 4 y 10 (vase
cuadro 4-3). Por ltimo, los neumotrax pueden
causar tambin grandes reas de radiotransparencia. Habitualmente los neumotrax grandes son
fciles de detectar, pero a veces es difcil determinar que una gran radiotransparencia sea causada
por aire en el espacio pleural cuando el neumotrax est tabicado o la placa se realiz con el paciente en decbito supino (vase el cap.11).

Localizacin de la anormalidad
Signo de la silueta
El signo de la silueta es til al examinar una

12 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-12 Examen del trax de frente y perfil: se

observa el signo de la silueta en una neumona del
lbulo medio del pulmn derecho.
En la proyeccin frontal (A) no se observa un borde
cardaco lateral derecho definido. La silueta est oculta por un infiltrado en el lbulo medio derecho. Este
no es el caso si la neumona se localiza en el lbulo
inferior (B) ya que queda fcilmente visible el borde
cardaco derecho (flechas).
C, La placa lateral del mismo paciente que en A
muestra la totalidad del lbulo medio ocupado por la
enfermedad del espacio areo. Obsrvese la posicin
de la cisura menor (puntas de flecha) que separa el
lbulo medio del superior y la cisura mayor u oblicua
(flechas) que separa el lbulo medio del lbulo inferior. C, consolidacin.

radiografa para ayudarse a localizar una opacidad en relacin con otras estructuras del trax.
El signo de la silueta se encuentra presente si el
borde de una estructura normalmente visible en
la radiografa de trax (como el diafragma, el
corazn o la aorta) est oculto por lquido o tejido anormal. Normalmente vemos bien en la radiografa de trax los contornos mediastnico, hiliar y diafragmtico porque estn delimitados por
el pulmn lleno de aire que frena apenas unos
pocos fotones y que por esa razn aparece negro.

Si el pulmn con aire no forma ms el borde del

diafragma, del mediastino o del hilio, sus mrgenes quedan enmascarados.
Por ejemplo, cuando el pulmn est lleno de
agua o pus frena ms fotones y aparece ms opaco (ms blanco) en la radiografa de trax. Donde sea que contacte con el diafragma, la opacidad del pulmn anormal y del diafragma se
mezclan y ya no se visualiza ms el borde del
diafragma. Cuando queda enmascarado el borde
de una estructura normal como el diafragma, se

Conceptos bsicos | 13

FIGURA 1-13 Radiografa de trax posteroanterior (PA) y tomografa computarizada (TC): una masa en el centro
del mediastino oculta la silueta del cayado artico.
A, La radiografa de trax en proyeccin PA muestra una gran masa que se proyecta en las adyacencias del lbulo superior del pulmn izquierdo y enmascara la silueta del botn/cayado artico.
B, La TC a nivel del cayado artico muestra la voluminosa masa (M) lindante con el margen lateral del cayado
artico (AA).

dice que est presente el signo de la silueta. (Algunos mdicos dicen que se borra la silueta
del diafragma.)
El signo de la silueta se encuentra presente slo si el lquido o el tejido anormal est en contacto directo con la estructura normal. Por ejemplo,
si una masa parece superponerse al hilio en la placa de frente, pero no oculta sus bordes, significa
que la masa no est en contacto directo con el hilio. El signo de la silueta se encuentra ausente y
una placa de perfil mostrar que la masa se localiza realmente por delante o por detrs del hilio.
El signo de la silueta es til para evaluar la
localizacin del colapso pulmonar (atelectasia),
el derrame pleural encapsulado, los tumores y
las neumonas. En las radiografas de frente, la
desaparicin del borde derecho o izquierdo del
corazn puede indicar una enfermedad del lbulo medio o de la lngula, respectivamente
(fig. 1-12). La neumona del lbulo inferior causa un aumento de la opacidad sobre la misma
rea en la proyeccin frontal pero no hace desaparecer el borde del corazn (en cambio, una
neumona del lbulo inferior que comprometa la
regin anterior del lbulo inferior puede hacer
desaparecer la silueta del diafragma).
El signo de la silueta tambin puede aplicarse
a otras estructuras mediastnicas que no sean el
corazn o la aorta. Por ejemplo, las opacidades
que ocultan el borde lateral del cayado artico
por lo general se localizan dentro del segmento

apicoposterior del lbulo superior del pulmn izquierdo o en el mediastino central (fig. 1-13). Si
la opacidad se superpone al cayado artico pero no oculta su borde lateral, debe localizarse
en la regin anterior o en la ms posterior del
trax (p. ej., en las regiones posteriores del mediastino). En este caso la opacidad del tejido
anormal se suma a la de la aorta, y la aorta aparece ms radiopaca que habitualmente. Algunos radilogos llaman a este tipo de hallazgo
signo de la suma (fig. 1-14). Se trata del mismo efecto que determina que el corazn aparezca ms opaco en la proyeccin frontal cuando detrs de l hay una neumona o atelectasia
del lbulo inferior del pulmn izquierdo. En el
cuadro 1-5 se enumeran otras aplicaciones del
signo de la silueta.
Adems de localizar una enfermedad dentro
del trax, la prdida de una silueta puede contribuir a confirmar la presencia de una enfermedad cuando otros hallazgos radiogrficos son
dudosos. Por ejemplo, la desaparicin de la silueta de la aorta descendente en la proyeccin
frontal hace mucho ms probable que una opacidad sutilmente aumentada detrs del corazn
sea significativa y probablemente represente
una neumoma o atelectasia. Lamentablemente,
slo cerca del 10% del pulmn est en contacto
con el corazn o el diafragma, lo que limita la
sensibilidad de estas siluetas para detectar enfermedades.

