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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 477 - 485]

DR. ANDRS LANAS V. (1)
1. Departamento Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes. alanas@clc.cl

RESUMEN
La voz suele ser nuestra carta de presentacin y parte de
nuestra identidad como personas. La voz puede ser afectada
a cualquier edad, y por muy diversas patologas y circunstan-
cias. Algunos problemas son de curso agudo con resolucin
rpida sin secuelas. Otros problemas vocales pueden ser de
curso ms prolongado, con tratamientos ms complejos que
lleguen incluso a requerir intervencin quirrgica con apoyo
fonoaudiolgico prolongado. La idea del presente artculo es
orientar al mdico en el enfrentamiento inicial de un pacien-
te disfnico. Para ello se ofrecen algunas clasicaciones de
la disfona con orientacin diagnstica, se entregan algunos
elementos importantes a considerar en la anamnesis y exa-
men fsico del paciente disfnico, y una pequea resea de las
lesiones cordales ms frecuentes en la prctica clnica, con el
n de poder orientar al paciente en una primera etapa diag-
nstica.
Palabras clave: Disfona, problemas vocales, problemas cuer-
das vocales.
SUMMARY
The voice gives a rst impression of us and its a part of our
identity as human beings. The voice can be affected at any
age, by very different pathologies and circumstances. Some
problems have an acute course with a rapid and free of
secuelae resolution. Other vocal problems can have longer
courses, with more complex and prolonged treatments, even
surgery and speech pathology support for long periods of
time. The goal of this article is to provide the physician with
a guide to the rst management of the dysphonic patient.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
DISFONA EN NIOS Y ADULTOS:
CUNDO Y CMO
CHILDRENS AND ADULTS DYSPHONIA: MANAGEMENT AND TREATMENT: HOW
AND WHEN?
For this purpose, the article offers some classication with a
diagnostic orientation, and presents important tips to keep in
mind when the physician is taking the history and doing the
physical exam of the patient. Finally, we offer an overview
of the more frequent vocal lesions we see in our regular
practice, in order to advice the patient in the rst diagnosis
approach.
Key words: Dysphonia, vocal cords problems, voice problems.
INTRODUCCIN
La voz es la carta de identidad y presentacin de una persona, es una
expresin de las emociones, es un elemento bsico de comunicacin y
caracterstico de la personalidad. Es as, que no hay dos voces idnti-
cas; y cuando la voz se deteriora, la personalidad tambin sufre.
En general, no pensamos mucho en nuestra voz hasta que un problema
la ataca y presentamos disfona. Es entonces cuando la valoramos y
vivimos la experiencia, a veces invalidante, de no poder comunicar ni
comunicarnos con lo dems como desearamos hacerlo.
La disfona puede tener innumerables causas, ya sea de curso agudo,
subagudo o crnico. Las causas tambin sern diferentes dependiendo
si se trata de un paciente peditrico, joven, adulto o anciano. Puede ser
la manifestacin nica de una enfermedad local, o bien, ser la presen-
tacin inicial de una enfermedad sistmica, o un sntoma ms de una
afeccin ms global.
El presente artculo pretende ser una gua prctica para enfrentar ini-
cialmente un paciente que se presenta en nuestra consulta con disfona.
Del mismo modo, estar dirigido a mdicos generales o mdicos no
especialistas en patologa de laringe y voz.
Artculo recibido: 20-03-09
Artculo aprobado para publicacin: 20-05-09
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CLASIFICACIN
Existen numerosos intentos por clasicar las disfonas. Aqu haremos
referencia slo a dos: segn tiempo de evolucin, y segn etiologa (ver
Tabla 1).
Clasicacin etiolgica:
Disfona de causa orgnica: hace referencia a trastornos de la voz
en los cuales encontramos alteraciones anatmicas/estructurales que
determinen la alteracin vocal. Estas alteraciones pueden ser congnitas
o adquiridas.
Disfona de causa funcional: Se reere a todas las formas de trastor-
no vocal en los que la desviacin del patrn normal de funcionamiento
es el principal factor causal. Esto es, no existen alteraciones estructura-
les en la glotis (al menos inicialmente) que expliquen la disfona, sino
alteraciones o trastornos o perturbaciones en el gesto vocal que lleva a
la emisin de la voz. El ejemplo ms comn es la disfona msculo- ten-
sional. Algunos tipos de disfona funcional se benecian grandemente
del apoyo de un especialista de salud mental (disfona conversiva, tras-
tornos cticios).
Disfona de causa psiquitrica: se reere a cuadros de disfona en el
contexto de sntomas o signos evidentes de una alteracin psiquitrica,
ya sea diagnosticada o no, y corresponden a un grupo de pacientes bien
denido.
Disfonas Mixtas: Hace referencia a trastornos vocales en los cuales
encontramos alteraciones estructurales a nivel gltico asociado a tras-
tornos del comportamiento o funcionamiento. En estos casos, el tras-
torno funcional puede ser la causa originaria y las lesiones orgnicas
(ndulos vocales, por ejemplo) la consecuencia de dicho trastorno al
ser mantenido en el tiempo. Asimismo, toda lesin orgnica obliga al
aparato vocal a una adaptacin funcional. As por ejemplo, pacientes
con alteraciones congnitas de las cuerdas vocales (sulcus, quiste cor-
dal) crean tensiones musculares cervicales considerables y muestran un
funcionamiento de esfuerzo al cual muchas veces nos referimos como
disfona msculo-tensional en sus diferentes tipos. En este mismo sen-
tido, es importante tener presente que la presencia de una lesin org-
nica o alteracin anatmica, especialmente cuando sta es antigua en
su gnesis, obliga a considerar en el tratamiento el manejo no slo del
trastorno funcional, sino tambin y muchas veces inicial, de la lesin
orgnica en cuestin.
