Global Iniciative of chronic

Obstructiva
Lung
Disease

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,

MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(UPDATED 2013)

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc

.

DEFINICIN Y
DESCRIPCIN
GENERAL DE LA
ENFERMEDAD

DEFINICIN
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por
limitacin del flujo areo de forma persistente, que suele
ser progresiva y asociada con una mayor respuesta
inflamatoria crnica de las vas respiratorias y de los
pulmones debido a las partculas o gases nocivos.
Bronquitis
crnica: Tos y
produccin de
esputo durante
al menos 3
meses en cada
uno de dos aos
consecutivos

Enfisema:
destruccin de la
superficie de
intercambio
gaseoso
de los pulmones

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

CARGA DE LA ENFERMEDAD
Se prev que la carga y la
prevalencia de la
enfermedad aumente en las
prximas dcadas

MORTALIDAD: Sexto lugar (1990)

Tercer lugar (2020)
Cuarta causa principal de muerte (en
2030)
Todo debido a la epidemia del
tabaquismo.

PREVALENCIA: *6% poblacin

*Hombres>Mujeres.
*Fumadores activos y pasivos >No fumadores.
*Mayores de 40 aos>Menores de 40 aos.
*Ciudad deMxico 7.8%
*Montevideo 19.7%
DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

CARGA DE LA ENFERMEDAD
MORBILIDAD: Las consultas mdicas, las visitas a
urgencias y el nmero de hospitalizaciones son
directamente proporcionales a la edad y a la
presencia de comorbilidades.
CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD:
doceava causa de
AVAD(discapacidad de aos de
vida ajustado) perdidos en el
mundo. Responsable de un 2,1%
del total.
Sptima causa principal de AVAD
perdidos en todo el mundo en
2030

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

ECONOMA DE LA
ENFERMEDAD:
U.E. 6% de los costos en salud
son para las enfermedades
respiratorias de los cuales el
56% es para la EPOC.
EUA : costos directos
de29.5mil millones e
indirectos de 20.4billones

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EN LA

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Gen de la metaloproteinasa.
*Edad y Gnero: Hombres>Mujeres
*Crecimiento y desarrollo pulmonar: Asociacin positiva entre el peso al nacer y el
FEV1 en adultos.
*Exposicin a particulas: El tabaquismo es el factor de riesgo ms comn para la EPOC.
Exposiciones ocupacionales 10-20%. Tabaquismo en el embarazo. Uso de biomasa
en espacios cerrados. Contaminacin atmosfrica?
*Posicin socioeconmica: La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC
*Asma /hipereactividad bronquial: El asma puede ser un factor de riesgo aunque la
evidencia no es concluyente (20%). Hipereactividad bronquial(15%)
*Bronquitis crnica: Asociacin positiva entre fumadores con bronquitis crnica y la
hipersecrecin de moco con disminucin de la FEV1
*Infecciones: Asociacin positiva para infecciones respiratorias graves de la infancia, al
igual que VIH y TB.
Comprender las relaciones

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

y las interacciones entre los

factores de riesgo requiere ms
investigacin.

PATOLOGA, PATOGNESIS Y FISIOPATOLOGA

PATOLOGA: Inflamacin crnica, infiltrado celular y cambios estructurales
debidos a ciclos de dao y reparacin.
PATOGNESIS: Irritantes modificacin de la respuesta inflamatoria de las vas
respiratorias Inflamacin pulmonar persiste (por mecanismos desconocidos) as
se deje de fumar.
Reduccin del factor de transcripcin Nrf2 que regula varios genes antioxidantes

FISIOPATOLOGA: El grado de inflamacin, fibrosis y exudados en las vas

respiratorias se correlaciona con la reduccin en FEV1 y con el cociente
FEV1/FVC. La obstruccin progresiva hace trampas de aire durante la
espiracin, dando lugar a la hiperinflacin. La hiperinflacin reduce la
capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardiamente hace
hipertensin pulmonar por vasoconstriccin hipxica de las arterias
pulmonares y luego hipertrofia cardiaca derecha que puede
evolucionar a falla cardiaca .

