Apuntes de Fisiopatologa Cardiovascular (re-edicin 2011)

FISIOPAO!O"IA #$ !A
I%S&FICI$%CIA CA'#IACA
()1) I%'O#&CCIO%
Podemos definir Insu*iciencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatolgico y clnico
en el cual el corazn es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos
metablicos perifricos o que lo hace con presiones de llenado elevadas.
Las variaciones de la precarga, poscarga y contractilidad son los principales factores que
permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas. iferentes situaciones
patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o e!agerados de la precarga o de la
post carga (so"recargas de presin o de volumen) o deterioro de la contractilidad, con
prdida de esta capacidad de adaptacin.
Cuando las alteraciones son graves y de instalacin "rusca (v.gr.# infarto del miocardio,
ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin sistlica, que se
traduce en disminucin del gasto cardiaco y elevacin retrgrada de las presiones
venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro cl$nico de Insuficiencia
Cardiaca %guda, &a"itualmente de curso progresivo y de mal pronstico.
'in em"argo, lo m(s frecuente es que las so"recargas o el deterioro de la funcin
cardiaca sean de instalacin lenta y que se acompa)en de cam"ios en el corazn,
sistema circulatorio y sistema neuro&ormonal, que en la mayor$a de los casos
producir(n un nuevo equili"rio entre las demandas perifricas y la funcin cardiaca. 'on
los llamados +ecanis+os de adaptacin.
Las etiologas que m(s frecuentemente determinan cam"ios en la mec(nica del corazn
son las sobrecargas de volumen, las sobrecargas de presin, la disminucin de la
contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. La disminucin de la
contractilidad, el aumento de postcarga o la alteracin del llene ventricular pueden
llevar a IC.
*l proceso que lleva a IC se puede esquematizar como#

()2) ,$CA%IS,OS #$ SO-'$CA'"A CA'#IACA
A) SO-'$CA'"A #$ .O!&,$%)
+$picamente se produce como consecuencia de insuficiencias valvulares. ,ormalmente
el defecto valvular se instala en forma lenta, de manera que la adaptacin del corazn se
produce a lo largo de a)os. Lo primero que se o"serva es un aumento del volumen
diastlico, con aumento del volumen de eyeccin y posteriormente se esta"lece una
&ipertrofia de tipo e!cntrica. *ste mecanismo es en general muy adecuado, pero se
puede acompa)ar de - pro"lemas#
El aumento de las presiones diastlicas, con repercusin hacia el territorio venocapilar
pulmonar y sistmico y
.. El aumento excesivo de los dimetros ventriculares, con incremento de la
tensin (o stress) de la pared, con aumento adicional del consumo de
O
2
miocrdico.
Como se &a &ec&o notar, la caracter$stica principal del miocardio es su capacidad de
generar una fuerza o tensin. *n el corazn entero, estatensin so/re la pared
ventricular se denomina estr0s y es directamente proporcional a la presin
intracavitaria y al di1+etro ventricular, e inversamente proporcional al grosor de la
pared. *n la figura . se &ace una apro!imacin al estrs meridional, donde /P/ es la
presin, /r/ el di(metro interno del ventr$culo y /&/ el grosor de la pared. Cuando se
produce una dilatacin progresiva del ventr$culo, sin un engrosamiento proporcional de
la pared, se o"servan un aumento de la tensin so"re la pared ventricular, es decir de la
poscarga, con el consiguiente aumento de la dificultad para contraerse contra la misma
presin intracavitaria.
Figura 12
*l estrs meridional so"re la pared
ventricular depende en forma directa
de la presin so"re la pared y el radio
de la cavidad, e inversa del grosor de
la pared. 0n aumento al do"le del
di(metro de la cavidad, con
conservacin del grosor de la pared,
provoca un aumento al do"le del
estrs, lo que lleva a un aumento del
consumo de o!$geno por el te1ido
mioc(rdico comprometido.

*n la imagen se aprecia como un aumento de 2,3 a 4,5 cm del di(metro ventricular,
conservando el mismo grosor de pared, produce el do"le de estrs ventricular. *s decir,
si el aumento del di(metro producido por una so"recarga de volumen no es compensado
por aumento del grosor de la pared, determina aumentos de la post6carga que producen
un deterioro adicional de la capacidad contr(ctil.
ependiendo de la distensi"ilidad ventricular, los aumentos de volumen se
acompa)ar(n de un incremento de las presiones diastlicas, las que finalmente se
trasmiten a los territorios venosos, a travs de las aur$culas (figura -).
Figura 22
'o"recarga de volumen
descompensada por aumento del
volumen diastlico y disminucin de
la contractilidad. *l aumento de
volumen intraventricular, repercute en
un aumento de la presin de fin de
di(stole intraventricular, que deteriora
a7n m(s la funcin mioc(rdica (% 8
condicin normal., 98 estado de
so"recarga de volumen
descompensada)
-) SO-'$CA'"A #$ P'$SI3% (*igura 4))
'e produce por situaciones como las estenosis de las v(lvulas sigmoideas o la
&ipertensin arterial. *l mecanismo &a"itual de compensacin es la &ipertrofia
mioc(rdica de tipo /concntrica/.
Figura 42
'o"recarga de Presin. *l mecanismo
&a"itual de compensacin es la
&ipertrofia mioc(rdica de tipo
/concntrica/, la cual puede aumentar
la capacidad de generar presin por el
ventr$culo, con un aumento
relativamente menor de la tensin
so"re la pared ventricular, por el
engrosamiento de la pared (% 8
condicin normal, 9 8 estado de
so"recarga de presin).
