Los objetivos de la medicina preventiva.

Los objetivos finales de la prctica mdica, den-

tal y de salud pblica, tanto si se practica en la oficina,
en la clnica, en el laboratorio o en la comunidad en su
totalidad son: promocin de la salud, la prevencin de
la enfermedad y la prolongacin de la vida. Estos
objetivos coinciden con la definicin de medicina pre-
ventiva, expuesta en el captulo primero: "la ciencia
y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida
y promover la salud fsica y mental y la eficiencia".
Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues, la
promocin de una salud positiva u ptima, prevenir la
prdida de la salud y las incapacidades cuando la enfer-
medad se presenta.
La salud como un estado relativo.
De acuerdo con la definicin de la Organi-zacin Mun-
dial de la Salud, "la salud es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social y no solamente la au-
sencia de la enfermedad o dolencia". Un concepto ms
dinmico de la salud es el que ha presentado Perkins:
"La salud es un estado de relativo equilibrio de la es-
tructura y funciones del cuerpo como resultante de un
acertado y dinmico ajuste frente a las fuerzas que tien-
den a perturbarla. No es una interaccin pasiva entre el
organismo y las fuerzas que inciden sobre l, sino
una respuesta activa de las energas corporales que
trabajan para su reajuste."
Todos tenemos salud en algn grado; los que estn
en excelente condicin sin queja alguna, los que estn
bastante bien, aquellos que estn a nivel y los que estn
definitivamente enfermos. As pues, la salud pue-
de concebirse como una escala graduada, como suce-
de con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afecta-
da por agentes patgenos vivos o inanimados, por
las caractersticas adquiridas o inherentes al hombre y
por muchos factores del ambiente donde vive.

La enfermedad como un proceso de mlti-
ple causalidad.
El proceso morboso en el hombre depende de las ca-
ractersticas de los agentes patgenos (vivos o inanima-
dos), de las caractersticas del hombre y de sus respues-
tas a los estmulos productores de enfermedad que
emergen del ambiente o dentro del hombre mismo.
Tanto la salud como la enfermedad no son estticas
o estacionarias. Detrs de cada situacin de salud o de
enfermedad est el fenmeno de una alteracin casi
constante. Estas situaciones son procesos continuos:
una lucha por parte del ser humano para mantener un
balance positivo contra las fuerzas biolgicas, fsicas,
mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio
de la salud. Las potencialidades para el xito de la lu-
cha del hombre por el mantenimiento de su salud se
manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos
como internos, contra los estmulos productores de
enfermedad, por el gran margen de seguridad y reser-
vas tisulares y por los procesos de reparacin de los
cuales es capaz. Por lo que respecta a las enfermeda-
des transmisibles, la salud depende del resultado de
un fenmeno biolgico: la competencia de seres vivos,
el hombre y los parsitos por el alimento, el abrigo y
condiciones convenientes de propagacin. Con respec-
to a las enfermedades no transmisibles, la salud del ser
humano es el reflejo de su xito en combatir los agen-
tes patgenos inanimados. Estos agentes pueden proce-
der del hombre mismo como resultado de la herencia,
o de los cambios en las funciones fisiolgicas, o
como hacen los agentes infecciosos, pueden proce-
der del ambiente fuera del hombre como resultado de
su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estmu-
los patgenos externos. Cualquiera que sea la fuente
o tipo de estmulo patgeno y cualquiera que sea
la magnitud de la respuesta humana, el resultado es
un proceso. La enfermedad no es una entidad estti-
ca, sino un proceso que realmente empieza antes de que
el hombre sea afectado.
Los niveles de aplicacin de la
medicina preventiva
Dr. E.Gurney Cl ark
Dr. Hugh Rodman Leavell
Captulo nmero 2 del libro
Preventive medicine for the doctor in his comunity
Tercera edicin, 1965.
Traduccin: Dr. Miguel Silva Martnez, Dra. Fidela Luna Barradas

2
La condicin de salud es el resultado de fuerzas
interaccionando constantemente y la ocurrencia de la
enfermedad en individuos o su distribucin entre gru-
pos puede entenderse mejor por la consideracin de
causas mltiples que influyen en la relacin agente
husped en el medio ambiente tanto antes, como duran-
te el proceso patgeno. Una causa es aquello que pro-
duce un resultado o efecto. El complejo proceso de la
desviacin de la salud es el resultado de una cadena
continua de causas y efectos y no una causa especfica.
El concepto de causa nica gan mpetu con el ad-
venimiento de la era bacteriolgica, hasta el grado de
que causas relacionadas con el husped y el ambiente
fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el
aislamiento de agentes vivos especficos. Muchos
creyeron que cuando el agente y el modo de trans-
misin estn identificados, el problema de la preven-
cin estaba resuelto. No es razonable ni realista suscri-
bir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es
la nica causa de la enfermedad llamada tubercu-losis.
Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido inva-
didos por este organismo tienen tuberculosis clnica.
Las causas adicionales descansan en el medio ambien-
te, en los hbitos y costumbres, la constitucin y la
nutricin de aquellos infectados con el Mycobacterium
tuberculosis. Un exceso de flor en le agua cau-sa
manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el
perodo temprano de la denticin. El agente causal de
la sfilis es el Treponema pallidum; pero no todos los
que se exponen a l desarrollan la enfermedad, o no
todos los que enferman siguen el mismo curso; los
hombres y las muj eres reaccionan distinto y exis-
ten tambin importantes diferencias en la reaccin. La
causacin en las enfermedades transmisibles no puede
ser explicada solamente sobre bases bacteriolgicas,
dado que una explicacin as ignora completamente el
hecho de que hay dos organismos vivientes involucra-
dos el hombre y el microorganismo- y que ambos
interaccionan y actan bajo fuerzas exteriores. Las cau-
sas no bacteriolgicas del clera y su prevencin y con-
trol fueron descritas por Show mucho antes de que fue-
se descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de
nuevos agentes vivientes especficos, no se desprende
de ello que todos los factores en la gnesis y el com-
portamiento de una enfermedad se han descubierto,
como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas cau-
sas son muchas ambientales.