Clasicacin segn duracin:
Al hablar de duracin o tiempo de evolucin, es difcil encasillar la disfona
dentro de lmites de tiempo determinado con el n de orientarnos etiol-
gicamente, pero existen algunos elementos importantes a tener presente:
La gran mayora de las disfonas debidas a causas infecciosas virales o
bacterianas ceden rpidamente con tratamiento adecuado. Una disfo-
na en el contexto de un cuadro respiratorio o infeccioso, no debiese
durar, en trminos generales, ms de 15 das.
En el otro extremo, una disfona de aos de evolucin nos debiese
orientar hacia una alteracin orgnica a nivel de cuerdas vocales, ya
sea debido a mal uso/abuso vocal (con lesin cicatricial secundaria), o
patologa neurolgica/mioptica con alteracin en la movilidad cordal
(ej: parlisis cordal post-quirrgica o por neuritis viral), o secundario a
compromiso larngeo dentro de una enfermedad sistmica, o congnita
si viene de larga data.
Entre medio tenemos aquellas disfonas que llevan desde varias sema-
nas hasta 1 ao. Aqu sigue siendo vlido lo mencionado anteriormente,
a excepcin de la patologa congnita, y cobra especial inters la sos-
pecha de patologa neoplsica, especialmente en la poblacin de riesgo
para cncer larngeo. Las lesiones producto de abuso vocal agudo o
limitado caen en este grupo, como ndulos vocales, plipo cordal, quiste
de retencin mucoso, entre otros.
Clasicacin segn edad del paciente:
Desde recin nacido hasta etapa prepuberal
Desde adolescencia hasta la adultez
De los 65 aos en adelante
TABLA 1. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA
DISFONA
ORGNICAS
FUNCIONALES
PSIQUITRICA
MIXTAS
A. Congnitas (sulcus, membrana larngea,
quiste intracordal epidrmico, etc.)
B. Adquiridas
Traumticas
Inamatorias
Neoplsicas
1. Benignas: ndulos, plipo,
granuloma, edema Reinke, quiste
mucoso, papilomas,etc
2. Displasias epiteliales
3. Malignas
C. Endocrinolgicas
D. Neurolgicas/neuromusculares
E. Post-quirrgicas
A. Sin componente psicgeno
Con hipofuncin
Con hiperfuncin
Puberfona/Muda vocal incompleta
B. Con componente psicgeno
Disfona Conversiva
Trastornos Ficticios
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El tener presente estos tres elementos (clasicacin etiolgica, edad del
paciente y tiempo de evolucin) al momento de evaluar a un paciente
con trastorno vocal, ayuda inmediatamente a orientarse en el diagns-
tico. Por ejemplo, nos consulta una mam con su hijo de 6 aos porque
presenta disfona desde hace varios aos (incluso reere que siempre
fue ms ronquito que sus otros hijos), sin episodios de obstruccin
respiratoria, sin otros antecedentes mrbidos de importancia. Tomando
en cuenta la edad del nio, el tiempo de evolucin y edad de comienzo
del problema, y ausencia de otros sntomas de va area, es altamen-
te sugerente la presencia de una alteracin congnita de las cuerdas
vocales (sulcus, quiste epidrmico, membrana larngea), siendo menos
probable la presencia de papilomas larngeos o ndulos vocales.
Por otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 aos con una disfo-
na de 2 aos de evolucin sin otros sntomas asociados, lentamente
progresiva (probable presbilaringe), a un paciente de la misma edad,
tabquico, con disfona progresiva de 4 meses de evolucin (sospecha
de neoplasia).
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE DISFNICO
Frente a un paciente que consulta por presentar una disfona, cobra
especial importancia una buena anamnesis poniendo nfasis tanto en
la historia actual, como en los antecedentes personales y laborales, uso
de medicamentos, tabaco e ingesta de alcohol, entre otros. Al hacer la
historia clnica tenemos la ventaja de poder escuchar la voz del paciente
(que es la razn de su consulta) y evaluar subjetivamente las caracters-
ticas de dicha voz.
Es difcil decir si una voz es normal, y ms difcil an decir cmo debe-
ra ser una voz para considerarla normal en una persona determinada.
Existen voces que en una persona podran ser normales, pero que en
otra persona llamaran la atencin. Cuando alguien nos consulta por al-
teracin de la voz, es evidente que le preocupa el sonido de ella, ya sea
porque piensa que puede ser manifestacin de una enfermedad, porque
no le resulta adecuada para su actividad laboral o social, o simplemente
porque no le gusta.
A menudo, en nuestro medio parece prevalecer el concepto de que slo
una disfona que sea sospechosa de estar producida por un carcinoma,
requiere de toda nuestra atencin y de la aplicacin de todos los estu-
dios necesarios para claricar su etiologa. Sin embargo, en el mundo
actual en donde la imagen es tan importante (o al menos, as parece),
la voz acta muchas veces como nuestra carta de presentacin frente a
los dems, pudiendo decir mucho en s misma de cada uno de nosotros,
tal vez no de la forma que desearamos. Y es esta ltima inquietud la
que lleva muchas veces a consultar, ms que la sospecha de presentar
tal o cual enfermedad. Es el hecho de que el paciente no se siente a
gusto o conforme con su voz, ya sea porque da una imagen estereoti-
pada o incorrecta de su persona, o no cumple las necesidades laborales
para la cual la usa, entre otras. Sumado a lo anterior, est el hecho
de que la consideracin de si una voz es normal o no, estar tambin
fuertemente inuenciada por factores culturales, sociales, ambientales,
educacionales y de conocimiento vocal, tanto por parte del paciente
como del mdico.