14 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-14 Radiografa de trax posteroanterior (PA): Masa de gran tamao en el lbulo inferior del pulmn izquierdo que se superpone al borde del corazn y del hilio izquierdo, pero que no los oculta.
A, Radiografa PA de un paciente con carcinoma de pulmn no microctico. En el pulmn izquierdo est presente una masa voluminosa. La masa est superpuesta al borde del corazn y del hilio, pero no hace desaparecer
ninguna de las dos siluetas. Por consiguiente, la masa debe encontrarse detrs del corazn y del hilio pulmonar.
Obsrvese que el hilio izquierdo y una porcin del corazn aparecen ms opacas que lo habitual. Esto es un
ejemplo del signo de la suma. H, hilio.
B, La radiografa en proyeccin lateral muestra que la masa est en el lbulo inferior izquierdo, posterior al hilio y al corazn.

Existen adems otras limitaciones de la utilidad del signo de la silueta. El borde cardaco puede hallarse oculto por estructuras no patolgicas,
como las deformidades del pectus excavatum
(que hacen desaparecer el borde cardaco derecho). La grasa pericrdica abundante puede ocultar los bordes cardacos derecho o izquierdo, y
tambin los vasos que tienen un trayecto paralelo

al corazn pueden hacer desaparecer la silueta

cardaca (fig. 1-15). La tcnica radiogrfica afecta la eficacia diagnstica del signo de la silueta. Si
los rayos X son pocos, o si los fotones tienen una
energa demasiado baja para penetrar el corazn
y el mediastino, estas estructuras de la lnea media aparecen uniformemente blancas. Esto constituye un artefacto tcnico que puede hacer desapa-

CUADRO 1-5
Aplicaciones del signo de la silueta
Hallazgos en la radiografa frontal

Localizacin de la anormalidad

Borramiento del borde cardaco derecho

Lbulo medio derecho, pleura anterior o mediastino

anterior
Lngula, pleura anterior o mediastino anterior
Lbulos inferiores, pleura posterior o mediastino
Lbulo superior izquierdo o mediastino medio/posterior
Mediastino o pleura anterior o posterior lejano
Lbulo inferior izquierdo o mediastino posterior o pleura
Lbulos inferiores (segmentos anteriores)* o pleura

Borramiento del borde cardaco izquierdo

Superposicin del borde cardaco (sin ocultar el borde)
Borramiento del cayado artico
Superposicin del cayado artico (sin ocultar el borde)
Borramiento del borde lateral de la aorta descendente
Borramiento del diafragma

* Contrariamente al conocimiento convencional, la enfermedad del lbulo medio y de la lngula tambin pueden ocultar la silueta del diafragma, de acuerdo tal vez con el lugar donde la
cisura mayor adyacente intersecte al diafragma.

Conceptos bsicos | 15

FIGURA 1-15 Radiografa de trax posteroanterior y tomografa computarizada (TC) sin administracin de contraste: cuerpo adiposo pericrdico.
A, En la radiografa, el cuerpo adiposo cardiofrnico (flechas) est bien definido y puede estar presente en ambos ngulos cardiofrnicos, derecho e izquierdo. En este caso enmascara parte de la silueta cardaca.
B, La TC de trax sin administracin de contraste es diagnstica (flechas), al mostrar el aspecto caracterstico de
los tejidos grasos. Los nmeros de atenuacin (Hounsfield) son especficos para el diagnstico de tejido graso
(40 a 100).

recer la silueta del diafragma y de otras estructuras. De manera similar, si la columna vertebral se
proyecta sobre el borde cardaco derecho, puede
hacer desaparecer la silueta cardaca e impedir
una adecuada penetracin de los rayos X.

Cisuras lobulares
Si cabe determinar que una opacidad anormal se encuentra en el interior del parnquima
pulmonar, puede ser de utilidad localizarla en
un lbulo especfico del pulmn. Por ejemplo,
en un paciente con tos crnica y produccin de
esputo la enfermedad parenquimatosa de ambos
lbulos inferiores plantea la posibilidad de aspiracin. Por otro lado, una enfermedad limitada
a los segmentos posteriores de los lbulos superiores o al segmento apical del lbulo inferior
sugiere una reactivacin tuberculosa. Identificar las cisuras pleurales contribuye a localizar
la opacidad anormal. Adems, observar que una
de las cisuras est anormalmente posicionada es
clave para reconocer que un lbulo ha perdido
volumen (atelectasia lobular), un signo que indicara que un cncer ha obstruido un bronquio
central.
La cisura menor (horizontal) separa el lbulo
superior derecho del lbulo medio derecho y por
lo general se observa tanto en las proyecciones PA

como en las laterales. Las cisuras mayores (oblicuas) separan bilateralmente los lbulos inferiores
de los lbulos superiores, y se observan mejor en
las radiografas de perfil (vase fig. 1-12). La cisura mayor derecha puede diferenciarse de la izquierda por su interseccin con la cisura menor.
La cisura mayor izquierda se identifica por su
unin con el hemidiafragma izquierdo, el que
con frecuencia pierde su borde ntido cuando entra en contacto en la regin anterior con el ventrculo izquierdo. En las placas con el paciente de
pie o sentado la cmara gstrica tambin puede
emplearse para confirmar la identidad del hemidiafragma izquierdo.

 TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA Y
RESONANCIA MAGNTICA
Pese a las proyecciones y la interpretacin ptimamente efectuadas algunas veces la radiografa simple no responde la pregunta clnica. La necesidad de una evaluacin ms profunda del trax conduce a menudo a realizar una TC. La mayora de las imgenes computarizadas se obtienen actualmente con equipos de TC helicoidal
(se explicar ms adelante). La RM se ha preferido de manera tradicional para obtener imge-

16 | Principios de Radiologa Torcica

B
C
FIGURA 1-16 Esquema de los planos tomogrficos habituales de la tomografa computarizada (TC) y de la resonancia magntica (RM).
A, El recuadro muestra un corte axial (transversal) a travs del trax. Los cortes axiales de una TC o una RM se
presentan como si se estuviera mirando al paciente acostado en la camilla desde sus pies. La TC sistemtica se
presenta por lo general slo con estos planos de corte.
B, El recuadro muestra un corte sagital de una TC o RM a travs del trax. Las imgenes de la RM pueden obtenerse en este plano manipulando el campo magntico en el equipo de RM. Sin embargo, para crear una imagen sagital en la TC, el barrido se debe realizar en primer trmino en el plano axial y luego se reformatean los
datos para producir una imagen sagital. La reconstruccin de las imgenes es de mayor calidad cuando se
crean a partir de un equipo con mltiples filas de detectores que cuando se realizan con un tomgrafo con una
nica fila de detectores.
C, Corte coronal de una TC o RM a travs del trax. Como con el corte tomogrfico mostrado en B, este plano
puede obtenerse directamente con un equipo de RM. La creacin de imgenes coronales en un equipo de TC
exige la reconstruccin de la informacin obtenida inicialmente en el plano axial.

nes de estructuras en las que son tiles las proyecciones en mltiples planos. Se pueden obtener cortes que muestran secciones perpendiculares a la columna vertebral (axiales), paralelos a la
columna desde adelante hacia atrs (sagitales) o
paralelos a la columna de la derecha a la izquierda (coronales) (fig. 1-16). El desarrollo de la TC

con mltiples filas de detectores ha mejorado la

capacidad de esta modalidad diagnstica de obtener imgenes en mltiples planos, de manera
que compite con la RM; sta todava conserva la
importante ventaja de no utilizar radiacin ionizante. Las indicaciones generales de estas tcnicas se enumeran en el cuadro 1-6.

Conceptos bsicos | 17

CUADRO 1-6
Indicaciones de la tomografa computarizada de trax
TC helicoidal, con detector nico o multicorte
Evaluacin de masas
Ndulo o ndulos pulmonares
Masa* mediastnica o hiliar
Evaluacin de la enfermedad pleural
Maligna
Empiema*
Enfermedad neoplsica: estadificacin, tratamiento, seguimiento
Enfermedad de las grandes vas areas
Hemoptisis (con radiografa de trax negativa)
Atelectasia persistente
Enfermedad vascular torcica
Diseccin artica/aneurisma**
Embolia pulmonar**
Diagnstico por la imagen del corazn
Deteccin de derrame o calcificaciones pericrdicas
Calcificaciones valvulares o en las arterias coronarias
(slo TC helicoidal multidetector)
TC de alta resolucin
Evaluacin de pacientes con signos y sntomas de enfermedad pulmonar pero con radiografas de trax normal (disnea cuyo origen se desconoce)
Pacientes inmunocomprometidos (por ej., sndrome de
inmunodeficiencia adquirida) con sospecha de neumona
Caracterizacin de una enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
* Es til la administracin de contraste intravenoso.
** Se requiere contraste intravenoso.

Tomografa computarizada
Aunque la TC es factible por medio de la adquisicin de cortes transversales individuales, en
la actualidad la mayora de las tomografas se
realizan mediante la tcnica helicoidal. En la TC
helicoidal el tubo de rayos X realiza revoluciones
continuas de 360 grados sin interrupciones mientras el paciente es desplazado lentamente a travs
del haz de rayos X que lo circunda. La informacin para las imgenes se obtiene como un cilindro virtual en lugar de una serie de cortes transversales uno despus del otro (fig. 1-17). Este
cilindro de datos se divide a menudo en cortes
individuales que tienen el mismo espesor que el
haz de rayos X. Estas imgenes tomogrficas
axiales se presentan para su interpretacin con la
derecha del paciente a la izquierda del observador (como si se estuviera mirando un corte anatmico desde los pies de la cama del paciente)
(fig. 1-16). El nmero y la localizacin de los
cortes axiales de la TC puede seleccionarse de

