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LA PIEL
*Las heridas y su tratamiento. Hartmann. 1999
Adaptado por Vernica Drago Machado, Enfermera Universitaria(200)
La curacin de las heridas depende de la capacidad de la piel para regenerar epitelio, reparar tejido
conjuntivo y de sostn. Se trata de un fenmeno complejo en el cual se encadenan y se ayudan entre s
diversas actividades celulares, las cuales lleva adelante paso a paso el proceso de curacin. Cmo son
exactamente estos mecanismos de regulacin no ha podido ser esclarecido hasta la fecha en su totalidad.
Para la comprensin de los conocimientos actuales sobre la curacin de heridas es bsico conocer primero
el rgano cutneo como lugar donde sta tiene lugar, adems de sus funciones, su constitucin histolgica
y su cuidado.
Funciones de la piel
La piel conforma la capa lmite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y en este lugar tan
expuesto acta por una parte como barrera, y por otra como enlace entre el mundo exterior y los rganos
internos. Con una superficie de aproximadamente 2 m2 es el rgano grande del cuerpo y debe cumplir un
gran nmero de tareas de una vital importancia.
Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la prdida de humores corporales. Presenta una
gran capacidad de resistencia y preserva a los rganos internos de agresiones que puedan ser causadas por
factores externos. Protege frente invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las
influencias dainas de ciertos productos qumicos y de los rayos ultravioleta. Adems, gracias a su
capacidad de secrecin y evaporacin (transpiracin) de agua, realiza un importante aporte a un factor de
vital necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente cabe sealar que el
estado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversas maneras gracias a la estrecha
interrelacin funcional que existe entre sta y los rganos internos del cuerpo.
Como rgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas independientes y de
receptores especiales, la piel posibilita la percepcin y localizacin de estmulos mecnicos como la
presin, el roce y la vibracin as como tambin la temperatura y el dolor.
La piel transporta con ello informacin de contenido muy valioso acerca de la realidad, sin la cual no
podra tener lugar el proceso de desarrollo del ser humano. Finalmente cabe agregar que la piel se
encuentra en situacin de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una funcin
aislante y modeladora y en caso de necesidad puede servir como fuente de energa al organismo humano.
La constitucin de la piel
Desde exterior hacia el interior podemos distinguir tres capas de tejidos: la piel superficial (epidermis), la
dermis o corion y por ltimo el tejido subcutneo, hipodermis o subcutis. La epidermis y la dermis
conforman el cutis, o lo que se entiende por la piel propiamente dicha. Tambin se consideran parte de la
piel a aquellos rganos anexos a la misma como son el pelo, las uas y las glndulas diversas.
La epidermis
La epidermis es un epitelio plano en constante proceso de cornificacin, que se compone de cinco capas
celulares diferentes, siendo en los dos estratos celulares inferiores donde tiene lugar la regeneracin.
Partiendo desde all las clulas migran hacia la superficie de la piel llegando a cornificarse
completamente (queratinizacin) en el transcurso dicha migracin. La capa crnea superior se va
desprendiendo en un constante proceso de descarnacin. Dependiendo de las condiciones fisiolgicas, la