1) Valorizacin de la voz normal
Basado en lo previamente expresado, daremos algunos criterios genera-
les de valoracin de la voz normal:
a) Timbre: Se reere a la cualidad general de la voz, es lo que nos
permite identicar a una persona conocida sin verla. El timbre debe ser
agradable al odo, no estridente ni lleno de ruido o falto de sonoridad.
b) Tono: Debe ser adecuado a la edad y sexo del paciente. Probable-
mente, si nos encontrramos con Arnold Schwarzenegger y nos hablara
con una voz de pito, no nos parecera normal.
c) Volumen: Ni tan dbil que no se pueda escuchar en un entorno con
ruido ambiental normal, ni tan intenso o alto que llame negativamente
la atencin de los dems. Esta situacin la observamos a veces en enfer-
mos psiquitricos o neurolgicos, que parecen actuar inadecuadamente
al entorno en el que se encuentran, hablando muy fuerte en una sala de
espera de hospital o en una sala de cine.
d) Flexibilidad: Se reere a las variaciones en el tono y volumen de la
voz durante el habla, que ayudan a poner intencionalidad, nfasis, sus-
penso, etc, en el relato. Lo contrario lo encontramos en la enfermedad
de Parkinson, por ejemplo, en donde se ha perdido la prosodia, dando
un habla montona, sin inexiones, plana.
2) Anamnesis del paciente disfnico
Una historia mdica acuciosa junto a un examen fsico adecuado nos
revelan la causa de la disfuncin vocal en la mayora de los casos. Al
momento del examen fsico, se debe prestar atencin no slo a las
cuerdas vocales y laringe, sino tambin a todo el tracto vocal supragl-
tico que acta como resonador; al trax y abdomen que actan como la
fuente de poder que crea el ujo areo que permite la vibracin cordal
y generacin de la voz; y en general, valorar el estado general de salud
y estado fsico del paciente.
A continuacin algunos puntos importantes dentro de la historia de un
paciente con problemas de la voz.
Edad del paciente: Con el paso del tiempo, el aparato fonatorio va
sufriendo cambios esperables, que podramos considerar normales: es
lo que llamamos presbilaringe. Estos cambios determinan cambios en
la calidad vocal. As, en los adultos mayores observamos que la voz se
va haciendo ms aguda con los aos en el hombre y ms grave en la
mujer. Por otro lado, no es lo mismo una disfona en un pre-escolar que
un anciano, como ya fue mencionado previamente.
Sntoma principal que lo lleva a consultar: Al hablar de disfona,
englobamos bajo el mismo trmino diversa sintomatologa.
Un paciente puede consultar porque siente cansancio o fatiga vocal,
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esto es, cambios en el tono o rango vocal al usar su voz por periodos lar-
gos. Esto lo podemos ver en casos de disfona de tipo msculo - tensio-
nal, patologa broncopulmonar, patologa neuromuscular en sus etapas
iniciales (ej: Miastenia Gravis), o agotamiento fsico o compromiso del
estado general del individuo secundario a una enfermedad sistmica.
El escuchar la voz del paciente nos puede orientar hacia la causa subya-
cente de la disfona. La voz disfnica puede presentar diferentes carac-
tersticas, siendo las ms frecuentes la voz area (voz con exceso de
escape de aire, sugiriendo un insuciente cierre cordal; caracterstico de
parlisis cordales o masas de cuerda vocal que impiden el cierre de las
mismas durante la fonacin) y la voz rasposa (secundaria a alteracio-
nes del borde libre de la cuerda vocal, producida por laringitis, plipo o
ndulo cordal, entre otros). Tambin est la voz tensa, apretada, que
tiene su mxima expresin en las distonas larngeas; y la voz astnica
o cansada, dbil, frecuente de encontrar en pacientes hospitalizados por
periodos largos, con prdida de peso y masa muscular.
Las alteraciones del volumen tambin pueden ser una causa de consul-
ta. Esto puede ser por la imposibilidad de hablar o cantar a volumen
elevado, o bien, por dicultad para hablar o fonar suavemente. Habi-
tualmente, esto se debe a un problema a nivel de las cuerdas vocales
o de tcnica vocal. Sin embargo, se debe tener presente los problemas
neurolgicos (paresia o parlisis cordal).
Odinofona es la presencia de dolor al hablar. Habitualmente, se asocia
a otros sntomas como disfona, odinofagia, cansancio vocal. Se puede
presentar en las disfonas msculo tensionales en las que se ha gene-
rado una lcera de contacto a nivel de cara interna de aritenoides o
apsis vocal debido a hipertonicidad larngea, en los casos de artritis
de la articulacin cricoaritenoidea, infeccin, o irritacin larngea secun-
daria a cido gstrico.
En los cantantes, un incremento en el tiempo que destinan a vocalizar
como parte del calentamiento vocal, es un signo que puede indicar alte-
racin a nivel cordal, irritacin larngea por reujo faringolarngeo.
3) Actividad que desempea diariamente:
Es muy importante saber qu uso le da el paciente a su voz. Es diferen-
te ser profesor de Educacin Bsica jornada completa, que analista de
sistemas en una empresa de informtica. Hay ocios o profesiones ms
proclives a presentar alteraciones vocales, tanto por el sobreuso, mal
uso o abuso que hacen de su voz. Especial consideracin requieren los
profesores, cantantes populares, actores, msicos de instrumentos de
viento, televendedoras, telefonistas de call center, por nombrar algunos.
