SOLICITUD PARA LA INCORPORACIN DE ESTUDIANTES AL

SEGURO FACULTATIVO DEL RGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

Folio
18/09/2014
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS
NOMBRE: REGISTRO IMSS DEL PLANTEL:
CLAVE:
NIVEL EDUCATIVO:
NMERO DE AFILIACIN DEL ESTUDIANTE:
NMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
UNIVERSIDAD POLITCNICA DE CHIAPAS A68 9904132-6
07EPO0001R
SUPERIOR
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DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE: VICENTE SERRANO JOSE EDUARDO
B) SEXO: 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( 1 )
C) FECHA DE NACIMIENTO: (01) (02) (1994)
D) LUGAR DE NACIMIENTO: SUCHIAPA, CHIAPAS
E) DOMICILIO:
2A. PONIENTE NORTE N? 126, SAN SEBASTIAN 29150 SUCHIAPA
SUCHIAPA CHIAPAS
F) NOMBRE DE LOS PADRES: CALIXTO VICENTE RUIZ
NEREYDA SERRANO NAFATE
G) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA? ( )
H) DE QUIN DEPENDE ECONMICAMENTE? ( )
I) EN QU TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONMICAMENTE?
( )
J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES
O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD SOCIAL?
( )
K) QU INSTITUCIN LES DA SERVICIOS MDICOS
( )
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
DIA MES AO
CALLE NMERO LOCALIDAD CDIGO POSTAL
MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS
PADRE:
MADRE:
1) S 2) NO
1) PADRES 2) CONYUGUE 3) OTROS:______________________
1) SERVIDOR PBLICO
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
3) PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
7) OBRERO
8) OTROS:_______________________
1) S 2) NO
1) SEGURO SOCIAL
2) I.S.S.S.T.E.
3) SECRETARA DE MARINA
4) SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL
5) PEMEX
6) INSTITUCIN NACIONAL DE CRDITO (BANCOS)
7) OTROS:_______________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO I.M.S.S DELEGACIONAL
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE
DE ESTE PLANTEL
SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
Lic. Azucena Prez Melndez