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renovacin de la epidermis abarca un perodo aproximado de 30 das, desde que se produce la divisin
celular hasta llegar al desprendimiento de las clulas cornificadas
La epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de la difusin de
substancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis. La epidermis est constituida principalmente
por queratinocitos, que reciben esta denominacin debido a su capacidad para llevar a cabo la sntesis de
la queratina.
Las queratinas son protenas estructurales insolubles con una gran resistencia a las altas temperaturas y al
pH, las cuales muy difcilmente son susceptibles a sufrir procesos de catabolizacin enzimtica. Las
queratinas se subdividen esencialmente en duras () y blandas (): Las queratinas duras conforman el
pelo y las uas, las queratinas blandas conforman el elemento esencial de las clulas cornificadas que se
encuentran en las capas epiteliales exteriores, sin embargo se las puede encontrar tambin en el espacio
extracelular actuando como substancia cementante.
Otras unidades funcionales de la epidermis degran importancia son las clulas de Langerhans (esenciales
para la inmunorreaccin de la piel), las clulas sensoriales de Merkel y los melanocitos. Estos ltimos
elaboran y almacenan la melanina, sustancia que da color a la piel. La cantidad y distribucin de la
melanina son los factores causantes de las diferentes pigmentaciones de la piel y de los cabellos. Cuando
la piel se encuentra expuesta la radiacin solar, en los melanocitos se produce una reaccin de defensa
contra los rayos UV aumentando sntesis de la melanina, la cual manifiesta sus efectos sobre la piel a
travs del conocido bronceado solar.
Stratum basale Estrato basal (1)
El estrato basal o germinal conforma la capa celular ms profunda de la epidermis. Est compuesto
queratocitos cilndricos, que estn capacitados para llevar a cabo la divisin celular (mitosis) y garantizan
la continua regeneracin de la epidermis. La divisin celular est sujeta a un control a travs de un
nutrido nmero de sustancias como por ejemplo factores de crecimiento, hormonas y vitaminas. En
especial las llamadas calonas parecen desempear un rol importante en este punto, ya que mantienen la
constancia del proceso de regeneracin a travs de su efecto inhibidor sobre el ilimitado potencial
mittico que poseen las clulas basales. Por el contrario, al producirse una prdida de epidermis, la cual
se encuentra ligada al descenso del nivel de caloras, se produce una rpida regeneracin por medio de un
desbloqueo de la actividad mittica de las clulas basales.
La capa basal discurre de forma ondulada a todo lo largo de las invaginaciones conformes (papilas) de la
dermis. Entre la capa basal y la dermis se encuentra la membrana basal que no posee irrigacin vascular.
Esta membrana sirve para separar a ambas capas de la piel, pero al mismo tiempo contribuye a la fijacin
de las clulas basales y hasta cierto punto controla la cantidad de protenas transportadas.
Stratum spinosum Estrato espinoso (2)
El estrato espinoso contiene hasta seis capas de clulas estructuradas de manera irregular, las cuales
sintetizan queratina y presentan una actividad mittica mnima. Se encuentran unidos por medio de
puentes celulares (desmosomas), que son los que confieren a las clulas su apariencia espinosa. Entre los
puentes celulares se almacena agua.
Stratum granulosum Estrato granuloso (3
La cornificacin paulatina comienza en el estrato granuloso. En dependencia de l grosor que tenga el
estrato crneo, el estrato granuloso puede abarcar hasta tres capas de clulas planas, en las cuales se
pueden observar densos grnulos (granula) de queratohialina. Los grnulos contienen entre otras
substancias una protena precursora, la cual presumiblemente es partcipe en la formacin de fibras de
queratina en el espacio intercelular
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Stratum lucidum Estrato lcido (4)


El estrato lcido est compuesto por clulas carentes de ncleo celular, en las cuales se puede observar
una intensa actividad enzimtica. En el estrato prosigue la queratinizacin, la cual engloba tambin la
transformacin de los grnulos de queratohialina de la capa granulosa en eleidina. La eleidina, una
sustancia acidfila rica en grasas y protenas y que posee unas fuertes propiedades refractantes, se
presenta como una capa homognea y brillante, de esta ltima propiedad surge el nombre con el cual se
denomina a la presente capa celular. Este estrato protege a la piel ante las acciones de las soluciones
acuosas.
Stratum corneum Estrato crneo (5)
El estrato crneo est formado por clulas queratinizadas y desprovistas de ncleo, que se denominan
corneocitos. Se encuentran situadas unas sobre otras en forma de tejas y estn firmemente unidas entre s
por medio de la queratohialina as como tambin por fibras muy delgadas (tonofibrillas). El estrato
crneo abarca aproximadamente de 15 a 20 estratos celulares, de los cuales el estrato superficial se va
perdiendo por descarnacin
A la cara interna de la membrana basal de la epidermis se le une la dermis. sta es un tejido conjuntivo
vascularizado y con abundantes terminaciones nerviosas, que histolgicamente se subdivide en dos capas
diferentes: en la capa papilar (stratum papillare) exterior y en la capa reticular interior (stratum
reticulare). Ambas capas se diferencian entre s por su grosor y la disposicin de sus fibras de tejido
conjuntivo, sin embargo a pesar de esta diferenciacin no se encuentran separadas una de otra.
Stratum papillare - Estrato papilar
El estrato papilar se encuentra estrechamente unido a la epidermis por medio de pequeas prominencias
cnicas de tejido conjuntivo, que reciben el nombre de papilas. En la zona de las papilas se encuentran
las asas capilares que aseguran el abastecimiento nutritivo de la epidermis avascular, as como tambin
las terminaciones nerviosas independientes, receptores sensoriales y vasos linfticos. El propio tejido
conjuntivo se compone de una estructura de fibrocitos (estado de reposo de los fibroblastos) y es
atravesado por un entramado de fibras colgenas elsticas. Los espacios intercelulares situados entre las
tramas de las fibras estn rellenos con una substancia amorfa que recibe el nombre de sustancia
fundamental (matriz extracelular), en la cual se pueden desplazar las clulas sanguneas y las clulas del
tejido que se encuentran en movimiento.
Stratum reticulare Estrato reticular
El estrato reticular est compuesto por resistentes fascculos de fibras colgenas entre lazados entre s,
entre los cuales se encuentran incrustados entramados fibrilares elsticos. Esta estructura es la que le
otorga elasticidad a la piel, para que de esa manera pueda adaptarse a los diferentes movimientos y
fluctuaciones de volumen del organismo. Adems se encuentra capacitada, dentro de un proceso
dinmico, para absorber agua y volver a expelerla.
Las fibras colgenas se distribuyen en todas las direcciones, sin embargo se orientan preponderantemente
en direccin oblicua a la epidermis o paralelas a la superficie corporal. Las lneas naturales de tensin
cutnea que discurren en el sentido de la menor elasticidad de la piel, perpendiculares a las lneas de
distensin cutnea, se denominan lneas de tensin cutnea de Langer. Estas lneas de tensin deben ser
tenidas en cuenta en lo posible al realizar incisiones. Los cortes de la piel realizados a lo largo de estas
lneas de tensin cutnea no queda mal unidos entre s y dejan cicatrices casi imperceptibles, en tanto que
las incisiones que discurren de manera transversal dejan cicatrices considerablemente mayores.