Asociado a lo mismo es el ambiente en el que se desempea: ambientes
secos, con alto grado de polucin o polvo en suspensin, ruidosos con
mala acstica, atentan contra el rendimiento vocal y favorecen conduc-
tas de abuso vocal.
4) Otras enfermedades asociadas:
Alergias: la rinitis alrgica puede producir descarga posterior, respira-
cin bucal, espesamiento de las secreciones, prurito nasal y farngeo, lo
que lleva a carraspeo y tos. Asociado a esto, los antihistamnicos produ-
cen sequedad de mucosas.
Sinusitis: resulta en similares problemas que la rinitis alrgica, con
inamacin mucosa difusa.
Infecciones respiratorias altas.
Enfermedad por Reujo Gastroesofgico (RGE): el cido gs-
trico puede alcanzar la faringe y laringe, produciendo sntomas como
carraspeo, tos seca de predominio nocturno, disfona de predominio
matinal, sensacin de cuerpo extrao farngeo, ardor farngeo. Estos
sntomas, an en ausencia de sntomas de RGE clsico, nos deben hacer
pensar en la presencia de reujo faringolarngeo.
Problemas de disfuncin temporomandibular y/o bruxismo,
que adicionan un componente tensional a nivel cervical y larngeo, que
puede afectar la dinmica vocal.
Problemas hormonales o endocrinolgicos: siempre pregun-
tar por eventual patologa tiroidea y trastornos de la esfera sexual.
Problemas de las glndulas paratiroides, pineal, salivares menores
(Sd. Sjgren) y timo tambin pueden producir alteraciones en la voz.
Problemas auditivos: el feedback auditivo es fundamental en el control
del volumen vocal.
Enfermedades musculares: pueden afectar la voz ya sea por afec-
tacin directa de musculatura larngea, o bien, de otros grupos muscu-
lares que afectan la capacidad o condicin fsica del individuo (muscu-
latura torcica, abdominal).
Enfermedades neurolgicas: como ejemplos: Enfermedad de
Parkinson, ELA, problemas vasculares a nivel de Sistema Nervioso Central
(AVE, Enfermedad de Wallemberg), enfermedades desmielinizantes, etc.
Enfermedades pulmonares: los pulmones actan como el fuelle
o generador del sistema vocal, generando el ujo de aire que, al pasar
a travs de las cuerdas vocales, las har vibrar dando origen a la voz.
A mayor ujo pulmonar, mayor amplitud en la vibracin cordal y, por
lo tanto, mayor volumen de la voz generada. Cualquier condicin que
determine una disminucin en la capacidad pulmonar, afectar la voz.
5) Hbitos:
Tabaco: irritante directo de la mucosa respiratoria, su consumo est
asociado a carcinoma espinocelular de laringe. Tambin es un factor
asociado a laringitis crnica, edema de Reinke, reujo faringolarngeo,
entre otras condiciones.
Alcohol: es tambin un factor asociado a la gnesis de carcinoma espi-
nocelular, favorece el reujo gastroesofgico.
Importante preguntar por factores asociados a RGE, como dieta del
paciente, horario de la comidas, si come en la noche o en la cama, etc.
6) Medicamentos:
Siempre es importante preguntar por los medicamentos que est ingi-
riendo el paciente. Hay que recordar que hay muchos medicamentos de
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uso habitual que pueden repercutir en la calidad vocal de un paciente,
lo que cobra especial inters en los profesionales de la voz. Dentro de
los ms frecuentes mencionaremos los antihistamnicos, algunos antihi-
pertensivos, descongestionantes y simpaticomimticos, antidepresivos,
ansiolticos, diurticos.
7) Antecedentes de ciruga previo al inicio de problema vocal:
Dentro de las disfonas post-ciruga (no sobre las cuerdas vocales), la
ms frecuente es la originada posterior a tiroidectoma por lesin del
nervio larngeo recurrente. Intervenciones de cuello, aorta, del pice pul-
monar, neuroquirrgicas (con lesin de nervio vago) tambin pueden
resultar en dao neurolgico y disfona secundaria.
8) Estado emocional / stress del paciente:
Es por todos conocido que la voz es reejo de cmo nos sentimos.
Nuestra voz suena diferente dependiendo de nuestro estado de nimo:
tenso, preocupado, depresivo, cansado, excitado, etc. As nuestra voz
puede sonar dbil, apretada o tensa, astnica, que si se mantiene en
el tiempo puede generar alteraciones en el funcionamiento larngeo y,
eventualmente, llevar a lesiones orgnicas.
Finalmente, es importante tener presente el estado fsico general del
paciente. Este punto es especialmente importante en los profesionales
de la voz, quienes son verdaderos atletas del sistema vocal. De hecho,
la creencia de que los cantantes lricos deben ser obesos para tener una
voz ms potente no es real. Se debe tratar de evitar dicha condicin
desde los inicios de la carrera artstica. Por otro lado, los cambios de
peso bruscos tambin pueden ser perjudiciales en la voz, determinando
cambios en la misma.
9) Examen fsico del paciente disfnico
En el caso de mdicos no especialistas, el examen fsico del paciente
disfnico se ve bastante limitado por la falta de instrumentacin ade-
cuada en la consulta, sin embargo, hay algunos puntos que son impor-
tantes de recalcar:
Descartar un cuadro respiratorio alto infeccioso, examinando cavidad oral
(descarga posterior, faringe y amgdalas eritematosas o con exudado, le-
siones orales), fosas nasales (rinorrea mucopurulenta, mucosa nasal pli-
da sugerente de rinitis alrgica), pulmones (auscultacin pulmonar).
