Paso 3

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LANGE Q&A
USMLE PASO 3
Donald A. Briscoe, MD
Associate Program Director
Family Medicine Residency Program
CHRISTUS St. Joseph Hospital
Houston, Texas
Traduccin:
Dr. Germn Arias Rebatet
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
CUARTA EDICIN
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Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Javier De Len Fraga
Correccin de estilo: Norma Anglica Garca Carbajal
Supervisora de edicin: Leonora Vliz Salazar
Supervisora de produccin: Olga Adriana Snchez Navarrete
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y
los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin
de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados
que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
LANGE Q & A PARA EL USMLE PASO 3
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
Por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin Alvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN 970-10-6127-6
Translated from the fifth English edition of:
Lange Q & A. USMLE, step 3
By: Donald A. Briscoe
Copyright 2005 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-144579-X
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
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iii
Contenido
Colaboradores .........................................................................................................................................................v
Introduccin ......................................................................................................................................................... vii
Agradecimientos ..................................................................................................................................................xv
Cuadro de cifras normales de exmenes de laboratorio ........................................................................... xvii
1. Medicina interna ............................................................................................................................................. 1
Preguntas .......................................................................................................................................................... 1
Respuestas y explicaciones ........................................................................................................................... 35
Bibliografa ..................................................................................................................................................... 67
2. Ciruga ............................................................................................................................................................ 69
Preguntas ........................................................................................................................................................ 69
Respuestas y explicaciones ........................................................................................................................... 89
Bibliografa .................................................................................................................................................... 110
3. Pediatra ........................................................................................................................................................ 111
Preguntas ...................................................................................................................................................... 111
Respuestas y explicaciones ......................................................................................................................... 126
Bibliografa .................................................................................................................................................... 138
4. Ginecologa y obstetricia .......................................................................................................................... 139
Preguntas ...................................................................................................................................................... 139
Bibliografa .................................................................................................................................................... 178
5. Psiquiatra .................................................................................................................................................... 179
Preguntas ...................................................................................................................................................... 179
Bibliografa .................................................................................................................................................... 212
6. Medicina preventiva .................................................................................................................................. 213
Preguntas ...................................................................................................................................................... 213
Bibliografa .................................................................................................................................................... 248
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iv Contenido
7. Patologa ....................................................................................................................................................... 249
Preguntas ......................................................................................................................................................249
Respuestas y explicaciones .........................................................................................................................259
Bibliografa ....................................................................................................................................................267
8. Examen de prctica 1 .................................................................................................................................. 269
Preguntas ...................................................................................................................................................... 269
Bibliografa .................................................................................................................................................... 291
Preguntas ...................................................................................................................................................... 293
Bibliografa .................................................................................................................................................... 315
Preguntas ...................................................................................................................................................... 317
Bibliografa .................................................................................................................................................... 338
Preguntas ...................................................................................................................................................... 339
Bibliografa .................................................................................................................................................... 359
ndice .................................................................................................................................................................... 361
Las imgenes a color se encuentran entre las pginas 110 y 111.
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v
Colaboradores
Douglas Adler, MD
Assistant Profesor
University of Texas Medical School at Houston
Houston, Texas
Medicina Interna-Gastroenterologa
S. Sohail Ahmed, MD
Assistant Professor
Boston University Scholl of Medicine
Boston, Massachusetts
Medicina Interna Reumatologa
Cesar Arias, MD
Residente
Houston, Texas
Medicina Interna
Sean Blitzstein, MD
Clinical Assistant Professor of Psychiatry
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Psiquiatra
Kristina Bogar, DO
Chief resident, Family Practice
Houston, Texas
Medicina Interna, Pediatra
Associate Program Director
Family Medicine Residency Program
Houston, Texas
Medicina Preventiva, Medicina Interna
Joan Bull, MD
Professor
Houston, Texas
Medicina Interna-Oncologa
Edison Catalano, MD
Professor and Chief
Robert Wood Johnson medical School at Camden
Camden, New Jersey
Pathologa
Abigail Caudle, MD
Chief Resident
University of North Carolina Scholl of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Ciruga
Evelyn Chan, MD
Assistant Professor
Houston, Texas
Medicina Interna- tica Mdica
Christian Chisholm, MD
Assistant professor
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Obstetricia y ginecologa
Mohamed Elfar, MD
Resident, Surgery
Houston, Texas
Ciruga
Miguel Escobar, MD
Assistant Professor
Houston, Texas
Medicina Interna-Hematologa
Elise Everett, MD
Clinical Instructor
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vi Colaboradores
Christopher Greeley, MD
Assistant Professor
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee
Pediatra
Vanessa Gregg, MD
Resident
Eric Haas, MD
Colorectal Surgical Associates
Department of Surgery
Houston, Texas
Ciruga
Mark Hughes, MD
Assistant Professor
The Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, Maryland
Medicina Interna- tica mdica
Kathie Hullfish, MD
Associate Professor
William Irvin, MD
Associate Professor
David Johnson, PhD
Associate Professor
Duquesne University Mylan School of Pharmacy
Pittsburgh, Philadelphia
Medicina Interna- Farmacologa
Philip C. Johnson, MD
Professor
Houston, Texas
Medicina Interna-Enfermedades infecciosas
Judianne Kellaway, MD
Associate Professor
Houston, Texas
Oftalmologa
Uday Khosla, MD
Prctica privada
Houston, Texas
Medicina Interna-Nefrologa
Hong Jin Kim, MD
Assistant Professor
University of North Carolina School of Medicine
Ciruga
Steven Mays, MD
Assistant Professor
Houston, Texas
Medicina Interna-Dermatologa
Amal Melhem, MD
Residente
University of Texas medical School at Houston
Houston, Texas
Medicina Interna
Philip Orlander, MD
Professor
Houston, Texas
Medicina Interna-Endocrinologa
Alberto Puig, MD, pHD
Assistant Professor
Houston, Texas
Medicina Interna- Medicina General
Husam Saad Eddin, MD
Residente, Family Practice
Houston, Texas
Medicina Preventiva, Medicina Interna
Margaret Walkup, MD
Residente
University of North Carolina School of Medicine
Ciruga
Christopher Williams, MD
Assistant Professor
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vii
Introduccin
Este libro se dise para las personas que preparan el
United States Medical Licensing Examination (USMLE)
paso 3. Proporciona una revisin amplia de ms de 850
preguntas de opcin mltiple similares al examen
que revisan los aspectos de las ciencias clnicas. Se pro-
porcionan explicaciones detalladas para cada pregunta
que tienen como objeto explicar por qu la respuesta
es correcta y, cuando sea apropiado, por qu las res-
puestas son incorrectas. Adems, la ltima seccin de
este libro tiene exmenes de prctica integrados, que
abarcan mltiples especialidades y que proporcionan
un mecanismo para autoevaluacin y para simular
las preguntas de opcin mltiple del examen USMLE
paso 3.
United States Medical Licensing
Examination, paso 3
Objetivo del examen
El objetivo del examen USMLE paso 3 es valorar si el
mdico posee y puede aplicar los conocimientos mdi-
cos y la comprensin de las ciencias clnicas conside-
radas esenciales para la prctica de la medicina sin
supervisin, con nfasis en el tratamiento del paciente
en la medicina ambulatoria. La inclusin del paso 3 en
la secuencia de exmenes USMLE asegura que se valore
en forma apropiada el conocimiento y capacidad de los
mdicos que asumen la responsabilidad independiente
de proporcionar atencin mdica a los pacientes.
Formato del examen
El examen paso 3 consiste de preguntas de opcin
mltiple y simulaciones computadorizadas, distribui-
das de acuerdo al contenido del programa. El material
de examen es preparado por los comits que tienen
representacin amplia en la profesin mdica. Los
comits estn formados por expertos reconocidos en
sus campos, acadmicos y no acadmicos, practicantes
de la medicina y por miembros del comit estatal de
licencias mdicas.
El paso 3 es un examen de dos das de duracin,
8 h por cada da. El examen tiene aproximadamente
480 preguntas de opcin mltiple divididas en bloques
de 35 o 50 preguntas. Se permiten 45 a 60 min para
completar cada bloque, dependiendo del nmero de
preguntas. Tambin hay aproximadamente nueve simu-
laciones por computadora, con un caso en cada bloque,
que debe completarse en el segundo da de examen. Se
cuenta con 25 min para completar cada bloque.
Se dispone de 45 min de descanso por da. Cada
tiempo de descanso puede dividirse en la forma que el
alumno elija. Se puede tomar un corto descanso entre
bloques o un descanso ms largo para el almuerzo.
Si se completa el bloque antes, se puede utilizar el
tiempo restante para descansos. No se puede utilizar
el tiempo sobrante para completar otros bloques de la
prueba. Si el alumno toma mucho tiempo de descanso,
se reduce el tiempo necesario para terminar el ltimo
bloque. Si se agota el tiempo mientras responde un
bloque, el alumno no podr desplazarse a nuevas pan-
tallas. Algunas versiones del software utilizado cierran
la sesin mientras que otras le permiten responder la
pregunta que est viendo en pantalla. En este ltimo
caso, el tiempo general de la sesin esta corriendo y el
tiempo remanente para descansos o para completar la
sesin se reduce.
El examen paso 3 se organiza en dos dimensio-
nes principales: casos clnicos y conocimientos mdicos.
Los casos clnicos son las circunstancias que encuen-
tra el mdico en la prctica clnica con los pacientes.
Estos incluyen valoraciones de pacientes por primera
vez en la sala de urgencias, pacientes conocidos para
cuidado continuo y pacientes valorados en situaciones
que ponen en riesgo la vida. Estos casos clnicos pueden
presentarse en clnicas, consultorios, instituciones con
enfermeras calicadas, hospitales, salas de urgencia o
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por va telefnica. Cada pregunta tambin representa
una de las seis principales ramas de la medicina. Estos
son el interrogatorio y exploracin fsica, valoracin
de exmenes de laboratorio y estudios diagnsticos,
formulacin del diagnstico ms probable, valoracin
de la gravedad de la enfermedad del paciente, aplica-
cin de conocimientos cientcos y mecanismos de la
enfermedad y tratamiento del paciente. Cada trata-
miento incluye aspectos de mantenimiento de la salud,
intervenciones clnicas, tratamiento y aspectos legales
y ticos.
En el boletn de informacin del USMLE 2005 se
especica que los casos clnicos abarcan los siguientes
aspectos: 20 a 30% de atencin inicial; 50 a 60% de aten-
cin continua y 15 a 25% de atencin de urgencia. Los
conocimientos mdicos se distribuyeron de la siguiente
manera: 8 a 12% para obtener el interrogatorio y rea-
lizar la exploracin fsica; 8 a 12% para la valoracin
de estudios de laboratorio y estudios diagnsticos; 8
a 12% para formular el diagnstico ms probable; 8 a
12% para valorar la gravedad de los problemas mdicos
del paciente; 8 a 12% para aplicar conceptos cientcos
y mecanismos de la enfermedad y 45 a 55% para el tra-
tamiento del paciente. Estos porcentajes estn sujetos a
cambios. La informacin ms actualizada se encuentra
disponible en la pgina electrnica de USMLE (www.
usmle.org).
Durante el tiempo permitido para cada bloque
individual, las preguntas pueden responderse en cual-
quier orden, revisarse y ser cambiadas. Despus de
salir de un bloque, no es posible realizar revisiones de
las preguntas o cambiar las respuestas. Las polticas
con respecto a la revisin de las preguntas pueden
cambiarse sin noticacin. Las polticas actuales con
respecto a la revisin se encuentran publicadas en la
pgina electrnica de USMLE en www.USMLE.org. La
interfaz del programa de cmputo incluye, entre otras
caractersticas, iconos para marcar las preguntas para
revisin, revisin automatizada de preguntas marcadas
o incompletas y un reloj que indica el tiempo restante.
En la pgina electrnica de USMLE se encuentra un
tutorial para la utilizacin del programa de cmputo.
El da del examen tambin se dispone de un tutorial
con duracin de 15 min para su uso en ese da.
El examen paso 3 se dirige a reejar la diversidad
de poblaciones que requieren atencin mdica con res-
pecto a la edad, grupo cultural y ocupacin. La distri-
bucin de la poblacin de pacientes tiene por objeto ser
representativa de los datos recopilados de varias bases
de datos nacionales que estudian los servicios de salud
en Estados Unidos.
Casos clnicos
Las preguntas de opcin mltiple se organizan en blo-
ques que corresponden con los casos clnicos en los que
se encontrar al paciente. Cada caso clnico se describe al
inicio del bloque. Estas descripciones se muestran a con-
tinuacin porque podran aparecer durante el examen.
Consultorio/ centro de salud
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en el con-
sultorio, que se encuentra adyacente a un hospital y en
un centro de salud comunitario. En el consultorio se
proporciona atencin primaria por mdicos generales.
La mayora de los pacientes que se valoran pertenecen
a su propia consulta y acuden para visitas programadas
regulares. En ocasiones se encontrarn pacientes que
fueron tratados por un compaero. Las interconsultas
estarn asentadas en los expedientes de los pacientes.
Los pacientes conocidos pueden ser tratados por tel-
fono. Es necesario responder las preguntas con respecto
a la informacin que aparece en la prensa y que requie-
ren interpretacin con base en las publicaciones mdi-
cas. Hay una amplia gama de servicios de estudios de
laboratorio y radiologa.
Pacientes hospitalizados
El mdico tiene autorizacin para hospitalizar pacien-
tes, lo que incluye servicios de atencin a nios y muje-
res. En ocasiones se valorarn pacientes en las unidades
de cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por
lo general son valorados en sus habitaciones, a menos
que se especique que la valoracin se lleva a cabo en el
rea de recuperacin posquirrgica. Tambin es posible
que se llame al mdico para valorar pacientes en unida-
des psiquitricas. Es posible que se valoren pacientes en
unidades de corta estancia despus de cirugas ambu-
latorias o de pacientes que fueron hospitalizados para
observacin. Tambin podra solicitarse valoracin en
asilos o instituciones de cuidados prolongados as como
en unidades de destoxicacin.
Sala de urgencias
La mayora de los pacientes presentados son nuevos
para el mdico, pero en ocasiones el mdico acuerda
valorar a un paciente conocido despus de una comu-
nicacin telefnica. En general, en estos casos se valoran
a pacientes que requieren atencin urgente. Tambin
se cuenta con una amplia gama de servicios sociales,
lo que incluye intervencin para crisis despus de vio-
lacin, apoyo familiar y asistencia de seguridad por la
polica local.
viii Introduccin
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Formatos de preguntas del examen USMLE Paso 3
Preguntas de opcin mltiple
Se presentan en varias formas en cada bloque de pre-
guntas. Cada uno de los formatos requiere elegir la
mejor respuesta. Las instrucciones generales para
responder las preguntas son las siguientes: lea cada
pregunta cuidadosamente y en el orden en que se pre-
sentan. Despus elija la mejor respuesta de las opciones
ofrecidas. Ms de una respuesta puede ser parcialmente
correcta, pero debe elegirse la MEJOR respuesta al elegir
con el ratn del ordenador la respuesta apropiada o pre-
sionar la letra en el teclado.
Preguntas simples
ste es el formato tradicional, utilizado con mayor
frecuencia en las preguntas de opcin mltiple. Por lo
general consiste de un paciente en un caso clnico y la
razn para la visita. Al caso clnico le continan cuatro
o cinco opciones de respuesta enumeradas con las letras
A, B, C, D y E. Es necesario que elija la mejor respuesta a
la pregunta. Las otras opciones pueden ser parcialmente
correctas pero se elige slo la MEJOR RESPUESTA.
Proceso para contestar preguntas simples:
Lea cuidadosamente la descripcin del caso clnico.
Intente formular una respuesta y despus bsquela
en la lista de respuestas.
Otro mtodo consiste en leer cada respuesta cuida-
dosamente y eliminar las que considera incorrec-
tas.
De las opciones restantes, elija una, la que considere
que es ms correcta.
Si no est seguro con respecto a la pregunta es mejor
adivinar, porque una respuesta sin contestar se con-
sidera como incorrecta.
A continuacin se muestra un ejemplo de instruc-
ciones de este tipo de pregunta:
Pregunta de ejemplo 1
1. Un varn de 45 aos de edad de raza negra acude
a consulta por primera vez porque comenta orin
con sangre en la maana. El paciente niega otros
sntomas. A la exploracin fsica se encuentra
aumento de la presin arterial y se palpan ambos
riones. La informacin en el interrogatorio que
es ms pertinente para el padecimiento actual
es:
A) Uso crnico de analgsicos.
B) Tabaquismo.
C) Antecedente familiar de nefropata.
D) Exposicin ocupacional al tetracloruro de
carbono.
E) Infecciones farngeas recientes.
La respuesta correcta es C.
Grupos de varias preguntas
El caso clnico de un mismo paciente puede acompa-
arse de dos o tres preguntas consecutivas con respecto
a la informacin presentada. Cada pregunta est vin-
culada con el caso clnico, pero analiza puntos diferen-
tes. Las preguntas se disearon para responderse de
manera independiente una de otra. Se le pide que elija
la mejor respuesta para cada pregunta. Otras opciones
pueden ser parcialmente correctas pero slo debe elegir
la MEJOR RESPUESTA. El proceso para responder estas
preguntas es el mismo que para el formato de pregun-
tas simples.
Preguntas de ejemplo 2 a 4
Una mujer caucsica de 38 aos de edad, profesora de
medio tiempo y madre de tres nios, acude a consulta
para valoracin de hipertensin. Se le ha valorado desde
el nacimiento de su primer hijo, hace ocho aos. Una
semana antes se detect hipertensin arterial durante
un examen programado para el ingreso a la escuela de
graduados. Los signos vitales son:
Temperatura 37C
Pulso: 100 lpm
Respiraciones: 22 por min
TA: 164/100 mmHg (brazo derecho en decbito
dorsal)
2. El dato que con mayor probabilidad se debe
encontrar en la exploracin fsica es:
A) Soplo abdominal.
B) Cardiomegalia.
C) Disminucin de los pulsos femorales.
D) Aumento de tamao de la glndula tiroi-
des.
E) Retinas normales.
La respuesta correcta es E.
3. El paso ms apropiado a continuacin consiste
en solicitar:
A) Biometra hemtica completa.
Introduccin ix
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B) Electrlitos sricos y creatinina.
C) Glucosa srica.
D) Tiroxina srica.
E) Urocultivo.
La respuesta correcta es B.
4. Para valorar los factores de riesgo de esta
paciente para aterognesis la prueba ms apro-
piada es la cuantificacin de:
A) Actividad de renina plasmtica.
B) Colesterol srico.
C) Triglicridos sricos.
D) Excrecin de aldosterona en orina.
E) Excrecin de metanefrinas en orina.
Casos
Con base en el caso clnico de un paciente o de una
familia, se hacen hasta dos o tres preguntas relaciona-
das con el caso clnico. Se aaden datos conforme se
conoce informacin del caso. Es sumamente importante
responder las preguntas en el orden presentado. A menudo
transcurre tiempo en el mismo caso y la orientacin
que al inicio se tena puede alterarse con la informacin
adicional presentada conforme avanza el caso. Si desea
omitir preguntas, asegrese de responder las preguntas
previas con informacin presentada hasta ese punto.
Cada pregunta est dirigida a responderse de manera
independiente. Debe elegirse la MEJOR RESPUESTA
para cada pregunta.
Preguntas de ejemplo 5 a 7
Un varn de 24 aos de edad acude a consulta por dolor
torcico intermitente que inici hace unas cuantas sema-
nas. Se ha valorado a este paciente durante los ltimos
dos aos y ha estado por lo dems sano. Comenta que
no tiene dolor al momento de la valoracin. En la revi-
sin de su expediente se encuentra que la concentracin
srica de colesterol fue normal en un examen previo
hace un ao. No se le ha valorado desde dicha visita y
comenta que no ha tenido otros sntomas o problemas
en ese lapso de tiempo. El paciente fuma una cajetilla
de cigarrillos al da. Con el interrogatorio dirigido, el
sujeto comenta que no consume alcohol o drogas ilega-
les. Los detalles son vagos, pero describe que el dolor
torcico es una sensacin de opresin subesternal y que
no se relaciona con el esfuerzo.
5. El dato en la exploracin fsica que es ms com-
patible con costocondritis como causa del dolor
torcico es:
A) Crepitacin en la cara anterior del segun-
do y tercero arcos costales.
B) Dolor a la palpacin profunda del ester-
nn con la mano.
C) rea de dolor localizada en el rea
paraesternal.
D) Dolor a la inspiracin.
E) Exploracin fsica normal.
La repuesta correcta es C.
6. Basado en que el paciente al inicio negaba el
consumo de drogas, el paso ms apropiado
para confirmar el diagnstico de uso de cocana
es:
A) Preguntar al laboratorio si se dispone de
un estudio toxicolgico en una muestra
sangunea previa.
B) Llamar a la familia para obtener informa-
cin adicional.
C) Medir la concentracin de catecolaminas
plasmticas.
D) Obtener una muestra de orina para an-
lisis de orina programado pero tambin
solicitar estudio toxicolgico.
E) Comentar los datos de la valoracin con
el paciente e interrogar con respecto al
diagnstico sospechado.
La respuesta correcta es E.
7. Se confirma el uso de cocana. El paciente
admite una posible relacin temporal entre el
uso de cocana y el dolor torcico. Expresa su
preocupacin con respecto a los riesgos para la
salud a largo plazo. El mdico debe informarle
que:
A) La isquemia miocrdica inducida por
cocana puede tratarse con bloqueadores
.
B) Puede ocurrir la muerte por infarto mio-
crdico o arritmia inducidos por cocana.
C) La presencia de secuelas neuropsiqui-
tricas por el consumo de drogas indica el
riesgo de muerte sbita relacionado con
el uso de cocana.
x Introduccin
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D) El infarto miocrdico con onda Q ocurre
slo despus de fumar crack o de la
administracin intravenosa de cocana.
E) La arteriopata coronaria es el principal
factor de riesgo para muerte cardiaca sbi-
ta relacionada con el consumo de cocana.
Simulacin de casos por computadora (CCS)
La simulacin de casos por computadora le permite
proporcionar atencin mdica a pacientes simulados. Se
elige qu informacin diagnstica obtener y cmo tratar
y vigilar el progreso del paciente. En los casos clnicos
simulados por computadora es posible solicitar informa-
cin con respecto al interrogatorio y exploracin fsica,
solicitar exmenes de laboratorio, solicitar estudios
diagnsticos, realizar procedimientos o interconsultas
as como iniciar tratamiento mdico u otras medidas
teraputicas. Conforme pasa el tiempo, el estado del
enfermo cambia con base en el problema subyacente y
las intervenciones solicitadas. Se deben vigilar los resul-
tados de los exmenes que solicita y los resultados de
las intervenciones que se realizan. Cuando se conrma
que ya no hay nada ms por hacer, se puede avanzar en
el tiempo a n de revalorar el estado del sujeto. No es
posible regresar en el tiempo, pero puede cambiar las
indicaciones mdicas para reejar la actualizacin del
plan de tratamiento. El expediente del paciente contiene
una hoja de rdenes y reportes con los resultados de
los estudios solicitados. Se pueden revisar los signos
vitales, las notas de progreso, las actualizaciones del
paciente y los resultados de pruebas. Es posible des-
plazar a la persona al consultorio, el hogar, la sala de
urgencias, la unidad de cuidados intensivos y el rea
de hospitalizacin.
El proceso de calicacin de los casos clnicos
simulados por computadora compara la estrategia del
tratamiento del paciente con las polticas sealadas por
expertos. Las acciones similares dentro de un rango de
estrategias ptimas producirn las calicaciones ms
altas. Las acciones peligrosas e innecesarias tendrn
efectos negativos en la calicacin. Es necesario balan-
cear entre esmero, ecacia, evitacin del riesgo y opor-
tunidad para responder a las situaciones clnicas.
El da del examen no se dispone de tiempo de
prctica con el programa de casos clnicos simulados por
computadora. Es necesario revisar el material de orienta-
cin sobre el CCS y practicar con los casos de ejemplo con
anterioridad al da del examen a n de comprender la
forma en que trabaja el sistema. Los solicitantes pueden
tener acceso a un disco compacto con casos clnicos sim-
ples, los cuales tambin se encuentran disponibles en la
pgina electrnica de USMLE.
Informacin especfica con respecto al examen
paso 3
El USMLE es patrocinado por la Federation of State
Medical Boards (FSMB) y el National Board of Medical
Examiners (NBME). Las reglas para el programa USMLE
se establecen por un comit mixto que incluye repre-
sentantes de FSMB, NBME, Educational Comission
for Foreing Medical Graduates (ECFMG) y la American
public. La informacin se publica en un boletn anual de
informacin que se encuentra disponible en la pgina
electrnica de USMLE (www.usmle.org). Es necesario
familiarizarse con las polticas y procedimientos del
boletn de informacin para el ao en que se realizar
el examen. Es posible que haya cambios en el programa
USMLE despus de la publicacin del boletn. Si ocu-
rren cambios la informacin se publica en la pgina
electrnica de USMLE.
La institucin para el registro para el examen
paso 3 es el FSMB. Debe establecerse contacto con esta
federacin para informacin con respecto a la forma en
que se realiza la solicitud para el examen, materiales de
informacin, informacin del estado de solicitud o pro-
gramacin o informacin para obtener una nueva cita
(si no se present a la cita previa). Se puede establecer
contacto con la FSMB en:
FSMB
Department of Examination Services
P.O. Box 619850
Dallas, TX 75261-9850
Pgina electrnica: www.fsmb.org
Correo electrnico: usmle@fsmb.org
Para ser elegible para el examen USMLE paso 3
antes de enviar la solicitud el estudiante debe:
Satisfacer los requisitos para el examen paso 3 ante
el departamento de licencia mdicas en los que rea-
liz la solicitud.
Tener el grado de mdico (o su equivalente) o el
grado DO (dentista).
Aprobar los exmenes paso 1, paso 2 CK y si es nece-
sario con base en las reglas, el examen paso 2 CS.
Obtener la certificacin por el ECFMG o completar
con xito el programa de la quinta va si es gra-
duado de una escuela de medicina fuera de Estados
Unidos o Canad.
Introduccin xi
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Los procedimientos de solicitud para el examen
paso 3 varan entre las diferentes jurisdicciones. Es nece-
sario realizar la solicitud al menos tres meses antes de la
fecha en la que se desea tomar el examen.
El examen paso 3 se realiza en los centros de
prueba Prometric en Estados Unidos y sus territorios.
Prometric es una divisin de Thomson Learning.
Una vez que se ha aprobado la solicitud, se asigna un
periodo de elegibilidad. La solicitud le permite hacer
una cita en el centro de pruebas Prometric. El periodo
de elegibilidad inicia de inmediato y dura casi 90 das
calendario, de forma que debe establecerse contacto con
el centro Prometric de inmediato una vez de que se
recibi el permiso para programar las pruebas. Si no es
posible tomar el examen durante el periodo de elegibi-
lidad, debe establecerse contacto con la FSMB para soli-
citar una prolongacin del periodo de elegibilidad por
tres meses (hay un costo y aplican ciertas restricciones).
Si no se toma el examen en el periodo de elegibilidad
y desea tomarlo en el futuro, es necesario enviar una
nueva solicitud y realizar nuevamente los pagos.
Condiciones fsicas
El da de la prueba debe llegar al centro Prometric 30
min antes de la hora programada para el examen. Si
se llega tarde podran no admitirlo. Si se arriba 30 min
despus del tiempo programado no se le permitir rea-
lizar el examen.
Cuando llegue al centro de pruebas es necesario
presentar su solicitud y alguna identicacin aceptada.
stas incluyen pasaporte, licencia de conducir con foto-
grafa, tarjeta de identidad nacional, otra identicacin
emitida por el gobierno y la tarjeta de identicacin emi-
tida por ECFMG. Si no tiene su solicitud e identicacin
no se le admitir en la prueba. El personal del centro
de pruebas vigila todas las sesiones de pruebas. Deben
seguirse las instrucciones en forma meticulosa durante
el examen. No estn autorizados a responder preguntas
con respecto al contenido del examen, al programa o a
la calicacin.
El da del examen no se permite llevar objetos
personales al rea de pruebas. Si se llevan objetos per-
sonales al centro de pruebas se guardarn en un arma-
rio designado o un cubculo fuera del rea de pruebas.
Se proporcionan supercies laminadas para escritura,
marcadores y un borrador, que deben regresarse al nal
de la prueba. No se permite realizar notas excepto sobre
los materiales proporcionados. No es posible abando-
nar el rea de pruebas para descansos a menos que en
el monitor de la computadora se observe el letrero de
descanso. Durante los descansos es posible utilizar el
telfono u otros dispositivos de comunicacin, pero
slo con propsitos no relacionados con el contenido de
la prueba. No est permitido extraer materiales (escri-
tos, impresos, grabados, etc.) del centro de pruebas. Las
reglas completas de conductas se encuentran disponi-
bles en el boletn de informacin.
Organizacin de este libro
Este libro est organizado para revisar cada una de
las reas de ciencias clnicas que se encontrarn en el
examen paso 3. En cada captulo se presentan primero
las preguntas, seguidas por las respuestas y explicacio-
nes y bibliografa para estudio adicional. Los formatos
de preguntas se presentan en un estilo similar al que se
tendr el examen. Esto tiene por objeto que el estudiante
se familiarice antes de la realizacin del examen.
Como sucede en los exmenes reales, los exme-
nes de prctica se organizaron en bloques de 50 pre-
guntas, que deben responderse en 1 h y se organizan
en uno de los tres escenarios clnicos antes descritos
(consultorio/centro de salud, pacientes hospitalizados,
sala de urgencias). La cantidad de tiempo permitido es
proporcional a la cantidad de tiempo disponible para
cada bloque de preguntas durante el examen real.
Respuestas explicaciones y bibliografa
En cada una de las secciones del libro, las secciones de
preguntas se continan con una seccin que contiene las
respuestas, explicaciones y bibliografa de las pregun-
tas. Esta seccin indica la respuesta a cada pregunta,
proporciona una explicacin y revisin de por qu las
respuestas son correctas o incorrectas e informa donde
es posible encontrar ms informacin sobre el tema. Los
autores recomiendan utilizar esta seccin como base
para el estudio y comprensin adicionales.
Si se elige la respuesta correcta a una pregunta,
se puede leer la explicacin con nes de reforzamiento
y para aadir conocimiento con respecto al tema. Si se
elige una respuesta errnea, se puede ver la explicacin
con nes de anlisis del material en cuestin. Se puede
revisar la referencia para una revisin ms a fondo.
Cmo utilizar este libro
Hay dos formas lgicas para obtener la mayor utilidad
del libro. Los autores lo denominan plan A y plan B.
En el plan A se realizan los exmenes de prctica
de acuerdo a las instrucciones. Despus de contestar los
exmenes y vericar las respuestas, el nmero de pre-
guntas que se respondieron en forma incorrecta son un
xii Introduccin
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buen indicador de su conocimiento inicial y de los tipos
de preguntas que se respondieron de forma incorrecta
lo que ayudar a trabajar en la direccin correcta para la
preparacin y revisin. En este punto se pueden utilizar
los captulos de especialidades individuales del libro
para ayudar a mejorar las reas de debilidad relativa.
En el plan B, se avanza primero a travs de los
captulos de ciencias clnicas. Una vez que se ha com-
pletado este proceso, entonces se realizan los exmenes
de prctica y se verican las respuestas para valorar
qu tan bien preparado se encuentra en ese momento.
Si an existe un rea de debilidad signicativa est a
tiempo para tomar acciones correctivas.
En el plan A, al tomar primero los exmenes de
prctica se obtendr retroalimentacin rpida con res-
pecto a las reas iniciales de debilidad y fortaleza. Tal
vez se encuentre que se conoce el material muy bien, lo
cual indica que quiz slo se necesita un curso rpido
de revisin. Es bueno saberlo en etapas tempranas de la
preparacin para el examen. Por otra parte, se pueden
encontrar otras reas especcas de debilidad (como
pediatra y psiquiatra), lo que permite enfocarse a la
preparacin de esas reas, no slo en este libro sino en
libros de texto de pediatra y psiquiatra.
No obstante, es poco probable que se carezca de
preparacin previa antes de tomar el examen USMLE
paso 3 (en especial porque usted posee este libro). Por
tanto, sera ms realista tomar el examen de prctica
despus de haber revisado las secciones de especiali-
dad, como en el plan B. Esto tal vez le proporcione una
situacin ms realista, porque pocas personas realizan
un examen sin estudiar primero. En este caso el estu-
diante debe hacer ciertas revisiones (superciales o pro-
fundas) y realizar algunos exmenes de prctica que
reejen el tiempo de estudio. Si despus de la revisin
de las secciones de especialidad y de realizar los exme-
nes de prctica su calicacin indica reas de debilidad,
debe regresar a la seccin temtica y complementar la
preparacin con los libros de texto apropiados.
Ahora respire profundo, reljese y buena suerte.
Introduccin xiii
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xv
Agradecimientos
Slo un nombre aparece en la portada de este libro, pero
est lejos de ser el trabajo de un solo hombre. Deseo
agradecer a todos los colaboradores de este libro. El
proyecto me dio la oportunidad de trabajar con viejos
amigos y con algunos nuevos amigos. Aprecio las exce-
lentes colaboraciones y dedicacin de todos. Tambin
deseo agradecer el trabajo de los colaboradores de las
ediciones previas del libro, publicado como Appleton &
Langes Review for USMLE step 3. Se han hecho cambios
signicativos en esta edicin, basados en las ediciones
previas. Deseo reconocer la colaboracin de Catherine
Johnson y del personal profesional de McGraw-Hill que
me permiti embarcarme en este esfuerzo.
Tambin aprecio la colaboracin de todas las per-
sonas del CHRISTUS St. Joseph Hospital. Mis colabora-
dores en la residencia de medicina familiar (Dan Kalb,
Neeta Gautam, Juan Garcia, Olufunke Odetunde, Kent
Lee y Anush Pillai) quienes me brindaron la oportu-
nidad de trabajar y proporcionar comentarios tiles y
sugerencias. Le agradezco a los residentes con los cuales
tuve el privilegio de trabajar y de los cuales aprend
algo nuevo cada da. Agradezco a Shaylor Thomas,
Tracy Salinas, el personal clnico y administrativo del
FPC y CMG por todo lo que hicieron durante la resi-
dencia y tambin a los pacientes. Deseo agradecer espe-
cialmente a Eugene Toy, quien me dio por primera vez
la oportunidad y me introdujo en la responsabilidad
de este libro.
Esto no sera posible sin el apoyo de mi familia. A
Heather, Cal, Casey y a mis padres, a quienes agradezco
y les brindo mi amor. A Lisa Peden, Eileen Laeur y a
toda nuestra familia en Maryland y Texas, gracias por
su ayuda durante este periodo de tiempo de gran tra-
bajo.
Por ltimo, a nombre de todas las personas que
participaron en este proyecto, dedico este libro a aque-
llos para quienes va dirigido, los residentes a la mitad
de su entrenamiento mdico. El examen USMLE paso
3 es slo un obstculo ms a vencer en el camino. Les
deseamos la mejor de las suertes en el examen y en su
carrera profesional.
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xvii
USMLE PASO 3. CIFRAS NORMALES DE LOS EXMENES DE LABORATORIO
VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL
REFERENCIA SISTEMA INTERNACIONAL
SANGRE, PLASMA, SUERO
* Aminotransferasa de alanina (ALT) srica 10-40 U/L 10-40 U/L
* Fosfatasa alcalina srica Varones: 30-100 U/L Varones: 30-100 U/L
Mujeres: 45-115 U/L Mujeres: 45-115 U/L
Amilasa srica 25-125 U/L 25-125 U/L
* Aminotransferasa de aspartato (AST) 15-40 U/L 15-40 U/L
* Bilirrubina srica (adultos), total//directa 0.1-1.0 mg/100 ml // 0.0-0.3 mg/100 ml 2-17 mol/L//0-5 mol/L
Calcio srico (total) 8.4-10.2 mg/100 ml 2.1-2.8 mmol/L
* Colesterol srico
total 150-240 mg/100 ml 3.9-6.2 mmol/L
HDL 30-70 mg/100 ml 0.8-1.8 mmol/L
LDL <160 mg/100 ml <4.2 mmol/L
Cortisol srico 8:00 AM: 5-23 g/100 ml //4:00 PM: 3-15 g/100 ml 138-635 nmol/L//82-413
nmol/L
8:00 PM: # 50% de la cifra a las 8:00 AM Fraccin a las 8:00 AM: # 0.50
Creatincinasa srica Varones: 25-90 U/L 25-90 U/L
Mujeres: 10-70 U/L 10-70 U/L
* Creatinina srica 0.6-1.2 mg/100 ml 53-106 mol/L
Electrlitos sricos
* Sodio (Na+) 135-146 mEq/L 135-146 mmol/L
* Potasio (K+) 3.5-5.0 mEq/L 3.5-5.0 mmol/L
* Cloruro (Cl-) 95-105 mEq/L 95-105 mmol/L
* Bicarbonato (HCO
3
-
) 22-28 mEq/L 22-28 mmol/L
Ferritina srica Varones: 15-200 ng/ml 15-200 g/L
Mujeres: 12-150 ng/ml 12-150 g/L
Hormona foliculoestimulante, suero/plasma Varones: 4-25 mIU/ml 4-25 U/L
Mujeres: premenopusicas 4-30 mIU/ml 4-30 U/L
a mitad del ciclo 10-90 mIU/ml 10-90 U/L
posmenopusicas 40-250 mIU/ml 40-250 U/L
Gases en sangre arterial (aire ambiental)
PO
2
75-100 mmHg 10.0-14.0 kPa
PCO
2
35-45 mmHg

4.4-5.9 kPa
PH 7.35-7.45 [H
+
] 36-44 nmol/L
* glucosa srica Ayuno: 70-110 mg/100 ml 3.8-6.1 mmol/L
2-h posprandial: <120 mg/100 ml <6.6 mmol/L
Inmunoglobulinas sricas
IgA 76-390 mg/100 ml 0.76-3.90 g/L
IgE 0-380 U/mL 0-380 kU/L
IgG 650-1 500 mg/100 ml 6.5-15 g/L
IgM 40-345 mg/100 ml 0.4-3.45 g/L
Hierro 50-170 g/100 ml 9-30 mol/L
Deshidrogenasa de lactato en suero 45-90 U/L 45-90 U/L
Hormona luteinizante, suero/plasma Varones: 6-23 mU/ml 6-23 U/L
Mujeres: fase folicular 5-30 mU/ml 5-30 U/L
a mitad del ciclo 75-150 mU/ml 75-150 U/L
posmenopusicas 30-200 mU/ml 30-200 U/L
Osmolalidad srica 275-295 mosmol/kg H
2
O 275-295 mOsmol/kg H
2
O
Fsforo (inorgnico) srico 3.0-4.5 mg/100 ml 1.0-1.5 mmol/L
Protenas en suero
Totales (en decbito) 6.0-7.8 g/100 ml 60-78 g/L
Albmina 3.5-5.5 g/100 ml 35-55 g/L
Globulina 2.3-3.5 g/100 ml 23-35 g/L
Hormona estimulante de tiroides (TSH), srica 0.5-5.0 U/ml 0.5-5.0 mU/L
Tiroxina (T
4
), srica 5-12 g/100 ml 64-155 nmol/L
Triglicridos 35-160 mg/100 ml 0.4-1.81 mmol/L
Triyodotironina (T3), captacin con resinas 25-35% 0.25-0.35
*Nitrgeno ureico en suero (BUN) 7-18 mg/100 ml 1.2-3.0 mmol/L
cido rico en suero 3.0-8.2 mg/100 ml 0.18-0.48 mmol/L
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Recuento celular 0-5 clulas/mm
3
0-5 x 10
6
/L
Cloruro 118-132 meq/L 118-132 mmol/L
Gammaglobulinas 3-12% protenas totales 0.03-0.12
Glucosa 40-70 mg/100 ml 2.2-3.9 mmol/L
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VALORES DE CIFRAS DE REFERENCIA DEL
REFERENCIA SISTEMA INTERNACIONAL
Presin 70-180 mm H
2
O 70-180 mm H
2
O
Protenas, totales <40 mg/100 ml <0.40 g/L
HEMATOLOGA
Tiempo de sangrado 2-7 min 2-7 min
Recuento de clulas CD4 >500/mm
3
Recuento de eritrocitos Varones: 4.3-5.9 millones/mm
3
4.3-5.9 x 10
12
/L

Mujeres: 3.5-5.5 millones/mm
3
3.5-5.5 x 10
12
/L
Tasa de eritrosedimentacin (Westergren) Varones: 0-15 mm/h 0-15 mm/h
Mujeres: 0-20 mm/h 0-20 mm/h
Hematcrito Varones: 41-53% 0.41-0.53
Mujeres: 36-46% 0.36-0.46
Hemoglobina sangunea Varones: 13.5-17.5 g/100 ml 2.09-2.71 mmol/L
Mujeres: 12.0-16.0 g/100 ml 1.86-2.48 mmol/L
Hemoglobina A1c 6% 0.06%
Recuento de leucocitos y recuento diferencial
Recuento de leucocitos 4 500-11 000/mm
3
4.5-11.0 x 10
9
/L
Neutrfilos segmentados 54-62% 0.54-0.62
Neutrfilos en banda 3-5% 0.03-0.05
Eosinfilos 1-3% 0.01-0.03
Basfilos 0-0.75% 0.0-0.75
Linfocitos 25-33% 0.25-0.33
Monocitos 3-7% 0.03-0.07
Hemoglobina corpuscular media (MCH) 25-35 pg/clula 0.39-0.54 fmol/clula
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) 31-36% Hb/clula 4.81-5.58
mmol Hb/L
Volumen corpuscular medio (MCV) 80-100 m
3
80-100 fL
Tiempo de tromboplastina parcial (activada) <28 s <28 s
Recuento de plaquetas 150 000-400 000/mm
3
150-400 x 10
9
/L
Tiempo de protrombina <12 s <12 s
Recuento de reticulocitos 0.5-1.5% de eritrocitos 0.005-0.015
Volumen
Plasmtico Varones: 25-43 ml/kg 0.025-0.043 L/kg
Mujeres: 28-45 ml/kg 0.028-0.045 L/kg
Eritroctico Varones: 20-36 ml/kg 0.020-0.036 L/kg
Mujeres: 19-31 ml/kg 0.019-0.031 L/kg
Orina
Calcio 100-300 mg/24 h 2.5-7.5 mmol/24 h
Depuracin de creatinina Varones: 97-137 ml/min
Mujeres: 88-128 ml/min
Osmolalidad 50-1 400 mOsmol/kg H
2
O
Oxalato 8-40 g/ml 90-445 mol/L
Protenas totales <150 mg/24 h <0.15 g/24 h
El asterisco (*) indica que este estudio de laboratorio se incluye en el perl bioqumico.
xviii USMLE Paso 3. Cifras Normales de los Exmenes de Laboratorio
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FIG. 1-7 (Pregunta 95)
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FIG. 3-2 (Preguntas 30 y 31)
FIG. 9-3. (Preguntas 28 y 29)
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1
CAPTULO 1
Medicina interna
Preguntas
Preguntas 1 a 3
Un varn de 45 aos de edad acude a consulta para
su primera revisin anual desde hace 10 aos. A pri-
mera vista, se observa sobrepeso, pero por lo dems se
encuentra sano y no tiene sntomas especcos. Su her-
mano tiene diabetes y su hermana sufre hipertensin
arterial. Ambos padres fallecieron; su padre falleci a
causa de una enfermedad cerebrovascular a los 73 aos
de edad. Tiene antecedente de tabaquismo de larga
evolucin y slo bebe alcohol en ocasiones especiales.
En la exploracin fsica se encuentra presin arterial
(TA) es de 156/90 en el brazo izquierdo y 154/88 en
el brazo derecho. El resto de la exploracin fsica es
normal. El paciente est preocupado por su salud y no
desea terminar tomando medicamentos, como lo hacen
sus hermanos.
1. Cul sera la recomendacin inicial ms apro-
piada para este paciente?
A) No llevar a cabo accin alguna y solicitar al
paciente que regrese a la clnica en un ao
para repetir la medicin de la presin arte-
rial.
B) Iniciar de inmediato antihipertensivos ora-
les y pedir al paciente que regrese a consul-
ta en una semana.
C) Recomendar la interrupcin del tabaquismo
e iniciar un rgimen alimentario estricto
y ejercicio sistemtico con el fin de per-
der peso y cita a nueva valoracin en seis
meses.
D) Iniciar el estudio diagnstico en busca de
causas potenciales de hipertensin secunda-
ria.
E) Realizar exmenes de deteccin de diabetes
y buscar otros factores de riesgo cardio-
vascular antes de tomar cualquier accin.
2. En la valoracin inicial de un paciente como ste,
cul de los siguientes estudios debe hacerse en
forma sistemtica?
A) Medicin de la razn de microalbmina/
creatinina urinaria.
B) Ecocardiograma.
C) Pruebas de funcin tiroidea.
D) Pruebas de funcin renal (creatinina y nitr-
geno ureico sanguneo en suero).
E) Prueba de esfuerzo.
3. El paciente regresa unas cuantas semanas des-
pus para revisin programada. Pese a la prdida
de peso de 1.5 kg e incremento en la actividad,
(camina 3 km tres veces por semana) su TA per-
siste elevada en 148/92 mmHg. La valoracin
inicial revela una glucemia en ayuno de 156
mg/100 ml y hemoglobina glucosilada (HBA
1C
)
de 7.5 g/100 ml. Adems del inicio de frmacos
hipoglucemiantes para controlar la diabetes, se le
recomienda un frmaco antihipertensivo. Cul
de los siguientes antihipertensivos se debe iniciar
en este paciente?
A) Inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE).
B) Bloqueador .
C) Bloqueador de accin central.
D) Bloqueador de los conductos de calcio.
E) Un diurtico.
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2 1: Medicina interna
Preguntas 4 y 5
Un varn de 52 aos de edad, trabajador de la cons-
truccin, es valorado en la sala de urgencias de un hos-
pital con tos persistente de cuatro meses de evolucin.
Haba estado relativamente sano hasta hace unos cuan-
tos meses, cuando falleci su madre y desde entonces
desarroll depresin grave que ha ocasionado trastor-
nos en su vida social y profesional. Ha dejado de hacer
ejercicio o actividades en exteriores y pasa mucho de su
tiempo consumiendo alimentos, durmiendo o viendo
televisin. Adems, ha observado un incremento de 10
kg de peso en este lapso de tiempo, lo que atribuye a la
falta de ejercicio y al aumento del consumo de alimen-
tos. La tos es peor por las noches, y en todo momento
en que se encuentra en decbito y reere sensacin
urente en la faringe acompaada por tos. No hay ebre
o escalofros y la esposa comenta que con frecuencia
se limpia la garganta. Fum unos cuantos cigarrillos
por da, cuando era joven y trabajaba en la armada,
pero dej el hbito hace ms de 30 aos. Niega viajes
recientes o estancias en pensiones y no recuerda haber
estado en contacto con personas enfermas. En la explo-
racin fsica se encuentra afebril y tiene obesidad leve.
La exploracin de los campos pulmonares es normal
y en la orofaringe se observan mucosas enrojecidas y
secas, sin inamacin.
4. Cul de las siguientes frases describe la causa
probable de la tos crnica?
A) Con probabilidad el paciente sufre un res-
friado comn por infeccin vrica y debe
mejorar con el tratamiento sintomtico.
B) Con probabilidad el paciente sufre bron-
quitis crnica exacerbada por una infeccin
bacteriana.
C) El paciente sufre reflujo gastroesofgico.
D) El paciente desarroll asma oculta de inicio
tardo.
E) El paciente tiene tos nerviosa por depre-
sin grave.
5. Cul de los siguientes tratamientos es ms benefi-
cioso para aliviar los sntomas de este paciente?
A) Agonistas
2
inhalados de accin corta.
B) Inhibidor de la bomba de protones.
C) Jarabe expectorante y antitusgeno.
D) Prdida de peso y ejercicio.
E) Tratamiento prolongado con antibiticos.
6. Se valora a una pareja joven que desea tener un
hijo. Su nico hijo naci con una enfermedad
autosmica recesiva por almacenamiento de glu-
cgeno, conocida como enfermedad de Pompe.
Ambos padres estn sanos y no estn afectados
por la enfermedad, pero el padre cree que un
primo lejano la sufre. Estn preocupados sobre
la posibilidad de que su siguiente hijo tambin
nazca con la enfermedad. Al hablar con los padres
sobre las posibilidades de tener un hijo sano:
A) Se informa que no deben preocuparse, con
probabilidad su siguiente hijo ser sano.
B) Se comenta que el siguiente hijo tiene una
posibilidad de 25% de nacer con la enferme-
dad.
C) Se comenta que el siguiente hijo tiene una
posibilidad de 50% de estar afectado.
D) Se les dice que es imposible predecir la pro-
babilidad de que el siguiente hijo padezca
la enfermedad.
E) Se recomienda que no tengan ms hijos
porque con toda probabilidad estarn afec-
tados.
Preguntas 7 y 8
Una mujer de 53 aos de edad hizo una cita para valora-
cin de menopausia de inicio reciente. Su ltima mens-
truacin fue hace ocho meses y desde hace un ao ha
notado que su menstruacin es ms escasa y menos
frecuente. Adems, presenta bochornos frecuentes y
tiene labilidad emocional. Desea conocer la opinin
del mdico con respecto al tratamiento de sustitucin
hormonal. La paciente escuch reportes recientes en las
noticias con respecto al incremento en el riesgo de sufrir
complicaciones cardiovasculares, en especial infartos
cardacos y cerebrales. La paciente est sana, pero su
padre falleci a los 50 aos de edad por infarto mio-
crdico masivo. Su madre est viva y sana y no hay
antecedentes de cncer mamario en las mujeres de su
familia.
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7. Con respecto al tratamiento de sustitucin hor-
monal posmenopusica, cul de las siguientes
aseveraciones es correcta?
A) Los beneficios conocidos del tratamiento de
sustitucin hormonal en mujeres posmeno-
pusicas incluyen una reduccin en la inci-
dencia de osteoporosis y fracturas seas (en
particular, fracturas de cadera).
B) Los beneficios conocidos del tratamiento de
sustitucin hormonal en mujeres posmeno-
pusicas incluyen efectos cardioprotectores,
que reducen la incidencia de arteriopata
coronaria e infarto miocrdico.
C) El tratamiento de sustitucin hormonal
incrementa la incidencia de cncer endome-
trial en todas las pacientes.
D) El tratamiento de sustitucin hormonal
reduce la inestabilidad vasomotora y los
bochornos despus de la menopausia, pero
este efecto es de corta duracin y no modifi-
ca la estabilidad del estado de nimo.
E) A pesar de los reportes recientes en la pren-
sa, toda mujer con riesgo de osteoporosis
debe recibir tratamiento de sustitucin hor-
monal, con independencia de los factores de
riesgo cardiovascular.
8. Cul es la razn de mayor peso para evitar el
tratamiento de sustitucin hormonal en esta
paciente?
A) Es poco probable que el tratamiento de sus-
titucin hormonal alivie los bochornos.
B) La paciente tiene antecedentes heredofami-
liares de arteriopata coronaria.
C) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar
cncer mamario.
D) La paciente tiene alto riesgo de desarrollar
trombosis venosa profunda.
E) Con probabilidad la paciente desarrollar
dolor mamario y distensin abdominal.
9. Un estudiante de preparatoria es llevado a con-
sulta para valoracin por prdida de peso. El
paciente comenta que en los ltimos meses no
ha podido aumentar de peso, no obstante el
intenso apetito y ha continuado la prdida cons-
tante de peso. Tambin ha notado sed y poliuria.
Desde hace unos cuantos das despierta varias
veces por la noche para ir al bao. El mdico
sospecha que el paciente tiene diabetes. Cul
de los siguientes es un criterio diagnstico para
la diabetes mellitus?
A) Glucosa plasmtica en ayuno >140 mg/100
ml.
B) Glucosa plasmtica posprandial >126
mg/100 ml.
C) Glucosa plasmtica en ayuno (ayuno noc-
turno) >126 mg/100 ml.
D) Glucosa sangunea de 180 mg/100 ml 2 h
despus de iniciar la prueba de tolerancia
a la glucosa con una carga oral de 75 g de
glucosa.
E) Concentracin de hemoglobina glucosilada
(HBA
1C
) por arriba de 5%.
Preguntas 10 y 11
Un varn de 67 aos de edad con antecedente de diabe-
tes mellitus tipo 2 e hipertensin fue hospitalizado por
dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo y
a la mandbula. El electrocardiograma realizado en la
sala de urgencias muestra depresin del segmento ST
en las derivaciones inferiores y laterales. Se estableci
el diagnstico de sndrome coronario agudo y fue hos-
pitalizado en la unidad de cuidados coronarios para
valoracin y tratamiento. Los exmenes de laboratorio
al momento de la hospitalizacin reportaron concentra-
cin de colesterol total de 270 mg/100 ml, lipoprotenas
de baja densidad (LDL) de 190 mg/100 ml y lipopro-
tenas de alta densidad (HDL) de 28 mg/100 ml. A la
fecha el paciente fuma una cajetilla de cigarrillos por
da y tiene un estilo de vida sedentario. Tiene obesidad
evidente y su TA, pese al tratamiento farmacolgico,
permanece elevada en 150/88 mmHg. Su ltima medi-
cin de hemoglobina glucosilada hace menos de un
mes fue de 9.8%.
Preguntas: 49 3
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10. Despus del alta hospitalaria, cul es el rgimen
teraputico para reducir la concentracin de coles-
terol que debe recomendarse a ste paciente?
A) Rgimen alimentario con bajo contenido de
grasas y ejercicio cuatro veces por semana,
para reducir las concentraciones de coleste-
rol a perfiles aceptables.
B) Iniciar una estatina (inhibidor de la
reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coen-
zima A [HMG-CoA]), interrumpir el taba-
quismo, iniciar rgimen alimentario y de
ejercicio, para reducir los factores de riesgo
de desarrollar complicaciones cardiovascu-
lares adicionales.
C) Iniciar la administracin de niacina y reco-
mendar la interrupcin del tabaquismo, que
es el tratamiento de primera lnea a fin de
incrementar las concentraciones de HDL y
reducir el riesgo de complicaciones cardio-
vasculares adicionales.
D) Los medicamentos para reducir las concen-
traciones de colesterol no son beneficiosos
para la prevencin secundaria de las enfer-
medades cardiovasculares.
E) No se ha establecido bien la utilidad de los
frmacos que reducen las concentraciones
de colesterol para disminuir el riesgo de
arteriopata coronaria y debe evitarse la
administracin sistemtica de tales trata-
mientos despus de sndromes coronarios
agudos.
11. Adems del rgimen alimentario, programa de
ejercicio e interrupcin del tabaquismo, cul
de las siguientes medidas tendr el mayor im-
pacto en la reduccin de las concentraciones de
colesterol?
A) Control de la presin arterial.
B) Aumento del consumo de bebidas alcohli-
cas a tres o cuatro vasos de vino por da.
C) Mejoramiento de los hbitos de sueo.
D) Aadir hormonas tiroideas a su tratamiento.
E) Control de la diabetes.
Preguntas 12 a 14
Una mujer de 48 aos de edad con antecedente de insu-
ciencia cardaca congestiva, para la cual recibe trata-
miento con furosemida, acude a la sala de urgencias para
valoracin por cuadro clnico de 24 h de evolucin con
dolor epigstrico, nuseas y vmito despus de comer
una gran cantidad de alimentos en un restaurante. Con
anterioridad, la paciente haba experimentado dolor en
el cuadrante superior derecho del abdomen despus
del consumo de alimentos. En la exploracin fsica, la
paciente tiene temperatura de 37C y frecuencia car-
daca de 100 latidos por minuto (lpm). Tambin se
encuentra como dato sobresaliente dolor epigstrico a
la palpacin, ruidos intestinales normales sin resisten-
cia muscular involuntaria o signo de rebote.
Los estudios de laboratorio reportan:
Recuento de leucocitos 4 800/mm
3
Aminotransferasa de alanina 258 U/L
Aminotransferasa de aspartato 287 U/L
Fosfatasa alcalina en suero 350 U/L
Bilirrubinas (total) 2.0 mg/dL
Bilirrubina (indirecta) 0.4 mg/dL
Amilasa 2 865 U/L
Lipasa 3 453 U/L
12. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Gastroenteritis aguda.
B) Pancreatitis biliar aguda.
C) Pancreatitis farmacoinducida.
D) Colecistitis aguda.
E) Colangitis aguda.
13. Cul es el examen ms apropiado en este
momento?
A) Radiografas de abdomen.
B) Tomografa computadorizada (CT) de abdo-
men.
C) Ecografa abdominal.
D) Resonancia magntica nuclear del abdomen.
E) Comprocultivo y bsqueda de huevecillos y
parsitos en heces.
14. Se indica ayuno e hidratacin enrgica. Despus
de tres das la lipasa y amilasa alcanzan cifras
normales, pero la concentracin de bilirrubinas
se incrementa a 4.2 mg/100 ml. Se realiza colan-
giopancreatografa endoscpica retrgrada y se
obtiene la imagen radiogrfica que se muestra en
la figura 1-1. Cul es la mejor opcin de trata-
miento en este momento?
A) Dilatacin de la papila y extraccin del
clculo.
B) Papilotoma (esfinterotoma) y extraccin
del clculo.
C) Colocacin de una endoprtesis biliar a tra-
vs de la papila.
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D) Colocacin de una endoprtesis en el con-
ducto pancretico, a travs de la papila.
E) No es necesario el tratamiento adicional.
15. La vida media biolgica de un frmaco por lo
general se relaciona con:
A) El tiempo en que el frmaco se absorbe a la
sangre.
B) El tiempo para que el frmaco ejerza su
efecto, despus de su administracin.
C) El tiempo necesario para que la cantidad
total del frmaco se reduzca en 50%.
D) La concentracin srica del frmaco que
corresponde a 50% de las concentraciones
txicas.
E) La cifra que corresponde a la mitad del
tiempo de accin del frmaco.
16. Cul de los siguientes rganos/aparatos y siste-
mas es especialmente sensible a las interacciones
txicas entre el paracetamol y el alcohol?
A) Rin.
B) Estmago.
C) Hgado.
D) Odo interno.
E) Sistema nervioso perifrico.
Preguntas 17 a 19
Un varn de 42 aos de edad sin antecedentes de
importancia acude a consulta para valoracin de diarrea
crnica de 12 meses de evolucin, si bien el paciente
comenta que ha padecido evacuaciones disminuidas
de consistencia desde hace varios aos. Durante este
tiempo ha perdido 12.5 kg. La diarrea es abundante, oca-
sionalmente con grasa y no es sanguinolenta. Adems,
el paciente tiene dolor abdominal leve la mayor parte
del da. Fuma una cajetilla de cigarrillos al da desde
hace 20 aos y toma aproximadamente cinco cervezas
al da. En la exploracin fsica se encuentra un varn
delgado con prdida muscular generalizada. Tiene glo-
sitis y queilosis angular. Tiene excoriaciones en codos y
rodillas y lesiones papulovesiculares dispersas en estas
regiones.
A) Pancreatitis crnica.
B) Enfermedad de Crohn.
C) Esprue celiaco.
D) Enfermedad de Whipple.
E) Colitis ulcerosa.
18. Cul es la mejor prueba para confirmar el diag-
nstico?
A) CT de abdomen con medio de contraste.
B) Radiografas del intestino delgado.
C) Esofagogastroduodenoscopia con toma de
biopsia de intestino delgado.
D) Colonoscopia con toma de biopsia de colon.
E) Cuantificacin de grasa fecal de 72 h.
19. La complicacin ms grave a largo plazo en este
paciente es:
A) Cncer pancretico.
B) Cncer de intestino delgado.
C) Cncer gstrico.
D) Cncer de colon.
E) Cncer rectal.
FIG. 1-1 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.)
Preguntas: 1019 5
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Preguntas 20 a 22
Un varn de 24 aos de edad, estudiante de medicina,
es hospitalizado para valoracin de evacuaciones san-
guinolentas de tres meses de evolucin. El paciente
tiene aproximadamente seis evacuaciones sanguinolen-
tas o con estras de sangre al da, con dolor abdominal
leve ocasional. No ha presentado prdida de peso y es
incapaz de acudir a clases sin interrumpir las mismas.
Niega incontinencia fecal. No tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia. El interrogatorio
por aparatos y sistemas slo reporta ebres ocasiona-
les y que el paciente interrumpi el tabaquismo hace
aproximadamente ocho meses. Se realiz colonoscopia
la cual muestra mucosa colnica granulosa, friable con
prdida del patrn vascular normal desde el borde anal
hasta el ngulo heptico del colon. La biopsia muestra
abundantes neutrlos en el epitelio y criptitis con abs-
cesos focales en las criptas, sin displasia. Se estableci el
diagnstico de colitis ulcerosa.
20. Cul es el mejor tratamiento inicial para este
paciente?
A) Colectoma.
B) Prednisona por va oral.
C) Metronidazol por va oral.
D) Enema con cortisona.
E) Ciclosporina por va intravenosa.
21. Durante la estancia hospitalaria se observa que el
paciente tiene concentracin de fosfatasa alcalina
srica de 380 U/L y bilirrubina de 2.4 mg/100 ml.
Se realiz colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada y en la figura 1-2 se muestra el estudio.
Adems de la colitis ulcerosa, qu otra enferme-
dad sufre el paciente?
A) Cirrosis biliar primaria.
B) Enfermedad de Wilson.
C) Deficiencia de -1 antitripsina.
D) Hemocromatosis hereditaria.
E) Colangitis esclerosante primaria.
22. Adems del incremento en el riesgo de cncer de
colon, el paciente tambin tiene aumento en el
riesgo para uno de los siguientes tumores.
A) Carcinoma hepatocelular.
B) Hepatoblastoma.
C) Tumor desmoide.
D) Linfoma de intestino delgado.
E) Colangiocarcinoma.
Preguntas 23 y 24
revisin. A la fecha se siente bien y no reere snto-
mas. Entre sus antecedentes personales patolgicos de
importancia se encuentra hipertensin bien controlada
y fue sometido a colecistectoma hace tres aos por
colecistitis aguda. No fuma y bebe una o dos bebidas
alcohlicas por da. Entre sus antecedentes heredofami-
liares de importancia, su madre tuvo cncer de colon a
los 45 aos y un hermano a los 49 aos de edad. Tiene
una hermana con antecedente de cncer endometrial
a los 53 aos de edad. Nunca se ha realizado estudios
para deteccin de cncer de colon y est interesado en
llevarlos a cabo.
23. Cul de las siguientes pruebas de deteccin de
cncer colorrectal es mejor para este paciente?
A) Colonoscopia virtual.
B) Enema de bario.
C) Enema de bario y sigmoidoscopia con apa-
rato flexible.
D) Prueba de sangre oculta en heces realizada
en tres ocasiones diferentes.
FIG. 1-2 (Cortesa de Douglas G. Adler, MD.)
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E) Colonoscopia.
24. Los antecedentes heredofamiliares del paciente
sugieren una de las siguientes enfermedades:
A) Poliposis adenomatosa familiar.
B) Cncer colorrectal hereditario sin poliposis.
C) Sndrome de Peutz-Jeghers.
D) Sndrome de Cronkhite-Canada.
E) Sndrome de Turcot.
Preguntas 25 a 27
Una mujer de 50 aos de edad acude a consulta para
valoracin por disfagia a los alimentos slidos sin pr-
dida de peso. Los sntomas iniciaron hace seis meses y
son progresivos. La paciente ha tenido dos episodios de
obstruccin casi total, pero con el consumo de grandes
cantidades de agua y degluciones repetidas le es posible
tragar los alimentos. No ha acudido la sala de urgencias
para el tratamiento de obstruccin esofgica total. Bebe
cinco a seis cervezas al da, gusta de los alimentos con-
dimentados y fuma una cajetilla de cigarrillos al da;
tiene antecedente de tabaquismo de larga evolucin
con 30 cajetillas por ao en promedio. Tiene pirosis
intermitente de varios aos para la cual no ha recibido
tratamiento. Toma hidroclorotiazida para la hiperten-
sin. Con el interrogatorio se descubre tos crnica. La
exploracin fsica es normal. La endoscopia del tubo
digestivo alto muestra estenosis de la porcin distal del
esfago con cambios inamatorios. Las biopsias esof-
gicas revelan mucosa de aspecto benigno con inama-
cin crnica. Las biopsias gstricas son normales y las
pruebas para Helicobacter pylori fueron negativas.
25. Cul es la causa ms probable de la estenosis en
esta paciente?
A) Consumo de alcohol.
B) Tabaquismo.
C) Reflujo gastroesofgico.
D) Hidroclorotiazida.
E) Consumo de alimentos condimentados.
26. Cul es el mejor tratamiento inmediato para esta
paciente?
A) Dilatacin esofgica.
B) Tratamiento con antagonistas de los recep-
tores de histamina.
C) Tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones.
D) Dilatacin esofgica y administracin de
agonistas de los receptores de histamina.
E) Dilatacin esofgica y administracin de
inhibidores de la bomba de protones.
27. La paciente tiene incremento en el riesgo de:
A) Carcinoma epidermoide del esfago.
B) Adenocarcinoma esofgico.
C) Cncer gstrico.
D) Linfoma gstrico.
E) Adenocarcinoma duodenal.
Preguntas 28 a 32
Un varn de 65 aos de edad acude a consulta por dolor
abdominal. El paciente comenta que tiene dolor epi-
gstrico que se irradia a la espalda. El dolor empeora
con el consumo de alimentos y mejora con el ayuno. El
dolor tiene seis meses de evolucin y cada vez es peor.
Ha perdido 7.5 kg, pero cree que su consumo de ali-
mentos es adecuado. Presenta evacuaciones con grasa,
adems de polidipsia y poliuria. En la exploracin fsica
se encuentra a un varn delgado con disminucin de la
masa muscular corporal y dolor abdominal moderado a
la palpacin. El paciente consume alrededor de 10 a 15
cervezas por da y fuma una cajetilla de cigarrillos por
da desde hace 20 aos.
28. Cul es la mejor prueba inicial en este paciente?
A) Cuantificacin de grasa en una muestra
fecal.
B) Cuantificacin de grasa en heces de 72 h.
C) CT de abdomen.
D) Colangiopancreatografa endoscpica retr-
grada.
E) Endoscopia del tubo digestivo alto.
29. Con el interrogatorio adicional el paciente reporta
que en fechas recientes tuvo un accidente en su
automvil por la noche, porque no vea con clari-
dad. Cul es la causa ms probable de este sn-
toma?
A) Deficiencia de vitamina B
12
.
B) Deficiencia de vitamina C.
C) Deficiencia de vitamina D.
D) Deficiencia de vitamina A.
E) Deficiencia de vitamina K.
Preguntas: 2029 7
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30. En una valoracin posterior se encuentra que
el paciente es diabtico. Tiene aumento en las
concentraciones de hemoglobina glucosilada e
hiperglucemia en ayuno. Se envi al paciente a
un grupo para diabticos y se inici tratamiento
con insulina, pero no fue posible lograr un buen
control de la glucemia. Ha experimentado crisis
frecuentes de hipoglucemia sintomtica y ha
necesitado atencin en la sala de urgencias por
esta causa. Cul es la causa ms probable de
estos episodios?
A) Sobredosis de insulina.
B) Trastornos en la produccin de glucagn.
C) Consumo inadecuado de alimentos.
D) Deficiencia de vitamina K.
E) Deficiencia de vitamina B
12
.
31. Cul es el mejor tratamiento para la prdida de
peso del paciente?
A) Tratamiento de sustitucin con enzimas
pancreticas.
B) Administracin de complementos alimenti-
cios lquidos ricos en caloras por va oral.
C) Administracin de complementos alimenti-
cios lquidos ricos en caloras por sonda de
gastrostoma.
D) Nutricin parenteral total.
E) Nutricin parenteral parcial.
32. El dolor abdominal del paciente empeora y se ace-
lera la prdida de peso a pesar del tratamiento, y
por tanto se sospecha de un cncer. Si el paciente
sufriera cncer, cul de los siguientes marcado-
res tumorales estara elevado con mayor probabi-
lidad en este paciente?
A) Antgeno carcinoembrionario.
B) Antgeno prosttico especfico.
C) Antgeno canceroso (CA)-125.
D) Fetoprotena .
E) CA-19-9.
Preguntas 33 y 34
revisin programada. Durante la revisin la paciente
hace preguntas con respecto a la osteoporosis. Est pre-
ocupada con respecto a su riesgo para osteoporosis,
porque su madre sufri mltiples fracturas vertebra-
les por compresin a los 60 aos de edad. La paciente
comenta que contina fumando (aunque s que me
hace dao) y consume una bebida alcohlica a la
semana. Tuvo su menopausia hace cinco aos. Est
orgullosa de realizar ejercicio en forma regular en un
gimnasio local. Ha tomado complementos con 1 500
mg de calcio y 800 unidades de vitamina D al da. El
mdico sospecha que la paciente tiene riesgo de osteo-
porosis.
33. Cul de las siguientes pruebas es mejor para
detectar la osteoporosis?
A) Radiografa simple.
B) Absorciometra de fotn dual.
C) Absorciometra de fotn nico.
D) Absorciometra con rayos X de energa
dual.
E) CT cuantitativa.
34. Despus de realizar el estudio de imagen ade-
cuado, se corrobora que la paciente sufre osteo-
porosis. Cul de los siguientes factores de riesgo
con mayor probabilidad contribuye a la osteopo-
rosis?
A) Estilo de vida activo.
B) Menopausia tarda.
C) Tabaquismo.
D) Frecuencia del consumo de alcohol.
E) El consumo de calcio y vitamina D por la
paciente.
Preguntas 35 a 37
Un varn de 28 aos de edad bien conocido en el con-
sultorio acude por hinchazn, dolor espontneo y a la
palpacin en el tobillo izquierdo y rodilla derecha. El
padecimiento tiene un mes de evolucin y el paciente
reporta adems diarrea intensa despus de una comida
campestre antes del inicio de la artritis. Durante el
perodo entre la diarrea y el inicio de la artritis hubo
eritema ocular de cuatro das de duracin. Niega snto-
mas como dolor lumbar o rigidez. El mdico recuerda
que recibi tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina
por gonorrea hace dos aos, la cual contrajo por acti-
vidad sexual con mltiples parejas. Desde entonces, se
encuentra en una relacin mongama con su esposa y
no tiene sntomas genitourinarios. Asegura que le ha
sido el a su esposa y que no ha tenido actividad sexual
sin proteccin fuera del matrimonio. En la exploracin
fsica es notable la hinchazn del tobillo izquierdo y de
la rodilla derecha y hay ausencia de secrecin a travs
de la uretra o lesiones cutneas.
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A) Seudogota.
B) Gota.
C) Artritis reactiva.
D) Artritis gonoccica resistente al tratamiento.
E) Espondilitis anquilosante.
36. Cul es el tratamiento apropiado para la artritis
de este paciente?
A) Pruebas de deteccin de la enfermedad sos-
pechada con anlisis de HLA-B27.
B) Administracin diaria de indometacina (150
a 200 mg/da).
C) Antibioticoterapia en forma emprica.
D) Tratamiento con 10 mg de prednisona al
da.
E) Asumir que el paciente no es honesto y rea-
lizar las pruebas apropiadas para confirmar
el diagnstico de gonorrea.
37. Los sntomas del paciente no responden al tra-
tamiento inicial y por tanto se sospecha que la
enfermedad es resistente al tratamiento. Cul de
las siguientes medidas debe considerarse en este
momento?
A) El paciente podra tener infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
y deben realizarse las pruebas apropiadas.
B) Su enfermedad requiere dosis elevadas de
prednisona (60 mg al da) para un control
adecuado.
C) Es evidente que no hay infeccin articular y
deben aplicarse corticoesteroides inyectados
en forma directa.
D) El paciente tiene infeccin bacteriana dise-
minada y es necesario iniciar antibioticote-
rapia intravenosa.
E) Hay resistencia al tratamiento con indome-
tacina y debe incrementarse la dosis a 400
mg/da.
38. Cul es el mecanismo de accin del probenecid,
un frmaco uricosrico?
A) Inhibicin de la oxidasa de xantina.
B) Inhibicin de la ciclooxigenasa.
C) Facilitacin del metabolismo de la urea.
D) Inhibicin de la reabsorcin renal de uratos.
E) Facilitacin de la reabsorcin heptica de
uratos.
39. Cul es el frmaco ms eficaz para el tratamiento
de una crisis aguda de gota?
A) Probenecid.
B) Alopurinol.
C) Indometacina.
D) Sulfinpirazona.
E) cido acetilsaliclico.
40. Cul de los siguientes frmacos produce mayor
incremento en la densidad mineral sea en pacien-
tes con osteoporosis?
A) Estrgenos.
B) Calcitonina.
C) Alendronato.
D) Teriparatida.
E) Raloxifeno.
41. Una madre preocupada lleva a consulta a su hija
de 18 meses de edad. El desarrollo neurolgico
ha sido normal. La madre comenta que hay un
brillo gracioso en los ojos de la nia y comenta
que en ocasiones los ojos se ven cruzados. Cul
de los siguientes datos apoya el diagnstico de
que la nia sufre una enfermedad potencialmente
letal?
A) La nia alcanza objetos pequeos.
B) La nia se enoja cuando se cubre uno u otro
ojo.
C) Hay un reflejo rojizo en un ojo y un reflejo
blanquecino en el otro.
D) La nia se frota ambos ojos.
E) La nia sostiene objetos cerca de sus ojos
para observarlos.
Preguntas 42 a 44
Una mujer de 23 aos de edad con acn y asma acude a
consulta por cefalea como sntoma principal. Ha notado
incremento gradual en la intensidad y frecuencia de
la cefalea y seala que interere con sus actividades
cotidianas y estudios. En la exploracin se observa a
una mujer joven y obesa con papiledema. El resto de la
exploracin fsica es normal.
42. Cul es el estudio ms apropiado en este
momento?
A) Medicin de la tasa de eritrosedimentacin.
B) Prueba de tolerancia a la glucosa.
C) Prueba de embarazo en orina.
Preguntas: 3041 9
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D) Puncin lumbar para medir la presin del
lquido cefalorraqudeo.
E) Resonancia magntica nuclear del encfalo
y rbitas con y sin medio de contraste.
43. El estudio solicitado en la pregunta anterior
fue negativo. Cul es el paso ms apropiado a
seguir?
A) Indicar a la paciente que inicie un programa
de prdida de peso y nueva valoracin en
tres meses.
B) Tratamiento con diurticos.
C) Tratamiento con sumatriptano para la
migraa.
D) Realizar puncin lumbar con el fin de me-
dir la presin del lquido cefalorraqudeo.
E) Resonancia magntica nuclear de cerebro y
rbitas, con y sin medio de contraste.
44. Cul de las siguientes situaciones con frecuencia
se asocia con este trastorno?
A) Obesidad.
B) Uso de esteroides durante crisis asmticas.
C) Tratamiento con tetraciclinas para el acn.
D) Anticonceptivos orales.
E) Embarazo.
Preguntas 45 y 46
Una mujer hispanoamericana de 64 aos de edad con
diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin de 15 aos de
evolucin acude a consulta despus de cinco aos de no
haber acudido con el mdico. La hemoglobina glucosi-
lada se encuentra en 9%. Reporta deterioro de la visin,
pero los anteojos nuevos indicados por el optometrista
han sido de utilidad.
45. De los trastornos mencionados a continuacin,
cul representa el mayor riesgo de ceguera en
esta paciente?
A) Microaneurismas.
B) Neovascularizacin del nervio ptico.
C) Muescas arteriovenosas.
D) Exudados cotonosos o infartos focales.
E) Exudados duros o depsitos de lpidos.
46. El examen realizado por el mdico incluye todos
los datos mencionados con anterioridad. Con esto
se establece el diagnstico de:
A) Retinopata diabtica no proliferativa.
B) Retinopata proliferativa.
C) Coriorretinopata central serosa.
D) Microangiopata de la retina.
E) Retinopata por hipertensin.
Preguntas 47 a 49
Una mujer de origen asitico de 54 aos de edad sin
antecedentes personales patolgicos de importancia
acude a consulta por cefalea frontal, dolor ocular, nu-
seas y vmito. La exploracin del abdomen muestra
dolor leve difuso a la palpacin, sin signos de rebote
ni resistencia muscular involuntaria. Las mucosas se
encuentran secas; hay visin borrosa en ambos ojos
y eritema ocular, pero los msculos extraoculares se
encuentran normales.
47. Cul de los siguientes estudios con mayor pro-
babilidad ser de utilidad para el diagnstico?
A) Ecografa abdominal.
B) Laparoscopia exploradora de urgencia.
C) Resonancia magntica nuclear de crneo.
D) Medicin de gases en sangre arterial.
E) Tonometra ocular.
48. Qu otras manifestaciones clnicas con mayor
probabilidad podra tener la paciente?
A) Opacificacin corneal.
B) Anemia.
C) Anorexia.
D) Mareo o vrtigo.
E) Poliuria y polidipsia.
A) Cetoacidosis diabtica.
B) Apendicitis.
C) Glaucoma de ngulo cerrado.
D) Perforacin de colon por enfermedad intes-
tinal inflamatoria.
E) Cncer cerebral.
50. La primidona tiene un efecto similar al fenobarbi-
tal porque:
A) Pertenece al mismo grupo qumico que el
fenobarbital.
B) Ambos frmacos tienen el mismo mecanis-
mo de accin.
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C) La primidona es metabolizada a fenobarbi-
tal.
D) Ambos son frmacos antipsicticos.
E) La primidona y el fenobarbital bloquean los
receptores de glutamato.
51. Cul de los siguientes frmacos se utiliza prin-
cipalmente como complemento para el manteni-
miento de la anestesia general?
A) Halotano.
B) Enflurano.
C) xido nitroso.
D) Ciclopropano.
E) D-tubocurarina.
52. Cul de las siguientes aseveraciones con respecto
a los efectos hipnticos de las benzodiazepinas es
verdadera?
A) Slo el flurazepam tiene verdaderas propie-
dades hipntico-sedantes.
B) No tienen efecto sobre el patrn de movi-
mientos oculares rpidos.
C) Se absorben con rapidez y por tanto deben
tomarse al acostarse por las noches.
D) La acumulacin de metabolitos incrementa
la actividad hipntica y la duracin de la
actividad de algunas benzodiazepinas.
E) No producen sndromes de supresin.
53. Cul de los frmacos antidepresivos menciona-
dos a continuacin tiene menos efectos anticoli-
nrgicos secundarios?
A) Imipramina.
B) Fluoxetina.
C) Nortriptilina.
D) Amitriptilina.
E) Doxepina.
54. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para la
profilaxis del sndrome manaco-depresivo?
A) Fluoxetina.
B) Litio.
C) Amitriptilina.
D) Tranilcipromina.
E) Haloperidol.
55. La capacidad de metabolismo heptico puede ser
inhibida por:
A) Cimetidina.
B) Fenobarbital.
C) Etanol.
D) Metilcolantreno.
E) Penicilina.
56. Cul de los siguientes frmacos est indi-
cado para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer moderada a grave?
A) Tacrina (Cognex).
B) Donepezilo (Aricept).
C) Rivastigmina (Exelon).
D) Memantina (Namenda).
E) Galantamina (Reminyl).
57. Cul de los siguientes frmacos puede utilizarse
para el tratamiento de la ansiedad sin sedacin
como efecto secundario?
A) Diazepam.
B) Amitriptilina.
C) Doxepina.
D) Oxazepam.
E) Buspirona.
58. Cul de los siguientes frmacos est contraindi-
cado en pacientes que toman sildenafil (Viagra)?
A) Nitroglicerina.
B) Metoprolol.
C) Verapamil.
D) Captopril.
E) Clonidina.
59. La bupivacana es un anestsico local mucho ms
potente y con duracin de accin considerable-
mente ms prolongada que la procana. Las posi-
bles razones para esta diferencia incluyen:
A) Mayor coeficiente de particin para la bupi-
vacana que para la procana.
B) Unin covalente con el sitio receptor.
C) Menor unin a protenas de la bupivacana
que la procana.
D) Menor tasa de metabolismo de la procana
en comparacin con la bupivacana.
E) La bupivacana causa vasoconstriccin.
Preguntas: 4259 11
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Preguntas 60 a 63
Un varn caucsico de 68 aos de edad con antecedente
de hipertensin, tabaquismo de 80 cajetillas de cigarri-
llos al ao y ensema es llevado a la sala de urgencias
por padecimiento actual de cuatro das evolucin con
confusin progresiva y letargo. La esposa comenta que
el paciente recibe amlodipino para la hipertensin. No
consume medicamentos de venta libre, alcohol o drogas.
Adems, la esposa informa que el paciente ha perdido
casi 15 kg en forma no intencional en los ltimos seis
meses. En la exploracin fsica se encuentra al paciente
afebril, con TA de 142/85, frecuencia cardaca de 92
lpm (sin cambios ortostticos) y saturacin de oxgeno
de 91% con aire ambiental. Pesa 70 kg y tiene aspecto
caquctico. Responde a los estmulos, pero se encuentra
letrgico y es incapaz de obedecer rdenes. Sus muco-
sas estn hmedas, la frecuencia cardaca es regular,
no hay soplos ni galopes S3/S4 y no hay edema en las
extremidades. En los campos pulmonares se encuentra
disminucin leve de los ruidos respiratorios en el lbulo
inferior derecho con sibilancias bilaterales. En la explo-
racin neurolgica se detecta que el paciente es incapaz
de obedecer rdenes, pero mueve las extremidades en
forma espontnea. Los exmenes de laboratorio repor-
tan lo siguiente:
Sangre
Sodio: 109 meq/L
Potasio: 3.8 meq/L
Cloruro: 103 meq/L
CO
2
: 33 mmHg
BUN: 17 mg/100 ml
Creatinina: 1.1 mg/100 ml
Glucosa: 95 mg/100 ml
Osmolaridad urinaria: 600 mosm/L
Osmolaridad plasmtica: 229 mosm/L
Leucocitos: 8 000 clulas/mm3
Hemoglobina: 15.8 g/100 ml
Hematcrito: 45.3%
Plaquetas: 410 000
Gases en sangre arterial: pH, 7.36, PCO
2
: 60 mmHg; PO
2
, 285
La radiografa torcica muestra una gran masa en el hilio pulmonar
derecho.
60. Cul es la causa ms probable de la alteracin del
estado mental en este paciente?
A) Septicemia con neumona.
B) Accidente cerebrovascular isqumica.
C) Mielinlisis protuberancial central.
D) Edema cerebral.
E) Acidosis respiratoria.
61. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia
de este paciente?
A) Concentraciones inapropiadamente altas de
hormona antidiurtica.
B) Aumento en el consumo de agua (polidip-
sia psicgena).
C) Disminucin del volumen circulante por
disminucin del consumo oral de lquidos
en la ltima semana.
D) Uso de diurticos tiazdicos para el trata-
miento de la hipertensin.
E) Disminucin de la expresin de conductos
de agua en los tbulos colectores renales.
62. Cul es la solucin intravenosa ptima para
corregir la hiponatremia de este paciente en forma
adecuada?
A) Solucin glucosada al 5% con 20 meq/L de
KCl, 200 ml/h.
B) Solucin salina al 0.9%, 125 ml/h.
C) Solucin salina al 0.45%, 100 ml/h.
D) Solucin salina al 3%, 35 ml/h.
E) Solucin salina al 0.45% con 30 meq/L de
KCl, 100 ml/h.
63. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta
con respecto al tratamiento de la hiponatremia?
A) El acetato de desmopresina (DDAVP) en
combinacin con solucin salina intraveno-
sa corrige la concentracin srica de sodio.
B) La correccin de la concentracin de sodio
se lleva a cabo con lentitud, en 3 meq/da
para evitar el dao neurolgico subsiguien-
te.
C) La concentracin de sodio se corrige en 15
meq/da para evitar el dao neurolgico
permanente.
D) Se evita el uso de diurticos para el trata-
miento de la hiponatremia.
E) En pacientes con hiponatremia e hipocalce-
mia siempre se aade potasio a las solucio-
nes salinas intravenosas.
Preguntas 64 a 68
Un varn de raza negra, de 53 aos de edad, tiene ante-
cedentes de hipertensin, hepatitis C y cncer pulmonar
de clulas no pequeas diagnosticado en fechas recien-
tes; fue sometido a su primer ciclo de quimioterapia,
en el que se incluy cisplatino. Se valora al paciente al
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quinto da de estancia hospitalaria por oliguria y ano-
malas en los exmenes de laboratorio. Adems de la
quimioterapia se administr lansoprazol, paracetamol y
por va intravenosa se le administr glucosa al 5% junto
con cloruro de sodio al 0.9% con una velocidad de infu-
sin de 50 ml/h. En la exploracin fsica se encuentra
TA de 98/60 y su frecuencia cardaca es irregular, entre
40 y 50 lpm. La exploracin fsica muestra a un varn
de edad madura sin insuciencia respiratoria aguda; los
campos pulmonares muestran estertores basales bilate-
rales, el rea cardaca es normal y en la exploracin del
abdomen la punta del bazo es palpable, sin hepatome-
galia ni dolor a la palpacin del abdomen. Tiene edema
leve en ambos miembros inferiores, los pulsos distales
son irregulares y la exploracin neurolgica es normal.
Los exmenes de laboratorio reportan lo siguiente:
(Muestras de suero)
Da 1 Da 5
Sodio 135 145
Potasio 4.4 6.8
Cloruro 100 108
CO
2
24 20
Nitrgeno ureico sanguneo 15 35
Creatinina 1.5 3.4
Glucosa 118 152
cido rico 6.5 15.3
Fosfato 4.4 8.3
Calcio 9.0 7.5
Deshidrogenasa de lactato
(LDH) 285 994
64. Cul es el trastorno acidobsico o electroltico
que con mayor probabilidad causa las manifesta-
ciones clnicas en este paciente?
A) Hipernatremia.
B) Hiperpotasiemia.
C) Acidosis metablica.
D) Hiperfosfatemia.
E) Hiperuricemia.
65. Cul es el mecanismo que explica mejor la hiper-
potasiemia del paciente?
A) Cetoacidosis diabtica.
B) Insuficiencia renal aguda que conduce a
incapacidad para excretar potasio en orina.
C) Liberacin de potasio por destruccin de las
clulas neoplsicas.
D) Hiperpotasiemia inducida por quimiotera-
pia.
E) Acidosis tubular renal tipo 4.
66. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia
renal de este paciente?
A) Depsito de cido rico en el tbulo renal.
B) Clculos renales de oxalato de calcio que
originan obstruccin parcial de las vas uri-
narias.
C) Lesin tubular renal por cisplatino.
D) Necrosis tubular aguda isqumica por dis-
minucin del gasto cardaco.
E) Crioglobulinemia tipo II por hepatitis C.
67. Qu dato electrocardiogrfico se encontrar con
mayor probabilidad en este paciente?
A) Acortamiento del segmento PR.
B) Onda U prominente.
C) Ensanchamiento de los complejos QRS.
D) Aplanamiento de las ondas T.
E) Fibrilacin auricular.
68. Cul de los siguientes tratamientos es parte del
tratamiento INMEDIATO en este paciente?
A) Atropina por va intravenosa, 1 mg.
B) Cloruro de calcio por va intravenosa.
C) Resinas fijadoras de potasio por va oral,
50 g.
D) Insulina regular por va subcutnea, 10 uni-
dades.
E) Una ampolleta de glucagn por va intrave-
nosa.
Preguntas: 6068 13
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Preguntas 69 a 72
Una mujer caucsica de 53 aos de edad con antece-
dente de lupus eritematoso sistmico, hipertensin
y vasculopata perifrica fue hospitalizada por dolor
torcico y disnea. Las enzimas cardacas apoya-
ban el diagnstico de infarto miocrdico. Ms tarde
fue sometida a cateterismo cardaco y colocacin de
endoprtesis en la arteria coronaria derecha. Despus
del cateterismo la evolucin fue satisfactoria y se dio
de alta a su domicilio tres das despus con control
adecuado de la presin arterial. Cinco das ms tarde
fue llevada a la sala de urgencias por el esposo de la
paciente a causa de dolor abdominal y nuseas. En
ese momento la paciente reciba cido acetilsaliclico,
metoprolol y prednisona. En la exploracin fsica, la
TA es de 190/95 y la frecuencia cardaca de 85 lpm. En
general, tiene nuseas, pero sin sntomas agudos. La
exploracin fsica muestra ruidos cardacos rtmicos,
sin soplo o frote pericrdico. Los campos pulmona-
res estn bien ventilados. En la exploracin abdominal
se encuentra molestia difusa sin datos de resistencia
muscular involuntaria o signo de rebote, con ruidos
intestinales normales; hay sangre oculta en heces. Hay
edema leve de ambas extremidades inferiores, con
pulsos distales 2+ que, adems tienen una coloracin
rojizo-azulosa. Se recuperaron los estudios de labora-
torio de la hospitalizacin previa, los cuales eran los
siguientes:
5 das
Sangre antes Ahora Orina
Sodio 140 135
Potasio 4.4 5.2 Na
+
: 35
Cloruro 106 113 Creatinina: 45
CO
2
24 20 Densidad: 1.012
Nitrgeno ureico
sanguneo 15 52 Protenas: trazas
Creatinina 1.6 3.5 Eritrocitos: 1-3
Glucosa 80 115 Leucocitos: 10-12
cido rico 6.0 5.8 + eosinfilos
Amilasa 90 205 Sin cilindros celulares
Leucocitos 8 000 12 000
Hb 13.5 12.1
Plaquetas 400 000 370 000
% de eosinfilos 1% 15%
69. Cul es la causa ms probable de la insuficiencia
renal aguda de esta paciente?
A) Nefropata por el medio de contraste que se
administr durante el cateterismo cardaco.
B) Nefritis intersticial aguda.
C) Insuficiencia renal prerrenal por hemorragia
gastrointestinal oculta.
D) Enfermedad aterotrombtica.
E) Crisis de nefritis lpica.
70. Cul prueba es de utilidad para distinguir entre
prdida de volumen como posible causa de la
insuficiencia renal aguda?
A) Ecografa renal.
B) Clculo de la fraccin de sodio excretado.
C) Clculo de la tasa de filtracin glomerular.
D) Examen del sedimento urinario en el
microscopio.
E) Clculo del desequilibrio aninico.
71. Cul es el frmaco ptimo para el tratamiento
del dolor de esta paciente?
A) Meperidina por va intravenosa.
B) Ketorolaco por va intramuscular.
C) Indometacina por va oral.
D) Sulfato de morfina por va intravenosa.
E) Ibuprofeno, 400 mg por va oral cada 8 h
por razn necesaria.
72. Cul de los siguientes datos de laboratorio
sugiere nefritis lpica activa?
A) Cilindros eritrocticos en orina.
B) Cilindros leucocticos en orina.
C) Proteinuria >3.5 g en orina de 24 h.
D) Concentraciones sricas normales de com-
plemento.
E) Eosinfilos en orina mediante la tincin de
Hansel.
Preguntas 73 a 77
Un varn de 63 aos de edad con antecedente de dia-
betes mellitus de seis aos de evolucin, hipertensin
e hiperlipidemia, acude a consulta por primera vez
para un examen programado. Ha experimentado dolor
lumbar frecuente y cefaleas por las que ha tomado
ibuprofeno diariamente desde hace cinco semanas.
Adems, reere fatiga leve. Toma cido acetilsaliclico,
atorvastatina, verapamil y glipizida. En la exploracin
fsica se encuentra TA de 165/80 y frecuencia cardaca
de 90 lpm. Su estado general es bueno. El examen del
fondo de ojo no muestra datos de retinopata diabtica.
En la exploracin cardaca se encuentra frecuencia y
ritmo regulares con galope S4. Los campos pulmonares
son normales y la exploracin del abdomen es normal,
sin soplos a la auscultacin. Tiene edema con fvea 2+
en las extremidades inferiores. El tacto rectal muestra
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heces de color pardo, sin sangre oculta en heces. Los
exmenes de laboratorio reportan:
Sangre Orina
Sodio 137 Densidad: 1.012
Potasio 5.0 Protenas: trazas
Cloruro 115 Eritrocitos: 1-3
CO
2
20 Leucocitos: 0-3
Nitrgeno ureico
sanguneo 30 No cilindros celulares
Creatinina 1.6
Glucosa 131 Muestra de 24 h: 5.12
g de protenas
Protenas totales 8.5
Albumina 3.0
AST 15
Bilirrubinas totales 0.3
Colesterol LDL 160
Leucocitos 8700
Hb 8.5
Hematcrito 24
Plaquetas 245 000
73. Cul es el dato tpico del sndrome nefrtico?
A) Hiperlipidemia.
B) Hipercalcemia.
C) Anemia macroctica.
D) Aumento en las concentraciones de tiroxina.
E) Hipocomplementemia.
74. Con respecto al estudio diagnstico de este varn
con proteinuria, qu prueba diagnstica se debe
realizar a continuacin?
A) Electroforesis de protenas de suero y orina.
B) Biopsia renal.
C) Medicin de las concentraciones de comple-
mento.
D) Ttulos de anticuerpos contra la membrana
basal glomerular (anti-GBM).
E) Concentraciones de hemoglobina glucosila-
da.
75. Qu estudio adicional sera de utilidad para
establecer la causa del sndrome nefrtico en este
caso?
A) Fraccin excretada de sodio.
B) Desequilibrio aninico.
C) Clculo de la tasa de filtracin glomerular.
D) Fraccin excretada de urea.
E) Medicin de protenas en orina con mues-
tras tomadas con intervalo de 24 h.
76. Cul es el antihipertensivo que dar mejores
resultados en pacientes con nefropata diabtica?
A) Lisinopril, 10 mg por va oral cada 24 h.
B) Clonidina, 0.2 mg por va oral cada 12 h.
C) Metoprolol, 25 mg por va oral cada 12 h.
D) Amlodipino, 5 mg por va oral cada 24 h.
E) Hidralazina, 25 mg por va oral cada 8 h.
77. Cul es el dato microscpico en la biopsia renal
que con mayor frecuencia se asocia con infeccin
por VIH?
A) Glomerulonefritis semilunar inmunitaria.
B) Glomeruloesclerosis focal segmentaria.
C) Nefropata membranosa.
D) Glomerulonefritis membranoproliferativa.
E) Enfermedad por anticuerpos contra la
membrana basal glomerular.
Preguntas 78 a 80
Un individuo que acude para una valoracin sistem-
tica tiene alteracin de las pruebas de funcin hep-
tica. La aminotransferasa de alanina se encuentra en
89 U/L, la aminotransferasa de aspartato se encuentra
en 75 U/L y las concentraciones de fosfatasa alcalina
y bilirrubinas son normales. El paciente no tiene ante-
cedentes de hepatitis, consumo de medicamentos, o
consumo excesivo de bebidas alcohlicas. Se solicitan
pruebas serolgicas para hepatitis y los resultados son
los siguientes:
Positivo: HBsAg y anti-HBc.
Negativo: anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HAV y
anti-HCV.
La ecografa renal muestra riones de 12 cm en forma bilateral (normal
= 12 cm).
Preguntas: 6977 15
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78. Cmo se interpretan estos resultados?
A) El paciente tiene hepatitis B aguda.
B) Es necesario realizar pruebas para medicin
de IgM contra el virus de la hepatitis A para
descartar hepatitis A aguda.
C) Es necesario realizar pruebas para antge-
no de hepatitis C para excluir hepatitis C
aguda.
D) El enfermo tiene hepatitis B crnica.
E) Si el paciente tiene resultados negativos en
la prueba para HBsAg, podra ser infectado
con hepatitis delta.
79. Cul es el paso ms apropiado para el trata-
miento de este sujeto?
A) Verificar el diagnstico con estudios de
carga vrica cualitativa para hepatitis B.
B) Vacunar al sujeto contra la hepatitis A.
C) Vacunarlo contra la hepatitis B.
D) Investigar otras causas de hepatitis, como
citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.
E) Recomendar que la pareja del paciente reci-
ba la vacuna contra la hepatitis A.
80. Cul de las siguientes aseveraciones describe
mejor esta situacin clnica?
A) Si el sujeto es positivo para antgeno HBe es
de esperarse que disemine con facilidad el
virus de la hepatitis B.
B) El individuo se encuentra en el perodo
de intervalo porque los anticuerpos contra
HBsAg son negativos.
C) El paciente no est en riesgo de hepatitis
delta porque tiene anticuerpos contra el
antgeno central de la hepatitis B.
D) Las bajas concentraciones de transaminasas
indican que este enfermo no es elegible para
tratamiento con antivricos por hepatitis B.
E) Si el paciente tiene antgenos HBe es elegi-
ble para tratamiento antivrico.
Preguntas 81 y 82
Un varn diabtico de 72 aos de edad fue transferido
al hospital en verano por ebre y alteracin del estado
mental; los sntomas iniciaron una semana antes de la
hospitalizacin. En la exploracin fsica se encuentra
desorientado, sin datos neurolgicos focales; tambin
se observa exantema no en el tronco del paciente. La
exploracin de la cavidad oral muestra fasciculaciones
linguales. Se realiza puncin lumbar, y se encuentra que
el lquido cefalorraqudeo tena 71 mg/100 ml de glu-
cosa, y protenas de 94 mg/100 ml; el estudio micros-
cpico del lquido cefalorraqudeo report 9 eritrocitos
por campo y 14 leucocitos por campo (21% de polimor-
fonucleares, 68% de linfocitos y 11% de monocitos). Las
concentraciones de creatinfosfocinasa fueron de 506. El
electroencefalograma y la resonancia magntica nuclear
de cerebro fueron normales.
81. Cul es la mejor interpretacin de estos datos?
A) El paciente tiene meningitis criptoccica.
B) Tiene candidosis diseminada.
C) Sufre una infeccin por el virus del Nilo
occidental.
D) Tiene infeccin por Coccidioides immitis.
E) Tiene mucormicosis rinocerebral.
82. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada que
debe realizarse a continuacin?
A) Medicin de las concentraciones de IgM
contra virus del Nilo occidental en el lqui-
do cefalorraqudeo.
B) Bsqueda de la presencia de antgenos con-
tra criptococo en suero.
C) Pruebas de fijacin de complemento contra
C. immitis.
D) Radiografas de senos paranasales.
E) Prueba cutnea con derivado protenico
purificado (PPD).
83. Los antibiticos betalactmicos, como la penici-
lina, actan al:
A) Interferir con la sntesis de protenas en el
ribosoma.
B) Unirse a los esteroles en las membranas
celulares.
C) Inhibir la sntesis de la pared celular bacte-
riana.
D) Inhibir el transporte de aminocidos al inte-
rior de la bacteria.
E) Inhibir la reductasa de dihidrofolato.
84. La nefrotoxicidad inducida por aciclovir es cau-
sada por:
A) Formacin de metabolitos txicos.
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B) Disminucin de la tasa de filtracin glo-
merular.
C) Precipitacin del aciclovir en los tbulos
renales.
D) Lesin citotxica tubular directa.
E) Nefritis intersticial por hipersensibilidad.
Preguntas 85 a 87
Un acionado a la espeleologa, de 34 aos de edad,
desarrolla tos, disnea y ebre dos semanas despus de
una expedicin a unas cuevas en Kentucky. En la explo-
racin fsica, el paciente tiene temperatura de 38.8C y
frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Hay estertores
difusos bilaterales. En la gura 1-3 se muestra la radio-
grafa de trax.
85. Cul es la causa ms probable de la enfermedad
de este paciente?
A) El paciente desarroll influenza por el con-
tacto estrecho con otros miembros de la
expedicin a las cuevas.
B) El paciente desarroll aspergilosis disemi-
nada.
C) El paciente sufre tuberculosis miliar.
D) El paciente tiene histoplasmosis pulmonar
aguda.
E) El paciente tiene neumona por
Pneumocystis jiroveci.
86. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada?
A) Antgeno srico de criptococo.
B) Pruebas sricas contra hongos.
C) Prueba cutnea con PPD.
D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzi-
mas (ELISA) para VIH.
E) Medicin de gases en sangre arterial.
87. Cul es la aseveracin ms apropiada con res-
pecto al control de la infeccin si se hospitaliza al
paciente?
A) No necesita aislamiento respiratorio.
B) Se coloca en un entorno de aislamiento res-
piratorio si se sospecha histoplasmosis.
C) Se coloca en un entorno de aislamiento
respiratorio si se sospecha infeccin por
D) Se coloca en un entorno de aislamiento res-
piratorio si se sospecha aspergilosis pulmo-
nar.
E) Se coloca en un entorno de aislamiento si se
sospecha neumona criptoccica.
Preguntas 88 y 89
Un paciente diabtico insulinodependiente de 53 aos
de edad con antecedente de trasplante renal de cadver
un ao antes de la hospitalizacin acude con ebre y
tos de tres semanas de evolucin. Trabaja como camio-
nero, transporta fruta desde McAllen, Texas (en la fron-
tera entre Texas y Mxico) hasta Fresno, California; no
tiene antecedentes de tabaquismo. La prueba cutnea
con PPD antes de su hospitalizacin fue positiva. En la
exploracin fsica su frecuencia respiratoria es de 25 por
minuto, su temperatura bucal es de 38.3C, hay esterto-
res gruesos y disminucin de los ruidos respiratorios en
el lado izquierdo. En la gura 1-4 se muestra la radio-
grafa de trax.
FIG. 1-3 (Cortesa de Philip C. Johnson MD.)
Preguntas: 7887 17
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88. Cul es el microorganismo, adems del Myco-
bacterium tuberculosis, que debe incluirse en el
diagnstico diferencial como causa de la neumo-
na en este caso?
A) Haemophilus influenzae.
B) Citomegalovirus.
C) Pneumocystis jiroveci.
D) Coccidioides immitis.
E) Histoplasma capsulatum.
89. Cul es el mejor mtodo diagnstico?
A) Prueba cutnea con PPD.
B) Prueba de antgenos de histoplasma en
orina.
C) Prueba de antgenos de criptococo en suero.
D) Tincin argntica de esputo en busca de
E) Broncoscopia con lavado broncoalveolar
con endoscopio de fibra ptica.
90. Las propiedades inmunosupresoras del tacrolimo
incluyen:
A) Mielosupresin.
B) Inhibicin de la activacin de las clulas T
auxiliadoras.
C) Inhibicin de la formacin de clulas B.
D) Alteracin de la quimiotaxis de leucocitos.
E) Destruccin de macrfagos.
91. Cul es el frmaco antivrico cuyo principal
mecanismo de accin es la inhibicin de la trans-
criptasa inversa?
A) Ganciclovir.
B) Penciclovir.
C) Amantadina.
D) Zidovudina.
E) Interfern .
92. Cul es el efecto txico caracterstico de los ami-
noglucsidos?
A) Hepatotoxicidad.
B) Nefrotoxicidad.
C) Fibrosis pulmonar intersticial.
D) Edema pulmonar.
E) Esplenomegalia.
93. Un varn de 53 aos de edad, pescador, desa-
rrolla dolor e hinchazn de la mano derecha 8 h
despus de sufrir una lesin con un anzuelo en
el dedo. En la exploracin fsica, el paciente tiene
aspecto sptico y su temperatura es de 39.3C.
En las figuras 1-5 y 1-6 se muestra una fotografa
de la mano del paciente y la tincin de Gram del
material aspirado de una ampolla.
Cul es la causa ms probable de esta bacterie-
mia?
A) Celulitis por Staphylococcus aureus.
B) Septicemia por estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
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C) Celulitis por Pasteurella multocida.
D) Septicemia por Vibrio vulnificus.
E) Celulitis por Eikenella corrodens.
94. En un paciente con bacteriemia por Enterococcus
faecalis, cul es el mejor tratamiento emprico?
A) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de primera generacin.
B) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de segunda generacin.
C) Tratamiento con cefalosporinas intravenosas
de tercera generacin.
D) Tratamiento con ampicilina y aminoglucsi-
dos intravenosos.
E) Tratamiento con fluoroquinolonas intrave-
nosas.
Preguntas 95 y 96
valoracin de una lesin cutnea en la espalda. Tiene
una semana de evolucin y ha aumentado de tamao.
Adems de la lesin cutnea, tiene ebre, cefalea,
mialgias y fatiga. Sus sntomas iniciaron una semana
despus de regresar de un viaje al campo a Nueva
Inglaterra. Niega picaduras de garrapata o de otros
insectos y la exposicin a hiedra venenosa, no hay heri-
das cutneas. Su temperatura es de 37.5C y el resto
de sus signos vitales son normales. En la gura 1-7 se
muestra la lesin cutnea. En la exploracin fsica no
hay otros datos patolgicos.
95. Cul es la causa ms probable de la lesin cut-
nea?
A) Dermatitis de contacto por exposicin a
plantas.
B) Infeccin transmitida por picadura de
garrapata.
C) Infeccin trasmitida por picadura de mos-
quito.
D) Infeccin aadida de una herida pequea
por puncin, por estreptococo del grupo A.
E) Reaccin alrgica por la ingestin de alerge-
nos (p. ej., en los alimentos).
96. Se solicita estudio de ELISA de IgM e IgG para
Borrelia burgdorferi y los resultados fueron negati-
vos. Cul de las siguientes opciones teraputicas
es la ms apropiada?
A) Tratamiento con esteroides tpicos por una
supuesta dermatitis de contacto.
B) Tratamiento con esteroides por va oral por
una supuesta reaccin alrgica sistmica.
C) Tratamiento con cefalexina por va oral para
celulitis por estreptococo.
D) Tratamiento con doxiciclina por enferme-
dad de Lyme.
E) No administrar medicamentos en ese
momento, pero citar al paciente en seis a
ocho semanas para repetir las pruebas sero-
lgicas y dar tratamiento para enfermedad
de Lyme si el resultado es positivo en ese
momento.
Preguntas 97 y 98
Un varn de 39 aos de edad, positivo para VIH, acude
para una consulta programada. A la fecha recibe trata-
miento antirretrovrico de alta actividad y su recuento
de clulas CD4 es de 150/L. Los signos vitales se
encuentran en lmites normales y la exploracin fsica
es normal.
97. Cul es el tratamiento ms apropiado en este
momento?
A) Continuar el tratamiento actual sin cambios.
B) Aadir azitromicina para profilaxis del
complejo por Mycobacterium avium.
FIG. 1-7 Vase tambin figura a color
Preguntas: 8897 19
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C) Aadir trimetoprim con sulfametoxa-
zol para profilaxis de infecciones por
Pneumocystis carinii.
D) Administrar la vacuna contra varicela sin
importar el antecedente de varicela previa,
porque tal vez su inmunidad contra esta
enfermedad se encuentre disminuida.
E) Tratamiento con ganciclovir para profilaxis
de infeccin por citomegalovirus.
98. En la cita a las 48 h se revisa el PPD, y en el sitio
de inyeccin se encuentra induracin de 6 mm;
la radiografa torcica es normal. Nunca ha reci-
bido tratamiento para tuberculosis ni se haban
obtenido resultados positivos en la prueba de
PPD. Cul es la opcin teraputica ms apro-
piada?
A) Obtener muestras de esputo por tres das
para tincin en busca de bacilos acidorresis-
tentes.
B) Tratamiento emprico con cuatro frmacos
por tuberculosis activa.
C) Tratamiento emprico con isoniazida, admi-
nistrada diariamente, por nueve meses.
D) Pedir al paciente que regrese en una sema-
na para realizar una segunda prueba de
PPD y valorar la presencia del fenmeno
de reforzamiento; dar tratamiento con
isoniazida si la induracin es mayor o igual
de 10 mm.
E) No es necesario realizar acciones en este
momento, pero la prueba debe repetirse en
seis meses.
99. Una nia de 14 aos de edad fue mordida en la
mano izquierda por el gato del vecino. El gato
vive en interiores y se le han administrado todas
las vacunas programadas. Se valora a la nia casi
1 h despus de la lesin. En el dorso de la mano
izquierda se observan dos lesiones puntiformes
superficiales sin sangrado activo. El arco de movi-
mientos de la mano est conservado, y el llenado
capilar y la sensibilidad son normales. Se revisa
el expediente de la paciente que reporta la aplica-
cin de la vacuna de refuerzo contra difteria/tta-
nos (dT) hace un ao. Cul es el tratamiento ms
apropiado en este momento?
A) Cuidados locales en su hogar, con lavados
con perxido de hidrgeno y antibiticos
tpicos.
B) Administracin del refuerzo de la vacuna
dT y tratamiento con cefalexina por va
oral.
C) Administracin de una dosis intramuscular
de penicilina y enviar a la nia con urgencia
al cirujano de mano para desbridamiento de
la herida.
D) Irrigar la herida y prescribir amoxicilina con
clavulanato por va oral.
E) Tratamiento con ciprofloxacina por va oral
y enviar al departamento de salud para
la administracin de profilaxis contra la
rabia.
Preguntas 100 a 103
Una mujer de 29 aos de edad reere fatiga y dismi-
nucin de la tolerancia al ejercicio. No recibe medica-
mentos y niega cambios en el color de las heces. En la
exploracin fsica resalta la palidez de la piel y conjun-
tivas. El estudio de sangre oculta en heces es negativo.
Los exmenes de laboratorio reportan hemoglobina de
7.8 g/100 ml, reticulocitopenia, microcitosis e hipocro-
ma.
100. Cules de los siguientes datos de laboratorio se
encontrarn en esta paciente con mayor probabi-
lidad ?
Volumen
corpuscular Protoporfirina
medio Ferritina eritroctica Folato B12
(A) N o D N o I I N o D N
(B) D D I N N o D
(C) I N N D N o I
(D) I N N N o I D
(E) D N N N N
101. En una anemia ferropriva, cul de las siguientes
aseveraciones es correcta?
A) La mayor parte del hierro se encuentra
unido a protenas plasmticas, como la lac-
toferrina y transferrina.
B) El consumo diario promedio de hierro es de
casi 40 a 50 mg por da, pero slo se absorbe
1 a 5%.
C) Bajo condiciones normales, las necesidades
diarias de hierro son de 0.5 mg por da.
N = normal, I = elevado, D = disminuido
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D) Cuando las reservas de hierro son bajas la
aconitasa, una enzima del ciclo de Krebs,
sufre un cambio conformacional y funciona
como protena de respuesta al hierro-1 (IRP-
1), lo que modula la absorcin del metal.
E) Cuando las reservas de hierro son bajas,
hay incremento en la sntesis de apoferritina
y disminucin de la sntesis de receptores
de transferrina.
cuando hay deficiencia de vitamina B
12
o de fo-
lato?