Cuando alguna o todas de las mltiples causas
de un proceso patolgico son determinadas, la preven-
cin depende de tomar las medidas apropiadas para
contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descri-
to toda la filosofa de la prevencin en una simple
frase: "Oponerse o interrumpir una causa es preve-
nir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medici-
na preventiva. Tal accin ha sido un principio en la
medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su
aplicacin a un individuo o familia descansa en la co-
munidad del mdico privado. l necesita slo seguir la
seal de Paul, quien le urge a ir detrs del paciente y
preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es
probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las
preguntas deben buscarse tanto en el "porqu" como en
el "cmo". El mdico, o epidemilogo clnico, como lo
llama Paul debera
"...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente
dirigirse hacia fuera para establecer dnde fue que enferm el
indi-viduo el hogar, la familia y el trabajo. l estar ansioso
por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad
que estn potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudar a
situar a su paciente en el patrn al que pertenece ms que a
verlo como a una persona enferma solitaria que sbitamente
sali de un estado saludable, y tambin la ayudar a dar un
juicio tanto del paciente como de la situacin."

No hay realmente nada nuevo en este concepto ste
es la "alma y corazn de la prctica de la medicina
de familia"; pero, con la prctica de la medicina des-
plazndose del hogar al hospital, hay el peligro de que
este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay
mucho que ganar en este enfoque y el clnico puede
abrir una senda, puesto que l es uno de los que carga
con la responsabilidad del trabajo.
La historia natural de la enfermedad.
Cada condicin de salud o enfermedad en el hombre
tiene su origen en otros procesos antes que el hombre
mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el
re-servorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones
paldicas dependen del agente y de las condiciones del
ambiente fuera del ser humano: la presencia del mos-
quito Anopheles, las condiciones ambientales propicias
para su propagacin y los hbitos y costumbres del
hombre en relacin con los dispositivos para su protec-
cin. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo
que depende de las condiciones del ambiente que llevan
al agente patgeno (plomo) al hombre: ejemplo el
uso de bateras desechadas como combustible en
hogueras abiertas que determina la inhalacin de
humos. La unin de portadores genticos de enferme-
dades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a
padecimientos hereditarios en los hijos. As, fuerzas o
causas precipitantes y predisponentes pueden estar ope-
rando continuamente en el ambiente de trabajo o de la
vida del ser humano. La herencia, los factores econmi-
cos y sociales o el ambiente fsico pueden crear un est-
mulo patgeno mucho tiempo antes que el hombre y el
agente empiece a interactuar para producir la enferme-
dad. Esta interaccin preliminar entre los factores po-
tenciales del agente, del husped y del ambiente en la
produccin de la enfermedad, puede ser denominada
periodo de prepatognesis.

3
El curso de una enfermedad en el hombre,
desde la primera interaccin con los estmulos provo-
cadores de enfermedad hasta los cambios que produce
en la estructura y funcin, hasta que el equilibrio es
recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la
invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el
curso natural de la enfermedad o perodo de patogne-
sis. El hombre interacta con un estmulo (una situa-
cin ambiental, un agente infeccioso, una fuerza fsi-
ca, una sustancia qumica, etc.) y responde con cam-
bios tisulares o con un tipo alterado de reaccin en la
cual los cambios tisulares no son demostrables con
los mtodos actuales (ciertas enfermedades mentales,
etc.); los cambios tisulares o las reacciones altera-
das son seguidas a menudo por signos y sntomas y
un curso ms o menos tpico hasta que la enfermedad
termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el
tratami ento. Por ej emplo, un mosquito infectado
en un ambiente incont r ol ado i nyect a pl asmodi os
a un ser humano: entre 5 y 14 das, los gametoci-
tos aparecen en la sangre, seguidos tras de una pos-
terior incubacin, por los signos y sntomas carac-
tersticos de la malaria. Estos signos y sntomas se re-
crudecen peridicamente a menos que sean interrum-
pidos por algn tratamiento. De la misma manera,
vapores de plomo procedentes de fuentes en el am-
biente, penetran al tracto respiratorio, logran su
acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de
incrementos suficientes pueden producir un estmulo el
cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares
y los signos y sntomas e la intoxicacin por plo-
mo.
Un gene dominante de uno de los padres puede
combinarse con uno similar o con un gene recesivo del
otro miembro de la pareja y crear un estmulo, el cual
producir un proceso patgeno caracterstico de tal
combinacin, por ejemplo la Corea de Huntington.
Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse
clnicamente, por ejemplo, despus de un conocido
perodo de incubacin, de perodos con incrementos
aadidos de agentes no infecciosos, de perodos de
respuesta tisular a otros tipos de estmulos patgenos.
El proceso que precede al horizonte clnico es mejor
conocido que aquel que tiene lugar antes. La informa-
cin inadecuada acerca del proceso preclnico es una
notable laguna de los conocimientos de la medicina.
La combinacin de los procesos de est os dos
per odos ( el pr oceso en el ambiente, prepatog-
nesis y el proceso en el hombr e, pat ognesi s,
puede ser llamado, con propsitos de prevencin, la
historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a
c o mp r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del
agente, el husped y el ambiente afectando todo el pro-
ceso y su desarrollo desde la primera fuerza que
cre el estmulo patgeno en el ambiente o en cual -
qui er par t e a t r avs de l a respuesta resultante en
el hombre, hasta los cambios que tienen lugar condu-
ciendo al des per f ect o, a l a i nval i dez, a l a
recuperacin o a la muerte.
Con el concepto de mltiple causalidad, la historia
natural de la enfermedad tal como se define aqu, y
el alejamiento progresivo de la salud hada la enfer-
medad, defecto, invalidez y muerte, es posible
construir un esquema para la aplicacin de las medi-
das preventivas. Puesto que los elementos causales de
la enfermedad pueden provenir de agentes patgenos
vivos o inanimados, del ambiente que rodea al
hombre o del hombre mismo, estos factores en la
ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con
detalle, si las causas han de ser interceptadas y preveni-
dos sus efectos.
