Captulo XII

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico
Nutricin parenteral
S. Celaya Prez
Hospital Clnico de Zaragoza
RESUMEN
La nutricin parenteral consiste en administrar nu-
trientes al organismo por va extradigestiva. En la cali-
dad y cantidad necesaria para cada individuo. Sin em-
bargo, es una tcnica no exenta de complicaciones, que
supone una carga asistencial y con un coste econmico
elevado. Por ello debemos ser estrictos en sus indicacio-
nes y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y
costes que se derivan de la misma. Como premisa fun-
damental hay que tener presente que siempre que sea
posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe
utilizarse la nutricin enteral
La razn que sustenta el uso de la NP en los pacien-
tes cancerosos se basa en asumir que, aunque la evolu-
cin final de estos pacientes refleja principalmente el
pronstico del tipo de tumor y sus posibilidades de tera-
pia oncolgica, la desnutricin concomitante puede
afectar negativamente a la supervivencia por un incre-
mento de las complicaciones derivadas de la propia te-
rapia.
De los 40 estudios prospectivos, controlados y ran-
domizados y sus dos metaanlisis realizados hasta aho-
ra, se concluye que el beneficio de la nutricin parente-
ral en pacientes oncolgicos es muy dudoso. En general,
los resultados fracasan en demostrar su eficacia clnica
en pacientes con cncer. Los datos disponibles de la am-
plia revisin sugieren que la NP puede tener un efecto
teraputico en pacientes cancerosos, pero ste es limita-
do y slo se demuestra en poblaciones concretas de pa-
cientes. Por ello lo fundamental es identificar que en-
fermos pueden beneficiarse del soporte nutricional.
La NP debe ser utilizada cuando: existe buena res-
puesta a la terapia oncolgica, el tracto digestivo no es
utilizable y la desnutricin existente pronostica una
morbilidad elevada.
La NP es una tcnica cuyo resultado depender de la
correcta utilizacin de un protocolo previamente esta-
blecido, en el que se determinen claramente los pasos a
seguir desde que se plantea la posible indicacin, clcu-
lo de requerimientos y controles, hasta los cuidados es-
trictos del catter, preparacin de bolsas y prevencin y
manejo de las complicaciones.
La malnutricin es una complicacin comn en el
paciente oncolgico que afecta a su calidad de vida y a
la supervivencia. Todos los pacientes que mueren por
cncer presentan prdida de peso en el momento de la
muerte. Pese al desarrollo actual de las tcnicas de nu-
tricin artificial, la esperada mejora en el estado nutri-
cional de estos pacientes no se ha logrado satisfactoria-
mente. El debate actual acerca del soporte nutricional
no se centra tanto en la calidad y cantidad de los nu-
trientes como en la indicacin o no de nutricin artifi-
cial y en su eficacia.
NUTRICIN PARENTERAL:
CONCEPTO Y GENERALIDADES
La nutricin parenteral (NP) consiste en el apor-
te de nutrientes al organismo por va extradigestiva.
Aunque en la actualidad la NP forma parte de la
prctica mdica general en los pacientes mdico-
quirrgicos, slo hace unos 25 aos que se han
conseguido los avances apropiados y es capaz de
aportar con las mximas garantas de seguridad to-
dos los sustratos nutritivos esenciales
1
.
De la NP cabe esperar los beneficios que pro-
p o rciona el reposo del aparato digestivo y mante-
ner un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el
a p o rte de los nutrientes por va parenteral re v i s t e
unas caractersticas especiales: a) Aporta nutrien-
tes directamente al torrente circulatorio, sin el
p roceso digestivo y filtro heptico; b) Cuando es
la nica va utilizable, debe aportar todos los nu-
trientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos
de regulacin de la ingestin y absorcin de nu-
trientes, por lo que debemos evitar desequilibrios
en la administracin; d) Se utiliza en pacientes
con alteracin de los mecanismos de re g u l a c i n
del medio interno: e) Gran facilidad para la inci-
dencia de infeccin: fcil desarrollo de grm e n e s
en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defen-
sivas cutneas, aporte directo a la sangre con fcil
diseminacin, suele utilizarse en pacientes con
afectacin inmune por la propia desnutricin o
e n f e rmedad de base.
La NP es una tcnica cuyo resultado depender
de la correcta utilizacin de un protocolo previa-
mente establecido en el que se establezcan clara-
mente los pasos a seguir desde que se plantea la po-
sible indicacin hasta los controles, pasando por los
cuidados estrictos del catter, preparacin de las
bolsas y manejo de complicaciones. Los pasos a se-
guir se especifican en la tabla I.
162 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla I
Planteamiento prctico de la nutricin parenteral
1. Sentar la indicacin de la Nutricin Parenteral
2. Plantear la ruta de administracin ms adecuada y
obtener una va de acceso con plenas garantas
3. Clculo de los requerimientos del paciente
4. Eleccin de los preparados para cubrir dichos
requerimientos
5. Preparacin de la mezcla nutriente (Servicio de
Farmacia)
6. Dictar claramente rdenes para el inicio y ritmo
de la perfusin
7. Practicar los controles necesarios
8. Reevaluacin peridica de la efectividad de la NP
9. Atencin a signos de alarma que indican aparicin
de complicaciones. Tratar dichas complicaciones
10. Inicio progresivo de la nutricin enteral u oral y
retirada de la NP
INDICACIONES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
Todo paciente hospitalizado tiene derecho a re-
cibir el soporte nutricional ms adecuado a su si-
tuacin clnica. La NP nos permite en la actualidad
aportar los nutrientes requeridos en cualquier pato-
loga. Sin embargo, es una tcnica no exenta de
complicaciones, que supone una elevada carga asis-
tencial y un coste econmico considerable. Por ello
debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar
en todo momento los beneficios, riesgos y costes
que se derivan de la misma. Como premisa funda-
mental hay que tener presente que siempre que sea
posible por existir un tracto digestivo funcionante,
debe utilizarse la nutricin enteral. Esta premisa se
fundamenta no slo en criterios de menor riesgo y
coste econmico, sino fundamentalmente en los be-
neficios sobradamente conocidos que se derivan del
aporte de nutrientes en la luz intestinal
2
.
