Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE SALUD
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PROTOCOLO
CNCER DE
ENDOMETRIO
Cribado, diagnstico y tratamiento
enero 2008
1




PROTOCOLO DE CRIBADO, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO PARA EL CNCER DE ENDOMETRIO

El objetivo de esta gua es dotar de una herramienta adecuada a todos los
profesionales implicados en el diagnstico y tratamiento del cncer de
Endometrio.

En nuestro pas existen los Protocolos de actuacin de la Sociedad
Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) y en nuestra Comunidad el
Proceso Cncer de Crvix y Cuerpo Uterino.

Este documento va dirigido tanto a los profesionales implicados en el
manejo del Cncer de Endometrio como a las pacientes.

El control del cncer de endometrio es multidisciplinar, participando
gineclogos, anatomopatlogos, radilogos, onclogos radioterpicos,
onclogos mdicos, cirujanos y especialistas del laboratorio. Es necesario que
todos los profesionales acten bajo unos mismos criterios cientficos, apoyados
por las mejores evidencias existentes en este momento.

Esta gua intenta unificar los criterios de todos los especialistas que
participan tanto en el diagnstico, como en el tratamiento y seguimiento de esta
patologa.

La aplicacin de los procedimientos propuestos en esta gua optimiza el
uso de los recursos disponibles para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de
este tipo de neoplasia












2

Han participado los siguientes profesionales:

-Responsable: Jos ngel Monserrat Jordn. FEA Obstetricia y
Ginecologa
-Manuel Morillo Conejo. FEA de Obstetricia y Ginecologa
-Carmen Garca-Courtoy Lpez. FEA de Obstetricia y Ginecologa
-Amelia Bejar Luque. FEA de Oncologa Radioterpica
-Milagrosa Rodrguez Lin. FEA Oncologa Radioterpica
-M Jess Rubio. FEA de Oncologa Mdica
-Ignacio Porras Quintela. FEA Oncologa Mdica
-Cristbal Muoz Casares. FEA de Ciruga
-Jos Salas Molina. FEA de Anatoma Patolgica
-Jos Escribano. FEA de Radiodiagnstico
-Josefina Vicente. FEA de Radiodiagnstico
-Antonio Martnez. FEA Bioqumica Clnica

La confeccin del presente protocolo nos fue encomendada por la
Comisin de Tumores del Hospital Reina Sofa de Crdoba. No ha sido
financiada por ninguna entidad privada. Todos los participantes somos
profesionales mdicos que dependemos del Servicio Andaluz de Salud y
trabajamos en el Hospital Reina Sofa de Crdoba en las distintas
especialidades. No ha existido ningn conflicto de intereses en su realizacin.

Hemos revisado los protocolos de la SEGO y el Proceso Cncer de Crvix
y Cuerpo Uterino del SAS; a travs de Internet se ha intentado tener acceso a las
mejores fuentes de evidencia que existen sobre el tema, para lo que se han
usado los trminos endometrial cancer, endometrial cancer screening,
endometrial cancer and radiotherapy treatment, pelvic exenteration y
locally advanced endometrial cancer como palabras clave en las bsquedas.

Algunas de las fuentes de mbito general consultadas han sido la Gua
Clnica del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos (NCI), Guidelines
Advisory Commit, Nacional Guideline Clearinghouse, Library Cochrane,
PubMed y Clinical Practice Guidelines in Oncology of Edometrial Cancer
NCCN 2006. Se han consultado guas como las del Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI), la Practice Guideline Cancer Care Ontario, las del
American College of Obstetricians and Gynecologists, o las del Singapore
Ministry of Health, American Brachiterapy Society, College of American
Pathologists o la IARC (International Agency for Research on Cancer), as como
los Protocolos de estudio e informes anatomopatolgicos de Tumores Malignos
y Ginecolgicos. Se ha incluido recomendaciones de las Sociedades Espaolas
SEGO; DePreCa ( Seccin de prevencin del Cncer Genital Femenino de la
3
SEGO); Proceso del Cncer de Crvix y Cuerpo Uterino del SAS . Cuando
hemos usado originales de revistas, nos hemos guiado por los artculos con
mayor nivel de evidencia y por estudios randomizados.

sta no es una gua cerrada sino que variar cuando lo hagan las
evidencias cientficas.

4
GENERALIDADES.

Incidencia y mortalidad.

Los datos de la SEER (1998-2002) sealan una incidencia media mundial
de 24,2 casos por 10
5
mujeres / ao. La edad de mayor incidencia es a los 55-64
aos (26,4 % de los casos), siendo la edad media global de 63 aos.

El Instituto Carlos III recoge la incidencia y mortalidad en la Comunidad
Europea durante el ao 1998. La incidencia ms elevada es la de Suecia (23,6
casos por 10
5
) y la ms baja la de Grecia (8,5 casos por 10
5
). En nuestro pas la
incidencia fue de 14,3 casos por 10
5
y la mortalidad de 3,3 casos por 10
5
. Es el
tercer cncer en incidencia en la mujer despus del de mama (66,8 casos por
10
5
) y el carcinoma colo-rectal (32,7 por 10
5
).

En Espaa segn la encuesta SEGO-1999, la edad media fue de 64 aos
(rango 31-93 aos). En el H. R. Sofa (733 casos) la edad media es de 63,5 aos
(rango 26-93 aos), y la edad media de muerte de 64,7 aos (rango 39-87 aos).

Incidencia por edad (SEER 1998-2002):

Grupos de
edad
SEER
%
casos
H.R.Sofa
% casos
20-34 1,5 0,68
35-44 6,5 3,4
45-54 18,8 16,1
55-64 26,4 30,7
65-74 23,9 33,2
75-84 17,8 14,6
! 85 5,2 1,4


Etiopatogenia.
Desde el punto de vista etiopatognico, se consideran dos tipos diferentes
de adenocarcinoma de endometrio. Una variedad hormonodependiente o tipo I,
precedida por lesiones hiperplsicas, y otra no hormonodependiente o tipo II, no
vinculada a lesiones hiperplsicas, con un pobre o escaso grado de
diferenciacin celular.

