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Marcapaso temporal o transitorio: principios,

indicaciones, valoracin y manejo
Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, and
management
Luis Eduardo Cruz Martnez
(1)
; Claudia Patricia Montealegre Len
(2)
(1) MD. Anestesilogo,
Intensivista. Profesor de Fi-
siologa, Facultad de Me-
dicina, Universidad Nacio-
nal de Colombia, Unidad
de Cuidados Intensivos,
Clnica Reina Sofa.
Colsanitas. Bogot, Co-
lombia.
(2) Lic., Enfermera Espe-
cialista UCI. Docente, Fa-
cultad de Enfermera,
UNISANITAS. Bogot, Co-
lombia.
Correspondencia:
Dr. Luis Eduardo Cruz, Di-
visin de Fisiologa, Facul-
tad de Medicina, Universi-
dad Nacional de Colom-
bia. Bogot, Colombia.
lecruzm@unal.edu.co
lecruzmar@gmail.com
Recibido: 07/03/2010.
Aceptado: 15/03/2010.
Resumen
Esta revisin recoge brevemente la historia del
marcapasos cardiaco, los desarrollos modernos en
las vas de insercin de los marcapasos transitorios,
como los empleados frecuentemente en las Unida-
des de Cuidado Intensivo y en los Servicios de Ur-
gencias, las variedades de electrodos, modos de
estimulacin, indicaciones generales para la inser-
cin as como la tcnica bsica de insercin y pro-
gramacin inicial.
Palabras clave: marcapasos cardiaco, programacin
marcapasos, indicaciones marcapasos, marcapasos
transitorio, marcapasos externo, marcapasos
transvenosos.
Abstract
This paper briefly reviews the history of cardiac
pacemakers; modern developments in the process of
inserting temporary pacemakers, such as those
frequently used in Intensive Care Units and Emergency
Rooms; varieties of electrodes; pacing modes; gene-
ral indications for insertion; and basic insertion
technique and initial programming.
Key words: heart pacemakers; pacemaker settings;
pacemaker indications; transitory pacemaker; external
pacemaker; transvenous pacemakers.
REVISIN DE TEMA
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.
Introduccin y antecedentes histricos
Probablemente las observaciones de Luigi Galvani
hacia 1791, de que una corriente elctrica aplicada a
los muslos de una rana descerebrada los haca saltar
y luego esa misma corriente en el corazn lograba
hacerlo latir: fueron los primeros experimentos sobre
el uso cientfico de la recin descubierta electricidad.
Seguramente el conocimiento de estos fenmenos
bioelctricos inspir a Duchenne para que en 1872
exitosamente reanimara a un nio que se haba aho-
gado, atando un electrodo a una pierna del mucha-
cho y, de manera rtmica e intermitente, con otro elec-
trodo tocaba el pecho del sujeto (1). En 1905
Floresco dise una pinza excitatriz para estimular
el interior del ventrculo derecho, luego en 1927 el
ruso Marmostein invent un catter que por va yu-
gular interna permita estimular el ventrculo derecho
y por va cartida el ventrculo izquierdo de perros de
laboratorio. Entre 1929 y 1932, Albert y Charles Hyman
inventaron un instrumento electromecnico al que lla-
maron marcapaso artificial y que eventualmente fue
comercializado por la compaa Siemens (2, 3).
Durante la segunda guerra mundial se invent la
batera de mercurio-zinc, sta inicialmente se patent
en 1947 con fines militares, justo en la poca en que
Bell Laboratories desarrollaron el transistor y los
diodos en 1949. Este invento revolucion la electr-
nica y permiti el diseo de instrumentos biomdicos
y fisiolgicos ms porttiles (2, 3). El mdico Paul
M. Zoll en 1952 utiliz un conversor de corriente al-
terna (AC) en directa o continua (DC) y con un elec-
trodo negativo subcutneo cerca al pericardio y uno
positivo en el 4
to
espacio intercostal con lnea media
axilar derecha, aplic choques elctricos de 10-150
32
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
V de 2 mseg de duracin y con frecuencia de 25 a 60
por minuto, a un paciente con Sndrome de Stokes-
Adams, logr el registro electrocardiogrfico del even-
to que luego repiti 5 das despus en otro paciente.
A finales de 1952 Zoll publica en el New England
Journal of Medicine varios casos y en 1953 los co-
munica en un congreso de cardiologa como un po-
sible mtodo de reanimacin en caso de paro cardiaco
y de apoyo en la recin desarrollada ciruga cardiaca
para correccin de defectos congnitos (2, 4).
Leatham en 1956 desarrolla un marcapaso externo
con electrodos transcutneos, el cual fue tomado
como el nico mtodo de reanimacin cardiaca dis-
ponible, sin la incomodidad de las agujas subcut-
neas de Zoll (3).
La estimulacin cardiaca directa y permanente con
cable electrodo, generador y fuente de energa
implantable, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 en
Estocolmo, por Ake Senning, cirujano cardiaco del
Hospital Karolinska, utilizando un diseo de Rune
Elmqvist (ingeniero de la empresa Elema
Schonander), provisto de una batera de nquel-
cadmio recargable por induccin. Los dos electro-
dos fueron suturados al epicardio a travs de una
toracotoma, unidos con el generador implantado en
el abdomen, el paciente fue el ingeniero Arne Larsson,
quien vivi hasta el 2001, despus de veintisis re-
emplazos (3, 4).
La estimulacin endocrdica transvenosa fue utili-
zada por primera vez en 1958 por Seymour Furman,
se realiz por medio de un electrodo recubierto de
silicona insertado por va yugular externa usando un
generador externo. El uso de un generador implantable
y un electrodo transvenoso con fines de estimulacin
permanente fue implementado en Estocolmo por
Lagergren en 1962. En el ao 1963, Castellanos y
Berkovitz presentan el primer marcapaso a demanda y
Natham inicia la estimulacin secuencial A-V (2,5).
En Suramrica, Colombia tiene el primer implante
documentado de marcapaso, ocurri en diciembre
de 1958 en la Fundacin Shaio de Bogot. El im-
plante se realiz a un sacerdote ecuatoriano, con blo-
queo aurculo-ventricular completo y crisis de Stokes-
Adams. El ingeniero elctrico Jorge Reynolds dise
un estimulador y en equipo con el cirujano Alberto
Vejarano se implant un electrodo por toracotoma
izquierda. Utilizaron una batera de carro de 12 vol-
tios, un cable de 5 metros de longitud y una frecuen-
cia de estimulacin de 50 a 80 pulsaciones, su im-
plantacin quirrgica se hizo epicrdica y el conjun-
to pesaba 25 kilos siendo transportado en una carre-
tilla para tanques de oxgeno. El paciente, siempre
con un marcapaso externo sobrevivi 18 aos des-
pus del implante (2, 6).
Inicialmente, los marcapasos implantados estimu-
laban una sola cmara cardiaca, siendo utilizados ms
frecuentemente los dispositivos de estimulacin en
el ventrculo derecho. Hacia finales de los aos 70 se
disea el cardiodesfibrilador implantable como com-
plemento electrnico a un marcapaso definitivo. En
los aos 80, el desarrollo tecnolgico del marcapaso
se centr en el mantenimiento de la sincrona
aurculo-ventricular, denominada estimulacin fisio-
lgica del corazn, lo que permiti la aparicin de
marcapaso para doble cmara. A pesar de las venta-
jas tericas de estos dispositivos bicamerales, la im-
plantacin es ms compleja y su precio ms eleva-
do. Desde mediados de los aos 90 se ha
implementado la estimulacin biventricular que ha de-
sarrollado la denominada Terapia de resincronizacin
cardiaca la cual ha demostrado beneficio en el ma-
nejo de insuficiencia cardiaca (7-9).
La estimulacin cardiaca exgena constituye una
terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de
varios tipos de bradicardia, fundamentalmente el blo-
queo aurculo-ventricular y la enfermedad del nodo
sinusal. Ms del 95% de las implantaciones se reali-
zan en la actualidad por va endocavitaria, reservn-
dose la tcnica epicrdica para aquellos casos en
que la primera no sea posible por problemas de ac-
ceso al territorio venoso, o cuando el paciente preci-
sa simultneamente una intervencin de ciruga
cardiaca.
En situaciones de emergencia, los marcapasos ex-
ternos siempre se intentan, aunque con frecuencia
no capturan adecuadamente la funcin ventricular,
debido a sto ha sido ms exitosa la insercin de un
marcapaso bipolar transvenoso. Cuando se encuen-
tra bien ubicado, logra sensar la actividad nativa
inhibindose y cuando se requiere capturar la activa-
cin ventricular con un pulso de energa mnimo.
Aunque los complejos marcapasos capaces del est-
mulo secuencial se encuentran disponibles, rara vez
son necesarios en la UCI y con frecuencia cuando se
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insertan no funcionan adecuadamente. En esta situa-
cin, el simple electrodo ventricular es suficiente en
casi todos los casos. Una vez insertado, el genera-
dor se ajusta para lograr tres objetivos principales
(10):
1. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para sa-
tisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente.
2. Minimizar el umbral de descarga (la corriente
necesaria para lograr la captura).
3. Ajustar la sensibilidad para evitar la descarga
simultnea del paciente y la fuente.
Vas de implantacin de los
marcapasos
1. Transvenosa: : : : : se lleva a cabo mediante una pun-
cin venosa que permite el avance del catter
estimulador hacia las cmaras cardiacas; generalmente
se utiliza un acceso venoso central, como la va yu-
gular interna, subclavia o femoral. Mediante la colo-
cacin de un introductor en una vena central (yugu-
lar o subclavia son las ms usadas) se avanza un
electrodo slido que trasmite impulsos elctricos ge-
nerados en una fuente externa con una intensidad y
frecuencia programable de acuerdo a la situacin es-
pecfica (10,11) (Figura 1).
a. Marcapaso definitivo: es aquel que tiene como
objetivo estar alojado en las cmaras cardiacas cum-
pliendo su funcin durante largo tiempo. La tecnolo-
ga permite que la fuente generadora o pila, los cir-
cuitos de control y conexin, y el electrodo bipolar,
correspondan a un pequeo elemento de menos de
1 onza de peso. Este marcapaso es insertado
quirrgicamente en un bolsillo subcutneo (por ejem-
plo subclavio), es alojado all durante 5, 10 ms
aos dependiendo del uso y del tipo de batera em-
pleada en la fabricacin. Actualmente el mismo
marcapaso puede prestar simultneamente el servi-
cio inteligente de cardiodesfibrilacin, tambin pue-
de tener electrodos complejos para estimulacin de
una o dos cmaras o sitios cardiacos simultneos o
sincrnicos y tambin secuenciales, su costo es ms
elevado. Segn el instituto Cochrane hay evidencia
de una mayor utilidad de los marcapasos bicamerales
frente a los unicamerales en el sndrome de nodo
enfermo y en el bloqueo AV completo con menores
complicaciones (12-14) (2004-2007).
b. Marcapaso transitorio: es el que se emplea
para resolver situaciones urgentes, permite conser-
var la estabilidad hemodinmica y la perfusin de un
enfermo mientras se evala la posibilidad de retirarlo
en pocos das, o bien la necesidad de implantar un
marcapaso definitivo. Es el tipo de marcapaso ms
empleado en urgencias, la UCI y en casos de ciruga
no cardiaca. Los electrodos bipolares son de tres ti-
pos bsicos y pueden ser avanzados al lado de la
cama del paciente solamente con monitora
electrocardiogrfica, pero se recomienda recurrir a la
fluoroscopia para facilitar su ubicacin (10,11):
- Un electrodo bipolar semirgido, dedicado a la
funcin de marcapaso y que permite estimular la
aurcula o el ventrculo. Aunque puede ser dispendiosa
su insercin durante la urgencia, una vez en su sitio
permanecen estables. Estn disponibles ms fcil-
mente, econmicos y se pueden conectar a una gran
variedad de fuentes.
- Catteres marcapaso con baln de flotacin en la
punta: se insertan ms fcilmente pero son menos
estables sobre el sitio de estimulacin.
- Catteres de Swan-Ganz con funcin adicional de
marcapaso que pueden indicarse en pacientes con
bloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollar
un bloqueo completo durante la insercin del catter
de arteria pulmonar.
2. Epicrdica: puede ser considerado un tipo de
marcapaso transitorio no transvenoso, pues como
su nombre lo dice, se coloca el electrodo negativo
de estimulacin directamente sobre el epicardio
ventricular, directamente en la ciruga y casi siempre
en el contexto de una ciruga cardiaca que se realiza
por enfermedad coronaria o por vlvulas u otras
patologas que requieran parada cardiaca (15, 16).
Generalmente, el electrodo es delgado, del tipo
unipolar, requiere la conexin del polo complemen-
tario en la piel del paciente, y ser retirado por trac-
cin cuando se determine que el ritmo cardiaco
postoperatorio es adecuado, o cuando, si es el caso,
se haya instalado otro marcapaso con carcter
definitivo.
3. Marcapaso transcutneo: corresponde a una mo-
dalidad transitoria de estimulacin elctrica cardiaca
no invasiva, donde los electrodos son adhesivos y
tienen la posibilidad de servir para estimular o
34
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
desfibrilar en caso de ser necesario. Usualmente, se
ubican uno anterior, a la izquierda del apndice
xifoideo y el otro posterior bajo la escpula izquier-
da, de esta manera, la corriente elctrica atraviesa el
trax, produciendo sobre la masa cardiaca el efecto
deseado: la desfibrilacin, para lo que deben estar
conectados a un equipo desfibrilador, y el marcapaso
para brindar un ritmo cardiaco adecuado. Usualmen-
te los equipos desfibriladores externos tienen esta po-
sibilidad de marcapaso y con los mismos electrodos
se cumplen los dos servicios programados segn la
necesidad del paciente (11, 17).
4. Marcapaso transesofgico: corresponde a la in-
troduccin de un electrodo de estimulacin elctrica
por la va esofgica, puede ser un electrodo de uso
transvenoso semirgido bipolar. Se considera relati-
vamente no invasivo y ha tenido utilidad diagnstica
y teraputica transitoria, ha sido utilizado en nios,
es de fcil insercin aunque los pacientes con fre-
cuencia refieren incomodidad por los grandes pul-
sos de corriente requeridos, tambin mencionan sen-
sacin de pirosis y algunos refieren dolor. Es tan
efectivo como la implantacin endocavitaria para el
control de taquiarritmias, su ubicacin se realiza de
manera similar a una sonda naso-gstrica, pero
monitoreado con el ECG simultneamente, para iden-
tificar la mejor ubicacin en la vecindad de las cavi-
dades cardiacas (11, 17).
5. Marcapaso transtorcico: es una modalidad no
tan utilizada hoy por el alto riesgo de complicaciones
importantes. Se logra estimular directamente el
miocardio utilizando una aguja que atraviesa la pared
torcica, como cuando se va a realizar una
pericardiocentesis; en este caso se avanza bajo con-
trol electrocardiogrfico hasta obtener una corriente
de lesin miocrdica, cuando la aguja punciona el
msculo ventricular y se aspira sangre ventricular
derecha con la jeringa gua, por entre la aguja puede
insertarse un electrodo tipo alambre para estimulacin
cardiaca, luego se retira la aguja quedando el elec-
trodo intracavitario; al lograr esta ubicacin se co-
necta el polo negativo de un generador a la aguja o
electrodo que ha llegado hasta el miocardio y el otro
polo, el positivo, se ancla en la piel. De esta manera,
se forma una derivacin unipolar que permite esti-
mular el corazn. Se han descrito complicaciones
como neumotrax, taponamiento cardiaco,
embolizaciones, laceraciones coronarias, perforacin
ventricular por lo que su uso se ha restringudo a
situaciones de asistolia durante el paro cardiaco y
bradicardias profundas que no responden farmaco-
lgicamente en la emergencia (11, 18).
Electrodos unipolares, bipolares y
adhesivos transcutneos
Esta denominacin hace referencia a la manera como
se disean los electrodos de estimulacin. Los elec-
trodos unipolares tienen el polo negativo (ctodo)
en contacto con el tejido miocrdico y el polo positivo
(nodo) lejos del corazn, en el tejido celular sub-
cutneo o en la piel. La disposicin de los polos en
el marcapaso epicrdico corriente, el extremo distal
anclado en el corazn se conectar al polo negativo
de la fuente, mientras que el polo positivo queda en
la piel, usualmente conectado con un caimn.
Los electrodos bipolares mantienen el polo negati-
vo (ctodo), azul o negro, en la punta o zona distal y
el polo positivo (nodo), rojo, en posicin proximal,
entre dos a cinco centmetros de la punta. Ambos
polos quedan intracardiacos en contacto con la zona
a ser estimulada. Los marcapasos transvenosos son
casi todos bipolares. Los epicrdicos pueden ser
bipolares aunque la mayora de los utilizados son
unipolares (19, 20).
La energa necesaria en los sistemas unipolares es
mayor que en los bipolares, sto se ha asociado con
mayor inflamacin en torno al unipolar, lo que dismi-
nuye el tiempo til de la batera, tambin pueden in-
troducir ruido muscular al sensar, lo que hace la pro-
gramacin y la estimulacin menos fcil (20).
Finalmente, por los mismos alambres conductores
que conforman el electrodo unipolar o bipolar se sensa
la actividad electrofisiolgica cardiaca, sta ser la
va de informacin para coordinar, sincronizar, o in-
hibir la descarga de la fuente; tambin es la base
para obtener registros electrocardiogrficos
intracavitarios que pueden ayudar a hacer diagnsti-
cos, por ejemplo de la actividad del nodo aurculo-
ventricular. Es importante recordar que la imagen del
complejo QRS cambia cuando es producido por un
estmulo directo ventricular. Con un marcapaso
endocavitario, que estimula la pared del ventrculo
derecho, se producirn corrientes de despolarizacin
ms lentas comparadas con la va normal del sistema
His-Purkinje y se registrar en el ECG un patrn de
35
bloqueo de rama izquierda despus de la espiga
(Figura 11), lo contrario ocurrir con un estmulo en
el endocardio izquierdo que resultar en un patrn
de bloqueo de rama derecha.
El uso no invasivo de electrodos adhesivos ha faci-
litado la rpida recuperacin del ritmo cardiaco du-
rante una reanimacin cardio-pulmonar y tambin el
soporte transitorio en bradiarritmias. Los pacientes
bajo la terapia transcutnea pueden referir dolor con
la descarga, ms por el efecto de la corriente sobre la
fuerza de contraccin muscular local que por la mis-
ma intensidad de sta. El dolor es una funcin de la
cantidad de corriente entregada por unidad de rea
del electrodo. Se minimiza con unos 5 cm
2
de rea y
logra una meseta con 10 ms cm
2
, los electrodos
de superficie para marcapaso usualmente son de 80-
100 cm
2
; as se puede tolerar el hecho de que la
corriente necesaria para la estimulacin transcutnea
supera en 30-100 veces la utilizada por va
transvenosa (1).
Modos de estimulacin:
cdigo de letras
En 1974, el grupo de marcapasos de la Inter-Society
Commission for Heart Diseases Resources propuso
el cdigo ICHD para definir, con tres letras, la cmara
estimulada, la cmara sensada y el modo de inhibi-
cin o descarga para su funcionamiento. Siete aos
ms tarde, la incorporacin de funciones ms com-
plejas motiv la adicin de otras dos letras en las
posiciones 4 y 5. Actualmente, hay una aceptacin
global del cdigo elaborado por el comit conjunto
de la North American Society of Pacing and Electro-
physiology y el British Pacing and Electrophysiology
Group (NASPE/BPEG), la ltima actualizacin es de
2002 (21).
Algunos ejemplos del uso de esta codificacin son
los siguientes (15, 16, 21):
VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descarga
en un ventrculo, usualmente el derecho si entra por
Figura 1. Electrodo bipolar transvenoso temporal (A), fuente externa para marcapaso bipolar unicameral (B) y electrodos autoadhesivos para
marcapaso transcutneo externo o desfibrilador (C).
Primera letra Segunda letra Tercera letra Cuarta letra Quinta letra
(cmara estimulada) (cmara sensada) (respuesta al sensado) (modulacin de frecuencia) (estmulos multisitio)
0 = ninguna
A = aurcula
V = ventrculo
D =dual o
bicameral
(A + V)
0 =ninguna
A= aurcula
V =ventrculo
D =dual o
bicameral
(A + V)
0 = ninguna
T = disparado
(triggered)
I = inhibido
D =dual
(T + I)
0 =ninguna
R =frecuencia (rate)
adaptable a
demanda
0 = ninguna
A= aurcula
V = ventrculo
D =dual o
bicameral
(A + V)
36
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
va transvenosa, sensa la despolarizacin ventricular
espontnea, y se Inhibe por el estmulo sensado cuan-
do est por arriba de la frecuencia prefijada. Este modo
es el tpico y bsico en que podemos describir un
marcapaso transvenoso transitorio. Como desventaja,
este modo no toma en consideracin la descarga
auricular y por lo tanto puede comprometer el llenado
ventricular evitando un mayor aumento del gasto
cardiaco (Figura 2).
V00 = Marcapaso ventricular asincrnico: sin ca-
pacidad de sensado ni de sincronizacin ya que no
reconoce la actividad electrofisiolgica cardiaca. Las
espigas de estimulacin son entregadas al ventrculo,
independientemente de la actividad nativa o endgena
que pueda aparecer. Tiene el riesgo de que la espiga
caiga sobre la rama descendente de una onda T
ventricular nativa al momento de ocurrir el periodo
supernormal de la repolarizacin y se induzca una
fibrilacin ventricular, es el denominado fenmeno
de R en T.
A00 = Marcapaso auricular asincrnico: como el
anterior pero con el electrodo ubicado en la aurcula,
puede desencadenar una fibrilacin auricular.
VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe la
actividad ventricular nativa y dispara la espiga de es-
tmulo ventricular coincidiendo con la actividad
sensada.
VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuen-
cia adaptable o variable segn las necesidades. El
componente adaptable R funciona con base al mo-
vimiento corporal con un cristal piezoelctrico y al-
gunos tambin, sensando el cambio en la impedan-
cia torcica con la ventilacin, de tal manera que el
ejercicio puede inducir una mayor frecuencia de dis-
paro.
AAI, AAIR = Marcapaso auricular a demanda o con
frecuencia adaptable: se utiliza siempre que el problema
no sea un bloqueo aurculo-ventricular completo.
DDD, DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuen-
cia adaptable R: es el ms bsico de los emplea-
dos de manera definitiva. El marcapaso espera la ac-
tividad auricular nativa, si no es percibida descarga
una espiga auricular y luego espera a sensar una
despolarizacin ventricular nativa; si no es percibida
la actividad ventricular, entonces descarga una espiga
de activacin, sto hace un modo ms fisiolgico
de estimulacin cardiaca con mejor resultado en el
gasto cardiaco (Figura 3 y 4).
Indicaciones para el uso de
marcapasos temporales
1. Indicaciones bien aceptadas (11, 13, 15, 18,
22, 23):
Figura 2. Modo VVI; P, latido por marcapaso; S, latido sensado. Como hay 10 latidos y solo 3 espontneos, se dice que captura el 70%
.(Tomado de Ref. 15).
Figura 3. Modo DDD; la disfuncin del nodo sinusal y del nodo aurculo-ventricular inducen la descarga permanente del electrodo bicameral
para generar espigas auriculares y la contraccin correspondiente, luego descarga la espiga ventricular que producir la despolarizacin
ventricular. Se dice que hay captura bi-cameral del 100%. (Tomado de 15)
37
a. Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo, de-
bidos a causas reversibles con sntomas de com-
promiso hemodinmico (ejemplo: hipoperfusin,
choque).
b. Como puente a marcapaso definitivo con blo-
queos avanzados de segundo y tercer grado, in-
dependiente de su etiologa (ejemplo: crisis de
Stokes-Adams).
c. Durante el IAM:
- Asistolia.
- Nuevo bloqueo bifascicular ms bloqueo AV de
primer grado.
- Bloqueo alternante de rama.
- Bradicardia sintomtica con bajo gasto que no
responde a medicamentos.
- Bloqueo AV de segundo grado.
d. Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejem-
plo: la Torsade de Pointes con sndrome QT largo).
2. Indicaciones menos establecidas o con menor
evidencia (13,18):
a. Durante el IAM:
- Nuevo bloqueo de rama derecha o de tiempo in-
determinado con bloqueo fascicular anterior iz-
quierdo, o con bloqueo de la rama izquierda.
- Pausas sinusales recurrentes refractarias a atropina.
- Suprimir por sobrepaso con el marcapaso las
taquicardias ventriculares.
- Nuevo bloqueo bifascicular o bloqueo aislado de
rama derecha.
b. Durante ciruga cardiaca:
- Para controlar ritmos de la unin AV o ritmos
ventriculares hemodinmicamente desventajosos.
- Para suprimir taquicardias supraventriculares o
taquicardia ventricular.
- Para prevenir taquiarritmias pausa-dependientes
o bradi-dependientes.
- Durante la insercin de un catter de Swan-Ganz
en pacientes con bloqueo de rama izquierda.
Contraindicaciones para la insercin
de marcapasos transvenosos
(11, 22, 23)
1. Trastornos graves de la coagulacin.
2. Anticoagulacin plena no reversible.
3. Trombolisis previa reciente (relativa: evitar pun-
ciones venosas centrales).
4. Infeccin de los sitios de insercin.
5. Tromboflebitis del trayecto a utilizar.
6. Pacientes en estado terminal.
Para la aplicacin de electrodos transcutneos no
hay contraindicaciones, salvo la destruccin de la
pared torcica o del dorso donde iran adheridos (11).
Caractersticas de un estudio clnico del uso de
marcapaso temporal transvenoso. Marcapasos tem-
porales: utilizacin actual y complicaciones (24).
Un reciente estudio descriptivo y retrospectivo re-
coge la experiencia espaola, en el hospital de Bada-
Figura 4. Preparacin de la zona para la puncin e insercin del marcapaso.
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
lona-Barcelona. Entre 1997 y 2003 se implantaron
568 marcapasos transitorios, se colectaron 530 his-
torias clnicas que correspondieron a pacientes de
74,8 11 aos, 54% fueron hombres, con IAM
complicado fueron 67 (13%). Las indicaciones re-
gistradas para la insercin del marcapaso fueron:
Proporcionalmente los pacientes con IAM tuvieron
ms complicaciones (48%) comparado con el grupo
sin IAM (18%). Los mdicos que insertaron el
marcapaso fueron cardilogos (18%) y residentes
bajo supervisin del cardilogo (82%), paradjica-
mente el porcentaje de complicaciones fue 28% en
los primeros y 21% en los segundos (p = 0,161).
Aunque se trata de un estudio descriptivo, no hay
en la literatura informacin sistemtica moderna que
ayude a evaluar el uso actual de marcapasos tempo-
rales transvenosos y este se convierte en una buena
referencia para estudios comparativos en otras insti-
tuciones. Dicen los autores, que en los estudios ms
antiguos de gran magnitud, publicados entre 1980 y
1997 predominaban las indicaciones asociadas al
IAM; ahora, parece que stas ocurren con menor fre-
cuencia por el mejor manejo farmacolgico e
intervencionista temprano de esta patologa cardiaca,
sin embargo, estos pacientes siguen siendo el grupo
donde se presentan las mayores y ms frecuentes
complicaciones.
Procedimiento para la insercin de un
marcapaso temporal transvenoso
(11, 22, 23, 25, 27)
1. Dada la dificultad tcnica para la insercin, el
procedimiento transvenoso no se recomienda en una
urgencia vital, para esos casos es preferible otra al-
ternativa como el marcapaso transcutneo o el
esofgico si se dispone del catter especial para ello.
2. Ser un deber del mdico identificar y respaldar
la indicacin de insertar un catter de marcapaso tem-
poral. Igualmente, considerar las contraindicaciones,
particularmente el estado terminal y la presencia de
coagulopatas.
3. Como debe ocurrir en todos los actos mdicos,
es necesario contar con la adecuada informacin de
riesgos y beneficios del procedimiento, claramente
explicarlos al paciente, o su familia, o al representan-
te legal y obtener el Consentimiento Informado.
4. Recordar que en general los pacientes y sus fa-
milias pueden no tener formacin mdica o en salud,
y por lo tanto, no se debe derivar la decisin de la
importancia o conveniencia de un procedimiento en
ellos. Del conocimiento, tica y seguridad que el
mdico tenga y comunique, depende que los fami-
liares juzguen libremente la autorizacin de un pro-
cedimiento.
Enfermedad %
Bloqueo AV avanzado 51
Profilaxis de reemplazo de generador 15
Bloqueo AV en el curso del IAM 13
Intoxicacin medicamentosa 12
Enfermedad del Nodo Sinusal 7
Sndrome QT largo o taquicardia ventricular 2
- En dicho estudio, la va de insercin en el 99% de
los casos fue la vena femoral y se utiliz con mayor
frecuencia la femoral derecha (96%). En muy pocos
casos, un total de 4, se emple la va subclavia y la
yugular. Todos los marcapasos fueron insertados en
el servicio de cardiologa, unidad coronaria, con la
ayuda de un intensificador de imgenes porttil.
- El tiempo medio de duracin de la estimulacin fue
de 4,2 das. Por la edad de los pacientes se trata de
sujetos con varios factores de riesgo cardiovascular y
comorbilidades importantes, lo que lo hace un grupo
con un riesgo elevado de presentar complicaciones.
La incidencia de complicaciones en el grupo total
se discrimin de la siguiente manera:
Complicaciones Nmero Porcentaje
(n = 530) (IC del 95%)
Muerte 34 6,4 (4,5-8,9)
Disfuncin del marcapaso 48 9,1 (6,8-11,8)
Hematoma femoral 15 2,8 (1,6-4,6)
Arritmias 15 2,8 (1,6-4,6)
Fiebre 10 1,9 (0,9-3,4)
Taponamiento cardiaco 9 1,7 (0,8-3,2)
Pericardiocentesis 6 1,1 (0,4-2,5)
Trombosis venosa profunda 4 0,8 (0,2-1,9)
Sepsis 3 0,6 (0,1-1,7)
Perforacin arteria femoral 2 0,4 (0,1-1,4)
Pericarditis 2 0,4 (0,1-1,4)
39
5. Preparacin del equipo requerido para la inser-
cin del marcapaso (25, 27) (Figuras 4, 5, 6 y 7):
- Electrodo de marcapaso.
- Kit introductor 7 French (aguja, gua, dilatador,
camisa).
- Generador o fuente de impulso externo (batera
de 9 voltios nueva).
- Cables de extensin y cables con extremo tipo
caimn.
- Jabn de Aseptidina

y solucin de Dermocidal
.
- Jeringas desechables.
- Sutura con aguja recta.
- Apsito transparente.
- Gasas estriles.
- Ropa quirrgica estril.
- Anestesia local (lidocana al 1% sin adrenalina).
- Carro de paro.
- ECG y monitor.
Figura 5. Kit para acceso vascular por mtodo de Seldinger y
momento del paso de la gua metlica.
Figura 6. Puntas de electrodos bipolares de marcapasos transito-
rios transvenosos. Sin baln en la punta en tres calibres diferentes
y con baln de flotacin para mayor facilidad de entrada al ventrculo
derecho.
Figura 7. Maletn del marcapaso. Tiene la fuente, una extensin
gris con los polos marcados, un cable con extremos tipo caimn,
una batera cuadrada de 9 V nueva, y una correa adhesiva para
asegurar la fuente al brazo. Note el detalle del sitio donde se
conectan las terminales (+) y (-) del electrodo.
40
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
6. Habiendo seleccionado el acceso venoso que
asegure el paso hacia una vena central se proceder
a la colocacin del paciente en la posicin que faci-
lite la puncin vascular. Como se dijo anteriormente,
los sitios ms frecuentemente utilizados son:
a. Las venas yugulares internas: se ha preferido la
derecha que ofrece una va ms directa al
ventrculo derecho (11).
b. Las venas subclavias: sin embargo, se debe re-
cordar que no son fcilmente compresibles, y,
por lo tanto, puede ser riesgosa su puncin en
coagulopatas o recin ocurre una trombolisis.
c. Las venas femorales y potencialmente las venas
braquiales (la baslica que es la ms medial o
interna es preferible a la ceflica ms externa).
Podemos pensar en ellas, dado que son sus-
ceptibles de compresin para control de una he-
morragia, sin embargo, tienen el mayor riesgo
de trombosis, flebitis e infeccin (11).
d. Se elige una vena que preferiblemente no haya
sido puncionada, y en el caso de la presencia de
catteres centrales para infusin, se debe intentar
un acceso opuesto. Por ejemplo, si hay un catter
subclavio izquierdo, pensar en la yugular interna
derecha. A veces, el intentar avanzar un marcapaso
por la misma va de un catter puede ser difcil,
adems, puede incrementarse el riesgo de le-
sin endotelial vascular y llevar a la trombosis,
infeccin y obstruccin del drenaje sanguneo.
7. En el sitio de puncin se hace la limpieza bajo
los principios de asepsia y antisepsia que exige un
procedimiento invasivo. Se colocan los campos qui-
rrgicos y se prepara la administracin de anestesia
local.
8. La anestesia local usualmente es lidocana sin
adrenalina al 1% (10 mg por 1 ml), se usa una dosis
mxima de 1 mg/kg (la dosis txica puede ser de
200-300 mg en adultos con funcin heptica nor-
mal) (26). Se hace una infiltracin subcutnea,
intradrmica y subperistica si es la va subclavia,
siguiendo la direccin para el acceso vascular elegido.
Siempre se debe asegurar que no se inyecta
intravascular haciendo aspiracin antes de empujar
el mbolo. Se debe recordar que el tiempo de latencia
es de 3 a 5 minutos y asegura unos 30 a 45 minutos
de suficiente anestesia como para completar el pro-
cedimiento, incluyendo la fijacin quirrgica de la
camisa y catter. Salvo en situaciones de prdida de
conciencia el uso de anestsico local siempre se re-
comienda, pero en esta situacin o durante el paro
cardiorespiratorio, como ya se dijo, el marcapaso
transvenoso no estara indicado y menos si el mdi-
co esta actuando sin la ayuda de otro mdico ade-
cuadamente entrenado.
9. Siguiendo la tcnica de Seldinger, se hace la
puncin vascular, luego se pasa la gua metlica, se
retira la aguja, se inserta el dilatador cutneo, luego
se retira y se procede a deslizar la camisa a travs de
la cual pasar el electrodo de marcapaso elegido.
10. Los electrodos transvenosos vienen en calibres
que se introducen en camisas entre 4F y 7F (1,5
2,3 mm), los que tienen baln de flotacin pasarn
ms fcil al ventrculo derecho. Se recomienda con-
tar con la facilidad de la fluoroscopia para evitar de-
moras innecesarias e incomodidad del paciente y
asegurar la adecuada posicin de la punta del elec-
trodo en el pex ventricular (11).
11. Insercin del marcapaso: el paso del electrodo
de marcapaso puede realizarse contando con
fluoroscopia, lo preferible y recomendado y a ciegas
(11, 22, 27).
a. Paso bajo fluoroscopia: luego de haber inserta-
do la camisa en la vena de acceso deseada, se
inserta el electrodo y se avanza observando su
llegada a la aurcula derecha, luego el paso a
travs de la vlvula tricspide y su llegada al pex
del ventrculo derecho; como el paciente debe
estar monitorizado con ECG continuo, pueden
observarse algunas extrasstoles cuando la pun-
ta del catter estimula las paredes ventriculares.
Si la ubicacin es la adecuada se procede a co-
nectar los extremos del electrodo a los polos elc-
tricos en la fuente: el negativo negro o azul o
distal y el positivo rojo o proximal; luego se in-
dicar la programacin de la fuente.
b. Algunas veces ser necesario insertar un
marcapaso en una mujer embarazada. En estos
casos no es conveniente exponer a la fluoroscopia
a la paciente, puede recurrirse a la ecocardiografa
en una vista de cuatro cmaras para guiar la ubi-
cacin del electrodo. Igualmente, si la fluoroscopia
es necesaria se preferir un acceso diferente al
41
femoral procurando proteger adecuadamente de
la radiacin al feto y a la mayor cantidad del
cuerpo de la madre.
c. Paso a ciegas guiado por ECG: el paciente
debe estar adecuadamente monitorizado por el
ECG de cabecera; el cable de derivacin precordial
V1 se conecta con el caimn al polo negativo
o distal del electrodo del marcapaso, sto con-
vierte al electrodo de marcapaso en un electrodo
de ECG que ir mostrando en el monitor o en el
trazo de papel ondas caractersticas a medida que
la punta avanza intravascular por las estructuras
cardiacas (11, 22, 27) (Figura 8):
realizar una radiografa de trax (sta puede ser ligera-
mente penetrada), para evaluar la punta del catter. La
punta debe estar en el pex del ventrculo derecho.
Luego diariamente solicite una evaluacin radiolgica
para verificar la posicin del electrodo (12) (Figura 9).
- Sobre la aurcula se ver una onda P negativa.
- En la parte media de la aurcula la P es bifsica.
- A nivel de la vlvula tricspide la P es positiva.
- Al entrar al ventrculo el complejo QRS ser bien
identificado y la onda P decrece.
- Cuando la punta hace contacto con el endocardio
de la pared ventricular pueden aparecer
extrasstoles o complejos QRS con supradesnivel
del ST.
d. Cuando se utiliza el electrodo con baln de flota-
cin, el procedimiento a ciegas, con gua
electrocardiogrfica para identificar la ubicacin
del electrodo registrar las mismas imgenes de
onda P y complejo QRS ya descritas.
12. Cuando haya terminado el procedimiento y el
ritmo cardiaco se haya llevado al deseado no olvidar
Figura 8. Imgenes de las ondas electrocardiogrficas observables
en el monitor o en el papel cuando el catter de marcapaso conec-
tado con el caimn avanza intravascular y luego intracardiaco.
Figura 9. Radiografa que muestra la ubicacin adecuada de un
electrodo de marcapaso unicameral en el ventrculo derecho. Aun-
que se trata de un marcapaso definitivo es la misma imagen que
debiera tener un transvenoso transitorio (por supuesto sin la fuente
o generador). La curva en la aurcula asegura que con la contrac-
cin ventricular la punta permanezca apoyada en el pex.
13. Manejo y programacin del generador o fuen-
te: las fuentes que se conectarn con el electrodo y
enviarn las descargas al corazn son las mismas
utilizadas para el marcapaso transvenoso, marcapaso
epicrdico y marcapaso transtorcico. Pueden estar
diseadas para estmulos unicamerales y para
bicamerales, todas pueden ser programadas con (12,
22, 23, 25, 27, 28) (Figura 10):
- Frecuencia cardiaca mnima.
- Modo de funcionamiento o disparo.
- Amplitud del pulso generado.
- Sensibilidad.
- Si es bicameral se pueden programar los retar-
dos aurculo-ventriculares y de manera indepen-
diente la amplitud y sensibilidad de cada cmara.
14. Conectar las terminales negativa (distal) del elec-
trodo con la negativa de la fuente y la positiva
(proximal) del electrodo con la positiva de la fuente
(Figura 11).
42
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
15. Enciender el generador y observar la aparicin
de las espigas de estimulacin del marcapaso en
el monitor, sto se hace moviendo el botn corres-
pondiente de la posicin OFF a la de demanda. La
delgada seal en el monitor o en el trazo de ECG
corresponde a un estmulo que dura < 1,0 ms
(Figura 12).
16. La captura se hace evidente cuando a cada es-
piga le corresponde un complejo QRS. Evaluar el
pulso y la presin arterial del paciente.
17. La determinacin del umbral de estimulacin
corresponde a la mnima energa necesaria para lo-
grar la captura 1:1 (27, 28).
a. Se gira el control de salida = Output en mA.
(mili-Amperios) hacia la posicin 0 hasta lograr
que se pierda la captura 1:1
b. Lentamente se gira el control hasta recuperar la
captura 1:1, ese es el umbral.
c. Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el
umbral encontrado.
d. Con electrodos endocrdicos bien ubicados el
umbral usual es < 1,0 mA.
e. Hay que estar atento, puesto que durante esta
determinacin pueden generase espigas con co-
rrientes suficientes que al caer sobre la T de un
complejo nativo, puede desencadenar una
taquicardia o una fibrilacin ventricular, es el fe-
nmeno R en T. Esto ocurre por el estmulo
que cae sobre el periodo supernormal o vulne-
rable de la repolarizacin ventricular.
18. Para determinar la sensibilidad del generador
debe recordarse que el electrodo conductor hacia el
miocardio a su vez sensa las corrientes de
despolarizacin celular transmitindolas hacia el ge-
nerador y modulando la posibilidad de disparo (27,
28).
a. Normalmente, los generadores tienen un led
o bombillo indicador de la actividad espontnea
o intrnseca del corazn, indican la presencia de
la onda R. Para determinar la sensibilidad se dis-
minuye la frecuencia del marcapaso hasta que
slo quede la indicacin de onda R sensada.
b. Luego se gira el control de sensibilidad = sense
en mV (miliVoltios) hacia el mximo valor, donde
est el indicador de asincrnico (Async), sto
quiere decir la mnima sensibilidad, puesto que
el generador de marcapaso siempre estar dis-
parando al no lograr sensar ningn potencial de
alto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrir
este disparo automtico del marcapaso es el
umbral de sensibilidad (Figura 13).
c. Se gira nuevamente el control de sense hacia un
punto donde el marcapaso se inhiba con la acti-
vidad intrnseca del corazn, usualmente cerca
de 6 mV y es propicio para el funcionamiento del
generador a demanda o modo sincronizado.
19. Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada;
recuerde que el gasto cardiaco y con ello el aporte de
oxgeno dependen del producto entre volumen
sistlico por frecuencia cardiaca. Si un paciente tiene
una contractilidad disminuida requerir una frecuen-
cia mayor para lograr un adecuado gasto, se debe
evitar que se comprometa el propio consumo
Figura 10. Ejemplo de fuentes de marcapaso externo: las dos del
primer plano son fuentes para marcapasos unicamerales, la del
segundo plano es para marcapaso bicameral. Note en los
unicamerales los dos polos sealados por el signo (+) y (-) en uno
(Chronocor VI) y por el color rojo (+) y negro (-) en el otro.
Figura 11. Control de encendido. Posiciones OFF, demand y
triggered.
43
miocrdico de oxgeno que aumenta con presin
sistlica desarrollada por frecuencia cardiaca, es el
llamado doble producto que no debe ser muy ele-
vado en enfermos coronarios.
20. Se mantiene protegida la porcin de electro-
do que permanece por fuera del introductor con el
protector plstico. Se alcanza la sutura y las solucio-
nes de limpieza para fijar el introductor y se verifica la
cantidad de electrodo introducido y se fija con ap-
sito estril transparente.
21. Registrar todo el procedimiento especificando
la longitud del electrodo introducido y la programa-
cin final.
22. Fijar la fuente del marcapaso de forma segura,
por ejemplo al antebrazo del paciente utilizando la
correa con velcro.
23. El seguimiento del paciente con marcapaso
instalado es igualmente importante. Adems de valo-
rar la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente, debe
evaluarse el funcionamiento del marcapaso. Son tam-
Figura 12. Cambio en la frecuencia ventricular entre un bloqueo A-V de III grado antes y despus de insertar un marcapaso cuyas espigas
capturan el 100%, todas se acompaan de despolarizacin ventricular. Note las espigas antes de cada complejo QRS (1:1), tanto en el papel
(trazo B), como en un visoscopio.
Figura 13. Control de sensibilidad (sense), donde se encuentra el
indicador Async que es la mnima sensibilidad, una buena ubica-
cin del electrodo funciona bien entre 5 10 mV. El otro control es
el de frecuencia de descarga del generador marcapaso (rate, ppm
pulses per minute), los valores en rojo, entre parntesis, son altas
frecuencias para control de taquiarritmias y se activan quitando el
seguro del botn indicado que se debe oprimir (abajo a la izquier-
da). En este caso la frecuencia bsica se multiplica por cinco para
generar las indicadas entre el parntesis.
bin responsabilidades proteger al paciente de lesio-
nes, resolver los problemas de mal funcionamiento
del sistema y mantener informados al paciente y a
sus familiares sobre el estado de aqul (28).
44
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
24. Una forma de estimar si el marcapaso tempo-
ral est funcionando adecuadamente es evaluar la
perfusin tisular. Como es sabido, sta depende del
gasto cardiaco y de manera horaria se tiene que va-
lorar:
- El estado mental del paciente.
- La presin arterial y el tipo de ritmo cardiaco.
- Diuresis.
- Color y temperatura de la piel.
- Pulsos arteriales y venosos (presencia, simetra,
ingurgitacin yugular).
- Ruidos cardiacos (frecuencia, ritmo, calidad, ga-
lopes, soplos, taponamiento).
- Ruidos respiratorios (estertores, simetra en bus-
ca de neumotrax o hemotrax).
25. Pueden tomarse como orientacin a la solucin
de posibles problemas los siguientes (22, 27):
a. Falla en la captura:
- Desconexin de los cables del electrodo o con-
tactos flojos.
- Polos cambiados, el positivo con negativo y con-
trarios.
- Estado bajo de la batera a pila. Entre mayor sea
la actividad continua del generador o mayor sea
el output necesario (mA), menor ser la duracin
de la batera. Se acostumbra a cambiar la batera
cada 48 horas de funcin continua.
- Estmulo insuficiente para inducir el complejo
QRS, aumente la salida. Los electrodos pueden
inducir fibrosis en el sitio de contacto y con ello
van quedando aislados, siendo motivo para un
inadecuado efecto estimulante, puede ocurrir des-
pus de 48 a 72 horas de insertado el electrodo
endocavitario y tambin con los electrodos
epicrdicos.
- Puede fallar la captura por efecto de contactos elc-
tricos que originan un corto circuito debido a un
dao del electrodo o de los contactos. Debe re-
parase, aislarse o cambiarse.
- Desplazamiento de la punta del electrodo. Se pue-
de inferir por la mala actividad elctrica y por la
imagen en los Rx de control. Se intentar reubicar
hasta lograr la captura necesaria.
b. Falla en el sensado:
- Un inadecuado nivel de sensibilidad que requiere
volver a determinar el umbral como se indic arriba.
- La mala ubicacin del catter tambin afecta la
capacidad de sensar para controlar o inhibir la
descarga.
- Interferencia electromagntica, con frecuencia
menospreciada, puede ocurrir a partir de equipos
emisores como radio-transmisores (walkie-talkies),
telfonos celulares, radiotelfonos, equipos elec-
tro-quirrgicos o de diatermia, potencialmente los
computadores, todos ellos a menos de 1 metro
de distancia generan interferencia. La recomen-
dacin es educar sobre el no uso de estos equi-
pos en cercana del paciente con marcapaso (12).
- Normalmente las descargas de un desfibrilador
no deben daar el generador ni el electrodo, pero
tambin recomiendan la desconexin antes del
choque y colocar las palas al menos a 15 cm de
la unidad o electrodo.
Particularidades del marcapaso
transcutneo
Como se mencion, este tipo de estimulacin cardiaca
fue inventada por Zoll y probada en 1952 (1-3).
Las ventajas del marcapaso transcutneo (tambin lla-
mado no invasivo o externo) estriban en la rapidez y
facilidad con la cual se puede usar. El marcapaso
transcutneo no requiere habilidad especial o expe-
riencia por parte del operador y es particularmente til
en el paro por bradicardia (19). El cambio de los elec-
trodos de aguja iniciales a los adhesivos con gel
electroconductor de 8-12 cm de dimetro (50-110 cm
2
de rea), ha mejorado la manera como el corazn es
atravesado por la corriente que puede controlar una
arritmia y aumentar la frecuencia cardiaca (1).
Recuerde que los marcapasos no estn indicados
en los pacientes con paro cardiaco en asistolia, se
usan en bradicardia sintomtica. Los estudios han
demostrado que los resultados son igualmente ma-
los cuando se intenta un marcapaso transcutneo
extrahospitalario o en servicios de urgencias, por
paramdicos o mdicos, si el paciente se encuentra
45
en asistolia, en estos casos es preferible continuar
con el masaje cardiaco (29).