Por ello, y de forma genrica, la NP est indica-
da en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es
utilizable para la administracin, digestin o absor-
cin de nutrientes, durante un perodo superior a
5-7 das o cuando el tubo digestivo es utilizable, pe-
ro se desea mantener en reposo por razones tera-
puticas.
La razn que sustenta el uso de la NP en los pa-
cientes cancerosos se basa en asumir que, aunque la
evolucin final de estos pacientes refleja principal-
mente el pronstico del tipo de tumor y sus posibi-
lidades de terapia oncolgica, la desnutricin con-
comitante puede afectar negativamente a la
supervivencia por un incremento de las complica-
ciones derivadas de la propia terapia.
Perspectiva histrica
En los aos 70, la imagen de los pacientes can-
c e rosos estaba ntimamente ligada a una pro f u n d a
alteracin del estado general con caquexia, altera-
ciones hemticas graves que se sometan a transfu-
sin de leucocitos y plaquetas, en un intento de
mejorar su situacin para poder resistir la terapia
especfica. Sin embargo, la NP no se utilizaba por
el temor a la frecuente infeccin derivada del cat-
ter en los pacientes inmunodeprimidos y a la sos-
pecha de que poda estimular el crecimiento del
t u m o r.
Tras la mejora en las tcnicas en el cuidado del
catter empez a abrirse paso la idea de que la NP
presentaba ms beneficios que riesgos, los pacientes
podan mejorar su estado general y someterse a te-
rapia oncolgica. A finales de los 70 empezaron a
realizarse estudios que demostraban que el soporte
nutricional no contribua de forma importante al
crecimiento del tumor. La utilizacin amplia de NP
en la ciruga oncolgica y de forma especial la de-
mostracin de que esta tcnica nutricional era capaz
de mejorar la respuesta inmune de mediacin celu-
lar afectada por la desnutricin y la propia enfer-
medad abrieron nuevos horizontes al soporte nutri-
cional en oncologa. Paralelamente, el uso de la NP
en pacientes con complicaciones derivadas de la ra-
dioterapia, especialmente enteritis actnica y la su-
posicin ante los primeros resultados de que la NP
mejoraba la tolerancia a la quimioterapia, desperta-
ron unas expectativas ciertamente triunfalistas so-
bre la efectividad de esta terapia nutricional en los
pacientes cancerosos
3
.
Estos primeros estudios optimistas dieron paso a
una poca de uso quiz poco racional de la NP en
oncologa con publicacin de mltiples estudios
que trataban de demostrar la efectividad de la NP
en la supervivencia y disminucin de la morbilidad
y complicaciones asociadas a la terapia oncolgica.
Sin embargo, desde finales de los 80 tenemos ya da-
tos significativos a nuestro alcance que no respon-
den a estas expectativas tan prometedoras de forma
un tanto decepcionante
4
.
De los 40 estudios prospectivos, controlados y
randomizados y sus dos metaanlisis re a l i z a d o s
hasta ahora, se concluye que el beneficio del so-
p o rte nutricional en pacientes oncolgicos es muy
d u d o s o
5, 6
. En general, los resultados fracasan en
demostrar la eficacia clnica del soporte nutricional
en pacientes con cncer. Los datos disponibles de
la amplia revisin sugieren que el soporte nutricio-
nal puede tener un efecto teraputico en pacientes
c a n c e rosos, pero es limitado y slo se demuestra en
poblaciones concretas de pacientes. Por ello, lo
fundamental es identificar qu pacientes pueden
beneficiarse del soporte nutricional.
Desafortunadamente, la gran mayora de los tra-
bajos utilizan metas secundarias para determinar la
evolucin de estos pacientes. Adems, estos traba-
jos presentan otros problemas, entre ellos: pobla-
cin heterognea en relacin al tipo y estadiaje tu-
moral, as como diversidad en los tratamientos
utilizados y escasez en el nmero de pacientes in-
cluidos. Nmero pequeo de pacientes incluidos.
En los estudios en los que se incluyen enfermos
desnutridos, la definicin de malnutricin no se es-
pecifica. El tratamiento nutricional vara en compo-
sicin, tipo y duracin de la administracin. No hay
control de otros factores de riesgo como edad y en-
fermedades asociadas. No se establece estandariza-
cin de la terapia antineoplsica.
Es evidente que el soporte nutricional corrige la
falta de consumo de nutrientes, pero no es un tra-
tamiento de la situacin metablica en s misma.
Esta incapacidad para documentar una respuesta
beneficiosa no puede ser separada del problema
fundamental: La ineficacia de la actual terapia an-
titumoral. Algunos datos, sin embargo, sugieren
beneficios derivados del soporte nutricional en
aquellos pacientes en las cuales existe una efectiva
terapia.
Si queremos anotar conclusiones definitivas y
reales sobre el soporte nutricional de los pacientes
con cncer debemos buscar las metas que realmen-
te se pueden lograr con esta terapia. Por otro lado,
debemos utilizar el soporte nutricional ms adecua-
do para cada paciente y comparar la evolucin del
estado nutricional e inmunolgico y la calidad de
vida frente a otro grupo de enfermos a los que no se
preste ese soporte nutricional. Sin embargo, el no
aportar los nutrientes necesarios a un grupo de pa-
cientes, en especial a los desnutridos, con los me-
dios de que actualmente disponemos, no resulta ti-
co. El sentido comn nos indica que el ayuno no
puede mantener el estado nutricional mejor que un
adecuado aporte y no podemos esperar que mante-
niendo el ayuno en el paciente oncolgico mejore la
calidad de vida y la evolucin de la enfermedad.
