Como veremos ms adelante, el significado actual del concepto de
la telemedicina poco tiene que ver con el que tena hace aos atrs 1,2 . El avance de las tecnologas en el campo del intercambio de informacin permite un desarrollo vertiginoso de la telemedici- na, que los ms aventurados aseguran que cambiar, al menos en parte, el modelo de atencin a nuestros pacientes. A lo largo del presente artculo veremos cmo el intercambio de informacin es la clave de la telemedicina. As, histricamente, exis- ten diferentes herramientas de intercambio de informacin que han hecho que la telemedicina, medicina a distancia o aplicacin de he- rramientas telemticas a la salud se desarrolle de forma importante 2 . Si tenemos que sealar un momento de comienzo de la utiliza- cin de la herramienta como tal, nos debemos remontar a 1959 y dirigir nuestra mirada a la Universidad de Nebraska, en su Facul- tad de Medicina, donde existe el primer documento que habla de una telecomunicacin visual en el cuidado de la salud, en concre- to, en la especialidad de psiquiatra 1-5 . Desde entonces hasta ahora, englobados en la sociedad de la in- formacin, el desarrollo ha sido impresionante en lo que elemen- tos tecnolgicos se refiere. Sin embargo, si tenemos que sealar un hito histrico, es la aparicin de Internet como herramienta de co- municacin, lo que ha hecho incrementar de forma exponencial las aplicacines de la telemedicina para todas las partes de la asis- tencia sanitaria (pacientes profesionales y el sistema). Veremos, adems, que una de las prioridades de desarrollo de los pases es aumentar el nmero de habitantes que utilizan Internet y sistemas de comunicacin de la informacin. Con la descripcin de este contexto, el objetivo de la presente revisin es mostrar la definicin, la situacin actual, las tendencias, las ventajas y las amenazas de esta herramienta con la que nos to- car trabajar en el cuidado a nuestros pacientes. MOTI VO POR EL QUE NACE El sector sanitario adems de ser uno de los ms activos en cuanto a la incorporacin de nuevas tecnologas en el cuidado del pacien- te, existen otros condicionantes que han hecho aumentar el inters por la telemedicina, como son: a) barreras insalvables de la pobla- cin a los servicios sanitarios; b) necesidad creciente de manejo de la informacin por parte de los profesionales sanitarios; c) una ten- dencia creciente de la poblacin a exigir una atencin sanitaria de mayor calidad, y d) aumento de la disponibilidad de la infraestruc- tura necesaria para desarrollar la herramienta 4-8 . DEFI NI CI N El prefijo telecolocado delante de cualquier palabra indica semn- ticamente a distancia. As, en sentido estricto, telemedicina signi- fica medicina a distancia. Existe una cierta discusin sobre la uti- lizacin de la palabra que haga referencia este concepto; unos au- tores hablan de telemedicina, buena parte de los autores canadien- ses proponen telesalud y la tendencia en Europa gira en torno a la expresin aplicaciones telemticas para la salud. Aunque esta l- tima expresin parece la ms ortodoxa, cualquiera de las tres for- mas se referir al mismo concepto. Sin embargo, telemedicina es el trmino ms utilizado y aceptado 1,4 . Una cuestin preliminar necesaria, y a la que hacamos referen- cia en la introduccin, es que el concepto es cambiante en funcin del tiempo. As, actualmente, no tiene el significado que tena hace 10 aos, cuando las herramientas de telecomunicacin no tenan nada que ver con las actuales. De hecho, histricamente, esto se ha reflejado en esas aplicaciones telemticas para la salud. Una vez elegido el trmino, el significado de ste tambin est sujeto a diferentes tendencias a la hora de entenderlo. Las diferen- tes definiciones son propuestas por diferentes instituciones/organi- zaciones que tienen competencia directa en esta materia; las ms aceptadas son la de la Organizacin Mundial de la Salud, que define telemedicina como el suministro de servicios de atencin sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven. Otra de las definiciones es la que propone la American Teleme- dicine Association, que considera la telemedicina como el inter- cambio de informacin mdica de un lugar a otro, usando las vas de comunicacin electrnicas, para la salud y educacin del pa- ciente o el proveedor de los servicios sanitarios y con el objetivo de mejorar la asistencia del paciente. En la tabla I resumimos algunas de las definiciones ms utilizadas en telemedicina 4-11 . La telemedicina. Desarrollo, ventajas y dudas Jos Mara Vergeles-Blanca Mdico de Familia. Centro de Salud San Fernando. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria.Badajoz. T E M A M O N O G R F I C O BSQUEDA BI BLI OGRFCI A. I NTERNET Y LAS NUEVAS TECNOLOG AS Diferentes definiciones de Telemedicina Definicin de la OMS: El suministro de servicios de atencin sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven Definicin de la American Telemedicine Association: El intercambio de informacin mdica de un lugar a otro, usando las vas de comunicacin electrnicas, para la salud y educacin del paciente o el proveedor de los servicios sanitarios, y con el objetivo de mejorar la asis- tencia del paciente Definicin del INSALUD: La utilizacin de las tecnologas de la informacin y de las comunicacio- nes como un medio de proveer servicios mdicos, independientemente de la localizacin tanto de los que ofrecen el servicio, los pacientes que lo re- ciben, y la informacin necesaria para la actividad asistencial TABLA I En el anlisis de las definiciones propuestas por ambas organi- zaciones se pone de manifiesto una constante: el intercambio de informacin a distancia. Como sealbamos anteriormente, a medida que las herramientas tecnolgicas se han desarrollado, las posibilidades de este intercambio son cada vez mayores; as, en la actualidad, es posible intercambiar informacin en cual- quier formato (texto, imgenes, sonidos, etc.), esto hace que po- tencialmente las aplicaciones de la telemedicina sean muy nume- rosas 6,12-23 . DESARROLLO DE LA TELEMEDI CI NA En la introduccin hacamos referencia a que el inicio de la tele- medicina de forma documentada se produjo en la Universidad de Nebraska, en el ao 1959. Esta experiencia consisti en ver a tra- vs de la televisin, y a distancia, el funcionamiento de sesiones de terapia de grupo. Desde entonces las aplicaciones han cambiado de forma sustancial 1-4 . Adems, hemos de tener en cuenta que existe una prioridad po- ltica en el desarrollo de las herramientas para el intercambio de la informacin, existe un proyecto de la Unin Europea, denomina- do e-Europa que tiene el objetivo de que los ciudadanos obtenga- mos el mximo provecho de esta sociedad de la informacin, para ello existen una serie de compromisos polticos que se deben desa- rrollar por los estados miembros. Dentro de estos compromisos, y como profesionales de la salud que somos, existe uno especfico en materia de salud y su objetivo es que para el ao 2004 todos los profesionales y directivos de la salud deben estar conectados a una infraestructura telemtica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento. En nuestro pas se traduce en el Plan Info XXI del go- bierno, y parte de ste se desarrolla dentro del Sistema Nacional de Salud 4 . ste es el ambiente donde nos movemos; en el siguiente apar- tado veremos las posibles aplicaciones de la telemedicina, aun- que de la importancia del fenmeno habla que existan una serie de asociaciones cientficas de profesionales dedicadas al desarro- llo de la herramienta. Por si esto fuera poco, existe un listado am- plio de revistas dedicadas de forma ntegra a la telemedicina co- mo herramienta. En la tabla II se expone un listado de estos re- cursos. El futuro puede ser bueno o malo, segn lo diseemos; la tele- medicina puede tener innumerables ventajas tanto para los pacien- tes como para los profesionales, pero el intercambio de informa- cin de estas dimensiones no est exento de riesgos, y solamente el control del desarrollo dentro de unos lmites ticos puede asegurar el xito. APLI CACI ONES DE LA TELEMEDI CI NA Para entender las