Clnica Contempornea

Vol. 2, n. 2, 2011 - Pgs. 177-185

Copyright 2011 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
ISSN: 1989-9912 - http://dx.doi.org/10.5093/cc2011v2n2a5
Proceso de Rehabilitacin Cognitiva en un Caso
de Traumatismo Craneoenceflico
Cognitive Rehabilitation Process in a Case
of Traumatic Brain Injury
ngela Brocalero Yolanda Prez
F.E.A. del departamento de neurologa. Grupo de investigacin FENNSI,
Hospital Nacional Parapljicos, Espaa Hospital Nacional Parapljicos, Espaa
Resumen. A continuacin presentamos el caso de un joven que sufri un accidente de tr-
fico, con secuelas de lesin medular, as como dao cerebral adquirido. Se hace una breve
resea sobre el campo de la neuropsicologa y su utilidad.
Palabras clave: dao cerebral adquirido, neuropsicologa, rehabilitacin cognitiva.
Abstract. We are presenting the case of a young male who suffered a traffic accident, with
a concomitant spinal cord injury plus brain injury. We have done a brief introduction of the
work on neuropsychology and its applications.
Keywords: brain damage, neuropsychology, cognitive rehabilitation.
Breve introduccin en Neuropsicologa
Se puede entender la definicin de la neuropsicologa como la disciplina que estudia las funciones men-
tales superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales, como defini Hcaen (Pea Casanova,
2007). Esta disciplina se encuentra dentro de las Neurociencias, que tanto se ha estudiado en las ltimas
dcadas.
La Neurociencia se encarga de conocer el sistema nervioso desde el prisma de muchas disciplinas, como son
la Biologa, la Neurologa, la Psicologa, la Qumica y la Fsica, la Farmacologa, tambin la Gentica y la
Informtica realizan sus aportaciones a dicho sistema. Entre todas nos ayudan a entender las funciones nervio-
sas, siendo necesarias e imprescindibles para entender las funciones mentales superiores del ser humano; Segn
el premio Nobel Kandel, (Kandel, 1996) la Neurociencia ha nacido de la necesidad de conocer y entrelazar los
distintos estratos que conforman la realidad humana: desde la neurobiologa molecular hasta la cognicin,
hacindonos entender qu nos hace ser lo que somos (Puertollano, 2005). Durante los ltimos aos, el inters
de la Neurociencia por la cognicin ha ido creciendo de manera paulatina, ya que podemos decir que la con-
ducta es el sistema de salida del sistema nervioso.
La correspondencia sobre este artculo puede dirigirse a la segunda autora al e-mail: yolandapb@hotmail.com
PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE
Por su parte, la Neurologa ha ido colaborando a entender mejor el comportamiento humano, aportando
conocimientos al desarrollo de la Neuropsicologa, a partir de las diferentes patologas causadas por dao cere-
bral adquirido. Por tanto podemos decir que la Neuropsicologa es una parte de la Neurociencia que estudia las
relaciones entre el cerebro y la conducta tanto en sujetos sanos como en los que han sufrido algn dao cere-
bral asociado. Se diferencia de otras neurociencias conductuales en su objeto de estudio, ya que se centra espe-
cficamente en el conocimiento de las bases neurales de los procesos mentales complejos. Por ello, los sujetos
de estudio de la Neuropsicologa son principalmente seres humanos y las conductas estudiadas son ms espe-
cficas de nuestra especie como son el lenguaje, las capacidades visoespaciales y perceptivas, la memoria, la
atencin y concentracin, las ejecutivas, la motricidad, etc (Junqu y Barroso, 2001).
Amodo histrico el inters por entender el cerebro se remonta a ms de 3000 aos, pero nos centraremos en
una poca ms reciente. Podemos decir que A.R. Luria (1907-1977) ha sido uno de los padres de la
Neuropsicologa contempornea, sin olvidar por supuesto a todos los que realizaron grandes aportaciones a esta
ciencia como son F.Goltz, J. Hughlings-Jackson, W.Osler, D.Hebb, K. Lashley, K.Goldstein. Luria entenda la
funcin cerebral de una manera holstica, en su conjunto, de manera que una parte del cerebro poda influir en
el desarrollo de diferentes funciones. (Pea Casanova, 2007).