Los agentes patgenos definidos como sustancias o
elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o
perpetuar un proceso patolgico, pueden ser nutrimen-
tos, fsicos, qumicos y biolgicos. Su contribucin a
la produccin de la enfermedad depende de sus ca-
ractersticas biolgicas, qumicas o fsicas de la re-
accin que estimulan en el hombre, sus fuentes y
reservorios en la naturaleza y los vehculos y las condi-
ciones de diseminacin al hombre. El ambiente se defi-
ne como el conjunto de todas las condiciones exter-
nas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de
un organismo. As, los factores ambientales en la pro-
duccin de la enfermedad pueden estar relacionados no
solo con los aspectos fsicos del ambiente, sino tambin
con los factores sociales, econmicos y biolgicos
que inciden sobre la salud fsica y mental del
hombre. Tal visin amplia del ambiente sugiere que
comprende todas las cosas, excepto el hombre mis-
mo. ste, en verdad, puede ser el caso, pero existien-
do agentes patgenos especficos y siendo sus carac-
tersticas tan importantes y jugando en la produccin de
la enfermedad un papel tan importante, estn conside-
rados aqu como una categora aparte del ambiente,
aunque sean inseparables de l. Entre los factores
humanos del husped en la ocurrencia de la enfer-
medad y en su distribucin estn la edad, el sexo, los
hbitos y las costumbres, los mecanismos de defensa
generales y especficos, la constitucin heredada y
sus reacciones y caractersticas psicolgicas.
La prevencin, por tanto, a cualquier nivel de
aplicacin en la progresiva historia natural de cual-
quier enfermedad, depende del conocimiento de las
mltiples causas relacionadas con los factores del
agente, del husped y del ambiente y de la facilidad
con que estas causas pueden ser interceptadas o contra-
rrestadas. La prevencin requiere la construccin e
interposicin de barreras de varias especies contra la
interaccin de estos elementos. El grado de xito en la
prevencin depende de lo completo que sea el conoci-
miento que se tenga acerca de la historia natural de la
enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-

4
cimiento y de su real aplicacin. No es necesario cono-
cer todo acerca de la historia natural para iniciar medi-
das preventivas, pues en muchos casos el xito
completo no puede alcanzarse debido a que la infor-
macin actual es demasiado escasa. No obstante, la
intercepcin de cualquiera de las causas en cualquier
estadio de la prepatognesis o ms adelante puede sur-
tir efecto en el proceso mrbido, previniendo su poste-
rior desarrollo a lo largo de las lneas de deterioro de la
salud del hombre. Este concepto epidemiolgico per-
mite la inclusin del tratamiento en el esquema de pre-
vencin, puesto que el tratamiento interrumpe el proce-
so; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre
tambin la puerta al que ejerce la medicina preventiva a
un espectro ms amplio de actividades potenciales en
las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas
ms pronto y con mayor amplitud.
iveles de prevencin.
La prevencin, como se usa en este texto, tiene el mis-
mo significado que tuvo en los tiempos de Isabel:
"preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno
diccionario, la definicin de prevenir es "anticiparse,
preceder, hacer imposible por una provisin adelanta-
da". Tal prevencin requiere una accin anticipatoria
basada sobre el cocimiento de la historia natural para
hacer improbable el inicio de un posterior progreso de
la enfermedad. El que utiliza los modernos conoci-
mientos y lo mejor de su habilidad para promover la
salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y pro-
longar la vida, practica medicina preventiva. Esto sig-
nifica una buena prctica mdica y odontolgica para
los individuos y sus familias y una buena prctica de la
salud pblica para las comunidades (ver esquema nm.
2 - 3.)
La prevencin puede ser realizada en el perodo
prepatognico con medidas diseadas para promover la
salud general ptima o por la proteccin especfica del
ser humano contra agentes patgenos o por el estableci-
miento de barreras contra los agentes del ambiente.
Este procedimiento ha sido llamado prevencin prima-
ria.
Tan pronto como el proceso patgeno es descubri-
ble, muy temprano en la patognesis, la prevencin
secundaria puede realizarse por medio de un diagnsti-
co temprano y un rpido y adecuado tratamiento. Cuan-
do el proceso de patognesis ha progresado y la enfer-
medad ha avanzado ms all de sus primeros estadios,
la prevencin secundaria puede realizarse tambin por
medio de un adecuado tratamiento para prevenir las
secuelas y limitar la invalidez. Ms tarde, cuando el
des-perfecto y la invalidez han sido detenidos, la pre-
vencin terciaria se lleva a cabo por la rehabilitacin.
Dentro de estas tres fases de prevencin, hay cuan-
do menos cinco distintos niveles en los cuales puede
aplicarse las prcticas preventivas, dependiendo de lo
completo que sea el conocimiento de la historia natural.
No hay fases estticas o asiladas de prevencin, sino
que constituyen una continua equivalencia con la histo-
ria natural de cualquier enfermedad.
El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de apli-
cacin de las medidas pre-ventivas en relacin con la
historia natural de la enfermedad como se muestra en el
esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas pre-
ventivas generales, bien conocidas de todos, clasifica-
das segn su punto ms efectivo de aplicacin en la
historia natural
Prevencin primaria.
Promocin de la salud. Los procedi-mientos utilizados
para promover la salud, no estn dirigidos a un padeci-
miento particular sino que sirven al bienestar y la
salud en general. La educacin higinica y la motiva-
cin son de vital importancia en este aspecto. Los cap-
tulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en
general en la prevencin de enfermedades especfi-
cas. Los procedimientos que promueven la salud in-
cluyen un buen nivel de nutricin ajustado a las fases
del desarrollo vital, tomando en consideracin el perio-
do de rpido crecimiento y desarrollo en la infancia y
niez temprana, los cambios fisiolgicos asociados con
la adolescencia, las demandas extraordinarias del
embarazo y las variaciones en los requerimientos nutri-
cionales de los viejos comparados con los del joven
adulto.
Las actividades de promocin de la salud a travs
de la satisfaccin de las necesidades para un desarrollo
ptimo de la personalidad, se discuten en otro captulo.
En ste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en
casos individuales o de grupo a travs del consejo y
educacin apropiada de los padres para que propor-
cionen los requerimientos ambientales al adecua-
do desarrollo de la personalidad de los nios. Se ver
que la atencin a la familia y a los individuos no es por
si misma suficiente para fomentar un completo estado
de bienestar fsico, mental y social. La extensin a la
vida de la comunidad puede tambin ser un importan-
te factor para promover la salud individual y de grupo.