Objetivos del soporte nutricional en el paciente
oncolgico
El soporte nutricional no cura el cncer, es la te-
rapia antitumoral la que debe erradicar la enferme-
dad. La nutricin es una terapia complementaria al
tratamiento fundamental. Empricamente nutrimos
a los pacientes para asegurar la mejor respuesta po-
sible a su enfermedad o para mejorar su estado ge-
neral y calidad de vida. Por tanto, la meta funda-
mental del soporte nutricional en el paciente con
cncer es doble: 1. Prevenir el fallecimiento prema-
Nutricin parenteral 163
turo secundario a la desnutricin, y ms concreta-
mente prevenir la alteracin inmune que sta pro-
voca; 2. Optimizar la calidad de vida hasta que la
evolucin del cncer sea fatal.
Las metas secundarias, que en muchas ocasiones
se confunden con las principales, son: 1. Mejorar la
tolerancia y respuesta del tumor a la terapia; 2. Pro-
longar la supervivencia derivada de lo anterior; 3.
Reducir las complicaciones de la terapia oncolgica
y 4. Lograr un alta hospitalaria ms precoz.
Efecto nutricional e inmunolgico de la nutricin
parenteral
El efecto de la NP en el estado nutricional de los
pacientes oncolgicos ha sido ampliamente estu-
diado en mltiples grupos de pacientes sometidos
a diferentes estrategias teraputicas
7
. Los re s u l t a d o s
no son concluyentes y existe una amplia contro-
versia al respecto. Existe mayor acuerdo en el estu-
dio del turnover proteico en relacin al soporte nu-
tricional. La mayora de los trabajos indican la
existencia de un descenso en el catabolismo pro t e i-
co muscular sin un apreciable incremento en la
sntesis como respuesta al aporte de nurientes. Con
los resultados actuales se concluye que slo con el
s o p o rte nutricional es muy difcil lograr un incre-
mento en los niveles sricos de albmina o transfe-
rrina en estos pacientes
8
. Por otra parte, varios es-
tudios demuestran como el soporte nutricional es
capaz de mejorar algunos parmetros inmunolgi-
cos alterados en los enfermos neoplsicos. Se ha se-
alado mejora en la relacin CD4/CD8, en la acti-
vidad de las clulas natural killer, as como
liberacin de IL-2
9, 10
.
De todos los datos disponibles podemos con-
cluir que la NP es capaz de mejorar el deterioro
nutricional e inmunolgico en los pacientes onco-
lgicos. La obtencin de una mayor efectividad
depende de la duracin de la terapia nutricional,
de la agresividad del tumor y de la eficacia de la
terapia antineoplsica. Pero difcilmente re v i e rt e
la desnutricin preexistente, y en muchos casos
no mejora la supervivencia, ni las complicaciones
hematolgicas y gastrointestinales derivadas de
estas terapias. Se sugiere que existen dos meca-
nismos que explican este fracaso: por un lado, su
efecto en el propio tumor, y por otro, el efecto so-
b re el husped
11, 12
.
Directrices para el uso de la Nutricin Parenteral
en el cncer
En los aos 90, la Universidad de Georg e t o w n ,
d e n t ro del programa estatal de Tecnologa y Salud
en USA, cre un comit de expertos para evaluar y
c rear unos criterios respecto a la utilizacin de la
NP en diversos procesos, realizando una anlisis
crtico de los estudios existentes y del coste/eficacia
demostrado. Sus directrices respecto al uso de la
NP en el cncer se resumen aqui:
La experiencia confirma que un gran nmero de
pacientes cancerosos desarrollan malnutricin co-
mo manifestacin bien de la propia enfermedad o
como resultado de la terapia antineoplsica. Esta
malnutricin asociada al cncer se relaciona con el
estado general del paciente y su supervivencia y
tambin influye tanto en la tolerancia como posi-
blemente en la respuesta a la quimio y radioterapia.
Aunque la NP es administrada a menudo en estos
pacientes, no se han hallado evidencias que docu-
menten claramente que esta terapia mejora la res-
puesta clnica de modo efectivo.
Una revisin de los ensayos prospectivos de NP
durante quimio o radioterapia fracasan en demos-
trar beneficios apreciables para su uso rutinario en
pacientes bien nutridos o con desnutricin modera-
da. Por otro lado, los datos procedentes de estos es-
tudios sugieren que el uso de NP en esta poblacin
puede asociarse a un incremento de las complica-
ciones infecciosas. Es obvio que un nmero de
cuestiones referentes al uso de NP durante la qui-
mio o radioterapia permanecen an sin resolver. El
efecto de NP en pacientes severamente desnutridos
no es claro. Algunos datos sugieren que la NP tiene
un impacto favorable en aspectos de la tolerancia a
la quimioterapia y mejoran la respuesta en pobla-
ciones predispuestas a la malnutricin durante la
terapia antitumoral intensiva. Se ha demostrado
efecto beneficioso en el trasplante de mdula sea.
Por tanto, con excepcin de algunas poblaciones
quirrgicas sometidas a terapia exertica del tumor,
y en pacientes con trasplante de mdula sea y pe-
ditricos, existe escasa evidencia que sustente la
amplia utilizacin de soporte nutricional por va pa-
renteral en el cncer. En ocasiones, sin embargo, la
indicacin viene dada por el solapamiento de otra
patologa intercurrente: ciruga, complicaciones di-
gestivas, estancia en UCI, sepsis, etc., en las cuales
164 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
parece razonable el uso de la NP que coadyuve a su-
perar el proceso, siempre que no se trate de un pa-
ciente terminal
13
.
Planteamiento del soporte nutricional
en el paciente oncolgico
El plan de actuacin nutricional se basa en el co-
nocimiento de la situacin especfica de cada pa-
ciente, valorando su estado de nutricin, tipo de tu-
m o r, respuesta previsible al tratamiento y su
capacidad y predisposicin para afrontar la situa-
cin. La intervencin nutricional puede ser
14
:
Preventiva: Se aplicar tras el diagnstico
cuando el paciente presenta un buen estado
de nutricin. En este aspecto son los consejos
dietticos, orientados a mejorar la calidad de
los aportes, los que pueden ayudar a mante-
ner el mayor tiempo posible una buena situa-
cin nutricional. En ningn caso est indica-
da la NP.