*ste tipo de &ipertrofia se acompa)a de un incremento de la capacidad de generar
presin del ventr$culo, con un aumento relativamente menor de la tensin so"re la pared
ventricular, como consecuencia del engrosamiento mioc(rdico.
La &ipertrofia concntrica es un mecanismo muy eficaz de compensacin y en la
pr(ctica no es raro encontrar pacientes con estenosis artica con presiones sistlicas
intraventiculares de m(s de -:5 mm ;g sin ninguna evidencia de falla ventricular
sistlica. 'in em"argo, puede acompa)arse de disminucin de la distensi"ilidad
(disfuncin diastlica) e insuficiencia del riego coronario, la que se puede e!plicar por
aumento desproporcionado de la masa mioc(rdica con respecto de los capilares,
disminucin de la presin diferencial aorto6ventricular, etc. <tro &ec&o patolgico
importante de este tipo de &ipertrofia es la aparicin de fi"rosis intersticial, lo que
tam"in cola"ora en la disminucin de la distensi"ilidad y pro"a"lemente de la
contractilidad. *stos factores pueden producir con el tiempo un deterioro progresivo de
la funcin mioc(rdica glo"al y desencadenarse un proceso de descompensacin de muy
mal pronstico.
C) #$$'IO'O #$ !A CO%'ACI!I#A#)
*l deterioro de la contractilidad es un estado com7n final para todo tipo de so"recargas
mioc(rdicas que evolucionan en forma progresiva. *n muc&os casos sin em"argo, desde
el inicio, el pro"lema es un dficit de la capacidad contr(ctil del miocardio (difusa o
localizada), lo que determina un aumento del volumen diastlico y sistlico ventricular,
con vol7menes de eyeccin m(s "ien peque)os. *s el caso de la llamadamiocardiopata
dilatada (deterioro difuso) o del da)o miocrdico post-infarto (deterioro localizado
por prdida de masa contrctil). *n general estas patolog$as se comportan como una
mezcla de so"recargas de presin y de volumen, donde &ay un cierto grado de
&ipertrofia ventricular y dilatacin de cavidades, e importantes incrementos de la
tensin ventricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales o "a1as (figura :).
Figura (2
*l estado final de todo tipo de
so"recarga ventricular progresiva es
el deterioro de la contractilidad, que
lleva a un aumento de la presin y
volumen de fin de di(stole, aumento
del volumen de fin de s$stole y una
disminucin del volumen eyectivo (%
8 estado normal, 9 8 estado de
deterioro por la so"recarga.
#) #IS,I%&CI3% #$ !A #IS$%SI-I!I#A# .$%'IC&!A' (.er ta+/i0n
dis*uncin diastlica en el +is+o captulo))
*n un grupo reducido de casos, la disminucin de la distensi"ilidad ventricular 6 o
aumento de la rigidez 6 es el mecanismo fisiopatolgico primario, sin que e!ista
deterioro de la funcin sistlica. *n este tipo de situaciones se o"serva un aumento de
las presiones de llenado ventricular 1unto con una cierta disminucin del volumen de
eyeccin (figura =).
Figura 52
La disminucin de la distensi"ilidad
ventricular se caracteriza por un
aumento considera"le de la presin de
fin de di(stole, 1unto con limitar el
llene ventricular (o"serv(ndose la
curva desplazada &acia arri"a y la
izquierda). *l volumen eyectivo se
o"serva disminuido. (% 8 estado
normal, 9 8 estado de disminucin de
la distensi"ilidad)
La disminucin de la distensi"ilidad rara vez es la causa principal del deterioro de la
funcin cardiaca, pero participa como un factor adicional en otras situaciones, como son
la isquemia mioc(rdica y la &ipertrofia concntrica.
Otras causas de dis+inucin del llenado ventricular2
%dem(s del aumento de la rigidez ventricular e!isten otras causas de restriccin del
llenado ventricular, como son la estenosis mitral y las pericarditis constrictivas o
con derrame pericrdico a tensin (tamponamiento). *n el primer caso el fenmeno
fisiopatolgico fundamental es la disminucin el (rea valvular mitral con un aumento
secundario de la presin de aur$cula izquierda e &ipertensin del territorio venocapilar
pulmonar. *n los casos de patolog$a peric(rdica, la restriccin al llenado se produce por
compresin e!tr$nseca so"re los ventr$culos y se acompa)a de un aumento de las
presiones similar en am"as aur$culas, con evidencias cl$nicas de &ipertensin venosa de
predominio sistmico y disminucin del gasto card$aco.
!as arrit+ias co+o *actor de deterioro de la *uncin cardaca)
0n cora6n sano puede cumplir adecuadamente su funcin, a pesar de frecuencias
cardiacas muy varia"les o de la presencia de diferentes arritmias.
Por otro lado, en casos de cardiopata esta situacin puede ser muy distinta, ya que las
arritmias pueden afectar, entre otras varia"les, la sincronizacin aur$culo6ventricular y el
tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser cr$tico en situaciones en que &aya
"asalmente disfuncin sistlica por distintas causas, disminucin de la distensi"ilidad o
limitaciones del llenado diastlico.
