Revista Internacional de Ciencias Podolgicas ISSN: 1887-7249

Vol. 1, Nm. 1, 2007, 101-110

Exstosis subungueales vs osteocondroma:
importancia del diagnstico diferencial
Exostosis versus osteocondroma:
importance of the differential diagnosis
Beatriz GMEZ MARTN
Profesor Colaborador. Universidad de Extremadura
Rubn SNCHEZ GMEZ
Podlogo. Ejercicio privado.
scar LVAREZ CARDERN-IGLESIAS
Profesor Asociado. Universidad ACorua.
Correspondencia:
Beatriz Gmez Martn. Centro Universitario de Plasencia. Universidad de Extremadura.
Ctra. de Cceres s/n. 10600 Plasencia (Cceres). Espaa.
Fecha de recepcin: 13 noviembre 2006
Fecha de aceptacin: 10 de enero 2007
RESUMEN:
La aparicin, cada vez ms comn en la consulta diaria, de lesiones tanto drmicas como seas fcilmente confundibles
con exstosis subungueales, proporciona al podlogo la necesidad de permanecer alerta ante cualquier inicio de anoma-
la en el hueso.
Sin embargo la dificultad que se presenta a la hora de realizar un diagnstico diferencial y la imposibilidad de tratamien-
to con otros mtodos distintos a la ciruga, hacen de suma importancia la valoracin anatomopatolgica y el criterio de
profesionales especializados que debemos tener en cuenta como parte del equipo multidisciplinar, (anatomopatlogo,
radilogo, onclogo), que junto con el podlogo trataran esta patologa.
Palabras clave: Exostosis subungueal, osteocondroma.
ABSTRACT:
The appearance, more and more common in the daily office of injuries similar to dematological pathologies as bony, are
easily confusing with subungueal exostosis, provides to the podiatrist the necessity to remain alert with any bone anor-
mality. Nevertheless the difficulty is at the time of making a differential diagnosis and the impossibility to treat this patho-
logy with other methods differents from the surgery, makes very important the criterion of any specialized professionals
which are involved as part of the multidiscipline team, with the podiatrist, to treat this pathology.
Key words: Subungueal exostosis, osteocondroma.
B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias Exstosis subungueales vs osteocondroma
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INTRODUCCIN
La exstosis subungueal es un tumor benigno de
hueso, localizado habitualmente en la zona dorsal de la
falange distal de los dedos
1
. Normalmente es una lesin
solitaria localizada con ms frecuencia en el primer dedo
del pie aunque ocasionalmente tambin puede afectar a
los dedos de la mano
2
, sin embargo en ninguno de los
dos casos se presenta rotura de periostio ni migracin de
clulas malignas, caracterstico de los procesos cancer-
genos
3
. En algunos casos cabe destacar la aparicin ml-
tiple de estas lesiones en los huesos del esqueleto, sobre
todo en los grandes huesos largos (fmur, tibia, hmero),
constituyendo enfermedades como la exstosis mltiple
hereditaria, para el caso de la exstosis, o la encondro-
matosis mltiple tambin conocida como enfermedad
de Ollier para el caso del condroma
1
.
La mayora de las ocasiones el paciente con la pre-
sunta exostosis acude a consulta presentando dolor loca-
lizado en la zona, normalmente ocasionado por la pre-
sin del zapato y la morfologa que adopta la ua tras la
aparicin de la lesin. La complicacin ms frecuente
como signo clsico es la onicocriptosis y el abomba-
miento de la lmina ungueal. Esto en un primer diagns-
tico hace sospechar de la existencia de una excrecencia
sea, que evita el buen crecimiento de la ua.
El nico tratamiento eficaz de esta patologa es el
abordaje quirrgico, consistente en la exresis de la
exstosis, aunque para que la tcnica suponga un resul-
tado satisfactorio, previamente es necesario obtener un
informe favorable sobre de la lesin de un radilogo o
incluso de un onclogo, para descartar confusiones muy
probables en el diagnstico tales como condromas, con-
droblastomas o incluso posibles tumores ms graves.
El osteocondroma se considera el tumor seo benig-
no ms frecuente del esqueleto
4,5
, y se reconoce por la
presencia de hallazgos histopatolgicos y radiolgicos
distintivos
6
. Se trata de un tumor de desarrollo lento,
que aumenta de tamao con el crecimiento del individuo
hasta el cierre epifisario
7
.
Este tumor de ha descrito como un crecimiento anor-
mal de cartlago y hueso que se caracteriza por la apari-
cin de una lesin con una base sea y un casquete car-
tilaginoso, que se desarrolla en la metfisis de creci-
miento de los huesos. Puede afectar a cualquier hueso
con osificacin encondral, aunque en el pie su hallazgo
es mas inusual (Murphey et al
8
sealan la aparicin en
los huesos de las manos y los pies en el 10% de los
casos).
HISTORIAY CAUSSTICA
La exstosis subungueal es un tumor peculiar y
relativamente considerado como poco frecuente por
Stocks y Barrington, quienes anotaron 86 casos en la
literatura hasta 1925. Dahlin encontr 44 casos entre
6221 tumores de hueso vistos en la Clnica Mayo,
hasta el da 14 de Enero de 1976
9
. Autores como
Hidalgo Ruiz
10
afirman que en una serie de 500
pacientes de la Clnica Universitaria de la Universi-
dad de Barcelona, la exstosis ungueal apareci en
un 1,7% de los casos.
