Versin electrnica a cargo de lvaro T. Quiones Bergeret.

Editado por: Grupo de investigacin en psicoterapia cognitiva de orientacin postracionalista (GIP)

www33.brinkster.com/gipsicoterapia


BASES BIOLGICAS DE LA PSICOTERAPIA, CAMINO A LA INTEGRACIN.

Marcelo Fasce Villaseor, Mdico Psiquiatra
Grupo de Investigacin en Psicoterapia (GIP)


Resumen
Con el objetivo de conocer la informacin cientfica relacionada con la
existencia de fundamentos biolgicos que puedan explicar los cambios observados con
psicoterapia, se revisa literatura cientfica disponible relacionada con el tema. Existe
evidencia a favor de que la psicoterapia promueve cambios biolgicos, especialmente a
nivel de la plasticidad de circuitos neuronales a nivel cerebral. Estos cambios pueden
ser similares o diferentes a los observados con el uso de psicofrmacos. Otros cambios
biolgicos observables pueden orientar al uso de estrategias teraputicas especficas en
determinadas patologas. Los resultados apoyan el trabajo clnico en equipo, mediante la
integracin de psicoterapia y psicofrmacos, en concordancia con estudios clnicos
actuales.

Summary
With the objective of getting to know scientific data related to the existence of
biological principles that can explain the changes observed during psychotherapy, the
scientific literature available and related with this subject was reviewed. There is
evidence in favor of the opinion that psychotherapy promotes biological changes,
specially in the plasticity of cerebral neuronal circuits. These changes can be similar or
different to the ones observed with the use of medication. Other biological changes
observed can orientate to the use of specific therapeutical strategies in specific
pathologies. Results support clinical team work, through the integration of
psychotherapy and psychopharmacology, in agreement with recent clinical studies.


Introduccin
La dicotoma entre la mirada biolgica y psicolgica de los problemas de salud
mental se ha estrechado progresivamente y para algunos ha desaparecido (1). El ser
humano ha resultado ms complejo de lo sospechado en cuanto a su organizacin
cerebral, en las relaciones entre el cerebro y el resto del organismo y en su relacin con
el entorno. La evidencia cientfica nos ha entregado insospechada informacin respecto
de modificaciones biolgicas consecuencia del uso de psicofrmacos y psicoterapia en
diferentes enfermedades mentales (12, 14, 15, 16). Nuevos antecedentes generan nuevas
interrogantes y nuevas necesidades cuando intentamos aproximar esta cantidad de
informacin a nuestro quehacer clnico cotidiano. En concordancia con ello, la
investigacin cientfica comienza a entregar luces respecto de efectos neurobiolgicos
diferentes de distintas formas de terapia. En cuanto dirigimos la mirada al beneficio de
nuestros pacientes, la complementariedad entre psicoterapia y psicofrmacoterapia
pudiera ser una clave para lograr mejores resultados.

Antecedentes histricos
En 1985, Arnold Cooper publica su artculo Will Neurobiology Influence
Psychoanalysis? en la revista American Journal of Psychiatry (2). Resulta una
interesante reflexin respecto de cmo la importante investigacin y evidencia cientfica
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sobre los fundamentos biolgicos de conductas y emociones, as como de algunas
enfermedades mentales, podran determinar el curso de la psicoterapia de orientacin
analtica. En 1992, Glen Gabbard publica en la misma revista el artculo
Psychodinamic Psychiatry in the Decade of the Brain (3). En ambos trabajos se
recalca el inters y esperanza de que los hallazgos de la investigacin cientfica no
signifiquen la prdida del trabajo psicoteraputico como una forma eficaz de tratar a los
pacientes, evitando perder de vista los conceptos de Mente y de significado en el
contexto del trabajo teraputico.
En su publicacin de 1998 A New Intellectual Framework For Psychiatry (1),
Eric Kandel, ganador del Premio Nbel por sus aportes a la neurocienias en el 2000,
plantea los que considera cinco principios bsicos que relacionan los conceptos de
mente y cerebro. Uno: todo proceso mental, por complejo que sea, deriva de procesos
cerebrales. Dos: los genes y sus productos, las protenas, son determinantes en el patrn
de conexiones neuronales y ejercen control sobre el comportamiento normal y
patolgico. Tres: la alteracin gentica no explica por si misma el origen de las
enfermedades mentales. Cuatro: Los cambios en la expresin de genes, inducidos por el
aprendizaje, modifican los patrones de conexiones neurales. Cinco: si consideramos a la
psicoterapia como una forma de aprendizaje, en la que se espera que se provoquen
cambios conductuales perdurables cuando es efectiva, entonces es probable que
determine los mismos cambios mencionados en los puntos anteriores.
El desarrollo de las neurociencias ha sido impulsada por la posibilidad de
estudiar funcionalmente el cerebro, mediante mtodos como el PET y SPECT cerebral.
De esta forma, los cambios funcionales del cerebro han podido relacionarse con
situaciones de observacin como estados emocionales o aplicacin de pruebas
psicomtricas. As, en todo proceso emocional y/o conductual se puede evaluar un
correlato biolgico. Los avances en algunas reas, como es la memoria, han llegado a
que autores como el mismo Kandel planteen la existencia de bases biolgicas para los
fenmenos inconscientes (4). En este contexto resulta importante recordar la expectativa
que exista en Freud de que en algn momento las ciencias bsicas explicaran estos
fenmenos.

