ANEXO I

Solicitud de Participacin
N. de Expediente F130564AA
Entidad solicitante del Plan de Formacin: COCETA
Accin Formativa (denominacin y nmero): ________________________________________________________________________
DA!" DE #A PE$"!NA $A%A&AD!$A ' PA$()(PANE
*
er
. Apellido: ________________________ +. Apellido:_____________________________Nom,re: ____________________________
Direccin __________________________________________ #ocalidad ______________________________ )P _________________
-no.: ___________________ Email: ___________________________________________ N(F: ______________________________
N. de a-iliacin a la "e./ridad "ocial: ____'_______________________
Fec0a de nacimiento: __ __ ____ 12nero: _______ Discapacidad: "( N!
E"3D(!" "in tit/lacin %ac0iller E"! 2cnico FP .rado s/perior
1rad/ado Escolar Diplomado (E. 3niversitaria *
er
. ciclo)
FP( #icenciado (E. 3niversitaria +. )iclo)
2cnico FP .rado medio !tra tit/lacin (especi-icar)444444444..
FP(( 44444444444444444444444...
A$EA F3N)(!NA# Direccin )AE1!$(A Directivo
(slo oc/pados) Administracin 5ando (ntermedio
)omercial 2cnico
5antenimiento ra,a6ador c/ali-icado
Prod/ccin ra,a6ador de ,a6a )/ali-icacin (7)
(7) 1r/pos de coti8acin 9:; 9<; 9= *9 de la ltima oc/pacin. En el caso de tratarse de personas desempleadas a>/ellas >/e no est2n en
posesin de /n carnet pro-esional; certi-icado de pro-esionalidad de nivel + o ?; t@t/lo de -ormacin pro-esional o de /na tit/lacin /niversitaria.
PA$()(PANE:
!c/pado. )onsi.nar )di.o (*): ______________________
Desempleado (D"P) Desempleado de lar.a d/racin (77) (D"P#D)
"it/acin de c/idador no pro-esional ()PN)
(77) Personas inscritas como demandantes en la o-icina de empleo al menos *+ meses en los *A meses anteriores a la seleccin.
EN(DAD D!NDE $A%A&A A)3A#5ENE
Empresa con mBs de +C9 tra,a6adores "( N! "E)!$')!NDEN(! __________________________ _______________
$a8n "ocial: _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________). (. F. _________________________________
Domicilio del )entro de ra,a6o: ___________________________________________________________________________________
#ocalidad _______________________________ ).P. ____________
El abajo frmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa ms de una vez en la
misma accin.
Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley r!nica "#$"%%% de "& de diciembre de 'roteccin de (atos de )arcter 'ersonal *L'(+, el abajo
frmante autoriza el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa,
para *,+ la !estin, fnanciacin, control, se!uimiento y evaluacin de la accin formativa por el -ervicio '.blico de Empleo Estatal sito actualmente en la
calle )ondesa de /enadito n0 % *1231456adrid+, directamente, a trav7s de la 8undacin 9ripartita para la 8ormacin en el Empleo o de cualesquiera otras
personas f:sicas o jur:dicas que interven!an por cuenta del mencionado or!anismo o entidad en al!una de las citadas actividades; *,,+ la cesin a los
benefciarios de las subvenciones para la ejecucin de las acciones complementarias que el -ervicio '.blico de Empleo Estatal convoque y conceda al
amparo de lo previsto en el cap:tulo ,,, del <eal (ecreto &%#$1334, de 1& de marzo, por el que se re!ula el subsistema de formacin profesional para el
empleo, a los .nicos efectos de que estos benefciarios puedan llevar a cabo tales acciones complementarias sin quedar facultados por ello a realizar
nin!.n tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a nin!.n tercero, y debiendo destruirlos una vez fnalizada la accin complementaria
de que se trate; y *,,,+ la comunicacin a las Administraciones '.blicas correspondientes de las instituciones comunitarias, con motivo del cumplimiento de
las obli!aciones le!ales impuestas por la normativa administrativa y comunitaria, para la !estin de convocatorias de subvenciones p.blicas realizada en
el marco de las iniciativas de formacin. Los datos personales a que se refere el prrafo anterior sern incorporados a un fc=ero titularidad del -ervicio
'.blico de Empleo Estatal debidamente inscrito en el <e!istro >eneral de la A!encia Espa?ola de 'roteccin de (atos. El abajo frmante podr ejercitar sus
derec=os de acceso, rectifcacin, cancelacin y oposicin relativo a este tratamiento del que es responsable el -ervicio '.blico de Empleo Estatal ante la
8undacin 9ripartita para la 8ormacin en el Empleo, diri!i7ndose por escrito a 7sta .ltima en su sede social, sita en la calle 9orrela!una, #@, 12314
6adrid+, en los t7rminos de la normativa vi!ente.
8ec=aA BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 8irma del$de la 9rabajador$a
*"+ <elacin de )di!osA <> r7!imen !eneral, 8( fjos discontinuos en per:odos de no ocupacin, <E re!ulacin de empleo en per:odos de no ocupacin,
A>' r7!imen especial a!rario por cuenta propia, A>A r7!imen especial a!rario por cuenta ajena, AC r7!imen especial autnomos, ED empleado
=o!ar, (8 trabajadores que accedan al desempleo durante el periodo formativo, <LE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se
reco!en en el art. 1 del Estatuto de los 9rabajadores, )E-- trabajadores con convenio especial con la -e!uridad -ocial, 8(, trabajadores a tiempo
parcial de carcter indefnido *contrabajos discontinuos+ en sus periodos de no ocupacin, 96 trabajadores incluidos en el r7!imen especial del mar,
)' mutualistas de )ole!ios 'rofesionales no incluidos como autnomos .