Coadyuvante o de mantenimiento: Cuando el
estado nutricional del paciente comienza a de-
teriorarse y deba someterse a tratamientos agre-
sivo, est indicado el soporte nutricional para
a f rontar con mayor garanta de xito la terapia
antitumoral. Siempre que sea posible se inten-
tar un incremento de los aportes por va oral,
re f o rzada con suplementos. Cuando esto no
sea posible, se re c u rrir a la nutricin enteral o
p a renteral. Es en este grupo donde se encuen-
tran las indicaciones ms frecuentes de la NP.
Paliativo: El tratamiento de los pacientes en
fase terminal se orientar a aliviar en lo posi-
ble su sufrimiento tanto fsico como moral.
Los problemas que presentan son mltiples y
la actuacin debe ser valorada individualmen-
te, flexibilizando al mximo los horarios y
apetencias especficas. A ser posible, la aten-
cin se llevar a cabo en el domicilio del pa-
ciente y la utilizacin de tcnicas de nutricin
artificial debe evaluarse cuidadosamente, va-
lorando su repercusin sobre la calidad de vi-
da del paciente
15
.
Como en cualquier enfermo, la va de abordaje
del soporte nutricional puede ser oral, enteral o pa-
renteral segn la situacin clnica. La va oral es la
ms segura y eficaz, aunque para ello es necesario
que el aparato digestivo funcione adecuadamente y
que el paciente sea capaz de mantener una ingesta
calrica y proteica suficiente. Si es necesario, la die-
ta puede complementarse con suplementos nutri-
cionales. Cuando es imposible o insuficiente es ne-
cesario recurrir a la nutricin enteral o parenteral,
dependiendo siempre de la funcionalidad del apa-
rato digestivo
16
. En la figura 1 se expone un algorit-
mo de actuacin.
Nutricin parenteral 165
Fig. I.Algoritmo intervencin nutricional en oncologa
28
VALORACIN NUTRICIONAL
BIEN NUTRIDO DESNUTRICIN MODERADA DESNUTRICIN GRAVE
TERAPIA BAJO RIESGO* TERAPIA ALTO RIESGO* TERAPIA BAJO RIESGO TERAPIA ALTO RIESGO TERAPIA POSIBLE SIN TERAPIA
EDUCACIN NUTRICIONAL BSICA EDUCACIN NUTRICIONAL ESPECFICA SOPORTE NUTRICIONAL CUIDADOS PALIATIVOS
CONSEJOS DIETTICOS SUPLEMENTOS NE o NPT
REEVALUACIN
ESTABLE DETERIORO MEJORA ESTABLE DETERIORO MEJORIA ESTABLE
CONTROL PERIDICO SUPLEMENTOS SOPORTE NUTRICIONAL
NE o NPT
* Terapia oncolgica de bajo o alto riesgo desde el punto de vista nutricional.
Indicaciones de la nutricin parenteral
Por tanto, dentro de las indicaciones generales
que hemos descrito para el uso de nutricin artifi-
cial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena
respuesta a la terapia oncolgica, el tracto digestivo
no es utilizable y la desnutricin existente prejuzga
una morbilidad elevada
17
:
1. La NP no debe ser rutinariamente indicada
en pacientes previamente bien nutridos o con
desnutricin moderada sometidos a quimio o
radioterapia.
2. La instauracin de NP puede ser apropiada
para los pacientes severamente malnutridos,
sometidos a quimio o radioterapia, o aquellos
en los que la toxicidad gastrointestinal severa
o de otro tipo excluya una ingesta oral ade-
cuada durante ms de 10-14 das. Se sugiere
que los pacientes que sean candidatos a NP
bajo las anteriores circunstancias deberan re-
cibir NP antes o en combinacin con la tera-
pia antitumoral.
3. La NP est escasamente indicada en pacientes
con cncer avanzado con significativa altera-
cin en su estado general y/o aquellos pa-
cientes en los que existe documentacin de
no ser sensibles a quimio o radioterapia.
4. La NP no est indicada en aquellos pacientes
en situacin terminal y que no son candida-
tos a futura terapia antitumoral. En la tabla II
se resumen las indicaciones ms comunes de
NP en el cncer.
166 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla II
Nutricin parenteral en el cncer. Indicaciones ms utilizadas
CIRUGA
Preoperatorio de ciruga mayor en pacientes con desnutricin severa
* Siempre que no pueda utilizarse la va digestiva
Postoperatorio de ciruga oncolgica:
Cuando se prev incapacidad de usar la va digestiva > de 7 das
Si se utiliz en el preoperatorio por desnutricin severa
Aparicin de complicaciones que dificultan la utilizacin de la va digestiva:
leo
Periotinitis, etc.
Sndrome de intestino corto
Hepatectoma
Complicaciones de ciruga esofgica: quilotrax
QUIMIOTERAPIA
Pacientes severamente desnutridos candidatos a quimioterapia
Complicaciones que impiden utilizar la va oral
Trasplante de mdula sea
RADIOTERAPIA
Existencia de desnutricin severa durante el tratamiento, con sntomas que impiden utilizar va oral
Enteritis actnica (valorar pronstico y repercusin en la calidad de vida)
PEDIATRA
Cuando se instaure tratamiento oncolgico y no pueda utilizarse la va digestiva
NUTRICIN PARENTERAL A DOMICILIO
Las indicaciones se estudian en el Captulo XI
PACIENTES CRTICOS
Existencia de fracaso orgnico (respiratorio, renal, sepsis, etc.) que obliga a ingreso en UCI y existan posibilidades
de terapia oncolgica eficaz
VAS DE ACCESO EN NUTRICIN
PARENTERAL
Puede realizarse por va central o perifrica: de-
pender de la duracin prevista, accesos venosos
disponibles y experiencia de cada centro. El acceso
perifrico es el ms asequible y fcil de conseguir. Si
decidimos que el paciente precisa NPT, la elevada
osmolaridad de la mezcla nos obliga a utilizar una
va central de grueso calibre (el lmite para poder
utilizar una va perifrica se sitan en torno a los
700-900 mOsml). Si la duracin se prev inferior a
12-15, das podemos utilizar un catter introducido
por va perifrica, que se hace avanzar hasta la vena
cava superior. En todo caso, la va de eleccin es la
subclavia. Si se prev larga duracin, puede recu-
rrirse a catteres tunelizados (Hickman o Broviac)
introducidos mediante tcnicas radiolgicas mni-
mamente invasivas o quirrgicas
1
.