Recientemente se ha observado un aumento de informacin en pequeos documentales o bien en noticias
breves, del rol que realiza un neuropsiclogo. Debido al nmero de afectaciones en las que la patologa (o
salud) del cerebro tiene un papel muy importante (afectacin por drogas, alcohol, traumatismos por accidentes
de trfico o laborales o cadas, enfermedades vasculares, Alzheimer, etc), el rol que juega la neuropsicologa es
necesario tanto en el diagnstico de aquellas capacidades que se pueden ver implicadas o afectadas como en la
rehabilitacin de stas. Adems de las capacidades cognitivas (las cuales se detallarn ms adelante), tambin
la emocin y la conducta pueden verse afectadas tras un dao cerebral asociado (Muoz-Cspedes y Tirapu-
Ustarroz, 2001).
Algunos datos epidemiolgicos
La mayora de los traumatismos craneales y medulares son secundarios a accidentes de trfico (coche y
moto). En los pases desarrollados el traumatismo craneal por accidente de trfico constituye una tragedia. Los
traumatismos craneoenceflicos (TCE) continan siendo la primera causa de muerte y de discapacidad en la
poblacin de menos de 45 aos de edad. Su elevado ndice de mortalidad, las largas estancias en el hospital y
las graves secuelas resultantes, hacen de los TCE uno de los problemas socioeconmicos ms importantes del
momento actual. No obstante, hoy da debido a la amplia informacin que recibimos sobre los accidentes de
trfico y sus consecuencias, y especialmente las nuevas normas de circulacin que se han venido aplicando a
lo largo de estos ltimos aos, el volumen de accidentes y de sus secuelas, afortunadamente, ha descendido
de forma considerable. Segn la Direccin General de Trfico, la principal causa de los accidentes mortales
es la distraccin por un lado en la conduccin y la velocidad. En la carretera el descenso de vctimas morta-
les ha sido del 52% y en zonas urbanas se sita en un 36%. Entre hombres y mujeres, siguen siendo los pri-
meros el colectivo que resulta ms afectado en los accidentes de circulacin. Entre hombres y mujeres, el 69%
de los fallecidos eran hombres (datos de DGT, marzo de 2011). Segn la DGT en el ltimo ao se ha produ-
cido un descenso en accidentes de trfico de un 12%(5). (http://www.dgt.es/portal/es/seguridad_vial/estadis-
tica/).
Actualmente, existe una prevalencia de 35 % de casos de accidente de trfico en el que la consecuencia direc-
ta es la paraplejia (o tetraplejia). Otras causas de lesin medular son las cadas (16%), los problemas mdicos
(10%), accidentes de trabajo (5%) y los deportes (6%). En algunos casos, por desgracia se aaden factores
como la lesin cerebral, debido al TCE. No siempre el dao cerebral est asociado a lesin medular, ni la lesin
medular al dao cerebral, pero si en ocasiones.
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Nuestro objetivo
En el presente artculo nos centraremos en un caso con dao cerebral adquirido (o sobrevenido), que aunque
puede ser debido a diversos factores, como se ha comentado antes, nos centraremos en el TCE. En el presente
trabajo se pretende mostrar la deteccin, planificacin, ejecucin y eficacia de un proceso de rehabilitacin ante
un caso de TCE.
El TCE puede tener diversas afectaciones, la forma leve, (llamada tambin la enfermedad silenciosa), la
forma moderada o severa. Al TCE leve se le llama la enfermedad silenciosa puesto que en un principio se
dice que no suele causar mayores alteraciones cognitivas ni conductuales a lo largo del tiempo (Powell, 1994).