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Componentes celulares de la dermis
El fibrocito es el tipo de clula caracterstico, que en su estado activado como fibroblastos proporciona un
conjunto de substancias para la creacin de nuevo tejido. Los fibroblastos sintetizan y liberan los
precursores del colgeno, elastina y proteoglucanos, los cuales maduran fuera de las clulas hasta
convertirse en fibras colgenas y de elastina, y en estado no fibroso conforman la substancia bsica
gelatinosa de la matriz extracelular.
En la dermis se encuentra adems las clulas cebadas, cuyos grnulos contienen entre otras sustancias
heparina e histamina, los macrfagos (que tienen su origen en los monocitos de la sangre), as como
tambin los linfocitos. Las clulas estn implicadas en los mecanismos especficos y/o no especfico de
defensa del cuerpo (en la fagocitosis bien en las reacciones de inmunidad celular o humoral), pero
tambin liberan substancias bioqumicamente activas, que tienen una funcin mediadora y reguladora de
tal modo que por ejemplo son indispensables para el progreso de los procesos de reparacin en el
tratamiento de heridas.
Protenas fibrosas de la dermis
Las fibras de tejido conjuntivo de la dermis estn compuestas por la protena estructural denominada
colgeno, que se caracteriza por ser un material biolgico con una alta capacidad de resistencia y que
representa aproximadamente entre 60 el 80% del peso del tejido en estado seco. El nombre descriptivo
de colgeno proviene del vocablo griego Kolla (=cola, aglutinante), y esto se debe a que dicha
protena al hervirse se hincha y deviene en una sustancia pegajosa, viscosa y aglutinante como las
colas. De los cuatro tipos de colgenos genticamente diferenciables, que figuran en el cuerpo humano,
en la dermis se encuentra de forma preponderante el colgeno del tipo I.
La formacin de fibras colgenas se desarrolla en dos etapas, una intracelular y otra extracelular, y se
inicia en los fibroblastos. En una primera etapa se combinan a escala intracelular los aminocidos
caractersticos del colgeno-glicina, prolina / hidroxiprolina y un tercer aminocido- para formar una
triple hlice de tropocolgeno y luego sofibroblastos. En una primera etapa se combinan a escala
intracelular los aminocidos caractersticos del colgeno-glicina, prolina / hidroxiprolina y un tercer
aminocido- para formar una triple hlice de tropocolgeno y luego son secretadas al espacio extracelular.
Aqu se continan produciendo otras modificaciones enzimticas, a travs de las cuales el tropocolgeno
an en estado soluble se transforma en fibrillas colgenas insolubles, las cuales a su vez se unen
finalmente en fibras de colgeno.
Otras de las fibras proteicas de la dermis es la elastina,
fibroblastos. La elastina se presenta como una cadena
partir de la cual en el espacio extracelular se elabora
(lazos) que posibilitan la flexibilidad reversible de la
excesivas y los desgarros.

la cual tambin es sintetizada y liberada por los


de polipptidos de extraordinaria elasticidad, a
una figura bidimensional con zonas onduladas
piel, evitando al mismo tiempo las extensiones

Substancia bsica no fibrosa de la dermis


Los espacios interfibrilares del tejido conjuntivo de la piel se hallan rellenos con substancia bsica
amorfa, sales y agua. La substancia bsica se compone principalmente por proteoglucanos, una
combinacin de polisacridos y protenas con una gran proporcin de hidratos de carbono, que
antiguamente se conoca bajo la denominacin de mucopolisacridos.
Los proteoglicanos tiene una gran capacidad hidroflLos proteoglicanos tiene una gran capacidad
hidroflica y pueden retener grandes volmenes de agua, formando as una substancia pegajosa y
gelatinosa. Por lo visto los proteoglucanos no son solamente meras protenas estructurales en el ms

