C CC CCAPTULO 6 APTULO 6 APTULO 6 APTULO 6 APTULO 6

SALUD POSITIVA
GUA CLNICA PARA LA ATENCIN PRENATAL
Juan Antonio Trejo y Prez. Pediatra
Blanca Hernndez Leyva. Medicina familiar
Daniel Luis Ren Ducoing Daz. Gineco-obstetricia
Leopoldo Vzquez Estrada. Gineco-obstetricia
Patricia Tom Sandoval. Epidemiologa
Intr Intr Intr Intr Introduccin oduccin oduccin oduccin oduccin
La atencin a la salud materno-infantil es una
prioridad para los servicios de salud y durante la
atencin prenatal tiene como principales propsitos la
prevencin de las complicaciones maternas durante el
curso del embarazo o el diagnstico oportuno y la
atencin adecuada de las mismas, as como evitar
intervenciones innecesarias y favorecer la satisfaccin
de la mujer embarazada, a travs de una serie de
acciones especficas enfocadas hacia la prevencin y la
educacin.
1, 2
Aunque la mortalidad materna en nuestro pas
continua en descenso y la tasa para 1999 disminuy a
50 por 100,000 nacidos vivos, este desenlace es 5 a 10
veces superior a las tasas de los pases desarrollados
como Canad o los Estados Unidos. Las causas ms
frecuentes de esos resultados son: preeclampsia-
eclampsia; hemorragias del embarazo, del parto y del
puerperio; abortos, y sepsis puerperal.
3
En el caso de la morbilidad y mortalidad infantil
asociada al embarazo, los peores resultados estn
representados por los productos prematuros y aquellos
con retraso en el crecimiento intrauterino. La etiologa
de estos eventos es multifactorial; sin embargo, se
reconocen algunos factores como la cervicovaginitis y la
bacteriuria asintomtica, cuyo diagnstico y tratamiento
oportunos repercuten en la disminucin de la frecuencia
de parto prematuro y peso bajo.
4
La mayora de los factores de riesgo para la salud
de la madre y el nio pueden ser detectados durante la
atencin prenatal; muchos de ellos son prevenibles o
modificables por medio de la supresin del riesgo o por
aquellas acciones diagnsticas o teraputicas que, de
ser oportunas, modificarn los resultados indeseables en
la salud materno-infantil.
5
Objeti Objeti Objeti Objeti Objetiv vv vvos os os os os
1. Proporcionar al mdico familiar y a la enfermera
materno infantil herramientas prcticas para la
atencin de la mujer embarazada.
2. Facilitar al mdico familiar y a la enfermera materno
infantil el trabajo en equipo para el diagnstico y
referencia oportunos de las complicaciones en el
caso del embarazo de riesgo alto y los cuidados y el
seguimiento prenatal en el caso del embarazo de
riesgo intermedio y bajo.
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
Mdicos familiares y enfermeras materno-
infantiles en el primer nivel de atencin.
44
Guas de prctica clnica para medicina familiar
P PP PPoblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco
Todas las mujeres embarazadas
independientemente de la edad de la gestacin.
Deber tenerse en cuenta que el cuidado prenatal
ideal se inicia lo ms temprano posible durante el
primer trimestre de la gestacin.
Definiciones oper Definiciones oper Definiciones oper Definiciones oper Definiciones operati ati ati ati ativ vv vvas as as as as
1, 2, 5, 6, 7, 8 1, 2, 5, 6, 7, 8 1, 2, 5, 6, 7, 8 1, 2, 5, 6, 7, 8 1, 2, 5, 6, 7, 8
a) Generales
1. Diagnstico mnimo de embarazo. Es el
conjunto ms pequeo de condiciones
clnicas que hacen altamente probable la
existencia de la gestacin.
2. Embarazo de bajo riesgo (Anexo 1). Aquel
carente de antecedentes patolgicos de la
madre que signifiquen incremento del riesgo
obsttrico o evidencia clnica de
complicacin menor o mayor del embarazo.
Las mujeres con esta condicin recibirn el
cuidado prenatal por parte de la enfermera
materno-infantil (EMI).
3. Embarazo de riesgo intermedio (Anexo 1).
Cuando existan condiciones o
complicaciones menores de la gestacin, las
cuales puedan ser controladas con los
recursos del primer nivel de atencin. Estas
mujeres quedarn bajo el cuidado prenatal
del mdico familiar (MF).
4. Embarazo de alto riesgo (Anexo 1). Aquel en
el que se tiene la certeza o la probabilidad de
estados patolgicos o condiciones anormales
concomitantes con la gestacin y el parto,
que aumentan los peligros para la salud de la
madre o del producto. Estas mujeres
requieren de ser atendidas en la consulta
externa del segundo nivel como pacientes
ambulatorias u hospitalizadas, por lo tanto
debern ser referidas a estas instalaciones.