A) Las altas concentraciones sricas de homo-
cistena y la disminucin de las concentra-
ciones de cido metilmalnico son indica-
dores fiables de deficiencia de cobalamina.
B) El consumo diario recomendado de folato
es de 800 g/da.
C) El extendido de sangre perifrica en pacien-
tes con deficiencia de cobalamina es idnti-
co al que se encuentra en la deficiencia de
folato.
D) La causa ms comn de deficiencia de coba-
lamina es la hipersecrecin de cido gstri-
co (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison).
E) Las reservas de folato son altas, y por tanto
los individuos con bajo consumo de ste tar-
dan varios meses para tornarse anmicos.
103. Cul de las siguientes aseveraciones es la ms
apropiada con respecto al siguiente paso en el tra-
tamiento de la anemia en esta mujer?
A) Debe iniciarse el tratamiento con hierro tan
pronto como sea posible.
B) Debe realizarse la hemotransfusin de eri-
trocitos e iniciar tratamiento con hierro.
C) Administracin de vitamina B
12
y folato.
D) Identificar la causa de la anemia con un
interrogatorio y exploracin fsica amplios.
E) Administracin de hierro y de vitamina B
12
.
104. Un nio de 18 meses de edad es llevado a consulta
para valoracin por la presencia de equimosis
fciles y disminucin en el arco de movimien-
tos de la rodilla derecha. En la exploracin fsica
se encuentran mltiples equimosis grandes,
principalmente en las extremidades inferiores,
con hemartrosis de la rodilla derecha. No tiene
antecedentes quirrgicos y no hay antecedentes
familiares de trastornos hemorragparos. Se soli-
citan pruebas de laboratorio que muestran pro-
longacin del tiempo de tromboplastina parcial
activado (PTT) con plaquetas y tiempo de pro-
trombina (PT) normales.
Qu otras pruebas deben solicitarse para estable-
cer el diagnstico?
A) Medicin de factor VII.
B) Medicin de factores II, VII, IX y X.
C) Tiempo de sangrado.
D) Medicin de factores XI, IX, VIII.
E) Medicin de factores I y II.
105. Cul de los siguientes frmacos antipsicticos
tiene a la agranulocitosis como reaccin adversa
prominente?
A) Haloperidol.
B) Clorpromazina.
C) Risperidona.
D) Tioridazina.
E) Clozapina.
106. Cul de los siguientes frmacos se utiliza para el
tratamiento de la toxicidad por warfarina?
A) Heparina.
B) Alopurinol.
C) Cumarina.
D) Vitamina E.
E) Vitamina K.
107. El antagonismo rpido de los efectos anticoagu-
lantes de la heparina se obtiene con la administra-
cin de:
A) Cimetidina.
B) Heparinasa.
C) Clofibrato.
D) Sulfato de protamina.
E) Vitamina K.
108. Cul de los siguientes frmacos interfiere con la
agregacin plaquetaria?
A) cido acetilsaliclico.
B) Celecoxib.
C) Naproxeno.
D) Indometacina.
E) Ketorolaco.
Preguntas: 98108 21
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109. Una mujer de 58 aos de edad est preocupada
con respecto a su riesgo de osteoporosis y acude
a consulta con su mdico internista. A la madre
de la paciente se le hizo el diagnstico de osteo-
porosis y tuvo una fractura de cadera a los 84
aos de edad. No tiene antecedentes personales
patolgicos o familiares de clculos renales o
enfermedad ulcerosa pptica y nunca ha sufrido
una fractura. Fue sometida a histerectoma a los
48 aos de edad y recibi estradiol durante dos
aos, el cual interrumpi por el temor a los efec-
tos secundarios. No tiene sntomas vasomotores.
Toma 1 500 mg de carbonato de calcio y 400 U de
vitamina D al da. No recibe otros medicamentos.
A la exploracin se le encuentra en buen estado
general y sin datos de cifosis. Se realiz medicin
de la densidad mineral sea, que demuestra una
calificacin T en la columna vertebral de 3.5 y
en la cadera de 2.8. La radiografa torcica y la
mamografa son normales. El resto de los estudios
reportan los siguientes resultados:
Calcio srico 11.14 mg/100 ml (9.510.5)
Fosfato 2.1 mg/100 ml (2.54.5)
Calcio urinario de 24 h 405 mg (100250)
Magnesio srico 1.8 meq/L (1.32.1)
Creatinina srica 0.7 mg/100 ml (0.51.4)
Hemoglobina 14 g/L (1216)
Cul es el diagnstico ms probable?
A) Sndrome de leche y alcalinos.
B) Hiperparatiroidismo primario.
C) Sarcoidosis.
D) Hiperparatiroidismo secundario.
E) Osteomalacia.
110. En cul de las siguientes enfermedades es til
la administracin de complementos de vitamina
D?
A) Hiperparatiroidismo.
B) Hipoparatiroidismo.
C) Neuritis por alcohol.
D) Anemia perniciosa.
E) Escorbuto.
111. A una mujer de 34 aos de edad se le encontr un
ndulo tiroideo de 2 cm de dimetro en el lbulo
derecho durante una exploracin programada. El
resto de la glndula era palpable, de caractersti-
cas normales, y sin ganglios linfticos palpables.
No haba antecedentes de enfermedad tiroidea o
radioterapia a la cabeza y cuello. Desde el punto
de vista clnico, la paciente se encuentra eutiroi-
dea. Las concentraciones de hormona estimulante
de tiroides (TSH) fueron normales. Cul de las
siguientes pruebas es de mayor utilidad para
establecer el diagnstico especfico?
A) Ecografa tiroidea.
B) Gammagrafa de tiroides.
C) Medicin de anticuerpos antitiroideos.
D) Aspiracin con aguja fina del ndulo.
E) CT del cuello.
112. El propiltiouracilo es eficaz en el tratamiento del
hipertiroidismo porque:
A) Interfiere con la incorporacin de yodo a la
tiroglobulina.
B) Interfiere con la concentracin de yodo en
la glndula tiroides.
C) Inhibe la va de sealizacin de fosfato de
inositol en las clulas tiroideas.
D) Destruye el tejido tiroideo.
E) Antagoniza la unin de las hormonas tiroi-
deas a los sitios receptores.
113. Una mujer de 40 aos de edad acude a consulta
por nuseas, vmito y debilidad. Ha cursado con
amenorrea antes del nacimiento de su ltimo hijo,
hace un ao, y no se ha sentido bien desde ese
momento. En la exploracin fsica tiene aspecto
de enferma crnica, no se palpa la glndula tiroi-
des y no hay galactorrea. Los estudios de labo-
ratorio tomados al inicio de la hospitalizacin
incluyen:
Cul es el paso ms apropiado para iniciar el
tratamiento de esta paciente?
A) Hidrocortisona.
B) Restriccin de lquidos.
C) Desmopresina.
D) Glucagn.
E) Fludrocortisona.
Sodio 120 meq/L
Glucosa 55 mg/100 ml
T4 total 2.0 g/ml (normal 4.512)
TSH 2.0 U/ml (normal 0.45.0)
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114. Una mujer de 32 aos de edad refiere episodios
de confusin matutinos desde hace seis meses.
Durante uno de estos episodios fue llevada a la
sala de urgencias donde se encontr una concen-
tracin srica de glucosa de 40 mg/100 ml. Se le
administr glucosa intravenosa, con lo que se
resolvieron los sntomas en los siguientes 15 min.
Ha aumentado casi 12.5 kg en el ltimo ao. Cul
es el paso ms apropiado en el tratamiento?
A) Medicin de las concentraciones sricas de
insulina y proinsulina 2 h despus de una
comida mixta.
B) Resonancia magntica nuclear del pncreas.
C) Medicin de insulina, pptido C y concen-
tracin de sulfonilureas en una muestra ini-
cial de sangre tomada en la sala de urgen-
cias.
D) Gammagrafa con octretido.
E) Recomendacin de un rgimen alimentario
de lipoprotenas con consumo frecuente de
alimentos.
115. Los diurticos que reducen la prdida de potasio
por un mecanismo independiente de la aldoste-
rona incluyen:
A) Clorotiazida.
B) Espironolactona.
C) Acetazolamida.
D) cido etacrnico.
E) Triamtereno.
116. Cul de las siguientes preparaciones de insulina
tiene la duracin de accin ms prolongada?
A) Insulina lispro.
B) Insulina lenta.
C) Insulina regular, Humulin.
D) Insulina ultralenta Humulin U.
E) Insulina protamina neutral de Hagedorn
(NPH).
117. Un varn de 54 aos de edad acude con un
ndulo tiroideo en el lbulo derecho, de 3 cm
de dimetro, el cual not de manera incidental
mientras se afeitaba. Niega dolor o molestias.
Niega antecedentes personales patolgicos o
familiares de enfermedades tiroideas y tampoco
hay datos de radiacin a cabeza o cuello. Ha
notado una prdida de peso de 5 kg en los lti-
mos seis meses. En la exploracin fsica el nico
dato sobresaliente es la presencia de un ndulo
tiroideo en el lbulo derecho, de consistencia
firme. El resto de la glndula tiroides no se palpa;
no hay adenopatas. La frecuencia cardaca es de
90 lpm y es regular. La piel se encuentra tibia y
hmeda y hay un temblor fino cuando mantie-
nen las manos en extensin. La concentracin
de TSH es <0.02 UI/ml. Cul es el paso ms
apropiado a continuacin?
A) Ecografa tiroidea.
B) Medicin de anticuerpos antitiroideos con-
tra peroxidasa.
C) Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides.
D) Aspiracin con aguja fina del ndulo.
E) Gammagrafa tiroidea.
118. Una mujer de 19 aos de edad, que hace dos meses
tuvo un hijo, refiere palpitaciones, intolerancia al
calor, temblor, prdida de peso y fatiga. La gln-
dula tiroides se encuentra prominente y firme, pero
no hay dolor. La TSH en suero fue indetectable y la
gammagrafa con captacin de yodo radiactivo no
muestra captacin del radiotrazador en el cuello.
Cul es el tratamiento ms apropiado?
A) Administracin de yodo radiactivo.
B) Tratamiento con glucocorticoides.
C) Tratamiento con levotiroxina.
D) Tratamiento con propranolol.
E) Tratamiento con metimazol.
Preguntas: 109118 23
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119. Un varn de 60 aos de edad con antecedente
de neumopata obstructiva crnica grave, depen-
diente de esteroides, es hospitalizado en la unidad
de cuidados intensivos con infiltrados pulmona-
res y sndrome sptico. Su evolucin hospitalaria
se complica con insuficiencia renal e insuficiencia
respiratoria. El tratamiento incluye glucocorticoi-
des y dopamina. No tiene antecedentes de enfer-
medades tiroideas. Varias semanas despus de su
hospitalizacin se realizan los siguientes estudios
de laboratorio:
T4 total 2.2 2.2 (5-12 g/100 ml)
Captacin de resina T3 55% (25-35%)
ndice de tirosina libre 1.2 (1.2-4.2)
TSH 0.20 (0.45 U/ml)
T3 Total <30 (80-220 ng/100 ml)
T3 Inversa 500 (80-250 ng/L)
Con base en estos estudios de laboratorio, cul
es el paso ms apropiado?
A) Tratamiento con levotiroxina.
B) Interrupcin del tratamiento con glucocorti-
coides.
C) Tratamiento con metimazol.
D) Solicitar resonancia magntica nuclear de la
hipfisis.
E) Solamente tratamiento de apoyo.
Preguntas 120 y 121
valoracin de infertilidad primaria. La menstruacin
ocurre menos de cuatro veces por ao desde la menar-
quia a los 14 aos de edad, tiene hirsutismo facial,
acn y obesidad. En la exploracin fsica su TA es de
150/100 mmHg. Su ndice de masa corporal es de 40.
En la supercie posterior del cuello se observa acantosis
nigricans.
120. Cules de los siguientes estudios de laboratorio
con mayor probabilidad se encontrarn anorma-
les en esta paciente?
A) TSH.
B) Prolactina.
C) Prueba de tolerancia a la glucosa.
D) Hormona del crecimiento.
E) Prueba de estimulacin con cosintropina
(Cortrosyn).
121. Cul es el perfil de lpidos que con mayor proba-
bilidad se observar en esta paciente?
A) Altas concentraciones de triglicridos, con
aumento de HDL.
B) Bajas concentraciones de triglicridos, con
bajas concentraciones de HDL.
C) Altas concentraciones de triglicridos, con
bajas concentraciones de HDL.
D) Altas concentraciones de LDL.
E) Perfil de lpidos normal.
122. Un varn de 21 aos de edad acude con pade-
cimiento actual de tres das de evolucin con
vesculas diseminadas que al romperse causan
erosiones cutneas dolorosas. En la exploracin
el paciente tiene fiebre y taquicardia, hay desca-
macin cutnea con erosiones de la mucosa bucal.
Tiene ampollas tensas diseminadas y grandes ero-
siones superficiales, que se muestran la figura 1-8
(A) y (B). Se realiza una biopsia cutnea y el corte
rpido por congelamiento muestra divisin sube-
pidrmica. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Sndrome de piel escaldada por estafilococo.
B) Escarlartina.
C) Pnfigo vulgar.
FIG. 1-8 Vase tambin figura a color. (A) y (B) (Cortesa de Steven
Mays, MD.)
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D) Necrlisis epidrmica txica por clindamicina.
E) Necrlisis epidrmica txica por trimeto-
prim con sulfametoxazol.
123. Una mujer diabtica de 40 aos de edad es hospi-
talizada para tratamiento de celulitis de la extre-
midad inferior. En el tercer da de hospitalizacin
la paciente desarrolla erupcin vesicular dolorosa
en las nalgas (fig. 1-9). La paciente reporta que
ha sufrido la misma erupcin en dos ocasiones
previas. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Imptigo ampolloso.
B) Herpes zoster.
C) Herpes simple.
D) Eritema pigmentado fijo por frmacos.
E) Escabiosis.
124. El cncer ms comn en Estados Unidos es:
A) Cncer prosttico.
B) Cncer pulmonar.
C) Cncer mamario.
D) Carcinoma basocelular.
E) Cncer cervicouterino.
125. Un varn de 18 aos de edad acude a consulta por
acn facial. En la exploracin fsica se encuentran
30 comedones en la frente, nariz, carrillos y barbi-
lla. No tiene pstulas. Cul es el tratamiento ms
apropiado?
A) Tretinona en crema al 0.025%.
B) Locin de clindamicina.
C) Minociclina por va oral.
D) Isotretinona (Accutane) por va oral.
E) Eritromicina en gel.
126. Una mujer de 30 aos de edad acude con pade-
cimiento actual de un da de evolucin con un
ndulo doloroso en la frente y eritema facial cen-
tral (fig. 1-10) y con fiebre. Cul es el paso ms
apropiado a seguir?
A) Tratamiento ambulatorio con clindamicina
por va oral.
B) Tratamiento ambulatorio con valaciclovir
por va oral.
C) Tratamiento ambulatorio con prednisona
por va oral.
D) CT de la rbita.
E) Puncin lumbar.
127. Un varn de 53 aos de edad acude para valo-
racin por soriasis. Entre sus antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia se encuentra
hipertensin y el tratamiento previo de cuatro
carcinomas basocelulares en la cara y trax. En la
exploracin fsica se observan placas de soriasis
diseminadas, que afectan 50% de la superficie cor-
poral total, lo que incluye palmas de las manos y
plantas de los pies. No hay datos de artritis sori-
sica. Cul de los siguientes tratamientos es apro-
piado como monoterapia?
A) Tratamiento tpico con crema con corticoes-
teroides de potencia media.
B) Tratamiento tpico con crema con cortico-
esteroides de potencia media y crema de
calcipotrieno (Dovonex).
C) Fototerapia.
D) Metotrexato por va oral.
E) Prednisona por va oral.
FIG. 1-9 (Cortesa de Steven Mays, MD.)
FIG. 1-10 Vase tambin figura a color. (Cortesa de Steven Mays,
MD.)
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128. Un varn de 45 aos de edad recibi medio de
contraste intravenoso antes de la realizacin de
una CT de abdomen. Luego de 20 min el paciente
reporta prurito intenso. Niega insuficiencia respi-
ratoria, sncope o palpitaciones. Su TA es de 98/54
mmHg, frecuencia cardaca de 90 lpm y frecuen-
cia respiratoria de 22 por minuto. En la explora-
cin fsica se encuentra urticaria diseminada. Sus
campos pulmonares se encuentran limpios a la
auscultacin. Cul es el paso ms apropiado en
el tratamiento?
A) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al
1:1 000 por va subcutnea.
B) Administracin de 0.5 ml de adrenalina al
1:100 000 por va subcutnea.
C) Administracin de 25 mg de difenhidrami-
na por va subcutnea.
D) Administracin de glucocorticoides por va
intravenosa.
E) Observacin cuidadosa, pero sin medica-
mentos.
Preguntas 129 y 130
129. Un varn de 20 aos de edad fue sometido en
fechas recientes a ablacin de un melanoma de 0.7
mm en el tobillo derecho. No hay datos de enfer-
medad metastsica. Cul es el factor pronstico
de mayor importancia para este paciente?
A) Profundidad del tumor con base en el siste-
ma de Breslow.
B) Nivel de Clark del tumor.
C) Ubicacin del tumor.
D) Edad del paciente.
E) Nmero de quemaduras solares graves con
formacin de vesculas.
130. Un ao despus el paciente presenta aumento
de volumen de un ganglio linftico inguinal en
el lado derecho. La diseccin de ganglios linf-
ticos inguinales revela un ganglio positivo para
melanoma metastsico; los dems ganglios son
negativos. El estudio diagnstico para la estadifi-
cacin completa no muestra datos de enfermedad
metastsica adicional. Cul es la etapa correcta
para este paciente?
A) Etapa I.
B) Etapa IIA.
C) Etapa IIB.
D) Etapa III.
E) Etapa IV.
131. Un paciente de 43 aos de edad acude con su
cuarto episodio de herpes zoster (demostrado por
cultivo vrico) en el territorio del dermatoma T7.
Este trastorno con mayor probabilidad se rela-
ciona con:
A) Leucemia.
B) Linfoma.
C) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
D) Tratamiento crnico con prednisona.
E) Diabetes mellitus.
132. La adrenalina a menudo se administra junto con
anestsicos locales porque:
A) Incrementa la duracin e intensidad de la
anestesia local.
B) Neutraliza la reaccin irritante de los anes-
tsicos locales.
C) Incrementa la tasa de absorcin sistmica
y por tanto acelera el inicio de accin del
anestsico.
D) Incrementa el pH del anestsico, de forma
que se requiere menos anestesia para oca-
sionar bloqueo nervioso.
E) Impide la liberacin de neurotransmisores
(y por tanto, disminuye la percepcin del
dolor) a travs de la estimulacin de los
receptores presinpticos adrenrgicos .
133. La deficiencia de C1 tiene tres subcomponentes,
de los cuales el ms comn es la deficiencia de
C1q. La mayora de estos pacientes suele tener
manifestaciones clnicas y datos serolgicos tpi-
cos de:
A) Polimiositis.
B) Artritis reumatoide.
C) Lupus eritematoso sistmico.
D) Infecciones recurrentes por Streptococcus
pneumoniae.
E) Infecciones recurrentes por Haemophilus
influenzae tipo B.
Preguntas 134 y 135
Una mujer de 21 aos, de origen asitico, con antece-
dentes de asma de esfuerzo acude a consulta por dolor
lumbar leve. Inici despus de realizar ejercicios en
gimnasio, hace tres das. El dolor tiene una intensidad
de 2 a 4 en una escala de 10, no se irradia, se incre-
menta con la exin o al acostarse en decbito ventral
por perodos prolongados, y mejora con baos de agua
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tibia. Al explorar a la paciente se encuentra espasmo
de los msculos paravertebrales y se indica cicloben-
zaprina y naproxeno por razn necesaria, en caso de
dolor o rigidez.
Luego de 2 h la paciente le llama por telfono.
Tiene prurito generalizado, mareo y edema de la lengua
y labios. Tiene dicultad para respirar. La paciente
comenta que 30 min despus de la primera dosis de los
medicamentos prescritos iniciaron dichas manifestacio-
nes.
134. Cul es la accin ms apropiada?
A) La paciente debe utilizar el inhalador de
salbutamol porque tiene una crisis asmtica.
B) Recomendacin de otra dosis de naproxeno
e interrupcin de la ciclobenzaprina por
ahora.
C) Tranquilizacin de la paciente e informarle
que es un efecto secundario comn de la
ciclobenzaprina, deber tomar la siguiente
dosis de los medicamentos en el horario
indicado.
D) Pedirle que acuda a la clnica para valora-
cin.
E) Pedirle que llame a los servicios de urgencia
de inmediato.
135. Cul es la intervencin inmediata de mayor uti-
lidad para esta paciente?
A) Oxgeno.
B) Tratamiento con salbutamol inhalado.
C) Lquidos intravenosos.
D) Adrenalina.
E) Difenhidramina.
136. Cul de los siguientes antibiticos est contrain-
dicado en pacientes con antecedente de reaccin
anafilctica a la penicilina?
A) Tetraciclina.
B) Cefotaxima.
C) Sulfametoxazol.
D) Eritromicina.
E) Trimetoprim.
137. En personas con choque anafilctico grave, el fr-
maco preferido para restablecer la circulacin y
relajar el msculo liso bronquial es:
A) Adrenalina.
B) Noradrenalina.
C) Isoproterenol.
D) Fenilefrina.
E) Dopamina.
Preguntas 138 a 140
Un varn de 19 aos de edad que se mud a la ciudad
hace tres meses acude por tos seca de tres meses de
evolucin. Adems de la tos, tiene disnea de esfuerzo.
Niega ebre, escalofros, nuseas, vmito, sibilancias y
estornudos. La tos ocurre con mayor frecuencia por la
maana y mejora en el transcurso del da. Niega snto-
mas similares en el pasado y no tiene antecedentes de
alergias. Comenta que su padre tuvo eccema y alergia
a las protenas del huevo.
138. Al solicitar una radiografa de trax, cul es el
dato que con mayor probabilidad se encontrar?
A) Estudio normal.
B) Congestin pulmonar difusa.
C) Incremento de las sombras de las paredes
bronquiales.
D) Cardiomegalia.
E) Aplanamiento del diafragma.
139. Cul es la prueba de funcin pulmonar que con
mayor probabilidad ser de utilidad para estable-
cer el diagnstico en este paciente?
A) Aumento de la capacidad pulmonar total.
B) Aumento de la capacidad funcional resi-
dual.
C) Aumento del volumen residual.
D) Disminucin del volumen espiratorio forza-
do en 1 s.
E) Disminucin del volumen inspiratorio for-
zado.
140. Cul es el mejor tratamiento de monoterapia
para evitar los sntomas del paciente?
A) Agonistas
2
de accin prolongada.
B) Esteroides inhalados.
C) Anticolinrgicos inhalados.
D) Modificadores de leucotrienos.
E) Broncodilatadores orales de accin prolon-
gada.
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Preguntas 141 a 143
Un varn de 63 aos de edad acude a consulta con pal-
pitaciones de tres semanas de evolucin. No ha tenido
dolor torcico o disnea. No tiene antecedentes persona-
les patolgicos de importancia, no toma medicamentos,
no fuma y el perl de lpidos realizado en fechas recien-
tes fue normal. En la exploracin fsica no se observa
insuciencia respiratoria evidente. Su frecuencia car-
daca es irregular, con 115 lpm, y TA de 125/77 mmHg.
Los campos pulmonares estn limpios y la exploracin
del rea cardaca muestra arritmia irregularmente arrt-
mica sin soplos, frote pericrdico ni galope.
141. Cul es el dato que con mayor probabilidad se
encontrar en el electrocardiograma?
A) Ondas P con aspecto de dientes de sierra.
B) Ensanchamiento de los complejos QRS.
C) Ausencia de ondas P.
D) Onda Q en las derivaciones II, III y aVF.
E) Ondas T acuminadas.
142. La causa de esta enfermedad con mayor probabi-
lidad la explicar el resultado anormal de:
A) TSH.
B) Troponina T.
C) Nitrgeno ureico sanguneo y creatinina.
D) Glucosa srica.
E) Gases en sangre arterial.
143. Cul de los siguientes estudios sera ms apro-
piado en este momento?
A) Ventriculografa con radionclidos.
B) Prueba de esfuerzo.
C) Ecocardiograma.
D) Cateterismo cardaco.
E) Estudios electrofisiolgicos.
144. Cul de los siguientes frmacos puede produ-
cir interacciones farmacolgicas potencialmente
letales cuando se administra con diurticos tiaz-
dicos?
A) Frmacos uricosricos.
B) Quinidina.
C) Insulina.
D) Vitamina D.
E) Sulfonilureas.
145. Cul de los siguientes frmacos reduce la eficacia
de la warfarina al facilitar su metabolismo?
A) Cloramfenicol.
B) Hidroclorotiazida.
C) Fenobarbital.
D) Penicilina G.
E) Digoxina.
146. Durante el tratamiento para la angina, la taqui-
cardia refleja y el incremento de los sntomas son
manifestaciones que tienen relacin estrecha con
la administracin de:
A) Propranolol.
B) Nitroglicerina.
C) Verapamil.
D) Dobutamina.
E) Isoproterenol.
147. Cul de los siguientes frmacos incrementa la
tasa de supervivencia despus de un infarto mio-
crdico?
A) Flecainida.
B) Timolol.
C) Quinidina.
D) Digoxina.
E) Nitroglicerina.
Preguntas 148 a 150
Un varn de 55 aos de edad es llevado a la sala de
urgencias en ambulancia por dolor torcico opresivo
de 1 h de evolucin que se irradia al hombro y brazo
izquierdos. Tiene antecedente de hipertensin, altas
concentraciones de colesterol y tabaquismo con una
cajetilla de cigarrillos al da por 30 aos. Nunca haba
presentado manifestaciones similares.
observar en el trazo electrocardiogrfico?
A) Ondas Q.
B) Depresin difusa del intervalo PR.
C) Elevacin del segmento ST en las derivacio-
nes anteriores e inferiores.
D) Elevacin del segmento ST en las derivacio-
nes anteriores con depresin recproca del
segmento ST en las derivaciones inferiores.
E) Electrocardiograma normal.
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149. Mientras el paciente es vigilado en la sala de
urgencias, su ritmo cardaco sbitamente se trans-
forma a taquicardia ventricular, no se encuentra
pulso y el paciente no responde a estmulos. Cul
es el tratamiento inicial ms apropiado para esta
situacin?
A) Desfibrilacin.
B) Cardioversin sincronizada.
C) Amiodarona intravenosa.
D) Lidocana intravenosa.
E) Adrenalina intravenosa.
150. El ritmo del paciente se transforma a asistolia.
Cul es la accin inmediata ms apropiada?
A) Adrenalina por va intravenosa.
B) Atropnicos por va intravenosa.
C) Interrupcin de la reanimacin.
D) Cardioversin con corriente directa.
E) Verificacin del ritmo en una segunda deri-
vacin del monitor.
151. La ventaja principal de la heparina de bajo peso
molecular en comparacin con la heparina no
fraccionada es:
A) Perfil farmacocintico ms predecible.
B) Inhibicin de la sntesis de los factores de
coagulacin.
C) Inhibicin directa de la trombina.
D) Administracin intravenosa.
E) No cruza la placenta.
152. La sobredosis de antidepresivos tricclicos puede
ocasionar efectos txicos letales relacionados
con:
A) Coma.
B) Depresin respiratoria.
C) Parlisis.
D) Hipertermia.
E) Arritmia cardaca.
153. Cul de los siguientes frmacos es eficaz para
tratar la insuficiencia cardaca al incrementar la
fuerza de contraccin ventricular?
A) Digoxina.
B) Verapamil.
C) Propranolol.
D) Captopril.
E) Furosemida.
154. Cul de los siguientes frmacos es til para el
tratamiento del edema pulmonar agudo relacio-
nado con insuficiencia cardaca congestiva?
A) Propranolol.
B) Diltiazem.
C) Furosemida.
D) Manitol.
E) Espironolactona.
155. Un varn de 60 aos de edad es sometido a catete-
rismo cardaco por angina inestable. Se encuentra
estenosis de 70% de la arteria coronaria izquierda
y fraccin de expulsin ventricular de 50%. Cul
es el tratamiento ms apropiado para este tras-
torno?
A) Angioplastia y colocacin de endoprtesis
en la arteria coronaria izquierda.
B) Tratamiento mdico con bloqueadores ,
estatinas y cido acetilsaliclico.
C) Tratamiento mdico con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina, estati-
nas y cido acetilsaliclico.
D) Envo para injerto de derivacin arterial
coronaria.
E) Colocacin de desfibrilador cardaco.
Preguntas 156 a 158
Un varn de 70 aos de edad acude a consulta por
dolor torcico. Reporta dolor subesternal sin irradia-
cin, cuando corta el csped. El dolor cede con 10 a 15
min de reposo. El dolor nunca aparece en reposo. No
tiene otros sntomas cardacos y el interrogatorio por
aparatos y sistemas es negativo. No tiene anteceden-
tes personales patolgicos de importancia y slo toma
una tableta de cido acetilsaliclico infantil al da. En
la exploracin, su TA es de 160/75 mmHg, frecuencia
cardaca de 85 lpm y frecuencia respiratoria de 16 por
minuto. La exploracin del rea cardaca muestra soplo
sistlico de expulsin, spero, de intensidad 3/6 sobre
el borde esternal y se irradia a las arterias cartidas. Las
pulsaciones carotdeas se elevan con lentitud, en poca
distancia y de manera sostenida. Los campos pulmo-
nares estn bien ventilados y el resto de la exploracin
fsica es normal.
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observar en el electrocardiograma?
A) Elevaciones del segmento ST en las deriva-
ciones precordiales.
B) Ondas Q en las derivaciones precordiales.
C) Complejos QRS de voltaje bajo.
D) Patrn compatible con hipertrofia ventricu-
lar izquierda.
E) Electrocardiograma normal.
157. Cul es la prueba ms apropiada que debe soli-
citarse a continuacin?
A) Ecocardiograma.
B) Prueba de esfuerzo.
C) Cateterismo cardaco.
D) Vigilancia con equipo de Holter de 24 h.
E) Estudios electrofisiolgicos.
158. El estudio diagnstico confirma estenosis artica
crtica. Cul es el tratamiento ms apropiado en
este momento?
A) Bloqueadores .
B) Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
C) Nitratos de accin prolongada con adminis-
tracin por razn necesaria de nitroglicerina
sublingual.
D) Valvuloplastia con globo.
E) Sustitucin de la vlvula artica.
159. La colestiramina retrasa la absorcin de:
A) Vitaminas liposolubles.
B) Carbohidratos.
C) Aminocidos.
D) Molculas hidroflicas.
E) Etanol.
160. Cul de los siguientes frmacos tienen mayor
probabilidad de inducir la arritmia cardaca ilus-
trada en la figura 1-11?
A) Adenosina.
B) Lidocana.
C) Difenilhidantoinato.
D) Flecainida.
E) Quinidina.
161. Cul es el frmaco antihipertensivo que con
mayor frecuencia se asocia con taquicardia
refleja?
A) Clonidina.
B) Nitroprusiato de sodio.
C) Metoprolol.
D) Labetalol.
E) Hidroclorotiazida.
FIG. 1-11 (De Katzung BG, (ed). Basic & Clinical Phrmacology, 9th ed. New York. NY: McGraw-Hill, 2004.)
Prolongacin del intervalo QT
Taquicardia ventricular polimorfa en
entorchado (torsade de pointes)
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162. Cul de los siguientes frmacos es ms eficaz
para tratar las arritmias supraventriculares?
A) Quinidina.
B) Lidocana.
C) Adenosina.
D) Bretilio.
E) Procainamida.
a la digoxina es verdadera?
A) Tiene un alto margen de seguridad.
B) Tiene varios efectos sobre la electrofisiologa
cardaca.
C) Incrementa la conduccin en el nodo auri-
culoventricular.
D) Bloquea los conductos de calcio.
E) Se elimina principalmente por metabolismo
heptico.
164. Cul de las siguientes aseveraciones es cierta con
respecto al uso de inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina?
A) Tos.
B) Inhibicin de la sntesis de angiotensina I.
C) Tratamiento auxiliar para artritis reumatoi-
de.
D) Causa agranulocitosis.
E) Bloqueo de los receptores
2
.
Preguntas 165 a 167
Un varn de 17 aos de edad acude a valoracin por
disnea. Ha tenido episodios con sibilancias audibles a
distancia y sensacin de opresin torcica. Los snto-
mas empeoran cuando realiza esfuerzos, en especial
en entornos fros. Ha utilizado inhaladores de venta
libre, los cuales han proporcionado buen alivio de los
sntomas, pero stos empeoran. Ahora tiene episodios
de sibilancias tres o cuatro veces por semana y tiene en
promedio tos y sibilancias tres o cuatro veces al mes. Se
sospecha el diagnstico de asma.
165 Cul de los siguientes datos conrma el diagns-
tico de asma?
A) Sibilancias espiratorias durante la explora-
cin.
B) Presencia de neutrfilos en una muestra de
esputo.
C) Radiografa torcica que muestra distensin
pulmonar excesiva.
D) Aumento en el volumen espiratorio forzado
en 1 s (FEV
1
) de 15% despus de la adminis-
tracin de salbutamol inhalado.
E) Antecedente de rinitis alrgica.
166. El estudio adicional confirma el diagnstico de
asma. Cul es la clasificacin clnica del asma
que sufre este paciente?
A) Asma inducida por ejercicio.
B) Asma leve.
C) Asma leve persistente.
D) Asma moderada persistente.
E) Asma grave persistente.
167. Cul es el tratamiento ms apropiado?
A) Continuar el uso de Primatene (efedrina
con guaifenesina) de venta libre y usar por
razn necesaria.
B) Uso de un inhalador de salbutamol cada 6 h.
C) Uso de un inhalador de ipratropio cada 8 h.
D) Tratamiento con esteroides inhalados y un
inhalador de salbutamol.
E) Prescribir un esteroide inhalado, broncodi-
latadores de accin prolongada y el uso de
un inhalador de salbutamol.
168. Cul de los siguientes frmacos es el ms eficaz
para aliviar la broncoconstriccin de una crisis
asmtica aguda sin estimulacin cardaca?
A) Teofilina.
B) Cromoglicato.
C) Salbutamol.
D) Fluticasona.
E) Adrenalina.
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Preguntas 169 a 171
valoracin de disnea progresiva. La paciente relaciona
el inicio de los sntomas con una neumona caminada
que sufri hace un ao. La disnea ha empeorado en
forma gradual desde ese momento. La paciente tiene
tos de fumador, productiva, con esputo claro o blan-
quecino que con frecuencia expulsa despus de crisis
de tos. Empez a fumar en forma regular desde los
18 aos de edad. A la fecha fuma casi una cajetilla de
cigarrillos al da, pero lleg a fumar hasta dos cajetillas
al da. No toma medicamentos en forma regular, no
tiene antecedente de cardiopatas y su TA siempre ha
sido normal.
169. En la exploracin fsica, cules son los datos que
con mayor probabilidad se encontrarn en esta
paciente?
A) Espiracin prolongada.
B) Adenopata supraclavicular.
C) Estertores en las porciones superiores de
ambos campos pulmonares.
D) Hipocratismo digital.
E) Reforzamiento del primer ruido cardaco.
encontrar en la radiografa torcica?
A) Cardiomegalia.
B) Infiltrado residual por neumona tratada de
manera inadecuada.
C) Masa pulmonar con adenopata hiliar.
D) Distensin pulmonar excesiva.
E) Lneas B de Kerley.
171. El mdico recomienda interrumpir el tabaquismo
y la paciente pregunta el motivo. Cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera?
A) La funcin pulmonar mejora en 50% o ms
si la paciente abandona el tabaquismo.
B) La interrupcin del tabaquismo no modi-
ficar el estado pulmonar, pero reduce el
riesgo de un infarto cardaco.
C) En este momento, la interrupcin del taba-
quismo no mejora la supervivencia.
D) La paciente necesita la administracin de
oxgeno complementario y el tabaquismo
representa riesgo significativo de incendio.
E) Si la paciente dejar de fumar, la tasa de la
funcin pulmonar en el futuro se corregir
al nivel que se observa en individuos no
fumadores.
172. Los frmacos antineoplsicos alquilantes ejercen
su mecanismo de accin principal a travs de:
A) Inhibicin de la sntesis de purinas y pirimi-
dinas.
B) Unin a la tubulina.
C) Formacin de enlaces cruzados de cido
desoxirribonucleico (DNA).
D) Intercalacin en el DNA.
E) Inhibicin de la reductasa de dihidrofolato.
173. En la mujer posmenopusica con tero intacto,
el tratamiento de sustitucin de estrgenos con
progestgenos con mayor frecuencia se relaciona
con aumento en el riesgo de:
A) Cncer mamario.
B) Cncer endometrial.
C) Cncer ovrico.
D) Cncer heptico.
E) Cncer pulmonar.
174. En el tratamiento de los pacientes con quimiote-
rapia antineoplsica junto con un medicamento
para evitar la hiperuricemia por lisis tumoral,
cul de los siguientes frmacos es eficaz para
reducir la sntesis de cido rico?
A) Indometacina.
B) Colchicina.
C) Alopurinol.
D) Probenecid.
E) Sulfinpirazona.
175. Cul de las siguientes es una consideracin para
elegir un frmaco, en particular cuando se elabo-
ran regmenes farmacolgicos para el tratamiento
del cncer?
A) Los frmacos deben tener el mismo perfil
de efectos secundarios.
B) La administracin de slo uno o dos de los
frmacos necesarios con actividad contra el
tumor en particular.
C) Los frmacos deben tener diferente meca-
nismo de accin.
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D) Los frmacos deben elegirse de forma tal
que se maximice el tiempo entre las dosis.
E) Los frmacos elegidos, cuando se adminis-
tran en combinacin, deben destruir 100%
de las clulas tumorales con un solo ciclo
teraputico.
Preguntas 176 y 177
176. Una mujer caucsica, de 37 aos de edad, secreta-
ria ejecutiva, acude a consulta despus de detec-
tar una tumoracin en la mama derecha mientras
se baaba. Describe una lesin que se encuentra
por debajo del pezn derecho. Entre sus antece-
dentes personales patolgicos y heredofamiliares
se indica que inici la menarquia a los 12 aos de
edad, con perodos menstruales regulares hasta
la fecha. Tuvo dos hijos, el primero naci cuando
la paciente tena 25 aos de edad. No hay antece-
dentes familiares de cnceres mamario, ovrico
o de colon. Se realiza exploracin fsica, lo que
incluye exploracin cuidadosa de las mamas. Se
observa que las mamas contienen muchos quis-
tes pequeos, bilaterales. No obstante, tambin
se palpa una masa firme, localizada por debajo
de la areola derecha. Tambin se observa piel de
naranja en la areola. Cul es la mejor recomen-
dacin para la paciente?
A) La paciente sufre mastopata fibroqustica y
debe regresar en seis meses para repetir la
exploracin fsica.
B) Nueva cita en dos meses para valoracin.
C) Solicitar una mamografa.
D) Solicitar medicin de marcadores sricos Ca
27/29 y antgeno carcinoembrionario.
E) Solicitar ecografa mamaria.
177. Se realiz una mamografa; sin embargo el estu-
dio no muestra anomalas que afecten las mamas.
Cul es el paso siguiente?
A) Tranquilizacin de la paciente y pedirle
que regrese a una nueva consulta si la masa
aumenta de tamao.
B) Pedirle a la paciente que interrumpa el con-
sumo de cafena y de chocolate y reduzca el
estrs cotidiano.
C) Cita para nueva exploracin fsica y mamo-
grafa en seis meses.
D) Solicitar ecografa de la mama derecha y de
los ganglios linfticos axilares.
E) CT de mama, trax y axila.
Preguntas 178 y 179
Un varn de raza negra, de 56 aos de edad, trabajador
de la construccin acude a consulta para valoracin de
tos progresiva y seca de dos meses de evolucin. En la
ltima semana ha empeorado y ahora tiene esputo ama-
rillento teido con sangre. Reporta hiporexia y ha per-
dido casi 7.5 kg de peso en los ltimos dos meses. Entre
sus antecedentes personales se encuentra tabaquismo,
dos cajetillas al da desde los 16 aos de edad; bebe casi
10 a cervezas por semana. En la exploracin fsica el
paciente tiene aspecto de enfermo crnico, sin embargo
sus signos vitales son normales. La exploracin de
cabeza y cuello se encuentra en lmites normales. Hay
disminucin de los ruidos respiratorios en la porcin
superior del hemitrax izquierdo. Hay disminucin del
murmullo vesicular en el resto de los campos pulmo-
nares. Hay aplanamiento de los diafragmas, pero sin
hepatoesplenomegalia. Se solicitan radiografas tor-
cicas anteroposterior y lateral que muestran opacica-
cin del lbulo superior izquierdo. No hay derrames
pleurales ni cardiomegalia. No hay ensanchamiento del
mediastino.
178. Qu estudios deben solicitarse a continuacin?
A) Cultivo de esputo, sangre y orina; radio-
grafas en proyeccin apical lordtica y
administracin de antibiticos de amplio
espectro.
B) Cultivo de esputo, sangre y orina; CT espi-
ral o de trax.
C) Cultivo de esputo, sangre y orina; resonan-
cia magntica nuclear de trax.
D) Tratamiento con antibiticos de amplio
espectro para neumona y pedirle que
regrese en tres meses para repetir la radio-
grafa torcica.
E) Cultivo de esputo, sangre y orina; tomogra-
fa por emisin de positrones.
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179. El paciente se realiz las pruebas recomenda-
das. Se observa una masa de 5 cm que comprime
el bronquio del lbulo superior izquierdo con
consolidacin del lbulo superior izquierdo.
Se observan dos ganglios linfticos peribron-
quiales de 1 cm de dimetro cerca del bronquio
principal izquierdo y varios ganglios linfticos
mediastnico de 1.5 a 2 cm. No hay aumento de
tamao de los ganglios linfticos hiliares. Al
parecer no hay aumento de tamao de los gan-
glios linfticos en el hemitrax derecho. No se
observan lesiones en el pulmn derecho. Hay
cambios enfisematosos que afectan a ambos
pulmones. La biopsia de la tumoracin pulmo-
nar muestra un carcinoma de clulas pequeas.
Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
este paciente?
A) Resonancia magntica nuclear del cerebro
con y sin contraste con gadolinio.
B) Pruebas de funcin pulmonar completas
despus de la neumonectoma izquierda.
C) Lobectoma superior izquierda.
D) Radioterapia de la masa en el lbulo supe-
rior izquierdo y en los ganglios linfticos
mediastnicos.
E) Quimioterapia.
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35
Respuestas y explicaciones
1. E)
2. D)
3. A)
Explicacin de las preguntas 1 a 3
Aunque sta es la primera vez que se valora al
paciente y que se observa que tiene incremento
de la TA, dados sus antecedentes familiares y
la obesidad, es importante considerar la coexis-
tencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Su valoracin debe incluir, entre otros aspectos,
la deteccin de diabetes mellitus y de dislipide-
mias, adems de la realizacin de un electrocar-
diograma. Es razonable pedir al paciente que se
someta a una dieta estricta (con bajo contenido
de grasas y sal) e incremente su actividad fsica y
que realice ejercicio, porque estas modificaciones
en el estilo de vida con probabilidad ocasionarn
prdida de peso, disminucin de la TA y mejor
perfil de riesgo para enfermedad cardiovascular.
No obstante, estas medidas rara vez son suficien-
tes para normalizar la presin en todos los casos,
slo son de utilidad en las etapas iniciales de la
hipertensin. Dado que no existen otras enferme-
dades, el paciente debe regresar a la clnica en
no ms de dos meses para repetir la medicin
de la TA. No es necesario considerar causas de
hipertensin secundaria por la edad y manifes-
taciones clnicas del paciente. No se debe iniciar
tratamiento con frmacos antihipertensivos hasta
que la valoracin adicional se complete y una
segunda medicin de la TA confirme el diagns-
tico de hipertensin.
En la valoracin inicial de la hipertensin
(como se menciona en JNC VII, 2003) es impor-
tante valorar al paciente en busca de dao de
rganos diana. Esto incluye al corazn, riones,
ojos y sistema nervioso. Se recomienda realizar
anlisis de orina en busca de proteinuria, glucosu-
ria o hematuria; un electrocardiograma para valo-
rar al corazn en busca de hipertrofia o signos
precoces de enfermedad cardiovascular; un perfil
de lpidos en ayuno, en particular despus de los
35 aos de edad para valorar el perfil de riesgo
cardiovascular y se estudia la funcin renal del
paciente para valorar el dao o disfuncin. Las
pruebas de funcin tiroidea estn indicadas para
la valoracin diagnstica de las causas de hiper-
tensin secundaria.
Si bien, en fechas recientes se public el
estudio ALLHAT que demostr que en la mayor
parte de las poblaciones de hipertensos los diu-
rticos tienen la misma eficacia que otros frma-
cos antihipertensivos ms costosos, el paciente
sufre de diabetes mellitus. En este grupo de
pacientes se recomienda la administracin de un
inhibidor de la enzima convertidora de angio-
tensina como tratamiento de primera lnea, en
los casos en que no existen contraindicaciones.
No se cuenta con evidencia de que el paciente
tenga tales contraindicaciones, entonces la
administracin de un frmaco de este grupo
tiene efectos protectores sobre la funcin renal
en individuos diabticos y por tanto es la opcin
ms apropiada. Excepto por los bloqueadores
adrenrgicos de accin central, que se consi-
deran los frmacos de segunda lnea, los otros
grupos farmacolgicos son opciones razonables
de primera lnea en la poblacin general de
acuerdo a los criterios de JNC VII. (The 7th report
of the joint committee on the prevention, detection
evaluation and treatment of high blood pressure.
NIH publications No. 03-5233, May 2003).
4. C)
5. B)
Explicacin de las preguntas 4 y 5
La causa ms comn de tos crnica en adultos
es el sndrome de secrecin retronasal (que no es
una opcin de respuesta en esta pregunta), pero
el paciente presenta nicamente tos en decbito
por las noches. Este signo, adems del hecho de
que ha aumentado de peso en forma considerable
en fechas recientes apunta al diagnstico correcto
de reflujo gastroesofgico. Todas las opciones res-
tantes son causas potenciales de tos crnica en
adultos. El interrogatorio y la exploracin fsica
proporcionan ciertos indicios que apuntan a
reflujo gastroesofgico (necesidad de limpiarse
con frecuencia la garganta, incremento de los sn-
tomas en decbito, mucosa nasal normal y que los
sntomas empeoran despus de consumir alimen-
tos) y proporcionan datos que hacen poco pro-
bable otros diagnsticos. Un perodo de cuatro
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meses es demasiado largo para un resfro comn,
pero otros agentes infecciosos (lo que incluye a
la tuberculosis) no parecen probables porque se
carece de factores de riesgo. Sera poco usual que
un paciente desarrolle asma a esta edad sin snto-
mas adicionales, y an es menos probable la bron-
quitis por el antecedente remoto de tabaquismo
de unos cuantos cigarrillos por da. Aunque tam-
bin es posible el diagnstico de tos nerviosa, esto
ocurre con mayor frecuencia como un escape en
situaciones sociales incmodas o como un mtodo
para aliviar la tensin emocional.
Los sntomas son ocasionados por reflujo
gastroesofgico y por tanto deben tratarse con
inhibidores de la bomba de protones como tra-
tamiento inicial. Aunque la prdida de peso y el
ejercicio pueden ser de utilidad para aliviar los
sntomas de reflujo gastroesofgico, es necesario
considerarlos como tratamientos adicionales y no
como medida curativa. Los antibiticos no son
necesarios porque el paciente no muestra signos
o sntomas de infeccin bacteriana o mictica.
El uso de antitusgenos y expectorantes podra
mejorar temporalmente la tos, pero no corrige el
trastorno subyacente. Los broncodilatadores inha-
lados como los agonistas
2
no son beneficiosos en
el tratamiento del reflujo gastroesofgico a menos
que el paciente haya desarrollado neumonitis y
disnea. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
pp. 203-205).
6. B) El caso comentado en la pregunta es una enfer-
medad rara y es muy probable que no se observe
en la medicina clnica habitual. No obstante, para
responder correctamente la pregunta es necesario
reconocer que se trata de una enfermedad auto-
smica recesiva (antecedentes familiares positi-
vos en ambos lados de la familia y la ausencia de
afeccin en padres suele ser indicio clnico). Para
no verse afectados por la enfermedad y tener un
hijo afectado, ambos padres deben ser portadores
de una copia del gen autosmico recesivo. Si se
denomina al gen recesivo para esa enfermedad
como p y el gen normal dominante como P
entonces se puede crear cuadro de 2 2 con los
dos genes recesivos necesarios para desarrollar la
enfermedad.
En este cuadro se puede observar que existe
una posibilidad de uno en cuatro de que el nio
adquiera los dos genes recesivos necesarios para
desarrollar la enfermedad. Las respuestas restan-
tes son incorrectas porque representan enferme-
dades autosmicas dominantes (posibilidad de
50%) o son imprecisas para enfermedades rece-
sivas (no existe la posibilidad de que el nio se
vea afectado).
7. A)
8. B)
Pese a los datos recientes del estudio Womens
Health Initiative (WHI), que demostr que el
tratamiento de sustitucin hormonal podra no
tener efecto cardioprotector y de hecho tal vez
incremente el riesgo de eventos cardiovasculares
(infarto miocrdico y accidente cerebrovascular)
en la mujer posmenopusica con antecedente de
enfermedad cardiovascular, el tratamiento de sus-
titucin hormonal es an un modo eficaz para
tratar y aliviar la inestabilidad vasomotora y para
reducir el riesgo de osteoporosis y fracturas seas
(en particular, fracturas de cadera). Adems, hay
evidencia que apoya que este efecto, junto con
la mejora en la estabilidad afectiva y del estado
afectivo, es de larga duracin y persiste durante
el tratamiento. La incidencia de cncer endome-
trial parece reducirse en pacientes que reciben
tratamiento de sustitucin hormonal. El uso de
este tratamiento en mujeres con factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular debe hacerse con
base en cada caso individual, tomando en consi-
deracin el riesgo contra los beneficios potencia-
les del tratamiento.
El estudio WHI demostr incremento en el
riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares,
como infarto miocrdico y accidente cerebro-
vascular entre mujeres con antecedentes de arte-
riopata coronaria en poblaciones de alto riesgo
para la enfermedad. Los antecedentes heredofa-
miliares de importancia de arteriopata corona-
ria (padres fallecidos en edades tempranas por
infarto miocrdico) podran colocar a la paciente
en esta categora de alto riesgo. Las pacientes que
reciben tratamiento de sustitucin hormonal se
encuentran en alto riesgo de desarrollar trombosis
venosa profunda, pero esto no es contraindicacin
a menos que la paciente tenga el antecedente de
este trastorno. La incidencia de cncer mamario
Materno
P p
Paterno P PP Pp
p pP pp
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en mujeres que reciben tratamiento de sustitu-
cin hormonal permanece en controversia y, en
el caso de la paciente de la pregunta, se comenta
que no hay antecedentes heredofamiliares, y
por tanto es motivo de menor preocupacin. En
pacientes que reciben tratamiento de sustitucin
hormonal pueden presentarse distensin abdo-
minal y dolor mamario, pero estos sntomas no
son una razn para no iniciar el tratamiento en la
paciente referida en la pregunta. (Womens Health
Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen
plus progestin in healthy postmenopausal women.
JAMA 2002;208;321-333)
9. C) Los sntomas de polidipsia, poliuria y prdida
de peso sugieren diabetes de inicio reciente en
este paciente joven. El diagnstico de diabetes
mellitus puede establecerse con alguno de los
siguientes criterios: 1) concentracin de glucosa
en plasma >126 mg/100 ml en ayuno, 2) concen-
tracin posprandial de glucosa en plasma >200
mg/100 ml o 3) prueba de tolerancia a la glucosa
con concentracin de glucosa >200 mg/100 ml
despus de 2 h. La American Diabetes Asociation
(ADA) no recomienda el uso sistemtico de la
hemoglobina glucosilada (A1C) para el diagns-
tico de diabetes. En este caso, la concentracin por
arriba de 6% sugiere el diagnstico de diabetes,
no 5%. (American Diabetes Asociation. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 27:
S5-S10, 2004)
10. B)
11. E)
Los antecedentes de sndrome coronario agudo
y diabetes mellitus ponen a este paciente en el
grupo de alto riesgo para complicaciones car-
diovasculares (infarto miocrdico o accidente
cerebrovascular). Su diabetes, al igual que todos
los factores de riesgo restantes, debe controlarse
mejor a fin de disminuir el riesgo. Se ha demos-
trado que las estatinas (inhibidores de la reduc-
tasa de HMG-CoA) disminuyen la morbilidad
y mortalidad cardiovascular en la prevencin
primaria y secundaria de las complicaciones car-
diovasculares. La niacina incrementa las concen-
traciones de HDL, pero los datos son insuficientes
para recomendarla como objetivo teraputico
principal en la reduccin de los eventos cardio-
vasculares en pacientes con antecedentes de arte-
riopata coronaria. El principal objetivo en este
punto es reducir las concentraciones de LDL y de
colesterol total hasta al menos las concentraciones
recomendadas para pacientes con alto riesgo de
complicaciones cardiovasculares, con nfasis en la
reduccin de las concentraciones de LDL a menos
de 100 mg/100 ml y concentraciones de colesterol
total menores de 200 mg/100 ml.
Si bien el hipotiroidismo y la diabetes son
causas bien conocidas de hiperlipidemia secunda-
ria, este caso no menciona disminucin de la fun-
cin tiroidea. Por tanto, es poco razonable iniciar
la administracin de complementos hormonales
sin datos de un estado de hipotiroidismo. Aunque
son de utilidad en enfermedades cardiovasculares
y accidente cerebrovascular, el control de la TA
no tiene efecto directo conocido sobre el perfil de
lpidos. Por tanto, el control de la diabetes es la
nica opcin que contribuir en forma directa a
modificar en forma positiva el perfil de lpidos,
al reducir las concentraciones de LDL y de tri-
glicridos y reducir tambin las concentraciones
de colesterol total. Dormir en forma adecuada,
aunque es saludable y beneficioso para el bien-
estar general, no tiene un efecto directo sobre el
metabolismo de lpidos. (The third report of the
national cholesterol education program expert panel on
the detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults. NIH Publication No. 01-3670,
May 2001)
12. B)
13. C)
14. B)
La paciente tiene evidencia clnica y bioqumica
de pancreatitis biliar, lo que incluye dolor epi-
gstrico, antecedente sugestivo de clico biliar,
aumento en las concentraciones de transaminasas
y bilirrubinas (lo que sugiere obstruccin de la
va biliar comn por un clculo biliar) y aumento
de las concentraciones de amilasa y lipasa. No
es posible el diagnstico de gastroenteritis por
la alteracin de las pruebas de funcin heptica.
La pancreatitis farmacoinducida es un posible
diagnstico porque se ha demostrado que la
furosemida causa pancreatitis, pero no ocasiona
alteracin en las pruebas de funcin heptica. La
colecistitis aguda y la colangitis pueden relacio-
narse con leucocitosis, dolor en el cuadrante supe-
rior derecho del abdomen y fiebre.
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La ecografa abdominal podra valorar la
vescula biliar en busca de clculos y datos de
colecistitis, por ejemplo engrosamiento de la
pared vesicular o la presencia de lquido perico-
lecstico. Tambin podra detectarse dilatacin de
la va biliar o un clculo que causen obstruccin
en la va biliar comn. La radiografa de abdomen
puede mostrar leo localizado (asa centinela) o
calcificaciones sugestivas de pancreatitis crnica,
pero en trminos generales tiene menor sensibi-
lidad diagnstica. La CT o la resonancia magn-
tica nuclear del abdomen podran proporcionar
imgenes del pncreas e hgado, pero a menudo
carecen de utilidad clnica en etapas tempranas
de la evolucin de la pancreatitis aguda. La colan-
giopancreatografa endoscpica (ERCP) no est
indicada porque slo se dispone de una medicin
de las pruebas de funcin heptica. Si las con-
centraciones de bilirrubinas se incrementan o no
disminuyen, tal vez est indicado realizar ERCP
para descomprimir la va biliar.
La paciente tiene un clculo en la va biliar
comn que causa obstruccin. Es probable que
el clculo haya causado la pancreatitis aguda. La
papilotoma (tambin conocida como esfintero-
toma) permite la extraccin endoscpica del cl-
culo. El clculo no puede extraerse a travs de la
papila porque la musculatura del esfnter de Oddi
no permite el paso de un clculo tan grande. As,
es necesario realizar esfinterotoma para seccio-
nar la musculatura del esfnter. Es posible realizar
dilatacin de la papila con globo, pero se asocia
con aumento en el riesgo de pancreatitis. La colo-
cacin de una endoprtesis biliar es una opcin
viable para proporcionar drenaje, pero es inferior
a la esfinterotoma y extraccin del clculo. No
est indicado realizar manipulacin del conducto
pancretico. El clculo no debe dejarse en la va
biliar porque podra ocasionar pancreatitis recu-
rrente o colangitis (Harrisons Principles of Internal
Medicine, pp. 1639, 1792-1797).
15. C) La vida media biolgica de un frmaco es el
tiempo necesario para que se elimine el 50% de la
dosis. Esta cifra es til para establecer la duracin
del efecto farmacolgico y por tanto, para esta-
blecer los regmenes adecuados de dosificacin.
(Hardman et al., p. 18).
16. C) El hgado tiene una sensibilidad conocida
a la interaccin entre el alcohol y paracetamol.
Uno de los metabolitos del paracetamol es un
intermediario muy reactivo. En dosis terapu-
ticas, el compuesto intermedio se inactiva por
conjugacin. Sin embargo, en dosis elevadas
dicho intermediario reacciona con las protenas
celulares hepticas, lo que ocasiona necrosis.
El alcohol incrementa este efecto adverso.
17. C)
18. C)
19. B)
El paciente sufre diarrea crnica aadida a un
cuadro de larga evolucin con evacuaciones dis-
minuidas de consistencia, esteatorrea y prdida
de peso significativa. Estas caractersticas pueden
observarse en varias enfermedades, pero la pre-
sencia de lesiones vesiculopapulares pruriginosas
en las superficies extensoras hace muy probable el
diagnstico de esprue celiaco, con las manifesta-
ciones cutneas acompaantes frecuentes de der-
matitis herpetiforme. La enfermedad de Crohn no
suele relacionarse con esteatorrea y la colitis ulce-
rosa a menudo se asocia con evacuaciones sangui-
nolentas. La pancreatitis crnica y la enfermedad
de Whipple causan un cuadro clnico similar pero
no se asocian con manifestaciones cutneas.
La biopsia de intestino delgado confirma
el aspecto histopatolgico compatible con esprue
celiaco, como atrofia de las vellosidades e hiper-
plasia de las criptas. La biopsia de intestino del-
gado tambin podra confirmar o descartar el
diagnstico de enfermedad de Whipple al detectar
Tropheryma whippelii, un microorganismo positivo
a la tincin con PAS y que es patognomnico de
la enfermedad. La biopsia de colon no es til en
casos de esprue celiaco. La cuantificacin de grasa
en heces podra confirmar y valorar el grado de
la esteatorrea, pero ofrece poca informacin diag-
nstica adicional. Los estudios radiogrficos de
intestino delgado son demasiado inespecficos
para confirmar el diagnstico y una CT de abdo-
men sera normal a menos que el paciente tenga
complicaciones avanzadas del esprue celiaco, por
ejemplo linfoma intestinal.
Los pacientes con esprue celiaco tienen
aumento en el riesgo de cncer de intestino del-
gado, como adenocarcinoma y linfoma, que son
los dos tipos de neoplasias ms frecuentes. Los
pacientes con esprue celiaco no tienen un incre-
mento notable en el riesgo de los cnceres res-
tantes mencionados. Datos limitados sugieren
que una dieta sin gluten podra disminuir la inci-
dencia de cncer en estos pacientes. (Harrisons
Principles of Internal Medicine, pp. 1673-1675)
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20. B)
21. E)
22. E)
Los corticoesteroides orales son el tratamiento de
primera lnea para la colitis ulcerosa moderada
a grave. Se inicia con dosis de 40 mg de predni-
sona por va oral cada 6 h con reduccin lenta de
la dosis, lo que a menudo es eficaz para reducir la
inflamacin colnica, aunque algunos pacientes no
pueden interrumpir la administracin de esteroi-
des o mantener la remisin de la enfermedad una
vez que sta se ha logrado. El paciente no tiene dis-
plasia en las muestras de biopsia y no tiene signos
de toxicidad sistmica, por lo que es prematuro
realizar la colectoma. La administracin de metro-
nidazol oral es ineficaz para el tratamiento de la
colitis ulcerosa. Los enemas con cortisona tal vez
sean de utilidad si el paciente tiene enfermedad
aislada del lado izquierdo del colon, pero es poco
probable que el tratamiento con enemas alcance
el ngulo heptico del colon. La ciclosporina
intravenosa podra utilizarse en casos de colitis
grave como ltima medida antes de la realizacin
de colectoma, pero este paciente no est lo sufi-
cientemente enfermo para indicar dicha medida
teraputica.
La colangitis esclerosante primaria ocurre
en casi 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y
es la principal complicacin heptica. Es un tras-
torno inflamatorio crnico del rbol biliar, que
suele manifestarse con incremento en las con-
centraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas y
ocasiona estenosis difusa y acortamiento del rbol
biliar. La enfermedad de Wilson, la hemocroma-
tosis hereditaria y la deficiencia de antitripsina
1

no se asocian con colitis ulcerosa y no son enfer-
medades colestsicas. La cirrosis biliar primaria
podra explicar estos datos de laboratorio, pero es
poco comn en varones y en pacientes con colitis
ulcerosa.
Los pacientes con colangitis esclerosante
primaria tienen un alto riesgo de desarrollar
colangiocarcinoma, pero no los otros tumores
hepticos mencionados. Los pacientes con esprue
celiaco tienen aumento en el riesgo de cncer de
intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma). Los
pacientes con poliposis adenomatosa familiar
tienen alto riesgo de desarrollar tumores desmoi-
des. (Harrisons Principles of Internal Medicine pp.
1682-1688).
23. E)
24. B)
Es necesario realizar colonoscopia de deteccin,
en especial por los antecedentes heredofamilia-
res fuertemente positivos de familiares de primer
grado que desarrollaron cncer de colon antes de
los 50 aos de edad. La colonoscopia es la nica
prueba que valora en forma directa la totalidad
del colon y recto. La mayor parte de los plipos
pueden extirparse por completo durante la colo-
noscopia y las lesiones o masas grandes pueden
someterse a biopsia directa. La colonoscopia
virtual y el enema baritado combinados con la
sigmoidoscopia flexible son pruebas adecuadas,
pero los datos positivos en cualquiera de estas
pruebas son indicacin para una exploracin
completa con colonoscopia. El enema baritado
solo es insuficiente como prueba de deteccin.
La sangre oculta en heces es un estudio til para
la deteccin, pero es inadecuado como mtodo
aislado en pacientes con estos antecedentes fami-
liares.
El paciente satisface los criterios para cncer
colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) que
se observa en pacientes con mutaciones por repa-
raciones defectuosas de DNA de genes en las
clulas de la lnea germinativa. El paciente tiene
tres familiares de primer grado con cncer colo-
rrectal, endometrial, de intestino delgado, urter
o pelvis renal (todos los cuales son familiares de
primer grado). Los cnceres colorrectales afectan
al menos a dos generaciones y al menos hay un
caso diagnosticado antes de los 50 aos de edad.
La poliposis adenomatosa familiar incluye la
mutacin del gen APC y ocasiona una poliposis
colnica densa, osteomas mandibulares y cncer
colorrectal universal en edades tempranas, a
menos que se realice la colectoma. El sndrome
de Peutz-Jeghers causa plipos hamartomatosos
en el intestino y pigmentacin mucocutnea. El
sndrome de Cronkhite-Canada se manifiesta por
poliposis gastrointestinal, alopecia, hiperpigmen-
tacin cutnea, desnutricin y uas distrficas. El
sndrome de Turcot es una variante de la polipo-
sis adenomatosa familiar en la cual los pacientes
desarrollan meduloblastoma, glioblastoma mul-
tiforme e hipertrofia del epitelio pigmentado de
la retina. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
pp. 582-583)
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25. C)
26. E)
27. B)
El paciente tiene una estenosis pptica, un tras-
torno que se observa en casos de reflujo gas-
troesofgico de larga evolucin no tratados,
acompaados de esofagitis. Es caracterstico el
antecedente de disfagia progresiva a slidos que
no se acompaa de la prdida tpica de peso. El
consumo de tabaco, alcohol, diurticos tiazdicos
y alimentos condimentados no predisponen a la
estenosis esofgica benigna.
El paciente desarroll estenosis pptica, una
complicacin grave del reflujo gastroesofgico. Es
necesario realizar dilatacin esofgica (con dila-
tadores mecnicos o neumticos) y suprimir al
mximo la produccin de cido. El tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones es supe-
rior al tratamiento con antagonistas de los recep-
tores de histamina en trminos de cicatrizacin de
la esofagitis erosiva.
La evolucin de pacientes con reflujo gas-
troesofgico de larga evolucin se encuentran
en alto riesgo de desarrollar esfago de Barrett,
un factor de riesgo para adenocarcinoma esof-
gico. El reflujo gastroesofgico no es un factor
de riesgo para el cncer epidermoide esofgico,
cncer gstrico o duodenal. Los pacientes con
infeccin crnica por Helicobacter pylori (que este
paciente no tiene) se encuentran en alto riesgo de
un linfoma gstrico conocido como MALToma.
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp.
1645-1647).
28. C)
29. D)
30. B)
31. A)
32. E)
Los datos obtenidos por el interrogatorio y explo-
racin fsica sugieren que el paciente sufre enfer-
medad pancretica y tiene numerosos signos
de insuficiencia pancretica. El alcoholismo de
larga evolucin sugiere la posibilidad de pan-
creatitis crnica o de cncer pancretico. Los
estudios de grasa en heces permiten confirmar
el diagnstico o bien, cuantificar la esteatorrea.
La CT de pncreas es til para detectar cambios
compatibles con pancreatitis crnica (dilatacin
de la va biliar, calcificaciones, seudoquistes) y
permite buscar una neoplasia pancretica. La
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
no est indicada como estudio de primera lnea
en pacientes con dolor abdominal, por el riesgo
de causar pancreatitis aguda. La endoscopia del
tubo digestivo alto es de utilidad para descartar
enfermedad ulcerosa pptica y otros trastornos
gstricos, pero no proporciona informacin ms
global con respecto al abdomen.
El paciente tiene evacuaciones grasas y pr-
dida de peso, datos que con frecuencia se obser-
van en sujetos con esteatorrea por pancreatitis
crnica. Los individuos con esteatorrea tienen
malabsorcin de vitaminas liposolubles (vitami-
nas A, D, E y K). La nictalopa (ceguera nocturna)
ocasionada por la deficiencia de vitamina A es
comn en pacientes con pancreatitis crnica avan-
zada y tal vez sea la causa del accidente en veh-
culo automotor que sufri el sujeto.
El paciente tiene diabetes mellitus como
consecuencia de la insuficiencia pancretica endo-
crina, otra caracterstica de la pancreatitis crnica.
La diabetes se observa cuando se ha destruido
ms de 80 a 90% del pncreas. Los pacientes con
pancreatitis crnica tienen disminucin simul-
tnea de las concentraciones de glucagn pro-
ducido en las clulas de los islotes y a menudo
se tornan diabticos frgiles, con hipoglucemia
despus de la administracin de insulina. La defi-
ciencia de vitaminas K y B
12
, que tal vez padece
el paciente, no causan hipoglucemia. El enfermo
coma bien, de forma que es poco probable el con-
sumo oral inadecuado de alimentos. La educacin
al paciente diabtico disminuye la tasa de sobre-
dosis crnica de insulina.
La persona tiene insuficiencia pancre-
tica exocrina y por tanto no produce cantidades
adecuadas de enzimas pancreticas para digerir
los alimentos. El tratamiento de sustitucin con
enzimas pancreticas en forma de tabletas es la
base del tratamiento de la pancreatitis crnica.
Este problema puede corregirse con rapidez al
administrar enzimas pancreticas exgenas
para favorecer la degradacin de lpidos, car-
bohidratos y protenas para su absorcin en el
intestino delgado. El paciente no se beneficiar
de la administracin adicional de alimentos sin
la administracin de complementos enzimticos
y la hiperalimentacin empeorar la esteatorrea.
Consume alimentos por va oral, de manera que
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no est indicada la alimentacin con sonda de
gastrostoma, nutricin parenteral total o nutri-
cin parenteral parcial.
El hecho de que el dolor y la prdida de
peso hayan empeorado a pesar del tratamiento
hace surgir la duda con respecto al desarrollo de
cncer pancretico. En los cnceres pancreticos
el antgeno 19-9 se eleva con frecuencia (aunque
no en forma constante), pero puede aumentar en
casos de colangiocarcinoma. El antgeno prosttico
especfico (PSA) se asocia con cncer prosttico.
El antgeno carcinoembrionario (CEA) se asocia
con cncer de colon. En casos de cncer ovrico se
eleva CA-125. La fetoprotena alfa se relaciona con
el carcinoma hepatocelular. (Harrisons Principles
of Internal Medicine, pp. 1799-1803)
33. D)
34. C)
La absorciometra con rayos X de energa dual
(DEXA) es un mtodo novedoso, de bajo costo
y ms rpido para valorar la densidad mineral
sea. La precisin de DEXA es de casi 1 a 2%. Las
radiografas habituales son inadecuadas para la
valoracin precisa de la masa sea. La absorcio-
metra de fotn nico se utiliza para valorar el
tejido seo con ubicacin superficial con pocos
tejidos blandos adyacentes (p. ej., el radio). Tal
vez no sea un reflejo preciso de la densidad en
la columna vertebral o cadera, que son sitios de
mayor riesgo de fractura. La CT cuantitativa y
la absorciometra de fotn dual necesitan ms
tiempo, exponen al paciente a mayor radiacin
y, en el caso de la CT cuantitativa, implican alto
costo cuando se compara con DEXA.
Los principales factores de riesgo para
osteoporosis son antecedentes heredofamilia-
res, constitucin corporal delgada, piel clara,
menopausia precoz, estilo de vida sedentario,
tabaquismo, consumo de medicamentos (corti-
coesteroides o levotiroxina), dos o ms bebidas
alcohlicas o cafena y bajo consumo de calcio.
La recomendacin actual para el consumo de
calcio en varones y mujeres menopusicas es de
1 000 mg/da. Las mujeres posmenopusicas y
los pacientes con osteoporosis deben consumir
1 500 mg de calcio por da y 400 a 800 unidades de
vitamina D para fomentar la absorcin intestinal.
El consumo de calcio y vitamina D en el paciente
referido en el caso clnico no es factor de riesgo
para osteoporosis (Ruddy, pp. 1635-1637)
35. C)
36. B)
37. A)
La artritis reactiva (antes conocida como sndrome
de Reiter) consiste en una trada de uretritis ines-
pecfica, conjuntivitis y artritis asimtrica que
por lo general afecta las articulaciones grandes
de las extremidades inferiores. Las causas geni-
tourinarias de artritis reactiva incluyen infeccio-
nes por Chlamydia o Ureaplasma. Las infecciones
gastrointestinales por Salmonella, Shigella, Yersinia,
Klebsiella y Campylobacter tambin causan artritis
reactiva. Las crisis de gota suelen ser monoarticu-
lares y tienen inicio sbito (a menudo durante la
noche o muy temprano por la maana) con dolor
intenso en la articulacin afectada acompaada
de aumento de la temperatura, eritema e hincha-
zn. Las manifestaciones ceden en forma espon-
tnea en tres a 10 das. Los sntomas de seudogota
pueden simular a los de gota, pero el dolor suele
ser menos intenso y tarda ms tiempo para alcan-
zar su intensidad mxima. La artritis gonoccica
se observa ms a menudo en mujeres, se acom-
paa de artralgias migratorias, afecta con mayor
frecuencia las extremidades superiores y rodillas
y puede asociarse con lesiones cutneas (pstu-
las). La ausencia de crisis gotosa y la distribucin
de la enfermedad articular hace menos probable a
la gota y seudogota en este caso clnico. El antece-
dente de conjuntivitis y su asociacin con diarrea
hacen ms probable el diagnstico de artritis reac-
tiva que la artritis gonoccica. Los sntomas clni-
cos no sugieren espondilitis anquilosante, aunque
el paciente tuvo resultados positivos para HLA-
B27 y se encuentra en alto riesgo de desarrollar
espondilitis.
El individuo tiene sntomas clsicos y fac-
tores de riesgo (infeccin gastrointestinal) que
sugieren artritis reactiva. El alivio de los snto-
mas articulares, la reduccin de la inflamacin
y restauracin de la funcin pueden obtenerse
con la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos. Una cantidad suficiente de indivi-
duos con artritis reactiva no tendrn resultados
positivos para HLA-B27 y por tanto, sta no es
una prueba til como mtodo de deteccin. No
obstante, podra ser beneficiosa cuando las mani-
festaciones clnicas se encuentran incompletas
(p. ej., en ausencia de antecedente de infeccin o
falta de manifestaciones clnicas extraarticulares).
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Una vez que la infeccin ha desencadenado artri-
tis reactiva es poco probable que el tratamiento
con antibiticos modifique la evolucin de la
enfermedad (excepto en el caso de enfermeda-
des urogenitales ocasionadas por Chlamydia, en
las cuales un ciclo prolongado de antibioticote-
rapia podra ser razonable). Los corticoesteroides
sistmicos suelen ser ineficaces en artritis reac-
tiva, pero puede intentarse su administracin en
enfermedades resistentes al tratamiento o trastor-
nos como el sida, en el cual est contraindicado
el tratamiento citotxico. Dada la ausencia de
lesiones cutneas, secrecin peneana o sntomas
urogenitales no es necesario poner en duda lo
comentado por el paciente en cuanto a las prc-
ticas de sexo seguro, pues pondra en riesgo la
relacin mdico-paciente.
La artritis reactiva podra ser la primera
manifestacin de infeccin por VIH. Por tanto,
debe establecerse el estado de los anticuerpos
contra VIH cuando existan los factores de riesgo
y las caractersticas clnicas apropiadas. Como se
mencion antes, los esteroides sistmicos suelen
ser ineficaces para la artritis reactiva y, con la sos-
pecha de infeccin articular tal vez sea necesario
descartar la infeccin por medio de artrocentesis
de las articulaciones afectadas. Las infecciones
articulares no pueden descartarse con base en las
manifestaciones clnicas de este caso, y la infec-
cin articular debe excluirse antes de inyectar
corticoesteroides. Las manifestaciones clnicas
son clsicas de artritis reactiva, y la ausencia de
sntomas sistmicos disminuye la probabilidad
de infeccin bacteriana diseminada. La indome-
tacina, en dosis de 150 a 200 mg/da es el fr-
maco antiinflamatorio no esteroideo preferido
para el tratamiento de la artritis activa. Dosis
ms elevadas se acompaan de complicaciones
gastrointestinales significativas y no mejoran
la eficacia en pacientes que no responden a la
dosis estndar. En los casos en que el paciente
no responde a la administracin de 200 mg de
indometacina o a otro analgsico antiinflama-
torio no esteroideo, podran utilizarse frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad
como el metotrexato, azatioprina o sulfasalazina,
una vez que se disponga de los resultados nega-
tivos para VIH, porque se ha reportado que estos
frmacos inmunosupresores precipitan el inicio
de sida en pacientes positivos a VIH. (Ruddy, pp.
1055-1062)
38. D) El probenecid se utiliza para el tratamiento
de la hiperuricemia. Su mecanismo de accin
se relaciona con su capacidad para incrementar
la excrecin de cido rico al inhibir la reabsor-
cin de uratos del lquido de los tbulos renales.
Sin embargo, dosis pequeas del frmaco incre-
mentan las concentraciones de uratos en sangre.
(Katzung, pp. 597-598).
39. C) La indometacina inhibe la sntesis de prosta-
glandinas que facilitan la inflamacin en la gota
aguda e inhibe la fagocitosis de los cristales de
urato por los leucocitos. Esto inhibe la lisis celu-
lar y libera factores citotxicos que inician la res-
puesta inflamatoria. El alopurinol (un inhibidor
de la sntesis de uratos), el probenecid y la sul-
finpirazona (frmacos que fomentan la excrecin
de uratos) son tiles para la prevencin de los
ataques de gota, pero no son eficaces durante una
crisis aguda. El cido acetilsaliclico es inapro-
piado para el tratamiento de la gota porque puede
inhibir la eliminacin de uratos y por tanto,
incrementar la hiperuricemia, que es la anoma-
la metablica subyacente en la gota (Katzung, pp.
596-599).
40. D) La teriparatida se aprob en fechas recientes
como una forma recombinante de la hormona
paratiroidea que estimula la formacin de hueso
(ms que inhibir la resorcin) y dicho frmaco
causa una reduccin notable en la incidencia
de fracturas seas. Los estrgenos, el raloxifeno
(modulador de los receptores de estrgenos),
alendronato y calcitonina inhiben la resorcin
sea e incrementan la densidad mineral sea,
pero el porcentaje de incremento en la densidad
sea es menor de lo que se observa con la teripa-
ratida.
41. C) La leucocoria es un reflejo pupilar blanque-
cino causado por diversos trastornos. El retino-
blastoma es la complicacin ms grave y pone
en riesgo la vida. El retinoblastoma es una neo-
plasia maligna de la retina que puede aparecer
como una masa blanquecina que se extiende en el
vtreo, una lesin que se encuentra subyacente a
un desprendimiento de retina o como una lesin
difusa. Los retinoblastomas pueden ser unilate-
rales, bilaterales o multifocales. El diagnstico
suele hacerse entre el primero y segundo aos
de vida. Otras causas de leucocoria incluyen reti-
nopata de la premadurez, cataratas congnitas,
toxocariosis (infestacin por nematodos) o enfer-
medad de Coats (anomala vascular de la retina).
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El tratamiento del retinoblastoma incluye ciru-
ga, quimioterapia u otras modalidades como
crioterapia y fotocoagulacin. (Wills eye manual,
Sec. 8.1).
42. E)
43. D)
44. A)
El papiledema es la hinchazn del disco ptico
e indica aumento de la presin intracraneal. La
cefalea es un sntoma asociado comn. La valo-
racin inicial del papiledema incluye estudios
de imagen, ya sea resonancia magntica nuclear
o CT con y sin medio de contraste para excluir
masas tumorales. Si estos estudios son nega-
tivos, entonces se mide la presin del lquido
cefalorraqudeo por medio de puncin lumbar.
La tasa de eritrosedimentacin es de poca utili-
dad para el diagnstico. Es ms importante en
la valoracin de la prdida visual o la presencia
de cefalea en una persona mayor de 50 aos de
edad. Ni la prueba de embarazo ni la prueba
de tolerancia a la glucosa proporcionan infor-
macin sobre la causa del aumento de la pre-
sin intracraneal.
El seudotumor cerebral es un trastorno de
hipertensin intracraneal idioptica. Es un diag-
nstico de exclusin que debe hacerse en presen-
cia de papiledema, estudios de imagen normales
y aumento de la presin del lquido cefalorra-
qudeo medida durante la puncin lumbar. La
mayora de los pacientes con seudotumor cere-
bral son mujeres jvenes y obesas. Este trastorno
se trata con inhibidores de la anhidrasa carb-
nica, como la acetazolamida, que reduce la pre-
sin intracraneal al disminuir la produccin de
lquido cefalorraqudeo. La disminucin de peso
es importante pero no suele ser beneficiosa para
mejorar la enfermedad. Los esteroides, la tetra-
ciclina, el embarazo y los anticonceptivos orales
no se relacionan con el desarrollo de seudotumor
cerebral (Harrisons Principles of Internal Medicine,
pp. 171-172).
45. B)
46. B)
Las personas con diabetes mellitus tienen un
incremento de 25 veces en la probabilidad de
sufrir ceguera en comparacin con las personas
no diabticas. Desde el punto de vista clnico, la
ceguera es consecuencia principalmente de la reti-
nopata diabtica progresiva y del edema macular
significativo. La presencia de microaneurismas
vasculares en la retina, hemorragias intraoculares
y lesiones cotonosas indica retinopata diabtica
no proliferativa. El aumento en la permeabilidad
vascular de la retina, las alteraciones en el flujo
sanguneo y las anomalas en la microvasculatura
ocasionan isquemia de la retina. En respuesta a
la isquemia podran formarse nuevos vasos san-
guneos en el nervio ptico, en la mcula o en
ambos (neovascularizacin). Esto indica la pre-
sencia de retinopata diabtica proliferativa. Estos
nuevos vasos sanguneos se rompen con facilidad
y pueden ocasionar hemorragia vtrea, fibrosis y
desprendimiento de retina. (Harrisons Principles
of Internal Medicine, p. 2121).
47. E)
48. A)
49. C)
La presencia de cefalea, dolor ocular, nuseas y
vmito hacen surgir la sospecha diagnstica de
glaucoma agudo de ngulo cerrado. Es un tras-
torno grave y poco comn en el cual se obstruye el
flujo del humor acuoso, con incremento sbito en
la presin intraocular. Los ojos susceptibles tienen
estrechamiento de la cmara anterior y cuando
hay dilatacin de la pupila, la porcin perifrica
del iris bloquea el drenaje a travs del ngulo de
la cmara anterior. Ocurre edema de la crnea,
lo que ocasiona la opacificacin que se observa
durante la exploracin. El diagnstico se esta-
blece al medir nuevamente la presin intraocular
durante un ataque agudo. El tratamiento incluye
medicamentos para inducir miosis en un esfuerzo
para aliviar el bloqueo o la intervencin quirrgica
si el primero falla.
En algunos pacientes, la cefalea o los snto-
mas gastrointestinales pueden oscurecer los sn-
tomas oculares, lo que da origen a retraso en el
diagnstico y estudios innecesarios en busca de
otros trastornos. En este caso, la falta de datos en
la exploracin abdominal hace que la apendicitis
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o la perforacin intestinal sean diagnsticos poco
probables. La cetoacidosis diabtica puede mani-
festarse principalmente con sntomas gastroin-
testinales, pero no explica los sntomas oculares.
De la misma forma, los tumores del encfalo
o del cerebelo pueden causar cefalea, nuseas
y vmito pero no causan eritema ocular dolo-
roso. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
p. 170).
50. C) La primidona es un anticonvulsivante que
se utiliza en el tratamiento de la epilepsia. Se
metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida.
Ambos compuestos contribuyen a la actividad
anticonvulsiva general de la primidona. (Katzung,
pp. 386-387).
51. C) El xido nitroso se utiliza principalmente
durante las intervenciones quirrgicas como un
frmaco auxiliar de un anestsico inhalado ms
potente. Cuando se administra en combinacin
con anestsicos halogenados, como el enflu-
rano, se necesitan menores concentraciones de
anestsicos ms potentes para obtener anestesia
quirrgica. Por tanto, se reduce la incidencia de
depresin respiratoria y circulatoria y la recupe-
racin es ms rpida. Como frmaco nico, el
xido nitroso es un analgsico eficaz; sin embargo
no induce de manera fiable anestesia quirrgica
salvo cuando se administra con presiones hiper-
bricas. El ciclopropano ya no se utiliza porque
es inflamable. La D-tubocurarina no es un anes-
tsico, sino un bloqueador neuromuscular que no
tiene propiedades anestsicas. (Hardman et al., pp.
394-395).
52. D) Todas las benzodiazepinas tienen efectos
hipnticos con las dosis apropiadas. Estos fr-
macos pueden disminuir el tiempo necesario
para que una persona inicie el sueo, pero se
ha demostrado que alteran el patrn de sueo
de movimientos oculares rpidos. El inicio y
duracin de accin de estos frmacos depende
de su absorcin, metabolismo a productos acti-
vos o inactivos y el grado de acumulacin en el
cuerpo. Algunos frmacos (p. ej., temazepam) se
absorben con lentitud en el tubo digestivo; no se
alcanzan concentraciones plasmticas mximas
hasta 2 h o ms despus de la dosis. Por tanto,
estos frmacos deben administrarse antes de
acostarse por la noche. El flurazepam sufre meta-
bolismo extenso a metabolitos activos, uno de los
cuales se excreta muy lentamente. La acumula-
cin de este metabolito parece incrementar los
efectos hipnticos-sedantes del flurazepam hacia
la segunda o tercera noches de administracin.
El uso prolongado de benzodiazepinas ocasiona
dependencia y sntomas de supresin. (Hardman
et al., pp. 400-409).
53. B) La fluoxetina es un antidepresivo atpico con
escasa actividad anticolinrgica. A causa de su
gran especificidad como inhibidor de la recapta-
cin de serotonina, la fluoxetina no causa muchos
de los sntomas relacionados con bloqueo musca-
rnico, como resequedad de boca, taquicardia y
somnolencia, que son comunes con administra-
cin de antidepresivos tricclicos. (Hardman et al.,
p. 466).
54. B) El mecanismo de accin del litio en el trastorno
bipolar no se comprende bien. Podra inhibir la
fosfatasa causante de la liberacin intracelular
de inositol; sin embargo, permanece en duda la
relacin con la conducta manaca. El litio es de
utilidad para el tratamiento de episodios mana-
cos agudos, pero tambin se utiliza en forma pro-
filctica para disminuir la aparicin de mana y la
intensidad de la fase de depresin. Los frmacos
neurolpticos como el haloperidol pueden ser
eficaces en el tratamiento del episodio manaco
agudo. Los otros frmacos son eficaces en el tra-
tamiento de la depresin pero no en el trastorno
bipolar. (Katzung, pp. 476-478).
55. A) La cimetidina inhibe el metabolismo de otros
frmacos al afectar la actividad de las enzimas
microsmicas hepticas. Por tanto, deben vigi-
larse las concentraciones sricas cuando se utilice
cimetidina en forma simultnea con frmacos con
bajo ndice teraputico como la warfarina, difenil-
hidantoinato y teofilina. El fenobarbital, el alcohol
etlico y el metil colantreno inducen a las enzimas
hepticas. (Katzung, pp. 1035-1038).
56. D) La memantina es el nico frmaco apro-
bado para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer moderada a grave; es un agonista de
los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
y es el primer frmaco aprobado en Estados
Unidos para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer. Bloquea la actividad del glutamato,
un neurotransmisor que participa en el proce-
samiento, almacenamiento y recuperacin de
la informacin. Los receptores de NMDA facili-
tan la entrada de calcio interior de las neuronas.
Cantidades excesivas de calcio pueden ocasionar
la muerte celular. Todos los dems frmacos son
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inhibidores de la acetilcolinesterasa que incre-
menta la concentracin de acetilcolina en el enc-
falo. (Katzung, pp. 1010-1011).
57. E) La buspirona es un ansiolticos no sedante, que
es agonista parcial de los receptores de 5-HT
1A
. A
diferencia de las benzodiazepinas, como el dia-
zepam y oxazepam (Serax), no tiene propiedades
hipnticas, anticonvulsivantes o de relajacin del
msculo liso. La amitriptilina y la doxepina tam-
bin se utilizan para el tratamiento de la ansiedad,
en especial cuando se asocian con depresin; sin
embargo estos frmacos tambin tienen efectos
sedantes. (Katzung, pp. 360).
58. A) El sildenafil es un inhibidor de la fosfodieste-
rasa que es eficaz en el tratamiento de la disfun-
cin erctil; su mecanismo de accin se relaciona
con incremento en las concentraciones intracelu-
lares de monofosfato cclico de guanosina (GMP).
La nitroglicerina es un frmaco antianginoso que
incrementa las concentraciones de GMP cclico a
travs de la activacin de la ciclasa de guanililo.
Cuando interactan estos dos frmacos puede
haber una reduccin notable en la TA relacionada
con vasodilatacin extrema. Las otras opciones
pueden reducir la TA; sin embargo su mecanismo
de accin no se relaciona con las concentraciones
intracelulares de GMP cclico; no hay interaccin
sinrgica con el sildenafil. (Hardin et al., pp. 850-
851).
59. A) Los anestsicos locales existen en solucin en
forma de base sin carga o en formas catinicas con
carga. Las bases difunden a travs de la vaina y
membrana del nervio y ms tarde alcanzan equi-
librio dentro del axoplasma. La penetracin del
catin al interior de la clula y la unin con su
receptor en el conducto de sodio causa inhibicin
en la conductancia de sodio y por ltimo, bloqueo
de conduccin. La bupivacana es un anestsico
local tpico del grupo de las amidas con gran
potencia anestsica y larga duracin de accin
(anestsico clase III). La procana es un anest-
sico tpico de clase I con radical ster, tiene baja
potencia anestsica y corta duracin de accin.
Las caractersticas importantes de los compuestos
del grupo III incluyen: 1) alto grado de liposolu-
bilidad o elevado coeficiente de particin, lo que
ayuda a la penetracin del frmaco, 2) alto grado
de unin a protenas lo que colabora en la unin
del frmaco una vez que ha penetrado la clula y
3) pKa cercano a un pH de 7.4, lo que da origen
a una mayor cantidad de frmaco en forma no
ionizada que penetra con facilidad a travs de la
membrana. Los anestsicos del grupo ster como
la procana son metabolizados con rapidez por
accin de las seudocolinesterasas, en tanto que la
bupivacana se degrada con lentitud por accin
de las enzimas hepticas. (Hardman et al., pp. 331-
339).
60. D)
61. A)
62. D)
63. C)
El paciente sufre hiponatremia hipotnica con
incremento del desplazamiento de agua al
encfalo y con edema cerebral secundario. Este
paciente no tiene antecedentes o datos en la
exploracin fsica que sugieran accidente cere-
brovascular o la presencia de septicemia, trastor-
nos que alteran el estado mental. La mielinlisis
protuberancial central es una complicacin neu-
rolgica potencialmente devastadora, conse-
cuencia del tratamiento de la hiponatremia, y no
se origina de la hiponatremia misma. La acidosis
respiratoria podra contribuir a los cambios en
el estado mental de este paciente, pero el edema
cerebral por hipotonicidad es la causa ms pro-
bable.
Los estudios de laboratorio del paciente
indican una baja osmolalidad plasmtica con
incremento inapropiado de la osmolalidad uri-
naria. Con este grado de hipotonicidad, la orina
debera encontrarse en dilucin mxima (osmo-
lalidad <100 mosm/kg de H
2
O). La osmolalidad
urinaria elevada sugiere la presencia de hor-
mona antidiurtica. En la polidipsia psicgena
la orina tendra dilucin mxima. La opcin C
es poco probable porque la exploracin fsica no
sugiere reduccin de volumen circulante; adems
el paciente est recibiendo un bloqueador de los
conductos de calcio, no un diurtico, para el tra-
tamiento de la hipertensin. La disminucin de la
expresin de los conductos de agua en los tbu-
los colectores renales podra ocasionar prdida de
agua y, por tanto, la aparicin de diabetes inspida
e hipernatremia.
El paciente tiene hiponatremia hipot-
nica sintomtica con datos de edema cerebral.
Requiere tratamiento inmediato. Las opciones
A, C y E consisten en esencia de soluciones
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hipotnicas, que deben evitarse en pacientes
con hiponatremia. La concentracin de sodio en
las soluciones en este caso ser de al menos 5%
para el tratamiento del edema cerebral. El uso
de solucin salina al 0.9% implica la adminis-
tracin de casi 5 L de soluciones para corregir el
edema cerebral. Esto causara edema pulmonar y
sobrecarga de volumen. El uso de solucin salina
hipertnica (al 3%) es la solucin ideal para el
tratamiento de este caso, porque corrige los sn-
tomas al mismo tiempo que evita la sobrecarga
de volumen. Al igual que en todos los casos de
tratamiento de hiponatremia, es necesario reali-
zar mediciones frecuentes de las concentracio-
nes de sodio para evitar la correccin demasiado
rpida, que dara origen a lesin neurolgica, es
decir mielinlisis protuberancial.
La velocidad ptima de correccin para
evitar la mielinlisis protuberancial permanece en
controversia; sin embargo la correccin no debe
exceder 8 a 12 meq/L en las primeras 24 h o 25
meq/L en las primeras 48 h. En el tratamiento de
la hiponatremia, la administracin de arginina-
vasopresina (DDAVP) no es de utilidad clnica.
Los diurticos de asa pueden ser beneficiosos en
el tratamiento de la hiponatremia, en especial
en casos de hiponatremia hipervolmica porque
ocasionan diuresis hipotnica y facilitan la elimi-
nacin del exceso de agua. La respuesta B no es
precisa, porque una correccin muy lenta de la
hiponatremia sintomtica ocasiona dao neurol-
gico a travs de la persistencia del edema cerebral.
La respuesta E es incorrecta porque la hipopo-
tasiemia suele corregirse con la administracin
oral de potasio, y por lo comn no es necesaria la
administracin de complementos intravenosos.
(Brenner y Rector, pp. 896-903).
64. B)
65. C)
66. A)
67. C)
68. B)
El paciente tiene sndrome de lisis tumoral. La
destruccin de las clulas malignas con frmacos
quimioteraputicos ocasiona liberacin del conte-
nido intracelular, lo que incluye al potasio, fsforo
y cido rico (proveniente de los cidos nuclei-
cos). Esto puede dar origen a hiperpotasiemia,
hiperuricemia e hiperfosfatemia.
La hiperpotasiemia causa anomalas elec-
trocardiogrficas de importancia, lo que incluye
ondas T acuminadas y ensanchamiento de los
complejos QRS. La presencia de bradicardia y de
arritmias cardacas en la exploracin fsica sugiere
efectos cardacos de la hiperpotasiemia, que si no
se corrigen, pueden dar origen a arritmias poten-
cialmente letales.
Los individuos con sndrome de lisis
tumoral pueden desarrollar hiperuricemia
grave. Los riones excretan el cido rico; en
el entorno de una orina cida el cido rico
se cristaliza en los tbulos colectores, lo que
da origen a obstruccin intratubular e insufi-
ciencia renal aguda. Los clculos de oxalato de
calcio no son parte de esta entidad. El cisplatino
fomenta la prdida de potasio y magnesio por
va renal, que no es el caso en este paciente. Los
datos de laboratorio sugieren la liberacin del
contenido intracelular (altas concentraciones de
LDH, cido rico, potasio y fosfatos) y la nefro-
pata por uratos como causa de la insuficiencia
renal aguda.
Como se mencion antes, la hiperpotasie-
mia causa anomalas significativas en el electro-
cardiograma, lo que incluye la presencia de ondas
T acuminadas y ensanchamiento de los complejos
QRS. En casos de hipopotasiemia (no en hiper-
potasiemia) se encuentran ondas U prominentes.
En casos de hiperpotasiemia no suele observarse
fibrilacin auricular.
El paciente tiene inestabilidad hemodin-
mica por hiperpotasiemia potencialmente letal.
En este caso es necesario administrar cloruro de
calcio para estabilizar el miocardio de los efec-
tos de la hiperpotasiemia, aunque no tiene efecto
sobre las concentraciones de potasio. La adminis-
tracin de glucosa con insulina (a fin de evitar la
hipoglucemia) es el tratamiento de primera lnea
para la hiperpotasiemia, pues fomenta el despla-
zamiento del potasio al interior de la clula. El
salbutamol tambin es eficaz en el tratamiento de
la hiperpotasiemia, porque los agonistas adrenr-
gicos fomentan la captacin celular de potasio.
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El Keyaxalate se une al potasio en el colon y ayuda
a su eliminacin; sin embargo no es de utilidad
inmediata para el tratamiento de la hiperpotasie-
mia potencialmente letal por el tiempo prolon-
gado necesario para el inicio de accin. (Brenner y
Rector, pp. 1006-1007, 1022, 1635-1636).
69. D)
70. B)
71. D)
72. A)
Esta paciente tiene enfermedad ateroemblica,
con mayor probabilidad por desplazamiento de
una placa arterial durante el cateterismo cardaco
o despus del mismo, con embolizacin renal sub-
siguiente. Los datos del interrogatorio y explora-
cin fsica que sugieren el diagnstico incluyen
la presencia de hipertensin significativa, dolor
abdominal y coloracin rojizo-violcea en las
extremidades (livedo reticular), y eosinofilia con
eosinfilos en orina. Adems, el tiempo de evo-
lucin para el desarrollo de insuficiencia renal
aguda sugiere la enfermedad ateroemblica. El
tiempo de evolucin para la nefropata por medio
de contraste suele ser de inicio sbito, con recu-
peracin posterior. Sin embargo, en pacientes con
enfermedad ateroemblica, la insuficiencia renal
puede ocurrir mucho despus del procedimiento.
La nefropata por medio de contraste no se acom-
paa de las anomalas de laboratorio y datos de
exploracin fsica que se observan en este caso.
Es poco probable el diagnstico de nefritis inters-
ticial, como la que se observa durante cuadros
de nefritis lpica, por las manifestaciones clnicas
clsicas de embolismo.
El clculo de la fraccin excretada de sodio
(FeNa) es til para hacer diagnstico diferencial
con causas prerrenales (FeNa <1%) de las causas
de insuficiencia renal aguda o causas intrnsecas
(FeNa >1%). La ecografa renal es til para esta-
blecer la presencia de obstruccin de las vas uri-
narias. No es de utilidad el clculo de la tasa de
filtracin glomerular para establecer si la prdida
de volumen es la causa probable de la insuficien-
cia renal aguda. El anlisis del sedimento urinario
es beneficioso para establecer la presencia de una
causa glomerular de la insuficiencia renal aguda,
no para las causas prerrenales.
En personas con disminucin de la funcin
renal pueden acumularse meperidina y sus meta-
bolitos, lo que conduce a aumento de las concen-
traciones y, potencialmente, a convulsiones. En
pacientes con insuficiencia renal aguda se evitan
los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID) porque son frmacos potencialmente
nefrotxicos y podran evitar la recuperacin de la
funcin renal. El ketorolaco, indometacina e ibu-
profeno son NSAID y por tanto la mejor opcin
es la morfina.
Los cilindros leucocticos sugieren pielone-
fritis. Altos niveles de proteinuria son significa-
tivos para el diagnstico de sndrome nefrtico,
pero no para el diagnstico especfico de nefritis
lpica. En pacientes con nefritis intersticial aguda
o enfermedad ateroemblica suelen observarse
eosinfilos en orina. La nefritis lpica por lo
comn se acompaa de disminucin en las con-
centraciones de complemento en suero. De estas
pruebas, la presencia de cilindros de eritrocitos
es el dato que sugiere con mayor fuerza el diag-
nstico de glomerulonefritis. (Brenner y Rector, pp.
1079-1084, 1382-1388).
73. A)
74. A)
75. B)
76. A)
77. B)
El sndrome nefrtico suele relacionarse con
edema, hipoalbuminemia, proteinuria >3.5 g/
da e hiperlipidemia. Algunas formas de sn-
drome nefrtico pueden relacionarse con hipo-
complementemia, pero ste no es un dato tpico.
Otras anomalas que se observan a menudo en
el sndrome nefrtico incluyen anemia hipocr-
mica microctica (por prdida de transferrina),
hipocalcemia (por deficiencia de vitamina D) y
bajas concentraciones de tiroxina (por prdida
de la globulina transportadora de tiroxina).
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp.
1584-1585).
Este paciente tiene datos en el interrogato-
rio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio
que sugieren mieloma mltiple. Por ejemplo, en
su interrogatorio resalta el dolor lumbar y cefa-
lea. Adems, la protena de Bence-Jones no suele
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detectarse en anlisis de orina con tira reactiva,
pero puede detectarse en la recoleccin de orina
de 24 h. Esto explica por qu se detecta relativa-
mente poca protena en orina con la tira reactiva,
pero dicha tira detecta concentraciones por arriba
de 5 g de protena en orina de 24 h. Por ltimo,
debe pensarse en mieloma mltiple en pacientes
ancianos con anemia inexplicada. Con base en
estos datos, la siguiente prueba que debe soli-
citarse es la electroforesis de protenas de orina
y suero. La biopsia renal suele ser diagnstica
pero es innecesaria si la electroforesis es posi-
tiva. Las concentraciones de complemento y los
ttulos de anticuerpos contra la membrana basal
glomerular no son de utilidad en este momento.
El revisar la concentracin de hemoglobina glu-
cosilada proporcionar datos con respecto a lo
adecuado del control glucmico, pero es de poca
utilidad para el estudio diagnstico del sndrome
nefrtico.
La persona tiene un desequilibrio aninico
leve por la presencia de cationes no medidos en
sangre. En este caso, se originan por las inmuno-
globulinas circulantes. La fraccin excretada de
sodio y la medicin de urea pueden ser de utili-
dad para el diagnstico diferencial de las causas
prerrenales de otras causas de insuficiencia renal
aguda. La separacin de la orina de 24 h para la
medicin de protenas en orina es til para esta-
blecer la presencia de proteinuria ortosttica.
En sujetos con nefropata diabtica la mejor
opcin teraputica es la administracin de inhi-
bidores del enzima convertidora de angiotensina
o bloqueadores de los receptores de angioten-
sina, porque estos medicamentos retrasan la
progresin de la nefropata. Los otros medica-
mentos mencionados pueden utilizarse junto
con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueadores de los receptores
de angiotensina si no se obtiene un control ade-
cuado de la TA con la monoterapia.
La nefropata relacionada con VIH suele
asociarse con glomerulopata con colapso, una
variante de la glomeruloesclerosis segmentaria
focal. La nefropata membranosa se asocia con
diversas infecciones, lo que incluye sfilis, hepati-
tis B y hepatitis C. La glomerulonefritis membra-
noproliferativa tambin se asocia con infeccin
por virus de la hepatitis C. (Brenner y Rector, p.
1441).
78. D)
79. B)
80. A)
Este paciente tiene hepatitis B crnica. En las
figuras 1-12 y 1-13 se muestran los diferentes
estudios serolgicos para hepatitis B. El paciente
no tiene hepatitis B aguda porque los anticuer-
pos IgM contra el antgeno central de hepatitis
B son negativos y los anticuerpos totales contra
antgeno central de hepatitis B son positivos. Los
anticuerpos contra antgeno central de hepatitis
B aparecen antes del desarrollo de anticuerpos
contra el antgeno de superficie de hepatitis B. En
infecciones agudas se encuentra aumento de IgM;
en infecciones crnicas se observa principalmente
aumento de IgG.
FIG. 1-12

FIG. 1-13

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La presencia de anticuerpos contra antgeno
central de hepatitis B con resultados positivos en
las pruebas de antgenos de superficie de hepatitis
B indica infeccin crnica. La infeccin por hepa-
titis delta requiere la presencia de antgeno de
superficie de hepatitis B. La hepatitis delta ocurre
en forma simultnea con hepatitis B aguda o en
etapas ms avanzadas, en casos de infeccin cr-
nica por hepatitis B (figs. 1-14 y 1-15). No existen
pruebas para el antgeno de la hepatitis C. Esto
no se observa en casos de hepatitis A aguda, en la
que suelen encontrarse concentraciones muy ele-
vadas de transaminasas. Los anticuerpos contra el
virus de la hepatitis aparecen despus de un mes
y se acompaan de aumento en las concentracio-
nes de transaminasas (fig. 1-16).
La vacuna contra la hepatitis A est indi-
cada para sujetos con hepatopata crnica. Si el
paciente tiene hepatitis C, entonces tambin est
indicada la vacuna contra hepatitis B. Esta vacuna
consiste sobre todo en antgeno de superficie de
hepatitis B que causa la produccin de anticuer-
pos de superficie contra hepatitis B. El paciente
ya tiene antgeno de superficie de la hepatitis
C y por tanto la opcin C es incorrecta. No es
necesario verificar el diagnstico con medicin
cualitativa de la carga vrica de hepatitis B. La
carga vrica de hepatitis B por medios cuantita-
tivos podra ser de utilidad para valorar el tra-
tamiento antivrico. La nica razn para indicar
la administracin de la vacuna de hepatitis A es
para el cnyuge si el enfermo tiene hepatitis A
aguda. No es necesario investigar otras causas de
hepatitis porque ya se estableci el diagnstico
de hepatitis B crnica.
Si el sujeto es positivo para HBeAg se con-
sidera como individuo de alto riesgo para la
diseminacin de hepatitis B. El antgeno de hepa-
titis Be es la polimerasa de DNA que muestra
replicacin activa del virin de hepatitis B. Estos
pacientes son 100 veces ms infecciosos que los
que carecen del antgeno de la hepatitis Be. El
perodo de intervalo consiste en el tiempo en que
el paciente se recupera de la hepatitis B. El ant-
geno de hepatitis Bs es negativo y los anticuerpos
contra hepatitis Bs no se han desarrollado. El diag-
nstico se establece por la presencia de antgeno
central de hepatitis B. Esto se muestra la figura
1-17. Todo paciente con resultados positivos en
la prueba de antgeno de superficie de hepati-
tis B se encuentra en riesgo de hepatitis delta.
Este paciente tambin se encuentra en riesgo de
FIG. 1-14

FIG. 1-15

FIG. 1-16

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hepatitis delta porque tiene resultados positivos
en la prueba de antgeno de superficie de hepa-
titis B. No hay aumento en las concentraciones
de transaminasas, e incluso pueden encontrarse
en concentraciones normales, lo cual impide el
tratamiento antivrico. El nivel de produccin
de virus indicado por la carga vrica cuantita-
tiva de hepatitis B, junto con la valoracin de
la patologa heptica subyacente son los mejo-
res indicadores de la necesidad de tratamiento.
Como se mencion antes, los anticuerpos contra
hepatitis Be mostrarn si el paciente es menos
contagioso y tal vez tengan una carga vrica
baja. (Mandell, pp. 300-305, 1671, 1934-1936)
81. C)
82. A)
Este es un cuadro clnico clsico de infeccin
por virus del Nilo Occidental. Las fasciculacio-
nes de la lengua son consecuencia de la infla-
macin de la base del encfalo. Este paciente
tiene la edad apropiada para la infeccin por el
virus del Nilo Occidental y sufre inmunodepre-
sin a causa de la diabetes. El diagnstico puede
establecerse al realizar medicin de las concentra-
ciones de IgM contra virus del Nilo occidental en
el lquido cefalorraqudeo. Los diabticos pueden
tener meningitis criptoccica. La puncin lumbar
en estos casos suele ser normal, con aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo, mientras que
la rabdomilisis no es una caracterstica de esta
enfermedad. Los diabticos son ms propensos
a la candidosis. No obstante, el paciente no tiene
antecedentes de instrumentacin, colocacin de
catteres intravenosos u otras situaciones que
podran ocasionar candidosis diseminada. Los
diabticos tienen alto riesgo de desarrollar infec-
cin por C. immitis, pero se carece de anteceden-
tes de que el paciente viva en un rea endmica
para este microorganismo. Los diabticos tam-
bin se encuentran en alto riesgo de mucormico-
sis rinocerebral. La resonancia magntica nuclear
de crneo mostrar afeccin de los senos parana-
sales. Sin embargo, las manifestaciones clnicas
de este paciente no son compatibles con mucor-
micosis rinocerebral. (Huhn GD et al., West Nile
virus in the United States: Update on an emerging
infectious disease. Am Fam Physician 2003;68:653-
660, 671-672).
83. C) Las cefalosporinas y las penicilinas actan al
interferir con etapas avanzadas de la sntesis de
la pared celular bacteriana, aunque no se com-
prende por completo las reacciones bioqumicas
precisas. El peptidoglucano proporciona estabili-
dad mecnica a la pared celular por el alto grado
de enlaces cruzados con los residuos alternados
de carbohidratos de amino piranosida (N-acetil-
glucosamina y cido N-acetilmurmico). La for-
macin de enlaces cruzados ocurre por la accin
de la enzima transpeptidasa. En esta reaccin, el
residuo terminal de glicina del puente de pen-
taglicina se une con el cuarto residuo del penta-
pptido (D-alanina) con lo que los betalactmicos
inhiben la liberacin del quinto residuo (D-ala-
nina). (Hardman et al., pp. 1190-1191).
84. C) El aciclovir es un frmaco antivrico til.
Cuando se utiliza por va intravenosa se preci-
pita en los tbulos renales y causa nefrotoxicidad,
un efecto secundario que ocurre principalmente
en individuos deshidratados. (Hardman et al., p.
1318)
85. D)
86. E)
87. A)
El paciente tiene infiltrados intersticiales difusos
en la radiografa torcica que corresponden por el
tiempo de evolucin y por las caractersticas cl-
nicas a histoplasmosis aguda por inhalacin. Esto
FIG. 1-17

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puede observarse en pacientes como espelelogos
aficionados que han permanecido en cuevas con
murcilagos. El arrastrarse a travs de la cueva
pone en movimiento las esporas de histoplasmo-
sis que crecen en el guano de los murcilagos. El
perodo de incubacin para la influenza es de
uno o dos das; se transmite principalmente por
diseminacin de secreciones nasales o a travs de
las manos. Los otros miembros de la expedicin
no se enfermaron, como sera de esperarse en el
caso de influenza. La aspergilosis diseminada
ocurre en pacientes inmunocomprometidos con
defectos en la inmunidad humoral y celular. Este
paciente no tiene este trastorno. La radiografa
torcica podra tener el aspecto de tuberculo-
sis miliar, pero la asociacin con la exploracin
de cuevas 14 das antes hace menos probable el
diagnstico de tuberculosis e incrementa la posi-
bilidad de histoplasmosis. No hay antecedente
de que el paciente sufra inmunodepresin por
VIH, lo que lo pondra en riesgo para neumona
por P. jiroveci.
Los estudios serolgicos para hongos permi-
ten establecer el diagnstico, pero los resultados
positivos para las etapas aguda y de convale-
cencia tardan tres semanas para dar resultados.
Slo son de utilidad con fines de investigacin en
casos de brotes epidmicos. Las otras opciones no
satisfacen las razones mencionadas antes. El tra-
tamiento de la histoplasmosis respiratoria aguda
se basa en la gravedad de la hipoxia y tal vez se
necesite la medicin de gases en sangre arterial
para establecer la necesidad de tratamiento.
Ninguna de las infecciones micticas men-
cionadas son transmisibles de persona a persona
y por tanto no es necesario el aislamiento respira-
torio. La histoplasmosis es causada por un hongo
dimorfo y crece como levadura a temperatura
corporal y como moho a temperatura ambiental.
Los mohos producen esporas que son infeccio-
sas. Ocurre una situacin similar con Cryptococcus
neoformans. Coccidioides immitis y Aspergillus no
se transmite de persona a persona. (Mandell, pp.
2720-2732).
