PALMERO HERNNDEZ, N.*; RODRGUEZ GUAZA, M.L.*; VALDERRAMA, M. J.** *Enfermeras Quirfano. **Jefe unidad de Quirfano, H. G. U. Gregorio Maran de Madrid. Protocolos de cuidados de enfermera quirrgica en ciruga laparoscpica urolgica Palabras clave: Laparoscopia, protocolos de cuidados de enfermera. Key words: Laparoscopy, Protocols of cares in Nursing. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS Con el paso del tiempo se ha llegado a la conclusin de que la utilizacin de la tcnica laparoscpica es una alternativa para la solucin de algunas patologas urolgicas, lo que implica que cada vez ms equipos quirrgicos la utilicen. Una de las mayores ventajas para el paciente se encuentra en la disminucin del dolor en el postoperatorio y en un menor tiempo de recuperacin, aunque tambin se apunta la dificultad de la tcnica como inconveniente en su reali- zacin, dado que los equipos quirrgicos necesitan un aprendizaje y el tiempo de realizacin de la intervencin es mayor que en la ciruga convencional. En 1979 es Cortesi quien utiliza la laparoscopia para el diagnstico de testculos criptorqudeos en un adolescente, en 1991 Clayman publica la primera nefrectoma laparos- cpica de un oncocitoma y en ese mismo ao Scheusler describe la linfadenectoma plvica para el estadiaje del cncer de prstata. En Espaa, C. Rioja en 1992 describe la primera nefrectoma transperitoneal y en 1994 C. Her- nndez describe la primera nefrectoma por un abordaje retroperitoneal. En nuestro hospital, el servicio de Urologa comienza las tcnicas laparoscpicas en 1992 y hasta la fecha hemos realizado ms de 300 intervenciones entre las que se encuentran nefrectomas simples, nefrectomas radicales, tumorectomas, pieloplastias, extraccin de clculos en urter, nefropexias, incontinencias de esfuerzo, linfoceles linfadenectomas plvicas, colposacropexias y testculos criptorqudeos. Teniendo en cuenta que dichas tcnicas no son realiza- das habitualmente por su complejidad, entre otros moti- vos, consideramos interesante aportar nuestros conoci- mientos y experiencia al resto de los profesionales que pueden estar comenzando el camino que nosotros ya hemos andado. Como en cualquier otro mbito de la actividad enferme- ra, en el rea quirrgica tambin debemos adaptar nuestra labor al cambio en las tendencias y en los avances tecno- lgicos, esto supone innovaciones y aprendizaje de tcni- cas, para as poder prestar los cuidados de enfermera con calidad y desde la atencin integral a los pacientes. Con- tribuyendo de esta manera al concepto de ciruga mnima- mente invasiva.
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005 ENFURO 17 El resultado de investigar qu mtodo poda ser ms beneficioso para nuestros pacientes urolgicos, nos llev a realizar unas guas prcticas de actuacin, Protocolos de enfermera, para las diferentes tcnicas urolgicas. La adaptacin de estos protocolos, que se usaban en la ciruga abierta y endoscpica, fueron la base para ir con- feccionando los de la ciruga laparoscpica, conforme se desarrollaban las distintas tcnicas (puras o mixtas), con- siguiendo el triple objetivo de ayudar a la enfermera qui- rrgica en su trabajo, aumentar el beneficio para el paciente y coordinarse correctamente con el resto del equipo. Estos protocolos han sido revisados desde los comienzos de dichas tcnicas laparoscpicas, aadiendo tcnicas nue- vas cada ao. PROTOCOLO. FORMATO El protocolo aporta informacin acerca del tipo de inter- vencin, los cuidados del paciente, los materiales necesa- rios y la ubicacin de todo el equipo en el quirfano. ANESTESIA La anestesia general con ventilacin controlada es la tc- nica ms aconsejada debido al malestar que el neumope- ritoneo crea en el paciente, a los cambios de posicin durante la ciruga, a la disminucin del riesgo de aspira- cin gstrica al estar el paciente intubado y para poder tener la ventilacin controlada, ya