Palpacin de la musculatura cervical, suprahioidea e infrahioidea. La pre-
sencia de hipertonicidad en regin submental (correspondiente a muscu-
latura suprahioidea) durante la inspiracin y fonacin, nos orientan hacia
un componente musculo-tensional, como elemento nico o asociado a
otra patologa larngea. La posicin larngea alta en reposo o su elevacin
exagerada durante la fonacin (ms que unos milmetros) es otro elemen-
to que apunta en el mismo sentido. La evaluacin de la lengua en reposo
y en protrusin nos puede mostrar un borde lingual festoneado resul-
tado de la impronta de los dientes contra la lengua, frecuente de observar
en pacientes con bruxismo o tensin lingual y cervical aumentadas.
En esta misma lnea, la evaluacin de la postura en busca de indicadores
de mal alineamiento corporal o mal uso de la musculatura es otro elemen-
to til. Observar la posicin de las escpulas (hiperadducidas y posiciona-
das posteriormente), la posicin del cuello (hiperextensin, hiperexin),
la posicin de la mandbula, grado de lordosis lumbar y rotacin de la
pelvis, grado de extensin a nivel de rodillas (en condiciones normales
debe existir un mnimo grado de exin en la posicin erecto).
Observar la cara y expresin del paciente nos puede revelar estados de
tensin, stress o estados o trastornos del nimo, que pueden inuir directa
o indirectamente en la voz de un paciente.
Como ya fue mencionado previamente, siempre es muy til hacer el ejer-
cicio de escuchar la voz del paciente, tratando de identicar qu caracte-
rstica es la que prima: voz rasposa, area, dbil, tensa. Habitualmente,
existe una mezcla de 2 o ms de ellas, pero primando una, que es la
que, nalmente, nos orienta hacia eventuales etiologas de la disfona
del paciente.
Frente a pacientes que consulta con una voz susurrada o prcticamente
fonos, en los cuales sospechamos un componente emocional o conver-
sivo subyacente, es de ayuda pedirle al paciente que tosa o carraspee,
situaciones en las que escuchamos una voz francamente ms sonora que
la hablada, sugerente de una disfona funcional o conversiva.
En la evaluacin del paciente disfnico, el especialista consta con herra-
mientas que son de gran utilidad en el manejo y tratamiento de estos
pacientes:
Laringoscopa indirecta: se realiza en la misma consulta, utilizando
un espejito larngeo y una luz frontal. Como primera aproximacin, es
de gran utilidad dando una calidad de visin muy buena. La desventaja
es que no se puede realizar en todos los pacientes, y presenta puntos
ciegos al examen. Pero su rapidez, disponibilidad y bajo costo, la hacen
muy til.
Nasobroscopa: consiste en una bra ptica exible que se intro-
duce a travs de la fosa nasal, logrando visin de todo el tracto vocal,
incluyendo fosa nasal, rinofaringe, faringe y laringe. Permite una eva-
luacin bastante siolgica de la laringe, dado que el paciente puede
hablar y cantar durante la evaluacin broscpica, no interriendo con
los movimientos articulatorios a nivel de cavidad oral. Es especialmente
til en los trastornos funcionales de la voz por mal uso muscular. Se pue-
de conectar a una cmara y a un monitor, con lo que el paciente puede
observar su laringe y entender la alteracin que origina su disfona. Se
puede realizar prcticamente en cualquier paciente, desde recin nacido
en adelante; bien tolerado, transportable y disponible en la mayora de
los centros de otorrinolaringologa.
Endoscopa rgida: se realiza a travs de la cavidad oral con una
ptica de 70 o 90 que permite visualizar las cuerdas vocales. Para
realizarla, el paciente debe estar necesariamente sentado, traccionando
la lengua hacia fuera, y diciendo una i o e. Si bien es menos siol-
gico, la calidad ptica es muy superior a la nasobroscopa tradicional.
Permite ver las cuerdas vocales con mucho mayor detalle, detectando
microlesiones causantes de patologa, que muchas veces son difcilmen-
te pesquisadas por la endoscopa exible.
Luz estroboscpica: es una luz especial, intermitente, que a travs
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de un efecto ptico nos permite evaluar la onda mucosa o vibracin
de las cuerdas vocales. Las cuerdas vibran alrededor de 100 veces/se-
gundo en el hombre y 200 en la mujer, en voz hablada. Por otra parte,
el ojo humano al estar expuesto a ms de 5 imgenes por segundo, ya
no las percibe como imgenes separadas, sino como un continuo. El uso
de una luz estroboscpica permite resolver este dilema.
La frecuencia fundamental de vibracin de la cuerda vocal es detectada
por un micrfono colocado en el cuello. Teniendo esta informacin, el
aparato puede descargar el ash de luz ya sea a la misma frecuen-
cia que la vibracin de la cuerda vocal, o desfasarla ligeramente. En
el primer caso, el haz de luz siempre impactar el mismo momento de
diferentes ciclos vibratorios, lo cual nos dar una imagen esttica del
ciclo vibratorio. En el caso del haz de luz desfasado, este haz impacta-
r en diferentes momentos de distintos ciclos vibratorios. Al unir estas
imgenes, tendremos la impresin de estar observando la vibracin de
la cuerda vocal.
La gran utilidad de la luz estroboscpica, acoplada ya sea a la ptica
rgida o al nasobroscopio, es que nos permite evaluar no solo anato-
ma, sino tambin funcin. Como ejemplo, un paciente que presenta
disfona, con cuerdas vocales anatmicamente normales, pero que al
alorar la vibracin cordal, descubrimos que presenta una asimetra evi-
dente entre la onda mucosa de un lado respecto del otro, sugiriendo
la presencia de una lesin intracordal como por ejemplo, una cicatriz.