El tipo I se asocia a mujeres con hiperestrogenismo y obesidad, siendo el
pronstico bueno por tratarse de tumores de bajo grado histolgico,
5
endometrioides, con mnima invasin endometrial e infrecuentes cambios
genticos; adems su relacin con los denominados factores de riesgo hace que
este tipo de tumores se beneficie de las medidas preventivas.

El tipo II evoluciona con mayor agresividad por mayor probabilidad de
invasin miometrial profunda, cambios genticos y alto grado histolgico,
siendo discutible la relacin entre ste y los factores de riesgo.

Las mujeres con carcinomas de endometrio pueden incluirse en uno de los
dos grandes grupos, con antecedentes, clnica y hallazgos histolgicos
diferenciados:
Tipo I
Perimenopausia.
Obesas.
Anovulacin crnica o terapia estrognica.
Sangrado uterino anmalo.
Carcinoma:
Bien diferenciado.
Estadio I.
Escasamente invasivo o no invasivo.
Hiperplasia previa o coincidente.
Tipo II:
Postmenopausia.
No historia de hiperestronismo.
Metrorragia o asintomticas.
Carcinoma:
Alto grado: seroso papilar, endometrioide G3 o clulas claras.
Estadio II-IV.
No asociacin con hiperplasia.
Invasin profunda de miometrio.


Factores pronsticos del cncer de endometrio:
1. Tipo histolgico.
2. Grado.
3. Invasin del miometrio.
4. Distancia del tumor a la serosa.
5. Presencia o ausencia de invasin vasculolinftica.
6. Invasin del epitelio o del estroma del cuello.
7. Los estudios sobre el valor de la citologa peritoneal + son
contradictorios. Para Por ella misma no es un factor pronstico
6
aunque para algunos autores es predictivo de y y se asocia a una
mayor riesgo de recidiva y a una menor supervivencia.


DIAGNOSTICO.

Los procedimientos para el diagnstico estn basados en:
American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003
(1).
Finnish Medical Society Duodecim. Gynaecological ultrasound
examination. : EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki,
Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2005 (2).
En la actualidad, no existe ningn procedimiento eficaz, avalado por evidencia
cientfica, para el diagnstico precoz de los cnceres del cuerpo de tero (3, 4,
5).
El diagnstico siempre requiere un estudio histolgico, mediante
Histeroscopia, Biopsia con cnula de aspiracin o Legrado endometrial.

Se recomienda valoracin endometrial mediante Ecografa Transvaginal en
mujeres sintomticas o con factores de riesgo, teniendo siempre en cuenta su
estado hormonal.
Premenopusicas:
En las mujeres premenopusicas la desviacin anormal de la estructura
del endometrio en las diferentes fases del ciclo menstrual no es suficiente
para establecer un diagnstico. Solamente un engrosamiento superior a 18
mm sugiere una patologa endometrial.
Las causas principales del sangrado anormal en estas mujeres son los
trastornos funcionales, plipos y miomas.
Postmenopusicas:
Ante la existencia de sangrado en la mujer menopusica se debe sospechar
la existencia de un carcinoma de endometrio.
Un endometrio de un grosor superior a 10 mm sugiere fuertemente la
existencia de un carcinoma.
Un endometrio inferior a 5 mm raramente presenta un carcinoma.







7
Screening del Cncer Endometrial.

Recomendaciones mayores de la National Guideline Clearinghouse
(NGC). Guidelines for the Early Detection of Cancer. Avalado por la American
Cancer Society.
-Mujeres con riesgo normal. El screening de cncer de endometrio no
es garanta para mujeres sin factores de riesgo. El diagnstico en estadios
iniciales resulta generalmente de la presencia de sntomas de alerta,
fundamentalmente el sangrado anormal. S que es recomendable que las mujeres
en la menopausia sean informadas acerca de los sntomas de cncer de
endometrio para que acudan pronto a su mdico.

-Mujeres con riesgo elevado:
-Mujeres con terapia estrognica sin Gestgenos.
-Menopausia tarda.
-Terapia con Tamoxifeno.
-Nuliparidad, infertilidad o fallo ovulatorio.
-Obesidad, diabetes e hipertensin.
Los resultados de la literatura revisada por la NGC muestran que no se
puede recomendar el screening para el cncer de endometrio en este grupo de
poblacin tampoco. En este grupo al igual que en el de mujeres sin riesgo ser el
sangrado el que nos indique la necesidad de estudio en estadios iniciales.
Igualmente este grupo de mujeres debe ser informado de los sntomas de
cncer endometrial y motivado para que consulte al primer sntoma. Las
mujeres asintomticas y con incremento del riesgo pueden ser informadas acerca
del beneficio potencial, riesgos y limitaciones del screening para la deteccin
precoz del cncer de endometrio.

-Mujeres de Alto riesgo: La American Cancer Society recomienda el
screening anual para cncer de endometrio mediante Biopsia Endometrial a
mujeres de ms de 35 aos, mujeres con historia personal o familiar de Cancer
Colorrectal No Polipoide Hereditario.
En este grupo de pacientes se recomienda el screening por la alta
incidencia de cncer endometrial, aunque en la actualidad no haya suficiente
evidencia que soporte esta actitud.
De acuerdo con los criterios del Cancer Genetics Studies Consortium
Task Force se consideran mujeres de alto riesgo:
Aquellas que son portadoras de la mutacin del Cncer Colorectal
Hereditario No Polipoide (HNPCC).
Mujeres que tienen una alta probabilidad de ser portadora de la
mutacin por estar sta diagnosticada en su familia.
8
Mujeres que en su familia hay una predisposicin autosmica
dominante de HNPCC, en ausencia de estudios genticos.
La mejor edad para iniciar los controles no es conocida. Algunos
autores recomiendan empezar a los 35 aos.
Si la paciente debe ser operada por cncer Colorrectal y ya no tiene
deseos de descendencia se le puede ofertar la histerectoma profilctica.
Tambin se le puede ofertar la ooforectoma profilctica que disminuye
el riesgo de Cncer de ovario.


































