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co

CDIGO:
F-7-2-1
VERSIN:
0-30-04-2014

FORMATO NICO DE SOLICITUDES

PROCEDIMIENTO RELACIONADO: INSCRIPCIN Y
MATRCULA

1. CONSECUTIVO:

PGINAS:
Pgina 1 de 1

2. FECHA DE RADICACIN:

24/09/2014

3. CENTRO EN DONDE SE RADICA:

DATOS ESTUDIANTE
4. Documento de identidad:

1068820149

6. Nombres y apellidos:

Cristian David Castellar Martnez

7. Correo electrnico institucional:

cdcastellarm@unadvirtual.edu.co

8. Correo electrnico alternativo:

Cridacama95@hotmail.es

9. Nmero telefnico mvil:

3145038944

11. TIPO DE SOLICITUD:

Certificacin

Constancia
Duplicado de carnet
Actualizacin de datos
Cambio de centro

5. Programa:

.ingeniera de sistema

10. Nmero telefnico fijo:

Aplazamiento periodo

Adicin de cursos

Cancelacin de periodo
Reintegro
Homologacin
Cambio de programa

Aplazamiento de cursos
Cancelacin de cursos
Cambio de mediacin
Examen de suficiencia

12. JUSTIFICACIN PARA LA SOLICITUD:

El certificado es para entregarlo a medicina integral
Porque luego me sacan de la plataforma de seguro de la salud
DATOS DE LOS CURSOS CON NOVEDADES
13. Curso acadmico

14. Cdigo

15. Crditos

16. Novedad

DATOS DEL RECIBO DE PAGO

17. ANEXA RECIBO DE PAGO:
18. No. de recibo:
20. Banco:
22. APROBACIN:

SI

NO
19. Valor:
Fecha de consignacin:

21.
SI

DD/MM/AAAA
NO

23. OBSERVACIONES

24. ESTUDIANTE

25. REGISTRO Y CONTROL

26. ASESORA ACADMICA

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