5: 49-52, 1999 C ASO CLNICO 4 9 SO L U C I N A L CA S O CL N I C O P R O P U E S TO P O R A. CA S T R O Y L. C N O VA S E N L A RE V I S TA D E L A SO C I E D A D ES PA O L A D E L DO L O R 5: 389, 1998 E L CASO CLNICO PROPUESTO ERA EL SIGUIENTE: Mujer de 64 aos de edad, con antecedentes personales de diabetes insulinodependiente, hipercolesterolemia y osteoporosis. Presenta desde hace 2 das rash cutneo, en forma de vesculas, en regin cervicobraquial (C2-C3), acompaado de un cuadro de dolor que- mante y continuo, con alteraciones de la sensibilidad trmica y tctil im- portantes, desarrollando intensa hiperpata y alodinia, es decir, notando la sensacin de roce o tacto intensamente dolorosa. La intensidad de do- lor referida por la paciente fue de 10 (medida por el VAS). La paciente fue diagnosticada de Herpes Zoster y enviada a nuestra Unidad de Dolor (Fig. 1). Se decidi la realizacin de tres test de fentolamina en das consecu- tivos y a dosis crecientes (10-20-30 mg respectivamente) y al mismo tiempo se comenz con amitriptilina oral (a dosis crecientes hasta un m- ximo de 150 mg/da) y tramadol 1 comprimido/6h. La respuesta a los test fue positiva, refiriendo la paciente un ali- vio del 50% (VAS 5), por lo que se proce- di a la realizacin de tres bloqueos del ganglio estrellado, separados 4 das, con 10 ml de bupivacana al 0,25%. Tras el ltimo bloqueo, el alivio del dolor fue 50% (VAS 7) y adems la paciente inform de la aparicin, de forma espontnea, de un dolor lancinante, tipo elctrico de corta duracin y de gran intensidad, por lo que se decidi aadir medicacin anticonvulsivante (clonacepam 0,5 mg/12h hasta llegar progresivamente a 1,5 mg/da). Como coadyuvante se aadi capsaicina que no fue tolerada por la paciente. Al cabo de un mes no se obtuvo ninguna mejora y adems la paciente refiri un cuadro de mareos e inestabilidad, que nos llev a la reduccin progresiva de la medicacin antidepresiva y anticonvulsivante. Decidimos entonces, la colocacin de un catter axilar para la administracin, en per- fusin continua a 1 ml.h - 1 , de bupivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml - 1 , durante 4 semanas, y como coadyuvante TENS. El alivio del dolor fue >75% y la duracin tres meses. A los tres meses, la paciente acude de nuevo a la unidad de dolor con un cuadro de dolor continuo, quemante, no lancinante, distribucin similar al anterior y con intensidad de 9. Se procedi a la colocacin de un catter axilar y perfusin continua de bu- pivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml - 1 (1 ml.h - 1 ), durante 4 semanas. Desde el primer da se inici medica- cin oral con antidepresivos y anticonvulsivantes. El alivio tras el tratamiento fue 50% (VAS 7). Se le trat con TENS, refiriendo la paciente un alivio >50% (VAS 3) (Fig. 2). P R E G U N TA S P o rqu no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ? Cul es la actitud teraputica a seguir? SECCIN PAT R O C I N A D A POR GELOCAT I L C O D E I N A Fig. 2. Fig. 1. 5 0 CASO CLINICO R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 1, Enero-Febrero 1999 8 2 LAS SOLUCIONES GANADORAS SON LAS SIGUIENTES: Solucin n. 1 El caso clnico presentado corresponde a un herpes zster (HZ), complica- do con la aparicin de una neuralgia postherptica (NPH). El HZ es una enfer- medad infecciosa producida por el virus varicela-z s t e r. La primera infeccin suele producirse en la infancia (varicela). A partir de aqu, el virus queda laten- te en los ganglios de la raz dorsal. El HZ es un recrudecimiento segmentario del virus de la varicela, cuya aparicin probablemente se deba a algn tipo de alteracin de la vigilancia inmunitaria. Esta enfermedad provoca inflamacin de los nervios perifricos (craneales o espinales) y, posteriormente, destruccin neuronal. El HZ se manifiesta clnicamente por la aparicin de una erupcin vesicular y dolorosa localizada en los dermatomas correspondientes al nervio o nervios afectados. La NPH