88. D)
89. E)
El cuadro clnico es compatible con la enferme-
dad causada por C. immitis, por la naturaleza
cavitaria de la lesin en la radiografa torcica y
por encontrarse en un rea endmica. La figura
1-4 muestra una radiografa con lesin cavitaria,
perifrica, de pared delgada e infiltrado en el
lbulo inferior derecho. Este paciente recibi un
trasplante renal hace un ao y es posible que
tenga infeccin tuberculosa e infecciones mic-
ticas diseminadas. Es interesante el hecho de
que el paciente haya viajado a travs de la zona
sur de Sonora, donde la coccidioidomicosis es
endmica. El citomegalovirus produce un patrn
de infiltrado intersticial difuso en las radiogra-
fas torcicas, al igual que el Pneumocystis e
Histoplasma capsulatum.
En todo paciente inmunodeprimido y con
estas manifestaciones clnicas debe realizarse
broncoscopia de fibra ptica con lavado bron-
coalveolar por la incapacidad para producir una
muestra adecuada de esputo. Ya se sabe que el
sujeto es positivo al PPD, y por tanto la prueba
cutnea no es de utilidad. No se menciona que
el enfermo haya estado en un rea endmica de
histoplasmosis. Una remota posibilidad consiste
en la realizacin de una prueba de antgenos sri-
cos contra el criptococo. El Criptococcus puede
producir neumopata con enfermedad cavitaria
en individuos inmunodeprimidos como ste, y
por tanto el paciente tiene alto riesgo de sufrir
meningitis. (Mandell, pp. 2749-2752).
90. B) El tacrolimo (FK506) inhibe la activacin de las
clulas T al unirse a la protena especfica FKBP. El
resultado es la inhibicin de la activacin depen-
diente de la calcineurina de la expresin gentica
de linfocinas, apoptosis, y desgranulacin. La
ciclosporina tiene mecanismo similar, pero se une
a una protena citoplsmica diferente (ciclofilina).
91. D) La zidovudina (AZT) es un frmaco antivrico
prototipo que se utiliza contra retrovirus como
el VIH. AZT sufre fosforilacin secuencial a la
forma trifosfato y puede ocasionar inhibicin
competitiva de la transcriptasa inversa al susti-
tuir al trifosfato de timidina. Por ltimo, AZT se
incorpora al DNA y causa inhibicin de la poli-
merasa de DNA vrico. La amantadina inhibe la
prdida de cubierta vrica y tambin el ensamble
de nuevos virus. El interfern contribuye a la
resistencia vrica al estimular la sntesis de varias
protenas que tienen accin antivrica. (Hardman
et al., pp. 1353-1354).
92. B) Los aminoglucsidos se acumulan en las clu-
las del tbulo proximal renal lo que ocasiona un
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defecto en la capacidad de concentracin renal y
reducen la filtracin glomerular despus de varios
das. La alteracin de la funcin renal casi siem-
pre es reversible. La estreptomicina, en particular,
puede daar el nervio ptico. Los aminoglucsi-
dos tambin pueden causar ototoxicidad unilate-
ral o bilateral y suele ser irreversible. (Hardman et
al., p. 1229).
93. D) V. vulnificus se asocia con septicemia en
pacientes con hepatopata que consumen ostras
o en aquellos con heridas contaminadas con agua
salada, como la causada por los anzuelos de pescar.
Pasteurella multocida es una causa de celulitis por
exposicin a saliva de gato como consecuencia
de mordeduras o araazos. Eikenella corrodens se
asocia con la celulitis causada por mordeduras de
seres humanos. Staphylococcus y Streptococcus son
las causas ms comunes de celulitis. La tincin
de Gram muestra microorganismos gramnegati-
vos con forma de coma, rasgo caracterstico de los
vibrios. (Mandell, p. 2274).
94. D) Las cefalosporinas no son apropiadas para
el tratamiento de la enfermedad causada por
Enterococcus faecalis. Este microorganismo en oca-
siones es sensible a las cloroquinas, pero es una
opcin poco fiable. La combinacin de ampici-
lina y aminoglucsidos tiene efectos sinrgicos
para Enterococcus faecalis susceptible. (Mandell p.
2151).
95. B)
96. D)
En Estados Unidos la enfermedad de Lyme es la
enfermedad ms comn transmitida por vecto-
res. Es causada por infeccin por Borrelia burgdor-
feri, una espiroqueta que se transmite a los seres
humanos a travs de la picadura de garrapatas de
la familia Ixodes. Son garrapatas muy pequeas,
de forma que con frecuencia las vctimas no las
perciben hasta que han sido mordidas. Despus
de un perodo de incubacin de tres a 30 das se
forma una mcula o ppulas eritematosas en el
sitio de la picadura, que se expande para formar
grandes lesiones anulares con una regin central
parcialmente clara o varios anillos rojizos deli-
mitados por un anillo exterior. La lesin, cono-
cida como eritema migratorio, a menudo tiene
el aspecto de una diana para tiro al blanco. En
unos cuantos das o semanas el paciente tiene
sntomas seudogripales (fiebre, escalofros, mial-
gias, cefalea, fatiga) causados por la diseminacin
hematgena de espiroquetas. La enfermedad de
Lyme se ha encontrado en la mayor parte de
Estados Unidos, pero es ms comn en la regin
de Nueva Inglaterra, donde ms de 20% de las
garrapatas del gnero Ixodes est infectado con la
espiroqueta. Los pacientes sin tratamiento pro-
gresan a complicaciones mltiples, lo que incluye
trastornos neurolgicos, musculoesquelticos o
cardacos.
La enfermedad de Lyme suele diagnosti-
carse al identificar los sntomas y signos, junto
con pruebas serolgicas. Sin embargo, las pruebas
serolgicas pueden ser negativas por varias sema-
nas despus de la infeccin. Se realizan medicio-
nes de IgG e IgM en muestras de individuos con
infeccin aguda y en convalescencia. Slo 20 a 30%
de los individuos con exposicin tendr resulta-
dos positivos en las pruebas en etapa aguda para
anticuerpos, y 70 a 80% de los individuos en etapa
de convalecencia tendr resultados positivos. Las
muestras con resultados positivos en el anlisis
de ELISA deben confirmarse con pruebas de
inmunotransferencia. En pacientes con alta pro-
babilidad de enfermedad de Lyme, por ejemplo
aquellos con eritema migratorio, se recomienda la
administracin de antibioticoterapia emprica, de
preferencia con doxiciclina. En adultos con enfer-
medad de Lyme en etapas iniciales el antibitico
preferido para su tratamiento es la doxiciclina, por
su eficacia contra esta enfermedad y otras infec-
ciones como la erliquiosis granuloctica humana,
que tambin es transmitida por garrapatas del
gnero Ixodes. No es recomendable iniciar el trata-
miento hasta que los ttulos se vuelvan positivos
en la etapa de convalecencia en individuos que
tienen alta probabilidad de padecer enfermedad
de Lyme, porque esto puede dar origen a mayores
complicaciones y a la necesidad de tratamientos
ms prolongados y ms intensivos. Para etapas
ms avanzadas de la enfermedad, por ejemplo la
afeccin del sistema nervioso o bloqueo cardaco
de tercer grado es necesario el tratamiento con
antibiticos parenterales. La ceftriaxona es el fr-
maco preferido. (Harrisons Principles of Internal
Medicine, pp. 1061-1064).
97. C)
98. C)
Las pautas para la prevencin de las infecciones
oportunistas en personas infectadas por VIH reco-
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miendan el inicio de trimetoprim con sulfame-
toxazol de doble potencia, una tableta el da para
la profilaxis de la neumona por Pneumocystis cari-
nii cuando el recuento de clulas CD4 se encuen-
tre por debajo del 200/L. La azitromicina y
claritromicina se recomiendan para el complejo
por M. avium cuando el recuento de clulas CD4
se encuentra por debajo de 50/L. La vacuna de
la varicela es una vacuna de virus vivos y como
tal, est contraindicada en presencia de enferme-
dad por VIH con bajos recuentos en el nmero de
clulas CD4. Si el paciente no tiene antecedente
de varicela o inmunizacin contra dicha enferme-
dad y tiene exposicin significativa a sta, se reco-
mienda la administracin de inmunoglobulina
especfica contra varicela. Para la profilaxis de la
infeccin por CMV se recomienda la administra-
cin de ganciclovir si hay antecedente de enfer-
medad de rgano terminal. (Harrisons Principles
En personas con VIH se considera que el
PPD es positivo si la induracin es de 5 mm. En
pacientes con radiografa torcica normal, sin sn-
tomas de enfermedad activa y sin antecedentes
de tratamiento por PPD positivo previo, el tra-
tamiento recomendado consiste en isoniazida
durante nueve meses. En ausencia de imgenes
radiogrficas o sntomas sospechosos es innece-
sario realizar pruebas para bacilos acidorresisten-
tes. Tal vez sea necesario realizar una prueba con
dosis de refuerzo si la prueba inicial fue positiva.
El tratamiento con mltiples frmacos podra
estar indicado slo cuando se sospeche o con-
firme el diagnstico de tuberculosis activa. (www.
cdc.gov).
99. D) En Estados Unidos, las mordeduras por ani-
males, por lo comn perros y gatos, causan ms
de un milln de heridas por ao. Las mordeduras
y araazos por gatos estn propensos a infectarse
con microorganismos que suelen encontrarse en
la orofaringe del animal. Estas infecciones tien-
den a ser polimicrobianas e incluyen estreptococo
hemoltico alfa, estafilococos y Pasteurella entre
otras. Las infecciones por Pasteurella tienden a
diseminarse con rapidez en el lapso de horas. Las
mordeduras de gato pueden ocasionar la trans-
misin de rabia y ttanos. En el caso de mascotas
bien atendidas en interiores, es poco probable la
infeccin por rabia y suele ser innecesario admi-
nistrar vacunas, aunque se debe reportar la lesin
al departamento de salud (dependiendo de la
legislacin local). No es necesario administrar el
refuerzo dT porque la nia recibi la dosis hace
un ao. Tampoco se requiere el desbridamiento
quirrgico porque la herida fue superficial y la
funcin de la mano es normal. Si hubiera datos de
lesin a tendones, nervios o vasos sanguneos de
importancia, entonces estara indicada la valora-
cin por un cirujano. La atencin local de la herida
no es una medida apropiada por la propensin de
las heridas por mordeduras de gato a infectarse.
Se recomienda la profilaxis con antibiticos para
heridas por mordeduras de gato, en particular en
lesiones de las manos. El tratamiento de primera
lnea consiste en la combinacin de un antibi-
tico betalactmico y un inhibidor de la betalacta-
masa, por ejemplo amoxicilina con clavulanato.
Un rgimen teraputico alternativo consiste en la
administracin de trimetoprim con sulfametoxa-
zol o una fluoroquinolona. (Harrisons Principles
of Internal Medicine, pp. 817-819).
100. B)
101. D)
102. C)
103. D)
La anemia ferropriva se caracteriza por cifras
bajas de volumen corpuscular medio, bajas con-
centraciones de ferritina y concentraciones eleva-
das de protoporfirinas eritrocticas en suero. La
microcitosis y la hipocroma son caractersticas
distintivas en el extendido de sangre perifrica.
El aumento en las concentraciones de protoporfi-
rinas eritrocticas en suero tambin se observa en
la anemia de las enfermedades crnicas y en el
envenenamiento crnico por plomo.
La mayor parte del hierro corporal se alma-
cena en los eritrocitos. Cantidades pequeas de
hierro se encuentran unidas a protenas cmo
transferrina y lactoferrinas. Los varones tienen
en promedio casi 1 g de hierro almacenado, y las
mujeres casi 600 mg. El consumo diario de hierro
es de casi 10 a 20 mg, de los cuales se absorben
slo 5 a 10%. En condiciones normales las nece-
sidades corporales de hierro son de 1 mg por da
para compensar las prdidas normales.
La causa ms comn de deficiencia de
cobalamina es la anemia perniciosa. Rara vez es
ocasionada por secrecin excesiva de cido gs-
trico (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison). El
extendido de sangre perifrica no permite hacer
el diagnstico diferencial entre las deficiencias
de cobalamina y folato, porque ambas muestran
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macrocitosis y neutrfilos hipersegmentados. En
la deficiencia de cobalamina hay aumento en las
concentraciones de cido metilmalnico y homo-
cistena. La deficiencia de folato se origina del
consumo insuficiente o de trastornos en la absor-
cin. Las reservas corporales de folato son bajas, y
las personas que tienen un consumo inadecuado
tendrn anemia en unos cuantos meses. El con-
sumo diario recomendado de folato es de 400 g
por da.
La anemia no es un diagnstico por s
mismo, es un signo objetivo de la presencia de
enfermedad. Siempre hay una causa subyacente
a este trastorno y en la mayor parte de los casos
el interrogatorio y exploracin fsica amplios per-
miten establecer la fisiopatologa de la anemia y
elegir el tratamiento apropiado. (Hoffman, pp. 397-
406, 446-470).
104. D) El tiempo de tromboplastina parcial activado
mide los componentes de la va intrnseca (facto-
res de contacto, FII,FXI, FIX, FVIII) y la va comn
(FX, FII, FV y fibringeno). El tiempo de protrom-
bina mide la va extrnseca (FVII) y los factores de
la va comn. En este caso, el paciente tiene pro-
longacin aislada del tiempo de tromboplastina
parcial activado y el diagnstico ms probable
es la deficiencia de los factores XI, IX u VIII. Los
pacientes con deficiencia de factor XII no tienen
ditesis hemorrgica. (Hoffman, p. 1843).
105. E) El uso de clozapina causa supresin de la
mdula sea, lo que incluye la agranulocitosis.
La incidencia es cercana a 1% con varios meses de
tratamiento, sin relacin con la dosis. Los pacien-
tes deben ser vigilados de manera estrecha. Con
otros frmacos antipsicticos ocurren trastornos
hematolgicos con mucho menos frecuencia,
como leucocitosis leve y otras discrasias sangu-
neas. (Hardman et al., p. 503).
106. E) La warfarina acta como antagonista de vita-
mina K al bloquear la regeneracin de la forma
reducida de la vitamina. El resultado es un decre-
mento en la produccin de factores de coagula-
cin II, VII, IX y X con prolongacin del tiempo
de sangrado. La toxicidad por warfarina puede
corregirse al incrementar la disponibilidad de
vitamina K. (Hardman et al., pp. 1526-1530).
107. D) El sulfato de protamina es una base fuerte y
se cree que inhibe a la heparina cida por medios
electrostticos. Sin embargo, no afecta la agrega-
cin plaquetaria inducida por heparina. La cime-
tidina es un antagonista H
2
que incrementa la
respuesta anticoagulante por un mecanismo no
conocido. El clofibrato es un frmaco utilizado
para reducir las concentraciones plasmticas de
lpidos. La vitamina K se utiliza para antagoni-
zar el efecto de la warfarina y las heparinasas no
tienen utilidad clnica. (Katzung, p. 548).
108. B) Celecoxib es un inhibidor selectivo de los
mediadores de la inflamacin producidos a travs
de la va de la enzima ciclooxigenasa (COX) II.
COX I se expresa en forma constitutiva en la mayor
parte de los tejidos, lo que incluye a las plaquetas,
en tanto que COX II no. En las plaquetas, COX I
media la sntesis de tromboxano, un eicosanoide
que fomenta la agregacin plaquetaria. Celecoxib
no prolonga el tiempo de sangrado, porque no
inhibe la sntesis de tromboxano mediante la inhi-
bicin de COX I, a diferencia de otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos, que no tienen
actividad selectiva para las diferentes isoformas
de COX y por tanto si tienen este efecto. (Katzung,
pp. 582-583).
109. B) El hiperparatiroidismo primario es comn en
mujeres posmenopusicas y ms de 80% de los
pacientes acude sin sntomas. La manifestacin
ms comn es la prdida de tejido seo, por lo
general asociado con deficiencia de estrgenos.
El aumento en las concentraciones de calcio,
disminucin en las concentraciones de fosfato y
aumento del calcio urinario son caractersticas
tpicas de esta enfermedad. El sndrome de leche
y alcalinos es principalmente una enfermedad de
tipo histrico que ocurra en pacientes que reci-
ban grandes cantidades de calcio y sustancias
alcalinas y que se manifestaba con insuficiencia
renal, aumento de las concentraciones de fosfato y
alcalosis. La paciente tiene funcin renal normal y
concentracin relativamente baja de calcio, lo que
excluye este diagnstico. La hipercalcemia hipo-
calcirica familiar es un trastorno autosmico
dominante que se diagnostica por bajas cifras de
depuracin de calcio en orina. La falta de insufi-
ciencia renal excluye el diagnstico de hiperpa-
ratiroidismo secundario. La radiografa torcica
normal y la concentracin de hemoglobina hacen
poco probables los diagnsticos de sarcoidosis y
mieloma mltiple. La osteoporosis posmenopu-
sica y la osteomalacia se excluyen por el aumento
en las concentraciones de calcio. (Larsen, pp. 1323-
1332).
110. B) La vitamina D es en realidad una hormona
que, junto con la hormona paratiroidea y calci-
tonina, regulan la concentracin plasmtica de
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calcio. Una accin de la vitamina D es incrementar
la concentracin plasmtica de calcio que puede
verse reducida en casos de hipoparatiroidismo. El
escorbuto se asocia con deficiencia de vitamina C.
La neuritis alcohlica se asocia con deficiencia de
tiamina. (Hardman et al., pp. 1731-1732).
111. D) En la valoracin de un ndulo tiroideo espo-
rdico en un paciente eutiroideo, es de importan-
cia fundamental conocer si el ndulo es maligno
o benigno. La prueba diagnstica de mayor uti-
lidad es la biopsia por aspiracin con aguja fina.
La ecografa diferencia las estructuras qusticas
y slidas y la mayor parte de los ndulos tiene
algunos componentes slidos. La gammagrafa
muestra reas de hipocaptacin en ms de 85% de
los pacientes. Ninguna de estas pruebas, ni la CT
permiten establecer en forma fiable el diagnstico
de ndulo benigno o maligno. Los anticuerpos
antitiroideos no son de utilidad para valorar un
ndulo tiroideo en un paciente eutiroideo. En oca-
siones se utiliza para la valoracin de las tiroi-
ditis. (Harrisons Principles of Internal Medicine, p.
2083).
112. A) Los frmacos para el tratamiento del hiperti-
roidismo pueden dividirse en cuatro categoras:
1) frmacos antitiroideos, que interfieren directa-
mente con la sntesis de hormonas tiroideas, por
ejemplo el propiltiouracilo; 2) inhibidores ini-
cos como el tiocianato que bloquea los mecanis-
mos de transporte de yodo; 3) administracin de
dosis elevadas de yodo, que disminuyen la libe-
racin de hormonas tiroideas y 4) yodo radio-
activo, que destruye el tejido tiroideo a travs
de la radiacin gamma. En particular, el propil-
tiouracilo inhibe la incorporacin de yodo a los
residuos de tirosilo de la tiroglobulina e inhibe
el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo
para formar las yodotironinas. Estos efectos son
consecuencia de la inactivacin de la enzima
peroxidasa, que ocurre cuando el radical hem se
encuentra en estado oxidado. (Hardman et al., pp.
1580-1582).
113. A) La paciente tiene sndrome de Sheehan, la
necrosis de la hipfisis relacionada con el parto.
Tiene panhipopituitarismo, pero la hormona
que debe reemplazarse con mayor urgencia es
la hidrocortisona. No deben administrarse hor-
monas tiroideas hasta despus de la adminis-
tracin de glucocorticoides. La hiponatremia se
corrige con glucocorticoides y solucin salina. La
paciente no tiene deficiencia de mineralocorti-
coides, porque no tiene insuficiencia suprarrenal
primaria y por tanto no est indicado el uso de
fludrocortisona. (Larsen, p. 258).
114. C) Al parecer la paciente cursa con hipoglucemia
y neuroglucopenia significativas. El diagnstico
diferencial incluye el uso de sustancias como sul-
fonilureas o alcohol, sndromes de insuficiencia
endocrina como insuficiencia suprarrenal, hipo-
pituitarismo e hipotiroidismo, administracin de
insulina e insulinoma. La mejor forma para esta-
blecer el diagnstico es medir las concentraciones
de cada una de estas sustancias en una muestra
tomada al momento de la hipoglucemia. (Larsen,
pp. 1599-1604).
115. E) El triamtereno interfiere con el transporte de
sodio en los tbulos colectores de la nefrona, con
un incremento leve en la excrecin de Na
+
. Como
el Na
+
es normalmente intercambiado por K
+
en
este segmento de la nefrona, la disminucin del
transporte de sodio ocasiona disminucin en la
excrecin de potasio. Las acciones de estos diu-
rticos son similares a las de la espironolactona,
pero no implican el bloqueo de los receptores de
aldosterona. (Hardman et al., pp. 777-779).
116. D) Las preparaciones de insulina se dividen en
cuatro categoras, de acuerdo al tiempo de inicio y
duracin de accin despus de la administracin
subcutnea: accin rpida, accin corta, accin
intermedia y accin prolongada. Las preparacio-
nes de accin rpida incluyen a la insulina lispro
y a la insulina de aspartato. Las dos insulinas de
accin prolongada, la insulina glargina (Lantus)
y la insulina ultralenta tienen duracin de accin
de ms de 24 h. La insulina de accin intermedia
(NPH e insulina lenta) tienen inicio y duracin
de accin intermedia entre la insulina regular
y la insulina zinc protamina. (Katzung, pp. 696-
701).
117. E) Las concentraciones extremadamente bajas
de TSH sugieren que el paciente tiene hipertiroi-
dismo, con mayor probabilidad por un adenoma
tiroideo funcional autnomo o por un ndulo
caliente. En general, estos ndulos suelen ser de
ms de 3 cm de dimetro para que causen hiper-
tiroidismo. Se asocian con una tasa muy baja de
neoplasias y por tanto no requieren aspiracin con
aguja fina. El diagnstico podra confirmarse por
incremento en la captacin de un radiofrmaco
en un rea del ndulo, con supresin de la capta-
cin en el resto de la glndula tiroides. (Harrisons
Principles of Internal Medicine, p. 2083).
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118. D) La paciente tiene caractersticas clnicas de
hipertiroidismo por tiroiditis puerperal. Es un
proceso autoinmunitario con fuga de hormona
tiroidea almacenada en la glndula. El hipertiroi-
dismo cede en forma espontnea y no se asocia
con la sntesis de nueva hormona tiroidea. Por
tanto, no est indicada la administracin de meti-
mazol. No hay dolor en la glndula tiroides, y por
tanto no corresponde con una tiroiditis subaguda
(de DeQuervain) y no estn indicados los gluco-
corticoides. La captacin de yodo radiactivo es
baja, y por tanto no est indicado el tratamiento
con ste. El nico tratamiento necesario durante
esta fase de la enfermedad es el control de los
sntomas con propranolol. (Harrisons Principles
119. E) El enfermo muestra las caractersticas clnicas
tpicas de un sndrome de enfermedad no tiroi-
dea. La concentracin total de tiroxina es baja pero
la concentracin de globulina transportadora de
hormonas tiroideas (TBG) tambin est baja (con
base en el incremento en la captacin de T3 por
resinas), de forma que el ndice de tiroxina libre
se encuentra en el rango normal. La baja concen-
tracin de TBG se relaciona con la desnutricin
del sujeto. Las bajas concentraciones de T3 y TSH
se relacionan con su enfermedad y con el uso de
glucocorticoides y dopamina, que disminuyen
las concentraciones de TSH. Las concentraciones
de T3 inversa son elevadas por el bloqueo de la
conversin de T4 a T3 a causa de la enfermedad.
Este dato excluye el hipopituitarismo como causa
subyacente. No hay tratamiento especfico para
este problema, excepto por el tratamiento de la
enfermedad de fondo. (Harrisons Principles of
Internal Medicine, p. 2075).
120. C)
121. C)
La paciente tiene caractersticas tpicas de sn-
drome de ovarios poliqusticos (PCOS) asociado
con resistencia a la insulina y sndrome metab-
lico. El hiperandrogenismo y la oligomenorrea sin
otras causas conocidas (p. ej., hiperplasia suprarre-
nal congnita), permiten establecer el diagnstico
de PCOS. El hirsutismo y acn son consecuencia
del hiperandrogenismo que acompaa al PCOS.
Los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia
contribuyen a los trastornos menstruales pero no
causan signos de exceso de andrgenos o acan-
tosis nigricans. La prueba de estimulacin con
cosintropina puede utilizarse para el diagnstico
de insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones
de hormona de crecimiento pueden elevarse en
acromegalia o en algunos tumores hipofisiarios.
Las mujeres con PCOS tienen alto riesgo de into-
lerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias e
hipertensin. Los individuos con sndromes de
resistencia a la insulina por lo comn muestran
hipertrigliceridemia con bajas concentraciones de
HDL. (Larsen, pp. 627-633).
122. E) La necrlisis epidrmica txica es una reaccin
farmacolgica causada por sulfonamidas, lamo-
trigina, difenilhidantoinato, alopurinol, penicilina
y otros frmacos. Las manifestaciones clnicas
incluyen fiebre y erosiones de una o varias super-
ficies mucosas. Hay mculas diseminadas de
color rojizo oscuro y la aparicin de ampollas que
se rompen dando origen a erosiones grandes. La
necrlisis epidrmica txica causa erosiones que
afectan ms de 30% del rea de superficie corpo-
ral. En la forma leve, conocida como sndrome de
Stevens-Johnson el rea afectada suele ser menor
de 10%. La biopsia cutnea muestra separacin
subepidrmica. La clindamicina no es una causa
comn de necrlisis epidrmica txica.
El diagnstico diferencial de este trastorno es
con sndrome de piel escaldada, un trastorno me-
diado por las toxinas A y B de Staphylococcus
aureus que causan exfoliacin. Los pacientes
afectados tienen eritema doloroso diseminado y
erosiones cutneas superficiales. No hay afeccin
de la mucosa bucal y la biopsia cutnea muestra
separacin intraepidrmica.
El pnfigo vulgar es un trastorno autoinmu-
nitario que forma ampollas, originado por autoan-
ticuerpos IgG contra las molculas de adhesin de
los queratinocitos. Los pacientes afectados tienen
ampollas flccidas de la piel y mucosa bucal. La
biopsia cutnea muestra separacin intraepidr-
mica. (Harrisons Principles of Internal Medicine, pp.
321, 109, 311).
123. C) La presentacin clsica del herpes simple con-
siste en vesculas o pstulas agrupadas, con base
eritematosa. Los sitios ms comunes de infeccin
son los labios y los genitales; sin embargo, el rea
del sacro no es un sitio habitual de infeccin. La
presentacin clsica del herpes zoster es con vescu-
las o pstulas agrupadas con base eritematosa,
por lo general en el trayecto de un dermatoma.
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En pacientes con sida pueden ocurrir episodios
recurrentes de herpes zoster, pero son extrema-
damente infrecuentes en el resto de la poblacin.
(Harrisons Principles of Internal Medicine, pp. 1037-
1038, 1115; Fitzpatrick, p. 2077).
124. D) El cncer cutneo que no corresponde a
melanoma es el tipo de cncer ms comn en
Estados Unidos y casi 80% corresponde a carci-
nomas basocelulares, en tanto que 20% corres-
ponde a carcinomas epidermoides. Sin incluir
al cncer cutneo que no corresponde a mela-
noma, los tres cnceres ms comunes en mujeres
estadounidenses son el mamario, pulmonar y
colorrectal; en varones son el prosttico, pulmo-
nar y colorrectal. (Harrisons Principles of Internal
Medicine, p. 497; American Cancer Society website
2003).
125. A) El tratamiento tpico ms eficaz para el acn
comednico es la administracin tpica de reti-
noides como la tretinona (Retin A). Los antibi-
ticos tpicos y orales son ms eficaces contra el
acn pustuloso. La administracin oral de isotre-
tinona est indicada para acn nodulodisplsico
grave que no responde a otros tratamientos.
126. D) La paciente tiene un absceso bacteriano
en la regin central de la frente. Tiene eritema
asociado y edema de los prpados que sugie-
ren celulitis orbitaria. El tratamiento adecuado
incluye la obtencin de hemocultivos, antibioti-
coterapia intravenosa de amplio espectro y estu-
dios de imagen de la rbita. La celulitis orbitaria
puede originarse de sinusitis bacteriana aso-
ciada. (Harrisons Principles of Internal Medicine,
p. 173).
127. D) Este paciente tiene soriasis grave con afeccin
de un gran porcentaje de la superficie corporal
total y de manos y pies. Los frmacos tpicos
no son eficaces contra la soriasis palmoplantar o
contra la soriasis muy diseminada (con afeccin
>10% del rea de superficie corporal). La fotote-
rapia est relativamente contraindicada en este
paciente por el antecedente de mltiples cnceres
cutneos previos. El metotrexato por va oral a
menudo es eficaz en el tratamiento de la soriasis
grave y la FDA ha aprobado su utilizacin para
esta indicacin.
La soriasis suele ser una enfermedad de por
vida. La prednisona por va oral no es una opcin
teraputica por los mltiples efectos secunda-
rios relacionados con el tratamiento crnico con
prednisona. La soriasis pustulosa es una enfer-
medad potencialmente letal que ocurre en esta
poblacin de pacientes cuando se interrumpe
la administracin de prednisona. (Harrisons
Principles of Internal Medicine, p. 292).
128. A) La anafilaxis es una reaccin alrgica multi-
sistmica aguda a un antgeno en particular en
pacientes sensibilizados. La reaccin puede ser
leve o grave. Las manifestaciones clnicas inclu-
yen urticaria y angioedema, edema larngeo con
disnea, broncoespasmo, taquicardia, hipoten-
sin, vmito y diarrea. El paso inicial en el trata-
miento de la anafilaxis leve es la administracin
de 0.3 a 0.5 ml de adrenalina subcutnea al 1:1 000.
1950).
129. A)
130. D)
En pacientes con melanoma confinado a la piel
(sin datos de enfermedad metastsica), el factor
pronstico de mayor importancia es la profun-
didad histolgica de Breslow del tumor. La edad
del paciente y ubicacin del tumor son de impor-
tancia en el pronstico, pero en menor grado. Las
lesiones en antebrazos y piernas tienen mejor pro-
nstico; las lesiones de la piel cabelluda, manos,
pies y mucosas tienen el peor pronstico, al igual
que las personas ancianas.
Los pacientes con melanoma metastsico
confinado a los ganglios linfticos regionales se
encuentran en etapa III. Los pacientes con mets-
tasis ms all de los ganglios linfticos regionales
se encuentran en etapa IV. (Harrisons Principles of
Internal Medicine, 15th ed., p. 555)
131. C) La incidencia y gravedad de herpes zoster
son mayores en pacientes con inmunodepresin.
Esta poblacin incluye pacientes con linfoma,
leucemia o infeccin por VIH, pacientes someti-
dos a trasplante de mdula sea e individuos que
reciben tratamiento inmunosupresor crnico. Sin
embargo, es notable la tendencia de los pacientes
con infeccin por VIH a sufrir mltiples recurren-
cias de herpes zoster. (Fitzpatrick, p. 2077).
132. A) La duracin de accin de los anestsicos loca-
les es proporcional con el tiempo de contacto con
los nervios. Por tanto, si el frmaco permanece
en el nervio, el perodo de analgesia ser ms
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prolongado. La utilizacin de un frmaco vaso-
constrictor, como la adrenalina, disminuye la
absorcin sistmica del anestsico local. Con
la disminucin de la absorcin, el anestsico
permanece ms tiempo en el sitio deseado y
se absorbe con mayor lentitud, lo que permite
la destruccin por accin de las enzimas y con
menores efectos txicos sistmicos. (Hardman et
al., pp. 372-373).
133. C) La deficiencia de C1q, junto con deficiencias
de otras C1, C2 y C4 ocasionan sndromes inmuni-
tarios complejos que son similares desde el punto
de vista clnico con el lupus. Las deficiencias de
C5, C6, C7 y C8 a menudo ocasionan infecciones
invasoras recurrentes por Neisseria (meningitidis
o gonorrhoeae). (Harrisons Principles of Internal
Medicine, p. 1826).
134. E)
135. D)
Esta paciente muestra signos y sntomas de reac-
cin anafilctica, probablemente a uno de los
medicamentos que tom recientemente. Hay
angioedema (hinchazn de labios y lengua). La
disnea puede ser una manifestacin de edema
larngeo o de broncoespasmo. Est en alto riesgo
de afeccin respiratoria y, por tanto, de las opcio-
nes mencionadas, la ms correcta es solicitar
auxilio a los servicios de urgencia. Otra opcin
es que el mdico llame a los servicios de urgencia
desde el consultorio.
De las opciones mencionadas, la adrenalina
es de mayor utilidad para corregir el problema
subyacente. Los efectos adrenrgicos y oca-
sionan vasoconstriccin, relajacin del msculo
liso bronquial y reduccin de la permeabilidad
vascular. Si la paciente tiene hipoxia se necesitar
oxgeno, lquidos intravenosos para la hipoten-
sin persistente y el salbutamol es de utilidad en
el tratamiento de broncoespasmo, pero la adre-
nalina corrige de inmediato los mltiples efectos
sistmicos de la anafilaxis. (Harrisons Principles of
Internal Medicine, pp. 1915-1916).
136. B) La sensibilidad cruzada entre la penicilina y
las cefalosporinas vara de 5 a 20%. Las cefalos-
porinas tienen un anillo betalactmico, que es el
principal determinante de la alergia a la penici-
lina. En personas con antecedente de reacciones
de hipersensibilidad graves a la penicilina se
debe evitar el uso de cefalosporinas. El resto de
los frmacos no tiene relacin estructural con la
penicilina y por tanto la sensibilidad cruzada no
es motivo de preocupacin. (Hardman et al., pp.
1203-1205).
137. A) La adrenalina es el frmaco preferido para
el tratamiento del choque anafilctico grave,
porque tiene actividad sobre los receptores adre-
nrgicos y . El efecto adrenrgico causa
constriccin de las arteriolas ms pequeas y de
los esfnteres precapilares, con reduccin notable
del flujo sanguneo cutneo. Las venas y arterias
de gran calibre tambin responden a la adrena-
lina. Los efectos adrenrgicos de la adrenalina
causan relajacin del msculo liso bronquial
e inducen una broncodilatacin potente, que
es ms evidente cuando se contrae el msculo
bronquial, por ejemplo en el choque anafilctico.
La noradrenalina y la dopamina no son frma-
cos de eleccin porque no tienen accin sobre
los receptores
2
y por tanto no causan la bron-
codilatacin necesaria para el tratamiento del
choque anafilctico. El isoproterenol tiene una
accin potente sobre los receptores , pero prc-
ticamente no tiene accin sobre los receptores ,
y por tanto producir ms vasodilatacin que
vasoconstriccin. La fenilefrina es un frmaco
inapropiado para el tratamiento del choque ana-
filctico porque tiene poco efecto sobre los recep-
tores y no causa broncodilatacin. (Hardman et
al., pp. 223-225).
138. A)
139. D)
140. B)
El paciente tiene sntomas compatibles con asma.
Con el antecedente de una mudanza reciente,
aunado al antecedente heredofamiliar de alergias
y eccema, su asma puede clasificarse como de tipo
alrgico. Es probable que ocurran sntomas epis-
dicos de tos, disnea y sibilancias. El diagnstico
de asma se establece al demostrar la obstruccin
reversible de las vas respiratorias. Es probable
que la obstruccin de las vas respiratorias se
manifieste por reduccin en el volumen espira-
torio forzado en 1 s (FEV
1
). Un incremento en la
FEV
1
de 15% despus del uso de un broncodilata-
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dor es un criterio de reversibilidad. Con probabi-
lidad la radiografa torcica ser normal. Diversas
enfermedades cardacas, como la insuficiencia
cardaca congestiva, miocardiopatas y derrames
pericrdicos pueden ocasionar cardiomegalia en
las radiografas torcicas. Los infiltrados difu-
sos pueden observarse en casos de infecciones,
neumopata intersticial u otras enfermedades. El
aplanamiento de los diafragmas es compatible
con neumopata obstructiva prolongada, como
en casos de enfisema.
El tratamiento preferido para la preven-
cin de sntomas en todas las etapas de asma,
excepto en el asma intermitente leve, es la admi-
nistracin de esteroides inhalados. Todos los
enfermos con asma deben recibir broncodilata-
dores de accin corta para el alivio de los snto-
mas agudos. Un modificador de leucotrienos es
un tratamiento alternativo y es una buena adicin
a los esteroides inhalados, pues ya estn aproba-
dos por la FDA para el tratamiento de pacientes
con rinitis alrgica. (Harrisons Principles of Internal
Medicine, pp. 1456-1463).
141. C)
142. A)
143. C)
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida
ms comn. Ocurre en casi 4% de la poblacin
mayor de 60 aos edad. Se diagnostica por la pre-
sencia de complejos QRS irregularmente irregu-
lares, con ausencia de ondas P. El complejo QRS
suele ser estrecho, al igual que en las arritmias
supraventriculares. El ensanchamiento de los
complejos QRS ocurre en casos de anomalas de
conduccin, como sndrome de Wolff-Parkinson-
White o bloqueo de rama del haz de His. Las
ondas en forma de dientes de sierra se observan
en el flter auricular, otra arritmia auricular que
se presenta de la misma forma que la fibrilacin
auricular, pero es menos comn. Las ondas en
dientes de sierra (ondas de flter) suelen tener
una frecuencia que vara de 300 a 350/min. Con
frecuencia el flter auricular ocasiona fibrilacin
auricular. Si hubiera un infarto miocrdico infe-
rior previo, se observaran ondas Q en las deri-
vaciones II, III y aVF. Las ondas T acuminadas se
observan en ciertos trastornos como hiperpotasie-
mia, pero no se asocian en forma sistemtica con
fibrilacin auricular.
La fibrilacin auricular puede ser precipi-
tada por enfermedades cardacas o extracardacas.
Entre las causas extracardacas se encuentran
anomalas metablicas, lo que incluye al hiper-
tiroidismo. De las pruebas enumeradas, la supre-
sin en la concentracin de hormona estimulante
de tiroides, que es compatible con hipertiroi-
dismo, es el factor que con mayor probabilidad
se relaciona con fibrilacin auricular. La tropo-
nina tal vez se encuentre elevada en la isque-
mia miocrdica aguda. La fibrilacin auricular
puede ocurrir despus de infarto miocrdico, en
particular cuando se complica con insuficiencia
cardaca congestiva. Esto no es compatible con
el caso clnico presentado. Las enfermedades
renales y la diabetes pueden contribuir a cier-
tos trastornos que predisponen al desarrollo de
fibrilacin auricular como trastornos metabli-
cos o arteriopata coronaria. Las neumopatas
aguda y crnica pueden precipitar fibrilacin
auricular. En el caso de un varn por lo dems
sano sin antecedentes personales patolgicos de
importancia, existe una probabilidad muy baja
de que la fibrilacin auricular sea la manifesta-
cin inicial de diabetes, enfermedades renales o
pulmonares en comparacin con el hipertiroi-
dismo. Por tal razn, la opcin A es la mejor res-
puesta para este caso clnico.
La valoracin inicial de la fibrilacin auri-
cular suele incluir interrogatorio y exploracin
fsica detallados, electrocardiograma, radiografa
torcica, pruebas de funcin tiroidea y ecocar-
diograma. Este ltimo proporciona informacin
con respecto a la funcin ventricular y a los datos
de valvulopatas. Tambin permite la medicin
del tamao auricular, que proporciona informa-
cin pronstica con respecto a la capacidad para
lograr y mantener un ritmo sinusal. Es necesario
establecer la presencia de trombos auriculares.
Las pruebas de esfuerzo pueden ser tiles si el
ejercicio precipit la arritmia. Los estudios elec-
trofisiolgicos suelen reservarse para casos de
enfermedades resistentes al tratamiento mdico.
El cateterismo cardaco es apropiado en casos de
cardiopatas sospechadas o confirmadas como
causa del trastorno. La ventriculografa con
radionclidos proporciona informacin menos
especfica que el ecocardiograma en este caso
y no es til como prueba inicial. (Goldman and
Braunwald, 333-339).
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144. B) La quinidina puede prolongar el intervalo
QT, lo que da origen al desarrollo de taquicardia
ventricular polimorfa en entorchado (torsade
de pointes). La hipopotasiemia es un efecto
secundario de los diurticos tiazdicos que
incrementa el riesgo de taquicardia ventricular
polimorfa en entorchado, que degenera a fibri-
lacin ventricular letal. Los diurticos tiazdicos
disminuyen la eficacia de los frmacos uricos-
ricos, de la insulina y sulfonilureas y pueden
incrementar los efectos de la vitamina D. Sin
embargo estos efectos no suelen poner en riesgo
la vida. (Hardman et al., pp. 877, 965-966).
145. C) Las enzimas del citocromo P-450 son un
componente importante de la oxidasa de fun-
cin mixta, ubicada principalmente en el retculo
endoplsmico liso heptico. sta y otras enzimas
son importantes en la inactivacin de frmacos
por oxidacin, reduccin y conjugacin. El feno-
barbital es un estimulador potente del citocromo
P-450 e incrementa el metabolismo de este fr-
maco y de otros medicamentos (p. ej., warfarina).
El cloramfenicol inhibe esta enzima; la penicilina,
hidroclorotiazida y digoxina no tienen efectos
conocidos sobre el citocromo P-450. (Hardman et
al., p. 13).
146. B) El objetivo del tratamiento de la angina es
aliviar los sntomas e incrementar la tolerancia
al ejercicio al mejorar la relacin entre el aporte
y demanda de oxgeno. La nitroglicerina es un
relajante del msculo liso que produce dilatacin
venosa (reduce la precarga) y dilatacin arteriolar
(reduce la poscarga). El efecto combinado con-
siste en reducir la demanda de oxgeno miocr-
dico, pero existe el riesgo de taquicardia refleja y
aumento de la contractilidad. Estos reflejos tien-
den a incrementar el consumo de oxgeno y por
tanto, en potencia, causan reduccin del flujo san-
guneo coronario y deben evitarse. Esto se lleva a
cabo al ajustar cuidadosamente la dosis de nitro-
glicerina o de bloqueadores utilizados en forma
simultnea, por ejemplo propranolol. El verapa-
mil es un bloqueador de los canales de calcio que
es de particular utilidad en el tratamiento de la
angina primaria; reduce muy poco la poscarga y
por tanto no suele acompaarse de taquicardia
refleja. Esto constituye una diferencia con la nife-
dipina, que tiene desventajas similares a la nitro-
glicerina. El isoproterenol est contraindicado en
la angina porque podra incrementar el consumo
de oxgeno miocrdico. De la misma forma, la
dobutamina, un anlogo de la dopamina, es un
agonista de los receptores adrenrgicos
1
y no se
utiliza en el tratamiento de la angina. (Katzung,
pp. 186-197).
147. B Se ha observado que los bloqueadores dismi-
nuyen la mortalidad en pacientes que sobreviven
al infarto miocrdico. Se cree que el mecanismo
consiste en la supresin de las arritmias, pero esto
an no se ha establecido. Otros antiarrtmicos
como la flecainida y quinidina, aunque son efica-
ces para suprimir arritmias, en realidad pueden
incrementar la mortalidad. La digoxina y nitro-
glicerina son eficaces para incrementar el gasto
cardaco y disminuir el trabajo cardaco, pero no
prolongan la supervivencia. (Katzung, pp. 154-
156).
148. D)
149. A)
150. E)
El caso clnico descrito es clsico de infarto agudo
del miocardio. El paciente tiene mltiples facto-
res de riesgo, lo que incluye tabaquismo, hiper-
tensin e hipercolesterolemia. En estos casos con
frecuencia se observa dolor torcico opresivo,
que se irradia al brazo izquierdo. A menudo el
primer dato electrocardiogrfico de isquemia
aguda es el desarrollo de ondas T acuminadas.
Por lo comn el electrocardiograma muestra ele-
vaciones del segmento ST en el rea del vaso
ocluido con depresin recproca del segmento
ST en las reas no afectadas. A esto puede seguir
una resolucin de las anomalas del segmento
ST y la aparicin de ondas T invertidas y ondas
Q. La depresin difusa del segmento PR suele
ser la manifestacin inicial de pericarditis, una
causa menos comn de dolor torcico. Esto a
menudo progresa a elevaciones difusas del seg-
mento ST, cuya presencia ayuda a diferenciar la
pericarditis de las elevaciones focales del seg-
mento ST que con mayor frecuencia se asocian
con trombosis de arterias coronarias. Es poco
probable que se observen ondas Q dentro de la
primera hora de inicio de los sntomas. En este
caso clnico, si bien es posible que se observe un
trazo electrocardiogrficos normal, es poco pro-
bable que esto ocurra. (Goldman and Braunwald,
262-263).
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Las arritmias ventriculares (taquicardia y
fibrilacin) son complicaciones reconocidas del
infarto miocrdico agudo. La presencia de fibri-
lacin ventricular o de taquicardia ventricular
sin pulso es indicacin para realizar la valoracin
primaria ABCD recomendada por el ACLS del
American Heart Association. Las siglas correspon-
den a una nemotecnia para la permeabilidad de
la va respiratoria (airway), respiracin (breathing),
circulacin y desfibrilacin. El uso de adrenalina,
lidocana o amiodarona se reserva para los casos
en que la desfibrilacin es ineficaz. La cardiover-
sin sincronizada se utiliza en un esfuerzo para
convertir el ritmo del paciente en una taquicardia
estable. (American Heart Association, ACLS provider
manual, 2001. pp. 75-90).
De acuerdo con los protocolos del ACLS,
la valoracin primaria de la asistolia consiste en
ABCCD (permeabilidad de la va respiratoria,
respiracin, circulacin, confirmacin de la asis-
tolia y desfibrilacin o identificar que la asistolia
no sea un ritmo susceptible de tratamiento con
desfibrilacin). En un paciente vigilado en la
sala de urgencias o por telemetra, la confirma-
cin de asistolia verdadera incluye verificacin
del ritmo en una segunda derivacin, confirmar
que las derivaciones estn bien conectadas con el
paciente y que los cables tienen conexin correcta.
El uso de adrenalina y atropina, o bien valorar la
interrupcin de las maniobras de reanimacin,
seran medidas apropiadas despus de confirmar
la presencia de asistolia verdadera. (ACLS provider
manual, 109-122).
151. A) La principal ventaja de la heparina de bajo
peso molecular es su perfil farmacocintico ms
predecible que facilita la dosificacin subcutnea
sin vigilancia con estudios de laboratorio. Por
tanto, el frmaco puede administrarse en pacien-
tes ambulatorios. La warfarina (no la heparina)
inhibe la sntesis de los factores de coagulacin.
La heparina de bajo peso molecular acta princi-
palmente al facilitar la inhibicin del factor X
a
y
no por su accin sobre la trombina. La heparina,
lo que incluye a la heparina de bajo peso molecu-
lar, no atraviesa la placenta. (Hardman et al., pp.
1522-1523).
152. E) Entre los sntomas ms graves de toxicidad
relacionados con sobredosis de antidepresivos tri-
cclicos se encuentran sntomas anticolinrgicos,
coma, convulsiones y arritmias cardacas. La toxi-
cidad cardaca, que se caracteriza por taquicardia
supraventricular, ensanchamiento del complejo
QRS o ambos, que pueden ser especialmente dif-
cil de tratar. Los nios son muy susceptibles a las
sobredosis, que con frecuencia causan la muerte.
153. A) La digoxina incrementa la contraccin del
msculo ventricular al inhibir la bomba de Na
+
/
K
+
-ATPasa. El resultado final es un incremento
en la concentracin de calcio intracelular, que
facilita la contraccin miocrdica. El verapamil,
propranolol, captopril y furosemida son eficaces
en el tratamiento de la insuficiencia cardaca al
reducir la carga funcional al corazn. El verapa-
mil es un bloqueador de los conductos de calcio,
el propranolol es un antagonista de los recep-
tores adrenrgicos , el captopril es un inhibi-
dor de la enzima convertidora angiotensina y la
furosemida es un diurtico de asa. (Hardman et
al., pp. 916-920).
154. C) La furosemida es eficaz para el tratamiento
del edema pulmonar agudo relacionado con
insuficiencia cardaca congestiva en virtud de su
potente accin diurtica, que elimina con rapidez
el exceso de lquidos corporales. El propranolol y
verapamil pueden disminuir el gasto cardaco y
de esta forma empeoran la congestin. El manitol
incrementa el volumen de lquido intravascular,
con incremento de la congestin. La espironola-
ctona no tiene la potencia suficiente como diur-
tico para tratar en forma eficaz esta enfermedad.
(Hardman et al., pp. 904, 924).
155. D) La estenosis significativa (>50%) de la arteria
coronaria izquierda en casos de angina estable
o inestable es una indicacin para ciruga de
derivacin arterial coronaria. Otras indicaciones
fuertes para esta ciruga incluyen enfermedad
equivalente a la oclusin de la arteria corona-
ria izquierda por estenosis de la arteria des-
cendente anterior izquierda proximal y arteria
circunfleja o bien, enfermedad de tres vasos, en
especial cuando se acompaa de reduccin de la
fraccin de expulsin. El pronstico de la ciruga
de derivacin arterial coronaria en este caso es
mejor que las formas restantes de tratamiento
mdico. La American Heart Association consi-
dera que la angioplastia de la arteria coronaria
izquierda es ineficaz o potencialmente nociva. La
enfermedad arterial coronaria izquierda no es,
por s misma, una indicacin para la colocacin
de un desfibrilador implantable. (Braunwald, pp.
1353-1361).
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156. D)
157. A)
158. E)
La estenosis artica es una de las anomalas
valvulares ms comunes en adultos. Puede ser
congnita (como en los casos de vlvula unics-
pide o bicspide) o adquirida. En adultos jve-
nes, la estenosis artica adquirida a menudo se
observa como consecuencia de fiebre reumtica.
Esta enfermedad se ha vuelto menos frecuente en
pases desarrollados. En adultos mayores de 65
aos de edad, la causa ms comn de estenosis
artica es la estenosis artica calcificada, dege-
nerativa, relacionada con la edad. Las valvas se
inmovilizan y sobreviene estenosis por los dep-
sitos de calcio sobre las zonas de flexin de las
vlvulas. La estenosis artica adquirida por lo
comn tiene un perodo asintomtico prolon-
gado y durante este tiempo, la estenosis puede
encontrarse en forma incidental por auscultacin
de un soplo spero, holosistlico, caracterstico,
sobre el foco artico, con irradiacin a las arterias
cartidas. Tambin puede haber pulso arterial
sostenido, pequeo y lento (pulso dbil y lento)
por la obstruccin relativa al flujo sanguneo. Los
sntomas caractersticos de estenosis artica que
apuntan a enfermedad avanzada y a incremento
en el riesgo de muerte son angina, insuficiencia
cardaca y sncope. El electrocardiograma mues-
tra hipertrofia del ventrculo izquierdo en casi
85% de los casos sintomticos de estenosis artica.
Es posible encontrar un trazo electrocardiogr-
fico normal, pero esto es ms probable en etapas
tempranas, asintomticas de la enfermedad. La
elevacin del segmento ST es ms compatible con
isquemia cardaca aguda y la presencia de ondas
Q es compatible con infarto miocrdico estable-
cido. Los complejos QRS de voltaje bajo pueden
observarse en varios trastornos, lo que incluye
derrame pericrdico, neumopata obstructiva cr-
nica u obesidad.
Cuando se piensa en el diagnstico de este-
nosis artica, la prueba diagnstica inicial es la
ecocardiografa. sta proporciona informacin
con respecto a la estructura (vlvula bicspide,
tricuspde) y a la funcin de la vlvula (rea val-
vular, presiones). Es posible calcular el tamao y
la funcin del ventrculo izquierdo. Si en el eco-
cardiograma se encuentra estenosis artica y el
paciente tiene sntomas, el siguiente paso es el
cateterismo cardaco, que permite la medicin
directa del gradiente de presiones a travs de la
vlvula. Tambin permite conocer el estado de
las arterias coronarias a fin de establecer si es
necesario realizar un injerto de derivacin arte-
rial coronaria o la sustitucin valvular. En caso
de estenosis artica sintomtica hay contraindica-
cin relativa para las pruebas de esfuerzo. La vigi-
lancia con Holter es de utilidad si hay arritmias
concomitantes. Los estudios electrofisiolgicos
no son de utilidad para la valoracin tpica de la
estenosis artica.
El tratamiento de la estenosis artica crtica
sintomtica es la intervencin quirrgica. Si el
paciente es elegible para intervencin quirrgica,
el tratamiento preferido es la sustitucin de la
vlvula artica. La valvuloplastia con globo es
una opcin como medida transitoria, cuando la
intervencin quirrgica no puede realizarse de
inmediato o cuando el paciente no es elegible para
intervencin quirrgica. Un porcentaje elevado
de pacientes desarrolla estenosis recurrente en los
seis meses siguientes al procedimiento. Los fr-
macos antihipertensivos y vasodilatadores se uti-
lizan con extrema precaucin y por lo general se
evitan, porque alteran la capacidad del ventrculo
para crear la presin necesaria a fin de favorecer
el paso de sangre a travs de la vlvula artica con
estenosis. (Braunwald, pp. 1671-1680).
159. A) La colestiramina fija cidos biliares y reduce
la concentracin plasmtica de colesterol al dis-
minuir las concentraciones de lipoprotenas de
baja densidad. Los frmacos de administracin
por va oral (en especial los liposolubles) pueden
unirse a la colestiramina. El problema se evita en
gran medida al administrar los frmacos restantes
al menos 1 h antes o 4 h despus de la administra-
cin de colestiramina. Otros efectos secundarios
incluyen esteatorrea y alteracin en la absorcin
de vitaminas liposolubles. Si la enfermedad
avanza, se recomienda la administracin de com-
plementos vitamnicos. (Hardman et al., pp. 989-
990).
160. E) La quinidina es un antiarrtmico cardaco del
grupo IA que prolonga la duracin del potencial
de accin, como se observa con la prolongacin
del intervalo QT. Este efecto se asocia con taqui-
cardia ventricular polimorfa en entorchado (tor-
sade de pointes) en casi 2 a 8% de los pacientes que
reciben quinidina y puede ser inducida incluso
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con concentraciones plasmticas subteraputicas
del frmaco. La lidocana y el difenilhidantoinato
acortan la duracin del potencial de accin. La
adenosina y flecainida no alteran el intervalo QT.
(Katzung, pp. 225-228).
161. B) El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador
potente de arterias y venas. Sin embargo, con la
reduccin de la TA hay activacin del sistema
nervioso simptico e incremento de la frecuen-
cia cardaca. Los frmacos que bloquean la acti-
vidad del sistema nervioso simptico, como la
clonidina (antagonista
2
), labetalol (antagonista
de los receptores y ), metoprolol (antagonista
selectivo
1
) o hidroclorotiazida (un diurtico)
no inducen taquicardia refleja. (Katzung, pp. 164-
175).
162. C) La adenosina produce hiperpolarizacin
marcada y supresin de los potenciales de accin
dependientes de calcio. Inhibe directamente la
conduccin del nodo auriculoventricular que
incrementa el perodo refractario de dicho nodo.
Es el frmaco preferido para el tratamiento de la
taquicardia paroxstica supraventricular. Los fr-
macos restantes tienen poca o ninguna utilidad en
el tratamiento de las arritmias supraventriculares.
(Katzung, pp. 228, 236).
163. B) La digoxina tiene varios efectos sobre la elec-
trofisiologa cardaca relacionados con su meca-
nismo de accin, es decir, la inhibicin de la bomba
de Na
+
/K
+
-ATPasa. El resultado es el incremento
en las concentraciones intracelulares de calcio,
con incremento en la fuerza de contraccin (efecto
inotrpico positivo) y tambin de muchos de sus
efectos txicos. La digoxina tiene efectos vagot-
nicos que causan disminucin en la conduccin
en el nodo auriculoventricular. A diferencia de la
digitoxina, con accin ms prolongada y que se
elimina principalmente a travs del metabolismo
heptico, ms de 80% de la digoxina se elimina
sin cambios en la orina. (Hardman et al., pp. 916-
922).
164. A) Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE) bloquean la transformacin
de angiotensina I a angiotensina II. Esta ltima
es el vasoconstrictor endgeno ms potente
conocido. Por tanto, los inhibidores de la ACE
reducen la presin arterial y son eficaces para el
tratamiento de la insuficiencia cardaca conges-
tiva por medio de la disminucin de las resis-
tencias perifricas y reduccin de la poscarga.
Adems, los inhibidores de la ACE causan menor
retencin de agua y sal al disminuir la liberacin
de aldosterona. Uno de los efectos secundarios
ms comunes relacionados con los inhibidores de
la ACE es la tos, que al parecer es ocasionada por
aumento en los autacoides, como la bradicinina.
(Katzung, pp. 177-178).
165. D)
166. C)
167. D)
El asma es una neumopata crnica caracterizada
por inflamacin de las vas respiratorias con pro-
duccin de sntomas recurrentes. Los sntomas
caractersticos incluyen sibilancias, sensacin de
opresin torcica, disnea o tos. Los sntomas a
menudo empeoran al ponerse en contacto con
sustancias desencadenantes, lo que incluye aler-
genos, aire fro, ejercicio u otros irritantes. La
exploracin fsica puede revelar distensin tor-
cica excesiva, sibilancias espiratorias con espira-
cin prolongada y datos de alergias o dermatitis
atpica. El diagnstico de asma se establece por
el antecedente de sntomas episdicos de obstruc-
cin de las vas respiratorias (sibilancias, disnea,
tos, sensacin de opresin torcica), obstruccin
de las vas respiratorias que es al menos parcial-
mente reversible y al establecer el diagnstico
diferencial con otras causas de estos signos y
sntomas. La obstruccin de las vas respirato-
rias puede demostrarse por espirometra, la cual
revela un volumen espiratorio forzado en 1 s
(FEV
1
) de <80% del valor esperado o una razn
de FEV
1
/capacidad vital forzada <65% del lmite
normal inferior. La reversibilidad puede demos-
trarse por incremento de la FEV
1
de 15% y de
al menos 200 ml con el uso de un agonista de
accin corta. En la exploracin fsica de pacien-
tes con asma a menudo se observan distensin
pulmonar excesiva en la radiografa de trax,
sibilancias y datos de rinitis alrgica, pero stos
no son especficos de dicha enfermedad. Los eosi-
nfilos en una muestra de esputo sugieren asma,
en tanto que la presencia de neutrfilos es ms
compatible con una infeccin bacteriana.
El asma se clasifica como leve, leve persis-
tente, moderada persistente o grave, con base
en la frecuencia de los sntomas y el grado de
obstruccin de las vas respiratorias (cuadro 1-1).
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De acuerdo a la frecuencia de los sntomas del
paciente, corresponde a una clase leve persis-
tente. Las recomendaciones teraputicas se
basan en la gravedad de la enfermedad; el asma
leve persistente se trata con antiinflamatorios.
El tratamiento preferido consiste en esteroides
inhalados en dosis bajas junto con un agonista de
accin corta por razn necesaria para el alivio de
los sntomas. Los tratamientos alternativos inclu-
yen nedocromil, cromoglicato, modificadores de
los leucotrienos o teofilina de liberacin prolon-
gada. Muchos paneles de expertos recomiendan el
tratamiento escalonado del asma (cuadro 1-1).
168. C) El salbutamol es un agonista adrenrgico
2
selectivo que, en dosis teraputicas, produce
broncodilatacin sin estimulacin cardaca sig-
nificativa. La adrenalina estimula los receptores
1
y
2
, y por tanto la broncodilatacin se acom-
paa de estimulacin cardaca. La teofilina y otras
metilxantinas alteran la disponibilidad intracelu-
lar de calcio y tambin inhiben las fosfodiestera-
sas de nucletidos cclicos; sin embargo, a dosis
teraputicas, el principal efecto de estos frmacos
parece ser la inhibicin de los receptores de ade-
nosina. Son estimuladores cardacos potentes. El
cromoglicato y la fluticasona pueden disminuir
la frecuencia de crisis asmticas, pero son menos
eficaces para el tratamiento de la broncoconstric-
cin una vez que sta se ha establecido. (Katzung,
pp. 323-331).
169. A)
170. D)
171. E)
CUADRO 1-1
PEF o FEV1
(PEF es el porcen-
taje del mejor valor
Das con Noches con personal; FEV1 es Variabilidad
Clasificacin sntomas sntomas el porcentaje del de PEF Tratamiento
valor esperado)
Grave Continuos Frecuente 60% >30% Preferido: dosis elevadas de esteroides inhalados
persistente agonistas beta de accin prolongada
Y, si es necesario, tabletas o jarabes de
corticosteroides
Moderada Diario 5/mes >60<80% >30% Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas a
persistente medias y agonistas beta de accin prolongada
Alternativa: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis O
esteroides inhalados en dosis bajas a medias y
modificado desde los leucotrienos o teofilina
Si es necesario (en particular en pacientes con
crisis graves recurrentes):
Preferido: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis y
agonistas beta de accin prolongada
Alternativa: incremento en la dosis de esteroides
inhalados en el rango medio de la dosis y la
adicin de un modificador de leucotrienos o
teofilina
Leve 3-6 por 3-4/ mes 80% 2030% Preferido: esteroides inhalados en dosis bajas
persistente semana Alternativa: cromoglicato, nedocromil, modificado
desde leucotrienos o teofilina
Leve 2 por 2 /mes 80% <20% No es necesario administrar frmacos de manera
intermitente semana diaria
Pueden ocurrir exacerbaciones graves, separadas
por perodos con funcin normal y sin sntomas.
Se recomienda un ciclo con corticosteroides
sistmicos
Todos los pacientes reciben broncodilatadores por razn necesaria, de acuerdo a los sntomas.
Reproducido de Practical guide for the diagnosis and management of asthma. NIH: National Heart, lungs and blood Institute, 1997; NAEPP Expert panel
reports; Guidelines for the diagnosis and management of asthma-update on select topics 2002; NIH: National Heart, lung and blood Institute, 2002
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La neumopata obstructiva crnica (COPD) es
un grupo de enfermedades pulmonares crnicas
progresivas que causan disminucin en el flujo
espiratorio. La mayor parte de la obstruccin es
ligera, aunque puede observarse cierto grado de
reversibilidad. La COPD afecta a casi 16 millones
de estadounidenses y el principal factor de riesgo
es con mucho el tabaquismo. Por lo comn la
enfermedad inicia en la quinta dcada de la vida
y los sntomas clsicos de presentacin incluyen
disnea y tos. Los pacientes a menudo relacionan el
trastorno con una enfermedad aguda (neumona
caminada en este caso), pero la disminucin de
la funcin pulmonar ha estado presente por mucho
tiempo antes del inicio de los sntomas. La explo-
racin fsica tiene poca sensibilidad y en etapas
tempranas de la enfermedad slo podran encon-
trarse sibilancias durante la espiracin forzada y
espiracin prolongada. El hipocratismo digital no
es una manifestacin tpica de COPD y su presen-
cia es indicacin para buscar otro trastorno, como
cncer pulmonar. En el caso de hipertensin pul-
monar, en ocasiones se ausculta un componente
pulmonar pronunciado en el segundo ruido car-
daco, aunque este dato suele acompaarse de
distensin pulmonar excesiva. Los estertores
pulmonares bilaterales son ms compatibles con
edema pulmonar. La adenopata supraclavicular
es indicacin para estudio diagnstico con el fin
de excluir cncer, sobre todo de mama, pulmn,
ovario o de origen gastrointestinal.
La distensin pulmonar excesiva es el dato
que con mayor probabilidad se encontrar en este
caso en las radiografas torcicas. Se manifiesta
como aplanamiento de los diafragmas con pul-
mones aumentados de volumen y silueta cardaca
larga y angosta. Las lneas B de Kerley son ms
caractersticas de edema pulmonar por insufi-
ciencia cardaca izquierda que de COPD. Una
masa pulmonar con adenopata es compatible
con cncer pulmonar y ciertamente es una posi-
bilidad en un individuo con tabaquismo de larga
evolucin, pero es mucho menos comn que el
COPD. Es poco probable la presencia de un infil-
trado pulmonar por una neumona que ocurri
hace un ao.
Siempre se debe recomendar interrumpir
el tabaquismo cuando se diagnostique COPD. Se
ha demostrado que la tasa de disminucin de la
FEV
1
puede alcanzar las cifras que se observan en
individuos no fumadores. La funcin pulmonar
puede mejorar en cierta medida, pero no tendr
modificaciones espectaculares. La interrupcin
del tabaquismo puede prolongar la supervivencia
y tal vez retrase el inicio de incapacidad junto con
reduccin en el riesgo de cncer y el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. (Harrisons Principles
of Internal Medicine, 15th ed., 1491-1499).
172. C) Los frmacos antineoplsicos alquilantes ac-
tan por medio de unin covalente con las tiras
de DNA, uniendo una con otra. El resultado es la
rotura de las tiras de DNA que conduce a inhi-
bicin de la replicacin celular. Los frmacos de
este tipo no son especficos y son relativamente
txicos, pero existe poca resistencia cruzada con
otros medicamentos antineoplsicos. As, los fr-
macos alquilantes se administran con frecuencia
en tratamientos combinados con frmacos anti-
neoplsicos de otros grupos. (Hardman et al., pp.
1389-1399).
173. B) La administracin de estrgenos solos se
asocia con incremento en el riesgo de cncer
endometrial de 1.7 a 15 veces. El riesgo vara con
la dosis administrada y duracin del tratamiento.
La administracin simultnea de progestgenos y
estrgenos reduce el riesgo de cncer endometrial
a cifras incluso por debajo de las observadas en
no usuarias. La mayor parte de los estudios repor-
tan que no hay incremento en el riesgo de cncer
mamario en mujeres que toman estrgenos solos
o en combinacin con progestgenos, aunque el
uso continuado por ms de 10 aos puede relacio-
narse con un ligero incremento en el riesgo. Los
anticonceptivos orales parecen reducir un poco
el riesgo de cncer ovrico. El carcinoma hepato-
celular es una complicacin poco frecuente de los
anticonceptivos orales. (Katzung, pp. 668).
174. C) Todos los frmacos mencionados en la pre-
gunta son tiles para el tratamiento de la gota,
un trastorno ocasionado por hiperuricemia. No
obstante, el alopurinol reduce la sntesis de cido
rico al bloquear el metabolismo de la xantina
e hipoxantina a cido rico a travs de la inhi-
bicin de la oxidasa de xantina, por lo que es
til para reducir el riesgo de hiperuricemia por
lisis tumoral. La alcalinizacin de la orina y la
hidratacin enrgica son parte del tratamiento.
El probenecid y la sulfinpirazona incrementan la
excrecin de uratos al bloquear la reabsorcin de
stos en el tbulo proximal. La colchicina es eficaz
en el tratamiento de crisis agudas de gota por la
inhibicin de la migracin de los leucocitos y de
la fagocitosis. La indometacina y otros analgsi-
cos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser
eficaces en el tratamiento de las crisis agudas de
gota al inhibir la fagocitosis de cristales de uratos.
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Sin embargo, dosis bajas de cido acetilsaliclico
pueden en realidad incrementar el riesgo de gota
aguda. (Katzung, pp. 596-599).
175. C) En los regmenes medicamentosos para el tra-
tamiento del cncer se deben utilizar frmacos
con diferente mecanismo de accin para facili-
tar un efecto sinrgico con el fin de destruir las
clulas tumorales. Los frmacos deben tener dife-
rentes perfiles de toxicidad para reducir las reac-
ciones adversas. El tratamiento debe disearse de
forma que los frmacos puedan administrarse con
tanta frecuencia como sea posible para impedir la
proliferacin de nuevas clulas tumorales. Cada
ciclo de quimioterapia permite la superviven-
cia de ms de 1% de las clulas tumorales y por
tanto siempre es necesario repetir el tratamiento
en mltiples ciclos. (Harding et al., p. 1386).
176. C)
177. D)
Toda lesin mamaria palpable de aparicin reciente
en mujeres (o varones) de cualquier edad es indi-
cacin para valoracin mamogrfica y biopsia. Es
inaceptable el retraso. Los marcadores tumorales
en suero como CA 27/29 (o incluso el antgeno
carcinoembrionario, que es menos especfico) son
tiles para vigilar la respuesta del tumor al trata-
miento; sin embargo los marcadores tumorales no
son fiables como herramientas diagnsticas en el
cncer mamario por su relativa falta de sensibi-
lidad. Los carcinomas lobulillares con frecuencia
no se observan en las mamografas, en particular
en las mamografas estndar; pero la ecografa
detecta estos tumores y debe solicitarse cuando
una lesin palpable no se detecta en la mamogra-
fa. (UK trial of early detection of breast cancer group.
16-year mortality from breast cancer in the UK trial
of early detection of breast cancer. Lancet 1999; 343:
1909-1914; J. Clin Oncol. 2001 Mar 15; 19 (6): 1865-
78. Fe de erratas en J. Clin Oncol. 2001 Nov 1; 19 (21):
4185-4188. J. Clin Oncol. 2002 Apr 15; 20 (8): 2213;
Berg WA, et al. Diagnostic accuracy of mammogra-
phy, Clinical examinations, US and MR imaging in
Preoperative assesment of Breast Cancer. Radiology.
2004 Oct 14).
178. B)
179. A)
Por el antecedente de tabaquismo, es apropiado
solicitar una tomografa computadorizada espiral
para delinear mejor si la masa es de tipo tumoral,
si es un proceso infeccioso o ambos. Los tumores
que obstruyen los bronquios con frecuencia se
asocian con neumona distal al sitio de compre-
sin bronquial; por tanto la valoracin incluye la
obtencin de cultivos apropiados junto con estu-
dios de imagen. (Petty T, Ann Intern Med. 2004;
141: 649-650).
La estadificacin plena de los cnceres pul-
monares de clulas pequeas es muy importante
para el paciente y la familia y para el pronstico,
a fin de definir el tratamiento ms apropiado. Por
tanto, se debe solicitar una resonancia magntica
nuclear de crneo junto con CT de abdomen y
pelvis con medio de contraste, gammagrafa
sea y biopsia por aspiracin de mdula sea
para establecer si la enfermedad est limitada
al trax o ha dado metstasis a otros rganos. El
cncer pulmonar de clulas pequeas limitado al
trax es una enfermedad que en potencia puede
alcanzar remisiones completas a largo plazo con
el tratamiento apropiado. Los cnceres pulmo-
nares de clulas pequeas con metstasis fuera
del trax pueden recibir tratamiento paliativo,
pero los tratamientos actuales no inducen remi-
sin de la enfermedad por perodos prolongados.
La ciruga sola no es un tratamiento apropiado
para el cncer pulmonar de clulas pequeas.
Incluso con reseccin tumoral completa exitosa,
sin tratamiento sistmico (quimioterapia) hay
recidiva del cncer pulmonar en 100% de los
casos en el lapso de meses o varios aos. (Devita
VT, et al., Cancer Principles and Practice of Oncology,
2001: 6th ed., 983-1018).
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CAPTULO 2
Ciruga
Preguntas
1. Un varn de 22 aos de edad acude a la sala de
urgencias con disnea y dolor en el lado derecho
del trax. No tiene otros antecedentes personales
patolgicos de importancia. No hay anteceden-
tes de traumatismos. En la exploracin fsica se
encuentra frecuencia cardaca de 95 latidos por
minuto (lpm), presin arterial (TA) de 110/70 y
SpO
2
de 95% con la administracin de 2 L de ox-
geno por minuto. La radiografa de trax revela
un neumotrax grande del lado derecho. Cul de
las siguientes aseveraciones es verdadera?
A) Como el paciente se encuentra hemodin-
micamente estable, puede mantenerse en
observacin con la administracin de ox-
geno complementario, control del dolor y
radiografas seriadas de trax.
B) Es probable que el paciente sea alto y del-
gado.
C) Este trastorno probablemente se debe a
laceraciones pequeas en el vrtice del pul-
mn derecho.
D) El riesgo de recurrencia es de 10%.
E) Las recurrencias por lo general son en el
lado contrario porque las adherencias evi-
tan la recurrencias ipsolaterales.
2. Se valora un varn de 10 meses de edad por
padecimiento actual de 12 h de evolucin con
episodios de llanto, durante los cuales adquiere
la posicin en gatillo a causa del dolor. Sus padres
reportan una evacuacin rojiza. No tiene antece-
dentes personales patolgicos de importancia o
cuadros similares. El paciente tuvo datos de infec-
cin vrica durante 24 h que se resolvieron hace
pocos das. En la figura 2-1 se muestra un estudio
realizado al paciente. Cul de las siguientes ase-
veraciones es verdadera?
A) El tratamiento inicial para este nio incluye
laparotoma de urgencia.
B) El colon con introduccin de aire puede ser
diagnstico Y teraputico.
C) Una masa colnica es la causa habitual de
este problema en nios.
D) El signo de Dance consiste en el aspecto en
telescopio en las radiografas de colon.
E) Es muy probable la recurrencia despus del
tratamiento.
FIG. 2-1 (Cortesa de H. J. Kim, MD.)
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3. Se revisa a un varn de cuatro semanas de edad
previamente sano, con vmito en proyectil des-
pus de los alimentos. La madre informa que ha
tenido dos semanas de vmito posprandial, el
cual es en proyectil desde hace dos das; el vmito
tiene un aspecto similar a la frmula lctea y
nunca ha sido bilioso. Cul de las siguientes ase-
A) La exploracin fsica casi siempre es normal
en pacientes con este trastorno.
B) La serie esofagogastroduodenal suele ser la
mejor opcin diagnstica.
C) Este paciente debe ser operado de urgencia
una vez que se realice el diagnstico.
D) Si el diagnstico no es correcto, estos nios
progresan a obstruccin completa.
E) El tratamiento quirrgico implica un pro-
cedimiento de derivacin en el sitio de la
obstruccin.
4. Una nia de un mes de edad es llevada a con-
sulta despus de un episodio de vmito bilioso.
La paciente ha estado irritable desde hace 12 h,
tuvo vmito hace 6 h y ahora se encuentra letr-
gica; hace 2 h tuvo una evacuacin escasa, con
aspecto sanguinolento. Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera?
A) Debe realizarse de inmediato una serie eso-
fagogastroduodenal.
B) La explicacin ms probable es una esteno-
sis pilrica.
C) Debe hospitalizarse a la paciente para
observacin e iniciar la administracin de
lquidos por va intravenosa. Si no hay
mejora en las siguientes 24 h, debe ser
valorada por el cirujano.
D) El colon por enema es el paso ms apropia-
do.
E) Debe colocarse una sonda nasogstrica e
iniciar antibiticos por va intravenosa para
tratar una probable enterocolitis necrosante.
5. Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
dera con respecto al divertculo de Meckel?
A) Se encuentra a 5 cm en la vlvula ileocecal.
B) Es un remanente del conducto vitelino
embrionario.
C) El divertculo contiene epitelio colnico
ectpico.
D) El diagnstico se realiza mejor con una
tomografa computadorizada (CT).
E) El divertculo por lo general se encuentra en
el borde mesentrico del intestino.
Preguntas 6 y 7
6. Un varn de 55 aos de edad con cirrosis heptica
alcohlica acude a la sala de urgencias con hema-
temesis masiva. sta es su tercera hospitalizacin
por sangrado de tubo digestivo en los ltimos dos
meses. El paciente recibe actualmente tratamiento
adecuado para la insuficiencia heptica (lo que
incluye bloqueadores y diurticos). Se encuen-
tra letrgico y confuso. Su frecuencia cardaca es
de 100 lpm y su TA de 85/40. Su hematcrito ini-
cial es de 20%. Cul es el paso ms apropiado en
el tratamiento?
A) Debe llamarse inmediatamente al equipo de
trasplante.
B) La hemorragia probablemente es secunda-
ria a una lcera duodenal relacionada con el
abuso de alcohol.
C) Debe administrarse un concentrado de
eritrocitos en forma inmediata pero, si es
posible, debe evitarse la administracin de
plasma fresco congelado.
D) Las opciones de control endoscpico inclu-
yen escleroterapia y ligadura con bandas.
E) La derivacin sistemtica intraheptica
transyugular (TIPS) no es una opcin en el
perodo inmediato.
7. Los intentos para controlar la hemorragia inicial-
mente tuvieron xito, pero el paciente tiene un
sangrado recurrente dos das despus. Se solicita
la valoracin por el cirujano para realizar deriva-
cin quirrgica. Cul de las siguientes asevera-
ciones es verdadera?
A) Las mejores derivaciones no son selectivas,
lo que significa que se desva el flujo del
sistema portal.
B) El injerto con materiales sintticos no debe
utilizarse nunca porque tiene riesgo de
infeccin.
C) La derivacin mesocava implica conectar la
vena mesentrica superior (SMV) a la vena
cava inferior (IVC).
D) La encefalopata rara vez empeora despus
de la derivacin. De hecho los pacientes a
menudo mejoran.
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E) La mortalidad posoperatoria por derivacio-
nes de urgencia est relacionada ms con el
tipo de derivacin que con el grado de insu-
ficiencia heptica del paciente.
8. Una mujer de 55 aos de edad se presenta a con-
sulta porque se detect una masa en la mama
derecha durante la autoexploracin. No tiene
antecedentes personales patolgicos o heredofa-
miliares de enfermedades mamarias. Se realiz
la ltima mamografa a los 45 aos de edad y fue
normal. En la exploracin fsica se encuentra una
masa firme e indolora de 1.5 cm en el cuadrante
superoexterno de la mama derecha. No hay lin-
foadenopata palpable. Cul de las siguientes
A) La mamografa sola es suficiente para el
diagnstico.
B) Es probable que el carcinoma ductal in situ
(DCIS) no se observe en la mamografa.
C) Si esta tumoracin es un cncer, en el siste-
ma de estadificacin TNM (tumor, ganglios
linfticos, metstasis), este tumor de 1.5 cm
sera una lesin T2.
D) El cuadrante superoexterno es un sitio
inusual para cncer de mama.
E) Est indicada la biopsia de la lesin para el
diagnstico.
9. Cul de las siguientes es una contraindicacin
para biopsia de ganglio linftico centinela en el
cncer de mama?
A) Exploracin clnica axilar negativa.
B) Enfermedad multicntrica.
C) Lesin por debajo del pezn.
D) Antecedentes de biopsia de mama.
E) Cuando la paciente prefiere tratamiento con
conservacin de la mama.
10. Un varn de 45 aos de edad sufri un accidente
en vehculo automotor. Viajaba como pasajero en
un vehculo a alta velocidad mientras utilizaba
cinturn de seguridad y sufri traumatismo cef-
lico; hubo un muerto en el sitio del accidente. Fue
llevado a la sala de urgencias en estado de incons-
ciencia con frecuencia cardaca de 140 lpm, TA
70/30 mmHg, y SpO
2
de 80%. El paciente presenta
mltiples laceraciones faciales, la pupila derecha
se encuentra dilatada, tiene una contusin en el
pecho, y distensin abdominal. Los paramdicos
le administraron 2 L de solucin de Ringer con
lactato por va intravenosa. El paso inicial en el
tratamiento de este paciente es:
A) Dado el mecanismo, la saturacin baja de
oxgeno y la presencia de contusin en el
trax, el paciente probablemente tiene un
neumotrax. Debe colocarse de inmediato
una sonda torcica.
B) El paciente debe ser llevado a la sala de
operaciones de inmediato para realizar una
laparotoma, porque se encuentra hemo-
dinmicamente inestable y con distensin
abdominal, lo que indica que tiene hemo-
rragia de origen abdominal.
C) Se debe intubar al paciente utilizando trac-
cin en lnea para proteger la columna cer-
vical antes de continuar con la valoracin.
D) Debido a las laceraciones faciales, hay la
posibilidad de fracturas faciales que hacen
riesgosa la intubacin endotraqueal. Debe
realizarse una cricotiroidotoma de urgencia.
E) Debe colocarse inmediatamente un catter
central para continuar con las maniobras de
reanimacin.
11. Un varn de 18 aos de edad es llevado a la sala
de urgencias despus de que fue apualado en
el lado izquierdo del trax en la parte interna y
por arriba del pezn. Se encontr en estado de
inconsciencia y fue intubado de urgencia por los
paramdicos. Despus de recibir 1 L de solucin
de Ringer con lactato y dos unidades de concen-
trado de eritrocitos durante su traslado, su fre-
cuencia cardaca es de 140 lpm y su TA de 60/30
mmHg. No tiene ruidos respiratorios en el lado
izquierdo. Su trquea se encuentra en la lnea
media. No tiene evidencia de distensin de las
venas del cuello. Cul de las siguientes asevera-
ciones es verdadera?
A) Es poco probable la presencia de tapona-
miento cardaco porque no hay evidencia
de distensin de las venas del cuello.
B) Debe colocarse de inmediato una sonda
pleural izquierda.
C) Dada la probabilidad de lesin cardaca se
debe realizar una toracotoma de urgencia
en la sala de urgencias.
D) Debe solicitarse de inmediato angiograma
artico para valorar una lesin artica.
E) No debe realizarse ninguna intervencin
hasta que se tengan las radiografas para
obtener ms informacin.
Preguntas: 311 71
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72 2: Ciruga
12. Una nia de 12 aos de edad sufre una fractura
cerrada de la tibia y peron despus de que cay
de una casa de tres pisos. Su pierna se encuentra
aumentada de volumen y tiene sensacin de opre-
sin. El mdico sospecha un sndrome comparti-
mental. Cul de los siguientes es el primer signo
de sndrome compartimental?
A) Dolor intenso y calambres musculares.
B) Incapacidad para flexionar el pie.
C) Ausencia de pulsos en el pie.
D) Parestesias entre el primero y el segundo
dedos de los pies.
E) Pantorrilla con aumento de la consistencia
durante la exploracin.
13. Un varn de 23 aos de edad es llevado en ambu-
lancia a la sala de urgencias despus de encon-
trarlo en una casa en llamas. l se encontraba en
una habitacin cerrada con una gran cantidad
de humo y sufri quemaduras en su cara, torso,
brazos y piernas. Su frecuencia cardaca es de 120
lpm, TA 110/55 mmHg y SpO
2
de 92% con 2 L de
oxgeno por catter nasal. Cul de las siguientes
A) Las quemaduras deben cubrirse con hielo y
apsitos hmedos.
B) Es poco probable una lesin por inhalacin,
porque el paciente tiene buena oxigenacin
a pesar de la administracin de escasas can-
tidades de oxgeno complementario.
C) Deben limitarse los lquidos para evitar
edema pulmonar despus de la inhalacin
de humo.
D) Este paciente cubre los criterios para trans-
ferirlo a un centro especializado en quema-
duras.
E) Las quemaduras profundas no modifican el
tratamiento.
14. Un varn de 45 aos de edad recibe un trasplante
de hgado de cadver por cirrosis alcohlica. En
el posoperatorio el paciente es llevado a la unidad
de cuidados intensivos quirrgicos. Hay preocu-
pacin porque no hubo funcin primaria del alo-
injerto. Cul de los siguientes es un indicio de
este trastorno?
A) Coagulopata con razn internacional nor-
malizada (INR) de 2.
B) Normalizacin de las concentraciones de
albmina.
C) Hiperglucemia que requiere goteo de insuli-
na.
D) Elevacin inicial de las concentraciones de
transaminasas.
E) Alto gasto urinario.
dera con respecto a los frmacos inmunosupre-
sores utilizados en el trasplante de rganos?
A) Los esteroides a altas dosis pueden utilizar-
se solos para prevenir episodios de rechazo.
B) La accin principal de la ciclosporina es evi-
tar la activacin de las clulas T.
C) La toxicidad renal por ciclosporina no
depende de la dosis.
D) El tacrolimo afecta principalmente la activa-
cin de las clulas B.
E) El micofenolato mofetilo se une a los recep-
tores intracelulares para bloquear la trans-
cripcin gentica.
16. Un varn de 50 aos de edad es sometido a sig-
moidectoma y colostoma por diverticulitis per-
forada del colon sigmoides. El cirujano reporta
diseccin difcil en la pelvis, como consecuencia
de adherencias del sigmoides a la pared abdomi-
nal. En el primer da posoperatorio el paciente
reporta dolor abdominal leve. Tiene frecuencia
cardaca de 100 lpm y TA de 120/60 mmHg. Tuvo
un gasto urinario de 400 ml durante las ltimas 8 h.
La orina en la bolsa de la sonda de Foley est
teida de sangre. El paciente reporta que no tena
problemas con su orina en el preoperatorio. Cul
es el tratamiento apropiado?
A) Retirar el catter de Foley. La irritacin del
catter es probablemente la causa de la
hematuria.
B) Incrementar los lquidos intravenosos y
agregar bicarbonato en caso de que el cua-
dro sea causado por rabdomilisis.
C) Administracin de antibiticos para infec-
cin de vas urinarias.
D) Obtencin de una urografa excretora para
valorar una posible lesin ureteral.
E) Solicitar la cuantificacin de antgeno pros-
ttico especfico (PSA) para valorar enfer-
medad prosttica.
17. Un varn de 75 aos de edad fue operado de
colectoma derecha por un cncer de colon en
etapa 3. El paciente tiene antecedentes de enfi-
sema que requiere el uso de esteroides crnicos;
tambin tiene diabetes y arteriopata coronaria.
En el segundo da de posoperatorio se llama al
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cirujano porque el paciente presenta en forma
sbita drenaje seroso y de color rosado, en gran-
des cantidades, a travs de la herida. No hay
evidencia de infeccin. Cul de los siguientes
factores probablemente contribuy a esta com-
plicacin?
A) El cirujano utiliz surgete continuo para el
cierre de la aponeurosis en lugar de puntos
separados.
B) Arteriopata coronaria.
C) Movilizacin precoz del paciente.
D) Exploracin abdominal enrgica realiza-
da en el primer da del posoperatorio por
algn mdico estudiante.
E) Neumopata.
18. Un varn de 22 aos de edad se presenta por
padecimiento actual de un mes de evolucin con
disfagia progresiva. Reporta que en ocasiones
tiene regurgitacin de comida no digerida por las
noches. No tiene antecedentes personales pato-
lgicos de importancia. El trastorno ha empeo-
rado al punto de que slo consume dieta lquida.
En la figura 2-2 se muestra el estudio con trago
de bario. Cul es el mejor tratamiento para este
paciente?
A) Inhibidores de la bomba de protones.
B) Valoracin por el cirujano para realizar fun-
duplicatura de Nissen.
C) Bloqueadores de los conductos de calcio.
D) Dilatacin seriada del esfnter esofgico
inferior.
E) Valoracin por el cirujano para realizar eso-
fagomiotoma.
19. A una mujer de 45 aos de edad se le realiz una
tiroidectoma por bocio, sin complicaciones. Ms
tarde, por la noche, la paciente se encuentra agi-
tada y refiere dificultad para respirar. El cirujano
observa edema en el cuello, en el sitio de la inci-
sin, pero el apsito est limpio. El siguiente paso
debe ser:
A) Oxgeno por cnula nasal.
B) Verificacin de las concentraciones sricas
de calcio.
C) Intubacin endotraqueal para proteger la
va area.
D) Abrir la herida.
E) Administracin de propranolol y morfina.
20. Un paciente se presenta con una masa en el cuello
de aparicin reciente. A la exploracin tiene un
ndulo tiroideo palpable y un ganglio linftico
cervical palpable ipsolateral. La biopsia con aguja
fina del ndulo tiroideo muestra amiloide en el
estroma. El tratamiento para este paciente es:
A) Tiroidectoma total y diseccin radical de
cuello modificada.
B) Reseccin del lbulo tiroideo afectado, del
istmo, y ablacin del ganglio linftico pal-
pable.
C) Tiroidectoma total y radioterapia.
D) Reseccin del lbulo afectado y de parte del
lbulo contralateral, reseccin del istmo y
extirpacin del ganglio linftico palpable.
E) Administracin de yodo radiactivo.
dera con respecto al hiperparatiroidismo prima-
rio?
A) Se relaciona con insuficiencia renal crnica
y es el resultado de la hipocalcemia causada
por la hiperfosfatemia.
B) Se observa con mayor frecuencia en pacien-
tes con insuficiencia renal que se sometieron
a trasplante renal.
C) Con frecuencia es consecuencia de un ade-
noma paratiroideo en una de las glndulas
paratiroides.
D) La mayora de los pacientes con estos tras-
tornos tiene sntomas. Por lo general se
presentan con clculos renales, dolor seo o
cambios en el estado mental.
E) Es ms comn en varones que en mujeres.
Preguntas: 1221 73
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74 2: Ciruga
22. Un varn de 50 aos de edad con antecedente
de abuso de alcohol se presenta con pancreati-
tis aguda. Cul de los siguientes factores del
paciente se incluye en los criterios de Ranson?
A) Edad de 65 aos.
B) Amilasa elevada.
C) Trombocitosis.
D) Concentraciones altas de lipasa.
E) Evidencia de necrosis pancretica en la CT.
23. Un varn de 45 aos de edad se presenta con
dolor a la palpacin por arriba del pubis, fiebre
y nuseas. Despus de la valoracin se encuentra
que tiene cistitis aguda y clculos en la vejiga.
Cul es el microorganismo que con mayor pro-
babilidad causa esta infeccin?
A) Staphylococcus aureus.
B) Pseudomonas.
C) Escherichia coli.
D) Proteus mirabilis.
E) Klebsiella sp.
24. En qu poblacin de pacientes se encuentran las
lceras de Curling?
A) Alcohlicos.
B) Con cncer.
C) Con patologa intracraneal.
D) Con quemaduras.
E) Posoperados.
25. Durante un procedimiento de laparoscopia, la
cavidad abdominal por lo general es insuflada con
dixido de carbono a una presin de 15 mmHg.
Cul de las siguientes respuestas fisiolgicas es
producida por incremento de la presin intraab-
dominal a estas cifras?
A) Disminucin de la poscarga.
B) Disminucin del gasto cardaco.
C) Hipercarbia.
D) Descenso del diafragma.
E) Alcalosis.
26. Un varn de 21 aos de edad se presenta en la
sala de urgencias luego de sufrir una herida en el
cuello por proyectil de arma de fuego. Despus de
la valoracin se establece que tiene cuadripleja al
nivel de C6. Cul de las siguientes actividades se
ve limitada por esta lesin?
A) Extensin de la mueca.
B) Extensin del codo.
C) Flexin del codo.
D) Flexin del hombro.
E) Elevacin de los brazos por arriba de los
hombros.
27. Los pacientes con artritis sptica de la articulacin
de la cadera por lo general se presentan con una de
las siguientes posiciones:
A) Flexin y rotacin interna.
B) Extensin y rotacin interna.
C) Abduccin y rotacin interna.
D) Flexin y rotacin externa.
E) Abduccin y rotacin externa.
28. Cul de las siguientes estructuras puede encon-
trarse FUERA del cordn espermtico durante la
reparacin de una hernia?
A) Saco de la hernia directa.
B) Saco de la hernia indirecta.
C) Vasos deferentes.
D) Arteria testicular.
E) Ovario.
Preguntas 29 y 30
de urgencias despus de haber sido golpeado en
la cabeza por una pelota de bisbol. El paciente
emite sonidos incomprensibles, pero no palabras.
Con el estmulo doloroso abre sus ojos y retira la
extremidad. Su calificacin en la escala de coma
de Glasgow es:
A) 10
B) 9
C) 8
D) 7
E) 6
30. El paso ms apropiado en el tratamiento de este
paciente es:
A) Valoracin por el neurocirujano.
B) Intubacin y ventilacin mecnica.
C) CT de cabeza para valorar hemorragia
intracraneal.
D) Administracin de manitol para evitar her-
niacin cerebral.
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E) Pruebas toxicolgicas de orina y sangre.
31. Un paciente con traumatismo grave que ha reci-
bido alimentacin parenteral prolongada desarro-
lla diarrea, depresin del estado mental, alopecia
y dermatitis periorbitria y peribucal. Estas com-
plicaciones pueden corregirse con la administra-
cin de:
A) Yodo.
B) Zinc.
C) Selenio
D) Silicio.
E) Estao.
32. Un varn que fue operado de tiroidectoma total
hace 24 h refiere una sensacin de hormigueo
generalizado y calambres musculares. El trata-
miento apropiado incluye:
A) Infusin intravenosa de gluconato de calcio.
B) Administracin de oxgeno con mascarilla.
C) Administracin de un anticonvulsivante.
D) Administracin de un tranquilizante.
E) Valoracin neurolgica.
33. La capacidad vital se describe mejor como el volu-
men de aire:
A) Inhalado durante la respiracin normal.
B) Exhalado durante la espiracin pasiva.
C) Que permanece en los pulmones despus
de la espiracin pasiva.
D) Que participa en el intercambio activo con
la sangre venosa pulmonar.
E) Que puede espirarse despus de una inspi-
racin mxima.
34. El sitio ms comn de seccin artica transversal
en una lesin por desaceleracin es:
A) Raz artica.
B) Al nivel del tronco arterial braquioceflico
derecho.
C) Al nivel del tronco arterial braquioceflico
izquierdo.
D) Cerca del origen de la arteria subclavia
izquierda.
E) En la porcin media de la aorta torcica
descendiente.
35. El sitio ms comn de gastrinoma es:
A) Antro gstrico.
B) Duodeno.
C) Pncreas.
D) Bazo.
E) Vescula.
36. La necrosis avascular es ms probable que ocurra
en fracturas que afecten:
A) Cabeza femoral.
B) Difisis del fmur.
C) Difisis del hmero.
D) Escpula.
E) Clavcula.
37. Un varn de 38 aos de edad previamente sano,
presenta dolor abdominal sbito e intenso que se
irradia de la fosa renal izquierda a la regin ingui-
nal y que se acompaa de nuseas, diaforesis y
polaquiuria. El paciente se encuentra inquieto y
se revuelve en la cama, pero no tiene datos posi-
tivos en la exploracin fsica. El diagnstico ms
probable es:
A) Herpes zoster.
B) Clculos en el urter izquierdo.
C) Diverticulitis en el sigmoides.
D) Torsin de testculo izquierdo.
E) Hemorragia retroperitoneal.
Preguntas: 2237 75
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Preguntas 38 a 40
urgencias por vmito de tres das de evolucin.
Sus antecedentes revelan que desde hace 20 aos
ha tenido dolor epigstrico de dos a tres sema-
nas de duracin al inicio de la primavera y en el
otoo. El paciente refiere que el dolor se alivia con
el consumo de leche y anticidos. La exploracin
fsica muestra distensin epigstrica, con peris-
talsis visible; no hay dolor a la palpacin y los
ruidos intestinales son normales. El diagnstico
ms probable es:
A) Obstruccin pilrica.
B) Obstruccin de intestino delgado.
C) Vlvulo de colon.
D) Hernia umbilical encarcelada.
E) Colecistitis.
39. Cul de las siguientes anomalas metablicas es
tpica del paciente de la pregunta anterior?
A) Disminucin de las concentraciones de hor-
mona antidiurtica.
B) Hipercalcemia.
C) Hipopotasiemia.
D) Hipercloremia.
E) Disminucin de la secrecin de aldosterona.
40. En este paciente, el electrlito ms importante a
reponer es:
A) Sodio.
B) Cloro.
C) Potasio.
D) Bicarbonato.
E) Fsforo.
41. Una contraindicacin absoluta para la reseccin
pulmonar en un paciente con cncer pulmonar
es:
A) Afeccin de ms de un lbulo ipsolateral.
B) Afeccin de un ganglio mediastnico ipsola-
teral.
C) Invasin de la pared torcica.
D) Metstasis heptica.
E) Derrame pleural.
Preguntas 42 y 43
42. Una mujer de 45 aos de edad, madre de cuatro
nios, acude a la sala de urgencias por dolor de
inicio sbito en el cuadrante superior derecho del
abdomen y en el epigastrio, que se irradia a la
espalda y se acompaa de vmito. A la explora-
cin se encuentra dolor a la palpacin en el cua-
drante superior derecho y los ruidos intestinales
se encuentran disminuidos. Los exmenes de
laboratorio muestran leucocitosis, concentracio-
nes sricas normales de amilasa, lipasa y bilirru-
binas. El diagnstico ms probable es:
A) Colecistitis aguda.
B) lcera pptica perforada.
C) Infarto miocrdico.
D) Pancreatitis aguda.
E) Diverticulitis del sigmoides.
43. La prueba ms especfica para confirmar el diag-
nstico es:
A) Radiografas de abdomen de pie y en dec-
bito.
B) Ecografa de la porcin superior del abdo-
men.
C) Trago de bario.
D) Medicin de cido hidroxiiminodiactico.
E) Lavado peritoneal.
44. Un paciente es operado con el diagnstico pre-
suncional de apendicitis aguda. Sin embargo en
la operacin, el apndice y el ciego se encuentran
normales. El leon terminal, a casi 30 cm de la vl-
vula ileocecal se encuentra con eritema, edema
y engrosamiento, con afeccin del mesenterio
ileal. No hay dilatacin del intestino proximal al
rea de afeccin. El resto del intestino delgado es
normal. El procedimiento quirrgico apropiado
es:
A) Cierre del abdomen.
B) Apendicectoma.
C) Ileostoma proximal al rea afectada.
D) Anastomosis ileotransversa termino-termi-
nal.
E) Hemicolectoma derecha.
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45. El tumor testicular ms frecuente en un varn de
25 aos de edad es:
A) Tumor de las clulas de Leydig.
B) Coriocarcinoma.
C) Seminoma.
D) Teratocarcinoma.
E) Androblastoma.
dera con respecto a la fstula traqueoesofgica
posterior a la colocacin de sonda de traqueosto-
ma con globo?
A) Una caracterstica comn es la hemorragia
sbita de color rojo brillante.
B) La incidencia aumenta con la duracin de la
intubacin endotraqueal.
C) El mejor tratamiento es el no quirrgico.
D) La presencia de una sonda nasogstrica no
modifica el riesgo de desarrollar esta com-
plicacin.
E) La mortalidad es superior a 90%.
47. Cul de las siguientes es una caracterstica de la
enfermedad de Hirschsprung?
A) El estreimiento es la manifestacin ms
frecuente.
B) La gravedad de los sntomas corresponde
con la longitud del segmento intestinal afec-
tado.
C) La actividad de la acetilcolinesterasa est
disminuida en el segmento aganglinico.
D) El colon proximal se afecta con mayor fre-
cuencia.
E) Se presenta por lo comn en adultos jve-
nes.
48. El aumento de las concentraciones sricas de gas-
trina se observa en:
A) Sndrome de Zollinger-Ellison.
B) Pacientes que toman frmacos antiinflama-
torios no esteroideos.
C) Personas con cirrosis.
D) Individuos con lcera duodenal no compli-
cada.
E) Adenoma secretor de secretina.
49. Un varn de 25 aos de edad que acude a la sala
de urgencias despus de un choque en un vehcu-
lo automotor, se queja de dolor mal definido en
el lado izquierdo del abdomen. Despus de la
valoracin inicial se solicita una CT de abdomen
(fig. 2-3). Cul de las siguientes aseveraciones es
verdadera con respecto a la lesin?
A) El tratamiento puede ser no quirrgico
incluso en pacientes hemodinmicamente
inestables en la valoracin inicial.
B) Los pacientes deben recibir la vacuna contra
el ttanos antes del alta hospitalaria.
C) La conservacin esplnica est contraindica-
da en presencia de otras lesiones abdomina-
les mayores.
D) Pseudomonas aeruginosa es el microorganis-
mo que con mayor frecuencia causa septice-
mia despus de esplenectoma.
E) La mayora de los pacientes requiere trata-
miento quirrgico.
deglucin difcil. La manometra esofgica mues-
tra ausencia de peristaltismo y falta de relajacin
del esfnter esofgico inferior. El diagnstico ms
probable es:
A) Esfago de Barrett.
B) Espasmo difuso del esfago.
C) Acalasia.
D) Sndrome Plummer-Vinson
E) Cncer esofgico.
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dera con respecto al esfago de Barrett?
A) Es tres veces ms comn en mujeres que en
varones.
B) La mayor parte de los casos tiene origen
congnito.
C) Los cambios del epitelio columnar siempre
tienen continuidad directa con el epitelio
gstrico.
D) El tratamiento quirrgico antirreflujo no
necesariamente ocasiona regresin de los
cambios del esfago de Barrett.
E) Una vez que se realiza el diagnstico de
esfago de Barrett, el paciente no necesita
biopsias adicionales en las endoscopias
sucesivas.
52. Un varn de 49 aos de edad acude por dolor
subesternal opresivo y porque sospecha que sufre
infarto miocrdico. En la auscultacin, el mdico
nota que tiene chasquido de Hamman y se sos-
pecha perforacin esofgica. Seleccione la aseve-
racin verdadera con respecto a la perforacin
esofgica.
A) Nunca debe tratarse con ciruga.
B) La mejor prueba diagnstica es la CT tor-
cica.
C) Est contraindicada la endoscopia precoz.
D) La reparacin primaria es el primer mtodo
diagnstico para el tratamiento de perfora-
ciones diagnosticadas en las primeras 24 h.
E) Las perforaciones esofgicas diagnostica-
das en forma tarda requieren reseccin
esofgica.
53. Un individuo acude por padecimiento actual de
24 h de evolucin con dolor periumbilical, que
ms tarde se ubic en el cuadrante inferior dere-
cho. Se obtiene una CT abdominal en la sala de
urgencias, que se muestra en la figura 2-4. Cul
de los siguientes es el sntoma o signo que a
menudo se relaciona con este diagnstico?
A) El vmito inicia antes del desarrollo de
dolor abdominal.
B) El paciente tiene incremento en el apetito.
C) Coloracin violcea en los flancos abdomi-
nales.
D) Dolor en el cuadrante inferior derecho
con la palpacin en el cuadrante inferior
izquierdo.
E) Dolor en el cuadrante superior derecho
mientras se palpa por debajo del margen
costal ipsolateral cuando el paciente inspira
profundamente.
54. Despus de una apendicectoma sin complicacio-
nes, por apendicitis aguda, el reporte de patologa
revela la presencia de un carcinoide de 1 cm en
la punta del apndice. Por lo dems el paciente
se encuentra asintomtico. La intervencin ms
apropiada es:
A) Hemicolectoma derecha.
B) Reseccin parcial del ciego (extirpacin de
la base del ciego en el sitio de la apendicec-
toma).
C) No se requiere ninguna intervencin qui-
rrgica adicional.
D) Colectoma abdominal total con anastomo-
sis ileorrectal.
E) Reseccin parcial del intestino delgado.
55. Un varn de 52 aos de edad sufri una herida por
proyectil de arma de fuego en el muslo izquierdo.
Hace tres aos recibi las cuatro dosis de vacuna
antitetnica. Cul es la profilaxis ms apropiada
para el ttanos en este paciente?
A) No se necesita profilaxis.
B) Slo toxoide tetnico.
C) Toxoide tetnico e inmunoglobulina antite-
tnica.
D) Slo inmunoglobulina antitetnica.
E) Toxoide tetnico y penicilina.
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56. Un varn diabtico de 64 aos de edad es sometido
a hemicolectoma derecha por un adenocarcinoma
del ciego. En la primera noche del posoperatorio
presenta taquicardia y en las ltimas 8 h, fiebre de
39.3C. Los nicos datos anormales en la explora-
cin fsica incluyen eritema doloroso y secrecin
de color oscuro. El tratamiento ms apropiado
es:
A) Administracin de antibiticos de amplio
espectro, paracetamol y mantas enfriado-
ras.
B) Abrir la herida e iniciar tratamiento con ox-
geno hiperbrico.
C) Aplicar compresas tibias estriles sobre la
incisin y cambiar el apsito.
D) Abrir la herida y enviar muestras para tin-
cin de Gram, y realizar desbridamiento
amplio.
E) Valoracin de la fiebre posoperatoria, lo
que incluye cultivos de esputo, sangre y
orina.
57. El tratamiento preferido para pacientes con ente-
rocolitis por Clostridium difficile es:
A) Levaquina por va oral.
B) Metronidazol por va intravenosa.
C) Vancomicina por va oral.
D) Metronidazol por va oral.
E) Vancomicina por va intravenosa.
58. Un varn de 62 aos de edad con nutricin paren-
teral total (TPN) que se inici dos semanas des-
pus de desarrollar una fstula enterocutnea
posoperatoria desarroll fiebre alta en espigas
hasta de 39C en las ltimas 8 h. El nico dato
anormal en la exploracin fsica es la presencia de
eritema e induracin alrededor del catter central.
A) Administracin de antibiticos de amplio
espectro y observacin por 24 h.
B) Solicitar cultivos de sangre obtenida a
travs del catter, iniciar antibiticos de
amplio espectro y esperar los resultados de
los cultivos.
C) Retirar el catter, enviar la punta para culti-
vo y colocar un nuevo catter sobre el alam-
bre gua.
D) Retira el catter, enviar la punta para culti-
vo y colocar el catter en otro sitio.
E) Retirar el catter, enviar la punta para culti-
vo y colocar un catter perifrico.
59. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento ini-
cial para hemorroides internas de segundo grado,
inflamadas y sangrantes?
A) Dieta con alto contenido de fibra, baos de
asiento frecuentes y ungento con esteroi-
des tpicos.
B) Aplicacin de una banda de goma.
C) Inyeccin de sustancias esclerosantes.
D) Coagulacin con rayos infrarrojos.
E) Hemorroidectoma.
dera con respecto al absceso y fstula anorrecta-
les?
A) La causa ms comn es una extensin sube-
pitelial de una infeccin genital.
B) El tratamiento conservador debe conside-
rarse siempre para la fstula anal, porque
muchas curan en forma espontnea.
C) Los abscesos anorrectales ms agudos
requieren tratamiento con antibiticos.
D) El protocolo de tratamiento no se altera en
pacientes con valvulopatas.
E) La fstula anal se clasifica como interesfin-
trica, transesfintrica, supraesfintrica o
extraesfintrica.
61. La indicacin ms comn para ciruga en un
paciente con enfermedad de Crohn es:
A) Carcinoma.
B) Fstula.
C) Hemorragia.
D) Obstruccin.
E) Absceso.
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62. Un varn de 26 aos de edad acude con dolor
abdominal y diarrea sanguinolenta. A la explora-
cin fsica, se observa febrcula y dolor moderado
a la palpacin. Se realiza colonoscopia, la cual
revela mucosa edematosa con afeccin contigua
desde el recto al colon izquierdo. Se realizan biop-
sias aleatorias que muestran inflamacin aguda y
crnica de la mucosa y submucosa con mltiples
abscesos en las criptas. No se observan granu-
lomas. Cul de las siguientes aseveraciones es
verdadera con respecto al diagnstico?
A) El paciente necesita ciruga.
B) No hay cura conocida.
C) El uso de corticoesteroides intravenosos
est contraindicado.
D) Las fstulas perianales son caractersticas de
esta enfermedad.
E) Hay un incremento sustancial del riesgo a
largo plazo de desarrollar cncer de colon.
con sangrado rectal, prurito e irritacin. En la
exploracin se observa una lesin ulcerada de 3
cm en el conducto anal. La biopsia de la lesin
revela carcinoma epidermoide. El tratamiento
ms apropiado es:
A) Quimioterapia y radiacin plvica.
B) Reseccin anterior baja.
C) Reseccin abdomino-perineal.
D) Extirpacin local amplia de la lesin.
E) Extirpacin local amplia de la lesin y
diseccin de los ganglios linfticos inguina-
les bilaterales.
64. Durante la exploracin inicial en un paciente pro-
gramado para realizar hemicolectoma derecha
por cncer de colon, se observa una masa heptica
a 4 cm de profundidad en el lbulo derecho del
hgado. El lbulo izquierdo parece ser normal.
Durante el perioperatorio se toma una biop-
sia de la lesin, que es positiva para cncer de
colon metasttico. El mejor tratamiento para este
paciente incluye:
A) Cierre inmediato de la herida y enviar al
paciente slo para quimioterapia.
B) nicamente hemicolectoma derecha.
C) Hemicolectoma derecha y lobectoma hep-
tica derecha.
D) Hemicolectoma derecha y reseccin amplia
de la lesin heptica.
E) nicamente reseccin heptica.
65. En la exploracin rectal de un varn de 77 aos
de edad se encuentra una masa mvil; el paciente
refiere la presencia de sangre en las heces. En los
exmenes de laboratorio se encuentra que tiene
enfermedad de Dukes (A) etapa I, con adenocar-
cinoma bien diferenciado. La intervencin ms
apropiada es:
A) Extirpacin transanal.
B) Reseccin abdomino-perineal.
C) Reseccin anterior baja.
D) Colocacin de endoprtesis endorrectal.
E) Quimioterapia neoadyuvante seguida por
reseccin transanal.
66. Se valora a un varn de 67 aos de edad a quien
en fechas recientes se le realiz una colonosco-
pia por sangrado rectal, en la cual se encontr
adenocarcinoma de sigmoides, circunferencial
y obstructivo. El paciente fue programado para
reseccin anterior baja, pero al iniciar la interven-
cin quirrgica se encontr en forma inesperada
un aneurisma de la aorta abdominal de 5.5 cm.
A) Interrupcin del procedimiento y realizar
una valoracin diagnstica de la funcin
cardaca.
B) Proceder con la reseccin anterior baja y
programar la reparacin del aneurisma de
la aorta abdominal en una fecha posterior.
C) Reparacin del aneurisma de la aorta abdo-
minal y reseccin anterior baja en una etapa
posterior.
D) Reseccin anterior baja seguida de repara-
cin del aneurisma de la aorta abdominal.
E) Reparacin del aneurisma de la aorta abdo-
minal seguida por la reseccin anterior baja.
67. A una mujer de 27 aos de edad, cuyo padre tuvo
una reseccin colnica por adenocarcinoma, se
le realiza su primera colonoscopia. Se observan
alrededor de 100 plipos pequeos, distribuidos
principalmente en el sigmoides y recto. Se extir-
pan mltiples plipos y el estudio histopatolgico
revela adenomas tubulares sin evidencia de atipia
o displasia. Cul es el siguiente paso en el trata-
miento?
A) Proctocolectoma total con reconstruccin
con bolsa ileonal en J.
B) Vigilancia con colonoscopia en cinco aos.
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C) Vigilancia con colonoscopia cada dos aos
hasta que se extirpen todos los plipos.
D) Sigmoidoscopia flexible con biopsia repre-
sentativa cada seis meses por dos aos, des-
pus cada ao por tres aos y despus cada
tres a cinco aos.
E) Reseccin abdominoperineal con reseccin
del sigmoides y colostoma terminal.
68. La biopsia de un plipo ssil de 4 cm tomada del
ciego durante una colonoscopia revela que ste es
un adenoma velloso con atipia. Los intentos de
polipectoma con asa a travs del colonoscopio
no tuvieron xito. El tratamiento ms apropiado
es:
A) Hemicolectoma derecha.
B) Colonoscopia con electrocoagulacin del
tumor.