Procesos mentales y biologa
Los procesos mentales inconscientes han sido relacionados con las formas
implcitas de memoria, es decir, la capacidad de retener informacin (hechos,
emociones) o aprender destrezas sin ser conscientes de ello, pero con la posibilidad de
que este aprendizaje influya en nuestra conducta posterior. El famoso caso clnico de
H.M., publicado en 1954 por Brenda Milner, da cuenta de ello (31). El paciente recibe
ciruga cerebral con el objeto de controlar una epilepsia refractaria a los tratamientos de
esa poca. Se realiz una reseccin de ambos polos temporales, daando de esta forma
el sistema lmbico, particularmente el hipocampo. Luego de la operacin se encontr
que el paciente mantuvo recuerdos de eventos hasta un periodo previo a la ciruga,
desde ese punto en adelante perdi la capacidad de retener informacin nueva, por ms
tiempo que algunos minutos. Esto fue la base para diferenciar la memoria de largo plazo
de la de trabajo, esta ltima dependiente del lbulo frontal y, por lo tanto, indemne en el
paciente. Adems, no se alter su Coeficiente Intelectual y se mantuvo la capacidad de
aprender en forma implcita. De esta forma, H.M. logr aprender destrezas motoras que
antes no posea (memoria procedural), en contraste con los contenidos explcitos de
memoria (hechos biogrficos o datos). La importancia de este caso radica en que se
logra vincular diferentes formas de memoria a estructuras cerebrales especficas, con
independencia anatmica (5). Estas formas de memoria implcita pueden considerarse la
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base de los fenmenos inconscientes. El psicoanlisis otorg gran importancia a las
experiencias tempranas en el desarrollar conductas que seran mantenidas de forma
inconsciente por el paciente. Diferentes estudios se han centrado en el vnculo materno.
Spitz, en 1945 (32), observ un deterioro significativo en el desempeo motor e
intelectual, as como menores niveles de motivacin en hijos separados de sus madres.
Result interesante que el grupo con mejor desempeo eran criados por sus madres
(mujeres detenidas en prisin, que slo los cuidaban durante el da) y que el grupo con
menor desempeo era criado por nieras a cargo de un grupo de siete nios cada una.
En 1965, Harlow publica sus experimentos en monos (6) en los cuales al comparar un
grupo de recin nacidos y de adultos separados del resto, por periodos de entre seis y
doce meses, slo se observ alteraciones conductuales (como estereotipias motoras) y
prdida de la interaccin social en los primeros. Al intentar revertir las conducta
alterada se compar un grupo con madre sustituta (uso de un mueco) versus el agregar
el contacto con pares de la comunidad por periodos diarios. En el primer caso slo se
logr conductas de abrazo, pero la interaccin social normal logr desarrollarse en el
segundo grupo.
Levine logr llevar estos estudios al terreno biolgico al demostrar que en ratas
separadas de sus madres se generaba una persistente hiper respuesta en forma basal y
ante estrs del eje hipofiso suprarrenal cuando adultos. Posteriormente, Nemeroff (33)
relacion estos hallazgos con una mayor expresin de genes de CRF en el hipotlamo y
sistema lmbico. Al mismo tiempo que el hipocampo est involucrado en fenmenos de
memoria, es particularmente sensible a la exposicin prolongada al estrs, siendo el
deterioro dependiente del tiempo de exposicin. Existe una relacin directa entre la
reduccin de volumen del hipocampo y el tiempo de permanencia de soldados en
combate, el haber desarrollado estrs postraumtico en combate, las mayores
concentraciones de cortisol en el Sndrome de Cushing y el mayor tiempo de un cuadro
depresivo. Vinculando estos dos hechos, Kandel ha planteado la posibilidad de que esto
explique fenmenos que se han considerado como mecanismos defensivos de represin
o episodios de amnesia disociativa ante situaciones de estrs (4). Recientemente,
Numeister, Charney y Drevets (7) plantean que las fallas cognitivas y de aprendizaje
observadas en los episodios depresivos guardan relacin directa con la alteracin del
hipocampo.