Se cuenta con otras herramientas que ayudan en la evaluacin inicial
del paciente disfnico. Amerita mencionar el anlisis acstico de la voz,
basado en softwares computacionales que miden diferentes variables
de la voz. La principal utilidad de estos programas es la comparacin en
el mismo paciente pre y post tratamiento, ya sea fonoaudiolgico o qui-
rrgico. Representa un elemento de medicin objetivo, adems de las
imgenes, con valor mdico-legal. La electromiografa larngea es una
herramienta til en el estudio de la cuerda vocal inmvil, certicando
el compromiso neurognico del nervio larngeo recurrente o superior.
Adems es til en la deteccin de signos de reinervacin como elemento
pronstico en el caso de parlisis cordales.
Recordar tambin que la fonoaudiologa no slo tiene un rol teraputico,
sino tambin diagnstico. Ayuda a determinar cul es el peso relativo
que tiene el componente orgnico y funcional en una disfona, ayuda a
establecer tcnicas que mejoraran la condicin, y puede ser usada para
estimar el pronstico de una terapia vocal de acuerdo a resultados de
la terapia de prueba. En este sentido, es fundamental trabajar junto a
un fonoaudilogo especialista en voz, en el cual podamos conar y que
pueda participar activamente junto a nosotros en la toma de decisiones
que denan el plan teraputico del paciente.
LESIONES CORDALES MS FRECUENTES
1) Ndulos vocales: es la lesin cordal ms frecuente en nios y, pro-
bablemente, tambin en adultos, con franco predominio femenino. Re-
sulta de abuso vocal. El tpico paciente infantil es aquel proclive a gritar,
extrovertido, conversador, que habitualmente participa en actividades
como scout o deportes. La presencia de reujo faringolarngeo es un
elemento favorecedor, tanto en nios como en adultos.
Los ndulos se presentan como aumentos de volumen a nivel de tercio
medio de cuerdas vocales, bilaterales y simtricos, que determinan un
hiato en reloj de arena a la fonacin. La voz se escucha rasposa con
exceso de aire.
El tratamiento es fonoaudiolgico en la gran mayora de los casos, lo-
grando resolver ms del 90% de los casos. Slo un mnimo de pacientes
requieren llegar a ciruga por esta condicin.
2) Plipo vocal: Es la lesin cordal benigna ms frecuentemente re-
movida quirrgicamente. Ms frecuente en hombres en la etapa media
de la vida. Se localizan en el borde libre de tercio medio de la cuerda
vocal, generalmente unilateral. A mayor tamao del plipo, ms efecto
de masa en la cuerda afectada y mayor alteracin en el cierre cordal,
determinando mayor disfona.
En su gnesis, se asocian a fonotrauma de preferencia agudo, deter-
minando un edema localizado que va creciendo y organizndose. Es
frecuente poder observar un vaso sanguneo aferente.
El tratamiento es generalmente quirrgico; sin embargo, la foniatra jue-
ga un rol fundamental tanto pre como post operatoriamente, asociado
al cese del hbito tabquico y exposicin a irritantes ambientales.
3) Edema de Reinke: Tambin llamada degeneracin polipodea cordal,
corditis polipodea crnica. Se caracteriza por una acumulacin de udo
o edema crnico en el espacio anatmico comprendido entre epitelio y
ligamento vocal, tambin llamado capa supercial de la lmina propia o
espacio de Reinke. Habitualmente es bilateral, aunque puede ser asim-
trico, comprometiendo el largo completo de la cuerda membranosa.
Como factores causantes se mencionan el tabaquismo crnico,abuso
vocal y reujo. Los pacientes presentan una voz grave determinada
por el aumento de masa cordal. Tpica es la situacin de mujeres que se
quejan porque al hablar por telfono, se les confunde con un hombre.
El tratamiento de esta patologa pasa por corregir los factores que favo-
recen su aparicin. En etapas iniciales, el tratamiento del RGE, cesacin
del hbito de fumar y terapia fonoaudiolgica pueden evitar la ciruga.
Por otro lado, ni el tratamiento mdico y/o quirrgico tendrn xito si el
paciente sigue fumando.
4) Quiste cordal: Tenemos 2 tipos de quistes intracordales: quiste epi-
drmico y quiste de retencin mucoso. Ambos se localizan en la capa
supercial de la lmina propia. El quiste de retencin mucoso se produ-
cira por obstruccin de una o ms glndulas mucosas de la supercie
inferior de la cuerda vocal, por lo que su contenido es mucoso. Los
quistes epidrmicos seran tanto de origen congnito como secundario
a microtrauma crnico de la cuerda vocal por abuso; su contenido son
detritus epiteliales y queratina.
Generalmente, son unilaterales, aunque en los nios que presentan dis-
fona desde temprana edad no es raro el hallazgo de quistes intracor-
dales epidrmicos bilaterales. Producen una voz rasposa. La presencia
de edema por contragolpe en la cuerda contralateral puede llevar al
diagnstico errneo de ndulos vocales.
Su tratamiento siempre es quirrgico si la voz del paciente as lo re-
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quiere. La fonoaudiologa es fundamental como apoyo al tratamiento
quirrgico, tanto pre como post operatoriamente.
5) Granuloma: Corresponde a una lesin localizada en la porcin pos-
terior de la glotis, principalmente a nivel de la apsis vocal aritenoidea.
Habitualmente, producen disfona leve a moderada e intermitente, sen-
sacin de cuerpo extrao farngeo, carraspeo, tos seca y fatiga vocal.
