PROBLEMAS DE ESFAGO

Dr. Camilo Romero Nez

MEGAESFAGO

Definicin

Se define como la dilatacin anormal de las paredes esofgicas acompaada de la
disminucin o ausencia de la peristalsis del rgano.

Anatoma y fisiologa del esfago

El esfago se extiende entre la faringe y el estmago, consta de 3 porciones:
cervical, torxica y abdominal. La inervacin depende del nervio vago y ramas
asociadas. El esfago canino presenta 2 capas de msculo estriado en todo su
recorrido, en el gato el tercio inferior es liso. Presenta dos esfnteres: un esfnter
esofgico superior o cricofarngeo y un esfnter esofgico inferior o
gastroesofgico, su funcin es impedir el reflujo de los alimentos ingeridos.
A modo de resumen la motilidad est dada por un peristaltismo primario que se
origina en la faringe en el momento de la deglucin y lleva el bolo al estmago, si
el bolo se detiene en la luz esofgica se produce un estmulo de los receptores
sensorios del esfago(local) y se desencadena el peristaltismo secundario que
traslada el alimento al esfnter esofgico inferior.
En el megaesfago frecuentemente estn disminudos o ausentes ambos
peristaltismos.




Etiologas:

El megaesfago de causa desconocida se denomina Idioptico, puede ser
congnito y manifestarse en los cachorros o afectar a los adultos (Foto n1), el
congnito es hereditario en el fox terrier de pelo duro y shnauzer miniatura, tienen
predisposicin racial el gran dans, ovejero alemn, cobradores de labrador, shar
pei chino newfoulands y setter irlands En el congnito existira una alteracin en
la inervacin aferente vagal del esfago.
Tambin se define un megaesfago secundario o adquirido el cual est causado
por muchas enfermedades neuromusculares neuropatas y miopatas.
De las patologas primarias la miastenia gravis se describe como la ms comn en
los perros existe una forma congnita rara y una adquirida en la que se desarrollan
autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina lo cual lleva a debilidad del
msculo estriado. Se describen dos formas de MG una localizada o focal y otra
generalizada, la focal afecta los msculos esofgicos farngeos y faciales, el
diagnstico se establece mediante la determinacin del nivel de anticuerpos en
suero contra los receptores de acetilcolina. Existen falsos negativos.



El hipoadrenocorticismo se menciona como causa en algunos casos ,el deficit de
corticoides llevara a una debilidad del msculo del esfago.
El hipotiroidismo se ha propuesto como causa pero no est definitivamente
aclarado el tema ya que sta es una endocrinopata comn en la clnica y sin
embargo muy pocos perros presentan megaesfago secundario.
El megaesfago causado por anillos vasculares (Foto n 2)se observa en los
cachorros, los signos comienzan en general en el destete, el tratamiento es
quirrgico.


El megaesfago idoptico es el ms frecuente en la prctica diaria


Manifestaciones clinicas:

Los signos clnicos incluyen regurgitacin, prdida de peso, polifagia, apetito
normal o anorexia, sialorrea, deshidratacin, disminucin del crecimiento(foto n3);
signos de neumona como tos, disnea, hipertermia, en la auscultacin torxica
pueden ponerse de manifiesto rales alveolares hmedos. No es infrecuente que la
inquietud del propietario por la primera consulta est provocada por los signos
respiratorios.
En muchas oportunidades no es tan sencillo diferenciar en la anannesis la
regurgitacin de los vmitos y la tos productiva, por ello debe ser detallada y lo
ms exhaustiva posible. La neumona se debe a la aspiracin de los contenidos
esofgicos (alimento, lquido ,saliva) que el animal regurgita y provocan un dao
qumico en el tejido pulmonar con contaminacin bacteriana.
La regurgitacin de los contenidos del esfago puede producirse en forma
inmediata luego de la ingestin o demorarse horas, esto depender del grado de
dilatacin que sufre el esfago.

Diagnstico

El diagnstico presuntivo se basa en los signos clnicos, la confimacin del
megaesfago se realiza a travs de estudios radiolgicos. El esfago normal no se
observa en los estudios simples, la presencia de aire, alimento o lquido en el
esfago es anormal (foto n4). Si las radiografas simples no son concluyentes
puede realizarse un estudio radiolgico con contraste (baritado) para ponerlo en
evidencia. La radiologa tambin nos permite determinar la presencia de una
neumona por aspiracon que es la principal complicacin y que muchas veces
enmascara el cuadro de base, no es infrecuente que estos pacientes sean
tratados por neumonas a repeticin sin saber el origen de las mismas.
La radioscopa televisiva permite evaluar la actividad de los esfnteres y el
peristaltismo, la ausencia de este ltimo da un mal pronstico.
En todos los casos se debe realizar un hemograma para poner de manifiesto la
presencia de leucocitosis debida a la neumona por aspiracin y una bioqumica
de rutina para evaluar el estado del paciente.

En todo cuadro de vmito crnico recomendamos inicialmente la realizacin de
radiografas simples laterolateral y ventrodorsal de abdomen y laterolateral de
trax. Esto permitir una primera aproximacin diagnstica al problema. En
muchos casos el vmito descripto por el propietario es en realidad una
regurgitacin causada por un esfago dilatado.
La endoscopa del esfago no es un mtodo de eleccin en esta enfermedad pero
es de utilidad para diagnosticar una esofagitis secundaria al megaesfago la cual
est causada por la retencin de material alimenticio o para comprobar la
presencia de un cuerpo extrao el la luz esofgica o un tumor (raro).