CLCULO DE REQUERIMIENTOS
El clculo de las necesidades de cada paciente se
establece partiendo de su gasto energtico en repo-
so y estar en dependencia de:
Estado de nutricin.
Enfermedad de base.
Existencia de algn fracaso orgnico.
Grado de estrs metablico
Aporte energtico-proteico
Como norma aproximativa, en la tabla III se
plantean los aportes energtico-proteicos recomen-
dados, estableciendo cuatro categoras de pacientes
segun su estado de nutricin y situacin clnica
18
.
Requerimientos de agua
El agua se utiliza como vehculo de aporte de los
nutrientes. Las cantidades requeridas estn en rela-
cin con el balance hdrico segn el peso y prdidas
extraordinarias. Normalmente se aportan 35-40
ml/kg de peso y da. Las bolsas todo en uno que
se utilizan habitualmente suelen contener entre
2.000 y 3.000 ml.
Requerimientos de minerales
Las necesidades de electrolitos estarn dadas
por el balance del paciente. Hay que prestar es-
pecial atencin a las prdidas extraordinarias y
dficit previos. Los cationes ms importantes que
deben incluirse en la NP, se muestran en el cua-
d ro adjunto con los aniones ms comnmente
utilizados.
Cationes Aniones
Sodio Cloruro, Acetato, Fosfato,
Bicarbonato
Potasio Cloruro, Acetato, Fosfato
Calcio Cloruro, Gluconato
Magnesio Sulfato
La cantidad a aportar en la solucin de NP debe
de ser individualmente calculada segn las prdidas
y su nivel plasmtico. Las cantidades recomendadas
Nutricin parenteral 167
Tabla III
Aportes recomendados en nutricin parenteral
Pacientes g nitrgeno/kg peso y da kcal no proteica/g N
Agresin leve, buen estado de nutricin 0,15 180
Agresin leve, desnutricin moderada 0,20 150
Agresin moderada, desnutricin moderada 0,20-0,25 120-150
Agresin severa 0,25-0,30* 80-120
* En NP los aportes proteicos se expresan habitualmente en g de nitrgeno (1 g de N equivale a 6,25 g de protena).
* El aporte de la cantidad de AA en la situacin de agresin severa es un tema en discusin. Segn diversos estudios, la utilizacin de una mezcla con
elevada proporcin de aminocidos de cadena ramificada implicara la necesidad de aportar una menor cantidad de nitrgeno.
se muestran en la tabla IV. El sodio presenta amplias
variaciones en su aporte. En situacin de desnutri-
cin severa y estado postagresin debe restringirse
su aporte. En los desnutridos, los aportes elevados
provocan tendencia al edema y en la fase de estrs,
la respuesta hormonal tiende a favorecer la reten-
cin de sodio. En pacientes estables y con aceptable
estado de nutricin, los aportes suelen elevarse has-
ta 120 mEq/da.
Es probable que existan alteraciones del equili-
brio cido/base al alterar los niveles de aporte de
electrolitos. La sustitucin del cloruro por acetato
con o sin cambios en las cantidades de sodio y po-
tasio permite corregir estas alteraciones. Para este
fin puede usarse, as mismo, el bicarbonato, pero es
preferible el acetato por la posibilidad de prdida de
su capacidad buffer por formacin espontnea de
CO
2
a partir del bicarbonato. Cuando el paciente
precisa mayor cantidad de fosfato puede adminis-
trase en forma de sal sdica o potsica si uno de es-
tos dos cationes debe ser limitado. El calcio y mag-
nesio pueden darse conjuntamente en la misma
bolsa con el fsforo siempre que no se excedan los
lmites de solubilidad. Puesto que stos varan con
el tipo de solucin de AA utilizada (particularmen-
te con su pH), debe consultarse al servicio de Far-
macia sobre la cantidad que es posible aadir a la
mezcla.
Requerimentos de vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas de las RDA
no son tiles en NP puesto que se evita el proceso
absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o re-
comendaciones para el mantenimiento de los re-
querimientos de vitaminas por va parenteral. Con
168 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla IV
Aporte de minerales en nutricin parenteral.
Recomendaciones
Fosfato 20-40 mmol/da
Sodio > 60 mEq/da
Potasio 60 mEq/da
Calcio 10-15 mEq/da
Magnesio 8-20 mEq/da
* El control bioqumico nos indicar la necesidad de corregir dficit.
esta normativa existen en el mercado algunos pre-
parados multivitamnicos que cubren de forma ge-
nrica estas necesidades. Estas pautas no son sufi-
cientes si previamente existe algn dficit
vitamnico. En ese caso debemos recurrir a prepara-
dos individuales de dichas vitaminas.
La Vit K es la nica que no se aporta en los
p reparados multivitamnicos, por lo que debe
administrase por va intramuscular (10 mg) una
vez por semana. Esta dosis debe ser reducida o
eliminada si el paciente toma anticoagulantes o
tiene tendencia trombtica. La prolongacin del
tiempo de pro t rombina obliga a incrementar los
a p o rt e s .
Requerimientos de oligoelementos
Al igual que para las vitaminas, existen solucio-
nes de oligoelementos capaces de cubrir los reque-
rimientos calculados para la va parenteral. La ma-
yora de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre
(sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sdica).
En los ltimos aos se ha prestado mayor inters al
selenio, que se incluye en algunos preparados dis-
ponibles.