que sta puede verse afectada por la absorcin de C0 2 y alterarse la dinmica ventilatoria por el neumoperitoneo. El primer paso antes de comenzar la induccin anestsi- ca es la realizacin de la monitorizacin bsica y la cana- lizacin de una va perifrica. Monitorizacin bsica o habitual Electrocardiograma (ECG). En la derivacin V5 detecta la aparicin de posibles arritmias. Presin arterial (PA). Valora el estado hemodin- mico. Pulsioximetra. Mide el grado de oxigenacin del paciente. Presin en va area, FiO 2 , FR. Para controlar la dinmi- ca respiratoria. Capnografa. Valora la absorcin de CO 2 . Presin intraabdominal. Va perifrica. Se intenta realizar la canalizacin de la vena en el brazo del lado contrario del rin que se va a operar, en el resto de las cirugas es indiferente, aunque habitualmente se realiza en el brazo izquierdo, debido a la posicin de la mesa quirrgica respecto del carro de anestesia y dems aparatos. Monitorizacin especial Dependiendo del tipo y complejidad de la ciruga se rea- lizar una monitorizacin especial. Canalizacin de una arteria para obtener gasometras en pacientes con patologa cardiopulmonar y poder deter- minar los niveles de CO 2 en sangre, la puncin se reali- za en el mismo lado de la va perifrica. Va central se canaliza en todos los procedimientos de riesgo o por la patologa asociada del paciente. Temperatura, mediante termmetros esofgicos, en ciru- gas largas ya que el CO 2 est muy fro. PROTOCOLO. FORMATO QUIRFANO: 9 SERVICIO: UROLOGA TCNICA QUIRRGICA: NEFRECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA Diagnstico: CNCER RENAL Cuidados al paciente: ANESTESIA: General MONITORIZACIN: Habitual. Posible arteria y va central INCISIN: Punciones percutneas en zona abdominal, minilaparatoma umbilical RASURADO: Laparatoma SONDAJES: SNG.: si SV.: prequirrgico tipo Foley POSICIN: Decbito supino lateralizado OTROS: Vendaje de MMII Material necesario: TEXTIL: Equipo de ropa n 1. INSTRUMENTAL QUIRRGICO: Instrumental base de CL, Instr. reutilizable de CL, Caja con ptica del 0, cables de luz. INSTRUMENTAL SUELTO: No precisa. FUNGIBLE ESPECIAL: Funda de cmara, 3 gomas de 2 m de silicona, 1 tijera endoscpica, 1 aspirador-irrigador, trocares 1 de 12 mm, 3 de 5 mm, 1 de 10 mm, 1 reductor de trocar, 1 aguja de neumoperitoneo, 1 jeringa de 10 ml, endoclips ML, 1 endogia con cargas vasculares, 1 bolsa de extraccin de rganos 15 mm, 1 drenaje de redn del n 14. SUTURAS: Seda triangular n 0 (fijar trocares), vicryl 0 (peritoneo), PDS (pared) y grapas. OTROS: El bistur elctrico necesita pedal, se puede necesitar el sellador de vasos, el bistur monopolar o el bistur ultrasnico.
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA ENFURO 18 NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005 Sondajes Sondaje nasogstrico (SNG) para vaciar el estmago en las tcnicas intraperitoneales y para evitar puncio- nes accidentales en la insercin de los trocares. Sondaje vesical (SV) para vaciar la vejiga en las tc- nicas intraperitoneales y evitar punciones accidentales en la insercin de los trocares, para control de diure- sis en cirugas renales o para la localizacin de la ure- tra en la ciruga prosttica y plvica. Otros procedimientos Vendaje compresivo en miembros inferiores (MMII) para reducir el estasis venoso que se produce por aumen- to de la presin intraabdominal, en cirugas intraperito- neales o cuando el paciente est en posiciones quirrgi- cas que comprometan el retorno venoso. Mantas de aire caliente para mantener la temperatura corporal del paciente. Protocolos En el apartado Cuidados del paciente aparecen los tem: Anestesia. General. Monitorizacin. Bsica ms va arterial o va central. Sondajes: Vesical. Prequirrgico o intraquirrgico, y el tipo de sonda necesaria. Nasogstrico. Si precisa o no. Otros. Vendaje en MMII, mantas de calor, etc. PREPARACIN DE LA PIEL Con la