9

ESTADIOS DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO.

Estadios FIGO 1971.

Estadio 0 Carcinoma in situ
Estadio I
Ia
Ib
Carcinoma limitado al cuerpo
Cavidad uterina " 8 cm
Cavidad uterina > 8 cm
Estadio II El carcinoma ha afectado el crvix
Estadio III Extensin fuera del tero, pero no de la pelvis
verdadera.
Estadio IV

IVa

IVb
Extensin fuera de la pelvis verdadera o invade
mucosa de vejiga o recto.
Invasin de rganos adyacentes (vejiga, recto,
sigma, intestino delgado)
Extensin a rganos distantes.


Estadios FIGO 1988.

Categoras TNM Estadios FIGO
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Tis 0 Carcinoma in situ
Tumor limitado al cuerpo
T1a IA Limitado a endometrio
T1b IB Invade la mitad del miometrio
T1
T1c
I
IC Invade ms de la mitad del miometrio
Tumor que invade cuello
T2a IIA Afectacin exclusivamente glandular T2
T2b
II
IIB Invade el estroma cervical
Diseminacin local y/o regional
T3a IIIA Invade serosa, anejos y/o citologa
peritoneal positiva
T3b IIIB Afectacin vaginal
T3 y/o
N1
N1
III
IIIC Afectacin ganglios plvicos o articos
T4 IVA Invasin mucosa vesical y/o intestinal
M1 IVB Metstasis a distancia



10
Gradacin histolgica.

Grado Arquitectural:
G1 : No ms del 5 % del tumor constituido por masas slidas.
G2 : Entre el 6 y 50 % del tumor constituido por masas slidas.
G3 : Ms del 50 % del tumor constituido por masas slidas.

Grado Nuclear:
G1 : Ncleo oval. Cromatina uniformemente distribuida.
G2 : Ncleos con caractersticas intermedias entre G1 y G3.
G3: Ncleos de gran tamao, pleomrficos, cromatina irregular,
nucleolos eosinfilos.

Notas a la gradacin histolgica:
Cuando la atipia nuclear es notable, inapropiada para el grado
arquitectural, se incrementan en un grado los tumores que son G1 o G2.
Los carcinomas con diferenciacin escamosa se clasifican de acuerdo al
grado de diferenciacin del componente glandular.
Los adenocarcinomas de clulas claras y serosos se clasificarn segn el
grado nuclear.


ESTUDIO PREQUIRRGICO.

El estudio prequirrgico de las pacientes con carcinoma de endometrio debe
incluir:

Historia clnica detallada. ndice de masa corporal (IMC)

Exploracin ginecolgica con biopsias de las lesiones sospechosas.

Bioqumica sangunea, hemograma y estudio de coagulacin.

Determinacin de los niveles de CA125 en sangre perifrica.

Radiografa de trax

RM con intencin de evaluar si existe invasin miometrial y su
profundidad, extensin cervical y locorregional, y afectacin linftica.

Ecografa transvaginal para valorar la invasin miometrial y
caractersticas de los anejos.

11
Histeroscopia, si no se ha realizado previamente, para determinar la
focalidad o extensin de la lesin/es.

Cistoscopia y/o rectoscopia, ante la sospecha de afectacin de estos
rganos.

Se necesita confirmacin histolgica para catalogar el tumor de alto o
bajo riesgo de metstasis ganglionar, y las pruebas de imagen pueden
ayudar a determinar la invasin miometrial y los ganglios sospechosos.
Nivel de Evidencia C.

Tipificacin del riesgo:

Tipo I (Bajo riesgo):
1. Tumores de grado G1 y G2
2. Tumores sin infiltrar miometrio o con infiltracin < 50 %

Tipo II (Alto riesgo):
1. Tumores de grado G3
2. Tumores que infiltren > 50 % del miometrio
3. Sospecha de metstasis ganglionar por RM
4. Tumores de clulas claras o seroso-papilar





















12

ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE
ENDOMETRIO:
ESTADIAJE QUIRURGICO.

El estadiaje quirrgico constituye a su vez el tratamiento de eleccin.

En los casos en que no se realice ciruga o las pacientes sean tratadas
inicialmente con radioterapia externa, la estadificacin debe ser clnica (FIGO,
1971).

Si se utilizan la radiacin intracavitaria y la ciruga de manera inmediata, puede
emplearse la clasificacin posquirrgica.

Dicho estadiaje comprende lo que se denomina Ciruga estndar, y se puede
realizar por Laparotoma o por Laparoscopia.


I. LAPAROTOMIA.

La Laparotoma debe ser amplia, que permita una buena exposicin de la
cavidad abdominal.

Se instilarn 100 ml. de suero salino en la plvis y abdomen superior con
aspiracin ulterior, para llevar a cabo el Estudio Citolgico.

La revisin y palpacin de la cavidad abdominal debe comprender todas las
superficies peritoneales, incluida la cara inferior del diafragma.

Se realizarn biopsias de cualquier lesin sospechosa de metstasis.

El epiplon debe ser biopsiado en Carcinomas de alto riesgo (Tipo II).

A continuacin se practica la Histerectoma total extrafascial con doble
anexectoma, y linfadenectoma de los ganglios pelvianos y paraarticos si
est indicado.

Estudio preoperatorio de la pieza. Puesto que la linfadenectoma plvica-
paraartica est supeditada al estado, tipo histlogico y grado de
diferenciacin del tumor, en la mayora de los casos y en las Hiperplasias
atpicas, se realizar Biopsia Intraoperatoria, en la que debe valorarse la
profundidad de invasin miometrial, la extensin de invasin al cuello
13
uterino y el grado de diferenciacin del tumor, si no se conoce por la
biopsia previa.

Si existe invasin del miometrio se realizar Linfadenectoma plvica.