Los pacientes con incremento de requerimientos
o prdidas excesivas de cinc deben recibir una ma-
yor dosis, cifrada en 5-10 mg/da en pacientes con
estrs o drenaje de heridas y que debe elevarse has-
ta 12-17 mg/da si existen prdidas de lquido in-
testinal por diarreas o fstula digestiva.
Los aportes de hierro son raramente necesarios.
Cuando sea preciso deben utilizarse con precaucin
por la posibilidad de reacciones de hipersensibili-
dad, especialmente en pacientes con enfermedades
autoinmunes. Las dosis de 50 mg de hierro son me-
jor asimiladas por el sistema hematopoytico que
dosis ms elevadas
19
.
ELECCIN DE PREPARADOS
A UTILIZAR
La tendencia actual ms extendida es la utiliza-
cin de una mezcla de todos los nutrientes en bol-
sas de 2-3 litros de capacidad. En ella debemos reu-
nir los sustratos calricos hidratos de carbono,
lpidos el aporte de aminocidos electrolitos, vita-
minas y oligoelementos.
Aporte calrico
El uso de glucosa como nico sustrato calrico
slo presenta inconvenientes (excepcin del menor
costo). Las complicaciones derivadas del aporte ex-
cesivo de glucosa son principalmente:
Hiperglucemia, diuresis osmtica y deshidra-
tacin.
Necesidad de utilizar insulina exgena.
Disminucin del funcionalismo heptico.
Formacin de hgado graso.
Aumento en la produccin de CO
2
.
En la actualidad est aceptado el uso combinado
de HC y grasas para proporcionar la energa nece-
saria. La proporcin de aporte calrico no proteico
entre HC/lpidos se recomienda oscile entre 70/30
al 50/50.
Hidratos de carbono
Glucosa: Aceptada universalmente como el HC
ms recomendable en NP y el mejor tolerado en si-
tuaciones normales. Puede utilizarse a varias con-
centraciones (5-70%) con un aporte calrico que
oscila desde 200 kcal que aporta 1.000 ml al 5%
hasta 1.600 kcal un litro al 40% o incluso 2.800
kcal un litro al 70%.
La bsqueda de alternativas a la glucosa en NP
mediante la utilizacin de otros HC viene impuesta
porque la tasa de metabolizacin de la glucosa des-
ciende en la situacin de estrs metablico. En este
tipo de pacientes en los que existe una alteracin
del metabolismo de la glucosa con sobreproduccin
endgena, que no es frenada a pesar de la hiperin-
sulinemia existente ni tampoco por la administra-
cin de glucosa exgena, la administracin de ele-
vadas cantidades de glucosa va a pre s e n t a r
importantes inconvenientes: hiperosmolaridad, al-
teracin de la quimiotaxis, opsonizacin y fagocito-
sis, diuresis osmtica, deshidratacin y acidosis res-
piratoria por aumento en produccin de CO
2
. Por
ello se recomienda no sobrepasar la dosis de 7 mg/
kg/minuto, puesto que aportes superiores nica-
mente producen sntesis de grasa con un incremen-
to en la produccin de CO
2
. Como alternativas a la
glucosa se han utilizado: fructosa, xilitol, sorbitol e
incluso glicerol, aunque en estos momentos su uti-
lizacin es anecdtica
20
.
Grasas
Pese a la reticencia inicial al uso de grasas en NP,
su utilizacin hoy da est perfectamente aceptada,
al ser sus ventajas muy superiores a los posibles
efectos secundarios que se les atribuan:
Gran aporte calrico en bajo volumen.
Osmolaridad reducida.
No irritantes para la pared vascular.
Aportan cidos grasos esenciales.
Son vehculo de vitaminas liposolubles.
Disminuyen los efectos secundarios del uso
exclusivo de HC.
Los preparados actuales de grasas son emulsio-
nes de trigliceridos con fosfolpidos de yema de
huevo como emulsionante y glicerol como solvente.
Desde hace 30 aos est perfectamente demostrada
la buena tolerancia de las emulsiones lipdicas que
contienen triglicridos de cadena larga (LCT) deri-
vados del aceite de soja. Desde hace unos aos se
han incorporado los triglicridos de cadena media
(MCT), procedentes del aceite de coco a la NP exis-
tiendo en la actualidad emulsiones con mezcla de
LCT/MCT al 50%.
Ambas emulsiones se presentan al 10% (1.000
kcal/litro) y 20% (2.000 kcal/litro). Se recomienda
el uso preferente de las emulsiones al 20% por te-
ner una concentracin relativa menor de fosfolpi-
dos frente a las del 10%, lo que disminuira los efec-
tos secundarios en la membrana celular con
importante repercusin en la funcin inmune. En la
actualidad existen preparaciones de LCT al 30%.
Recientemente se ha incorporado a los prepara-
dos a nuestro alcance, emulsiones que aportan ci-
do oleico, el cido graso monoinsaturado ms co-
mn en la dieta humana y que ha demostrado
efectos beneficiosos en la regulacin de los niveles
de colesterol y sobre diversas enfermedades cardio-
vasculares. No existen por el momento estudios
concluyentes sobre su utilidad en los pacientes can-
cerosos, aunque presentan la ventaja de contribuir a
mantener la integridad de la membrana celular y la
sintesis balanceada de prostaglandinas
21
.
Aporte proteico
El aporte nitrogenado se efecta en la actualidad
a base de soluciones de aminocidos (AA) cristali-
Nutricin parenteral 169
nos semisintticos en forma levgira. No est re-
suelto todava el problema del patrn ideal de AA
en NP. Existen unas condiciones mnimas recomen-
dadas en lo referente a calidad y proporcin de los
diferentes AA y en la actualidad existen patrones
muy diversos adaptados a diferentes situaciones cl-
nicas y segn las hiptesis de varios grupos de in-
vestigadores
22
.
Hasta hace poco, la referencia del patrn huevo,
establecida por la FAO/OMS en 1965, asuma que
la relacin entre AA esenciales/AA totales era de 3,9,
marcando as la frontera de lo que era el valor bio-
lgico de una protena. En el patrn huevo el por-
centaje de AAE es del 43,44% y de AAR del 22,6%.