0n e1emplo es la fi"rilacin auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresin
de la contraccin auricular y una disminucin del per$odo de llenado ventricular, lo que
produce un "rusco aumento de la presin auricular izquierda (por e1emplo en pacientes
con disfuncin sistpolica previa, en pacientes con una estenosis mitral o con un
ventr$culo poco distensi"le).
'$,O#$!A,I$%O O '$,O#$!A#O CA'#IACO
'e denomina remodelamiento al con1unto de cam"ios anatmicos, geomtricos,
&istolgicos y moleculares del miocardio, que se o"servan secundariamente a una
so"recarga o da)o mioc(rdico.
Por e1emplo, despus de un infarto al miocardio, el >I se dilata progresiva+ente y
modifica su forma# se &ace +1s es*0rico. %dem(s de la e!pansin precoz del 1rea
in*artada se produce dilatacin de los seg+entos no in*artados que est(n tra"a1ando
m(s (en forma compensatoria). Por otro lado, se desarrolla 6 fuera de la cicatriz fi"rosa 6
un proceso de fi"rosis intersticial y de apoptosis en el 1rea no in*artada.
*ste proceso comienza precozmente despus del infarto y contin7a durante semanas o
meses y est( muy asociado a la activacin neuro&ormonal local y circulante (en especial
del sistema renina angiotensina aldosterona).
Inicialmente la dilatacin de la c(mara ventricular cumple un rol compensatorio (por el
mecanismo de ?ran@6'tarling), pero la dilatacin progresiva puede llevar a insuficiencia
card$aca y tam"in predisponer a arritmias ventriculares
()4 #ISF&%CIO% .$%'IC&!A'
La IC producida por aumento de postcarga o por disminucin de la contractilidad se
produce por dis*uncin sistlica. La IC producida por alteraciones de la rela1acin
ventricular o del llenado ventricular se produce por dis*uncin diastlica (en general
con funcin sistlica conservada). %pro!imadamente -A2 de los pacientes con IC tiene
disfuncin sistlica y el resto tiene disfuncin diastlica aislada.
#is*uncin Sistlica) *n la disfuncin sistlica &ay disminucin de la capacidad de
eyectar sangre desde el ventr$culo afectado de"ido a deterioro de la contractilidad o a
aumento de la postcarga. *l deterioro de la contractilidad puede producirse por prdida
de miocitos, por disfuncin de los miocitos o por fi"rosis. 'e produce una desviacin
&acia a"a1o de la relacin volu+en-presin de *in de sstole por lo que la eyeccin (o
vaciamiento) sistlica se detiene a un volumen de fin de s$stole mayor que el normal
(?igura :). Lo anterior lleva a un aumento del volumen sistlico y disminucin del
volumen de eyeccin (y por lo tanto disminucin del d"ito card$aco).
*l retorno venoso normal, al agregarse al volumen de fin de s$stole que &a permanecido
en el ventr$culo por vaciamiento incompleto (y que est( aumentado), lleva a un mayor
volumen y presin de fin de di(stole. *ste aumento de la precarga produce un aumento
compensatorio del volumen de eyeccin (mecanismo de ?ran@6'tarling).
urante la di(stole, la presin persistentemente elevada en el >I se transmiten a las
venas y capilares pulmonares. 0na presin &idrost(tica de capilar pulmonar
suficientemente alta (B -5 mm ;g) produce transudacin de l$quido al intersticio
pulmonar lo que lleva a s$ntomas y signos de congestin pulmonar.
#is*uncin #iastlica) %pro!imadamente .A2 de los pacientes con insuficiencia
card$aca se presenta con funcin sistlica normal. *n general estos pacientes tienen
disfuncin diastlica aislada por alteracin de la rela7acin (un proceso activo, que
requiere energ$a. Ejemplo: durante un episodio de isuemia miocrdica a!uda),
por au+ento de la rigide6 (una propiedad pasiva. Ejemplos: "#$, %i&rosis o
miocardiopat'a restrictiva), o por am"as.
*n esta situacin el llene ventricular ocurre a presiones diastlicas mayores de lo
normal porque la curva de llene diastlico se desv$a &acia arri"a al disminuir la
complacencia (o compliance) ventricular (?igura =)) *stos pacientes se presentan
c$nicamente con s$ntomas y signos congestivos porque las presiones diastlicas elevadas
se transmiten en forma retrgrada &acia el territorio pulmonar y sistmico.
Insu*iciencia Cardaca #erec8a) *n general la fisiopatolog$a del corazn derec&o es
similar a la del corazn izquierdo con algunas diferencias que es necesario tener
presente. Las paredes del ventr$culo derec&o (>) son muc&o m(s delgadas que las del
>I. *l > se vacia normalmente contra una resistencia vascular pulmonar que es "a1a.
e esta manera, es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en
su presin (es una cmara complaciente). Por otro lado, el .# tolera +al los
au+entos de postcarga (como em"ol$a pulmonar o enfermedad pulmonar severa).
La causa m(s com7n de insuficiencia card$aca derec&a es la IC izquierda, con aumento
de postcarga por elevacin de la presin en las venas pulmonares (y por tando del
capilar pulmonar). !a IC derec8a con *uncin .I nor+al es +enos *recuente 9 en
general re*le7a un au+ento de la postcarga del .# secundario a en*er+edades del
par0n:ui+a pul+onar o de la circulacin pul+onar. La cardiopat$a secundaria a un
proceso pulmonar se conoce como cor pul+onale y puede conducir a IC derec&a.