Diagnstico diferencial

Debe realizarse con las enfermedades que pueden producir vmito crnico como
las metablicas, obstrucciones del tubo digestivo y neoplsias. Tambin
afecciones esofgicas obstructivas e inflamatorias como la esofagitis,

Teraputica

El tratamiento depende de la causa de base, si esta se determina se trata. En la
mayora de los casos no se conoce (idioptico) y se apunta a una teraputica de
sostn y de los sntomas. Es fundamental tratar los desequilibrios
hidroelectrolticos y administrar una dieta hipercalrica para nutrir adecuadamente
al paciente . Est recomendado que la dieta sea administrada estando el animal
en posicin vertical ej: con las manos sobre una tarima, para ayudar con la
gravedad al desplazamiento de los alimentos y lquidos en el esfago (debe
quedar unos minutos en esa posicin), en nuestra experiencia esto no siempre es
efectivo, debe recordarse que el esfago no es un tubo inerte sino que sus
contenidos se desplazan por accin del peristaltismo ausente en forma parcial o
total en estos casos. Para representarse la importancia del peristaltismo basta con
analizar el hecho de que los perros y gatos sanos comen y beben con la cabeza y
el cuello hacia abajo. La consistencia del alimento a administrar depender de
cada caso, (algunos mejoran los sntomas con alimento ms slido) en general se
comienza con comida tibia de consistencia semiliquida, algunos autores
recomiendan bolas pequeas de alimento blando. El agua debe recibirla en igual
posicin .
Cuando el paciente no puede ingerir alimentos y puede tratarse la causa de base
est indicado colocar un tubo de gastrostoma el cual permitir alimentar al
paciente y darle la medicacin, pero si el trastorno es intratable la colocacin de
dicho tubo es discutible.
Entre las complicaciones, la neumona por aspiracin es la ms importante y
frecuente en este caso se administrarn antibiticos, mucoliticos, terapia fsica .Lo
ideal es realizar un cultivo y antibiograma de las secreciones respiratorias para
determinar la o las bacterias implicadas antes de la administracin de antibiticos
pero no siempre es posible la toma de la muestra debido al estado del paciente.



Si la regurgitacin persiste las neumonas se producirn a repeticin.
La esofagitis que acompaa al cuadro debe tratarse con protectores de la mucosa
como el sucralfato en forma lquida, esta droga brinda una capa protectora sobre
la mucosa esofgica daada.
El tratamiento quirrgico se utiliza en los casos de la presencia de un anillo
vascular que comprime el esfago contra la base del corazn. En los casos donde
se determina la falta de apertura del EEI y la manometra demuestran presiones
esfinterianas elevadas se indica una miotoma esofgica de Heller modificada.

Seguimiento

Los controles deben inclur la evaluacin de los sntomas , las complicaciones , y
la ganancia de peso o el crecimiento si es un cachorro. Muchas veces debemos
conformarnos con brindar la mejor calidad de vida posible al paciente. Muchos
terminan en la eutanasia.

Pronstico

El pronstico del megaesfago idioptico de los adultos tiene un pronstico malo,
En el megaesfago congnito del shnauzer miniatura se menciona que muchos
pacientes mejoran entre los 6 a 12 meses de edad.

Discusin

El megaesfago es una enfermedad relativamente frecuente en el perro y rara en
los gatos, siempre debe considerrsela grave, si es posible se diagnosticar y
tratar la causa incitadora, en todos los casos se debe estar atento a las
complicaciones y su tratamiento y realizar una buena nutricin.
Las drogas que estimulan la actividad del msculo liso como la metoclopramida o
el cisapride carecen de utilidad en el megaesfago canino, debe recordarse que
su capa muscular es estriada. Tampoco son de utilidad los anticolinrgicos con el
fin de disminur el tono del esfnter esofgico inferior, el cual est normal . (en
general no hay acalasia).