C) Colonoscopia con repeticin de la biopsia
en un ao.
D) Ciruga abierta con colotoma y extirpacin
del plipo.
E) Radiacin con haz externo.
Preguntas 69 a 71
69. Un varn de 56 aos de edad acude al hospital
con dolor abdominal clico, vmito, distensin
abdominal y estreimiento de cinco das de evo-
lucin. La medida ms apropiada despus de la
hidratacin con lquidos intravenosos y descom-
presin con sonda nasogstrica en el tratamiento
inicial de este paciente incluye:
A) Endoscopia del tubo digestivo superior.
B) Rayos X de abdomen en decbito dorsal y
en posicin de pie.
D) Frmacos antiemticos.
E) Frmacos procinticos.
70. El paciente describe que se le realiz un enema
baritado. Los datos de este estudio (fig. 2-5) son
compatibles con el diagnstico de:
A) Obstruccin mecnica del intestino delgado.
B) Intususcepcin.
C) Vlvulo.
D) Carcinoma de colon.
E) Diverticulitis.
71. Durante el tratamiento quirrgico definitivo de
la lesin mostrada en el enema baritado, el urter
izquierdo se secciona en forma accidental al nivel
del borde plvico. Cul es el tratamiento ms
apropiado de esta complicacin?
A) Ureteroneocistostoma.
B) Ureteroureterostoma izquierda al urter
derecho.
C) Anastomosis de los dos extremos cortados
sobre un catter en doble J.
D) Nefrectoma.
E) Ligadura de los extremos seccionados.
72. Cul de los siguientes criterios no se considera un
factor pronstico en la valoracin de un paciente
con melanoma?
A) Ubicacin anatmica de la lesin.
B) Presencia de lcera.
C) Datos de enfermedad metastsica.
D) Tipo histolgico.
E) Edad del paciente.
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82 2: Ciruga
73. Una mujer de 60 aos de edad se presenta con
una zona anormal de microcalcificaciones en una
mamografa programada y se somete a biopsia
excisional. El estudio histopatolgico se muestra
en la figura 2-6. Cul de las siguientes asevera-
ciones es verdadera con respecto al tratamiento
quirrgico de esta enfermedad?
A) La mastectoma radical modificada difiere
de la mastectoma de Halsted porque en la
primera se conserva el pectoral mayor.
B) La mastectoma radical modificada difiere
de la mastectoma de Halsted porque en la
primera no se realiza linfadenectoma axi-
lar.
C) Los lmites anatmicos de la mastectoma
radical modificada incluyen la lnea media
del esternn y el msculo serrato anterior.
D) La lesin del nervio toracodorsal durante la
mastectoma causa omoplato alado.
E) El linfedema ocurre principalmente como
una complicacin de la mastectoma radical
de Halsted y no se observa despus de una
mastectoma radical modificada.
74. Un varn de 45 aos de edad se somete a esofa-
gectoma distal por esfago de Barrett. Durante
su hospitalizacin se le coloca una sonda pleural
en el lado izquierdo del trax por un derrame. El
lquido que drena es blanquecino lechoso. Cul
de las siguientes aseveraciones es la ms precisa
acerca de este trastorno?
A) El diagnstico se confirma al solicitar el
recuento linfoctico y las concentraciones de
triglicridos en el lquido.
B) Este trastorno requiere intervencin quirr-
gica inmediata para su reparacin.
C) La sonda debe retirarse por la posibilidad
de una infeccin de origen yatrgeno.
D) Este trastorno por lo general se encuentra
en el lado derecho si tiene origen traumti-
co.
E) El inicio precoz de la alimentacin oral en
el posoperatorio ayuda a una recuperacin
ms rpida.
75. Cul de los siguientes vasos es un conducto
apropiado para el injerto de derivacin arterial
coronaria?
A) Arteria axilar izquierda.
B) Arterias mamarias internas.
C) Arteria cubital.
D) Vena femoral comn.
E) Arterial femoral.
sntomas de dolor abdominal vago. Se encuen-
tra afebril con recuento leucoctico normal. Los
mdicos del rea de urgencias solicitan una CT
que muestra apndice aumentado de volumen.
Se prepara al paciente para realizar una apen-
dicectoma. Durante el perioperatorio los datos
incluyen una masa firme de 1 cm en la punta
del apndice que parece ser una enfermedad
maligna. No se observan otras anomalas en el
abdomen. Cul de las siguientes aseveraciones
es verdadera?
A) El cncer apendicular ms comn es el ade-
nocarcinoma.
B) El tratamiento ms apropiado es la apendi-
cectoma.
C) El tratamiento ms apropiado es la hemico-
lectoma derecha.
D) El tratamiento no es quirrgico es slo con
quimiorradioterapia.
E) Este trastorno por lo general se acompaa
de sndrome carcinoide.
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al cncer esofgico es verdadera?
A) La incidencia de carcinoma epidermoide del
esfago se incrementa ms rpidamente que
la del adenocarcinoma.
B) Los trastornos premalignos incluyen que-
maduras esofgicas con custicos, sndrome
de Plummer-Vinson y tilosis.
C) Es ms comn en mujeres que en varones.
D) El tabaquismo no es un factor de riesgo
para cncer esofgico.
E) El esfago de Barrett incrementa el riesgo
para carcinoma epidermoide del esfago.
disfagia, regurgitacin de comida no digerida y
halitosis. Cul de las siguientes aseveraciones es
verdadera?
A) El diagnstico se hace por endoscopia del
tubo digestivo alto como primera opcin.
B) El divertculo se sita posterior, justo proxi-
mal al msculo cricofarngeo.
C) El divertculo afecta todas las capas de la
pared esofgica.
D) El tratamiento requiere diverticulectoma y
miotoma cricofarngea.
E) La parlisis de las cuerdas vocales, con
mayor probabilidad, es consecuencia de
la intubacin endotraqueal traumtica al
momento de la intervencin quirrgica.
79. Una mujer de 40 aos de edad acude por dolor
epigstrico; en la endoscopia de tubo digestivo
alto se encuentra una lcera duodenal. Elija la
aseveracin verdadera con respecto a su trata-
miento.
A) Es ms probable que la lcera sea secun-
daria a un cncer y que requiera estudios
adicionales para descartar metstasis a dis-
tancia.
B) La ciruga es el tratamiento de primera lnea
ms eficaz.
C) La tasa de recurrencia de lcera duodenal
a 15 aos despus de vagotoma y procedi-
miento de drenaje es menor a 5%.
D) Los pacientes operados por enfermedades
intratables estn ms propensos a desarro-
llar sndrome posgastrectoma.
E) La incidencia de sndrome de vaciamiento
gstrico rpido es menor despus de una
vagotoma supraselectiva que despus de
una vagotoma troncular.
80. Seleccione la aseveracin verdadera con respecto
a las hormonas del tubo digestivo:
A) La liberacin de gastrina es estimulada por
activacin vagal, distensin antral y presen-
cia de protenas en el antro gstrico.
B) La secretina estimula la liberacin de gastri-
na.
C) La secretina se libera en el antro gstrico.
D) La liberacin de colecistocinina (CCK) es
estimulada por la presencia de grasa en el
duodeno y ocasiona liberacin de insulina
en el pncreas.
E) La colecistocinina se libera en el pncreas y
relaja el esfnter de Oddi.
81. Una mujer de 65 aos de edad se queja de mareos
despus de jugar golf; tambin tiene calambres
dolorosos en el brazo izquierdo lo cual coincide
con los episodios. Se le realiza un arteriograma
y se encuentra estenosis de la arteria subclavia.
Cul de las siguientes aseveraciones es verda-
dera?
A) La estenosis es proximal al sitio de origen
de la arteria vertebral.
B) Es poco frecuente la arteriopata coronaria
en estos pacientes.
C) Los mareos de la paciente son causados por
obstruccin del polgono de Willis.
D) La ciruga preferida para esta paciente es
una derivacin cartido-subclavia.
E) Los pulsos radiales de esta paciente deben
ser simtricos.
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84 2: Ciruga
82. Un paciente acude a la sala de urgencias por dolor
abdominal que no se correlaciona con los datos
que se encuentran en la exploracin fsica. Los
signos vitales iniciales son TA 70/30, frecuen-
cia cardaca 120 lpm. Los antecedentes reportan
dolor abdominal despus de comer. Cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera con res-
pecto a la enfermedad del paciente?
A) Una CT que muestra trombosis de la arte-
ria mesentrica superior o gas en la pared
intestinal es indicacin para ciruga inme-
diata.
B) El sitio ms comn de evento emblico es la
arteria mesentrica superior.
C) La isquemia mesentrica no oclusiva se
trata con derivacin arterial.
D) Los pacientes con arritmias cardacas no
tienen mayor riesgo de isquemia mesent-
rica.
E) Despus de la reanimacin con lquidos, el
estudio diagnstico inicial para este pacien-
te es una endoscopia del tubo digestivo
alto.
83. Un varn de 64 aos de edad es enviado para
valoracin por una masa abdominal pulstil. El
primer mdico que lo trat solicit una CT de
abdomen y pelvis (fig. 2-7) Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera con respecto al resul-
tado de la CT?
A) El 75% de los pacientes con los datos mos-
trados tiene antecedentes heredofamiliares
de enfermedad aneurismtica.
B) Este dato no se relaciona con aneurismas de
vasos perifricos.
C) La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo
para este trastorno.
D) Cuando se alcanza un tamao mayor a 5 cm
de dimetro el riesgo de rotura es casi de
10% por ao.
E) El tratamiento estndar es la reparacin
endovascular.
84. Un varn caucsico de 59 aos de edad, con ante-
cedente de tabaquismo de 40 cajetillas por ao, se
presenta en la clnica porque ha tenido tres episo-
dios en los ltimos dos meses de una sombra que
pasa por delante de su ojo izquierdo. Reporta
que la semana anterior experiment debilidad
en su brazo derecho que se resolvi despus de
5 min. Cul de las siguientes aseveraciones es
verdadera?
A) El tratamiento inicial de este paciente debe
incluir ecografa Doppler de los vasos cere-
brales bilaterales.
B) El dficit neurolgico isqumico reversible
(RIND) dura varios minutos, los ataques
de isquemia transitoria (TIA) se resuelven
despus de 24 h y en el accidente cerebro-
vascular los sntomas persisten por ms de
24 h.
C) La causa ms comn de accidente cerebro-
vascular en estos pacientes se relaciona con
disminucin del flujo sanguneo.
D) El soplo carotdeo es el dato caracterstico
en estos pacientes.
E) Los pacientes asintomticos con >25% de
estenosis deben someterse a reparacin qui-
rrgica.
Preguntas 85 y 86
85. Un colega le pide a un mdico que valore a un
paciente. Se trata de un varn de raza negra de
67 aos de edad que ha tenido dolor en el pie
izquierdo por las noches. El paciente comenta que
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el dolor se alivia al bajar la extremidad. Despus
del interrogatorio y exploracin fsica, el siguiente
paso para realizar el diagnstico es:
A) Radiografas de pie izquierdo y tobillo en
tres proyecciones.
B) Ecografa Doppler dplex de las arterias de
la extremidad inferior izquierda.
C) Angiograma de la extremidad inferior con
valoracin del lecho vascular distal.
D) Tratamiento de pentoxifilina por tres meses
y vigilancia.
E) Resonancia magntica nuclear (MRI) de los
nervios sacros.
86. Cundo se decidir a favor del tratamiento
conservador en lugar de la intervencin quirr-
gica?
A) Dolor en reposo.
B) Presencia de necrosis hstica.
C) Claudicacin intermitente.
D) Falta de cicatrizacin de la herida.
E) Fracaso del tratamiento conservador con
afeccin grave del estilo de vida.
87. Un paciente con antecedentes heredofamiliares de
neoplasia endocrina mltiple (MEN) I acude con
enfermedad ulcerosa resistente al tratamiento.
Cul de las siguientes aseveraciones acerca de su
cuidado es correcta?
A) La diarrea es frecuente.
B) Los tumores rara vez son mltiples.
C) Los tumores rara vez son malignos.
D) Las concentraciones elevadas de gastrina
en ayuno son diagnsticas de sndrome de
Zollinger-Ellison.
E) En ms de 75% de los pacientes la CT es til
para localizar el tumor.
Preguntas 88 y 89
88. Un varn de origen asitico de 60 aos de edad
acude con saciedad precoz y prdida de peso de
18 kg en los ltimos tres meses. La endoscopia del
tubo digestivo alto muestra una masa irregular
en el antro del estmago. Cul de las siguientes
A) La prdida de peso indica metstasis dis-
tante y no est indicada la reseccin quirr-
gica.
B) Los tumores antrales tienen peor pronsti-
co que los tumores en otros sitios del est-
mago.
C) La CT es la modalidad de imagen ms efi-
caz para establecer la etapa TNM.
D) La supervivencia a cinco aos para pacien-
tes con adenocarcinoma gstrico confinado
a la mucosa sin metstasis a los ganglios
linfticos es de casi 90%.
E) La quimioterapia es una modalidad de tra-
tamiento eficaz en la etapa IV del adenocar-
cinoma gstrico con mejora significativa en
la supervivencia global.
89. Las biopsias endoscpicas de este paciente sugie-
ren linfoma gstrico. Cul de las siguientes ase-
A) La incidencia de linfoma gstrico est incre-
mentndose.
B) La obstruccin, perforacin y el sangrado
son sntomas comunes.
C) La endoscopia de tubo digestivo alto con
toma de biopsia es muy precisa para el
diagnstico.
D) La afeccin gstrica como complicacin del
linfoma sistmico se trata mejor con resec-
cin gstrica.
E) Las tasas de supervivencia son malas; el
pronstico global es similar al que se obser-
va en el adenocarcinoma gstrico.
dera con respecto al esfago de Barrett?
A) Es un trastorno donde el esfago est reves-
tido con epitelio columnar.
B) Es un trastorno donde el esfago est reves-
tido por clulas escamosas displsicas.
C) Se necesitan dos biopsias con cambios histo-
lgicos para confirmar el diagnstico.
D) El principal riesgo es la hemorragia.
E) Se relaciona con enfermedad ulcerosa pp-
tica.
Preguntas: 8290 85
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86 2: Ciruga
91. La anomala radiolgica clsica observada en el
esofagograma con medio de contraste en pacien-
tes con espasmo difuso del esfago es:
A) Patrn en pico de pjaro.
B) Patrn en sacacorchos.
C) Por lo general no se observan anomalas. La
manometra es la herramienta diagnstica
preferida.
D) Divertculos por pulsin.
E) Imagen en sacabocados.
92. Varios vasos sanguneos irrigan al estmago.
dera con respecto a la irrigacin del estmago?
A) La arteria gstrica derecha se origina del eje
celaco.
B) La arteria gstrica izquierda se origina de la
arteria heptica comn.
C) La arteria gastroepiploica derecha se origina
de la arteria heptica derecha.
D) Las arterias gstricas cortas se originan de
la arteria esplnica.
E) La arteria gastroepiploica izquierda se origi-
na de la arteria gstrica izquierda.
dera con respecto al divertculo de Zenker?
A) Se encuentra a 60 cm de la vlvula ileocecal.
B) No cambia de tamao con el paso del tiem-
po.
C) Puede causar sangrado gastrointestinal
doloroso.
D) Los sntomas incluyen regurgitacin de
comida no digerida.
E) El primer procedimiento realizado debe ser
la endoscopia cuando se sospecha el diag-
nstico.
dera con respecto a la enfermedad ulcerosa?
A) Las lceras gstricas por lo general son cau-
sadas por hipersecrecin de cido.
B) Las lceras gstricas tipo III son causadas
por una lcera duodenal, con la consecuen-
te obstruccin pilrica.
C) Helicobacter pylori se relaciona con lceras
gstrica y duodenal.
D) La mayor parte de los pacientes con H. pylo-
ri tiene lceras.
E) Los pacientes con lcera duodenal tienden
a ser mayores que los pacientes con lcera
gstrica.
95. En cuntos segmentos est dividido el hgado?
A) 2
B) 3
C) 7
D) 8
E) 9
dera al comparar ileostomas con colostomas?
A) Las ileostomas mejoran el estado de hidra-
tacin.
B) Con las ileostomas disminuye el riesgo de
trastornos electrolticos.
C) Con las ileostomas disminuye el riesgo de
desnutricin.
D) Con las ileostomas se incrementa el riesgo
de enfermedad maligna.
E) La tasa de irritacin de la piel que rodea el
estoma es ms alta si hay contacto de la piel
con el lquido que sale del estoma.
dera con respecto al sndrome carcinoide?
A) Los sntomas comunes incluyen ictericia e
insuficiencia heptica.
B) Los sntomas incluyen insuficiencia cardaca
izquierda sin insuficiencia cardaca derecha.
C) La mayora de los pacientes con carcinoide
metasttico muestra sntomas de sndrome
carcinoide.
D) El diagnstico puede establecerse por medi-
cin de cido vanillilmandlico urinario.
E) Los pacientes con sntomas tienen hepato-
patas o enfermedades en sitios como el
retroperitoneo o en los ovarios, cuyo flujo
sanguneo no pasa a travs del parnquima
heptico.
dera con respecto a los sndromes posgastrecto-
ma?
A) La mayora de los pacientes tolera la gas-
trectoma sin cambios en sus hbitos diges-
tivos.
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B) El sndrome de vaciamiento gstrico rpido
puede tratarse con dietas lquidas con alto
contenido de carbohidratos.
C) La colestiramina es el tratamiento para la
diarrea posvagotoma.
D) La mayora de los pacientes con estos sn-
dromes requiere intervencin quirrgica.
E) Los inhibidores de la bomba de protones
son eficaces contra el sndrome de reflujo
alcalino.
99. Una mujer de 19 aos de edad se presenta a la sala
de urgencias con edema de la extremidad infe-
rior izquierda. La paciente informa que se realiz
una artroscopia de la rodilla derecha hace una
semana. El edema inici la noche anterior y es
doloroso. Cul de las siguientes aseveraciones
es verdadera?
A) Esta paciente tiene bajo riesgo para una
complicacin quirrgica porque es mujer.
B) La paciente debe mantenerse en reposo
estricto en cama, con elevacin de la pierna
hasta que el edema se resuelva.
C) El uso de un dispositivo de compresin
secuencial en el posoperatorio no es til en
la prevencin este problema.
D) Si la medicin de dmero D solicitada por
el mdico de urgencias es positiva, no son
necesarias pruebas adicionales.
E) El tratamiento tromboltico dirigido est
indicado si la extremidad inferior adquiere
un color violceo y hay evidencia de com-
promiso vascular.
con respecto a las infecciones de heridas quirr-
gicas?
A) Las infecciones distantes al sitio de la heri-
da quirrgica pueden incrementar las tasas
de infeccin de la herida.
B) El lavado de manos de los mdicos en el
posoperatorio no ha mostrado tener un efec-
to importante en la transmisin de agentes
patgenos infecciosos entre los pacientes.
C) La flora ms comn encontrada en el colon
es E. coli.
D) Para que los antibiticos preoperatorios
sean eficaces, deben administrarse slo des-
pus de la incisin cutnea.
E) El tratamiento de una herida infectada con-
siste solamente en antibioticoterapia.
101. Una paciente presenta dolor abdominal del lado
derecho y se le realiza una CT de abdomen en
busca de clculos renales. En la figura 2-8 se mues-
tra un hallazgo inesperado en la CT. La paciente
nunca ha tenido sntomas de esta enfermedad y
todos los exmenes de laboratorio se encuentran
en lmites normales. Cul de las siguientes es
una indicacin para ciruga?
A) Edad mayor de 45 aos.
B) Tamao del clculo <2cm.
C) Datos de vescula en porcelana en la CT.
D) Diabetes mellitus tipo 2.
E) Datos de lodo biliar en la ecografa.
102. Cul de las siguientes es un lmite anatmico del
tringulo de Calot?
A) Ligamento falciforme.
B) Conducto heptico comn.
C) Conducto pancretico.
D) Infundbulo de la vescula.
E) Arteria cstica.
Preguntas: 91102 87
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88 2: Ciruga
dera con respecto al diagnstico de colecistitis
aguda?
A) El dolor es similar a la colelitiasis pero no es
tan prolongado (por lo general <3 h).
B) Los datos en la ecografa incluyen engro-
samiento de la pared de la vescula biliar y
presencia de lquido pericolecstico.
C) Los pacientes con un recuento normal de
eritrocitos no pueden tener colecistitis.
D) La gammagrafa con HIDA en un paciente
con colecistitis por lo general muestra cap-
tacin del radionclido en la vescula en 1 h.
E) El signo de Murphy negativo descarta el
diagnstico de colecistitis aguda.
104. Un varn de 40 aos de edad acude a consulta
con diarrea crnica y enfermedad ulcerosa pp-
tica resistente al tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones. En la gammagrafa
con octretido que se muestra en la figura 2-9,
se observa un rea anormal de incremento en
la captacin del radionclido en la regin de la
cabeza del pncreas. Cul de los siguientes fac-
tores causa liberacin de la hormona producida
por este tumor?
A) Secretina.
B) Glucagn.
C) pH antral <2.0.
D) Nervio vago.
E) Somatostatina.
dera con respecto al desarrollo embrionario del
colon?
A) El origen embrionario del colon es a partir
del intestino anterior.
B) La irrigacin del colon proviene nicamente
de la arteria mesentrica superior.
C) Durante el desarrollo, el intestino medio
rota 270, de acuerdo a las manecillas del
reloj, sobre la arteria mesentrica superior.
D) La porcin distal del ano se deriva del ecto-
dermo.
E) El intestino se deriva del mesodermo.
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89
1. B) El neumotrax espontneo suele encontrarse
en varones jvenes. Es comn en individuos
altos y delgados. En casi 85% de los pacientes se
encuentran bulas pulmonares en el lado afectado.
El tratamiento apropiado consiste en la colocacin
de sonda pleural, analgsicos, administracin de
oxgeno complementario y radiografas torcicas
seriadas para vigilar la resolucin. La toracotoma
es necesaria si el neumotrax no se resuelve con
la sonda torcica o si hay fuga persistente de aire.
La reseccin de las bulas y la pleurodesis suelen
realizarse al momento de la valoracin para
evitar las roturas futuras de bulas y fomentar la
adhesin del pulmn a la pared torcica. Tambin
se ofrece la toracotoma a pacientes despus de
una recurrencia para evitar episodios a futuro.
Casi 50% de los pacientes tendr recurrencia ipso-
lateral despus de un neumotrax espontneo.
(Schwartz, p. 711).
2. B) La intususcepcin suele observarse en nios
de ocho a 12 meses de edad. Se manifiesta con
dolor abdominal paroxstico, de tipo clico y
en ocasiones con vmito. Algunas veces se obser-
van evacuaciones en jalea de grosella. Por lo
general existe el antecedente de infeccin gas-
trointestinal de origen vrico en fechas recientes.
Usualmente la intususcepcin inicia en las placas
de Peyer hipertrficas. Los plipos, tumores y
divertculos de Meckel son causas menos frecuen-
tes. En la exploracin fsica, estos nios pueden
tener una tumoracin en el epigastrio o en el cua-
drante superior derecho del abdomen con ausen-
cia de asas intestinales en el cuadrante inferior
derecho; esto se conoce como signo de Dance. El
mtodo diagnstico preferido es el enema con
aire como medio de contraste, el cual tambin
es teraputico en casi 60 a 90% de los casos. Si la
intususcepcin no puede reducirse con el enema,
es necesaria la laparotoma para evitar isquemia
intestinal. Si hay isquemia intestinal se realiza
reseccin durante la operacin. Slo 5% de los
nios sufre recurrencias despus de una reduccin
exitosa. (Schwartz, PP. 1733-34).
3. D) La estenosis pilrica suele manifestarse en
las primeras cuatro a ocho semanas de vida.
Los padres por lo general reportan vmito no
teido con bilis despus de la alimentacin, el
cual empeora en forma progresiva hasta ser en
proyectil. Sin tratamiento, el trastorno evolu-
ciona a obstruccin completa. En la exploracin
a menudo se encuentra el signo de la oliva pil-
rica o una tumoracin en el cuadrante supe-
rior derecho. La ecografa es la mejor prueba
diagnstica. Estos lactantes pueden acudir con
deshidratacin y anomalas metablicas como
consecuencia del vmito. La anomala ms
comn es la alcalosis metablica hipocalimica,
hipoclormica. Es necesaria la correccin qui-
rrgica, pero no es una urgencia absoluta. Estos
pacientes deben ser tratados con soluciones
intravenosas y con la correccin de los trastornos
metablicos antes de la intervencin quirrgica.
La piloromiotoma es el tratamiento quirrgico;
consiste en la divisin del msculo hipertrfico
del ploro respetando la mucosa intestinal. Por
lo general se inicia la alimentacin a los pacien-
tes unas cuantas horas despus de la operacin.
(Schwartz, pp. 1731, 1732).
4. A) Los lactantes o preescolares con vmito bilioso
deben ser valorados de inmediato en busca de
malrotacin o vlvulo de intestino medio. Es
una urgencia quirrgica porque el vlvulo puede
afectar la irrigacin intestinal. Estos pacientes
nacen con malrotacin. En este trastorno hay
una rotacin prenatal incompleta, lo que oca-
siona que el ciego permanezca en el epigastrio
con un pedculo corto de la arteria mesentrica
superior. Cuando esto ocurre, se forman bandas
entre el ciego y la pared abdominal (bandas de
Ladd). El vlvulo puede causar acortamiento
del mesenterio, interrupcin de la irrigacin al
intestino medio y obstruccin intestinal. En el
vlvulo, los pacientes presentan vmito bilioso
de inicio sbito y ms tarde hay evacuaciones
sanguinolentas e inestabilidad hemodinmica.
El diagnstico de malrotacin se establece con
estudios contrastados del tubo digestivo supe-
rior, que muestran desplazamiento de la unin
duodenoyeyunal hacia la derecha de la lnea
media. En ocasiones este estudio tambin revela
el vlvulo. Los pacientes con vlvulo deben ser
operados de inmediato para correccin del vl-
vulo. Si hay isquemia intestinal avanzada, podra
ser necesaria la extirpacin de una porcin sig-
nificativa del intestino delgado dando origen a
sndrome de intestino corto.
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90 2: Ciruga
En esta paciente con vmito bilioso debe
pensarse en el diagnstico de vlvulo y corregirlo
de inmediato. La respuesta correcta es solicitar un
estudio contrastado del tubo digestivo superior
para valorar una posible malrotacin y solicitar
la valoracin por un cirujano. La observacin
(opcin C) puede dar origen a isquemia intesti-
nal y muerte. La estenosis pilrica (opcin B) se
manifiesta con vmito sin bilis. La opcin D se
refiere a intususcepcin. Esta anomala a menudo
se manifiesta con evacuaciones sanguinolentas,
pero es poco probable por la presencia de vmito
bilioso. La enterocolitis necrosante (opcin E)
puede manifestarse con evacuaciones sanguino-
lentas, pero por lo comn ocurre en recin naci-
dos prematuros conforme inicia la alimentacin
entrica. (Schwartz, pp. 1731, 1732).
5. B) El divertculo de Meckel suele encontrarse en
forma incidental, aunque en ocasiones se mani-
fiesta por hemorragia indolora del tubo digestivo
bajo o inflamacin (con frecuencia se confunde
con apendicitis aguda). Por lo comn se encuen-
tra a 60 cm de la vlvula ileocecal. Es un rema-
nente del conducto vitelino (onfalomesentrico)
que se encuentra en el borde antimesentrico
del leon. Suele contener mucosa gstrica ect-
pica y la secrecin cida ocasiona ulceracin del
leon y hemorragia. El diagnstico se establece
con gammagrafa (pertecnetato de tecnecio). El
tratamiento consiste en la reseccin quirrgica.
(Schwartz, p. 1735).
6. D)
7. C)
En personas con insuficiencia heptica, el origen
de la hemorragia del tubo digestivo alto son las
vrices esofgicas en 50% de los casos, gastritis
en 30% y lceras duodenales en cerca de 10%.
Las vrices esofgicas hemorrgicas son una com-
plicacin potencialmente letal de la hipertensin
portal. El tratamiento inicial incluye adminis-
tracin de lquidos intravenosos, reposicin de
sangre y de factores de coagulacin, segn sea
necesario. El segundo paso en el tratamiento
es controlar el origen de la hemorragia. El tra-
tamiento mdico incluye la administracin de
vasopresina u octretido. Una vez que se ha esta-
bilizado al paciente, es fundamental la valoracin
endoscpica de la hemorragia. Al establecer el
diagnstico, los intentos endoscpicos para con-
trol de la hemorragia incluyen la escleroterapia,
colocacin de bandas elsticas o taponamiento
con globos. Si estos mtodos son ineficaces o si
contina la hemorragia puede realizarse un pro-
cedimiento de derivacin portal. La derivacin
transyugular intraheptica portosistmica (TIPS)
ha ganado aceptacin como mtodo para la des-
compresin portal. Este procedimiento puede
realizarse en etapa aguda. Las derivaciones qui-
rrgicas son otra opcin, pero se utilizan sobre
todo en pacientes con hemorragia recurrente y
no en etapa aguda. Las derivaciones mesocava
unen a la vena mesentrica superior con la vena
cava inferior de diversas formas. Las derivaciones
esplenorrenales son el tipo ms comn de deriva-
cin. Las derivaciones no selectivas que desvan
por completo el flujo de sangre portal al hgado
pueden incrementar la encefalopata heptica. La
mayora de los cirujanos prefiere las derivaciones
selectivas que conservan el componente de flujo
heptico y por tanto, la funcin heptica. Puede
utilizarse con seguridad material sinttico para
la creacin de derivaciones. La mortalidad poso-
peratoria se relaciona directamente con el estado
mdico del paciente antes de la operacin y el
grado de insuficiencia heptica (es decir, la clase
de Child). (Schwartz, pp. 1417, 1418).
8. E) El cncer mamario suele manifestarse como
masa palpable no dolorosa. La mamografa es
til en la valoracin, pero es obligatorio realizar
biopsia (p. ej., biopsia en sacabocado, biopsia
estereotctica o biopsia excisional). La mamogra-
fa es de utilidad para detectar carcinoma ductal
in situ (DCIS). El cuadrante superoexterno es un
sitio comn para cncer mamario por la cantidad
de tejido contenido en l, lo que incluye a la cola de
Spence. En la clasificacin TNM, T1 se refiere al
tamao del tumor <2 cm, T2 corresponde al tumor
>2 cm y <5 cm, T3 es >5 cm y T4 corresponde a
un tumor de cualquier tamao con extensin a la
pared torcica. (Schwartz, pp. 554-562).
9. B) La biopsia de ganglio linftico centinela
ofrece una alternativa a la diseccin axilar com-
pleta como un mtodo diagnstico en el cncer
mamario con ganglios linfticos axilares negati-
vos, desde el punto de vista clnico. Se le inyecta
a los pacientes un coloide azufrado marcado con
tecnecio y el colorante azul de isosulfn. Se uti-
liza una sonda gamma junto con un colorante
azul para identificar el ganglio centinela. En
teora, si este ganglio es negativo para cncer, el
resto de los ganglios axilares tambin sern nega-
tivos. Esto evita que las pacientes sean someti-
das a una diseccin de ganglios linfticos axilares
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innecesaria con la morbilidad acompaante. Las
pacientes con ganglios linfticos centinela posi-
tivos requieren tratamiento adicional. Las con-
traindicaciones para el procedimiento incluyen
ganglios linfticos axilares palpables (porque es
evidente el diagnstico de metstasis a los gan-
glios axilares), enfermedad multicntrica y ante-
cedente de reaccin con el colorante azul (se han
reportado anafilaxis y urticaria). Si la lesin se
encuentra muy cercana a la axila, tal vez haya
mucha actividad del radiofrmaco para diferen-
ciar el ganglio linftico centinela. Las lesiones por
debajo del pezn son muy adecuadas para este
procedimiento. Hay varios estudios que mues-
tran que la precisin y xito de esta tcnica estn
relacionados con la experiencia del cirujano. Es
necesario que los cirujanos realicen 20 a 30 pro-
cedimientos con supervisin o confirmacin de
los resultados antes de confiar por completo en la
biopsia de ganglio linftico centinela. (Cameron,
pp. 708, 709).
10. C) El primer paso en la atencin de los pacien-
tes traumticos es la valoracin primaria. Esto
incluye:
A: Va respiratoria permeable
B: Respiracin y ventilacin
C: Circulacin
D: Incapacidad/estado neurolgico
E: Exposicin/entorno
El primer paso es establecer una va area per-
meable (intubacin) y la ventilacin. Las lacera-
ciones faciales pueden indicar fracturas, pero con
frecuencia estos pacientes pueden ser intubados
con xito. Primero se intenta la intubacin, y si
sta no es posible, se realiza una cricotiroidoto-
ma. El paciente tiene dos catteres intraveno-
sos de grueso calibre, que son sucientes para
la reanimacin inicial, aunque en ocasiones est
indicado colocar un catter central intravenoso
si no puede obtenerse un acceso perifrico ade-
cuado. Una vez que se ha nalizado la valoracin
inicial, se valora al paciente en busca de neumo-
trax o lesin abdominal que necesite tratamiento
adicional. (Advanced Trauma Life Support Program
for Doctors, pp. 21-46).
11. B) Uno de cada cuatro fallecimientos por tras-
tornos traumticos en Estados Unidos son oca-
sionados por traumatismos torcicos. Muchos
de los fallecimientos por traumatismo torcico
se pueden prevenir con el diagnstico y trata-
miento precoces de las lesiones. El primer paso
es la valoracin primaria, que ya fue comple-
tada por el equipo que transport al paciente,
consiste en intubacin y reanimacin con lqui-
dos y sangre. Existe la posibilidad de hemot-
rax y neumotrax en este paciente inestable con
lesiones torcicas y por tanto, se le debe colocar
una sonda torcica de inmediato. Esto se llevar
a cabo sin esperar la radiografa torcica. Un
paciente con hipovolemia y taponamiento car-
daco podra no tener distensin de las venas
del cuello. La toracotoma en la sala de urgencias
slo se realiza en pacientes sin pulso. El resto
de los pacientes se deben someter a toracotoma
en la sala de operaciones. El paciente est muy
inestable para soportar el retraso que implica
un angiograma. (Advanced Trauma Life Support
Program for Doctors, pp. 125-141).
12. D) El sndrome compartimental puede ocurrir
en cualquier extremidad. Es causado por incre-
mento de la presin en un espacio cerrado, a
menudo ocupado por sangre o por edema, con
obstruccin del flujo sanguneo al rea. Uno de
los signos iniciales son las parestesias entre el
primero y segundo dedos del pie por la compre-
sin del nervio peroneo profundo. Conforme se
incrementa la presin, pueden encontrarse todas
las respuestas enumeradas. Si existe lesin en
una extremidad, debe pensarse en el diagns-
tico de sndrome compartimental. Si existe la
sospecha, se deben verificar las presiones con
un manmetro. Las presiones por arriba de 30
mmHg requieren tratamiento inmediato. El tra-
tamiento consiste en la descompresin de los
compartimientos aponeurticos, lo cual puede
realizarse al lado de la cama o en la sala de ope-
raciones. El mejor pronstico se relaciona con la
realizacin precoz de fasciotomas antes de que
exista compromiso de la perfusin a los tejidos.
(Schwartz, p. 206).
13. D) Al igual que en otros pacientes traumticos,
es fundamental el tratamiento inicial del sujeto
quemado para mejorar la supervivencia y la fun-
cin. Se sospecha lesin por inhalacin en toda
persona con antecedente de confinamiento en un
rea con humo, presencia de quemaduras facia-
les, cejas y vibrisas, esputo carbonceo o concen-
traciones de carboxihemoglobina por arriba de
10%. Estos individuos en ocasiones se encuentran
estables al inicio, pero pronto desarrollan edema
de las vas respiratorias; deben recibir oxgeno
en flujos altos y vigilarse en forma estrecha. El
umbral para intubacin endotraqueal es muy bajo
con el fin de proteger las vas respiratorias. Los
Respuestas: 513 91
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92 2: Ciruga
pacientes quemados necesitan grandes volme-
nes de lquido para reanimacin y deben iniciarse
de inmediato. Si el sujeto desarrolla edema pul-
monar, debe ser intubado. No debe restringirse la
administracin de lquidos para evitar la intuba-
cin. En quemados que han perdido su cubierta
cutnea termoprotectora, la prdida de calor es
una preocupacin mayor. Se les debe cubrir con
apsitos hmedos y tibios. La profundidad de las
quemaduras afecta los esfuerzos de reanimacin,
as como la necesidad para el desbridamiento o
escarotoma y debe valorarse la realizacin de
estos procedimientos en todos los pacientes que-
mados. La American Burn Association recomienda
transferir a unidades de atencin de quemados a
los pacientes con:
Quemaduras de espesor parcial o total de
ms de 10% de la superficie corporal total
en pacientes menores de 10 aos de edad o
mayores de 50 aos.
Quemaduras de espesor parcial o total de
ms de 20% en pacientes de cualquier edad.
Quemaduras de espesor parcial o total que
afecten cara, manos, pies, genitales o peri-
neo.
Quemaduras de espesor total que afecten
ms de 5% de la superficie corporal total en
cualquier grupo de edad.
Quemaduras qumicas o elctricas significa-
tivas.
Lesiones por inhalacin.
(Advanced Trauma Life Support Program for Doctors,
pp. 273-288).
14. A) El deterioro clnico temprano en un paciente
trasplantado hace surgir la sospecha de insufi-
ciencia primaria del rgano. Esto puede estar
relacionado con aspectos del donador, aspectos
tcnicos o isquemia del rgano del donador. Los
signos de disfuncin heptica incluyen hipoglu-
cemia (porque el hgado es incapaz de realizar la
gluconeognesis), coagulopata con prolongacin
del tiempo de protrombina, aumento en las con-
centraciones de amonio, trastornos acidobsicos
(incapacidad para eliminar el lactato a travs del
ciclo de Cori), hiperpotasiemia y oliguria. Los
pacientes sometidos a trasplante heptico tienen
incremento inicial en las concentraciones de tran-
saminasas, las cuales deben disminuir en el lapso
de 48 h. (Schwartz, p. 394).
15. B) Los esteroides como nico tratamiento no
evitan el rechazo, aunque pueden utilizarse en
dosis elevadas para el tratamiento del rechazo
celular agudo. Actan al unirse a los recepto-
res intracelulares que bloquean la transcripcin.
La ciclosporina se une al complejo de calcineu-
rina-calmodulina que bloquea la activacin de
las clulas T. Sus efectos neurotxicos dependen
de la dosis. El tacrolimo acta en forma similar
a la ciclosporina, al bloquear la activacin de
las clulas T. El micofenolato mofetilo interfiere
con el metabolismo de las purinas, al modificar
las respuestas proliferativas de las clulas T y B.
(Schwartz, pp. 376, 377).
16. D) Las lesiones del urter son complicaciones
bien conocidas de la ciruga plvica. El riesgo se
incrementa en casos de inflamacin, lo que hace
difcil la identificacin del urter. La urografa
excretora es una prueba sensible para la lesin.
Otras opciones son la pielografa retrgrada y
la CT. Las lesiones identificadas en etapas tem-
pranas son susceptibles de reparacin quirrgica
primaria, y por tanto es esencial el diagnstico
precoz. El retraso en la identificacin suele oca-
sionar reparaciones en etapas con desviacin del
flujo urinario con colocacin de sondas percut-
neas de nefrostoma. (Schwartz, pp. 1800, 1801).
17. E) El trmino dehiscencia se refiere a la sepa-
racin de la capa aponeurtica. Se denomina
evisceracin cuando el contenido de la cavidad
peritoneal sale a travs de la abertura aponeur-
tica. La desnutricin, obesidad, diabetes, uremia,
cncer, anomalas inmunitarias, uso de esteroides,
infeccin y tos (que causan incremento de la pre-
sin intraabdominal) son factores que aumentan
el riesgo de esta complicacin. Los factores tcni-
cos tambin son de gran importancia en el riesgo
de dehiscencia, aunque no hay pruebas de que
el surgete continuo o los puntos separados sean
de mayor utilidad para prevenir este trastorno.
(Schwartz, p. 451).
18. E) Este paciente tiene acalasia, un trastorno por
falta de relajacin del esfnter esofgico inferior y
disminucin de la peristalsis esofgica. La defor-
midad en pico de pjaro es un signo clsico con
dilatacin esofgica que se reduce de tamao a
un rea pequea al nivel del esfnter esofgico
inferior. El mejor tratamiento a largo plazo es la
esofagomiotoma. Tambin pueden utilizarse las
inyecciones seriadas de toxina botulnica y las dila-
taciones; sin embargo los resultados a largo plazo
son inferiores a los de la miotoma. El reflujo gas-
troesofgico puede tratarse con inhibidores de la
bomba de protones; la funduplicatura de Nissen
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tambin es un tratamiento. Los bloqueadores
de los conductos de calcio se utilizan en ocasio-
nes para los trastornos con espasmo esofgico.
(Schwartz, pp. 1127-1129).
19. D) Una de las complicaciones ms temidas de la
ciruga de cuello es el compromiso de las vas res-
piratorias ocasionado por hemorragia posopera-
toria. Todo paciente con aumento de volumen del
cuello y disnea debe ser valorado con urgencia. El
tratamiento es la abertura inmediata de la herida
del cuello para drenaje del hematoma. (Schwartz,
p. 1692).
20. A) La biopsia con aguja que muestra material
amiloide establece el diagnstico de cncer medu-
lar de tiroides. El paciente a menudo acude con
una tumoracin en cuello y ganglios linfticos
palpables (15 a 20% de los casos). Por la natu-
raleza agresiva del cncer y el hecho de que a
menudo es multicntrico, el tratamiento preferido
es la tiroidectoma total. La diseccin radical de
cuello modificada est indicada en pacientes con
linfadenopata palpable y en pacientes con ndu-
los de ms de 2 cm, porque 60% de estos pacientes
tendr afeccin de los ganglios linfticos. Los car-
cinomas medulares de tiroides se originan de las
clulas tiroideas C y no responden a la tiroxina o
al tratamiento con yodo radiactivo. (Schwartz, pp.
1687-1688).
21. C) El hiperparatiroidismo primario suele ser oca-
sionado por un adenoma paratiroideo. Tambin
puede relacionarse con hiperplasia de mltiples
glndulas. El hiperparatiroidismo secundario se
asocia con hiperfosfatemia y con la hipocalcemia
resultante en los casos de enfermedades renales. El
hiperparatiroidismo terciario se observa despus
de trasplante renal. La mayora de los pacientes
(casi 80%) con hiperparatiroidismo primario se
encuentra asintomtica. Los sntomas incluyen
clculos renales, anomalas seas, enfermedad
ulcerosa pptica y cambios en el estado mental.
Es ms comn en mujeres y la incidencia se incre-
menta conforme avanza la edad. (Schwartz, pp.
1698-1708).
22. A) Los criterios de Ranson son una forma de esti-
mar la mortalidad por pancreatitis aguda. A los
pacientes se les asigna un punto por cada uno de
los siguientes datos que desarrollan:
Presentes durante la hospitalizacin inicial:
Edad >55 aos
Recuento de leucocitos >16 000
Glucosa en sangre >200 mg/100 ml
Deshidrogenasa lctica en suero >350 U/L
Transaminasa glutmico oxaloactica (AST)
>250 UI/100 ml
Durante las primeras 48 h de hospitalizacin:
Reduccin del hematcrito >10%
Incremento en la concentracin de nitrgeno
ureico sanguneo >8 mg/100 ml
Calcio srico <8 mg/100 ml
PO
2
arterial <60 mmHg
Dficit de base <4 meq/L
Volumen estimado de lquido secuestrado
>6 000 ml
La mortalidad con base en la calificacin es:
Este mtodo no considera las cifras de amilasa,
lipasa y plaquetas, aunque a menudo estn ele-
vadas. (Schwartz, p. 1475).
23. D) E. coli es el microorganismo que con mayor
frecuencia causa cistitis aguda, aunque a menudo
es causada por enterococos, S. aureus, Klebsiella,
Pseudomonas y estreptococos. Proteus mirabilis
causa degradacin de la urea, lo que ocasiona
orina alcalina y precipitacin de calcio. Los
pacientes con infeccin por este microorganismo
a menudo presentan clculos vesicales. (Schwartz,
p. 1770).
24. D) Las lceras de Curling se encuentran en pacien-
tes quemados. Ocurren en 12% de los pacientes
quemados y pueden ser mltiples. El riesgo de
desarrollar lceras de Curling se incrementa en
forma paralela con el rea de superficie corporal
quemada. Las lceras de Cushing se encuentran
en pacientes posoperados. (Schwartz, p. 1063).
25. C) El incremento de la presin abdominal por
procedimientos laparoscpicos tiene varios efec-
tos sistmicos. Al incrementar la concentracin de
dixido de carbono, el paciente sufre hipercarbia
y acidosis. Hay disminucin del retorno venoso
y aumento de la poscarga. Hay distensin perito-
neal y elevacin del diafragma. En pacientes con
funcin cardaca normal no se afecta el gasto car-
daco hasta que la presin intraabdominal alcanza
casi 20 mmHg. (Schwartz, p. 2147).
02 2%
34 15%
56 40%
78 100%
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26. B) Este paciente debe ser capaz de realizar las
actividades que requieren inervacin de C6 o por
arriba de este nivel. El bceps y el deltoides reciben
inervacin de C5 y por tanto debe ser capaz de
elevar sus brazos por arriba de la cabeza, flexionar
el hombro y el codo. C6 inerva el msculo extensor
radial del carpo, de forma que preserva la exten-
sin de la mueca. El trceps recibe inervacin de
C7; por tanto, el paciente no es capaz de realizar
la extensin del codo. (Schwartz, p. 1913).
27. D) El espacio articular est ms relajado cuando
la cadera est en flexin y rotacin externa. sta
suele ser una posicin indolora para pacientes con
artritis sptica. (Schwartz, pp. 1991-1996).
28. A) La hernia inguinal directa proviene del piso
medial del conducto inguinal, y se encuentra por
detrs del cordn espermtico. La hernia indirecta
pasa a travs del anillo inguinal interno y por
tanto puede encontrarse en el interior del cordn
espermtico. Dicho cordn tambin contiene al
conducto deferente, arteria, linfticos y fibras ner-
viosas testiculares. (Schwartz, pp. 1586-1592).
29. C)
30. B)
La escala de coma de Glasgow (cuadro 2-1) se
utiliza para valorar el estado neurolgico en
pacientes con lesiones ceflicas. Se basa en tres ele-
mentos: abertura ocular, mejor respuesta motora
y respuesta verbal. La calificacin total vara de 3
(la peor calificacin) a 15 (la mejor calificacin);
las calificaciones de 8 o menos por lo general se
consideran como coma. La escala se muestra a
continuacin. Este paciente tiene una calificacin
de 2 (ocular) + 4 (motora) + 2 (verbal) = 8. As,
este paciente tiene datos de lesin ceflica grave.
El paso inicial consiste en proteger la va respi-
ratoria y evitar la hipoxia, lo que podra afectar
de manera adversa su lesin ceflica. Por tanto,
el paso inicial consiste en la intubacin endotra-
queal. Otras medidas importantes consisten en la
valoracin por un neurocirujano experto, estudios
de imagen para definir la lesin y estudios para
descartar el consumo de alcohol o frmacos, pero
estas medidas deben llevarse a cabo despus de
asegurar la ventilacin y la circulacin. El manitol
est indicado en pacientes con datos de hernia-
cin, por ejemplo aquellos con dilatacin de la
pupila. (Advanced Trauma Life Support Program for
Doctors, pp. 181-206).
31. B) Los sntomas de deficiencia de zinc incluyen
diarrea, cambios en el estado mental, alopecia y
dermatitis periorbitaria, perinasal y peribucal.
Las personas con cirrosis, que reciben esteroi-
des, aquellos con prdida excesiva de secrecio-
nes gastrointestinales o con traumatismos graves
se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc.
No se han descrito estados de deficiencia por el
consumo inadecuado de selenio, silicio o estao.
La deficiencia de yodo causa hipotiroidismo.
(Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of
the Modern Surgical Practice, p. 164).
32. A) Durante la tiroidectoma total existe el riesgo
de que las glndulas paratiroides sean extirpadas
en forma inadvertida o bien que se interrumpa
su irrigacin arterial. Tales casos pueden hacer
surgir hipoparatiroidismo, que se manifiesta con
parestesias, calambres musculares, convulsiones
y signo de Chvostek positivo. Los sntomas se ali-
vian en forma espectacular con la administracin
intravenosa de calcio. Para la correccin a largo
plazo de la hipocalcemia se administra calcio
oral y vitamina D. (Sabiston Textbook of Surgery.
The Biological Basis of the Modern Surgical Practice,
p. 164).
33. E) La capacidad vital es una medicin impor-
tante de la funcin respiratoria. Se define como el
volumen mximo de aire que una persona puede
expulsar despus de una inspiracin forzada.
Cuando la capacidad vital es normal, no hay neu-
mopata restrictiva significativa. La disminucin
CUADRO 1-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Calificacin
Ojos abiertos (E)
Espontneo 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ninguno 1
Respuesta motora (M)
Obedece rdenes 6
Dolor localizado 5
Responde al dolor 4
Flexin anormal (decortical) 3
Extensin (descerebrado) 2
Ninguno (flaccido) 1
Respuesta verbal (V)
Orientado 5
Conversacin confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguno 1
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sbita de la capacidad vital indica disminucin
de la reserva ventilatoria. (Sabiston Textbook of
Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
Practice, p. 1787).
34. D) En las lesiones por desaceleracin, aquellas
que afectan la aorta con mayor frecuencia ocu-
rren justo distales a la arteria subclavia izquierda.
Este es el punto donde la aorta se encuentra fija
y por tanto es ms susceptible a las fuerzas de
cizallamiento. El desgarro puede ser completo o
parcial. El diagnstico es difcil y la aortografa es
de utilidad para establecerlo. (Sabiston Textbook of
Practice, pp. 310, 311).
35. C) El gastrinoma causa sndrome de Zollinger-
Ellison, que se caracteriza por incremento notable
en la secrecin de cido gstrico y enfermedad
ulcerosa de la porcin superior del tubo digestivo.
El sitio ms comn de aparicin es el pncreas.
No obstante, se sabe que el gastrinoma
puede ocurrir en el antro gstrico, duodeno, bazo
y ovarios. La extirpacin del gastrinoma produce
curacin. Durante la intervencin quirrgica
se realiza revisin amplia para ubicar el tumor,
que en etapas iniciales suele ser muy pequeo.
El tringulo del gastrinoma est limitado por la
unin del cstico y la va biliar comn, la segunda
y tercera porciones del duodeno y la divisin entre
la cabeza y cuello del pncreas. El 90% de los gas-
trinomas se ubica en este sitio. (Sabiston Textbook of
Practice, pp. 1177-1180).
36. A) Ocurre necrosis avascular cuando, despus de
una fractura, se altera la irrigacin al fragmento
seo. La cabeza femoral, la cabeza humeral, el
escafoides y astrgalo, a causa de su precaria irri-
gacin sangunea, son particularmente suscepti-
bles a esta complicacin. El indicio diagnstico
es la aparicin de una zona densa de hueso en las
radiografas. La gammagrafa con radioistopos
puede detectar la necrosis avascular en etapas
ms tempranas en comparacin con los estudios
radiogrficos. (Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, p.
1400).
37. B) La contraccin de un rgano hueco contra un
sitio de obstruccin o bien, la contraccin exce-
siva, causan el dolor clico. Por lo comn el dolor
de clico ureteral es intenso, de inicio sbito, se
irradia al flanco y a la ingle y se acompaa de
urgencia miccional. Los cogulos sanguneos y
clculos en el urter pueden causar dolor clico,
que es menos intenso en el caso de los clculos.
El examen de orina muestra hematuria macrosc-
pica y microscpica. (Sabiston Textbook of Surgery:
pp. 1526, 1527).
38. A)
39. C)
40. B)
En pacientes con sntomas de enfermedad ulce-
rosa pptica de varios aos de evolucin, que
acuden con nusea y vmito debe pensarse en
obstruccin pilrica. Esto puede ser ocasionado
por exacerbacin de la lcera y edema o por
la formacin de tejido cicatrizal. Por lo comn
estos pacientes tienen sensacin de plenitud
epigstrica con peristalsis visible de izquierda a
derecha. El antecedente de dolor peridico que
se alivia con el consumo de anticidos tambin
favorece el diagnstico de secuelas de enferme-
dad ulcerosa pptica. Los pacientes con hernia
umbilical tienen una tumoracin en la regin de
la cicatriz umbilical. Los pacientes con colecis-
titis aguda por lo general acuden con dolor de
inicio sbito, que se irradia a la espalda, acom-
paado de fiebre y escalofros. El vlvulo del
sigmoides se manifiesta con estreimiento y dis-
tensin abdominal. El vmito es un dato tardo.
La obstruccin de intestino delgado se asocia por
lo comn con antecedente de dolor abdominal
clico, nuseas y vmito. Suele haber incremento
de los ruidos intestinales, los cuales tienen un
tono alto.
El paciente pierde lquidos con el vmito persis-
tente, lo que ocasiona deshidratacin (hipovole-
mia). La prdida de iones hidrgeno, potasio y
cloruro en el contenido gstrico vomitado oca-
siona alcalosis, hipopotasiemia e hipocloremia. A
causa de la hipovolemia, se estimulan los meca-
nismos suprarrenales y renales para conservar
el sodio a expensas de la eliminacin de iones
hidrgeno y potasio. La excrecin de potasio en
la orina agrava an ms la hipopotasiemia. Los
riones compensan la prdida de potasio al con-
servar este in y excretar ms hidrgeno, lo que
causa aciduria paradjica y alcalosis metablica
persistentes.
El tratamiento de la alcalosis metab-
lica hipoclormica, hipopotasimica incluye la
reposicin del lquido extracelular con solucin
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isotnica de cloruro de sodio (solucin salina
normal) y potasio. El cloruro es el electrlito
ms importante a reponer, porque facilita la
reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado
proximal, con lo que inicia la correccin de la
alcalosis. En casos resistentes al tratamiento,
tal vez sea necesaria la administracin de solu-
cin de cido clorhdrico. (Sabiston Textbook of
Practice, pp. 100-104; 858, 859).
41. D) La parlisis de las cuerdas vocales indica afec-
cin del nervio larngeo recurrente. La invasin
tumoral de dicho nervio en la ventana aortopul-
monar por lo general se considera una indicacin
de imposibilidad para extirpar por completo
el tumor. No obstante, el nervio larngeo recu-
rrente puede verse afectado por arriba del nivel
del arco artico por extensin tumoral directa y
en tal caso no est contraindicada la reseccin.
Algunos pacientes con invasin a la pared tor-
cica se curan despus de la reseccin en bloque
y por tanto, no es una contraindicacin abso-
luta para la reseccin. Los tumores con afeccin
de ganglios mediastnicos ipsolaterales pueden
extirparse con una posibilidad razonable de
curacin. Las clulas cancerosas en el lquido
de derrame pleural indican que la curacin es
imposible, pero antes de negar al paciente la
posibilidad de sta, debe demostrarse la pre-
sencia de clulas neoplsicas en el lquido de
derrame ms all de cualquier duda razonable.
La afeccin de ms de un lbulo no es de utili-
dad para el pronstico en tanto que los parme-
tros preoperatorios de ventilacin del paciente
permitan una reseccin segura. La metstasis al
hgado es una contraindicacin absoluta para la
reseccin porque en tales circunstancias, no es
curable el cncer pulmonar. (Sabiston Textbook of
42. A)
43. D)
Las mujeres son ms propensas a los clculos vesi-
culares que los varones. El embarazo predispone
a la aparicin de clculos en la vescula biliar. La
enfermedad calculosa de la vescula puede per-
manecer asintomtica o causar sntomas cuando
hay obstruccin del conducto cstico. El sntoma
habitual de presentacin es el clico biliar, que se
caracteriza por dolor epigstrico que se irradia a
la espalda, acompaado de nusea y vmito. En
estas circunstancias, la presencia de dolor a la
palpacin en el cuadrante superior derecho del
abdomen y la leucocitosis indican fuertemente
el diagnstico de colecistitis aguda. El diagns-
tico de clculos vesiculares se confirma mejor por
ecografa. Este estudio proporciona detalles con
respecto a la presencia de clculos biliares, pared
de la vescula biliar y la presencia o ausencia de
dolor a la palpacin durante el estudio ecogr-
fico. En slo 20% de los casos se observan los
clculos biliares en las radiografas simples de
abdomen. Los estudios con medio de contraste
no son de utilidad en este caso. La incapacidad
para visualizar la vescula biliar con gammagra-
fa con HIDA indica obstruccin del conducto
cstico. En la mayora de los pacientes, la colecis-
titis aguda es consecuencia de la obstruccin del
conducto cstico. En pacientes con antecedente de
colecistectoma (los antecedentes son de utilidad)
o agenesia de la vescula biliar (poco frecuente)
tambin puede ocurrir falta de visualizacin. En
este caso no es beneficioso el lavado peritoneal,
excepto si se detecta lquido que podra conte-
ner leucocitos. (Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of the Modern Surgical Practice, pp.
837, 838).
44. B) Con base en la descripcin, el diagnstico
en esta paciente corresponde a enteritis regional
aguda. El hallazgo incidental de enteritis regio-
nal en pacientes operados por diagnstico de
apendicitis aguda es indicacin para tratamiento
mdico a menos que se encuentre obstruccin
proximal. El riesgo de la intervencin quirrgica
en pacientes con enteritis regional es la forma-
cin de fstulas y abscesos, en especial si el rea
extirpada est afectada por la enfermedad. No
obstante, si el ciego y el apndice no estn afec-
tados es recomendable realizar una apendicec-
toma. En este caso sera seguro y, si el paciente
tuviera una recurrencia de la enteritis regional a
futuro, la apendicitis aguda no estara incluida
en el diagnstico diferencial y el paciente podra
recibir tratamiento para una exacerbacin de la
enteritis regional. (Sabiston Textbook of Surgery:
pp. 923-932).
45. C) La mayor parte de los tumores testiculares que
ocurren en adultos jvenes son tumores malignos.
Estos tumores pueden originarse de clulas ger-
minativas o no germinativas. Los que se originan
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de clulas germinativas incluyen al seminoma (el
ms comn), carcinoma de clulas embrionarias,
coriocarcinoma y teratocarcinoma. Los tumores
de las clulas de Leydig y el androblastoma se
originan de clulas no germinativas y pueden
producir cantidades excesivas de testosterona.
Pueden ocurrir tumores benignos, como los fibro-
mas, pero son poco frecuentes. (Sabiston Textbook of
Practice, p. 1558).
46. B) La fstula traqueoesofgica es una complica-
cin grave de la traqueostoma y de la intubacin
traqueal. La presencia de sonda nasogstrica,
ventilacin con presin positiva e intubacin
por perodos prolongados son factores predispo-
nentes. Se sospecha la complicacin cuando un
paciente intubado desarrolla tos intensa despus
de la deglucin de alimentos o saliva. El trata-
miento recomendado consiste en el cierre prima-
rio del trayecto fistuloso en la trquea y el esfago,
con la interposicin de un colgajo muscular regio-
nal entre la trquea y el esfago. El tratamiento
correctivo no quirrgico se acompaa de una alta
tasa de mortalidad. La hemorragia sbita de color
rojo brillante es un sntoma de una fstula con el
tronco arterial braquioceflico. La reparacin
quirrgica de la fstula traqueoesofgica tiene
una baja tasa de mortalidad. (Sabiston Textbook of
47. A) El estreimiento es el sntoma ms comn de
la enfermedad de Hirschsprung, aunque algunos
pacientes sufren diarrea. La gravedad de los sn-
tomas no se correlaciona con el grado de afeccin
intestinal. La enterocolitis es una causa impor-
tante de muerte y requiere tratamiento enrgico.
Esta complicacin puede ocurrir incluso despus
de la extirpacin del segmento aganglinico del
intestino. En personas afectadas se ha observado
aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa
en el suero, intestino y eritrocitos. El 80% de los
lactantes afectados son varones. (Sabiston Textbook
of Surgery: The Biological Basis of the Modern Surgical
Practice, pp. 1243, 1244).
48. A) El aumento en las concentraciones sricas
de gastrina se encuentra en pacientes con y sin
enfermedad ulcerosa pptica. La hipergastrine-
mia afecta a pacientes con gastrinoma, hiperpla-
sia de clulas G, estasis gstrica, retencin antral,
insuficiencia renal y reseccin masiva de intes-
tino delgado. La mayor parte de los estudios no
ha mostrado diferencia en las concentraciones
de gastrina entre pacientes con lcera duodenal
no complicada e individuos de un grupo testigo.
La anemia perniciosa con frecuencia se relaciona
con trastornos en la sntesis de factor intrnseco
como consecuencia de gastritis atrfica. La gas-
tritis atrfica y la falta de secrecin cida estimu-
lan el estado de hipergastrinemia. Los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos alteran la barrera
mucosa del estmago. La secretina disminuye las
concentraciones de gastrina. (Sabiston Textbook of
49. C) Por el riesgo de septicemia posesplenecto-
ma debe intentarse la conservacin del bazo,
en la medida de lo posible. La mayora de los
pacientes se trata con medios no quirrgicos. El
tratamiento no quirrgico est contraindicado
en presencia de hipotensin o hemorragia per-
sistente. Si el paciente es operado, se realizan
intentos por conservar el bazo en la medida de lo
posible en lugar de la esplenectoma. Los inten-
tos para conservar el bazo estn contraindicados
en pacientes con inestabilidad hemodinmica
o en aquellos con mltiples lesiones simult-
neas, porque prolongan el tiempo quirrgico e
incrementan la hemorragia. La CT muestra una
laceracin traumtica a travs del hilio esplnico,
que no es susceptible de tratamiento conserva-
dor y casi siempre es indicacin para esplenec-
toma. El riesgo de septicemia posesplenectoma
persiste durante toda la vida, pero la incidencia
ms elevada se encuentra en los dos aos siguien-
tes a la esplenectoma. Este trastorno es causado
por bacterias encapsuladas. Los pacientes deben
recibir vacunas contra neumococo, meningococo y
Haemophilus influenzae. (Cameron, pp. 963, 964).
50. C) La acalasia esofgica se caracteriza por falta
de peristalsis o atona esofgica y por la incapa-
cidad del esfnter esofgico inferior para rela-
jarse normalmente, lo que da origen a dilatacin
esofgica proximal con obstruccin funcional al
nivel del esfnter esofgico inferior. La acalasia
de larga evolucin ocasiona los datos caracters-
ticos en el trago de bario de imagen en pico de
pjaro. El incremento en la presin del esfnter
esofgico inferior, ya sea de origen yatrgeno o
inducida por tumores da origen a seudoacala-
sia, pero tiene patrones normales de peristalsis
en la manometra. Los pacientes con esfago de
Barrett pueden tener un aspecto de empedrado
en el estudio con trago de bario y encontrarse
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peristalsis normal y en forma caracterstica no hay
datos de dilatacin esofgica; la presin del esfn-
ter esofgico inferior puede ser normal o baja. Por
ltimo, los pacientes con sndrome de Plumer-
Vinson desarrollan disfagia cervical por anemia
ferropriva. A menudo se manifiesta con membra-
nas en el esfago cervical y hay un riesgo elevado
para el desarrollo de carcinoma epidermoide del
esfago. (Cameron, pp. 15-17).
51. D) El esfago de Barrett es un trastorno que a
menudo se relaciona con reflujo gastroesofgico
crnico, en el que hay sustitucin de la mucosa
esofgica escamosa estratificada normal por epi-
telio columnar. Sin tratamiento, los pacientes
pueden desarrollar displasia y adenocarcinoma
esofgico. Las personas con esfago de Barrett
requieren vigilancia endoscpica de por vida y
biopsias repetidas. El esfago de Barrett es ms
comn en varones que en mujeres y en individuos
caucsicos que en negros. La prevalencia se incre-
menta con la edad. El tratamiento antirreflujo
mdico y quirrgico eficaces causan regresin
de los sntomas, pero el segmento con esfago
de Barrett rara vez muestra regresin y no se eli-
mina el riesgo de displasia o adenocarcinoma.
(Cameron, pp. 47-48).
52. D) El chasquido de Hamman durante la aus-
cultacin es ocasionado por los ruidos cardacos
en casos de enfisema mediastnico y sugie-
re perforacin esofgica. La causa ms comn
de perforacin esofgica es de tipo yatrgeno,
pero puede ocurrir en forma espontnea (sn-
drome de Boerhaave) o como consecuencia de
cncer o estenosis. El diagnstico a menudo
se establece con endoscopia o radiografas con
medio de contraste hidrosoluble, despus de la
sospecha clnica. Si se diagnostica en etapas tem-
pranas (en las primeras 24 h), el tratamiento es la
reparacin primaria. El tipo de cierre depende de
la cantidad de tejido necrtico o infectado, de la
tensin sobre la anastomosis, causa de la perfo-
racin y de la capacidad para drenar en forma
adecuada las reas contaminadas. Las perfora-
ciones tardas pueden ser de difcil tratamiento,
y tal vez se necesiten procedimientos de deriva-
cin o mltiples intervenciones quirrgicas para
permitir la cicatrizacin adecuada. (Cameron, pp.
8-15).
53. D) El diagnstico de apendicitis aguda puede
establecerse a menudo con base en el interro-
gatorio y exploracin fsica. La secuencia de los
signos clsicamente inicia con anorexia seguida
de dolor periumbilical que se ubica en el cua-
drante inferior derecho del abdomen despus de
6 a 12 h. Las nuseas y vmito aparecen despus
del dolor abdominal. Si el paciente tiene apetito o
el vmito inici antes del dolor abdominal, debe
reconsiderarse el diagnstico. En este paciente, la
apendicitis aguda ha progresado a perforacin,
con formacin de un absceso localizado en el cua-
drante inferior derecho del abdomen (sealado
con la flecha en la figura 2-10).
Los signos de apendicitis aguda a menudo
son caractersticos. En la exploracin por lo comn
hay dolor intenso a la palpacin en el punto de
McBurney, que se encuentra en la unin entre los
tercios medio y distal de una lnea trazada de la
espina iliaca anterosuperior a la cicatriz umbili-
cal. Otros datos en la exploracin fsica incluyen
signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior
derecho con la palpacin en el cuadrante infe-
rior izquierdo del abdomen), signo de Dunphy
(aumento del dolor con la tos), signo del obtu-
rador (dolor con la rotacin interna de la arti-
culacin de la cadera) y signo del psoas (dolor
durante la extensin de la articulacin derecha
de la cadera). El signo de Grey Turner es la colo-
racin violcea de los flancos, que ocurre en casos
de pancreatitis aguda grave por infiltracin sub-
cutnea del exudado inflamatorio peripancre-
tico desde el retroperitoneo. El signo de Murphy
es el dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen con la inspiracin profunda mientras
se realiza palpacin bajo el borde costal derecho
y se relaciona con colecistitis aguda. (Schwartz,
pp. 1384, 1385).
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54. C) Los carcinoides son las neoplasias ms comu-
nes del apndice y se originan de las clulas de
Kulchitzky, un tipo de clula enterocromafn.
Adems del apndice, el sitio ms frecuente de
afeccin es el intestino delgado seguido por el
recto. Los carcinoides apendiculares y rectales
casi nunca se asocian con sndromes carcinoides a
menos que exista enfermedad metastsica. Los
carcinoides del intestino delgado ms a menudo
son multifocales, metastsicos y se asocian con
sndrome carcinoide.
La mayor parte de los carcinoides apen-
diculares se ubica en la punta, y la extensin de
la reseccin quirrgica depende del tamao y
del potencial maligno. Las lesiones menores de
1 cm rara vez dan metstasis y por tanto slo es
necesario realizar apendicectoma simple, como
en el caso de esta pregunta. Las lesiones mayo-
res de 2 cm son indicacin para hemicolectoma
derecha por el alto potencial metastsico. Para
carcinoides del intestino delgado est indicada la
reseccin parcial del intestino delgado. La resec-
cin parcial del ciego y la colectoma abdominal
total no son opciones apropiadas. (Schwartz, pp.
1244-1246).
55. A) El ttanos es causado por la liberacin de toxi-
nas por parte de Clostridium tetani y puede oca-
sionar convulsiones potencialmente letales con
depresin respiratoria. Las heridas traumticas y
por quemaduras estn propensas a ttanos. Son
necesarias la vacunacin y la desbridacin qui-
rrgica del tejido desvitalizado.
La necesidad de profilaxis contra el ttanos
depende del estado de inmunizacin actual del
paciente. Para las heridas propensas al ttanos,
los pacientes con tres o ms dosis de refuerzo de
toxoide tetnico no requieren profilaxis adicional,
porque el refuerzo se aplic hace menos de cinco
aos. Los pacientes en quienes se desconoce el
estado de vacunacin o que recibieron menos de
tres dosis de refuerzo de la vacuna son elegibles
para la administracin de toxoide tetnico e inmu-
noglobulina. No se ha establecido la utilidad de
los antibiticos para profilaxis. (Sabiston Textbook
56. D) La infeccin posoperatoria de heridas suele
ocurrir cinco a ocho das despus de la inter-
vencin quirrgica. La presencia de infeccin
de la herida en las primeras 24 h debe alertar al
mdico con respecto a la posibilidad de fascitis
necrosante. sta es una infeccin potencialmente
letal y que con mayor frecuencia es causada por
miositis por clostridios y por estreptococo hemo-
ltico. Adems de la fiebre en espigas, el paciente
podra tener septicemia y taquicardia, leucocitosis
e inestabilidad hemodinmica. En la exploracin
de la herida, puede ser evidente la presencia de
crepitacin (gas en los tejidos blandos) y secrecin
con aspecto de agua sucia.
El diagnstico precoz con drenaje de la
herida y tincin de Gram de la secrecin puede
salvar la vida del paciente. La tincin de Gram
mostrar flora mixta de bacilos gramnegativos y
cocos grampositivos. Los antibiticos de amplio
espectro estn indicados pero el tratamiento defi-
nitivo consiste en el desbridamiento enrgico de
los tejidos afectados en forma urgente. El trata-
miento con oxgeno hiperbrico no es benefi-
cioso.
Los pacientes diabticos estn especial-
mente propensos a la fascitis necrosante. La
gangrena de Fournier es un tipo de fascitis necro-
sante que afecta la regin inguinal y perineo, y
su mortalidad puede ser de hasta 75%. (Schwartz,
p. 451).
57. D) Casi todos los antibiticos de amplio espectro
pueden ocasionar sobreinfecciones del colon por
Clostridium difficile. Este patgeno entrico anae-
robio produce una toxina que causa necrosis de
la mucosa colnica dando origen a enterocolitis
(colitis seudomembranosa). La infeccin puede
ocurrir varias semanas despus de interrumpir
el antibitico inicial. Las manifestaciones clnicas
varan desde diarrea leve a enfermedad sistmica
con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los
casos graves pueden progresar a dilatacin col-
nica y perforacin.
La endoscopia del tubo digestivo bajo
revela las seudomembranas amarillentas carac-
tersticas, con ulceracin y necrosis. El diagns-
tico se confirma con biopsia de la pared colnica
en busca del microorganismo o, con mayor fre-
cuencia, estudios de heces con identificacin de
la toxina.
El tratamiento preferido consiste en la
administracin de metronidazol por va oral. La
vancomicina tambin es eficaz pero, a causa de
sus efectos secundarios y su costo, se reserva para
casos resistentes al tratamiento. (Sabiston Textbook
Practice, p. 279).
58. D) Se sospecha septicemia por catter en todo
paciente con un catter central de varios das
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de duracin y que sbitamente presenta fiebre
en espigas. El sitio de introduccin del catter
puede tener eritema, induracin, dolor a la pal-
pacin y secrecin purulenta a travs de la piel,
sin embargo, a menudo sta tiene aspecto normal.
Es prudente la investigacin amplia en busca de
otras posibles causas de fiebre, lo que incluye
infecciones pulmonares, intraabdominales, uri-
narias y de la herida.
La septicemia por catter puede poner en
riesgo la vida y es necesario el tratamiento precoz.
Se solicitan cultivos de sangre central y perifrica
y debe retirarse el catter tan pronto como sea
posible. Est contraindicado sustituir el catter
mediante una gua de alambre porque el trayecto
cutneo est infectado. Cuando se retira el catter
contaminado, no es obligado iniciar con antibiti-
cos a menos que persista la fiebre o existan signos
de septicemia. La nutricin parenteral total no
debe administrarse a travs de un catter intrave-
noso perifrico. (Sabiston Textbook of Surgery: The
165, 166).
59. A) Las hemorroides internas son cojinetes submu-
cosos muy vascularizados ubicados en el conducto
anal. Se clasifican como de primer grado si no hay
prolapso, de segundo grado si ocurre prolapso con
reduccin espontnea, de tercer grado si es nece-
sario realizar reduccin manual y de cuarto grado
si no es posible reducirlas. El tratamiento depende
de los sntomas y del grado de prolapso.
Al inicio, casi todos los pacientes con hemo-
rroides de primer y segundo grado reciben trata-
miento con medidas conservadoras, lo que incluye
modificacin de los hbitos intestinales con un
rgimen diettico rico en fibra para evitar el estre-
imiento y el esfuerzo, baos de asiento tibios y la
administracin de cremas antiinflamatorias tpi-
cas. Si continan los sntomas, son buenas alter-
nativas al tratamiento quirrgico, la colocacin de
bandas elsticas (se coloca una pequea banda
de goma en la base de la hemorroide, lo que da
origen a necrosis y desprendimiento del tejido) y
coagulacin infrarroja (quemadura controlada de
los vasos en la base de la hemorroide). Para las
hemorroides de primer y segundo grado que son
resistentes al tratamiento y para la mayor parte de
las hemorroides de tercero y cuarto grado el trata-
miento preferido es la intervencin quirrgica.
En las hemorroides externas trombosadas
se forma un cogulo sanguneo que da origen a
hinchazn del anodermo cercano. En la mayor
parte de los casos est indicado el tratamiento
conservador. La extirpacin se reserva para
pacientes con enfermedades debilitantes o con
signos de necrosis. (Sabiston Textbook of Surgery:
pp. 1036, 1037).
60. E) La causa ms comn de fstula y absceso ano-
rrectales es la infeccin de las glndulas anales
que drenan al conducto anal al nivel de la lnea
dentada. La clasificacin de la fstula anal se
basa en la relacin del trayecto epitelizado con el
esfnter anal y puede ser interesfintrica (el tipo
ms comn), transesfintrica, supraesfintrica y
extraesfintrica (la menos comn). Una fstula
sintomtica es una indicacin para intervencin
quirrgica, porque rara vez cicatriza en forma
espontnea.
A pesar de la creencia muy difundida,
los antibiticos son de poca utilidad en el trata-
miento del absceso anal primario. Como regla, es
necesario el drenaje quirrgico y los antibiticos
estn indicados nicamente si hay celulitis. No
obstante, en pacientes inmunodeprimidos, perso-
nas con valvulopatas cardacas o diabticos mal
controlados siempre se debe valorare el uso de
antibiticos. (Gordon, pp. 242, 249, 255).
61. D) La enfermedad de Crohn es una enfermedad
inflamatoria crnica del tubo digestivo de causa
desconocida. Los tratamientos mdico y qui-
rrgico son de naturaleza paliativa (no hay un
mtodo conocido de curacin). Casi 70% de los
pacientes con enfermedad de Crohn se somete
a intervencin quirrgica en algn momento de
su vida. La indicacin ms comn para sta es
la obstruccin intestinal recurrente, seguida por
perforacin con absceso y formacin de fstula.
(Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
the Modern Surgical Practice, pp. 923, 925-926).
62. E) La colitis ulcerosa es una enfermedad inflama-
toria difusa del colon y recto de causa descono-
cida. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la
extirpacin de todo el colon y recto proporciona
una cura completa. No obstante, muchos pacien-
tes son tratados en forma exitosa con tratamiento
mdico, entre el que se incluye corticoesteroides;
este tratamiento puede evitar las complicaciones
potenciales de la intervencin quirrgica y una
ileostoma de por vida.
La colitis ulcerosa suele manifestarse con
diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal.
El proceso patolgico inicia en el recto y avanza
en direccin proximal, por contigidad, y afecta
las capas superficiales de la pared del colon. La
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enfermedad de Crohn se ubica en cualquier parte
del tubo digestivo entre la boca y el ano, tiene lesio-
nes alternadas que afectan la totalidad de la
pared intestinal. Desde el punto de vista histopa-
tolgico, la inflamacin superficial con absceso de
las criptas es indicativa de colitis ulcerosa, en tanto
que la afeccin profunda con formacin de granu-
lomas y fisuras es ms caracterstica de la enferme-
dad de Crohn. Ambas enfermedades se presentan
con manifestaciones extraintestinales como artritis,
lesiones cutneas y disfuncin heptica. La enfer-
medad perianal con formacin de fstulas es carac-
terstica de la enfermedad de Crohn.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen
un riesgo de 10 a 20% de desarrollar cncer de
colon en los 20 aos siguientes al diagnstico. La
incidencia tambin se incrementa en pacientes
con enfermedad de Crohn, pero en menor grado.
En pacientes con enfermedad de larga evolucin
es fundamental la realizacin de colonoscopia
de vigilancia. (Sabiston Textbook of Surgery: The
1001-1005).
63. A) El carcinoma anal puede originarse de varios
tipos de clulas epiteliales en el conducto anal,
lo que incluye a las clulas escamosas, basaloi-
des, cloacgenas y mucoepidermoides. En etapas
tempranas, puede intentarse la extirpacin de
toda la lesin, con mrgenes negativos, cuando
las lesiones tienen menos de 2 cm. El tratamiento
estndar consiste en un protocolo de quimio-
rradiacin de mltiples modalidades que por lo
comn incluye mitomicina C y 5-fluorouracilo.
La tasa de supervivencia a largo plazo despus
de la quimiorradiacin sola se compara favora-
blemente con el tratamiento quirrgico radical.
La reseccin abdominoperineal se reserva para
enfermedad persistente o recurrente. El trmino
reseccin anterior baja se refiere a la reseccin de
las porciones superior y media del recto y no es
de utilidad en el tratamiento del cncer anal.
La diseccin de ganglios linfticos ingui-
nales no est indicada. Todo ganglio linftico
sospechoso debe ser sometido a biopsia y, si el
resultado es positivo, se inicia radioterapia. As,
incluso los cnceres anales pequeos con ganglios
linfticos positivos deben ser tratados con qui-
mioterapia en lugar de intervencin quirrgica.
the Modern Surgical Practice, p. 1042).
64. B) El cncer de colon es la lesin metastsica
heptica ms comn del tubo digestivo. En casi
25% de los casos hay metstasis hepticas al
momento del diagnstico inicial del cncer de
colon. Por lo general, las metstasis hepticas
sincrnicas no deben extirparse durante la inter-
vencin quirrgica inicial para el tratamiento del
tumor primario. Solamente las lesiones solitarias,
pequeas, ubicadas en la periferia en pacientes
con estabilidad hemodinmica pueden ser una
indicacin aceptable para reseccin en cua.
Adems, las resecciones crnicas planificadas
deben ser completas. Se planifica un segundo
procedimiento despus de la valoracin amplia
de las metstasis mediante diversas modalidades
diagnsticas como ecografa intraoperatoria, CT,
resonancia magntica nuclear y tomografa por
emisin de positrones.
El retraso de semanas o meses entre las
intervenciones quirrgicas no tiene impacto
negativo conocido sobre la supervivencia a largo
plazo. El retraso puede ser de utilidad en pacien-
tes selectos quienes se beneficiarn en su mayor
parte y permitir la exclusin de pacientes que
han desarrollado enfermedad metastsica dise-
minada durante el intervalo.
La quimioterapia sola es inapropiada por-
que, incluso en presencia de enfermedad metas-
tsica, el carcinoma primario de colon debe ser
extirpado para prevenir complicaciones tardas
como hemorragia, perforacin u obstruccin.
La tasa de supervivencia a cinco aos des-
pus de la reseccin heptica por metstasis de
cncer colorrectal vara de 25 a 40%. (The M.D.
Anderson Surgical Oncology Handbook, pp. 277-279).
65. A) En individuos con cncer rectal de implanta-
cin baja se prefiere el tratamiento local del cncer
rectal. Las lesiones deben ser mviles, no ulcera-
das, a menos de 10 cm del borde anal, menores de
3 cm de dimetro, que abarquen menos del 25%
de la circunferencia de la pared rectal y en etapas
T1 o T2 en la ecografa endorrectal.
La ablacin transanal es la tcnica ms sen-
cilla de tratamiento local. Implica la ablacin de
espesor total de la lesin hasta la grasa perirrectal,
con mrgenes de 1 cm. Para lesiones en etapas
tempranas que afectan nicamente la mucosa
(T1), no es necesario el tratamiento adyuvante a
menos que se encuentren caractersticas de mal
pronstico (tumor mal diferenciado o invasin
linftica o vascular) en el estudio histopatolgico
final. Si la lesin penetra la pared muscular (T2),
est indicada la radioterapia adyuvante con o sin
quimioterapia despus de la ablacin quirrgica.
En trminos generales, la tasa de supervivencia
sin enfermedad es de 80%.
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Dukes originalmente propuso un sistema
de estadificacin para el cncer de colon. La
lesin A de Dukes est confinada a la pared intes-
tinal, las lesiones B de Dukes se extienden ms
all de la pared y afectan la serosa o la grasa y
las lesiones C de Dukes tienen afeccin de los
ganglios linfticos regionales. El sistema TNM
es probablemente el ms utilizado con fines de
estadificacin.
ESTADIFICACIN DEL CNCER COLORRECTAL
Etapa I T1 Invade la submucosa
T2 Invade la capa muscular
Etapa II T3 Invade la subserosa a travs de la
propia muscular
T4 Invade los rganos contiguos.
Etapa III Cualquier T con presencia de ganglios
linfticos positivos
Etapa IV Enfermedad presente con metstasis
distantes
(The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook,
pp. 224, 239-240).
66. B) En esta situacin el cirujano debe decidir cul
de las lesiones se acompaa de mayor riesgo.
El cncer causa obstruccin casi total y el aneu-
risma de la aorta abdominal tienen menos de 6
cm y por tanto la mejor opcin es proceder con la
reseccin planificada de colon y reparar el aneu-
risma de aorta abdominal en fecha posterior. Si el
aneurisma produce sntomas o tiene ms de 7 cm
de dimetro, entonces existe un riesgo significa-
tivo de rotura posoperatoria y debe repararse al
mismo tiempo. En tal escenario, primero se realiza
la reparacin del aneurisma, se cierra el peritoneo
y se protege el rea con compresas abdominales
antes de iniciar la ciruga de colon. (Gordon, pp.
1327, 1328).
67. A) El paciente tiene poliposis adenomatosa fami-
liar (FAP). Es un trastorno autosmico dominante
hereditario poco frecuente de cncer colorrectal
por la mutacin de la lnea germinativa en el
gen APC. La enfermedad se caracteriza por la
presencia de ms de 100 plipos en el colon y
manifestaciones extraintestinales, como quistes
epidermoides, tumores desmoides y osteomas.
Todos los pacientes con FAP desarrollan cncer
colorrectal si no se da tratamiento. La edad pro-
medio al momento del diagnstico es de 29 aos
y el promedio de edad para el surgimiento de
cncer es de 39 aos.
Una vez establecido el diagnstico, el tra-
tamiento ms definitivo implica la extirpacin
completa de todo el colon y recto en forma opor-
tuna. La colonoscopia de vigilancia no tiene
efecto protector contra el desarrollo de cncer,
sin importar su frecuencia. El procedimiento
quirrgico preferido es la proctocolectoma con
ileostoma permanente o bien, la creacin de una
anastomosis ileoanal con un reservorio ileal, por
ejemplo una bolsa en J. La reseccin abdomino-
perineal con reseccin de sigmoides deja una
porcin significativa de colon con el riesgo subsi-
guiente de desarrollar cncer de colon. (Schwartz,
pp. 309, 1330-1332).
68. A) El adenoma velloso es una lesin premaligna.
La incidencia de carcinoma en un plipo depende
del tipo histolgico y tamao del plipo. Los ade-
nomas tubulares son el tipo ms comn de plipos
(60 a 80%), pero es menos probable que contengan
carcinoma (menos de 5%). Los adenomas vellosos
son el tipo menos comn, pero en trminos gene-
rales tienen mayor probabilidad de contener focos
malignos (35 a 40%). En trminos de tamao, los
plipos menores de 1 cm tienen un riesgo de 1 a
10% de contener carcinoma. Los plipos de ms
de 2 cm tienen un riesgo de 35 a 50%.
En este paciente est indicada la hemicolec-
toma derecha formal por la alta probabilidad de
encontrar cncer en la muestra. Una operacin
menos invasora, como la polipectoma abierta o
por laparoscpica podra requerir un segundo
procedimiento quirrgico si se encuentra cncer.
La fulguracin colonoscpica de lesiones
tan grandes conlleva el riesgo de perforacin y
no permite el estudio histopatolgico. Tampoco
es apropiada la observacin con repeticin de
la colonoscopia en un ao. (Sabiston Textbook of
69. B)
70. D)
71. C)
La ecografa abdominal tiene utilidad limitada
en el diagnstico o tratamiento de la obstruccin
intestinal. La medicin de los electrlitos sricos
ayuda a identificar los trastornos electrolticos
establecidos. Es necesario corregir la prdida de
lquidos con rehidratacin y la aspiracin nasogs-
trica ayuda a disminuir la distensin abdominal.
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La endoscopia del tubo digestivo alto incrementa
la distensin abdominal y por tanto est contra-
indicada. No se administran antiemticos hasta
que se establece el diagnstico definitivo, y en
tales casos slo si estn indicados. Los frmacos
procinticos tienen poca o ninguna utilidad en el
tratamiento de pacientes con obstruccin intes-
tinal e incluso pueden estar contraindicados.
the Modern Surgical Practice, pp. 915-923).
Una lesin que causa constriccin en forma
anular con bordes prominentes es tpica del car-
cinoma anular de colon. La obstruccin mecnica
del intestino delgado causa mltiples niveles
hidroareos en las asas distendidas de intestino
delgado. La intususcepcin produce una imagen
en sacacorchos en el enema de bario y el vlvulo
de sigmoides produce una imagen en pico de
pjaro. En la diverticulitis suele observarse la
extravasacin del material de contraste fuera de
la luz del colon. (Greenfield, pp. 1014-1031).
Los urteres puede lesionarse durante ope-
raciones plvicas. Los principios de reparacin de
urteres incluyen la identificacin precoz, desbri-
damiento de tejido no viable y anastomosis sin
tensin sobre una endoprtesis ureteral. El tipo
de reparacin depende en gran medida de la ubi-
cacin de la lesin.
Si la lesin ocurre por arriba del borde pl-
vico, la mejor opcin es la reparacin trmino-ter-
minal primaria sobre un catter doble J. Si hay un
gran defecto que impide la anastomosis sin ten-
sin, se valora la realizacin de una ureterourete-
rostoma (anastomosis con el urter opuesto). Sin
embargo, esto puede ocasionar una lesin al rin
sano, y por tanto se reserva como tratamiento de
segunda lnea.
Cuando la lesin ocurre por debajo del
anillo plvico, el procedimiento preferido es la
ureteroneocistostoma (reimplantacin ureteral a
la vejiga). La ligadura del extremo seccionado se
reserva para pacientes inestables. En este caso, es
necesario colocar una sonda de nefrostoma como
medida temporal hasta que se realice la repara-
cin definitiva. (Schwartz, pp. 202, 1801, 1875).
72. E) Se han identificado varios factores indepen-
dientes para el pronstico de melanoma. Los
pacientes con lesiones en las extremidades tienen
mejor pronstico que las personas con lesiones
en la cara o tronco. La ulceracin indica un peor
pronstico. Las mujeres tienen tasas de supervi-
vencia ms elevadas. Los melanomas nodulares
y superficiales diseminados tienen patrones de
supervivencia similares cuando se equiparan con
base en la profundidad de la lesin. No obstante,
las lesiones del tipo lntigo maligno tienen mejor
pronstico mientras que las lesiones lentiginosas
acrales tienen un peor pronstico. (Schwartz, pp.
524, 525).
73. A) La laminilla de estudio histopatolgico mues-
tra carcinoma ductal invasor de la mama. La mas-
tectoma radical de Halsted incluye la extirpacin
de todo el tejido mamario, linfadenectoma y
extirpacin del pectoral mayor. La mastectoma
radical modificada conserva el msculo pectoral
mayor, con lo que se disminuye la morbilidad de
la intervencin quirrgica con la misma super-
vivencia. Dicha tcnica incluye diseccin de los
ganglios linfticos. Los lmites anatmicos de la
mastectoma radical modificada incluyen al ester-
nn, al msculo subclavio en direccin superior,
al pliegue inframamario en direccin inferior
y el dorsal ancho por fuera. El cirujano debe
identificar el nervio toracodorsal, que inerva
al msculo dorsal ancho, y el nervio torcico
largo, que inerva al msculo serrato. El dao al
nervio torcico largo ocasiona omplato alado.
Despus de la diseccin completa de los niveles
I, II y III de los ganglios linfticos, sin importar
el tipo de mastectoma realizada, es necesario
valorar la aplicacin de radioterapia por la mor-
bilidad a largo plazo por linfedema. (Schwartz,
pp. 576, 577).
74. A) La lesin del conducto torcico puede ser una
complicacin de la esofagectoma distal o de cual-
quier procedimiento que implique diseccin de la
regin cervical. Se observa con mayor frecuencia
en el lado izquierdo cuando es yatrgeno. La aspi-
racin de un lquido lechoso, inoloro, proveniente
de la cavidad torcica establece el diagnstico y,
ste se confirma por aumento en el nmero de
linfocitos y de las concentraciones de triglicridos
en el lquido. La produccin normal de quilo es de
casi 2 L por da. Por tanto, una fuga de quilo oca-
siona desnutricin y disminucin en el nmero
de linfocitos sistmicos disponibles para limitar
las infecciones. El tratamiento inicial consiste en
la colocacin de una sonda torcica para drenar el
quilo y fomentar la aproximacin del pulmn con
el mediastino. Por lo general se intenta el ayuno
y se inicia nutricin parenteral total por siete a 10
das para valorar si ocurre resolucin espontnea
de la fuga. Si falla el tratamiento conservador,
est indicada la ligadura del conducto torcico.
(Schwartz, pp. 707, 708).
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75. B) En pacientes con enfermedad ateroescler-
tica difusa en ocasiones es difcil localizar un
conducto para su uso en el injerto de derivacin
arterial coronaria. La arteria mamaria interna
izquierda se utiliza con mayor frecuencia. Las
arterias mamarias internas bilaterales pueden
utilizarse, sin embargo esto incrementa la posibi-
lidad de problemas en la cicatrizacin del ester-
nn. Los injertos de vena safena se utilizan en
pacientes con enfermedad de mltiples vasos,
aunque esto podra no ser una opcin en pacien-
tes con trombosis venosa profunda, insuficien-
cia venosa o insuficiencia arterial de las piernas
(porque no habra cicatrizacin del sitio donde se
tom el conducto). Las arterias radiales, la arteria
gastroepiploica derecha y las arterias epigstricas
inferiores tambin se han utilizado. (Schwartz, pp.
863-865).
76. B) El carcinoide es el cncer ms comn en el
apndice. En la mayor parte de los casos se ubica
en la punta del apndice. Si tiene menos de 2 cm y
se ubica en la punta, el nico tratamiento necesa-
rio es la apendicectoma. Los tumores ms gran-
des o aquellos con extensin al mesoapndice
deben ser tratados con hemicolectoma derecha.
El sndrome carcinoide se observa en slo 3% de
los casos. (Schwartz, p. 1392).
77. B) En Estados Unidos hay un incremento en la
incidencia de cncer esofgico, sobre todo por
aumento en la incidencia de adenocarcinoma
esofgico. Las lesiones premalignas por cncer
esofgico incluyen esfago de Barrett, esofagitis
por radiacin, quemaduras esofgicas por cus-
ticos, sndrome de Plummer-Vinson, leucoplasia,
divertculo esofgico, mucosa gstrica ectpica y
tilosis. Es ms comn en varones. El tabaquismo y
el consumo de alcohol son factores de riesgo evi-
dentes. El esfago de Barrett requiere vigilancia
frecuente con biopsias porque se incrementa el
riesgo de adenocarcinoma de esfago en la unin
gastroesofgica. (Cameron, pp. 58, 59).
78. B) El divertculo faringoesofgico (de Zenker)
es el divertculo ms comn del esfago y es un
ejemplo de divertculo por pulsin. No est cons-
tituido por todas las capas de la pared esofgica
como los divertculos por traccin. Se ubica en la
cara posterior, justo proximal al msculo cricofa-
rngeo en un punto de debilidad en el esfago. Los
sntomas incluyen disfagia, regurgitacin espon-
tnea de alimentos no digeridos o pldoras, deglu-
cin ruidosa, halitosis, aspiracin, broncoespasmo
y neumonas frecuentes. La prueba preferida es
el trago de bario. La endoscopia puede compli-
carse con perforacin. El tratamiento incluye la
miotoma cricofarngea con o sin diverticulecto-
ma, dependiendo del tamao de ste. Las com-
plicaciones de la intervencin quirrgica incluyen
infeccin, recurrencia, parlisis de las cuerdas
vocales como consecuencia de lesin al nervio
larngeo recurrente y fstulas esofagocutneas.
(Cameron, pp 28-30).
79. E) Las indicaciones para intervencin quirrgica
por lcera duodenal incluyen falta de respuesta
al tratamiento, hemorragia, obstruccin y perfora-
cin. El tratamiento inicial incluye modificaciones
conductuales y en la alimentacin, bloqueadores
H
2
, inhibidores de la bomba de protones y tra-
tamiento contra Helicobacter pylori. A diferencia
de las lceras gstricas, que tienen una alta tasa
de asociacin con procesos malignos, las lceras
duodenales rara vez son ocasionadas por cncer y
se relacionan con la produccin de cido. El trata-
miento quirrgico incluye vagotoma (troncular,
selectiva, supraselectiva), vagotoma con antrec-
toma o gastrectoma subtotal. Hay tasas variables
de morbilidad perioperatoria y de eficacia repor-
tadas en las publicaciones mdicas. Las tasas de
recurrencia despus de vagotoma y piloroplastia
se acercan a 30% en la vigilancia a largo plazo. La
complicacin de sndrome de vaciamiento gs-
trico rpido despus de vagotoma supraselectiva
es significativamente menor que la vagotoma
troncular. Es innecesario realizar procedimientos
de drenaje despus de la vagotoma supraselec-
tiva; la desnervacin vagal de la porcin proxi-
mal del estmago reduce la relajacin receptiva.
(Cameron, pp 78-81).
80. A) La gastrina es un mediador humoral de la
fase gstrica de la secrecin. La liberacin de
gastrina se estimula por la distensin antral, por
la presencia de protenas o aminocidos en el
antro gstrico y por traccin del vago mismo. La
gastrina estimula la secrecin de cido gstrico,
fomenta la motilidad intestinal y es un factor
trfico para la mucosa intestinal. La secretina es
liberada por las clulas S de la mucosa duodenal
en respuesta a la presencia de cido y estimula
la secrecin de agua y bicarbonato pancreticos.
La colecistocinina es liberada en el intestino por
las clulas de la mucosa intestinal I y estimula
el vaciamiento de la vescula biliar, aumenta el
flujo de bilis y produce relajacin del esfnter de
Oddi. La colecistocinina tiene una estructura muy
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similar a la gastrina. (Sabiston Textbook of Surgery:
pp. 762-764, 834).
81. D) Esta paciente tiene sndrome de robo subcla-
vio, por estenosis de la arteria, distal a la desem-
bocadura de la arteria vertebral. El esfuerzo con
la extremidad causa desviacin de la sangre del
encfalo al brazo, lo que ocasiona vrtigo o incluso
sncope. Estos pacientes por lo comn tienen dis-
minucin del pulso radial en el lado afectado y
otros datos de aterosclerosis. El tratamiento pre-
ferido para estos pacientes es la derivacin caro-
tdeo-subclavia. (Current: Diagnosis and Treatment
in Vascular Surgery, pp. 105-107).
82. B) El dolor abdominal intenso es una caracters-
tica distintiva de la isquemia mesentrica aguda. El
dolor a menudo se describe como desproporcio-
nado con relacin a los datos que se encuentran en
la exploracin. Con mayor frecuencia es causado
por un evento emblico en la arteria mesentrica
superior. Los pacientes con arritmias cardacas se
encuentran en mayor riesgo de un evento emb-
lico. La isquemia mesentrica no oclusiva es oca-
sionada por vasoconstriccin arterial reactiva y
no es corregible por medios quirrgicos. Si la CT
muestra datos de trombosis aguda de la arteria
mesentrica superior o existe gas en la pared
intestinal, es necesaria la intervencin quirrgica
de urgencia. La opcin A es incorrecta porque la
trombosis crnica de la arteria mesentrica supe-
rior tal vez no necesite intervencin quirrgica
de urgencia. (Current: Diagnosis and Treatment in
Vascular Surgery, 263-272).
83. D) El aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
es ms comn en la porcin infrarrenal de la
aorta (flecha en la fig. 2-11). Entre 15 y 25% de
los pacientes con aneurisma de la aorta abdo-
minal tiene un familiar de primer grado con la
misma enfermedad. Casi 15% de los pacientes
con AAA tiene un aneurisma en un vaso perif-
rico. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo,
hipertensin, antecedentes heredofamiliares y
colagenopatas, como sndrome de Marfan, pero
no se ha encontrado asociacin con la diabetes.
El riesgo de rotura de un AAA de ms de 5 cm
es cercano a 10% por ao. El estndar actual de
tratamiento para la reparacin es el tratamiento
quirrgico abierto; sin embargo estn surgiendo
nuevas tcnicas endovasculares. (Current:
Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp.
220-229).
84. A) El paciente experimenta mltiples cuadros
de isquemia cerebral transitoria relacionados con
arteriopata carotdea. La isquemia cerebral transi-
toria por lo comn dura unos cuantos minutos, en
tanto que el dficit neurolgico isqumico reversi-
ble por lo comn se resuelve despus de 24 h y
los accidentes cerebrovasculares causan dficit a
largo plazo. Los sntomas por lo comn se relacio-
nan con eventos emblicos, ms que con reduc-
cin del flujo sanguneo. El encontrar un soplo
carotdeo en la exploracin fsica es ms sensible
para arteriopata coronaria que para enfermedad
carotdea. El estudio diagnstico inicial para estos
pacientes consiste en ecografa dplex de ambas
arterias cartidas. La reparacin quirrgica est
indicada para pacientes asintomticos con este-
nosis >60% o pacientes con sntomas. (Current:
Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp. 84-
94).
85. B)
86. C)
El paciente experimenta dolor en reposo causado
por ateroesclerosis de las arterias de la pierna.
El alivio con la posicin en declive es frecuente
en estos pacientes. El estudio diagnstico inicial
incluye un estudio Doppler dplex arterial de
los vasos afectados de la pierna. Los pacientes
con enfermedades graves, sugeridas por dolor en
reposo, necrosis de tejidos y lceras que no cica-
trizan, deben ser valorados para la realizacin de
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derivacin arterial. La claudicacin intermitente
es un trmino que se refiere al dolor durante la
marcha o durante el esfuerzo, que por lo general
se describe como dolor en la regin de la panto-
rrilla. A estos pacientes por lo comn se les inicia
tratamiento con pentoxifilina, que disminuye la
agregacin plaquetaria e incrementa la deforma-
cin de los eritrocitos, adems de un rgimen de
ejercicios graduales. Se considera la realizacin
de tratamiento quirrgico cuando los sntomas
afectan en forma grave el estilo de vida. (Current:
Diagnosis and Treatment in Vascular Surgery, pp.
333-341).
87. A) El sndrome de Zollinger-Ellison fue descrito
por primera vez en 1955 en dos pacientes con la
trada consistente en ulceraciones gastroduodena-
les, hipersecrecin gstrica y tumores de clulas no
beta de los islotes pancreticos. Los gastrinomas
se originan de clulas neuroendocrinas y consti-
tuyen el tercer tumor neuroendocrino ms comn
(despus de los carcinoides e insulinomas). Estos
tumores se asocian con neoplasia endocrina ml-
tiple tipo I (MEN I) y ocurren de manera predo-
minante en el pncreas, duodeno, antro gstrico y
ganglios linfticos peripancreticos, pero tambin
pueden ocurrir en sitios distantes como el ovario.
En 50% de los casos se encuentran gastrinomas
aislados y en el 50% restante los tumores son ml-
tiples; sin embargo cuando se encuentran gastri-
nomas en asociacin con MEN I hay una mayor
incidencia de tumores mltiples. Los tumores
son malignos en 50% de los casos, con metstasis
a los ganglios linfticos regionales y al hgado.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, el
tumor puede ser localizado con gammagrafa con
octretido marcado con Indio, CT con cortes del-
gados, ecografa, resonancia magntica nuclear o
angiografa selectiva. Ninguna de estas pruebas
es de gran sensibilidad. A menudo los tumores no
se localizan hasta el momento de la realizacin de
la ecografa intraoperatoria dirigida. (Cameron, pp.
83-87).
88. D)
89. A)
El adenocarcinoma gstrico se asocia con un pro-
nstico adverso; la supervivencia a largo plazo
slo se observa en etapas tempranas de la enfer-
medad. La reseccin quirrgica es an la base del
tratamiento potencialmente curativo, con malas
respuestas a la quimioterapia en la mayor parte
de los estudios clnicos. Los pacientes a menudo
acuden con molestias epigstricas vagas, anemia
o hemorragia oculta del tubo digestivo, anorexia,
prdida de peso, vmito e incluso hematemesis.
Se realiza la estadificacin de los pacientes con
ecografa endoscpica, porque es el mtodo de
imagen ms eficaz para establecer las etapas T y
N. La CT puede ser de utilidad para establecer
si existen metstasis ganglionares, pero es ms
precisa para hacer el diagnstico de metstasis
a distancia (hepticas). Los tumores del antro
gstrico tienen mejor pronstico que los tumores
gstricos ms proximales, con una menor inci-
dencia de metstasis ganglionares. Las tasas de
supervivencia a cinco aos para enfermedad en
etapa I son excelentes, con cifras cercanas a 80
a 90% en pases occidentales y en Asia. No obs-
tante, las tasas de supervivencia a cinco aos son
desalentadoras para las etapas III y IV. La mayor
parte de las series de pases occidentales reporta
tasas de supervivencia a cinco aos para cncer
gstrico de 10 a 21%.
En Estados Unidos, se est incrementando
la incidencia de linfoma gstrico, a diferencia
del adenocarcinoma gstrico. El primero repre-
senta 66% de los linfomas del tubo digestivo.
Los sntomas son similares a los del adenocarci-
noma gstrico, pero la obstruccin, perforacin
y hemorragia masiva son muy poco comunes. El
linfoma gstrico se disemina por infiltracin en
la submucosa, y las biopsias mucosas durante la
endoscopia a menudo podran no ser diagnsti-
cas. El diagnstico se establece con la realizacin
de biopsias repetidas para obtener tejido submu-
coso. Los protocolos de tratamiento varan entre
centros hospitalarios, pero en la mayor parte de
stos se utiliza quimioterapia; la reseccin qui-
rrgica de linfomas gstricos aislados o locali-
zados puede ser curativa, pero esto rara vez se
observa. Por fortuna, las tasas de supervivencia
para linfoma gstrico son mucho mejores que las
observadas en adenocarcinoma gstrico, con tasas
de curacin de 70% en pacientes con etapa IE y
IIE tratados con quimioterapia como nico tra-
tamiento. (The M.D. Anderson Surgical Oncology
Handbook, pp. 120-131, 137-139).
90. A) El esfago de Barrett se relaciona con reflujo
gastroesofgico. Se encuentra proximal al esfnter
esofgico inferior y se cree que es consecuencia de
la exposicin constante al cido gstrico. Consiste
en la sustitucin de epitelio escamoso esofgico
normal por epitelio columnar, similar a la meta-
plasia intestinal. Slo se necesita una biopsia para
confirmar el diagnstico. De hecho, si se sospecha
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el diagnstico, durante la endoscopia se realizan
mltiples biopsias para detectar la displasia. El
riesgo de degeneracin maligna es el de mayor
importancia en relacin con el esfago de Barrett.
(Schwartz, pp. 1116, 1117).
91. B) El espasmo difuso del esfago se diagnostica
por el aspecto caracterstico en sacacorchos en la
serie esofagogastroduodenal. La imagen en pico
de pjaro se encuentra en la acalasia. Los leio-
miosarcomas por lo general producen una imagen
en sacabocado en los estudios con medio de con-
traste. (Schwartz, p. 1127).
92. D) La principal fuente de irrigacin al estmago
proviene de la arteria gstrica derecha (rama de la
arteria heptica), arteria gstrica izquierda (rama
del tronco celaco), arteria gastroepiploica derecha
(rama de la arteria gastroduodenal), arteria gas-
troepiploica izquierda (rama de la arteria espl-
nica) y las arterias gstricas cortas que son ramas
de la arteria esplnica. (Schwartz, p. 1182).
93. D) El divertculo de Zenker es un divertculo
cricofarngeo. Los pacientes a menudo mani-
fiestan disfagia y regurgitacin de alimentos no
digeridos. Tiende a aumentar de tamao con el
paso del tiempo, conforme disminuye la disten-
sibilidad muscular. El diagnstico se establece
con estudios de contraste. A menudo es difcil
realizar estudios endoscpicos en estos pacientes
y conllevan el riesgo significativo de perforacin.
(Schwartz, p. 1125).
94. C) Las lceras duodenales por lo comn se aso-
cian con hipersecrecin de cido, en tanto que las
lceras gstricas suelen relacionarse con alteracin
de los mecanismos de proteccin de la mucosa o
con cncer. Las lceras gstricas de tipo I son las
ms comunes. Por lo general se relacionan con
alteracin de las defensas mucosas y no con hiper-
secrecin de cido. Las lceras gstricas tipo II
son causadas por lceras duodenales y ocasionan
obstruccin pilrica. Las lceras gstricas tipo III
se encuentran proximales al ploro y se asocian
con hipersecrecin y lceras duodenales. H. pylori
se encuentra en 95% de los pacientes con lcera
duodenal y en 80% de los pacientes con lceras
gstricas. No obstante, slo 10% de la poblacin
portadora de la bacteria en realidad manifiesta
enfermedad ulcerosa. Los pacientes con lcera
gstrica tienden a ser de mayor edad que los
pacientes con lcera duodenal. (Schwartz, pp. 1191-
1193).
95. D) El hgado se divide en ocho segmentos con
base en unidades funcionales de acuerdo a la
nomenclatura de Couinaud (fig. 2-12). El seg-
mento I corresponde al lbulo caudado. Los
segmentos II, III y IV se encuentran en el lbulo
VIII
VII
VI
V
IV
III
II
I
FIG. 2-12 Divisin funcional del hgado y sus segmentos de acuerdo con la nomen-
clatura de Couinaud. (Reproducido con autorizacin de Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis
H, Asley SW, McFadded DW: Maingots abdominal operations , 10th ed. Stamford
CT: Appleton & Lange, 1997.)
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izquierdo, en tanto que los segmentos V a VIII se
encuentran en el lbulo derecho. (Schwartz, pp.
1395, 1396).
96. E) El intestino delgado es el principal sitio donde
se lleva a cabo la absorcin intestinal y los pacien-
tes con ileostomas a menudo tienen problemas
como deshidratacin, trastornos electrolticos
y desnutricin. Se debe intentar mantener de
manera activa el estado de hidratacin con el
consumo adecuado de lquidos y con la admi-
nistracin de medicamentos antidiarreicos para
hacer ms lento el trnsito intestinal. No hay
incremento en el riesgo de cncer con la creacin
de una colostoma o ileostoma. Una ileostoma
bien elaborada debe sobresalir de la pared abdo-
minal para reducir la cantidad de contenido ileal
que se pone en contacto con la piel. (Schwartz, p.
1328).
97. E) El sndrome carcinoide se observa en menos
de 10% de los pacientes con enfermedad carci-
noide metastsica. Se observa en pacientes con
aumento en las concentraciones de serotonina,
la cual se metaboliza en el hgado. As, slo los
pacientes con metstasis hepticas masivas o
aquellos con tumores que no pasan a travs del
hgado presentan sntomas. Se realizan pruebas
en orina para medicin de cido 5-hidroxiindo-
lactico (5-HIAA) para corroborar el diagnstico
(el cido vanillilmandlico en orina indica feocro-
mocitoma). Los sntomas incluyen rubor cutneo,
diarrea, insuficiencia cardaca derecha y asma. La
prdida de peso e insuficiencia heptica son sn-
tomas poco comunes. (Schwartz, p. 1246).
98. C) La mayora de los pacientes modifica sus hbi-
tos digestivos despus de la gastrectoma. Estos
sntomas en realidad se relacionan con la vagoto-
ma realizada durante la operacin. La mayora
de los pacientes aprende a manejar sus sntomas,
y slo algunos necesitan una nueva intervencin
quirrgica. El sndrome de vaciamiento gstrico
rpido se asocia con dolor abdominal, nuseas,
vmito, mareo y palpitaciones relacionados con
el vaciamiento rpido de lquido hiperosmolar
al intestino delgado. Estos sntomas se tratan con
el consumo de pequeas cantidades de alimento,
con bajo contenido de carbohidratos a lo largo
del da. La diarrea posvagotoma se relaciona con
el paso rpido de sales biliares no conjugadas y
se trata de manera eficaz con colestiramina. Los
inhibidores de la bomba de protones no son tiles
en el tratamiento del reflujo de origen alcalino.
(Schwartz, pp. 1211, 1212).