%l fallar el > aumenta la presin en la aur$cula derec&a y se produce congestin
venosa y signos de IC derec&a. *n forma indirecta una IC derec&a aislada puede
influenciar la funcin del >I ya que al disminuir el d"ito card$aco derec&o disminuye
el llene ventricular izquierdo (precarga) con lo que de"er$a caer el volumen de eyeccin
izquierdo.

()( ,$CA%IS,OS #$ CO,P$%SACIO%
*!isten 2 mecanismos que se ponen en marc&a en la IC frente a la ca$da del d"ito
card$aco y ayudan a mantener una presin arterial suficiente para perfundir los rganos
vitales# .) el mecanismo de ?ran@6'tarling, -) el desarrollo de &ipertrofia ventricular y
2) la activacin neuro&ormonal
A) ,$CA%IS,O #$ F'A%;-SA'!I%"
La IC por disminucin de la contractilidad se caracteriza por una desviacin &acia a"a1o
de la curva de funcin ventricular. Por lo tanto, a cualquier grado de precarga el
volumen de eyeccin (o volumen sistlico) es menor de lo normal. *l volumen sistlico
disminuido lleva a vaciamiento incompleto del ventr$culo durante la contraccin
ventricular lo que aumenta el volumen diastlico ventricular. !a elongacin de las
+io*i/ras (au+ento de precarga)< a trav0s del +ecanis+o de Fran=-Starling<
au+enta el volu+en sistlico de la contraccin siguiente lo :ue a9uda a vaciar el
.I dilatado 9 preserva el d0/ito cardaco)
*!isten l+ites para este mecanismo compensatorio. Cuando &ay IC severa con
depresin marcada de la contractilidad, la curva puede aplanarse a vol7menes
diastlicos mayores de manera que se logra muy poco incremento del d"ito card$aco
aumentando el llene diastlico. *n esta situacin (gran aumento de volumen y presin
de fin de di(stole >I) puede producirse congestin y edema pulmonar.
-) >IP$''OFIA .$%'IC&!A'
*l stress o tensin de la pared ventricular est(n aumentados en la IC por dilatacin de la
c(mara >I yAo por mayor presin intraventricular. *l incremento mantenido del stress de
la pared ventricular 1unto a la activacin neuro&ormonal estimulan el desarrollo
de 8ipertro*ia ventricular (o au+ento de la +asa ventricular) por aumento del
tama)o miocitario y depsito de matriz e!tracelular. *sto ayuda a mantener la fuerza
contr(ctil ventricular y a reducir el stress de la pared (ya que stress o tensin ( presin
) 2 radio* !rosor).
e"ido al aumento de la rigidez del ventr$culo &ipertrofiado se produce, sin em"argo,
un aumento de la presin diastlica que se transmite a la aur$cula izquierda y al
territorio vascular pulmonar
La elongacin del sarcmero, consecuencia de la so"recarga ventricular, parece ser el
principal factor desencadenante de la &ipertrofia mioc(rdica. 0no de los primeros
cam"ios que se o"servan es un aumento de las mitocondrias y paralelamente de la masa
de miofi"rillas. Posteriormente, la relacin entre n7mero de mitocondrias y masa
miofi"rilar se &ace inadecuada, producindose un deterioro de la funcin mioc(rdica.
Los mecanismos e!actos por los cuales se produce el aumento de la masa mioc(rdica no
se &an dilucidado por completo. 'e sa"e que la so"recarga del corazn desencadena
est$mulos que activan genes responsa"les de los distintos tipos de &ipertrofia.
*l tipo de 8ipertro*ia mioc(rdica est( muy determinado por el tipo de so"recarga
ventricular# de volumen o de presin *n la so/recarga de presin (por &ipertensin
arterial o estenosis artica) se produce ;>I concntrica (aumenta el grosor de la pared
moc(rdica sin dilatacin de la c(mara ventricular), por s$ntesis de nuevos sarcmeros
/en paralelo/. *n este tipo de &ipertrofia no &ay aumento del stress o tensin de la
pared.
*n los casos de so/recarga de volu+en (insu*iciencia +itral o artica crnicas), se
produce adicin de nuevos sarcmeros en serie con los antiguos. La &ipertrofia es de
tipo e!cntrica (aumenta el di(metro del corazn, pero no el grosor de la pared, con
gran aumento del stress o tensin ventricular) , (figura 3).
Figura ?2
La so"recarga de presin so"re un corazn normal, deriva en una &ipertrofia concntrica
(mayor grosor de la pared), mientras que una so"recarga de volumen se traduce en una
&ipertrofia e!cntrica (mayor di(metro pero menor grosor de la pared).
La consecuencia de la &ipertrofia so"re la funcin mioc(rdica se traduce en una mayor
capacidad de generar fuerza. 'in em"argo su contractilidad, medida por su velocidad de
acortamiento, est( disminuida. *sta situacin se deteriora a medida que la &ipertrofia
aumenta, o"serv(ndose que la capacidad del corazn insuficiente est( disminuida no
slo en su velocidad de acortamiento, sino tam"in en su capacidad de generar fuerza,
lo que se grafica en la figura 4.