La linfadenectoma paraartica se realizar en los siguientes casos (Gua
de la FIGO para la estadificacin y la prctica clnica del ao 2000):
- Cuando los ganglios plvicos sean positivos (biopsia intraoperatoria si hay
scha sospecha clnica o radiolgica).
- Cuando exista sospecha de afectacin de los ganglios articos o iliacos
comunes.
- Cuando exista afectacin de los anejos.
- Cuando exista infiltracin miometrial mayor del 50% (estadio IC o
superior, con con cualquier grado de diferenciacin. El estado IIA con
infiltracin miometrial inferior al 50%, se tratar como los estados IB
G1G2.
- En los tipos histolgicos de alto riesgo: clulas claras y seroso papilar.


II. LAPAROSOCOPIA Y CIRUGIA VAGINAL.

En los estadios iniciales existen Evidencias Cientficas de que la
histerectoma vaginal con linfadenectoma por va laparoscpica, con menor
morbilidad, obtiene los mismos resultados de intervalo libre de enfermedad y de
supervivencia que la laparotoma (6), por lo que si existe experiencia quirrgica
puede ser realizada. Nivel de Evidencia B

Slo se indicar en los casos en los que el estudio de extensin preoperatorio
presuponga un estado I o II, y las condiciones de la paciente lo permitan. El
estado III contraindica la va vaginal.

Los pasos seran:
Laparoscopia: Exploracin de la pelvis y cavidad abdominal, para
descartar el estado III, en que estara contraindicada la va vaginal.
Lavado con suero salino de la cavidad abdominal para estudio citolgico.
Desinsercin del tero y de los anejos de la pelvis.

Histerectoma vaginal y estudio peroperatorio de la pieza, si es necesario,
para la indicacin de Linfadenectoma plvica o paraartica.

Linfadenectoma plvica y/o paraartica, en un segundo tiempo
laparoscpico en caso de que estn indicadas.

14


TRATAMIENTO QUIRURGICO POR ESTADIOS.

La ciruga es considerada en la actualidad el tratamiento ms importante para el
cncer endometrial en la mayora de las pacientes y el tratamiento inicial tanto
para carcinomas localizados como avanzados.



ESTADIO I
Estado IA G1 : Histerectoma total ms doble anexectoma y lavado de la
cavidad abdominal con suero salino para estudio citolgico.

Estado IA G2: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica.

Estadio IA G3: Ciruga estndar. Linfadenectoma plvica y paraartica.

Estado IB G1: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica.

Estados IB G2: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica.

Estado IB G3: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y parartica.

Estados IC G1G2G3: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y
parartica.

ESTADIO II

Estado IIA G1G2 con infiltracin miometrial inferior al 50%: Ciruga
estndar y Linfadenectoma plvica.

Estado IIA G3 y IIA con infiltracin miometrial superior al 50%:
Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y paraartica.

Estado IIB G1 G2 G3: Tres opciones:
- Histerectoma Radical (Parametriectoma) y Linfadenectoma plvica y
paraartica.
- Si se realiza la ciruga estndar debe ser seguida de irradiacin
postoperatoria.
- RT intracavitaria y externa seguida de Histerectoma con
salpingooforectoma bilateral.

15
ESTADIO III
Estado IIIA: Ciruga estndar y Linfadenectoma plvica y paraartica.

Estado IIIB: Ciruga estndar, extirpacin de afectacin vaginal con
mrgenes libres y Linfadenectoma plvica y parartica.

Si se extiende a la pared plvica: Radioterapia seguida de Ciruga estndar.
En caso de pacientes inoperables o que exista una contraindicacin para el
Tratamiento radioterpico estara indicado el tratamiento hormonal y/o la
Quimioterapia.

ESTADIO IV
En estos estadios hay que individualizar los casos y actuar segn el alcance
de las lesiones.

1.-En los casos de afectacin central limitada a la pelvis, valoracin de la
exenteracin anterior o posterior con Radioterapia postoperatoria.

2.-En caso de enfermedad avanzada, sin opcin de tratamiento quirrgico,
la RT +/- la braquiterapia es el tt de eleccin.

3.- En caso de afectacin metastsica a distancia, el tt de eleccin sera:
tratamiento hormonal con Progestgenos o Quimioterapia paliativa.


TRATAMIENTO DE LOS CASOS AVANZADOS.

En los estadios avanzados III y IV, las opciones de tratamiento se encuentran
en evaluacin clnica, no existiendo un tratamiento estndar evidente. Sin
embargo, las cuestiones que rodean su adecuado manejo incluyen la ciruga
citorreductora radical extensa, linfadenectoma de ganglios linfticos
macroscpicamente positivos, radioterapia de rayo externo y braquiterapia
complementaria, y el tratamiento sistmico con quimioterapia citotxica versus
terapia hormonal.

En aquellos estadios avanzados, III y IV, la ciruga radical con mxima
citorreduccin debera ser el objetivo teraputico, o al menos debera ser tan
completa como fuese posible para posteriormente aplicar un tratamiento
complementario.

En estadios avanzados la probabilidad de invasin linftica aumenta, por
lo que en la misma lnea de obtener una citorreduccin ptima estara el realizar
una linfadenectoma completa reglada, sobre todo si muestran afectacin
16
macroscpica. En este sentido, varios estudios han sugerido que la
linfadenectoma puede mejorar la supervivencia total en estas pacientes con o
sin confirmacin histolgica de invasin linftica. Onda y cols (7) aportaron una
tasa de supervivencia del 75% a 5 aos en 20 pacientes con ganglios linfticos
paraarticos positivos sometidos a citorreduccin completa con linfadenectoma
extensa y radioterapia postoperatoria. Corn y cols.(8) tambin encontraron mejor
control local y supervivencia en aquellos pacientes con reseccin de ganglios
linfticos paraarticos macroscpicamente positivos y radioterapia que otro
grupo de pacientes que en tales condiciones recibieron slo radioterapia.
Similares datos han sido publicados cuando se observ el papel de la reseccin
de los ganglios linfticos plvicos positivos.