aplicaciones que se pueden dar a la telemedici- na, es necesario conocer los servicios que nos puede ofrecer. stos son: asistencia a distancia (teleasistencia), gestin de pacientes y administracin, informacin sanitaria a la poblacin y formacin e informacin a distancia de profesionales 4 . En la tabla III se expone un resumen de las aplicaciones. En la actualidad, existe la tendencia de poner el prefijo tele a las aplicaciones de la telemedicina; as, existen la telerradiologa, la te- ledermatologa, etc. 6,12-23 . Los ms beneficiados de este intercambio han sido aquellas es- pecialidades que trabajan de forma fundamental con la imagen, como la radiologa o la dermatologa, pero tamibn la psiquiatra ha desarrollado herramientas para el intercambio de trabajos en v- deo 12-14 . Un campo que se est desarrollando de forma importante es el control de enfermos en el domicilio 17 . Esta nueva herramienta est introduciendo importantes cam- bios, no solamente en la asistencia, sino que influir de forma deci- siva en nuestra forma de pensar y actuar como profesionales. Es una nueva forma de comunicacin con nuestros pacientes y con otros profesionales, incluso de diferentes mbitos asistenciales. VENTAJAS DE LA HERRAMI ENTA Las ventajas las disfrutan los diferentes actores que toman parte en el proceso de intercambio de informacin: el sistema, los profesio- nales y los pacientes 1-4 . Para el sistema, la ventaja fundamental es un aumento de la efi- ciencia a travs de la optimizacin de los recursos asistenciales, la mejora de la gestin de la demanda, la reduccin de estancias hos- pitalarias, la disminucin de la repeticin de actos mdicos y la dis- minucin de los desplazamientos (a travs de la comunicacin de profesionales y de los proveedores de asistencia) 5,6 . Para los profesionales, hay una serie de ventajas, entre las que se encuentran una mejor comunicacin entre los profesionales de un mismo y diferentes mbitos asistenciales, que la historia clnica estar centrada en el paciente y no en los problemas, una mejora en la accesibilidad de los datos del paciente e importantes recursos de formacin y de investigacin. Para los pacientes, las ventajas giran entorno a una mayor acce- sibilidad a los recursos sanitarios, una mayor accesibilidad a la in- formacin sobre sus problemas, una mayor concepcin integral del paciente y una universalizacin de la asistencia. PELI GROS POTENCI ALES Hemos visto, a lo largo de los apartados anteriores, que el comn denominador es el intercambio de la informacin. Es indudable que este intercambio tiene enormes ventajas, pero ninguna de las defini- ciones pone lmites a este intercambio de informacin. De este as- pecto es de donde se deriva la principal amenaza de la herramienta. La telemedicina. Desarrollo, ventajas y dudas J.M. Vergeles-Blanca T E M A M O N O G R F I C O BSQUEDA BIBLIOGRFICA. INTERNET Y LAS NUEVAS TECNOLOGIAS 60 Resumen de las aplicaciones de la telemedicina Asistencia a distancia Gestin de pacientes y administracin I nformacin sanitaria a la poblacin Formacin e informacin a profesionales TABLA III Algunos recursos interesantes en la red sobre telemedicina Recurso Direccin Asociacin americana de telemedicina http://www.atmeda.org/ Asociacin europea de telemedicina http://www.sanidad.net/aet/ I NFORSALUD (SEI S) http://www.seis.es/inforsalud99/m13/002/index.htm Universidad de Crdoba http://www.uco.es/investiga/grupos/telemed/index.html Centro de telemedicina y tecnologa avanzada http://www.matmo.org/ TABLA II El hecho que las tecnologas permitan este intercambio de in- formacin a gran escala y con diferentes formatos, puede compro- meter la seguridad de la informacin, la confidencialidad 9 . Adems de esta amenaza, existe un cambio en el modelo de asistencia, que debe estar bien definido desde el primer momento, ya que con la aplicacin a determinados aspectos asistenciales se puede producir una amenaza en la continuidad de la asistencia, con lo que el paciente pierda el referente del mdico responsable en cada momento de atencin de su proceso. La responsabilidad de los profesionales es otro de los aspectos que se debe controlar, si no queremos sufrir las consecuencias ne- gativas que se derivan de la aplicacin de la herramienta. Debemos tener en cuenta que la equidad ahora puede estar li- mitada por el acceso a la compra del equipo, etc. Con estas amenazas, esbozadas hasta aqu, hace falta una estra- tegia de control para asegurar que no se produzcan. Adems, el control tiene que producirse en todos los pasos de la puesta en marcha de la herramienta 1,4,5 . Un resumen de las ventajas y los in- convenientes se resume en la tabla IV. MECANI SMOS DE CONTROL Podramos comenzar este apartado como la tecnologa al servicio de los hombres, ya que esta frase es la que mejor definir la estra- tegia de control que se debe establecer. El objetivo es la mejora de la asistencia a los usuarios. La telemedicina es una herramienta pa- ra conseguirlo y, por tanto, como cualquier otra herramienta que utilizamos en nuestro trabajo, debe estar regida por los principios ticos fundamentales. Lo primero es definir el mbito en que no es conveniente apli- car la telemedicina, es decir, las contraindicaciones de la herra- mienta. No parece sensato utilizarla en las consultas que llevan a comunicar malas noticias, o que tienen un alto contenido emocio- nal. Compartir resultados de pruebas complementarias que son confusos tampoco es recomendable. Adems, para su aplicacin, el paciente tendr que aceptarla, es decir, este modelo de inter- cambio de informacin no tiene que suponerle ninguna incomo- didad. Es necesario, adems, controlar el proceso de puesta en mar- cha; sin embargo, a la hora de la aplicacin hemos de tener claro que le debemos explicar al paciente todos los aspectos relativos a la tecnologa que puedan ser de su inters: funcionamiento, ventajas, inconvenientes, aplicaciones y contraindicaciones y, por supuesto, la localizacin del servicio tcnico. Antes de poner en marcha la aplicacin, se debe hacer un pro- yecto de puesta en marcha que debe incluir aspectos que permitan evaluar, como cualquier otra tecnologa, por parte de las agencias, los elementos que demuestren que su aplicacin sea beneficiosa. En el proyecto debe estar reflejado el objetivo de proyecto, el cos- te, la aplicacin tecnolgica y los niveles de seguridad de la aplica- cin. Es muy importante, dado el cambio de modelo de asistencia que produce la aplicacin de telemedicina, que dentro de los pla- nes de salud y, tras realizar un anlisis detallado de las necesidades de la poblacin, se realice una planificacin de aquellas reas en las que la tecnologa debe ponerse al servicio de los usuarios. En cuanto a los niveles de acceso informacin, es importante detallar la informacin que se va a compartir y por quines. La in- formacin que necesita el gestor no es la misma que necesitan los profesionales ni los usuarios. Existe una estrategia puesta en mar- cha en nuestro pas con la aplicacin de la tecnologa 3Net que permite diferentes accesos a la informacin. La tecnologa debe describirse en funcin del objetivo, nunca en sentido contrario, los elementos que vamos a utilizar, el proto- colo de intercambio de informacin, las caractersticas de los com- ponentes, etc. Es importante que se realice un anlisis de los costes y benefi- cios de sta frente a otras alternativas de cuidados 1,4,5 . Bibliografa 1. Vergeles Blanca JM. Telemedicina:algo ms que medicina a distancia. Aten Pri- maria 2001; 27: 1-2. 2. American Telemedicine Association. News and Resources. Disponible en http://www.atmeda.org/news/ 3. Denton I. Telemedicine: a new paradigma. Healthcare Informatics 1993; 10: 50. 4. Plan de Telemedicina del INSALUD. Direccin General de Organizacin y Planificacin Sanitaria del INSALUD. Subdireccin General de Informtica del INSALUD. Subdireccin General de Sistemas y Tecnologas de la Informa- cin del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2000. 5. American Telemedicine Association. A Guide to E-Health for the Healthcare Professional. 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