FICHA DE INSCRIPCIÓN

PLAN DE ACTIVIDADES DIVULGATIVAS

DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 2008
Acciones abiertas y programadas

REFERENCIA ACCIÓN

FECHA LUGAR

MODALIDAD:

PRESENCIAL SEMIPRESENCIAL A DISTANCIA SOPORTE PAPEL CD ROM VÍA INTERNET (en plataforma)

DATOS DE LA EMPRESA: (OBLIGATORIO)

NOMBRE: E-MAIL

DIRECCIÓN

POBLACIÓN PROVINCIA D.P.

TELÉFONO FAX CIF/NIF (IMPRESCINDIBLE)

1
CCC (IMPRESCINDIBLE) NÚMERO DE TRABAJADORES

1-5 6-49 50-249 >250

2
DATOS DE LOS ALUMNOS: (OBLIGATORIO)
3 4
NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

3 4
NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

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NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

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NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

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NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

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NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL DNI - NIE TIPO DE ALUMNO*

* TIPO DE ALUMNO: EMPRESARIO; AUTÓNOMO; TRABAJADOR; TRABAJADOR DESIGNADO; DELEGADO DE PREVENCIÓN

1 Código Cuenta Cotización del centro de trabajo (nº de la Seguridad Social de la Empresa).
2 Datos imprescindibles de completar para tener opción al diploma acreditativo.
3 Sólo en el caso de solicitar acciones a distancia vía Internet.
4 Es imprescindible indicar el DNI o NIE (número de identificación extranjería). No se atenderá ninguna solicitud sin este dato.

DADO QUE ESTOS DATOS DEBEN APORTARSE A LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA ORDENACIÓN ECONÓMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DENTRO DEL PLAN GENERAL DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SE RUEGA CUMPLIMENTAR TODOS LOS DATOS.
AVISO LEGAL: Ibermutuamur, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 274, Ramírez de Arellano 27, 28043 Madrid tratar como
responsable los datos personales recabados en este formulario y los derivados de la prestaci n de la formación, para gestionar la inscripción e impartición del curso, emisi n
de diplomas y certificados, y mantenimiento con fines hist ricos. Los datos solicitados son obligatorios para participar en el curso, no pudiendo cursar este si no los facilita.
La Empresa que proporciona datos de carácter personal de los trabajadores a su cargo para asistir al curso, se obliga a informar a dichos trabajadores de todos los extremos
contenidos en esta leyenda, así como a obtener su consentimiento inequívoco para el tratamiento de sus datos con la finalidad de participar en acciones de formación.
Igualmente, Ibermutuamur informa que, con motivo de las competencias que tiene atribuidas como Entidad colaboradora de la Seguridad Social, los datos de carácter perso-
nal relativos a nombre del alumno, DNI o NIE, empresa y CCC, serán comunicados a la Dirección General de la Ordenación Económica de la Seguridad Social dentro del Plan
General de Actividades Preventivas, en cumplimiento de la normativa vigente.
Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos, por escrito y con fotocopia del DNI o NIE. a la Dirección provincial correspondiente
a su zona

Enviar por FAX a la Dirección Provincial correspondiente a su zona o por e-mail a: formacionprevencion@ibermutuamur.es

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