Otro item en el captulo de la promo-cin de la
salud es la casa adecuada, la recreacin y condiciones
agradables en el hogar y en el trabajo. La educacin
sexual y el consejo pre y matrimonial pueden te-
ner un efecto especfico sobre la exposicin a las enfer-
medades venreas, pero efectivo de aplicacin en la
historia natural. en general, ellos promueven la salud a
travs de una influencia favorable en el ajuste matrimo-
nial.
La gentica, tiene un componente promocional de
la salud en su importante contribucin al aumento de
la produccin y rendimiento de razas y variedades
de los animales y plantas, lo cual da por resultado el

5
desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Adems
de la contribucin de la gentica a la proteccin es-
pecfica, el avance considerable en el estudio del ma-
nejo de las mutaciones ha trado tremendas implicacio-
nes para la promocin de la salud en el futuro.
Los exmenes selectivos peridicos para la sa-
lud, aunque diseados primitivamente para la deteccin
ms temprana de procesos mrbidos, puede tambin
promover la salud por su bsica instancia a las per-
sonas para que se examinen antes de que estn
enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuida-
do de su salud en tales circunstancias, son grandes.
Adems, los aspectos educativos en la prevencin del
cncer no necesitan limitarse a sealar los signos
tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar
un papel importante en la propaganda de la promo-
cin general de salud que se requiere para toda la po-
blacin.
Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en
algn grado, cada padecimiento que lleva al paciente
haca el mdico, le ofrece a ste la oportunidad de
aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de
su enfermedad y la prevencin de una posterior limi-
tacin como consecuencia de ella, sino tambin en
lo concerniente al mantenimiento de la salud po-
tencialmente remanente del paciente. Extendien-
do este consejo al resto de la familia, puede tenerse un
considerable afecto en la promocin de la salud en
un gran crculo de individuos.
Proteccin especfica. Esta prevencin en un senti-
do convencional comprende las medidas aplicables a
una enfermedad en particular o a un grupo de enferme-
dades.
Para interceptar las causas de la enfer medad an-
t es que compr omet a al hombre. Grandes progre-
sos se han hecho a este nivel de aplicacin de las me-
dias preventivas a travs de minuciosos estudios
en el laboratorio, en la clnica y en la poblacin. Estas
investigaciones han producido el conocimiento de los
detalles de la historia natural de muchos padecimien-
tos. Las lecciones aprendidas a travs de los aos
en el estudio de las epidemias y enfermedades transmi-
sibles, que han conducido a las medidas preventivas
especficas pueden ahora ser aplicadas en la investiga-
cin de otros padecimientos que afectan a grupos de
individuos. Mucho se ha realizado en la proteccin
especfica de enfermedades no transmisibles, pero las
esperanzas para su futuro desarrollo son grandes.
Antes de la era bacteriolgica, las medidas preven-
tivas fueron formuladas sobre bases ms o menos
empricas como r e s ul t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u-
d i o s epidemiolgicos. El descubrimiento de los agen-
tes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una
amplia prevencin con mayor seguridad. Conocido el
agente, estudios especficos fueron hechos en el labora-
torio, en la clnica y en el campo acerca de los ciclos
vitales de los microorganismos y se idearon los medios
para interrumpir estos ciclos y proteger al hom-
bre contra la infeccin. Igualmente, el descubrimiento
de agentes de enfermedades no infecciosas, las reaccio-
nes que producen en el husped humano y sus fuentes
en el medio ambiente, permite que se tomen me-
didas para interceptarlos antes que la patognesis se
inicie. La proteccin especfica contra los riesgos txi-
cos en la industria muestra la aplicacin de este ni-
vel como una parte importante de los programas de !a
higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento
de la nutricin han indicado las medidas de proteccin
especfica necesaria para la prevencin de muchos tras-
tornos nutricionales. El agente, en la mayora de es-tos
padecimientos, excepto en la obesidad, es una defi-
ciencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes es-
pecficos. Existen, sin embargo, otras mltiples causas
relacionadas con el husped y su ambiente. Los hbitos
dietticos pueden producir malnutricin o la inadecua-
da asimilacin de alimento ingerido puede contri-
buir a este padecimiento. El ambiente es de particular
importancia, no solo en su aspecto fsico relacionado
con la produccin de elementos alimentarios, sino tam-
bin en sus componentes sociales y econmicos, pues
ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos
necesarios para mantener una buena nutricin.
Aunque existe un conocimiento insuficiente relacio-
nado con las fases prepatognicas de la compleja histo-
ria natural del cncer, existen aspectos de la prevencin
del cncer que caen dentro del nivel de proteccin es-
pecfica: todos aquellos que tienen que ver con la su-
presin de varios agentes carcinogenticos y con el
tratamiento de las lesiones precancerosas.
Las medidas protectoras especficas son aplica-
bles a otros muchos padecimientos, como la alergia,
las enfermedades que atacan los sentidos, los acciden-
tes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio.
Los genetistas han contribuido objetivamente a las
medidas protectoras especficas, mostrando la impor-
tancia de la deteccin de portadores genticos de enfer-
medades hereditarias. Las potencialidades de este cam-
po de la medicina preventiva requieren una posterior
exploracin para proporcionar al mdico nuevos ins-
trumentos. El foco primario de cualquier programa de
medicina preventiva aplicado al individuo, es la protec-
cin especfica.
Puesto que causas mltiples de proce-sos patgenos
existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo,
deben contrarrestarse con medidas especficas aplica-
bles al agente, al husped y al ambiente. Ciertos agen-
tes se combaten con la purificacin del agua, alejamien-
to de desechos, enterrando el material radioactivo, con
el blindaje de las mquinas, suplementos alimenticios,
luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las

6
causas pueden contrarrestarse en muchos casos a travs
de la inmunizacin, mejorando los hbitos nutriciona-
les, estimulando las actitudes personales de higiene, el
uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y msca-
ras protectoras en la industria. Los factores del ambien-
te, adems de los ya mencionados anteriormente, pue-
den contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando
las casas, controlando los insectos vectores y mejoran-
do los factores socioe-conmicos perjudiciales.
Prevencin secundaria.
