SERVICIO DE SALUD MAULE

HOSPITAL DE TALCA
DR. CESAR GARAVAGNO BUROTTO
UNIDAD O SERVICIO


NORMA USO RACIONAL DE
ANTIBITICOS
CODIGO: NURA. HRT. IAAS E3
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INDICE:

INTRODUCCIN 3
MARCO LEGAL 4
OBJETIVO GENERAL 4
OBJETIVOS ESPECIFICOS 5
ALCANCE 5
DOCUMENTACION DE REFERENCIA 5
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO 5
RESPONSABLES DE LA EJECUCION 5
INDICADORES 6
UMBRAL 6
DISTRIBUCION 7
DEFINICIONES 7
CONTENIDO DE LA NORMA 8
ANEXO N1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ANTIBIOTICOS
RESTRINGIDOS
14

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INTRODUCCIN:
Desde que los antibiticos son utilizados, hemos asistido a un aumento sostenido
de la resistencia microbiana, condicin que en la comunidad demora una veintena de
aos en alcanzar porcentajes significativos, pero en los establecimientos de salud es
impresionantemente veloz y un determinado antibitico puede ser intil al cabo de uno o
dos aos de uso.
Utilizar un antibitico de manera racional significa relacionar correctamente el
agente etiolgico de la infeccin (inferido o documentado) con el frmaco que se elige.
Dentro del espectro de racionalidad, est la adecuacin, es decir, la utilizacin del
antibitico ms efectivo, con menos efectos adversos, por la va de administracin ms
fcil y de menor costo.
La realidad es que la utilizacin inadecuada e irracional de los antibiticos es
frecuente en la prctica mdica y constituye uno de los factores ms importantes en la
generacin y la seleccin de resistencia bacteriana.
Como consecuencia de la infeccin por un patgeno resistente a mltiples
antibiticos, el paciente prolonga su estada en el hospital, exige con frecuencia tcnicas
complejas de diagnstico y, debido a que existen mayores posibilidades de falla
teraputica, requiere antibiticos de mayor costo y aumenta su riesgo de muerte. Por lo
tanto, la resistencia bacteriana a los antibiticos no debe ser considerada slo en trminos
mdicos sino tambin econmicos.
En el ao 1990, se inici la aprobacin de tratamientos con antibiticos nuevos o
de elevado costo por Infectlogo, con la colaboracin del Qumico farmacutico, definidos
en un listado de productos de uso restringido y asignndose un presupuesto fijo mensual;
poltica que durante algunos aos fue efectiva, pero fracas en contener costos a largo
plazo, no observndose cambios significativos en la resistencia microbiana de algunas
bacterias centinelas.
En el ao 1999, motivados por la demanda y gasto creciente, se decide que los
servicios clnicos con mayor consumo, deben elaborar normas de tratamiento o guas
clnicas claras y precisas, otorgndoseles para ello un presupuesto fijo mensual,
paralelamente se ha observado un aumento de la resistencia microbiana, pero este hecho

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parece ser una respuesta de las bacterias a la presin antibitica de los ltimos aos, ms
que al cambio de poltica.
Aquellos servicios clnicos sin normas de uso, continan requiriendo de la
aprobacin por Infectlogo, al igual que los antibiticos de elevadsimo costo (imipenem
por ejemplo), o no incorporados al arsenal del Hospital, requiriendo adems en esta
situacin la aprobacin de la Direccin.


MARCO LEGAL:
Decreto con fuerza de Ley N1, de 2005, del Ministerio de Salud, Articulo 4, N11:
Establece los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores institucionales de
salud, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros mdicos, con el objetivo de
garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los
usuarios. Dichos estndares se fijarn de acuerdo al tipo de establecimiento y a los
niveles de complejidad de las prestaciones, y sern iguales para el sector pblico y
privado. Deber fijar estndares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de
instalaciones y equipos, aplicacin de tcnicas y tecnologas, cumplimiento de protocolos
de atencin, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en
la seguridad de las prestaciones. Los mencionados estndares debern ser establecidos
usando criterios validados, pblicamente conocidos y con consulta a los organismos
tcnicos competentes.


OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar terapias antibiticas efectivas a los pacientes con el mnimo riesgo y al
menor costo individual y colectivo, y as contribuir a la disminucin de la resistencia
antimicrobiana

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OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Lograr el uso de manera racional de los antibiticos, con menos efectos adversos
y de menor costo, por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
Optimizar el uso de algunos antimicrobianos especficos (vancomicina, imipenem).

ALCANCE:
Dirigida al estamento mdico

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA:
1. El control de los antibiticos: hasta dnde duela? Revista Chilena Infectologa
2003; 20 (Supl 1): S63 - S69.
2. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted
during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:699706.
3. Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial
Stewardship. CID 2007:44 (15 January)
4. Norma Tcnica General N 43. Uso de antimicrobianos, MINSAL, 1999.

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO:
Mdico Jefe de Servicios Clnicos

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN:
Mdicos de los servicios clnicos

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INDICADORES:
1. Consumo mensual (en gramos) de vancomicina e imipenem por 100 das cama en
servicios de adultos.
2. Resistencia de bacterias centinelas aisladas del servicio:
N de Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina aislados en pacientes
hospitalizados /
N de Staphylococcus aureus aisladas en pacientes hospitalizados *100

N de Acinetobacter baumannii resistentes a Imipenem-Colistin-Tigeciclina aislados en
pacientes hospitalizados/
N de Acinetobacter baumannii aisladas en pacientes hospitalizados * 100

3. Porcentaje de protocolos de uso de antibiticos rechazados o cambiados
N de protocolos de uso antibitico rechazados o cambiados en IAAS/
N total de protocolos recibidos en unidad de IAAS *100

4. Nmero de tratamientos de vancomicina, imipenem, tigeciclina y colistin no visados
por Infectlogo:
N de tratamientos de vancomicina-imipenem-tigeciclina-colistin no visados por
Infectlogo/
N total de tratamientos de vancomicina-imipenem-tigeciclina-colistin *100

UMBRALES:
En los indicadores 1 y 2 un mximo de 105% respecto del ao anterior.
Indicador 3 umbral 10%
Indicador 4 umbral 5%

FRECUENCIA DE MEDICIN DE INDICADORES: anual

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DISTRIBUCION
SDM, SDC, UCSP, IAAS, Medicina, Ciruga, Obstetricia y Ginecologa, Psiquiatra, UPC
adulto, TIM Quirrgico, Urologa, Especialidades Quirrgicas, Pediatra, UPC Pediatra,
Ciruga infantil, Neonatologa, CDT, Oncologa, Dilisis, Clnica CDT, Pabelln CDT,
Unidad de Emergencia hospitalaria, Dental, Laboratorio.


DEFINICIONES:
Bacterias centinelas =
Bacterias conocidas de presentar multiresistencia a antibiticos de uso intrahospitalario
como Staphylococcus aureus, Acinetobacter Baumanni, Klebsiella pneumoniae y otras
segn endemia de cada servicio, aisladas de pacientes.

Microbiota comensal =
Bacterias que forman parte de la flora normal del individuo.

Betalactmicos =
Grupo de antibiticos que en su estructura qumica poseen un anillo Betalactmico,
bsicamente las penicilinas y cefalosporinas

BLEE+ =
Betalactamasas de espectro expandido, enzimas producidas por bacterias gram negativas
que destruyen numerosos grupos de antibiticos, no solo los betalactmicos, y que se
transmiten genticamente entre diferentes especies bacterianas

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CONTENIDO DE LA NORMA:

RECOMENDACIONES GENERALES AL CONSIDERAR EL USO DE
ANTIBIOTICOS:

Documente que hay una infeccin bacteriana a tratar, solicite exmenes generales
como protena C reactiva (PCR), hemograma - vhs y cultivos y recuerde que la
colonizacin de los pacientes o la contaminacin NO se tratan.
Si decidi solicitar cultivos, tmelos idealmente antes de de iniciar el antibitico.
Si el paciente ya est con antibiticos en el momento de la solicitud, no realice
ventanas, consigne el uso de antibitico en la orden de examen y tome la muestra
antes de la siguiente dosis de antibiticos.
Elija en lo posible un antibitico de primera lnea efectivo contra el o los agentes
microbianos ms frecuentes de esa localizacin.
Si los exmenes y evolucin clnica del paciente no son concordantes con una
infeccin, SUSPENDA el tratamiento si lo ha iniciado.
Si el Laboratorio de Microbiologa informa el aislamiento en los cultivos de un
patgeno y su sensibilidad, analice si el resultado es representativo de la infeccin
que est tratando (no es contaminacin o microbiota comensal del paciente) y
adopte el tratamiento no olvidando: Suspender aquellos antibiticos no tiles
contra el patgeno aislado.
Las asociaciones de antibiticos contra un solo microorganismo rara vez estn
indicadas.
Si el antibiograma lo sugiere, prefiera antibiticos clsicos, son igual de efectivos,
mucho ms conocidos, de menor costo y menos inductores de resistencia
microbiana.
No prolongue tratamientos si no hay indicios de la infeccin.