5. Edad gestacional. Perodo transcurrido entre
el primer da de la ltima menstruacin y el
da que tiene lugar el nacimiento del nio,
expresado en semanas completas.
6. Factor de riesgo obsttrico (Anexo 1).
Condicin o factor que cuando est presente
aumenta la probabilidad de que la madre o el
nio desarrollen una enfermedad.
7. Vigilancia del embarazo (Anexo 2). Conjunto
de acciones en secuencia; las dos primeras
consultas obligadamente sern llevadas a
cabo por el mdico familiar y las
subsecuentes por el mdico familiar (riesgo
intermedio) o la enfermera materno infantil
(riesgo bajo); la asignacin la har el mdico
familiar en funcin de la determinacin de la
magnitud del riesgo obsttrico. La vigilancia
tomar en cuenta los aspectos de
diagnstico, tratamiento, preventivos y
educativos. La primera revisin idealmente
debe darse lo ms pronto posible durante el
primer trimestre de la gestacin, la segunda
evaluacin clnica un mes despus y las
subsecuentes con frecuencia mensual los
primeros seis meses del embarazo y cada 15
das durante el 7 y 8 mes y cada semana
hasta el trmino.
8. Vitalidad embrionaria. Identificacin por
ultrasonografa de actividad cardiaca
embrionaria, la cual puede hacerse a partir
de la 7 semana por va abdominal.
9. Complicacin menor del embarazo. La que
puede ser atendida por el mdico familiar en
las instalaciones y con los recursos existentes
en las unidades de atencin primaria.
10. Complicacin mayor del embarazo. La que
impone riesgo alto de morbilidad y/o
mortalidad a la madre y al producto y
requiere para su adecuada atencin de los
recursos hospitalarios de la institucin.
b) Complicaciones menores del embarazo
1. Anemia. Es la reduccin en el numero de
eritrocitos y en la cantidad de hemoglobina;
el valor de corte que la distingue en el
embarazo es de < 11 g/dl.
2. Cervicovaginitis. Es el proceso inflamatorio
de la vagina y el crvix uterino acompaados
de sobrecrecimiento microbiano (flora
anaerobia, Gardnerella vaginalis,
trichomonas o Cndida) y flujo vaginal. El
proceso diagnstico general de esta entidad
clnica puede referirse a la gua clnica
correspondiente. Las particularidades del
tratamiento de la cervicovaginitis durante el
embarazo se muestran en el Anexo 3.
3. Bacteriuria asintomtica. Es la colonizacin
bacteriana persistente del tracto urinario en
ausencia de sntomas especficos. El nivel de
colonizacin debe mostrar en el urocultivo
una cantidad 100,000 colonias bacterianas/
ml.
4. Infeccin de las vas urinarias bajas (cistitis).
Presencia de disuria, polaquiuria y urgencia
urinaria en ausencia de taquicardia,
taquipnea, deshidratacin, dolor lumbar y
45
Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal
fiebre; adems: tira reactiva positiva a
esterasa de leucocitos o a nitritos o > de 10
leucocitos en el sedimento urinario.
5. Infeccin de las vas urinarias altas
(pielonefritis). Presencia de disuria o
polaquiuria o urgencia urinaria, ms fiebre
(temperatura > 38 GC) o dolor lumbar.
6. Amenaza de aborto. Hemorragia de la
primera mitad del embarazo que no se
acompaa de dilatacin del crvix uterino.
c) Complicaciones mayores del embarazo.
1. Embarazo Ectpico. Implantacin del
blastocito en sitio diferente a la cavidad
uterina.
2. Aborto en evolucin. Hemorragia de la
primera mitad del embarazo que se
acompaa de modificaciones cervicales y
puede mostrar sintomatologa dolorosa.
3. Embarazo molar. Desarrollo anormal del vulo
fecundado consistente en degeneracin
hidrpica (edema) de las vellosidades
coriales.
4. Embarazo mltiple. Se origina en la
fecundacin de uno o ms vulos con el
desarrollo intrauterino de dos o ms fetos,
condicin que se asocia a un mayor nmero
de complicaciones.
5. Retraso en el crecimiento intrauterino. En la
prctica una medicin de la altura del fondo
uterino por debajo de la centila 10 de la
curva de altura del fondo uterino para la
edad gestacional, indica retraso en el
crecimiento fetal. (Estrictamente lo que se
desea detectar es el peso del producto
cuando est por debajo de la centila 10 de la
curva de crecimiento de acuerdo con la edad
gestacional).
6. Hiperemsis gravdica. Vmitos incoercibles
durante el primer trimestre de la gestacin
que comprometen el equilibrio
hidroelectroltico y estado nutricional de la
embarazada.
7. Preeclampsia-eclampsia. Entidad patolgica
exclusiva del embarazo caracterizada por
hipertensin arterial (TA sistlica mayor de
140 mm/Hg y diastlica mayor de 90 mm/Hg
una elevacin de 30 mm 15 mm en la
diastlica y en la sistlica respectivamente,
con respecto a la basal) y proteinuria que se
presenta durante la segunda mitad del
embarazo; si se acompaa de convulsiones
se denomina eclampsia.