La primera descripcin conocida de la lesin se
dio en 1917 por Dupuytren
11
. ste subray que estas
lesiones se confundan frecuentemente con una
enfermedad de la ua y a veces fueron tratadas inefi-
cazmente con cauterizaciones, otras veces diagnos-
ticada como un tumor maligno y en algunas ocasio-
nes con medidas excesivamente radicales, tales
como la amputacin digital
9
.
Sin embargo hoy sabemos que clnicamente se
caracteriza por una masa dura, rojiza, situada por
debajo del borde libre de la ua, despegndola y
deformndola
12
. La radiologa es en general diag-
nstica. En ella se aprecian excrecencias seas de
patrn esponjoso, cupuliformes y de lmites netos,
lo son indicativo de benignidad. Sin embargo tras la
extirpacin quirrgica las recidivas son frecuentes
2
.
Las elevadas posibilidades de que malignice una
lesin recidivante, nos obligan a contar con el infor-
me favorable de profesionales especializados en la
materia (onclogos, radilogos, medicina nuclear)
antes de tomar cualquier decisin quirrgica, ya que
de esa manera aumentaremos las garantas del
paciente en cuanto a posibles diseminaciones malig-
nas resultantes de la intervencin.
Existen autores que afirman que tpicamente se
presenta de forma unilateral (99% casos) y su loca-
lizacin ms frecuente es en el borde medial de la
falange distal del hallux (88% casos). Ms raras son
las exstosis que afectan a las falanges distales de
los dedos
3
.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres en
proporcin 3:2, y mientras algunos autores afirman
que aparece con ms frecuencia en la segunda o ter-
cera dcada de la vida, otros como Lelivre o
Duvries opinan que la frecuencia es mayor en la
adolescencia que en el adulto
3
. Lemont y Christman
discrepan en esta afirmacin determinando la apa-
riencia ms comnmente entre la cuarta y sexta
dcada de la vida
13
.
Lemont y Christman en 1990 clasifican el proce-
so formativo de la exstosis subungueal en
14
:
Tipo I (gentico). Se da entre la segunda y
tercera dcadas de la vida. Presenta una hi-
pertrofia de la zona media del lecho ungueal,
con crecimiento del lecho trabecular que est
recubierto por fibrocartlago, asocindose
frecuentemente a paroniquia.
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B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias Exstosis subungueales vs osteocondroma
Tipo II (adquirido). Aparece entre la cuarta y
sexta dcadas de la vida, con una localiza-
cin dorsocentral y distal sin existir recubri-
miento de la misma por tejido cartilaginoso.
El traumatismo es el agente causal ms
importante.
Clnicamente la ua se encuentra hipertrfica y
sobreelevada en el 25% de las exstosis, y el dolor
aparece en el 30% de los casos, y con frecuencia lo
hace de manera inespecfica en la porcin distal del
dedo durante la deambulacin
3
.
ETIOLOGA
El factor etiolgico ms comn (que no el nico)
de la exstosis subungueal parece ser la irritacin
peristica y mineralizacin sea subyacente secun-
daria a circunstancias traumticas achacadas por
ejemplo a pisotones, el roce continuo por hiperex-
tensin de la falange distal del primer dedo (hallux
extensus), anomalas en la longitud del dedo, rota-
ciones digitales, irritacin continua con el calzado,
prctica de determinadas actividades deportivas en
las que por paradas bruscas la ua roza repetitiva-
mente con el calzado, e incluso las marchas y repe-
tidas an cuando no exista lesin previa
3
.
En las series de Landon, Jonson y Dahlin , el
22% de los pacientes afirmaron haber sufrido un
traumatismo agudo a partir del cual se form la
exstosis, y en varios de los casos restantes la posi-
bilidad de que el microtraumatismo permanente
fuese la causa estaba presente
15
.
En este mismo sentido De Palma y cols refieren
que aunque la relacin entre este tipo de lesin y la
actividad deportiva no est an muy clara, la mayo-
ra de los pacientes de su estudio practicaban depor-
te, por lo que el microtrauma puede ser un factor
importante a tener cuenta
16
.
Lo que si parece variable es la naturaleza de esta
irritacin peristica; ciruga ungueal, zapatos estre-
chos, e incluso la inestabilidad del arco longitudinal
del pie, ya que un primer radio dorsiflexionado, bien
como alteracin primaria o secundaria a una excesi-
va pronacin del pie, que pueda causar un hallux
limitus podra ser un ejemplo, ya que recordemos
que en esta deformidad la falange proximal se colo-
ca en flexin y la distal se hiperextiende como un
mecanismo compensatorio ocasionando as que la
punta del dedo sufra una agresin local de forma
constante contra la pala del zapato
17
.
Refirmonos ahora a la etiologa del condroma
ya que consideramos sto como un dato de inters a
la hora de plantearnos un diagnstico diferencial
con la exstosis subungueal.
En ocasiones es utilizado el trmino osteocon-
droma para referirnos al condroma que aparece con
frecuencia en el primer dedo del pie, cuando si con
una patologa se pudiera confundir un osteocondro-
ma sera con una exstosis subungueal
1
. De hecho,
osteocondroma es sinnimo de exstosis osteocarti-
laginosa, considerada para algunos autores como el
tumor seo benigno ms frecuente del esqueleto
4, 5,
18, 19, 20
.