Diagnstico temprano y tratamiento oportuno. Los
objetivos fundamentales del diagnstico y trata-
miento oportuno son:
1) Prevenir la diseminacin a otros si se trata de
una enfermedad transmisible, curar o detener el proce-
so patgeno para prevenir complicaciones o secuelas y
prevenir la incapacidad prolongada. La bsqueda de
casos en los periodos tempranos de la enfermedad,
cuando el tratamiento es ms efectivo, ha sido el prin-
cipio bsico de los programas de control de la sfilis
y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el
control de las enfermedades crnicas y el cncer. El
diagnstico temprano y la adecuada atencin a los pa-
decimientos nutricionales, mentales, alrgicos y otras
enfermedades han probado la eficacia del ataque en la
historia natural de estas enfermedades a nivel clnico.
La promocin de la salud no es aplicable a enferme-
dades especficas y todava no se utiliza ampliamente:
las medidas de proteccin especfica para muchas en-
fermedades son aun desconocidas, pero la prevencin
por el diagnstico temprano y tratamiento oportuno, ha
recibido la atencin concentrada en la educacin
mdica y dental desde hace muchos aos. La adopcin
e un programa positivo de medicina preventiva, por la
profesin mdica, para el individuo incluyendo el exa-
men selectivo peridico, colocarn a grandes grupos de
la poblacin en la mira de este nivel de prevencin.
La prevencin por el diagnstico tem-prano y el
tratamiento oportuno puede ser mostrada refi-
rindose a la historia natural de la sfilis y a su au-
mento en los aos pasados. Hay poca duda que el pre-
sente estado del control de la sfilis resulta de un amplio
incremento en la aplicacin del diagnstico temprano y
tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesi-
dades de las actividades de promocin de la salud
tales como la educacin sexual y la mejora de las con-
diciones socioeconmicas, para prevenir cierto nmero
de casos de sfilis y no pueden ponerse en duda la efec-
tividad de las medidas profilcticas al momento de la
exposicin en la prevencin de infecciones sifilti-
cas. El xito de los programas de control de la
sfilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo
observacin durante el proceso clnico, tan pronto co-
mo sea posible. Estas medidas de control son preventi-
vas no solo para el paciente mismo, quien de esa mane-
ra escapa al proceso de la enfermedad, sino tambin
para otros que son protegidos contra la exposicin del
agente infectante.
Algunas enfermedades, como la fluorosis dental
(esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el
proceso patgeno est en curso. Los signos ms tem-
pranos de esta enfermedad, son los actuales mtodos de
deteccin, son aparentes solo cuando la enfermedad
est establecida y ninguna medida puede ser aplicada.
Sin embargo, la deteccin de la fluorosis dental puede
conducir al tratamiento de la fuente de agua de la
comunidad y finalmente la prevencin de la enferme-
dad en otras personas.
Limitacin de la incapacidad. Este nivel incluye la
prevencin o el retraso de las consecuencias de una
enfermedad clnicamente avanzada. Solo el reconoci-
miento tardo debido a un incompleto conocimiento del
proceso patgeno, sirve para separar este nivel de pre-
vencin del anterior. El aspecto preventivo en este per-
odo del desarrollo de la enfermedad involucra el trata-
miento del proceso ms o menos avanzado de la enfer-
medad. El hecho de que el alejamiento del estado de
salud ha sido llevado hasta el extremo, seala el fracaso
de la prevencin en perodos ms tempranos en la his-
toria natural de la enfermedad. Muchas personas que
llegan a la atencin mdica con enfermedades descu-
biertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la
profesin y dental de aplicar los conocimientos
existentes en una escala ms amplia para la preven-
cin del padecimiento. Tambin es imperativo conti-
nuar la investigacin clnica, epidemiolgica y de labo-
ratorio que pueden ampliar el horizonte de la deteccin
clnica de tal manera que la enfermedad pueda ser
descubierta lo ms pronto posible en su evolucin.
Esto es de particular importancia en las enfermedades
crnicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos
estados mrbidos asociados con el proceso de la vejez.
En este nivel tardo de la prevencin de la enferme-
dad, ciertos cambios en el ambiente econmico pueden
ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas pre-
ventivas son primordialmente teraputicas, dirigidas
hacia el husped, para detener el proceso patgeno y
prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las pre-
guntas que invariablemente surgen, en la mente del
mdico que trata estos casos avanzados son: Qu cir-
cunstancias permitieron que este individuo alcanzara
tal estado avanzado de la enfermedad? Qu podra
haberse hecho para interrumpir el progreso en un pero-
do ms temprano? Las contestaciones pueden ser acu-
satorias en el punto en que el mdico o la comunidad
fracasaron en la aplicacin del conocimiento a la mano
o pueden provocar el estmulo para desear la explora-
cin de algunos de los factores desconocidos en la his-
toria natural de la enfermedad, de tal manera que
nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para
la ms temprana interrupcin de procesos patgenos de
tal especie.

7
Prevencin terciaria
Rehabilitacin: esto es ms que detener el proceso
patgeno, es tambin la prevencin de una invalidez
completa, posterior a la estabilizacin de los cambios
fisiolgicos y tisulares. Su objetivo positivo es devol-
ver al sujeto afectado a su lugar til en la sociedad y
hacer uso mximo de sus capacidades remanentes. En
muchos de los padecimientos que afectan al hombre,
faltan medidas de proteccin especfica y de limitacin
de incapacidades por medio del tratamiento mdico y la
medicina tiene que depender de la rehabilitacin para
ensear a todos los afectados el modo de vivir y tra-
bajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilita-
cin tiene sus componentes fsicos, mentales y sociales.
Esta basado en el principio subyacente de la medicina
preventiva en el que la responsabilidad del mdico va
ms all del tratamiento mdico o quirrgico de la en-
fermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la
enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando
el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal mane-
ra que pueda vivir y trabajar con lo que le qued. Muy
pocos pueden negar que la rehabilitacin constituye
una fase de la responsabilidad mdica.
El xito de la rehabilitacin depende de las facilida-
des adecuadas en los hospitales, en la comunidad y
en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colo-
cacin selectiva, la satisfaccin a las potencialidades de
empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algu-
nos casos, las colonias protegidas.