8. Insercin baja de placenta. Insercin anormal
de la placenta en la zona de la cavidad
uterina situada entre el segmento inferior del
tero y el orificio cervical interno.
9. Desprendimiento prematuro de placenta.
Separacin prematura de la placenta de su
sitio de insercin en la cavidad uterina; se
manifiesta por sangrado transvaginal en el
tercer trimestre de la gestacin.
10. Amenaza de parto prematuro. Cuando se
presentan contracciones uterinas regulares
despus de las 20 semanas de gestacin y
antes de las 37, con intervalos de entre 5 y 8
minutos o menores entre cada contraccin.
11. Muerte fetal. Ausencia de latido cardiaco y
de movimientos fetales despus de semana
20 de gestacin y antes del inicio de trabajo
de parto espontaneo.
12. Ruptura prematura de membranas. Prdida
espontnea de la integridad de las
membranas corioamniticas con salida
transvaginal de lquido amnitico antes del
inicio del trabajo de parto.
13. Diabetes gestacional (DG). Estado de
intolerancia a los carbohidratos que se
diagnostica por primera vez durante el
embarazo. Su deteccin debe realizarse
desde la primera visita prenatal y repetirse
entre las 24 y 28 semanas de la gestacin.
Las mujeres con riesgo alto para DG
(obesidad, historia personal de DG,
antecedentes familiares de diabetes, gluco-
suria) pueden beneficiarse si se les practica
una prueba de tolerancia a la glucosa desde
un principio. La deteccin de una glucemia
en ayuno mayor de 126 mg/dl una
glucemia casual mayor de 200 mg/dl
constituyen la sospecha de diabetes mellitus;
la comprobacin se realiza con una glucemia
mayor de 140 mg/dl tras haber recibido una
carga de 50 gramos de glucosa por la va
oral. La confirmacin de hiperglucemia en
ayuno en una medicin subsecuente hace
innecesaria la realizacin de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la evidencia videncia videncia videncia videncia
La seleccin de los artculos para la
construccin de esta gua se realiz de la siguiente
manera:
1. Las palabras clave para la bsqueda fueron:
46
Guas de prctica clnica para medicina familiar
Antenatal care,prenatal care, low risk preg-
nancy, high risk pregnancy, asymptomatic
bacteriuria and pregnancy, employment and
pregnancy, ultrasound and pregnancy, ultra-
sound and abortion, drugs and pregnancy, bed
rest and pregnancy, iron deficiency in preg-
nancy. La revisin fue realizada a partir del ao de
1990 al 2002.
2. Se consult la base de datos de Cochrane Library,
en donde se buscaron las revisiones sistemticas,
en el registro de investigaciones controladas los
ensayos clnicos relacionados con los diferentes
patrones de cuidado prenatal
3. En la base de datos de Medline fueron consultados
los ensayos clnicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones
sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane
Library. Posteriormente se extrajeron todos los
artculos, independientemente de la metodologa
seguida en el estudio.
4. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para
la prctica clnica que existieran publicadas en las
diferentes pginas electrnicas.
5. Se identificaron once revisiones sistemticas en la
Cochrane Library; 97 ensayos clnicos en el registro
de investigaciones controladas;, cuarenta y dos
artculos en la base de datos de Medline (las
palabras clave estaban en el ttulo del artculo), y
una gua clnica relacionada.
6. El material localizado fue reproducido y entregado
para su lectura individual a cada uno de los
elementos del equipo constructor de la gua. La
seleccin de los artculos para la decisin de su
inclusin final fue realizada por discusin entre los
elementos del grupo, con base en los criterios de
las guas para los usuarios de la literatura mdica
que han sido publicados en JAMA entre los aos de
1993 al 2000.
Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la
recomendacin
Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical
guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
IV. Evidencia de comit de
expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
cohorte
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clnico controlado
aleatorizado
A. Directamente basada en
evidencia categora I
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados
Fuerza de la recomendacin Categora de la evidencia
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
IV. Evidencia de comit de
expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
cohorte
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clnico controlado
aleatorizado
A. Directamente basada en
evidencia categora I
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados
Fuerza de la recomendacin Categora de la evidencia
47
Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal
Algoritmo 1. Atencin prenatal (APN)
No
Riesgo obsttrico intermedio
= APN por el mdico familiar
(MF)
Anexo1
Deteccin de
complicacin
mayor?
Mujer en edad frtil (15-49 aos)
Retraso menstrual
Sin uso de mtodos anticonceptivos
Prueba de
embarazo en
orina positiva?
Investigar otras causas
de amenorrea
S
No S
Iniciar acciones del
seguimiento prenatal
Anexo 2 1
Envo al 2 nivel
de atencin
Existe riesgo
obsttrico bajo?