La edad ms frecuente de aparicin es la segun-
da dcada de la vida
4,8
o entre los 10 y 25 aos
5, 21
,
durante el perodo de crecimiento esqueltico. Es
ms frecuente en varones que en mujeres, y la rela-
cin vara mucho segn los autores (1.5 a 3; 4:1)
5,
21,23,24
.
La etiologa exacta del osteocondroma no se
conoce. Sin embargo, existe un componente genti-
co
21,25
, como indica la presencia de una variante
hereditaria de este trastorno. Su aparicin tambin
se relaciona con la presencia de traumatismos pre-
vios
26
.
Algunos autores barajan la posibilidad de que no
sea un verdadero tumor, sino una lesin fruto del
crecimiento seo, en el que el cartlago de creci-
miento se herniara y seguira creciendo hasta cons-
tituir finalmente el osteocondroma, de ah que estas
lesiones detengan su crecimiento al alcanzar la
madurez esqueltica
18,24,1
.
La etiologa del osteocondroma viene dada por
varias hiptesis. Una de ellas hace referencia al ori-
gen traumtico del condroma: un traumatismo cau-
sara el desprendimiento de un fragmento de perios-
tio del extremo de la falange el cual, aprovechando
la rica red capilar de la zona, se nutrira adquiriendo
autonoma y constituyendo finalmente el tumor.
Otra hiptesis sera la que considera que su verdade-
ra etiologa es un trastorno del desarrollo, consisten-
te en que un fallo en el proceso de osificacin
encondral dara lugar a la presencia de clulas resi-
duales del cartlago de crecimiento que no se habr-
an utilizado para el crecimiento del hueso; estos res-
tos de cartlago proliferaran y aumentaran su tama-
o lentamente hasta constituir el tumor de ah que
aparezcan principalmente en huesos de osificacin
encondral
27
.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El primer signo clnico que presenta el paciente
a la exploracin es la manifestacin de dolor a la
presin directa sobre la lmina ungueal que puede
estar sobreelevada. As mismo puede acompaarse
de inflamacin a nivel de los surcos ungueales. La
infeccin y la ulceracin slo estn presentes en
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casos muy severos tanto de exstosis como de oni-
cocriptosis causada por el crecimiento seo exagera-
do, que termina deformando la ua, la cual se curva
adquiriendo forma de teja
1
.
En casos de onicocriptosis, la ua se despegar
en el lado en el que est la exstosis, produciendo el
encarnamiento del lado sano de la ua, despegndo-
se por igual en casos en los que la exstosis se
encuentre centralizada
2,12, 28
.
En caso de ulceracin habra que descartar otro
tipo de lesiones como el tumor glmico, verruga
subungueal o incluso el melanoma subungueal,
poco frecuente pero con muy mal pronstico
1
.
En base al tamao de la lesin y la deformidad
que sta cause a la ua, Yage de Paz establece una
clasificacin de cuatro grados
28
:
Grado I: La exstosis ya existe, no afecta a la
estructura ungueal, pero ya resulta molesta al
paciente, no superando los 4.5 mm de altura
desde la base.
Grado II: La exstosis afecta a las estructu-
ras vecinas, pero no existe deformidad
ungueal o lesin visible, no supera los 4,5
mm de altura.
Grado III: La exstosis afecta a las estructu-
ras vecinas, pudiendo existir o no lesin
ungueal y ligero despegue de la zona afecta-
da, la altura se aproxima a los 4 mm.
Grado IV: La exstosis ha despegado y
deformado la ua en uno y otro sentido, y su
medicin sobre la base roza o supera los 4.5
mm.
En el caso del osteocondroma, ste puede resul-
tar asintomtico en funcin de su localizacin.
Autores como Murphey et al
8
sealan que la mayo-
ra de los osteocondromas son asintomticos y su
diagnstico es casual.
La presencia de estos tumores en la falange dis-
tal del hallux puede pasar inadvertida y representar
tan slo un problema esttico. En ocasiones puede
producir dolor al comprimir las terminaciones ner-
viosas de la zona. El dolor se acenta con la presin
directa sobre la lmina ungueal. La presencia de un
ostecondroma puede producir una elevacin y des-
pegamiento de la ua, llegando en ocasiones a per-
forar el lecho ungueal
29
.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de lesiones tumorales tanto
benignas como malignas, o incluso lesiones consi-
deradas paratumorales, la literatura clsica se basa-
ba en el famoso Trpode de Jaffe; donde las tres pie-
zas bsicas residan en el informe del patlogo, el
radilogo y el cirujano. Sin embargo hoy en da, la
orientacin diagnstica inicial residir en la clnica
y en otras pruebas diagnsticas como es la radiolo-
ga, sin olvidarnos de la biopsia, cuyos resultados
ofrecen el diagnstico histopatolgico imprescindi-
ble para cualquier decisin teraputica
30
.
- Se realizar un estudio radiolgico, mediante
proyeccin dorso plantar y lateral del pie para reali-
zar una valoracin exhaustiva de la falange distal
del hallux. Si existe exstosis subungueal observa-
remos una excrecencia sea emergente de la falange
en forma de pico, es decir, una base ancha que se va
estrechando a medida que aumenta la altura.
Puesto que la imagen corresponder a hueso
esponjoso, ser radio-opaca; esto significa que la
imagen radiogrfica se mostrar como una zona
blanquecina donde la densidad el hueso es mayor.
Adems las trabculas seas son fciles de observar
en toda la exstosis.