El concepto presentado coloca los rasgos distintivos
de la promocin de la enfermedad en un marco basado
en la historia natural de la enfermedad. Es el primer
paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud
a un punto comn de partida para su propia y especfica
contribucin al bienestar y salud del hombre. Sus
fundamentos descansan en la evaluacin de la salud en
forma graduada y el concepto de que el alejamiento
de la salud hacia la enfermedad es un proceso que
involucra la interaccin de agentes patgenos, el hom-
bre y las condiciones y caractersticas del ambiente. La
evolucin de cada padecimiento especfico del ser
humano, sigue un proceso ms o menos constante,
que surge antes de que el hombre sea afectado, lo
cual puede llamarse historia natural del padecimiento.
Est claro que el conocimiento puede faltar en muchos
de los eslabones de causalidad y en los efectos que
contribuyen a una particular historia natural, pero la
aplicacin prctica de medidas preventivas en uno u
otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de
todas las causas y sus efectos.
El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las
prcticas de la medicina preventiva, la historia natural
de la enfermedad y los niveles de prevencin. La sec-
cin de arriba (definicin y prctica de la medicina
preventiva) indica la unidad bsica de la prctica priva-
da y la salud pblica. La parte central (historia natu-
ral de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de
los problemas que requieren atencin. La parte inferior
(niveles de prevencin) demuestra los puntos de ataque
posible para aquellos interesados en la medicina pre-
ventiva. El concepto epidemiolgico que se muestra en
el esquema 2-4 revela un objetivo comn de la salud
pblica y de la prctica mdica y dental y enfatiza la
necesidad de un equipo de trabajo en los servicios
de salud.
La historia natural de la sfilis y los nive-
les de prevencin.
La compresin de las caractersticas biolgicas del tre-
ponema, agente de la sfilis, y de las reacciones del
husped humano, ha aadido mucho al conocimiento
del patrn de esta enfermedad, lo que ha contribuido a
su prevencin y control. Sin embargo, para su erra-
dicacin o su reduccin a la mnima importancia
tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una con-
sideracin sobre los relevantes factores del ambiente,
deben tomarse en cuenta.
Historia natural
El esquema 2-A, siguiendo el patrn del esquema 2-1
muestra la historia natural de la sfilis. El microorga-
nismo especfico alcanza la rbita biolgica del ser
humano a travs de la interaccin de una variedad de
factores del husped y del ambiente durante el perodo
prepatognico. Si el hombre se infecta o no, depende
de las caractersticas biolgicas de este microorganis-
mo, de los hbitos y mecanismos de defensa del hom-
bre en relacin con el tiempo, pero puede sobrevivir a
la congelacin rpida de menos 76 grados centgrados
por casi un ao. Este agente se encuentra infectante
por 26 horas en el material sifiltico de autopsia. Se
inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su
husped obligado, y las infecciones experimen-tales
en animales no son persistentes. Este agente no ha
sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos
tienen una directa relacin con la conducta del microor-
ganismo en la naturaleza. En las treponematosis ms
primitiva (frambesa, bejel y sfilis endmica) el micro-
organismo encuentra amplias condiciones favorables
para existir en la piel hmeda en las reas tropicales y
se disemina por el estrecho contacto corporal como
enfermedad no venrea. Estas condiciones propicias
fueron negadas al treponema con el avance de la civili-
zacin, la movilizacin a reas menos hmedas y el
cambio en el tipo de ropa.
Bajo estas circunstancias, solo en las membranas
mucosas de los genitales y en la boca, existen condicio-
nes invariablemente encontradas que permiten la sobre-
vivencia del T. pallidum por largos perodos suficientes
para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas caractersti-
cas determinar el reservorio de la infeccin, dictan el
modo de transmisin y materialmente afectan la inter-

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accin husped-parsito.
Factores ambientales. La influencia de uno o un
grupo de estos factores no puede ser medida con preci-
sin, pero hay poca duda que el ambiente, interpretado
ampliamente como se ha dicho aqu, juega un impor-
tante papel en la iniciacin y perpetuacin de la sfilis y
que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitiga-
cin de las fuerzas del ambiente si la prevencin ha de
tener xito. Algunos de estos factores son analizados en
los estudios cooperativos en el aspecto social y educa-
cional del control de enfermedades venreas.
El ambiente socioeconmico y sus efectos en el
hombre. El efecto del ambiente ( geografa, tiem-
po, clima, etc.) en el husped humano y su relacin con
los microorganismos especficos, como ha sido
demostrado por Hudson, ha alterado las manifesta-
ciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones
climticas en tal magnitud, que los modelos clnicos
de la enfermedad relacionados con treponemas mor-
folgicamente indistinguibles, han recibido dife-
rentes nombres como sfilis endmica, frambesa,
bejel y mal del pinto.
Los elementos culturales en la existen-cia y disemi-
nacin de las enfermedades venreas en USA, discuti-
dos por Ennes y sus colaboradores, estn sealados por
"contactos sexuales fugaces de variedad no comercial,
inestabilidad familiar, obstculos para un matrimonio
temprano y en menor extensin por el alcoholismo y el
eroticismo de la propaganda americana". Tambin exis-
ten "frustraciones que proceden de la falta de nivel
social acompaadas de desigualdades sociales y econ-
micas". Los aspectos ticos tambin tienen que ver
con la falta de un patrn tico sexual, Lo cual
"rompe el balance razonable entre los hechos de la vida
moderna y la sabidura del pasado".
Poca duda existe de que la personalidad de un
individuo (factor del husped) influye en su conducta.
La personalidad, es a su vez, el producto de muchas
presiones y circunstancias ambientales. Existe un
acuerdo general de que el ambiente social puede ser
conductor en forma particular de la infeccin. Por
ejemplo. El bajo ingreso, casa sin comodidades y una
inadecuada oportunidad de recreacin, contribuyen a
la perpetuacin de la sfilis en una comunidad. El
xito de un control organizado en la comunidad de-
pende de la magnitud y accesibilidad de los servi-
dos de laboratorio, la extensin de la investigacin de
contactos y a la aplicacin de los procedimientos de
examen prenatal y prematrimonial.