Prevencin

Los animales con megaesfago no deberan ser reproducidos por la probabilidad
de transmitir la enfermedad a sus descendientes esto es especialmente importante
en el fox terrier de pelo duro y el shnauzer miniatura donde se determin el origen
hereditario.
REGURGI TACI ON
La regurgitacin ocurre cuando existe, ya sea una obstruccin anatmica o una
debilidad fisiolgica en el esfago. La comida se retiene y si migra pasivamente
hacia la orofaringe, puede ser regurgitada. El problema debe diagnosticarse
rpidamente para intentar resolverlo antes de que el esfago se dilate de
manera irreversible o el paciente experimente una neumona por aspiracin.
Primero, asegrese de tratar de distinguir vmito de regurgitacin, basndose en
la historia clnica y un examen fsico. Esto puede ser difcil y las siguientes solo
son directrices algunos animales que claramente estn vomitando de hecho
estn regurgitando, y viceversa. En particular, es muy fcil confundir que un perro
que est vomitando parezca que est regurgitando. Sin embargo, estas
directrices son tiles y muchas veces nos llevan a la direccin correcta.
La nausea prodrmica se encuentra comnmente con el vmito. Ya que el
vmito es una respuesta mediada centralmente, otros signos tales como
salivacin, disgusto y un estmago que gorjea frecuentemente se ven de
antemano. Muchos animales que estn a punto de vomitar caminarn de un
lado a otro, gemirn o mostrarn algn tipo de ansiedad o disgusto. Con la
regurgitacin, el animal puede estar sentado y de que repente expulse algo. En
general, los animales saben que van a vomitar, pero muchas veces no estn
concientes de que van a regurgitar hasta que de hecho lo empiezan a hacer.
Algunas veces la regurgitacin es tan sorpresiva para ellos como para el cliente.
Esto no es absoluto los animales no siempre leen el libro.
La arcada sigue a la nausea prodrmica y se caracteriza por contracciones
abdominales fuertes. Esto se ve con el vmito. (Ver algunas contracciones
abdominales con la regurgitacin pero no son tan severas o fuertes y tienden a no
ser repetitivas.) Si no est seguro de lo que es una arcada, solo piense en la
ltima vez que tuvo que vomitar. No solo le pregunte a los dueos su animal tuvo
arcadas?. Porque puede que consideren cualquier contraccin del abdomen como
una arcada. Describa clara y precisamente lo que quiere decir, para que le puedan
dar una respuesta precisa.
El material que el animal expulse puede algunas veces ayudarnos a distinguir lo
que pasa. Si es posible, deje al cliente describir el material primero para que no
est de acuerdo con usted solo para tenerlo contento. El llamado material
indigesto puede ya sea vomitarse o regurgitarse. Si es digerido, entonces esto
indicara que el material vena ya sea del estmago o los intestinos; sin embargo,
puede ser muy difcil o imposible diferenciar visiblemente el material indigesto que
ha sido masticado, mezclado con mucosa y saliva y ha estado en el esfago por
mucho tiempo, del material digerido. El mucus puede venir, ya sea de glndulas
salivales o del estmago. La sangre fresca se puede ver con cualquiera, pero la
sangre parcialmente digerida, que parece caf molido, solo se observa con el
vmito. A propsito, esto no asegura que el sangrado se origin en el estmago.
La bilis indica que el material viene del estmago o los intestinos, la bilis es de
color verde, amarillo o caf oscuro. No solo pregunte si el animal est vomitando
bilis; muchos clientes asumirn que el vmito contiene bilis, por ejemplo, mi animal
vomit. Por lo tanto debi vomitar bilis. Describa claramente lo que quiere decir
con bilis. Ocasionalmente (raramente), el material regurgitado tomar la forma
del esfago y saldr como una masa tubular. Sin embargo, lo mismo puede
suceder ocasionalmente con el material que se vomita. Por lo tanto, no es muy
til. La cantidad de material expulsado de la boca varia de grande a pequea en
ambos vmito y regurgitacin. De igual manera, el tiempo del episodio en cuanto
a la comida puede variar desde inmediatamente despus de comer hasta da y
medio despus de su ltimo alimento, sin importar si el animal est regurgitando o
vomitando. No olvide que se puede regurgitar mucus aunque no se haya comido
durante das. Si todava est confundido, el mtodo ms concluyente para
distinguir vmito de regurgitacin es realizar radiografas torcicas sencillas,
posiblemente seguidos por un esofagograma de contraste de bario. Hay algunas
causas de regurgitacin que son fciles de pasar por alto en tales estudios, pero
hay pocos entre esos.
Un examen fsico tambin puede ayudar a distinguir el vmito de la regurgitacin.
Ocasionalmente el esfago est tan dilatado y flcido que puede verse expandirse
y colapsar cerca de la entrada torcica mientras el animal respira, parecido a un
fuelle. Un buen truco es probar el material expulsado con una tira para anlisis de
orina. Si el pH del material es de < 5 o si hay bilis presente entonces el material
ha sido vomitado. De otra forma, probablemente ha sido regurgitado. No confe
en la reaccin de sangre. Es invariablemente positivo y no ayuda a distinguir entre
vmito y regurgitacin.
DI AGNSTI CO I NI CI AL:
La primera consideracin a aclarar es si la regurgitacin se debe a una
obstruccin anatmica del esfago o debido a debilidad esofgica. Un
esofagograma de contraste con bario es la mejor manera de determinar que es lo
que ocurre, y frecuentemente se indica en pacientes que se sospecha tienen
enfermedad esofgica. Primero deben hacerse placas torcicas sencillas porque
frecuentemente revelarn objetos extraos en el esfago, neumotrax y/o efusin
pleural; con signos que contrasten el procedimiento no es necesario, de hecho se
contraindica. Sin embargo, un procedimiento de contraste es por otro lado til, aun
si las placas sencillas sugieren fuertemente la presencia de megaesofago
(ejemplo: Un esfago obviamente lleno de aire, dilatado). Algunos animales con
aerofagia tienen resultados radiogrficos sencillos que sugieren debilidad
esofgica, pero el procedimiento de contraste demostrar funcin esofgica
normal. Absolutamente puedo tratar de evitar usar sulfato de bario porque puede
causar peores problemas si se broncoaspira.
LA OBSTRUCCI N ESOFGI CA
Cuando existe, a continuacin debe distinguirse si es congnita o adquirida.
OBSTRUCCI ONES ESOFGI CAS CONGNI TAS
Usualmente son anomalas del anillo vascular, siendo probablemente la ms
comn la persistencia del cuarto arco artico derecho (PRAA). El PRAA
tpicamente se ve como un esfago dilatado inmediatamente craneal a la base del
corazn, mientras que no hay evidencia de retencin de contraste caudal al
corazn. Este patrn radiogrfico en un paciente joven o en uno que ha tenido
signos de regurgitacin desde joven es casi patognomnico. Sin embargo, este
problema congnito se ha encontrado en animales mayores. Ms an, la
debilidad esofgica puede radiogrficamente imitar al PRAA si la debilidad
esofgica es especialmente severa frente al corazn, causando una dilatacin
cerca de la entrada torcica. Punto principal a recordar: animales mayores
pueden tener un PRAA y solo tener signos intermitentes. Necesita tomar
radiografas a todos los perros regurgitantes.
OBSTRUCCI ONES ESOFGI CAS ADQUI RI DAS
Se pueden deber a objetos extraos (especialmente huesos y juguetes de cuero),
parsitos esofgicas, tumores esofgicos o periesofgicos, formacin de cicatriz
secundarias a esofagitis y raramente acalasia.