manera que los cortes sean contiguos (apilados

uno encima del otro) o superpuestos. Las secciones superpuestas son tiles para detectar lesiones ms pequeas que el espesor del corte
(vase promedio de volumen, cap. 2).
En general, cuanto ms delgado sea el espesor
del corte, mejor. Los cortes ms delgados generan imgenes con mayores detalles, en especial
si se utilizan los datos para la reconstruccin de
imgenes en los planos sagital y coronal. Para
obtener imgenes del trax que carezcan de los
artefactos que genera el movimiento, lo mejor es
obtenerlas conteniendo el aire durante una nica
respiracin. Por esa razn, en algunos pacientes
es necesario limitar el tiempo de barrido no ms
de 20 a 30 segundos. A causa de este lmite muchas veces hay un compromiso entre el espesor
del corte y la extensin del trax examinada durante una adquisicin helicoidal. Por ejemplo, si
el tubo de rayos X puede realizar slo una revolucin por segundo, el radilogo puede optar por
establecer 30 revoluciones utilizando una colimacin de 1 mm de espesor y obtener una TC
que incluye slo 3 cm del trax, o bien decidirse
a establecer 30 revoluciones mediante una colimacin de 10 mm de espesor para obtener una
TC de trax de 30 cm de largo.
Ms recientemente, la TC helicoidal multicorte
se ha difundido ampliamente. En lugar de utilizar
una nica fila de detectores que recibe los fotones de un haz de rayos X, estos equipos usan
mltiples filas de detectores que reciben los fotones de una fuente de rayos X en abanico. Esto
prcticamente tiene el mismo efecto que si rotaran mltiples haces delgados de rayos X alrededor del paciente al mismo tiempo. Lo anterior
permite la adquisicin de la imagen de la TC mucho ms rpidamente y posibilita que el cilindro
de datos cubra un rea todava mayor sin dejar de
estar dividido en secciones suficientemente delgadas. Como los equipos de TC con mltiples filas de detectores pueden generar cortes muy delgados en largos segmentos del cuerpo, son particularmente tiles para la obtencin de imgenes
definidas de los vasos sanguneos y de las grandes vas areas del trax (vase cap. 12).
La TC de alta resolucin del trax es una excepcin al uso ampliamente difundido de la tcnica de TC helicoidal. Se utiliza habitualmente
para evaluar enfermedades pulmonares difusas.
Dado que se investigan pulmones afectados por
problemas difusos, los cortes de la TC no son contiguos sino separados por intervalos de 1 a 2 cm.

18 | Principios de Radiologa Torcica

Para capturar los pequeos detalles anatmicos,

se obtienen secciones muy delgadas (de 1 a 1,5
mm) y la informacin digitalizada de los rayos X
se procesa de manera diferente que en las imgenes rutinarias del pulmn. Los programas del ordenador, o algoritmos de reconstruccin utilizados en la TC de alta resolucin producen una
imagen ms ruidosa (granulada) para obtener
una mejor resolucin espacial (capacidad para
ver los objetos ms pequeos). Al aceptar este
compromiso podemos obtener una visin ms
detallada de la arquitectura del parnquima pulmonar. Muchas veces los hallazgos de la TC de
alta resolucin limitan el diagnstico diferencial
de la enfermedad pulmonar difusa a dos o tres
posibilidades (p. ej., tuberculosis miliar, micosis
miliar o metstasis). El mtodo tambin puede
sugerir si las enfermedades de diagnstico ms

FIGURA 1-17 Esquema del barrido de la

tomografa computarizada (TC) helicoidal, con una sola fila de detectores y con
mltiples filas de detectores.
A, El tubo de rayos X de la TC se activa
continuamente a medida que la camilla
con el paciente se desplaza a travs del
tomgrafo. Durante este proceso los detectores de los rayos X realizan un trayecto helicoidal con relacin al paciente,
con lo que se requiere un cilindro continuo de datos.
B, TC helicoidal multicorte. El uso de mltiples filas de detectores permite que la
imagen de la TC se adquiera con cortes
muy delgados sin tornar ms lento el proceso.

probable pueden confirmarse con una biopsia

por puncin de pulmn (p. ej., sarcoidosis) o presumiblemente exigirn una biopsia quirrgica.
La TC de alta resolucin tambin puede ser
til en el diagnstico de enfermedad parenquimatosa precoz u oculta, en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida o en las etapas tempranas de enfermedades con fibrosis pulmonar como la asbestosis y la neumonitis intersticial (vase cuadro 1-6). Sin embargo, cuando se
observa una imagen de TC de alta resolucin es
importante recordar que el pulmn es explorado
mediante cortes muy separados y que no se ven
los intervalos entre los cortes. Por lo general se
requiere una TC helicoidal convencional para
estar seguros de que eventuales ndulos u otros
hallazgos importantes no cayeron entre los cortes. Con la TC multicorte es posible obtener si-

Conceptos bsicos | 19

multneamente tanto una TC convencional como

los delgados cortes de la TC de alta resolucin.
Luego de que se adquirieron los datos, las imgenes de la TC son compiladas mediante la asignacin de valores nmericos a los diferentes tejidos, basndose en la cantidad de rayos X que absorben. Todos los tejidos tienen nmeros de densidades que se refieren a la densidad electrnica
del agua, que arbitrariamente se supone como
igual a 0 unidades Hounsfield (UH). Las densi-

dades de otros tejidos se encuentran en un rango

que abarca desde 1 000 UH (aire) hasta +1 000
UH (hueso compacto). Todas las densidades de
los dems tejidos msculo, grasa, sangre, lquido cefalorraqudeo, etctera se encuentran en
algn valor intermedio. Un nivel de ventana se
centra en el nmero de densidad apropiado para
destacar el tejido de inters. Por ejemplo, las
ventanas pulmonares (aire) se ajustan entre 350
y 700 UH, mientras que las ventanas mediast-