En estados IV con afectacin metastsica a distancia el tt de eleccin
sera:
a) Tto hormonal con progestgenos, con respuestas entre el 15 y el 30%
b) Quimioterapia paliativa: no existe un esquema estndar de QT para
estos pacientes. Existen estudios que demuestran actividad con
adriamicina, cisplatino, taxol etc.
En HURS, en la actualidad y de manera asistencial, en 1 lnea de
enfermedad metastsica se utiliza el esquema CAP (genoxal
750mg/m2, adriamicina 50mg/m2 y cisplatino 75mg/m2), cada 21
das, valorando respuesta tras el 3 ciclo, administrando un mximo de
seis ciclos.
En general, las pacientes con enfermedad avanzada deben ser tratadas
dentro de ensayos clnicos, siempre que sea posible.

No existen evidencias para el tratamiento complementario con gestgenos
(tras ciruga y/o radioterapia). Nivel de Evidencia A.

La radioterapia no es efectiva en pacientes con riesgo bajo o intermedio
en relacin a la supervivencia, pero puede reducir las recidivas. Nivel de
Evidencia A.

Est indicada en casos con ganglios positivos y estadios avanzados. Puede
usarse en presencia de factores de riesgo para el control local. En pacientes a las
que se les ha efectuado estadificacin quirrgica, se recomienda la braquiterapia
en los casos de alto riesgo con ganglios negativos.






17
ENFERMEDAD RECURRENTE.

Se utilizarn los esquemas de QT y/u hormonoterapia, siempre que no
sean candidatas a ciruga o RT.

Al igual que ocurre con el cncer endometrial avanzado, la enfermedad
neoplsica endometrial recurrente tambin ha sido tratada con radioterapia y
quimioterapia, pero existen estudios que sugieren que la ciruga radical en
pacientes seleccionadas puede mejorar la supervivencia a largo plazo. Como se
ha demostrado en el carcinoma de ovario, las pacientes con cncer endometrial
recurrente en quienes se consigue una reseccin quirrgica completa, se
beneficiarn de una mayor supervivencia global, como mostraron Scarabelli y
cols (9).

La exenteracin plvica, por lo general reservada para pacientes con
recurrencia central de carcinoma de crvix, ha sido tambin aplicada en
pacientes con carcinoma endometrial recurrente. La supervivencia a largo plazo
(5 aos) descrito por Barakat y cols (10) del 20%, en una serie de 44 pacientes,
y del 45% relatado por Morris y cols (11) en una serie de 20 pacientes, sugiere
que la exenteracin plvica es una opcin de tratamiento potencialmente
curativa para pacientes seleccionadas con recurrencia central del cncer
endometrial que han agotado otras modalidades de tratamiento, aunque las tasas
de complicacin sean significativas. Este procedimiento, por tanto, ha de ser
reservado para pacientes aptos, desde el punto de vista mdico, para sufrir una
ciruga radical y que al mismo tiempo tengan una posibilidad razonable de
curacin.

Son consideradas contraindicaciones formales para realizar la
exenteracin plvica total, al igual que en el carcinoma de crvix, las
metstasis a distancia, el compromiso neoplsico de la pared plvica lateral o del
nervio citico, la obstruccin venosa de las extremidades y el compromiso
retroperitoneal.

Se consideran contraindicaciones relativas la hidronefrosis uni o
bilateral, obesidad mrbida, inhabilidad para cuidados de estoma, enfermedad
sistmica mayor y senilidad, referida sta ltima a la edad fisiolgica ms que a
la cronolgica (Indice de Karnofsky Performance Status > 70) (12).
En el caso de pacientes con recidivas localizadas (ganglios linfticos
plvicos y periarticos) o metstasis distales en sitios determinados, la
irradiacin puede ser una terapia paliativa eficaz.
18
En casos aislados, la irradiacin plvica puede ser curativa en la
recurrencia puramente vaginal cuando no se ha usado radiacin antes.
Las pacientes que presentan receptores de estrgeno y progesterona
positivos son las que mejor responden a la terapia de progestinas (13).
El estado tumoral pobre en receptores puede predecir tanto la respuesta
desfavorable a las progestinas como mejor respuesta a la quimioterapia
citotxica (14). Las pruebas indican que el tamoxifeno (20 mg dos veces al da)
produce una tasa de respuesta de 20% en quienes no responden a la terapia
estndar de progesterona.
Los ensayos clnicos resultan apropiados en aquellas pacientes cuya
enfermedad recurre con metstasis distante y que no responden a la terapia
hormonal. La doxorrubicina es el frmaco ms activo de los empleados, con una
respuesta til pero temporal en el 33% de las pacientes con enfermedad
metastsica. El paclitaxel tambin muestra una actividad significativa. Para
mayor informacin sobre ensayos clnicos en curso, consulte el portal de
Internet del NCI.


RECIDIVA



QT: Quimioterapia HT: Hormonoterapia
Protocolo de la recidiva del World Journal of Surgical Oncology, 2004
UNIFOCAL
Considerar ciruga
MULTIFOCAL
Tto. Sistmico
Ciruga s
es posible
Ciruga no
es posible
Si RT previa
Hormonoterapia
No RT previa
Radioterapia
Si RT previa
QT HT
No RT previa
Radioterapia
Mala calidad vida
QT HT
Buena calidad vida
Cncer Tipo I
HT
Cncer Tipo II
QT
19

CASOS INOPERABLES

Por las caractersticas del tumor: A esta conclusin se llega por el
estudio de extensin realizado o una vez iniciado el acto quirrgico.
1. Si los parametrios estn infiltrados hasta la pared plvica
2. Si existen extensas metstasis vaginales
3. Si hay afectacin vagino-rectal o metstasis distantes

Por las caractersticas de la paciente:
1. Por obesidad extrema (IMC > 40 kg/m
2
)
2. Edad Estado cognitivo
3. Contraindicacin mdico - anestsica


El concepto de cncer inoperable, es para algunos autores, aquellos casos en
los que no se puede realizar una ciruga estndar. Algunos proponen en estos
casos realizar una Histerectoma vaginal con algunas condiciones (que la RM
indique una infiltracin <50 %, que sea un G1 y que el CA 125<20 UI/ml), de
esta manera hacen una citorreduccin para aplicar despus el tratamiento
adyuvante.

