X X

(*) En caso de convenios con otras instituciones

X
2 1 1 0 2 0 0 5
2 1 1 0 2 0 1 3
2 0
2 0
2 0
2 7 5 2 5 1 2 5
1' 5'
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
RESPONSABLE DE LA ATENCIN
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
XXXXXXXX MDICO O ENFERMERO XXXXX
ESPECIALIDAD 1 6
. .
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
MEDIDA PROFILACTICA NO ESPECIFICADA B29 . 9
.
.
N
DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA
MAT. EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

(SI)
(NO)
PSICOPROFI-
LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

P. A. (mmHg)
CRED (N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
RUBEOLA ANTITETANICA
ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1' 5'
EDAD GEST
(SEM)
DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO) APO
DIA
CPN (N)
PESO
(KG)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
S
FECHA DE INGRESO
ALTA
X
CITADO
X
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTAEXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
N HOJA DE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
008 ITINERANTE/ EQ. AISPED
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
14 : 30
INTRAMURAL
X
3456
FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO COSTO
(NO LPIS)
FEMENINO
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
REFERENCIA PURPERA
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
X X
SORIANO MONTALVO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CESAR ALBERTO
61221021
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
210 2 61221021 1
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
210 _ 14 _ 01545000
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
150107A204 C. S. MIGUEL GRAU
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN
















Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

- FIRMA EL PROFESIONAL DE SALUD QUE
REALICE LA ATENCIN
Ejemplo :
PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
( 2 a 14 aos )
TOPE: 2 al ao
(intervalo de 6 meses)
Tambien puede
ser atendido por
REFERENCIA
Tambien puede darse
EXTRAMURAL
El destino puede ser
ALTA o CITADO
(solo colocar un destino)
OPCIONAL
N DOSIS SEGUN ESQUEMA
NACIONAL DE VACUNACION
(Llenar la parte posterior del FUA en
PROCEDIMIENTOS e INSUMOS)
OF DE SEGUROS MR ATE II
............ LUIS GARCIA LUYO
FARMACIA
1 1 1
SEGUN NORMATIVA ACTUAL:
- MEBENDAZOL 500 mg VO

- ALBENDAZOL 400 mg VO
DOSIS
UNICA
OF. DE SEGUROS MR ATE II