IGURA 1-18 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas pulmonares.
A, Seccin por encima del nivel de la carina. C, vena cava superior; LBCV, vena braquioceflica izquierda;
LCA, arteria cartida izquierda; LSA, arteria subclavia izquierda; RBCA, arteria braquioceflica derecha; S, esternn; T, trquea. Obsrvese que los vasos se encuentran al lado de la pared izquierda de la trquea, pero no
al lado de la pared derecha. Esta disposicin determina que el borde externo de la pared derecha de la trquea se visualice claramente en la radiografa de trax.
B, Seccin a nivel de la carina. AA, aorta ascendente; DA, aorta descendente; AJL, lnea de unin anterior;
APSB, bronquio del segmento apicoposterior del lbulo superior izquierdo; ASB, bronquio del segmento apical
del lbulo superior derecho; C, vena cava superior; LPA, arteria pulmonar izquierda; LULPV, vena pulmonar del
lbulo superior izquierdo; MPA, tronco pulmonar; RM y LM, bronquios principales derecho e izquierdo.
C, Seccin 1 a 2 cm por debajo de la carina. Obsrvese en este nivel la buena definicin de la anatoma segmentaria del lbulo superior, particularmente del pulmn derecho. ASB, bronquio del segmento anterior; LM,
bronquio principal izquierdo; LPSV, vena pulmonar superior izquierda y arteria del segmento anterior; RSPVP,
vena pulmonar posterior y superior derecha; RULB, bronquio del lbulo superior derecho; TA, tronco anterior.
D, Imagen axial a nivel del bronquio intermedio y de los bronquios del lbulo superior izquierdo. AJL, lnea de
unin anterior; BI, bronquio intermedio; LPDA, arteria pulmonar descendente izquierda; LSPV, vena pulmonar
superior izquierda. Obsrvese el trayecto horizontal del bronquio principal izquierdo que se dirige lateralmente
y se bifurca a nivel del bronquio del lbulo superior izquierdo (LULB). El pulmn aireado est normalmente presente en el receso acigoesofgico (AER) y adyacente a la estra retrobronquial (RBS).
Contina

20 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-18 continuacin E, TC axial a nivel de los bronquios del lbulo medio y del lbulo inferior. LPDA, arteria
pulmonar descendente izquierda; RDPA, arteria pulmonar descendente derecha; RSPV, vena pulmonar superior
derecha. Obsrvese la bifurcacin del bronquio intermedio en los bronquios del lbulo inferior (RLLB) y bronquio del lbulo medio (RML) del pulmn derecho. La lngula (no se muestra en la figura) se origina del bronquio
principal izquierdo ligeramente por arriba del nivel de esta seccin.
F, TC axial a travs de los lbulos inferiores. AMBS, bronquio del segmento basal anteromedial; LA, aurcula izquierda; LBS, bronquio del segmento basal lateral; PBS, bronquio del segmento posterior basal; RIPV, vena pulmonar inferior derecha; RLLB, bronquios del segmento basal del lbulo inferior derecho.

nicas (tejidos blandos y agua) se establecen desde aproximadamente 0 hasta 50 UH.

El ancho de la ventana determina el rango de
densidades tisulares que se representan en la
imagen. Todos los tejidos que tienen densidades
demasiado altas aparecern blancos y no podrn
distinguirse unos de otros. Todos los tejidos con
densidades demasiado pequeas aparecern ne-

gros. Por ejemplo, el ancho de las ventanas pulmonares con frecuencia de alrededor de 1 500
UH (750 UH para cada lado del nivel seleccionado). Si el nivel elegido es de 500 UH, todos los
tejidos con un nmero de densidad por encima
de 250 UH (500 +750) aparecern blancos. Los
tejidos por debajo de 1 250 UH (500 700)
aparecern negros.

FIGURA 1-19 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas mediastnicas. La anatoma cardiovascular y mediastnica tiene una buena definicin con esta ventana. Se seleccionan los
niveles anatmicos clave desde el orificio torcico superior hasta el diafragma.
A, La TC con administracin de contraste inmediatamente por encima del vrtice pulmonar muestra las venas
yugulares derecha e izquierda (RJV; LJV) y las arterias cartidas (CA). La arteria subclavia derecha (RSA) se observa pasando entre los msculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia izquierda (LSV) se observa antes de que se una con la vena yugular interna izquierda. El esfago (E) est directamente por detrs de la trquea. T, tiroides.
B, La TC con administracin de contraste muestra la vena braquioceflica izquierda (LBV) bien opacificada; el
medio de contraste se inyect en el brazo izquierdo. En este nivel se observan la arteria braquioceflica (BA), la
arteria subclavia izquierda (LSA) y la arteria cartida comn izquierda (LCA). Hay algunos pocos ganglios linfticos de aspecto normal en las axilas.
C, TC con administracin de contraste de un paciente diferente que el presentado en B, seccin inmediatamente
por arriba del cayado artico. La vena braquioceflica izquierda (LBV) cruza el mediastino para alcanzar la vena braquioceflica derecha (RBV) y formar la vena cava superior. Tambin se visualizan la arteria braquioceflica (BA), la arteria subclavia izquierda, la arteria cartida comn izquierda (LCA), la trquea (T) y el esfago
(E). Los tejidos blandos de la pared torcica anterior son asimtricos a causa de una mastectoma previa.
D, Cayado artico. TC con administracin de contraste a travs del cayado artico (AA). Otras estructuras que
se identifican a este nivel son la vena cava superior (SVC), la trquea (T) y el esfago (E).
E, TC con administracin de contraste intravenoso a nivel de la ventana aortopulmonar. Las estructuras observadas incluyen la aorta ascendente (A) y descendente (D), la vena cava superior (VC) y la vena cigos. El rea
por encima de la arteria pulmonar (no se observa en este corte) y por debajo del cayado artico es la ventana
aortopulmonar (flechas). Esta regin normalmente est ocupada por grasa y puede contener ganglios linfticos
pequeos (< 1 cm de dimetro).
F, TC con administracin de contraste inmediatamente por debajo de la bifurcacin traqueal. Las principales estructuras observadas a este nivel son el tronco pulmonar (MPA), la arteria pulmonar izquierda (LPA), la aorta ascendente (A), la aorta descendente (D) y la vena pulmonar superior izquierda (LSPV). Hay un artefacto lineal causado por la vena cava superior debido a la alta concentracin de material de contraste yodado dentro de ella.

