SOLICITUD DE

INSCRIPCIN

PROGRAMA

: __________________________________________

Ciudad

: __________________________________________

DATOS PERSONALES

Favor de consignar los datos como se registra en su DNI

...................................................................................................................................................................
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI..Fecha de nacimiento: ...............................................
Estado Civil: ................................................................................
Sexo:
Telf. Domicilio.Celular............. RPM / RPC:
Domicilio actual: .............................................................................................................................
Distrito:........ ProvinciaDepartamento
E-mail de la empresa: ...............................................................................
E-mail personal.
EXPERIENCIA LABORAL

Actual:
ltima:
Nombre de la empresa: ........................................................................................................................
Direccin de la empresa: ......................................................................................................................
Telfono: ......................... Anexo: ..... Fax: ......................... RUC:...........................................
Actividad de la empresa: ......................................................................................................................
Cargo: ...................................................................................................................................................
Desde: ................................... Hasta: ...................................................................................................
N de trabajadores en la empresa: .......................................................................................................
Nombre y Cargo del jefe inmediato superior: .......................................................................................
INFORMACIN ACADMICA

Institucin

N de ciclos

Estudios universitarios no
concluidos (indicar nmero
de ciclos aprobados)
Egresado universitario
(estudios concluidos sin grado)
Universitaria completa
(Titulado o Bachiller) (marque
la que corresponde)
Postgrado (1 ao o ms)
Otros estudios superiores
(no universitarios) (no menor
de 3 aos)

Especialidad

Fechas

FORMA DE PAGO

Contado

Financiado (TEA 15% TEM 1.17%)

Dscto. ..

INV. TOTAL: ....................

Dscto.

Inicial:
Cuotas
INV. TOTAL: .

Para el financiamiento directo, deber presentar una copia simple de su documento de

identidad y copia de uno de los recibos de servicios, luz, agua o telfono fijo.
TIPO DE COMPROBANTE

Boleta de Venta

Factura

A nombre de la empresa
A nombre propio
En caso de Factura, completar los siguientes campos:
Razn Social (SUNAT) :
RUC
: .
Direccin
: .
Distrito: .. Provincia: .Departamento: ..........................
Para las persona patrocinadas por su empresa y soliciten emisin de factura, debern
presentar una carta de compromiso firmada y sellada por el representante legal.
El plazo mximo para la entrega de la carta de compromiso no debe exceder la fecha de inicio
de la primera clase. En caso contrario procederemos a emitir solo boleta de venta.
"De conformidad con el segundo prrafo del artculo 19 del Texto nico Ordenado de la Ley
del Impuesto General a las Ventas e Impuesto Selectivo al Consumo, aprobado por el Decreto
Supremo N 055-99-EF y, el numeral 7, artculo 9 del Reglamento del referido TUO, aprobado
por el Decreto Supremo N 136-96-EF, slo cuando en el comprobante de pago se hubiere
omitido consignar separadamente el monto del impuesto, estando obligado a ello o, en su
caso, se hubiere consignado por un monto equivocado, proceder la anulacin del
comprobante de pago original y la emisin de uno nuevo. En consecuencia, salvo los casos
antes mencionados, una vez emitido y entregado el comprobante de pago, no se admitir
ningn cambio ni anulacin del comprobante de pago."
INDIQUE CMO SE ENTER DEL CURSO

Por aviso periodstico

Por folleto informativo
Por pgina web de ESAN
Por correo electrnico
Por egresado de ESAN
Por la visita de un Asesor
Otros......................................................
Ha estudiado antes en ESAN? S
Cul programa/ curso / seminario ha seguido?
MBA
PADE
PEE

Firma: ................................................

Fecha: .......................

No

Otros ...........

Fecha: ...................................