Figura @2
La &ipertrofia cardiaca aumenta
tanto la fuerza como la velocidad de
acortamiento, compar(ndolo con el
estado normal. Pero con el tiempo,
la actividad mioc(rdica se deteriora
mientras avanza la &ipertrofia,
entrando en estado de insuficiencia
cardiaca, donde la capacidad de
generar fuerza y la velocidad de
acortamiento se ven disminuida
Las causas del deterioro de la funcin mioc(rdica del miocardio &ipertrfico son
variadas, entre las cuales est(n el aumento de la tensin parietal por dilatacin
ventricular, des"alance energtico, isquemia, lisis miofi"rilar, fi"rosis, necrosis y
apoptosis miocitaria.
C) ACI.ACI3% %$&'O>O',O%A!
'i por cualquier causa el corazn no entrega a la periferia un gasto card$aco suficiente
se produce una serie de a1ustes sistmicos, fundamentalmente de tipo neuro8or+onal,
entre los que destacan el sistema adren0rgico (activacin si+p1tica), el
sistema renina - angiotensina - aldosterona y la 8or+ona antidiur0tica.
C1)
$l siste+a adren0rgico cumple, en situaciones fisiolgicas, un rol fundamental en la
regulacin del sistema circulatorio. 0n e1emplo son loscam&ios de la %recuencia
cardiaca y de la contractilidad en relacin al esfuerzo en su1etos normales, que est(n
asociados a una leve elevacin de los niveles de ,oradrenalina (,%) y que e!plican el
nota"le aumento del gasto card$aco que se o"serva.
*n pacientes con nsuficiencia !ardaca (!) e!isten evidencias de hiperactividad
adrenrgica# en casos de IC moderada la elevacin de la ,% en el esfuerzo es muc&o
mayor que en su1etos normales. *n pacientes con IC avanzada se o"serva aumento de
los niveles de ,% incluso en reposo.
"ecanismos que e#plican un aumento de la $% circulante en la !&
+ayor li&eracin de ,- desde las terminaciones nerviosas adrenr!icas hacia
el plasma
+enor recaptacin de ,- por las terminaciones nerviosas adrenr!icas
-umento del tr%ico neural en los nervios adrenr!icos
-ctivacin simptica cardiaca (normalmemente el cora.n capta ,-, por lo
cual la concentracin de ,- en el seno coronario es menor ue en las arterias
coronarias) y control presinptico intacto
*sta &iperactividad adrenrgica, que estimula la contractilidad mioc(rdica, es
importante en la mantencin de la funcin ventricular en pacientes con cardiopat$a
avanzada, lo que se confirma por los efectos negativos del 6"loqueo en estos
pacientes. 'in em"argo, en estos mismos pacientes la concentracin de ,% y el n7mero
de receptores .6adrenrgicos del miocardio est( disminuido lo que se acompa)a de
una respuesta disminuida del miocardio a la estimulacin adrenrgica. *sta condicin
de 'do(n regulation de los receptores )-adrenrgicos' parece 1ugar un rol
importante en los pacientes con IC grave.
*l tono simp(tico elevado y el aumento de las catecolaminas circulantes tienen efectos
adicionales negativos en los pacientes con IC#
%umento de la resistencia vascular sistmica o perifrica (que se acompa*a de
una redistribucin del gasto cardaco con disminucin del flu+o renal, de la
piel, del territorio esplcnico y muscular)
-aquicardia y aumento de la irritabilidad miocrdica y de las arritmias.
.enoconstriccin perifrica, con aumento relativo del volumen sanguneo
intratorcico.
!ardioto#icidad
/ibrosis miocrdica
*n la activacin adrenrgica de la IC tam"in se estimulan los receptores al*a 1
adren0rgicos mioc(rdicos lo que#
/roduce un e%ecto inotrpico leve,
0leva a hipertro%ia miocitaria
$nduce cam&ios %enot'picos por reexpresin del pro!rama !entico %etal
$nduce %actores de crecimiento
% diferencia de los receptores "eta adrenrgicos, que en la insuficiencia cardiaca est(n
doCn regulados, los receptores alfa . no se modifican en el miocardio del corazn
insuficiente.
%dem(s del aumento de los niveles circulantes de ,% en la IC, otras modificaciones del
sistema simp(tico que se o"servan son#
#eplecin de %A cardiaca de"ido a
o 1enmeno de a!otamiento por estimulacin prolon!ada
o 2isminucin de la actividad de la tirosina hidroxilasa (en.ima limitante
en la s'ntesis de ,-)
o 2isminucin de la velocidad de captacin de dopamina por las ves'culas
noradrenr!icas)
Control anor+al de /arore*le7os2 +enor respuesta de la FC a
vasodilatadores o al tilt
#esregulacin (doAnregulation) de /eta receptores en el +iocardio

'$SP&$SAS CO%'BCI!$S A #IF$'$%$S A"O%ISAS
#$ !A .IA -$A A#'$%$'"ICA $% !A IC
A"O%ISA
$F$CO SO-'$ CO%'ACI!I#A#
(co+parado con cora6n nor+al)
Calcio
'in cam"io
?ors@olina
'in cam"io
Agonista /eta 1 adren0rgico

%gonista "eta - adrenrgico
'in cam"io A
CO,PO%$%$S #$! SIS$,A '$C$PO'$S -$A#'$%C'"ICOS
DA#$%I!AO CIC!ASA +ioc1rdico $% !A IC
'%A+ del receptor /eta1

D,%m del receptor "eta -
'in cam"io
'%A+ de la Prot "i (in8i/itoria)
o sin ca+/io
D,%m de la Prot Es (estimuladora)
'in cam"io
C2)
SIS$,A '$%I%A A%"IO$%SI%A A!#OS$'O%A (S'AA). Cuando
disminuye el d"ito card$aco &ay activacin del 'D%%, que opera en con1unto con el
sistema simp(tico para mantener la presin arterial. *stos - mecanismos
compensatorios est(n acoplados# la esti+ulacin de los receptores /eta 1 en el
aparato 9uEtaglo+erular de los ri)ones de"ido a aumento de la actividad simp(tica es
uno de los principales mecanismos responsa"les de la li"eracin de renina en la
insuficienca cardaca aguda. <tro mecanismo que aumenta la li"eracin de renina en la
IC es la activacin de los /aroreceptores en el lec8o vascular renal por disminucin
del flu1o sangu$neo renal. +am"in contri"uye a la li"eracin de renina el /a7o aporte
de sodio a la +1cula densa secundario a restriccin de sal y uso de diurticos. *l
aumento de la actividad de renina plasm(tica (y por lo tanto de angiotensina II y de
aldosterona) es un &ec&o frecuente en la IC Crnica. *n pacientes con disfuncin
ventricular asintom(tica la angiotensina II plasm(tica est( elevada y aumenta m(s aun
en pacientes sintom(ticos.