Anexo 1
No S
APN por la enfermera
materno-infantil (EMI)
Atencin prenatal con
el MF
Deteccin de datos
clnicos de complicacin
del embarazo?
Anexo 3
No
No
Existe una
complicacin
menor?
Hay mejora
con el
tratamiento?
Envo al 2 nivel de
atencin
Control con el MF
hasta las 38- 40
semanas de
gestacin
Contina APN con la
EMI hasta las 32-34
semanas de
gestacin
S
S
S
No
Existe riesgo
obsttrico alto?
Anexo 1
S
S
No
No
Riesgo obsttrico intermedio
= APN por el mdico familiar
(MF)
Anexo1
Deteccin de
complicacin
mayor?
Mujer en edad frtil (15-49 aos)
Retraso menstrual
Sin uso de mtodos anticonceptivos
Prueba de
embarazo en
orina positiva?
Investigar otras causas
de amenorrea
S
No S
Iniciar acciones del
seguimiento prenatal
Anexo 2 1
Envo al 2 nivel
de atencin
Existe riesgo
obsttrico bajo?
Anexo 1
No S
APN por la enfermera
materno-infantil (EMI)
Atencin prenatal con
el MF
Deteccin de datos
clnicos de complicacin
del embarazo?
Anexo 3
No
No
Existe una
complicacin
menor?
Hay mejora
con el
tratamiento?
Envo al 2 nivel de
atencin
Control con el MF
hasta las 38- 40
semanas de
gestacin
Contina APN con la
EMI hasta las 32-34
semanas de
gestacin
S
S
S
No
Existe riesgo
obsttrico alto?
Anexo 1
S
S
No
48
Guas de prctica clnica para medicina familiar
Algoritmo 2.
Sangrado transvaginal del primer
trimestre
Dilatacin cervical?
2
S
No
Aborto en
evolucin
Envo a
2 nivel
Envo a 2 nivel
Confirmar vitalidad
ovular 3
<8
SG*
>8
SG*
Cuantificacin
HGC**
Ultrasonido
Abdominal
2 determinaciones
con intervalo de
48 hrs.
Latido
cardaco
visible?
Duplicacin de los
valores basales?
S No S No Aborto en
evolucin
Aborto en
evolucin
Amenaza de
aborto
Reposo absoluto en cama. Valorar
cada 7 das o antes 4
Remisin de la
sintomatologa
Dilatacin
cervical?
Confirmar vitalidad
ovular? US o HGC
Contina
control por el
mdico
familiar
Aborto
diferido
Amenaza de
aborto
No S S
No
No
S
Anemia y/o choque
S
Sangrado
abundante con
datos de
anemia o
choque?
No
* SG=Semanas de gestacin
** HGC=Hormona gonadotrofina
corinica
Sangrado transvaginal del primer
trimestre
Dilatacin cervical?
2
S
No
Aborto en
evolucin
Envo a
2 nivel
Envo a 2 nivel
Confirmar vitalidad
ovular 3
<8
SG*
>8
SG*
Cuantificacin
HGC**
Ultrasonido
Abdominal
2 determinaciones
con intervalo de
48 hrs.
Latido
cardaco
visible?
Duplicacin de los
valores basales?
S No S No Aborto en
evolucin
Aborto en
evolucin
Amenaza de
aborto
Reposo absoluto en cama. Valorar
cada 7 das o antes 4
Remisin de la
sintomatologa
Dilatacin
cervical?
Confirmar vitalidad
ovular? US o HGC
Contina
control por el
mdico
familiar
Aborto
diferido
Amenaza de
aborto
No S S
No
No
S
Anemia y/o choque
S
Sangrado
abundante con
datos de
anemia o
choque?
No
* SG=Semanas de gestacin
** HGC=Hormona gonadotrofina
corinica
49
Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal
Algoritmo 3.
Embarazo
Hay sntomas urinarios? S No
Urocultivo de
chorro medio.
12-16 semanas
de gestacin 5
Positiva?
Hacer tira
reactiva
No
S
S
No
Fiebre > 38c
y/o dolor renal
Primer Trimestre
Nitrofurantoina 100 mg
2 veces al da . 7 das
2 Trimestre >
Nitrofurantoina TMP/SMX
160/800mg
2 veces al da por 3 das 7
Envo al 2
nivel
Urocultivo con 100,000
ms colonias
bacterianas 6
Vigilancia del
embarazo
hasta su
trmino
Sin remisin de sntomas
o con recurrencia al
trmino del tratamiento?
Curacin 8
S
No
S
No
Embarazo
Hay sntomas urinarios? S No
Urocultivo de
chorro medio.
12-16 semanas
de gestacin 5
Positiva?