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estricto sentido de la palabra, sino que adems parecen tener influencia sobre la migracin, cementacin y
diferenciacin celular.
En la substancia bsica se encuentra adems una serie de diversas glucoprotenas con una reducida
proporcin de hidratos de carbono como la trombospondina, el complejo laminniconidgeno y la
fibronectina hstica, los cuales al igual que los proteoglucanos que se caracterizan por su multiplicidad de
funciones. La fibronectina por ejemplo, es una protena cementante, que en la dermis sirve esencialmente
para realizar la unin de las clulas a los colgenos y con ello juega tambin un papel importante en el
tratamiento de heridas.
Matriz extracelular
En el tejido las clulas pasan a tener por lo general una estrecha unin con las substancias por ellas
secretadas. A tal efecto, las macromolculas de las substancias extracelulares elaboran una compleja
malla tridimensional, la matriz extracelular (matriz extracelular = MEC) que se encuentra en todos los
tejidos del cuerpo, con diferencias en su estructura y composicin segn el tipo especfico de tejido y en
dependencia del tipo de la clula productora de la matriz y de la funcin que cumple el tejido.
Si bien an no se han descubierto ni con mucho todas las funciones de la MEC, hoy en da se parte de que
no slo sirve de substancia de relleno entre las clulas individuales, los tejidos y los rganos, sino que
tambin desempea mltiples tareas en el marco de la transmisin de informacin entre las clulas que se
hallan en ella.
La hipodermis
La hipodermis representa el estrato ms profundo de la capa corporal exterior. Est compuesto por tejido
conjuntivo laxo y no representa una delimitacin pronunciada con el cutis. En las profundidades se une a
las fascias musculares o bien al periostio. Dejando de lado algunos pocos lugares del cuerpo, en la
totalidad de la hipodermis se puede almacenar tejido adiposo, el cual cumple funciones aislantes, de
almacenamiento y modeladoras.
Receptores sensoriales en el cutis y en el subcutis
La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas independientes y receptores que
registran estmulos posibilitando que la piel cumpla su funcin como rgano sensorial. Por medio de las
clulas de Merkel situadas en la epidermis se puede llevar a cabo la percepcin por tacto prolongado. A lo
largo del cuerpo papilar de la dermis se encuentran en forma de hileraslos corpsculos de Meissner, los
cuales sirven como receptores tctiles de las sensaciones por presin ms sutiles. Es por ello que se hallan
densamente presentes en las extremidades de los dedos. Los corpsculos de Krause tienen importancia
para la percepcin del fro, y los corpsculos de Ruffini que se encuentran en la hipodermis sirven como
receptores de calor. Las clulas nerviosas independientes que se encuentran cesca de la superficie de la
piel transmiten las sensaciones de dolor. Los corpsculos de Vater-Pacini ubicados en el subcutis
reaccionan ante las deformaciones y vibraciones mecnicas.
Las formaciones anexas a la piel
A las formaciones anexas a la piel pertenecen el pelo y las uas, as como tambin las glndulas sebceas,
las glndulas sudorparas y las glndulas odorferas.
Los pelos son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la traccin formados por la substancia
crnea queratina. Se desarrollan a partir de los divertculos de la epidermis que crecen hacia dentro y con
su tallo ubicado de forma inclinada respecto a la superficie de la piel llegan hasta la dermis. Su
crecimiento tiene lugar en un ciclo endgeno, el cual es especfico para cada raz capilar, de tal modo, que
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no se produce ningn tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las races
capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial siempre queda sin pelo. De los
restos de una raz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo daado, puede sin embargo originarse
una epitelizacin.
Las uas son placas crneas transparentes que van creciendo desde la lnula hasta el borde de los dedos.
Tienen un crecimiento mensual aproximado de tres milmetros y mantienen una estrecha relacin con
muchas funciones orgnicas, por lo cual el estado de las uas puede aportar muy a menudo importantes
datos de diagntico.
Las glndulas sebceas desembocan en los orificios de los conductos capilares de los folculos pilosos,
por lo cual su existencia, salvo contadas excepciones, se encuentra ligada a los folculos capilares. El
sebo, un compuesto formado por grasas, clulas y cidos libres, engrasa la piel y los cabellos
protegindolos de la desecacin. El control de la produccin de sebo es un proceso complejo, que no ha
sido todava estudiado en todos sus detalles.
Las glndulas sudorparas se originan igualmente de laas clulas de la piel superficial, las cuales luego
germinan hacia las profundidades de la dermis, con lo cual la glndula propiamente dicha se encuentra
ubicada en el corion. Los conductos excretores desembocan en los poros que se hallan en la superficie de
la piel. El sudor es una secrecin cida, que entre otras substancias se compone de agua, sales cidos
grasos voltiles, urea y amonaco, y que recubre la superficie con una capa cida protectora. La
secrecion de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal.
En contraposicin a las glndulas sudorparas, las glndulas odorferas producen secreciones alcalinas.
Las glndulas odorferas se hallan ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededor de los
pezones y en la regin genital. El inicio de las actividades de secrecin de estas gldulas coincide con el
comienzo de la pubertad.
La distribucin sangunea en la piel
La distribucin gradual de los vasos sanguneos en la piel se corresponde con la constitucin plana y
estratificada de este rgano. Desde las arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis
parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen un plexo cutneo entre la hipodermis y la dermis.
Los vasos sanguneos se hallan fuertemente entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se
encuentra expuesta a bruscos cambios y desplazamientos. Partiendo desde el plexo cutneo y de forma
perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y se
ramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares en forma de asas hasta el
interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermis
avascular.
La capa papilar est densamente provista de vasos sanguneos, en tanto que la capa reticular se muestra
relativamente pobre en vasos. La evacuacin de catabolitos se realiza a travs de las correspondientes
redes venosas, y tambin parcialmente a travs del sistema de vasos linfticos.