Conceptos bsicos | 21

El rango de absorcin de los rayos X es ms

amplio en el trax que en cualquier otra rea del
cuerpo. Esto es as porque las densidades de los
tejidos en el trax abarcan desde las muy prximas al aire en los pulmones hasta el hueso en las
vrtebras. Este rango de densidades no puede presentarse de manera adecuada en una sola imagen.
Por esa razn, las TC de trax se observan por lo
menos con dos niveles y ventanas diferentes (una
optimizada para el pulmn y la otra para el mediastino). En casos especiales agregamos una tercera imagen optimizada para evaluar el hueso.
Estas imgenes se crean todas con la misma ex-

FIGURA 1-19 Vase epgrafe en la pgina anterior.

posicin a los rayos X. La diferente apariencia de

cada una se produce modificando la manera en la
que el ordenador presenta los datos originales. Si
las imgenes de la TC se observan en un monitor
electrnico y no en una placa radiogrfica, los datos pueden examinarse realmente con un nmero
infinito de configuraciones.
Las ventanas pulmonares normales que muestran los bronquios segmentarios, las arterias, las
cisuras y el parnquima pulmonar perifrico en
los niveles anatmicos clave se muestran en la figura 1-18. El ajuste de la ventana pulmonar se
utiliza principalmente para evaluar la enferme-

Contina

22 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-19 continuacin: G, La TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en F muestra el
tronco pulmonar (MPA) y la arteria pulmonar derecha (RPA). La arteria pulmonar descendente izquierda (LDPA)
se observa detrs del bronquio del lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda (LSPV) se
observa nuevamente, e inmediatamente enfrente de ella se encuentra la orejuela de la aurcula izquierda (LAA).
H, TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en G. Se distinguen claramente la aorta ascendente (A), la vena cava superior (C), la aorta descendente (D) y el esfago (E). Son visibles la aurcula izquierda (LA) y la orejuela de la aurcula izquierda (flecha). Adyacente al esfago, el receso acigoesofgico
(AER) es cncavo, lo que es normal.
I, La aurcula izquierda (LA) es la cavidad cardaca ms alta y ms posterior, que se observa aqu al recibir las
venas pulmonares inferior izquierda (LIPV) y superior derecha (RSPV). Tambin se observa el cuerpo de la aurcula izquierda y la orejuela de la aurcula derecha (RAA), la raz de la aorta (AR) y el tracto de salida del tronco pulmonar (POT).
J, TC con administracin de contraste que muestra porciones de las cuatro cavidades cardacas: aurcula izquierda (LA), aurcula derecha (RA), ventrculo izquierdo (LV) y ventrculo derecho (RV). Se ve una pequea porcin de la raz artica (flecha). Tambin se ve la vena pulmonar inferior derecha (RIPV).
K, TC con administracin de contraste a nivel del seno coronario. El seno coronario (flecha) se observa por detrs del ventrculo izquierdo (LV) y medial a la aurcula derecha (RA) y vena cava inferior (IVC). La aorta descendente (D), el ventrculo izquierdo (LV) y el tabique interventricular (S) tambin se ven claramente.
L, TC sin administracin de contraste a nivel de las venas hepticas. En este nivel se observan segmentos del lbulo derecho (R) y del lbulo izquierdo (L) del hgado, el estmago (S), el bazo (SP) y el esfago (E). La vena
cava inferior y porciones de las venas hepticas se observan en el margen superior del hgado. Tambin se ven
la aorta descendente (A) y la vena cigos (flecha).