Tenemos 2 tipos de granulomas: de contacto y post-intubacin. El
granuloma de contacto se suele dar en pacientes hombres con una per-
sonalidad agresiva que quieren denotar autoridad hablando en un tono
anormalmente grave, presentando historia de abuso vocal. El reujo
faringolarngeo tendra un rol en su gnesis. El tratamiento es repo-
so vocal ms foniatra y manejo de RGE si corresponde. La ciruga se
plantea cuando no hay respuesta al tratamiento mdico persistiendo las
molestias, o frente a duda de su benignidad.
El granuloma post-intubacin es secundario a intubacin orotraqueal.
Presenta una incidencia similar entre hombres y mujeres, no dependien-
do directamente del tiempo de intubacin. Es frecuente su bilateralidad.
El tratamiento es primariamente mdico, con foniatra y tratamiento
para reujo faringolarngeo en caso de signos clnicos sugerentes.

6) Sulcus vocalis: El trmino hace referencia a la presencia de invagi-
nacin o depresin a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. Puede
comprometer parte o la totalidad de la cuerda vocal en cuestin. Deter-
mina una cuerda vocal arqueada, ms rgida, alterando el cierre cordal
durante la fonacin. En su etiologa se plantean la congnita y traumtica.
El tratamiento es difcil y no existe consenso al respecto. La foniatra juega
un rol muy importante en la prevencin de conductas de abuso y disfun-
Figura 1. Lesiones benignas de
cuerdas vocales.
A- Granuloma cuerda vocal izquierda.
B- Edema Reinke bilateral.
C- Plipo cuerda vocal izquierda.
D- Ndulos vocales.
cionalidad de la laringe. La ciruga presenta resultados discretos, y debe
ser conservadora.
7) Cicatriz de cuerda vocal: Puede ser secundaria a ciruga, trauma
vocal crnico, inamacin, quemaduras de la va area. Las cicatrices
en general, y las post-quirrgicas en particular, son difciles de tratar.
Son reas de tejido colgeno denso, que puede comprometer la cuerda
vocal supercialmente o en profundidad. Este tejido cicatricial aumenta
la rigidez de la cuerda, alterando su capacidad vibratoria, lo que lleva
a la presencia de disfona. Frente a la sospecha de lesin cicatricial en
la cuerda, la telelaringoscopa con estroboscopa es de gran utilidad
diagnstica. El tratamiento incluye fonoaudiologa siempre, asociada a
ciruga la cual debe ser conservadora en su aproximacin.
8) Laringitis por reujo faringolarngeo: Es una entidad que ha to-
mado fuerza en el ltimo tiempo, pero que, desgraciadamente es sobre-
diagnosticada en muchas ocasiones. La clnica clsica es disfona mati-
nal, tos seca que puede ser de predominio nocturno, carraspeo frecuente,
sensacin de cuerpo extrao farngeo. Al examen larngeo, se observan
signos de inamacin y eritema de la comisura posterior de glotis y cuer-
das vocales, e incluso edema subgltico en ocasiones (seudosulcus). El
tratamiento se realiza con inhibidores de la bomba de protones en dosis
altas, medidas generales antirreujo y evaluacin por gastroenterlogo.
9) Parlisis cordal: Sus posibles causas son mltiples: idioptica, viral,
iatrognica (post-quirrgica), neurolgica, tumoral, entre otras. Es fun-
damental aclarar la etiologa antes de iniciar el tratamiento. Este con-
siste en manejo fonoaudiolgico inicialmente. En los casos en que no
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se logra un resultado satisfactorio desde el punto de vista vocal, existen
varias opciones quirrgicas para resolver el problema.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DISFONA EN NIOS
Un nio presentar un problema de voz cuando presente una o ms de
las siguientes caractersticas:
1) alteracin en la calidad vocal causada por disfuncin larngea, dan-
do una voz rasposa, area o spera, entre otras;
2) problemas de resonancia (hipernasalidad, hiponasalidad, resonancia
posterior), debido a funcionamiento o uso inadecuado de resonadores
del tracto vocal;
3) problemas en el volumen: una voz demasiado suave para ser escu-
chada fcilmente, o demasiado fuerte que no resulta placentera;
4) problemas de tono: un tono de voz inadecuado para la edad, sexo
y tamao del paciente.
La causa de la disfona, al igual que en el adulto, puede ser una lesin
orgnica primaria, una alteracin funcional de la laringe, o una lesin
orgnica resultado de una alteracin en la funcin larngea.
La nasobroscopa (endoscopa nasal exible) juega un rol fundamen-
tal en la evaluacin de los nios. Esto porque puede ser realizada desde
cualquier edad, no requiere de sedacin, se realiza en la consulta, per-
mitiendo una visin directa de las cuerdas vocales. La telelaringoscopa
rgida, si bien tiene una calidad ptica superior, es tolerada, en general,
en nios mayores de 7-8 aos.
El rol de la fonoaudiloga en la patologa vocal infantil es muy impor-
tante en lo que reere a tratamiento de problemas vocales, prevencin
de conductas de abuso vocal y los problemas correspondientes que
ello puede traer. Es la fonoaudiloga la que, en la prctica pasar ms
tiempo con el nio y su familia, teniendo una inuencia mayor en lo
que a modicacin de conductas y patrones vocales se reere. Su rol
dentro del equipo de voz es crucial en el manejo y seguimiento de
los pacientes.