preparacin preoperatoria de la piel se pretende que la zona quirrgica est sin suciedad ni grasa drmica y lo ms libre posible de microorganismos, de tal manera que la incisin pueda hacerse con un mnimo riesgo de infec- cin. El paciente debe baarse en el momento ms prxi- mo a su traslado al bloque quirrgico con un jabn anti- sptico. Rasurado Se rasurar en el quirfano, antes de la antisepsia de la piel, ya que la eliminacin del pelo puede ocasionar micro- lesiones dando lugar a la proliferacin de microorganis- mos a las pocas horas. Se debe enjabonar la piel con el mismo jabn antispti- co que se utilice despus en la preparacin de la misma, haciendo bastante espuma de manera que la queratina del pelo absorba agua, facilitando as el rasurado. Se mantiene la piel tensa y se rasura en la direccin del crecimiento del pelo. Se retira todo el pelo, pasando un esparadrapo por encima de la piel para su total eliminacin. Incisin La zona de incisin indica el rea a preparar. La prepa- racin quirrgica de la piel (zona y extensin) depender del tipo de ciruga. Bsicamente se realizar delimitando la zona con unos paos estriles que acten tambin de absorbentes, mediante la aplicacin del antisptico con equipos estri- les, comenzando en el sitio de la incisin y con movimien- tos circulares cada vez ms amplios. El ombligo ha de lim- piarse esmeradamente dado que es una puerta de entrada en la mayora de las cirugas abdominales y es una fuente de microorganismos. Siempre se seguir la regla de lim- piar las reas ms contaminadas al final, con compresas distintas (zona vaginal en la colposuspensin). Protocolo En el apartado Cuidados del paciente estn los tem: Incisin: en CL la preparacin de la piel es la misma que se hara en su homloga en ciruga abierta, en el pro- tocolo aparece como punciones percutneas en determina- das zonas. En algunos protocolos se ampla la zona, por ejemplo, en las incontinencias femeninas se necesita pre- paracin vaginal. Rasurado: delimita la zona, por ejemplo: laparoto- ma ms genitales en la prostatectoma radical. Colocacin de la placa de bistur La utilizacin de electrociruga requiere que se coloque en el paciente un electrodo neutro (placa de bistur) que hace retornar la energa desde el paciente al generador, cerrando as el circuito. La electricidad conducida por un sistema defectuoso puede causar quemaduras o lesiones por presin. Las quemaduras producidas por bisturs elc- tricos o aparatos de alta frecuencia son profundas, pueden causar necrosis tisular y trombosis profunda. Para evitar cualquier tipo de accidente hay que seguir una serie de normas: la placa debe de estar tan cerca como sea posible del sitio en que se usar el electrodo activo, es decir, del lugar de la intervencin, para reducir al mnimo el paso de corriente a travs del cuerpo, ya que la electri- cidad va por el camino ms fcil. Se seleccionar una zona de tejido bien vascularizado, sobre una zona limpia y seca y donde no se moje, si es necesario se rasurar la zona, ya que el pelo es aislante y en la preparacin de la piel no se deben de usar antispticos alcohlicos (inflamables). La placa de bistur se pone cuando el paciente ya est coloca- do en la posicin quirrgica. POSICIONES QUIRRGICAS La colocacin del paciente es responsabilidad de todo el equipo quirrgico, se realiza una vez que est anestesiado y puede ser diferente de la utilizada durante este proceso (decbito supino). La posicin quirrgica es la postura o posturas que el paciente va a tener sobre la mesa de operaciones para poder realizar de la forma ms adecuada la intervencin. Influye en la posicin y en las medidas de proteccin uti- lizadas para su mantenimiento: Lugar de la operacin. Si la tcnica es intra, extra o retroperitoneal.
NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005 ENFURO 19 ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA Edad, talla y peso del paciente. Condiciones de la piel. Tcnicas asociadas (cateterismos, ecografas, etc.). Duracin de la intervencin. La posicin final debe reunir las siguientes condiciones: Mxima seguridad para el paciente: evitar cadas, luxa- ciones, etc. Una respiracin sin obstculos: conseguir que los movi- mientos diafragmticos se realicen sin trabas y la va area est permeable, sobre todo en las tcnicas intrape- ritoneales. Circulacin sangunea libre, es decir, la presin en los vasos sanguneos debe ser mnima para poder mantener la presin arterial, facilitar el retorno venoso, evitar la formacin de trombos e impedir trastornos circulato- rios. Ausencia de presin sobre algn nervio. Mnima presin sobre la piel. Fcil acceso del rea a intervenir. Accesibilidad para la administracin de los tratamientos anestsicos, vas perifricas, tubo endotraqueal, va arte- rial, profunda, SNG, SV, etc. Las medidas generales de proteccin (cerrar los ojos, almohadillar prominencias seas, alinear la cabeza con el tronco, etc.) y las de fijacin (inmovilizar los brazos en el apoyabrazos, sujetar la cabeza con un rodete, inmovilizar las piernas en los decbitos laterales, etc.) se realizarn, como en cualquier intervencin quirrgica, segn los pro- cedimientos generales de quirfano, independientemente de la tcnica utilizada. Los protocolos de urologa nos orientan de las normas especficas por intervencin: sujetar las piernas en adduc- cin con sujeciones a la mesa, brazos paralelos en las pros- tatectomas radicales intraperitoneales, hombreras si se posiciona en trendelemburg muy forzados, sujetar los bra- zos en el arco de anestesia, etc. Cuando se coloca al paciente hay que tener en cuenta que en ciertas tcnicas se tiene que combinar la ciruga laparoscpica con ciruga endoscpica, que se puede nece- sitar escopia intraoperatoria y sobre todo la posibilidad de reconvertirla en ciruga abierta con urgencia por algn tipo de complicacin. Protocolos En el protocolo, dentro del apartado Cuidados del paciente aparece el tem posicin. La posicin quirrgica ser diferente segn sea la va de abordaje: extra, retro o intraperitoneal y esta va en la ciru- ga renal y del urter depender de la patologa, de la loca- lizacin del rea a tratar y de si ha tenido ciruga abdomi- nal previa o no, por lo que previamente enfermera no puede saber en qu posicin va a ir el paciente. Las posiciones ms utilizadas son: Tcnicas transperitoneales: Decbito supino. Orquiectomas, prostatectomas radicales, colposacropexias. Decbito supino lateralizado, elevando el lado del rin a operar. Estenosis de la UPU (unin pieloure- teral), patologa renal tumoral y benigna, patologa del urter. Tcnicas retroperitoneales: Lumbotoma sobre el lado contrario al rin a operar,- patologa renal tumoral y benigna. Tcnicas extraperitoneales: Ginecolgica o litotoma. Colposuspensin (Burch). Decbito supino. Prostatectoma radical. Cuidados de enfermera especiales: Decbito supino lateralizado: el brazo del rin a operar se coloca protegido con venda elstica sobre el arco de anestesia para dejar maniobrabilidad al cirujano, el otro brazo sobre un apoyabrazos en un ngulo no superior a 90. Debajo del rin patolgi- co se colocar una elevacin, tipo bolsa de 3L o rodillo de manera que eleve ese hemicuerpo. Las piernas se vendarn, se colocarn semiabiertas y se fijarn, bien atndolas con una sbana alrededor de los tobillos por debajo de la mesa o con unas cin- chas o esparadrapos de sujecin poniendo un almo- hadillado entre las piernas. Como la mesa durante la intervencin se lateraliza todo lo que da de s el mecanismo, al paciente se le sujeta tambin con una cincha o esparadrapo sobre las caderas y otro sobre el trax (protegiendo los pechos y los pezones). La cabeza se estabiliza con un rodete y se fija la frente a la mesa una vez lateralizado el paciente con un esparadrapo. Decbito supino: en las prostatectomas