Es un acuerdo general entre los responsables de los
estudios sociolgicos citados arriba, que la prevencin
y control dependen de una atencin adecuada a las cau-
sas mencionadas previamente y la extensin de la edu-
cacin higinica general, educacin sexual, al control
legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represin
a la prostitucin y ms servicios accesibles de salud
pblica. Se ha sealado que la educacin higinica
"es el primer campo de accin ya que la ignorancia es
significante en la predisposicin a la infeccin" y que
"la ignorancia de la biologa cuenta mucho en la enfer-
medad venrea". Los padres han sido indolentes en lo
que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos
no estn informados. Las escuelas han sido negligentes
y deben tomar un papel ms activo. Sin embargo, el
contexto de la educacin sexual no es fisiolgico o
mecanicista, sino que la educacin para la sal ud y
las relaciones humanas tornan en cuenta el desarro-
llo fsico, emocional y social..
Factores del husped. Algunos de estos factores
han sido mencionados en conexin con los factores del
agente y del ambiente: hbitos, costumbres, actitudes,
desarrollo de la personalidad. Educacin sexual, uso
de profilcticos, etc. El hombre es el nico reservorio
de la infeccin sifiltica. En la naturaleza la sfilis se ha
encontrado solo en la especie humana. La infeccin
puede ser trasmitida artificialmente a ciertos anima-
les, pero muere espontneamente sin trasmitida a
otros de su misma especie. El hombre, como reservo-
rio de la enfermedad, la trasmite a otros, dependiendo
de: 1) el resultado de la interaccin complicada del
husped-agente, 2) de los hbitos y costumbres del
husped. En vista del hecho de que la viabilidad del
microorganismo depende de la humedad, la oportuni-
dad de exponerse a l dependen de la intimidad del
contacto, de la conducta sexual del husped y de
los hbitos relacionados con la profilaxis. Cuando
las secreciones hmedas infectadas del husped enfer-
mo entran en relacin con el nuevo husped, el micro-
organismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamien-
to; 2) ganar acceso, anidar, multiplicarse y producir
una infeccin sin reacciones reconocibles temprana-
mente por la clnica (infeccin asintomtica); o 3) ga-
nar acceso, anidarse, multiplicarse y producir las reac-
ciones caractersticas diagnosticables de la sfilis tem-
prana, perodo de patognesis (interaccin husped-
agente.) Despus de que el treponema ha penetrado y
se ha establecido en los tejidos hay reproduccin en
el sitio de la inoculacin; La diseminacin desde la
puerta de entrada por medio de las vas linftica y
sangunea ocurre en pocas horas, de manera que la
profilaxis en un lapso mayor que este tiempo, inclu-
so si esta llegara a la escisin del sitio de inoculacin,
no prevendr la enfermedad. La sfilis es una infeccin
generalizada casi desde el principio, siendo llevado el
microorganismo desde la puerta de entrada original
hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la co-
rriente sangunea que acta como transporte pasivo.
As, es posible que el microorganismo sea trasmitido
a otro husped por medio de una transfusin sangunea
antes de que haya cualquier evidencia clnica o serol-
gica de la infeccin en el donador infectado. La disemi-

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nacin del treponema por va sangunea durante esta
fase temprana del perodo de incubacin, es probable-
mente la causa de todas las manifestaciones tard-
as de la enfermedad.
Despus de un perodo variable que va de 10 das a
10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesin
manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema
2-5 A se representa por una lnea que alcanza el
horizonte clnico. Esta es la sfilis primaria y al tiempo
en que aparece el chancro las reacciones serolgicas
son negativas. Es muy importante recordar no obstante
que en la mayora de los casos la infeccin es seguida
de una reaccin tisular en el sitio de la inoculacin y
que las reacciones tisulares generalizadas usualmente
siguen a la diseminacin del microorganismo, ambos
fenmenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a
ser notados. La infeccin puede progresar sin lesiones
demostrables. El mecanismo preciso que opera para
suprimir las lesiones visibles no est muy bien com-
prendido; puede depender de un solo factor o una com-
binacin de factores, como la magnitud de la dosis in-
fectiva, el sitio de la inoculacin, la edad del pacien-
te, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo,
o la administracin de penicilina durante el perodo
de incubacin como profilaxis o como tratamiento para
cualquier otro padecimiento.
La leve, superficial y no destructiva lesin primaria,
se agranda y generalmente es seguida por una infla-
macin indolora en la regin de los ganglios
linfticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detecta-
dos en la sangre y las pruebas serolgicas se tornarn
positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o ms, an sin trata-
miento especfico el chancro empieza a involucionar
espontneamente, y los resultados de la diseminacin a
travs de la corriente sangunea y la subsiguiente repro-
duccin del treponema se manifiesta con lesiones gene-
ralizadas en la piel y superficies mucosas: el brote se-
cundario. Durante este estado secundario pueden ocu-
rrir tambin reacciones moderadas caracterizadas por
malestar, linfadenopata general y otras manifestacio-
nes de toxemia. Estas y las lesiones clnicas persisten
por un perodo variable de tiempo que va desde po-
cos das hasta varios meses y que a su vez desaparecen
espontneamente como se muestra en el esquema 2-5 A
por la lnea que cae abajo del horizonte clnico. Estas
lesiones tempranas de la sfilis estn caracterizadas por
una reaccin tisular y la presencia de grandes cantida-
des de T. pallidum; son superficiales, no son destructi-
vas, altamente infecciosas y por lo comn curan sin
dejar cicatriz. Con la curacin los treponemas desapa-
recen generalmente tanto de la piel como de las muco-
sas.
Despus de esto, un perodo indeterminado de la-
tencia clnica (desde semanas hasta aos) sigue sin
signos exteriores de infeccin durante este perodo el
individuo infectado es reconocido como sifiltico solo
por medio de una reaccin serolgica positiva. El per-
odo de latencia puede ser interrumpido durante los
primeros aos por la recurrencia de lesiones con
recada secundaria o recurrencia en la piel, en las
membranas mucosas, en los ojos y en el sistema ner-
vioso central. Despus de un perodo impredecible de
aos, las reacciones tisulares no infecciones, tardis
pueden ocurrir en la membranas mucosas, el siste-
ma nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agre-
sin del treponema por una y la resistencia del hus-
ped.
