RP N 279 -2009-CONCYTEC-P -Anexo N6

CONCURSO NACIONAL DE LAS CTEDRAS CONCYTEC

FORMATO CC3
FORMATO DE POSTULACIN PARA BECAS

Foto
(facultativo)

Tengo el agrado de dirigirme a usted, como docente / investigador principal responsable de la Ctedra en
... Otorgada a la Universidad .
para presentar al siguiente postulante como uno de los candidatos para la beca de maestra / doctorado
(eliminar mencin en exceso) en el marco de la Ctedra CONCYTEC mencionada
Nombres y Apellidos

Firma:
I. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS (Anexar obligatoriamente copia simple del DNI)

Apellido Paterno .................................................... Apellido Materno ......................................................
Nombres

..............................................................

DNI No.

................................................................

Sexo

Fecha de Nacimiento ......... / ............ / .........

Grado o ttulo:

Direccin Permanente
Departamento ....................................................................

Provincia.......................................................

Calle/Av. ............................................

N/ Mz. ................................

Telfono ................... / ....................

E-mail

Distrito .....................................

..........................................................................................

Direccin Temporal (mientras estudia)

Departamento .................................................................. Provincia............................................................
Calle/Av. ......................................................... N/ Mz.......................
Telfono ................... / ....................

E-mail

Distrito .......................................

..........................................................................................

Centro Laboral
Institucin /Empresa .....................................................................................................................................
Dependencia ...................................................... rea ........................................................................
Complemento (Laboratorio, Oficina, etc.)

.................................................................................................

Cargo ............................................................................................................................................................
Pas ...............................................

Departamento/Provincia...............................................

Calle/Av. ..........................................................

N/Mz. ........................ Distrito...................................

Telfono

E-mail

................ / ..............

........................................................................

Sitio web(URL)Institucional ......................................................................................................................

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II. FORMACIN ACADMICA DEL POSTULANTE INCLUYENDO OTRAS

ESPECIALIZACIONES
(Anexar obligatoriamente copia de grados y ttulos)
Ampliar las lneas si necesario
a)
Grados y Ttulos

Ao de
obtencin

Profesin estudiada / Indicar

Especialidad

Ttulos de los cursos de Ao de

Especializacin
obtencin
relacionados a la
maestra o al
doctorado a cursar

Institucin y Pas

Especialidad

Indicar si se
sustent
una
tesis

Institucin y Pas

b) Nivel de calificaciones de estudios en Pregrado (Para Maestra y Doctorado) (anexar obligatoriamente

el documento de la universidad)
Marcar con una X segn corresponda:
Quinto Superior

Tercio Superior

Ninguno de las
anteriores
c) Nivel de calificaciones de estudios en Maestra (Para Doctorado) (anexar obligatoriamente el
documento de la universidad)
Marcar con una X segn corresponda:
Quinto Superior

Tercio Superior

Ninguno de las
anteriores
2

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e) Participacin en Eventos Cientficos o Tcnicos como expositor en los ltimos cinco aos
(pster o conferencia en eventos nacionales o internacionales)
(anexar obligatoriamente los documentos sustentatorios) (Ampliar las lneas si necesario)
Evento
Institucin
Ciudad/
Ao
rea
Ttulo de la ponencia o del pster
Organizadora
Pas

f) Libros o captulo de libros cientficos, tesis de maestra o de licenciatura, artculos cientficos en

revistas arbitradas, patentes registradas, guas cientficas, artculos cientficos en curso de publicaciones
o en prensa, resmenes en libro de resmenes cientficos publicados en los ltimos 5 aos
(Anexar obligatoriamente los documentos sustentatorios en copia simple donde aparece el nombre del
postulante, el ttulo del documento, el ao de publicacin, el nombre de la revista o del libro. Anexar la
prueba que la revista es arbitrada) (Ampliar las lneas si necesario)

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Libros o

Ttulo

Autores y/o

c
a
p

t
u
l
o

Captulo
e
di
to
re
s

Editorial

N de pginas

Ao

N de pginas

Ao

N de pginas

Ao

Universidad

N de pginas

Ao

Pas

N de pginas

Ao de
otorgamiento
de la patente

(o
p
ci
o
n
al
)

d
e
l
i
b
r
o
s
Artculos en

Ttulo del
r
e
v
i
s
t
a
s

Resmenes y

Autores

Nombre de la
re
vi
st
a

Autores

Nombre de la

a
rt
c
ul
o

Ttulo
p
o
s
t
e
r
s

Guas

Nmero de la
re
vi
st
a

c
o
nf
er
e
n
ci
a
Ttulo

Autores

Nombre del
c
u
rs
o

Patentes

Ttulo

Autores

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Tesis

Ttulo

Autores

Universidad

Nombre del

N de pginas

Ao

p
r
of
es
o
r
as
es
o
r

g) Dominio de Idiomas*
(Anexar obligatoriamente copia de constancias indicando el nivel obtenido) (Ampliar las lneas si necesario)
Idioma
Nivel Bsico
Nivel Intermedio
Nivel Avanzado
(Marcar con una X segn corresponda)

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III. CARTA DE MOTIVACIN

Indicar en un mximo de 2 paginas sus motivaciones para obtener la beca, la importancia de esta para
usted y su entorno, cuales son sus cualidades personales que hacen de usted el candidato ideal as como
sus objetivos a largo plazo una vez concluidos sus estudios.
La carta deber preferentemente redactarse de manera manuscrita.

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b) Programa de Postgrado
Solicita para:
Estudios de Maestra

Estudios de Doctorado

Especialidad
Grado a Obtener:
Fecha de Admisin:

Fecha Inicio:

Fecha Trmino:

A la fecha de presentacin de est solicitud usted est en el ciclo 1,

menciones intiles)

2,

3,

4,

5,

6. Tesis. (eliminar

c) Descripcin del programa de estudios de maestra o del doctorado

(anexar plan de estudios aprobado por la Escuela de Postgrado)
CICLO
1
2
3
4
5
6
TOTAL

CURSOS

CREDITOS POR CURSO

a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)

a)
b)

a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)
....
a)
b)

a)
b)

N de cursos:

N de crditos:

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Adjuntar todos los documentos sustentatorios requeridos en la Convocatoria

cuando corresponda.
Declaro bajo responsabilidad que los datos consignados son verdicos.
Fecha.

........... / ............. / .............

Firma

.............................................................

El candidato ser responsable de la veracidad e integridad de la informacin consignada en

el formato de postulacin, la cual se verificar despus del concurso sobre la base de los
documentos sustentatorios.
Se calificar al postulante con el formato de evaluacin correspondiente sobre base de los
documentos sustentatorios anexados al presente formato, cuando corresponda.

En caso de declaracin falsa, se declara la postulacin nula, y el CONCYTEC

se reservar el derecho de aplicar las sanciones correspondientes de acuerdo a
ley.