CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION DE UN PROYECTO DE OBSERVACION Y

ENTREVISTA



Respetado seor(a)_______________________________________________________________
Por medio de este documento le solicito su participacin voluntaria en la realizacin por escrito de
una entrevista psicolgica, _________________________________________________________
Que yo he redactado como parte de un ejercicio acadmico que tiene como objetivo entrevistar y
observar a un nio de 8 aos quien presenta problemas de comportamiento (agresividad) es
remitido a psicologa
La fecha de realizacin de la entrevista es el da:_____ mes________ ao_________ Hora_____
En compaa de los padres, o tutor.
La informacin obtenida a partir de sus respuestas tendr un carcter eminentemente educativo,
de tal manera que su nombre ser suplantado por otro, para mantener su intimidad, igualmente
usted podr tener conocimientos de los resultados obtenidos en la entrevista.

En consideracin con lo anterior, agradezco su participacin voluntaria en la realizacin de esta
prueba (si desea participar, por favor marque sus datos personales en la parte inferior de la hoja y
firme en el espacio designado.)
Yo (nombre del participante)_________________________________________________________
Con documento de identificacin numero:_______________________ de____________________
Expreso voluntario y consiente mi deseo de participar en la realizacin de la entrevista psicolgica,
en la fecha y hora prevista en acuerdo con el autor de la prueba.


En constancia firma:_______________________________________________________________
C.C.____________________________de_______________________________________________