No existe diferenciacin peristica, entendiendo
como tal la diferenciacin clara del lmite entre la
falange y la lesin.
Es importante destacar tambin que la exstosis
estirpada resulta en la mayora de los casos de un
tamao mayor al que aparenta en la radiografa, esto
se debe a que se encuentra recubierta de una capa de
fibrocartlago, que radiolgicamente es transparente
1
.
En la mayora de los casos el estudio radiogrfi-
co convencional aporta los datos suficientes para
realizar el diagnstico. Desde el punto de vista ra-
diolgico, los osteocondromas son excrecencias
seas de base sesil o pediculada que aparecen en
huesos de osificacin encondral y que se localizan
en la metfisis. La superficie externa de la lesin es
redonda o lobulada. El tamao puede ser variable.
Los de tipo pediculado suelen crecer en direccin
opuesta a la articulacin adyacente, adems de pro-
gresar desplazados lateralmente con respecto al eje
medio del dedo
29
.
El signo radiolgico y patognomnico ms
comn de estos tumores es la comunicacin del espa-
cio medular del hueso afectado con la base del osteo-
condroma
4
, en los casos de lesiones pediculadas
8
.
Tambin se destaca la diferenciacin peristica
existente y se pueden apreciar las lneas que delimi-
tan tanto el tumor comola falange, con una zona de
esclerosis entre ambos debido a la superposicin de
las imgenes de ambos huesos
29
.
La Tomografa Axial Computerizada TAC (Tam-
bin llamada escner CT CAT por la disposicin
de siglas en ingls: Computering Axial Thomo-
graphy), permite imgenes similares a las obtenidas
con la radiografa, sin embargo utiliza una combina-
cin de rayos X y tecnologa computerizada para
obtener imgenes de cortes secuenciales de la zona
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B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias Exstosis subungueales vs osteocondroma
a estudiar. Es mucho ms detallada que la radiologa
convencional y por eso proporciona ms informa-
cin acerca de la lesin.
La Resonncia Magntica (RM), utilizada sobre
todo para obtener informacin de lesiones cuya
estructura no es nicamente sea. Permite detalles
de partes blandas que la radiografa convencional no
es capaz de mostrar.
El diagnstico por imagen juega un papel funda-
mental en el diagnstico de dichos tumores, y en
especial la radiologa, puesto que es el medio que ms
utiliza el podlogo para evaluar lesiones seas, y aun-
que se han introducido nuevas e importantes modali-
dades de diagnstico por imagen en los ltimos aos,
la radiologa simple; permite realizar una valoracin
de notable aproximacin, con unos costes econmi-
cos bastante ms inferiores a los que supone una
Resonancia Magntica Nuclear (R.M.N.) o una
Tomografa Axial Computerizada (T.A.C)
30
.
En la mayora de los casos para descartar otra
clase de patologas tumorales ms graves, es conve-
niente realizar una analtica completa donde figuren
tanto hemograma como perfil bioqmico. En condi-
ciones normales la exstosis subungueal no produce
alteracin en los parmetros sanguneos, sin embar-
go habr que tener presente la variacin del estudio
dinmico del metabolismo fosfocalcico, fosfatasas
tanto cidas como alcalinas aumentadas si se trata
de un tumor destructor o formador de hueso respec-
tivamente, o incluso el aumento indiscriminado de
la velocidad de sedimentacin globular en tumora-
ciones ms agresivas.
El diagnstico definitivo de una tumoracin del
aparato locomotor ( ya sea benigna o maligna) no es
aceptable para la orientacin teraputica sin el estu-
dio histopatolgico. Sin embargo la consideracin
de datos clnicos (edad del paciente, tumefaccin,
dolor, presentacin de lesin ungueal, etc...) y las
caractersticas radiolgicas permitirn en un alto
porcentaje de enfermos la identificacin prebipsica
con notable aproximacin
30
.
La tcnica de realizacin de la biopsia deber ser
excisional con margen lesional de un centmetro de
tejido sano con el fin de comparar clulas. Tras la
obtencin de la muestra se proceder a su envo a un
laboratorio de anatoma patolgica, que emitir un
informe definitivo acerca del pronstico de la
lesin.
En condiciones normales y suponiendo que el
resultado fuera totalmente benigno (exstosis sub-
ungueal), la anatoma patolgica que presentara
sera la normal de un hueso esponjoso maduro en
cuya cumbre hay una capa de fibrocartlago prolife-
rante, que segn Dahlin en 1980, reproduce el as-
pecto histolgico de un callo de fractura en sus
diversos grados. El extremo de la falange distal se
desarrolla a partir de la osificacin de un ncleo
fibrocartilaginoso. La exstosis comienza como un
foco fibrocartilaginoso que a medida que va madu-
rando se osifica desde la base hacia arriba, por lo
que en las lesiones inmaduras se puede observar una
zona de osificacin bajo la delgada capa de fibrocar-
tlago
1
.
Investigadores como De Palma y cols
16
tras rea-
lizar un estudio con once pacientes que presentaban
exstosis subungueales a las que aplicaron unos
mtodos de anlisis histolgicos nunca antes apli-
cados a exstosis subungueales, que segn los
hallazgos encontrados la mayora de estas lesiones
eran osteocondromas convencionales. Sin embargo
son muchos los autores que distinguen las exstosis
subungueales de los osteocondromas convenciona-
les
1,15,18
.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La importancia de realizar un diagnstico dife-
rencial entre las posibles patologas fcilmente con-
fundibles con una exstosis, es de vital importancia
para poder tomar una adecuada eleccin teraputica.