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

Diagnstico y
valoracin de la
EPOC

Indispensable espirometra
SNTOMAS

HISTORIA DE EXPOSICIN A
FACTORES DE RIESGO:

Disnea
Tos crnica
Espectoracin

Humo de tabaco
Polvos de sustancias
qumicas laborales

FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la

presencia de limitacin del flujo del aire.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Tabla 2.1. Los indicadores clave para tener en cuenta un diagnstico de

la EPOC
Considere la posibilidad de EPOC, y de realizar la espirometra, si alguno
de estos indicadores estn presentes en un individuo >40 aos de edad.
Disnea: Progresiva (empeora con el tiempo).
Es caracterstico que empeora con el ejercicio.
Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser no productiva.
La expectoracin crnica: Cualquier patrn de produccin crnica de
esputo puede indicar EPOC.
La historia de exposicin a factores de riesgo: El humo del tabaco
El humo de la cocina casera (Lea) y los combustibles para calefaccin.
Exposicin laboral a polvos y productos qumicos.
Antecedentes familiares de EPOC

Evaluacin de la enfermedad
-

Modificacin British Medical Research Council (MMRC)

- EPOC evaluation test (CAT)
- Cuestionario Clnico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un
punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y
C; una CCQ 1 para Los grupos de pacientes B y D).
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES:

- Historia de exacerbacioes
- Espirometra
- FEV1 <50% >2 exacerbaciones el
ltimo ao son indicadores de riesgo
alto.

VALORAR GRADO DE LIMITACIN DEL

FLUJO AREO:
- GOLD 1: Leve FEV1 >80%
- GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80%
- GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50%
- GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Valorar comorbilidad
Las comorbilidades deben ser activamente
detectadas y tratadas apropiadamente.
Las enfermedades concomitantes ms
frecuentes son: Cardiovascular, depresin y
Osteoporosis.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

mMCR: Escala
de Disnea

CAT: Escala de calidad de vida en EPOC

Suma de puntuaciones (0-40 puntos)
< 10 Impacto bajo de la EPOC
> 10 Impacto medio/alto
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Los grupos se pueden resumir de la

siguiente manera:
Pacientes Grupo A Riesgo bajo, sntomas menores normalmente
GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitacin) y / o 0-1
exacerbaciones por ao y MMRC de grado 0-1 o CAT <10
Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, ms sntomas que afectan calidad
de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitacin) y / o 0-1
exacerbaciones por ao y MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10
Pacientes Grupo C Riesgo alto, sntomas menores GOLD 3 o 4
(grave o muy grave limitacin del flujo areo) y / o 2 exacerbaciones
por ao y MMRC grado 0-1 o CAT puntuacin <10
Paciente Grupo D - Riesgo Alto, ms sntomas afectando al paciente
GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) y / o 2
exacerbaciones por ao y MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

La evidencia para apoyar este sistema de

clasificacin se basa en:
Los pacientes con un alto riesgo de
exacerbaciones tienden a ser de las categoras
GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin del flujo
areo)
Mayores tasas de exacerbacin se asocia con
mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor
deterioro del estado de la salud.
Resultados de CAT 10 se asociaron
significativamente con deterioro de la salud.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Investigaciones adicionales
Rx: No es til en el diagnstico de la
EPOC, pero sirve para excluir
diferenciales y establecer la presencia de
comorbilidades.

Oximetra y gasometra arterial: Para

evaluar la oxigenacin del paciente y si
necesita terapia con Oxgeno
suplementario (SatO2 < 92%)

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

En EPOC se puede ver signos

de hiperinsuflacin pulmonar
e hiperopacidad de los
Campos pulmonares.

Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se
presenta en pacientes < 45 aos con
enfisema del lbulo inferior.

Diferenciales
Asma: Aparicin temprana (infancia), sntomas varan,
peores en la noche.
ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar,
pruebas de funcin pulmonar muestran restriccin de
volumen, no limitacin del flujo.
Bronquiectasias: Volmenes de esputo purulento, Rx
muestran dilatacin bronquial.
Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares,
muestra microbiolgica.
Bronquiolitis obliterante: Jvenes, no fumadores, reas
hipodensas en TAC.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

OPCIONES
TERAPEUTICAS

Dejar de fumar:
Reemplazo con nicotina.
Terapia farmacolgica con vareniclina, bupropiony
nortriptilina.

Farmacoterapia para EPOC estable:

Broncodilatadores:
-2 agonistas de corta accin (salbutamol,
fenoterol, terbutalina).
-2 agonista de larga accin (formoterol,
salmeterol, indacaterol)
OPCIONES TERAPEUTICAS

Anticolinrgicos: corta accin (bromuro de ipratropio),

larga accin (tiotropio).

Metilxantinas: teofilina
Combinacin de terapia broncodilatadora:
-2 agonista corta accin + un anticolinrgico.
- 2 agonista + antigolinrgico y/o teofilina.
Corticosteroides: inhalados, combinacin corticosteroides
inhalados / terapia broncodilatadora, orales.
Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.
OPCIONES TERAPEUTICAS

Vacunacin: influenza, pneumococol

Antibiticos: no est claro y no es recomendado.

Mucolticos: no es recomendado
Inmunoreguladores: no es recomendado.
Antitusivos: no es recomendado.
Narcticos: morfina.