CUERPOS EXTRAOS ESOFGI COS
Usualmente son huesos pero pueden ser juguetes de piel, juguetes, pelotas,
piedras, madera, etc. Usualmente se atoran en la entrada torcica, base del
corazn o esfnter esofgico inferior. El historial puede ser sugestivo (ejemplo: Un
animal que comienza a regurgitar de manera aguda). Estos pacientes pueden
seguir tomando agua pero generalmente rechazan la comida slida porque el bolo
alimenticio no puede pasar por una obstruccin esofgica y causa dolor cuando se
intenta. Aunque el perro parece que tiene gastritis aguda, la conciencia de que el
paciente est regurgitando (contrario a vomitando) debe ser una bandera roja.
Una mascota que ha ingerido un objeto extrao, frecuentemente es tratada de
manera conservadora, mientras que nos esperamos a ver si la supuesta gastritis
se resuelve espontneamente. Punto principal a recordar: si un animal comienza
a vomitar de manera aguda, puede tener un sinnmero de enfermedades. Pero si
un animal empieza a regurgitar de manera aguda, entonces la presencia de un
objeto extrao en el esfago es su primer diagnstico.
Primero deben realizarse radiografas sencillas. Los huesos son una causa comn
de obstruccin, y las placas sencillas que se hacen con la tcnica apropiada y
luego evaluadas cuidadosamente son diagnsticas en muchos casos. Recuerde
que frecuentemente estamos buscando huesos de pollo que no son tan radio-
densos como los huesos del paciente. Si las placas sencillas no son diagnsticas,
entonces se necesitan placas de contraste. Sin embargo, una densidad de fluido
mal definida en la regin del esfago, efusin pleural o neumotrax sugiere
perforacin esofgica y mediastinitis. Si no se encuentra nada de esto, el sulfato
de bario es el agente de contraste preferido. La perforacin esofgica puede
ocurrir en diferentes tiempos despus de la ingestin del objeto extrao. An un
objeto desafilado, si se atora estrechamente en el esfago, puede causar isquemia
y perforacin en 2 3 das. El pronstico para animales con perforacin esofgica
y mediastinitis severa va de cauteloso a pobre, dependiendo de su condicin a la
hora de diagnosticar. Puntos principales a recordar: las radiografas sencillas de
buena calidad son generalmente diagnsticas y la endoscopia es casi siempre el
mtodo de terapia preferido.
Los objetos extraos, hasta anzuelos de pesca, pueden muchas veces sacarse
endoscpicamente. Es preferible usar frceps rgidos de caimn para jalar el
objeto en un endoscopio rgido y luego sacarlo y el usar el lente como unidad. Si
un objeto grande o un hueso no se puede sacar fcilmente, no lo force para no
perforar un esfago anteriormente intacto. Los anzuelos usualmente han
penetrado la mucosa (y algunas veces las tnicas musculares); frecuentemente
tendr que usar equipo rgido para forzar cuidadosamente la punta del anzuelo
hacia fuera de la mucosa. Se deja un pequeo agujero, pero rara vez hay
complicaciones. No empuje objetos grandes o huesos hacia el estmago a menos
que est seguro que est liso en el lado caudal y no daar ms la mucosa.
Finalmente, tenga cuidado si insufla el esfago para no romper un rea debilitada
en la mucosa y/o causar un neumotrax fatal por tensin. Despus de remover el
objeto extrao, vuelva a tomar radiografas de trax sencillas para asegurarse que
no hay neumotrax (que indicara una perforacin) presente. Si existe ulceracin
de la mucosa esofgica, se indica el uso antibiticos, y en especial si quita un
anzuelo que se ha usado con varias carnadas que pueden albergar bacterias
anaerbicas. Dependiendo del dao, se pueden usar corticoesteroides para tratar
de prevenir la formacin de cicatriz; sin embargo, no est muy claro de que sean
efectivos. Punto principal a recordar: la gran mayora de objetos extraos en el
esfago pueden sacarse con toda seguridad endoscpicamente.
CARCI NOMAS ESOFGI COS PRI MARI OS
Raramente ocurren, aunque los carcinomas gstricos pueden esparcirse hacia el
esfago inferior. Muchos tumores esofgicos primarios son asintomticos hasta
que se hacen muy grandes. Hemos diagnosticado unos pocos tumores esofgicos
de manera fortuita, cuando las radiografas de trax de rutina revelaban una
densidad en los campos diafragmticos del pulmn. Los sarcomas esofgicos
usualmente se deben a Spirocerca lupi, tema que se discute ms adelante. La
mayora de los tumores esofgicos son secundarios a tejidos del mediastino o de
la tiroides, y causan obstruccin esofgica por presin extramural. Los carcinomas
de tiroides tambin pueden invadir al esfago. El pronstico generalmente es
pobre. Punto principal a recordar: los carcinomas esofgicos tienen un pronstico
extremadamente pobre. Raramente tendrn un crecimiento no-maligno, polipoide
arriba de ellos, sobresaliendo hacia el lumen esofgico.
Los leimiomas en el esfnter esofgico inferior ocasionalmente se ven. La mejor
herramienta para encontrarlos es el endoscopio. Se ven mejor cuando uno busca