Conducta y genes
En el segundo principio planteado por Kandel, se relacionan los genes con la
conducta. La capacidad de codificar protenas, permite que stas generen cambios
significativos en el organismo, dependiendo de sus funciones especficas. La activacin
de genes que expresan protenas neurotrficas favorecer, por ejemplo, la formacin de
botones sinpticos para la creacin de nuevas sinapsis. Cabe recordar que si bien todas
las clulas del organismo tienen el mismo material gentico, en cada una slo se expresa
slo el 10 o 20%. Esto permite que las diferentes clulas tengan caractersticas
diferentes, pero tambin que existan una gran posibilidad de expresar material gentico
reprimido. Esta caracterstica ms plstica y activa del ADN contrasta con su aspecto
ms estable relacionada con la transmisin de informacin a la descendencia en vulos
y espermatozoides.
El material gentico entrega una cantidad de posibilidades que podrn
expresarse en la medida que los genes interactan con el medio. Esto es lo que Kandel
recalca en su tercer principio. La interaccin con el ambiente es fundamental para la
expresin del material gentico, esto es, la generacin de ciertas protenas que podrn
modificar los circuitos neuronales. Parte importante de los estudios de Kandel se
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desarrollaron en el molusco Aplysia. Se observ que cuando se lograban formas de
aprendizaje a largo plazo (por ejemplo: entrenamiento o habituacin) existan cambios
estructurales a nivel cerebral, como la cantidad de terminales sinpticos (8). Cuando los
fenmenos de aprendizaje ocurran slo a corto plazo, los cambios observables se
desarrollaban principalmente en la sinapsis (cambios en la expresin de receptores,
concentracin de neurotransmisores), sin cambios en la cantidad de las mismas, es
decir, sin modificaciones del circuito. En algunos casos se produca un aumento de
terminales, y en otros reduccin de ellos en algunas reas. La modificacin de circuitos,
por lo tanto, no implica slo un aumento en la cantidad de sinapsis si no la prdida o
creacin de sinapsis de acuerdo a la necesidad de generar nuevas redes neuronales. En
el desarrollo normal del ser humano se aprecian fenmenos similares a gran escala. De
hecho, se ha observado un aumento de conexiones desde el nacimiento y durante los
primeros aos de vida lo que luego disminuye hacia la adolescencia mediante
mecanismos de poda sinptica (9). Al existir modificaciones de circuitos neuronales,
debe existir una modificacin en la expresin de genes para que ello ocurra.



Ambiente, cerebro y conducta
Existen clsicos estudios que evidencian la influencia del ambiente en la
estructura cerebral. Algunos tienen relacin con el rea cerebral relacionada a una
determinada funcin. En el estudio de Jenkins (10) se observ un aumento en el rea
cerebral del homnculo motor correspondiente a los tres dedos medios, cuando monos
eran entrenados en desarrollar una destreza que requera del uso de estos dedos mientras
los otros dos estaban inmovilizados. Pocos aos despus se observ en humanos que los
msicos de instrumentos de cuerdas tienen una mayor representacin cortical (mayor
rea cerebral) de la mano izquierda que la poblacin general. Adems, la representacin
era mayor en aquellos msicos que haban iniciado el aprendizaje del instrumento antes
de los doce aos de edad (11). Cambios estructurales tambin fueron estudiados por
Robert Post (34, 35) ante la observacin de una tendencia a la aparicin de nuevos
episodios depresivos en el tiempo, cada vez con menos importancia de factores
ambientales estresantes. Sus estudios mostraron que existen modificaciones biolgicas
que sustentan la vulnerabilidad persistente, favorecida inicialmente por factores
ambientales. Las caractersticas personales diferenciales en gemelos monocigotos, que
comparten el 100% de su material gentico, tambin estara determinado por factores
ambientales. Las enfermedades mentales no escaparan a esta interaccin. La
Esquizofrenia, una de las enfermedades consideradas con mayor carga gentica, en la
cual el riesgo en familiares depende de la cercana con el caso (por lo tanto con la
cantidad de material gentico compartido), tiene una concordancia en gemelos
monocigotos de un 45%. Considerando el hecho de que la Esquizofrenia es una
enfermedad que tiende a manifestar sntomas evidentes durante la adolescencia, nos
permite ejemplificar los conceptos antes mencionados. Una persona con una importante
carga gentica, es decir, una herencia de varios genes vinculados a la Esquizofrenia,
estara heredando un variable nivel de vulnerabilidad a la enfermedad, la que
dependiendo de factores ambientales (injuria pre y perinatal, por ejemplo) determinara
que la vulnerabilidad aumentara para favorecer la aparicin de la enfermedad en forma
sintomtica durante la adolescencia. La importancia del ambiente se hace evidente en la
observacin de que una familia disfuncional entrega un mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad en pacientes de riesgo (con alta carga gentica) (12).
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Hasta aqu la evidencia muestra cmo el ambiente modifica la expresin
gentica para que, dentro de las posibilidades que la carga gentica entrega, se puedan
modificar circuitos neuronales y as desarrollar habilidades o gatillar enfermedades.
Estos cambios estructurales no son heredables. El aprendizaje logrado, que implica
modificacin en la expresin de genes, no afecta el material a heredarse. Tal como
plantea Humberto Maturana (13), la evolucin social se fundamenta en la interaccin
social, para lo cual el traslape generacional es fundamental. Lo mismo puede plantearse
a un nivel ms personal en la interaccin o encuentro teraputico.

Gentica y ambiente, vulnerabilidad y resiliencia
As como el ambiente puede determinar cambios negativos y favorecer el
desarrollo de vulnerabilidad, se podra esperar que tambin generara cambios ms
resilientes. Si estos cambios modifican conductas, debiesen estar generando cambios
estructurales a nivel cerebral, es decir, debieran estar modificando la expresin de genes
y as los circuitos neuronales. Se produce un tipo de balance entre factores vulnerables y
resilientes en el contexto de un ambiente siempre cambiante y con una carga gentica
determinada.
Se ha demostrado que factores genticos son fundamentales en la aparicin de
rasgos y entregar vulnerabilidad a desarrollar enfermedades mentales. Gran cantidad de
estudios han evaluado la importancia de presentar el alelo corto para el gen del
transportador de serotonina, neurotransmisor relacionado con casi todas las
enfermedades mentales. Quienes poseen este alelo corto, por ejemplo, tienen mayor
riesgo de desarrollar depresin ante la presencia de eventos vitales estresantes y en la
medida que estos aumentan en cantidad (14, 15). Por otra parte, la timidez como rasgo
tambin se ha relacionado con la presencia de esta variable gentica (16).

Psicoterapia y cerebro
Si la psicoterapia es considerada una forma de aprendizaje, se esperara que
cambios similares a los presentados previamente ocurran ante su uso. Uno de los
estudios importantes fue el de Baxter en paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC) (17). Se estudiaron pacientes con la enfermedad que presentaban un aumento de
la actividad metablica del ncleo caudado derecho segn neuroimagen funcional. Al
comparar psicoterapia cognitivo conductual y farmacoterapia se observ que tanto los
pacientes respondedores a psicoterapia como a psicofrmacos tena los mismos cambios
a nivel cerebral, esto es una reduccin significativa del metabolismo en esa rea.
Estudios similares en cuanto a cambios funcionales cerebrales se han demostrado en
depresin al comparar respuesta a antidepresivos versus psicoterapia interpersonal (18).
Otros estudios clnicos han demostrado que psicoterapia y frmacos pueden
generar cambios funcionales diferentes en respondedores al tratamiento. En un estudio
de Goldapple (19) se observ que pacientes deprimidos que respondan a psicoterapia
cognitiva conductual y a paroxetina, compartan algunos cambios funcionales, pero
diferan en otros. Resultados similares se han descrito en Fobia Social. En un estudio en
particular (20) se observ adems que el nivel de cambio funcional logrado con
antidepresivos y psicoterapia cognitivo conductual era capaz de predecir la evolucin de
la respuesta teraputica a un ao de seguimiento. En el caso de fobias especficas, en
que sabemos que el tratamiento eficiente es slo psicoteraputico, se han repetido los
resultados. En estudios con pacientes aracnofbicos se ha demostrado (21) un estado de
hiperactivacin de reas frontales dorsolaterales ante la exposicin a videos con el
estmulo fbico, cuando son comparados con personas sanas. Esta hiperactivacin
desaparece luego de psicoterapia cognitivo conductual, al exponer nuevamente al video.
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Esta rea cerebral se ha relacionado a procesos meta cognitivos, lo que estara en
concordancia con la forma de psicoterapia eficaz. Otra rea que se ha comportado de
forma similar en pacientes aracnofbicos es la corteza cingulada anterior, tanto en la
exposicin como en los cambios post tratamiento (22, 23). Esta rea tambin se ha
relacionado con cambios funcionales en depresin. Algunos estudios muestran que una
hiperactivacin en ella previa al inicio de un tratamiento farmacolgico predice una
mejor respuesta teraputica, independientemente de la severidad clnica (24, 25, 26). En
estos estudios se recalca el importante rol que tendra esta estructura en integrar
aspectos emocionales y cognitivos al procesar informacin.
Cuando se mencionaba la Esquizofrenia como una enfermedad de alta carga
gentica, se haca al mismo tiempo referencia al importante rol de los frmacos para su
tratamiento en comparacin con el uso de psicoterapia. Uno de los temas
controversiales ha sido el uso de medicamentos en pacientes de alto riesgo por la
implicancias que posee el no estar exentos de efectos colaterales y la utilizacin por
periodos de tiempo que no estn claros ni basados en la evidencia. Sin embargo, existen
estudios (27, 28, 29) que muestran que la psicoterapia cognitivo conductual puede
reducir el riesgo de transicin a Esquizofrenia en pacientes con un riesgo ultra alto (30).
Se trata en estos casos de paciente con caractersticas genticas y/o clnicas que les
confiere un elevado riesgo de desarrollar la enfermedad en plazo de meses.
Discusin

El desarrollo de las neurociencias nos aporta evidencia cientfica respecto de
fenmenos biolgicos que explican las modificaciones clnicas observables en nuestros
pacientes sometidos tanto a psicoterapia como a psicofrmacos. La plasticidad neuronal,
esto es la capacidad de modificar circuitos neuronales, juega un rol fundamental. La
interaccin entre genes y ambiente, es un fenmeno bsico para el logro de estos
cambios. La psicoterapia sera capaz de favorecer estos cambios cuando es eficiente.
Interesante resulta el hecho de que si bien existen modificaciones comunes a ambas
formas de terapia, otras son independientes, favoreciendo el concepto de
complementariedad teraputica.
A partir de estos datos se plantean una serie de nuevas interrogantes que
debieran orientar la investigacin futura, cmo predecir respuesta a tratamientos?, qu
caractersticas clnicas o neurofuncionales nos orientan a preferir una estrategia
psicoteraputica o psicofarmacolgica?, existen parmetros que hagan preferible la
asociacin de psicoterapia y frmacos o son alternativas igualmente eficaces?. Las
implicancias ticas son evidentes. La forma de trabajo clnico parece estar a las puertas
de cambios sustanciales. El trabajo en equipo entre psiquiatras y psicoterapeutas debiese
tomar un nuevo rumbo, ahora basado en la evidencia.
En algn momento del tratamiento de nuestros pacientes, psiclogos y
psiquiatras, podemos decidir que es importante la aplicacin de una estrategia que le
competa al otro. Es as, como recibimos personas derivadas por psicoterapuetas ante la
necesidad de apoyar farmacolgicamente para poder trabajar mejor en terapia. En
otras oportunidades los psiquiatras derivamos a psicoterapia cuando consideramos que
lo que hemos logrado con psicofrmacos no ha abarcado la totalidad de la patologa y el
resto corresponde a una forma diferente de intervencin. La mirada ahora es ms amplia
y ms integradora.

Referencias

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