Hacer tira
reactiva
No
S
S
No
Fiebre > 38c
y/o dolor renal
Primer Trimestre
Nitrofurantoina 100 mg
2 veces al da . 7 das
2 Trimestre >
Nitrofurantoina TMP/SMX
160/800mg
2 veces al da por 3 das 7
Envo al 2
nivel
Urocultivo con 100,000
ms colonias
bacterianas 6
Vigilancia del
embarazo
hasta su
trmino
Sin remisin de sntomas
o con recurrencia al
trmino del tratamiento?
Curacin 8
S
No
S
No
50
Guas de prctica clnica para medicina familiar
Anexo 1. Riesgo Obsttrico
Anexo 2. Vigilancia del embarazo
Ausencia de los factores o
condiciones para riesgo intermedio
y alto
Intervalo intergensico < de dos
aos**
Una cesrea o aborto**
Estatura menor de 150 cm
Escolaridad primaria o menos
Edad < de 20 y > de 34 aos
Dos o ms cesreas**
Cuatro o ms embarazos**
Infeccin de vas urinarias
Tabaquismo crnico
Hemorragia transvaginal durante el
primer trimestre
Productos prematuros o con bajo
peso al nacer**
Muerte fetal**
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Cardiopata
Nefropata
Dos o ms abortos**
Preeclampsia eclampsia**
Rh (-) con Coombs indirecto (+)
Otra enfermedad crnica y/o
sistmica grave
Malformaciones congnitas**
Hemorragia transvaginal durante el
tercer trimestre
BAJO RIESGO* RIESGO INTERMEDIO* ALTO RIESGO*
Ausencia de los factores o
condiciones para riesgo intermedio
y alto
Intervalo intergensico < de dos
aos**
Una cesrea o aborto**
Estatura menor de 150 cm
Escolaridad primaria o menos
Edad < de 20 y > de 34 aos
Dos o ms cesreas**
Cuatro o ms embarazos**
Infeccin de vas urinarias
Tabaquismo crnico
Hemorragia transvaginal durante el
primer trimestre
Productos prematuros o con bajo
peso al nacer**
Muerte fetal**
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Cardiopata
Nefropata
Dos o ms abortos**
Preeclampsia eclampsia**
Rh (-) con Coombs indirecto (+)
Otra enfermedad crnica y/o
sistmica grave
Malformaciones congnitas**
Hemorragia transvaginal durante el
tercer trimestre
BAJO RIESGO* RIESGO INTERMEDIO* ALTO RIESGO*
Envo al segundo
nivel de atencin
Atencin prenatal
Por el MF
Atencin prenatal por la
enfermera materno infantil
*La presencia de uno o ms de los factores o caractersticas permite calificar la magnitud del riesgo
** Antecedente
Continuar modificacin de
factores de riesgo y vigilancia
de signos de alarma
Fomento de la lactancia
materna
Apoyo para la eleccin y
aceptacin de un mtodo de
planificacin familiar
Control o modificacin de factores
de riesgo modificables
Identificacin de signos de alarma
Orientacin de conductas en caso
de signos de alarma
Dieta variada de acuerdo con la
disponibilidad local de
alimentos
Uso de zapato bajo
Caminata de 30 minutos tres
veces a la semana
Tcnica de cepillado dental y
beneficios de la vigilancia de la
salud buco-dental
Educativas
Toxoide tetnico (2 dosis)
Toxoide tetnico (1 dosis)
D.O.C.
Deteccin de VIH en sujetos de
riesgo
Preventivas
Actualizacin del RO
Peso, TA, altura de FU, FF,
movimientos fetales, deteccin
de edema y sangrado
transvaginal
BH y EGO entre las semanas
18 a 20 y 32 a 34
Glucemia entre las semanas
24-28
Interpretar resultados de laboratorio
Actualizacin del riesgo obsttrico
(RO)
Peso, TA (tensin arterial), FF (foco
fetal), FU (fondo uterino)
Urocultivo entre las 12 y 16
semanas de edad gestacional para
deteccin de bacteriuria
asintomtica
Historia clnica
Clculo del riesgo obsttrico
Peso, talla, TA, examen plvico
cido flico. 5 mg por boca
cada 24 horas
Sulfato o fumarato ferroso. 100
mg por boca, 3 veces al da
BH, glucemia, EGO, VDRL,
Grupo y Rh
Diagnstico
y tratamiento
Consultas subsecuentes M.F.
y/o E.M.I.
Segundo Consulta M.F. Primera Consulta M.F. Acciones
Continuar modificacin de
factores de riesgo y vigilancia
de signos de alarma
Fomento de la lactancia
materna
Apoyo para la eleccin y
aceptacin de un mtodo de
planificacin familiar
Control o modificacin de factores
de riesgo modificables
Identificacin de signos de alarma
Orientacin de conductas en caso
de signos de alarma
Dieta variada de acuerdo con la
disponibilidad local de
alimentos
Uso de zapato bajo
Caminata de 30 minutos tres
veces a la semana
Tcnica de cepillado dental y
beneficios de la vigilancia de la
salud buco-dental
Educativas
Toxoide tetnico (2 dosis)
Toxoide tetnico (1 dosis)
D.O.C.