99. E) Esta paciente desarroll trombosis venosa pro-
funda en la pierna izquierda. Es una complicacin
posoperatoria que puede prevenirse en parte con
la utilizacin de heparina subcutnea y con dis-
positivos de compresin secuencial. Los factores
de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda incluyen el gnero femenino, obesi-
dad, cirugas ortopdicas, uso de anticoncepti-
vos orales, tabaquismo y perodos prolongados
de sedentarismo. El diagnstico puede estable-
cerse con ecografa Doppler dplex y flebografa
con medio de contraste. La medicin de dmero
D tiene un alto valor predictivo negativo. Una
prueba de dmero D negativa ayuda a descartar el
diagnstico de trombosis venosa profunda, pero
un resultado positivo es indicacin para estudios
adicionales. (Current: Diagnosis and Treatment in
Vascular Surgery, pp. 375-381; Sabiston Textbook of
100. A) La infeccin de la herida es una complicacin
de la ciruga y conlleva un gran riesgo de morbi-
lidad y mayor tiempo de estancia hospitalaria. La
prevencin de las infecciones de la herida incluye
el uso de antibiticos perioperatorios, los cuales
deben encontrarse en concentraciones mximas
al momento de la incisin cutnea. Esto significa
que deben administrarse al menos 30 min antes
de la incisin. Los pacientes con otras infeccio-
nes, por ejemplo infecciones de vas urinarias, se
encuentran en mayor riesgo de infeccin de la
herida quirrgica. La ciruga intestinal expone a
la herida a la flora intestinal normal, y la bacteria
ms comn es el Bacteroides. El lavado de manos
entre la exploracin de pacientes es parte esencial
de la prevencin de la diseminacin de patge-
nos infecciosos entre los mismos. Una vez que la
herida se ha infectado debe realizarse desbrida-
miento y drenaje. No es de utilidad la antibioti-
coterapia aislada. (Greenfield, pp. 79-81).
101. C) La paciente presenta colelitiasis sintomtica
(sealada por la flecha de la figura 2-13). En
ausencia de sntomas o datos de obstruccin de
la va biliar en la ecografa, no se realiza en forma
sistemtica la colecistectoma. Sin embargo, cier-
tos pacientes se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar complicaciones. Los pacientes con cl-
culos de ms de 2 cm de tamao se encuentran en
riesgo de obstruccin. La presencia de vescula
en porcelana en la CT hace surgir la sospecha de
carcinoma y se recomienda la colecistectoma.
(Greenfield, pp. 1004-1059).
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102. B) El conocimiento de la anatoma de la ves-
cula biliar es esencial durante la colecistectoma
laparoscpica. La identificacin cuidadosa de
las estructuras que definen el tringulo de Calot
ayuda a asegurar la ligadura y divisin apro-
piada del conducto y arteria csticos con con-
servacin de los conductos hepticos y de la va
biliar comn. Los lmites del tringulo de Calot
son los conductos cstico y heptico comn y el
borde inferior del hgado. Las arterias cstica y
heptica derecha son estructuras anatmicas que
suelen encontrarse en este tringulo. (Greenfield,
pp. 1004-1059).
103. B) La colecistitis aguda es indicacin para ope-
racin precoz. El diagnstico es esencial para el
tratamiento apropiado y para prevenir la progre-
sin de la colangitis ascendente. Los pacientes con
colecistitis aguda a menudo tienen dolor similar
al de la colelitiasis, pero de mayor duracin. Los
pacientes por lo comn tienen recuentos normales
de leucocitos; no obstante las personas con inmu-
nodepresin o en etapas tempranas de la enferme-
dad podran tener cifras normales de leucocitos.
Los datos ecogrficos incluyen engrosamiento de
la pared vesicular, presencia de lquido alrededor
de la vescula biliar y a menudo la presencia de
clculos, lodo biliar o dilatacin de los conductos.
El signo de Murphy durante la ecografa ayuda
a confirmar el diagnstico, pero su ausencia no
excluye el diagnstico. En presencia de colecis-
titis aguda, una gammagrafa con HIDA suele
mostrar captacin muy lenta en la vescula biliar.
104. D) Este paciente tiene un gastrinoma, que se
observa en el sndrome de Zollinger-Ellison y
debe ser valorado en busca de una posible neo-
plasia endocrina mltiple tipo I. La gastrina es
una hormona gastrointestinal liberada por las
clulas G del antro gstrico que regula la secre-
cin de cido por las clulas parietales gstricas.
Se libera cuando el estmago enva seales de
la necesidad de iniciar el proceso de digestin.
Tambin acta estimulando las clulas principa-
les para secretar pepsingeno e incrementar el
flujo sanguneo a la mucosa gstrica. Estmulos
conocidos para la liberacin de gastrina incluyen
estimulacin vagal, calcio, alcohol en el estmago,
protenas o aminocidos en el estmago, disten-
sin del antro gstrico y pH gstrico mayor de
3.0. Un pH en el antro gstrico menor de 2.0 y
la presencia de somatostatina inhiben la libera-
cin de gastrina. En pacientes sanos la secretina
no reduce las concentraciones de gastrina, pero
en pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison
incrementa la liberacin de gastrina. El glucagn
tiene poco o ningn efecto en la liberacin de gas-
trina. (Greenfield, pp. 745-747).
105. D) El intestino primitivo inicia su formacin
durante la cuarta semana de gestacin. El intes-
tino se deriva del endodermo y la porcin distal
del ano se deriva del ectodermo. Con fines
embriolgicos, el tubo digestivo se divide en
intestino anterior, intestino medio e intestino
posterior. La pregunta se dirige al colon, que se
deriva en parte del intestino medio (cuya irriga-
cin depende de la arteria mesentrica superior)
y del intestino posterior (irrigado por la arteria
mesentrica inferior). Durante el desarrollo, el
intestino sufre herniacin al espacio extraembrio-
nario y durante ese perodo de tiempo aumenta
de tamao y se desarrolla. Sufre una rotacin
de 270 en sentido contrario a las manecillas del
reloj tomando como base la arteria mesentrica
superior. Hacia la dcima semana de gestacin
el intestino regresa a la cavidad abdominal.
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Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. (eds). Princi-
ples of Surgery, 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill,
1999.
Mann CV, Russell RCG, Williams NS. Bailey & Loves
Short Practice of Surgery, 22d ed. London: Chapman
& Hall, 1995.
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111
CAPTULO 3
Pediatra
Preguntas
1. Un varn recin nacido es llevado a la unidad de
cuidados intensivos. En la exploracin fsica se
observa dficit de la musculatura abdominal y
no han descendido por completo los testculos.
Se tiene la sospecha de cierto trastorno. Se solicita
cistouretrograma miccional que muestra vlvulas
uretrales posteriores. Cul es el diagnstico de
este recin nacido?
A) Asociacin VATER.
B) Trada de Cushing.
C) Sndrome de Potter.
D) Es un criterio de Jones.
E) Sndrome de Eagle-Barret.
2. Cul es el indicador ms sensible de neumona
en un nio?
A) Taquicardia.
B) Taquipnea.
C) Hipotona.
D) Vmito.
E) Tos.
3. Un varn de 12 meses de edad es llevado a con-
sulta para una exploracin de nio sano y vacu-
nacin. Se le ha vigilado desde su nacimiento y
se sabe que tiene sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida); se encuentra con recuento de
clulas T muy reducido. Cul de las siguientes
vacunas no debe administrarse?
A) Difteria, ttanos y vacuna acelular de pertu-
sis.
B) Difteria, ttanos (dT).
C) Hepatitis B.
D) Vacuna inyectable contra poliovirus (IPV).
E) Varicela.
Preguntas 4 y 5
En una valoracin en la sala de urgencias se revisa a un
varn de 14 meses de edad que fue llevado por dolor
en la pierna. Sus padres informan que recientemente
ha estado aprendiendo a caminar y que esta lesin es
el resultado de una cada. Se solicitan radiografas (g.
3-1).
FIG. 3-1 (Tomado de Schwartz, DT, Reisdorff EJ. Emergency
Radiology. New York, NY, p. 181.)
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112 3: Pediatra
4. Cul es la interpretacin de las radiografas?
A) Luxacin de tobillo.
B) Fractura en astilla de la porcin proximal
de la tibia.
C) Fractura en espiral de la porcin distal de la
tibia.
D) Fractura por torsin que afecta la porcin
distal de la tibia y peron.
E) Fractura transversa de la porcin distal de
la tibia.
5. Cul es el mecanismo que probablemente caus
esta lesin?
A) Torsin de la pierna mientras aprenda a
caminar.
B) Rotacin forzada de la pierna por otra per-
sona (abuso de menor).
C) Cada de un mueble o de las escaleras.
D) Inversin del tobillo.
E) Accidente en un vehculo motorizado mien-
tras se encontraba en el automvil sin cintu-
rn de seguridad.
Preguntas 6 y 7
Una mujer de 16 aos de edad con vida sexual activa
se encuentra en la sala de urgencias. Presenta secre-
cin vaginal. Tiene temperatura de 37.5C pero por
lo dems se encuentra bien. En la exploracin plvica
se observa secrecin mucopurulenta cervicovaginal
con escaso sangrado. Las muestras de la secrecin se
envan al laboratorio para cultivo. No se observan
lceras cervicales. La paciente no reere alergias a
medicamentos.
6. Cul de las siguientes es la enfermedad de trans-
misin sexual ms comn en adolescentes?
A) Virus del herpes simple (HSV).
B) Chlamydia.
C) Gonorrea.
D) Virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
E) Sfilis.
7. Cul es el rgimen de tratamiento inicial ms
apropiado en esta paciente?
A) Azitromicina, 1 g por va oral en dosis nica
y ceftriaxona 125 mg por va intramuscular
en dosis nica.
B) Amoxicilina/clavulanato (Augmentin) 500
mg por va oral cada 12 h por siete das y
ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en
dosis nica.
C) Metronidazol (Flagyl) 500 mg por va oral
cada 12 h por siete das y amoxicilina/ cla-
vulanato 500 mg por va oral cada 12 h por
siete das.
D) Ceftriaxona 125 mg por va intramuscular
en dosis nica.
E) Azitromicina 1 g por va oral en dosis nica
y metronidazol 500 mg por va oral por
siete das.
8. Cul es la causa ms comn de lesin en el
primer ao de vida?
A) Cadas de las escaleras.
B) Abuso de menor.
C) Colisiones en vehculos automotores.
D) Mordeduras de perros.
E) Lesin ocasionada por otros nios.
Preguntas 9 a 13
Se solicita la valoracin de un recin nacido en los cune-
ros porque la enfermera sospecha que el beb tiene sn-
drome de Down.
9. Cul de los siguientes signos se relaciona con
sndrome de Down?
A) Manchas de color caf con leche.
B) Paladar alto.
C) Genitales ambiguos.
D) Hipotona.
E) Pie zambo.
10. Una vez que se confirma que el paciente tiene
sndrome de Down, los padres preguntan qu
problemas puede tener en el futuro. Cul de los
trastornos siguientes es ms probable que padezca
el paciente?
A) Insuficiencia renal.
B) Hipotiroidismo.
C) Osteoporosis.
D) Hemofilia.
E) Luxacin del cristalino.
11. El paciente inicia con vmito bilioso abundante,
gradualmente ms intenso. Se alimenta bien y
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slo presenta distensin abdominal en forma
leve. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Estenosis pilrica.
B) Enfermedad de Hirschsprung.
C) Atresia biliar.
D) Atresia duodenal.
E) Alergia a las protenas de la leche.
12. Si se solicitan radiografas de abdomen, cul
es el dato que con mayor probabilidad se obser-
var?
A) Signo de doble burbuja.
B) Signo de la cimitarra.
C) Distribucin normal del gas abdominal.
D) Lquido libre en el abdomen.
E) Neumatosis intestinal.
13. Cul es la complicacin ms comn del sistema
nervioso central en pacientes con sndrome de
Down?
A) Convulsiones.
B) Hidrocefalia.
C) Microcalcificaciones.
D) Aneurismas saculares.
E) Retraso mental.
Preguntas 14 y 15
Un padre y su hijo van a consulta porque tienen dia-
rrea persistente. Ellos reeren la presencia de diarrea
acuosa de ms de dos semanas de evolucin. La dia-
rrea inici despus de que regresaron de un campa-
mento de exploradores en las montaas rocosas. La
diarrea tiene exacerbaciones y remisiones desde hace dos
semanas. No es sanguinolenta y es ftida. Maniestan
atulencia notable y dolor abdominal clico leve.
14. Cul es la causa ms probable de la diarrea?
A) Diarrea enterotoxignica por Escherichia
coli.
B) Giardia lamblia.
C) Rickettsia rickettsii (fiebre exantemtica de
las montaas rocosas).
D) Rotavirus.
E) Virus Norwalk.
A) Ciprofloxacina por va oral.
B) Metronidazol por va oral.
C) Subsalicilato de bismuto (Pepto bismol).
D) Slo un frmaco antidiarreico.
E) Slo rehidratacin oral.
16. Un varn de cinco aos de edad es hospitalizado
por padecimiento actual de tres semanas de evo-
lucin con fiebre en espigas y fatiga. La explora-
cin revela palidez de piel y mucosas. Tambin
se encuentra esplenomegalia. Se sospecha una
neoplasia. Cul es la enfermedad maligna ms
comn de la infancia?
A) Meduloblastoma.
B) Tumor de Wilms.
C) Leucemia.
D) Neuroblastoma.
E) Rabdomiosarcoma.
17. Se revisa a un nio de tres semanas de edad en
la sala de urgencias. La madre comenta que tem-
prano por la maana el nio inici con fiebre y
no ha comido bien. El nio tiene una tempera-
tura de 38.2C y hay disminucin leve del tono
muscular. Cul es el tratamiento inicial ms
apropiado?
A) Administracin de paracetamol y nueva
valoracin en unas cuantas horas.
B) Solicitar hemocultivo, incrementar el consu-
mo de lquidos y nueva valoracin en 24 h
en el consultorio de pediatra.
C) Hospitalizacin para realizar estudios com-
pletos en busca de septicemia.
D) Solicitar hemoculticultivo, administracin
de ceftriaxona (Rocephin) que tiene acti-
vidad contra cualquier infeccin y nueva
valoracin en 24 a 48 h.
E) Solicitar urocultivo e iniciar tratamiento con
trimetoprim/ sulfametoxazol.
Preguntas: 417 113
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114 3: Pediatra
Preguntas 18 y 19
Se valora a un varn de dos meses de edad en la sala
de urgencias por vmito. La madre comenta que el
lactante tiene sialorrea desde hace algunos das y se
ha tornado irritable. Niega ebre, diarrea o cambios en
la frmula. La madre comenta que tiene antecedentes
familiares de pirosis y que su otro hijo tambin tiene
sialorrea. El nio vomit un poco en la sala de urgen-
cias, al parecer frmula lctea mezclada con bilis. El
nio tiene perodos intermitentes de irritabilidad y de
sueo.
18. Cul es el diagnstico ms preocupante?
A) Atresia biliar.
B) Malrotacin intestinal.
C) Estenosis pilrica.
D) Ano imperforado.
E) Hernia diafragmtica.
19. Cul es la prueba inicial ms apropiada?
A) Tomografa computadorizada (CT) de abdo-
men.
B) Enema baritado.
D) Serie esofagogastroduodenal con imgenes
del intestino delgado.
E) Gammagrafa.
20. Un varn de ocho aos de edad acude a consulta
con antecedente de una semana de dolor en las ro-
dillas y codos. En la exploracin se encuentran
rodillas dolorosas, calientes y aumentadas de
volumen. Tambin se observan mculas eritema-
tosas mltiples con centros plidos en el tronco
y en las extremidades. Se solicitan exmenes de
laboratorio que revelan aumento de los ttulos
de anticuerpos contra estreptococo. Se establece
el diagnstico de fiebre reumtica aguda (ARF).
dera con respecto a esta enfermedad?
A) El nio debe tener fiebre en este momento.
B) Tiene artritis.
C) Puede documentarse la presencia de una
infeccin por estreptococo del grupo A
(GAS).
D) Slo tiene corea.
E) Es contagioso.
Preguntas 21 y 22
Se valora a un nio de 12 aos de edad, por lo dems
sano, en la sala de urgencias. Los padres lo llevan
porque notaron que inici con marcha anormal en
das pasados, pues arrastra los pies para caminar. El
nio maniesta pesantez y parestesias en las piernas.
Menciona que no hay sntomas en los brazos. Sus ante-
cedentes de importancia son de trastorno por hiperac-
tividad con dcit de atencin (ADHD), por lo cual
est tomando metilfenidato. Niega traumatismos o el
consumo de otra droga o frmaco. En la exploracin
se encuentra afebril, con signos vitales normales. Su
exploracin fsica completa es normal, con excepcin
de la exploracin de las extremidades inferiores. Tiene
una fuerza de 3/5 en las extremidades inferiores con
masa muscular normal. Todas sus articulaciones tienen
arco de movimiento completo, sin dolor o edema. Los
reejos estn ausentes y describe algunas parestesias
en pies y tobillos.
A) Intoxicacin por metilfenidato.
B) Polineuropata desmielinizante inflamatoria
aguda (sndrome de Guillain-Barr).
C) Poliomielitis aguda.
D) Fingimiento (para evitar la escuela).
E) Polimiositis.
22. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado?
A) Hospitalizacin y observacin estrecha de
la progresin de la debilidad
B) Corticoesteroides en dosis altas.
C) Lavado gstrico y carbn activado.
D) Asesoramiento de la familia sin hospitaliza-
cin.
E) Plasmafresis.
23. Se valora a un varn de 12 h de vida, hijo de
una mujer de 19 aos de edad, gesta 1, sin aten-
cin prenatal. La paciente se present a la sala
de urgencias en trabajo de parto con dilatacin
completa. El beb naci minutos ms tarde. En
la exploracin el paciente se encuentra febril y
taquipneico. Una radiografa confirma la pre-
sencia de neumona. Cul es el microorganismo
causal ms probable?
A) Streptococcus del grupo B (GBS).
B) Virus del herpes simple.
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C) E. coli.
D) Virus sincitial respiratorio.
E) Streptococcus pneumoniae.
Preguntas 24 y 25
Un varn de cuatro aos de edad es llevado a consulta
por su madre para valoracin. La madre est preocu-
pada porque el nio ha presentado ebres en espigas
y dolor en el odo. La exploracin revela protrusin y
eritema de la membrana timpnica.
24. Cul es la causa bacteriana ms comn de la
otitis media en la infancia?
A) Hemophilus influenzae, tipo B (HIB).
B) Moraxella catarrhalis.
C) Mycoplasma pneumoniae.
D) Streptococcus del grupo A.
E) S. pneumoniae.
25. Se decide que el nio debe recibir antibiticos.
Cul es el antibitico inicial ms apropiado?
A) Amoxicilina.
B) Azitromicina (Zithromax).
C) Eritromicina.
D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra).
E) Tetraciclina.
26. Cul de los siguientes microorganismos tiene un
estado de portador que no es considerado como
contagioso?
A) E. coli.
C) C. trachomatis.
E) Virus sincitial respiratorio.
27. Cul es la causa ms comn de meningitis asp-
tica en la infancia?
A) Mycobacterium tuberculosis.
C) C. Trachomatis.
D) Virus sincitial respiratorio.
E) Enterovirus no relacionado con polio.
28. Un mdico del departamento de urgencias es
llamado para ayudar en la realizacin de una
puncin lumbar de un varn de tres meses de
edad. El paciente presenta letargo y fiebre; se
sospecha de meningitis. Cul es la causa ms
comn de meningitis en un nio de tres meses
de edad?
A) Streptococcus del grupo B.
B) HSV.
C) Streptococcus grupo A.
D) S. Pneumoniae.
E) E. coli.
29. Un mdico trabaja en una clnica comunitaria en
una reservacin de estadounidenses nativos. Un
varn de ocho aos de edad es llevado para una
valoracin oftlmica. En la exploracin se encuen-
tra ulceracin corneal bilateral y disminucin de
la agudeza visual. Cul es la causa infecciosa
ms comn de ceguera en el mundo?
A) HSV.
B) C. trachomatis.
C) Streptococcus del grupo A.
D) S. pneumoniae.
E) E. coli.
Preguntas: 1829 115
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116 3: Pediatra
Preguntas 30 y 31
Una nia de cuatro aos de edad es llevada a consulta
por su madre. La nia desarroll varicela hace seis
das. La nia parece estar recuperndose bien, pero su
madre acudi porque est preocupada por el rascado
persistente en las diversas lesiones, las cuales no cica-
trizan. En la exploracin fsica, la nia se encuentra
afebril y con buen estado general. En la exploracin
fsica de la piel se observa lo que se muestra en la
gura 3-2.
A) Tia del cuerpo.
B) Imptigo.
C) Verrugas.
D) Dermatitis de contacto.
E) Reactivacin de varicela.
31. Cul es el agente causal ms probable?
A) Trichophyton rubrum.
B) Hiedra venenosa.
C) Virus del papiloma humano.
E) Virus de la varicela.
Preguntas 32 a 34
32. Un nio de seis aos de edad, aparentemente
sano, es llevado a consulta por la presencia de
equimosis. Los padres informan que el nio tuvo
un resfriado hace dos semanas pero ya se recu-
per por completo. El nio est sentado en la
mesa de exploraciones, no se encuentra angus-
tiado, y platica acerca de su revista favorita. En la
exploracin se encuentra sangrado en las muco-
sas y equimosis en los brazos y trax. Se solicita
una biometra hemtica completa, que reporta los
siguientes resultados: leucocitos 12 000, hemo-
globina 11 g/100 ml y recuento de plaquetas de
45 000. Cul es la causa ms probable del san-
grado y equimosis de este paciente?
A) Prpura trombocitopnica inmunitaria
(ITP).
B) Prpura de Henoch-Schnlein (HSP).
C) Sndrome de Evans.
D) Meningococemia.
E) Sndrome hemoltico-urmico (HUS).
33. Despus de analizar varias opciones con el hema-
tlogo pediatra regional y con los padres del
paciente, el tratamiento inicial ms apropiado
es:
A) Transfusin de plaquetas en el hospital
peditrico regional.
B) Una dosis intramuscular de metilpredniso-
lona como paciente ambulatorio.
C) Tranquilizacin de los padres del pacien-
te con vigilancia estrecha del paciente en
forma ambulatoria.
D) Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el
hospital peditrico regional.
E) Biopsia de mdula sea en el hospital
peditrico regional.
34. Despus de la valoracin y tratamiento iniciales,
se revisa al nio una semana ms tarde. Parece
continuar bien, pero an es evidente la prpura
y su recuento plaquetario es de 17 000 en este
momento. Las otras lneas celulares son norma-
les. De las opciones enumeradas a continuacin,
FIG. 3-2 Vanse tambin imgenes a color. (Tomado de
Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al. Color Atlas and
Synopsis of clinical dermatology, 4th ed. New York, NY:
McGraw-Hill, 2001 p. 587.)
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cul es la ms apropiada para el tratamiento en
este momento?
A) Internamiento en el hospital peditrico
regional para una transfusin de plaquetas.
B) Internamiento en el hospital peditrico
regional para una esplenectoma.
C) Tranquilizacin de los padres y vigilancia
estricta del paciente en forma ambulatoria.
D) Internamiento en el hospital peditrico
regional para administrar IVIG y esteroi-
des.
E) Transfusin de concentrado globular con
varias horas de observacin para asegurar
que no hay reaccin a la transfusin.
35. Un nio de cuatro aos de edad es llevado a con-
sulta por padecimiento actual de inicio sbito
con irritabilidad, debilidad y palidez. La madre
comenta que sus dos hijos han experimentado
episodios de vmito y diarrea. La exploracin
fsica revela presin arterial (TA) de 115/80
mmHg, mucosas secas, petequias y dolor abdo-
minal difuso. Los resultados de los exmenes de
laboratorio solicitados son:
Anlisis de orina: hematuria y proteinuria
microscpicas.
Nitrgeno ureico sanguneo (BUN)/Cr: 20/1
mg/100 ml.
Hemoglobina: 7 g/100 ml.
Extendido de sangre perifrica: eritrocitos
fragmentados.
Tiempo de protrombina, tiempo de trombo-
plastina parcial: normal.
Prueba de Coombs: negativa.
A) Prpura trombocitopnica idioptica.
B) Prpura de Henoch-Schnlein.
D) Meningococemia.
E) Sndrome hemoltico-urmico.
36. Una nia de nueve aos de edad con retraso
mental leve es llevada a consulta por acn. Al
momento de la exploracin no se observa acn,
pero tiene ppulas pequeas en el borde naso-
labial. Como antecedente de importancia, la
paciente tuvo convulsiones el ao pasado. Qu
trastorno padece con mayor probabilidad?
A) Sndrome de Sturge-Weber.
B) Neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de
von Recklinghausen).
C) Esclerosis tuberculosa.
D) Asociacin CHARGE.
E) Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
37. Cul de los siguientes trastornos por lo general
causa hipoglucemia al nacimiento?
38. Un lactante de 10 meses de edad tiene displasia
del conducto auditivo externo derecho, algunos
colgajos cutneos preauriculares y una muesca
pequea (coloboma) en el iris y prpado inferior.
Cul es el trastorno ms probable?
Preguntas 39 y 40
Despus de un parto vaginal sin complicaciones nace
un varn. Los exmenes de laboratorio prenatales de la
madre fueron negativos con excepcin de cultivo posi-
tivo para estreptococo del grupo B a las 36 semanas
de gestacin. La madre recibi dos dosis de ampicilina
antes del parto y no tuvo ebre. El recin nacido tuvo
APGAR de 9 al minuto y 9 a los 5 min. El recin nacido
fue llevado a los cuneros y parece estar en buenas con-
diciones.
Preguntas: 3038 117
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118 3: Pediatra
39. Cul es el tratamiento ms apropiado para este
recin nacido?
A) Biometra hemtica y hemocultivo pero no
iniciar antibiticos en forma emprica.
B) Administracin de una dosis profilctica de
ampicilina al recin nacido.
C) Cuidados habituales.
D) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalo-
rraqudeo y esperar los resultados de los
cultivos antes de iniciar los antibiticos.
E) Cultivos de sangre, orina y lquido cefalo-
rraqudeo e inicio de antibiticos empricos
antes de obtener los resultados de los culti-
vos.
40. El padre informa que padece hemofilia. Su esposa
no sufre hemofilia y tampoco es portadora. Cul
es el significado de esta informacin para el recin
nacido?
A) El recin nacido tiene probabilidad de 50%
de tener hemofilia.
B) El recin nacido no tiene hemofilia ni es
portador del gen de la hemofilia.
C) El recin nacido es un portador del gen de
la hemofilia pero no tiene la enfermedad.
D) El recin nacido tiene probabilidad de 25%
de ser portador de hemofilia.
E) El recin nacido tiene probabilidad de 50%
de ser portador de hemofilia.
41. Una madre lleva a su hijo de cuatro aos de edad a
consulta porque se cay temprano por la maana
mientras estaba en el parque. Informa que el nio
tropez con otro nio y cay al piso con los brazos
en extensin. En la exploracin, hay edema leve
alrededor de la mueca izquierda y dolor a la pal-
pacin. Cul es el paso ms apropiado?
A) Llamar al departamento de servicios de
proteccin al menor para investigar el acci-
dente.
B) Intentar la reduccin del codo de niera.
C) Radiografas en proyecciones anteropos-
terior (AP) y lateral de la mueca y codo
izquierdos.
D) Cubrir la mueca con un vendaje en espiga
y poner el brazo en un cabestrillo.
E) Resonancia magntica nuclear de la mueca
en busca de una lesin.
Preguntas 42 a 45
Se revisa a un nio de tres aos y medio de edad en
la sala de urgencias por ebre de una semana de evo-
lucin. Los padres informan que el nio tiene tumo-
raciones en el cuello, ebre y eritema en los brazos.
En la exploracin se observa al paciente irritable y sus
signos vitales son normales, excepto por la ebre de
40C. Se observa la orofaringe posterior con eritema y
resequedad, as como labios partidos. Sus membranas
timpnicas se encuentran normales. Tiene conjuntivitis
leve bilateral, sin secrecin. El trax se escucha claro
y los ruidos cardacos son normales, no tiene hepa-
toesplenomegalia; presenta eritema macular conuente
de bordes irregulares en el pecho y parte superior de
los brazos, con descamacin leve de las puntas de los
dedos.
A) Faringitis por estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
B) Enfermedad de mano-pie-boca (infeccin
vrica por Coxsackie).
C) Enfermedad de Kawasaki.
D) Prpura trombocitopnica idioptica.
E) Eritema infeccioso (infeccin por parvovirus
B-19).
43. Cul de los resultados de laboratorio es ms con-
sistente con el diagnstico?
A) Recuento plaquetario elevado.
B) Una prueba rpida para estreptococo con
resultado positivo.
C) Recuento plaquetario bajo.
D) Aumento de los ttulos de IgM contra
virus.
E) Tasa de eritrosedimentacin baja.
momento?
A) No se requieren medicamentos, slo medi-
das de sostn.
B) Una dosis por va intramuscular de penicili-
na de larga duracin (LA-Bicilin).
C) Aciclovir por va oral.
D) IVIG.
E) Lidocana tpica en gel al 1%.
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45. Cul es la complicacin ms importante de esta
enfermedad?
A) Encefalitis.
B) Aneurismas de las arterias coronarias.
C) Disfuncin de las vlvulas cardacas.
D) Hemorragia intracerebral.
E) Enfermedad cerebrovascular hemorrgica.
Preguntas 46 y 47
Se valora a una nia de tres semanas de edad en el
consultorio en forma urgente. La paciente naci por
parto vaginal espontneo, despus de un embarazo a
trmino, sin complicaciones durante la etapa prenatal.
Los padres estn preocupados porque en das pasados
observaron algunas estras sanguinolentas en el paal.
Las heces de la recin nacida son de consistencia blanda
y no hay dicultad durante la evacuacin. Los padres
informan que la nia bebe cada 2 h dos onzas de una
frmula elaborada con leche de vaca.
46. Cul es el origen de los carbohidratos en la
mayor parte de las frmulas para lactantes?
A) Casena.
B) Lactosa.
C) Leche humana enriquecida.
D) Aceite de coco.
E) Aceite de soya.
47. Cul es la causa ms probable de la sangre en las
heces?
A) Divertculo de Meckel.
B) Colitis por estreptococo del grupo B.
C) Intolerancia a las protenas de la leche de
vaca.
D) Colitis seudomenbranosa.
E) Intolerancia a la lactosa.
Preguntas 48 a 50
En enero en la sala de urgencias de pediatra se valora a
un varn de 18 meses de edad a media noche. El padre
comenta que inici con tos hace 1 h. La describe como
tos seca. El paciente tiene estertores leves en reposo,
pero sin insuciencia respiratoria. La frecuencia res-
piratoria es de 45 por minuto y la temperatura es de
39.7C.
A) Epiglotitis.
B) Laringotraqueobronquitis vrica.
C) Neumona.
D) Sinusitis.
E) Bronquiolitis.
49. Cul es la causa ms comn de esta enfermedad
en nios?
A) H. influenzae, tipo B.
B) Virus sincitial respiratorio.
C) Virus de la influenza tipo B.
D) Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2.
E) S. pneumoniae.
50. Cul es el dato ms comn que se observa en las
radiografas en esta enfermedad?
A) Hipertrofia de las adenoides.
B) El signo del pulgar.
C) Infiltrado pulmonar lobular.
D) Desviacin de la columna de aire traqueal.
E) Signo del campanario.
Preguntas 51 y 52
51. Un nio de 12 aos de edad es llevado por
sus padres a la clnica para valoracin. El nio
comenta que lo molestan mucho en la escuela
por su talla baja. Su peso y talla estn por debajo
del percentil 10 de acuerdo a su edad. Sus padres
tienen una talla promedio. Despus de la explora-
cin fsica se establece que el paciente se encuen-
tra en la etapa 1 de Tanner y su edad sea es la de
un nio de nueve aos de edad. La exploracin
por lo dems es normal. Cul es el diagnstico
ms probable?
A) Talla baja familiar.
B) Retraso constitucional en el crecimiento.
C) Deficiencia de hormona de crecimiento.
D) Insuficiencia renal crnica.
E) Deficiencia de vitamina D.
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52. Cul de las siguientes es una aseveracin ver-
dadera para la valoracin de un nio con talla
baja?
A) La edad sea avanzada indica que la talla
final del nio ser mayor que la de sus com-
paeros.
B) La velocidad de crecimiento ms lento sig-
nifica que el nio tendr ms tiempo para
recuperarse.
C) La medicin de las concentraciones de hor-
mona de crecimiento (GH) es una buena
prueba para detectar deficiencia de hormo-
na de crecimiento.
D) En un nio con deficiencia de hormona de
crecimiento se encontrarn concentraciones
bajas de somatomedina-C (factor de creci-
miento 1 parecido a la insulina).
E) La causa ms comn de talla baja en nios
son las nefropatas crnicas.
Preguntas 53 y 54
Un varn de 15 aos de edad es llevado a consulta por
su madre para que se realice una exploracin fsica
antes de participar en actividades deportivas. La madre
comenta que su hijo an no ha tenido los cambios pube-
rales y esto es motivo de preocupacin.
dera con respecto a la pubertad tarda?
A) El inicio de la pubertad en varones es ms
precoz que en mujeres.
B) La pubertad tarda no es considerada pato-
lgica a menos que se acompae de talla
baja.
C) El hipotiroidismo puede causar pubertad
tarda.
D) Los varones no tienen una adrenarquia ver-
dadera como las mujeres.
E) La causa ms comn de pubertad tarda es
el panhipopituitarismo.
54. Cul de los siguientes datos en la exploracin
fsica por lo general es el primer signo de inicio
de la pubertad en varones?
A) Incremento en el volumen de los testculos.
B) Incremento en la masa de msculo estriado.
C) Cambio de la voz.
D) Incremento en el vello facial.
E) Ginecomastia fisiolgica.
Preguntas 55 y 56
Una mujer lleva a su hija de dos aos y medio de edad
a consulta porque orina con frecuencia, hasta ocho a 10
veces en un da, desde la semana pasada. La nia reere
dolor durante la miccin, pero la orina no es ftida.
La madre comenta que por lo dems la nia parece
estar bien y an le gusta tomar su bao de burbujas
por la noche; no tiene ebre, prdida de peso, diarrea
o vmito.
55. Cul es el paso ms apropiado en la valoracin
de esta nia?
A) Prueba con tira reactiva de muestra de
sangre obtenida por puncin del dedo para
medicin de la glucosa en suero en forma
aleatoria.
B) Radiografa simple de abdomen.
C) Muestra de orina limpia para anlisis de
orina y cultivo.
D) Exploracin vaginal en busca de secrecin y
para realizar cultivos.
E) Osmolaridad urinaria y srica
simultneas.
A) Pielonefritis.
B) Uretritis qumica.
C) Cuerpo extrao vaginal retenido.
E) Diabetes inspida.
57. Una madre informa que ha visto gusanos en las
evacuaciones de su hija de tres aos de edad. Los
describe de 1 cm de largo, blanquecinos y parece
que se mueven. Cul es la causa de infestacin
ms probable con base en estos datos?
A) Ascaris lumbricoides.
B) Diphyllobothrium latum.
C) Taenia solium.
D) Toxocara canis.
E) Enterobius vermicularis.
58. La deficiencia de cual de las siguientes sustan-
cias es la causa ms comn de anemia de origen
nutricional?
A) Calcio.
B) Vitamina B
12
.
C) Yodo.
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D) Hierro.
E) Vitamina C
59. Un varn de nueve meses de edad es llevado a
consulta para valoracin de lesiones cutneas de
aparicin reciente. La madre comenta que regres
a trabajar en fechas recientes y que su hijo acude
a una guardera. El nio ha desarrollado placas
de eritema facial (fig. 3-3). Tambin reporta
que el nio ha estado irritable y ha presentado
diarrea crnica. En la exploracin se observan
placas secas, con descamacin, de distribucin
simtrica en las reas perianal y peribucal. Cul
es la deficiencia nutricional ms probable en este
nio?
A) Calcio.
B) Zinc.
C) Yodo.
D) Hierro.
E) Vitamina C.
60. Cul de las siguientes sustancias es regulada por
las glndulas paratiroides?
A) Calcio.
B) Zinc.
C) Yodo.
D) Hierro.
E) Vitamina B
12
.
Preguntas 61 y 62
Un varn de seis meses de edad es llevado a la clnica
porque no ha comido bien. La madre comenta que en
la etapa prenatal y durante el parto no hubo complica-
ciones. En la exploracin fsica, el nio tiene la cara hin-
chada, la lengua aumentada de volumen y se observa
secrecin nasal persistente.
61. Cul de los siguientes trastornos es ms probable
con base en estos datos?
A) Raquitismo.
B) Escorbuto.
C) Hipotiroidismo.
D) Anemia microctica.
E) Insuficiencia suprarrenocortical.
62. El trastorno mencionado en la pregunta anterior
puede ser causado por deficiencia de:
A) Hierro.
B) Vitamina C.
C) Vitamina D.
D) Yodo.
E) Cortisol.
Preguntas 63 a 65
Una nia de cuatro aos de edad es valorada en la sala
de urgencias despus de una convulsin en su casa. sta
es la primera vez que convulsiona. La madre comenta
que la nia estaba sentada en un silln mirando televi-
sin cuando de pronto inici con accidez, sialorrea y
movimientos tnico-clnicos generalizados de brazos
y piernas. La madre comenta que la nia tena ebre
y que despus de unos minutos se detuvo la actividad
tnico-clnica. La nia no tiene antecedentes personales
patolgicos, no toma medicamentos y nunca ha sido
hospitalizada. El esquema de vacunacin se encuentra
actualizado y no tiene alergias conocidas a medicamen-
tos. En la exploracin fsica, los signos vitales son tem-
peratura de 40C, TA 97/49 mmHg, frecuencia cardaca
de 112 lpm y frecuencia respiratoria de 26 por minuto.
La nia est sentada en la mesa de exploracin, jugando
con estampas y dibujando; presenta congestin nasal
leve, con secrecin clara, pero el resto de la exploracin
es normal. Cuando se le pregunta, la nia responde que
ella se siente bien.
FIG. 3-3 (Tomado de Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, et al.
Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology, 4th Ed. New York,
NY: McGraw-Hill, 2001 p. 432.)
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A) Meningitis bacteriana.
B) Primera convulsin en un sndrome de epi-
lepsia.
C) Encefalitis vrica.
D) Convulsiones tpicas por fiebre.
E) Tetania hipocalcmica.
64. Qu pruebas deben realizarse mientras la nia se
encuentra en la sala de urgencias para valorar la
causa de esta convulsin?
A) Electroencefalograma (EEG).
B) No se requiere ninguna prueba.
C) CT de crneo sin medio de contraste.
D) Puncin lumbar.
E) Cultivos de orina y sangre.
65. Cul de los siguientes medicamentos es el ms
apropiado para administrar a la paciente mientras
se encuentra en la sala de urgencias?
A) Paracetamol (Tylenol) para disminuir la
fiebre.
B) Difenilhidantoinato (Dilantin).
C) Fenobarbital.
D) Diazepam (Valium).
E) Ceftriaxona (Rocephin).
66. Un recin nacido de dos semanas de edad es lle-
vado a consulta para revisin. El padre comenta
que no hay sntomas, excepto por epfora en el
ojo izquierdo del nio. Tambin seala edema en
el borde del ojo izquierdo. El nio come, duerme,
evacua y orina bien. En la exploracin se encuen-
tra un ndulo firme de 0.5 0.5 cm en el borde
inferior del canto interno del ojo izquierdo. Con
mayor probabilidad esto es:
A) Quiste dermoide.
B) Obstruccin del conducto nasolagrimal.
C) Mucocele.
D) Glndula lagrimal accesoria.
E) Encefalocele frontal.
Preguntas 67 a 69
urgencias para valoracin por ebre y cefalea. La
madre informa que su hijo ha tenido cefalea de cinco a
seis das de evolucin y que ha empeorado. Menciona
que lo llev a un consultorio, donde le administraron
amoxicilina por el diagnstico de sinusitis. Su cefa-
lea ha empeorado y ahora tiene ebre de 39.7C. La
madre comenta que normalmente es muy activo y
que a la fecha tiene un trabajo de verano en el parque
local recogiendo las hojas de los rboles. Desde que
se enferm, ha disminuido su energa y no puede ir
a trabajar; presenta hiporexia y duerme ms. Niega
sntomas farngeos, dolor abdominal o torcico, disu-
ria, vmito o diarrea. En la exploracin el paciente se
encuentra irritable y sus signos vitales son: tempera-
tura 38.8C, frecuencia respiratoria de 26 por minuto,
frecuencia cardaca de 124 lpm y TA 79/56 mmHg. La
exploracin de cabeza, odos, ojos, nariz y garganta
revelan membranas timpnicas normales, hipofaringe
con eritema leve y linfadenopata cervical. Sus campos
pulmonares se encuentran limpios. La exploracin del
rea cardaca es normal. La punta del hgado se palpa
justo por debajo del margen borde costal derecho y
hay dolor a la palpacin en la lnea media. No se palpa
el bazo. A la exploracin fsica, la piel es normal con
excepcin de la presencia de petequias alrededor de
los tobillos y muecas. La biometra hemtica reporta
13 000 leucocitos, con 65% de neutrlos segmentados
y 22% linfocitos. Hematcrito de 35 y recuento plaque-
tario de 95 000. La medicin de electrlitos reporta: Na,
125; K, 5.1; Cl, 102 y bicarbonato de 21. Las concentra-
ciones de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina son
normales.
A) Encefalitis por enterovirus.
B) Sarampin.
C) Enfermedad de Still.
D) Fiebre exantemtica de las montaas roco-
sas.
E) Sndrome de Kawasaki.
68. El mejor tratamiento incluye:
A) Continuar el tratamiento slo con amoxicilina.
B) Administracin de doxiciclina por va oral.
C) Agregar aciclovir a la amoxicilina.
D) Iniciar corticoesteroides orales.
E) Interrupcin de todos los antimicrobianos.
69. Cul es la prueba adicional que debe solicitarse
en este punto?
A) Ttulos sricos de Rickettsia.
B) Tasa de eritrosedimentacin.
C) Protena C reactiva (CRP).
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D) Reaccin de la cadena de polimerasa
(PCR) de enterovirus en lquido cefalorra-
qudeo.
E) CT de crneo sin medio de contraste.
70. Una nia de cuatro aos y medio de edad es lle-
vada a consulta durante el verano por dolor en el
odo. Ha nadado en das pasados y ahora tiene
una secrecin copiosa en el conducto auditivo
externo izquierdo, con dolor a la movilizacin del
pabelln auricular. Se le diagnostic otitis externa.
Cul es el microorganismo que con mayor fre-
cuencia causa esta infeccin?
A) Staphylococcus aureus resistente a la meticili-
na.
B) Streptococcus pneumoniae.
C) Pseudomonas sp.
D) H. influenzae no tipificable.
E) Streptococcus del grupo A.
Preguntas 71 a 73
Un nio de nueve meses de edad, originario de la regin
oriental de Rusia, fue adoptado en fechas recientes y es
llevado a consulta por sus padres. Se cuenta con regis-
tros mdicos escasos de los antecedentes del nio; saben
que el nio fue producto de una violacin y fue dado en
adopcin al nacimiento. El nio ha estado en un orfa-
nato por cinco meses. Los registros indican que se le han
realizado algunas pruebas, entre las que se incluyen
pruebas serolgicas para VIH, hepatitis B, hepatitis C y
reagina plasmtica rpida, las cuales fueron negativas
a los ocho meses de edad. Al parecer el esquema de
vacunacin que recibi en Rusia es adecuado, lo que
indica que el nio ha recibido tres dosis de la vacuna
contra difteria, ttanos y sarampin (MMR), tres dosis
de vacuna oral contra la polio y tres dosis de la vacuna
contra hepatitis B. Tambin indica que se le administr
BCG.
71. Los padres estn interesados en realizar al nio
una prueba para infecciones. Cul es el estudio
ms apropiado en este momento?
A) No es necesario repetir las pruebas, porque
stas se realizaron el mes pasado.
B) Slo se realiza recoleccin de heces para
identificar parasitosis.
C) Se repiten todas las pruebas en este momen-
to (VIH, hepatitis B, hepatitis C, reagina
plasmtica rpida).
D) Se realizan estudios de laboratorio para sep-
ticemia (cultivos de sangre, orina y lquido
cefalorraqudeo).
E) Deteccin de infecciones con biometra
hemtica completa.
72. Los padres estn preocupados con respecto al
sndrome de alcoholismo fetal (FAS). Cul es la
caracterstica fsica que se relaciona con mayor
frecuencia con FAS?
A) Disminucin de la profundidad del filtrum.
B) Pliegue palmar nico.
C) Hipertelorismo.
D) Sinofris (ceja nica).
E) Implantacin baja de los pabellones auricu-
lares.
73. Se le administra al paciente derivado protenico
purificado (PPD) y los padres regresan en 48 h
para que se realice la medicin. La respuesta es
de 15 mm de induracin. El nio no tiene snto-
mas respiratorios en este momento. Cul es la
respuesta ms apropiada para esta informacin?
A) Tomar tres muestras de esputo por la maa-
na y enviarlas a cultivo de bacilos acidorre-
sistentes y cultivo para tuberculosis.
B) Repeticin de la vacuna BCG.
C) No hacer nada, porque el derivado prote-
nico purificado se considera negativo por
el antecedente de la aplicacin de la vacuna
BCG.
D) Solicitar una radiografa torcica e iniciar
isoniazida (INH) por nueve meses si las
radiografas son negativas.
E) Solicitar una radiografa torcica e iniciar
esquema triple (INH, rifampicina, pirazi-
namida) incluso si las radiografas son nor-
males.
Preguntas 74 y 75
Un varn de nueve aos de edad es llevado a la clnica
para valoracin por un exantema. El nio comenta que
empez con ampollas en sus mejillas la noche anterior;
comenta que en los das pasados estuvo con sus amigos
nadando en el ro. El exantema parece lineal y las
vesculas inician enfrente del odo izquierdo y se extien-
den hacia el vrtice de la boca. No hay eritema y son
un poco pruriginosas. No ha tenido ebre, vmito ni
trastornos en la audicin.
Preguntas: 6373 123
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124 3: Pediatra
74. Cul de las siguientes enfermedades exantem-
ticas es la causa ms probable de los sntomas?
A) Infeccin nervio facial por virus del herpes
simple (sndrome de Ramsey-Hunt).
B) Imptigo bulloso.
C) Dermatitis de contacto alrgica (dermatitis
exantemtica).
D) Eritema crnico migratorio.
E) Larva migratoria cutnea.
75. Adems de una buena higiene de la piel, el mejor
plan de tratamiento para este nio es:
A) Difenhidramina tpica para disminuir los
sntomas.
B) Difenhidramina por va oral para el
prurito.
C) Antibiticos por va oral y tpica con activi-
dad contra Staphylococcus y Streptococcus.
D) Esteroides fluorados tpicos potentes.
E) Aciclovir por va oral.
Preguntas 76 a 78
revisin anual. La paciente slo est preocupada porque
sus perodos menstruales son muy irregulares y desea
anticonceptivos por va oral para regularlos; inici la
menarquia a los 12 aos de edad y sus perodos siem-
pre han sido irregulares. En la exploracin fsica hay
obesidad, con ndice de masa corporal de 35 y curva
de crecimiento normal, pelo grueso en la cara y debajo
de las mejillas as como acn qustico a lo largo de la
lnea del pelo. En la nuca se observa acantosis nigri-
cans. La paciente se encuentra en la etapa 4 de Tanner,
tanto para el desarrollo mamario como para el vello
pbico. Su examen de orina, realizado en el consultorio,
es normal.
76. Cul es la causa ms probable de los perodos
menstruales irregulares?
A) Hipotiroidismo.
B) Sndrome de ovarios poliqusticos
(PCOS).
C) Hiperplasia suprarrenal congnita de inicio
tardo.
D) Sndrome de Cushing.
E) Insensibilidad a la testosterona.
77. El diagnstico se puede confirmar por:
A) Ecografa de la pelvis que muestra mlti-
ples folculos ovricos (signo del collar de
perlas).
B) Concentracin srica baja de hormona esti-
mulante de tiroides (TSH).
C) Concentracin srica elevada de prolactina.
D) Concentracin elevada de lipoprotenas de
alta densidad (HDL) con concentraciones
bajas de triglicridos.
E) Prueba de tolerancia a la glucosa, normal.
78. Cul es la mejor intervencin para obtener los
mejores resultados a largo plazo en esta mujer?
A) Tratamiento con insulina subcutnea a dosis
bajas, para prevenir la diabetes mellitus.
B) Tratamiento de corticoesteroides en forma
diaria para suprimir la secrecin de testos-
terona.
C) Iniciar un rgimen con modificacin en el
estilo de vida, lo que incluye cambios en la
dieta y ejercicio.
D) Tratamiento con levotiroxina (Sintroid) para
control de peso.
E) Ooforectoma para disminuir las concentra-
ciones de hormonas.
79. Hoy en da, la principal forma de transmisin de
la infeccin de VIH a un nio es:
A) Por mordedura.
B) Transfusin sangunea.
C) Transmisin vertical.
D) Transmisin horizontal.
E) Abuso sexual.
80. La hiperplasia gingival puede ser causada por el
uso prolongado de:
A) Teofilina.
B) cido acetilsaliclico.
C) Vancomicina.
D) Difenilhidantoinato (Dilantin).
E) Cefaclor (Ceclor).
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81. Un nio de seis aos de edad es llevado por sus
padres a la sala de urgencias despus de que
inici en forma sbita con vmito y conducta
agresiva. Los padres comentan que el nio sufri
varicela en fechas recientes, para lo cual le dieron
medicamentos para controlar la fiebre, que fue de
hasta 38.8C. Qu medicamento es la causa ms
probable del trastorno actual?
A) Paracetamol.
B) cido acetilsaliclico.
C) Amoxicilina.
D) Ibuprofeno.
E) Difenhidramina.
82. Qu medicamento puede ocasionar cambios de
coloracin en el esmalte de los dientes prima-
rios?
A) Eritromicina.
B) Ciprofloxacina (Cipro).
C) Cefalexina.
D) Trimetroprim/sulfametoxazol (Septra).
E) Tetraciclina.
83. Un varn de 10 aos de edad tiene antecedentes
de convulsiones que se han controlado con dife-
nilhidantoinato. El nio tambin padece asma y
a menudo usa salbutamol inhalado. Cul de los
siguientes medicamentos para el asma puede dis-
minuir la frecuencia de convulsiones en nios?
A) Teofilina.
B) Salmeterol.
C) Beclometasona.
D) Montelukast.
E) Nedocromilo.
Preguntas: 7483 125
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1. E) La asociacin de criptorquidia, vlvulas ure-
trales posteriores y anomalas de la musculatura
abdominal se conoce como sndrome de Eagle-
Barrett. Otro nombre para este trastorno es el
sndrome de vientre en ciruela. La mayor parte
de la morbilidad se debe a la produccin inade-
cuada de lquido amnitico por obstruccin vesi-
cal, con la consecuente hipoplasia pulmonar. La
asociacin VATER consiste en mltiples ano-
malas, de las cuales no se menciona ninguna.
VATER es una mnemotecnia para anomalas
Vertebrales, atresia Anal (ano imperforado), fs-
tula TraqueoEsofgica y anomalas Renales (la R
tambin se refiere a las anomalas del Radio). En
ocasiones se conoce como asociacin VACTERL,
en la cual la C se refiere a las anomalas carda-
cas y la letra L se refiere a las anomalas de las
extremidades inferiores. El sndrome de Potter es
la agenesia renal bilateral. Este trastorno es letal
a causa de la notable hipoplasia pulmonar. Los
criterios de Jones se utilizan para el diagnstico
de fiebre reumtica aguda. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 1737-1738).
2. B) La taquipnea es el parmetro clnico ms
sensible para el diagnstico de infeccin de
vas respiratorias bajas. Los nios pueden tener
taquicardia por fiebre o ansiedad, pero no es la
manifestacin comn de una neumona. La tos es
frecuente en nios con neumona pero no es espe-
cfica de infecciones de vas respiratorias bajas;
tambin se puede observar en infecciones de vas
respiratorias altas y bajas. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 1980).
3. E) Todas las vacunas mencionadas, excepto la de
varicela, estn constituidas por microorganismos
muertos o son vacunas sintticas. Varivax es una
cepa atenuada de varicela (OKA) proveniente de
Japn. Las vacunas de virus vivos estn contrain-
dicadas en casos de sida con reduccin notable en
el nmero de clulas T. La IPV es la forma inacti-
vada de la vacuna de poliovirus vivo, es decir de
la vacuna oral de polio (OPV). (The Red Book, pp.
11-14).
4. C)
5. A)
Las radiografas muestran fractura espiral no
desplazada de la porcin distal de la tibia, que
tambin se conoce como fractura del preesco-
lar. Este tipo de fractura tambin ocurre cuando
el nio empieza a caminar y gira sobre el pie de
apoyo. La torsin puede dar origen a una fractura
espiral en el pie de apoyo. Por lo comn no hay
luxacin de la articulacin del tobillo y el despla-
zamiento de la fractura suele ser mnimo. La frac-
tura en astilla de la metfisis es comn en nios
vctimas de maltrato y con frecuencia se le conoce
como fractura de las esquinas o fractura en
asa de cubo. Las fracturas por torsin son frac-
turas accidentales frecuentes que se observan por
cadas de grandes alturas. (Rudolphs Pediatrics, p.
2451).
6. B)
7. A)
Esta joven tiene cervicitis, pero sin manifes-
taciones de enfermedad plvica inflamatoria.
Chlamydia es la causa bacteriana ms comn de
enfermedades de transmisin sexual en Estados
Unidos y es la causa de infeccin ms probable
en esta paciente. La gonorrea es la segunda causa
ms frecuente y puede haber infeccin simult-
nea con los dos patgenos. El tratamiento ambu-
latorio ms simple para estas dos infecciones es
una dosis nica de 1 g de azitromicina y 125 mg
de ceftriaxona por va intramuscular. Este rgi-
men teraputico asegura el cumplimiento pleno,
que es fundamental. Tambin se recomienda el
tratamiento de las parejas sexuales. Otra causa
de cervicitis es la tricomonosis, que se trata con
metronidazol, ya sea 500 mg cada 12 h durante una
semana o una dosis nica de 2 g. De las respues-
tas sugeridas, la opcin A es la nica con espectro
para las dos infecciones ms comunes. (Centers for
Disease Control and Prevention, Sexually transmitted
disease treatment guidelines 2002, MMWR 2002; 51
(No. RR-6):32-34).
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8. B) En Estados Unidos cada ao son casi 900 000
las vctimas de abuso infantil. Las lesiones inflingi-
das son ms comunes en el primer ao de vida.
Conforme el nio puede moverse ms, las cadas
y los accidentes por vehculos motorizados incre-
mentan su frecuencia. Las lesiones inflingidas por
otros nios son una causa rara de lesiones graves
en la infancia. (Child Maltreatment 2002, Department
of Health and Human Services, Administration on
Children, Youth and Families, Washington, DC).
9. D)
10. B)
11. D)
12. A)
13. E)
El dato clnico ms comn en un recin nacido
con sndrome de Down es la hipotona. Otros
datos clnicos comunes incluyen la presencia de
pliegue palmar nico, perfil facial plano, macro-
glosia y un espacio amplio entre el primero y
segundo dedos de los pies. La hipotona en el
perodo neonatal es indicacin para valoracin
y vigilancia estrechas. Las manchas de color caf
con leche se asocian con neurofibromatosis. El
paladar alto se asocia con sndrome de cromo-
soma X frgil. Los genitales ambiguos se obser-
van con frecuencia en la hiperplasia suprarrenal
congnita. (Smiths Recognizable Pattern of Human
Malformations, pp. 8-13).
Los nios con sndrome de Down se
encuentran en alto riesgo de hipotiroidismo, el
cual es difcil de descubrir sin la deteccin sis-
temtica por laboratorio, porque por lo comn,
como parte de su sndrome, tienen retraso mental
y retraso en el desarrollo. El hipotiroidismo
podra no estar presente en el perodo neonatal
inmediato pues requiere como mnimo la reali-
zacin de pruebas anuales durante la vida del
nio. El resto de las manifestaciones menciona-
das no se asocian especficamente con sndrome
de Down. La luxacin del cristalino se observa
con frecuencia en el sndrome de Marfan y en la
homocisteinuria. (Smiths Recognizable Pattern of
Human Malformations, pp. 8-13).
Los nios con sndrome de Down tienen
mayor frecuencia de atresia duodenal. La estenosis
pilrica que es poco comn en el perodo neona-
tal, tiende a manifestarse con vmito no bilioso,
por lo general despus de las dos a cuatro sema-
nas de edad. La enfermedad de Hirschsprung
(colon aganglinico) se manifiesta con estrei-
miento e incapacidad para evacuar. Los lactantes
con enfermedad de Hirschsprung por lo comn
no evacuan el intestino en los primeros das de
vida. La atresia biliar es causa de ictericia progre-
siva en recin nacidos; es la causa ms comn de
ictericia colestsica en el perodo neonatal y por
lo comn no se asocia con vmito. La alergia a
las protenas de la leche es una causa comn de
evacuaciones sanguinolentas durante los prime-
ros meses de vida, pero no se asocia con vmito
bilioso. (Smiths Recognizable Pattern of Human
El signo de la doble burbuja por lo general
se observa en la atresia duodenal. Se forma por la
presencia de gases en el estmago y en la primera
porcin del duodeno. Este dato puede observarse
en nios con malrotacin y vlvulo de intestino
medio. Este ltimo tambin puede manifestarse
con vmito bilioso, pero la malrotacin no se
asocia en forma especfica con sndrome de Down.
La neumatosis intestinal es un dato radiogrfico
de diseccin de la pared intestinal por gas que se
observa en la enterocolitis necrosante. El signo
de la cimitarra se observa en las radiografas de
trax e indica anomalas en las venas pulmonares.
(Rudolphs Pediatrics, pp. 203).
El coeficiente intelectual promedio para
nios con sndrome de Down es de 50 (entre 20 y
85). Los nios con sndrome de Down no tienen
incremento en el riesgo de malformaciones del
sistema nervioso central. No hay incremento en
la presencia de calcificaciones o aneurismas. Casi
5% de los nios con sndrome de Down sufren
trastornos convulsivos, pero es una manifestacin
menos comn que el retraso mental. Tampoco
tienen aumento en la frecuencia de hidroce-
falia. (Smiths Recognizable Pattern of Human
14. B)
15. B)
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128 3: Pediatra
Giardia lamblia es un protozoario comn que
puede adquirirse por ingerir agua no filtrada. Se
observa con frecuencia en personas que beben
directamente de la llave de agua. Es una causa
de diarrea crnica no sanguinolenta. En las infec-
ciones por Giardia por lo comn hay una gran
cantidad de gases y dolor abdominal clico. La
fiebre exantemtica de las montaas rocosas por
lo comn no causa gastroenteritis. Los nios con
esta enfermedad con frecuencia tienen fiebre, cefa-
lea y exantema petequial. El rotavirus y el virus
Norwalk suelen causar gastroenteritis aguda que
cede en forma espontnea, con diarrea sin moco
ni sangre que dura unos cuantos das. (The Red
Book, pp. 283-285).
El tratamiento ms apropiado para la giar-
diosis es la administracin de metronidazol por
va oral. La rehidratacin oral es un aspecto de
suma importancia en el tratamiento de la diarrea
de cualquier causa, pero no es un tratamiento
especfico para giardiosis. La ciprofloxacina se
utiliza con frecuencia para la diarrea del viajero
causada por E. coli.
16. C) El cncer ms comn en la infancia es la leu-
cemia/linfoma. Los tumores slidos ms comu-
nes en nios son los del sistema nervioso central
seguidos por el neuroblastoma y el tumor de
Wilms. (Rudolphs Pediatrics, pp. 1583).
17. C) La fiebre que ocurre en las primeras cuatro
a seis semanas de vida necesita un tratamiento
enrgico. No hay datos clnicos o de laboratorio
fiables que permitan distinguir entre enferme-
dad vrica y una infeccin bacteriana grave. En
el perodo neonatal la fiebre puede ser el nico
indicador de bacteriemia o meningitis. La tem-
peratura rectal superior a 38C es indicacin
para un estudio diagnstico completo por sep-
ticemia. Esto incluye cultivos de sangre, orina
y de lquido cefalorraqudeo. En este rango de
edad se inician antibiticos empricos con espec-
tro contra estreptococo del grupo B, E. coli y
Listeria monocytogenes. Con frecuencia se utiliza
la combinacin de ampicilina y gentamicina.
Muchos mdicos tambin incluyen tratamiento
emprico con aciclovir en este grupo de edad.
En lactantes no se recomienda el uso habitual de
antiepilpticos. El hemocultivo slo no es una
herramienta adecuada de deteccin para menin-
gitis. Las infecciones de vas urinarias son una
causa comn de infeccin en lactantes, y est
indicada una valoracin ms completa. (Fleisher
and Ludwig, pp. 725-736).
18. B)
19. D)
Los recin nacidos con vmito bilioso tienen mal-
rotacin intestinal hasta demostrar lo contrario.
La malrotacin puede ser la causa de un vlvulo
del intestino medio, que a su vez puede ocasio-
nar isquemia intestinal y necrosis. Por lo tanto,
el encontrar vmito bilioso en un recin nacido
es causa de preocupacin. La estenosis pilrica
causa vmito no bilioso. El ano imperforado se
manifiesta con incapacidad para evacuar heces.
La hernia diafragmtica se caracteriza por tras-
tornos en la alimentacin, sialorrea y dificultad
respiratoria.
El mejor estudio radiogrfico para el diag-
nstico de malrotacin es la serie esofagogastro-
duodenal con trnsito intestinal. Esto permite
identificar el duodeno y su ubicacin con respecto
al ligamento de Treitz. El dato caracterstico del
vlvulo del intestino medio es el signo del saca-
corchos que se observa cuando el medio de con-
traste pasa a travs del intestino rotado. La CT
de abdomen puede mostrar malrotacin, pero es
menos especfica para el diagnstico. El enema
de bario y la gammagrafa con radionclidos no
son de utilidad en el diagnstico de malrotacin.
(Rudolphs Pediatrics, p. 203).
20. D) La fiebre reumtica aguda se diagnostica cl-
nicamente con los criterios de Jones, los cuales
se clasifican como mayores y menores. Los crite-
rios mayores son artritis (no la simple artralgia),
carditis, corea de Sydenham, eritema marginado
y ndulos subcutneos. Los criterios menores
incluyen fiebre, artralgias, demostracin de
infeccin por estreptococo del grupo A (actual
o en el pasado), datos de laboratorio de infla-
macin (incremento en la tasa de eritrosedimen-
tacin). Para el diagnstico de fiebre reumtica
aguda se necesitan dos criterios mayores o un
criterio mayor y dos menores. La nica excep-
cin a esta regla es la presencia de corea de
Sydenham, que en forma aislada permite esta-
blecer el diagnstico. Es adecuado demostrar
la infeccin actual o pasada por estreptococo
del grupo A, pero no es imprescindible para el
diagnstico. Los nios con fiebre reumtica no
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se consideran contagiosos. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 1901-1904).
21. B)
22. A)
La polineuropata desmielinizante inflamatoria
aguda, conocida como sndrome de Guillain-Barr
es una parlisis ascendente que se caracteriza por
ausencia de reflejos. En ocasiones hay dficit sen-
soriales, pero no es tan evidente como la paresia.
La intoxicacin por metilfenidato suele ocasionar
convulsiones y taquicardia. En nios con simu-
lacin, los reflejos estn presentes porque no se
encuentran bajo control voluntario. Los reflejos
tambin estn presentes en nios con polimiositis.
Estos nios por lo general tienen fiebre y dolor
muscular con debilidad. Con el uso de vacunas
contra la polio (OPV o IPV) ya no hay poliomieli-
tis silvestre en Estados Unidos.
El sndrome de Guillain-Barr es una enfer-
medad que por lo comn cede en forma espont-
nea. La complicacin ms comn es la insuficiencia
respiratoria. Por lo comn la paresia avanza
durante 48 a 72 h y despus cede con lentitud.
No se recomienda el uso de corticoesteroides. La
plasmafresis se utiliza en las siguientes situacio-
nes: paresia progresiva, pacientes hospitalizados
o individuos con afeccin bulbar o respiratoria.
El nio mencionado en la pregunta se encuentra
estable al momento de la valoracin y por tanto
la plasmafresis es de poca utilidad. (Fenichel, pp.
176-202; Rudolphs Pediatrics, pp. 2281-2283).
23. A) El estreptococo del grupo B es la causa ms
comn de infeccin en recin nacidos, seguida
por E. coli y L. monocytogenes. El estreptococo del
grupo B es la causa ms comn de neumona, sep-
ticemia, infeccin de vas urinarias y meningitis.
El riesgo de infeccin precoz por estreptococo
del grupo B (en los primeros siete das de vida)
puede reducirse con administracin prenatal de
los antibiticos apropiados. El uso de antibiti-
cos prenatales tiene poco efecto en la aparicin
de enfermedad por estreptococo del grupo B de
inicio tardo (despus de siete das de vida). (The
Red Book, pp. 584-591).
24. E)
25. A)
La causa ms comn de otitis media en nios es el
neumococo (S. pneumoniae). Tambin es la causa
ms comn de sinusitis y neumona. La otitis
media por lo general se observa en combinacin
con infeccin de vas respiratorias superiores. (The
Red Book, pp. 490-500).
La presin por el uso excesivo de antibi-
ticos ha ocasionado un incremento notable en
la resistencia del neumococo a la penicilina. La
amoxicilina es el antibitico inicial de eleccin
para el tratamiento de la otitis media en nios.
Con el fin de reducir la incidencia de la resistencia
a los antibiticos y por las altas tasas de curacin
espontnea de la otitis media, muchos autores
recomiendan evitar el tratamiento antimicrobiano
a menos que los sntomas persistan por varios
das pese al tratamiento sintomtico.
26. D) La faringitis por estreptococo del grupo A
es una causa comn de amigdalitis que requiere
antibiticos. El estreptococo del grupo A es muy
susceptible a la penicilina, y an es el frmaco
preferido. En ocasiones los nios tienen cultivos
farngeos positivos para estreptococo del grupo
A y se consideran portadores. El estado de por-
tador no es un riesgo para fiebre reumtica y se
cree que no es contagioso para otros individuos.
La presencia de E. coli en el tubo digestivo se
considera colonizacin y no estado de portador.
Un ejemplo de bacteria entrica en el que puede
existir estado de portador es la Salmonella typhi
(fiebre tifoidea). (The Red Book, pp. 573-84).
27. E) Los enterovirus no relacionados con poliovirus
son la causa ms comn de meningitis asptica
en nios. Hay aproximadamente 65 enterovirus
no relacionados con poliovirus, lo que incluye
al virus Coxsackie, ecovirus y enterovirus. Los
nios son la principal poblacin susceptible en
la trasmisin de nio a nio, a travs de contacto
fecal-oral u oral-oral (respiratorio). La meningitis
puede ocurrir por diseminacin del virus. El tra-
tamiento es de sostn. (Oskis Pediatrics: Principles
and Practice, Chap. 199).
28. D) En nios mayores de un mes de edad, la
causa ms comn de meningitis bacteriana son
Streptocccus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
H. influenzae de tipo B (HIB) tambin era una
causa frecuente de la enfermedad antes del uso
amplio de la vacuna contra HIB. El estreptococo
del grupo B, E. coli y Virus del herpes simple
podran ser causas ms comunes de infeccin del
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130 3: Pediatra
sistema nervioso central en recin nacidos. (Oskis
Pediatrics: Principles and Practice, Chap. 142).
29. B) La causa ms comn de ceguera de origen
infeccioso en el mundo es el tracoma. El tracoma
es un efecto crnico de la infeccin por C. tracho-
matis adquirida durante el perodo perinatal. Las
causas ms comunes de ceguera en el mundo son
de tipo no infeccioso (glaucoma y retinopata dia-
btica). (The Red Book, pp. 238-243).
30. B)
31. D)
La imagen mostrada corresponde a un caso cl-
sico de imptigo. Es la infeccin cutnea ms
comn en la infancia. Con frecuencia ocurre des-
pus de varicela y es ocasionada porque el nio
se rasca las lesiones de varicela, lo que da origen
a infecciones bacterianas secundarias. La infec-
cin por estreptococos del grupo A es la causa
ms comn de imptigo asociado con varicela.
Es mucho ms prevalente que el segundo agente
causal ms comn, Staphylococcus aureus (The Red
Book). La tia corporal a menudo es ocasionada
por T. rubrum. Se caracteriza por una lesin circu-
lar con un borde elevado rojizo y un rea central
clara. La dermatitis de contacto, ocasionada por
exposicin a irritantes como hiedra venenosa, a
menudo causa placas de eritema y edema con
vesculas, las cuales con frecuencia se infectan en
forma secundaria por estreptococo del grupo A a
causa del rascado. Las verrugas ocasionadas por
el virus del papiloma humano por lo comn no
tienen el aspecto de las lesiones mostradas en la
imagen. (The Red Book, pp. 573-584; Fitzpatrick, pp.
18, 696).
32. A)
33. C)
34. D)
La caracterstica distintiva de la prpura trombo-
citopnica inmunitaria (tambin conocida como
idioptica) es un nio aparentemente sano con
trombocitopenia aislada. La prpura trombocito-
pnica idioptica (ITP) es la causa ms comn de
trombocitopenia aislada en la infancia. Ocurre
con la misma frecuencia en varones y mujeres. La
presencia de trombocitopenia en un paciente con
lneas celulares normales y una exploracin fsica
normal suele ser suficiente para establecer el diag-
nstico, y por tanto es innecesario realizar estu-
dios adicionales, como biopsia de mdula sea.
An es motivo de controversia saber qu pacien-
tes tratar y cul es el tratamiento ms apropiado.
La mayor parte de los casos de prpura trombo-
citopnica idioptica se resuelve en forma espon-
tnea, y por tanto muchos autores recomiendan
la observacin de los nios con un estado general
bueno, asintomticos y con recuentos de plaque-
tas por arriba de 30 000/mm
3
. Las transfusiones
de plaquetas deben reservarse slo cuando existe
el riesgo de hemorragia inminente.
Cuando se toma la decisin de iniciar el tra-
tamiento (por lo comn con recuentos inferiores
a 20 000/mm
3
) hay varias opciones disponibles.
El tratamiento incluye el uso de inmunoglobulina
intravenosa, esteroides, inmunoglobulina anti-D
o combinaciones de los anteriores. Las combina-
ciones pueden tener efectos sinrgicos. La pred-
nisona a menudo se utiliza al inicio porque puede
administrarse por va oral y es barata. Por lo
comn la dosis puede reducirse en forma gradual
en perodos de dos semanas a tres meses. Al usar
el tratamiento combinado, en caso de ser necesa-
rio, puede evitarse la esplenectoma en la mayor
parte de los casos, y cuando sta sea necesaria,
debe retrasarse todo lo posible por al menos un
ao despus de que se estableci el diagnstico.
(Hoffman, pp. 2102-2104).
35. E) El sndrome hemoltico-urmico, como su
nombre lo indica, es la combinacin de anemia
hemoltica microangioptica e insuficiencia renal
aguda. Por lo comn se asocia con gastroenteritis
por E. coli 0157/H7. El sndrome hemoltico-ur-
mico es una de las causas ms comunes de insufi-
ciencia renal aguda adquirida en nios. (Rudolphs
Pediatrics, pp. 1696-1698).
36. C) Los nios con esclerosis tuberosa pueden
desarrollar angiofibromas en el borde naso-
labial (conocido como adenoma sebceo). En
adolescentes puede confundirse con acn. Otros
datos cutneos incluyen la presencia de fibro-
mas periungueales o subungueales, manchas en
forma de ceniza de hojas (maculas hipomelano-
cticas) y placas con aspecto de piel de zapa. La
esclerosis tuberosa tambin puede manifestarse
por trastornos corticales del sistema nervioso
central y por tubrculos que pueden ser los
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focos de actividad convulsiva. Los datos cut-
neos se observan en 75% de los casos de escle-
rosis tuberosa. (Smiths Recognizable Pattern of
Human Malformations, pp. 506-507).
37. E) De los sndromes enumerados, slo el sndrome
de Beckwith-Wiedemann tiene a la hipoglucemia
neonatal como parte de sus manifestaciones clni-
cas. La macroglosia, hipoglucemia y organome-
galia (hepatoesplenomegalia) es un dato comn
en nios con sndrome de Beckwith-Wiedemann.
La presencia de un onfalocele en recin naci-
dos debe hacer surgir la sospecha de dicho sn-
drome. (Smiths Recognizable Pattern of Human
38. D) El trmino CHARGE es una nemotecnia para
Coloboma, malformaciones cardacas (Heart),
Atresia de coanas, Retraso (mental y del creci-
miento), anomalas Genitales y anomalas del
odo (Ear). Los colobomas suelen observarse en
el iris, pero tambin pueden encontrarse en pr-
pados y en el borde nasolabial. Las anomalas
cardacas de la asociacin CHARGE suelen ser
comunicaciones interventriculares y tetraloga
de Fallot. (Smiths Recognizable Pattern of Human
39. C)
40. B)
La infeccin bacteriana ms comn en el perodo
neonatal es por estreptococo del grupo B. Dicha
bacteria por lo comn se cultiva en la vagina de la
mujer adulta y su transmisin vertical puede inte-
rrumpirse con el tratamiento antimicrobiano a la
madre antes del nacimiento del nio. Las madres
por lo comn reciben tratamiento con penici-
lina, ampicilina, clindamicina o azitromicina en
un intento para interrumpir la transmisin al
recin nacido durante su paso a travs del canal
del parto. Si se inicia la profilaxis antimicrobiana
antes de 4 h del inicio del parto, hay una dismi-
nucin notable en la enfermedad por estreptococo
del grupo B de inicio precoz. Las recomendacio-
nes actuales para recin nacidos a trmino con
madres positivas para estreptococo del grupo
B que han recibido antibiticos antes del parto
(al menos dos dosis 4 h antes del nacimiento)
es la observacin sin la realizacin de pruebas o
administracin de antibiticos. (The Red Book, pp.
584-591).
La hemofilia clsica es una ditesis hemo-
rrgica de carcter recesivo ligado con el cromo-
soma X. La hemofilia se hereda a travs de la lnea
materna por una madre portadora (o afectada).
Este nio es varn y podra recibir el cromosoma
X de su madre, pero la madre no es hemoflica y
el nio no tiene riesgo de sufrir la enfermedad.
Adems, al ser un rasgo ligado con el cromo-
soma X, no es posible el estado de portador.
(Rudolphs Pediatrics, pp. 1570-1573).
41. C) Las cadas con las manos en extensin es
uno de los mecanismos de lesin ms comn en
nios en edad preescolar. Esto puede dar origen
a fracturas por torsin, en astilla o fracturas de
la porcin distal del radio, de cbito o de ambos.
Este es un mecanismo comn de lesin acciden-
tal y no deben sospecharse lesiones por maltrato.
Las radiografas anteroposterior y lateral de la
mueca y codo permiten establecer el diagnstico
de este tipo de lesin. El codo de niera ocurre
por la traccin o torsin de la extremidad superior
y no son ocasionados por cadas. La resonancia
magntica nuclear puede pasar por alto este tipo
de lesin. (Fleischer and Ludwig, pp. 1455).
42. C)
43. A)
44. D)
45. B)
La enfermedad de Kawasaki (sndrome de gan-
glios linfticos mucocutneos) es una enfer-
medad de causa poco clara. Las caractersticas
sobresalientes para el diagnstico incluyen fiebre
de ms de cinco das de duracin, ganglios lin-
fticos cervicales de ms de 1 cm, conjuntivitis
no purulenta, cambios bucales (labios partidos
o lengua en fresa), exantema polimorfo en el
tronco y cambios en las manos y pies (descama-
cin de los dedos de las manos o de los pies o
edema de manos o pies). Este trastorno puede
confundirse con la faringitis por estreptococo
hemoltico beta del grupo A, que por lo comn
no se acompaa de conjuntivitis. La infeccin
por el virus Coxsackie se observa con frecuencia
como enfermedad mano-pie-boca, con lceras
superficiales en las palmas de las manos, plantas
de los pies y en la boca. Se acompaa de fiebre
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132 3: Pediatra
y es poco comn la conjuntivitis. La infeccin
por parvovirus B-19 (eritema infeccioso, quinta
enfermedad) con frecuencia se conoce como
enfermedad con carrillos rojos por el exantema
de color rojo brillante en los carrillos. La adeno-
pata y la conjuntivitis no son caractersticas de
esta infeccin.
Las protenas de fase aguda a menudo estn
incrementadas en etapas avanzadas de la evolu-
cin de la enfermedad de Kawasaki. La prueba
sangunea ms comn podra ser el incremento
espectacular en el nmero de plaquetas. Por lo
general se encuentran ms de 750 000 y pueden
ser de ms de 1 milln/mm
3
. Es probable que
tambin se encuentre incrementada la tasa de eri-
trosedimentacin. Una prueba rpida para detec-
cin de estreptococo sugiere enfermedad aguda
por estreptococo del grupo A.
El tratamiento de eleccin para la enferme-
dad de Kawasaki es la inmunoglobulina intrave-
nosa y cido acetilsaliclico. La administracin de
inmunoglobulina intravenosa suele realizarse en
el lapso de 12 h y por lo comn da origen a defer-
vescencia rpida de la fiebre y mejora clnica.
El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki
es importante como un mtodo para prevenir
las secuelas a largo plazo. Un efecto secundario
comn de la inmunoglobulina intravenosa es la
meningitis asptica.
Casi 25% de los nios no tratados desarro-
lla dilatacin de las arterias coronarias. sta es
la causa ms comn de cardiopata adquirida en
nios menores de cinco aos de edad. La dilata-
cin de las arterias coronarias puede dar origen a
la formacin de aneurismas e infarto miocrdico.
46. B)
47. C)
La mayor parte de las frmulas para alimentacin
infantil se basa en la leche de vaca. La forma ms
comn de carbohidratos en estas frmulas infan-
tiles es la lactosa. Las frmulas de soya utilizan
jarabe de maz, sacarosa o ambas como fuente de
carbohidratos. La casena es una forma de pro-
tena. Los complementos para leche humana se
aaden a la leche materna para la alimentacin de
recin nacidos prematuros y consiste en una com-
binacin de protenas y carbohidratos. (Rudolphs
La colitis por estreptococo del grupo B es
una enfermedad poco comn en lactantes. La
intolerancia a las protenas de leche de vaca es
una causa comn de evacuaciones con estras
sanguinolentas en lactantes alimentados con fr-
mulas basadas en leche de vaca. La intolerancia a
la lactosa es poco frecuente en lactantes y por lo
comn causa diarrea crnica no sanguinolenta.
En nios con diarrea que en fechas recientes reci-
bieron antibiticos debe tenerse en mente la coli-
tis seudomembranosa. (Fleisher and Ludwig, pp.
1445).
48. B)
49. D)
50. E)
Este caso es la presentacin comn de laringo-
traqueobronquitis vrica con sntomas de tos
seca, estridor, taquipnea y fiebre que ocurren
durante el invierno. Debe tenerse en mente la
neumona por la presencia de taquipnea, tos
y fiebre, pero es una causa menos probable de
estridor y no suele manifestarse con tos seca. La
sinusitis puede causar tos y fiebre, pero es ms
probable que tenga secrecin nasal purulenta
y es menos probable que haya la tos tpica de
laringotraqueobronquitis. La bronquiolitis por
virus sincitial respiratorio es una causa comn
de tos y fiebre durante el invierno. Es menos
probable que se manifieste con estridor y con
mayor probabilidad se acompaa de sibilan-
cias. Los nios con epiglotitis por lo general se
encuentran en la posicin de trpode y pueden
tener sialorrea. Por fortuna, es un trastorno poco
frecuente a partir del uso amplio de la vacuna
contra H. influenzae.
La parainfluenza tipos 1 y 2 constituye 60
a 70% de todas las laringotraqueobronquitis vri-
cas. Haemophilus influenzae era una causa comn
de epiglotitis, pero ahora es poco frecuente a
causa del amplio uso de las vacunas. El virus
de la influenza B y el virus sincitial respiratorio
pueden causar laringotraqueobronquitis pero no
con tanta frecuencia como los virus de la para-
influenza tipos 1 y 2. Streptocccus pneumoniae es
la causa ms comn de neumona o sinusitis de
origen bacteriano. (The Red Book, pp. 454-455).
El signo del campanario consiste en el agos-
tamiento subgltico de la trquea que se observa
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en las radiografas anteroposteriores de la trquea
o en la radiografa torcica. Se observa el agosta-
miento de la trquea casi hasta dar origen a un
punto, como en el campanario de una iglesia. La
hipertrofia de las adenoides es difcil de identifi-
car en las radiografas laterales de cuello. No se
relaciona con el estrechamiento de las vas respi-
ratorias que se observa en la laringotraqueobron-
quitis. El signo del pulgar consiste en el aumento
de volumen de la epiglotis que se observa en la
epiglotitis. El infiltrado pulmonar lobular puede
observarse en los casos de neumona bacteriana
tpica. (Fleisher and Ludwig, p. 745).
51. B)
52. D)
La talla baja en adolescentes es una razn comn
de consulta con el pediatra o endocrinlogo. La
mayor parte de los casos de retraso en el creci-
miento en adolescentes es consecuencia de retraso
constitucional en el crecimiento. Estos nios tienen
tasas normales de crecimiento y retraso en la edad
sea. El crecimiento es normal durante los pri-
meros cuatro a 12 meses y despus se desacelera
hasta ubicarse por debajo del porcentil 5. Estos
nios alcanzan la estatura de sus compaeros en
forma tarda. Con frecuencia, otros miembros de
la familia tienen antecedente de talla baja en la
infancia, pubertad tarda y por ltimo una talla
normal en la edad adulta. Por el contrario, los
nios con talla baja familiar que tienen edad sea
normal e inicio regular de la pubertad tambin
tendrn talla baja en la edad adulta. La somato-
medina-C (IGF-1) se utiliza con frecuencia como
un mtodo para medir el efecto sobre los rganos
terminales de la secrecin pulstil de la hormona
del crecimiento. En nios con deficiencia de hor-
mona de crecimiento, el efecto en los rganos
terminales ser la baja concentracin de somato-
medina-C. La edad sea avanzada (maduracin
sea avanzada) por lo general ocasiona talla baja
final. La insuficiencia renal crnica es una causa
de retraso del crecimiento, pero no es comn.
(Rudolphs Pediatrics, pp. 2014-2017; Behrman, p.
1851).
53. C)
54. A)
La pubarquia suele ser ms precoz en las mujeres.
El retraso aislado en la pubertad puede ser un
trastorno patolgico; su presencia en conjunto con
talla baja hace ms probable que exista un estado
de enfermedad. Adems, los varones tienen adre-
narquia. El panhipopituitarismo es una causa de
pubertad tarda, pero no es comn. El hipotiroi-
dismo no diagnosticado puede ser una causa de
retraso puberal y las pruebas de funcin tiroidea
deben ser parte de la valoracin sistemtica de
este problema.
El inicio de la pubertad en varones por lo
general se caracteriza por incremento del volu-
men testicular. Esto con frecuencia se observa en
conjunto con aumento de la longitud del pene y
adelgazamiento de los pliegues escrotales. Como
consecuencia de la pubertad, pueden observarse
otras manifestaciones (voz grave, aumento de la
masa muscular y del vello facial) pero el primer
dato observado es el incremento del volumen
testicular. En mujeres la pubertad suele iniciar
con aumento de volumen del tejido mamario.
55. C)
56. B)
La poliuria en una mujer prepuberal sugiere
infeccin de vas urinarias, y el primer paso
consiste en la exclusin de este diagnstico. La
poliuria tambin sugiere vulvovaginitis, que en
la mujer prepuberal suele ser por irritacin rela-
cionada con la higiene. Es de poca utilidad la
medicin de la glucemia capilar como prueba
para deteccin de diabetes en personas con
poliuria y disuria.
El uso de baos de burbujas nocturnos
hace a la uretritis qumica la causa ms proba-
ble de la poliuria y disuria en esta nia. La dia-
betes mellitus por lo general se manifiesta con
poliuria, polidipsia, prdida de peso y fatiga. No
hay disuria excepto cuando hay infeccin de vas
urinarias asociada. La diabetes inspida es muy
poco comn en nios y es poco probable en una
nia aparentemente sana. La presencia de cuer-
pos extraos retenidos (por lo comn papel de
bao) se observa en conjunto con secrecin vagi-
nal ftida. (Rudolphs Pediatrics, pp. 607-611).
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57. E) Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son nema-
todos que con frecuencia se observan en nios.
Suelen ser un hallazgo incidental, de naturaleza
benigna, pero pueden manifestarse como prurito
perianal o bien observarse gusanos pequeos y
blanquecinos en la exploracin visual. La asca-
rosis es la infestacin ms comn por nemato-
dos en seres humanos, pero los gusanos son de
mayor tamao. Toxocara canis (gusanos redondos
del perro) son otros nematodos que causan larva
migratoria cutnea. D. latum (tenia del pescado)
y Taenia solium (tenia del puerco) son cestodos,
gusanos planos largos. (The Red Book, pp. 486-
487).
58. D) La deficiencia de hierro es el dato ms
comn. La mayor parte de las frmulas infan-
tiles de marca tiene complementos de hierro.
Los lactantes que se alimentan en forma exclu-
siva con leche materna podran necesitar la
administracin de complementos de hierro.
La deficiencia de hierro corporal total da origen
a anemia microctica, hipocrmica. Las pruebas
de medicin de hierro srico total, ferritina y
capacidad total de transporte de hierro pueden
proporcionar informacin con respecto las reser-
vas corporales de hierro. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 1525-1528).
59. B) La falta de consumo de zinc o la malab-
sorcin a partir de los alimentos ocasiona la
deficiencia de este mineral. La entidad clnica
se conoce como acrodermatitis enteroptica.
Los sntomas se manifiestan durante la transi-
cin de la leche materna a la leche de vaca. Las
manifestaciones cutneas tpicas son dermatitis
simtrica de distribucin perianal y peribucal
(en forma de herradura). Las lesiones son de
tipo eccematoso, descamativas, piel seca o soria-
siforme. Los nios con deficiencia de vitamina
C presentan hemorragias petequiales cutneas
y de las mucosas. La hipocalcemia no se acom-
paa de cambios dermatolgicos especficos.
La tetania es una manifestacin clsica de la
hipocalcemia. La palidez es el signo de mayor
importancia en la anemia ferropriva. Los nios
con consumo inadecuado de yodo en la dieta
pueden desarrollar hipotiroidismo. (Rudolphs
Pediatrics, p. 1326; Behrman, p. 2249).
60. A) La hormona paratiroidea, junto con la vita-
mina D, es uno de los principales reguladores de
las concentraciones sricas de calcio. La PTH es
sintetizada en las clulas principales de las cuatro
glndulas paratiroides y ejerce sus efectos sobre
todo en el hueso y rin para mantener concen-
traciones adecuadas de calcio en suero. (Rudolphs
61. C)
62. D)
El hipotiroidismo es consecuencia de la produc-
cin inadecuada de hormona tiroidea o de un
defecto en la actividad de los receptores de la
hormona. El hipotiroidismo puede ser congnito
o adquirido. La mayora de los recin nacidos con
hipotiroidismo congnito se encuentra asintom-
tica al nacimiento. Durante el primer mes de vida
se observan trastornos de la alimentacin, cua-
dros de broncoaspiracin y somnolencia. Puede
observarse insuficiencia respiratoria, en parte por
el gran tamao de la lengua y por obstruccin
nasal. En la exploracin fsica puede observarse
abdomen prominente, hernias umbilicales, hipo-
termia, piel fra, soplos o bradicardia. El yodo se
absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro,
el cual se concentra en la glndula tiroides y se
combinan cuatro tomos de yodo en cada mol-
cula de tirosina. La deficiencia grave de yodo en
la dieta ocasiona hipotiroidismo, que es la princi-
pal causa de bocio en el mundo.
El raquitismo consiste en la deficiencia de
vitamina D. Es un trastorno que afecta en forma
predominante a los huesos largos y al crneo. La
deficiencia de vitamina C causa escorbuto, un
trastorno en la sntesis de colgeno. Las manifes-
taciones clnicas incluyen cambios en las encas,
aflojamiento de los dientes, fragilidad sea e
hinchazn de las articulaciones. La palidez es el
signo ms importante en la anemia ferropriva.
Los nios tambin pueden tener el deseo de
consumir sustancias poco comunes como hielo
o tierra. Por ltimo, la hiponatremia e hipoglu-
cemia son manifestaciones clnicas prominentes
de insuficiencia suprarrenal en recin nacidos.
(Rudolphs Pediatrics, p. 2059; Behrman, pp. 184-186,
1872-1875).
63. D)
64. B)
65. A)
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Las convulsiones por fiebre son la causa ms
comn de convulsiones en la infancia. Por lo
general se observan al inicio de la enfermedad y
cuando hay incrementos rpidos de la tempera-
tura corporal del nio. Estas convulsiones por lo
comn duran menos de 2 a 3 min (por lo general
las convulsiones por fiebre no duran ms de 15
min) y tienen una fase posictal corta, leve. Los
nios con convulsiones como consecuencia de
meningitis bacteriana no estarn normales en
etapas posteriores.
En nios por lo dems sanos, con convul-
siones febriles tpicas, no est indicada la valo-
racin adicional (excepto por el tratamiento de
la causa de la fiebre). No es necesario realizar
cultivos de sangre y orina por las convulsiones,
pero tal vez estn indicados por la fiebre. El elec-
troencefalograma y la CT de crneo son prcti-
camente normales en todos los casos y no estn
indicados.
Una crisis convulsiva por fiebre aislada no
requiere tratamiento sistemtico con anticonvulsi-
vantes. Si el nio tiene mltiples convulsiones por
fiebre, o las convulsiones no son tpicas, puede
iniciarse el uso de tratamiento anticonvulsivante.
El tratamiento profilctico con anticonvulsivante
slo debe iniciarse despus de la tercera convul-
sin febril. En ocasiones los nios pueden tener
convulsiones asociadas con fiebre pero atpicas.
Algunos criterios de convulsiones febriles atpicas
incluyen duracin prolongada (ms de 15 min) y
perodo posictal prolongado (ms de 30 a 60 min).
(Fenichel, pp. 18-19).
66. B) La inmadurez relativa del sistema de dre-
naje lagrimal puede ocasionar la acumulacin de
restos en el conducto nasolagrimal. Esto se mani-
fiesta como edema en la porcin inferior y medial
del canto. Los quistes dermoides en nios por lo
general se observan como ndulos subcutneos
en la porcin externa de la ceja. Los mucoceles
suelen observarse como ppulas carnosas en el
borde interno del labio inferior. Los encefaloce-
les frontales se ubican en lnea media. (Rudolphs
67. D)
68. B)
69. A)
El caso clnico describe la presentacin clsica de
las fiebre exantemtica de las montaas rocosas
(infeccin por R. rickettsii). Los sntomas tpicos
incluyen fiebre durante el verano, cefalea, exan-
tema petequial, trombocitopenia e hiponatremia.
Puede confundirse con una infeccin sistmica por
enterovirus o encefalitis enterovrica, pero la pre-
sencia de trombocitopenia e hiponatremia exclu-
yen el diagnstico. La enfermedad de Still (artritis
reumatoide juvenil sistmica) se caracteriza por
elevacin de los marcadores de fase aguda, lo que
incluye el recuento leucoctico y plaquetario. La
enfermedad de Kawasaki es poco probable en un
individuo de 14 aos edad y en tal caso los marca-
dores de fase aguda estaran incrementados.
La fiebre exantemtica de las montaas
rocosas es una enfermedad infecciosa muy grave.
Es necesario iniciar tan pronto como sea posible
el tratamiento antimicrobiano apropiado (por lo
general con doxiciclina) con el fin de prevenir
secuelas ms graves. El uso de corticoesteroides
sistmicos no es de utilidad en el tratamiento de
la fiebre de las montaas rocosas. El diagnstico
se confirma con pruebas serolgicas; la elevacin
de los ttulos de IgG o la presencia de ttulos de
IgM contra R. rickettsii confirma el diagnstico de
fiebre exantemtica de las montaas rocosas. (The
Red Book, pp. 532-534).
70. C) La causa ms comn de otitis externa es la
Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de la otitis
externa aguda incluye el uso de antimicrobia-
nos tpicos con actividad contra P. aeruginosa, a
menudo en combinacin con esteroides tpicos.
En la otitis externa crnica, los patgenos ms
importantes suelen ser las levaduras, y por tanto
el tratamiento se dirige contra stas. (Fleisher and
Ludwig, p. 1571).
71. C)
72. A)
73. D)
Es importante repetir todas las pruebas serolgi-
cas. Los resultados negativos de las pruebas pre-
vias se incluirn en el expediente mdico, pero no
son contraindicacin para realizar nuevas pruebas
de confirmacin. El estudio de heces en busca de
huevecillos y parsitos es importante, pero no es
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136 3: Pediatra
la nica prueba que debe realizarse. La biometra
hemtica completa no es un mtodo adecuado
para la deteccin de infecciones. (The Red Book,
pp. 173-180).
El sndrome de alcoholismo fetal incluye
datos como facies caracterstica, retraso del creci-
miento y trastornos del sistema nervioso central. La
facies caracterstica del sndrome de alcoholismo
fetal incluye aplanamiento del filtrum, borde dele-
gado del labio superior, fisuras palpebrales cortas,
micrognatia, microftalmos y microcefalia. (Smiths
Recognizable Pattern of Human Malformations, pp.
555-558).
La vacuna administrada con mayor fre-
cuencia fuera de Estados Unidos es la BCG. La
presencia de una reaccin positiva a PPD en un
nio con antecedente de vacunacin por BCG es
motivo de preocupacin. La presencia de una
reaccin de 15 mm se considera positiva y es
indicacin para radiografa torcica e inicio de
tratamiento antituberculoso. Una radiografa
torcica normal indica exposicin a la tubercu-
losis y se recomienda la administracin de iso-
niazida sola. Por lo general no est indicado la
recoleccin de muestras de esputo en nios asin-
tomticos. (The Red Book, pp. 642-660).
74. C)
75. B)
Es un caso clnico de dermatitis de contacto alr-
gica. El alergeno es el aceite de las hojas de cier-
tas plantas (hiedra venenosa). La reaccin es una
hipersensibilidad de tipo tardo (tipo 4) que se
manifiesta 72 a 96 h despus de la exposicin.
La dermatitis de contacto alrgica limitada
por lo general es indicacin para tratamiento limi-
tado. Los antihistamnicos orales administrados
por razn necesaria proporcionan alivio sinto-
mtico eficaz. Los antihistamnicos tpicos no
suelen ser eficaces y si se aaden a los antihista-
mnicos orales pueden ocasionar efectos txicos.
Se pueden utilizar esteroides, excepto en la cara.
Las infecciones secundarias son poco probables
si la higiene cutnea es adecuada. (Fleisher and
Ludwig, pp. 1134-6).
76. B)
77. A)
78. C)
El caso clnico describe a una adolescente con
sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS). Este
trastorno por lo comn se observa en mujeres
adolescentes obesas con ciclos menstruales ano-
vulatorios, hirsutismo y virilizacin generalizada
(acn). Con frecuencia las pacientes con PCOS
tienen intolerancia a la glucosa y manifestaciones
de diabetes mellitus tipo 2.
El diagnstico de PCOS puede ser difcil.
Una ecografa plvica que reporte ovarios poli-
qusticos (signo del collar de perlas) puede ser de
gran utilidad. Las nias con PCOS por lo comn
tienen concentraciones elevadas de triglicridos,
concentraciones bajas de colesterol HDL y supre-
sin de las concentraciones de prolactina. Como
se mencion antes, las nias con PCOS a menudo
tienen intolerancia a la glucosa y resultados anor-
males en la prueba de tolerancia la glucosa.
El tratamiento ms eficaz en el PCOS
incluye modificacin en el estilo de vida (prdida
de peso y ejercicio) y regulacin hormonal de la
ovulacin. La metformina es un frmaco hipo-
glucemiantes que con frecuencia se utiliza para
ayudar en el tratamiento de PCOS. La adminis-
tracin ocasional de insulina subcutnea puede
ser eficaz para controlar la hiperglucemia, pero
no evita la diabetes mellitus. (Rudolphs Pediatrics,
pp. 249-252).
79. C) La transmisin vertical o perinatal adquirida
de VIH es el modo ms comn de trasmisin en
pacientes en edad peditrica. El estado de salud
de la madre, la carga vrica materna, tratamiento
antirretrovrico durante el tercer trimestre y modo
de nacimiento son factores que afectan la tasa de
adquisicin de la infeccin perinatal. (The Red
Book, pp. 360-382).
80. D) La hiperplasia gingival es un efecto secunda-
rio comn de la administracin crnica de difeni-
lhidantoinato y se resuelve con la interrupcin de
ste. Ninguno de los medicamentos enumerados
ocasiona este problema. (Rudolphs Pediatrics, p.
1292).
81. B) El sndrome de Reye era una causa de hepatitis
y encefalitis. Se observaba en nios con influenza
o varicela que reciban cido acetilsaliclico. La
identificacin de este problema ocasion la inte-
rrupcin casi completa del uso de cido acetil-
saliclico en nios, y por tanto, el sndrome de
Reye es muy poco frecuente. (Rudolphs Pediatrics,
p. 1490).
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82. E) La coloracin gris o parda de los dientes puede
observarse con el uso de tetraciclinas en nios que
an no mudan la dentadura primaria. En nios
pequeos se utiliza la tetraciclina en forma segura
con dosis normales. El uso de tetraciclina en ni-
os por lo general es seguro despus de los ocho
aos de edad. Tambin puede observarse tincin
de los dientes en nios hijos de madres que reci-
bieron tetraciclina durante el embarazo. (Rudolphs
Pediatrics, p. 878).
83. A) La teofilina es una metilxantina con efectos de
excitacin sobre el sistema nervioso central. Este
es un efecto importante, que aunado a su estrecho
rango teraputico ha ocasionado que la teofilina
se use con muy poca frecuencia. Antes de utilizar
la teofilina debe tomarse en consideracin el uso
de los medicamentos enumerados en la pregunta.
(Fleisher and Ludwig, pp. 924-925).
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CAPTULO 4
Ginecologa y obstetricia
Preguntas
1. Una mujer de 23 aos de edad acude a la sala de
urgencias con clicos abdominales nuseas y
hemorragia transvaginal. Sus concentraciones de
gonadotropina corinica humana se encuentran
en 5 150 mUI/ml. Se realiza ecografa vaginal, la
cual no muestra evidencia de embarazo intrau-
terino, los ovarios parecen normales, hay una
cantidad escasa de lquido en el fondo de saco
posterior, y no hay evidencia de embarazo ect-
pico. Cul de los siguientes diagnsticos diferen-
ciales se puede excluir?
A) Aborto espontneo.
B) Embarazo ectpico.
C) Embarazo intrauterino nico.
D) Quiste ovrico roto (quiste del cuerpo
lteo).
E) Embarazo molar.
2. Despus de la ligadura de las trompas de Falopio,
cul es el porcentaje de embarazos ectpicos?
A) 1%
B) 5%
C) 30%
D) 50%
E) 75%
3. Una mujer de 31 aos de edad acude con su
mdico por padecimiento actual de inicio rpido
con hirsutismo, voz grave, irregularidad mens-
trual, clitoromegalia y acn. Cul es la causa ms
probable de estas manifestaciones clnicas?
A) Sndrome ovricos poliqusticos (PCOS).
B) Sndrome de Cushing.
C) Diabetes mellitus tipo 2.
D) Tumor secretor de andrgenos.
E) Acromegalia.
con el ginecoobstetra por incapacidad para
embarazarse. Tiene ciclos menstruales regulares
y la espermatobioscopia de su esposo es normal.
La paciente se someti a un histerosalpingo-
grama que mostr evidencia de obstruccin
tubaria distal bilateral. Cul es la causa ms
probable de dao tubario adquirido?
A) Apendicitis.
B) Enfermedad plvica inflamatoria (PID).
C) Salpingitis isqumica nudosa (SIN).
D) Traumatismo.
E) Rotura de quiste ovrico.
por retraso en el inicio de la pubertad. Su madre
reporta la ausencia de menarquia. En la explora-
cin fsica se observa una talla de casi 150 cm, sus
pezones se encuentran muy separados, el cuello
es ancho, y se encuentra en la etapa 1 de Tanner.
Cul de las siguientes pruebas con mayor proba-
bilidad confirmar el diagnstico?
A) Cariotipo.
B) Hormona foliculoestimulante (FSH).
C) Hormona luteinizante (LH).
D) Resonancia magntica de crneo.
E) Hormona del crecimiento (GH).
6. A fin de evitar un embarazo no deseado despus
de una relacin sexual sin proteccin, se reco-
mienda que los anticonceptivos orales de urgen-
cia deberan iniciarse a las:
A) 12 h
B) 24 h
C) 48 h
D) 72 h
E) Una semana.
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140 4: Ginecologa y obstetricia
7. A una mujer de 61 aos de edad se le hace el diag-
nstico de osteoporosis por medio de una prueba
de absorciometra con rayos X de energa dual
(DEXA). Cul de los siguientes es un factor de
riesgo para la osteoporosis posmenopusica?
A) Raza negra.
B) Falta de ejercicio.
C) Obesidad.
D) Haber tenido tres hijos.
E) Menopausia tarda.
8. Una nia de cinco aos de edad es llevada a con-
sulta para valoracin del desarrollo mamario.
Tiene antecedentes de mltiples fracturas seas
y hemorragia vaginal. En la exploracin fsica
se observan manchas cutneas color caf con
leche, se encuentra en etapa 2 de Tanner, y se
observa ms alta de lo que debera ser para su
edad. Cul es la causa ms probable de pubertad
precoz en esta nia?
A) Acromegalia.
B) Sndrome de McCune-Albright.
C) Quistes de ovario.
D) Ingestin de anticonceptivos orales por
parte de la madre de la paciente.
E) Hiperparatiroidismo.
9. Una mujer de 39 aos de edad, obesa, acude
por irregularidad en sus perodos menstruales,
acn leve, hirsutismo, y acantosis negricans en la
nuca, axilas y reas intertriginosas (en las extre-
midades superiores). Se sospecha PCOS. Cul
de las siguientes pruebas de laboratorio es la ms
importante de realizar para establecer el diagns-
tico diferencial?
A) Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h.
B) Testosterona.
C) Prolactina.
D) Sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS).
E) LH y FSH.
10. Una mujer de 17 aos de edad acude por ameno-
rrea primaria. En la exploracin fsica tiene carac-
tersticas sexuales secundarias normales, escaso
vello pbico y axilar y vagina en saco ciego. La
resonancia magntica nuclear de la pelvis indica
la presencia de gnadas en los conductos inguia-
les y ausencia de tero. Su cariotipo es 46, XY.
Cul de los siguientes es la causa ms probable
de amenorrea primaria en esta paciente?
A) Agenesia de los conductos de Meller
(sndrome de Mayer Rokitansky Kster-
Hauser).
B) Sndrome de Klinefelter.
C) Insensibilidad a los andrgenos.
D) Mosaicismo de Turner.
E) Sndrome de Kallmann.
11. Una adolescente de 15 aos de edad acude a la
sala de urgencias con dolor de inicio sbito en el
cuadrante inferior derecho del abdomen y nu-
seas. La paciente inici recientemente su activada
sexual y se encuentra a la mitad de su ciclo
menstrual. En la exploracin fsica llama la aten-
cin la presencia de resistencia muscular involun-
taria, rebote y dolor 8/10 en ambos cuadrantes
inferiores del abdomen. La exploracin plvica
no muestra secrecin vaginal, el cuello uterino
parece normal, y hay dolor a la palpacin gene-
ralizada en la pelvis, pero la exploracin fsica se
ve limitada por la resistencia muscular involun-
taria de la paciente. En los exmenes sanguneos
llama la atencin que los leucocitos se encuentran
en el lmite superior alto y las gonadotropinas
corinicas humanas en orina son negativas. La
ecografa plvica muestra un quiste simple de 2
cm en el ovario derecho y una escasa cantidad de
lquido en el fondo de saco posterior. En la tomo-
grafa computadorizada (CT) no puede visuali-
zarse completamente el apndice, pero confirma
la presencia de una estructura qustica de 2 cm
en el ovario derecho; por lo dems la anatoma
se encuentra normal. Cul de los siguientes es el
paso ms apropiado?
A) Laparoscopia diagnstica.
B) Resonancia magntica nuclear de la pelvis.
C) Antibiticos intravenosos.
D) Hospitalizacin para realizar exploracin
fsica seriada y control del dolor.
E) Dar de alta a su casa con antibiticos orales.
12. Una mujer de 17 aos de edad con amenorrea es
diagnosticada con sndrome de Kallmann. Cul
de los siguientes resultados deben indicar las
pruebas sanguneas de esta paciente?
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A) FSH, LH y estradiol normales.
B) Concentraciones altas de FSH, concentra-
ciones altas de LH, concentraciones bajas de
estradiol.
C) Concentraciones normales de FSH, LH y de
estradiol.
D) Concentraciones bajas de FSH y de LH, con-
centraciones normales de estradiol.
E) Concentraciones bajas de FSH, LH, y de
estradiol.
13. Una mujer refiere amenorrea que inici despus
de dilatacin y legrado. A las adherencias uteri-
nas (cicatrizacin) despus de un procedimiento
quirrgico o infeccin se les denomina:
A) Sndrome de Sheehan.
B) Sndrome de Asherman.
C) Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
D) Sndrome de Swyer.
E) Sndrome X.
14. Cuntos das despus de la ovulacin ocurre
implantacin del embrin en el endometrio?
A) 1
B) 2
C) 4
D) 6
E) 10
15. Cul de los siguientes indica un factor de riesgo
categora B del embarazo para un frmaco?
A) Estudios con grupo testigo en seres huma-
nos demuestran que no hay riesgo para el
feto.
B) Este frmaco nunca debe utilizarse en una
mujer embarazada bajo ninguna circunstan-
cia.
C) Hay evidencia de riesgo de teratognesis
en seres humanos pero en algunos casos el
riesgo conocido debe sopesarse en situacio-
nes graves, como en aquellas enfermedades
que amenazan la vida.
D) Estudios de reproduccin en animales no
han demostrado riesgos fetales pero no hay
estudios controlados en seres humanos que
valoren el riesgo.
E) Estudios de reproduccin en animales han
demostrado riesgo para el feto, pero no hay
estudios con grupos testigo disponibles en
seres humanos.
16. Una mujer de 26 aos de edad con prdida de
embarazos recurrentes se somete a laparoscopia
e histeroscopia. Se encuentra anomala de los
conductos de Mller, con un tero en forma de
corazn que tiene dos cuernos uterinos pero un
cuello uterino comn. El nombre de esta anomala
es tero:
A) Didelfo.
B) Tabicado.
C) Unicorne.
D) Bicorne.
E) Agenesia de los conductos de Mller
(sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-
Hauser).
17. Una mujer de 16 aos de edad se presenta por
amenorrea secundaria. No recuerda la fecha
de su ltimo perodo menstrual. La prueba de
embarazo es positiva. Cul de las siguientes es la
forma ms precisa de conocer la edad gestacional
probable?
A) Medicin de fondo uterino.
B) Medicin por ecografa del feto durante el
primer trimestre.
C) Medicin por ecografa del feto durante el
segundo trimestre.
D) Conocer la fecha de inicio de los movimien-
tos fetales.
E) Exploracin plvica (bimanual).
18. Una paciente con cefalea persistente despus de
hemorragia puerperal es diagnosticada con sn-
drome de Sheehan. Si la paciente tuviera ameno-
rrea subsiguiente e infertilidad, qu tratamiento
recomendara para ayudar a la paciente a conce-
bir?
A) Hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) con bomba de infusin.
B) Citrato de clomifeno.
C) Agonistas de dopamina.
D) Fertilizacin in vitro.
E) Gonadotropinas (FSH y LH).
Preguntas: 718 141
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19. Una mujer de 44 aos de edad tiene antecedente
de endometriosis con dolor plvico crnico. La
paciente acude seis meses despus de histerecto-
ma total abdominal y salpingooforectoma bila-
teral. Manifiesta dolor plvico continuo. Cul de
las siguientes es la recomendacin ms apropiada
para el tratamiento mdico?
A) GnRH.
B) Estrgenos por va oral.
C) Progestgenos por va oral.
D) Tamoxifeno.
E) Antagonistas de GnRH.
20. La duracin esperada de la fase folicular de una
paciente con ciclos menstruales de 34 das es
de:
A) 14 das.
B) Depende de la duracin de la fase ltea.
C) 16 das.
D) 18 das.
E) 20 das.
21. Cul de los siguientes puede inducir hemorragia
menstrual en una mujer de 21 aos de edad con
PCOS, amenorrea y ciclos anovulatorios?
A) Administracin de progestgenos.
B) Administracin de estrgenos.
C) Tratamiento con supresin de progestge-
nos.
D) Tratamiento con supresin de estrgenos.
E) Danazol.
22. Una mujer de 63 aos de edad con diagnstico
de adenocarcinoma endometrioide uterino grado
2, confirmado por biopsia endometrial, es lle-
vada a la sala de operaciones para tratamiento
quirrgico con histerectoma total abdominal,
salpingooforectoma bilateral y linfadenectoma
paraartica y plvica. Durante el perioperatorio
no hay complicaciones. En el primer da de poso-
peratorio la paciente refiere parestesias en la cara
interna de los muslos. La exploracin neurolgica
sugiere ausencia de sensibilidad cutnea en la cara
interna de los muslos e incapacidad para abducir
la cadera. Cul de las siguientes es la causa ms
probable de esta manifestacin clnica?
A) Lesin del nervio femoral.
B) Lesin del nervio genitofemoral.
C) Lesin del nervio pudendo.
D) Lesin del nervio obturador.
E) Lesin del nervio peroneo.
23. Una mujer de 41 aos de edad es diagnosticada
en fechas recientes con cncer cervicouterino de
2 cm etapa IB1; se somete a histerectoma radi-
cal, salpingooforectoma bilateral y diseccin de
los ganglios linfticos plvicos retroperitoneales.
Durante la operacin y en el posoperatorio curs
sin complicaciones. A las cuatro semanas despus
de la intervencin quirrgica se presenta en la
sala de urgencias con manifestaciones de edema
de la pierna izquierda y dolor abdominal en el
cuadrante inferior izquierdo. En la exploracin
fsica se encuentra afebril con recuento leucoctico
normal y se palpa una masa en el cuadrante infe-
rior izquierdo de 5 4 cm. Se solicita ecografa
plvica que muestra un quiste simple de 5 5
cm en el cuadrante inferior izquierdo. Cul es el
diagnstico ms probable?
A) Trombosis venosa profunda (DVT).
B) Absceso plvico.
C) Linfoquiste.
D) Quiste ovrico.
E) Absceso peridiverticular.
Preguntas 24 y 25
Una mujer de 38 aos de edad acude a la sala de urgen-
cias con abundante hemorragia transvaginal. En la
exploracin plvica se utiliza un espejo para visualizar
el cuello uterino que revela una masa cervicouterina
de aspecto fungoide, friable y grande. En la explo-
racin bimanual, la masa se extiende hacia la pared
plvica derecha. Una biopsia reciente, realizada por
el gineclogo revela carcinoma epidermoide invasor
del cuello uterino. La CT abdominoplvica muestra
ganglios linfticos plvicos aumentados de volumen
e hidronefrosis derecha. El hematcrito de la paciente
en la sala de urgencias es de 24%, pero se encuentra
hemodinmicamente estable con presin arterial (TA)
de 124/70 mmHg y frecuencia cardaca de 73 latidos
por minuto (lpm). La masa cervicouterina sangra en
forma activa.