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LA CICATRIZACIN
LAS FASES DEL PROCESO DE CURACIN
Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensin que abarque la prdida de
tejido, cualquier curacin de herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser
disociadas unas de otras. La subdivisin en fases est orientada a las modificaciones morfolgicas bsicas
que se producen durante el proceso de reparacin, sin que refleje la intrnseca complejidad de los
procedimientos. Por regla general la curacin se divide en tres o cuatro fases, a cuyo efecto para las
representaciones que se harn a continuacin se ha optado por utilizar la sistemtica de tres fases bsicas,
a saber:
1.-LA FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA
2.-LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIN
3.-LA FASE DE DIFERENCIACIN Y DE RECONSTITUCIN

1.-LA FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA


La fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duracin es
aproximadamente de tres das dependiendo de las condiciones fisiolgicas. Las primeras reacciones
vasculares y celulares consisten en la coagulacin y la hemostasia y concluyen despus de haber
transcurrido aproximadamente 10 minutos.
Por medio de la dilatacin vascular y un aumento de la permeabilidad vascular se consigue intensificar la
exudacin de plasma sanguneo en el intersticio. Con ello se fomenta la migracin de los leucocitos hacia
la zona de la herida, sobre todo de granulocitos y macrfagos neutrfilos, cuya funcin prioritaria
consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a travs de la fagocitosis. Al mismo
tiempo liberan mediadores bioqumicamente activos, que activan y estimulan clulas de gran importancia
para la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Los macrfagos juegan un papel clave en esta
fase. Su numerosa presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curacin de la herida.
Coagulacin y hemostasia
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al producirse una lesin
desde las clulas daadas se liberan substancias vasoactivas, que provocan una constriccin de los vasos
(vasoconstriccin) evitando una mayor prdida de sangre, hasta que la aglomeracin de trombocitos
consiga una primera obliteracin vascular. Los trombocitos que circulan en el plasma sanguneo se
adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesin formando un tapn, el cual en un primer momento
cierra los vasos de manera provisoria.
El sistema de coagulacin se activa a travs del complejo proceso de aglomeracin de trombocitos, para
de ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesin.
La coagulacin que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulacin) y en el cual intervienen
aproximadamente 30 diferentes factores, conduce a la formacin de una retcula de fibrina compuesta por
fibringeno. Se origina un cogulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles
contaminaciones bacterianas y de la prdida de humores.