Los TCE leves suponen el 80% de todos los traumatismos con una incidencia anual en los pases desarrollados
de entre 120-370 por 100.000 habitantes, lo cual habla de la importancia clnica y social del tema. El 10% de
los TCE son mortales de manera inmediata. Segn la OMS los TCE se clasifican segn la escala de Glasgow
para el coma (GCS) en graves (GCS < 8), moderados (GCS 9-12) y leves (GCS 13-15): de los que llegan a los
hospitales el 80% seran los leves, el 10% seran moderados, y el 10% graves. En los traumatismos graves, la
mortalidad es de un 30-50% aunque el tratamiento slo la reduce ligeramente. La mortalidad es muy baja entre
los pacientes con traumas leves o moderados, pero la morbilidad en forma de secuelas, que se incrementan en
relacin con la gravedad del trauma, es considerable. La incidencia del TCE en Espaa se estima en 200 casos
por 100.000 habitantes, de los que un 90% reciben atencin mdica hospitalaria. La incidencia es mayor entre
los hombres con una relacin hombre/mujer de 3 a 1. Cuando el dao cerebral es moderado o grave, la reper-
cusin en la persona que las padece es mayor as como en los familiares, los amigos, incluso el personal del
hospital (con el que se llega a tener mucha relacin).
reas y Capacidades Cognitivas
Las consecuencias que se derivan de un dao cerebral adquirido pueden ser ms o menos graves, pueden
afectar a nivel cognitivo, en el lenguaje y la comunicacin, y en la capacidad de regular la conducta as como
en las emociones.
Los que superan 1 mes de inconsciencia no llegan a tener una recuperacin total o buena. Entre las mltiples
secuelas con las que nos podemos encontrar despus de un TCE, podemos observar los siguientes trastornos:
confusin (o estado confusional), de la atencin, de la memoria y el aprendizaje, del lenguaje, de las funciones
ejecutivas, cambios en la personalidad, en la conducta y en la emocin. Otras alteraciones que pueden ocurrir
tras el TCE pueden ser la epilepsia, el cansancio, dolor de cabeza, visin borrosa, etc.
Todas estas funciones son importantes para llevar una actividad normal de la vida diaria. Las secuelas cog-
nitivas y de comportamiento son frecuentes y, a veces graves. Se deben sobre todo a las lesiones de localiza-
cin frontal y temporolmbica, demostrables en estudios de neuroimagen (TC y RM). La correlacin clnica-
imagen no siempre es buena, y en algunos casos los estudios neuropsicolgicos de lesiones focales o difusas
son similares. En el caso de una dificultad en la atencin, nos costar seguir concentrados durante largos perio-
dos de tiempo o nos ser difcil retener varias listas de elementos. La persona puede tener alteracin en el
manejo del nivel de activacin cerebral necesario para realizar una actividad, o varias a la vez. La atencin
resulta imprescindible para la coordinacin de los estmulos de tipo sensorial que llega a nuestro cerebro,
dando prioridad a aquellos que nos resultan tiles o que nos pueden resultar interesantes. En un momento pos-
terior la persona podr codificar y procesar dicha informacin. Por ello, la atencin resulta bsica en los pro-
cesos de aprendizaje y memoria, de realizacin de funciones ejecutivas, perceptivas, etc. Tras un dao cere-
bral podemos encontrarnos con problemas como oscilaciones en el nivel de alerta, dificultad en la inhibicin
de estmulos distractores y focalizar y mantener la atencin durante un tiempo, o en dividirla en varias tareas
a la vez.
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Los cuadros confusionales, o la desorientacin (dificultad en mantener, centrar o dirigir la atencin, alucina-
ciones, alteraciones en los movimientos, cambios a nivel emocional, etc.) por parte del paciente con un TCE,
suelen ser comunes despus de tener un dao cerebral, especialmente a mayor edad. Principalmente son causa-
dos por el propio dao cerebral sufrido, por complicaciones mdicas o por las medicaciones que reciben. Se
producen por algn mecanismo que impide que el cerebro funcione con normalidad, alterando la comunicacin
entre las neuronas. Suelen durar poco tiempo, aunque tambin aparecen de forma sbita.