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24. Cul de los siguientes es el tratamiento inme-
diato ms apropiado para la hemorragia transva-
ginal en la sala de urgencias?
A) Tapn vaginal empapado con solucin de
Monsel.
B) Vitamina K.
C) Transfusin de plasma fresco congelado
(FFP).
D) Masaje uterino.
E) Medidas de sostn con transfusin de con-
centrado de eritrocitos.
25. El tratamiento inicial de la hemorragia transvagi-
nal en la sala de urgencias control slo en forma
parcial la hemorragia y la paciente requiere trata-
miento frecuente. El mejor tratamiento definitivo
para el control de la hemorragia en este momento
es:
A) Ligadura bilateral de la arteria hipogstrica
de urgencia.
B) Embolizacin de la arteria uterina.
C) Tratamiento urgente con radiacin en dosis
altas.
D) Histerectoma radical de urgencia.
E) Procedimiento de ablacin electroquirrgica
con asa (LEEP).
Preguntas 26 y 27
26. Una mujer de 42 aos de edad que previamente
se someti a histerectoma vaginal por displasia
cervicouterina persistente acude a consulta para
citologa vaginal, la cual es compatible con lesin
intraepitelial epidermoide de alta malignidad
(HGSIL). Cul de los siguientes es el paso ms
apropiado en el tratamiento?
A) Repetir la citologa vaginal en seis meses.
B) Observacin.
C) Biopsias vaginales aleatorias.
D) Crema intravaginal con estrgenos, seguida
por citologas repetidas.
E) Exploracin colposcpica.
27. En la exploracin con espejo se observa una lesin
de 1 1 cm en el fondo de saco vaginal izquierdo.
La lesin es acetoblanquecina, ligeramente
elevada, con puntos gruesos y ramificaciones
abigarradas de vasos sanguneos. Se toma una
biopsia de la lesin y el resultado histopatolgico
reporta neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) 3,
con sospecha de invasin. El siguiente paso en el
tratamiento es:
A) Lser de dixido de carbn (CO
2
).
B) Ablacin local amplia de la lesin.
C) 5-flourouracilo (5-FU) intravaginal.
D) Crema de estrgenos intravaginal.
E) Vaginectoma total.
28. Una mujer posmenopusica de 61 aos de edad
que ha recibido tratamiento de sustitucin hormo-
nal combinado por cinco aos acude a consulta
con manifestaciones de hemorragia transvaginal.
Cul de los siguientes es el paso ms apropiado
en el tratamiento de esta mujer?
A) Papanicolaou.
B) Legrado endocervicouterino (ECC).
C) Ecografa plvica.
D) Biopsia endometrial.
E) Dilatacin y legrado.
29. Se revisa a una mujer posmenopusica de 55
aos de edad que se encuentra asintomtica y ha
tomado tamoxifeno por dos aos despus de que
se le diagnostic cncer de mama. No tiene otros
factores de riesgo para cncer endometrial pero
cuando se encontraba navegando en la Internet
encontr informacin acerca de los riesgos del tra-
tamiento con tamoxifeno. La paciente solicita una
prueba para cncer endometrial. Se le informa
que la medida recomendada para la deteccin de
cncer endometrial para mujeres asintomticas
que toman tamoxifeno es:
A) Ecografa plvica anual.
B) Biopsias endometriales anuales.
C) Exploracin ginecolgica anual.
D) CT plvica anual.
E) Histeroscopia anual.
Preguntas: 1929 143
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30. Una mujer de 42 aos de edad ha estado en con-
trol en la consulta de medicina interna por cncer
colnico hereditario no poliposo (HNPCC), sn-
drome II de Lynch, que es un sndrome neoplsico
hereditario autosmico dominante, ocasionado
por la mutacin errnea de un gen reparador de
DNA. Esta paciente tiene un riesgo de por vida
de cncer de colon de 60 a 80%, pero tambin est
en riesgo de otros cnceres graves. De cul de los
siguientes cnceres ginecolgicos se encuentra en
mayor riesgo esta mujer?
A) Cncer ovrico.
B) Cncer de mama.
C) Cncer cervicouterino.
D) Cncer vulvar.
E) Cncer endometrial.
31. Una mujer de 37 aos de edad (gesta 3, para 3)
acude a consulta con padecimiento actual de
cuatro meses de evolucin con manchado pos-
coital. En la exploracin plvica se observa una
lesin friable de 2 cm en el borde anterior del
cuello uterino. El paso ms apropiado en el trata-
miento es:
A) Colposcopia.
B) Papanicolaou.
C) Biopsia de la lesin cervicouterina en el
consultorio.
D) Biopsia cervicouterina en cono.
E) Crema de metronidazol vaginal seguida por
una nueva exploracin.
Preguntas 32 a 34
32. Una mujer de 22 aos de edad, nulpara que desea
embarazarse tiene Papanicolaou compatible con
HGSIL. El tratamiento inicial es:
A) Estudio de Papanicolaou en un ao.
B) Biopsias cervicouterinas aleatorias.
C) Colposcopia.
D) Biopsia endometrial.
E) Virus del papiloma humano (HPV).
33. La prueba que se realiz en la pregunta anterior
fue inadecuada. Cul es el siguiente paso en el
tratamiento?
A) Ecografa transvaginal.
B) Dilatacin y legrado endometrial.
C) Legrado endocervicouterino.
D) Conizacin cervicouterina con bistur en
fro.
E) Papanicolaou en tres meses.
34. El reporte final del estudio histopatolgico indica
un foco nico de carcinoma epidermoide invasor
en el estroma cervicouterino a una profundad de
2.0 mm. El legrado endocervicouterino es nega-
tivo. No hay invasin en el espacio linfovascular
y los mrgenes del cono son negativos. El trata-
miento ms apropiado para esta paciente es:
A) Radioterapia.
B) Histerectoma simple con linfadenectoma
plvica.
C) Histerectoma radical con linfadenectoma
plvica.
D) Traquelectoma radical.
E) Vigilancia estrecha.
35. Una mujer de 39 aos de edad con antecedente de
varios Papanicolaou normales se somete a histe-
rectoma total abdominal por un mioma uterino
grande y menorragia. Seis meses despus de la
histerectoma tiene un Papanicolaou negativo de
la cpula vaginal. La paciente acude a consulta
hoy para revisin anual. De acuerdo con las reco-
mendaciones de la American College of Obstetricians
and Gynecologists, la paciente debe realizarse estu-
dios de Papanicolaou:
A) En forma anual.
B) Cada tres aos.
C) Cada cinco aos.
D) Nunca ms.
E) Solo si desarrolla factores de riesgo.
36. Una mujer caucsica, delgada, de 56 aos de edad
que en fechas recientes se someti a histerectoma
total abdominal, salpingooforectoma bilateral y
linfadectoma plvica para tumor endometroide
uterino en etapa IB, grado 1, acude a consulta
por bochornos y resequedad vaginal. La paciente
quiere informacin del tratamiento de sustitucin
hormonal con estrgenos en mujeres tratadas por
cncer endometrial. El mejor tratamiento para
esta mujer es:
A) Psicoterapia.
B) Tratamiento de sustitucin con estrgenos.
C) Que incremente su consumo de soya.
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D) Tratamiento de sustitucin hormonal com-
binado
E) Enviar a la paciente a un grupo de apoyo
para cncer endometrial.
Preguntas 37 y 38
Una mujer de raza negra de 43 aos de edad (gesta 3,
para 3) con antecedente de salpingoclasia, acude por
menorragia, dismenorrea y fatiga de seis meses de
evolucin. En la exploracin fsica, sus signos vitales
son normales y en la exploracin abdominal se palpa
una masa mvil, rme, justo por debajo de la cicatriz
umbilical. En la exploracin plvica hay una cantidad
moderada de sangre oscura que proviene del oricio
cervicouterino. La prueba de embarazo en orina es
negativa, su estudio de Papanicolaou ms reciente fue
normal y su hematcrito es de 28%.
37. Cul es la prueba ms rentable para confirmar el
diagnstico?
A) Resonancia magntica nuclear de la pelvis.
B) Radiografas abdominales.
C) Ecografa plvica.
D) Histerosalpingografia.
E) Laparoscopia en el consultorio.
38. En potencia, qu frmaco mejorar su hema-
tcrito y ayudar a disminuir el tamao del
tero?
A) Pldoras anticonceptivas por va oral
(OCP).
B) Medroxiprogesterona.
C) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos.
D) Narcticos.
E) Agonistas de GnRH.
Preguntas 39 y 40
Una mujer caucsica de 76 aos de edad (gesta 8, para
8) acude a consulta con el mdico familiar por sensacin
de opresin vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria
y dicultad para el vaciamiento de la vejiga de cuatro
semanas de evolucin. Hace siete aos se someti a
histerectoma vaginal por prolapso uterino. Su orina
residual medida en el consultorio fue de 250 cm
3
. En
la exploracin fsica, la pared vaginal anterior tiene un
prolapso de 4 cm ms all del himen.
39. La causa ms probable de la retencin urinaria es:
A) Actividad excesiva del msculo detrusor.
B) Obstruccin vesical al nivel de la uretra.
C) Infeccin de vas urinarias (UTI).
D) Menopausia.
E) Tumor de la mdula espinal.
40. Cul es la accin ms apropiada en este
momento?
A) Valorar la ciruga urgente.
B) CT abdominal y plvica.
C) Examen de orina con cultivo y antibiograma.
D) Prescripcin de oxibutinina (Ditropan).
E) Estudios urodinmicos.
Preguntas 41 y 42
Una mujer de 14 aos de edad, nulpara, es llevada a
la sala de urgencias por sus padres por padecimiento
actual de 12 h de evolucin con dolor intenso en el cua-
drante inferior izquierdo del abdomen. Tuvo nuseas
y vmito hace 2 h. La paciente informa que inici su
menarquia a los 12 aos de edad y niega parejas sexua-
les anteriores o actuales. Su ltimo perodo menstrual
normal fue hace tres semanas. En la exploracin se
encuentra afebril con pulso de 100 lpm, TA de 110/70
mmHg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se
encuentra muy incmoda. No hay dolor a la palpacin
en la regin costovertebral, los ruidos intestinales estn
disminuidos, el abdomen no est distendido y muestra
rebote en ambos cuadrantes inferiores. Es incapaz de
tolerar la exploracin plvica por el dolor. Los resul-
tados de laboratorio son los siguientes: leucocitos 13,
hematcrito 39, gonadotropina corinica humana
(-hCG) negativa, examen de orina normal. La ecogra-
fa plvica muestra tero normal sin embarazo, anexo
derecho normal, y una masa en el anexo izquierdo de 8
cm, con un componente slido de 3 cm.
41. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente
es:
A) CT abdominal y plvica.
B) Envo a trabajo social por posible abuso
sexual.
C) Medicin de enzimas hepticas, amilasa y
lipasa.
D) Valoracin para intervencin quirrgica
inmediata.
E) Dar de alta al hogar con medicamentos para
el dolor.
Preguntas: 3041 145
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42. La causa ms probable del dolor en esta paciente
es:
A) Embarazo ectpico.
B) Apendicitis aguda.
C) Torsin de ovario.
D) Pancreatitis.
E) Trastorno de somatizacin.
Preguntas 43 y 44
Una mujer caucsica de 22 aos de edad (gesta 2, para
1, aborto 1) acude a consulta por padecimiento actual
de tres semanas de evolucin con dolor abdominal bajo
y secrecin vaginal. Tiene antecedentes de un embarazo
ectpico a los 16 aos de edad. Su ltimo perodo mens-
trual fue hace siete das y ha tenido relaciones sexuales
sin proteccin con un nuevo compaero sexual en varias
ocasiones en las semanas pasadas. Su temperatura es de
38C y sus signos vitales son estables. Presenta dolor a
la palpacin en los cuadrantes inferiores del abdomen,
pero no tiene signos de peritonitis. En la exploracin
fsica con espejo se observa secrecin verdosa con olor
ftido que proviene del cuello uterino. Hay dolor con la
movilizacin del cuello uterino durante la exploracin
bimanual y dolor a la palpacin en ambos anexos. La
preparacin en fresco muestra abundantes clulas blan-
quecinas. Su hCG urinaria es negativa.
43. El rgimen teraputico ms apropiado para esta
paciente es:
A) Metronidazol por va oral por cinco das.
B) Gentamicina por va intravenosa en nica
dosis.
C) Ceftriaxona por va intramuscular ms
doxiciclina por va oral por 14 das.
D) Fluconazol por va oral, dosis nica.
E) Ampicilina cada 6 h por 14 das.
44. La mayor parte de los casos de enfermedad pl-
vica inflamatoria se relaciona con:
A) Slo gonorrea.
B) Slo Chlamydia.
C) Candida albicans.
D) Virus del herpes simple.
E) Bacterias polimicrobianas aerbicas y anae-
rbicas de la porcin inferior del aparato
reproductor femenino.
45. Una mujer de 43 aos de edad con obesidad mr-
bida se presenta a consulta con padecimiento
actual de tres semanas de evolucin con prurito
vulvar. No ha tenido nuevos compaeros sexua-
les. No ha notado cambios en la secrecin vaginal.
Se ha automedicado con antimicticos, cremas
herbolarias, y antibiticos, ninguno de los cuales
le ha proporcionado alivio. En la exploracin
fsica sus labios mayores tienen eritema notable y
hay dolor al tacto. La mucosa vaginal parece ser
normal. El pH vaginal es normal y la prueba de
con KOH es negativa. La preparacin en fresco
muestra pocos leucocitos y clulas escamosas nor-
males. El diagnstico ms probable es:
A) Dermatitis qumica.
B) Vaginosis bacteriana.
C) Enfermedad plvica inflamatoria.
D) Vaginitis atrfica.
E) Liquen esclerosante y atrfico.
46. Una madre lleva a su hija de cinco aos de edad
a la sala de urgencias porque not enrojecimiento
alrededor de la regin genital de su hija mientras
la baaba la noche anterior. La nia no tiene sn-
tomas ni ha tenido molestias, hinchazn, hemo-
rragia o contacto inapropiado con otros adultos.
En la exploracin de los genitales externos, hay
fusin de los labios menores y eritema generali-
zado. El tratamiento ms apropiado es:
A) Ablacin quirrgica.
B) Vaginoscopia y biopsia.
C) Hielo y baos de asiento.
D) Ungento con lidocana.
E) Crema de estrgenos tpicos.
Preguntas 47 a 49
Una mujer caucsica de 70 aos de edad, ha tomado
en forma constante 1 200 mg de calcio, 400 unidades
de vitamina D y ha realizado ejercicio con apoyo de
peso diariamente. La calicacin T actualmente en una
prueba DEXA ha cambiado de 2.0 desviaciones estn-
dar a 2.55 desviaciones estndar en comparacin con
la prueba del ao pasado.
47. En este momento se recomienda:
A) Alendronato por va oral (bifosfonato).
B) Inyecciones de GnRH en forma semanal.
C) Interrupcin de la vitamina D.
D) Tratamiento con glucocorticoides.
E) Testosterona por va intramuscular.
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48. Cul de las siguientes aseveraciones es correcta?
A) En la osteoporosis las concentraciones de
calcio son bajas.
B) En el hiperparatiroidismo las concentracio-
nes de calcio son normales.
C) En la enfermedad de Paget las concentracio-
nes de calcio estn bajas.
D) En la insuficiencia renal las concentraciones
de calcio estn bajas.
E) En la osteomalacia las concentraciones de
calcio estn elevadas.
49. Cul de los siguientes se relaciona con una reduc-
cin en el riesgo de fracturas por osteoporosis?
A) Antecedentes heredofamiliares de fracturas
de cadera.
B) Deficiencia de estrgenos.
C) ndice de masa corporal mayor de 23.
D) Uso de tabaco.
E) Problemas de vista.
50. Una mujer de 25 aos de edad, nulpara, cuyo
ltimo perodo menstrual fue hace cuatro sema-
nas acude con el gineclogo por una tumoracin
en la mama izquierda. La paciente la descubri
hace dos semanas mientras se baaba. Su ta
materna muri de cncer de mama a los 60 aos
de edad y la paciente est muy preocupada acerca
de la tumoracin. En la exploracin se palpa una
masa no slida de 3 cm, mvil, no eritematosa en
el cuadrante superoexterno de la mama izquierda.
No hay secrecin a travs del pezn y la axila no
tiene ganglios linfticos palpables. La exploracin
de la mama derecha es normal. La paciente quiere
que se le realice una mamografa el mismo da. Se
le comenta que:
A) De cualquier manera debe realizarse biopsia
quirrgica.
B) La biopsia en sacabocado debe realizarse al
mismo momento que la mamografa.
C) La ecografa es la mejor modalidad de ima-
gen en esta situacin.
D) La aspiracin de lquido sanguinolento del
quiste, realizada en el consultorio es un
dato de buen pronstico.
E) La mastitis se puede tratar con antibiticos.
51. Una mujer de raza negra de 63 aos de edad acude
a consulta con manifestaciones de fuga de orina.
Se levanta cinco veces por la noche para orinar y
en ocasiones tiene fuga de orina en el trayecto al
sanitario. Durante el da orina cada 45 min para
evitar la fuga de orina. Niega fuga de orina al
toser o estornudar. No tiene disuria u otras mani-
festaciones del piso plvico. Tiene antecedentes
heredofamiliares de diabetes. Bebe varias tazas
de caf a lo largo del da. En la exploracin fsica
su volumen de orina residual posmiccional es
normal, y tiene 3+ de glucosa en orina, y el resto
de la exploracin es normal. La exploracin pl-
vica y abdominal es normal. Se recomienda:
A) Ciruga por la incontinencia.
B) Antibiticos para infeccin de vas urina-
rias.
C) Tratamiento con diurticos.
D) Orinar con horario, disminuir el consumo
de cafena, y prueba de diabetes.
E) Valoracin por el urlogo para realizar cis-
toscopia.
52. Una mujer de 31 aos de edad (gesta 1, para 1)
tuvo un parto vaginal asistido por frceps hace
tres meses. El recin nacido tuvo un peso de
4 250 g. Durante el parto la paciente tuvo una
lesin perianal grado cuatro que fue reparada.
Actualmente refiere incontinencia fecal cuando
las heces disminuyen de consistencia, lo cual
ocurre varios das a la semana. La causa ms pro-
bable de la incontinencia fecal es:
A) Enfermedad de Crohn.
B) Absceso perianal.
C) Hematoma vaginal.
D) Cuerpo extrao retenido en la vagina.
E) Fstula rectovaginal.
Preguntas 53 a 55
Se solicita la realizacin de un examen fsico a una
adolescente de 16 aos de edad que participa en depor-
tes de pista y campo. La paciente es una mujer sana,
excepto por la presencia de amenorrea desde hace
cuatro meses. Niega contacto sexual o actividad sexual
presente o anterior. En la exploracin fsica, su talla es
de 172 cm y pesa 56 kg. Su frecuencia cardaca es de 50
lpm. Tiene piel seca con lanugo. Presenta varias lesio-
nes en su boca y caries dentales obvias. Tiene varios
rasguos en la espalda y manos. Se encuentra en la
etapa 3 de Tanner; en la exploracin plvica llama
la atencin la atrofia urogenital. Su hCG en orina
es negativa.
Preguntas: 4252 147
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53. El diagnstico ms probable para esta paciente
es:
A) Violencia intrafamiliar.
B) Trastornos de la alimentacin.
C) Hipertiroidismo.
D) Virus del herpes simple tipo I.
E) Hiperplasia suprarrenal congnita.
54. En este momento el tratamiento ms apropiado
para la paciente debe incluir:
A) Medicin de electrlitos y un electrocardio-
grama.
B) Hospitalizacin en la unidad de cuidados
intensivos.
C) Medicamentos antipsicticos.
D) Tranquilizar a la paciente.
E) Inyeccin de Depo Provera por va intra-
muscular.
55. Esta paciente se encuentra en riesgo de:
A) Esquizofrenia.
B) Insuficiencia renal.
C) Obesidad mrbida.
D) Osteoporosis.
E) Colecistitis.
Preguntas 56 y 57
Una mujer de raza negra de 22 aos de edad (gesta 3,
aborto 2) acude a consulta para revisin obsttrica de
su tercer embarazo. El ltimo perodo menstrual fue
hace seis semanas y reere ciclos menstruales regula-
res. Los dos embarazos anteriores terminaron en aborto
espontneo. Niega antecedentes personales patolgi-
cos de importancia; tambin niega el consumo de alco-
hol, tabaco o drogas ilegales, aunque reporta el uso de
drogas intravenosas durante la adolescencia. Es estu-
diante de tiempo completo. Reporta que hay gemelos
en su familia y no tiene antecedentes heredofamiliares
de diabetes, hipertensin o anomalas congnitas. En
la revisin de sus exmenes prenatales, que ya se han
solicitado, se encuentra que la prueba de anticuerpos
contra el virus de inmunodeciencia humana (VIH) es
positiva. El resto de los estudios se encuentran en par-
metros normales.
56. Qu informara a la paciente?
A) Es un resultado positivo falso por el emba-
razo y no necesita pruebas adicionales.
B) Est infectada con el virus de VIH y necesi-
ta iniciar tratamiento de inmediato.
C) Se requiere una prueba confirmatoria adi-
cional para corroborar si es positiva o no
para VIH.
D) La paciente seguramente es positiva para
el VIH pero debe esperar hasta despus del
parto para realizar pruebas adicionales.
E) Como han pasado aos desde que particip
en conductas de alto riesgo es poco proba-
ble que tenga VIH.
57. Cul de las siguientes medidas se recomienda
para reducir el riesgo de transmisin perinatal de
VIH de la madre al recin nacido?
A) La cesrea programada puede reducir el
riesgo de transmisin si la carga vrica
materna es mayor de 1 000 copias/ml.
B) Todas las mujeres embarazadas infectadas
con VIH deben recibir tratamiento antirre-
trovrico de alta actividad pese a la grave-
dad de la infeccin por VIH.
C) No se requiere tratamiento; el riesgo
de transmisin perinatal de VIH es muy
bajo.
D) A todas los pacientes con VIH se les debe
realizar cesrea.
E) Es importante el tratamiento de las infec-
ciones oportunistas (como neumona por
Pneumocystis carinii) en la madre para redu-
cir la transmisin perinatal de VIH.
58. Una mujer de raza negra de 34 aos de edad
(gesta 1) acude a su primera valoracin prena-
tal con una edad gestacional de casi 16 semanas.
La paciente est segura de su ltimo perodo
menstrual y calcula que la fecha de parto ser
en diciembre. Informa que es una mujer sana y
no se le ha realizado ninguna intervencin qui-
rrgica. Niega antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual o estudios de Papanicolaou
anormales. No tiene antecedentes heredofami-
liares de importancia; no fuma ni bebe alcohol y
no utiliza drogas ilegales. Trabaja como asistente
administrativa.
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Sus exmenes prenatales reportan: tipo
sanguneo y Rh, O+; deteccin de anticuerpos,
negativa; antgeno de superficie de la hepati-
tis B, negativo; anticuerpos contra VIH, negati-
vos; no hay antecedente de vacunacin contra
la rubola; las reaginas plasmticas rpidas son
negativas (sfilis); el Papanicolaou se encuen-
tra en lmites normales; y el cultivo de orina es
negativo.
Con base en los resultados de laboratorio
y antecedentes heredofamiliares, cul de las
siguientes vacunas se le recomienda durante el
embarazo?
A) Vacunas contra sarampin, parotiditis y
rubola (MMR).
B) Vacuna contra la influenza.
C) Vacuna para hepatitis B.
D) Inyeccin de inmunoglobulinas anti-D
(RhoGAM).
E) Vacuna contra la poliomielitis.
Preguntas 59 y 60
Una mujer hispanoamericana de 19 aos de edad (gesta
2, para 1) con embarazo de 35 semanas y cuatro das
acude a valoracin prenatal programada. Su embarazo
ha cursado sin complicaciones. Reporta movimien-
tos fetales normales y niega hemorragia transvaginal,
salida de secrecin o contracciones. Est preocupada
acerca del nacimiento del beb y ha decidido alimen-
tarlo al seno materno. Entre sus antecedentes personales
patolgicos de importancia, la paciente tuvo infeccin
por Chlamydia, por la que recibi tratamiento hace casi
un ao. Por lo dems, es una mujer sana. Su TA es de
110/60 mmHg, el fondo uterino es adecuado para la
edad gestacional y el anlisis de orina es normal.
59. A la paciente le gustara analizar las opciones anti-
conceptivas despus del nacimiento. Cul de los
siguientes es una opcin eficaz y apropiada para
el control de la paciente despus del parto?
A) Anticonceptivos orales combinados.
B) Dispositivo intrauterino (IUD).
C) Solo pldoras de progesterona.
D) No es necesario el control prenatal de la
paciente mientras est lactando.
E) Mtodo del ritmo.
60. La paciente quiere saber qu complicaciones
puede tener cuando amamante. Se le informa que
la complicacin ms comn del amamantamiento
es la mastitis. Si la paciente desarrolla mastitis, el
tratamiento recomendado es:
A) Dicloxacilina por va oral e interrupcin del
amamantamiento.
B) Slo interrupcin del amamantamiento.
C) Metronidazol por va oral e interrupcin el
amamantamiento.
D) Dicloxacilina por va oral y continuar ama-
mantando.
E) No se requiere tratamiento para la mastitis.
Preguntas 61 a 63
Una mujer de 30 aos de edad (gesta 2, para 1) acude
a consulta con el gineclogo. Desconoce la fecha de su
ltimo perodo menstrual. Descubri que estaba emba-
razada hace un mes, cuando se realiz una prueba
casera de embarazo en orina. Recuerda vagamente haber
tenido un perodo menstrual hace dos meses, pero no
est segura cundo ocurri exactamente. Reporta que
por lo general es sana. Tuvo un parto a las 36 semanas
de embarazo, pero el mdico no estaba seguro de la
edad gestacional. Fue un parto vaginal espontneo y
el nio est sano. Sufri depresin puerperal, la cual
se resolvi; no hubo recurrencias. Niega antecedentes
de enfermedades de transmisin sexual o estudios de
Papanicolaou anormales. No tiene antecedentes quirr-
gicos; no fuma, no bebe alcohol ni utiliza drogas ilegales.
No tiene antecedentes heredofamiliares de hipertensin,
diabetes, embarazos gemelares o anomalas congnitas.
La madre de la paciente sufre depresin.
61. Cul de las siguientes pruebas proporcionar la
informacin ms til para calcular la fecha proba-
ble de parto de esta paciente?
A) Exploracin plvica.
B) Concentraciones de FSH y LH.
C) Cuantificacin de gonadotropina corinica
humana (hCG-) en suero.
D) Medicin del fondo uterino.
E) Ecografa plvica.
Preguntas: 5361 149
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62. Dado que la paciente tiene antecedentes de
depresin puerperal y antecedentes heredo-
familiares de depresin, cul es el riesgo
aproximado de depresin puerperal despus
del embarazo de esta paciente?
A) 50% o mayor.
B) 5%
C) 10%
D) 20%
E) Menos de 1%
63. La psicosis puerperal es un trastorno grave que
puede ocurrir en el perodo puerperal temprano.
Con cul de los siguientes trastornos mdicos
las pacientes tienen mayor riesgo de psicosis
puerperal?
A) Multiparidad.
B) Trastorno de ansiedad.
C) Enfermedad tiroidea.
D) Trastorno bipolar.
E) Edad materna avanzada.
Preguntas 64 y 65
Una mujer caucsica de 24 aos de edad gesta 1, para
1 acude a consulta seis semanas despus de un parto
vaginal espontneo a trmino. Reporta que ha sido inca-
paz de amamantar a su hijo pese a la ayuda del pediatra
y un asesor de lactancia. En una entrevista posterior
se observa que la paciente ha experimentado nuseas,
debilidad y prdida de peso. Adems, reere mareos
cuando se levanta de la cama por las maanas. En la
exploracin fsica la paciente tiene piel de consistencia
crea y edema periorbitario. La paciente tambin reere
disminucin del vello axilar y pbico, que se corrobora
en la exploracin.
A) Depresin puerperal.
B) Cambios puerperales normales.
C) Sndrome de Sheehan.
D) Sndrome de ovarios poliqusticos.
E) Reaccin a los medicamentos.
65. Este trastorno por lo comn se asocia con:
A) Obesidad e incremento del vello facial.
B) Hemorragia puerperal.
C) Trombosis aguda.
D) No se conoce ninguna relacin, este trastor-
no es idioptico.
E) Desequilibrio serotoninrgico.
Preguntas 66 a 68
Una mujer caucsica de 28 aos de edad, gesta 1,
acude a consulta para valoracin prenatal. Reere
que con base en la ltima menstruacin, calcula que
tiene un embarazo de nueve semanas. Niega hemorra-
gias, dolor o sntomas de importancia. Se encuentra
feliz por su embarazo, y empez a tomar vitaminas
prenatales con cido flico. No tiene antecedentes
personales patolgicos de importancia. No ha acu-
dido a consulta en muchos aos porque no ha tenido
ningn problema. No tiene antecedentes quirrgicos,
no fuma, consuma alcohol en reuniones antes de
embarazarse, pero no ha consumido alcohol desde
que se supo embarazada. Tiene antecedentes heredo-
familiares de hipertensin pero sin otros antecedentes
de importancia.
En la exploracin fsica su TA es de 110/60 mmHg.
Aparentemente se encuentra sana y no tiene datos
importantes en la exploracin. La exploracin plvica
conrma un tamao uterino compatible con los datos
mencionados. Como parte de los exmenes de labo-
ratorio se solicita medicin de las concentraciones de
hormona estimulante de tiroides (TSH). Los resultados
fueron de 0.4 (rango normal de 0.5 a 5.5) y T4 libre de
1.8 (rango normal de 0.7 a 2.0).
66. Se le informa a la paciente que probablemente
padezca:
A) Hipotiroidismo.
B) Hipertiroidismo.
C) Funcin tiroidea normal con resultados de
laboratorio alterados por las interacciones
hormonales relacionadas con el embarazo.
D) Una reaccin farmacolgica que altera su
funcin tiroidea.
E) Un ndulo tiroideo.
La paciente regresa a la clnica para su valoracin pre-
natal programada. Aproximadamente en la semana 28
de edad gestacional se solicita medicin de las concen-
traciones de hormonas tiroideas. En esta consulta, la
TSH fue de 0.1, T4 total de 15 (rango normal de 4.5 a
12.5) y la T4 libre es de 2.4.
67. Cul es la causa ms probable de hipertiroidismo
de esta paciente?
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A) Adenoma txico.
B) Bocio multinodular.
C) Hipermesis gravdica.
D) Tiroiditis linfoctica.
E) Enfermedad de Graves.
68. Cul es el tratamiento ms apropiado de este
trastorno?
A) Ablacin de la tiroides con yodo radiactivo.
B) Prescripcin de propiltiouracilo (PTU).
C) Prescripcin de propranolol.
D) Tiroidectoma subtotal.
E) No es necesaria la intervencin quirrgica si
el problema se puede resolver despus del
embarazo.
Preguntas 69 y 70
Una mujer de 25 aos de edad nulpara se presenta al
consultorio de ginecologa. La paciente se mud en
fechas recientes. Es una mujer sana sin enfermedades y
actualmente utiliza anticonceptivos orales, sin complica-
ciones. Informa que ella y su esposo estn planicando
iniciar una familia el siguiente ao. En el interrogato-
rio se encuentra que sus antecedentes heredofamiliares
no son de importancia pero la paciente le informa que
la hermana de su esposo tiene brosis qustica.
69. Cul es la prevalencia aproximada de estado de
portador de fibrosis qustica en individuos cauc-
sicos?
A) 1 en 10
B) 1 en 25
C) 1 en 50
D) 1 en 100
E) 1 en 200
70. Si la paciente y su esposo fueran portadores cono-
cidos de la mutacin del gen de fibrosis qustica,
cul es la probabilidad de tener un hijo con la
enfermedad?
A) 100%
B) 75%
C) 50%
D) 33%
E) 25%
71. Las consultas prenatales son un componente
importante del cuidado de la salud en mujeres en
edad frtil. Como recomendacin general para las
mujeres de este grupo de edad se les debe acon-
sejar que consuman cido flico para prevenir los
defectos del tubo neural. Cul es la dosis reco-
mendada?
A) 0.1 mg
B) 0.4 mg
C) 1 mg
D) 4 mg
E) El cido flico slo ha mostrado que evita la
recurrencia de defectos del tubo neural en
mujeres que previamente tuvieron un nio
afectado.
Preguntas 72 y 73
Una mujer de 35 aos de edad que ha tenido dos emba-
razos a trmino acude a su primera consulta prenatal
a las 12 semanas de embarazo. La paciente recuerda
haber tenido hipertensin cerca del nal de su primer
embarazo. Cree que su presin arterial ha sido normal
desde entonces, pero admite que rara vez visita al
mdico para el cuidado de su salud y que su ltima
revisin mdica fue hace ms de dos aos. Hoy tiene
TA de 160/100 mmHg.
72. Cul de los siguientes frmacos antihiperten-
sivos est contraindicado para el tratamiento la
hipertensin durante el embarazo?
A) Labetalol.
B) Alfametildopa.
C) Enalapril.
D) Nifedipina.
E) Hidralazina.
73. La presin arterial de la paciente se ha controlado
despus del tratamiento inicial y permanece bien
controlada hasta la semana 36, cuando se observa
que tiene TA de 170/110 mmHg. La paciente tam-
bin tuvo proteinuria 3+ en la prueba con tiras
reactivas. La paciente se encuentra en riesgo de:
A) Eclampsia.
B) Macrosoma fetal.
C) Progresin anormal del trabajo de parto.
D) Hemorragia puerperal.
E) Presentacin de nalgas.
Preguntas: 6273 151
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74. Cul de los siguientes frmacos se considera el
tratamiento de primera lnea para la prevencin
de convulsiones en casos de eclampsia?
A) Diazepam.
B) Difenilhidantoinato.
C) Sulfato de magnesio.
D) Fenobarbital.
E) Carbamazepina.
75. Una mujer con diabetes tipo 1 tiene mayor riesgo
de tener un feto con anomalas congnitas. Cul
es la ms probable?
A) Gastrosquisis.
B) Atresia duodenal.
C) Labio y paladar hendido.
D) Cardiopatas congnitas.
76. Cul de las siguientes aseveraciones acerca de la
diabetes en el embarazo es verdadera?
A) El riesgo de aborto espontneo no se incre-
menta cuando se compara con mujeres sin
diabetes.
B) Se incrementa el riesgo de anomalas cong-
nitas en relacin con la hemoglobina gluco-
silada materna.
C) La tasa de muerte fetal no cambia cuando
se compara con mujeres no diabticas.
D) El riesgo de cesrea no cambia en compara-
cin con mujeres no diabticas.
E) El control de la glucemia no se relaciona
con macrosoma fetal.
77. Una mujer con embarazo de 20 semanas acude
a la sala de urgencias con una crisis de su asma
crnica. La paciente refiere un resfriado de una
semana de evolucin y comenta que perdi su
inhalador hace dos semanas. En la exploracin
fsica se observa temperatura de 38C, frecuen-
cia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria
de 40 por minuto y frecuencia fetal de 150 lpm.
En la exploracin de los campos pulmonares se
auscultan sibilancias espiratorias difusas y razn
de inspiracin/espiracin (I:E) prolongada de 1:4.
Utiliza los msculos accesorios de la respiracin,
con dificultad respiratoria. Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera con respecto al asma
en el embarazo?
A) Las crisis asmticas son ms comunes en
mujeres embarazadas que en mujeres no
embarazadas de edades similares.
B) La vacuna contra la influenza est contrain-
dicada en el embarazo.
C) La vigilancia de la tasa de flujo espiratorio
mximo no es confiable para la vigilancia
de la enfermedad durante el embarazo.
D) En mujeres embarazadas la presin parcial
arterial de dixido de carbono (PaCO
2
) est
disminuida en la sangre arterial.
E) Por el riesgo potencial de exposicin a
radiacin fetal no debe realizarse radiogra-
fa de trax para valorar la neumona sub-
yacente en mujeres con crisis asmticas.
78. Cul de las siguientes cardiopatas maternas se
relaciona con tasas de mortalidad ms elevadas
durante el embarazo?
A) Estenosis mitral, clases funcionales 1 y 2 de
la New York Heart Association.
B) Tetraloga de Fallot corregida.
C) Prtesis de vlvula cardaca de origen por-
cino.
D) Vlvula cardaca mecnica protsica.
E) Hipertensin pulmonar.
dera con respecto a las convulsiones durante el
embarazo?
A) Las mujeres con trastornos convulsivos
estn en mayor riesgo de eclampsia.
B) La carbamazepina es el mejor anticonvul-
sivante durante el embarazo, porque se
relaciona con menor riesgo de anomalas
congnitas.
C) Las mujeres que toman valproato durante el
embarazo estn en mayor riesgo de defectos
del tubo neural y cardiopatas congnitas.
D) Las mujeres que requieren tratamiento con
varios frmacos para controlar las convul-
siones no estn en mayor riesgo de anoma-
las congnitas que aquellas que requieren
monoterapia.
E) Se ha demostrado claramente que las muje-
res que toman anticonvulsivantes se bene-
fician de altas dosis de cido de flico para
prevenir los defectos del tubo neural.
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80. A qu porcentaje est ms cercana la tasa de las
principales anomalas congnitas en una pobla-
cin obsttrica general?
A) 0.1% (1 en 1 000)
B) 0.5% (5 en 1 000)
C) 1% (10 en 1 000)
D) 3% (30 en 1 000)
E) 7% (70 en 1 000)
81. Una paciente se presenta a consulta para explo-
racin ginecolgica anual. Es una mujer obesa,
posmenopusica, caucsica, que reporta cuatro
meses de evolucin con prurito vulvar. Por lo
dems no refiere ninguna molestia. En la explora-
cin fsica se observa que tiene un rea con placas
blanquecinas en la horquilla vaginal. La lesin no
es dolorosa, y es de aproximadamente 2 2 0.5
cm. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de
esta paciente?
A) Prescripcin de una crema tpica con activi-
dad contra Candida.
B) Cultivos vricos para virus del herpes sim-
ple tipo II.
C) Preparacin en fresco de secrecin vaginal.
D) Biopsia del centro de la lesin.
E) Tratamiento tpico con crema con esteroi-
des.
82. Una mujer caucsica, nulpara de 27 aos de edad
acude a consulta para revisin anual. Sus antece-
dentes de importancia muestran que su madre
muri por cncer ovrico a los 63 aos de edad.
No hay otros antecedentes de cncer ovrico o de
mama. La paciente desea saber qu debe hacer
para reducir el riesgo de cncer ovrico. Cul es
la estrategia ms eficaz para reducir el riesgo de
esta paciente?
A) Salpingooforectoma bilateral por laparos-
copia.
B) Administracin diaria de cido acetilsalicli-
co.
C) Tratamiento con anticonceptivos orales.
D) Oclusin tubaria bilateral.
E) No debe amamantar despus del embarazo.
83. Una mujer caucsica, multpara, de 37 aos de
edad, con antecedente de oclusin tubaria bila-
teral reporta como antecedente heredofamiliar
de importancia que a su madre se le diagnstico
cncer de mama bilateral a los 43 aos de edad,
diagnstico por el cual muri y a su hermana se
le diagnstico cncer ovrico epitelial a los 47
aos de edad por el que recibi quimioterapia.
Despus de estos antecedentes heredofamiliares
la paciente decide someterse a pruebas genticas
y se encuentra que es portadora del gen BRCA1.
En vista de su estado de portador, se le informa
que:
A) Tiene un riesgo promedio de por vida de 30
a 50% de desarrollar cncer ovrico.
B) Tiene un riesgo de por vida de 10% de desa-
rrollar cncer mamario.
C) Si desarrolla cncer ovrico, probablemente
ser 10 a 15 aos despus de la aparicin de
cncer ovrico que se observa en la pobla-
cin general.
D) Se encuentra en alto riesgo de desarrollar
cncer colorrectal no poliposo hereditario
(sndrome familiar de Lynch tipo II).
E) Tiene un riesgo ms bajo que la poblacin
en general para desarrollar cncer de trom-
pas de Falopio.
84. Una mujer de 62 aos de edad que recientemente
fue diagnosticada con cncer ovrico epitelial
etapa IIIC, de acuerdo a la International Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO), no tiene evi-
dencia de enfermedad residual visible despus
de una histerectoma total abdominal, salpin-
gooforectoma bilateral, omentectoma total, y
biopsias de ganglios linfticos pararticos y pl-
vicos bilaterales, y reseccin de rectosigmoides
con anastomosis terminoterminal. Actualmente
se est planificando el tratamiento a seguir. La
quimioterapia adyuvante apropiada indicada en
esta etapa es:
A) Ciclofosfamida y cisplatino.
B) La paciente no tiene enfermedad residual
visible, por lo tanto no requiere ms trata-
miento.
C) Melfalan.
D) Carboplatino y paclitaxel (Taxol).
E) Tamoxifeno.
Preguntas: 7484 153
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85. Una mujer caucsica de 64 aos de edad acude a
consulta con sntomas de prurito vulvar y dolor.
En la exploracin encuentra una lesin ulcerosa
en la cara interna del labio mayor izquierdo de 3
1.5 cm que est engrosada e indurada. Se rea-
liza biopsia de esta lesin y el diagnstico con-
firma carcinoma epidermoide de la vulva. Los
ganglios inguinales bilaterales son normales a la
palpacin. El siguiente paso en el tratamiento de
este paciente es:
A) Ablacin local amplia de la lesin.
B) Quimioterapia.
C) Radioterapia.
D) Vulvectoma radical con linfadenectoma
inguinofemoral ipsolateral.
E) Ablacin con lser.
con una ecografa que reporta masas ovricas bila-
terales. Se realiza una laparotoma exploradora y
se observa que el ovario izquierdo ha sido susti-
tuido por una tumoracin de 8 9 cm. El ovario
derecho tiene un quiste pequeo de 2 2 cm,
con aspecto similar al del ovario izquierdo y que
afecta slo una pequea porcin del ovario dere-
cho. Despus de obtener lavados de la porcin
superior del abdomen y de la pelvis se extirpa el
ovario izquierdo y se realiza reseccin del quiste
del ovario derecho, eliminando toda la enferme-
dad visible, sin rotura transoperatoria. El corte
con bistur en fro de ambos especmenes extir-
pados revela un tumor seroso de baja malignidad.
El mejor procedimiento para la paciente en este
momento es:
A) Terminacin del procedimiento y esperar el
resultado final del estudio histopatolgico
de los tejidos extirpados.
B) Histerectoma total abdominal y salpingoo-
forectoma derecha.
C) Omentectoma y biopsias peritoneales.
D) Omentectoma, biopsias peritoneales, biop-
sia de ganglios linfticos peritoneales y pl-
vicos.
E) Terminacin del procedimiento e inicio de
quimioterapia posoperatoria.
87. Una mujer de 65 aos de edad acude por ascitis,
mltiples implantes peritoneales y una gran masa
abdominoplvica. En la laparotoma se encuen-
tra afeccin del epipln, metstasis esplnicas,
linfadenopata retroperitoneal y masas plvicas
bilaterales con afeccin de la cara posterior del
recto sigmoides y afeccin de la cara anterior de la
vejiga. El tratamiento quirrgico apropiado para
esta paciente es:
A) Salpingooforectoma bilateral seguida por
B) Histerectoma total abdominal y salpingoo-
forectoma bilateral seguida por quimiotera-
pia posoperatoria.
C) Omentectoma, linfadenectoma retrope-
ritoneal, histerectoma total abdominal, y
salpingooforectoma bilateral, seguida por
D) Denudamiento peritoneal, esplenectoma,
omentectoma completa, linfadenectoma
retroperitoneal, histerectoma total abdomi-
nal y salpingooforectoma bilateral, seguida
por quimioterapia posoperatoria.
E) Reseccin del recto sigmoides con anasto-
mosis terminoterminal, denudamiento
peritoneal, esplenectoma, omentectoma
completa, linfadenectoma retroperitoneal,
histerectoma total abdominal y salpingoo-
forectoma bilateral, seguida por quimiote-
rapia posoperatoria.
88. Una paciente delgada, de 37 aos de edad se
somete a histerectoma total abdominal y salpin-
gooforectoma bilateral por menometrorragia
crnica. El procedimiento dura 2 h. Se utiliza un
separador de Balfour durante el transoperatorio
para facilitar la exposicin. En el segundo da
del posoperatorio la paciente se levanta y cae al
piso, la extremidad inferior derecha no soporta
peso. Se revisa a la paciente y en la exploracin
neurolgica hay ausencia de reflejos osteotendi-
nosos profundos en la extremidad inferior dere-
cha, ausencia de sensibilidad cutnea en las caras
interna y anterior del muslo e incapacidad para
flexionar la cadera y extender la rodilla. La causa
ms probable de esta complicacin posoperatoria
es:
A) Trombosis venosa profunda.
B) Lesin por compresin transoperatoria del
nervio femoral.
C) Apopleja intraoperatoria.
D) Seccin del nervio citico durante la inter-
vencin quirrgica.
E) Diabetes no diagnosticada.
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Preguntas 89 a 91
La enfermera de la sala de labor llama al mdico para
valorar el trazo de vigilancia fetal de una paciente. Se
trata de una mujer de 24 aos de edad, gesta 1, con
embarazo de 40 semanas, que hoy inici con trabajo de
parto espontneo. En este momento se le est adminis-
trando oxitocina IV (Pitocin). En la gura 4-1 se muestra
el trazo de vigilancia fetal.
89. Qu trastorno de la frecuencia cardaca fetal
muestra el trazo?
A) Desaceleraciones tardas.
B) Desaceleraciones tempranas.
C) Desaceleraciones variables.
D) Hiperestimulacin.
E) Taquicardia fetal.
90. Que trastorno fisiolgico causa esto?
A) Insuficiencia uteroplacentaria.
B) Compresin del cordn umbilical.
C) Compresin de la cabeza fetal.
D) Fiebre materna.
E) Acidosis fetal por contracciones uterinas
muy frecuentes.
momento?
A) Reduccin en la dosis de oxitocina.
B) Administracin de oxgeno a 10 L con mas-
carilla facial.
C) Colocar a la paciente en decbito lateral
izquierdo.
D) Administracin de paracetamol con el fin
de reducir la temperatura de la madre.
E) Tranquilizacin de la paciente y continuar
con el mismo tratamiento.
FIG. 4-1
lpm lpm
Preguntas: 8591 155
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lpm lpm
FIG. 4-1 (Continuacin)
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157
1. C) La diferencia entre embarazo ectpico, emba-
razo intrauterino en etapas tempranas o aborto
es un dilema comn para los mdicos de las salas
de urgencia. La ecografa transabdominal puede
identificar un embarazo intrauterino normal
cuando las concentraciones de gonadotropina
corinica humana (-hCG) se encuentran por
arriba de 1 500 mUI/ml. La ecografa transab-
dominal requiere concentraciones de -hCG de
5 000 a 6 000 mUI/ml antes de que pueda obser-
varse con seguridad el embarazo intrauterino. Si
-hCG se encuentra por arriba de 1 500 mUI/ml
y el transductor ecogrfico no muestra datos de
embarazo intrauterino, entonces la paciente no
tiene un embarazo normal nico. Es importante
recordar que son necesarias concentraciones
de 3 000 mUI/ml para que el transductor vagi-
nal descarte la probabilidad de que la paciente
tenga un embarazo gemelar. (Beckmann et al., pp.
192-194).
2. C) Despus de la oclusin tubaria bilateral ocurre
embarazo en 1% de los casos. Esto depende del
mtodo utilizado y de la experiencia del cirujano.
En general, casi 30% de los embarazos despus de
oclusin tubaria es ectpico. En una paciente con
prueba de embarazo positiva despus de oclu-
sin tubaria bilateral debe pensarse en embarazo
ectpico hasta demostrar lo contrario. (Beckmann
et al., p. 353).
3. D) Los sndromes de exceso de andrgenos son
comunes y se caracterizan por uno ms de los
siguientes datos: hirsutismo, acn, aumento de
peso o irregularidad menstrual. El sndrome
de ovarios poliqusticos (PCOS) es el trastorno
ms comn de exceso de andrgenos. Otros sn-
dromes que a menudo producen signos y sntomas
de exceso de andrgenos en adultos incluyen el
sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal
congnita de inicio tardo. La presentacin clsica
de un paciente con tumor secretor de andrgenos
del ovario o de la glndula suprarrenal se carac-
teriza por sntomas de inicio rpido. La hiper-
plasia suprarrenal congnita de inicio tardo y
los tumores secretores de andrgenos son los
nicos trastornos de exceso de andrgenos que
suelen ocasionar clitoromegalia. (Beckmann et al.,
pp. 475-480).
4. B) La enfermedad plvica inflamatoria es la
causa ms comn de lesin a las trompas de
Falopio. Los dos patgenos ms comunes son
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Otras causas comunes de dao tubario adqui-
rido incluyen endometriosis, ciruga plvica
previa y perforacin apendicular. (Beckmann et
al., pp. 500-501).
5. A) Hay varias causas que ocasionan retraso en
la pubertad. Las caractersticas comunes del sn-
drome de Turner incluyen talla corta, infantilismo
sexual, trax en embudo, cuello membranoso,
paladar alto, aumento del ngulo de los brazos
(cbito en valgo), cuarto metacarpiano corto y
estras gonadales. El diagnstico de sndrome de
Turner se establece con un cariotipo 45, XO. La
FSH se encuentra incrementada en el sndrome
de Turner, pero no permite la diferenciacin
entre las diversas causas de insuficiencia ovrica.
(Beckmann et al., p. 458).
6. D) La U.S. Food and Drug Administration (FDA)
aprob el uso de anticonceptivos orales como
mtodo eficaz para la anticoncepcin poscoital,
con frecuencia conocida como anticoncepcin de
urgencia. El rgimen ms comn incluye dos a
cuatro tabletas de anticonceptivos orales, depen-
diendo de la dosis de la marca utilizada, con
repeticin de la dosis 12 h despus. Los regme-
nes que contienen slo progestgenos tambin
son muy eficaces. El tratamiento que se inicia
despus de 72 h del coito sin proteccin se acom-
paa con una tasa baja de xito. (Beckmann et al.,
pp. 343-344).
7. B) Los factores de riesgo para osteoporosis pos-
menopusica incluyen tabaquismo, mujeres del-
gadas, menopausia precoz (natural o quirrgica),
nuliparidad, individuos descendientes del norte
de Europa, algunos medicamentos (p. ej., gluco-
corticoides), consumo intenso de alcohol o cafena,
bajo consumo de calcio en la dieta y antecedentes
heredofamiliares de osteoporosis. Los cambios en
el estilo de vida que suelen recomendarse para
prevenir o tratar la osteoporosis incluyen incre-
mento en el consumo de calcio y vitamina D y
realizacin de ejercicio (de preferencia con carga
de peso). (Beckmann et al., 487-488).
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8. B) El sndrome de McCune-Albright es oca-
sionado por mutacin de la protena G en la
subunidad , que causa actividad estimuladora
constitutiva de los tejidos. Los tejidos afectados
presentan activacin autnoma. Se han encon-
trado mutaciones en muchos tejidos entre los
que se incluye al ovario, corazn, hgado, hueso,
intestino, glndulas suprarrenales y adenomas
hipofisiarios. La precocidad sexual, manchas de
color caf con leche y lesiones seas qusticas (dis-
plasia fibrosa poliostsica) son las manifestacio-
nes clsicas del sndrome de McCune-Albright.
(Stenchever, p. 269; Speroff, p. 395).
9. A) El sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS)
es el trastorno endocrino ms comn de mujeres
en edad frtil. Los sntomas comunes incluyen
oligomenorrea o amenorrea, acn, hirsutismo,
infertilidad y aumento de peso. Las pruebas uti-
lizadas con frecuencia para apoyar el diagnstico
de PCOS incluyen la razn LH/FSH, medicin de
testosterona, DHEAS y ecografa plvica.
La acantosis nigricans es una lesin cutnea
elevada, aterciopelada que suele observarse en
la cara posterior del cuello, axila y reas intertri-
ginosas. La acantosis nigricans se relaciona con
hiperinsulinismo y es un signo de que la paciente
tiene un riesgo significativo de prediabetes y
diabetes franca. Hasta 30% de las pacientes con
sospecha de PCOS tiene prediabetes y 8% tiene
diabetes tipo 2 franca.
El sndrome de ovarios poliqusticos es un
diagnstico de exclusin y es necesario investigar
otros posibles diagnsticos. A causa de la obesi-
dad y de la acantosis nigricans en esta paciente,
se recomienda la realizacin de prueba de tole-
rancia a la glucosa de 2 h con administracin de
75 g. Otros trastornos que deben incluirse en el
diagnstico diferencial en pacientes con PCOS
incluyen hiperplasia suprarrenal congnita de
inicio tardo (con medicin de 17-hidroxipro-
gesterona en suero), sndrome de Cushing (con
medicin de cortisol libre en orina de 24 h o
con prueba de supresin de dexametasona por
la noche) y enfermedad del tiroides. (Beckmann
et al., pp. 475-477).
10. C) La insensibilidad a los andrgenos es un
trastorno hereditario consecuencia de la falta
de receptores funcionales para andrgenos. La
funcin gonadal es la de testculos normales;
sin embargo no hay efecto de los rganos efec-
tores por la falta de receptores funcionales. Las
gnadas producen la sustancia inhibidora de los
conductos de Mller, que causa regresin de las
estructuras derivadas de dichos conductos. La
amenorrea primaria es una causa comn de con-
sulta. Las caractersticas sexuales secundarias
femeninas aparecen en forma normal y hay geni-
tales externos femeninos. Esto es ocasionado por
la ausencia de efectos de los andrgenos endge-
nos, con la produccin de cantidades pequeas
pero adecuadas de estrgenos, sobre todo por
la conversin perifrica de la androstenediona.
(Stenchever, pp. 1106-1107).
11. A) El dolor plvico agudo puede ser de difcil
diagnstico. El abdomen agudo puede ser con-
secuencia de apendicitis, torsin ovrica, quiste
ovrico roto, embarazo ectpico, enfermedad
plvica inflamatoria, absceso diverticular y otras
causas. Son comunes los errores diagnsticos en
casos de enfermedad plvica inflamatoria, y el
diagnstico que con mayor frecuencia se con-
funde con sta es la apendicitis. En casos en los
cuales la causa del abdomen agudo es incierta,
est indicada la laparoscopia con fines diagns-
ticos, y en muchos casos, con fines teraputicos.
La resonancia magntica nuclear plvica o las
exploraciones seriadas retrasan el diagnstico.
En el caso de torsin ovrica o apendicitis son
necesarios el diagnstico y tratamiento rpidos
para mejorar los resultados. (Beckmann et al., pp.
373-374).
12. E) El sndrome de Kallmann es una anomala
gentica por trastornos en la migracin de las neu-
ronas olfatorias y de las neuronas que secretan la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
y que no establecen conexiones apropiadas con
el encfalo. Suele manifestarse por anosmia (inca-
pacidad para percibir olores), retraso de la puber-
tad y amenorrea. Por tanto, no hay secrecin de
GnRH ni liberacin de FSH y LH hipofisiarias. En
ausencia de estimulacin, los ovarios no producen
cantidades significativas de estrgenos. Este es un
ejemplo de hipogonadismo hipogonadotrpico,
tambin conocido como amenorrea hipotalmica.
(Stenchever, p. 1106).
13. B) El trmino sndrome de Asherman describe las
sinequias (cicatrizacin) de la cavidad uterina des-
pus de una intervencin quirrgica o de la infec-
cin del endometrio. El sndrome de Asherman se
observa despus de ciruga uterina (p. ej., legrado
uterino o miomectoma), aborto sptico y otras
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infecciones de la cavidad endometrial. El endo-
metrio daado ocasiona alteracin de la funcin
endometrial, con amenorrea, dismenorrea, infer-
tilidad o aborto subsiguiente. Si la cicatrizacin
causa obstruccin a la salida del tejido menstrual,
puede ocurrir hematometra y dismenorrea. La
cicatrizacin grave conduce a obliteracin com-
pleta de la cavidad uterina. (Stenchever, pp. 1109-
1110).
14. D) Despus de la ovulacin, ocurre fertilizacin
del huevo por el espermatozoide en la trompa
de Falopio. Ms tarde el embrin se divide y
crece conforme migra a travs de la trompa de
Falopio hacia la cavidad uterina. Alrededor del
sexto da despus de la ovulacin el embrin se
implanta en el endometrio uterino. Ocurre inva-
sin trofoblstica, lo que permite que el embrin
se fije al endometrio. Se establece la circulacin
uteroplacentaria entre los das 11 y 12 despus
de la ovulacin, y en este momento se detecta -
gonadotropina corinica humana en suero u orina
maternos. (Stenchever, pp. 7-9).
15. D) La clasificacin de los factores de riesgo para
el embarazo ayuda al mdico y a la paciente a
comprender la seguridad del uso de medica-
mentos durante ste. El resumen de las catego-
ras es el siguiente: categora A: los estudios en
seres humanos, con grupo testigo, no muestran
riesgo para el feto. Categora B: los estudios de
reproduccin en animales no han mostrado ries-
gos fetales, pero no se cuenta con estudios en
seres humanos para valorar el riesgo. Categora
C: los estudios de reproduccin en animales han
mostrado riesgos para el feto y no se dispone de
estudios apropiados en seres humanos. Categora
D: existen datos de teratognesis en seres huma-
nos pero en algunos casos los riesgos conocidos
pueden ser sobrepasados por los beneficios en
situaciones graves, por ejemplo, enfermedades
que ponen en riesgo la vida. Categora X: el fr-
maco nunca debe utilizarse en mujeres embara-
zadas bajo ninguna circunstancia. (Beckmann et
al., p. 96).
16. D) Las anomalas en los conductos de Mller
son consecuencia de la falta de fusin apropiada
o de la resorcin de los conductos parameson-
fricos (de Mller) durante la organognesis. Las
anomalas verticales ocurren cuando no hay una
canalizacin adecuada de la invaginacin del
seno urogenital (que se extiende en direccin
craneal a partir del introito) y de las estructu-
ras derivadas de los conductos de Mller (que se
extienden en direccin caudal). Los defectos lon-
gitudinales ocurren cuando los dos conductos
paramesonfricos no se fusionan en forma apro-
piada o cuando despus de la fusin, del tejido
intermedio no se resorbe en forma completa. El
tero didelfo constituye una falta de fusin; la
paciente tiene cuello uterino doble y cada cuello
uterino est conectado con un asta uterina sepa-
rada. El tero unicorne se origina por aplasia de
uno de los conductos paramesonfricos, de forma
que hay un solo cuello uterino que se conecta con
un asta uterina. El tero bicorne es consecuencia
de la falta de fusin de los conductos parameso-
nfricos en direccin craneal, con la formacin de
un cuello uterino con dos astas uterinas separa-
das. El tero tabicado ocurre cuando la fusin es
completa pero la resorcin del tejido intermedio
es incompleta. (Stenchever, pp. 260-264).
17. B) La forma ms comn para calcular la edad
gestacional es el ltimo perodo menstrual o,
en algunos casos, la fecha de concepcin (si el
coito ocurre con poca frecuencia o se utiliza un
mtodo para predecir la ovulacin). Durante el
primer trimestre, un mdico experto puede cal-
cular en forma razonable la edad gestacional (
dos semanas) en una paciente relativamente del-
gada y cooperadora por medio de la exploracin
plvica, si no se dispone de otros mtodos. La
forma ms precisa para calcular o confirmar la
edad gestacional es por ecografa obsttrica. En el
primer trimestre la ecografa transvaginal calcula
con precisin la edad gestacional con un rango de
una a dos semanas. En el segundo trimestre la
ecografa transabdominal tiene una precisin de
dos semanas. Para el tercer trimestre, a causa
de la variabilidad normal del crecimiento fetal,
la ecografa transabdominal tiene una precisin
de dos a tres semanas. Por la misma razn, la
altura del fondo uterino es menos precisa con-
forme avanza el embarazo. Por lo general se con-
sidera que hacia las 20 semanas se presentan los
movimientos fetales, pero esto es muy variable.
(Beckmann et al., pp. 82-84).
18. E) El sndrome de Sheehan describe la lesin de
la hipfisis como consecuencia de la hipotensin
por hemorragia puerperal. Las manifestaciones
clnicas son variables porque la lesin puede
afectar uno o ms subtipos celulares hipofisiarios
que secretan las hormonas adrenocorticotrpica,
del crecimiento, TSH o LH/FSH. Una paciente
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con amenorrea y con antecedente de sndrome
de Sheehan no tendr clulas productoras de
gonadotropinas hipofisiarias funcionales, y por
tanto la administracin de GnRH con bomba o
de citrato de clomifeno no ser de utilidad porque
depende de la presencia de una hipfisis funcio-
nal. La mejor opcin teraputica es la administra-
cin de gonadotropinas (LH y FSH). (Stenchever,
p. 1116).
19. C) Hay varios tratamientos mdicos eficaces
para el dolor por endometriosis. Estos incluyen
los agonistas de GnRH, danazol, progestgenos
y anticonceptivos orales. La menopausia qui-
rrgica evita el uso de agonistas o antagonistas
de GnRH porque para que estos medicamentos
sean eficaces deben causar supresin de la fun-
cin ovrica. La administracin de estrgenos sin
oposicin est contraindicada en estos pacientes
por sus efectos estimuladores sobre la endome-
triosis residual. El tamoxifeno no ha demostrado
su eficacia en el tratamiento de la endometriosis.
Los progestgenos son eficaces para mejorar los
sntomas de endometriosis por sus efectos atrfi-
cos. (Stenchever, pp. 542-552).
20. E) La fase ltea del ciclo menstrual, definida como
la aparicin del pico de LH y que concluye con la
menstruacin, por lo general tiene una duracin
fija de 14 dos das. Por tanto, la duracin de la
fase folicular puede calcularse con precisin al
restar 14 das a la duracin total del ciclo. En este
caso, la duracin de la fase folicular es de 34 - 14 =
20 das. (Beckmann et al., pp. 444-454).
21. C) Es de esperarse que una paciente que sufre
anovulacin por sndrome de ovarios poliqusti-
cos tenga una produccin normal de estrgenos.
Sin embargo, sin la formacin de cuerpo lteo
despus de la ovulacin no hay una produccin
significativa de progesterona. No es de esperarse
que la administracin de progestgenos a esta
paciente induzca hemorragia menstrual. Por el
contrario, la interrupcin de los progestgenos
podra iniciar la hemorragia menstrual. (Beckmann
et al., p. 467).
22. D) En ginecologa el nervio obturador (L2-L4) es
el nervio lesionado con mayor frecuencia durante
la ciruga retroperitoneal por cnceres ginecol-
gicos. En este caso, la diseccin de los ganglios
linfticos plvicos por cncer endometrial implica
la diseccin retroperitoneal en la fosa obturatriz
para extirpar los ganglios linfticos obturatrices.
El tejido ganglionar de la fosa obturatriz dificulta
la identificacin del nervio homnimo y predis-
pone a la lesin. En el posoperatorio, las pacien-
tes con lesin del nervio obturatriz por lo general
manifiestan prdida sensorial de la cara supero-
interna del muslo, con debilidad motora en los
msculos aductores de la cadera.
Si se identifica una lesin del nervio
obturatriz durante la intervencin quirrgica,
se recomienda la reparacin inmediata. Sin
embargo, cuando se identifica en el posopera-
torio, como en este caso, el tratamiento incluye
fisioterapia con estimulacin elctrica, biorre-
troalimentacin con electromiografa y ejercicio.
La lesin del nervio obturatriz es un trastorno
muy susceptible de tratamiento y por lo general
despus de la fisioterapia se obtiene la recupe-
racin completa de la fuerza motora.
El nervio femoral es la estructura nerviosa
lesionada con mayor frecuencia al momento de
los procedimientos quirrgicos ginecolgicos y
suele lesionarse durante la laparotoma por la
colocacin inapropiada de los separadores qui-
rrgicos. Cuando las ramas del separador se colo-
can demasiado profundas sobre la cara externa
de la pelvis, sobre el msculo del psoas, pueden
comprimir dicho msculo y al nervio femoral que
transcurre por dentro del mismo. Los pacientes
con lesin del nervio femoral manifiestan dismi-
nucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos
profundos, incapacidad para elevar la pierna en
extensin, flexionar la cadera o extender la rodilla.
Tambin puede haber prdida de la sensibilidad
cutnea sobre la cara anterior e interna del muslo
y pantorrilla.
El nervio genitofemoral (L1, L2) transcurre
sobre la superficie ventral del msculo psoas, por
fuera de la arteria ilaca externa. Es ms proba-
ble su lesin durante la extirpacin de una masa
plvica grande, adherida a la pared plvica o
durante la extirpacin de los ganglios linfticos
ilacos externos. Cuando sea factible debe aislarse
el nervio, evitando su lesin. Sin embargo, si se
extirpa o se daa, las pacientes manifiestan pares-
tesias ipsolaterales en el monte de Venus, labios
mayores y piel que cubre el tringulo femoral.
Este nervio transporta informacin sensorial ni-
camente, y por tanto no ocasiona trastornos en la
funcin motora.
El nervio pudendo (S2-S4) nicamente con-
duce informacin sensorial. La lesin al nervio
pudendo ocasiona prdida de la sensibilidad en
el perineo. Este es el nervio bloqueado por los
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obstetras durante el bloqueo pudendo en la etapa
activa del trabajo de parto para proporcionar anal-
gesia durante el parto vaginal. La lesin al nervio
pudendo durante la intervencin quirrgica
vaginal ocurre en asociacin con la fijacin del
ligamento sacroespinoso durante la ciruga de
prolapso de la bveda vaginal. El cirujano puede
incluir el nervio pudendo en la sutura utilizada
para fijar el vrtice vaginal a los ligamentos
sacroespinosos. En el posoperatorio las pacientes
pueden referir dolor en las nalgas y parestesias
perineales.
El nervio peroneo comn es el que con
mayor frecuencia sufre lesin en las extremi-
dades inferiores. Las ramas del nervio peroneo
procedentes del nervio tibial posterior (que se
ramifican al nivel de la fosa popltea), que a su
vez es rama del nervio citico, transcurren super-
ficialmente por fuera de la cabeza del peron y
hacia abajo en el borde externo de la pantorrilla.
Este nervio puede sufrir compresin cuando las
pacientes se colocan en forma inapropiada en
posicin de litotoma en los estribos. La compre-
sin del nervio peroneo ocurre con mayor fre-
cuencia al nivel de la cabeza externa del peron y
causa pie cado y parestesias en la porcin infero-
externa de las extremidades inferiores. (Irving W,
Anderson W, Taylor P, Rice L. Obstet Gynecol. 2004
Feb;103(2):374-382).
23. C) La incidencia de formacin de linfoquiste des-
pus de la histerectoma radical y linfadenectoma
plvica es de hasta 30%, pero slo 5% de dichos
quistes es sintomtico. Los factores de riesgo
para la formacin de un linfoquiste incluyen lin-
fadenectoma, radioterapia, metstasis a ganglios
linfticos y cierre del peritoneo plvico. Desde el
punto de vista quirrgico, el cierre del peritoneo
plvico atrapa el lquido linftico en el espacio
retroperitoneal y evita su absorcin a travs del
peritoneo. La mayor parte de los linfoquistes es
pequea, asintomtica y de poca importancia cl-
nica. Los linfoquistes grandes pueden producir
consecuencias graves entre las que se encuentran
obstruccin venosa con trombosis venosa pro-
funda, obstruccin de urteres, edema de piernas
y dolor. Los linfoquistes bilaterales pueden causar
insuficiencia renal crnica obstructiva. El diagns-
tico se hace con mayor facilidad y precisin por
medio de ecografa plvica. Los linfoquistes pl-
vicos sintomticos o grandes casi siempre pueden
tratarse con drenaje percutneo con la colocacin
de un catter de cola de cochino bajo gua con CT
o ecografa.
En el diagnstico diferencial de esta paciente
debe incluirse la trombosis venosa profunda
plvica despus de ciruga ginecolgica. Por lo
comn este trastorno cursa asintomtico, pero la
aparicin de edema de miembros inferiores, dolor
espontneo o con la compresin de las pantorri-
llas, del hueco poplteo o del tringulo inguinal
surge la sospecha clnica. El eritema y la fiebre
son poco comunes. La trombosis venosa profunda
plvica es poco comn cuando se compara con la
trombosis venosa profunda ms distal en el sis-
tema venoso de las extremidades inferiores. Las
mujeres con trombosis venosa profunda plvica
no tienen los sntomas clsicos relacionados con
la trombosis de las venas de la pantorrilla. La
prueba diagnstica es la ecografa venosa dplex
de las extremidades inferiores.
En ausencia de fiebre, de leucocitosis o de
datos de infeccin bacteriana en la estructura qus-
tica observada en la ecografa plvica, no puede
confirmarse el diagnstico de absceso plvico. Por
lo comn este trastorno se manifiesta en los pri-
meros siete a 14 das despus de la intervencin
quirrgica. Los sntomas principales incluyen
fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor abdomi-
nal y plvico, malestar general, leo y quiz una
masa mal definida. La CT o ecografa confirman
el diagnstico.
Es poco probable que esta paciente tenga
un quiste de ovario porque fue sometida a resec-
cin de ovarios y porque la aparicin del quiste
fue demasiado rpida despus de la intervencin
quirrgica. En ocasiones las pacientes pueden
tener sndrome de ovario residual, cuando los
ovarios fueron extirpados hace mucho tiempo,
pero se dej en forma accidental durante la opera-
cin una porcin residual de ovario. Las mujeres
con este sndrome desarrollan sntomas de masas
ovricas benignas o malignas en el tejido ovrico
residual.
En ausencia de fiebre, leucocitosis o snto-
mas gastrointestinales, no puede confirmarse el
diagnstico de absceso diverticular. La diverti-
culitis es una enfermedad de personas mayores
de 50 aos. Los divertculos del colon son her-
niaciones de la mucosa y la diverticulitis consiste
en la inflamacin alrededor del saco diverticular.
La diverticulitis colnica aguda se caracteriza por
fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen, datos de irritacin peritoneal y leucoci-
tosis. El tacto rectal revela masas. La inflamacin a
menudo es precedida por estreimiento. La infla-
macin debilita la pared del colon y puede ocurrir
perforacin del saco diverticular. Si la perforacin
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queda contenida por el epipln u otras estructuras
cercanas se forma un absceso. El tratamiento de
la diverticulitis incluye reposo intestinal, hidrata-
cin intravenosa y administracin de antibiticos
de amplio espectro. El tratamiento de los abs-
cesos diverticulares incluye antibiticos por va
intravenosa con actividad contra bacterias gram-
negativas anaerobias, seguido de drenaje quirr-
gico o reseccin. (Gynecologic Cancer Surgery by
Morrow and Curtin. Churchill Livingstone Inc. 1996;
Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th ed.,
1649).
24. A)
25. C)
Una mujer con cncer cervicouterino avan-
zado puede acudir a la sala de urgencia con
hemorragia transvaginal intensa. A menudo
la hemorragia puede controlarse por 24 h al
taponar la vagina con compresas empapadas
en solucin de Monsel. La paciente se mantiene
en reposo en cama y las compresas se cambian
cada 24 h. Si el taponamiento de la vagina no
controla la hemorragia, entonces est indicada
la radioterapia urgente si la paciente no ha reci-
bido con anterioridad radiacin. La hemorragia
suele controlarse en 24 a 48 h despus del tra-
tamiento inicial con haz externo.
Si la radioterapia falla, la siguiente opcin
teraputica es la embolizacin arterial de las
arterias uterinas o hipogstricas. Sin embargo,
esta tcnica puede ocasionar hipoxia del tumor
y disminuir la sensibilidad de ste a la radiacin.
La arteriografa con embolizacin quiz permita
visualizar el vaso hemorrgico con embolizacin
directa del vaso afectado. La embolizacin arte-
rial tiene varios riesgos, entre los que se incluyen
infarto del tejido distal, infeccin y trombosis de
la arteria femoral. Si la embolizacin no est dis-
ponible o no tiene xito, la opcin es la ligadura
bilateral de las arterias hipogstricas.
En esta paciente el tratamiento quirr-
gico con histerectoma radical no es apropiado
porque la enfermedad se ha diseminado ms all
del cuello uterino. Este procedimiento podra
ocasionar la seccin a travs del tumor y dar
origen a complicaciones hemorrgicas adicio-
nales. La paciente tiene un tumor en etapa IIIB
y el mejor tratamiento es la quimiorradiotera-
pia. (Prolog, Gynecologic Oncology and Surgery,
4th ed., American College of obstetricians and
Gynecologists, 2001).
26. E)
27. B)
La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se
encuentra con frecuencia en mujeres con ante-
cedente de displasia del cuello uterino. Aunque
la etiologa de VAIN no se ha aclarado por com-
pleto, al igual que la neoplasia intraepitelial cer-
vicouterina se cree que el agente carcingeno es el
virus del papiloma humano (HPV). As, cuando
la citologa vaginal es anormal la valoracin
es muy similar a la del Papanicolaou anormal.
Es importante valorar el grado histolgico y la
extensin de la lesin. Para llevar a cabo esto, el
siguiente paso en el tratamiento es la valoracin
colposcpica amplia de toda la vagina, en espe-
cial porque muchos pacientes tienen enfermedad
multifocal. Durante la colposcopia es til la apli-
cacin de cido actico (al 4%). El espejo vaginal
debe insertarse por completo para visualizar la
porcin superior de la vagina y despus se retira
con lentitud al tiempo que se gira, lo que permite
la inspeccin de la totalidad de la mucosa vagi-
nal. La mayor parte de las lesiones vaginales no
es visible a simple vista. Sin embargo en ocasio-
nes es posible observar elevaciones blanquecinas
del epitelio. Si una lesin es visible, entonces est
indicado realizar biopsia directa de la lesin para
confirmar el diagnstico.
En presencia de citologa vaginal con datos
de alta malignidad, la repeticin del estudio
citolgico en seis meses y la observacin no son
opciones teraputicas viables, dada la preocu-
pacin por la presencia de carcinoma in situ o de
carcinoma invasor de la vagina. Es poco proba-
ble que las biopsias vaginales al azar sean de uti-
lidad porque la mayor parte de ellas no incluye
el rea afectada y conduce a resultados negati-
vos falsos. El uso de la crema vaginal con estr-
genos se reserva para casos en los que no hay
sospecha de invasin, y cuando la exploracin
es compatible con atrofia vaginal, en mujeres
posmenopusica y cuando el estudio citolgico
es compatible con VAIN de baja malignidad. En
tal situacin, la atrofia vaginal puede ocasionar
datos atpicos en el estudio citolgico. El trata-
miento con crema vaginal de estrgenos despus
de citologas vaginales repetidas a menudo da
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lugar a la resolucin de la atrofia y de los estu-
dios citolgicos anormales. Los estrgenos no
son el tratamiento para VAIN 3 o para VAIN de
alta malignidad.
Los tratamientos aceptables para VAIN
incluyen ablacin local o vaginectoma par-
cial, ablacin con lser, 5-fluorouracilo, crema
de estrgenos y vaginectoma total. Antes de
tomar la decisin con respecto a un tratamiento
deben tenerse en consideracin varios factores,
lo que incluye la edad y estado hormonal de la
paciente, grado de la lesin, presencia o sospecha
de invasin, ubicacin y extensin de la lesin,
y saber si es multifocal. En este caso, la paciente
tiene 42 aos de edad, es premenopusica y tiene
una lesin de alta malignidad que hace sospe-
char una lesin invasora relativamente pequea
y localizada. Por tanto, la ablacin local amplia
es la mejor opcin teraputica. La aplicacin de
lser y 5-FU (procedimientos de obliteracin)
debe evitarse en presencia de invasin o sospecha
de la misma. Si es posible descartar la invasin,
entonces son opciones teraputicas razonables. El
tratamiento con estrgenos no es una opcin para
esta paciente porque la lesin es de alta maligni-
dad, se encuentra en la premenopausia y no hay
datos de atrofia. Los estrgenos se reservan para
mujeres posmenopusicas con atrofia vaginal y
VAIN de baja malignidad sin manifestaciones
de invasin. Por ltimo, la vaginectoma total se
reserva para lesiones muy grandes, multifocales
que afectan la totalidad de la mucosa vaginal,
cuando se sospecha invasin o cuando fraca-
san otras modalidades de tratamiento. En esta
mujer joven, premenopusica, con vida sexual
activa y una lesin localizada, la vaginectoma
total es un tratamiento demasiado agresivo
para su enfermedad. (Wright VC, Chapman W.
Intraepithelial neoplasia of the lower female genital
tract: etiology, investigation, y management. Semin
Surg Oncol 1992; 8: 180; Wharton JT, Tortolero-Luna
G, Linares AC, et al. Vaginal Intraepithelial neoplasia
and vaginal cancer. Obstet Gynecol Clin North Am
1996;23:325).
28. D) La hemorragia transvaginal en una mujer
posmenopusica puede tener diversos orgenes,
lo que incluye plipos endometriales, hiperpla-
sia endometrial, atrofia del endometrio, miomas
submucosos o cncer endometrial, por mencio-
nar algunos. En este grupo de mujeres debe des-
cartarse cncer endometrial. Esta mujer necesita
estudio de Papanicolaou como parte de su valo-
racin ginecolgica sistemtica, pero este estudio
es inadecuado para descartar el diagnstico de
cncer endometrial. El legrado endocervicoute-
rino es la obtencin de una muestra del conducto
endocervicouterino no del endometrio y no es un
estudio adecuado para descartar cncer endome-
trial. Este estudio con mayor frecuencia se utiliza
para la valoracin diagnstica de la displasia del
cuello uterino con el fin de valorar la extensin
de la lesin hacia el conducto cervicouterino.
El engrosamiento del endometrio en la ecogra-
fa plvica ayuda a establecer el diagnstico de
anomalas endometriales, pero la ecografa, en s
misma, no es diagnstica de cncer endometrial.
El engrosamiento del endometrio en la ecografa
puede ser consecuencia de mioma submucoso,
hiperplasia, plipos o cncer endometriales. La
dilatacin y legrado es un procedimiento qui-
rrgico ambulatorio que implica la dilatacin
del cuello uterino y la obtencin de numerosas
muestras del endometrio con una legra. Con este
procedimiento se obtienen cantidades adecuadas
de tejido endometrial para obtener un diag-
nstico histolgico. En general, este procedi-
miento se reserva para pacientes en las cuales
la biopsia endometrial no fue exitosa o para
pacientes con sntomas continuos con resulta-
dos negativos en las biopsias endometriales. La
biopsia endometrial es un procedimiento sen-
cillo de consultorio para obtener muestras de
tejido endometrial y tiene una precisin cercana
a 95%. As, es el mtodo preferido para obtener
muestras del endometrio con el fin de descartar
cncer endometrial. (Good AE. Diagnostic options
for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo
Clin Proc 1997;72:345-349).
29. C) Las pautas actuales del American College of
Obstetricians and Gynecologists para mujeres que
reciben tamoxifeno por cncer endometrial esta-
blecen que no deben realizarse pruebas de detec-
cin, excepto el examen ginecolgico anual en
mujeres asintomticas. En mujeres sintomticas
con hemorragia transvaginal que reciben trata-
miento con tamoxifeno se recomienda la biopsia
endometrial. El tamoxifeno afecta directamente
al endometrio, y en 75% de las mujeres asintom-
ticas la ecografa plvica revela engrosamiento de
ste. Los cambios ms comunes del endometrio
incluyen dilatacin glandular qustica, edema
del estroma, hiperplasia endometrial y plipos.
Casi 20 a 30% de las mujeres desarrolla pli-
pos endometriales y endocervicouterinos benig-
nos. Las mujeres que reciben tamoxifeno tienen
un incremento de dos a tres veces en el riesgo de
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cncer endometrial. Dada la alta tasa de cambios
benignos en el endometrio de mujeres que toman
tamoxifeno, se disminuye drsticamente la utili-
dad de la ecografa transvaginal y de la biopsia
endometrial. En mujeres que toman tamoxifeno,
la ecografa tiene un valor predictivo positivo de
slo 9%. No obstante, el valor predictivo nega-
tivo es de 99%, lo que significa que si la ecogra-
fa es normal, existe una certeza de 99% de que
no hay enfermedad. La CT en general es menos
eficaz que la ecografa para valorar la cavidad
endometrial y no se recomienda como mtodo
de deteccin. La histeroscopia permite la visua-
lizacin directa con toma de biopsia dirigida del
endometrio anormal. De nuevo, la mayor parte de
las lesiones en mujeres que reciben tamoxifeno es
benigna y podran realizarse un gran nmero de
biopsias con la deteccin de muy pocos cnceres.
As, no es un procedimiento rentable y tiene poca
utilidad diagnstica en este grupo de mujeres.
Tambin, existe cierta controversia con respecto a
que la histeroscopia en presencia de cncer endo-
metrial incrementa el riesgo de citologas positi-
vas y conduce a la siembra de clulas cancerosas
del endometrio en la cavidad peritoneal, por la
salida de clulas del endometrio a travs de las
trompas de Falopio, hacia la cavidad abdominal.
(Barakat RR. Tamoxifen and the endometrium. Cancer
Treat Res 1998;94:195-207).
30. E) Las mujeres con cncer de colon hereditario
no poliposo (HNPCC), conocido como sndrome
de Lynch II tienen un riesgo de por vida de 20 a
40% de cncer endometrial. Estas mujeres tienden
a tener cncer endometrial a edades ms tem-
pranas (46 aos en promedio) en comparacin
con la poblacin general (63 aos en promedio).
Estas mujeres tambin se encuentran en riesgo de
carcinomas de ovario, mama, estmago, intestino
delgado, pncreas, vas biliares y tumores de
clulas transicionales de las vas urinarias. Por
el alto riesgo de cncer endometrial y ovrico
en estas pacientes, se ofrece la histerectoma
profilctica con salpingooforectoma bilateral
a mujeres con este sndrome una vez que han
satisfecho sus deseos reproductivos. (Vasen HFA,
Wijmen JT, Menko FH et al. Cancer risk in fami-
lies with hereditary nonpolyposis colorectal cancer
diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology
1996;110:1020).
31. C) Cuando en la exploracin fsica se observa
una lesin macroscpica, se realiza de inmediato
biopsia de las lesiones del cuello uterino. Para
lesiones ms pequeas, menos evidentes, la col-
poscopia puede ser de utilidad para establecer la
mejor rea para tomar la biopsia, pero no siempre
es necesaria en lesiones grandes, evidentes. El
estudio de Papanicolaou puede realizarse, pero
no es fiable como mtodo de deteccin de cncer
cervicouterino invasor. La biopsia con cono cer-
vicouterino no est indicada en este momento,
en particular porque el diagnstico puede esta-
blecerse con mtodos menos invasores como la
biopsia realizada en el consultorio. Si se realiza
una biopsia por cono y el cncer es invasor o
tiene una extensin ms amplia de lo que ori-
ginalmente se pensaba, el procedimiento puede
afectar la capacidad del onclogo para realizar
una histerectoma radical o bien, puede alterar la
eficacia de la braquiterapia vaginal. Por ltimo,
en esta paciente no est indicado el uso de cremas
vaginales con metronidazol, porque no hay datos
de infeccin vaginal. (Hillard PA. Benign disease of
the female reproductive tract: symptoms and signs.
En: Berek, JS. (ed). Novaks Gynecology. 12th ed.
Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins,
1996:331-397).
32. C)
33. D)
34. E)
Las pautas actuales de la American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) indi-
can que el tratamiento de una lesin intraepitelial
epidermoide de alta malignidad (HGSIL) detec-
tada con Papanicolaou es la colposcopia con toma
directa de biopsia, cuando se observa la lesin.
La realizacin anual programada de estudio de
Papanicolaou es una opcin inaceptable para esta
paciente por el incremento en el riesgo de desa-
rrollar cncer cervicouterino. Las biopsias al azar
tienen una tasa alta de negativos falsos si no hay
lesiones visibles para tomar biopsia, y por tanto
no son de utilidad. El estudio de Papanicolaou
es una prueba de deteccin realizada en el cuello
uterino, no en el endometrio. No hay razn para
sospechar que esta paciente tiene enfermedad
endometrial, y por tanto no est indicado rea-
lizar biopsia endometrial. No se recomienda
realizar pruebas para HPV cuando el estudio de
Papanicolaou reporta lesiones de alta malignidad.
Todos los estudios de Papanicolaou que reportan
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lesiones de alta malignidad requieren estudio
adicional con colposcopia sin importar el estado
de infeccin por virus del papiloma humano.
Si la colposcopia no es satisfactoria, lo que
significa que no se identific lesin alguna, y no
se visualiza por completo la zona de transforma-
cin o no se identifica la totalidad de la lesin,
entonces est indicado un procedimiento diag-
nstico de ablacin. Sera apropiado realizar un
procedimiento de ablacin electroquirrgica con
asa (LEEP). No obstante, si la sospecha de cncer
es elevada, los bordes cauterizados del procedi-
miento LEEP pueden dificultar la valoracin histo-
patolgica de una pieza con mrgenes positivos.
La conizacin cervicouterina con bistur en fro
puede realizarse en la sala de operaciones como
ciruga ambulatoria y proporciona una mejor
muestra de tejido para valoracin histopatol-
gica. En este caso la ecografa vaginal, dilatacin
y legrado y el legrado endometrial son opciones
inapropiadas porque no valoran en forma pre-
cisa el cuello uterino, que es el sitio principal de
preocupacin. (American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology [ASCCP], 2002).
Por definicin, esta paciente tiene un cncer
cervicouterino microinvasor. En Estados Unidos
casi 10 a 15% de las pacientes con cncer cervi-
couterino en etapa I tiene carcinoma microinva-
sor. ste se define como un cncer en etapa IA
con invasin limitada a una profundidad de 5
mm con extensin lateral que no exceda 7 mm.
La etapa IA se divide a su vez en etapa IA1 con
invasin del estroma de menos 3 mm y etapa IA2
con invasin de 3 a 5 mm de profundidad. Las
pacientes jvenes con carcinoma epidermoide
microinvasor del cuello uterino que desean
embarazarse a futuro deben tratarse nicamente
con conizacin, en el caso que cumplan con crite-
rios estrictos. La muestra del cono debe ser extir-
pada en forma apropiada y despus ser valorada
por un patlogo experto. El tumor debe satisfacer
los criterios para enfermedad en etapa IA1 con
invasin menor de 3 mm y con extensin lateral
menor de 7 mm. Los mrgenes del cono deben
ser negativos, y no debe haber invasin al espacio
linfovascular.
Las pacientes en etapa IA1 que no desean
procrear a futuro deben ser tratadas con histerec-
toma simple. As, las opciones restantes entre los
que se incluye radiacin, histerectoma simple o
radical con linfadenectoma plvica o traquelecto-
ma radical son un tratamiento excesivo para esta
paciente y dichos procedimientos no preserva-
ran su fertilidad. (Winter R. Conservative surgery
for microinvasive carcinoma of the cervix. J. Obstet
Gynaecol Res 1998;24:433-436).
35. E) La paciente ya fue sometida a histerectoma
por una enfermedad benigna y no es necesario
realizar estudios de Papanicolaou, porque se
encuentra en una relacin mongama y no tiene
factores de riesgo para displasia cervicouterina.
La incidencia de displasia vaginal despus de his-
terectoma por una enfermedad benigna es cer-
cana a 0.13%. El carcinoma invasor de la vagina es
poco comn y no es rentable realizar estudios de
deteccin para este cncer. No obstante, las muje-
res que han sido sometidas a histerectoma por
displasia cervicouterina o cncer se encuentran en
alto riesgo de displasia vaginal y debe continuarse
con estudios de Papanicolaou vaginales. Tambin
es razonable reiniciar la deteccin con estudios de
Papanicolaou en mujeres que fueron sometidas a
histerectoma por enfermedades benignas si tienen
nuevas parejas sexuales o nuevos factores de
riesgo. La prueba de Papanicolaou est indicada
si la paciente acude con manchado o hemorragia
transvaginal. (McIntosh DG. Pap smear screening
after hysterectomy. Compr Ther 1998;24:14-18).
36. B) El tratamiento de sustitucin con estrgenos
en mujeres tratadas con anterioridad por cncer
endometrial constituye un cambio reciente en la
prctica de la ginecologa. Para muchas mujeres,
la mejora de calidad de vida y la reduccin en
el riesgo de osteoporosis sobrepasa los posibles
riesgos de estimular el crecimiento de un tumor.
La mayora de las pacientes se diagnostica en
etapas tempranas con cncer endometrial y se
tratan en forma exitosa con intervencin quirr-
gica. Como consecuencia, se ha revisado la razn
de riesgo/beneficio del tratamiento de sustitucin
con estrgenos en estas mujeres. En una encuesta
reciente de la Society of Gynecologic Oncologists,
83% de los mdicos que respondieron aprob
el tratamiento de sustitucin con estrgenos en
cncer endometrial etapa I, grado 1. La informa-
cin con respecto al tratamiento de sustitucin
con estrgenos en mujeres con cncer endome-
trial se limita sobre todo a estudios retrospec-
tivos. Tres estudios retrospectivos concluyeron
que el tratamiento de sustitucin hormonal no
tiene efectos nocivos en las pacientes despus
del tratamiento por cncer endometrial. En estas
pacientes no existen datos sobre los que se basen
las recomendaciones con respecto al tratamiento
de sustitucin con estrgenos. La decisin debe
incluir informacin amplia con respecto a los
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riesgos y beneficios para las pacientes e individu-
alizar el tratamiento para cada una, tomando en
consideracin la etapa, grado y tipo histolgico
del tumor y los sntomas de hipoestrogenismo, as
como factores de riesgo para osteoporosis. No est
claro cul es el mtodo adecuado para la adminis-
tracin de estrgenos. Algunas pacientes podran
preferir el uso de productos ms naturales como
la soya, aunque el alivio de los sntomas con soya
vara en forma considerable. Otras pacientes
pueden referir sobre todo resequedad vaginal y
el uso de una crema con estrgenos podra ser
ms apropiado. Tampoco est claro el beneficio de
aadir progesterona y administrar a las pacientes
tratamiento de sustitucin hormonal combinado.
(ACOG Committee Opinion. Estrogen replacement
therapy and endometrial cancer. Washington, DC:
American College of Obstetricians and Gynecologists,
1993).
37. C)
38. E)
La ecografa plvica es la prueba menos invasora
y ms rentable para el diagnstico de miomas ute-
rinos. La resonancia magntica nuclear es til pero
no siempre se encuentra fcilmente disponible y
es mucho ms costosa. Las radiografas simples
no son beneficiosas y la laparoscopia realizada
en el consultorio es imprctica y potencialmente
nociva por el supuesto tamao del tero. La his-
terosalpingografa tal vez muestre nicamente
un defecto de llenado en la cavidad uterina y
pase por alto miomas intramurales o subserosos.
(Buttram VD and Reiter RC. Uterine leiomyomata:
etiology, symptomatology, and management. Fertil
Steril 1981;36:433-445).
En el tratamiento preoperatorio de los
miomas uterinos se han utilizado ampliamente
agonistas de GnRH, los cuales inducen ameno-
rrea, lo que mejora los parmetros hematolgicos
y disminuye el volumen del tero. Los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos pueden ser de
utilidad para reducir la hemorragia en algunas
pacientes con miomatosis, pero no se ha demos-
trado en forma fiable que disminuyan el tamao
de los miomas. Los frmacos restantes (anticon-
ceptivos orales, progesterona y narcticos) no
tienen estos efectos que por lo general no son efi-
caces en el tratamiento de la hemorragia uterina
disfuncional causada por lesiones anatmicas
como miomas uterinos. (Stovall TG et al. GnRH
agonist and iron versus placebo in anemia patient
before surgery for leiomyomas: a randomized contro-
lled trial. Obstet Gynecol 1995;86:65-71).
39. B)
40. C)
En casi 30% de los pacientes ocurre obstruccin
urinaria anatmica cuando hay prolapso de rga-
nos plvicos ms all del nivel del himen. Con el
paso del tiempo la estasis urinaria por obstruc-
cin puede dar origen a infeccin de vas urina-
rias (y no lo contrario). La hipocontractilidad del
msculo detrusor (no la actividad excesiva) es
otra secuela a largo plazo de la retencin urinaria
crnica, lo que empeora por la lesin de las unio-
nes postsinpticas parasimpticas a causa de la
distensin de la pared vesical. La menopausia ais-
lada no es un factor de riesgo para retencin uri-
naria y es poco probable un tumor de la mdula
espinal en esta paciente sin sntomas neurolgicos
especficos o datos en la exploracin fsica.
La paciente se encuentra en riesgo de infec-
cin de vas urinarias por la estasis urinaria. Si
no recibe tratamiento, podra desarrollar uropata
obstructiva, pielonefritis o ambas. La intervencin
quirrgica es una opcin, pero no sin antes consi-
derar las opciones no quirrgicas como el uso de
pesarios, limpieza intermitente, cateterismo vesi-
cal por la propia paciente (si persisten problemas).
En casos de retencin crnica de orina, los estu-
dios radiolgicos de imagen son de utilidad para
valorar la obstruccin de las vas urinarias supe-
riores (es decir, hidronefrosis). La oxibutinina no
es un tratamiento apropiado, porque podra parti-
cipar en la retencin urinaria. Los estudios urodi-
nmicos podran ser beneficiosos en el futuro para
valorar la causa exacta de la retencin urinaria
(obstruccin por prolapso, insuficiencia crnica
del msculo detrusor o vejiga neurgena), pero no
son la primera opcin. (Weinberger M. Differential
diagnosis of urinary incontinence. En: Ostergards
urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed.,
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
2003, pp. 64-65; Coates KW et al., Uroflowmetry in
women with urinary incontinence and pelvic organ
prolapse. Br J Urolo 1997;80:217).
41. D)
42. C)
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La paciente tiene datos de abdomen agudo y es
necesaria la intervencin quirrgica. Adems, la
realizacin de pruebas diagnsticas adicionales,
como estudios radiolgicos o exmenes de labora-
torio, no alteran el tratamiento en este momento.
Si bien algunas pacientes con dolor plvico cr-
nico tienen antecedente de abuso fsico o sexual,
la valoracin de estos aspectos en un caso de
urgencia no es la prioridad inicial.
La torsin ovrica puede ser difcil de diag-
nosticar, pero la paciente tiene signos clsicos de
dolor plvico intermitente y un quiste ovrico
con componente slido. El incremento de 8 mm
en el tamao del ovario tal vez sea ocasionado
por congestin vascular por oclusin de la irri-
gacin sangunea. Es ms probable que la inter-
vencin precoz permita salvar tejido viable antes
del inicio de la necrosis hstica irreversible. La
ausencia de fiebre o de otros sntomas gastroin-
testinales, junto con la presencia de una masa en
el cuadrante inferior izquierdo en la ecografa
hace poco probable el diagnstico de apendicitis o
pancreatitis. La prueba de embarazo fue negativa
lo cual por lo general excluye el diagnstico de
embarazo ectpico. (Corfman RS, Davis J Bryant BJ.
Ovarian Surgery. En: Operative Gynecology, 2nd ed.,
Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 676-677).
43. C)
44. E)
La enfermedad plvica inflamatoria consiste en
una amplia gama de trastornos inflamatorios
de la porcin superior del aparato reproductor
femenino. Incluye endometritis, salpingitis, abs-
ceso tuboovrico y pelviperitonitis. A menudo
hay infeccin por bacterias de transmisin sexual
como Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, pero
tambin se asocian a la enfermedad plvica infla-
matoria otras bacterias como la flora vaginal,
lo que incluye anaerobios, Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El
diagnstico clnico de esta entidad puede ser dif-
cil e impreciso. Hay una amplia gama de variacio-
nes en los signos y sntomas, y en muchas mujeres
hay sntomas leves o muy sutiles. Por la dificul-
tad para establecer el diagnstico y el posible
dao a la salud reproductiva, incluso con enfer-
medad plvica inflamatoria leve, se debe man-
tener un bajo umbral para el diagnstico. Debe
considerarse el tratamiento emprico para enfer-
medad plvica inflamatoria en mujeres jvenes
con vida sexual activa u otras mujeres en riesgo
para enfermedades de transmisin sexual, si hay
dolor a la movilizacin del tero, anexos o del
cuello uterino y no se identifican otras causas de
enfermedad. Criterios adicionales que apoyan el
diagnstico de enfermedad plvica inflamatoria
incluyen temperatura mayor de 38.3C, secrecin
cervicouterina o vaginal mucopurulenta, presen-
cia de leucocitos en las preparaciones en fresco
de secreciones vaginales, aumento en la tasa de
eritrosedimentacin, aumento en las concentra-
ciones de protena C reactiva y al documentar
infeccin por gonorrea o Chlamydia.
El tratamiento de la enfermedad plvica
inflamatoria debe tener amplio espectro para
gonorrea, Chlamydia, anaerobios, gramnegativos
y estreptococos. El tratamiento inicia tan pronto
como se establece el diagnstico presuncional.
Se valora la hospitalizacin cuando no puede
excluirse una urgencia quirrgica (p. ej., apen-
dicitis), la paciente se encuentra embarazada, no
tolera o no responde al tratamiento ambulatorio,
pacientes con enfermedad grave (nuseas, vmito
y fiebre elevada) o si la paciente tiene absceso
tuboovrico. Las parejas sexuales de mujeres con
enfermedad plvica inflamatoria deben ser valo-
radas y recibir tratamiento apropiado. (www.cdc.
gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm).
45. A) El interrogatorio es decisivo para la valoracin
y tratamiento de las enfermedades vulvares. La
paciente ha estado expuesta a varios medicamen-
tos tpicos, y por tanto es probable que padezca
dermatitis de contacto de la vulva. No se observan
hifas en la preparacin en fresco y aparentemente
no hay secrecin vaginal anormal y por tanto es
poco probable el diagnstico de infeccin por
Candida. La paciente es obesa y no se encuentra en
el rango de edad para la menopausia, por lo que es
poco probable que se encuentren datos de atrofia.
La preparacin en fresco demostr la presencia
de clulas gua que establecen el diagnstico de
vaginosis bacteriana. (Stenchever, pp. 487-488).
46. E) La aglutinacin labial es un diagnstico clnico
de alta prevalencia que ocurre en mujeres en edad
peditrica y de edad avanzada. Se evitan las mani-
pulaciones forzadas de la regin genital, porque
el trastorno responde con facilidad al tratamiento
tpico con estrgenos. (Bacon JL. Prepubertal labial
adhesions: Evaluation of a referral population. Am J
Obstet Gynecol 2002;187(2):327-331).
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47. A)
48. D)
49. C)
Esta paciente satisface los criterios para el diag-
nstico de osteoporosis, porque la calificacin
T se encuentra por debajo de -2.5 desviaciones
estndar. Una calificacin T indica el nmero de
desviaciones estndar por arriba o por abajo de la
masa sea mxima promedio en adultos jvenes,
sanos, del mismo gnero. Se ha demostrado que
el tratamiento con bifosfonatos reduce el riesgo
de fracturas vertebrales y de cadera en hasta 50%
de las mujeres con osteoporosis documentada.
El tratamiento con GnRH y la interrupcin de
la administracin de vitamina D empeorara la
densidad sea de esta paciente. Aunque la tes-
tosterona puede detener la prdida adicional de
tejido seo, los efectos secundarios del medica-
mento son demasiado grandes en comparacin
con los beneficios potenciales. (Schnitzer T et al.
Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once
weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment
of osteoporosis. Aging (Milano) 2000;12:1-12).
Las mujeres con osteoporosis por lo general
tienen concentraciones normales de calcio srico.
En la osteoporosis premenopusica o en casos ms
graves de fracturas o prdida de tejido seo, debe
tenerse en consideracin la presencia de enferme-
dad sea metablica. En el hiperparatiroidismo
la concentracin srica se encuentra elevada. En
casos de insuficiencia renal y en la osteomalacia
el calcio srico se encuentra en concentraciones
bajas. En pacientes con enfermedad de Paget las
concentraciones de calcio son normales y hay
elevacin de la fosfatasa alcalina. (Barbieri RL,
Osteoporosis, ACOG Educational Bulletin No. 246,
April 1998).
El uso de tabaco, los antecedentes heredo-
familiares de madre o abuela materna con frac-
turas de cadera, el estado posmenopusico sin
tratamiento de sustitucin con estrgenos, los
problemas visuales y el ndice de masa corpo-
ral menor de 23 son factores de riesgo para las
fracturas. Un ndice de masa corporal mayor
de 23 no constituye un factor que incremente el
riesgo de fractura. (Ullom-Minnich P. Prevention
of Osteoporosis and Fractures. Am Fam Physicians
1999; 60:194-202).
50. C) Con base en el interrogatorio y exploracin
fsica, esta paciente con probabilidad tiene un
quiste mamario. Por la edad de la paciente no es
de utilidad la mamografa, por la densidad del
tejido mamario. La ecografa es de utilidad para
detectar masas mamarias llenas de lquido. La
aspiracin del quiste en el consultorio tendr uti-
lidad diagnstica y teraputica si el lquido no es
hemorrgico. (Agency for Healthcare Research and
Quality. Diagnosis and management of specific breast
anomalies. Evidence Report/Technology Assessment
33. Rockville (MD): AHRQ; 2001. AHRQ publi-
cation no. 01-E-046; Lister D et al. The accuracy of
breast ultrasound in the evaluation of clinically bening
discrete, symptomatic breast lumps. Clin Radiol
1998;53:490-492).
51. D) Desde el punto de vista clnico, esta paciente
muestra sntomas y signos de hiperactividad
vesical o incontinencia de urgencia. Los factores
de riesgo incluyen edad, grupo tnico, consumo de
cafena y posible intolerancia a la glucosa. Debe
dirigirse la atencin al tratamiento de los factores
de riesgo modificables. La paciente no muestra
datos de incontinencia urinaria de esfuerzo, para
la cual el tratamiento quirrgico sera apropiado.
El tratamiento con diurticos podra empeorar
los sntomas y no tiene datos clnicos compati-
bles con infeccin de vas urinarias. (Montella JM.
Management of the overactive bladder. En: Ostergards
urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed.,
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins,
2003, pp. 293-306).
52. E) La lesin materna obsttrica es la principal
causa de fstula rectovaginal en mujeres. En esta
paciente, es imprescindible establecer la pre-
sencia o ausencia de lesiones concomitantes del
esfnter anal, aunadas a una posible fstula. La
enfermedad de Crohn puede ser una causa de
dolor abdominal, diarrea, formacin de absceso
anal e incontinencia fecal. Sera poco probable y
una gran coincidencia si se manifestaran en esta
forma. El absceso perianal puede ocasionar fstula
anal e incontinencia fecal subsiguiente, pero por
lo comn se manifiesta con dolor intenso. Las fs-
tulas y la incontinencia fecal son complicaciones
tardas. Ni el hematoma vaginal ni la retencin
de cuerpos extraos vaginales producen incon-
tinencia fecal. (Strohbehn K, Hackford A, Aronson
M. Surgical treatment of anal incontinence and rec-
tovaginal fistulas. En: Operative Gynecology, 2nd
ed., Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 2001, pp. 429-
438).
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53. B)
54. A)
55. D)
Explicaciones de las preguntas 53 a 55
Los trastornos menstruales, sobre todo la oli-
gomenorrea y amenorrea, son particularmente
comunes en mujeres con trastornos de la alimen-
tacin y se cree que son consecuencia de hipoes-
trogenismo hipotalmico. La paciente tiene datos
de deficiencia de estrgenos (disminucin del
tamao de las mamas, atrofia urogenital). La
caries dental, lceras de la cavidad bucal y en las
manos son consecuencia del vmito inducido por
la paciente. En el diagnstico diferencial puede
incluirse al hipertiroidismo en casos de mujeres
jvenes, prdida de peso y trastornos menstrua-
les. A diferencia de personas con enfermedades
que causan prdida de peso, las personas con
trastornos de la alimentacin tienen una imagen
corporal distorsionada, y a menudo desean per-
manecer con bajo peso.
En esta paciente es necesario realizar inves-
tigacin adicional para valorar la posibilidad de
hospitalizacin. Las pacientes con trastornos de la
alimentacin graves y prolongados se encuentran
en riesgo de desarrollar deshidratacin, desequi-
librio electroltico (sobre todo hipopotasiemia),
arritmias cardacas e hipotermia. En personas
con deshidratacin grave, trastornos electrolti-
cos graves, con <75% de su peso corporal ideal
o con enfermedades concomitantes que podran
necesitar tratamiento hospitalario, como trastor-
nos psiquitricos graves, debe valorarse la hos-
pitalizacin.
Los ejercicios con carga de peso favorecen
la formacin de hueso, pero el ejercicio excesivo
y los trastornos de la alimentacin ocasionan
amenorrea por disminucin en las concentracio-
nes de estrgenos. Ms tarde disminuye la den-
sidad mineral sea. Las personas con trastornos
en alimentacin se encuentran en mayor riesgo
de enfermedades psiquitricas concomitantes,
lo que incluye depresin, ansiedad, trastornos
obsesivo-compulsivos y trastornos de la perso-
nalidad. (Becker AE, et al. Eating disorders. N Engl J
Med 1999;340:1092-1098).
56. C)
57. A)
A toda mujer embarazada se debe ofrecer la detec-
cin de VIH como parte de la atencin prenatal.
La deteccin de la infeccin por VIH se realiza por
medio del inmunoanlisis enzimtico (EIA). Si la
prueba de deteccin es positiva puede repetirse.
Una vez que la prueba deteccin es positiva se
realiza un anlisis de inmunotransferencia o an-
lisis con anticuerpos inmnofluorescentes (IFA),
que es la prueba de confirmacin. Si sta es posi-
tiva, se considera que el paciente est infectado
con VIH. La paciente embarazada debe recibir
tratamiento para VIH con los mismos estnda-
res de otros adultos con la infeccin, aunque se
valora la administracin de medicamentos anti-
rretrovricos que son ms seguros en el emba-
razo. No debe diferirse la atencin apropiada de
infeccin por VIH a causa del embarazo.
En pacientes con enfermedad grave por
VIH, se ha demostrado que la combinacin de
operacin cesrea programada y el tratamiento
antirretrovrico son ms eficaces que los anti-
rretrovricos solos para reducir la transmisin
perinatal de VIH. Se calcula que el riesgo de
transmisin vertical sin tratamiento es cercano a
25%. Con el tratamiento con zidovudina el riesgo
disminuye casi 5 a 8%. Cuando este antivrico
se administra en combinacin con la operacin
cesrea programada en pacientes apropiadas,
el riesgo disminuye a casi 2%. (Gabbe, Chap. 40;
ACOG Compendium #234, May 2000; www.cdc.
gov).
58. B) A todas las mujeres en el segundo o tercer tri-
mestres de embarazo se les recomienda la vacu-
nacin contra la influenza durante la temporada
de gripe. No se recomienda la administracin
de la vacuna contra poliomielitis para mujeres
estadounidenses a menos que se encuentren
en riesgo por viajes o exposicin. La vacuna-
cin contra el sarampin, parotiditis y rubola
(MMR) est contraindicada en mujeres embara-
zadas porque existe el riesgo terico de terato-
gnesis por la vacuna de la rubola. La vacuna
MMR se administra a pacientes purperas. La
administracin de RhoGAM se recomienda en
forma sistemtica en mujeres embarazadas con
Rh negativo que no estn sensibilizadas contra
el factor Rh. En este caso la paciente es Rh posi-
tivo. (ACOG Committee Opinion #282, January
2003; www.cdc.gov).
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59. C)
60. D)
El mejor tratamiento para la paciente consiste en
la administracin de pldoras que nicamente
contienen progesterona porque es menos proba-
ble que estas hormonas interfieran con la produc-
cin de leche. El mtodo del ritmo no es fiable en
el perodo puerperal porque an no se han rees-
tablecido los ciclos menstruales normales. El dis-
positivo intrauterino est contraindicado en esta
paciente por el antecedente de infeccin reciente
por Chlamydia. Las pacientes podran no ovular
durante el perodo de amamantamiento, pero
utilizarlo como nico mtodo de anticoncepcin
incrementa el riesgo de embarazo. (Koetsawang
S. The effects of contraceptive methods on the quality
and quantity of breast milk. Int J Gynaecol Obstet 25
(Suppl) 1987:115-127).
La mastitis es una complicacin comn de
la lactancia. Se caracteriza por fiebre, mialgias
y eritema con dolor en la mama afectada. Los
antibiticos opcionales incluyen penicilina V,
ampicilina o dicloxacilina. Los estudios demues-
tran que las pacientes pueden continuar ama-
mantando mientras reciben tratamiento para
mastitis. (Thomsen AC, Espersen T, Maiagaard S.
Course and treatment of milk stasis, noninfectious
inflammation of the breast, and infectious mastitis in
nursing women. Am J Obstet Gynecol 149:492,1984;
Gabbe Chap. 21).
61. E)
62. A)
63. D)
La ecografa plvica es el mtodo de medicin
ms fiable de la edad gestacional en ausencia
de una fecha precisa de ltima menstruacin.
Se cree que la ecografa realizada durante el
primer trimestre del embarazo es fiable con un
rango de 7 das. Con base en los anteceden-
tes de la paciente, es probable que tenga dos
meses de embarazo. La concentracin de hCG
en este embarazo puede ser variable y no es de
utilidad como mtodo para establecer la edad
gestacional. La exploracin plvica es til para
ayudar a confirmar la edad gestacional, pero no
es un mtodo fiable para conocerla. Las medi-
ciones de las concentraciones de FSH y LH no
son de utilidad para calcular la fecha de emba-
razo. (Savitz DA, Terry JW, Dole N, Thorp JM Jr.
Comparison of pregnancy dating by last menstrual
period, ultrasound scanning and their combination.
Am J Obstetrics and Gynecology, Vol 187, No. 6, Dec
2002; Gabbe, Chap. 10).
El riesgo de depresin mayor durante
el puerperio se calcula en 8 a 20% en todas las
pacientes purperas. En mujeres con antecedente
de depresin puerperal, el riesgo se encuentra
entre 50 y 100%. En pacientes con antecedentes
de depresin no relacionada con el embarazo,
el riesgo de depresin puerperal es de 20 a 30%.