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Al mismo tiempo la aglomeracin de trombocitos y los procesos de coagulacin sangunea deben
permanecer localizados en el lugar de la lesin, para que los procesos trombticos que ellos mismos
desatan no pongan en peligro a la totalidad del organismo. Es por ello que en la sangre en circulacin se
controla continuamente el proceso de coagulacin mediante substancias del sistema fibrinoltico
(disolventes de cogulos).
Reacciones inflamatorias
La infamacin representa la compleja reaccin de defensa del organismo ante la accin de diferentes
agentes nocivos de procedencia mecnica, fsica, qumica o bacteriana. El objetivo es la eliminacin de
los agentes nocivos, o en su defecto su inactivacin, limpiar el tejido y establecer las condiciones ptimas
para los sucesivos procedimientos proliferativos.
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una
superficie cutnea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminacin
bacteriana, se deben eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos as
como tambin otros cuerpos extraos.
La inflamacin se caracteriza por presentar cuatro sntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazn
(tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constrieron brevemente al momento de producirse
la lesin, se dilatan por medio de la accin de substancias vasoactivas como la histamina, la serotonina y
la quinina. Esto conduce a que se produzca una intensa irrigacin sangunea en la zona de la herida y un
incremento del metabolismo local tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacin de losagentes
nocivos. Los sntomas clnicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la zona
inflamada.
La dilatacin vascular (vasodilatacin) provoca un aumento de la permeabilidad vascular con un aumento
de la exudacin de plasma sanguneo en el intersticio. Un primer impulso exudativo tiene lugar
aproximadamente 10 minutos despus de que se produzca la herida, y un segundo despus de
transcurridas entre una y dos horas. Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazn, a
cuya formacin contribuyen de forma adicional la ralentizacin de la circulacin sangunea, pero tambin
la acidosis local (desplazamiento del equilibrio cido bsico hacia la banda cida) en la regin de la
herida. Actualmente se ha constatado que de acidosis local intensifica los procesos catablicos y el
aumento del humor hstico diluyen los productos txicos de descomposicin producidos por los tejidos y
las bacterias.
El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones nerviosas que quedan al
descubierto, por la inflamacin, y tambin por algunos productos inflamatorios, como por ejemplo la
bradiquinina.
Un dolor intenso puede traer como corolario una limitacin funcional.
Fagocitosis y defensa contra la infeccin
Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas despus que se produce la herida y dentro del
marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migracin de leucocitos, que, como bien los denomina
la definicin tcnica con el nombre de fagocitos (clula devoradora), se encuentran capacitados para
fagocitar detritos, adems de material y grmenes exgenos.
En la fase inicial de la inflamacin predominan los granulocitos neutrfilos, los cuales se encargan de
liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la inflamacin, las llamadas citcinas (TNF- e
interleucinas), fagocitan bacterias, pero tambin liberan enzimas disgregadores de protenas, que se
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encargan de eliminar las partes daadas y sin vitalidad de la matriz extracelular. Esto representa una
primera limpieza de la herida. Transcurridas 24 horas y a continuacin de los granulocitos, se produce la
migracin de los monocitos hacia el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macrfagos
en la zona de lesin) continuando la fagocitosis, e interviniendo de manera decisiva en los sucesos a
travs de la liberacin de citocinas y de factores de crecimiento.
La migracin de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente 3 das, cuando la herida se
encuentra limpia, y la fase de inflamacin se acerca a su final. Sin embargo, si se produjese una
infeccin, la migracin de leucocitos se mantendra, y se intensificara la fagocitosis, prolongndose la
fase inflamatoria y retrasando la curacin de la herida.
Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus. La destruccin del material
bacteriano en el interior de las clulas solo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxgeno, por ello es de
gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre
constantemente provista de suficiente cantidad de oxgeno.
El papel central de los macrfagos
La curacin de una herida no sera posible sin la participacin de los macrfagos. Los macrfagos tienen
su origen en los monocitos, cuya diferenciacin y activacin en macrfagos tiene lugar en la zona de la
herida. Atrados mediante estmulos quimiotcticos provocados por toxinas bacterianas y la activacin
adicional a travs de los granulocitos neutrfilos, las clulas migran en densas filas desde la sangre en
circulacin hasta llegar a la herida. En el marco de sus funciones fagocitadoras, que representan el
mximo grado de actividad de las clulas, los macrfagos no limitan sus funciones a la mera accin
directa sobre los microorganismos, sino que tambin ayudan en la presentacin de antgenos a los
linfocitos.
Los antgenos que son capturados y parcialmente modificados por los macrfagos son puestos a
disposicin de los linfocitos en una forma reconocible.
Los macrfagos liberan adems citocinas que fomentan las inflamaciones (interleucina-1, IL-1, factor de
necrosis tumoral , TNF-) y diversos factores de crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor =
factor bsico de crecimiento fibroblstico, EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento
epidrmico, PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento tromboctico, as como
tambin TGF- y ). Estos factores de crecimiento son polipptidos que influyen de diversas maneras
sobre las clulas que intervienen en la curacin de la herida: atraen clulas y fomentan la circulacin en el
sector de la herida (quimio-taxis), estimulan la proliferacin y diferenciacin celular.

2.- LA FASE PROLIFERATIVA O DE PROLIFERACIN


En la segunda fase de la curacin de la herida predomina la proliferacin celular con el fin de alcanzar la
reconstitucin vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase
comienza aproximadamente a partir del cuarto da desde que se produjo la herida, las condiciones
necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos
de los tejidos colindantes pueden migrar al cogulo y a la retcula de fibrina que ha sido formados
mediante la coagulacin sangunea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de
crecimiento estimulan y regulan la migracin y proliferacin de las clulas encargadas de la
reconstitucin de tejidos y vasos.

