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Anamnesis
Historial Clnico Nio


Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________


I. DATOS DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO
Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: _________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________
Parentesco: _______________________


II. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Nombre del Padre______________________________ Telf.:_______________
Nombre de la Madre ___________________________ Telf.:_______________
Nombre del representante ______________________ Telf.:_______________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: __________
Lugar de habitacin: _______________________________________________

Con quin Convive?


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III. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual






Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su
vida social, riesgos para s o para los dems)







ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)









Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
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IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso: Permetro ceflico:
Torcico: Llor:
Reflejo:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin:

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar):
4

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:


Amigos imaginarios:


7. Carcter y comportamiento en los primero aos:


8. Relacin Social (niez)
Padre: Madre:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Vecinos: Maestros
Grado de integracin con ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:






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10. Responsabilidades o tareas asignadas en casa


11. Nivel de energa:
Mucha: Promedio: Poca: Nula:
12. Medidas de disciplina


13. Actividades favoritas (deportes, artes, ejempifique):


14. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):

Dificultades acadmicas (cmo ha sido la experiencia de los exmenes):








15. Enfermedades y accidentes :










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V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos(as)



Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,
conducta delictiva, etc.):
















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VI. GENOGRAMA

































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VII. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
I Kinestesias
OJOS
- Contacto ocular directo
- Falta de contacto ocular sostenido
- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada
- Mirar fijamente a una persona o un objeto
- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas
- Cerrar o surcar los parpados
- Humedad en los ojos
- Movimiento de ojos
- Dilatacin de las pupilas
BOCA
- Sonrisa
- Labios tensos. Sellados
- Muerde o le tiembla el labio inferior
- Boca abierta sin hablar
EXPRESIN FACIAL
- Contacto ocular con sonrisa
- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada
- Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)
- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su
cuello


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CABEZA
- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
- Agita la cabeza de izquierda a derecha
- La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho
HOMBROS
- Encoje los hombros
- Dirigidos hacia el frente
- Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el
terapeuta

- Brazos cruzados frente al pecho
- Manos temblorosas
- Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas
- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos
- Pocos gestos, manos y brazos tensos
PIERNAS Y PIES
- Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados
- Cruza y descruza las piernas repetidamente
- Mueve un pie insistentemente
- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados
- De cara al terapeuta o en disposicin frontal
- Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se
acurruca en el asiento

- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento
- Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla
- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los
dedos


- La respiracin es ms lenta y profunda



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DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
- Susurra o casi no se le oye
- Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
- Tartamudeos, dudas, errores
- Gimotea o balbucea
- Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso
- Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA
- Se aleja
- Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
- Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el
escritorio

- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos
ningn objeto

CONTACTO FSICO
- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal
- Toca el brazo del cliente
IV- Medio
- El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores
pasteles y hay luces suaves

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VIII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO
Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y
SNTOMAS
PATOLOGAS
SNTOMAS
TRASTORNOS NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)




Aproximacin
diagnstica



V- Tiempo
- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin
- Repetidamente el cliente demora las respuestas
CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.
Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y
Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente o del
Padre/representante. Se garantiza la confidencialidad de los datos.