Por eso destacaremos las lesiones ms frecuentes
con las que la exstosis es fcilmente confundible.
La patologa que ms frecuentemente aparece
confundida con una exstosis es un condroma ( tam-
bin llamado por algunos autores osteocondroma).
Se trata por tanto de una excrecencia sea de base
ssil o pediculada que aparece en huesos de osifica-
cin encondral ( sobre todo en los grandes huesos
largos) y que tiene asiento metafisario
6 18
.
Se compone de una parte central de hueso espon-
joso o incluso cavidad medular, rodeado de una capa
cortical, y con un casquete o capuchn de cartlago
hialino en su parte ms superficial
18,24
.
Este tipo de lesin se diferencia de la exstosis
subungueal en varias cosas: mientras que un osteo-
condroma asienta en la metfisis de crecimiento del
hueso al que afecta, la exstosis subungueal lo hace
en el extremo de la falange distal del dedo, donde no
hay placa de crecimiento. La posibilidad de maligni-
zacin es nula para la exstosis subungueal y muy
escasa, pero existente, para el osteocondroma
(menos de 1%)
31
. El osteocondroma posee un recu-
brimiento a modo de cofia de cartlago hialino,
mientras que la exstosis tambin lo tiene, pero de
tejido fibrocartilaginoso
31
.
La exstosis subungueal presenta aspectos histo-
lgicos parecidos a los de un callo de fractura y el
osteocondroma no
18
.
B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias Exstosis subungueales vs osteocondroma
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Existen otros dos tumores benignos que seran
fcilmente confundibles con un condroma, son el
condroblastoma y el fibroma condromixoide. El pri-
mero es un tumor excntrico, redondo u ovalado,
que asienta especficamente en las epfisis de los
huesos largos, y que est formado por una matriz
condroide y condroblastos (clulas cartilaginosas
inmaduras). Este se da con muy poca frecuencia en
los huesos del pie
18,27
.
El fibroma condromixoide tambin es excntri-
co, redondo u ovalado y asienta con mayor frecuen-
cia en las metfisis de los huesos largos. Est forma-
do por una matriz condroide o mixoide y fibroblas-
tos
18,27
. Hay autores que afirman que es el tumor
cartilaginoso ms raro de todos
24
.
Son tumores que se asemejan al condroma en
cuanto a tamao, densidad en una radiografa, etc.,
pero que difieren de l anatomopatolgicamente y
tambin en que son muy raros de encontrar en los
huesos tubulares de los pies, mientras que el condro-
ma es de aparicin mucho ms frecuente en esta
localizacin
1
.
Incluso el propio condroma, segn su localiza-
cin en el hueso, recibe un nombre u otro. As nos
encontramos el encondroma, que es simplemente un
condroma que se asienta en el interior del hueso. Se
presenta como un lesin asintomtica que se descu-
bre por casualidad cuando se realiza un estudio
radiolgico por otra causa. Nos encontramos tam-
bin el condroma extraseo o condroma de partes
blandas que es un tumor alojado en los tejidos blan-
dos adyacentes al hueso sin tener ningn contacto
con l. Y el condroma yuxtacortical o peristico,
que es un condroma excntrico que tiene su base en
el periostio del hueso, y que es el que con ms fre-
cuencia aparece en el primer dedo del pie
1
.
Autores como Dumontier y Abimelec
32
y Garca
Carmona et al
29
apuntan la importancia de realizar
un diagnstico diferencial con otras afecciones der-
matolgicas que pueden tener su localizacin en el
primer dedo del pie en la regin subungueal, tanto
de carcter benigno como maligno, como pueden
ser el quiste mixoide, el tumor de clulas gigantes,
el tumor glmico, el lipoma, el fibroma, el fibroque-
ratoma subungueal, la verruga vrica, el granuloma
piognico, el carcinoma espinocelular, el queratoa-
cantoma o el melanoma maligno. Tambin hay que
realizar el diagnstico diferencial con otras entida-
des seas como la exostosis subungueal y el encon-
droma
29
.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
Si tras la anamnesis, inspeccin y exploracin
clnica del paciente, se evidencian signos compati-
bles con la existencia de una excrecencia sea en la
falange distal del primer dedo del pie, con la consi-
guiente posibilidad de padecer una lesin tumoral
maligna, ser necesario recurrir a ciertas pruebas
complementarias que nos orienten hacia un diagns-
tico ms fiable.
El protocolo de actuacin que se propone res-
pecto a la solicitud de pruebas, se establece comen-
zando por pruebas que supongan menor riesgo de
diseminacin para el paciente, ( en caso de que la
lesin resultase maligna), dejando para el final las
tcnicas ms cruentas si siguen existiendo dudas
acerca del diagnstico.
En primer lugar se realizara un estudio radiol-
gico. Se recomendar al paciente que se realice en
principio dos radiografas, (dorso plantar y lateral),
donde en un principio observaremos la posible exis-
tencia de la lesin, y podremos realizar una primera
evaluacin diagnstica. Posteriormente es aconseja-
ble derivar al paciente al profesional adecuado (en
este caso el radilogo), con el fin de obtener otra
opinin profesional acerca del caso que puede o no
coincidir con nuestro criterio. De esta manera ase-
guramos el diagnstico con una segunda opinin.