La tristeza de la maternidad es una reaccin psi-
colgica que puede ocurrir en etapas tempranas
del puerperio y se cree que ocurre en 70% de las
pacientes purperas. Las pacientes con anteced-
entes de enfermedad bipolar tienen un alto riesgo
de recurrencia en el puerperio, y estas pacientes
a menudo presentan sntomas de psicosis en el
puerperio. (Nonacs R. and Cohen LS. Assesssment
and treatment of depression during pregnancy: an
update. Psychiatric Clinics of North America, Vol 26,
No 3, Sept 2003; Gold LH Postpartum disorders in
primary care. Primary care clinics in Office Practice
Vol 29, No 2, March 2002; Gabbe Chap. 21)
64. C)
65. B)
El sndrome de Sheehan es la necrosis hipofisia-
ria puerperal. Se asocia con hemorragia grave al
inicio del puerperio. Las pacientes con este sn-
drome pueden tener un cuadro de inicio sbito
con hipotensin y estado de choque, aunque en
ocasiones (como este caso) los sntomas pueden
tener un inicio ms gradual. (Nader, S. Thyroid
disease and other endocrine disorders in pregnancy.
Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol 31, No 2, June
2004; Gabbe, Chap. 33)
66. C)
67. E)
68. B)
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En la pregunta 66, la paciente al parecer no tiene
enfermedad tiroidea; se encuentra asintomtica.
La exploracin fsica es normal y las concentracio-
nes de T4 son normales. La gonadotropina cori-
nica humana comparte una subunidad qumica
con TSH. La hCG circulante puede causar supre-
sin de la glndula tiroides. Esto es un cambio
transitorio y no representa una enfermedad tiroi-
dea verdadera.
La enfermedad de Graves es la causa ms
comn de hipertiroidismo durante el embarazo.
Es la causa en 90 a 95% de tales casos. Las pacien-
tes pueden referir taquicardia, prdida de peso
y sntomas gastrointestinales como nuseas y
vmito. En la exploracin fsica se palpa tirome-
galia difusa y en ocasiones se observa exoftalmos.
El resto de las causas de tirotoxicosis son poco
frecuentes durante el embarazo y constituyen el
restante 5 a 10% de los casos.
El tratamiento de este trastorno es necesario
porque las mujeres con tirotoxicosis se encuen-
tran en riesgo de mortalidad perinatal, parto
prematuro e insuficiencia cardaca materna. El
tratamiento por lo comn es con propiltiouracilo
o metimazol. Al inicio es posible utilizar pro-
pranolol para reducir los sntomas, pero no corrige
el problema subyacente. La ciruga se reserva para
mujeres que no responden al tratamiento mdico.
El yodo radiactivo est contraindicado durante el
embarazo porque puede causar destruccin del
tejido tiroideo fetal y dar origen a hipotiroidismo
congnito. (Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol
31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other endo-
crine disorders in pregnancy. ACOG Practice Bulletin
No. 32, Nov. 2001)
69. B)
70. E)
La fibrosis qustica es el trastorno hereditario
ms comn en caucsicos con una frecuencia
de estado de portador de 1 en 25. El American
College of Obstetricians and Gynecologist, el
American College of Medical Genetics y los National
Institutes of Health han recomendado ofrecer a
todas las parejas caucsicas la deteccin del
estado de portador de fibrosis qustica, ya sea
en mujeres embarazadas o parejas que estn
planeando el embarazo, adems de analizarlo
con todos los miembros de otros grupos tnicos
con baja frecuencia de estado de portador de
fibrosis qustica.
La fibrosis qustica es un trastorno heredi-
tario autosmico recesivo, de forma que en una
pareja en la que madre y padre son portadores, el
nio tiene un riesgo de 25% de padecer la enferme-
dad. En el caso presentado, en el que la hermana
del esposo tiene fibrosis qustica, hay una posibi-
lidad de 66% de ser portador de la enfermedad
(como tiene un hermano afectado, ambos padres
son portadores, y como no padece la enfermedad
tiene posibilidad de 33% de no ser portador o de
serlo de 66%).( Obstetrics and Gynecology Clinics,
Vol 31, No 2, June 2004; Thyroid disease and other
endocrine disorders in pregnancy. ACOG Practice
Bulletin No. 32, Nov. 2001)
71. B) En estudios clnicos con asignacin al azar, la
administracin diaria de 0.4 mg de cido flico en
el perodo cercano a la concepcin disminuye la
aparicin de defectos del tubo neural en casi 70%
en comparacin con el placebo. En mujeres que ya
tuvieron un feto con defectos del tubo neural, la
dosis recomendada para prevencin de recurren-
cia es de 4 mg y se ha observado que la eficacia es
cercana a 70% para evitar recurrencias. (American
College of Obstetricians and Gynecologists Practice
Bulletin 44. Neural Tube Defects; Czeizel AE, Dudas
I. New England Journal of Medicine 1992;327:1832-
1835)
72. C)
73. A)
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (y los bloqueadores de receptores
de angiotensina) estn contraindicados en el
embarazo por el riesgo de disminuir la perfusin
renal fetal, que finalmente dar origen a oligu-
ria fetal, oligohidramnios, displasia tubular renal
e insuficiencia renal neonatal anrica, as como
defectos en la osificacin de la bveda craneal
fetal. Estos efectos adversos ocurren durante el
segundo y tercer trimestres del embarazo. Si una
mujer se embaraza mientras toma inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, debe
cambiar a otro frmaco durante el primer trimes-
tre. (Piper JM et al. Pregnancy outcome following
exposure to angiotensina converting enzyme inhibi-
tors. Obstetrics &Gynecology 1992;80:429)
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La preeclampsia o la hipertensin grav-
dica con proteinuria se acompaan de alto riesgo
de complicaciones de rganos terminales como
resultado del incremento de la reactividad vascu-
lar, formacin de un tercer espacio de lquido (lo
que incluye edema perifrico y edema cerebral)
y activacin plaquetaria. Las complicaciones de
rganos terminales incluyen disuria, hemli-
sis, aumento en las concentraciones de enzimas
hepticas y plaquetopenia (sndrome HELLP)
y convulsiones por eclampsia. La macrosoma
fetal ocurre con mayor frecuencia en embarazos
complicados con diabetes. La progresin anormal
del parto y la hemorragia puerperal, as como la
presentacin de nalgas no son ms comunes en
embarazos complicados con preeclampsia. (Gabbe
SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and
Problem pregnancies, 4
th
ed. 2002).
74. C) Se ha demostrado en estudios con grupo testi-
go y asignacin al azar que el sulfato de magnesio
es mejor que otros frmacos anticonvulsivan-
tes para la prevencin del inicio de convulsiones
por eclampsia y para prevencin de la recurren-
cia en casos de eclampsia (Witlin AG, Sibai BM.
Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and
eclampsia. Obstretics & Gynecology 1998; 92:883). En
pacientes con contraindicacin absoluta para el
tratamiento con sulfato de magnesio (p. ej., muje-
res con miastenia grave) el difenilhidantoinato se
considera la mejor alternativa.
75. D) En general, las mujeres con diabetes mellitus
se encuentran en alto riesgo de presentar anoma-
las congnitas y aborto espontneo, y el riesgo
tiene una relacin directa con la concentracin
materna de hemoglobina glucosilada (A1c). El
riesgo se incrementa en forma particular cuando
la hemoglobina A1c antes del embarazo excede
10%. Adems de las cardiopatas congnitas, que
se incrementan en casi cinco veces con respecto
a la poblacin general (2.5% en comparacin con
0.5%), se cree que los defectos del tubo neural
son 10 veces ms frecuentes (1% en comparacin con
0.1%). (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics:
normal and problem pregnancies, 4th ed. 2002; Reese
EA. Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis
prenatal diagnosis and prevention. Obstetrical and
Gynecological Survey 1986;41:325).
76. B) Las mujeres con diabetes preexistente, de
los tipos 1 y 2 se encuentran en alto riesgo de
aborto espontneo y de anomalas congnitas;
el riesgo para estos trastornos tiene una relacin
directa con la concentracin de hemoglobina A1c
materna. En general, las mujeres con diabetes
tienen mayor riesgo para complicaciones tar-
das del embarazo, lo que incluye muerte fetal
y operacin cesrea. La probabilidad de macro-
soma fetal (peso al nacimiento superior a 4 000
g) se incrementa conforme empeora el control
glucmico; los fetos con macrosoma tienen alto
riesgo de traumatismo durante el nacimiento, lo
que incluye distocia de hombros con la conse-
cuente parlisis de Erb. (Albert TJ. Landon MB,
Wheller JJ. Prenatal detection of fetal anomalies in
pregnancies complicated by insulin-dependent dia-
betes mellitus. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1996;174:1424).
77. D) Los cambios fisiolgicos de la respiracin
durante el embarazo incluyen reduccin total de
la capacidad pulmonar y capacidad residual fun-
cional, incremento en la capacidad inspiratoria
y no hay cambios en la capacidad vital. El incre-
mento en las concentraciones de progesterona
causa hiperventilacin crnica, que se refleja como
aumento de 30 a 40% en el volumen circulante y
de la ventilacin por minuto. Este incremento en
la ventilacin por minuto causa disminucin
en la concentracin alveolar y arterial de dixido
de carbono; la presin arterial parcial de di-
xido de carbono en el embarazo vara entre 27
y 32 mmHg (Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine H et
al. Respiratory functions, buffer system, electrolyte
concentration of blood during human pregnancy.
Respiratory Physiology 1970;9:311). El riesgo
general de crisis asmticas no se incrementa
durante el embarazo. La velocidad de flujo espi-
ratorio mximo se correlaciona bien con el volu-
men espiratorio forzado en un segundo, que es
un excelente mtodo para vigilar el estado de
la enfermedad en mujeres embarazadas y en
el resto de la poblacin (Gabbe SG, Niebyl JR;
Simpson JL. 2002). Los Centers for Disease Control
and Prevention recomiendan la vacunacin contra
la influenza durante la temporada apropiada
en toda mujer embarazada que se encuentre en
el segundo o tercer trimestres de embarazo al
momento de la administracin de la vacuna. Es
una vacuna con virus muertos y no se ha demos-
trado que se acompae de riesgo de que el feto
desarrolle la enfermedad. De la misma forma, la
dosis de radiacin plvica que se recibe durante
una radiografa torcica es de casi 50 mrad, que
se encuentra por debajo del umbral de riesgo
fetal de 5 rad.
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78. E) Muchas mujeres con cardiopata tienen un
incremento en el riesgo de complicaciones graves
durante el embarazo, lo que incluye mortalidad
materna. Clark et al. (Critical Care Obstetrics, 2nd
ed.) han clasificado las cardiopatas maternas en
grupos de mortalidad. Los trastornos del grupo
1 (lo que incluye estenosis mitral leve, tetraloga
de Fallot corregida y vlvulas protsicas porcinas)
tiene una tasa de mortalidad inferior a 1%. Los
trastornos del grupo 2 que incluyen vlvulas car-
dacas protsicas mecnicas, grados ms graves
de estenosis mitral, cardiopatas congnitas no
corregidas y sndromes de Marfan leve tienen una
tasa de mortalidad de 5 a 15%. Los trastornos del
grupo 3 incluyen aquellos que tienen un riesgo de
mortalidad de 50% o ms elevada y comprenden
hipertensin pulmonar, coartacin de aorta com-
plicada y sndrome de Marfan con anomalas en
la raz artica.
79. C) Todos los frmacos anticonvulsivantes se
asocian con cierto riesgo de anomalas cong-
nitas. La mayor parte de los anticonvulsivan-
tes se clasifica en la categora D de la FDA, lo
que indica que se ha demostrado cierto grado
de riesgo fetal, pero los beneficios para la madre
al tomar los medicamentos pueden sobrepasar
los riesgos para el feto. La carbamazepina, que
durante mucho tiempo se crey que se acompa-
aba de un riesgo bajo de anomalas fetales en
comparacin con otros frmacos como difenil-
hidantoinato, ahora se sabe que se acompaa de
un riesgo ms elevado. Contribuye de manera
particular al aumento en el riesgo cuando es
parte de un rgimen medicamentoso con ml-
tiples frmacos para el control de una mujer con
epilepsia. Se sabe que el riesgo de defectos del
tubo neural se incrementa en mujeres con epi-
lepsia y en particular en aquellas que toman fr-
macos anticonvulsivantes, pero no existen datos
que demuestren que dosis ms elevadas de cido
flico tendrn efecto profilctico sobre los defec-
tos del tubo neural en este grupo de mujeres. El
riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que
toman cido valproico es de 1% (10 veces ms
elevado en comparacin con la poblacin gene-
ral) y tambin se incrementa el riesgo de cardio-
patas congnitas. (Nulman I, Scolnik D, Chitayat
D et al. Findings in children exposed in utero to phen-
ytoin and carbamazepina monotherapy: independent
effects of epilepsy and medications. American Journal
of Medical Genetics 1997;68:18; Lindhout D,Schmidt
D.In utero exposure to valproato in neural tube effects.
Lancet 1986;2:1392).
80. D) Una anomala congnita mayor se define como
aquella que no es compatible con la superviven-
cia o que requiere una ciruga correctiva mayor
para restablecer la funcin normal. El riesgo de
tales anomalas en la poblacin obsttrica general
suele reportarse entre 2 y 3%. Si se incluyen las
anomalas congnitas, se vern afectados entre
7 y 10% de los embarazos. (Wilson JG, Fraser FC.
[eds]. Handbook of teratology. New York, NY:Plenum,
1979).
81. D) El sntoma ms comn de presentacin de
cncer vulvar es el prurito vulvar. Las mujeres
diagnosticadas con cncer vulvar por lo comn
experimentan un retraso de seis a 12 meses para
establecer el diagnstico por la renuencia de los
mdicos a tomar biopsia del rea en el consulto-
rio, con el fin de establecer el diagnstico histo-
patolgico. Por lo general a estas mujeres se les
indica una crema con actividad contra Candida
para corregir una supuesta infeccin mictica en
reas intertriginosas o bien, se administran cremas
tpicas con esteroides para aliviar la inflamacin
y el prurito asociados. Por ltimo, ante la falta
de mejora se realiza la biopsia y se establece el
diagnstico.
El retraso en el diagnstico es la principal
causa de muerte susceptible de prevencin en
pacientes diagnosticadas con cncer vulvar, con
una disminucin espectacular en la tasa de super-
vivencia a cinco aos conforme avanza la etapa
de la enfermedad al momento del diagnstico
(etapa I: 90%, etapa II: 80%, etapa III: 50%, etapa IV:
15%). Los mdicos deben tener un umbral muy
bajo para realizar biopsia de anomalas cutneas
en toda paciente que acuda a consulta o para una
atencin ginecolgica programada. (Vulvar squa-
mous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis
and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep; 189(3
Suppl):S17-S23).
82. C) Un metaanlisis de 20 estudios publicados
entre 1970 y 1991 demostr una reduccin signi-
ficativa en el riesgo de carcinoma ovrico epitelial
con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo de
cncer ovrico disminuye conforme se incrementa
la duracin de uso de anticonceptivos orales: se
ha observado una disminucin de 10 a 12% en el
riesgo de por vida despus de un ao de uso, una
disminucin de 50% con el uso por cinco aos
y disminucin de 80% con el uso durante 10 aos.
En estudios epidemiolgicos se ha demostrado
de manera consistente que el tratamiento con
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anticonceptivos orales disminuye el riesgo de la
mujer de por vida para desarrollar cncer ovrico.
Es el medio ms eficaz de prevencin primaria en
mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer ov-
rico, y se encuentra muy cerca de la extirpacin de
ambos ovarios.
La histerectoma y la ligadura tubaria bila-
teral se asocian con una disminucin de 30% en el
riesgo de por vida de desarrollar cncer ovrico.
Sin embargo, en mujeres que no han satisfecho
su deseo reproductivo, ninguna de stas es una
opcin realista. La lactancia y la multiparidad
disminuyen el riesgo de por vida de la mujer
para el desarrollo de cncer ovrico. Hay datos
que sugieren que los frmacos antiinflamatorios
(cido acetilsaliclico, analgsicos antiinflama-
torios no esteroideos) disminuyen el riesgo de
cncer ovrico, pero esta informacin an debe
sustentarse con estudios epidemiolgicos. (The
estimated effect of oral contraceptive use on the cumu-
lative risk of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol
1994;83:419-425).
83. A) Casi 85% de los cnceres se desarrolla en
forma espontnea, pero casi 10 a 12% se origina
en pacientes con defectos cromosmicos heredita-
rios que los ponen en mayor riesgo para el desa-
rrollo de ciertos tipos de cnceres. Por ejemplo, las
pacientes con defectos hereditarios en los genes
supresores de tumor codificados en el cromosoma
2, tienen incremento en el riesgo para el desarro-
llo de cnceres mamario, ovrico, endometrial y
sufren de un sndrome conocido como cncer colo-
rrectal hereditario no poliposo o sndrome fami-
liar de Lynch tipo II. Por otra parte, las pacientes
con un defecto hereditario en un gen supresor de
tumor codificado en el cromosoma 17 (BRCA1)
tienen incremento en el riesgo de por vida para el
desarrollo de cncer ovrico y mamario.
Las pacientes con defecto cromosmico
BRCA1 tienen riesgos de por vida de 30 a 50%
para el desarrollo de cncer ovrico (en compara-
cin con el riesgo de 1.4% de por vida en la pobla-
cin general), de 60 a 80% para el desarrollo de
cncer mamario (en comparacin con 10% para la
poblacin general) y aumento en el riesgo de por
vida para el desarrollo de cncer de las trompas
de Falopio y para el carcinoma peritoneal. Estos
cnceres por lo general aparecen 10 a 15 aos
antes en mujeres afectadas en comparacin con
las mujeres no afectadas.
El riesgo de cncer ovrico y mamario en
mujeres portadoras es suficientemente alto para
indicar la salpingooforectoma bilateral una vez
que se ha satisfecho el deseo reproductivo o a
los 35 aos de edad, lo que ocurra primero, as
como la realizacin de mastectoma bilateral
profilctica. Una alternativa a la intervencin
quirrgica profilctica son programas de detec-
cin ms intensivos con mamografa anual de
por vida a partir de los 25 aos edad y deteccin
de cncer ovrico con ecografa anual o bianual
con medicin de antgeno CA-125 y explora-
cin plvica a partir de los 35 aos edad. No
se ha demostrado eficacia de estos programas
de deteccin. (Understanding hereditary breast
and ovarian cancer. Clin J Oncol Nurs. 2003 Sep-
Oct;7(5):591-594).
84. D) Las pacientes diagnosticadas con cncer ov-
rico necesitan quimioterapia posoperatoria con la
excepcin de la enfermedad en etapas IA o IB de
la FIGO. En pacientes con enfermedad en etapa IC
existe cierto debate con respecto a la necesidad de
quimioterapia posoperatoria. Dos estudios gran-
des (ICON I, GOG 157) sugieren una mejora en la
supervivencia general en este grupo de pacientes
cuando reciben quimioterapia posoperatoria des-
pus de ciruga de citorreduccin.
Para pacientes que requieren quimiotera-
pia posoperatoria, la combinacin de carbopla-
tino y paclitaxel constituye el estndar actual. Por
varios aos, el tratamiento preferido ha sido la
combinacin de cisplatino y ciclofosfamida. Sin
embargo, en 1993 un estudio prospectivo, grande,
con asignacin al azar, compar cisplatino y ciclo-
fosfamida con cisplatino y paclitaxel en pacientes
con enfermedad en etapa avanzada y encontr
que esta ltima combinacin produce mejora en
la supervivencia de 50%. ste se acept como el
nuevo estndar de quimioterapia para el trata-
miento de cncer ovrico, pero la nefrotoxicidad y
la neurotoxicidad asociadas con cisplatino fomen-
taron la realizacin de un segundo estudio pros-
pectivo grande con asignacin al azar, el GOG
158. Este estudio compar la eficacia de cispla-
tino y paclitaxel con carboplatino y paclitaxel en
pacientes con enfermedad avanzada despus de
una ciruga ptima de citorreduccin. El estudio
encontr que los dos grupos tenan respuestas
equivalentes y en realidad sugiri que el grupo
con carboplatino/paclitaxel puede tener resul-
tados incluso superiores al grupo de cisplatino/
paclitaxel en trminos de supervivencia general.
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sta es la quimioterapia estndar para el cncer
ovrico en etapa avanzada.
El melfaln es un frmaco alquilante que se
utiliz con anterioridad en el tratamiento de pa-
cientes con cncer ovrico avanzado (tasa de
respuesta de 35 a 60%) pero ha sido sustituido
con frmacos quimioteraputicos ms eficaces. El
tamoxifeno no se utiliza para el tratamiento pri-
mario del cncer ovrico, sino como tratamiento
de tercera o cuarta lnea (tasa de respuesta de 11
a 18%). (Paclitaxel [Taxol]/carboplatin combination
chemotherapy in the treatment of advanced ovarian
cancer. Semin Oncol. 2000 Jun;27[3 Suppl 7]:3-7).
85. D) El tratamiento del cncer vulvar es sobre todo
de tipo quirrgico. En casos de enfermedades de
volumen pequeo suele ser suficiente la abla-
cin local amplia con mrgenes de 2 a 3 cm. En
pacientes elegibles para tratamiento conservador,
la lesin debe tener menos de 2 cm de ancho y
profundidad menor a 1 mm, sin invasin a los
espacios vasculares o linfticos y sin ganglios lin-
fticos palpables.
Sin embargo, la mayora de las pacientes
con cncer vulvar requiere vulvectoma radical con
linfadenectoma inguinofemoral para extirpar la
lesin primaria, y valorar la evidencia de dise-
minacin metastsica. Si la lesin se encuentra
en la lnea media (definiendo una lesin en la
lnea media como aqulla que se encuentra 2
cm por fuera de una lnea vertical imaginaria
trazada a travs del cltoris, uretra y borde anal)
el potencial para diseminacin metastsica a la
regin inguinal es lo suficientemente elevado
para que ambas regiones inguinales sean some-
tidas a linfadenectoma. No obstante, si la lesin
se encuentra lateral, slo se necesita diseccin
inguinal ipsolateral. Si se encuentra tumor
metastsico en dos o ms ganglios linfticos
inguinales, se ha demostrado que la radiotera-
pia posoperatoria a la regin inguinal afectada
y a los ganglios plvicos ipsolaterales, mejora
la supervivencia. (Contemporary management of
primary carcinoma of the vulva. Surg Clin North
Am. 2001 Aug;81(4): 799-813).
86. D) Los tumores limtrofes del ovario o tumores
con bajo potencial maligno constituyen casi 15%
de todos los tumores ovricos epiteliales. La edad
promedio al momento del diagnstico es de 40
aos, 15 a 20 aos antes que la edad promedio
al momento del diagnstico del cncer ovrico
invasor.
En trminos generales, 50% de todos los
tumores limtrofes es seroso. La mayor parte de
los tumores serosos limtrofes ocurre en mujeres
en edad reproductiva y por tanto se clasifica como
enfermedad en etapa I al momento del diagnstico
y el tratamiento suele ser conservador. La mayo-
ra de las pacientes puede ser tratada con resec-
cin del quiste u ooforectoma sola, de hecho, la
reseccin del quiste es el tratamiento preferido en
presencia de tumores ovricos qusticos limtrofes
bilaterales o cuando slo hay un ovario y se desea
conservar la fertilidad. Si la paciente se encuentra
cerca de la menopausia, es posmenopusica o no
desea embarazarse, se recomienda la salpingoo-
forectoma bilateral.
Cuando se establece el diagnstico de
tumor limtrofe con base en la valoracin de un
corte congelado transoperatorio, an se reco-
mienda el procedimiento de estadificacin en
caso de que el reporte histopatolgico final revele
carcinoma invasor. La informacin para estadifi-
cacin ser decisiva a fin de establecer la etapa de
la enfermedad y la necesidad de quimioterapia
en el posoperatorio. La estadificacin quirrgica
incluye estudio citolgico abdominal y plvico,
biopsias aleatorias del peritoneo (hemidiafragma
derecho, espacio paraclico, fosa ovrica bilateral,
fondos de saco y peritoneo vesical), omentecto-
ma parcial y obtencin de muestras de ganglios
linfticos.
A diferencia de las neoplasias ovricas
invasoras, la quimioterapia no ha mostrado uti-
lidad en el tratamiento de tumores ovricos de
bajo potencial maligno; estos tumores tienen un
recambio celular muy bajo y por tanto el dao
al DNA despus de la exposicin a quimiotera-
pia se repara con facilidad antes de la replicacin
de DNA durante la fase S. (Contemporary treat-
ment of borderline ovarian tumors. Cancer Invest.
1999;17(3):206-210).
87. E) Pese a dcadas de esfuerzos dirigidos a mejorar
los mtodos para deteccin y diagnstico precoz,
la mayor parte de los casos de cncer ovrico se
diagnostica hasta que la enfermedad se disemin
fuera del ovario. El tratamiento quirrgico de los
cnceres ovricos epiteliales consiste de ciruga
de citorreduccin al momento de la exploracin
quirrgica. El objetivo de la intervencin quirr-
gica es la extirpacin de toda la enfermedad, de
forma que al finalizar el procedimiento de citorre-
duccin no se observe enfermedad residual. A fin
de cumplir este objetivo, a menudo se necesitan
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procedimientos quirrgicos amplios en pacientes
con enfermedad avanzada.
Griffiths et al. revisaron las bases tericas
para ciruga de citorreduccin. La extirpacin
completa del tumor ovrico mejora la supervi-
vencia de las pacientes cuando se compara con
la ciruga de citorreduccin inadecuada o incom-
pleta, en tres formas especficas:
1. La ciruga de citorreduccin completa per-
mite la reseccin de reservorios tumorales
con hipoxia, en la cual las clulas tumorales
viables tienen la capacidad de escapar a la
exposicin a concentraciones adecuadas de
quimioteraputicos en el posoperatorio.
2. La ciruga de citorreduccin permite la
reseccin de grandes masas tumorales que
contienen clonas de clulas tumorales qui-
miorresistentes que no responden bien a la
3. La ciruga de citorreduccin permite la
reseccin de grandes masas tumorales, con
lo que se reduce la carga tumoral a grado
tal que las clulas remanentes en estado de
reposo G0 regresarn a la divisin celular
activa, momento en que son ms susceptibles
al dao por quimioteraputicos y que final-
mente causa la destruccin de las clulas.
Numerosos investigadores (Griffiths, Mu-
nnell, Delclos y Quinlan, Hoskins, Eisenkop)
han confirmado de manera consistente que
el aspecto de mayor importancia para el pro-
nstico (respuesta al tratamiento, tiempo de
supervivencia) es el volumen de la enfermedad
residual despus de la ciruga inicial de citorre-
duccin. En pacientes con enfermedad residual
>2 cm de dimetro se considera que la ciruga
de citorreduccin fue inapropiada y no tienen
mejor respuesta que las pacientes a las que no
se les realiz ciruga de citorreduccin. Por otra
parte, la ciruga de citorreduccin exitosa se
define como la ausencia de enfermedad residual
>1 cm en la dimensin mxima. Mientras ms
pequea sea la enfermedad residual ms pro-
longada ser la supervivencia de la paciente, y
las pacientes que no tienen enfermedad residual
visible tienen la supervivencia ms prolongada.
Con base en la gran cantidad de informacin
retrospectiva que apoya la importancia de la
ciruga de citorreduccin ptima, deben reali-
zarse intentos durante la ciruga inicial de cito-
rreduccin para obtener la extirpacin ptima
del tumor, de preferencia sin enfermedad resi-
dual visible al finalizar la intervencin. (Surgical
management of ovarian cancer. Semin Oncol. 2002
Feb;29(1 Suppl 1):3-8).
88. B) El nervio femoral es el lesionado con mayor
frecuencia al momento de procedimientos quirr-
gicos ginecolgicos. Este nervio puede lesionarse
al momento de la laparotoma por la colocacin
inapropiada de separadores con valvas fijas.
Cuando las hojas de los separadores se colocan
muy profundas sobre el borde externo de la pelvis
pueden comprimir directamente el msculo
psoas y, por tanto, al nervio femoral que trans-
curre en el interior de este msculo. Mientras
ms prolongada sea la compresin nerviosa, ms
pronunciada y de mayor duracin ser la lesin
posoperatoria. El nervio femoral tambin puede
lesionarse al momento de la operacin vaginal
como consecuencia de una posicin inadecuada
de litotoma, con flexin extrema de la cadera y
extensin mxima de la rodilla.
El nervio femoral es una rama del plexo
nervioso lumbosacro y tiene funcin motora y
sensorial. La lesin al nervio femoral se mani-
fiesta con disminucin o ausencia de los reflejos
osteotendinosos profundos, incapacidad para
levantar la pierna, flexionar la cadera o exten-
sin de la rodilla. Tambin puede haber prdida
de la sensibilidad cutnea sobre la cara anterior
del muslo y sobre el borde interno del muslo y
pantorrilla.
Las lesiones neurolgicas despus de pro-
cedimientos quirrgicos ginecolgicos son poco
frecuentes, y se observan en 1 a 3% de todos los
procedimientos ginecolgicos. Una vez que ocu-
rren dichas lesiones, suele necesitarse fisioterapia
posoperatoria y a menudo se requieren ortesis
hasta que se restablece la funcin neurolgica.
Los riesgos potenciales para lesin neurolgica al
momento de la intervencin quirrgica pueden
reducirse con la colocacin cuidadosa de las
hojas de los separadores al momento de la lapa-
rotoma y con la posicin apropiada de litoto-
ma al momento de procedimientos quirrgicos
vaginales.
La trombosis venosa profunda por lo gene-
ral se manifiesta con edema asimtrico de las
extremidades inferiores en el posoperatorio,
pero sin dficit motor o sensorial asociados. Un
accidente cerebrovascular no detectado durante
la intervencin quirrgica por lo general se
manifiesta con dficit central amplio y no con
dficit focales en la extremidad inferior que se
menciona en este caso. La lesin al nervio citico
se manifiesta con un grupo diferente de dficit
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neurolgicos, lo que incluye la incapacidad para
extender la cadera, para flexionar la rodilla, y
para la eversin y dorsiflexin del tobillo. La dia-
betes no diagnosticada puede manifestarse con
diversas secuelas neurolgicas, lo que incluye
neuropata perifrica, nefropata y retinopata.
Rara vez la neuropata diabtica no diagnos-
ticada se manifiesta con el dficit focal, que se
observa en este caso clnico. (Irving W, Andersen
W, Taylor P. Rice L. Minimizing the risk of neurologic
injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004
Feb;103(2):374-382).
89. B)
90. C)
91. E)
El trazo de vigilancia fetal muestra la presencia
de desaceleraciones tempranas. stas se caracte-
rizan por disminucin gradual en la frecuencia
cardaca fetal y regreso gradual a las cifras ini-
ciales, que se asocian con la contraccin. El inicio
y la recuperacin de la frecuencia cardaca son
simultneos con el inicio y recuperacin de la
contraccin. Se cree que esto se debe a estimu-
lacin vagal por compresin de la cabeza fetal.
No se relaciona con hipoxia o acidosis fetales y
no se precisa intervencin alguna excepto por la
vigilancia cuidadosa del trabajo de parto.
Las desaceleraciones variables son causadas
por compresin del cordn umbilical. Se carac-
terizan por disminucin sbita en la frecuencia
cardaca. El inicio de las desaceleraciones con fre-
cuencia vara en contracciones sucesivas, y por
lo general duran menos de 2 min. Las desace-
leraciones tardas son disminuciones graduales
en la frecuencia cardaca que inician durante el
momento de contraccin mxima o despus de
sta y regresan a las cifras basales una vez que ha
concluido la contraccin. A menudo es la primera
anomala en la frecuencia cardaca fetal que se
observa en la hipoxia uteroplacentaria inducida.
Los trastornos que causan hipotensin materna,
actividad uterina excesiva o disfuncin placenta-
ria pueden inducir desaceleraciones tardas. La
taquicardia fetal se define como la frecuencia car-
daca fetal basal >160 lpm y se considera grave si
la frecuencia cardaca es >180 lpm. La causa ms
comn es la fiebre materna, pero tambin puede
ser consecuencia de sufrimiento fetal, arritmias o
de ciertos medicamentos. La hiperestimulacin es
un patrn de frecuencia cardaca normal causado
por contracciones uterinas frecuentes. Esto ocurre
con mayor frecuencia durante el trabajo de parto
que se incrementa con la administracin de oxi-
tocina. El tratamiento inicial incluye la reduccin
de la dosis o la interrupcin de la administracin de
oxitocina. (Cunningham et al., pp. 336-344).
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BIBLIOGRAFA
Beckmann CRB, Ling FW, Laube DW, et al., Obstetrics
and Gynecology, 4th ed. Baltimore, MD: Lippincot
Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New
York, NY: McGraw-Hill, 2001.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and
Problem Pregnancies, 4th ed., New York, NY: Chur-
chill Livingstone, 2002.
Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endo-
crinology and Infertility, 6th ed. Baltimore, MD: Lip-
pincot Williams & Wilkins, 1999.
Stenchever M, et al. Comprehensive Gynecology, 4th ed.
St. Louis, MO: Mosby, 2001.
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179
CAPTULO 5
Psiquiatra
Preguntas
Preguntas 1 y 2
Una mujer de 29 aos de edad acude a la clnica de aten-
cin de primer contacto por cefaleas frecuentes de va-
rios meses de evolucin. Durante el interrogatorio se le
observa temerosa y retrada, con poco contacto ocular
y renuencia a responder las preguntas. Con el apoyo
adicional es capaz de describir un intenso sentimiento
de tristeza, junto con insomnio signicativo, mala con-
centracin, fatiga, anhedona e hiporexia con prdida
de peso de 10 kg.
1. Cul es la pregunta ms importante que debe
hacerse antes de que la paciente abandone el con-
sultorio?
A) Ha bebido alcohol o ha utilizado drogas
ilegales en fechas recientes?
B) Ha tomado algn medicamento de venta
libre?
C) Ha recibido tratamiento por alguna enfer-
medad?
D) Se ha sentido de esta forma con anteriori-
dad?
E) Ha pensado en lastimarse usted misma?
2. Se decide iniciar el tratamiento para sntomas
depresivos con farmacoterapia. Con respecto a la
seleccin de la clase especfica de frmaco, qu
antecedente heredofamiliar es de gran importan-
cia?
A) Alergias.
B) Sntomas de depresin.
C) Sntomas manacos.
D) Enfermedades.
E) Farmacodependencia.
Preguntas 3 y 4
Un paciente de 40 aos regresa a consulta con resulta-
dos de exmenes de laboratorio. El mdico le comenta
que los exmenes de sangre son compatibles con leu-
cemia y se le informa que debe someterse a biopsia de
mdula sea para precisar el diagnstico. Mientras se
le informa al paciente, l permanece silencioso, y con
la mirada ja sobre el mdico. Cuando el mdico con-
cluye, el paciente comenta los mdicos piensan que
son muy inteligentes. El paciente comenta que ha sido
tratado en forma inadecuada por mdicos en el pasado
y que de hecho tiene varias demandas pendientes por
mala prctica mdica. El paciente cree que la biopsia
fue recomendada slo porque los mdicos desean uti-
lizarme para publicaciones y mejorar en su carrera.
3. Con base en la informacin mencionada, cul es
el diagnstico ms probable?
A) Trastorno antisocial de la personalidad.
B) Trastorno narcisista de la personalidad.
C) Trastorno paranoide de la personalidad.
D) Trastorno esquizoide de la personalidad.
E) Trastorno esquizotpico de la personalidad.
4. Cul de los siguientes es el mtodo ms eficaz al
interactuar con este paciente?
A) Defender sus recomendaciones mencionan-
do sus credenciales profesionales.
B) Alentar al paciente para que hable con
un psiquiatra a fin de que le proporcione
apoyo adicional.
C) Interpretar su ira como un mecanismo de
defensa contra el temor de tener leucemia.
D) Proporcionar informacin detallada con res-
pecto a su diagnstico diferencial.
E) Enviarlo con otro mdico para evitar
demandas.
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180 5: Psiquiatra
Preguntas 5 y 6
Una mujer casada, de 38 aos de edad es llevada a la
clnica de medicina familiar por su esposo. Apenas res-
ponde a las preguntas, mantiene inclinada la cabeza y
mira al piso. El esposo proporciona la mayor parte de
sus datos y niega antecedentes personales patolgicos
o familiares de enfermedades mentales, pero informa
que desde hace varios meses su esposa ha estado cada
vez ms deprimida y retrada. No participa en sus pasa-
tiempos habituales, sino que permanece acostada en su
hogar. Da vueltas en la cama toda la noche. Su esposo
asegura que come pequeas cantidades de alimento
pero ha perdido una cantidad importante de peso.
Tiene ideas recurrentes de sentimientos de culpa con
respecto a numerosos problemas y en fechas recientes
ha hablado de suicidio, aunque no lo ha planicado o
intentado. Ha rechazado acudir al mdico; el marido
insisti en llevarla a consulta este da porque ella le dijo
que est poseda por el demonio y le coment que ella
se ir al inerno.
A) Trastorno bipolar, depresin con caracters-
ticas psicticas.
B) Delirio de tipo somtico.
C) Depresin mayor con caractersticas psicti-
cas.
D) Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
E) Esquizofrenia de tipo paranoide.
6. Cul es el tratamiento farmacolgico ms eficaz
para esta paciente?
A) Antidepresivos solos.
B) Antidepresivos y antipsicticos.
C) Antipsicticos solos.
D) nicamente estabilizadores del estado de
nimo.
E) Estabilizadores del estado de nimo y antip-
sicticos.
Preguntas 7 y 8
Una mujer de 16 aos de edad es llevada a la clnica
de medicina familiar para su examen anual. Su talla
se encuentra en el promedio y su peso se encuentra
por arriba del mismo. Cuando se le comenta esto, ella
se sonroja y rpidamente comenta que est tratando
de perder peso. Cuando se le interroga respecto a sus
hbitos dietticos, admite que consume grandes can-
tidades de alimentos en una comida, por ejemplo dos
pizzas, un emparedado grande y un galn (3.8 L) de
helado. Tambin informa que con frecuencia se induce
vmito a n de compensar la comida excesiva, pero
niega el uso de laxantes. La paciente est consciente
que su conducta no es saludable pero siente que esta
fuera de control.
7. Los estudios de laboratorio con mayor probabi-
lidad demostrarn uno de los siguientes trastor-
nos.
A) Acidosis.
B) Hipercloremia.
C) Hipernatremia.
D) Hipopotasiemia.
E) Leucopenia.
8. Despus de comentar el caso con los padres, ellos
deciden que se inicie tratamiento psicotrpico y
el envo a un programa para tratamiento de tras-
tornos de la alimentacin. Qu clase de farmaco-
terapia ser ms eficaz en esta paciente?
A) Anticonvulsivantes.
B) Antipsicticos.
C) Benzodiazepinas.
D) Estabilizadores del estado de nimo.
E) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
Preguntas 9 y 10
Un nio de cuatro aos de edad es llevado a la sala de
urgencias por su madre para valoracin. Cuando se
interroga al nio con respecto a sntomas especcos,
l parece ansioso y comenta me duele cuando voy a
orinar. Su madre en secreto aade que l tiene otra
infeccin urinaria. La madre enumera los antibiti-
cos que se le han indicado en el pasado y exige que
sea hospitalizado para estudios. En la exploracin los
signos vitales son normales, excepto por temperatura
de 38.8C. En la exploracin fsica llama la atencin el
dolor a la palpacin en la regin suprapbica y eviden-
cia de traumatismo uretral reciente. El anlisis de orina
es compatible con infeccin de vas urinarias. La revi-
sin del expediente clnico muestra mltiples consultas
a la sala de urgencias por diversos sntomas fsicos, lo
que incluye cuadros clnicos similares de infeccin de
vas urinarias. Las valoraciones previas, ya sean como
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paciente ambulatorio u hospitalizado no han permitido
establecer con precisin la causa de la enfermedad.
9. Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento
de este paciente?
A) Hospitalizacin del nio y notificacin a los
servicios de proteccin al menor.
B) Interrogar a la madre con respecto a las sos-
pechas del mdico.
C) Solicitar la valoracin de un psiquiatra para
que hable con la madre.
D) Valoracin del paciente por el urlogo.
E) Tratamiento para la infeccin de vas urina-
rias y enviarlo al hogar.
10. Cul es la explicacin ms probable para la con-
ducta de la madre?
A) La produccin consciente de los sntomas
para que el nio asuma el rol de enfermo.
B) La produccin consciente de los sntomas
para obtener una ganancia secundaria.
C) Es la reaccin esperada en un padre preocu-
pado.
D) Reaccin histrica por una preocupacin
exagerada de los padres.
E) Produccin inconsciente de los sntomas
por conflicto inconsciente.
Preguntas 11 y 12
Una mujer de 19 aos de edad, que se cas en fechas
recientes, acude a la sala de urgencias acompaada de
su esposo. Comenta que se despert por la maana y
encontr que no poda mover las piernas. Niega dolor
pero reere que es incapaz de percibir estmulos por
debajo de su abdomen. Niega antecedentes traumti-
cos o enfermedades. Tiene embarazo de 24 semanas
que ha sido por lo dems normal; slo toma vitami-
nas prenatales. Pregunta si los sntomas mejorarn y
desea saber si el beb est haciendo presin sobre la
mdula espinal. En la exploracin neurolgica llama
la atencin la fuerza muscular 0/5 en ambas extremi-
dades inferiores, con disminucin de la sensibilidad
al tacto ligero y a la puncin por debajo del nivel de
la cicatriz umbilical. Los pares craneales y los reejos
osteotendinosos son normales y no muestra datos de
sndrome de neurona motora superior. Se realiza una
resonancia magntica nuclear que es reportada como
normal.
11. Cul es la explicacin ms probable para los sn-
tomas de la paciente?
A) Produccin consciente de los sntomas para
asumir el papel de enferma.
B) Produccin consciente de los sntomas para
obtener ganancia secundaria.
C) Enfermedad que afecta el sistema nervioso
central.
D) Enfermedad que afecta el sistema nervioso
perifrico.
E) Produccin inconsciente de los sntomas
por un conflicto inconsciente.
12. Cul es el mtodo ms apropiado para tratar a
esta paciente?
A) Administracin de lquidos por va intrave-
nosa, e informarle que los sntomas desapa-
recern.
B) Hospitalizacin en el servicio de neurologa
para realizacin de pruebas adicionales.
C) Interrogar a la paciente con respecto a la
naturaleza de los sntomas.
D) Valoracin por un psiquiatra en la sala de
urgencias.
E) Tranquilizar a la paciente e informarle que
los sntomas mejorarn.
13. Una mujer de 30 aos de edad con antecedente
de depresin acude a una cita para valoracin del
puerperio despus del nacimiento de su primer
hijo. Se encuentra asintomtica y los exmenes
de laboratorio no muestran problema de impor-
tancia. Parece ansiosa y cuando se le interroga
describe que tiene pensamientos recurrentes de
lastimar a su hijo, pero comenta con rapidez yo
no soy as, yo jams hara nada que pudiera lasti-
marlo.
Cul es el paso ms apropiado en el tratamiento
de esta paciente?
A) Valoracin adicional en busca de sntomas
de psicosis y buscar un sistema de apoyo.
B) Tratamiento inmediato con antidepresivos.
C) Llamar a los servicios de proteccin al
menor para solicitar el retiro del nio.
D) Hospitalizacin de la mujer de inmediato
para valoracin adicional.
E) Tranquilizacin de la paciente e informarle
que estos pensamientos son normales.
Preguntas: 513 181
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182 5: Psiquiatra
Preguntas 14 y 15
Una mujer de 80 aos de edad es hospitalizada para
tratamiento de una infeccin de vas urinarias. Durante
la hospitalizacin se valora por confusin. En el examen
del estado mental (MSE) se observa somnolienta en
ocasiones, con estado de alerta uctuante. No coopera,
es agresiva y en ocasiones tiene alucinaciones. Tiene
trastornos en la autocrtica y memoria. El diagnstico
diferencial incluye delirio y demencia.
14. Cul de los siguientes signos y sntomas son ms
especficos de delirio?
A) Agresividad.
B) Nivel de conciencia fluctuante.
C) Trastornos de la memoria.
D) Psicosis.
E) Falta de cooperacin.
15. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apro-
piado para el tratamiento de la conducta de la
paciente?
A) Difenhidramina (Benadryl) en dosis bajas.
B) Donepezilo (Aricepet) en dosis bajas.
C) Haloperidol (Haldol) en dosis bajas.
D) Lorazepam (Ativan) en dosis bajas.
E) Risperidona (Risperdal) en dosis bajas.
Preguntas 16 y 17
Una mujer caucsica, joven (se desconoce su edad) es
llevada a la sala de urgencias despus de que se encon-
tr inconsciente en la estacin de autobuses. Tiene
obnubilacin y los signos vitales son temperatura de
36.5C, presin arterial (TA) de 94/60 mmHg, frecuencia
cardaca de 55 lpm y respiraciones de ocho por minuto.
En la exploracin fsica se observa a una mujer extrema-
damente delgada y mal arreglada. Est plida, con piel
y mucosas fras y secas. No coopera a la exploracin
fsica. Tiene pupilas puntiformes y con poca respuesta
a la luz. La exploracin fsica muestra bradicardia sin
soplos o frotes pericrdicos. Los campos pulmonares
estn bien ventilados, con respiracin supercial. Hay
distensin abdominal leve.
16. El consumo de cul de las siguientes sustancias
con mayor probabilidad explica las manifestacio-
nes clnicas?
A) Alcohol.
B) Anticolinrgicos.
C) Benzodiazepinas.
D) Herona.
E) Fenciclidina (PCP)
17. El siguiente paso en el tratamiento de esta paciente
consiste en la administracin de:
A) Disulfiram (Antabuse).
B) Flumazenil (Romazicon).
C) Naloxona (Narcan).
D) Fisostigmina.
E) Tiamina.
Preguntas 18 y 19
Un varn de 30 aos de edad, casado, con anteceden-
tes de depresin acude a la unidad de medicina fami-
liar. Parece avergonzado y un poco ansioso durante la
consulta. Niega tristeza signicativa o crisis de llanto.
Duerme y come bien, sin cambios recientes en el peso
corporal. Su energa y concentracin son normales y
niega ideacin suicida u homicida. Reere que ha
seguido su tratamiento con citalopram (Celexa) que ha
tomado para depresin, pero tiene problemas durante
las relaciones sexuales.
18. Cul de los siguientes sntomas presenta con
mayor probabilidad?
A) Disminucin de la libido.
B) Dolor al coito.
C) Eyaculacin prematura.
D) Priapismo.
E) Eyaculacin retrgrada.
19. Se decide cambiar el antidepresivo que recibe
el paciente para reducir los efectos secundarios.
Cul es el medicamento ms apropiado a elegir?
A) Bupropin (Wellbutrin).
B) Desipramina (Norpramin).
C) Fluoxetina (Prozac).
D) Fenelzina (Nardil).
E) Venlafaxina (Effexor).
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Preguntas 20 y 21
Una mujer de 86 aos de edad es llevada a la sala de
urgencias por su hija. La paciente no proporciona bien
sus antecedentes y tiene autocrtica limitada. La hija
sabe que la paciente tiene antecedentes de hipertensin
y recibe tratamiento con frmacos no especicados. La
paciente vive en una comunidad de retiro. La hija est
preocupada desde hace un ao cuando observ que
su madre pareca ms confusa, lo cual atribuy a la
edad avanzada, pero hace dos semanas not empeo-
ramiento sbito del trastorno. Su madre tiene dicultad
para reconocer a los familiares cercanos y para recordar
informacin. En las ltimas dos semanas se ha extra-
viado, ha dejado la estufa prendida y ha sido incapaz de
baarse ella misma. A la hija le preocupa que la paciente
pueda lesionarse ella misma.
20. Cules son los datos que con mayor probabilidad
debe mostrar la resonancia magntica nuclear del
encfalo?
A) Atrofia del ncleo caudado.
B) Dilatacin de los ventrculos sin atrofia.
C) Atrofia frontotemporal.
D) Atrofia generalizada.
E) Infartos de la sustancia blanca.
21. Cul es la evolucin ms probable de la enferme-
dad?
A) Mejora gradual.
B) Deterioro rpido.
C) Evolucin estable.
D) Empeoramiento estable.
E) Deterioro progresivo.
Preguntas 22 y 23
Un varn de 67 aos de edad es valorado en una cl-
nica en una consulta programada. Reere dicultades
con la marcha, la cual ha empeorado en forma progre-
siva desde hace varios meses. Ha notado temblor
de las manos lo que ocasiona que se le hayan cado
objetos en forma ocasional. Se encuentra muy agobiado
por sus problemas y admite que con frecuencia llora.
Recibe medicamentos en forma crnica para el trata-
miento del reujo gastroesofgico e hiperlipidemia. A
la fecha recibe un inhibidor de la bomba de protones y
un frmaco hipocolesterolemiante. En su MSE resalta
poca expresin o rango afectivo. Sus signos vitales se
encuentran en lmites normales. En la exploracin fsica
llama la atencin el temblor evidente de sus manos,
ms intenso en la mano izquierda que en la derecha. La
marcha es lenta y de base amplia.
22. Cul es la estructura cerebral que con mayor pro-
babilidad est afectada en este paciente?
A) Ncleo del rafe caudal.
B) Hipocampo.
C) Locus ceruleus.
D) Ncleo basal de Meynert.
E) Sustancia negra.
23. Poco despus de iniciar el tratamiento con el
medicamento apropiado, se torna agitado y sufre
alucinaciones. Cul es el medicamento ms apro-
piado para estos nuevos sntomas?
A) Clozapina (Clozaril).
B) Haloperidol (Haldol).
C) Risperidona (Risperdal).
D) Quetiapina (Seroquel).
E) Tioridazina (Mellaril).
Preguntas 24 y 25
Una mujer de 24 aos de edad, estudiante de medicina
es valorada en un centro de salud estudiantil. Acude
porque iniciar la rotacin en ciruga y tiene antece-
dentes de ansiedad extrema cuando observa sangre o
agujas.
24. Cul es la respuesta hemodinmica que con
mayor probabilidad ocurrir cuando la paciente
participe a futuro en procedimientos quirrgi-
cos?
A) Bradicardia inicial seguida de hipotensin.
B) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e
hipertensin.
C) Bradicardia inicial seguida de taquicardia e
hipotensin.
D) Taquicardia inicial seguida de bradicardia e
hipotensin.
E) Taquicardia inicial seguida por hiperten-
sin.
Preguntas: 1424 183
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184 5: Psiquiatra
25. Cul de las siguientes modalidades de trata-
miento es ms eficaz para esta mujer?
A) Bloqueadores .
B) Tratamiento de exposicin.
C) Tratamiento orientado a la autocrtica.
D) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
E) Terapia de apoyo.
26. Un varn de 48 aos de edad sin antecedentes psi-
quitricos es valorado en un servicio de urgencias
por preocupaciones con respecto a enfermedades
de transmisin sexual. Niega disuria, secrecin
o lesiones en el pene. La exploracin fsica es
normal. Cuando se le proporciona esta informa-
cin insiste en que se le realicen pruebas. Cuando
se le interroga respecto a sus antecedentes sexua-
les responde que tiene una relacin mongama
con su esposa, que es la Senadora Hilary Clinton.
Cuando se le confronta con el hecho de que ella
ya est casada con alguien ms y que vive en
otro estado, responde que se cas con ella hace
dos aos en una ceremonia secreta. Aade que
vuela los fines de semana para visitas conyuga-
les pero teme que ella le sea infiel y que le haya
transmitido una enfermedad venrea. No tiene
antecedentes patolgicos de importancia y no
toma medicamentos a la fecha. El interrogatorio
revela que tiene un trabajo estable como guardia
de seguridad. Vive slo en un departamento y
niega el consumo de alcohol o drogas ilegales.
En el MSE est bien vestido y aliado. Es coope-
rador y su estado de nimo y afecto muestran
ansiedad. Sus pensamientos son lgicos, niega
ideacin suicida u homicida o trastornos de la
percepcin.
A) Trastorno bipolar, manaco.
B) Ideas delirantes.
C) Personalidad paranoide.
D) Trastorno esquizoafectivo.
E) Esquizofrenia.
Preguntas 27 y 28
Un nio de siete aos de edad es llevado a consulta por
su padre. Est preocupado por la conducta de su hijo,
pues le han comentado que en la escuela no permanece
quieto y que se desplaza por todo el saln a pesar de
que conoce las reglas del colegio. Nunca pone atencin
en la escuela o en el hogar cuando se le reprende. Por
ejemplo, tiene problemas para obedecer rdenes, reali-
zar sus deberes escolares y recoger su ropa sin importar
las consecuencias. En tiendas departamentales, el nio
corre por los pasillos, toma objetos y en varias ocasio-
nes ha ocasionado deterioro de la mercanca. El padre
comenta que su hijo se ha comportado de esta forma
desde que puede caminar y est preocupado con res-
pecto al futuro de su hijo.
27. Cul de los siguientes neurotransmisores con
mayor probabilidad est implicado en la causa y
tratamiento de este trastorno?
A) Acetilcolina.
B) cido aminobutrico gamma (GABA)
C) Glutamato.
D) Noradrenalina.
E) Serotonina.
28. Se amplan el interrogatorio y la exploracin fsica
y se obtienen los registros escolares. Se indica el
inicio de un tratamiento de primera lnea para
los sntomas. El padre tiene dudas con respecto
a este medicamento en particular. Cul de las
siguientes aseveraciones es la ms precisa con
respecto a la farmacoterapia para este tras-
torno?
A) Est absolutamente contraindicada en
pacientes con tics concomitantes.
B) El efecto teraputico implica una sedacin
paradjica.
C) Podra causar beneficios similares si lo toma
un nio normal.
D) Causar supresin del crecimiento si se uti-
liza durante la edad escolar.
E) Incrementa el riesgo a futuro de farmacode-
pendencia.
Preguntas 29 a 31
Una nia de nueve aos de edad es llevada a la sala
de urgencias por sus padres. En los ltimos 18 meses
han notado hbitos recientes, lo que incluye mirar
en forma repetida con los ojos entornados y gesticu-
laciones junto con gruidos y limpieza frecuente de la
garganta. Estas conductas aparecen casi todo el da y
con frecuencia ocurren en conjunto. Ha sido objeto de
burlas cada vez ms frecuentes y su ansiedad empeora
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los sntomas. No tiene otras enfermedades y no recibe
medicamentos. La exploracin fsica se encuentra en
lmites normales con excepcin de las conductas este-
reotpicas mencionadas antes.
29. Cul de los siguientes diagnsticos revelar con
mayor probabilidad el interrogatorio adicio-
nal?
A) Trastorno autista.
B) Depresin mayor.
C) Trastorno obsesivo-compulsivo.
D) Trastorno de pnico.
E) Trastorno de la conducta.
30. Cul es la farmacoterapia ms eficaz para esta
enfermedad?
A) Clonidina.
C) Lorazepam (Ativan).
D) Metilfenidato (Ritalin).
E) Paroxetina (Paxil).
31. En esta paciente existe una alta probabilidad de
infeccin con uno de los siguientes microorganis-
mos:
A) Virus del herpes simple.
B) VIH.
C) Virus de la influenza.
D) Staphylococcus.
E) Streptococcus.
Preguntas 32 y 33
Un varn de 26 aos de edad, estudiante graduado,
acude a una organizacin para la conservacin de la
salud. Ha tenido dicultades para completar su tesis y
cuando trabaja en la computadora siente la necesidad
de imprimir para resguardar cada cuartilla que escribe.
Pese a que se da cuenta que es innecesario realizar esto,
se siente obligado a leer y releer todas las versiones en
busca de un error. Como consecuencia, es incapaz de
avanzar en su trabajo. Tiene mltiples dudas con res-
pecto a la tesis, al mismo tiempo que no puede desha-
cerse del material intil. De hecho, en su departamento
se encuentran cajas de papel por toda la habitacin.
Comprende que estas conductas y pensamientos son
irracionales y siente una gran angustia por ellos y por
los problemas que le han causado.
32. Cul es el tratamiento farmacolgico ms apro-
piado para este trastorno?
A) Alprazolam (Xanax).
B) Bupropin (Wellbutrin).
C) Citalopram (Celexa).
D) Desipramina (Norpramin).
E) Olanzapina (Zyprexa).
33. El paciente no desea tomar medicamentos pero
est interesado en la psicoterapia. Cul de los
siguientes es el tratamiento ms eficaz para redu-
cir los sntomas?
A) Terapia conductual.
B) Desensibilizacin con movimientos oculares
y reprocesamiento (EMDR).
C) Psicoanlisis.
D) Psicoterapia psicodinmica.
E) Terapia de apoyo.
Preguntas 34 y 35
Un varn casado, de 29 aos de edad es valorado en la
sala de urgencias porque reere tengo temor de sufrir
un ataque cardaco. Comenta que los ltimos dos
meses ha experimentado episodios recurrentes de dolor
torcico y disnea con duracin de 10 a 20 min. Tambin
describe como sntomas asociados taquipnea, mareo,
parestesias en las extremidades, nuseas, diaforesis,
ansiedad y temor de fallecer. Estos sntomas ocurren
casi todo el da, pero no son provocados por situaciones
o actividades como ejercicio o esfuerzo. Tiene una pre-
ocupacin signicativa con respecto a episodios futu-
ros y una preocupacin genuina con respecto a sufrir
infarto miocrdico. Niega la presencia de enfermedades
o el consumo de medicamentos. Bebe tres cervezas a la
semana y no usa drogas ilegales. La exploracin fsica
muestra aumento leve de la presin arterial y de la fre-
cuencia cardaca y en el electrocardiograma se observa
taquicardia sinusal.
apropiado para el tratamiento agudo de los sn-
tomas de este paciente?
A) Imipramina (Tofranil).
B) Lorazepam (Ativan).
C) Paroxetina (Paxil).
D) Risperidona (Risperdal).
E) cido valproico (Depakene).
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apropiado para el tratamiento a largo plazo de los
sntomas de este paciente?
A) Imipramina.
B) Lorazepam.
C) Paroxetina.
D) Risperidona.
E) cido valproico.
36. Una abogada de 55 aos de edad sin antecedentes
psiquitricos acude con su mdico internista por
insomnio. Desde que su esposo falleci hace cinco
semanas ha tenido dificultades para dormir, con
despertares frecuentes durante la noche. Durante
el da se encuentra cansada. Cuando se le inte-
rroga con respecto a su estado de nimo, comenta
que est triste y que a menudo tiene ataques de
llanto cuando piensa en su esposo. La paciente
cree que su trabajo ocupa su mente, pero comenta
que se distrae con facilidad y comete errores
menores en el trabajo. Su apetito ha disminuido
pero su peso no ha cambiado. Se siente perdida
y no disfruta de su vida sin su esposo; niega idea-
cin suicida. Con dificultades admite que oye la
voz de su esposo llamndola durante la noche.
Comprende que no es real pero se siente cmoda
con esta sensacin.
de esta paciente?
A) Hospitalizacin para tratamiento y valora-
cin adicionales.
B) Tratamiento con antidepresivos.
C) Tratamiento con antidepresivos y antipsic-
ticos.
D) Vigilancia de los sntomas en las siguientes
semanas.
E) Valoracin por el psiquiatra para adminis-
tracin de tratamiento farmacolgico.
Preguntas 37 y 38
Un varn de 70 aos de edad es llevado a la clnica
de medicina familiar porque su familia sospecha que
tiene enfermedad de Alzheimer. Han notado empeo-
ramiento de la memoria en los ltimos seis meses. No
desea salir de la cama y tiene dicultades para atender
sus necesidades bsicas como limpieza, vestido y coci-
nar para s mismo. Est renuente a hablar, pero no est
claro si es incapaz o no se encuentra motivado para
hablar. Su familia ha notado que parece deprimido y a
menudo llora. Se realiz MSE al paciente para ayudar
a establecer si sufre demencia o depresin (seudode-
mencia).
37. Cules son las caractersticas del MSE que son
ms compatibles con seudodemencia?
A) Preocupacin durante el examen.
B) Atiende mal a las preguntas del MSE.
C) Muestra poca conciencia de sus sntomas.
D) Responde no s a todas las preguntas.
E) Realiza mal sus actividades.
38. Se amplan el interrogatorio y la exploracin
fsica, se realiza examen cognitivo y estudios de
laboratorio y radiogrficos. Los resultados son
compatibles con demencia de Alzheimer. Al inicio
la familia poda cuidarlo, pero lo regresaron a la
clnica porque no puede permanecer en el hogar.
La familia percibe que el paciente est mucho ms
agitado, que permanece despierto por la noche
y desplaza los muebles buscando las personi-
tas que me molestan. Los familiares han notado
dificultades para la marcha, a menudo se mueve
con lentitud y deja caer objetos de las manos. La
familia ha intentado colocarlo en un asilo pero
desean que se le administre algn medicamento
para ayudarlo a dormir y mantenerlo calmado
Cul de los siguientes medicamentos debe evi-
tarse en este paciente?
A) Buspirona (Buspar).
B) Donepezilo (Arizep).
D) Trazodona (Desirel).
E) Risperidona (Risperdal).
Preguntas 39 y 40
Un nio de 12 aos de edad es llevado a consulta por
su madre quien comenta no puedo seguir lidiando
con l. Parece exasperada y comenta que su hijo se ha
metido en ms problemas en los ltimos 15 meses desde
la conclusin de un divorcio largo y particularmente
difcil. Abandona el hogar por las noches sin noticar a
su madre o decirle adonde va. Sospecha que ha partici-
pado en el aumento del vandalismo en el vecindario. En
fechas recientes fue sorprendido robando en una tienda
cercana. Sus calicaciones siempre han sido malas,
pero ha sido suspendido por faltar a clases en el ltimo
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ao. Con frecuencia hay datos de que ha participado
en peleas. La madre sospecha que el nio es miembro
de una pandilla y teme que termine en la crcel y se
vuelva igual que su padre.
39. Cul de los siguientes diagnsticos premrbidos
podran encontrarse en este paciente?
B) Trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin.
C) Autismo.
D) Esquizofrenia infantil.
E) Retraso mental.
40. Si no se trata, cul es el diagnstico que podra
tener este paciente en el futuro?
A) Alcoholismo.
B) Trastorno de oposicin desafiante.
C) Trastorno de pnico.
D) Personalidad esquizoide.
E) Esquizofrenia.
Preguntas 41 y 42
Un varn de 19 aos de edad, veterano de las fuerzas
armadas estadounidenses, acude a una clnica de aten-
cin ambulatoria. En fechas recientes regreso del com-
bate en Irak donde se le asign a la infantera. Mientras
patrullaba hace un mes, fue testigo de la muerte de
varios de sus compaeros por una bomba colocada al
lado del camino. Desde ese momento ha tenido di-
cultades para dormir con despertares frecuentes des-
pus de pesadillas recurrentes con respecto al evento.
El paciente ha notado que en ocasiones brinca, en
especial cuando percibe ruidos fuertes. Vive en la casa
de sus padres desde las estas del 4 de julio, cuando
tuvo un episodio de ansiedad aguda despus de or los
fuegos articiales. No pasa tiempo con amigos o fami-
liares. Rechaza ver cualquier programa de televisin
u or la radio por el temor a escuchar noticias de ms
muertes. Reere insensibilidad y se distrae con faci-
lidad. Niega ideacin suicida, pero en ocasiones siente
que mi vida termin en Irak.
41. Cul de los siguientes es el principal factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad crnica
en este paciente?
A) Antecedente de traumatismo en la infancia.
B) Ausencia de trastornos psiquitricos conco-
mitantes.
C) Gnero masculino.
D) No hubo disociacin durante el evento trau-
mtico.
E) Rasgos esquizoides antes del evento trau-
mtico.
42. Cul de los siguientes medicamentos es til
como monoterapia para el tratamiento eficaz de
estos sntomas?
A) Amobarbital (Amital).
D) Sertralina (Zoloft).
E) Trazodona (Desyrel).
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188 5: Psiquiatra
43. Un varn de 18 meses de edad es llevado a la
sala de urgencias por su madre quien refiere que
estaba comiendo suciedad. Desde hace unos
cuantos meses el nio empez a caminar y se
le ha encontrado tragando y deglutiendo sus-
tancias extraas como cabello, papel, pintura y
cuerdas. La madre est preocupada porque en
fechas recientes not que come tierra y barro que
se encuentra en los cimientos del departamento
que est en construccin. El apetito del nio se ha
visto afectado y a la madre le preocupa que pueda
enfermarse a futuro.
Cul de las siguientes sustancias podra estar
disminuida en la sangre de este nio?
A) cido flico y plomo.
B) cido flico y zinc.
C) Hierro y plomo.
D) Hierro y zinc.
E) Plomo y zinc.
44. Una nia de 14 meses de edad es llevada a la
clnica de medicina familiar por sus padres. Era
una nia sana, los padres comentan que sola
ser extrovertida, pero en fechas recientes se
ha vuelto tmida y responde poco. Desde que
empez a caminar ha sufrido mltiples cadas y
en fechas recientes es incapaz de mantenerse de
pie. La madre not que aplaude con las manos y
que los sombreros para el sol se han vuelto dema-
siado grandes para ella.
Cul es el diagnstico ms probable para esta
paciente?
A) Trastorno de Asperger.
B) Trastorno autista.
C) Trastorno de desintegracin infantil.
D) Sndrome de cromosoma X frgil.
E) Enfermedad de Rett.
Preguntas 45 y 46
Un varn de 60 aos de edad con antecedente de esqui-
zofrenia crnica y mltiples hospitalizaciones acude a la
sala de urgencias por movimientos raros. Ha tomado
en forma adecuada su tratamiento con risperidona
(Risperdal), desde hace seis aos, 3 mg cada 12 h. El
paciente tiene sobrepeso, pero la higiene es adecuada.
Sus pensamientos son un poco tangenciales, pero no
hay desorganizacin mental evidente. Niega datos de
paranoia, ideas de referencia o delirio, trastornos de la
percepcin o ideacin suicida/homicida. La explora-
cin fsica es normal excepto por parpadeo y gesticula-
cin involuntarios ocasionales, as como la rotacin del
tobillo izquierdo. Tiene una gran angustia con respecto
a estos hbitos y desea saber si puede hacer algo con
respecto a ellos.
45. Cul de las siguientes medidas sera la ms apro-
piada para el tratamiento de este paciente?
A) Aadir benztropina a la risperidona.
B) Continuacin de la dosis actual de risperi-
dona.
C) Disminucin de la dosis de risperidona.
D) Interrupcin del consumo de risperidona.
E) Incrementar la dosis de risperidona.
46. El mismo paciente es llevado nuevamente a la sala
de urgencias en ambulancia un mes despus por
catatona. De acuerdo a su expediente clnico,
ha recibido la misma dosis de risperidona por
indicacin de su psiquiatra, quien lo valor en
la consulta. En la exploracin no responde a las
preguntas. Sus signos vitales muestran tempe-
ratura de 39.7C, TA de 180/95 mmHg, pulso de
105 lpm y respiraciones de 20 por minuto. En
la exploracin fsica los datos de importancia
incluyen diaforesis significativa, rigidez mus-
cular y falta de cooperacin durante la explora-
cin.
Cul es el tratamiento ms apropiado para este
paciente?
A) Aadir benztropina (Cogentin) a la risperi-
dona.
B) Continuacin de la dosis actual de risperi-
dona.
C) Disminucin de la dosis de risperidona.
D) Interrupcin del consumo de risperidona.
E) Incremento de la dosis de risperidona.
de urgencias por la polica porque lo encontra-
ron desnudo y gritando a mitad de la calle. En
un cuarto silencioso tiene conducta impredeci-
ble durante la exploracin. Tiene labilidad emo-
cional extrema, que alterna entre la agitacin,
patea la cama y no pone atencin. Al parecer
responde a estmulos externos y tiene una con-
ducta paranoide. La exploracin fsica limitada
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muestra elevacin leve de la presin arterial y de
la frecuencia cardaca, nistagmo, ataxia y rigidez
muscular.
Cul es la intoxicacin que con mayor probabili-
dad presenta este paciente?
A) Alcohol.
B) Marihuana.
C) Herona.
D) Dietilamida del cido lisrgico (LSD).
E) Fenciclidina (PCP).
Preguntas 48 y 49
Una viuda de 68 aos de edad acude a la clnica de
medicina familiar para una cita programada. Sus ante-
cedentes personales patolgicos de importancia inclu-
yen hipertensin, obesidad y neumopata obstructiva
crnica. No tiene antecedentes de enfermedades psi-
quitricas pero acudi a ocho sesiones con el psiclogo
despus de la muerte de su marido. No consume alco-
hol ni utiliza drogas ilegales. Fuma 30 cigarrillos por da
desde hace 45 aos y desea interrumpir el tabaquismo.
Ha escuchado con respecto a algunas opciones pero no
est segura cul es la ms ecaz.
48. Cul de las siguientes estrategias tendr ms
xito para ayudar a la paciente a interrumpir el
tabaquismo?
A) Interrupcin sbita.
B) Tratamiento conductual.
C) Educacin.
D) Medicamentos para sustitucin de nicotina.
E) Medicamentos y terapia grupal.
49. Despus de informarle de varias opciones, la
mujer decide tomar medicamentos. Cul de los
siguientes medicamentos es de mayor utilidad
para la interrupcin del consumo de tabaco?
A) Bupropin (Wellbutrin).
B) Fluoxetina (Prozac).
C) Mirtazapina (Remeron).
D) Trazodona (Desyrel).
E) Venlafaxina (Effexor).
Preguntas 50 y 51
Una mujer de 32 aos de edad acude a consulta externa
por cefaleas continuas. Desde hace ocho meses ha
sufrido cefaleas recurrentes que describe como bila-
terales, occipitales con una sensacin de opresin que
dura varias horas y se alivia con frmacos antiina-
matorios no esteroideos. El interrogatorio revela sen-
sacin de fatiga crnica y mala concentracin. Admite
que con frecuencia est preocupada con respecto a su
desempeo laboral y a aspectos que incluyen su rela-
cin de pareja con su novio. De hecho estas preocupa-
ciones intereren con el sueo. Como consecuencia, a
menudo presenta despertares por la noche con pnico
extremo, temblores, diaforesis, nuseas y palpitacio-
nes. Sus antecedentes personales patolgicos incluyen
reujo gastroesofgico para el cual recibe tratamiento
con famotidina. En ocasiones bebe un vaso de vino y
niega el consumo de drogas.
A) Trastorno de ansiedad generalizada.
B) Depresin mayor.
D) Trastorno de pnico
E) Fobia social.
51. Una vez que se ha establecido el diagnstico se
valora el inicio del tratamiento con buspirona
(Buspar), una benzodiazepina o ambos. Cul de
las siguientes aseveraciones es ms precisa con
respecto al uso de buspirona en comparacin
con benzodiazepinas?
A) Los pacientes que toman buspirona pueden
desarrollar tolerancia y supresin con el uso
a largo plazo.
B) La buspirona es ms eficaz para reducir los
sntomas cognitivos de ansiedad.
C) La buspirona a menudo es eficaz despus
de que se ha intentando el tratamiento con
benzodiazepinas.
D) El tiempo antes del inicio de la accin es
aproximadamente el mismo para la buspi-
rona y las benzodiazepinas.
E) La buspirona debe utilizarse slo como
monoterapia.
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190 5: Psiquiatra
Preguntas 52 y 53
urgencias temprano por la maana por sus amigos des-
pus de asistir a una esta. Est agitado y camina a mitad
del pasillo, pero la marcha es inestable. A pesar de esto, el
sujeto comenta que se siente de maravilla y que todo
se encuentra bien. Tambin parece que pone atencin
a imgenes multicolores y que percibe conversaciones
de varias personas a la vez. No tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia y no toma medica-
mentos. Admite que consumi una sustancia temprano
por la noche y comenta que esa sustancia le ayudara a
tolerar la esta toda la noche. En la exploracin fsica
tiene hipertensin arterial y aumento de la frecuencia
cardaca, midriasis y diaforesis signicativa.
52. Cul es el efecto farmacolgico ms probable de
la sustancia que el paciente consumi?
A) Bloqueo de la recaptacin de dopamina.
B) Bloqueo de los receptores de glutamato.
C) Aumento de la actividad de los receptores
de serotonina.
D) Liberacin de dopamina.
E) Liberacin de dopamina y serotonina.
53. Finalmente, el mismo paciente es admitido para
destoxificacin y completa con xito un programa
para el tratamiento de la farmacodependencia.
El paciente acude a un colegio y tiene buen des-
empeo escolar. Ms tarde regresa a la sala de
urgencias con sntomas recurrentes similares a
los que present cuando estaba elevado, como
fosfenos, intensificacin de los ruidos y halos, lo
cual le causa gran molestia y considera que stos
interfieren con el estudio. La exploracin fsica
completa y los estudios de laboratorio (lo que
incluye el estudio toxicolgico) son normales.
Cul de los siguientes medicamentos debe evi-
A) Carbamazepina (Tegretol).
B) Clonazepam (Klonopin).
C) Fluoxetina (Prozac).
D) Haloperidol (Haldol).
E) cido valproico (Depakene).
Preguntas 54 y 55
Un veterano de la guerra de Vietnam, de 58 aos de
edad, es llevado a la sala de urgencias. Reere sensa-
cin de depresin e ideacin suicida de varios das de
evolucin. Admite que consume crack diariamente
desde hace tres semanas, y no proporciona informacin
clara con respecto a la forma en que obtiene la droga
ni los esfuerzos que realiza para obtenerla. Bebe varias
cervezas de 1.2 L tres o cuatro veces por semana y en
ocasiones fuma marihuana. No tiene un lugar donde
vivir y se queda con sus amigos en refugios. Utiliz
cocana esta maana y desea ser hospitalizado para
destoxicacin.
54. Cul es el diagnstico de la enfermedad que con
mayor probabilidad presenta el paciente en forma
simultnea?
B) Trastorno bipolar.
C) Trastorno de ansiedad generalizada.
D) Depresin mayor.
E) Esquizofrenia.
55. Ms tarde el sujeto fue hospitalizado en una
unidad de cuidados mentales, pero al siguiente
da es valorado por sntomas de supresin. Refiere
insomnio, apata, irritabilidad y empeoramiento
de la disforia. Cul es el tratamiento ms apro-
piado para este trastorno?
A) Tratamiento con antidepresivos.
B) Disminucin de la dosis de benzodiazepi-
nas.
C) Educacin y tranquilizacin.
D) Destoxificacin con metadona.
E) Destoxificacin con fenobarbital.
Preguntas 56 y 57
Una nia de seis aos de edad es llevada por sus
padres adoptivos a la clnica de medicina familiar para
valoracin, pues ellos estn preocupados con respecto
a que algo pueda estar mal con la nia. Han notado
conductas extraas con repeticin de palabras y frases
y dicultad para obedecer rdenes. Sus signos vitales
son normales. Los datos de importancia en la explora-
cin fsica incluyen circunferencia ceflica por arriba
del porcentil 90, si bien el peso se encuentra por
debajo del porcentil 30, tiene pabellones auriculares
grandes y flexibilidad articular excesiva.
56. Cul de los siguientes cromosomas con mayor
probabilidad se encontrar anormal en esta
paciente?
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A) 5
B) 15
C) 18
D) 21
E) X
57. Cul es el diagnstico concomitante ms proba-
ble en esta paciente?
A) Anorexia nerviosa.
B) Trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin.
D) Trastorno de oposicin desafiante.
E) Sndrome de Tourette.
Preguntas 58 y 59
Un varn de 17 aos de edad es llevado contra su
voluntad con su mdico familiar por la madre, quien
est molesta porque el paciente anda en malas com-
paas. La mam cree que fuma marihuana todos los
das despus de la escuela y en los nes de semana
con sus amigos. El joven se encuentra molesto con
respecto a la cita pero niega el consumo de drogas y
alcohol. La madre desea que se le informe al muchacho
con respecto a los riesgos potenciales del consumo de
drogas.
58. Cul de los siguientes efectos fsicos es ms com-
patible con intoxicacin por marihuana?
A) Disminucin de la frecuencia respiratoria.
B) Sialorrea.
C) Hiporexia.
D) Funcin motora normal.
E) Taquicardia.
59. Cul es la consecuencia ms grave a largo plazo
de fumar marihuana?
A) Sndrome amotivacional.
B) Atrofia cerebral.
C) Dao cromosmico.
D) Cncer pulmonar.
E) Convulsiones.
Preguntas 60 y 61
Una mujer casada de 38 aos de edad acude a la sala
de urgencias por crisis de llanto de varias semanas
de evolucin desde que fue despedida de su empleo.
Admite que se siente triste todo el tiempo y que
tiene dicultad para dormir, poca energa, disminu-
cin del apetito, no se siente capaz de disfrutar
y teme que su trastorno nunca mejore. La paciente
ha empezado a pensar que no importa si muere,
pero niega ideacin o intentos suicidas. Bebe una o
dos bebidas alcohlicas por semana y niega el uso de
drogas. Se decide iniciar tratamiento antidepresivo
con paroxetina (Paxil) 20 mg por las noches antes de
dormir.
60. Si no hay mejora significativa de los sntomas
pero los medicamentos se toleran despus de
un tiempo, en cunto tiempo debe valorarse el
incremento de la dosis?
A) Cuatro das.
B) Una semana.
C) Dos semanas.
D) Cuatro semanas.
E) Siete semanas.
61. Cul de los siguientes efectos secundarios ocu-
rrir con mayor probabilidad despus de varios
meses de tratamiento?
A) Cefalea.
B) Inhibicin del orgasmo.
C) Evacuaciones disminuidas de consistencia.
D) Nuseas.
E) Sueos vvidos.
Preguntas 62 y 63
Un nio de ocho aos de edad es llevado a consulta
para valoracin, sus padres estn preocupados con
respecto a la conducta del nio en la escuela; en fechas
recientes cada vez se encuentra ms renuente para
acudir a la escuela. Desde que era pequeo ha dis-
frutado de la lectura, pero ahora parece que se frustra
con facilidad cuando lee o cuando responde preguntas
escritas. De hecho, durante dichas ocasiones a menudo
interrumpe la clase y esto ha llevado a sus padres a
valorar el retirarlo de esa escuela.
62. Cul de las siguientes pruebas es de mayor uti-
lidad en la valoracin de este nio?
A) Prueba gestltica visual-motora de Bender.
B) Prueba Children Apperception.
C) Prueba neuropsicolgica de Reitan-Indiana.
Preguntas: 5262 191
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D) Pruebas en bloque de Rorschach.
E) Escala de inteligencia de Wechsler para
nios.
63. Cul de los siguientes diagnsticos presentar
con mayor probabilidad este paciente?
A) Trastorno de hiperactividad con dficit de
atencin.
B) Autismo.
C) Depresin mayor.
D) Retraso mental.
E) Trastorno con tics.
Preguntas 64 y 65
Un varn de 52 aos de edad acude a la sala de urgen-
cias con dolor intenso en las piernas. El paciente
comenta que ha tenido dolor en la rodilla izquierda de
seis meses de evolucin que no se alivia con los frma-
cos antiinamatorios no esteroideos (NSAID). Niega
traumatismos, pero reere tener artritis. Sus signos vita-
les son estables. La exploracin fsica de la rodilla no
muestra datos signicativos, excepto por disminucin
del arco de movimientos pero con poco esfuerzo. No
hay aumento de volumen, eritema o datos de trauma-
tismo. Se solicit una radiografa que se report como
normal sin datos de artritis. Cuando se le ofrece un
nuevo ciclo de tratamiento con NSAID y envo con
un especialista, el paciente se enfurece y abandona la
sala de urgencias.
64. Cul de las siguientes es la motivacin ms pro-
bable para las manifestaciones clnicas de este
paciente?
A) Produccin consciente de los sntomas para
asumir el papel de enfermo.
B) Produccin consciente de los sntomas para
obtener una ganancia secundaria.
C) Creencia falsa de que tiene artritis.
D) Temor de que sufra una enfermedad grave.
E) Produccin inconsciente de sntomas por un
conflicto inconsciente.
65. Cul es el tratamiento ms apropiado si el
paciente regresa?
A) Informar al paciente que se cree que su con-
ducta tiene como fin la obtencin de drogas.
B) Hospitalizacin en una clnica psiquitrica.
C) Interrogatorio y valoracin adicionales.
D) Notificacin a la polica.
E) Envo con el psiquiatra.
Preguntas 66 y 67
Una mujer de 54 aos de edad es valorada en la sala
de urgencias por dolor torcico con el n de descartar
infarto miocrdico. Describe dolor torcico de inicio
sbito en el lado izquierdo del trax, pungitivo, acom-
paado de nuseas, diaforesis, palpitaciones y tem-
blor. En la exploracin fsica se le observa desaliada
y ansiosa y con aliento alcohlico. Su presin arterial y
frecuencia cardaca estn elevadas. Tiene eritema ocular
y rubor facial. Hay un temblor evidente en ambas
manos. Cuando se le pregunta cuando bebi por ltima
vez ella responde ayer, por la noche.
66. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio
debe estar disminuida en esta paciente?
A) Aminotransferasa de alanina (ALT).
B) Aminotransferasa de aspartato (AST).
C) Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT).
D) Hemoglobina y hematcrito.
E) Triglicridos sricos.
67. Cul de los siguientes medicamentos es de mayor
utilidad para disminuir el deseo de consumo de
alcohol?
A) Disulfiram (Antabuse)
B) Fluoxetina (Prozac).
C) Litio.
D) Naltrexona (ReVia).
E) Risperidona (Risperdal).
68. Un varn de 26 aos de edad es llevado a la sala de
urgencias en ambulancia con mnima respuesta al
interrogatorio y a la exploracin. La novia informa
que tiene antecedentes de trastorno depresivo
mayor y alcoholismo. Se encuentra inconsciente
con una nota de suicidio y con muchas botellas
vacas de cerveza. La novia piensa que ha tomado
otras drogas que compr con un traficante
local.
Cul de las siguientes sustancias encontradas en
un examen toxicolgico en orina sera la ms peli-
grosa en este paciente?
A) Barbitricos.
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B) Canabinoides.
C) Cocana.
D) Opioides.
E) Fenciclidina.
Preguntas 69 y 70
Una mujer divorciada de 26 aos de edad es llevada
a la sala de urgencias despus de que se le encontr
vagando por las calles. La paciente responde bien al
interrogatorio pero da respuestas espontneas a las pre-
guntas. Comenta que cree que desde hace un ao es
seguida por agentes del Vaticano que la vigilan de
cerca para saber si soy una buena catlica. Mientras
dichos agentes la vigilan utilizan seales de radio
para decirle prostituta y sucia. A causa de estas
experiencias no puede trabajar. Teme que la asocien
con otras personas por el temor de que sea juzgada.
Niega antecedentes personales patolgicos y no toma
medicamentos. Sus padres se divorciaron cuando ella
era nia. No sabe nada con respecto a su padre pero su
madre sufre trastorno bipolar y toma litio. En su MSE
se observa lentitud psicomotora, lenguaje pausado y
aplanamiento afectivo.
69. Cul de las caractersticas antes mencionadas de
esta paciente le confiere un mejor pronstico?
A) Edad de inicio.
B) Antecedente de enfermedad psiquitrica.
C) Estado marital.
D) Datos durante el examen mental.
E) Antecedentes sociales.
70. Cul es la probabilidad de que lleve una vida
moderadamente adecuada desde el punto de
vista funcional, con el tratamiento apropiado?
A) 0 a 20%
B) 20 a 40%
C) 40 a 60%
D) 60 a 80%
E) 80 a 100%
Preguntas 71 y 72
Un varn de 30 aos de edad es valorado en la clnica
de medicina familiar. Reere tristeza de tres meses
de evolucin que empez poco despus de perder su
trabajo, hace seis meses. Su apetito ha disminuido y ha
notado que sus ropas le quedan grandes. El paciente
se siente muy distrado y fatigado. Atribuye estos sn-
tomas a que se despierta casi a las tres de la maana y
no puede volver a dormir. Pese a que se siente peor
que nunca niega ideacin suicida. No tiene anteceden-
tes psiquitricos o de enfermedades concomitantes. l
inici el consumo de mirtazapina (Remeron) 15 mg al
ir a la cama por las noches.
71. Cul de los siguientes sntomas con mayor pro-
babilidad ser el ltimo en mejorar?
A) Anergia.
B) Desesperanza.
C) Insomnio.
D) Falta de concentracin.
E) Falta de apetito.
72. Su enfermedad fue tratada con xito y present
remisin durante casi un ao. Regresa a la clnica
y desea interrumpir los medicamentos. Si reduce
la dosis de mirtazapina, Cul es la probabilidad
de que sufra recurrencia?
A) 0 a 10%
B) 10 a 30%
C) 30 a 50%
D) 50 a 80%
E) 80 a 100%
Preguntas 73 y 74
Una mujer de 25 aos de edad fue dada de alta en
fechas recientes del hospital despus de su primer epi-
sodio manaco. A la fecha toma 1 200 mg de litio por
da y sus concentraciones de este elemento son de 1.1
meq/L. Tiene un temblor ligero pero tolerable y ha
aumentado 2.5 kg de peso, pero por lo dems tolera
bien el medicamento. Comenta que su estado de nimo
ha permanecido bastante bien. Duerme casi 7 h por
la noche. Su energa y concentracin son adecuadas y
niega pensamientos veloces, verborrea o incremento de
la actividad. No tiene otras enfermedades de importan-
cia y el nico medicamento que toma son anticoncep-
tivos orales. No consume alcohol o drogas. La paciente
pregunta Cuanto tiempo tomar estos medicamentos
por este problema?
Preguntas: 6372 193
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73. Cul es el tiempo recomendado para el trata-
miento de mantenimiento de esta paciente?
A) Seis meses.
B) Un ao.
C) Dos aos.
D) Cinco aos.
E) De por vida.
74. La paciente regresa a la clnica seis meses des-
pus. Contina tomando litio y sus concentra-
ciones continan en 1.2 meq/L. Comenta que
durante las ltimas semanas ha presentado gran
tristeza. Ahora duerme 10 h por las noches pero
an as se siente cansada. Tiene dificultades para
concentrarse en la escuela y come una vez al da.
No disfruta mientras participa en sus pasatiem-
pos habituales y siente que no vale la pena vivir
la vida aunque niega ideacin suicida o planifi-
cacin del suicidio.
de esta paciente?
A) Aadir lamotrigina (Lamictal).
B) Aadir sertralina (Zoloft).
C) Aadir valproato (Depacon).
D) Disminucin de la dosis de litio.
E) Aumento en la dosis de litio.
Preguntas 75 a 77
Un varn retirado de 68 aos de edad es acompaado
por sus hijos con el mdico familiar. Estn preocupa-
dos con respecto a la salud de su padre porque han
notado que gradualmente se encuentra ms confuso
desde hace un ao. El paciente siempre ha sido capaz
de cuidarse solo pero no tiene la capacidad de pagar
todas sus cuentas. El paciente explica que necesita sus
bifocales pero los hijos lo interrumpen con rapidez y
comentan que el paciente tiene anteojos pero que siem-
pre los olvida. De hecho, con frecuencia pierde sus llaves
y olvida cerrar la puerta. El conserje del condominio se
ha quejado porque en fechas recientes lo encontraron
vagando por el lobby y la piscina a media noche mien-
tras vesta ropa interior. No tiene antecedentes persona-
les patolgicos de importancia y solamente toma cido
acetilsaliclico diariamente. En su MSE llama la atencin
su conducta defensiva a preguntas, mostrando cierta
irritabilidad. Su examen de estado minimental es de
19-30, con dcit notable de la memoria y dicultad
para encontrar las palabras apropiadas. Los hijos estn
molestos con respecto a su estado y desean que se le
prescriba un medicamento para calmarlo y ayudarlo a
dormir por las noches.
75. Cul de los siguientes medicamentos debe evi-
A) Difenhidramina (Benadryl).
B) Donepezilo (Aricept).
C) Haloperidol (Haldol).
D) Lorazepam (Ativan).
E) Trazodona (Desyrel).
76. Cules son los datos que podran observarse en
una resonancia magntica nuclear?
A) Atrofia de los lbulos frontal y temporal.
B) Atrofia del ncleo caudado con atrofia cor-
tical.
C) Atrofia difusa con dilatacin de los ventr-
culos.
D) Dilatacin de los ventrculos cerebrales sin
atrofia cortical.
E) Infartos subcorticales de la sustancia blanca.
77. Cul es la evolucin ms probable de la enferme-
dad?
A) Progresin gradual.
B) Sin empeoramiento.
C) Progresin rpida.
D) Mejora estable.
E) Progresin gradual.
Preguntas 78 a 80
Una mujer de 82 aos de edad es hospitalizada despus
de sufrir una fractura de cadera por una cada en las
escaleras. La intervencin quirrgica y recuperacin se
llevaron a cabo sin problemas, pero tres das despus
las enfermeras estn frustradas porque la paciente no
les permite tomar los signos vitales u obtener muestras
de sangre. Durante el interrogatorio la paciente parece
somnolienta pero con perodos de agitacin ocasional.
Es incapaz de responder bien a las preguntas y ni-
camente est orientada en cuanto a persona. Intenta
tomar objetos inexistentes en el aire y grita y se retuerce
cuando la enfermera est presente.
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78. Si se realiza un electroencefalograma (EEG) a esta
paciente, los datos que con mayor probabilidad se
observarn son:
A) Ondas difusas lentas.
B) Espigas localizadas.
C) Actividad rpida de bajo voltaje.
D) Actividad aleatoria.
E) Ondas delta trifsicas.
79. Cul es el tratamiento ms importante en esta
paciente?
A) Haloperidol (Haldol) para disminuir la agi-
tacin.
B) Lorazepam (Ativan) para regular el sueo.
C) Restriccin suave para evitar lesiones.
D) Tcnicas para fomentar la orientacin.
E) Tratamiento de la enfermedad subyacente.
80. Cul es la tasa de mortalidad ms probable seis
meses despus del alta?
A) 0 a 20%
B) 20 a 40%
C) 40 a 60%
D) 60 a 80%
E) 80 a 100%
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196
1. E)
2. C)
Esta mujer sufre un episodio de depresin mayor.
Interrogar con respecto al abuso de sustancias,
medicamentos que consume a la fecha, enferme-
dades y antecedentes de depresin son aspectos
muy importantes para completar la valoracin
psiquitrica y del intento suicida. El riesgo de
suicidio en mujeres con depresin mayor es casi
20 veces ms elevada que sin dicha enfermedad.
En individuos con depresin mayor el riesgo
calculado de por vida de suicidio es cercano a
15%. La eleccin del antidepresivo especfico est
influida por muchos factores lo que incluye res-
puesta previa en pacientes o en miembros de la
familia y enfermedades simultneas o abuso de
sustancias en la familia (y por tanto potencial-
mente tambin para la paciente). Si un paciente
o si un miembro de su familia tiene antecedentes
de sntomas manacos o trastorno bipolar debe
valorarse el inicio de un estabilizador del estado
de nimo antes de iniciar el tratamiento con anti-
depresivos, porque los antidepresivos pueden
cambiar a estos individuos a un estado de mana.
(Practice Guideline for the Assessment and Treatment
of Patients with Suicidal Behaviors, 2003, APA;
Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Major Depressive Disorder, 2000, APA)
3. C)
4. D)
El paciente presenta un trastorno paranoide,
aunque no se encuentra en psicosis franca. Los
individuos con trastornos antisociales de la perso-
nalidad suelen ser ms deshonestos, agresivos y
tener actitudes ms explosivas. Los pacientes nar-
cisistas se ofenden con facilidad por interacciones
cuando no se sienten tratados como individuos
especiales pero por lo general no muestran una
gran desconfianza. Los pacientes con trastornos
esquizoides y esquizotpicos de la personalidad
aparecen indiferentes o extraos, por lo general
con una actitud desprendida. Los pacientes con
trastorno paranoide de la personalidad muestran
una gran desconfianza hacia otros, se sienten vigi-
lados continuamente y muestran resentimiento,
pero por general no en la forma de demandas
legales (DSM IV).
Si se tiene una actitud defensiva nica-
mente servir para confirmar las sospechas
del paciente. La valoracin por un psiquiatra,
aunque en teora sera de utilidad, podra no ser
beneficiosa dados los mecanismos de defensa
primitivos e inflexibles (proyeccin, negacin,
etc.) que muestran estos individuos. El paciente
puede tener una paranoia progresiva como con-
secuencia de sus temores de tener cncer, e infor-
marle que es necesario enviarlo con el psiquiatra
puede hacer peores sus temores. De hecho, el
paciente puede sentirse ms agredido e irritado.
La valoracin por otro mdico est indicada
como una segunda opinin para obtener con-
fianza adicional, pero hacer esto con el fin ni-
camente de evitar problemas legales puede ser
percibido como una conducta defensiva y que
hay algo que esconder. Los individuos con
trastorno paranoide de la personalidad respon-
den mejor a una actitud emptica, muy profesio-
nal y no excesivamente amigable. El responder
todas las preguntas con informacin amplia con
respecto al diagnstico, tratamiento y pronstico
puede servir para fortalecer el vnculo con estos
pacientes.
5. C)
6. B)
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Los pacientes con depresin bipolar pueden
presentarse con manifestaciones psicticas pero
este individuo no tiene antecedentes de episodios
manacos lo que hace difcil el diagnstico en este
momento. Los delirios bizarros (que no es posi-
ble que existan en la realidad) y las alucinacio-
nes auditivas no son compatibles con trastorno
delirante. Los trastornos esquizoafectivos, de
tipo depresivo, incluyen los sntomas psicticos
y de depresin. Sin embargo, los sntomas psi-
cticos deben durar al menos un mes y ocurren
en ausencia de depresin. Para el diagnstico de
esquizofrenia tambin se necesita al menos un
mes de psicosis activa pero un total de seis meses
de sntomas atenuados o residuales. Aunque
la depresin es muy comn en individuos con
esquizofrenia, la duracin total de la depresin
es breve en comparacin con los sntomas psic-
ticos. Esta paciente acude con datos de depresin
mayor con caractersticas psicticas, que consis-
ten en depresin del estado de nimo con snto-
mas neurovegetativos con duracin de al menos
dos semanas as como sntomas psicticos, los
cuales slo se presentan con sntomas del estado
de nimo (DSM IV).
Los estabilizadores del estado de nimo
solos o en combinacin con frmacos antipsic-
ticos no son el tratamiento de primera lnea para
depresin mayor con caractersticas psicticas,
sino ms bien para mana con o sin caractersti-
cas psicticas. Los estudios han demostrado que
la combinacin de antidepresivos y antipsicticos
es ms eficaz en el tratamiento de la depresin
mayor con caractersticas psicticas que la farma-
coterapia sola (Practice Guideline for the Treatment
of Patients with Major Depressive Disorder, 2000,
APA).
7. D)
8. E)
Esta mujer sufre de bulimia, que se caracteriza
por episodios recurrentes de comidas abundantes
acompaadas de conductas de compensacin lo
que incluye la induccin del vmito y el abuso de
diurticos y laxantes. A causa del vmito repetido
de contenido gstrico, los pacientes estn propen-
sos a desarrollar diversas anomalas electrolticas
como alcalosis hipoclormica o hipopotasiemia.
La hipernatremia y leucopenia no se observan con
frecuencia.
En el tratamiento del trastorno bipolar
concomitante pueden ser de utilidad los anticon-
vulsivantes como el cido valproico y la carbama-
zepina y los estabilizadores del estado de nimo
como el litio pero no son por s mismos eficaces
para el tratamiento de la bulimia. De la misma
forma, los antipsicticos y las benzodiazepinas
pueden utilizarse en trastornos de ansiedad o psi-
cosis concomitantes, pero no son de utilidad en
pacientes que comen de manera abundante o se
inducen el vmito. Los antidepresivos, en especial
los inhibidores de la recaptacin de serotonina,
han mostrado xito para disminuir las conductas
de consumo abundante de alimentos y el vmito
(Synopsis, pp. 748, 750).
9. A)
10. A)
La madre del nio muestra un trastorno fingido
por el cuidador, en el cual un padre o un cuida-
dor induce de manera intencional la enfermedad
en una persona bajo su cuidado. El confrontar
a la madre en la sala de urgencias podra dar
origen a conductas defensivas, negacin e ira.
Tal vez la madre abandone el hospital sbita-
mente con el nio. El pedir la presencia de un
psiquiatra en esta situacin tambin puede crear
un resultado similar. La valoracin por un ur-
logo y el tratamiento para la infeccin urinaria
pueden estar indicados y ser apropiados, pero no
atienden la preocupacin inmediata que consiste
en el abuso del nio por parte de la madre. El
trastorno fingido por un cuidador se considera
una forma de abuso infantil y el mdico tiene
la obligacin legal de notificar a los servicios
de proteccin al menor. La hospitalizacin del
nio permite iniciar el tratamiento para la enfer-
medad y proporciona el tiempo preciso para la
intervencin de las autoridades apropiadas, si
esto es necesario.
La produccin consciente de sntomas por
ganancia secundaria (p. ej., evitar acudir al tra-
bajo, a la escuela, a prisin o a servicio militar)
es la base para la simulacin. La madre mues-
tra la preocupacin aparente que sera de espe-
rarse, pero los mtodos elaborados de abuso
demuestran una enfermedad significativa. La
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produccin inconsciente de sntomas o signos
por un conflicto inconsciente es la caracterstica
clsica de este trastorno. Se cree que la moti-
vacin para el trastorno fingido es la produc-
cin intencional de la enfermedad con el fin de
asumir el papel de enfermo.
11. E)
12. E)
A esta mujer se le debe diagnosticar trastorno de
conversin. La produccin consciente de sntomas
para asumir el papel de enfermo es la motivacin
subyacente al trastorno fingido. La simulacin no
es un diagnstico de enfermedad mental, sino la
invencin consciente o exagerada de sntomas
fsicos o psiquitricos con el fin de obtener ganan-
cia secundaria como beneficios por incapacidad,
evitar actividades laborales o evitar cumplir
sentencias en prisin. La resonancia magntica
nuclear normal, los reflejos normales y la ausen-
cia de reflejos patolgicos aunado a anestesia por
debajo de la cicatriz umbilical no es compatible
con enfermedad del sistema nervioso central o
perifrico. El aparente estrs relacionado con el
matrimonio y embarazo recientes tal vez tenga
relacin con el origen de los sntomas. Los snto-
mas de conversin se originan a travs de la pro-
duccin inconsciente de sntomas neurolgicos
por un conflicto inconsciente.
La administracin de un placebo, por ejem-
plo solucin salina por va intravenosa, puede
resolver los sntomas pero es deshonesto y poco
tico. Es innecesaria la hospitalizacin al rea
de neurologa a menos que haya preocupacin
con respecto a una enfermedad real subyacente.
Tambin puede servir como refuerzo para la
somatizacin de su conflicto. El confrontar a
un paciente con trastorno conversivo a menudo
provoca empeoramiento subsiguiente de la sin-
tomatologa. La valoracin por un psiquiatra
puede ayudar a la paciente a enfrentar la ten-
sin emocional de su disfuncin pero en la sala
de urgencias tambin puede ocasionar que la
paciente piense que no se le cree e incrementar
los sntomas. Muchos casos de trastornos con-
versivos remiten en forma espontnea, pero la
recuperacin puede facilitarse en forma significa-
tiva a travs de apoyo, tranquilizacin e informa-
cin de que finalmente habr mejora (Synopsis,
p. 650).
13. A) El tratamiento con antidepresivos puede ser
apropiado si el paciente sufre de enfermedad
depresiva, pero antes de establecer este diagns-
tico debe ampliarse el interrogatorio. Los snto-
mas de depresin puerperal son frecuentes y tal
vez no necesiten tratamiento. Si se considera que
existe peligro inmediato para el nio est indi-
cado llamar a los servicios de proteccin al menor.
Los pensamientos persistentes no equivalen a la
realizacin de stos, y pensamientos similares a
los que se comentan en este caso no son infre-
cuentes dada la tensin producida por un recin
nacido. De nuevo, podra necesitarse ms infor-
macin. Por otra parte, la tranquilizacin prema-
tura con respecto a sus pensamientos de lesionar
al nio sin obtener informacin adicional podra
ser peligrosa si la paciente tiene un plan o intenta
lesionar a su hijo. Si la paciente sufre de psico-
sis puerperal o tiene ideacin suicida podra ser
necesaria la hospitalizacin. Slo con el interroga-
torio amplio y anlisis de los sntomas, con espe-
cial atencin a los sistemas de apoyo y a posibles
sntomas psicticos, el mdico puede establecer
si hay un motivo de preocupacin. La psicosis
puerperal se considera una urgencia psiquitrica
por el riesgo de lesionar al recin nacido y por lo
general requiere hospitalizacin inmediata.
14. B)
15. E)
Este caso demuestra la presentacin clnica clsica
de delirio, el cual puede manifestarse con diversos
sntomas, lo que incluye agresividad, hostilidad,
trastornos de la memoria, sntomas psicticos
(en especial alucinaciones visuales) y falta de
cooperacin como retirarse los catteres intrave-
nosos y permanecer fuera de la cama. Estos sn-
tomas son comunes en pacientes delirantes, y no
son especficos de delirio y pueden observarse en
muchas enfermedades psiquitricas, lo que in-
cluye demencias, trastornos psicticos, abuso de
sustancias, trastornos de la personalidad y otros.
La caracterstica distintiva del delirio es el nivel
fluctuante de conciencia con el paso del tiempo,
que vara desde la agitacin a la sedacin.
La difenhidramina puede tener un efecto
sedante, pero por sus efectos anticolinrgicos tal
vez empeore el delirio y cause retencin urinaria
y estreimiento, sobre todo en ancianos. El done-
pezilo es otro inhibidor de la acetilcolinesterasa
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que puede estar indicado para las demencias
leves a moderadas, sobre todo enfermedad de
Alzheimer. No est indicado para el tratamiento
del delirio y sera difcil diagnosticar una demen-
cia en el contexto de un estado delirante. La admi-
nistracin de benzodiazepinas como el lorazepam
puede ser til para la agitacin causada por el
delirio pero tambin puede causar prdida de la
inhibicin del paciente e incrementar la agitacin,
sobre todo en individuos ancianos. Las benzodia-
zepinas son el tratamiento preferido para el deli-
rio por supresin etlica (delirium tremens). Una
dosis baja de antipsicticos es la mejor opcin
para disminuir la agitacin en un paciente deli-
rante. Los medicamentos potentes como el halo-
peridol pueden utilizarse, pero es ms probable
que causen efectos secundarios extrapiramidales
que los antipsicticos de segunda generacin
(conocidos como atpicos), por ejemplo la rispe-
ridona.
16. D)
17. C)
La intoxicacin por alcohol y benzodiazepinas
con frecuencia se manifiesta con conducta desin-
hibida, lenguaje farfullado, incoordinacin y nis-
tagmo pero no suele manifestarse con resequedad
de mucosas o miosis. Los pacientes con sobredosis
de anticolinrgicos por lo comn muestran snto-
mas psicticos y tienen resequedad cutnea simi-
lar al caso anterior. No obstante, en la exploracin
fsica por lo general muestran dilatacin pupilar,
piel caliente y taquicardia. La intoxicacin por
fenciclidina tambin se manifiesta como nistagmo
vertical u horizontal, disartria e incluso coma,
pero por lo general causa hipertensin o taqui-
cardia (DSM IV). Este caso es una presentacin
tpica de sobredosis por opioides (p. ej., herona).
La trada clnica es coma o falta de respuesta a
estmulos, pupilas puntiformes y depresin res-
piratoria. Otros signos incluyen hipotermia, hipo-
tensin y bradicardia.
El disulfiram es un medicamento oral que blo-
quea la deshidrogenasa de aldehdo y que causa
una reaccin nociva en las personas que toman
alcohol mientras lo consumen. Es til para inte-
rrumpir el consumo de alcohol pero no est indi-
cado para la sobredosis por alcohol u opioides.
El flumazenil es un antagonista de los receptores
de benzodiazepinas utilizado para corregir los
sntomas de sobredosis de benzodiazepinas, en
especial la sedacin y depresin respiratoria. Tal
vez no tenga efectos en la sobredosis de opioides
a menos que se ingiera en forma simultnea con
benzodiazepinas. La tiamina por va intravenosa
est indicada para el tratamiento de la encefalo-
pata de Wernicke por deficiencia de tiamina en
alcohlicos. La trada clsica consiste de trastor-
nos oculomotores, ataxia y delirio. Aunque los
individuos con dependencia crnica de opioi-
des a menudo se encuentran desnutridos, la tia-
mina no previene estas complicaciones con la
sobredosis. La fisostigmina es un inhibidor de
la acetilcolinesterasa utilizado en el tratamiento
de urgencia de la intoxicacin por anticolinrgi-
cos, pero puede ser peligroso en sobredosis por
opioides porque puede agravar la hipotensin.
La naloxona es un antagonista de opioides que
cuando se administra por va intravenosa es el
tratamiento de urgencia preferido para la sobre-
dosis de herona, porque corrige con rapidez la
sedacin, depresin respiratoria, hipotensin y
bradicardia que se observan en casos similares
al paciente comentado en la pregunta (Synopsis,
pp. 454, 908, 1014, 1046).
18. A)
19. A)
Muchos medicamentos psicotrpicos, lo que
incluye la mayor parte de los antidepresivos,
causan diversos sntomas de disfuncin sexual.
El coito doloroso y la eyaculacin retrgrada no
se observan en el tratamiento con antidepresivos.
Estos trastornos suelen ser causados por medi-
camentos de otros grupos farmacolgicos, otras
enfermedades o por procedimientos quirrgicos.
Los antidepresivos no causan eyaculacin pre-
matura, de hecho en realidad los antidepresivos
se utilizan para el tratamiento de este trastorno,
sobre todo los inhibidores de la recaptacin de
serotonina. El priapismo es un efecto secundario
poco comn que se observa en pacientes tratados
con trazodona y es incluso menos frecuente con
el uso de otros antidepresivos. La disminucin de
la libido es un efecto secundario frecuente que se
observa en individuos que toman antidepresivos,
en especial inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina. Otros problemas sexuales causados
por estos medicamentos incluyen disminucin de
la ereccin y eyaculacin tarda.
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La mayor parte de todos los antidepresivos,
lo que incluye los antidepresivos tricclicos como
desipramina y los inhibidores de la monoami-
nooxidasa como la fenelzina, puede causar dis-
funcin sexual. La fluoxetina es un inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina que con
frecuencia causa este problema. La venlafaxina
es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina que tambin causa problemas con
el desempeo sexual. El bupropin es un antide-
presivo eficaz con propiedades dopaminrgicas
cuestionables, que no causa disfuncin sexual y
tambin ayuda a tratar la disfuncin sexual indu-
cida por antidepresivos (Synopsis, pp. 707, 709,
711, 1029).
20. E)
21. E)
ste es un caso de demencia de tipo vascu-
lar (causado por mltiples infartos cerebrales)
por hipertensin mal controlada. La atrofia del
ncleo caudado que se observa en la corea de
Huntington explica el trastorno de los movi-
mientos y la demencia que se presentan en dicha
enfermedad. La dilatacin de los ventrculos sin
atrofia es caracterstica de la hidrocefalia con
presin normal, una de las causas de demencia
potencialmente reversibles. La trada consiste de
demencia, trastornos de la marcha e incontinencia
urinaria. La enfermedad de Pick es una demen-
cia gradualmente progresiva que muestra atrofia
marcada y preferencial de los lbulos frontal y
temporal del encfalo. La atrofia generalizada
puede observarse con estudios de neuroimagen
en casos de demencia de Alzheimer. La demencia
vascular por lo comn muestra infartos lacunares
en la sustancia blanca en los estudios de resonan-
cia magntica nuclear.
Con excepcin de las causas reversibles
(hidrocefalia con presin normal, causas metabli-
cas o intoxicacin por metales pesados) la mejora
es poco comn en las demencias. Una disminu-
cin rpida de la funcin es comn en demencias
por infeccin por priones, como la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob. Las demencias estables tam-
bin son poco comunes, y se observan con mayor
frecuencia en casos de lesin ceflica. Las demen-
cias de Alzheimer y de Pick muestran empeora-
miento constante de la enfermedad con el paso de
los aos. Los infartos pequeos mltiples causan
demencia vascular que corresponde a deterioro
gradual en el funcionamiento del paciente.
22. E)
23. D)
El paciente sufre enfermedad de Parkinson, un
trastorno ocasionado por disminucin de la
transmisin dopaminrgica. El ncleo del rafe
caudal es el origen del sistema serotoninrgico
del encfalo. El hipocampo participa en los pro-
cesos de la memoria y emocional. El locus ceruleus
es el sitio donde se ubican los cuerpos celulares
de noradrenalina. El ncleo basal de Meynert
es el sitio donde se origina el neurotransmisor
acetilcolina. El sistema nigroestriado se origina
en la sustancia negra. Es el haz dopaminrgico
primario en el sistema nervioso central y se
afecta de manera significativa en la enfermedad
de Parkinson.
La preocupacin en el tratamiento de la
agitacin y psicosis en pacientes con enfermedad
de Parkinson es que los antipsicticos bloquean
ciertos receptores dopaminrgicos lo que ms
tarde empeora los sntomas de parkinsonismo.
La clozapina tiene pocos efectos extrapiramida-
les, pero por el riesgo de agranulocitosis se nece-
sita la realizacin regular de estudios de sangre
y por tanto no es prctica como tratamiento de
primera lnea. El haloperidol es un neurolptico
de gran potencia. Es eficaz en el tratamiento de
los sntomas psicticos y para reducir la agitacin,
pero su potencia tambin presenta un riesgo sig-
nificativo de empeoramiento de la enfermedad
de Parkinson. La risperidona es un antipsictico
atpico, de segunda generacin. Aunque el riesgo
de sntomas extrapiramidales con dosis bajas
es menor que con el haloperidol, la risperidona
tiende a ser ms problemtica cuando se compara
con otros medicamentos atpicos. La tioridazina es
otro antipsictico antiguo. La menor potencia da
origen a menos sntomas extrapiramidales, y por
tanto existe menos probabilidad de que empeoren
los sntomas de parkinsonismo pero tiene efectos
secundarios anticolinrgicos que pueden empeo-
rar la confusin. Un riesgo que causa ms pre-
ocupacin es la prolongacin del intervalo QTc
en el electrocardiograma, que en potencia puede
causar arritmia ventricular. La quetiapina es un
antipsictico de segunda generacin que prctica-
mente no causa sntomas extrapiramidales. Esto
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le da una ventaja singular en el tratamiento de
la psicosis, agitacin o ambos en pacientes con
enfermedad de Parkinson sin empeoramiento de
los trastornos motores.