Cuando el cerebro sufre un dao por traumatismo, el rea que ms frecuentemente se ve alterada o afectada
es la memoria. Esta es una funcin compleja, que implica tanto a los conocimientos generales que vamos adqui-
riendo a lo largo de nuestra vida como los conocimientos semnticos, de destrezas manuales, biogrficos, y
puede ser de memoria a corto y a largo plazo, as como la memoria de trabajo, la que usamos para recordar, por
ejemplo, que tenemos que llamar a una persona y recordar un momento su nmero de telfono. La memoria no
suele daarse del mismo modo en todas las personas, ni los distintos tipos de memoria se ven afectados de la
misma manera. La rehabilitacin de la memoria depende de varios factores, uno de ellos es que la intervencin
de rehabilitacin se lleve a cabo lo antes posible, otra depende de la reserva de la capacidad intelectual premr-
bida de la persona antes de la lesin (Stern et al.,1994), la gravedad de la lesin tambin es muy importante as
como el tiempo que la persona haya estado en coma. Por ltimo la edad del paciente tambin es un factor a
tener en cuenta.
Respecto a las funciones ejecutivas, estas son imprescindibles para la ejecucin de tareas complejas, la pla-
nificacin de actividades o de tareas, en la formacin de conceptos, en el razonamiento lgico, la flexibilidad
de pensamiento, la inhibicin de conductas no recomendadas. Se consideran que se localizan en la parte ms
anterior o frontal del cerebro, aunque por supuesto tiene numerosas interconexiones con otras reas cerebrales,
con las que coordina a su vez a otras capacidades cognitivas. Con esto queremos decir que el dao en otras reas
cerebrales puede tambin repercutir en la funcin ejecutiva. Cuando una persona tiene afectacin de la parte
frontal del cerebro se pueden encontrar cambios en su conducta como apata, falta de iniciativa, dificultad en
organizar un plan futuro, o tareas complejas motoras, falta de flexibilidad mental siendo incapaces de inhibir o
frenar conductas que no son apropiadas, con baja tolerancia a la frustracin e irritabilidad. Dentro de este sn-
drome frontal secundario a TCE se ha intentado establecer una correlacin entre el cuadro clnico predominan-
te, las lesiones en neuroimagen y la divisin funcional del lbulo frontal. Las lesiones de la convexidad afec-
tan ms a las tareas cognitivas y de planificacin-decisin, mientras que es el rea paralmbica, encargada del
control de la conducta social y de la afectividad, donde asientan las principales lesiones de los pacientes con
secuelas neuropsiquitricas postraumticas. Sin que existan defectos neuropsicolgicos importantes pueden
apreciarse trastornos afectivos y reactivos. Lo ms frecuente es la depresin, con sentimientos de culpabilidad
y de incapacidad de enfrentarse al mundo.
El lenguaje es otra capacidad que se suele alterar tras un dao cerebral adquirido. Dependiendo de la grave-
dad del dao cerebral (ictus; TCE, Alzheimer, demencia vascular, etc) as podr ser la afectacin sobre este. El
lenguaje tiene varios componentes los cuales se pueden ver afectados de modo diferente segn el tipo de lesin.
Deberemos tener en cuenta la expresin, la denominacin, la comprensin, la repeticin, la lectura y la escri-
tura. Entre los diferentes trastornos que podemos observar estn la apraxia verbal, afasia (sensorial o motora),
la anomia, el agramatismo, parafasia semntica, dficit o dificultad en comprensin, alteracin de lectura y
escritura, dficit pragmtico, disartria, etc, (Pea-Casanova, 2002).
Ante la posibilidad de padecer algunas de estas alteraciones debemos tener presente que antes de la inter-
vencin rehabilitadora resulta imprescindible la realizacin de una valoracin neuropsicolgica exhaustiva y
lo mas completa posible, teniendo en cuenta, no slo las puntuaciones que han sido obtenidas en las diferen-
tes pruebas (bateras, tests) sino tambin la observacin conductual y emocional del paciente, y la informa-
cin por parte de la familia y amigos. Si el paciente tiene o no conciencia de la lesin, o depresin y ansiedad
relacionadas con la lesin, el conocer el estado anterior del paciente, etc. El entorno familiar tambin ser teni-
do en cuenta, no solo por el apoyo que suelen ser, sino por la colaboracin en la intervencin con el pacien-
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te, para intentar mejorar sus dficits. No hay que olvidar que el principal objetivo de la intervencin neuro-
psicolgica es garantizar que la persona sea lo ms independiente posible, fomentando el autocuidado e inten-
tando minimizar la discapacidad que puede aparecer tras el dao cerebral (Muoz-Cspedes y Tirapu-
Ustarroz, 2001).