Eltabbakh y cols. (1997) en estadios IA-IB (G1-G2) obtienen con HTDA + BQT
obtienen una supervivencia del 96,7 %

Massi y cols. (1996) en casos similares obtienen con la HT+DA vaginal una
supervivencia a los 10 aos del 87 % y para la va abdominal del 90 %.

La SEGO recomienda en estos casos inoperables la va vaginal con las
siguientes condiciones:
Tumores bien diferenciados
Infiltracin < 50 %
Se contraindica si el tero es grande y puede salir material al exterior.
Debe realizarse anexectoma bilateral.









20
CASOS ESPECIALES

Carcinoma en pieza de una Histerectoma Vaginal por Prolapso Uterino:
1. Si es de bajo riesgo : Observacin
2. Si es de alto riesgo: Completar ciruga o Radioterapia u
Hormonoterapia, dependiendo del estado de la paciente.

Carcinoma en pieza de una Histerectoma por Hiperplasia atpica u otra
causa:

Radioterapia dependiendo del estadio posquirrgico.




RADIOTERAPIA.
En estos estadios avanzados, la radioterapia adyuvante tras la ciruga se
ha convertido en terapia vinculada a sta y ha mostrado mejorar el pronstico de
las pacientes, en relacin con la reduccin de las tasas de recidiva aunque no
mostr impacto en la supervivencia (15, 16).

Reservada como tratamiento nico para pacientes inoperables, bien por su
extensin irresecable a pared plvica como por el psimo estado funcional de la
paciente, la radioterapia radical con braquiterapia intrauterina se ha mostrado
curativa (17). Sin embargo, siguen las controversias en cuanto a la radioterapia
preoperatoria, inicialmente abandonada en su prctica por la interferencia con el
adecuado estadiaje quirrgico y por no haber mostrado beneficios con respecto a
la radioterapia postoperatoria (18).

TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO
COMPLETO : ESTADIO I

En estadio I la Radioterapia externa mejora el control plvico, pero no ha
demostrado aumentar la supervivencia. Adems, no hay estudios que comparen
en estadio I, la RT adyuvante externa frente a la braquiterapia intracavitaria .
Por este motivo, segn los factores de riesgo se valorar una opcin u otra de
radioterapia.

En estadios avanzados , con ganglios plvicos positivos, la RT plvica
aumenta la supervivencia libre de enfermedad del 57% al 72% (19).En caso de
ganglios pararticos positivos, la radioterapia postoperatoria mejora la mediana
21
de supervivencia de 27 a 43 meses (20), y beneficia significativamente a las
pacientes con metstasis ganglionares microscpicas.

a) Como Factores pronsticos adversos se considerarn: edad avanzada,
invasin linfovascular, tamao tumoral, profundidad de la invasin y
afectacin del tercio externo del tero.
b) Todas las recomendaciones son categora 2 A, salvo otras indicaciones.
G1-G2 G3

IA

Observacin

Observacin o
Braquiterapia vaginal
+- RT plvica (2B)

IB ( < 50% )

Observacin

Braquiterapia
vaginal +- RT plvica
(2B)

IC

Braquiterapia vaginal
+- RT plvica (2B)

RT plvica y/o
Braquiterapia vaginal
(2B)











22
TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO
COMPLETO: ESTADIO II Y III A .

G1 G2 G3


Invasin
miometrial
< 50%

Braquiterapia
vaginal

Braquiterapia
vaginal

Braquiterapia
vaginal +/-
RT plvica


I IA


Invasin
miometrial
> 50%

Braquiterapia
vaginal +/-
RT plvica

Braquiterapia
vaginal +/-
RT plvica

RT plvica +
Braquiterapia
vaginal

I IB




Braquiterapia
vaginal + RT
plvica

Braquiterapia
vaginal + RT
plvica

RT plvica +
Braquiterapia
vaginal

Citologa
positiva,
tumor en
fundus, no
invasivo

observacin

observacin

RT plvica
+/-
Braquiterapia
vaginal


III A

El resto

RT plvica
+/-
Braquiterapia
vaginal +-
RT
paraorticos

RT plvica
+/-
Braquiterapia
vaginal +-
RT
paraorticos

RT plvica
+/-
Braquiterapia
vaginal +-
RT
paraorticos

23


TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO

COMPLETO : ESTADIO III B, III C, IV . G1, G2, G3.



III B

RT plvica + Braquiterapia
vaginal+-
RT paraorticos


III C

RT plvica +/- Braquiterapia
vaginal+-
RT paraorticos


IVA , IV B


RT (abdomino) plvica +/-
Braquiterapia vaginal+- RT
paraorticos

















24
TRATAMIENTO ADYUVANTE TRAS ESTADIAJE QUIRRGICO

INCOMPLETO:

1. Se realizar reestadiaje mediante estudio de extensin con TC
abdominoplvico.

IA, G1,G2

Observacin

IB, G1

Observacin

IB, G2

Observacin o
Braquiterapia vaginal +- RT
plvica

IIA, G1-
2(invasin
miometrial< 50%)

Observacin o Braquiterapia
vaginal +- RT plvica

IC; IIA ( invasin
miometrial>50%),
IIB o G3

RT plvica + Braquiterapia
vaginal

> III

Mismo tratamiento que tras
ciruga completa










25
QUIMIOTERAPIA.
Aquellas pacientes no candidatas a ciruga ni a radioterapia, que se
encuentran en estadio III, o bien aquellas con metstasis a distancia,
especialmente metstasis pulmonares, pueden tratarse con terapia hormonal
(21, 22). El tratamiento hormonal ms comn est basado en agentes
progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15%
a 30% de las pacientes, asocindose estas respuestas con una mejora
significativa de la supervivencia. Los agentes progestacionales estndar son
hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y megestrol .