Conceptos bsicos | 23

dad pulmonar parenquimatosa y la anatoma traqueobronquial: las estructuras mediastnicas y la

caja torcica aparecen prcticamente blancas con
esta configuracin particular. Las ventanas mediastnicas definen mejor la vena cava superior, los
grandes vasos, los hilios, la pleura y las estructuras de los tejidos blandos circundantes. El esfago
se observa en general inmediatamente por delante
y a la izquierda de la columna vertebral dorsal, y
las cavidades cardacas estn a veces bien definidas. Tambin se visualizan con niutidez los gan-

glios linfticos anormales que se originan en una

enfermedad metastsica, como los del rea paratraqueal (vase cap. 12). En la figura 1-19 se
muestran imgenes caractersticas del mediastino.
La evaluacin rutinaria del trax con la TC es
factible con administracin intravenosa de medios de contraste o sin ella. El contraste intravenoso es esencial para el diagnstico de mbolos
pulmonares y el estudio de la enfermedad artica, como por ejemplo la diseccin. La TC con
contraste intravenoso es con frecuencia til para

FIGURA 1-20 Resonancia magntica del trax y del corazn. stas son imgenes de sangre negra en las que la
sangre que fluye aparece de color negro. Esto puede obtenerse mediante una tcnica eco de espn ponderada en
T1 o con una tcnica eco de espn rpido de disparo nico, con un pulso de inversin doble. Al utilizar cualquiera de estas secuencias la grasa es blanca (seal aumentada), la sangre, el aire y el calcio son negros (sin seal) y
los msculos y las fascias son grises (seal intermedia). Las imgenes se obtuvieron sincronizadas con el ciclo cardaco (gatilladas) para congelar el movimiento del corazn y permitir una medicin ms precisa del tamao de
las cavidades y del espesor de la pared que con la TC convencional (realizada sin gatillado cardaco).
A, Imagen axial inmediatamente por encima del nivel del cayado artico. A, aorta ascendente; D, aorta descendente; LMB, bronquio principal izquierdo; MPA, tronco de la arteria pulmonar; RMB, bronquio principal derecho. Obsrvese que tanto los vasos sanguneos como los bronquios aparecen negros (ausencia de seal).
B, Imagen axial a nivel de la raz artica que muestra la raz artica (A), el tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), la aurcula izquierda (LA), y la vena cava superior (SVC).
C, A nivel de los ventrculos: ventrculo derecho (RV), ventrculo izquierdo (LV), aurcula derecha (RA), aurcula
izquierda (LA) y tabique interventricular (flechas abiertas). Obsrvese que el tabique interauricular es tan delgado que es imperceptible (flechas slidas).
D, A nivel de los ventrculos en un paciente diferente al de C. El tabique interauricular est infiltrado con grasa
(lo que se denomina hipertrofia lipomatosa, un hallazgo sin importancia clnica). La porcin del tabique sin grasa es la fosa oval. La gran vena cardaca (flechas slidas) y el pericardio (flechas abiertas) aparecen sin seal y
con baja seal (oscuro), respectivamente.
Contina

24 | Principios de Radiologa Torcica

evaluar posibles masas mediastnicas o hiliares,
as tambin eventuales empiemas. El contraste
intravenoso en general no es necesario para la
evaluacin de un ndulo pulmonar, la deteccin
de enfermedad pulmonar metastsica o la evaluacin de una enfermedad pulmonar difusa.

Resonancia magntica
El papel de la RM en la evaluacin de la enfermedad pulmonar cambia con el del progreso de la

tecnologa. Las imgenes por RM se derivan mediante un ordenador de las interacciones entre intensos gradientes magnticos y mltiples pulsos
de energa de radiofrecuencia. En el pasado la utilidad de la RM estaba limitada por el tiempo requerido para realizar el estudio, a menudo varios
minutos para adquirir cada conjunto de imgenes.
Esto es particularmente problemtico en el trax,
donde existe una gran movilidad respiratoria y
cardaca durante el tiempo necesario para recolectar los datos que generan las imgenes.

FIGURA 1-20 continuacin: E hasta G, Imgenes coronales obtenidas desde los planos posteriores hacia los anteriores.
E, Imagen coronal en el plano de la aurcula izquierda (LA), cayado artico (AA), arteria pulmonar derecha
(RPA), y una porcin pequea de la vena cava inferior (IVC). Obsrvense las venas pulmonares superiores entrando en la aurcula (flechas).
F, Un corte coronal ligeramente anterior a E muestra la aurcula derecha (RA), la aorta ascendente (AA), el ventrculo izquierdo (LV) y el tronco de la arteria pulmonar (MPA).
G, Un corte coronal anterior a F muestra la aurcula derecha (RA), una porcin del tracto de salida de la arteria pulmonar (POT) y el ventrculo izquierdo (LV).
H, La imagen coronal inmediatamente por detrs del esternn muestra la cavidad del ventrculo derecho (RV), el
infundbulo del ventrculo derecho o tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), y el ventrculo izquierdo (LV).
Se observa ntidamente el pericardio (flechas) con baja intensidad de la seal. Obsrvese que el ventrculo derecho no constituye ningn segmento de los bordes cardacos derecho o izquierdo.

Conceptos bsicos | 25

FIGURA 1-21 Angiograma por resonancia magntica

(angiorresonancia), creado utilizando imgenes eco
del gradiente rpido luego de la administracin de
gadolinio intravenoso. Se observan la aorta torcica
completa y la porcin superior de la aorta abdominal, as como la vena cava inferior (IVC), el tronco de
la arteria pulmonar (MPA), el cayado artico (AA), la
arteria mamaria interna (IMA) y las arterias intercostales (flechas).

