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Pancreatitis Aguda - CMP
Pancreatitis Aguda - CMP
Barreda Cevasco
CAPTULO 36
Pancreatitis aguda
Dr. Javier Targarona Modena
Dr. Luis Barreda Cevasco
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pncreas que puede comprometer
por contigidad otros tejidos y rganos vecinos
e incluso desencadenar disfuncin de rganos
y sistemas distantes, esta se puede presentar
con una amplia gama de signos y sntomas
pasando desde una leve molestia abdominal
hasta una enfermedad que puede poner en
riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro
pacientes con pancreatitis aguda presentan
una forma leve, el resto se presenta como una
pancreatitis aguda grave.
Durante la reunin de Consenso de Atlanta en
1992 se pusieron en claro ciertos conceptos
claves para definir la pancreatitis aguda, como
lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis
pancretica, pseudoquiste agudo y absceso
pancretico, todas las dems clasificaciones
como flemn pancretico, pancreatitis
hemorrgica, pseudoquiste infectado, etc.
fueron descartados y ya no deben ser utilizadas
para referirnos a esta patologa. La mortalidad
global de la pancreatitis aguda puede estar en
torno al 5% pero es muy importante diferenciar
siempre, de que forma de presentacin se esta
hablando, ya que es muy distinta la mortalidad
de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no
supera al 1% a diferencia de la mortalidad en
pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la
cual se presenta entre el 10 y el 50%.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia y prevalencia de la pancreatitis
aguda varan en las diferentes poblaciones,
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CUADRO CLNICO
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio del pncreas caracterizado clnicamente por un dolor abdominal y elevacin de
las enzimas pancreticas en la sangre. El cuadro
clnico puede ser muy variable abarcando
desde un cuadro leve (PAL) de rpida curacin
y excelente evolucin hasta una pancreatitis
grave (PAG) con la presencia de necrosis que
pudiera presentarse con sepsis, sndrome de
distres respiratorio, fracaso renal, fallo multiorgnico y finalmente la muerte del paciente.
Los sntomas encontrados generalmente son
dolor abdominal transflictivo a la espalda,
distensin, taquicardia, fiebre, masa palpable
en epigastrio o hipotensin etc.
FISIOPATOLOGA DE LA PANCREATITIS
GRAVE
Solo un reducido porcentaje de individuos con
factores predisponentes llegan a desarrollar
PA. As, nicamente entre el 3-7% de sujetos
con colelitiasis, un 10% de alcohlicos y una
mnima proporcin de hipercalcemicos
desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su
vida. Aunque el mecanismo exacto por el que
estos agentes inducen la PA no se conoce, se
han sugerido las siguientes posibilidades:
- En la PA biliar, la obstruccin de la papila
por un clculo o edema debido al paso de
los mismos podra provocar reflujo biliar en
el conducto de Wirsung e hiperpresin en
el rbol pancretico.
- En la PA alcohlica, se debera a la
obstruccin ductal por tapones proticos y
la lesin de la clula acinar por accin directa
del alcohol y los radicales libres.
- En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa
pancretica liberara cantidades txicas de
cidos grasos desde los triglicridos dentro
de los capilares pancreticos.
A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar
la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta
definitiva muchas preguntas. An no se
comprende claramente los mecanismos por
los que una lesin localizada en el pncreas
puede inducir una afectacin de rganos
distantes o por que algunos pacientes
desarrollan una pancreatitis leve y otros una
grave, ni cul es la causa que entre ste grupo,
algunos pacientes desarrollen necrosis y otros
no; pero es muy probable que se deba a
factores genticos.
Es muy importante diferenciar que en el curso
de la PAG se pueden diferenciar dos fases
distintas: la primera, la fase precoz o sistmica,
que va del da de inicio de la enfermedad al
da 14; y la fase tarda o de complicaciones
locales que va del da 14 hacia adelante.
1) Fase precoz o sistmica: esta fase que se
presenta en los primeros catorce das de la
enfermedad, se caracteriza por la
presentacin de un cuadro muy severo en
donde el proceso inflamatorio pancretico
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DIAGNSTICO
El diagnstico de una pancreatitis aguda no
presenta un reto para el mdico de emergencia, sobre todo cuando se trata de una
forma grave. Existen diversos exmenes de
imgenes de vital importancia, no para efectuar
el diagnstico de PA sino para evidenciar la
presencia de necrosis, colecciones y abscesos,
lo cual de estar presente nos indicara un
cambio en el tratamiento.
El mtodo ms eficaz para poder diagnosticar
una necrosis, coleccin o lesin en el pncreas
es la tomografa helicoidal en fase dinmica.
TOMOGRAFA HELICOIDAL
La tomografa se debe indicar en todos los casos
de pancreatitis aguda grave, no teniendo
ninguna indicacin en los pacientes con
pancreatitis de tipo leve. Esta es la herramienta
ms til en el manejo de la pancreatitis aguda,
debindose de solicitar a todo paciente que
presente una PAG luego de las 72 horas de
iniciado el cuadro. La tomografa debe ser del
tipo helicoidal y en fase dinmica lo que nos
permite valorar la presencia y extensin de la
necrosis pancretica.
Determinar la presencia de necrosis pancretica
es de suma importancia ya que el tratamiento
vara considerablemente en relacin a una PAG
con o sin necrosis.
El uso de los criterios pronsticos, ms los
hallazgos encontrados en la TAC mejora la
estimacin de la evolucin e identifica a los
pacientes con alto riesgo de complicaciones.
En 1982 E.J. Balthazar defini una clasificacin
diagnstica y pronstica en la PA en la que
describa una serie de alteraciones morfolgicas
clasificadas en cinco grupos. En 1990 Balthazar
describi un ndice pronstico que inclua la
necrosis pancretica creando un sistema de
puntuacin del 1 al 10 llamado ndice de
Severidad Tomogrfico (IST) que relaciona los
hallazgos de la clasificacin anterior con la
presencia de necrosis en forma de porcentaje,
siendo los pacientes con mayor riego los que
se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10
puntos. (Tabla 2)
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(a)
(b)
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Puncin por aguja fina que presente coloracin de Gram o cultivo positivo.
Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico con tratamiento intensivo mximo en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) por ms de 72 horas independientemente que presente puncin por aguja
fina negativa.
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Los pacientes que presenten necrosis pancretica deben de ser manejados con tratamiento
conservador (mdico), a excepcin de los
pacientes que presenten infeccin de la
necrosis pancretica previamente corroborada
por una PAF con gram y cultivo o aquellos
pacientes que no respondan al manejo mdico
intensivo por un perodo mayor a 72 horas.
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
La decisin de retrasar el acto quirrgico en
la medida que ello sea posible se sustenta en
la menor probabilidad de encontrar necrosis
infectada en los primeros das de enfermedad.
Si el paciente fuera sometido a ciruga en este
momento, con una necrosis estril (que con
tratamiento medico tiene grandes posibilidades de sobrevivir), esta necrosis estril se
convertira probablemente en infectada. Otra
razn para retrasar la ciruga es que con el
tiempo podemos esperar la demarcacin
anatmica de la necrosis, con la formacin
de una seudomembrana lo que facilita el
proceso de debridamiento quirrgico.
Es de suma importancia resaltar que una
necrosectoma temprana a un paciente con
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