Estrategias y tcnicas de rehabilitacin cognitivas
Dentro del campo de la rehabilitacin neuropsicolgica se pueden realizar intervenciones teniendo en cuenta
tres aspectos:
1. Restauracin de la funcin daada: Se realiza una estimulacin a nivel cognitivo utilizando ejercicios y
tareas de manera repetitiva para as intentar la activacin de circuitos neuronales, y la recuperacin de las
funciones cognitivas afectadas por la lesin.
2. Compensacin de la funcin perdida: esta aproximacin parte de la base de que los mecanismos cerebra-
les y los procesos cognitivos afectados no podrn ser recuperados, y entonces se debern realizar activi-
dades de forma alternativa incluso con la ayuda de material externo (alarmas, agendas, avisadores, etc).
3. Optimizacin de las funciones residuales: en la que los procesos cognitivos no suelen tener dficit tras la
lesin, pero s quedan reducidos en su eficacia, por lo que se propone utilizar aquellas funciones que se
mantienen conservadas para mejorar de algn modo el rendimiento de aquellas funciones que resultan
alteradas. (Muoz-Cspedes y Tirapu-Ustarroz, 2001).
Cada uno de estos mecanismos de rehabilitacin cognitiva se utilizan de forma diferente segn la funcin
cognitiva que se quiera mejorar. En el caso de la rehabilitacin de la atencin, la mayora de los programas de
entrenamiento se basan en el hecho de que la atencin se puede mejorar con la utilizacin de ejercicios que esti-
mulen los distintos procesos atencionales (restauracin). En lo referente a la rehabilitacin de la memoria, la
restauracin ha demostrado pocos resultados favorables, y se recomienda la utilizacin de los mecanismos de
compensacin y sustitucin.
Recursos y Dinmica de las sesiones
No debemos olvidar que la persona que sufre un dao cerebral asociado (por distintas causas y con diferen-
tes afectaciones) puede tener afectacin a nivel cognitivo, conductual, fsico, emocional, social, etc y por tanto
aunque el papel de neuropsiclogo es importante en algunos de estos aspectos, la intervencin se debe realizar
de manera conjunta y de forma interdisciplinar con muchos otros profesionales como el neurlogo, el mdico
rehabilitador, el terapeuta ocupacional, el psiclogo clnico, el psiquiatra, el logopeda, el fisioterapeuta, etc.
Otro aspecto importante a abordar por parte de la intervencin neuropsicolgica, es que la persona debe
intentar en la medida de lo posible realizar su vida de la manera ms independiente posible, y por ello, en
muchas ocasiones en la terapia de rehabilitacin cognitiva se debe ser lo ms ecolgico posible, poniendo
ejemplos que le puedan ser tiles en su vida diaria (Wilson, 2003).
En la rehabilitacin de la atencin pondremos especial cuidado en el control del ambiente, tendremos en
cuenta que la msica alta o el volumen de la televisin puede afectar en una conversacin, reduciendo estmu-
los distractores. Siempre es de utilidad el hacer periodos de descanso durante la realizacin de una actividad.
Se deben dar instrucciones sencillas y simples, sin demasiada informacin ya que suele ser de gran ayuda para
el paciente.
Para la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, lo primero es que la persona con un dao cerebral adqui-
rido asuma que tiene un dficit. Que pueda ser ayudado por un terapeuta, pero tambin por los familiares y ami-
gos, que en ocasiones suelen presentar actitud de incomprensin y rechazo y no positiva y de ayuda como en
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los defectos motores, de manera que llegue a darse cuenta de que su conducta no es la apropiada, y que este
cambio producido en su conducta o emocin forma parte de la secuela de la lesin cerebral. Las tcnicas ms
usadas en la rehabilitacin de conducta suele ser el programa de economa de fichas, el contrato conductual, el
aprendizaje por modelado etc. (Wilson, 2003).