Basndose en esto, se establecieron las premisas que
deben seguir las formulaciones de AA.
Para conseguir el objetivo ms sencillo, que es el
simple aporte de protenas, todas las formulaciones
denominadas "estndar" (semejantes al patrn hue-
vo) con una proporcin de AAR entre el 20-22% y
un E/T prximo a 3, son vlidas. Tambin seran v-
lidas aquellas formulaciones cuyo patrn es seme-
jante al plasmtico.
Posteriormente, en un intento de lograr algo ms
que un simple aporte de protenas, se han ido ela-
borando diversos patrones de AA especficos para
diferentes situaciones clnicas. La eleccin de las so-
luciones a utilizar en cada centro debe ser respon-
sabilidad de la Comisin de Nutricin, sin que por
el momento existan en el paciente oncolgico evi-
dencias clnicas relevantes respecto a la idoneidad
del patrn de AA a administrar.
En los ltimos aos se han incorporado a las
mezclas de NP diversos nutrientes con terica capa-
cidad farmacolgica, principalmente glutamina,
que ha demostrado ser eficaz en la evolucin de pa-
cientes con trasplante de mdula sea
23
. Se requie-
ren, sin embargo, ms estudios para su utilizacin
de forma rutinaria puesto que no ha demostrado
efectividad en otros estudios
24
.
Diseo de la frmula
Aunque la dieta debe ser individualizada, la rea-
lidad demuestra que una amplia proporcin de pa-
cientes se benefician de una dieta estandarizada por
la Comisin de Nutricin de cada centro. Como
ejemplo se adjunta en la tabla V una dieta para un
paciente sin complicaciones orgnicas y referida a
kg de peso y da.
170 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla V
Diseo de una mezcla de nutricin parenteral.
Recomendaciones (dieta estndar)
Aporte nitrogenado:
0,15-0,20 g de N/kg de peso/da
Aporte calrico:
150-160 caloras no proteicas/g de N
60% en forma de hidratos de carbono
40% en forma de lpidos
Aporte de agua:
30-40 ml/kg de peso
Electrolitos:
70-140 mEq de Na
60 mEq de K
10-15 mEq de Ca
8-20 mEq de Mg
20-40 mmol de fosfato
Vitaminas y oligoelementos:
Segun pauta habitual de la Unidad de referencia
* Pacientes sin alteracin orgnica. En caso de existir estrs metabli-
co o desnutricin, debe adaptarse la frmula utilizada segn se indi-
ca en la tabla III.
MONITORIZACIN Y CONTROLES
Antes de iniciar la perfusin de la mezcla de nu-
trientes, debemos controlar una serie de aspectos.
La sistemtica a seguir ante la instauracin de la NP
se detalla en la tabla VI.
Los controles clnicos y bioqumicos deben ir
encaminados a valorar la efectividad del aporte de
nutrientes y especialmente a la prevencin de las
posibles complicaciones. La monitorizacin debe
ser eminentemente prctica y estar en funcin de
las disponibilidades de cada centro. En la tabla VII
se resumen los controles habitualmente recomenda-
dos
25
.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
Todas las complicaciones conocidas de la NP en
el adulto, incluyendo las mecnicas derivadas de la
colocacin del catter, metablicas y spticas, pue-
den presentarse en el paciente oncolgico, aunque
su frecuencia y efectos no suelen ser relevantes si
existe una cuidadosa monitorizacin y control de
los aportes tabla VIII.
Complicaciones mecnicas
Las complicaciones de tipo mecnico no son di-
rectamente derivadas de la NP, sino comunes al ca-
teterismo venoso (neumotrax, puncin art e r i a l ,
embolia gaseosa, etc.). Deben evitarse mediante
una cuidadosa tcnica de insercin de catter y un
buen conocimiento de las vas centrales. Las com-
plicaciones de tipo trombtico tienen una elevada
incidencia si se practica venografa (hasta un 50%),
p e ro slo una quinta parte se sospechan clnica-
mente. El mecanismo responsable es de tipo irr i t a-
Nutricin parenteral 171
Tabla VI
Tcnica de la nutricin parenteral
1. Antes de iniciar infusin controlar la correcta posicin del catter (Rx)
2. Comprobar mediante etiqueta que la bolsa corresponde al paciente
3. Infusin a ritmo constante las 24 h (excepto en caso de NP cclica). Necesario el uso de bomba de infusin
4. El inicio se realiza gradualmente para evitar sobrecargas. Una medida til es comenzar con velocidad media, des-
pus pasar a 2/3 y a las 24 h infundir a ritmo completo
5. rdenes de enfermera (ritmo de infusin, controles, analtica, etc.) debern quedar claramente expuestas. Asegu-
rar el cumplimiento del protocolo establecido
6. La va venosa es de uso exclusivo para NP
7. Si debemos interrumpir la infusin se colocar una infusin de glucosa al 10% al mismo ritmo de infusin
8. La bolsa debe cambiarse todos los das a la misma hora. Hay que registrar la cantidad infundida. Siempre perma-
necer en nevera. En la planta no debe aadirse ninguna medicacin a la misma
Tabla VII
Controles a realizar en nutricin parenteral
1. Controles clnicos habituales
Tensin arterial, P.V.C., T, frecuencia cardiaca y respiratoria
2. Balance diario de lquidos
Diuresis, Aspirado gstrico, Prdidas extraordinarias
3. Estado de hidratacin del paciente
Edemas, Sed, Deshidratacin, Sobrecarga de lquidos
4. Glucemia y glucosurias
Al inicio se controlar la glucemia diaria y la glucosuria cada 8 h
5. Peso corporal y parmetros antropomtricos
Una vez a la semana
6. Control bioqumico
a) Dos veces/semana: Electrolitos, Glucosa, Urea, Fsforo
b) Semanal: Hemograma, Calcio, Magnesio, funcin heptica, Creatinina, Protenas plasmticas, Estudio de
coagulacin, Osmolaridad plasmtica
7. Controles bacteriolgicos
Cultivo de la punta del catter cada vez que se retire
En caso de fiebre: Cultivos de sangre, orina, exudados, etc.
8. Control de la eficacia de la NP
Evolucin clnica, cicatrizacin, etc.
Funcional: Fuerza muscular, inmunidad, capacidad respiratoria
Sntesis proteica: Protenas vida media corta (Prealbmina, RBP)
Degradacin proteica: 3-metil-histidina en orina
BALANCE NITROGENADO
* La disponibilidad tcnica de cada centro determinar los parmetros a utilizar.
tivo en la pared vascular en venas perifricas y de
lesin directa sobre el endotelio en venas de gru e-
so calibre .
Complicaciones infecciosas: sepsis por catter
La infeccin por catter es una de las complica-
ciones ms frecuentes, pudindose presentar bacte-
riemia y sepsis, y obligar a la suspensin de la NP.
La incidencia de sepsis est en relacin directa con
la existencia de equipos especializados en Soporte
Nutricional y con el establecimiento de protocolos
de cuidados del catter. La incidencia ha disminui-
do drsticamente, oscilando desde un 20% en la d-
cada de los 70 al 2-7% establecido en la actualidad.
Se define como el estado sptico cuya puerta de en-
trada es el implante intravascular.
172 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
Tabla VIII
Complicaciones de la NP, actitud a seguir
Complicaciones Causa Actuacin
MECNICAS
Neumotrax Incorrecta insercin del catter Tcnica correcta
Hemotrax Comprobacin Rx
Hematoma
Puncin arterial
Fstula arteriovenosa
Embolia gaseosa
Malposicin catter
Perforacin cardiaca
Puncin plexos nerviosos
Trombosis venosa Uso prolongado catter Adecuado cuidado de la va
Sndrome cava superior Heparinizacin
Embolia pulmonar
Dislocacin catter
Extravasacin fluido NP
Flebitis
Oclusin catter
SPTICAS
Sepsis por catter Contaminacin mezcla Preparacin estril
Inadecuado cuidado va Adecuado manejo va
Infeccin a distancia Asepsia estricta
METABLICAS
Alt. hidroelectrolticas Excesivo o escaso aporte Adecuar aportes
Alt. vitamnicas
Alt. oligoelementos
Hiperglucemia Excesivo aporte Adecuar velocidad
Sepsis, corticoides, estrs Insulina
Hipoglucemia Interrupcion brusca aporte Glucosa i.v.
Exceso de insulina
Azotemia Excesivo aporte nitrgeno Adecuar aporte
Deshidratacin Control funcin renal
Acidosis metablica Prdida bases en orina Aumentar aporte acetato
Inadecuado aporte de bases No sales clorhidrato
Aporte de sales clorhidrato
Insuficiencia cardiaca Exceso aporte fluidos Adecuar velocidad aporte
Edema pulmonar
El origen de la sepsis por catter puede ser: a)
Por falta de asepsia en el momento de la colocacin.
b) Por manipulacin de las conexiones de los equi-
pos de infusin. c) Por las bolsas de NP contamina-
das en origen. Las mezclas de NP deben prepararse
en zona estril (cmara de flujo laminar) y por per-
sonal entrenado. En estas condiciones se presenta
muy raramente. El control de calidad de la NP in-
cluye el cultivo de muestras, previo a su dispensa-
cin, para detectar cualquier problema derivado de
su elaboracin. d) Fuente hematgena. Un foco de
sepsis distante puede colonizar el catter. Es una va
de infeccin muy infrecuente. En todo caso, lo im-
portante es la existencia de un protocolo de actua-
cin, ante la sospecha de sepsis por catter, adapta-
do a cada centro
26
.
Complicaciones metablicas
Cualquier complicacin atribuible al exceso o
dficit de nutrientes es posible en estos pacientes.
Algunas de ellas son frecuentes y otras de rara apa-
ricin, aunque en ocasiones pueden contribuir al
fracaso de la terapia
27
. La monitorizacin y reeva-
luacin de las necesidades nutritivas es el mtodo
ms eficaz para su prevencin. Su correccin no
suele presentar problemas excepto en pacientes con
problemas metablicos preexistentes.
As podemos encontrar:
Alteraciones hidroelectrolticas: Por exceso o
por defecto.
Hiperglucemia (la ms frecuente) o hipoglu-
cemia.
Dficit de cidos grasos esenciales (si se ex-
cluyen los lpidos).
Latescencia del suero: Indica un insuficiente
aclaramiento lipdico.
Hiperamonemia: Muy rara en la actualidad.
Azotemia prerrenal: Relacionada con deshi-
dratacin o aporte excesivo de nitrgeno.
Complicaciones relacionadas con los hidratos
de carbono
Puesto que el aporte de glucosa es la base del
a p o rte calrico pueden presentarse con alguna fre-
cuencia problemas de intolerancia a la glucosa y s-
ta debe ser monitorizada diariamente. Los niveles de
glucosa srica no deben exceder de 200 mg%. La
medida de niveles de glucosa en orina no es adecua-
da en muchos pacientes que presentan aumento del
filtrado glomeru l a r. Por ello debemos re c u rrir a la
medicin de glucosa en sangre dos veces al da. Ca-
so de que el paciente sea diabtico o presente cifras
elevadas tras la infusin de la NP, estos controles de-
ben hacerse ms frecuentes. En aquellas situaciones
en que el paciente no sea capaz de metabolizar ade-
cuadamente la glucosa aportada, debemos re p a s a r
los aportes calculados; si el problema persiste, debe-
remos iniciar un plan de aporte exgeno de insulina,
bien aadida en la misma bolsa de nutricin o me-
diante dosis re g u l a res por va subcutnea. De gran
i m p o rtancia resulta evitar episodios de hipogluce-
mia, en aquellos casos en que se suspende la NP o
sta se aporta de forma cclica.
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