Evidentemente ninguna de estas tcnicas nos es
vlida al 100% de fiabilidad a la hora de conocer la
diseminacin del tumor en caso de malignidad y en
consecuencia la posible metstasis. Por eso se reco-
mienda el examen del caso por profesionales. Debe-
remos que tener en cuenta que aunque los tumores
seos ocupan un 1% de los cnceres totales. Existen y
adems cuando aparecen suelen ser muy agresivos.
Por eso es los profesionales adecuados se apoyan
en tcnicas especficas como complemento diagnsti-
co, tales como; la tcnica del ganglio centinela que
no es ms que el anlisis del primer ganglio de la
cadena localizada entre el tumor y el paquete ganglio-
nar regional, para descartar actividad metastsica.
El concepto del ganglio centinela se basa en el
principio de que la metastatizacin de tumores
malignos va linftica se produce de una manera
ordenada y secuencial, siendo el ganglio centinela el
primer ganglio en recibir el drenaje linftico y, por
tanto, el receptor de las primeras clulas metastti-
cas desde la zona donde se ubica el tumor primitivo.
Dado que los tumores seos, al igual que el resto
de los tumores del organismo suelen seguir una
diseminacin metastsica ganglionar ordenada, si el
primer ganglio de trnsito no est infiltrado por el
tumor, no lo estar ningn otro de la regin.
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El estudio histolgico del ganglio nos permite
detectar las posibles micrometstasis asintomticas.
En caso de estar infiltrado por clulas tumorales se
realiza una linfadenectoma del paquete ganglionar.
Si este ganglio no se haya infiltrado se procede al
seguimiento clnico.
Esta tcnica ha demostrado una fiabilidad de de-
teccin del ganglio centinela en el 96% de los casos.
Deberemos tener en cuenta siempre la opinin
del onclogo o del mdico nuclear, que tras realizar
la tcnica del ganglio centinela nos remitir un
informe, acerca de si el tumor es maligno o no, y en
caso de serlo si ha producido metstasis, lo cual es
fundamental antes de intervenir quirrgicamente,
por el riesgo que implica la manipulacin de esta
clase de lesiones.
La realizacin de escisiones indiscriminadamen-
te antes de conocer dichos informes, no es ms que
una prctica inadecuada debido al riesgo de disemi-
nar las clulas cancergenas al manipular la lesin,
aumentando as las posibilidades de la aparicin
inminente de procesos metastsicos avanzados.
Por este motivo, creemos que un mayor conoci-
miento por parte del podlogo de dicha patologa,
proporcionara una facilidad mayor a la hora de un
buen diagnstico diferencial y en consecuencia un
mayor criterio para tomar cualquier decisin terapu-
tica y creemos conveniente contar con las opiniones
facultativas de dichos profesionales, que nos garanti-
cen en cierto modo una garanta hacia la manipula-
cin de la lesin, que se traducir en tranquilidad para
el cirujano y mayor calidad de vida para el paciente.
Sin embargo no todo termina ah, y ser necesa-
rio una correcta manipulacin del paciente a la hora
de plantearse un posible tratamiento quirrgico, ya
que la mayora de las veces ser la nica solucin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lesin consiste en la exre-
sis quirrgica, indicada en los siguientes casos: pre-
sencia de sintomatologa dolorosa (dolor por com-
presin neurovascular, bursitis) asociada, creci-
miento del tumor una vez terminado el perodo de
maduracin sea del esqueleto, dudas en el diagns-
tico y sospecha de malignizacin
29
.
Se han descrito numerosas tcnicas de las cuales
la mayora de autores descartan las intervenciones
por mnima incisin (MIS) y se decantan por la tc-
nica abierta teniendo en cuenta una consideracin
importante: respetar la unidad ungueal en la medida
de lo posible
1,32
. Sin embargo existen ocasiones en
las que no se puede respetar la unidad ungueal, debi-
do a que el abordaje es preferentemente dorsal, en
funcin de la localizacin de la tumoracin
29
.
Autores como Dumontier y Abimelec se plantean
un dilema a la hora de plantear la ciruga entre dos
vertientes; el riesgo de recidiva y el riesgo de distro-
fia ungueal. La literatura estima la frecuencia de reci-
diva en el 6-10 %
15,33,34
. Normalmente los pacientes
necesitan una segunda intervencin quirrgica para la
resolucin definitiva. Es entonces ms difcil evitar el
dao tisular aadido en el aparato ungueal. Por otro
lado, una diseccin demasiado agresiva, puede gene-
rar una distrofia ungueal definitiva. La frecuencia con
la que puede aparecer la distrofia ungueal es descono-
cida, pero la literatura la considera rara
35, 36
. Las pro-
babilidades de recidiva aumentan cuando el trata-
miento quirrgico se plantea en la infancia. Por ello
es conveniente planificar la extirpacin cuando el
paciente alcance su madurez esqueltica
4
.
El tratamiento quirrgico consiste en la exresis
de la lesin. Se realiza en procedimiento ambulato-
rio con anestesia local (clohidrato de mepivacaina al
2%) mediante bloqueo en H de Frost
22
e isquemia
con manguito neumtico en la pantorrilla, previa
exanguinacin del miembro con cinta de Esmarch
29
.
En cuanto a la reseccin quirrgica de un osteo-
condroma exige la eliminacin completa del casque-
te cartilaginoso para evitar una recidiva
4, 37
.