En el caso de la memoria, podemos observar diversos tipos de memoria, la semntica, la procedimental, la
inmediata o a largo plazo. Para ello utilizaremos diversas estrategias o tcnicas. En ocasiones es bueno utilizar
ayudas externas como las libretas, diarios, calendarios, etiquetar ciertos objetos, listas de la compra, mviles,
notas, relojes o avisadores, etc.
Una historia particular
J.S. de 21 aos sufri un accidente de trfico con su moto, una noche cuando volva a casa despus de cenar
con unos amigos. Sufri un politraumatismo con secuelas de sndrome de lesin medular traumtica que le pro-
dujo una paraplejia, (siendo lesin incompleta), y con un TCE moderado. Haba cursado estudios medios y lle-
vaba poco ms de dos aos trabajando en una empresa de electricista en la que estaba muy bien considerado
tanto a nivel personal como laboral. Era diestro. Haca diez aos haba sufrido un accidente de coche que le
produjo una fractura de la tibia, pero sin otras secuelas.
En la neuroimagen (RMNcerebral) se hall lesin axonal difusa, con pequeos hematomas subdurales, (en
lbulo parietal derecho y en el frontal izquierdo). A nivel sensitivo y motor tena una afectacin leve del III y
VII par craneal. Sin lesin troncoenceflica. Con temblor postural de miembro superior izquierdo.
Debido a quejas subjetivas de memoria y observar alteracin en otras reas, como inhibicin, dificultad en
planificacin, cambio de conducta, etc., se solicit la realizacin de un estudio neuropsicolgico para valorar
el estado cognitivo del paciente.
A nivel neuropsicolgico se hallaron los siguientes resultados:
Era lento en su velocidad de procesamiento de la informacin.
A nivel del lenguaje presentaba problemas de articulacin en el habla, siendo esta montona sin cambios
en la entonacin del discurso, con ausencia de reactividad emocional. El lenguaje era fluente, sin transfor-
maciones afsicas aunque en ocasiones presentaba anomia (leve). Tena alterada la capacidad de compren-
sin de rdenes y material verbal complejo.
En la atencin el rendimiento era deficitario con reducida capacidad en la amplitud atencional y atencin
sostenida.
Presentaba alteracin en la realizacin de praxis ideomotoras, (praxitomos) con dificultad en la colocacin
de manos y dedos durante la prueba.
En las praxias constructivas presentaba dificultad en la realizacin de figuras en 2-D.
En la exploracin de la memoria operativa el rendimiento era alterado. Perda las instrucciones, aunque
tena un efecto aprendizaje, el recuerdo a corto plazo era deficitario.
Presentaba contaminacin con perseveraciones, intrusiones (por palabras relacionadas semnticamente).
En el reconocimiento haba presencia de falsos positivos, con un rendimiento tambin deficitario.
En la exploracin de la funcin ejecutiva se observaba dificultad en la realizacin de series complejas
inversas, en la fluencia de tipo fonolgica y semntica. No era capaz de planificar, y tena alterada la con-
tinuidad de una secuencia. Presentaba tambin dficit en la abstraccin, en el clculo (problemas aritm-
ticos, clculos complejos).
Respecto a su conducta, J.S. se mostraba colaborador, pero su estado de nimo era disfrico, con tendencia
al aplanamiento afectivo. Presentaba poca consciencia de su dficit cognitivo.
La familia refera, con respecto a la personalidad previa, que era un chico alegre y hablador, que en el
momento actual era muy tranquilo, y muy poco hablador. No tena alteraciones neuropsiquitricas de gravedad.
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Se le realiz el tratamiento por parte de psiquiatra y psicologa clnica de su aceptacin de la lesin medular y
del estado emocional. Tambin se trabaj conjuntamente por parte de logopedia, fisioterapia as como por parte
de terapia ocupacional.
