DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO ESTAR ASEGURADO EN

ESTABLECIMIENTOS DE ESSALUD ESTATAL O PARA ESTATAL

(ESSALUD Y/O FF.AA.) DE LOS PADRES DEL TITULAR PARA FINES DE
EXPEDICION DE TARJETA DE PRESTACION DE SALUD DEL FOSPOLI.
Yo .. Grado: ....
identificado (a) con CIP N . en situacin de A ( ) R ( ) D ( ) F ( )
Pensionable,

actualmente

prestando

servicios

. Declaro

en:

...

que los datos

que

sigue

continuacin estn sujetos a la verdad.

Datos del: PADRE ( ) y/o MADRE ( ).
....
Apellidos

Nombres

a. N de DNI: Nmero de CIF: .

b. Lugar y fecha de Nacimiento: ..
c. Edad: Domicilio: ........
Dist. .. Dpto. ......
Provincia Telf.: .... Cel. ..
e. Trabaja: SI

( )

f. Esta asegurado en:

NO

( )

ESSALUD

Donde: ......
( )

Otros

Si

( )

No

( )

Donde .. Desde que fecha

Para mayor conformidad el suscrito (a)
documento en seal de conformidad

firma a continuacin el

autorizando a

presente

los rganos de control

correspondiente la investigacin que tenga por conveniente realizar sometindome

a las Disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad de datos.
Lima, . de . del..
GRADO: ..
FIRMA: ....
POST FIRMA: ....
CIP N: .....