Segn Fernndez-Caadas et al las posibles tc-
nicas a realizar a la hora de extirpar la lesin son:
1. Extirpacin simple con martillo y cincel.
Existe riesgo importante de fractura de la
falange.
2. Extirpacin (como en el apartado anterior)
mas curetaje del lecho. Esto disminuye de
forma considerable el riesgo de recidivas.
3. Extirpacin simple de la lesin. Se realiza
una lesin en el pulpejo (en boca de pez
38
)
y se expone el plan seo, realizando una pos-
terior sutura de la piel.
4. Por simplicidad, efectividad y reduccin de
efectos secundarios como fracturas de falan-
ges, amputaciones y deformidades ungueales
posteriores, se propone un extirpacin simple
por va dorsal (una vez realizada la avulsin
ungueal
2
).
Todos estos pasos disminuyen el riesgo de fractu-
ras de falange y amputaciones, aseguran una extirpa-
cin completa y, por tanto, una disminucin del nme-
ro de recidivas. La curacin es por segunda intencin
2
.
Sin embargo, otros autores afirman que la herida
debe lavarse con abundante suero fisiolgico antes
de suturar, con el fin de aproximar los bordes de la
misma, mediante sutura de polister, no absorbible,
monofilar, mediante la aplicacin de puntos simples
discontinuos
29,32
. Al cabo de unos 12 das se retira-
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El podlogo deber tener conciencia de la importancia de un diagnstico precoz, as como de las pruebas
a las que tiene acceso, con la consiguiente derivacin inmediata, ya que esta proporcionar al paciente mayo-
res expectativas de tratamiento.
La realizacin de biopsias indiscriminadamente sin cerciorarse de la afectacin del ganglio centinela y de
la posible malignidad de la lesin, aumenta el riesgo de metstasis.
BIBLIOGRAFA
1. Munuera Martnez PV, Domnguez Maldonado G, Martnez Camua L, Gordillo Fernndez LM, Hernndez
Martn ER, Salcini Macas JL. Exostosis-Condroma: diagnstico diferencial y tratamiento. Rev Esp Podolo
2000; XI (8): 515-522.
2. Fernndez-Caadas S, Almodvar JA, Aparicio S. Ciruga de la exostosis ungueal. Piel 1999; 14: 273-275.
3. Catena Toledano M, Serrano Gonzlez M, Moreno de la Fuente JL. Exostosis subungueales. Podoscopio
1999; 1(8): 3-13.
4. Gitelis S, Soorapanth C. Tumores condroides benignos. En: Menndez LR, director. Actualizaciones en ciru-
ga ortopdica y traumatologa. Tumores osteoarticulares. Barcelona: Medicina stm Editores, 2003; p.109-17.
5. Mahiques Mahiques A. Osteoconroma [en lnea ] 2003. Disponible en : http://arturomahi-
ques.com/osteocondroma.htm. Fecha de consulta: 15 de diciembre de 2006.
6. Kim SW, Moon SE, Kim JA. A case of subungueal osteochondroma. J Dermatol 1998; 25: 60-2
7. Contreras Calzada I, Cano Prez HD, Varela Cerdeira H, Ferrer Marn-Blzquez M. Tumores seos benignos:
a propsito de un caso. Revista de Medicina Familiar y Comunitaria 2000; 10:538-41.
8. Murphey MD, Choi JJ, Krandsdorf MJ, Flemming DJ, Ganon FH. Imaging of osteochondroma: variants and
complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2000 Sep-Oct; 20(5): 1407-34.
9. Gago Pascual J. Exostosis subungueal. Revista del CEIP 1980; 2: 5-8.
10. Hidalgo Ruz S. Clasificacin de las patologas ungueales. Estadsticas de la clnica podolgica de la U.B.
Rev Esp Podolo 1999; 10(7): 349-406.
11. Dupuytren G. On the injuries and diseases of bones. En: LeGros Clark K, editor. London Publication of the
Sydenham Society, 1847; 408-10.
12. Naranjo R, De Luanto F, Herrera E et al. Exstosis subungueales: 11 observaciones. Actas Dermosifilogr
1980; 71. 261-66
13. Palomo Arellano A, Jimnez Domnguez C. Tumoracin subungueal. Piel. 1997; 12: 533-535.
14. Lemont H, Christman RA. Subungueal exostosis and nail disease and radiologic aspects. En: Scher R, Daniel
CR, editores. Nails: therapy, diagnosis, surgery. Filadelfia: WB, Saunders, 1990; 130: 250-257.
15. Landon CG,Johnson KA, Dahlin DC. Subungual exostosis. J. Bone Joint Surg. 1979; 61 A: 256-259.
rn los puntos sin ningn tipo de complicacin
29
. La
antibioterapia preoperatorio est indicada
32
.
Es conveniente realizar una radiografa inmedia-
tamente despus de vendar el dedo para asegurarnos
que se ha extirpado por completo la lesin
1
.
Una vez extirpada la lesin se enviar a un labo-
ratorio de anatoma patolgica donde emitirn un
informe que hoy por hoy, nos proporcionar el nico
diagnstico definitivo y certero acerca de la histolo-
ga de la lesin, que adjuntaremos a la historia clni-
ca del paciente.
CONCLUSIONES
Tanto las exstosis subungueales, como las lesio-
nes fcilmente confundibles con esta patologa, son
de aparicin relativa en cuanto a frecuencia en el pri-
mer dedo del pie, por lo que consideramos de suma
importancia conocer los aspectos diferenciales que
existen entre las mismas para poder identificarlas
correctamente.