Deteccin de VIH en sujetos de
riesgo
Preventivas
Actualizacin del RO
Peso, TA, altura de FU, FF,
movimientos fetales, deteccin
de edema y sangrado
transvaginal
BH y EGO entre las semanas
18 a 20 y 32 a 34
Glucemia entre las semanas
24-28
Interpretar resultados de laboratorio
Actualizacin del riesgo obsttrico
(RO)
Peso, TA (tensin arterial), FF (foco
fetal), FU (fondo uterino)
Urocultivo entre las 12 y 16
semanas de edad gestacional para
deteccin de bacteriuria
asintomtica
Historia clnica
Clculo del riesgo obsttrico
Peso, talla, TA, examen plvico
cido flico. 5 mg por boca
cada 24 horas
Sulfato o fumarato ferroso. 100
mg por boca, 3 veces al da
BH, glucemia, EGO, VDRL,
Grupo y Rh
Diagnstico
y tratamiento
Consultas subsecuentes M.F.
y/o E.M.I.
Segundo Consulta M.F. Primera Consulta M.F. Acciones
51
Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de las infecciones respiratorias agudas
Anexo 3. Tratamiento de la vigilancia por bacterias y de la vaginitis por trichomonas y cndida durante el embarazo
9,10,11,12
ANO ANO ANO ANO ANOT TT TTA AA AACIONES CIONES CIONES CIONES CIONES A LOS A LOS A LOS A LOS A LOS ALGORITMOS ALGORITMOS ALGORITMOS ALGORITMOS ALGORITMOS
La numeracin consecutiva que aparece en el
algoritmo de la gua clnica, identifica los conceptos y/
o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros
romanos identifican la categora de la evidencia y las
letras la fuerza de las recomendaciones.
1. Acciones del seguimiento prenatal
a) a) a) a) a) P PP PPeso. eso. eso. eso. eso. La medicin del peso en cada consulta
permite hacer la deteccin de la ganancia
excesiva de peso, la cual se asocia a una
mayor frecuencia de distocia, hipertensin y
diabetes gestacional. Un incremento excesivo
de peso se revela por aumento de ms de un
Kg por mes durante los primeros 6 meses
ms de 2 Kg por mes durante el ltimo
trimestre de la gestacin.
5, 13, 14
(IV-D, III-C,
III-C)
b) b) b) b) b) T TT TTensin arterial. ensin arterial. ensin arterial. ensin arterial. ensin arterial. La medicin de la TA
permite la deteccin oportuna de la
hipertensin arterial asociada al embarazo
(pre-eclampsia) o la coincidente con la
gestacin. La TA elevada ocurre en el 6-8%
de todos los embarazos y cuando no se trata
se asocia a mltiples complicaciones como
insuficiencia renal, desprendimiento
prematuro de placenta, hemorragia cerebral,
edema pulmonar, eclampsia y muerte.
5, 15
(IV-
D, IV-D)
c) c) c) c) c) F FF FFr rr rrecuencia de la visita pr ecuencia de la visita pr ecuencia de la visita pr ecuencia de la visita pr ecuencia de la visita prenatal. enatal. enatal. enatal. enatal. No existe
evidencia que apoye un nmero determinado
de consultas prenatales siempre y cuando
stas sean de calidad adecuada; los
resultados en salud del feto y de la madre no
muestran diferencias al comparar esquemas
de entre 6 y 14 visitas prenatales excepto en
algn grado de insatisfaccin por parte de
las madres en los esquemas de 5-6 consultas
totales.
16, 17, 18, 19
(Ib-A, Ib-A, Ia-A, Ia-A)
d) d) d) d) d) Medicin del ni Medicin del ni Medicin del ni Medicin del ni Medicin del niv vv vvel de hemoglobina y el de hemoglobina y el de hemoglobina y el de hemoglobina y el de hemoglobina y
suplementacin con hierr suplementacin con hierr suplementacin con hierr suplementacin con hierr suplementacin con hierro. o. o. o. o. La
cuantificacin de la hemoglobina es el
mtodo directo para detectar anemia. La
deficiencia de hierro es la principal causa de
anemia en la embarazada. Niveles de
hemoglobina en la madre menores a 7 g/dl
aumentan el riesgo de desarrollar
insuficiencia cardiaca materna; en el feto la
principal repercusin puede resultar en
prematurez y bajo peso al nacimiento. La
administracin profilctica de hierro se
sustenta slo en el consenso de expertos.