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Vernica Drago Machado, Enfermera Universitaria Agosto de 2002

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Reconstitucin vascular y vascularizacin.
La curacin de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que stos deben garantizar un aporte
adecuado de sangre, oxgeno y substancias nutritivas. La reconstitucin vascular se inicia desde los vasos
intactos que se encuentran en el borde de la herida. Gracias a la estimulacin de los factores de
crecimiento, las clulas de la capa epitelial. , que revisten las paredes vasculares (endotelio), estn
capacitadas para degradar su membrana basal, para movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y
al cogulo sanguneo colindante. A travs de sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una
figura canaliculada, la cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botn. Estos botones
vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas vasculares, que a su vez se
seguirn ramificando, hasta que se topen con un vaso an mayor en el que pueden finalmente
desembocar. Sin embargo, recientemente se han descubierto en la sangre clulas germinales endoteliales,
las cuales ponen en entredicho la doctrina vigente hasta el momento.
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada. Incluso la permeabilidad de los
nuevos capilares que se han formado es mucho ms alta que la de los capilares normales, con lo cual se
responde al aumento del metabolismo de la herida. Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor
capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecnica, es por ello que se debe
proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos. Con la posterior maduracin del tejido
granular que se transforma en tejido cicatricial tambin se vuelven a reducir nuevamente los vasos.
El tejido granular
En interdependencia temporal con la reconstitucin vascular, a partir del cuarto da de producirse la
herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla el denominado
tejido granular, cuya formacin es iniciada preponderantemente por los fibroblastos. stos producen por
una parte colgeno, que madura fuera de las clulas hasta transformarse en una fibra y le otorga su
resistencia al tejido, y por otra parte tambin proteoglicanos que constituyen la substancia bsica de tipo
gelatinoso del espacio extracelular.
Fibroblastos
Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la circulacin sangunea, sino
que proceden principalmente de los tejidos locales lesionados y son atrados por quimiotaxis. Los
aminocidos actan como substrato nutritivo y se forman durante la degradacin del cogulo sanguneo.
De forma simultnea los fibroblastos utilizan la retcula de fibrina que se form durante la coagulacin
sangunea como matriz para la formacin de colgenos. La estrecha relacin que existe entre los
fibroblastos y la retcula de fibrina condujo en el pasado a la hiptesis, de que la fibrina se transformaba
en colgeno. Lo cierto sin embargo es que con la progresiva constitucin del colgeno se va degradando
la retcula de fibrina, los vasos cerrados son nuevamente recanalizados. Este proceso, que es controlado
por la enzima plasmina, se denomina fibrinlisis.
As pues los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles los aminocidos de
los cogulos disueltos y se halla despejado el tejido necrtico de la herida. Si por el contrario existiesen
todava hematomas, tejido necrtico, cuerpos extraos y bacterias, se retrasarn tanto la reconstitucin
vascular como tambin la migracin de fibroblastos. El alcance de la granulacin se corresponde de
forma directa con la envergadura de la coagulacin sangunea y la dimensin del incidente inflamatorio,
incluido el desbridamiento endgeno llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis.
Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un tipo celular uniforme, cobra especial
importancia para la curacin de la herida, el que difieran desde el punto de vista de sus funciones y sus
reacciones. En una herida se pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades, los cuales se diferencian