Otras opciones de tratamiento sistmico, como la quimioterapia
citotxica (23, 24, 25, 26), se encuentran en periodo de evaluacin clnica. No
existe un programa quimioterpico estndar para las mujeres con cncer de
endometrio metasttico. Doxorrubicina y cisplatino causan tasas de respuesta
ms altas que doxorrubicina slo. Paclitaxel tambin ha mostrado actividad y
asociado a cualquiera de los regmenes previos mostr ligera mejora de
supervivencia. El empleo de combinaciones menos txicas basadas en taxanos y
carboplatino requiere de futuros estudios. Debe considerarse, por tanto, que
todas las pacientes con enfermedad avanzada podran ser aptas para participar en
ensayos clnicos que evalen diferentes esquemas de quimioterapia.






















26
SEGUIMIENTO

1. DE BAJO RIESGO:
Los dos primeros aos: revisiones cada seis meses.
En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con
CA125 y Citologa.
Al ao: Rx. de trax y Mamografa.
A los dos aos: TAC abdominoplvico.

Del 2 al 5 ao y aos posteriores: revisiones anuales.
En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general
con CA125 y Citologa.
Mamografa anual.

2. DE ALTO RIESGO:
Los dos primeros aos: Revisiones cada tres meses.
En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con
CA125 y Citologa.
Cada 6 meses: Rx. De trax y Ecografa abdmino-plvica, si no se
realiza la TAC anual.
Al ao: TAC abdominoplvico y Mamografa.

Del 2 al 5 ao: Revisiones cada seis meses.
En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general
con CA125 y Citologa.
Al ao: Rx. De Trax, Ecografa abdmino-plvica y Mamografa.
A partir de los 5 aos: Revisiones anuales.
En cada visita: Anamnesis, Exploracin fsica, Analtica general con
CA125, Citologa y Mamografa.
A los 10 aos: Estudio de extensin completo.
Exploracin fsica, Analtica general con CA125, Citologa,
Mamografa, TAC abdmino-plvico y Gammagrafa.




27
LUGAR DE SEGUIMIENTO
Slo tratamiento quirrgico: Revisiones en Consulta de Ginecologa
Oncolgica.

Tratamiento quirrgico y/o radioterpico:
- 1 Consulta a los tres meses en Oncologa-RT.
- 2 Consulta a los seis meses en Ginecologa.
- 3 Consulta a los 9 meses en Oncologa-RT.
- 4 Consulta a los 12 meses en Ginecologa.

-Entre el 2 y 5 ao postratamiento alternando Oncologa RT y
Ginecologa cada 6 meses:
.La RM la solicita Oncologa RT.
.La RX de Trax Ginecologa.

-Continuar controles anuales alternando Oncologa RT y
Ginecologa.


























28
ANEXO I: Marcadores tumorales en cncer de endometrio (por extensin,
vlido tb para adenocarcinoma de cervix).

Sinnimos MUC-16
Evitar su determinacin despus de la ciruga: primera determinacin
prequirrgica.
Consideraciones
preanalticas
No medir si hay derrames serosos concomitantes.
Screening No
Diagnstico No
Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25%) S
Diagnstico precoz de recidiva S
Uso (1, 2):
Valoracin respuesta a terapia S
Limitaciones P.ej.: El 50% de los tumores de clulas claras no lo elevarn
CA125
Sensibilidad Desde un 15-20% (estado I) hasta el 80% aprox. (estado IV)
CEA
CA19.9
Conjuntamente con CA125
Su elevacin pretratamiento se relacionara con infiltracin miometrial, vascular
y/o existencia de enfermedad extrauterina, as como con el tipo histolgico
(poca evidencia)

Elevaciones de CA125 en patologas benignas y malignas.
Proceso
% aproximado de pacientes
con CA125 srico > 35 kU/L

Neoplasia
% aproximado de pacientes con
CA125 srico > 35 kU/L
Endometriosis 24

Endometrial 31-33
tumores ovricos benignos 10

Cervical 25
Salpingitis aguda 40

Mama 17-20
Salpingitis crnica 8

Colorrectal 15
Mioma uterino 10

Pncreas 52-58
Cirrosis 67

Pulmn 29-37
Cirrosis con ascitis 100

Hgado 50-78
Hepatitis crnica activa 10

Gstrica 30
Pancreatitis aguda 32

Tracto biliar 46
Pancreatitis crnica 2

Ovario (epitelial) 50 (estadios I) - 90 (estadios IV)
Insuficiencia renal 15

CA125 y procesos malignos.
CA125 y procesos no malignos


CA125 podra estar ms expresado en clulas glandulares y luminales en hiperplasias
adenomatosas grado III, incluso ms que en adenocarcinoma, por lo que podra ser un marcador de
situaciones precancerosas (poca evidencia).
CA125 podra ser dependiente del nivel de estrgenos, por lo que quiz, la terapia
antiestrognica podra dar niveles falsamente bajos (poca evidencia)













29

ANEXO II: INFORME DE ANATOMA PATOLGICA


Intraoperatoria SI___ (Referir N)___. NO___

N Total Bloques:

Especificar procedencia (de cada n)

N Refs. Previas:______________

Patlogo: ____


CNCER ENDOMETRIO: PROTOCOLO DIAGNSTICO/PRONSTICO
(CAP). Actualizado 01/2005. Aplicable nicamente a los cnceres invasivos. Basado en
el TNM (AJCC/UICC), 6 edicin, 01/2003, y en los informes de la FIGO de los aos 2001 y
2003.