20
(Ia-A)
e) e) e) e) e) Administr Administr Administr Administr Administracin de cido flico. acin de cido flico. acin de cido flico. acin de cido flico. acin de cido flico. La
administracin de folatos durante los
primeros 3 meses de la gestacin y sobre
todo de manera periconcepcional (a partir de
la planeacin del embarazo hasta 3 meses
despus de la concepcin) han demostrado
un fuerte efecto protector para no tener
* Tratar simltaneamente a la pareja sexual
Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das
Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del
segundo trimestre del embarazo
TRICHOMONAS*
Miconazol 200 mg, va vaginal, un vulo al acostarse, por tres noches
Nistatina 100,000 unidades cada 24 h, va vaginal, 14 das
CNDIDA*
Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das
Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del
segundo trimestre del embarazo
BACTERIAS
TRATAMIENTO ETIOLOGA
* Tratar simltaneamente a la pareja sexual
Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das
Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del
segundo trimestre del embarazo
TRICHOMONAS*
Miconazol 200 mg, va vaginal, un vulo al acostarse, por tres noches
Nistatina 100,000 unidades cada 24 h, va vaginal, 14 das
CNDIDA*
Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das
Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del
segundo trimestre del embarazo
BACTERIAS
TRATAMIENTO ETIOLOGA
52
Guas de prctica clnica para medicina familiar
recin nacidos con defectos del tubo neural
(anencefalia, encefalocele,
mielomeningocele, etc.) 21
,
22

(Ia-A, Ia-A)
f) f) f) f) f) T TT TTr rr rratamiento de la v atamiento de la v atamiento de la v atamiento de la v atamiento de la vaginosis y de la bacteri- aginosis y de la bacteri- aginosis y de la bacteri- aginosis y de la bacteri- aginosis y de la bacteri-
uria asintomtica en la pr uria asintomtica en la pr uria asintomtica en la pr uria asintomtica en la pr uria asintomtica en la pre ee eev vv vvencin de encin de encin de encin de encin de
aborto y parto pr aborto y parto pr aborto y parto pr aborto y parto pr aborto y parto prematur ematur ematur ematur ematuro. o. o. o. o. La evidencia
apoya que la vaginosis no afecta la
concepcin, pero se asocia a un incremento
en la frecuencia de aborto y de parto
prematuro. El tratamiento de esta entidad
infecciosa, resulta en un efecto protector;
asimismo la deteccin y curacin de la
bacteriuria asintomtica demostraron
asociacin con una reduccin en la
frecuencia de parto prematuro y bajo peso al
nacimiento en los hijos de las mujeres con
esta entidad infecciosa.
23, 24
(IIb-B, Ia-A)
g) g) g) g) g) Realizacin de glucemia, grupo sanguneo, Realizacin de glucemia, grupo sanguneo, Realizacin de glucemia, grupo sanguneo, Realizacin de glucemia, grupo sanguneo, Realizacin de glucemia, grupo sanguneo,
Rh y Rh y Rh y Rh y Rh y VDRL. VDRL. VDRL. VDRL. VDRL. La diabetes gestacional tiene una
incidencia del 2-3%; el momento
considerado ms adecuado para investigar la
enfermedad despus de la glucemia basal en
la primer consulta, es entre las semanas 24-
28 de la gestacin.
5
(IV-D)
La incompatibilidad en el Rh ocurre
aproximadamente en el 10% de los
embarazos; si no se detecta la
incompatibilidad y no se aplica la
gamaglobulina anti-Rh, 8-17% de las mujeres
quedarn isoinmunizadas en el momento del
parto, 3-6% despus de aborto espontneo o
electivo y 2.5% despus de amniocentesis;
de estas mujeres inmunizadas, en embarazos
posteriores el 25% desarrollar anemia
hemoltica y otro 20% hidrops fetalis.
25
(Ia-A)
La transmisin vertical de la sfilis es del 70-
100%; la probabilidad de detectar infeccin
primaria o secundaria con el VDRL es
cercana al 100% de los casos y la presencia
de la infeccin materna da lugar a
innumerables efectos en el feto bajo el
nombre de sfilis congnita. La deteccin
temprana de la sfilis en la mujer gestante,
seguida del tratamiento antibitico adecuado
previene la enfermedad congnita en casi el
total de los casos.
5
(IV-D)
2. 2. 2. 2. 2. Dilatacin cer Dilatacin cer Dilatacin cer Dilatacin cer Dilatacin cervical en la e vical en la e vical en la e vical en la e vical en la ev vv vvaluacin del sangr aluacin del sangr aluacin del sangr aluacin del sangr aluacin del sangrado ado ado ado ado
tr tr tr tr transv ansv ansv ansv ansvaginal del primer trimestr aginal del primer trimestr aginal del primer trimestr aginal del primer trimestr aginal del primer trimestre del embar e del embar e del embar e del embar e del embarazo. azo. azo. azo. azo. El
sangrado vaginal con o sin dolor abdominal
durante las etapas iniciales del embarazo afecta
entre el 16-25% de todos los embarazos; una de
sus principales causas es la amenaza de aborto.