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unos de otros tanto en sus funciones de secrecin as como tambin en el tipo de reaccin que tienen
frente a los factores de crecimiento. Durante el decurso de la curacin de la herida una parte de los
fibroblastos se transforman en miofibroblastos, los cuales a su vez ocasionan la contraccin de la herida,
Peculiaridades del tejido granular o de granulacin:
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hstica que cierra
definitivamente la herida y hace las veces de lecho para la sucesiva epitelizacin. Tras haber
cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial.
La denominacin granulacin fue introducida por Billroth en el ao 1865 y tal definicin obedece a que
durante el desarrollo del tejido pueden visualizarse en la superficie pequeos grnulos rosados y
vtreotransparentes. A cada uno de esto pequeos grnulos corresponde un arbolillo vascular con
cuantiosos finos nudos capilares, como los que se originan durante la reconstitucin vascular. Sobre los
nudos se asientan el nuevo tejido. Al producirse una ptima granulacin los grnulos se van agrando con
el paso del tiempo y aumentan tambin su nmero, de tal modo que finalmente se forma una superficie
hmeda, brillante y de color rojo asalmonado.
Este tipo de granulacin es sntoma de una curacin bien encaminada. En los casos de procesos de
curacin alterados o estancados, cuando la granulacin se encuentra recubierta con costras pegajosas,
presenta un aspecto plido, fofo y poco consistente o tiene una coloracin azulada.
3.-LA FASE DE DIFERENCIACIN Y DE RECONSTITUCIN
Aproximadamente entre el 6 y el 10 da comienza la maduracin de las fibras de colgeno. La herida se
contrae, se reduce cada vez ms la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en
consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial. La epitelizacin cierra el proceso de
curacin de la herida. Este proceso incluye la reconstitucin de las clulas epidermales a travs de la
mitosis y la migracin celular, principalmente desde los bordes de la herida.
La contraccin de la herida
La contraccin de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no destruidas, a que la zona
de reparacin incompleta se mantenga lo ms reducida posible y las heridas cierren de forma
espontnea. La contraccin de la herida repercute tanto ms cuanta mayor movilidad demuestre tener la
piel frente a su lecho.
En contraposicin con el antiguo concepto de que la contraccEn contraposicin con el antiguo concepto
de que la contraccin de la herida se produca mediante la retraccin de las fibras colgenas, hoy en da se
sabe que sta slo desempea un papel secundario. Los fibroblastos del tejido granular tienen una
intervencin mucho ms decisiva en la contraccin, ya que una vez finalizan sus actividades de secrecin
se transforman parcialmente en fibrocitos (estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en
miofibroblastos. Los miofibroblastos se asemejan a las clulas de los msculos involuntarios y, al igual
que stos, contienen actomiosina, una protena muscular que hace posible las contracciones. Al contraerse
los miofibroblastos, provocan que se tensen al mismo tiempo las fibras colgenas. El tejido cicatricial se
retrae y de ese modo se astringe el tejido epitelial. desde los bordes de la herida.
Epitelizacin
La epitelizacin de la herida cierra el ciclo de curacin de la herida, con lo cul los procesos de la
epitelizacin se hallan ntimamente relacionados con la formacin de la granulacin de la herida. Por una
parte es del tejido granular que parten las seales quimiotcticas para que se inicie la migracin de los

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epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las clulas epiteliales necesitan una superficie
hmeda deslizante para poder llevar a cabo su migracin.
Mitosis y migracin:
Las clulas de la capa basal con un metabolismo activo y capaces de llevar a cabo la reaccin curativa de
la herida poseen un ostensible e ilimitado potencial mittico, el cual se encuentra normalmente
restringido por el represor especfico del tejido, las calonas. Sin embargo dicho metabolismo se activa
completamente en caso de producirse una lesin. Al producirse una lesin de la epidermis desciende
pues el nivel extracelular de calonas, de ello a su vez resulta el consecuente aumento de la actividad
mittica de las clulas del estrato basal y se da comienzo a la requerida multiplicacin celular para llevar
a cabo el relleno de la zona defectuosa.
Tambin la migracin celular presenta sus peculiaridades. En tanto que durante la maduracin fisiolgica
de la epidermis las clulas migran desde la capa basal hacia la superficie de la piel, el reemplazo
reparativo de clulas se realiza mediante el avance de las clulas en lnea recta hacia los contrapuestos
bordes de la herida. La epitelizacin desde el borde de la herida comienza ya con la rotura de la
continuidad de la epidermis. Las clulas epiteliales desgarradas se deslizan por medio de activos
movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a otras y de ese modo proceden a cicatrizar la
abertura. Este proceder sin embargo slo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de
corte longitudinal. En todas las dems lesiones de la piel la migracin del epitelio de los bordes de la
herida depende del tejido granular, ya que los epitelios no descienden, sino que necesitan una superficie
deslizante lisa y hmeda.
La migracin de las clulas perifricas de la epidermis no se produce de manera uniforme e incesante,
sino ms bien paso a paso dependiendo del eventual estado en que se encuentra la granulacin de la
herida. A la primera preformacin del epitelio perifrico le sigue una fase de engrosamiento del estrato
epitelial. que al principio es de una sola capa, y que se lleva a cabo a travs de la superposicin de las
clulas. Por lo dems las capas epiteliales que en breve estarn formadas por mltiples estratos volvern a
recuperar su grosor y capacidad de resistencia.
Peculiaridades de la reepitelizacin:
Solamente las excoraciones superficiales de la piel cicatrizan segn el patrn de regeneracin fisiolgica,
en virtud de lo cual el resultante queda completo y uniforme.
Todas las dems las heridas reemplazan la prdida de tejido resultante, como ya se especific, mediante la
migracin celular desde el borde de la herida y mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la
piel. El resultado de esta reepitelizacin no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es
un tejido sustitutivo delgado y avascular, al que le faltan componentes esenciales de la epidermis como
son las glndulas y los pigmentforos, e importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable
inervacin.

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