La rehabilitacin de las funciones cognitivas
Existen distintos modelos a seguir a la hora de realizar una intervencin de rehabilitacin neuropsicolgica.
Se plante un programa de rehabilitacin cognitiva basndonos en los resultados de la valoracin neuropsico-
lgica realizada, segn los dficits cognitivos y las capacidades preservadas. Se inici el programa trabajando
la capacidad de atencin y concentracin, dando unos consejos bsicos tambin a los familiares. Se establecan
perodos de descanso durante las actividades; se daban instrucciones simplificadas, reduciendo la cantidad y
controlando la velocidad de la informacin; se ofrecan al paciente (y familia) ayudas de tipo verbal y escritas;
se controlaba el ambiente intentando reducir los estmulos distractores (como ruidos, interrupciones, etc); se
conceda un tiempo prudencial, ni muy extenso ni muy reducido para evitar la sensacin de estrs. Y tambin
muy importante fue entrenar al paciente y los familiares a que identificasen los signos de fatiga para actuar de
manera apropiada. Otro aspecto importante fue modificar las actividades, dentro de un tiempo prudencial para
mantener el inters.
Respecto al tipo de tareas que se administraron estaban las de tachado de nmeros o letras entre varias opcio-
nes, tambin previa escucha de una serie de nmeros o letras en las que el paciente deba dar un golpecito a la
mesa cada vez que escuchase el nmero o letra previamente establecido. Tambin se escogieron tareas del tipo
Stroop (interferencia) en las que debe leer en voz alta, segn las instrucciones inhibiendo alguna palabra. Las
sopas de letras en las que tiene que ir buscando cierto tipo de palabras, nmeros, etc., por ejemplo por catego-
ras tambin resultaron tiles. Sobre la velocidad de procesamiento, se inclua en los ejercicios a realizar el
tiempo total que duraba la tarea, y se le comparaba con el mismo al cabo de un tiempo. Se le ofreca refuerzo
(de tipo verbal) sobre sus logros.
Al inicio de la aplicacin del programa tambin fue necesario el trabajar, al menos hasta donde el paciente
era capaz de entender, las secuelas de su lesin (a nivel cognitivo). Se le proporcionaba informacin sobre los
resultados de las pruebas, tambin se le preguntaba sobre su estado actual y el anterior del accidente, compa-
rndolo por si era consciente de las diferencias. Tambin se le ofreca informacin sobre lo que sus familiares
opinaban. Se le dio informacin sobre la utilidad de tcnicas como la WII o Nintendo, ya que algunos ejerci-
cios cuentan el tiempo de reaccin, y velocidad de respuesta que puede ser til.
Para trabajar la memoria se recurri al uso de una agenda y libreta, a la que se adapt enseguida, aunque en
un principio no crea que la necesitaba. Se le realiz un horario de tareas que tenia durante el da, ya que al ini-
cio no se acordaba bien. En ocasiones se pona la alarma del mvil para recordar citas (pruebas, mdicos, etc.).
Tambin se le dio a nivel terico estrategias para realizar el aprendizaje. Entre estas se incluyeron la codifica-
cin de estmulos verbales, la repeticin (ms conocida), y la categorizacin. Se le proporcionaban, a nivel ver-
bal, listas de palabras que tena que aprender, se le daban palabras, las cuales se podan agrupar por categoras,
aunque esto no se le proporcionaba al principio, ya que se intentaba que l lo aplicase. Entre las listas estaban
por ejemplo, cosas que se pueden encontrar en un supermercado, ropa y complementos, material de oficina,
objetos de la calle, etc. Otro tipo de tcnicas era el hacer una relacin entre las palabras, o bien de dos en dos
o intentado buscar un significado con las siglas. El uso de estrategias de tipo visual tambin se intent poten-
ciar. Se le peda al paciente que recordase alguna caracterstica de la palabra y que la imaginase. Tambin se
trabaj con noticias de actualidad. Se le ofreca al paciente la lectura de una noticia, se le permita que la tra-
bajase, la subrayase, etc. y luego se le preguntaba sobre la noticia, y deba dar tambin informacin.