El marcapaso transcutneo tiene una recomenda-
cin clase I para el tratamiento de la bradicardia
sintomtica con pulso presente (29). Especialmente
en pacientes que no responden a la atropina y cuan-
do el bloqueo ocurre bajo el Haz de His, si no hay
una respuesta efectiva prepare el paciente para la in-
sercin de un marcapaso transvenoso. En la mayor
parte de los casos el marcapaso transcutneo se debe
considerar una medida transitoria, un puente hacia
un marcapaso transvenoso. En menor grado puede
ser utilizado en el control de taquiarritmias
supraventriculares o ventriculares y con frecuencia
se cae en la tentacin de confiar en la profilaxis mien-
tras se define un marcapaso definitivo. Esto puede
eliminar la necesidad de un transvenoso, pero la
monitorizacin y disponibilidad cercana de un equi-
po de insercin debe garantizarse.
1. Indicaciones (11, 18, 23, 26, 28, 29):
- Bradicardia sintomtica.
- Prevencin de la asistolia.
- Control de taquiarritmias.
- Para sostener el ritmo cardiaco antes y durante la
insercin de un marcapaso transvenoso.
- Solo sirve para controlar los ventrculos, no es
posible por este mtodo hacer estimulacin se-
lectiva de las aurculas
2. Contraindicaciones: ninguna. Se han utilizado
hasta 14 horas de estimulacin continua con una
efectividad del 78-94%, aunque algunos pacientes
han necesitado sedacin ligera (17).
3. Complicaciones (11): las ms frecuentes estn
asociadas con el efecto del pulso de corriente sobre
otras estructuras musculares. Se mencionan la tos
(por estimulacin diafragmtica) y el dolor por las
contracciones musculares esquelticas del trax, tam-
bin eritema en la zona de contacto de los electrodos.
De igual manera, se recomienda mantener secas las
lneas de venoclisis u otros cables que entren en con-
tacto con la piel del paciente ya que podran ocurrir
microchoques tambin dolorosos.
4. Equipo Necesario:
- Desfibrilador-marcapaso: usualmente en el carro
de paro, el personal debe estar entrenado en el
manejo de la doble funcin del equipo, y ste
debe estar con la batera recargada y la disponi-
bilidad de toma de corriente aislada de pared para
nuevas recargas. Generalmente, una tercera fun-
cin del equipo es la de monitoreo
electrocardiogrfico, por lo que deben colocarse
los electrodos para este fin y registrar la activi-
dad elctrica cardiaca en la pantalla del monitor
(Figura 14).
Figura 14. Desfibrilador con funcin de marcapaso incluida. Note
el cable de conexin a los electrodos de marcapaso transcutneo.
(Tomado de 17).
- Par de electrodos transcutneos.
- Cable de conexin especial del marcapaso a los
electrodos, es diferente del cable de conexin del
desfibrilador a las palas.
- Monitor de electrocardiografa y electrocardigrafo.
- Medicamentos para sedacin
- Gasa y solucin de limpieza y secado para el t-
rax y dorso: algunas veces ser necesario cortar
los pelos del pecho, sin llegar a la depilacin,
por la dificultad para el paso de corriente y la
incomodidad si hay heridas o puntos sangrantes
en la piel. No usar alcohol, pues es una solucin
inflamable y puede llegar a producir quemaduras
en el paciente si se producen chispas en los con-
tactos de la piel (22, 27).
5. Procedimiento
a. Colocar los electrodos: se pueden seguir las in-
dicaciones dibujadas en el empaque del fabri-
cante. Hay dos variaciones: la posicin antero-
46
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
posterior y la antero-lateral. En la primera, gene-
ralmente un electrodo se coloca en la parte ante-
rior del trax, al lado izquierdo del hueso xifoi-
des y a mitad de distancia con la tetilla izquierda,
bajo sta, en el sitio del pex cardiaco. Corres-
ponde aproximadamente a la ubicacin de V2 y
V3, el segundo electrodo se coloca en el dorso,
bajo la escpula izquierda. En la posicin antero-
lateral un electrodo se coloca subclavicular de-
recho y el otro en el sitio que correspondera a
V6. Es necesario evitar colocar los electrodos
sobre el pezn, el diafragma o prominencias seas
(hombro, esternn, escpula) requerira ms
voltaje y el estmulo se hace ms doloroso (11, 27)
(Figura 15).
b. Programacin del marcapaso: una vez se han
conectado los electrodos al generador, puede ac-
tivarse en el modo a demanda con una frecuen-
cia apropiada para la edad y respuesta
hemodinmica. La energa necesaria se controla
con el pacer output en mA y se va
incrementando gradualmente hasta observar la
captura elctrica en el ECG o hasta que aparezca
un nivel inaceptable de incomodidad y dolor en
el paciente.
c. Normalmente son suficientes 20 a 140 mA para
el objetivo, pero una pared
musculosa, el EPOC, los de-
rrames pericrdicos o
pleurales, el PEEP o un exce-
so de grasa demandarn las
corrientes ms altas o bien
pueden llegar a impedir la efec-
tividad del marcapaso (Figura
16).
d. Los marcapasos transcutneos
generan pulsos de 20-40 mseg
de duracin y requieren 30-100
veces ms energa o corriente que los marcapasos
transvenosos. Los estudios en humanos han mos-
trado que con 60-100 mA en bradicardias inesta-
bles y con 50-70 mA en pacientes
hemodinmicamente estables, es bien tolerado en
ms del 90 % de los casos durante 15 minutos.
e. Seguimiento: como en los marcapasos
transvenosos ser muy importante efectuar el
control de la efectividad del procedimiento te-
niendo en cuenta:
- La aparicin de pulso arterial sincrnico con el
marcapaso en el ECG.
- Valorar la tolerancia del paciente a los estmulos,
puede ser necesario administrar analgsicos y ti-
tular la sedacin sin llevar a depresin respirato-
ria o hemodinmica mayor. Esto indicar la pre-
mura por instaurar un marcapaso transvenoso
temporal o definitivo
- Siempre evaluar de manera horaria la permisin
perifrica con sus parmetros indicadores de un
buen gasto cardiaco.
- Vigile la piel donde se aplican los electrodos en
busca de inflamacin o quemaduras.
- Si se requiere desfibrilar desconecte los cables
de marcapaso.
- Puede ser necesario cambiar lo electrodos a las
24-48 horas de uso.
- Realice las anotaciones sobre los parmetros
del marcapaso y las respuestas que tenga el
paciente.
- Informe peridicamente a la familia acerca de la
evolucin del paciente.
Figura 16. La programacin del marcapaso se hace con los contro-
les en el equipo dual desfibrilador-marcapaso. Usualmente fre-
cuencias entre 60 100 /min. en adultos y corrientes de 60 100
mA sern suficientes.
Figura 15. Sitios de ubicacin de los electrodos para marcapaso transcutneo en la posicin
antero-posterior y en la antero-lateral. Recuerde que estos electrodos tambin sirven para
desfibrilar o cardiovertir.
47
Conflicto de intereses
No se declararon conflictos de intereses.
Referencias
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