radicales, los brazos se pondrn a ambos lados del cuerpo y se utilizar una hombrera para estabilizar al paciente en la posicin de Trendelemburg. Los MMII en adduccin sujetndolos a la mesa con una sbana alrededor de los tobillos con la posibilidad de abrir las piernas durante la intervencin para acceder al recto en las prstatas o a vagina en las intervencio- nes de colposacropexia. Decbito lateral flexionado o lumbotoma: en posicin de navaja lateral, la pierna inferior en fle- xin, y la superior estirada, con almohadillado entre ambas, fijando el paciente a la mesa por las caderas, y estabilizando la posicin fijando el brazo de arri- ba al arco o encima de una pernera. El brazo de abajo sobre un apoyabrazos. La rodilla de abajo se estabiliza con una fijacin suave que abarque el pie. Litotoma o ginecolgica: las piernas sobre perneras sin forzar la postura manteniendo un ngulo de 45 y fijando las piernas con unas cinchas; los brazos, uno a lo largo del cuerpo y el otro sobre un reposa- brazos. APARATOS Y UBICACIN EN CADA CIRUGA La revisin y control del funcionamiento de todos los apa- ratos que se utilizan durante la ciruga se realiza dentro de
las actividades habituales de las enfermeras, con el resto de revisiones de cada jornada, que entra en las funciones propias de la enfermera quirrgica. En funcin de la posicin del cirujano se ubica el resto del equipo quirrgico y los aparatos necesarios para la intervencin. La colocacin de la torre de laparoscopia debe facilitar la visin del cirujano principalmente, por lo que debe estar enfrente a ste y al resto del equipo qui- rrgico, lo ms prxima al campo quirrgico para que todas las conexiones alcancen y la visin sea lo ms pre- cisa. El resto de los aparatos se colocan a los lados de la torre y segn la estructura fsica del quirfano, donde no dificulten el paso ni entorpezcan al equipo quirrgico. Protocolos La colocacin de los aparatos aparece al reverso del protocolo de intervencin, con un esquema de la mesa quirrgica, la posicin del equipo quirrgico y del resto de aparatos: Aparato de anestesia. Torre de laparoscopia. Mesa con el instrumental. Aparatos generadores para Electrociruga monopola- res y bipolares. Aparatos de Electrociruga con Argn. Sellador de vasos Ligasure. Sistema Ultracisin (Electro bistur ultrasnico). Aspiradores. La torre de laparoscopia consta de: Monitor de televisin. Unidad de cmara y cmara. Fuente de luz. Insulflador de C0 2 . Impresora. Aparato de DVD o video. En las tcnicas transperitoneales renales, el cirujano se coloca en la parte anterior del paciente y la torre se coloca en la espalda. En la ciruga de teste, prostatecto- mas, etc., el cirujano se coloca a la izquierda del paciente y la torre en los pies. En las tcnicas retroperitoneales, el cirujano se coloca a la espalda del paciente y la torre se coloca mirando el abdomen. En las tcnicas extraperitoneales el cirujano opera desde el lado izquierdo del paciente y la torre se coloca a los pies de ste. MATERIALES ESPECFICOS DE LAPAROSCOPIA Protocolos En el apartado Materiales necesarios aparecen los tem siguientes: Textil: equipo de ropa n 1, si hay ciruga endoscpica equipo RTU desechable. Instrumental quirrgico: Instrumental de laparoscopia (set bsico). Instrumental localizado para la ciruga abierta. Optica 0, de 30 (nefropexia) u ptica integrada de 0. Caja de instrumental laparoscpico reutilizable (pinzas de agarre, portaaguja, gancho coagulador, pinza bipolar, disectores). Cable de luz fra. Cable de bistur monopolar y bipolar. Conexiones metlicas para conectar el insuflador del CO2 al trocar. Cmara que por su fragilidad no est estril y se enfunda para su uso. Fungible especial: Puertas de entrada (material de puncin). Trocares (n 5, 10, 12). Trocares con punta roma (n 10). Reductores de trocar (si precisa). Aguja de Veress. Omniport (sistema que permite introducir la mano