Nmero de Pliza: _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____ FAVOR DE TACHAR EN LA LETRA DESEADA

Fecha: _________________________________ Lugar de aplicacin:

1. Gnero 2. Estado Civil 3. Edad 4. Ocupacin: 5. Motivo de la visita
Hombre a Soltero(a) a Menor de 18 aos a Trabaja en una empresa a Consulta de 1a. vez a
Mujer b Casado(a) b 18 a 24 aos b Trabaja por su cuenta b Consulta de seguimiento b
Divorciado (a) c 25 a 35 aos c Empleo de 1/2 tiempo c Estudios c
Viudo(a) d 36 a 45 aos d Hogar d Urgencias d
Unin libre e 46 a 55 aos e Desempleado e Hospitalizacion e
Otro f 56-65 aos f Otra f otro f
Especifique 66 o ms g Especifique g Especifique
6. Cunto tiempo tiene afiliado al Sistema de Proteccin Social 7. Ya se realiz la Consulta Segura?
en Salud (Seguro Popular)?
Menos de 1 ao a Si a No b
1 ao b
3 aos c Por qu?
5 aos d
6 aos e
mas de 6 aos f
8. Cmo lo atendieron en el modulo cuando realizo el proceso de afiliacion? 9. Conoce los Derechos y Obligaciones adquiridos
al haberse afiliado?
Muy Bien a
Bien b Si a No b
Regular c
Mal d
Muy Mal e Por qu?
10. Cmo se entero de la afilicin al Seguro Popular? 11. Ha requerido servicio mdico los ltimos 15 das?
Un amigo a Si a No b
Familiar b
Publicidad en Radio c Qu padecimiento?
Publicidad en Tv d
Un Afiliador del Seguro Popular e
En la clnica que me atiendo me lo recomendaron f 13. El tiempo de espera para recibir atencin es de?:
Otro g
Especifique
0 a 15 min. a
12. En donde se atiende cuando se enferma? 16 a 30 min. b
31 a 45 min. c
Centro de salud 1er. Nivel a 46 a 60 min. d
Hospital 2o. Nivel b 61 a 75 min. e
Hospital de Especialidades 3er. Nivel c 76 a 90 min. f
91 o ms g
14. Le explic el mdico sobre su padecimiento?
15. En general, cmo califica la atencin recibida de esta unidad ?
Detalladamente le explicaron a Muy Bien a
Bien b
Parcialmente le explicaron b Regular c
Mal d
No le explicaron c Muy Mal e Especifique
16. Recibio orientacion del Gestor Mdico del Seguro Popular? 17. Conoce el mecanismo para presentar una queja?
Si a No b
Si a No b
Por qu?
19. Seguir usted afiliado al Seguro Popular?
18. Qu tan satisfecho se encuentra con el Seguro
Popular?
Muy satisfecho a Si a No b
Algo satisfecho b
Regular c Por qu?
Insatisfecho d
No sabe e
20. Le surten la receta medica al 100% en la farmacia? 21. Ha pagado por los servicios recibidos?
Si a No b Si a No b
Por qu? Por qu?
FIRMA DEL ENCUESTADO
Folio:
Cuestionario de Satisfaccin de los Afiliados al Sistema
D a t o s d e l E n t r e v i s t a d o
E.F. Ao Nm. consecutivo