OPCIONES TERAPEUTICAS

Terapia no farmacolgica
Rehabilitacin pulmonar.
Otros
Oxigenoterapia: terapia de administracin a largo trmino
(> 15 horas):
PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia
confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas.
O tambin, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si
hay evidencia de HTP, edema perifrico sugiriendo ICC
o policitemia (Hcto > 55%)

OPCIONES TERAPEUTICAS

MANEJO DE LA
EPOC ESTABLE

MANEJO DEL EPOC ESTABLE.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

Medidas no Farmacolgicas:
Dejar de fumar es la intervencin clave para
todos los pacientes con EPOC
Disminuir exposiciones laborales

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC:

FEV1 basal
Reversibilidad con broncodilatadores
Sntomas
Antecedentes de exacerbaciones.

Historia de Tabaquismo
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

Tratamiento no farmacologico.
Dejar de fumar
Ejercicio
Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al
ejercicio, mejora la disnea y disminuye la
sensacin de fatiga.
Vacunas: Influenza
Pneumococo.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

RECOMENDACIONES
BRONCODILATADORES
Se prefieren los de larga duracin sobre los
de corta y los inhalados sobre los orales
Se puede combinar -2 + anticolinrgico
si no mejoran sntomas con monoterapia
Teofilina no se recomienda como primera
medida por la poca evidencia de su utilidad.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

CORTICOSTEROIDES Y LOS INHIBIDORES DE

LA FOSFODIESTERASA-4
Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes
exacerbaciones.

No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni

inhalados

El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados

No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos

Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crnica

y EPOC grave.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Medicin de la funcin pulmonar

Evolucin o cambios en los sntomas
Estado del tabaquismo
Monitorear Farmacoterapia y otros
tratamientos mdicos
Monitorear Historia de Exacerbaciones
Monitorear Comorbilidades
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

EXACERBACIONES
DE LA EPOC

Generalidades
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de
sntomas respiratorios del paciente mas all de las
variaciones normales diarias e implican un cambio en la
medicacin. El diagnstico est basado en la clnica.
Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio
inferior, polucin del aire) pero 1/3 no tienen etiologa
clara.
Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que
presentan ms de dos exacerbaciones por ao se les
denomina exacerbadores frecuentes.
Otras causas pueden simular o empeorar los sntomas
respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se
presentan. (neumona, EP, ICC)
EXACERBACIONES DE LA EPOC

Valoracin
Est basada en la HC del paciente y signos clnicos, tambin se
pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetra, Rx
de trax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Tratamiento
Metas: minimizar el impacto de la exacerbacin presente y prevenir la
aparicin de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de
forma ambulatoria.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Tratamiento
Las metilxantinas son consideradas segunda lnea de tratamiento (si
el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de
accin corta)
Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperacin de la
exacerbacin, mejoran la funcin pulmonar (FEV1), mejoran la
hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia
hospitalaria, riesgo de recadas y falla al tratamiento.
Los antibiticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos
cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo)
o requiere ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva).
Los antibiticos de eleccin son: aminopenicilina con o sin cido
clavulnico, tetraciclina o macrlido. La decisin debe estar basada
en la resistencia local.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Soporte respiratorio
Oxgenoterapia: preferiblemente por venturi para
lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 3060 minutos.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Prevencin
Dejar de fumar
Vacunarse contra neumococo e influenza
Conocimiento de la terapia actual, incluyendo
tcnica de inhalacin.
Tratamiento con broncodilatadores de accin
larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y
posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa
4.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

EPOC Y
COMORBILIDADES

Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad coronaria isqumica: se maneja igual en el
paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el
manejo del mismo.
Falla cardiaca: es un diagnstico diferencial en las
exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores
cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han
demostrado mejorar la funcin pulmonar.
Fibrilacin auricular: los pacientes con EPOC tienen una
alta incidencia de FA.
Hipertensin: es la comorbilidad ms frecuente y tiene
implicaciones en el pronstico.
EPOC Y COMORBILIDADES

 Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, est

ms asociado a enfisema, y frecuentemente a
disminucin del ndice de masa corporal. La
triamcinolona estuvo asociada a incremento
de la perdida de masa sea. Los
corticoesteroides sistmicos han aumentado
el riesgo de osteoporosis, deberan ser
evitados.

EPOC Y COMORBILIDADES

Elaborado por:
Jean Paul Gmez Gil
Daniel Gmez Ortiz
Carlos Mario Garca Gonzlez
Juan David Gonzlez Q
Juan Pablo Giraldo Ortiz
Estudiantes de Medicina
Universidad de Antioquia
Nivel VIII
Profesor:
Julin Humberto Ramrez Urrea
Medico internista HUSVF