FIGURA 1-22 Imgenes eco del gradiente del corazn en las que la sangre tiene alta intensidad de seal (blanca).
Estas imgenes se obtienen habitualmente en un sitio anatmico sumando mltiples fases del ciclo cardaco.
A, Imagen axial oblicua del corazn. La imagen est angulada hacia afuera del plano horizontal para mostrar
mejor las cuatro cavidades cardacas. Esta imagen se obtuvo durante la distole y las vlvulas tricspide (T) y
mitral (M) estn abiertas.
B, Imagen axial oblicua del corazn en el mismo sitio que en la imagen A. Este imagen se obtuvo durante la
sstole. Tanto la vlvula tricspide (T) como la mitral (M) estn cerradas.

26 | Principios de Radiologa Torcica

CUADRO 1-7
Trastornos torcicos en los que es preferible la resonancia magntica antes que la tomografa computarizada
Evaluacin de anormalidades vasculares en el mediastino en pacientes que no pueden recibir un agente de contraste
intravenoso
Evaluacin de la coartacin artica, disecciones crnicas*
Evaluacin de los tumores de Pancoast y tumores con sospecha de invasin de la pared torcica
Diagnstico por la imagen del corazn (excepto cuando la deteccin de calcificaciones es importante)*
* La TC multicorte puede ser comparable a la TC convencional en muchas indicaciones cardiovasculares, excepto en los casos en que la exposicin a la radiacin sea un preocupacin importante (nios y adultos jvenes).

Las tcnicas de RM hace tiempo establecidas

compensaban el movimiento respiratorio al monitorizar la respiracin del paciente y sincronizar
de varias maneras la adquisicin de las imgenes
con el ciclo respiratorio. Las tcnicas de RM ms
recientes permiten obtener imgenes del trax
tan rpidamente que permiten completarlas durante una sola respiracin. Estas tcnicas han
mejorado en forma marcada la capacidad de la
RM para estudiar el corazn y los grandes vasos,
en particular la aorta torcica (figs. 1-20 y 1-21).
Las adquisiciones ms rpidas y los mtodos mejorados para sincronizar la adquisicin de la imagen con el electrocardiograma del paciente (gatillado cardaco) pueden utilizarse para registrar
imgenes seriadas del corazn a lo largo del ciclo cardaco (fig. 1-22). Gracias a estos avances
es posible, mediante un equipamiento actualizado de RM, realizar un exhaustivo examen cardaco, para determinar la motilidad parietal, la isquemia miocrdica, el flujo de sangre arterial y
la funcin valvular.
Todava existen limitaciones para las aplicaciones de la RM en el trax. La resolucin espacial de la RM en el trax an es inferior a la
resolucin de la TC, y la elevada intensidad del
campo magntico necesario para la RM tam-

bin constituye un problema cuando los pacientes requieren sostn vital o una monitorizacin fisiolgica compleja. Los exmenes de
RM tambin llevan todava mucho ms tiempo
que la TC helicoidal del trax, en particular si
se utilizan equipos con mltiples filas de detectores.
Existe consenso de que los pacientes que requieren una evaluacin adicional luego de la radiografa de trax deben ser estudiados con una
TC torcica. En ese momento la RM debe utilizarse como una modalidad secundaria de diagnstico por la imagen en los pacientes que tienen
hallazgos no concluyentes en la TC o en los que
se requiere alguna informacin especfica, como
por ejemplo la evaluacin de invasin tumoral de
la caja torcica (cuadro 1-7). Tanto la RM como
la TC helicoidal con mltiples filas de detectores
son muy eficaces en el diagnstico del corazn y
el sistema vascular. La capacidad de la RM para
evaluar el sistema cardiovascular sin medios de
contraste nefrotxicos o radiacin ionizante se
contrapone con la mayor velocidad y facilidad de
la TC helicoidal con mltiples filas de detectores. La eleccin de la modalidad vara entre las
instituciones y muchas veces se adapta a cada
paciente en particular.

Conceptos bsicos | 27

Perlas clnicas: conceptos bsicos

1. Una sola placa de trax es como un examen
fsico sin anamnesis. Siempre que sea posible, deben obtenerse dos proyecciones (p.
ej., PA y lateral). Esto tambin tiene validez
para las proyecciones en decbito, incluso
si se sospecha slo una patologa unilateral.
2. Si est interesado en el estado del volumen
de su paciente, la radiografa porttil debe
obtenerse en posicin vertical (de pie o
sentado).
3. Las sombras hiliares son difciles de evaluar, pero contienen importante informacin. Brndese la oportunidad de analizarlas adecuadamente sin basarse slo en la
proyeccin frontal. Aprenda la anatoma
del hilio en la proyeccin lateral.
4. Tanto los signos de la suma como el de la
silueta pueden contribuir a confirmar la
presencia de una opacidad anormal en el
trax. La prdida de la silueta del hemi-

diafragma izquierdo (causada por una atelectasia del lbulo inferior izquierdo) es
el ejemplo ms frecuente y se observa
diariamente en las unidades de cuidados
intensivos.
5. Para observar en sus detalles ms finos las
pequeas estructuras aisladas, como pequeos ndulos pulmonares, la TC debe realizarse utilizando cortes delgados y contiguos. Esto no se denomina TC de alta resolucin. Esta ltima tcnica se utiliza por lo
general para examinar un proceso difuso
del pulmn y consiste en cortes de pequeo
espesor que estn ampliamente separados a
lo largo del parnquima pulmonar.
6. Tanto la TC helicoidal como la RM pueden
producir excelentes imgenes de la vasculatura del trax. Excepto para el estudio de
las arterias coronarias, la angiografa diagnstica del trax es (casi) un anacronismo.