La lucha biolgica durante aos puede terminar en
una relacin ms o menos simbitica entre los dos orga-
nismos, como resultados de que en una gran pro-
porcin de casos la salud del hombre no es afectada.
Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para
mejorar las oportunidades del husped puesto que no es
posible predecir en cual direccin va a cambiar el ba-
lance de fuerza opuestas, As la relacin agente-
husped puede terminar en una "cura espontnea ";
o en sfilis con un resultado positivo de las prue-
bas.
En el estudios de las sfilis no tratada, de Oslo,
Noruega, una alta proporcin de sifilticos no pre-
sentaron signos serios de la enfermedad, pero 30%
mostraron las manifestaciones tardas en los sis-
temas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron
como consecuencia de la enfermedad. Adems la
tasa de recadas secundarias fue alta (25%) e induda-
blemente se produjeron muchos casos de sfilis conyu-
gal y congnita.
No hay inmunidad natural del hombre en relacin
con las sfilis. El husped reacciona a la presencia del
microorganismo desarrollando un estado de inmunidad
adquirido o resistencia, que influye en la curacin es-
pontnea de las lesiones recientes, lo protege contra la
introduccin de nuevos microorganismo, resistente la
agresividad en grados variables de la microorganismo
presentes en los tejidos y en el 70% de los casos
aproximadamente, mantiene la latencia clnica du-
rante toda la vida (incluyendo las curas espontneas.)
Hay alguna evidencia de que factores como el sexo,
embarazo raza y constitucin afectan la relacin hus-
ped-parsito.
La transmisin de la sfilis depende de ciertas con-
diciones de la reaccin agente-husped, de la satisfac-
cin de los requerimientos biolgicos del microorga-
nismo y de ciertos hbitos y costumbres del hus-
ped. Por lo tanto. Para la transmisin es necesario que:
1) el microorganismo escape del husped infectado en
nmero suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente
bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento
biolgicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de
entrada apropiadas en el nuevo husped, las superficies
hmedas proporcionan canales por los cuales escapa el
microorganismo y el contacto ntimo, usualmente el

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coito, ofrece las condiciones necesarias para condu-
cirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo
husped. El microorganismo recientemente im-
plantado se establece bajo las condi ciones de
humedad y cal or que duren el tiempo suficiente
para permitir las penetracin de las barreras del hus-
ped.
Las lesiones hmedas infecciosas estn presente
solamente durante la sfilis primaria, secundaria y re-
cadas. Los lquidos del cuerpo y las secreciones
(saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilticas
en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados
experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado
que contienen microorganismos durante los perodos
recientes de la sfilis cuando las lesiones estn presen-
tes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios
tardos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un
portador pasivo de los microorganismos y parece ser
infectiva principalmente durante el perodo de incuba-
cin y mientras las lesiones primarias y secundarias
estn presentes. Actualmente, la explicacin aceptada
de la infeccin in tero es circulacin con transferen-
cias del mi croorgani smo al feto.
La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) dura-
cin de la infeccin, 2) presencia de lesiones hme-
das, 3) infectividad de las secreciones, 4) los re-
servorios tisulares del microorganismo, 5) contac-
to ntimo con suficiente nmero de microrganismos y
6) puertas de entrada accesibles en el individuo suscep-
tible que satisfagan los requerimiento biolgicos
del microorganismo.
iveles de prevencin
Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal co-
mo deben aplicarse durante la historia natural de la
enfermedad. Las mltiples causas que contribuyen en
la historial natural de la sfilis, hacen necesario que
se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto
antes, como despus de que la patognesis se inicia
en el individuo. Es necesario que a accin preventiva se
dirija contra en agente, el husped y el medio ambiente
en cada uno de los niveles de prevencin, hasta
donde nuestros conocimientos lo permitan.
Promocin de salud. Como en otras enfermedades,
las medidas de promocin de la salud, pueden tener un
efecto especfico sobre la sfilis. Pero son realizadas
para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la
educacin sexual tienen un efecto general favoreciendo
el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la
salud. Especficamente, deben tener un efecto sobre la
exposicin a la sfilis.
Proteccin especfica. La profilaxis, exmenes
prenatales y lucha contra la prostitucin comerciali-
zada tienen un efecto protector y constituyen las ni-
cas medias disponible en ausencia de medios de vacu-
nacin.
Di agnsti co temprano y tratamiento opor-
tuno. El diagnstico tempr ano y el t r at ami ent o
oport uno han sido los principios bsicos del con-
trol de la sfilis durante muchos aos. Los procedi-
mientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B.
Limitacin de incapacidades. Las medidas de
bsqueda de casos de sfilis latente llevan muchas per-
sonas a tratamiento, lo cual asegura la prevencin de
la incapacidad y an de limitaciones, en caso de sfilis
terciaria avanzada.
Rehabilitacin. La ceguera sifiltica y los pacien-
tes luticos con enfermedades cardacas o parli-
sis no estn ahora en una situacin sin esperanza, si en
este nivel se aplica la prevencin de la invalidez
total.
Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca
del control de la sfilis. Existe un considerable opti-
mismo respecto a su posible eliminacin, pero muchas
lagunas en el conocimiento an de tienen el camino
haca la completa erradicacin de la enfermedad. Por
ejemplo, el T. pallidum an no ha sido cultivado en
medios artificiales; no hay elementos inmunizantes;
pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen
a la historia natural de las infecciones no tratadas, la
duracin de la infecciosidad, los mecanismos de inmu-
nidad, los mecanismos de infeccin en tero, la se-
lectividad del microorganismo para ciertos tejidos o
la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las
pruebas serolgicas.
Adems, para aquellos que suscriben que el concep-
to de que la frambresa, el bejel, el pinto, etc., son enti-
dades clnicas de la misma enfermedad, -el punto
de vista de la treponematosis emitida por Hudson
y otros es "una ilusin esperar una civilizacin libre
de sfilis, mientras la frambesa permanezca rampante
en el mundo".
Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la
existencia de sfilis incontrolada en muchas reas
locales, son amplias advertencias de que la vigilancia
no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las
fuerzas del control de la sfilis para solucionar estos
problemas en todas partes del mundo y continuar la
vigilancia, especialmente en las reas de ms riesgo
potencial.

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