BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA

DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
LIC. EN MEDICINA

EPIDEMIOLOGA

CARTA DE CONSENTIMIENTO

DRA. TORRES ALCAL

CARDONA VILLAFN ARTEMIO

PRIMAVERA 2014

09 DE ABRIL DE 2014
1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN MDICA
Ttulo de la investigacin: ____________________________
Investigadores: _____________________________________________________
Sede donde se realizar el estudio: _____________________________________
Nombre del paciente: ________________________________________________

A usted se le est invitando a participar en este estudio de investigacin mdica.

Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los
siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado.
Sintase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le
ayude a aclarar sus dudas al respecto.
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se
le pedir que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregar una
copia firmada y fechada.
1. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. OBJETIVO DEL ESTUDIO
A usted se le est invitando a participar en un estudio de investigacin que tiene
como objetivos: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. BENEFICIOS DEL ESTUDIO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
En estudios realizados anteriormente por otros investigadores se ha observado
que ______________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN MDICA
_________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________
Con este estudio conocer de manera clara si usted ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Este estudio permitir que en un futuro otros pacientes puedan beneficiarse del
conocimiento obtenido _______________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO

En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarn algunas preguntas
sobre usted, sus hbitos y sus antecedentes mdicos, y _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO

Este estudio consta de las siguientes fases:
La primera implica___________________________________________________
________________________________________ Posterior a ________________
__________________________________________________________________
________________________________________ Se puede presentar_________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

La segunda parte del estudio consistir de _______________________________

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN MDICA
Puede haber efectos secundarios por:
___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________ que nosotros desconozcamos.

En caso de que usted desarrolle algn efecto adverso secundario o requiera otro
tipo de atencin, sta se le brindar en los trminos que siempre se le ha ofrecido.

6. ACLARACIONES

Su decisin de participar en el estudio es completamente voluntaria.

No habr ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no
aceptar la invitacin.
Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo
desee, - aun cuando el investigador responsable no se lo solicite -,
pudiendo informar o no, las razones de su decisin, la cual ser respetada
en su integridad.
No tendr que hacer gasto alguno durante el estudio.
No recibir pago por su participacin.
En el transcurso del estudio usted podr solicitar informacin actualizada
sobre el mismo, al investigador responsable.
La informacin obtenida en este estudio, utilizada para la identificacin de
cada paciente, ser mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de
investigadores.
En caso de que usted desarrolle algn efecto adverso secundario no
previsto, tiene derecho a una indemnizacin, siempre que estos efectos
sean consecuencia de su participacin en el estudio.
Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participacin,
puede, si as lo desea, firmar la Carta de Consentimiento Informado que
forma parte de este documento.

7. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _______________________________________________________________
______________________he ledo y comprendido la informacin anterior y mis
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN MDICA
preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He
sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser
publicados o difundidos con fines cientficos. Convengo en participar en este
estudio de investigacin. Recibir una copia firmada y fechada de esta forma de
consentimiento.

_________________________________
Firma del participante o del padre o tutor

_______________
Fecha

_________________________________
.
Testigo 1

_______________
Fecha

_________________________________
.
Testigo 2

_______________
Fecha

Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante):

He explicado al C. ___________________________________________________
_______________________________________ la naturaleza y los propsitos de
la investigacin; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su
participacin. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he
preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he ledo y conozco la normatividad
correspondiente para realizar investigacin con seres humanos y me apego a ella.
Una vez concluida la sesin de preguntas y respuestas, se procedi a firmar el
presente documento.

_________________________________
.
Firma del Investigador
8. CARTA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

_______________
Fecha

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN MDICA

Ttulo de la investigacin: _____________________________________________

Investigadores: _____________________________________________________
Sede donde se realizar el estudio: _____________________________________
Nombre del paciente: ________________________________________________

Por este conducto deseo informar mi decisin de retirarme de este protocolo de

investigacin por las siguientes razones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Si el paciente as lo desea, podr solicitar que le sea entregada toda la

informacin que se haya recabado sobre l, con motivo de su participacin en el
presente estudio.

_________________________________
Firma del participante o del padre o tutor

_______________
Fecha

_________________________________
.
Testigo 1

_______________
Fecha

_________________________________
.
Testigo 2

_______________
Fecha

c. c. p. El paciente
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