Angiotensina II2
Es un potente vasoconstrictor (aumenta la resitencia vascular sistmica)
-umenta la li&eracin de ,- por los nervios adrenr!icos
-umenta el volumen intravascular (por estimulacin de la sed en el hipotlamo
y de la produccin de aldosterona en la corte.a suprarrenal)
Estimula directamente %i&ro!nesis card'aca
/roduce hipertro%ia miocitaria
La aldosterona, adem(s de producir retencin de sodio promueve la *i/rog0nesis 9
re+odela+iento +ioc1rdico)
Por lo tanto, la in&i"icin del 'D%% en la IC (con in&i"idores de la *C%, del receptor
de angiotensina II o de aldosterona) produce#
2isminucin de la resistencia vascular sistmica con aumento del d&ito
card'aco
0eve accin diurtica (posi&lemente al disminuir aldosterona) con lo ue
disminuye precar!a
Siste+a renina angiotensina tisular.
La mayor proporcin de la enzima convertidora de angiotensina I (*C%) se encuentra
en los te1idos y solamente el . 6 .5 F se encuentra en la circulacin. >arios de los
componentes del 'D%% est(n presentes en distintos rganos y te1idos incluyendo vasos
sangu$neos, corazn y ri)ones. *n el miocardio de animales con &ipertrofia ventricular
izquierda e!perimental &ay aumento de la e!presin de la *C%. +am"in e!iste
aumento de la e!presin de angiotensingeno (el sustrato precursor de angiotensina I).
Posi"lemente en la insuficiencia cardiaca el 'D%% tisular card$aco podr$a activarse aun
cuando no &aya activacin del 'D%% circulante. !a produccin tisular de
angiotensina II puede ta+/i0n ocurrir por una va independiente de la $CA (por
+edio de la :ui+asa o de catepsina)
'eceptores de angiotensina II.
*l su"tipo predominante en la circulacin es el su"tipo . (%+
.
). *n el miocardio
&umano la relacin de receptores tipo.Atipo - 8 -#.. *l n7mero de receptores . y - es
normal en la IC moderada pero est( doCnregulado en pacientes con IC Crnica terminal
(y disminuido su mD,%)
*l receptor %+
.
(predominante en vasculatura y miocardio) produce vasoconstriccin,
&ipertrofia y fi"rognesis, 1unto con inducir la secrecin de aldosterona. *l receptor
%+
-
tiene efectos antagnicos# vasodilatacin, li"eracin de !ido n$trico y
antiproliferacin, pero es el receptro en menor proporcin. %l "loquear selectivamente
el receptor %+
.
se estimula el

receptor %+
-
C4)
>O',O%A A%I#I&'$ICA (A#>)) La secrecin de esta &ormona por la
&ipfisis posterior tam"in aumenta en los pacientes con IC lo que est( mediado por
"aroreceptores auriculares y arteriales y por aumento de %II. La %; aumenta el
volumen intravascular al promover retencin de agua en el nefrn distal. Con el
aumento de volumen intravascular aumenta la precarga >I y el d"ito card$aco
Consecuencias de la activacin neuro8or+onal en la IC
%unque estos 2 mecanismos neuro&ormonales activados son inicialmente "eneficiosos
en la IC, finalmente resultan da)inos. *1emplos#
3 El volumen circulante aumentado y el aumento del retorno venoso pueden llevar a
con!estin pulmonar.
3 El aumento de la resistencia vascular aumenta la poscar!a contra la cual se contrae
el #$ insu%iciente, lo ue puede disminuir ms aun el volumen sistlico y el d&ito
card'aco
3 El aumento de la 14 aumenta la demanda meta&lica y disminuye la %uncin del
cora.n insu%iciente
3 0a estimulacin simptica continua produce 5do6n re!ulation5 de los receptores
card'acos &eta adrenr!icos y 5up re!ulation5 de las prote'nas 7 inhi&itorias, lo ue
disminuye la sensi&ilidad del miocardio a las catecolaminas circulantes y lleva a una
respuesta inotrpica disminu'da
3 4onduce a modi%icaciones estructurales en el cora.n (y en los vasos)
e"ido a que las consecuencias desfavora"les de la activacin neuro&ormonal son
mayores que sus "eneficios, una parte importante del tratamiento farmacolgico de la
IC est( dirigida a modular estos mecanismos neuro&ormonales compensatorios
C()
Por otra parte, se &a confirmado que la elevacin de las presiones auriculares se
acompa)a de la liberacin del pptido auricular natriurtico, que tiene un efecto
antagnico con respecto de los efectos vasoconstrictores y retenedores de ,a
G
de los
sistemas 'D%% y %;. esde un punto de vista pr(ctico, los efectos del pptido
auricular natriurtico son m(s evidentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda que crnica.