en el esfnter esofgico inferior del estmago usando una vista retrograda. Vale la
pena buscar estos tumores ya que son potencialmente curables con ciruga a
tiempo. Puntos principales a recordar: este es un tumor esofgico que es
potencialmente curable en la mayora de los pacientes. Sin embargo,
probablemente no lo encontrar a menos que realice una gastroscopia cuidadosa
y completa.
Una cicatriz (ejemplo: cicatrizacin), puede ocurrir despus de un episodio de
esofagitis severa de cualquier causa (incluyendo objetos extraos). Es
particularmente fcil dar por alto este problema con un trago de bario, si solo se
usa bario lquido. Si las radiografas con bario lquido no revelan nada, repita el
estudio usando el bario mezclado con comida, que tiene ms probabilidad de
detenerse en una obstruccin parcial. La endoscopia es muy buena para
encontrar estas lesiones; sin embargo, debe mantener en mente el tamao del
paciente al evaluar el lumen esofgico. Una estrechez parcial ser muy obvia en
un perro o en un gato de 10 libras, pero no podr ser aparente en un animal de 85
lb. Si se encuentra una obstruccin parcial debido a cicatrices, la tcnica de
dilatacin-globo o buja es fcil y generalmente efectiva; tambin tiene mayor
probabilidad de xito que la ciruga y la reseccin del rea afectada. En general,
la reseccin quirrgica debe ser un ltimo recurso y usado solo si el globo
esofgico o buja ha fallado a pesar de varias dilataciones. Sin embargo, debe
usar globos esofgicos apropiados porque los catteres Foley y tubos
endotraqueales con terminaciones inflables frecuentemente no le permitirn
dilatar una estrechez densa o madura. Este problema no es tan raro como una
vez lo pensamos. Punto principal a recordar: si un animal comienza a tener
problemas das o semanas despus de la anestesia, considere fuertemente la
posibilidad de que una estrechez esofgica se ha desarrollado secundariamente a
la esofagitis. Si est tratando una estrechez esofgica, recuerde que puede
llegara a necesitar de 1 a 15 dilataciones. Si se diagnostica esofagitis, no necesita
tratarla agresivamente para ayudar a prevenir a que la estrechez recurra
rpidamente.
DEBI LI DAD ESOFGI CA ADQUI RI DA
Usualmente es (pero no siempre) fcil de distinguir de una obstruccin cuando se
realiz una radiografa de contraste con bario. Sin embargo, la severidad de la
lesin radiogrfica (ejemplo: el grado de dilatacin) no siempre correlaciona bien
con la severidad clnica. La debilidad esofgica adquirida es tpicamente difcil
resolver porque es difcil de encontrar la causa subyacente. Son posibles causas
la miopata, neuropata, miastenia gravis, dermatomiositis, disautonomia,
esofagitis, enfermedad de Addison, presencia de Spirocerca lupi, enfermedad del
sistema nervioso central o tumores esofgicos infiltrativos no-obstructivos. Las
miopatas y neuropatas generalizadas frecuentemente afectan al esfago porque
se compone de msculo estriado. Los signos tpicos de enfermedad de neuronal
motora inferior en estos pacientes incluye la prdida de masa muscular, debilidad,
inhabilidad para ladrar o cambio en la calidad del ladrido. Algunos clientes
reportan que su animal tiene laringitis (que parecera posible porque estas
mascotas tpicamente han tenido infecciones respiratorias repetidas debido a
neumona de aspiracin). El tratamiento de la miopatia o neuropata debe resolver
el problema, pero se indica terapia sintomtica para la dilatacin esofgica. La
miastenia gravis generalizada usualmente se presenta como debilidad durante
esfuerzo que se resuelve despus de descansar; sin embargo, miastenia
generalizada se puede presentar de varias maneras, incluyendo aparente flojera o
debilidad permanente. La electromiografa y el ensayo para anticuerpos
circulantes para receptores acetilcolina son las pruebas ms definitivas. La
miastenia gravis algunas veces se resolver espontneamente. El tratamiento
para miastenia gravis que no se resuelve espontneamente puede incluir
frmacos antiacetilcolinesterasa, corticoesteroides y/o agentes citotxicos. La
azatioprina parece ser una de las medicinas ms efectivas para esta enfermedad.
Puntos principales a recordar: es crucial que busque cuidadosamente las causas
subyacentes. Aunque son relativamente poco comunes, el encontrar una le da la
oportunidad de curar al animal y prevenir la aspiracin. La terapia sintomtica es
usualmente un beneficio temporal en el mejor de los casos; necesita buscar las
causas subyacentes.
MI ASTENI A LOCALI ZADA
En el perro es un sndrome en el que el esfago es el nico msculo que est
obviamente dbil. Esto se diagnostica en perros con debilidad esofgica
detectando anticuerpos de suero a receptores acetilcolina. El ensayo requiere de
suero. Los anticuerpos son relativamente estables y requieren poco manejo
especial adems de refrigeracin. Hasta un 25 30% de los perros con debilidad
