HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre del Paciente: ______________________________________ Edad: ______ Sexo:

M F

Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Origen: __________________

Direccin: _________________________________________________ Telfono: _______________
Ocupacin: ________________________________________________ Religin: _______________
Fecha: ____/____/____

II.

MOTIVO DE LA CONSULTA:
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III.

ENFERMEDAD ACTUAL:
______________________________________________________________________________________
T. de la Enfermedad: _________________________ Forma de inicio: ______________________________
Signo y/o Sntoma Principal: _______________________________________

IV.

ANTECEDENTES MEDICOS:
A. GENERALES:
Hbitos personales. Bao diario c/3d irregular / lavado de dientes: 1/da 2/da 3/da
Alimentacin: _____ veces/da / Tabaquismo ____cig/da _____aos / Alcoholismo _____________
Act. Fsica ________________ / Inmunizaciones
B. FISIOLOGICOS:
Grupo Sanguneo:

Completas a edad Pendientes______________

Tipo: _________ Factor: ___________

C. PATOLOGICOS:

Diabetes_______________Hipertension___________________Cardiopatia________________
Hepatopata____________Nefropata_____________________Enf. Mentales______________
Asma_________________ Cncer________________________Enf. Alrgicas______________
Enf. Endocrinas_________________ Alergias Ninguna SI (especificar) __________________
Transfusiones Sanguineas____________________________________________________________
Traumaticos_______________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas_____________________________________________________________
Adicciones________________________________________________________________________
Otros ____________________________________________________________________________

V.

ANTECEDENTES ODONOLOGICOS:
Ha tenido alguna vez problemas despus de un tratamiento dental?
SI
NO
De qu clase? __________________________________________________________________________
Qu tiempo pas desde su ltima visita al dentista? ___________________________________________
Cul fue el motivo de esa visita? ___________________________________________________________
Cul es su mayor problema en la boca?
______________________________________________________________________________________

SI
SI
SI

Ha tenido mal aliento en la boca?

Le sangran las encas?

NO
NO
NO

Esta Ud. Contento con el estado de sus dientes?

Por qu?______________________________________________________________________________

VI.

EXAMEN FISICO:
1. EXAMEN FISICO GENERAL:
A. SIGNOS VITALES:
PA: _______ mmHg / FC: _____lpm / FR _____rpm / T _____C / Peso _____Kg / Talla _____cm
B. ASPECTO GENERAL:

Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado

Adecuada Palidez Ictrico Ciantico / Marcha: Normal Alterada

Estado de Conciencia:

Coloracin:
Otras Alteraciones ___________________________________________________________________

2. EXPLORACION REGIONAL EXTRAORAL:

2.1 CABEZA:
Crneo: Microcfalo
Cara: Simtrica

Normocfalo Macrocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia

Asimtrica

Perfil antero posterior:

Mesofacial Braquifacial Dolicofacial

Recto Cncavo Convexo

Ojos: Simtricos Asimtricos Isocoricos Anisocoricos / Esclerticas: Blancas

Humectados: SI

NO / Capacidad visual: __________________________

Ictricas

Odos: Cerumen SI NO / Tamao ___________________ Simetra SI

Nariz: Simetra SI

NO

NO / Permeable: SI NO

ATM: Apertura bucal Normal Latero-desviacin / Ruidos SI NO / Chasquidos

Si NO

2.2 CUELLO:

Cilndrico
Adenomegalias:

Flexible
Elstico
Trquea central
Crecimiento tiroideo
Palpables No palpables Anteriores Posteriores Supraclavicular

3. EXPLORACION REGIONAL INTRAORAL:

Labios: Humectados SI NO / Consistencia_____________ / Color ______________
Carrillos: Conducto de Stenon Permeable SI NO / Humectado SI NO
Paladar duro:

Rafe Medio Rugas Palatinas Torus humectado / Color: _______________

Paladar blando: Permeable

Lengua: Tamao:
Posicin:
Tipo:
Movilidad:

Humectado / Color________________

Normoglosa
Retrada
Saburrada
Mvil

Microglosa Macroglosa
Relajada
Geogrfica Identada Vellosa
Limitada

Piso de boca: Glndulas salivales permeables SI

Agrietada

NO / Humectado SI NO / Color___________

Enca: Color_____________ / Consistencia______________ / Textura______________

Higiene Oral:

Mala

Oclusin: Llave molar:

Tipo I
Tipo I

Llave canina:

Regular
Tipo II
Tipo II

Tipo III
Tipo III

Buena

ODONTOGRAMA

VII.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VIII.

EXAMENES AUXIIARES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

IX.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

X.

PRONOSTICO:
Bueno
Reservado
Malo
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

XI.

PLAN DE TRATAMIENTO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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