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No trate con antibiticos bacteriurias asintomticas, colonizaciones de escaras,
heridas superficiales aunque el cultivo este positivo ni patologas conocidamente
de origen viral (influenza, VRS).
La profilaxis antibitica quirrgica no debe exceder las 24 hrs.

ANTIBIOTICOS DE USO RESTRINGIDO:
Se entiende por antibiticos de uso restringido aquellos antimicrobianos en
esquema nico o combinado utilizados como de segunda o tercera lnea, para el
tratamiento de cuadros infecciosos determinados cuando existe una falla clnica o un
impedimento en el uso de antibiticos de primera eleccin, o modificacin de esquema
inicial cuando se dispone de nuevos datos clnicos y de laboratorio.
Por lo general se incluyen en este grupo aquellos antibiticos destinados a tratar
bacterias multirresistentes del medio hospitalario.
Desde el punto de vista administrativo, su indicacin debe ser visada por el
Infectlogo a travs de un Protocolo de Antibiticos de Uso Restringido que llena el
mdico tratante con la informacin necesaria para justificar el uso del antibitico
(diagnstico de la infeccin, agente bacteriano y sensibilidad si est disponible) y debe
enviarse a unidad de infecciones asociadas a la atencin de salud antes del inicio del
tratamiento antibitico o a mas tardar el da hbil siguiente.

Los antibiticos de uso restringido que algunos servicios clnicos tienen autorizados por
10 das segn norma son los siguientes:
Cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona y ceftazidima.
Clindamicina de administracin endovenosa .
Metronidazol de administracin endovenosa.

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Los antibiticos controlados por Infectlogo y Farmacia para todos los servicios clnicos
son:
Vancomicina.
Sulperazona.
Unasyn (ampicilina-sulbactam).
Cefipime
Quinolonas: ciprofloxacino y moxifloxacino de administracin endovenosa.
Cotrimoxazol de administracin endovenosa.
Carbapenmicos: meropenem, imipenem y ertapenem.
Oxazolidinonas: linezolid.
Tigeciclina.
Colistin.
Antifngicos: fluconazol IV, anfotericina B, equinocandinas y voriconazol.
Antivirales: aciclovir IV y ganciclovir.


RECOMENDACIONES ESPECFICAS DEL USO DE VANCOMICINA:

Staphylococcus aureus es un agente frecuente de infecciones en la comunidad y
es el principal agente etiolgico de las infecciones asociadas a la atencin de salud
(IAAS). En nuestro establecimiento, ms del 50% de las cepas son resistentes a
cloxacilina y en otros centros ya hay reportes de resistencia a vancomicina.
Enterococcus es otra bacteria que ha emergido en las ltimas dcadas como
problemtica por su elevada resistencia, incluida la vancomicina.
Dado la cada vez ms frecuente indicacin de este antibitico en la terapia de
pacientes con IAAS y con el objetivo de prevenir la aparicin de resistencia, el MINSAL
norma su uso mediante la circular 17A/18 de julio de 2002 que se resume a continuacin:

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Se considera uso apropiado de la vancomicina lo siguiente:

1. Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos gram (+)
resistentes a cloxacilina.
2. Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos gram (+) sensibles a
betalactmicos en pacientes con antecedentes conocidos de reaccin alrgica
grave a betalactmicos.
3. Tratamiento de colitis por Clostridium difficile que no responde al tratamiento con
metronidazol.