esofgica adquirida tienen este sndrome. Algunos perros con miastenia
localizada tambin tendrn hipotiroidismo, y pocos de estos tendrn solucin de su
sndrome miastnico y de la regurgitacin cuando el hipotiroidismo se trata con
tiroxina. Tambin se observa bloqueo de corazn de tercer grado en algunos
pacientes con megaesfago debido a miastenia. No puede realizar una prueba de
respuesta edrofnica para diagnosticar miastenia localizada. Es muy importante
diagnosticar correctamente este problema porque el tratamiento (por lo menos el
que preferimos) incluye azatioprina con o sin mestinon o esteroides. Puede usar
piridostigmina, pero esta parece ser mucho menos efectiva que la terapia
inmunosupresiva. Aqu es donde viene el problema. Si tiene un perro con
miastenia, entonces si suprime el sistema inmune puede resolver el problema y
prevenir la aspiracin. Sin embargo, si el perro no tiene una miastenia que cause
el megaesfago, entonces al suprimir el sistema inmune har mucho ms
susceptible al paciente a neumona por aspiracin, adems de empeorar el
pronstico si no desarrolla aspiracin. Puntos principales a recordar: esta es
probablemente la causa ms comn de debilidad esofgica adquirida que puede
diagnosticar, y vale la pena diagnosticarlo porque frecuentemente se pueden tratar
a estos pacientes de manera exitosa. La azatioprina parece ser til para tratar
miastenia localizada; rara vez usamos mestinon a largo plazo. Ocasionalmente,
vemos cambios EMG (ejemplo: ondas angulosas, potenciales de fibrilacin) en vez
de disminucin sobre la estimulacin repetitiva.
HI POADRENOCORTI CI SMO
Puede ser responsable en la causa de debilidad esofgica, aun cuando los valores
de electrolitos en suero son normales. Esto es especialmente cierto en poodles
negros de tamao estndar, pero puede ser verdad en cualquier raza. Dado el
negro panorama para la debilidad esofgica adquirida, es rentable realizar esta
prueba, aunque la probabilidad de diagnstico es poca. Nuevamente, el
tratamiento para hipoadrenocorticismo es esteroides, que pueden hacer que el
esfago comience a funcionar de nuevo. Sin embargo, si su diagnstico est
equivocado y da esteroides porque sospecha que el perro puede tener
hipoadrenocorticismo, todo lo que est haciendo es provocar una neumona por
aspiracin y la muerte subsiguiente es mucho ms probable. Puntos principales a
recordar: el hipoadrenocorticismo solo se puede diagnosticar definitivamente si
realiza la prueba de estimulacin ACTH. No puede estar seguro de encontrar
hiponatremia o hiperkalemia. Tpicamente, el diagnstico es una completa
sorpresa porque la gente hace la prueba de estimulacin por ACTH ms por
desesperacin y no porque el paciente tenga signos que sugieren esta
enfermedad.
ACALASI A VERDADERA DEL ESF NTER ESOFGI CA I NFERI OR (FALLA DEL
ESF NTER PARA ABRI RSE)
Aunque definitivamente es raro, debe considerarse. Al principio todo mundo
pens que el megaesfago en el perro se deba a acalasia. Luego nos enteramos
que los perros son diferentes a las personas y nos olvidamos de la acalasia.
Ahora nos enteramos que s ocurre, pero muy raramente. Esta es la nica razn
de porqu es til realizar un esofagograma de contraste con bario en un animal
con megaesfago adquirido obvio. La falla de que el bario pase del esfago al
estmago a pesar del posicionamiento vertical sugiere esta enfermedad que es
rara, pero potencialmente curable. La fluoroscopa y esofagoscopia son muy tiles
en diagnosticar este problema y eliminar otras causas de retencin esofgica.
Aunque la acalasia es una enfermedad obstructiva, su localizacin distal ocasiona
que imite la debilidad esofgica generalizada en imgenes estticas de
esofagogramas de contraste con bario. Esta enfermedad puede ser curada por
cardiomiotoma esofgica. Sin embargo, si esta ciruga se hace incorrectamente,
puede causar reflujo gastroesofgico con esofagitis severa y regurgitacin
subsiguiente. Por lo tanto, esta ciruga slo debe hacerse por individuos bien
entrenados sobre cmo se hace. Puntos principales a recordar: si no ve el bario
entrar al estmago (aun cuando el paciente est en posicin vertical despus de
administrrsele el bario), necesita considerar la posibilidad de acalasia.
MEGAESFAGO I DI OPTI CO
Puede ser tratado solamente con terapia sintomtica, que usualmente consiste en
alimentar al animal de 3 a 4 veces en una plataforma elevada y hacer que
permanezca en la posicin ms vertical posible de 5 a 10 minutos despus de
comer. Casi vertical significa justamente eso. Es intil que el perro solo levante
su cabeza mientras come; deber estar parado en sus patas traseras. Si es
necesario, use una escalera porttil o ponga al perro en un bote de basura grande
para ayudarle a permanecer vertical durante este tiempo. Este enfoque es un
tratamiento que toma tiempo, pero no siempre funciona. Algunos animales con
debilidad esofgica congnita o adquirida se controlan tan bien (o mejor) si se
alimentan de comida seca de libre eleccin desde una plataforma elevada.
Algunos pueden ser alimentados desde el piso. La alimentacin de libre eleccin
anima a la mascota a comer pequeas cantidades de comida durante el da,
evitando as grandes comidas intermitentes que son ms probables de ser
retenidas y dilatar ms el esfago. Si hay una motilidad esofgica que permanece,
la comida seca puede ser ms fcil para que el esfago la impulse y luego caiga.
Es difcil predecir cual rgimen de alimentacin ser el mejor para un paciente en
particular, y ambos regmenes alimenticios pueden requerir tratarse. Mientras
muchos perros con megaesfago idioptico mueren de aspiracin, hay suficientes
de ellos que responden bien, as que vale la pena tratar. No puede predecir la
respuesta hasta que lo haya intentado.
Algunos individuos han tratado usar cisaprida en pacientes seleccionados con
debilidad esofgica idioptica que no responde bien a una modificacin nutricional.
Tericamente, no se espera que la cisaprida trabaje en estos animales porque la
cisaprida trabaja en msculos lisos y el esfago canino es un msculo estriado.
Adems, se espera que la cisaprida apriete el esfnter esofgico inferior, haciendo
ms difcil que pase la comida del esfago hacia el estmago. Tal vez la cisaprida
ayude a pacientes cuando un reflujo gastroesofgico es parte del problema.
Algunos dueos eligen tener un tubo de gastrostoma permanente en el paciente.
Esto no eliminar toda la regurgitacin o aspiracin porque el paciente todava
est tragando saliva que permanecer en el esfago hasta que sea regurgitado.
Sin embargo, los tubos de gastrostoma ayudarn a eliminar mucha de la
regurgitacin y puede prolongar con notoriedad una vida de calidad.
La neumona por aspiracin es un gran problema y causa de muerte en perros y
gatos con debilidad esofgica que causa regurgitacin. Si la enfermedad
respiratoria no puede detenerse aliviando la regurgitacin con terapia alimenticia,
entonces debe controlarse con antibiticos. Un lavado transtraqueal con citologa
y cultivo ayudar a identificar los antibiticos ptimos. Hasta que se conozcan los
resultados del cultivo, los frmacos bactericidas de amplio espectro (ejemplo:
amikacina, ya sea cefalotina o amoxicilina; enrofloxacina - amoxicilina) se usan.
En casos severos de neumona por aspiracin, tal vez se tenga que hacer un
bypass del esfago con un tubo de gastrostoma para prevenir la aspiracin
adicional. Estos tubos pueden colocarse con la ayuda de un endoscopio flexible y
usarse durante das o meses.
La esofagitis causa debilidad muscular interrumpiendo el arco reflejo dentro del
esfago y/o entre el esfago y el cerebro. Se puede causar esofagitis severa por
procedimientos anestsicos en los que los animales se colocan en recumbencia
dorsal y luego tienen una alberca de cido gstrico en sus esfagos por perodos
de tiempo relativamente largos. Sin embargo, el reflujo gastroesofgico de
cualquier causa puede ser el responsable. Las hernias hiatales ocasionalmente
son responsables de tal reflujo. Son raros los animales que ingieren sustancias
custicas (ejemplo: leja) y algunos gatos lamern de su pelo desinfectantes
custicos. Sin embargo, un nmero sorprendentemente grande de animales se
les administra sustancias custicas por veterinarios especficamente
tetraciclinas. Las pildoras y cpsulas son fciles de quedarse en el esfago de
gatos, y por lo tanto no es sorprendente que la doxiciclina es una causa
reconocida de estrechez esofgica en gatos. La esofagitis tambin puede ser
secundaria a cualquier causa de vmito prolongado. En particular, la enteritis
ocasionada por parvovirus puede causar un vmito tan intenso que da como
resultado una esofagitis. Si un animal que vomita tiene un cambio en el tipo de
vmito, y parece que sugiere regurgitacin, considere la posibilidad de que ha
ocurrido una esofagitis secundaria al vmito persistente. El gastrinoma (un tumor
que segrega gastrina y resulta en una secrecin masiva de cido gstrico) tambin
causa esofagitis por las vastas e interminables cantidades de cido al que el
esfago est expuesto al vomitar continuamente. El reflujo gastroesofgico puede
ser potenciado o hasta causado por esofagitis (que puede ser causado por reflujo
en primer lugar). Por tanto, puede haber una asa de retroalimentacin positiva que
puede ser difcil de romper (ej. la esofagitis causa ms reflujo que causa ms
esofagitis, y viceversa.). Los esofagograma s de bario no siempre reflejan la
severidad de la esofagitis mientras que una esofagoscopia tpicamente muestra
una mucosa esofgica edematosa, enrojecida, sangrando, +/- formacin de
estructuras. La esofagoscopa es el mtodo de diagnstico de eleccin para
encontrar esofagitis. Punto principal a recordar: la esofagitis no es tan rara como
una vez pensamos, y el historial nos puede dar claves para su diagnostico.