Esta condicin clnica se diagnostica en ausencia
de dilatacin cervical y es susceptible de tratarse
exitosamente en aproximadamente el 50% de los
casos; cuando ya existe dilatacin cervical, se
considera a la gestante con aborto en evolucin y
debe ser enviada a un hospital para su atencin.
8,
26
(III-C,III-C)
3. 3. 3. 3. 3. Confirmacin de la vitalidad o Confirmacin de la vitalidad o Confirmacin de la vitalidad o Confirmacin de la vitalidad o Confirmacin de la vitalidad ovular vular vular vular vular. .. .. En caso de
embrin viable, la gonadotrofina corinica (HGC)
en su medicin srica debe mostrar en 48 horas un
incremento al doble de su nivel basal. A partir de la
sptima semana de la gestacin es posible, por
medio de un ultrasonido abdominal, detectar un
saco embrionario con un volumen de 2 ml y la
pulsacin del corazn, lo cual indica un embarazo
intrauterino con producto vivo.
8, 26, 27
(III-C, III-C, Ia-
A)
4. 4. 4. 4. 4. El r El r El r El r El reposo absoluto en cama en el tr eposo absoluto en cama en el tr eposo absoluto en cama en el tr eposo absoluto en cama en el tr eposo absoluto en cama en el tratamiento de atamiento de atamiento de atamiento de atamiento de
la amenaza de aborto. la amenaza de aborto. la amenaza de aborto. la amenaza de aborto. la amenaza de aborto. El aborto se asocia en el
50-75% de los casos con defectos de los
cromosomas, con enfermedad materna
(endocrinolgica, inmunolgica, infecciones) o con
disfuncin placentaria. Las intervenciones para su
tratamiento no han probado su efectividad; el
reposo en cama es el tratamiento ms prescrito
para la amenaza de aborto y es probable que slo
sea efectivo en la mitad de los casos en que se
indica.
28
(III-C)
5. 5. 5. 5. 5. Momento de la toma del ur Momento de la toma del ur Momento de la toma del ur Momento de la toma del ur Momento de la toma del uroculti oculti oculti oculti ocultiv vv vvo en la o en la o en la o en la o en la
embar embar embar embar embarazada asintomtica de las vas urinarias. azada asintomtica de las vas urinarias. azada asintomtica de las vas urinarias. azada asintomtica de las vas urinarias. azada asintomtica de las vas urinarias. Un
urocultivo de chorro medio tomado entre las 12-16
semanas de la gestacin deber detectar al 80% de
las mujeres con bacteriuria asintomtica; solo hay
un 2% adicional de mujeres diagnosticadas si el
urocultivo se repite cada mes.
29
(III-C)
6. 6. 6. 6. 6. Criterio par Criterio par Criterio par Criterio par Criterio para calificar la bacteriuria asintomtica. a calificar la bacteriuria asintomtica. a calificar la bacteriuria asintomtica. a calificar la bacteriuria asintomtica. a calificar la bacteriuria asintomtica.
El nivel de colonizacin debe mostrar en el
urocultivo una cantidad 100,000 colonias
bacterianas /ml. La bacteriuria asintomtica se
presenta en 5-10% de todos los embarazos; si sta
no es diagnosticada y tratada, el 20-30% de las
madres desarrollar pielonefritis, condicin que se
asocia a parto pretrmino en el 20-50% de los
casos.
30
(Ia-A)
7. 7. 7. 7. 7. Seleccin de antibiticos y dur Seleccin de antibiticos y dur Seleccin de antibiticos y dur Seleccin de antibiticos y dur Seleccin de antibiticos y duracin del acin del acin del acin del acin del
tr tr tr tr tratamiento en bacteriuria asintomtica dur atamiento en bacteriuria asintomtica dur atamiento en bacteriuria asintomtica dur atamiento en bacteriuria asintomtica dur atamiento en bacteriuria asintomtica durante el ante el ante el ante el ante el
embar embar embar embar embarazo. azo. azo. azo. azo. Existe suficiente evidencia para sostener
que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica
reduce la frecuencia de parto prematuro. Se
proponen los medicamentos en los cuales no se ha
demostrado teratogenia y en la menor duracin
que se ha demostrado efectiva para la curacin de
53
Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal
la bacteriuria asintomtica.
30, 31, 32
(Ia-A, Ia-A, III-C)
8. 8. 8. 8. 8. Criterio de cur Criterio de cur Criterio de cur Criterio de cur Criterio de curacin en bacteriuria asintomtica. acin en bacteriuria asintomtica. acin en bacteriuria asintomtica. acin en bacteriuria asintomtica. acin en bacteriuria asintomtica.
En esta condicin el criterio de curacin es
bacteriolgico, es decir la negativizacin del
urocultivo 2-3 semanas despus de haber
concluido el tratamiento; de comprobarse
recurrencia de la bacteriuria, se justifica el
retratamiento orientado por la sensibilidad in vitro
a los antimicrobianos y restringido por la toxicidad
del antibitico que se seleccione.
30
(Ia-A)
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