no es una continuacin del herpes zster agudo, si- no una complicacin del mismo. Las preguntas formuladas en este caso clnico son: a) Por qu no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ? Los bloqueos nerviosos que habitualmente se emplean en el tratamiento del HZ y la NPH son: la infiltracin local, bloqueo de nervios somticos, bloqueo de nervios simpticos y bloqueo epidural (1). En la actualidad existe una gran controversia respecto a la eficacia de los bloqueos simpticos (ej: del ganglio estrellado). La mayora de los clnicos estn a favor de utilizar, aunque sea em- pricamente, esta forma de tratamiento, pero no se cuenta con una evidencia clara de su efectividad. Las publicaciones que se refieren al alivio del dolor tras bloqueos simpticos son anecdticas, siendo necesarios ms estudios controlados que avalen sta y otras tcnicas anestsicas a). De todas formas, la participacin del sistema simptico en la produccin o mantenimiento del dolor en el HZ parece ser mnima, y aunque los bloqueos de los nervios simpticos en etapas tempranas puedan tener efectos analgsicos durante el zster agudo, no previenen la NPH y aportan poco o ningn beneficio en aliviar la NPH ya establecida (3). En el caso clnico que nos ocupa, el bloqueo del ganglio estrellado no result eficaz debido a que el dolor neuroptico que presenta la paciente no parece estar mediado por el sistema simptico, a pesar de que la prueba de fentolamina (antagonista alfa-a d r e n rgico) produjera un alivio transitorio del dolor. El test de fentolamina no aporta suficiente informacin para establecer con claridad criterios acerca de re- sultados positivos o determinar las implicaciones a largo plazo de un resultado que parece positivo en el momento de realizar la prueba (4). Se considera, por definicin, que un dolor es dependiente o mantenido por el sistema simptico cuando, tras un bloqueo nervioso simptico con anestsicos locales, la persona experimenta un alivio considerable del dolor durante un perodo que excede la duracin de la anestesia local por muchas horas o das. En el caso clnico presentado, esto no ocurre. b) Cul es la actitud teraputica a seguir? Los objetivos primordiales son: alivio del dolor durante la fase aguda de HZ y prevencin de la NPH. Cuanto ms precoz sea el tratamiento mayores posibilidades tendremos de disminuir la incidencia de NPH. La estrategia teraputica variar segn la edad del paciente y el grado de competencia inmunolgi- ca (2). En pacientes por debajo de los 50 aos y sin alteraciones inmunolgicas, slo est justificado el tratamiento sintomtico del dolor, ya que en la mayora de los casos la enfermedad es autolimitada y la incidencia de NPH es baja. Por encima de esta edad y en pacientes inmunocompetentes el objetivo funda- mental es la prevencin de la NPH. En este caso clnico, la paciente tiene ms de 60 aos, es diabtica y presenta un dolor intenso (EVA=10), todos ellos son factores predisponentes de NPH. La administracin de frmacos antivirales (ej: aciclovir, 400-800 mg, cinco veces al da v.o. durante 7 das; famciclovir, 250 mg, tres veces al da 750 mg una vez al da v.o. durante 7 das) en las primeras 72 horas desde la apari- cin del rash, constituye el tratamiento de eleccin. Los estudios realizados sugieren que estos frmacos favorecen el secado rpido de las vesculas, mejoran el dolor agudo y reducen la incidencia de NPH, o al menos acortan su duracin (1). El empleo de teraputica antiviral es lo primero que debe tenerse en cuen- ta al disear una estrategia para el tratamiento del HZ agudo. En esta paciente no se hizo. El control del dolor intenso en el zster agudo debe ser agresivo, empleando una combinacin de te- rapias, incluyendo tres o ms analgsicos coadyuvantes. En este caso se utilizaron opioides dbiles (tra- Blanca Estremera Gutirrez Mdico Residente Servicio de Anestesiologa, Re- animacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Valladolid. CASO CLNICO 5 1 