Debe buscar prevenir ms reflujo gastroesofgico, manteniendo el estmago lo
ms vaco posible usando procinticos tales como la metoclopramida o
preferiblemente la cisaprida. Estudios hechos en gente muestran que la cisaprida
es claramente ms efectiva que la metoclopramida. La nica ventaja real de la
metoclopramida es que se puede dar por inyeccin; un hecho til en animales que
estn regurgitando profusamente. Adems, la secrecin de cido gstrico debe
minimizarse y preferiblemente suprimirse. Los antagonistas H-2 (ejemplo:
cimetidina, ranitidina, famotidina) suprimen la secrecin de cido gstrico, pero no
lo eliminan. Esto es porque son inhibidores competitivos, esto significa que hay
algn grado de competencia constante entre los antagonistas H-2 y el estmulo
para la secrecin de cido. Por el otro lado, el omeprazole es un inhibidor no
competitivo de la secrecin del cido gstrico. Por lo tanto, el uso constante del
omeprazole es notablemente ms efectivo y casi puede ocasionar antiacidez
gstrica. Puede lograr mayor eficacia con antagonistas H-2 doblando o triplicando
su dosis. Puntos principales a recordar: la terapia ms cara puede ser ms
barata a la larga para pacientes con enfermedad severa. La esofagitis severa
necesita tratarse de manera agresiva.
Una combinacin de omeprazole y cisaprida parece ser el rgimen de tratamiento
mdico ms efectivo. Se usan antibiticos para tratar infecciones secundarias,
pero nadie sabe en realidad si hacen algo al respecto. Se ha pensado que los
glucocorticoides ayudan a retardar la proliferacin de tejido fibroso conectivo y
cicatriz, pero su efectividad es incierta (y pueden predisponer a infeccin).
Colocar un tubo PEG parece tener ventajas reales. Primero, sabremos entonces
que las tabletas de cisaprida y omeprazole han llegado al estmago. Segundo,
tambin sabremos que el animal recibir sus necesidades calricas y de protena,
y se espera que con menos irritacin al esfago que la que haya ocurrido de otra
manera.
Si hay esofagitis severa, puede formarse una cicatriz y subsiguientemente
desarrollar una obstruccin. El diagnstico de una estrechez se logra mejor por
esofagoscopia, si el operador est familiarizado con tales obstrucciones. Es
sorprendentemente fcil pasar un endoscopio delgado a travs de una estrechez y
nunca reconocerla. Tambin es sorprendentemente fcil omitir una obstruccin
parcial debido a una estrechez con un esofagograma con bario. Si sospecha de
una estrechez y debe usar esofagograma con bario para hacer su diagnstico, use
bario mezclado con comida slida. Se recomienda la tcnica de dilatacin-globo o
bujia si ha ocurrido una estrechez. Muchos animales requerir de 2 a 6
procedimientos de dilatacin (todos siendo tratados para esofagitis), aunque
algunos necesitan solo un procedimiento y otros ms de 15. No trate de extirpar la
estrechez a menos de que hayan fallado los procedimientos de dilatacin
anteriores.
HERNI AS HI ATALES
Pueden ser ms comunes de lo que se sospecha. Pueden ser difciles de
diagnosticar, y uno puede necesitar hacer presin sobre en abdomen durante la
exposicin de la placa para tratar de empujar el estmago a travs de la hernia y
hacia el pecho para que se pueda diagnosticar radiogrficamente. Los Shar Pei
parecen tener una alta incidencia de hernias hiatales. Puntos principales a
recordar: las hernias hiatales pueden ser muy difciles de diagnosticar y aun
cuando se encuentran, pueden ser o no responsablse de los signos clnicos del
animal.
GASTRI NOMA
Es otra causa de esofagitis. Los perros con este tumor usualmente vomitan
profusamente y por tanto queman el esfago por los grandes volmenes de cido
gstrico que pasan a travs de l. Muchos perros afectados tienen vmito, diarrea
y prdida de peso. Las concentraciones incrementadas de gastrina en suero son
necesarias para el diagnstico. La terapia con antagonistas H-2 agresiva puede
ser usada, pero se prefiere el omeprazole. Punto principal a recordar: si
encuentra esofagitis en un perro con ulceracin/erosin duodenal debe considerar
medir las concentraciones de gastrina en suero .
PREDI SPOSI CI ONES RACI ALES.
Son importantes. El Bulldog Ingles y el Shar Pei comnmente tienen un esfago
redundante frente al corazn. Es importante que los que diagnostican reconozcan
esto como un encuentro dramtico, pero usualmente insignificante.
PARSI TOS ESOFGI COS Y TUMORES NO OBSTRUCTI VOS.
Pueden causar megaesfago infiltrando al esfago e interrumpiendo la motilidad.
Los carcinomas de tiroides seguido hacen esto porque son invasivos y en
proximidad con el esfago. De manera interesante, las lesiones pequeas de
Spirocerca lupi pueden hacer lo mismo con el grado de dilatacin, pareciendo
excesivo en vista del relativamente pequeo granuloma parastico presente. Punto
principal a recordar: la espirocercosis es ms que solo un fenmeno de
prevalencia.




Bibliografa

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