La indicacin de ciruga larngea y, especcamente, de las cuerdas
vocales en los nios, merece algunas consideraciones especiales. La
cuerda vocal del nio no es igual a la del adulto, el nio no es un
adulto pequeo. Las diferentes capas de la cuerda vocal (epitelio,
lmina propia supercial, ligamento, msculo) no estn completamen-
te denidas hasta la pubertad. Esto determina que la ciruga debe ser
muy conservadora, respetando al mximo el tejido sano. Por otro lado,
la ciruga cordal debe ser indicada en aquellos casos en que la voz
est muy alterada, inuyendo en forma importante en las actividades
diarias del nio. Hay nios que son rechazados por sus pares, o bien,
son objeto de burla y risa debido a su voz; ste es otro elemento a
considerar al momento de indicar ciruga.
En nios, existen algunas patologas que son importantes tener pre-
sente por su trascendencia o frecuencia: papilomas larngeos, quiste
congnito intracordal epidrmico, membrana larngea, adems de los
ndulos vocales. La presencia de una estenosis larngea/laringotraqueal
Figura 2. Lesiones
benignas cordales.
E- Quiste retencin mucoso
cuerda vocal derecha.
F- Sulcus vocalis.
G- Quiste intracordal
epidrmico cuerda vocal
derecha.
H- Membrana anterior.
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G
F
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en nios puede producir disfona dentro del cuadro general, en el que,
sin embargo, priman los sntomas respiratorios por sobre los vocales.
Los ndulos vocales son una de las patologas vocales ms frecuentes
en nios. Son el resultado de hbitos de abuso o mal uso vocal, aso-
ciado a un componente msculo tensional larngeo y cervical. En una
etapa previa a la aparicin de los ndulos, el paciente puede presentar
slo disfona msculo tensional que, al mantenerse en el tiempo, lleva a
la organicidad. Su manejo es fundamentalmente fonoaudiolgico, con
lo que se logra resolver el problema en la gran mayora de los casos. El
manejo quirrgico es excepcional.
Algo ya mencionamos sobre los quistes intracordales al hablar de pato-
loga congnita. Slo recordar como diagnstico diferencial de disfona
de larga data, con nios que son ronquitos desde muy temprana
edad. A pesar de ser habitualmente unilaterales, pueden remedar n-
dulos vocales en el examen de laringoscopia indirecta o nasobrosco-
pa, al producir una lesin reactiva en la cuerda contralateral. El apoyo
fonoaudiolgico es fundamental, aunque la solucin denitiva es siem-
pre quirrgica, si la calidad vocal as lo amerita.
La papilomatosis larngea juvenil, aunque relativamente infrecuente,
es una patologa que reviste gran importancia al momento de hacer
el diagnstico. Habitualmente, son nios que requieren mltiples ci-
rugas a lo largo de su vida con el n de mantener una va area per-
meable. Existen casos dramticos de nios que deben ser intervenidos
mensualmente dado el rpido crecimiento de los papilomas. A la fecha
no existe tratamiento curativo, slo tratamientos paliativos que logran
remisiones parciales o totales de la patologa por perodos variables
en algunos pacientes.
La presentacin de nios con membrana larngea puede ir desde la
ausencia total de sntomas cuando es pequea con cuerdas vocales
normales, hasta nios con disfona importante y dicultad respiratoria.
El manejo es quirrgico en los pacientes que lo requieran por la inten-
sidad de los sntomas, principalmente respiratorios.
Finalmente, es importante recordar que para seguir una terapia fo-
noaudiolgica, el nio debe tener conciencia de que algo le ocurre a su
voz y tener ganas de solucionar el problema. Debe poder comprender
las instrucciones, y comprometerse con la terapia y la modicacin de
hbitos. En este ltimo punto, el trabajo con la familia es fundamental;
as, por ejemplo, no sacaremos nada con decir al nio que no debe gri-
tar, si al interior de la familia todos se comunican a gritos. De acuerdo
a lo previamente expuesto, es fcil comprender que el manejo y enfren-
tamiento, por ejemplo, de un nio de 4 5 aos con ndulos ser muy
distinto al de un nio de 10 12 aos.
El manejo de las patologas de laringe y voz requiere de un trabajo
en equipo, integrado, al menos, por un otorrinolaringlogo y una fo-
noaudiloga especialistas en el manejo de estos problemas. Cuando
se trabaja con profesionales de la voz, especialmente voz cantada,
el profesor de canto cobra gran importancia. Es importante tambin
contar con el apoyo de un siclogo o psiquiatra sensibilizado con el
tema, ya que el componente tensional y emocional ligado a los pro-
blemas de voz es mucho ms frecuente de lo que se cree. Este trabajo
colaborativo en equipo ayuda a enfrentar de una manera ms global
e integral la patologa del paciente, quien nalmente, ser el ms be-
neciado y agradecido.
BIBLIOGRAFA:
1. Garca-Tapia R, Cobeta I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos
de la Voz. Ponencia Ocial del XVI Congreso de la Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial, 1
a
edicin, Madrid,
Editorial Garsi SA, 1996. Pginas 89-97.
2- Ossoff R, Shapshay S, Woodson G, Netterville J. The Larynx, 1a edicin,
Filadela, USA, editorial Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
3- Wilson DK. Voice Problems of Children, 3a edicin, Baltimore, USA.
Editorial Williams and Wilkins. 1987.
4- Rubin J, Sataloff R, Korovin G, Gould W. Diagnosis and Treatment
of Voice Disorders, 1a edicin, New York, USA. Editorial Igaku-Shoin,
1995.
5- Colton R, Casper J. Understanding Voice Problems: A Physiological
Perspective for Diagnosis and Treatment. 2a edicin, Baltimore, USA.
Editorial Williams and Wilkins, 1996.
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El autor declara no tener confictos de inters con los laboratorios.
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