Aunque los tumores seos malignos son poco
frecuentes en las consultas podolgicas, deberemos
tenerlos presentes; evitando as que pasen desaperci-
bidos ante cualquier hallazgo casual.
Se realizar una primera evaluacin clnica y
radiogrfica, valorando la reaccin medular, cortical y
extensin a partes blandas, para orientar su pronsti-
co.
Ante un caso claro de tumor seo, se recomien-
da la consulta del caso al especialista adecuado
(onclogo, radilogo, anatomopatlogo). La anato-
ma patolgica es un diagnstico importante para
resolver cualquier duda sobre la naturaleza de estas
lesiones, aunque se recurra a ella tras la radiografa,
por ser sta ms barata y ms rpida.
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B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias Exstosis subungueales vs osteocondroma
16. Palma L de, Gigante A, Specchia N. Subungual exostosis of the foot. Foot and Ankle Int. 1996 Dec; 17(12):
758-63.
17. Butterworth R, Dockery GL. Atlas a color y texto de ciruga del antepi. Madrid: Ortocn; 1992. p. 35-84.
18. Durn Sacristn H y cols. Ciruga. Tratado de patologa y tcnicas quirrgicas. 2 Edicin. Vol III. Madrid.
Editorial Panamericana/Mc Graw-Hill; 1996. p. 3782-3784.
19. Huvos AG (Ed): Tumores seos. Diagnstico, tratamito y pronstico. Buenos Aires. Ed. Panamericana, 1981.
20. Lichtenstein L (Ed): Bone Tumors. St. Louis. CV Mosby Co., 1977.
21. Los trastornos de los huesos. El Osteocondroma [En lnea]. Disponible en: http://www.mmhs.com/
clinical/adult/spanish/bone/ostchond.htm. Fecha de consulta: 13 octubre 2006.
22. Dockery GL. Nails. En: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ. Editores. Mc Glamrys comprehen-
sive Textbook of Foot Surgery. Vol. 1. 3
rd
ed.. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 2001. p. 203-229.
23. Grisafi PJ, Lombardi CM, Sciarrino AL, Rainer G, Buffone WF. Three selecta subungual pathologies: subun-
gual exostosis, subungual osteocondroma and subungual hematoma. En: Nzuzi SM, Positano RG, DeLauro
tm, Editors. Nails disorders. Philadelphia: W.P. Saunders Company,1989; p. 355-64
24. Lopez-Durn Stern L. Traumatologa y Ortopedia. Madrid: Luzn 5, 1995; p. 262-7
25. Carvajal L, Loayza M. Tumores del dedo grande. Gaceta dermatolgica Ecuatoriana [En Lnea] 1998.
Disponible en: http://wwwmedicosecuador.com/gde/vol1num1_1998/tumores_del_dedo_grande.htm Fecha
de consulta: 15 de diciembre de 2006.
26. Rajan GP, Zelgweger R, Trentz O. A soccer placer with a sore toe. Recognizing subungueal osteochondro-
mas. The Physician and Sports Medicine [en lnea] 2001. Disponible en: http://www.physsportsmed.com/
issues/2001/06_01/rajan.htm
27. Netter FH. Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo 8.1. Sistema musculoesqueltico: anatoma, fisio-
loga y enfermedades metablicas. Barcelona: Masson-Salvat Medicina. 1990 (reimpresin 1993).
28. Yage de Paz J. Onicocriptosis y exostosis subungueales. Relaciones e incidencias sobre ambas patologas.
Casos clnicos. En: Federacin Espaola de Podlogos. Patologa Metatarso-Digital. XXII Congreso
Nacional de Podologa. Madrid: La Federacin, p. 99-107. Ciruga en Podologa. XXI Congreso Nacional.
San Sebastin: La Federacin y la Asociacin; 1990. p. 99-107.
29. Garca Carmona FJ, et al. Ciruga del ostecondroma ungueal. Piel 2004; 19(4): 219-22.
30. Gmez Martn B, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Snchez Gmez R, Lpez Herranz M,
Snchez Ros JP, Mndez Montao M, Marn Muoz MD. Radiologa: Reaccin sea ante un tumor. Salud
del Pie 2002; 27: 34-45.
31. Warren KJ, Fairley JA. Stump the expert. Dermatol. Surg. 1998; 24: 287-289.
32. Dumontier CA, Abimelec P. Nail Unit Enchondromas and Osteochondromas: ASurgical Approach. Dermatol
Surg 2001; 27: 274-279
33. Glicenstein J, Ohana J, Leclercq C.Tumeurs de la main. B : Springer-Verlag, 1988.
34. Matthewson MH. Subungual exostoses of the fingers. Are they really uncommon? Br J Dermatol 1978; 98:
187-9
35. Carroll RE, Chance JT, Inan Y. Subungual exostosis in the hand. J Hand Surg 1992; 569-74.
36. Multhopp-Stephens H, Walling AK. Subungual exostosis: a simple technique of excision. Foot Ankle Int
1995; 16: 88-91.
37. Eliezri YD, Taylor SC. Subungueal osteochondroma. Diagnosis and management. J Dermatol Surg Oncol
1992; 18:753-8.
38. Mercado OA. Atlas de ciruga del pie. Vol. I: Ciruga del antepi. Madrid: F.E.P.; 1995. p. 33-34