8 3 madol), antidepresivos (amitriptilina) y anticonvulsivantes (clonazepam). Hay datos que sugieren que el uso de amitripitilina durante el zster agudo reduce la incidencia de NPH (4). Adems, en esta paciente con do- l o r, que no responde a los analgsicos ni al bloqueo del ganglio estrellado, habra que haber considerado el tratamiento con corticoides. La infiltracin local subcutnea de las lesiones (bupivacana ms corticoides ), as como la administracin sistmica de corticoides (no es una paciente inmunodeprimida), estaran reco- mendadas (ej: prednisona, 60 mg durante 5 das, disminuyendo las dosis hasta retirar en un plazo de dos se- manas). Tambin hay pruebas de que los corticoides podran prevenir el desarrollo de NPH. No hay ninguna evidencia de que los corticoides diseminen la enfermedad, al menos en pacientes inmunocompetentes. Para tratar la NPH establecida se emplean analgsicos tanto tpicos como sistmicos y mtodos anest- sicos. La crema de capsaicina se ha utilizado en base a observaciones no controladas. La experiencia actual sugiere que una prueba con este frmaco (3-4 aplicaciones/da durante cuatro semanas) identificar la pe- quea proporcin de pacientes que manifiestan alivio del dolor. La teraputica farmacolgica sistmica para la NPH sigue el mismo mtodo general que se recomienda para otros tipos de dolor neuroptico (antidepre- sivos, anticonvulsivantes, etc.). Algunos pacientes, pocos, se benefician del empleo de analgsicos conven- cionales o con tratamiento a largo plazo con opioides. Los mtodos anestsicos que se emplean para la NPH incluyen infiltracin subcutnea con anestesia local o anestsico local y corticoides, bloqueo somtico de nervios o plexos, administracin epidural de corticoides, lidocana i.v. o ketamina. El uso de estimulacin elctrica transcutnea (TENS), puede ser til en algunos enfermos con dolor leve-moderado. Para pacientes con NPH refractaria se recomiendan los mtodos fisitricos y psicolgicos, en un esfuerzo por mejorar la funcionalidad y en algunos casos el dolor. Las tcnicas neuroquirrgicas (rizotoma, cordotoma, etc.) no se recomiendan, ya que la experiencia clnica acumulada ofrece unos resultados desilusionantes. Por ltimo, y gracias al descubrimiento de la vacuna para la varicela, ahora es posible la prevencin pri- maria de la NPH. Si esta vacuna en s no ocasiona zster (an es necesario comprobarlo), se observar una verdadera reduccin de la incidencia de esta lesin varios aos despus de que su uso se propague (4). B I B L I O G R A F A 1 . Neira F, Luisa Ortega J. La neuralgia postherptica. Un problema sin resolver? Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 1 2 8-4 3 . 2 . Prithvi Raj P. Pain due to herpes zoster. En: Prithvi Raj P, editor. Practical management of pain, 2a ed. San Luis: Mosby Year Book; 1992, 517-4 5 . 3 . G o n z l e z-Escalada Castelln, JR. Neuralgia postherptica. Algia al da 1997; 2: 2-1 7 . 4 . Portenoy RK. Dolor neuroptico. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. Mxico D.F.: McGrawHill Interamericana Editores, 1998, 156-8 3 . Solucin n. 2 I N T R O D U C C I N Se trata de una mujer de 64 aos con antecedentes de DMID y osteoporo- sis, diagnosticada de Herpes Zoster (HZ) y tratada correctamente con bloqueos simpticos, amitriptilina, tramadol, clonacepam, bloqueos axilares con perfu- sin continua de Anestsico Local y mrficos. Como coadyuvantes se utiliz capsaicina y TENS. No se especfica si se inici tratamiento antiviral especfi- co en fase aguda de HZ. Por sus antecedentes es preciso descartar otras patologas asociadas como, mononeuropatas perifricas debidas a diabetes, o por atrapamiento o compre- sin sea cervical sin referenciarse estudio electromiogrfico ni seo cervical. Fracaso del bloqueo del ganglio estre l l a d o : A pesar de que el test de la fentolamina se consider positivo (alivio del 50%, VAS 5) para el dolor de la Neuralgia Postherptica (NPH), la poca efecti- Fernando Martnez Maas Servei dAnestesiologa, Reani- maci i Tractament del Dolor. Fundaci Sanitria dIgualada (Barcelona). 5 2 CASO CLINICO R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 1, Enero-Febrero 1999 8 4 vidad del bloqueo del ganglio estrellado pudo ser debida a que existen fibras inconstantes que proceden de T2 y T3, las cuales no pasan a travs del ganglio estrellado (G.E.). Estas fibras denominadas N e rv i o s de Kuntz han sido implicadas en el inadecuado alivio del dolor tras un bloqueo del GE, pudiendo ser blo- queadas nicamente a travs del abordaje posterior en vez del paratraqueal de Leriche. Los N e rvios de Kuntz son fibras que se unen posteriormente al plexo braquial e inervan estructuras distales de la extremidad superior. Los bloqueos simpticos son ms efectivos en la fase aguda del HZ, obteniendo un rpido alivio del d o l o r, sobre todo si se realizan en las dos primeras semanas de la enfermedad. Se ha observado una inci- dencia menor de la NPH en los pacientes con respuesta satisfactoria a estos tratamientos. La realizacin del bloqueo por s solo no es curativa en todos los casos por lo que debe acompaarse de un tratamiento coadyuvante, que ya se realiz en este caso . Actitud teraputica a seguir: El tratamiento especfico del HZ en la fase aguda con antivirales debe realizarse en el inicio y a dosis plenas. La prevencin de la aparicin de la NPH va dirigida a pacientes de riesgo, edad avanzada e inmuno- deprimidos. Estaran indicados los esteroides sistmicos y la Idoxuridina tpica o el aciclovir oral. Deben iniciarse lo antes posible porque su eficacia disminuye con la en fases ms avanzadas. Estos tratamientos reducen el tiempo de duracin, la severidad el dolor y la incidencia de NPH. En estudios realizados a do- ble ciego, el famciclovir reduce el tiempo de duracin de la NPH. El tratamiento del HZ persigue la pronta recuperacin del paciente y la prevencin de la NPH. Hay que diferenciar el dolor agudo de HZ del de la NPH. 1. - TENS: En caso de que la NPH se tolere bien (eva menor de 4 o test de Lettinenn menor de 10). Si no es suficiente el TENS se pueden combinar bloqueos simpticos peridicos hasta: los 18 meses meses. 2. - FRMACOS ORALES: Antidepresivos y anticonvulsivantes se deben iniciar en fase precoz. A c- tualmente se utiliza gabapentina a dosis entre 900-1200 mg/da con buenos resultados analgsicos. La ketamina por va oral es una alternativa vlida en el tratamiento de la NPH. 3. -T R ATA M I E N TOS TPICOS: A pesar de no haber sido efectiva la capsaicina, existen otras alter- nativas como AAS tpico con diferentes vehculos (ter, cloroetilo etc.). Iontoforesis con indometacina. 4. - PERFUSIONES ENDOVENOSAS: Anestsicos Locales principalmente Lidocana a dosis de 1,5 - 3 mg.Kg - 1 . Cuando es efectiva la perfusin de lidocana, se puede continuar con mexiletine oral. 5. - T R ATA M I E N TO DE SOPORTE PSICOLGICO-PSIQUITRICO 6 .- BLOQUEOS ANALGSICOS: Aparte de los mencionados se puede implantar un reservorio tor- cico para bloqueo axilar continuo con A L y mrficos, ya que la paciente ha realizado perfusiones de 4 se- manas de duracin con buenos resultados. El bloqueo del GE con fentanilo. 7. - TCNICAS NEUROQUIRRGICAS: Determinados casos rebeldes pueden requerir realizacin de tcnicas de estimulacin medular, crioanalgesia o DREZ. B I B L I O G R A F A 1 . M . V. Ribera, P. Golan, S. Suso, M. Jornet. Bases Anatmicas del bloqueo axilar continuo del plexo braquial con reservorio torcico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998; 45:141-7 2 . F. Neira, J.L. Ortega. La neuralqla postherptica Un probiema sin resolver. Rev. Soc. Esp. Dolor 1998; 5: 128-143. 3 . M. Ferrndiz, E. Catal. Bloqueo del ganglio estrellado. En Actualizacin en el tratamiento del dolor. Ed. MCR. Barcelona. 1985; 107-11 2 . 4 . Bloqueos nerviosos simpticos.Bloqueo ganglio estrellado. En Estudio y tratamiento del dolor agudo y crnico Tema 9, Tomo 1, Ed ELA.Madrld 1994; 387.