'e &a intentado as$, e!plicar el efecto de los sistemas neuro&ormonales en trminos de
progresin de la insuficiencia card$aca. %ctualmente est( en plena investigacin el rol
de otros factores que podr$an tener efectos deletreos similares en la IC (como cito@inas
inflamatorias, estrs o!idativo y alteraciones en la produccin de <, y de endotelina)
<tro fenmeno de tipo compensatorio que ocurre en la IC , es el aumento de la
e#traccin perifrica de 0
1
, con cam"ios en la curva de disociacin de la &emoglo"ina.
*ste fenmeno es f(cil de apreciar por el aumento de la diferencia de saturacin entre la
sangre arterial y venosa.
*l con1unto de a1ustes card$acos y sistmicos a los diferentes tipos de so"recarga
determinan los s$ntomas y signos cl$nicos de la Insuficiencia cardiaca. 'u conocimiento
es la clave para su correcto diagnstico y tratamiento (figura H).
Figura F
Figura F2
*squema de los mecanismos compensatorios neuro&ormonales desarrollados durante
una insuficiencia cardiaca principalmente por la "a1a del d"ito cardiaco. La accin
con1unta de los sistemas adrenrgicos y renina Iendas&J angiotensina Iendas&J
aldosterona, permiten esta"ilizar transitoriamente el gasto card$aco.
()5 - SG%O,AS H SI"%OS #$ I%S&FICI$%CIA CA'#IACA)
*n general los s$ntomas y signos de IC derivan de los siguientes trastornos
fisiopatolgicos#
-umento de las presiones venocapilares pulmonares y sistmicas,
0imitacin y redistri&ucin del !asto card'aco8
"iperactividad simptica8
"iperactividad del sistema renina3 an!iotensina3aldosterona8
-umento de la volemia y del ,a
9
total.
Snto+as de Insu*iciencia Cardiaca
2isnea: Es el s'ntoma ms caracter'stico de la insu%iciencia cardiaca pero
puede estar presente en muchas otras patolo!'as. 0a de%inimos como
una 'sensacin de dificultad respiratoria'. 0os pacientes la descri&en como
5%alta de aire5, 5aho!o5, 5a!itamiento5, 5cansancio5, etc. :e de&e al aumento
del tra&ajo respiratorio, ue puede tener muchas causas: aumento de la
resistencia al %lujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de
los est'mulos del centro respiratorio, etc. En la insu%iciencia card'aca el %actor
ms importante es el aumento del contenido de l'uido intersticial pulmonar,
de&ido a hipertensin de aur'cula i.uierda, lo ue produce aumento de la
ri!ide. pulmonar y del tra&ajo respiratorio. -dems, en casos ms avan.ados
puede ha&er compromiso de las masas musculares intercostales y disminucin
del %lujo san!u'neo muscular, lo ue produce a!otamiento muscular preco..
"a&itualmente no se o&serva d%icit de la saturacin de ox'!eno y slo discretos
!rados de hiperventilacin. El !rado de 2isnea permite clasi%icar la
insu%iciencia cardiaca, se!;n la ma!nitud del es%uer.o ue la desencadena, en <
!rados de compromiso %uncional: (4riterios de la ,e6 =or> "eart -ssoc.)
!apacidad /uncional 3 *!iste patolog$a card$aca, pero los esfuerzos f$sicos
slo producen una disnea fisiolgica. 'in limitacin funcional.
!apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos moderados y se
acompa)a de una limitacin funcional leveAmoderada.
!apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos menores,
produciendo una limitacin funcional importante.
!apacidad /uncional . 3 ;ay disnea de reposo o con esfuerzos m$nimos.
Limitacin funcional m(!ima.
0rtopnea& Es la aparicin de disnea en dec;&ito dorsal, ue lleva al paciente a
sentarse en su cama. :e de&e a ue la hipertensin capilar pulmonar aumenta
en la posicin de dec;&ito, al aumentar el volumen san!u'neo pulmonar.
?am&in in%luye el hecho de ue la mecnica ventilatoria es menos e%iciente en
esa posicin.
2isnea 4aro#stica $octurna& :on crisis de disnea durante el sue@o, ue
o&li!an al paciente a tomar la posicin ortopnoica. :e explica por varios
%actores: disminucin de la actividad del centro respiratorio durante el sue@o,
aumento del volumen san!u'neo y de la presin de capilar pulmonar en
dec;&ito y ue se acent;a por rea&sorcin de edemas durante la noche,
mecnica respiratoria ms po&re, disminucin del tono simptico, etc. /uede
presentarse como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de
&roncoespasmo (5asma cardiaca 5) de&ido a edema &ronuiolar.
5dema pulmonar agudo: Es la expresin ms !rave de la hipertensin capilar
pulmonar. :e acompa@a de extravasacin de san!re hacia los alvolos y
eventualmente hacia los &ronuios, producindose hemoptisis. "a&itualmente se
asocia a un deterioro del intercam&io !aseoso, con hipoxemia y !ran aumento
del tra&ajo respiratorio. Es una situacin cl'nica ue tiende a su a!ravacin y
puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y a!otamiento respiratorio,
en pocas horas.
5dema perifrico. ,ormalmente es de predominio vespertino y tiende a
disminuir o desaparecer durante la noche. :e u&ica en las .onas de dec;&ito:
re!in preti&ial en sujetos am&ulatorios o re!in sacra en pacientes en cama.
:u ori!en es multi%actorial, siendo los ms importantes los aumentos de la
presin venosa, del ,a
9
total y de la volemia.
$icturia: es el aumento de la diuresis nocturna, ue se explica por rea&sorcin
de edemas.
/atigabilidad. Este s'ntoma es ms inespec'%ico ue la disnea. :e atri&uye a
disminucin de la per%usin muscular y a la atro%ia muscular por reposo, lo ue
determina %ati!a muscular preco..
4alpitaciones. Es la percepcin del latido del cora.n y se puede presentar en
situaciones normales. El paciente con insu%iciencia cardiaca suele relatar ue
junto con la disnea nota latidos card'acos ms rpidos.
%nore#ia y malestar epigstrico, suelen presentarse en los pacientes con
con!estin visceral por hipertensin venosa
Insu*iciencia Cardiaca Aguda)
*!isten situaciones cl$nicas en que la so"recarga y el deterioro de la funcin cardiaca se
producen en forma s7"ita, como por e1emplo en un paciente con prdida importante de
masa mioc(rdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tend$neas e insuficiencia mitral
aguda. *n estas situaciones no e!iste el tiempo necesario para que se desarrolle una
&ipertrofia cardiaca compensatoria, predominando los mecanismos neuro&ormonales de
compensacin.
*sta situacin se caracteriza por un gasto card$aco insuficiente y gran predominio de los
mecanismos adrenrgicos# taquicardia y vasoconstriccin perifrica.
esde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica
insuficiente, con &ipotensin arterial, acidosis l(ctica &a"itual, &ipoperfusin renal (con
prdida de la capacidad de regulacin (cido 6 "ase, retencin nitrogenada y retencin
&$drica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin
pulmonar e &ipo!emia .
Cuando el gasto card$aco est( muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de
45 6 H5 mm ;g se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo
las llamadas livideces, que son (reas de la piel en que por detencin circulatoria, se
o"serva manc&as cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de
una circulacin efectiva.
La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del
cuadro, que cuando es producido por un da)o card$aco grave tiende a su progresin, con
muerte del paciente si no &ay intervenciones teraputicas oportunas.
()? - C!ASIFICACIO%$S C!I%ICO FISIOPAO!O"ICAS #$ !A
I%S&FICI$%CIA CA'#IACA)
La clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca por Capacidad ?uncional (ya mencionada),
es decir seg7n la magnitud de la disnea, es la forma universal m(s utilizada para
cuantificar el compromiso cl$nico en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 0na
clasificacin m(s reciente "asada en la presencia y severidad de cardiopat$a por un lado
y de s$ntomas por otro, es la utilizada por la %merican ;eart %ssociation y el %merican
Collage of Cardiology
A Alto riesgo de IC ;ipertensin arterial, dia"etes mellitas, cardiopat$a coronaria
o &istoria familiar de miocardiopat$a
- IC asinto+1tica Infarto al miocardio previo, valvulopat$a asintom(tica,
disfuncin sistlica >I
C IC sinto+1tica Cardiopat$a estructural conocida, disnea y fatiga, intolerancia
al e1ercicio o disminucin de la capacidad aer"ica
# IC re*ractaria o
ter+inal
'$ntomas severos en reposo a pesar de tratamiento mdico
m(!imo (&ospitalizaciones frecuentes)
*!isten otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardiaca, dependiendo del tipo y
magnitud del compromiso cl$nico y &emodin(mico. >ale la pena mencionar las
siguientes#
nsuficiencia !ardiaca zquierda o 2erecha: depende de si predominan los
si!nos y s'ntomas de hipertensin de aur'cula i.uierda (con!estin pulmonar)
o derecha (con!estin visceral). :e ha&la de $nsu%iciencia 4ardiaca 7lo&al
cuando hay participacin euivalente.
nsuficiencia !ardiaca !ompensada o 2escompensada: se re%iere al !rado de
alteracin del d&ito card'aco o de la hiprtensin venocapilar, ue pueden
determinar s'ntomas en condiciones &asales, incluso en reposo.
nsuficiencia !ardiaca %guda o !rnica: se re%iere al tiempo de evolucin y a
la velocidad de pro!resin de las mani%estaciones de insu%iciencia cardiaca, lo
ue se acompa@a de %enmenos %isiopatol!icos y cl'nicos propios.
nsuficiencia cardiaca congestiva: se re%iere a la presencia de si!nos
con!estivos pulmonares o viscerales. 2e&e distin!uirse de otros 5estados
con!estivos5 ue se caracteri.an por hipervolemia y con!estin visceral, pero
ue pueden tener muchas causas, entre ellas la insu%iciencia cardiaca.
nsuficiencia circulatoria aguda o shoc6. Es la %alla del sistema circulatorio,
ue se acompa@a de hipotensin arterial e hipoper%usin, y ue puede tener
causas tan variadas como hipovolemia !rave, shoc> sptico o %alla cardiaca
a!uda.