En cuanto a las reas que implican la funcin ejecutiva se trabaj realizando tareas en las que se reali-
zaba fluencia verbal (tanto a nivel semntico como fonolgico), planificacin, inhibicin de interferencias y
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del clculo. Como se ha comentado, se le dio pautas para realizar un horario, y tambin se entren en el uso
de agenda (o libreta), lo cual adems de para la memoria resultaba til para que se realizase una planifica-
cin de tareas, la semana que as lo requera, o para otras facetas de su vida. Las tareas en un principio se
daban con instrucciones sencillas, para ms adelante ir ampliando (en el tiempo). Para realizar ejercicios que
tuvieran ms validez ecolgica se le planteaban situaciones cotidianas o relacionadas con su situacin labo-
ral anterior a la lesin, y deba realizar una secuencia lgica de dicha situacin. (Por ejemplo: Cmo reali-
zaras la instalacin de un sistema de aire acondicionado?, Qu debes hacer si de repente se va la luz en tu
piso?, etc.).
Respecto a las actividades relacionadas con el clculo se parti de la base de sumas y restas, para luego ir
aadiendo multiplicacin, divisin, resolucin de problemas simples, etc. Se le ofrecan estrategias para resol-
ver los problemas, desglosando los planteamientos.
Estas tareas se llevaron a cabo siempre y cuando el paciente estaba dispuesto a colaborar ya que en ocasio-
nes el estado de nimo del paciente no lo permita, sobre todo, al inicio del planteamiento de rehabilitacin, ya
que ms adelante fue aceptando bien las tcnicas aplicadas.
Al cabo de unos seis meses, se le realiz una exploracin de algunos de los aspectos cognitivos, para ver si
la rehabilitacin haba conseguido mejorar algunas reas y pudimos observar que aunque todava mantena
dficits, haba mejorado ligeramente en la atencin as como en la memoria operativa y consegua consolidar
algunos aprendizajes verbales mejor que al inicio de la rehabilitacin. Su estado de nimo tambin haba mejo-
rado mucho, ya que haba acudido al programa de psiquiatra y psicologa clnica, en el que se haba tratado su
estado de nimo (depresin, ansiedad) y se vea ms independiente respecto a su lesin medular (con ayuda de
terapia ocupacional, fisioterapia, sondajes, etc).
Conclusin
Como se ha comentado anteriormente, todo este proceso de rehabilitacin cognitiva requiere del aborda-
je multidisciplinar que empieza con la evaluacin neuropsicolgica completa para planificar el trabajo a rea-
lizar, aunque en la recuperacin influyen variables ya comentadas como la gravedad del dao, la reserva de
la capacidad intelectual, etc. En este caso concreto se pudo apreciar la recuperacin en la atencin (span aten-
cional) y memoria operativa, as como del aprendizaje verbal, labor que desde luego se trabaja en la rehabi-
litacin cognitiva, pero quizs con distintos abordajes resulta imprescindible y tambin necesaria para traba-
jar en otras reas, por ejemplo, fisioterapia, terapia ocupacional, etc. Por otro lado se sabe que la mejora en
el estado de nimo tambin induce a una mejora en la percepcin de la calidad de vida, de la capacidad de
memoria, y de otras muchas funciones. En definitiva, todo este trabajo se vera incompleto sin la colabora-
cin de todos los profesionales que trabajan para mejorar la recuperacin de los pacientes con un dao cere-
bral.
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184 PROCESO DE REHABILITACIN COGNITIVA EN UN CASO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Clnica Contempornea
Vol. 2, n. 2, 2011 - Pgs. 177-185
Copyright 2011 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
ISSN: 1989-9912 - http://dx.doi.org/10.5093/cc2011v2n2a5
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NGELA BROCALERO Y YOLANDA PREZ 185
Manuscrito recibido: 27/05/2011
Revisin recibida: 13/06/2011
Manuscrito aceptado: 16/06/2011