Se considera uso inapropiado de la vancomicina lo siguiente:

1. Profilaxis quirrgica.
2. Terapia emprica en paciente con neutropenia febril.
3. Tratamiento de casos con slo un hemocultivo con desarrollo de
Staphylococcus coagulasa negativa (debe considerarse contaminacin).
4. Profilaxis con fines de prevenir infeccin o colonizacin de catteres venosos
centrales, incluidos los de hemodilisis.
5. Descontaminacin selectiva del tubo digestivo.
6. Erradicacin de colonizacin por Staphylococcus aureus resistente a la
cloxacilina.
7. Tratamiento de primera lnea en colitis asociada a uso de antibiticos.
8. Profilaxis en dilisis peritoneal.
9. Aplicaciones tpicas o irrigacin.


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IMIPENEM
Uso apropiado de imipenem-cilastatina
1. Como esquema emprico de neumona asociada a ventilacin mecnica en el cul se
han solicitado los cultivos de respaldo antes del inicio.
2. Como esquema emprico ante un cuadro de sepsis grave o shock sptico que se
desarrolla en forma nosocomial y en el cul se han solicitado los cultivos de respaldo
antes del inicio del esquema.
3. Infecciones graves intra-abdominales con sospecha de sobre-infeccin nosocomial y
que no han respondido en un plazo razonable (72 horas) al uso de cualquier otro
esquema combinado de amplio espectro.
4. Neutropenia febril: slo en eventos que se presentan en forma intrahospitalaria y en
los que el paciente no ha respondido en un plazo razonable a esquemas de primera
lnea tales como ceftazidima-amikacina o sulbactam-cefoperazona.
5. Infecciones por cepas de Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli BLEE+ que
expresen susceptibilidad restringida slo a carbapenmicos o ante alternativas
contraindicadas.
6. Infecciones por cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Citrobacter
freundii o Serratia spp. hiperproductoras (resistencia a ceftazidima o cefotaxima) sin
otras alternativas de tratamiento o ellas estn contraindicadas.

Uso inapropiado de imipenem-cilastatina.
1. Manejo de Infecciones comunitarias de cualquier tipo exceptuando aquellas sin otras
alternativas teraputicas.
2. Infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos que demuestran susceptibilidad
a otras alternativas no contraindicadas en el paciente.
3. Manejo emprico de IAAS fuera del ambiente UPC sin haber utilizado otras alternativas
de amplio espectro en los 4 das precedentes (ejemplo: ceftazidima o sulbactam-
cefoperazona).
4. Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de
inmunosupresin sin haber utilizado otros esquemas de amplio espectro en forma

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previa o con un cambio precoz a imipenem a pesar de la persistencia del cuadro febril
(<72 horas).
5. Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prtesis o cuerpos extraos sin
remocin de ellos.
6. Tratamiento basado en un urocultivo positivo a un bacilo Gram negativo
multirresistentes en presencia de cateterismo urinario permanente y sin evidencias
clnicas de infeccin.
7. Tratamiento basado en cultivos positivos de escaras de decbito tomados en forma
superficial, sin manifestaciones sistmicas de infeccin o sin intencin teraputica de
mejorar la escara.
8. Manejo del pie diabtico sin cultivos de respaldo o basado en cultivos superficiales y
sin la intencin de revertir la condicin isqumica de la extremidad.
9. Tratamiento de colonizacin.
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ANEXOS N1
Formulario de solicitud de antibiticos restringidos

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ATB USO RESTRINGIDO HRT
1.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE SERVICIO SALA Y CAMA

NOMBRE PACIENTE: EDAD SEXO

FICHA o RUT FECHA INGRESO AL HOSP.
FECHA INICIO TTO
2.- DIAGNSTICO Y CAUSA DE LA INDICACION ANTIBIOTICA


3.- CULTIVOS REALIZADOS, ANTES - DURANTE Y DESPUES DEL TTO.
FECHA MUESTRA DEL MATERIAL INVESTIGADO GERMEN




4.- TERAPIA ANTIBITICA

DROGA DOSIS VIA ADM.
FECHA
COMIENZO FECHA FINAL



5:- TERAPIA ATB CONCOMITANTE
MENCIONE

6.- ENJUICIAMIENTO DEL RESULTADO DEL TTO.

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CLINICO XITO FRACASO

BACTERIOLGICO XITO FRACASO

7.- FALLECIDO SI NO

8.- OBSERVACIONES


9.- NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE