Protocolo anestesia combinada TIVA+paravertebral

1. Se coloca parche con crema de lidocana y prilocaina EMLA

(Astra-Zeneca) en el dorso de la mano del lado contralateral al lugar de
la toracotoma, a los 45 minutos se canaliza va perifrica con brnula
18 G (Abbott laboratorios), y se inicia hidratacin con 5ml/Kg de una
solucin de Ringer Lactato (Baxter).
2. Se canaliza arterial radial del lado contralateral a la
toracotoma con cnula arterial 20G con Floswitch
(B.D.,Swindon,UK), tanto para la monitorizacin de la presin arterial
invasiva como para la realizacin de las determinaciones analticas y de
las gasometras.
3. Se utiliza como premedicacin la noche previa a la intervencin
:
Loracepan 1 mg v.o. y ranitidina 150 mg v.o.
La maana de la intervencin, en el antequirfano, todos los
pacientes reciban:
Atropina 0.01 mg/Kg
Midazolam 0.02 mg/Kg
Cefotaxima 1 g i.v. y en pacientes alrgicos a la penicilina,
Ciprofloxacino 200 mg i.v.

Se monitoriza el paciente como se detalla en el apartado de
monitorizacin y se inicia la fase de preoxigenacin con O2 al 100%
durante 3 minutos o hasta que la fraccin espirada de O2 superase el
85%.
Para la induccin se utiliza fentanilo 3 g/Kg/ iv en bolo seguido
de propofol 2% mediante un sistema de infusin controlada por
ordenador, TCI, modelo farmacocintico de Schneider, para una
concentracin efecto diana entre 3-5 g/ml en un tiempo de 2 minutos,
en funcin de la edad, el valor de ASA y para un valor de BIS entre 40-
50. Para la intubacin endobronquial se utiliza rocuronio a dosis de 1
mg/kg que permite la intubacin entre 60 y 90 segundos (TOF 0).
Se realiza intubacin endobronquial selectiva con tubo de doble
luz Broncho-Cath de Mallinckrodt, y se posiciona correctamente
mediante fibrobroncoscopia (fibrobroncoscopio flexible Storz 11302BD1)
Tras la monitorizacin completa se coloca al paciente en decbito
lateral y ponemos catter paravertebral T5 con control ecogrfico para
colocar el anestsico lo ms cerca de la pleura parietal que permitir
una mejor difusin del mismo, necesaria para garantizar un buen
control analgsico. Se pone a travs del catter paravertebral bolo de
lidocana 1% + levobupivacaina 0,5% con volumen total entre 15 y 20
ml (10 ml + 1 ml/10 Kg). Se realiza el bloqueo con lidocana para
disminuir el tiempo de latencia dado que el inicio de la intervencin se
produce en los 15 minutos siguientes. Puede colocarse previo a la
induccin como el catter epidural. Se mantiene una perfusin de
levobupivacaina al 0,125% + 2g/ml de fentanilo a 15 ml/h durante
toda la intervencin, reforzando con bolos de levobuipivacina al 0,5% si
la intervencin se prolonga y en funcin de la PAM y la Fc.
El mantenimiento se realiz con oxgeno/aire al 50%, propofol en
perfusin continua entre 2-3 g/ml y rocuronio en perfusin continua
a 0,15 mg/Kg/h.
Se asocia Ketorolaco (60 mg) como coadyuvante analgsico y
antiinflamatorio. Se suspende el propofol cuando se coloca al paciente
en decbito supino. Para la reversin del bloqueo neuromuscular se
utiliza sugammadex dosis calculada en funcin del grado de bloqueo
que presente el paciente en la monitorizacin mediante TOFF WATCH
SX.