en el abdomen sin perder el neumoperito- neo). Baln de distensin de 1.000 cc (extra peritoneal). Material de diseccin de un solo uso: Pinzas de diseccin o traccin atraumticas (endo- backock). Material de corte de un solo uso: Tijeras endoscpicas. Material endosutura de un solo uso: Endoclips ML. Endo grapadora-cortadora con cargas vasculares. Material diverso de un solo uso Separador de 5 ramas. Bolsas de rganos de 10 mm o 15 mm. Aspirador irrigador, puede ser reutilizable o de un solo uso. Tubos de silicona de 5 mm y 2 m de largo. Funda de cmara. Material de corte y coagulacin: Pinzas de ligasure Atlas. Transductor ultracsin y pinzas. Terminal del Argn y alargadera con filtro. Varios: Drenaje de redn si precisa. Equipo de sondaje vesical. Rotulador demogrfico y regla. Jeringa y agujas para anestesia local (Svedocain 0,25% sin adrenalina). Apsitos estriles tipo Mepore. Suturas Seda 0 triangular para sujecin de los trcares. PDS de anzuelo para cerrar el peritoneo Vicryl 2/0 o del 0 para cerrar la pared muscular. Monofilamento absorbible del n1 para cerrar la pared abdominal en las nefrectomas radicales Vicryl 4/0 para reparar el urter. Grapadora para piel, etc. Otros Bistur elctrico monopolar y bipolar, es necesario un pedal para cada tipo de bistur. Bistur de Argn, Ligasure, Ultraccisin, Ecgrafo laparoscpico, Radiofrecuencia. Si RX, es necesario dar la vuelta a la mesa y prepa- rar los delantales y protectores de tiroides. ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA ENFURO 20 NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005 ENFURO 21 DESARROLLO DE LA INTERVENCIN La enfermera instrumentista coloca y prepara todo el ins- trumental estril, ayuda a la colocacin del campo quirr- gico y durante la ciruga mantiene el orden de los instru- mentos, protege la esterilidad de todos los equipos y atien- de las necesidades del equipo quirrgico segn el ritmo de la ciruga. Est pendiente del desarrollo de la intervencin, estando preparada para convertir la ciruga en abierta si existe algn accidente o complicacin (puncin de rga- nos, etc.). La enfermera circulante colabora con el anestesista en la vigilancia del paciente y en todos los tratamientos necesa- rios. Coloca todos los aparatos de manera que se permita una adecuada circulacin por el quirfano, conecta los diferentes cables de la torre de laparoscopia, electrobistu- res, etc., y atiende las necesidades de material e instru- mental durante la intervencin. OTROS PROCEDIMIENTOS CONJUNTOS Cuando una intervencin se compone de distintos tiempos quirrgicos, en el protocolo se registra en el apartado de tcnica quirrgica, y se especifica cada una de estas tc- nicas o bien se remite al protocolo que corresponda. Nefroureterectoma con desinsercin intramural endoscpica del urter. La tcnica comprende dos tiempos. El primer tiempo es ciruga endoscpica, por lo que hay que consultar los protocolos de cateterizacin ureteral y de reseccin transuretral. Estas tcnicas endoscpicas necesitan la utilizacin de irrigacin con sueros, por lo que hay que vigilar que el paciente en el segundo tiempo no est sobre superficies hmedas. El segundo tiempo es la tcnica laparoscpica. Pieloplastia con cateterizacin ureteral: la interven- > ESQUEMA QUE SE ADJUNTA CON CADA PROTOCOLO PARA LA COLOCACIN DEL EQUIPO QUIRRGICO Y LOS APARATOS > Ecgrafo > Mesa de instrumental > Bistur elctrico > Torre de laparoscopia Cirujano > Paciente/ANESTESIA > Ayudante > Enfermera >