EXAMEN MACROSCPICO

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
___ Histerectoma ___ Histerectoma Radical (incluye parametrios)

___ Exenteracin Pelviana

___ Otro (especificar): ____________________________ ___ No especificable

* LOCALIZACIN TUMOR

* Especificar localizacin/es, si se conoce/n:___________________________

___ No Determinable

TAMAO DEL TUMOR

Dimensin mxima: ___ cm * Dimensiones adicionales: ___ x ___ cm

___ No puede determinarse (ver Comentario)

OTROS RGANOS PRESENTES

___ Ninguno ___ Ovario Dcho. ___ Ovario Izq.

___ Trompa Dcha. ___ Trompa Izq.

___ Vejiga urinaria ___ Vagina ___ Recto

___ Otro/s (especificar): _______________________________
30


ESTUDIO MICROSCPICO

TIPO HISTOLGICO

___ Adenocarcinoma Endometrioide, convencional

___ Adenocarcinoma Endometrioide, variante secretora

___ Adenocarcinoma Endometrioide, variante de clula ciliada

___ Adenocarcinoma Endometrioide, con metaplasia esamosa,

___ Carcinoma Adenoescamoso

___ Adenocarcinoma Seroso

___ Adenocarcinoma de Clulas Claras

___ Adenocarcinoma Mucinoso

___ Carcinoma Escamoso

___ Carcinoma Mixto (especificar tipos y porcentajes): ___________________

___ Carcinoma Indiferenciado

___ Otro (especificar): _____________________________

___ El tipo de Carcinoma no puede determinarse

GRADO HISTOLGICO (Este sistema se aplica principalmente al carcinoma endometrioide)

___ No aplicable ___ GX: No puede evaluarse

___ G1: 5% o menos de crecimiento slido no escamoso

___ G2: 6% a 50% de crecimiento slido no escamoso

___ G3: Ms del 50% de crecimiento slido no escamoso

___ Otro (especificar): _____________________________


INVASIN MIOMETRIAL

___ No invasin

___ Invasin presente

Especificar profundidad de invasin:___ <50% >50%

Especificar el espesor del miometrio: ___ mm
31

ESTADIAJE POSTQUIRRGICO

TNM (Entre parntesis correspondencia Estadio FIGO)

TUMOR PRIMARIO { pT }

___ pTX (--): El tumor primario no puede evaluarse

___ pT0 (--): No evidencia de tumor primario

___ pTis (0): Carcinoma in situ

pT1 (I): Tumor confinado al cuerpo uterino

___ pT1a (IA): Tumor limitado al endometrio

___ pT1b (IB): El tumor invade menos de la mitad del miometrio

___ pT1c (IC): El tumor invade la mitad o ms del miometrio

pT2 (II): El tumor invade el crvix, pero no se extiende ms all del tero

___ pT2a (IIA): Afectacin glandular endocervical slo

___ pT2b (IIB): Invasin del estroma cervical

pT3 (III): Crecimiento tumoral local y/o regional incluido en T3a, T3b, N1, y FIGO IIIA,
IIIB, y IIIC

___pT3a (IIIA): El tumor infiltra serosa, parametrios, y/o anexo (extensin directa o
metstasis)

* ___ pT3a (IIIA): El tumor afecta la serosa, parametrios, y/o anexo (extensin directa o
metstasis) y/o clulas de cncer en ascites o lavado peritoneal

___ pT3b (IIIB): Invasin de vagina (extensin directa o metstasis), rectal o de la pared de
la
ampolla (sin afectacin de la mucosa), o de la pared pelviana (pelvis congelada)

___ pT4 (IVA): El tumor invade la mucosa de la ampolla y/o mucosa del intestino

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (pN)

TNM (FIGO)

___ pNX: No puede evaluarse

___ pN0: No evidencia de metstasis en ganglios linfticos regionales

___ pN1: (IIIC): Metstasis en ganglios linfticos regionales
Especificar: N ganglios examinados: ___ N ganglios metastatizados: ___

METSTASIS A DISTANCIA (pM)
TNM (FIGO)
32

___ pMX: No puede evaluarse

___ pM1 (IVB): Metstasis a distancia

* Especificar localizacin (es), si se conoce: ______________________________

MRGENES QUIRRGICOS

___ No pueden evaluarse

___ Libres de tumor

* Distancia del carcinoma invasivo al margen ms cercano: ___ mm

* (Especificar el margen): _____________________________

___ Afectado por Carcinoma invasivo

(Especificar mrgen/es): ______________________________

INVASIN VENOSA/LINFTICA [V/L] (VASO GRANDE/PEQUEO)

___ Ausente ___ Presente ___ Indeterminable

*RESULTADOS PATOLGICOS ADICIONALES

* ___ Ninguno reseable

* ___ Hiperplasia

* ___ Simple * ___ Compleja (Adenomatosa)

* ___ Hiperplasia Atpica

* ___ Simple * ___ Compleja (Adenomatosa)

*___ Otra (especificar): _____________________________














33
ESTUDIOS INMUNOHISTOQUMICOS COMPLEMENTARIOS (Especificar cada
uno de los Acs testados y reflejar resultados (intensidad inmunotincin y % de clulas
marcadas) y Receptores de progesterona.


RESUMEN DIAGNSTICO Y ESTADIAJE FINAL


ACLARACIONES SUPLETORIAS.-
1.- Cambios i ntroducidos, en relacin con la edicin previa del TNM

. #La categorizacin TNM y el Estadiaje por Grupos no se ha modificado respecto a la 5
edicin
del Manual de Estadiaje del Cncer de la AJCC

## Se ha actualizado la Clasificacin de la OMS para incluir:

- Los criterios de Invasin Estromal

- La Neoplasia Intraepitelial Endometrial (NIE)

________________________________________________________________


2.- Cumpli mentacin de Datos

En el Protocolo del Cncer de Endometrio los datos sealados con un asterisco (*) no son
requeribles para la cumplimentacin del Informe AP acreditado por la Comisin del Cncer
en USA. Estos datos pueden ser clnicamente importantes, pero su utilizacin an no est
validada o su aplicacin no est estandarizada de manera regular. Alternativamente,
pueden existir datos necesarios que no estn disponibles o que sean inaplicables por el
patlogo en el momento de la valoracin anatomopatolgica del espcimen.

El apartado precedido del signo &&& corresponde a datos complementarios
Inmunohistoqumicos que opcional o regladamente se incluan en los Protocolos iniciales
confeccionados en el SAP del CHT.











34
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