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA ENFURO 22 NM. 95. JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE 2005 cin comienza con la cateterizacin del urter, necesi- tando Rx y posteriormente se realiza la laparoscopia. Radiofrecuencia en tumor renal con abordaje laparoscpico. Consta de dos tiempos, primero se comienza por laparoscopia para exposicin del tumor y un segundo tiempo donde se realiza una ecografa intra- quirrgica a travs de los trocares y posteriormente radiofrecuencia del tumor (destruccin del tejido tumo- ral por ondas de alta frecuencia que producen ablacin de los tejidos) mediante una aguja por puncin transcu- tnea. En la preparacin del paciente se colocan unas placas de bistur especiales para esta tcnica que se conectan al aparato generador, por lo que hay que estar coordinados con el equipo de ecografas previamente a comenzar la ciruga. Procedimientos quirrgicos necesarios y/o de elec- cin para la tcnica de nefrectoma radical: Nefrectoma radical con incisin para la extraccin de la pieza: despus de haberla introducido en una bolsa extractora donde se mantiene aislada se realiza una peque- a incisin para extraerla. Nefrectoma radical asistida por la mano: adems de los trocares de laparoscopia se realiza una incisin pequea de 7 cm aproximadamente y se coloca un Omni- port (puerto para la mano) por donde el cirujano introduce su mano izquierda en el abdomen del paciente, realizando la intervencin manipulando el instrumental laparoscpico con la derecha y ayudndose con la otra mano. FINAL DE LA INTERVENCIN Una vez finalizada la intervencin ambas enfermeras pro- ceden a la realizacin de la cura, colaboran en el despertar del paciente y en su traslado a la URPA. CONCLUSIN La aportacin de enfermera en el equipo quirrgico ha sido fundamental, hace que el tiempo de preparacin de quirfano disminuya, que las posibles complicaciones derivadas de la posicin y de la ciruga (disminucin del tiempo quirrgico, tcnica asptica, etc.) sean mnimas o inexistentes, adems de conseguir que aumente la funcio- nalidad del material y los equipos. Por ltimo, la introduccin de estos protocolos de fun- cionamiento y educacin continua mejora el aprendizaje, habilidades y destrezas del equipo enfermero, influyendo sin duda en la calidad de cuidados al paciente que en definitiva es nuestro mejor logro. M BIBLIOGRAFA 1. Dona R. Mcewen, Asistencia de Enfermera intraoperato- ria. Enfermera Medicoquirrgica. Beares- Myers Terce- ra edicin. 2001. 2. Joanna Ruth Fuller. Instrumentacin quirrgica, 1996. 3. Carpenito, L.J.: Diagnstico de Enfermera (3ed.). Inte- ramericana, Madrid, 1990. 4. Daz, C.L.; Pozuelo, S.: Proceso de atencin de los cui- dados de enfermera en quirfano. Enfermera Cientfi- ca, 35: 20-25, 1985. 5. Driscoll, J.: El quirfano: rea de riesgos elctricos. Revista ROL de Enfermera: Suplementos de Enfermera Quirrgica (supl. 3). 44-46, 1986. 6. Phillips, K.T.: Gestin del riesgo elctrico en el quirfa- no. Revista ROL de Enfermera: Suplementos de Enfer- mera Quirrgica (supl. 14): 185-187, 1986. 7. Carmen Alorda Terrasa, M Isabel Snchez Flores: Paciente en el quirfano. Revista ROL n 188, ao 1994 8. Villalta Garca, Pedro.: Monitorizacin y Vigilancia electrnica. Revista Rol Septiembre 1993. 9. Pramo P., Laparoscopia en testculo oculto. Actas Urol. Esp.1976; 44:82-91 10. Rioja C., Minguz P., Blas M., RIOJA LA. Nefrectoma laparoscpica: caso report. Actas Urol. Esp. 1992;16:544- 548. 11. Valdivia JG., Vitoria A., Rodrguez J., Valle J., Martnez MJ., Whyte O., ET AL. Cistoprostatovesiculectoma y ureterosigmoidostoma laparoscpica. Modelo experi- mental. Actas Urol. Esp. 1992; 16:592-595. 12. Hernndez C., Escribano G., Dez Cordero JM., Verd F., Palacio A., Jara J. Nefrectoma laparoscpica por va retroperitoneal. Caso report. Actas Urol.Esp.1994; 18:619-622. 13. Hernndez Fernndez C., Subir Ros D., Abordaje lapa- roscpico de los tumores urolgicos: aspectos diagnsti- cos y teraputicos. Tratado de oncologa urolgica. 2004; Cap.22: 259-272 . LA INTRODUCCIN DE ESTOS PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO Y EDUCACIN CONTINUA MEJORA EL APRENDIZAJE, HABILIDADES Y DESTREZAS DEL EQUIPO ENFERMERO, INFLUYENDO SIN DUDA EN LA CALIDAD DE CUIDADOS AL PACIENTE QUE EN DEFINITIVA ES NUESTRO MEJOR LOGRO