24. D)
25. B)
Esta mujer experimenta sntomas compatibles con
una fobia especfica a la sangre, a las inyecciones
y a las lesiones. Todas las fobias restantes se carac-
terizan por descarga simptica que causa taqui-
cardia e hipertensin, pero las fobias causadas
por sangre o lesiones por lo comn causan una
respuesta vasovagal. Esto puede manifestarse
con taquicardia inicial seguida por bradicardia e
hipotensin.
A causa de la descarga simptica, los indi-
viduos con ciertas fobias, con mayor frecuencia
la fobia social, en ocasiones pueden tratarse con
bloqueadores , en especial cuando se sabe el
momento en que ocurrir la exposicin. Los blo-
queadores pueden empeorar los sntomas de
fobia a lesiones y sangre por la naturaleza vasova-
gal de la respuesta. Las terapias de apoyo y orien-
tadas al individuo no son de particular utilidad
en el tratamiento de fobias, porque stas por lo
comn requieren tcnicas conductuales especfi-
cas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina pueden ser eficaces en ciertos tras-
tornos de ansiedad, como la fobia social, trastorno
de pnico y trastorno de ansiedad generalizada,
pero no son tiles para fobias como las inducidas
por sangre y lesiones. La terapia de exposicin
se considera como el tratamiento ptimo para
fobias en general, y en especial para fobias espe-
cficas. En esta terapia el paciente se expone a un
estmulo fbico particular de manera que cause
ansiedad progresiva, acompaado de ciertas tc-
nicas de relajacin.
26. B) El trastorno bipolar por lo regular se presenta
al final de la adolescencia o al inicio de la edad
adulta. Un episodio manaco consiste de snto-
mas como disminucin en la necesidad de sueo,
aumento en la energa, verborrea y estado de
nimo irritable o elevado. Los individuos con
trastorno paranoide de la personalidad se mues-
tran sospechosos y tienen desconfianza crnica.
Aunque estos pacientes pueden distorsionar la
realidad, no tienen ideas delirantes evidentes
como en el caso de esta pregunta. Los trastornos
esquizoafectivos y la esquizofrenia muestran
sntomas psicticos evidentes, lo que incluye
delirio, alucinaciones y desorganizacin del pen-
samiento. Adems, los pacientes con trastornos
esquizoafectivos tienen un episodio depresivo o
manaco mayor, en tanto que los pacientes con
esquizofrenia presentan alteracin significativa
social u ocupacional. En este caso no se observan
estos criterios. El paciente muestra un trastorno
delirante, que consiste en ilusiones no bizarras (es
decir, que en realidad pueden existir) sin altera-
cin significativa de la funcin, conductas extra-
as o presencia de trastornos mayores del estado
de nimo. La edad de inicio para el trastorno deli-
rante por lo comn es durante la edad madura,
en tanto que otras enfermedades se presentan en
edades ms tempranas.
27. D)
28. C)
Este nio sufre de trastorno de hiperactividad
con dficit de atencin (ADHD). La acetilcolina
participa en algunos casos de delirio, al igual que
en la enfermedad de Alzheimer. Es ms probable
que GABA desempee una funcin en los tras-
tornos de ansiedad, porque es el neurotransmi-
sor inhibidor ms prevalente en el encfalo. Por
el contrario, el glutamato es el neurotransmisor
excitador ms comn. Se ha estudiado su relacin
con la esquizofrenia, porque la fenciclidina (que
afecta los receptores de glutamato) causa una
psicosis similar a la esquizofrenia. La serotonina
se asocia con diversas enfermedades mentales,
lo que incluye trastornos de ansiedad, trastor-
nos depresivos, impulsividad y esquizofrenia.
La noradrenalina (y posiblemente la dopamina)
es el neurotransmisor que tal vez participa en la
fisiopatologa y tratamiento de ADHD. La nora-
drenalina participa en la atencin y los medica-
mentos estimulantes, que son muy eficaces para
tratar ADHD incrementan la liberacin de nora-
drenalina y dopamina.
Los estimulantes como el metilfenidato se
consideran tratamiento de primera lnea para
ADHD. Aunque pueden incrementar la frecuencia
de tics en pacientes con trastornos subyacentes,
no estn contraindicados de manera absoluta en
estos pacientes en particular. La razn de riesgo/
beneficio de utilizar estos medicamentos debe
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analizarse con los cuidadores del paciente. Los
frmacos estimuladores pueden inhibir, en cierto
grado, el crecimiento de los nios pero el uso de
los medicamentos durante los fines de semana
proporciona el tiempo adecuado para permitir el
crecimiento. La administracin de estimulantes
no ha demostrado incrementar el riesgo de far-
macodependencia a futuro. De hecho, la farmaco-
terapia estimulante puede en realidad disminuir
el riesgo cuando se compara con la ADHD no
tratada. Antes se crea que los estimulantes ejer-
can sus efectos teraputicos a travs de sedacin
paradjica; no se cree que ste sea el caso. Incluso
se ha observado mejora similar en la atencin y
conducta en personas sin ADHD que toman esti-
mulantes. Por tanto, los efectos positivos son de
intensidad, ms que por diferencias cualitativas
(Synopsis, pp. 106, 107, 1224, 1228).
29. C)
30. B)
31. E)
Esta nia tiene enfermedad de Tourette, que se
caracteriza por la presencia de tics motores y
vocales desde el primer ao de edad. No hay
incremento significativo en la frecuencia de tras-
tornos de autismo, trastorno depresivo mayor,
de pnico o de conducta. Sin embargo, aparece
con gran frecuencia en forma simultnea con tras-
torno de hiperactividad con dficit de atencin y
trastorno obsesivo-compulsivo en individuos con
enfermedad de Tourette.
El lorazepam es una benzodiazepina que
puede ser beneficiosa en el tratamiento a corto
plazo de la ansiedad asociada con el sndrome de
Tourette, pero no est indicada para el tratamiento
de los tics por s mismos. El metilfenidato es un
estimulante que puede utilizarse si hay trastorno
de hiperactividad con dficit de atencin asociado
con el tic, pero puede incrementar la frecuencia de
stos. La paroxetina es un inhibidor selectivo de
la recaptacin de serotonina que se utiliza para
el tratamiento de trastornos depresivos y trastor-
nos obsesivo-compulsivos, pero no est indicada
para el tratamiento de enfermedad de Tourette.
La clonidina es un agonista
2
adrenrgico que
en ocasiones puede ser til para reducir algu-
nos sntomas de la enfermedad de Tourette. El
tratamiento de primera lnea y de mayor eficacia
para la enfermedad de Tourette es el uso de anta-
gonistas de dopamina, con antipsicticos como
el haloperidol.
Las causas de diversas enfermedades, entre
stas la enfermedad de Tourette y trastorno obse-
sivo-compulsivo pueden estar relacionadas con
procesos autoinmunitarios. Se cree que la infec-
cin por ciertos microorganismos, especficamente
infecciones por estreptococos, puede actuar de
manera sinrgica con una vulnerabilidad gentica
para causar estas enfermedades mentales. El sig-
nificado pleno de esto en trminos de diagnstico,
prevencin o tratamiento de estos trastornos an
debe establecerse (Synopsis, p. 1247).
32. C)
33. A)
Este paciente tiene trastorno obsesivo-compul-
sivo (OCD). Las benzodiazepinas como el alpra-
zolam pueden ser de utilidad para la ansiedad
aguda relacionada con OCD, pero no son el
tratamiento de primera lnea para reducir las
obsesiones o las compulsiones. En pacientes con
OCD grave e intratable en ocasiones se utilizan
antipsicticos como la olanzapina junto con otros
psicotrpicos pero no se recomiendan como
monoterapia por su perfil de efectos secunda-
rios significativos. Los antidepresivos que afec-
tan principalmente a la noradrenalina como el
bupropin y la desipramina no son particular-
mente eficaces para el tratamiento de OCD. Los
frmacos serotoninrgicos como el citalopram y
la clomipramina (un antidepresivo tricclico) han
demostrado mejorar las obsesiones y compulsio-
nes. Por tanto, se cree que en el OCD participa el
sistema serotoninrgico.
La desensibilizacin con movimientos ocu
lares y reprocesamiento (EMDR) es un trata-
miento utilizado especficamente para el tras-
torno de estrs postraumtico. Aunque las
psicoterapias con psicoanlisis y psicodinamia
pueden ser beneficiosas en algunos individuos
con OCD, no se cuenta con estudios suficientes
para documentar su eficacia. La psicoterapia de
apoyo puede ayudar a los pacientes a enfrentar
sus ansiedades y limitaciones graves, pero no es
particularmente til para las obsesiones y com-
pulsiones en s mismas. La terapia conductual
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ha demostrado de manera consistente su xito
para el tratamiento de OCD y los estudios han
demostrado que es tan eficaz como la farmaco-
terapia (Synopsis, p. 623).
34. B)
35. C)
Es probable que este paciente experimente
ataque de pnico como parte de un trastorno
de pnico. Los antidepresivos tricclicos como
la imipramina y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina como la paroxetina
son eficaces para el tratamiento del trastorno de
pnico, pero los beneficios teraputicos podran
tardar varias semanas. Los medicamentos antip-
sicticos como la risperidona no han mostrado
eficacia en el trastorno de pnico. Sus efectos
secundarios y su toxicidad a largo plazo parecen
ser excesivamente elevados. El cido valproico
y otros anticonvulsivantes/estabilizadores del
estado de nimo no se han estudiado tan amplia-
mente en esta poblacin de pacientes, y cualquier
efecto positivo podra tardar varias semanas. Las
benzodiazepinas como el lorazepam y el alprazo-
lam han mostrado ser eficaces en el tratamiento
de trastornos de pnico. Su inicio de accin ms
rpido (horas a das) los hace adecuados para
el tratamiento inmediato y agudo de ataques
de pnico. La imipramina y otros antidepresi-
vos tricclicos han demostrado su eficacia en el
trastorno de pnico. Las desventajas son varias:
la necesidad de incrementar la dosis teraputica
con el paso del tiempo, un perfil significativo de
efectos secundarios y la letalidad de las sobre-
dosis. Las benzodiazepinas como el lorazepam
son eficaces en el tratamiento a largo plazo del
trastorno de pnico, pero el riesgo de abuso y de
sndrome de supresin cuando se reduce la dosis
los hace poco ideales. No es inusual iniciar con
benzodiazepinas para un alivio ms inmediato
de la ansiedad, junto con otro frmaco que reque-
rir mayor tiempo hasta que los beneficios sean
aparentes. La risperidona y el cido valproico no
son tratamientos apropiados de primera lnea
para el trastorno de pnico. La paroxetina y otros
inhibidores de la recaptacin de serotonina son
opciones ms adecuadas para la farmacoterapia
a largo plazo del trastorno de pnico por su efi-
cacia probada, bajo perfil de efectos secundarios,
carencia de riesgo de abuso y seguridad en casos
de sobredosis (Practice Guideline for the Treatment
of Patients with Panic Disorder, 1998, APA).
36. D) Esta mujer sufre un duelo, que no puede ser
diagnosticado como una enfermedad mental.
El duelo se considera una reaccin normal ante
la muerte de un ser amado. La hospitalizacin
estara indicada si la paciente estuviera en riesgo
inminente para s misma (o para otros) o si es
incapaz de cuidar de s misma. No tiene ideacin
suicida y trabaja de manera adecuada, por tanto
no es til o necesaria la hospitalizacin. El inicio
de tratamiento con antidepresivos sera apropiado
si se tratara de trastorno depresivo mayor (MDD).
La paciente muestra ciertos sntomas compatibles
con MDD, pero tiene menos de dos meses desde
la muerte sbita de su cnyuge y sus sntomas no
son tan intensos como los observados en MDD
(DSM IV). Otro factor que favorece la presencia
de duelo sobre MDD es que la paciente no tiene
antecedentes de depresin o ideacin suicida. La
farmacoterapia con antidepresivos y antipsicti-
cos podra ser el tratamiento preferido si sufriera
MDD con caractersticas psicticas. Aunque en
ocasiones tiene trastornos de la percepcin, este
fenmeno no es inusual en el duelo complicado.
Su conciencia y la falta de sntomas psicticos,
como ideas delirantes o desorganizacin mental,
no son compatibles con la enfermedad psictica
mayor. Los individuos con duelo por lo general no
requieren la valoracin por un psiquiatra a menos
que exista otro trastorno mental o el problema
est complicado. Dada la naturaleza limitada del
duelo, la conducta ms apropiada es la vigilancia
de los sntomas con el paso del tiempo. Tambin
puede ser til enviarla a terapia de duelo, ya sea
individual o grupal. Si los sntomas de la paciente
continan por ms de ocho semanas o hay una
alteracin en el funcionamiento o riesgo para ella,
entonces est indicada la valoracin por un psi-
quiatra con hospitalizacin.
37. D)
38. E)
Los pacientes ancianos con disminucin de la fun-
cin cognitiva por depresin (que en ocasiones
se denomina seudodemencia) muestran datos
caractersticos en el examen minimental. Por lo
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general tienen una gran preocupacin con res-
pecto a sus problemas, e incluso hacen nfasis
en sus problemas a diferencia de los pacientes
dementes, quienes intentan ocultar o minimi-
zar su dficit y no parecen preocupados. Los
pacientes con seudodemencias son capaces de
responder bien a las preguntas pese a los snto-
mas cognitivos. Sin embargo, los individuos con
demencia tienen dificultad significativa con la
atencin y concentracin. Los pacientes con de-
presin estn ms propensos a demostrar su
mala memoria en comparacin con aquellos con
demencia, quienes por lo comn niegan tener
la enfermedad. En las pruebas cognitivas, los
individuos con seudodemencia presentan resul-
tados inconsistentes, y en ocasiones presentan
mejor desempeo que otros. Los pacientes con
demencia muestran mal desempeo de manera
consistente en varias pruebas que se dirigen a la
misma funcin.
Este paciente presenta caractersticas de
enfermedad con cuerpos de Lewy, una demencia
que puede relacionarse con la de Alzheimer. La
trada clsica de la demencia con cuerpos de Lewy
es un curso fluctuante, alucinaciones peduncula-
res (alucinaciones visuales de personas pequeas,
animales u objetos) y sntomas de parkinsonismo.
Estos pacientes suelen ser muy sensibles a los
efectos secundarios extrapiramidales, y por tanto
se evita el uso de antipsicticos como la risperi-
dona (Synopsis, pp. 333, 340).
39. B)
40. A)
Este individuo presenta los criterios para tras-
torno de conducta. El trastorno antisocial de la
personalidad puede diagnosticarse solamente
en una persona de ms de 18 aos de edad. De
hecho, el diagnstico de trastorno antisocial de
la personalidad requiere evidencia de trastor-
nos de la conducta antes de los 15 aos de edad
(DSM IV). Los nios con autismo, esquizofrenia
y retraso mental pueden mostrar conducta agre-
siva o trastornada, pero estas enfermedades no
necesariamente predicen un trastorno futuro de
la conducta. Los pacientes con trastorno de hipe-
ractividad con dficit de atencin y trastornos
del aprendizaje se encuentran en mayor riesgo
de desarrollar trastornos de la conducta en com-
paracin con individuos de mayor edad.
Esto no es raro en sujetos con trastorno
de la conducta que tienen antecedente de tras-
torno de oposicin desafiante (ODD) como los
nios pequeos. Los trastornos de la conducta
a menudo se consideran como un espectro, con
ODD en etapas tempranas seguidas por trastor-
nos de la conducta y por ltimo trastorno anti-
social de la personalidad. Los trastornos de la
conducta por si mismos no predicen el trastorno
de pnico, trastorno esquizoide de la personali-
dad o el desarrollo de esquizofrenia. Si no se trata,
hay un incremento significativo en el riesgo de
desarrollar farmacodependencia, lo cual indica
un mal pronstico (Synopsis, p. 1237).
41. A)
42. D)
Este paciente experimenta sntomas de trastorno
de estrs postraumtico (PTSD). El factor pro-
nstico de mayor importancia de sntomas futu-
ros es la proximidad, gravedad y duracin de la
experiencia traumtica. Sin embargo, hay otros
factores de riesgo que incluyen enfermedades psi-
quitricas simultneas o que se presentaron antes
de la enfermedad. Las mujeres estn ms propen-
sas a desarrollar PTSD. Se cree que la disociacin
durante el traumatismo interfiere con la fijacin de
los recuerdos, lo que puede incrementar la proba-
bilidad de sntomas de ansiedad en el futuro. La
presencia de ciertas caractersticas de la persona-
lidad como personalidades limtrofe, paranoide
y antisocial tambin hacen al individuo ms vul-
nerable a desarrollar PTSD. Los antecedentes de
experiencia traumtica durante la infancia, ya sea
fsica, sexual o emocional son factores pronsticos
fuertes de PTSD en el futuro.
En ocasiones en conjunto con la psicoterapia
se ha utilizado la administracin de amobarbital
o una entrevista despus de la administracin de
amobarbital a fin de ayudar a los individuos a tra-
bajar con su evento traumtico. No se ha utilizado
como tratamiento solo por su riesgo de adiccin y
la letalidad de la sobredosis. Se cuenta con pocos
datos de la utilizacin de antipsicticos como el
haloperidol en sntomas de PTSD, pero pueden
utilizarse en forma aguda para el tratamiento de
la agitacin o violencia. El lorazepam tambin se
utiliza en forma similar, pero dada la alta comor-
bilidad de abuso de sustancias en pacientes con
PTSD, no se recomienda como tratamiento nico.
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La trazodona, en dosis bajas, puede utilizarse
para tratar el insomnio en estos individuos. El tra-
tamiento de los sntomas de PTSD podra requerir
dosis plenas de antidepresivos, lo que conlleva
efectos secundarios significativos como sedacin
diurna e hipotensin ortosttica. La sertralina y
otros inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina son tratamientos muy eficaces y bien
tolerados para PTSD. Estos medicamentos mejo-
ran los sntomas de PTSD (p. ej., recurrencia de
los sntomas, evitacin de estmulos y aumento
del estado de alerta). Con base en su eficacia, tole-
rabilidad, falta de potencial de abuso y seguridad
en sobredosis, se consideran el tratamiento de pri-
mera lnea para el PTSD (Synopsis, pp. 624, 630).
43. D) Este preescolar ha desarrollado signo de pica,
el consumo de sustancias no nutritivas. La dis-
minucin en las concentraciones de folato puede
relacionarse con depresin y demencia en adultos,
pero esto no se observa en casos de signo de pica.
En nios con signo de pica puede observarse el
consumo de pinturas con plomo, lo cual conduce
a intoxicacin por plomo y aumento en las con-
centraciones de ste. Las deficiencias de hierro y
de zinc se consideran causas potenciales del signo
de pica, en especial cuando se observa que los
nios comen tierra y barro. A causa de esto, deben
medirse las concentraciones sanguneas de estos
elementos (Synopsis, p. 1242).
44. E) El trastorno de Asperger es un trastorno penetran-
te del desarrollo (PDD) manifestado por alteracin
en la interaccin social y conductas estereotipadas
sin las anomalas adicionales del lenguaje que se
observan en caso de autismo. Los trastornos de
desintegracin de la infancia tambin son un tipo
de PDD que se caracteriza por desarrollo normal
hasta los dos aos de edad, seguido por una dis-
minucin rpida en el uso del lenguaje, habilida-
des motoras y de la interaccin social. El sndrome
de cromosoma X frgil es un sndrome gentico
que se caracteriza por retraso mental, caracte-
rsticas fsicas tpicas y un alta tasa de PDD. La
paciente mencionada muestra datos compatibles
con trastorno de Rett, un PDD con empeoramiento
progresivo que se observa nicamente en mujeres.
Las pacientes con sndrome de Rett por lo comn
muestran desarrollo normal hasta al menos los
cinco aos de edad, y ms tarde sufren desace-
leracin del crecimiento ceflico, movimientos
estereotipados de las manos, prdida de la capa-
cidad para las relaciones sociales, dificultades en
la marcha y alteracin del lenguaje (DSM IV).
45. C)
46. D)
Es probable que este sujeto desarrolle discinesia
tarda, un trastorno tardo de los movimientos
relacionado con el uso crnico de antipsicticos.
Est indicado aadir un frmaco anticolinrgico
para el tratamiento de la distona aguda, pero
no es eficaz para el tratamiento de la discinesia
tarda. La continuacin de las dosis actuales de
antipsicticos no reducir los movimientos del
paciente sino que los incrementar con el paso
del tiempo. La interrupcin de los frmacos psi-
cotrpicos no reduce la discinesia y conlleva un
riesgo elevado de recada de la psicosis. Una vez
que el individuo tiene discinesia tarda la reduc-
cin de la dosis (si existe indicacin clnica) puede
disminuir la progresin o incluso mejorar los
movimientos anormales.
El paciente muestra caractersticas compa-
tibles con sndrome neurolptico maligno (NMS)
una enfermedad que pone en riesgo la vida y que
se asocia con el tratamiento con antipsicticos. El
aadir benztropina al tratamiento no es de utili-
dad para el NMS. Se recomienda la interrupcin
inmediata de antipsicticos. Para el tratamiento
de este paciente tambin puede utilizarse dantro-
leno, un relajante muscular y bromocriptina, un
agonista de los receptores de dopamina (Synopsis,
pp. 1059-1060).
47. E) Este individuo cursa con agitacin y psico-
sis, tal vez causada por intoxicacin por abuso
de sustancias. La intoxicacin con alcohol puede
causar inestabilidad y conducta agresiva, pero no
se manifiesta con hipertensin y taquicardia. La
marihuana puede causar taquicardia y sentimien-
tos de paranoia, pero por si misma no ocasiona
brotes de violencia o conducta desorganizada
evidente. La intoxicacin con herona u otros
opioides ms a menudo se manifiesta con som-
nolencia o apata ms que con sntomas psicticos
evidentes y en el caso presentado en la pregunta,
el individuo tiene datos de descarga simptica.
La dietilamida del cido lisrgico (LSD) y otros
alucingenos obviamente causan sntomas psi-
cticos, pero no son comunes el nistagmo y la
rigidez muscular. Los pacientes por lo comn no
son hostiles como en este caso clnico. La fenci-
clidina por lo comn se manifiesta con conducta
impredecible, paranoia y agresividad similar a la
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que se comenta en el caso clnico. Con frecuencia
se confunde con esquizofrenia. Los datos en la
exploracin fsica incluyen nistagmo, hiperten-
sin, taquicardia, ataxia y rigidez muscular (DSM
IV).
48. E)
49. A)
Las tasas de xito para la interrupcin del taba-
quismo con interrupcin sbita y educacin/
recomendaciones son muy bajas cuando se uti-
lizan solas. Las tasas se incrementan de manera
significativa con intervenciones conductuales o
con el uso de medicamentos, como la sustitucin
de nicotina. Las tasas ms altas de xito se obser-
van en pacientes con la combinacin de medica-
mentos ms tratamiento conductual, en forma de
terapia de grupo (Synopsis, p. 446).
Los aspectos del refuerzo de la adiccin a
la nicotina parecen incluir el sistema dopaminr-
gico en el sistema nervioso central. Esto puede ser
una razn por la cual el bupropin, que proba-
blemente incrementa la actividad dopaminrgica,
es muy eficaz para ayudar a los pacientes a inte-
rrumpir el tabaquismo. Los otros antidepresivos
enumerados no tienen eficacia demostrada para
dependencia a la nicotina.
50. A)
51. B)
La paciente no refiere depresin significativa,
anhedona, problemas con el apetito o sentimiento
de culpa compatible con trastorno depresivo
mayor. Tampoco refiere obsesiones o compulsio-
nes especficas necesarias para establecer el diag-
nstico de trastorno obsesivo compulsivo (OCD)
como temor a la suciedad, deseo de lastimar a
alguien o necesidad de simetra. La paciente no
tiene ataques de pnico, estos no son inesperados,
y se relaciona con preocupaciones con respecto a
aspectos cotidianos. Tampoco presenta temores
continuos de tener ms ataques caractersticos de
trastorno de pnico. La fobia social consiste en el
temor de participar en conductas incmodas o
humillantes en pblico, lo cual no es aparente en
el caso mencionado. La paciente refiere sntomas
de ansiedad excesiva y preocupacin con respecto
a diversas actividades asociadas con sntomas
cognitivos y fsicos. El caso satisface los criterios
para trastorno de ansiedad generalizada (GAD)
(DSM IV).
La buspirona y las benzodiazepinas son
muy eficaces para el tratamiento de GAD. La
buspirona tiene la gran ventaja de que no causa
adiccin, como las benzodiazepinas. La buspirona
ha mostrado menos eficacia en el tratamiento
de GAD despus de que se ha intentado el tra-
tamiento con benzodiazepinas. Otra desventaja
de la buspirona es que requiere varias semanas
para mejorar los sntomas de ansiedad, y el inicio
de accin de las benzodiazepinas es en lapso de
horas. A causa de esto, una estrategia til para el
tratamiento de GAD es iniciar el tratamiento con
buspirona y benzodiazepinas con el plan de redu-
cir la dosis de benzodiazepinas conforme inicie el
efecto de la buspirona. Este frmaco tambin ha
mostrado utilidad para reducir los sntomas cog-
nitivos de GAD ms que los sntomas somticos
(Synopsis, p. 635).
52. E)
53. D)
Este sujeto probablemente consumi MDMA (xta-
sis) durante una fiesta. La cocana tal vez produzca
sus efectos a travs del bloqueo de la recaptacin
de dopamina, que es la causante de la estimula-
cin, y por tanto de su naturaleza adictiva. Los
individuos intoxicados con fenciclidina (PCP) a
menudo estn agitados pero por lo comn mues-
tran nistagmo y con frecuencia tienen conducta
violenta. La PCP acta a travs del bloqueo de los
receptores de glutamato. Se cree que los alucin-
genos incrementan la actividad del sistema sero-
toninrgico y que no necesariamente se presentan
con los sentimientos de euforia que se observan
en este caso. La intoxicacin por anfetaminas, que
causan liberacin de dopamina, puede parecer
similar al caso de la pregunta, pero los trastorno
floridos de la percepcin no son tan frecuentes.
El xtasis que por lo general se consume durante
fiestas, acta como una anfetamina y alucingeno,
creando sentimiento de bienestar o euforia y con
produccin de alucinaciones. Su naturaleza dual
probablemente est en relacin con sus efectos
neurofisiolgicos sobre la liberacin de dopamina
y serotonina en el encfalo.
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El sujeto tiene antecedente de trastorno
persistente de la percepcin con alucinaciones
(recuerdos vvidos) que se caracteriza por la
reexperimentacin de trastornos de la percepe-
cin despus de la interrupcin del consumo de
la droga. No existe un medicamento que trate
de manera definitiva los recuerdos vvidos, pero
pueden ser tiles varios frmacos. stos inclu-
yen anticonvulsivantes como la carbamazepina
y cido valproico o las benzodiazepinas como el
clonazepam. Los antidepresivos como la fluoxe-
tina podran estar indicados si el paciente muestra
adems trastorno depresivo. Los antipsicticos
(incluido el haloperidol) se evitan porque en rea-
lidad empeoran los recuerdos vvidos (Synopsis,
pp. 414, 440).
54. A)
55. C)
Con frecuencia hay enfermedades simultneas
en individuos con dependencia a la cocana. Los
trastornos afectivos (incluida la depresin mayor
y el trastorno bipolar) as como los trastornos de
ansiedad se observan con frecuencia en pacien-
tes adictos a la cocana. No hay un incremento
apreciable de esquizofrenia en esta poblacin de
pacientes. El trastorno antisocial de la personali-
dad es el diagnstico que con mayor probabilidad
se asocia con la dependencia a la cocana.
El tratamiento con antidepresivos podra
estar indicado si hay alguna enfermedad depre-
siva concomitante, pero no alivia de manera espe-
cfica los sntomas de supresin. Si el paciente
muestra sntomas significativos de supresin et-
lica podra ser necesaria la reduccin gradual de
la dosis de benzodiazepinas. La destoxificacin
con metadona a menudo se utiliza para perso-
nas que tienen supresin grave a opioides pero
no es apropiada para supresin de cocana. La
destoxificacin con fenobarbital puede utilizarse
para prevenir la supresin por benzodiazepinas y
(con menos frecuencia) para la supresin etlica. A
diferencia de la supresin por alcohol, benzodia-
zepinas o barbitricos, la supresin por cocana
no pone en riesgo la vida y no requiere interven-
cin farmacolgica. La educacin con respecto
a la adiccin y supresin a la cocana, as como
la tranquilizacin del paciente con respecto a la
corta duracin de los sntomas, es todo lo que se
necesita (Synopsis, p. 429).
56. E)
57. B)
Esta nia muestra el fenotipo clsico de sn-
drome de cromosoma X frgil: cabeza grande y
alargada, pabellones auriculares grandes, talla
baja, articulaciones hiperextensibles y macroor-
quidia (en varones). La falta de parte del cro-
mosoma 5 es la causa del sndrome de maullido
de gato que se caracteriza por microcefalia,
implantacin baja de los pabellones auriculares
y retraso mental grave. Los cromosomas 15 y
21 participan en el sndrome de Down, la causa
aislada ms comn de retraso mental. Muestran
ojos rasgados, pliegues epicnticos y aplana-
miento de la nariz. El sndrome de cromosoma
X frgil es ocasionado por la mutacin del cro-
mosoma X.
El sndrome del cromosoma X frgil es la
segunda causa ms comn de retraso mental; los
individuos afectados tienen retraso mental leve
a grave. Tambin se asocia con varias enferme-
dades simultneas, lo que incluye trastornos del
aprendizaje, autismo y trastorno de hiperactivi-
dad con dficit de atencin en casi 75% de los
casos (Synopsis, pp. 1163, 1165).
58. E)
59. D)
Los canabinoides son una de las pocas sustancias
de abuso que no afectan la frecuencia respiratoria.
El consumo de marihuana por lo comn produce
sntomas de resequedad de boca y aumento del
apetito. Contrario a lo que en ocasiones se ase-
gura, la intoxicacin con canabinoides altera de
manera significativa la funcin motora y por tanto
interfiere con la capacidad de conducir. Tambin
causa taquicardia (DSM IV).
El sndrome amotivacional es un posible
efecto a largo plazo del uso intensivo de canabi-
noides, pero permanece en controversia. Se carac-
teriza por apata y aburrimiento. Tambin se han
reportado atrofia cerebral, dao cromosmico
y convulsiones pero no se han confirmado en
individuos con uso crnico de canabinoides. Las
mayores preocupaciones mdicas con respecto a
fumar marihuana a largo plazo son similares a las
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de fumar tabaco, como cncer pulmonar y enfer-
medades respiratorias (Synopsis, p. 425).
60. D)
61. B)
Esta mujer con mayor probabilidad sufre trastorno
depresivo mayor. El tratamiento con inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI)
se considera como el tratamiento de primera lnea.
Los sntomas neurovegetativos de la depresin (p.
ej., insomnio, cambios en el apetito, anergia, mala
concentracin) en ocasiones mejoran despus de
varios das de inicio de la farmacoterapia, pero
la sensacin de depresin y desesperanza puede
tardar hasta cuatro a seis semanas para mostrar
una mejora significativa. Mientras la paciente
muestre tolerancia a los SSRI, debe evitarse la
urgencia de incrementar la dosis con el fin de dis-
minuir los efectos secundarios. Despus de iniciar
los SSRI debe proporcionarse educacin y tran-
quilizacin a la paciente con respecto al tiempo
esperado hasta que se observe la remisin.
La mayora de los pacientes tolera el trata-
miento con SSRI, aunque hay efectos secundarios
caractersticos que pueden presentarse al inicio,
como cefaleas, trastornos gastrointestinales y
sueos vvidos, stos se resuelven con el paso de
los das o semanas. Con frecuencia ocurre disfun-
cin sexual en forma de impotencia o inhibicin de
los orgasmos, lo que suele ocurrir varias semanas
o meses despus de haber iniciado el tratamiento
y pueden continuar en tanto ste persista.
62. E)
63. A)
Este nio tiene un trastorno de la lectura, un tipo
de trastorno del aprendizaje caracterizado por una
capacidad de lectura que se encuentra por debajo
de lo esperado, tomando en consideracin la inte-
ligencia y la edad (DSM IV). La prueba gestltica
visual-motora de Bender no es una prueba diag-
nstica, pero puede utilizarse para identificar difi-
cultades en el desempeo perceptual. Las pruebas
de proyeccin psicolgica, como la Childrens
Apperception Test y la prueba de Rorschach no son
tiles para pruebas de inteligencia y no se han
validado como instrumentos para su medicin.
La prueba neuropsicolgica Reitan-Indiana es til
para nios en quienes se sospecha dao cerebral.
Para diagnosticar trastornos de aprendizaje es
esencial medir la inteligencia a fin de comparar
los resultados con las discrepancias en los logros.
La escala de inteligencia de Wechsler para nios
es una de las utilizadas con mayor frecuencia para
este propsito.
Muchos pacientes con trastornos de apren-
dizaje, como el trastorno de lectura, tienen enfer-
medades simultneas del eje I. Con frecuencia se
encuentran otros trastornos de aprendizaje, como
dificultad para aprender matemticas. Las enfer-
medades como el trastorno autista y el retraso
mental hacen difcil establecer el diagnstico de
un trastorno del aprendizaje. Si se observa otro
dficit funcional, las dificultades de aprendizaje
deben exceder a las asociadas con ste (DSM IV).
Los sntomas de depresin son frecuentes en indi-
viduos con trastornos del aprendizaje dados los
problemas en el desempeo escolar y la relacin
con los compaeros. El trastorno con tic no se
incrementa de forma significativa en individuos
con trastornos del aprendizaje. El trastorno de
hiperactividad con dficit de atencin se corre-
laciona en gran medida con los trastornos de la
lectura, y hasta en 25% de los casos puede haber
relacin entre los dos trastornos (Synopsis, pp.
1158-1159,1181).
64. B)
65. C)
Este caso tiene las manifestaciones clnicas carac-
tersticas de simulacin. La produccin consciente
de los sntomas en la funcin de enfermo es la
motivacin que se encuentra atrs del trastorno
fingido. No hay evidencia de sntomas psicticos
ni de trastorno con ideas delirantes. La hipocon-
driasis incluye el temor de tener enfermedades
graves ms que centrarse en sntomas de dolor.
La produccin inconsciente de los sntomas por
conflicto inconsciente es la caracterstica dis-
tintiva del trastorno de conversin, el cual se
manifiesta con dficit neurolgico. La simulacin
no puede considerarse una enfermedad mental,
y se define como la produccin intencional de
sntomas motivada por incentivos externos como
evitar el trabajo, el servicio militar, la crcel, o para
obtener drogas (como en este caso) (DSM IV).
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En casos de sospecha de simulacin, la
confrontacin o las amenazas de acusacin legal
con probabilidad ocasionarn mayor hostilidad
y daan la relacin mdico-paciente. El envo
para hospitalizacin en una institucin psiqui-
trica o el envo con un psiquiatra pueden tener
el mismo efecto y no estn indicados a menos
que exista otra enfermedad mental o haya
dudas con respecto a la seguridad del paciente.
Es absolutamente necesario en estos individuos
modificar los lmites, pero debe mantenerse una
conducta profesional. La confrontacin suave,
acompaada de comprensin de los problemas
subyacentes (que han llevado al fingimiento de
la enfermedad) son los mtodos ms tiles. Es
necesaria una valoracin cuidadosa para esta-
blecer si existe o no una enfermedad mental
adicional o si es necesario el tratamiento por
farmacodependencia.
66. D)
67. D)
El alcohol es metabolizado en el hgado y el con-
sumo intenso causa inflamacin heptica. Con el
abuso de alcohol con frecuencia se elevan las enzi-
mas como ALT y AST, aunque no son especficas
de dao heptico o de consumo de alcohol. La
gamma-glutamil transferasa (GGT) es ms espe-
cfica para el consumo intenso de alcohol reciente.
Los triglicridos tambin se encuentran incremen-
tados en alcohlicos. Las concentraciones bajas
de hemoglobina y hematcrito por hemorragia a
causa de gastritis, o bien la anemia macroctica, son
consecuencia del consumo crnico de alcohol.
El disulfirm se utiliza en individuos con
dependencia al alcohol. Inhibe la deshidroge-
nasa de acetaldehdo y causa una reaccin nociva
cuando se combina con alcohol y se utiliza como
medida disuasiva y no para disminuir el deseo
de consumir alcohol. Los antidepresivos, el litio
y los antipsicticos no han mostrado reducir el
deseo de consumo de alcohol. La naltrexona es
un antagonista de opioides que ha mostrado cier-
tos resultados positivos para disminuir el deseo
de consumir alcohol. Los supuestos mecanismos
incluyen el bloqueo de los receptores opioides con
lo que interfieren con el crculo vicioso de satis-
faccin.
68. A) Los canabinoides en grandes cantidades
no causan la muerte. La cocana, fenciclidina y
opioides pueden ser letales en dosis excesivas,
en particular cuando se combinan con alcohol.
Sin embargo por sus efectos similares sobre los
receptores GABA en el encfalo, los barbitricos
(y benzodiazepinas) son especialmente letales
cuando se combinan con sobredosis de alcohol.
69. B)
70. B)
Esta paciente satisface los criterios para esquizo-
frenia. Los factores que indican mal pronstico
incluyen inicio temprano de los sntomas, estado
civil soltera, sntomas negativos (p. ej., aplana-
miento afectivo, limitacin en el discurso, blo-
queo de los pensamientos, mala atencin) y mal
funcionamiento psicosocial u ocupacional. Los
factores que indican un pronstico ms positivo
incluyen inicio tardo, buen funcionamiento pre-
mrbido, sntomas del estado de nimo, estado
civil casado y antecedentes familiares de trastor-
nos del estado de nimo (como trastorno bipolar
en este caso).
Incluso con el tratamiento antipsictico
apropiado, es baja la probabilidad de mantener
un alto nivel de funcionamiento. Los estudios
indican que casi 50% de los pacientes con trata-
miento muestra sintomatologa significativa y
presenta mal funcionamiento. Slo 20 a 40% de
los pacientes con esquizofrenia puede llevar su
vida sin alteraciones.
71. B)
72. D)
Este paciente tiene un episodio depresivo
mayor. Es apropiado iniciar con antidepresi-
vos como la mirtazepina. Los primeros snto-
mas que mejoran en el lapso de das o semanas,
con cualquier antidepresivo, son los sntomas
neurovegetativos como el insomnio, anergia,
trastornos del apetito y de la concentracin. Por
desgracia, el estado depresivo y la desesperanza
a menudo son los ltimos sntomas de depre-
sin en ceder.
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210 5: Psiquiatra
Al igual que muchas otras enfermedades
psiquitricas y enfermedades mdicas, el tras-
torno depresivo mayor tiende a ser una enferme-
dad recurrente. Los episodios individuales son
muy susceptibles de tratamiento, pero existe un
alto riesgo de recurrencia sin el tratamiento con-
tinuo. Despus de un episodio inicial de depre-
sin, los estudios indican que casi 50 a 85% de
los individuos desarrolla episodios subsecuen-
tes de depresin mayor (Practice Guideline for the
Treatment of Patients with Major Depressive Disorder,
2000, APA).
73. E)
74. A)
Esta mujer tiene un trastorno bipolar, en fechas
ms recientes un episodio manaco y ha sido
estabilizada con litio. El trastorno bipolar es una
enfermedad mental crnica con una alta proba-
bilidad de varios episodios a futuro (mana y
depresin). Como en este caso, despus de un
episodio de mana por lo general se recomienda
continuar con tratamiento de mantenimiento en
forma indefinida, con el fin de reducir el riesgo de
recurrencias a futuro.
La paciente ahora ha desarrollado un epi-
sodio de trastorno bipolar de tipo depresivo. La
adicin de antidepresivos como sertralina puede
ayudar a la depresin, pero siempre existe el
riesgo de provocar un episodio de mana. Hay
pocos datos que apoyen el tratamiento con la adi-
cin de otro estabilizador del estado de nimo con
el fin de tratar la depresin. La disminucin de
litio no es de utilidad para la depresin de la
paciente y podra permitir que fuera ms vul-
nerable a cambiar a un estado de mana. Las
dosis de litio se encuentran en concentraciones
teraputicas, y el incremento de la dosis con pro-
babilidad incrementar los efectos secundarios
y puede ocasionar efectos txicos. Se ha obser-
vado que la lamotrigina puede ser beneficiosa
en el tratamiento de la depresin bipolar y no
parece incrementar la probabilidad de episodio
manaco, como lo hacen otros antidepresivos. Se
recomienda como tratamiento de primera lnea
para episodios de depresin en pacientes con tras-
torno bipolar. (Practice Guideline for the Treatment
of Patients with Bipolar Disorder, APA).
75. A)
76. C)
77. A)
Este paciente presenta demencia, con mayor
probabilidad de Alzheimer. La demencia de
Alzheimer es causada, en parte, por deficiencia
de acetilcolina. Los medicamentos con efectos
anticolinrgicos significativos empeoran el dfi-
cit cognitivo y la confusin. El donepezilo puede
ayudar en casos de demencia leve a moderada,
mejorando el estado cognitivo y tal vez la agita-
cin. En pacientes con trastornos del sueo, de
la conducta o ambos, pueden ser beneficiosas las
dosis bajas de haloperidol y lorazepam y trazo-
dona pero debe evitarse la difenhidramina por
sus efectos anticolinrgicos.
La atrofia preferencial de la regin fron-
totemporal es compatible con enfermedad de
Pick, que se presenta de la misma forma que
la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad
de Huntington es otra causa de demencia que
se caracteriza por trastorno grave de los movi-
mientos. Se ha demostrado atrofia notable del
ncleo caudado, junto con posible atrofia cere-
bral. La dilatacin de los ventrculos sin atrofia
es la caracterstica distintiva de la hidrocefalia
con presin normal, una de las causas de demen-
cia potencialmente reversible. La trada clsica
de hidrocefalia con presin normal es demencia,
trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.
La segunda causa ms comn de demencia es la
de tipo vascular, a menudo causada por hiper-
tensin descontrolada que puede dar origen a
mltiples infartos pequeos de la sustancia
blanca que rodea a los ventrculos. La demencia
de Alzheimer es la causa ms comn de demen-
cia y se caracteriza por atrofia cerebral difusa y
dilatacin de los ventrculos.
Las demencias estables sin progresin son
inusuales. En ocasiones se observan en pacien-
tes que sufrieron traumatismo ceflico. El dete-
rioro rpido del funcionamiento por lo comn se
observa en enfermedades ocasionadas por prio-
nes, por ejemplo la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. El estado estable es posible solo en causas
reversibles, como las metablicas. La progresin
de la enfermedad por lo comn se observa en la
demencia vascular, que se cree es causada por
infartos lagunares. La mayor parte de las demen-
cias, lo que incluye la de Alzheimer, muestra un
deterioro gradual pero estable en el estado cogni-
tivo y en el funcionamiento global.
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78. A)
79. E)
80. B)
Este paciente muestra signos y sntomas de deli-
rio. El electroencefalograma es muy sensible
para el delirio. Las espigas localizadas pueden
observarse en pacientes con actividad convul-
siva. La actividad aleatoria es caracterstica del
estado normal de alerta. La actividad rpida de
bajo voltaje es muy especfica de delirio secunda-
rio a supresin de alcohol o de hipnticos (sedan-
tes). Las ondas delta trifsicas son caractersticas
de estados de delirio causados por insuficiencia
heptica. No obstante, las dems causas de delirio
muestran alentamiento difuso de los trazos elec-
troencefalogrficos.
Los medicamentos como los antipsicticos
y benzodiazepinas pueden ser beneficiosos para
reducir la agitacin que a menudo se observa en
individuos con delirio. La sujecin suave puede
ser necesaria para permitir que el personal que
participa en la atencin mdica realice las prue-
bas, exploraciones o procedimientos necesarios y
evitar que el paciente se retire los catteres intra-
venosos, sondas de alimentacin etc. Pueden
emplearse intervenciones conductuales como
imgenes, luces, relojes, calendarios, etc. para
reforzar la orientacin a la persona en lugar y
tiempo. El mtodo principal y esencial en el trata-
miento de pacientes con delirio es conocer y tratar
la causa subyacente.
La presencia de delirio es un signo de mal
pronstico. La tasa de mortalidad despus de un
ao de delirio es de casi 50%. La tasa de mortali-
dad seis meses despus de un episodio de delirio
es cercana a 25% (Synopsis, p. 324).
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212
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213
CAPTULO 6
Medicina preventiva
Preguntas
Preguntas 1 a 3
una revisin anual programada. En este momento el
paciente no tiene sntomas especcos, slo acude a
su revisin. Su ltima consulta fue hace un ao y la
exploracin fsica es normal. Se solicitan exmenes de
laboratorio que se encuentran en lmites normales, stos
incluyen colesterol de 172 mg/100 ml con lipoprotenas
de alta densidad (HDL) de 45 mg/100 ml y lipopro-
tenas de baja densidad (LDL) de 100 mg/100 ml. El
paciente recibi la vacuna contra el ttanos hace cinco
aos.
Antecedentes
personales
patolgicos: Sin importancia.
Antecedentes
quirrgicos: 1. Apendicectoma a los 17 aos.
2. Vasectoma a los 43 aos.
Medicamentos: Consumo diario de
multivitamnicos.
Alergias: Sin alergias conocidas a frmacos.
Antecedentes
heredofamiliares: Su padre muri a los 78 aos
de edad de un infarto cardaco.
La madre vive y tiene 76 aos de
edad. Padece hipertensin y
osteoartritis.
Tiene un hermano de 48 aos de
edad sin antecedentes de enfer-
medades crnicas conocidas.
Sus hijos tienen 16, 14 y 8 aos de
edad y no tienen enfermedades
crnicas conocidas.
Antecedentes
personales
no patolgicos: Casado, es empleado en el depar-
tamento de contabilidad; cuenta
con estudios de licenciatura.
Niega tabaquismo o uso de
drogas con fines recreativos.
Consume una bebida alcohlica
(ya sea cerveza o vino) al da.
No hace ejercicio en forma
regular.
1. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas de
consultorio se recomienda para este paciente?
A) Medicin de la presin arterial.
B) Prueba de palpacin abdominal para detec-
tar aneurisma de la aorta abdominal.
C) Exploracin testicular para detectar cncer
testicular.
D) Exploracin de la totalidad de la piel para
detectar cncer cutneo.
E) Palpacin de la glndula tiroides en busca
de cncer tiroideo.
2. Cul de las siguientes pruebas se recomienda
para este paciente?
A) Medicin de lpidos en ayuno.
B) Radiografa de trax.
C) Electrocardiograma (ECG).
D) Deteccin de glaucoma mediante la medi-
cin de la presin intraocular.
E) Prueba de sangre oculta en heces.
3. Cul de las siguientes intervenciones se reco-
mienda para este paciente?
A) Vacuna antineumoccica.
B) Toxoide tetnico.
C) Interrupcin del consumo de alcohol.
D) Complementos con betacarotenos para pre-
venir cncer y cardiopatas.
E) Prueba para depresin con un cuestionario
completo al paciente.
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214 6: Medicina preventiva
Preguntas 4 a 6
Una mujer caucsica de 65 aos de edad acude a con-
sulta para su exploracin ginecolgica anual. Ha sido
su paciente por muchos aos. Tambin acude para tra-
tamiento de hipertensin e hipotiroidismo. Su ltimo
Papanicolaou fue hace cinco aos y nunca ha tenido
un Papanicolaou anormal. Hace un ao se realiz una
mamografa que fue normal. La paciente no se realiza
autoexploracin mamaria. Actualmente se encuentra
asintomtica.
Antecedentes 1. Hipertensin de 15 aos de
personales evolucin.
patolgicos: 2. Enfermedad de Graves tratada
con yodo radiactivo a los 50
aos de edad.
Antecedentes 1. Menarquia a los 14 aos de
gineco edad.
obsttricos: 2. Cuatro embarazos a trmino
con partos vaginales (a los 22,
25, 27 y 32 aos de edad).
3. Histerectoma total abdominal
y salpingooforectoma bilateral
por miomas uterinos a los 47
aos de edad.
4. Tratamiento de sustitucin con
estrgenos de los 47 a los 55
aos de edad.
Antecedentes 1. Apendicectoma a los 16 aos
quirrgicos: de edad.
2. Histerectoma total abdominal
con salpingooforectoma bilate-
ral como se mencion antes.
Medicamentos: 1. Hidroclorotiazida, 25 mg al da.
2. Levotiroxina 0.1 mg al da.
3. Cloruro de potasio 20 meq por
da.
Alergias: Ninguna.
Antecedentes Se desconocen los antecedentes
heredo- de padres y hermanos porque la
familiares: paciente fue adoptada.
De nia fue sana sin enfermeda-
des crnicas conocidas.
Antecedentes Enviud hace cinco aos y no ha
personales no vuelto a tener una relacin
patolgicos: sexual desde la muerte de su
esposo; es una profesora retira-
da; estudios a nivel licenciatura;
no fuma cigarrillos, no bebe
alcohol ni utiliza drogas; camina
30 a 45 minutos al da para
hacer ejercicio.
4. En la consulta se debe:
A) Realizar estudio de Papanicolaou.
B) Recomendar que reinicie su tratamiento de
sustitucin con estrgenos.
C) Comentar que puede reducir el riesgo de
morir de cncer de mama al realizarse auto-
exploracin mamaria una vez al mes.
D) Solicitar densitometra sea para diagnsti-
co de osteoporosis.
E) Enviar una muestra para cultivo de orina
por bacteriuria asintomtica.
5. Cul de los siguientes trastornos se encuentra en
la mayor parte de las muertes de mujeres estado-
unidenses a los 65 aos de edad?
A) Cncer de mama.
B) Cncer de ovario.
C) Cncer pulmonar.
D) Enfermedad cardiovascular.
E) Neumona.
6. Cul de las siguientes vacunas debe recomen-
darse en forma sistemtica a esta paciente?
A) Vacuna contra la hepatitis B.
B) Vacuna contra sarampin, rubola, varice-
la (MMR) si la paciente no ha recibido el
refuerzo de la vacuna contra el sarampin.
C) Vacuna conjugada antineumoccica (PCV-
7).
D) Vacuna de polisacridos de neumococo
(PPV-23).
E) Vacuna contra la hepatitis A.
Preguntas 7 a 9
Un varn de 40 aos de edad acude a consulta como un
paciente nuevo, porque en fechas recientes se mud a
la ciudad. El paciente ha estado en tratamiento mdico
por diabetes mellitus tipo 2 por tres aos y ha tenido un
buen control de la glucemia. Toma metformina, 500 mg
cada 12 h y reporta tener concentraciones de glucosa
en ayuno menores de 100 mg/10 ml con las medicio-
nes en casa. El paciente cuenta con informacin de sus
valoraciones mdicas anteriores con un estudio de
fondo de ojo con dilatacin pupilar hace seis meses,
que fue normal y las concentraciones de hemoglobina
glucosilada (HgbA1c), realizadas hace tres meses, eran
de 6.2%. No tiene antecedentes conocidos de coronario-
pata. Su ltima medicin de lpidos en ayuno fue hace
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14 meses. Se le solicita perl de lpidos en ayuno y se
obtienen los siguientes resultados:
Colesterol total: 235 mg/100 ml.
Triglicridos: 210 mg/100 ml.
Colesterol HDL: 45 mg/100 ml.
Colesterol LDL: 162 mg/100 ml.
7. El tratamiento debe incluir:
A) Dieta con bajo contenido de carbohidratos.
B) Incremento de la dosis de metformina.
C) El paciente debe de iniciar tratamiento con
insulina.
D) No hacer ningn cambio.
E) Prescripcin de un inhibidor de la reductasa
de hidroximetil glutaril-coenzima A (HMG-
CoA) (una estatina).
8. El paciente de la pregunta anterior regresa en dos
meses y ha estado bien con sus indicaciones. Se
repite el perfil de lpidos en ayuno y los resulta-
dos son:
Colesterol total: 160 mg/100 ml.
Triglicridos: 140 mg/100 ml.
Colesterol HDL: 48 mg/100 ml.
Colesterol LDL: 98 mg/100 ml.
Sus recomendaciones en ese momento son:
A) Continuar con el rgimen actual sin ningn
cambio.
B) Agregar cido nicotnico.
C) Agregar cido fbrico.
D) Valoracin del paciente por un nutrilogo
para asesora.
E) Incremento de la dosis del inhibidor de la
reductasa HMG-CoA.
9. Las concentraciones ideales recomendadas de
LDL en un paciente adulto con diabetes mellitus
tipo 2 son:
A) 160 mg/100 ml
B) 130 mg/100 ml
C) 100 mg/100 ml
D) 70 mg/100 ml
E) 50 mg/100 ml
Preguntas 10 a 13
una nueva prescripcin de esteroides nasales que uti-
liza cada verano para controlar su alergia. Se observa
que los signos vitales, tomados por la enfermera, son:
presin arterial (TA) de 150/95 mmHg. El paciente se
encuentra asintomtico excepto por los estornudos y
congestin nasal. No tiene otros antecedentes persona-
les patolgicos de importancia y el nico medicamento
que recibe son los esteroides nasales. No fuma, no con-
sume alcohol y no realiza ejercicio. Su ndice de masa
corporal es de 24 kg/m
2
.
10. El tratamiento inicial para el paciente debe
incluir:
A) Tratamiento con diurticos tiazdicos o blo-
queadores .
B) Medicin de la presin arterial en cada
brazo despus de que el paciente se encuen-
tre en reposo por 5 min.
C) Recomendar el inicio de cido acetilsalicli-
co una tableta infantil al da.
D) Realizar prueba de esfuerzo para establecer
el riesgo de arteriopata coronaria.
E) Interrupcin de los esteroides nasales.
11. El paciente regresa para una consulta y su TA es
de 146/94 mmHg. Se establece el diagnstico de:
A) Presin arterial elevada sin hipertensin.
B) Prehipertensin.
C) Hipertensin en etapa 1.
D) Hipertensin en etapa 2.
E) Hipertensin en etapa 3.
12. La valoracin adicional en este punto debe
incluir:
A) Recoleccin de orina de 24 h para medicin
de protenas y depuracin de creatinina.
B) Estudios de Doppler de la arteria renal para
valorar estenosis de arteria renal.
C) Electrocardiograma (ECG).
D) Ecocardiograma para valorar posible hiper-
trofia ventricular.
E) Medicin srica de hormona estimulante de
tiroides (TSH).
Preguntas: 412 215
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13. De las opciones enumeradas, el tratamiento ms
apropiado es:
A) Recomendar un bajo consumo de sal en la
dieta y nueva consulta en nueve a 12 meses.
B) Incrementar la dosis del medicamento anti-
hipertensivo que se inici previamente.
C) Tratamiento con bloqueadores de los con-
ductos de calcio.
D) Tratamiento con diurticos tiazdicos.
E) No se recomienda ninguna intervencin en
este momento.
Preguntas 14 a 17
Un estudio reciente compar dos frmacos (exemestano
y tamoxifeno) para el tratamiento del cncer de mama
positivo para receptores de estrgenos en mujeres pos-
menopusicas. Al nal del estudio, 91.5% de las muje-
res tratadas con el exemestano y 86.8% de las mujeres
tratadas con tamoxifeno no sufrieron enfermedad (P
<0.001).
14. Cul es el riesgo relativo de desarrollar cncer de
mama recurrente en una mujer tratada con exe-
mestano en comparacin con una mujer tratada
con tamoxifeno?
A) 90%
B) 72%
C) 64%
D) 36%
E) 4.7%
15. Cul es la disminucin del riesgo relativo para
desarrollar cncer de mama recurrente en una
mujer que toma exemestano en comparacin con
la que toma tamoxifeno?
A) 95.3%
B) 72%
C) 64%
D) 36%
E) 4.7%
16. Cul es la reduccin del riesgo absoluto (ARR)
para el desarrollo de cncer de mama recu-
rrente para una mujer que toma exemestano
en comparacin con la que toma tamoxifeno?
A) 95.3%
B) 72%
C) 64%
D) 36%
E) 4.7%
17. Cul es el nmero necesario a tratar (NNT) con
exemestano en comparacin con tamoxifeno para
prevenir la recurrencia de cncer mamario?
A) 79
B) 50
C) 36
D) 21
E) 14
Preguntas 18 a 21
Se revisa una publicacin mdica que describe una
nueva prueba para el diagnstico de insuciencia car-
daca congestiva (CHF). Se describe que en el estudio
se incluy a 250 pacientes, de los cuales 106 tuvieron
resultados positivos y 144 resultados negativos para
deteccin de insuciencia cardaca congestiva. Los 250
sujetos fueron valorados por cardilogos expertos quie-
nes valoraron a los pacientes sin conocer los resultados
de las pruebas. Se estableci que de las 106 personas
con resultados positivos en las pruebas para CHF, en
realidad 95 tuvieron la enfermedad. Adems, encontra-
ron que de los 144 que fueron negativos dos en realidad
padecan insuciencia cardaca.
18. Cul es la sensibilidad de esta prueba para el
diagnstico de insuficiencia cardaca conges-
tiva?
A) 98%
B) 93%
C) 75%
D) 61%
E) 39%
19. Cul es la especificidad de esta prueba para el
diagnstico de insuficiencia cardaca conges-
tiva?
A) 39%
B) 61%
C) 75%
D) 93%
E) 98%
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20. Cul es el valor predictivo positivo (PPV) de esta
prueba para el diagnstico de insuficiencia car-
daca congestiva?
A) 99%
B) 93%
C) 90%
D) 85%
E) 77%
21. Cul es el valor predictivo negativo (NPV) de
esta prueba para el diagnstico de insuficiencia
cardaca congestiva?
A) 99%
B) 93%
C) 90%
D) 85%
E) 77%
Preguntas 22 a 25
Un mdico de un centro de salud comunitario realiza
exmenes mdicos a los estudiantes de la secundaria
local para la realizacin de actividades deportivas, en
un da con gran actividad.
La primera consulta es de un varn de 16 aos de
edad que desea participar en un equipo de campo tra-
viesa para cruzar la ciudad en el verano y jugar bisbol
en el invierno. El paciente reporta que una vez sufri
una lipotimia mientras corra pero nunca ha tenido
dolor torcico con el esfuerzo y es uno de los corre-
dores de mayor rendimiento en el equipo. No tiene
antecedentes personales patolgicos de importancia,
niega alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas
con nes recreativos o el consumo de drogas ilegales.
Un to falleci a los 21 aos de edad por una enfer-
medad del corazn aunque el paciente desconoce los
detalles. En la exploracin se encuentra aparentemente
sano y sus signos vitales son normales con frecuen-
cia cardaca de 72 latidos por minuto (lpm) y TA de
100/65 mmHg. La auscultacin del corazn no revela
soplos cardacos mientras se encuentra en reposo, pero
cuando se pone de pie se escucha un soplo sistlico
suave, el cual se incrementa cuando el paciente realiza
la maniobra de Valsalva. El resto de la exploracin es
normal.
22. En este momento, cul es la opcin de trata-
miento ms apropiada?
A) Participacin en deportes sin restricciones.
B) Participacin en deportes sin contacto.
C) Permitir jugar bisbol pero no participar en
competencias a campo traviesa.
D) Restringir toda la participacin en activida-
des deportivas hasta que sea valorado por
un cardilogo.
E) Restringir las competencias deportivas pero
permitir que participe en clases de gimna-
sia.
23. La siguiente consulta es de una mujer de 15 aos
de edad que desea jugar bsquetbol y voleibol.
No tiene antecedentes personales patolgicos
de importancia, niega antecedentes heredofa-
miliares de muertes cardacas prematuras, niega
tabaquismo, alcoholismo, o consumo de drogas
con fines recreativos o uso de drogas ilegales.
Reporta que tiene ciclos menstruales regulares.
En la exploracin la paciente tiene una talla de
182 cm, y peso de 75 kg con una brazada de 195
cm. Sus signos vitales son normales, tiene paladar
alto, trax en embudo y dedos largos y delgados.
La exploracin cardaca, pulmonar, abdominal y
dermatolgica son normales.
El tratamiento debe incluir, adems de la valora-
cin, el posible diagnstico de:
A) Sndrome de Turner.
B) Sndrome de Marfan.
C) Trada de la mujer deportista.
E) Inestabilidad atlantoaxial.
24. La prueba diagnstica ms apropiada incluye:
A) Anlisis cromosmico.
B) Ecocardiografa.
C) Medicin de las concentraciones de calcio.
D) Glucosa plasmtica en ayuno.
E) Radiografa de la columna cervical con pro-
yecciones en flexin y extensin.
25. El ltimo paciente es un varn de 16 aos de edad
que desea jugar en el equipo de ftbol. No refiere
molestias en ese momento, no tiene anteceden-
tes personales patolgicos o heredofamiliares de
importancia. Niega tabaquismo, alcoholismo o
consumo de drogas o medicamentos. La explo-
racin fsica es por lo dems completamente
normal.
El tratamiento apropiado en este momento
incluye:
Preguntas: 1325 217
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A) Prueba de deteccin de drogas en la orina.
B) Vacuna de difteria y ttanos (dT) si no se
le ha administrado desde los cinco aos de
edad.
C) Si el paciente ha iniciado vida sexual activa
se debe realizar prueba de anticuerpos con-
tra hepatitis C.
D) Electrocardiograma.
E) Anlisis de orina.
26. Cul de los siguientes trastornos es la principal
causa de muerte en Estados Unidos?
A) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida).
B) Cncer de mama.
C) Accidentes en vehculos automotores.
D) Lesiones ocupacionales.
E) Errores en la prctica mdica.
Preguntas 27 y 28
Se public un metaanlisis de estudios con asignacin
al azar y grupos testigo que compar dos mtodos de
tratamiento de los embarazos posmaduros. La pre-
gunta de estudio fue si la induccin sistemtica del
trabajo de parto a las 41 semanas de embarazo tena
mejores resultados para la madre y feto en compara-
cin con la conducta expectante. Los autores repor-
taron que la tasa de probabilidad para cesrea en el
grupo de induccin comparado con el tratamiento
expectante fue de 0.88 con un intervalo de conanza
(CI) de 95% de 0.780.99. Un segundo aspecto fue la
mortalidad perinatal. Para ese resultado la tasa de pro-
babilidad para el grupo de induccin comparada con
el grupo de tratamiento expectante fue de 0.41 con un
intervalo de conanza de 95% de 0.141.18.
dera?
A) Hay una reduccin estadsticamente signifi-
cativa en el nmero de cesreas en el grupo
de induccin en comparacin con el grupo
de tratamiento expectante.
B) Hubo una reduccin estadsticamente sig-
nificativa en la mortalidad perinatal en el
grupo de induccin.
C) No hubo diferencia estadsticamente signifi-
cativa para ningn resultado.
D) Hubo incremento estadsticamente signifi-
cativo en el nmero de cesreas en el grupo
de induccin en comparacin con el grupo
de tratamiento expectante.
E) Hubo disminucin estadsticamente signifi-
cativa en el nmero de cesreas y en morta-
lidad perinatal en el grupo de induccin del
parto.
28. Los autores consideraron que el estudio tena una
baja potencia estadstica para valorar la mortali-
dad perinatal. Las posibles formas de incrementar
el poder estadstico de este estudio incluyen:
A) Utilizar el valor P para establecer la signifi-
cancia estadstica, en vez de utilizar el inter-
valo de confianza de 95%.
B) Realizar un estudio de casos y testigos en
lugar de realizar metaanlisis de estudios
con asignacin al azar y grupo testigo.
C) Reportar los resultados como un riesgo rela-
tivo en lugar de tasas de probabilidad.
D) Realizar un anlisis de subgrupos.
E) Incrementar el nmero de sujetos asignados
en cada estudio.
Preguntas 29 a 31
Un varn de 40 aos de edad acude a consulta, enviado
por la clnica dental. En el interrogatorio, el paciente
reporta que tiene un soplo cardaco. El dentista se
rehus a realizarle un tratamiento dental y limpieza
hasta que sea valorado por el mdico. Excepto por el
soplo cardaco, el paciente no tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia y no toma medi-
camentos. Nunca se le ha realizado ninguna prueba
cardaca y nunca ha sido sometido a ciruga cardaca.
Niega dolor torcico, palpitaciones, disnea u otros snto-
mas. En la exploracin, sus signos vitales son normales
y la exploracin fsica es normal. En la auscultacin del
corazn se detecta un soplo sistlico de expulsin, con
intensidad 2/6 en el borde esternal superior izquierdo
sin irradiacin.
29. Para cual de los siguientes trastornos se debe reco-
mendar profilaxis para endocarditis bacteriana?
A) Marcapasos cardaco.
B) Comunicacin interauricular aislada al
nivel del ostium secundum.
C) Antecedente de derivacin arterial coronaria.
D) Vlvula artica bicspide.
E) Antecedente de fiebre reumtica sin disfun-
cin valvular.
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30. El ecocardiograma revela que este paciente tiene
una lesin por la cual est indicada la profilaxis
para endocarditis bacteriana. Para cul de los
siguientes procedimientos dentales se recomienda
la profilaxis para endocarditis bacteriana?
A) Tratamientos con fluoruro.
B) Obtencin de impresiones de la cavidad
bucal.
C) Radiografas dentales.
D) Colocacin de implante dental.
E) Retiro de material de sutura despus de
intervencin quirrgica.
31. Para cul de los siguientes procedimientos no
dentales est indicada la profilaxis para endocar-
ditis bacteriana?
A) Angioplastia con globo.
B) Broncoscopia con un broncoscopio flexible.
C) Dilatacin uretral.
D) Oclusin tubaria bilateral por laparoscopia.
E) Circuncisin.
Preguntas 32 y 33
Un varn de ocho aos de edad es llevado a la sala
de urgencias con una herida en el brazo derecho. De
acuerdo con lo comentado por los padres, el nio sufri
la lesin cuando cay del piso mientras jugaba en la
granja de un familiar hace 1 h. No tiene antecedentes
heredofamiliares de importancia y no tiene anteceden-
tes patolgicos. Los padres informan que no lo han lle-
vado a consulta en aos. En el cuestionario reportan
que slo recibi una de las vacunas durante la lactancia
y no estn seguros cul fue. En la exploracin fsica el
paciente se encuentra aparentemente sano, se encuen-
tra un poco aprensivo pero es posible tranquilizarlo.
En el brazo derecho hay una herida lineal de 5 cm con
contaminacin evidente. El resto de la exploracin es
normal. Se limpia e irriga la herida con cuidado y ms
tarde se sutura.
32. Cul es la profilaxis antitetnica inmediata reco-
mendada en este caso?
A) Slo inyeccin intramuscular de toxoide
tetnico-diftrico para adulto (Td).
B) Inyeccin intramuscular de la inmunoglo-
bulina antitetnica y vacuna Td para adulto.
C) Inyeccin intramuscular de nicamente
antgenos de toxoide tetnico.
D) Inyeccin intramuscular de inmunoglobuli-
na antitetnica.
E) Inyeccin intramuscular de vacuna Td para
adulto e inmunoglobulina antitetnica y
profilaxis con antibiticos por va oral con
metronidazol.
33. Cul es la vacuna recomendada para actualizar
el esquema de vacunacin con el fin de proteger
contra el ttanos a este nio?
A) Administrar la vacuna Td y repetir la dosis
cada cinco aos.
B) Administrar la vacuna Td y repetir en seis
meses y despus revacunacin cada 10
aos.
C) Administrar la vacuna Td, repetir en cuatro
semanas y en seis a 12 meses y despus
revacunacin cada 10 aos.
D) Administrar la vacuna Td, repetir en dos
meses, cuatro meses, 15 a 18 meses y cinco
aos y despus revacunacin cada 10 aos.
E) Inmunoglobulina antitetnica por va intra-
muscular cada cinco a 10 aos.
dera con respecto a las vacunas en mujeres emba-
razadas?
A) Durante la temporada de resfriados, las
mujeres que ya pasaron el primer trimestre
de embarazo deben recibir en forma siste-
mtica la vacuna con virus de la influenza
inactivado.
B) El embarazo es una contraindicacin abso-
luta para la vacuna contra la hepatitis B.
C) Las mujeres que fueron negativas a rubola
en su valoracin prenatal inicial deben reci-
bir en forma sistemtica la vacuna contra
la rubola durante el segundo trimestre del
embarazo.
D) Las mujeres embarazadas que no completa-
ron su esquema de vacunacin contra difte-
ria-ttanos deben iniciar la vacunacin en el
puerperio inmediato.
E) A las mujeres que recibieron la vacuna con-
tra la rubola dentro de las cuatro primeras
semanas de su embarazo se les debe infor-
mar sobre el alto riesgo de tener un recin
nacido con rubola congnita.
Preguntas: 2634 219
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Preguntas 35 y 36
Un varn de 50 aos de edad acude a consulta des-
pus de leer un artculo en la Internet sobre un estudio
reciente que mostr que la nasterida es un frmaco
que puede prevenir el cncer de prstata. El paciente
le solicita al mdico que le prescriba este medica-
mento. Se revisa el artculo y se encuentra la siguiente
informacin: se realiz un estudio con asignacin al
azar y grupo testigo en varones con edad promedio
de 55 aos con concentraciones normales de antgeno
prosttico especco (PSA) y se compar la nasterida
con placebo. Al nal del estudio, 18% de los pacientes
varones del grupo de nasterida y 24% de los varones
del grupo de placebo desarrollaron cncer de prs-
tata.
35. Cuntos varones deben ser tratados con finaste-
rida para prevenir un caso de cncer de prstata
(nmero necesario a tratar)?
A) 6
B) 10
C) 17
D) 24
E) 32
36. Adems, en el artculo se comenta que 6.4% de los
varones del grupo de finasterida y 5.1% del grupo
de placebo desarrollaron cncer de prstata de
alta malignidad.
Cuntos varones necesitan tomar finasterida a
fin de tener un caso ms de cncer de prstata
de alta malignidad (nmero necesario para daar
[NNH])?
A) 1.3
B) 12
C) 37
D) 77
E) 94
Preguntas 37 y 38
sulta y solicita una prueba para deteccin de osteo-
porosis. Ha sido menopusica por 15 aos. Nunca ha
tomado tratamiento de sustitucin hormonal; actual-
mente consume 500 mg de calcio al da y camina 3.5 km
en un da. No tiene antecedentes de fracturas.
37. Cul de las siguientes pruebas de deteccin es la
ms apropiada?
A) Radiografas laterales de la columna
torcica.
B) Absorciometra con rayos X de energa dual
(DEXA) de la columna lumbar y porcin
proximal del fmur.
C) Ecografa cuantitativa de las falanges de la
mano.
D) Tomografa computadorizada (CT) cuan-
titativa perifrica de la porcin distal del
radio.
E) Absorciometra con rayos X de energa
nica (SXA) del calcneo.
38. El resultado de la prueba solicitada muestra que
la densidad mineral sea de la paciente es de 2.5
desviaciones estndar por debajo de la densidad
sea promedio para una mujer de 25 aos de
edad. Cul es el tratamiento ms apropiado?
A) Bifosfonatos por va oral.
B) Incremento de la dosis de complementos de
calcio a 1 000 mg por da.
C) Cambios en la dieta y en el ejercicio y
medir nuevamente la densidad sea en seis
meses.
D) Agregar vitamina D y continuar con la
dosis actual de complementos de calcio.
E) No realizar intervenciones porque su densi-
dad sea es normal para la edad.
Preguntas 39 a 41
Una mujer de 34 aos de edad con antecedentes here-
dofamiliares de diabetes mellitus tipo 1 acude a una
revisin programada. La paciente se siente bien y no
tiene ningn sntoma. Su concentracin de glucosa en
ayuno por lo general es de 140 a 160 mg/100 ml y su
hemoglobina glucosilada fue de 8.2% en fechas recien-
tes. Le gustara embarazarse pero quiere saber si hay
algn riesgo para ella y su beb por la diabetes.
dera con respecto al riesgo de que una mujer dia-
btica tenga un hijo?
A) Casi 20% de los hijos de madres diabticas
desarrolla diabetes tipo 1.
B) La diabetes se relaciona con incremento en
el riesgo de muerte fetal.
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C) La diabetes se asocia con incremento en el
riesgo de anomalas cromosmicas.
D) La incidencia de parto prematuro es similar
para madres diabticas y no diabticas.
E) La diabetes materna retrasa el desarrollo de
la madurez pulmonar fetal.
dera con respecto al riesgo de embarazo en una
madre diabtica?
A) La nefropata diabtica empeora en forma
importante durante el embarazo.
B) La mayora de las mujeres diabticas desa-
rrolla sntomas neuropticos mientras est
embarazada.
C) Casi 10% de las mujeres diabticas desarro-
lla cetoacidosis durante el embarazo.
D) La mayora de las mujeres diabticas desa-
rrolla al menos una infeccin durante el
embarazo.
E) La frecuencia de preeclampsia est directa-
mente relacionada con el control de la dia-
betes.
41. Cul de las siguientes recomendaciones antes del
embarazo es correcta?
A) Todas las mujeres diabticas que desean
embarazarse deben recibir inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE)
para proteccin renal.
B) Las mujeres diabticas no deben consumir
cido flico porque todos los complementos
disponibles en el comercio contienen az-
car.
C) La cifra ideal de hemoglobina glucosilada
durante el embarazo es de 9%.
D) El tratamiento con insulina est contraindi-
cado durante el embarazo.
E) Las mujeres con buen control de la diabetes
antes del parto tienen nios con menos mal-
formaciones congnitas que las mujeres con
un mal control diabtico.
Preguntas 42 a 44
42. Un mdico desea llevar a cabo un estudio para
valorar la prevalencia de ciertas enfermedades en
una poblacin de pacientes. Cul es el diseo de
estudio que sera el ms apropiado?
A) Estudio de casos y testigos.
B) Estudio de cohorte.
C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar
y grupo testigo.
D) Estudio transversal.
E) Metaanlisis.
43. Se encuentra que la enfermedad especfica que se
est estudiando es muy rara en la poblacin de
pacientes. Est interesado en conocer cul es el
factor de riesgo que contribuye al desarrollo de
esta enfermedad.
Cul es el diseo de estudio que sera el ms
apropiado para dar respuesta a la pregunta?
A) Estudio de casos y testigos.
B) Estudio de cohorte.
C) Estudio prospectivo, con asignacin al azar
y grupo testigo.
D) Estudio transversal.
E) Metaanlisis.
44. Los resultados del estudio de la pregunta 43
encuentran dos factores de riesgo asociados con
el desarrollo de la enfermedad que se est estu-
diando. Se encontr que el factor de riesgo X
tiene una tasa de probabilidad para el desarrollo
de la enfermedad de 2.5 (intervalo de confianza de
95%: 1.3-4.0). El factor de riesgo Y tiene una tasa
de probabilidad de 1.9 (intervalo de confianza de
95%: 1.1-3.3).
dera?
A) Ambos factores de riesgo causan la enfer-
medad.
B) Las personas con factor de riesgo X tienen
un peor pronstico que las personas con
factor de riesgo Y.
C) El factor de riesgo X fue ms comn en la
poblacin estudiada que el factor de riesgo
Y.
D) Ambos factores de riesgo ocurren con ms
frecuencia en personas con la enfermedad
que en personas que no estaban enfermas.
E) Por cada 100 personas con la enfermedad
25 tendrn factor de riesgo X y 19 tendrn
factor de riesgo Y.
Preguntas: 3544 221
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Preguntas 45 a 47
45. Una de las responsabilidades del centro de salud
comunitario es dirigir el programa de deteccin
y prevencin de tuberculosis (TB). Cul de las
siguientes aseveraciones es verdadera con res-
pecto a las pruebas para deteccin de tuberculo-
sis?
A) La prueba de puncin mltiple (Tine) se
recomienda para nios.
B) A las personas que recibieron previamente
la vacuna BCG no se les debe realizar prue-
ba cutnea para deteccin de tuberculosis.
C) Debe realizarse prueba para deteccin de
tuberculosis a todos los adultos cada cinco
aos.
D) La prueba se interpreta al medir el dimetro
de cualquier ampolla en el sitio de inyec-
cin, 48 a 72 h despus de que se realiz la
prueba.
E) El derivado protenico purificado (prueba
de Mantoux) intradrmico es el mtodo pre-
ferido como prueba cutnea para deteccin
de tuberculosis.
46. Cul de los siguientes resultados de la prueba se
considera positivo?
A) Una ampolla de 10 mm e induracin de 3
mm en un varn con VIH.
B) Una ampolla de 10 mm e induracin de 10
mm en una persona que habita en un asilo.
C) Una ampolla de 20 mm e induracin de 8
mm en una persona sin riesgos conocidos.
D) Una ampolla de 5 mm e induracin de 5
mm en un mdico durante un estudio de
deteccin anual programada.
E) Una ampolla de 10 mm e induracin de 5
mm en un inmigrante del sudeste de Asia.
dera con respecto al tratamiento de las personas
asintomticas con resultado positivo en la prueba
cutnea para deteccin de tuberculosis?
A) En todas las personas con prueba cutnea
positiva se deben realizar estudios de espu-
to para tuberculosis antes de iniciar el trata-
miento.
B) Las mujeres embarazadas con una prue-
ba cutnea positiva no deben someterse
a radiografas torcicas hasta despus del
parto, por el riesgo de exposicin de radia-
cin al feto.
C) La reaccin positiva en una persona que
recibi previamente la vacuna BCG debe
considerarse un resultado positivo falso e
ignorarse.
D) La isoniazida no debe administrarse a per-
sonas asintomticas de ms de 50 aos de
edad porque el riesgo por el medicamento
es mayor que el riesgo de desarrollar tuber-
culosis activa.
E) La isoniazida administrada diariamente
por nueve meses es el tratamiento preferido
para la mayora de las personas asintom-
ticas con resultados positivos en la prueba
cutnea para deteccin de tuberculosis.
48. Se revisa a un nio de dos semanas de edad para
control de nio sano. La madre lo alimenta con
una frmula preparada con agua corriente. El
departamento de salud local considera que el
agua no est bien fluorada. Cul de las siguien-
tes sugerencias es apropiada?
A) Iniciar complementos de fluoruro para el
beb.
B) La frmula preparada contiene una can-
tidad adecuada de fluoruro, as que no se
requiere complemento mientras la madre
contine alimentndolo con la frmula.
C) El complemento de fluoruro debe reco-
mendarse a partir de los seis meses de
edad.
D) La madre debe tomar complementos de
fluoruro durante los embarazos subsecuen-
tes para beneficio de sus fetos.
E) No hay riesgo con la administracin de
complementos de fluoruro, as que puede
utilizarse cualquier dosis.
Preguntas 49 y 50
Una mujer de 19 aos de edad acude a consulta obs-
ttrica programada, por un embarazo de 24 sema-
nas. Acude con su novio, que es el pap del beb. La
paciente lleva puestos unos lentes oscuros para sol en
la sala de exploraciones. Cuando se le pide que se quite
los lentes, se observa que tiene equimosis alrededor del
ojo izquierdo. Su novio comenta con rapidez que ella
se golpe accidentalmente con la puerta y la paciente
acepta en forma tranquila.
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dera con respecto a la violencia intrafamiliar?
A) En todos los estados es obligatorio que el
mdico reporte a la polica los casos de vio-
lencia intrafamiliar.
B) La violencia intrafamiliar es rara en parejas
del mismo sexo.
C) Las mujeres no pueden acusar de agresin
sexual a su esposo.
D) La violencia intrafamiliar es menos probable
cuando uno de los miembros de la pareja se
encuentra enfermo o est discapacitado.
E) La intimidacin psicolgica sin violencia se
considera una forma de abuso.
50. Cul es la intervencin ms apropiada en este
momento?
A) Proporcionar a la mujer informacin con
respecto a la violencia intrafamiliar, lo que
incluye el nmero telefnico de asesores de
estos servicios.
B) Hacer evidente al novio la preocupacin del
mdico con respecto al abuso fsico.
C) No es necesaria ninguna intervencin si la
pareja detiene el uso de violencia mientras
la mujer est embarazada.
D) Alentar a la mujer a tener acceso a un arma
para defenderse en su hogar.
E) Reportar al novio al Child Protective Services
al momento del parto para que se pueda
intervenir antes de que ocurra abuso del
menor.
Preguntas 51 a 53
Un matrimonio, ambos de 30 aos de edad, acude al
centro de salud comunitario para valoracin y pedir
recomendaciones antes de realizar un viaje de un mes
de duracin a frica. Ambos tienen buena salud. La
mujer toma anticonceptivos orales y el varn no toma
medicamentos. Al revisar sus expedientes se observa
que ambos han recibido todas las vacunas apropiadas
para su edad, han completado las tres dosis de vacunas
de hepatitis B y recibieron el refuerzo de la vacuna dT
hace dos aos. Sus actividades incluyen la construccin
de una escuela y de una clnica de salud en un rea rural
de Camern.
51. Cul de las siguientes vacunas debe recomen-
darse antes del viaje?
A) Refuerzo de la vacuna del sarampin, paro-
tiditis y rubola.
B) Refuerzo de difteria-ttanos.
C) Refuerzo de la vacuna contra hepatitis B.
D) Vacuna inyectable contra la poliomielitis.
E) Vacuna contra la varicela.
52. Cul es la recomendacin ms apropiada?
A) La natacin en lagos con agua fresca es un
tipo de ejercicio recomendado en el clima
clido de frica.
B) El mosquito que transmite el paludismo es
ms activo al medio da.
C) El riesgo de lesiones relacionadas con vehcu-
lo automotor es mucho menor porque hay
menos carros en la carretera.
D) Deben evitarse los repelentes que contienen
insecticida N, N dietil-m-toluamida (DEET)
debido a su toxicidad potencial.
E) Los frmacos para la profilaxis del paludis-
mo deben iniciarse antes de su viaje y conti-
nuar despus de regresar a casa.
a la comida y bebidas seguras son verdaderas?
A) Las bebidas carbonatadas que se sirven con
cubos de hielo son consideradas bebidas
saludables.
B) Las naranjas que crecen en la localidad y los
pltanos son alimentos seguros.
C) El agua es segura para beber despus de
pasarla por un filtro de 1 m.
D) Lavar los dientes con agua no tratada es
seguro siempre y cuando no se trague el
agua.
E) Las ensaladas por lo general son seguras
para comer ms que las carnes cocinadas.
Preguntas 54 y 55
Un varn de seis meses de edad es llevado a consulta
por su madre para control de nio sano. Recientemente
se mudaron y es la primera vez que acuden a consulta.
El nio es producto de un embarazo a trmino no com-
plicado con crecimiento y desarrollo apropiados para su
edad y su esquema de vacunacin est actualizado. Ha
tenido dos cuadros de otitis media en su vida. Ninguno
de los padres ha sido diagnosticado con alguna enfer-
medad crnica. Los padres fuman cigarrillos pero no
en el mismo cuarto en que se encuentra el nio.
Preguntas: 4553 223
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dera con respecto a la exposicin al tabaquismo
pasivo?
A) El tabaquismo pasivo tiene una composi-
cin qumica significativamente diferente
que el humo de cigarrillo inhalado en forma
directa.
B) La exposicin al tabaquismo pasivo tambin
se ha relacionado con sndrome de muerte
sbita infantil (SIDS).
C) Separar a los fumadores y no fumadores en
el mismo espacio de aire elimina la exposi-
cin al tabaquismo pasivo.
D) La cantidad de carcingenos absorbidos por
contactos en la misma casa de fumadores es
clnicamente insignificante.
E) Cuando se fuma un cigarrillo, la mayor
parte del humo es inhalado y muy poco se
libera al medio ambiente.
dera?
A) Los hijos de padres fumadores tendrn una
menor incidencia de tabaquismo en compa-
racin con los hijos de padres no fumadores.
B) Los agentes qumicos del humo del cigarri-
llo no se eliminan en la leche materna.
C) Ms de 95% del humo de un cigarrillo se
elimina de la habitacin en los siguientes
30 min a que se interrumpe el consumo de
cigarrillos.
D) La United States Environmental Protection
Agency (EPA) no considera que el tabaquis-
mo pasivo sea un carcingeno.
E) El tabaquismo de los padres puede consi-
derarse como un factor decisivo durante las
audiencias de custodia, tomando en consi-
deracin el mejor inters del nio.
Preguntas 56 a 58
Una mujer de 39 aos de edad se acude a consulta para
la valoracin de un nevo en el brazo izquierdo, de seis
meses de evolucin y que ha incrementado su tamao
en ese lapso de tiempo y en ocasiones sangra.
56. Cul de las siguientes caractersticas es un factor
de alto riesgo para cncer cutneo?
A) Dimetro mayor de 6 mm.
B) Lesin bien delimitada, con borde regular.
C) Coloracin uniforme.
D) Forma circular, simtrica.
E) Lesin plana.
dera con respecto al cncer cutneo?
A) Los melanomas se relacionan con exposi-
cin acumulativa al sol.
B) Los carcinomas epidermoides slo ocurren
en reas expuestas al sol.
C) Los carcinomas basocelulares no ocurren en
personas descendientes de africanos.
D) Los carcinomas epidermoides de la piel tie-
nen un potencial metastsico mayor que los
carcinomas basocelulares.
E) La biopsia por rasurado se recomienda para
la valoracin de lesiones pigmentadas sos-
pechosas.
dera con respecto al riesgo de cncer cutneo?
A) Si se utilizan camisas de algodn mientras
se nada se proporciona una proteccin ade-
cuada contra el sol en trax y espalda.
B) La queratosis actnica es una lesin prema-
ligna de carcinoma epidermoide.
C) Se recomiendan las cabinas para bronceado
porque stas no se asocian con riesgo de
cncer cutneo.
D) Para proteger contra el cncer cutneo, se
necesita que los protectores solares inhiban
nicamente los rayos ultravioleta-B.
E) No es necesario aplicar nuevamente los pro-
tectores solares a prueba de agua despus
de nadar.
Preguntas 59 a 61
Una mujer de 26 aos de edad, gesta 2, para 1 acude a
su consulta obsttrica inicial. El primer da de su ltimo
perodo menstrual fue hace seis semanas. La paciente se
siente bien, excepto por un malestar leve en las maa-
nas. Su primer embarazo fue de 40 semanas de gesta-
cin y no hubo complicaciones. No tiene antecedentes
personales patolgicos de importancia.
para la valoracin obsttrica inicial?
A) TSH.
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B) Medicin de glucosa sangunea 1 h despus
de una carga de 50 g de glucosa.
C) Urocultivo.
D) Cultivo vaginal para estreptococo de tipo B.
E) Qumica sangunea bsica (de siete elemen-
tos).
para la deteccin de hepatitis B durante el emba-
razo?
A) Anticuerpos de superficie contra hepatitis B.
B) Antgenos de superficie contra hepatitis B.
C) Anticuerpos contra antgeno central de la
hepatitis B.
D) Antgeno de la hepatitis B e.
E) Anticuerpos contra hepatitis B e.
61. Los resultados de la prueba que se solicit en la
pregunta 60 son positivos. Cul es el tratamiento
apropiado para el recin nacido a fin de reducir
el riesgo de transmisin perinatal del virus de la
hepatitis B?
A) Vacuna contra hepatitis B en los dos das
siguientes al nacimiento.
B) Inmunoglobulina contra hepatitis B en los
dos das siguientes al nacimiento.
C) Inmunoglobulina contra hepatitis B y vacu-
na de la hepatitis B en las 12 h siguientes al
nacimiento.
D) Operacin cesrea.
E) Recomendar a la madre no amamantar.
Preguntas 62 y 63
62. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera
con respecto a la deteccin del cncer de prstata
utilizando la prueba de antgeno prosttico espe-
cfico (PSA) en suero?
A) Se ha demostrado que la medicin de PSA
reduce la mortalidad por todas las causas
en varones de ms de 50 aos de edad.
B) Pese a la prueba de PSA la mortalidad espe-
cfica por cncer de prstata no ha cambia-
do en los ltimos 30 aos.
C) El cncer de prstata es slo uno de los tras-
tornos que causa una concentracin elevada
de PSA.
D) La medicin de PSA puede evitar el desa-
rrollo de cncer de prstata.
E) La medicin de PSA puede incrementar la
posibilidad de detectar cncer de prstata.
dera con respecto a la recomendacin para la detec-
cin con PSA?
A) Todos los varones de ms de 50 aos de
edad deben realizarse la medicin de PSA
una vez al ao.
B) No hay peligro asociado con la deteccin de
PSA.
C) Slo los varones con sntomas de prostatis-
mo deben realizarse deteccin de PSA.
D) Las concentraciones de PSA de menos de
4.0 ng/ml descartan el diagnstico de cn-
cer de prstata.
E) Ciertos frmacos pueden alterar las concen-
traciones de PSA.
Preguntas 64 a 67
Un varn de 49 aos de edad, trabajador postal, acude
a consulta para la valoracin de una lesin en el brazo
izquierdo. La lesin inici hace una semana como una
pstula rojiza, pero ha incrementado su volumen y
ahora tiene una costra negruzca y gruesa y la lesin
es dolorosa. Un compaero del paciente le mostr una
lesin similar que haba desarrollado en el brazo para la
cual el mdico le prescribi un antibitico por va oral.
En la exploracin se observa una costra negruzca circu-
lar de 5 cm de dimetro con algunas vesculas alrededor
de la lesin. La tincin de Gram del lquido drenado de
la vescula revela cadenas de bacilos grampositivos.
64. Cul es el microorganismo que con mayor pro-
babilidad es el causante de esta lesin?
A) Staphylococcus aureus resistente a la meticili-
na.
B) Virus de la viruela.
C) Clostridium tetani.
D) Bacillus anthracis.
E) Estreptococo hemoltico del grupo A.
momento?
A) Ungento tpico de mupirocina cada 8 h
por 10 das.
B) Cefalexina por va oral, 500 mg cada 6 h por
una semana.
Preguntas: 5465 225
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C) Clindamicina por va oral, 300 mg cada 8 h
por 10 das.
D) Cuarentena urgente de compaeros trabaja-
dores del paciente y contactos familiares.
E) Notificacin inmediata a las autoridades de
salud pblica.
66. El paciente desea saber cmo contrajo esta infec-
cin. Se le informa:
A) Por contacto directo con un compaero que
tuvo una lesin similar.
B) Por ingestin de comida contaminada en la
cafetera de la oficina postal.
C) Por una herida pequea o ulcera cutnea
que sufri contaminacin directa por espo-
ras.
D) Por inhalacin de una bacteria de un siste-
ma de ventilacin contaminado.
E) Por exposicin a las secreciones respirato-
rias de una persona infectada.
67. Cul de las siguientes es una caracterstica de la
varicela, pero no de viruela?
A) La tasa de mortalidad es mayor.
B) Las lesiones afectan con frecuencia las pal-
mas de las manos y plantas de los pies.
C) Las lesiones de la varicela evolucionan en
forma sincrnica.
D) Hay un sndrome prodrmico tpico con
dos a cuatro das de fiebre, malestar, cefalea
y dolor lumbar antes de la aparicin del
exantema.
E) Las vesculas tpicamente tienen en una
base eritematosa (descrita como gotas de
roco sobre un ptalo de rosa).
Preguntas 68 y 69
analizar el tratamiento de sustitucin hormonal que ella
toma para los sntomas de la menopausia. La paciente
inici el tratamiento de sustitucin con estrgenos y
progesterona a los 51 aos de edad y los ha tomado
desde ese momento. Ha ledo varios artculos en los
peridicos y en la Internet con respecto a los riesgos del
tratamiento hormonal. Se revisan brevemente los resul-
tados del estudio Womens Health Initiative, un estudio
con asignacin al azar y grupo testigo que compara los
resultados en mujeres que toman tratamiento combi-
nado con estrgenos y progestgenos (HRT) en compa-
racin con placebo. Los resultados son los siguientes:
Tasa de riesgo para
mujeres que reciben Intervalo de
tratamiento de confianza
Enfermedad sustitucin hormonal de 95%
Coronariopatas 1.29 1.021.63
Cncer de mama 1.26 1.001.59
Accidente cerebrovascular 1.41 1.071.85
Embolia pulmonar 2.13 1.393.25
Cncer colorrectal 0.63 0.430.92
Cncer del endometrio 0.83 0.471.47
Fractura de cadera 0.66 0.450.98
Otras causas de muerte 0.92 0.741.14
68. Con base en los resultados mostrados se puede
decir a la paciente que en las mujeres que toman
tratamiento de sustitucin hormonal:
A) No hay diferencia en el riesgo de cncer
endometrial.
B) No hay diferencia en riesgo de arteriopata
coronaria.
C) No hay diferencia en riesgo de embolia pul-
monar.
D) No hay diferencia en el riesgo de apopleja.
E) No hay diferencia en el riesgo de fractura
de cadera.
69. Los autores le proporcionan los datos en total de
enfermedades cardiovasculares, cncer, fracturas
y riesgos de mortalidad, los cuales se resumen en
el siguiente cuadro.
Tasa de riesgo para
mujeres que reciben Intervalo de
tratamiento de confianza
Resultados sustitucin hormonal de 95%
Enfermedades
cardiovasculares 1.22 1.091.36
Total de cnceres 1.03 0.901.17
Fracturas combinadas 0.76 0.690.85
Total de mortalidad 0.98 0.821.18
Con base en los datos presentados, cul de las
A) Hay incremento en el riesgo total de cncer
para mujeres con tratamiento de sustitucin
hormonal.
B) Hay un incremento en el riesgo de enferme-
dad cardiovascular para mujeres con trata-
miento de sustitucin hormonal.
C) Hay un incremento en el riesgo de fracturas
combinadas para mujeres con tratamiento
de sustitucin hormonal.
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D) Hay una reduccin en la mortalidad total
para mujeres con tratamiento de sustitucin
hormonal.
E) Hay una reduccin global en la calidad
de vida para las mujeres con tratamiento de
sustitucin hormonal.
70. Un varn de un ao de edad es llevado a consulta
para una revisin de nio sano. La enfermera ha
graficado su curva de crecimiento en el siguiente
cuadro (vase fig. 6-1). El tratamiento inicial ms
apropiado para esta anomala es:
A) CT de cabeza.
B) Repetir la medicin.
C) Recomendar a la madre que disminuya el
consumo calrico del nio.
D) Revisar la curva crecimiento del hermano
a la misma edad en busca de un patrn de
crecimiento similar.
E) Pedirle a la madre que lleve al nio a con-
sulta a intervalos de un mes para realizar
una vigilancia ms estrecha de su creci-
miento.
Preguntas: 6670 227
FIG. 6-1
Datos de los National for Health Statistics. Revisin de 2001
Nombre
Nmero de expediente Fecha de nacimiento
Porcentiles de peso y talla de acuerdo a la edad Nios
Del
nacimiento a
los 36 meses
de edad
T
a
l
l
a
T
a
l
l
a
P
e
s
o
P
e
s
o
Edad (meses)
Para solicitar ms
grficos por favor
establezca contacto
con el distribuidor
local o llave por
telfono al
1-800-542-7322
Edad (meses)
Edad (meses)
Talla de la madre
Talla del padre
Edad gestacional
Comentarios
Fecha Edad Peso Talla Cir. ceflica
semanas
Fecha de
nacimiento
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Grfico de
crecimiento
1.62 m
1.83 m 40
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228
1. A)
2. E)
3. E)
El United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) es un panel independiente de expertos
en atencin primaria y prevencin que revisan en
forma sistemtica la evidencia de la eficacia y
elaboran recomendaciones para los servicios de
medicina preventiva. Mediante la revisin siste-
mtica y cuidadosa de las publicaciones mdicas
disponibles, el USPSTF elabora recomendaciones
con respecto a la eficacia de la deteccin, aseso-
ramiento, vacunacin y quimioprevencin utili-
zando el siguiente sistema de clasificacin:
A. El USPSTF recomienda fuertemente
que los mdicos proporcionen el servicio a
pacientes elegibles.
B. El USPSTF recomienda que los mdicos
proporcionen este servicio a pacientes elegi-
bles.
C. El USPSTF no hace recomendaciones a
favor o en contra de la provisin sistemtica
de ese servicio.
D. El USPSTF recomienda que no se propor-
cione el servicio a pacientes asintomticos.
I. El USPSTF concluye que la evidencia es
insuficiente para hacer recomendaciones a
favor o en contra de que se proporcione en
forma sistemtica el servicio.
El resto de las recomendaciones del USPSTF
se encuentran disponibles sin costo en su pgina
electrnica en www.preventiveservices.ahrq.gov.
En un varn de 50 aos de edad que suele
ser sano y sin antecedentes personales o heredofa-
miliares de alto riesgo, el USPSTF asigna un nivel
A para la recomendacin de medir la presin
arterial como mtodo de deteccin para la hiper-
tensin en adultos mayores de 18 aos de edad,
porque hay datos suficientes de que la deteccin
y tratamiento de la hipertensin pueden reducir
la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
Hay evidencia insuficiente a favor o en contra
de la deteccin del aneurisma de aorta abdo-
minal mediante palpacin abdominal o bien, la
deteccin de cncer cutneo con una explora-
cin corporal total (recomendacin de nivel
I). Esto sugiere que se carece de evidencia que
sustente que dichas intervenciones reducen la
morbilidad o mortalidad relacionadas con estas
enfermedades. El USPSTF asigna un nivel D a
la deteccin de cncer tiroideo o de cncer tes-
ticular por medio de palpacin.
La prueba para deteccin de sangre oculta
en heces con tres muestras recolectadas por el
propio paciente como un mtodo de deteccin
para el cncer de colon tiene un nivel de reco-
mendacin A, como los datos que apoyan la
reduccin de la mortalidad por cncer de colon
mediante la deteccin peridica. Tambin hay
evidencia que apoya a la deteccin de cncer de
colon con sigmoidoscopia flexible o colonosco-
pia, aunque una buena alternativa es el enema
de bario con doble medio de contraste. La detec-
cin de trastornos de lpidos en varones de ms
de 35 aos de edad y en mujeres de ms de 45
aos tambin recibe un nivel de recomendacin
A. En general, el intervalo para repetir los estu-
dios de deteccin en pacientes con bajo riesgo,
en pacientes con concentraciones de lpidos en
el rango normal, con base en las recomenda-
ciones del National Cholesterol Education Project
Concensus, es de cinco aos. Este paciente tena
concentraciones de lpidos en lmites normales
hace un ao, y no es necesario repetir la prueba
en esta consulta. La deteccin de enfermedades
cardiovasculares mediante el uso sistemtico de
electrocardiogramas en pacientes asintomticos,
con bajo riesgo, tiene una recomendacin D, y se
carece de evidencia que apoye la mejora sobre
la salud con esta intervencin. La deteccin de
cncer pulmonar mediante radiografa torcica
y la deteccin de glaucoma con medicin de la
presin intraocular se encuentra en el nivel I de
recomendacin, pues se carece de evidencia sufi-
ciente para hacer recomendaciones a favor o en
contra de estas intervenciones.
La deteccin de depresin, ya sea con
cuestionarios aplicados al propio paciente o por
entrevista con un mdico tienen un nivel de reco-
mendacin B, pues se cuenta con suficiente evi-
dencia de que este mtodo de deteccin mejora
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la identificacin de pacientes deprimidos y el tra-
tamiento causa disminucin en la morbilidad. La
administracin de complementos de betacaroteno
para prevenir las enfermedades cardiovasculares
o el cncer tiene un nivel de recomendacin D,
sin evidencia de beneficios en adultos de edad
madura o de edad avanzada y hay cierta infor-
macin con respecto al incremento en el riesgo de
causar dao en ciertas poblaciones de pacientes
(p. ej., personas con tabaquismo intenso). La vacu-
nacin sistemtica contra neumococo en adultos
sin enfermedades concomitantes de alto riesgo,
como diabetes mellitus, se recomienda en perso-
nas de 65 aos de edad o mayores. La vacunacin
contra el ttanos se recomienda a intervalos de
10 aos en ausencia de otros factores de riesgo
como una herida potencialmente contaminada.
Mltiples estudios han demostrado que el con-
sumo de una o dos bebidas alcohlicas al da en
varones no incrementa la morbilidad o mortali-
dad y de hecho, reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular. (USPSTF: www.preventiveservices.
ahrq.gov)
4. D)
5. D)
6. D)
La deteccin de osteoporosis en mujeres de 65
aos de edad o mayores tiene una recomenda-
cin de nivel B del USPSTF, porque la deteccin
y tratamiento de la osteoporosis puede reducir
el riesgo de fracturas. En mujeres que han sido
sometidas a histerectoma (con extirpacin del
cuello uterino) por razones diferentes a cncer
cervicouterino, no se recomienda el estudio de
Papanicolaou del mun vaginal y puede inte-
rrumpirse la deteccin citolgica. El tratamiento
con estrgenos solos (en mujeres que no tienen
tero) o estrgenos y progesterona combinados
(en mujeres con tero) en mujeres posmenopu-
sicas permanece en controversia. Con base en los
datos del Womens Health Initiative y otros estudios,
el USPSTF asign un nivel D a la recomendacin
de utilizar tratamiento con estrgenos y progeste-
rona combinados y un nivel de recomendacin I
para el tratamiento con estrgenos solos en la pre-
vencin de enfermedades crnicas. La deteccin
de bacteriuria asintomtica en todas las poblacio-
nes, excepto en mujeres embarazadas, recibe un
nivel de recomendacin D. No se han encontrado
beneficios con esta conducta, y el tratamiento
excesivo con antibiticos puede producir dao.
La mamografa para deteccin de cncer mama-
rio tiene un nivel de recomendacin B mientras
que la autoexploracin mamaria y la exploracin
mamaria por el mdico tienen un nivel de reco-
mendacin I, pues hay evidencia insuficiente
para demostrar beneficios en la morbilidad o
mortalidad. (USPSTF: www.preventiveservices.
ahrq.gov)
De acuerdo con los Centers for Disease
Control, las cardiopatas son la causa ms comn
de muerte en mujeres en este grupo de edad. Las
cardiopatas causan casi 33% de todas las muertes
en mujeres de 65 aos de edad y mayores. Las
neoplasias malignas constituyen la segunda causa
de muerte, seguidas por las enfermedades cere-
brovasculares y enfermedades crnicas de las vas
respiratorias bajas. (CDC. National Vital Statistics
Reports, Vol. 7, No. 9, Nov 2003)
PPV-23 se recomienda para todos los adul-
tos mayores de 65 aos de edad y en personas
ms jvenes en individuos con alto riesgo de
neumona o complicaciones de neumona. stos
incluyen personas con diabetes mellitus, enfer-
medades pulmonares obstructivas crnicas,
arteriopata coronaria e individuos sometidos
a esplenectoma o que tienen asplenia funcio-
nal. PVC7 se recomienda para la vacunacin
sistemtica de los nios. La vacuna de la hepa-
titis B se recomienda para todos los nios y
adultos que se encuentran en alto riesgo de la
enfermedad, con base en su profesin o estilo
de vida. La vacuna de la hepatitis A se reco-
mienda para nios que viven en ciertas reas
de Estados Unidos en las cuales la enfermedad
es prevalente; adems puede ofrecerse a per-
sonas que viajan a reas endmicas. La vacuna
contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR)
se recomienda a todos los nios pero no est
indicada en adultos. La vacunacin contra la
rubola se recomienda para mujeres en edad
frtil que pueden embarazarse y que no tienen
inmunidad contra la rubola, en un esfuerzo por
reducir el riesgo de rubola congnita. (Centers
for Disease Control: www.cdc.gov)
7. E)
8. A)
9. C)
Respuestas: 19 229
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El tercer reporte del National Cholesterol Education
Program Expert Panel para la deteccin, valoracin
y tratamiento de cifras elevadas de colesterol en
adultos (ATP III) fue publicado en mayo de 2001
por el National Heart, Lung and Blood Institute de
los National Institutes of Health. Se encuentra dis-
ponible en la Internet en www.nhlbi.nih.gov/guide-
lines/cholesterol/atp3xsum.pdf. Este reporte basado
en evidencias proporciona pautas para la valo-
racin y tratamiento de las concentraciones san-
guneas de lpidos para la prevencin primaria
y secundaria de las enfermedades cardacas. Las
bases para las recomendaciones de tratamiento
consisten en una valoracin global de los facto-
res de riesgo del individuo para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. Las personas con
riesgo ms elevado de futuros eventos cardacos
son aquellas con arteriopata coronaria estable-
cida o equivalentes a arteriopata coronaria, lo
que incluye la diabetes mellitus y otras formas de
enfermedades ateroesclerticas o mltiples facto-
res de riesgo que confieren un riesgo de enferme-
dad coronaria a 10 aos superior a 20%. Mltiples
estudios han demostrado que el aumento en las
concentraciones de colesterol LDL es un factor de
riesgo para arteriopata coronaria y que la reduc-
cin de estas concentraciones puede disminuir el
riesgo de dichos eventos. Los objetivos de ATP
III se dirigen a las concentraciones de LDL. Para
personas con concentraciones de LDL por arriba
de la concentracin ideal, las opciones para redu-
cir la concentracin de LDL incluyen cambios en
el estilo de vida, medicamentos hipolipemian-
tes o una combinacin de ambos. En pacientes
con arteriopata coronaria, diabetes mellitus u
otros equivalentes de enfermedad coronaria la
concentracin ideal de LDL es de 100 mg/100
ml. En esta poblacin de pacientes, los cambios
en el estilo de vida se recomiendan para indivi-
duos con concentraciones de 100 a 130 mg/100
ml y se inician los medicamentos para personas
con concentraciones superiores a 130 mg/100 ml,
porque la mayor parte de estas personas necesi-
tar medicamentos para lograr el objetivo tera-
putico. Para el paciente en esta pregunta, con
una concentracin de LDL de 160 mg/100 ml,
se recomienda el tratamiento con inhibidores
de la reductasa de HMG-CoA como tratamiento
de primera lnea para lograr este objetivo tera-
putico en las concentraciones de LDL. Es poco
probable que los cambios en el estilo de vida
reduzcan las concentraciones de LDL a menos
de 100 mg/100 ml, pero an son parte impor-
tante en el tratamiento general para el control de
las concentraciones de lpidos y se deben reco-
mendar junto con el tratamiento medicamentoso.
No se recomienda el incremento en la dosis de
metformina o aadir insulina porque no mejoran
la dislipidemia en forma significativa y porque la
diabetes est bien controlada. En esta consulta
para revisin las concentraciones de lpidos del
paciente se encuentran en lo recomendado por
las pautas y por tanto se recomienda continuar
con el tratamiento actual. El incrementar la dosis
de estatinas, la adicin de cido fbrico, de cido
nicotnico o el envo con un dietista seran medi-
das apropiadas en personas que no han tenido
xito para alcanzar las concentraciones ideales
de lpidos.
Una adicin reciente al ATP III proporciona
la opcin de cambiar las cifras ideales de LDL
para personas con mayor riesgo de eventos coro-
narios. Para personas con arteriopata coronaria
conocida o enfermedades equivalentes a sta y
con mltiples factores de riesgo como diabetes o
tabaquismo activo, podra considerarse una cifra
de 70 mg/100 ml como objetivo teraputico. Para
este paciente con diabetes pero sin antecedentes
de arteriopata coronaria o su equivalente, el obje-
tivo teraputico recomendado de LDL es de 100
mg/100 ml o menos.
10. B)
11. C)
12. C)
13. D)
El Seventh Report of the Joint National Committee on
the Prevention, Detection, evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (JNC-7) se public en mayo de
2003 y se encuentra disponible en la Internet en
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.
pdf. Proporciona pautas basadas en evidencias
para la deteccin, valoracin y tratamiento de la
hipertensin, el diagnstico primario ms comn
en Estados Unidos. Una de las pautas fundamen-
tales en este reporte es la clasificacin de la pre-
sin arterial para adultos. La clasificacin se basa
en el promedio de dos o ms mediciones apro-
piadas de la presin arterial, con el paciente sen-
tado en dos o ms consultas. Es fundamental la
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medicin apropiada de la presin arterial, lo cual
debe hacerse con un instrumento bien calibrado
con el paciente sentado en una silla por al menos
5 min con sus pies apoyados sobre el piso y los
brazos apoyados al nivel del corazn. El man-
guito para medicin de la presin debe rodear al
menos 80% del brazo. La presin arterial sistlica
es el punto en el que se perciben el primero de
dos ruidos o ms y la presin arterial diastlica
es el punto antes de que el ruido desaparezca. En
la pregunta 10 donde se observa en forma inci-
dental una lectura de presin arterial elevada,
es necesario realizar una medicin de la presin
arterial siguiendo las pautas del JNC 7 (dos o ms
mediciones despus de que el paciente ha perma-
necido sentado en una silla por 5 min o ms). Es
inapropiado iniciar el tratamiento con antihiper-
tensivos con base en una medicin de la presin
arterial en este rango, porque el paciente an no
ha sido diagnosticado como hipertenso. En per-
sonas de ms de 50 aos de edad se recomienda el
tratamiento con cido acetilsaliclico para la pre-
vencin primaria de la arteriopata coronaria y
se recomienda para otras personas en alto riesgo
de cardiopatas. En personas con hipertensin se
recomienda iniciar el tratamiento con cido ace-
tilsaliclico despus de controlar la presin arte-
rial, por el incremento en el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrgico en pacientes con
hipertensin descontrolada. La estratificacin
del riesgo con una prueba de esfuerzo, en este
momento, no se sustenta en evidencia que mues-
tre una reduccin de la morbilidad y mortalidad
y es probable que se obtengan muchos resultados
positivos falsos. La interrupcin de los esteroides
nasales es innecesaria porque es poco probable
que afecte la presin arterial de manera adversa
y proporciona un buen alivio sintomtico para
los sntomas de alergia estacional.
La clasificacin de la presin arterial del
JNC 7 es la siguiente:
Clasificacin de Presin arterial Presin arterial
la presin arterial sistlica en mmHg diastlica en mmHg
Normal <120 y <80
Prehipertensin 120139 o 8089
Hipertensin
en etapa 1 140159 o 9099
Hipertensin
en etapa 2 160 o 100
Esta clasificacin representa un cambio con
respecto a las pautas previas del JNC, con la apa-
ricin del trmino prehipertensin y la combina-
cin de las etapas 2 y 3 de la clasificacin antigua
a la categora 2 de la nueva clasificacin. Con base
en esta clasificacin, el paciente de esta pregunta
se encuentra en la etapa 1 de la hipertensin.
La valoracin recomendada para pacientes con
hipertensin incluye trazos electrocardiogrficos,
medicin de la glucosa sangunea, hematcrito,
potasio, creatinina y calcio en suero, anlisis de
orina y perfil de lpidos en ayuno. No estn indi-
cadas otras pruebas a menos que haya sntomas
o cuando no es posible obtener el control de la
presin arterial.
El tratamiento de la hipertensin incluye
la aplicacin de modificaciones en el estilo de
vida y con frecuencia, el uso de medicamen-
tos antihipertensivos. Las modificaciones en el
estilo de vida pueden reducir la presin arterial,
incrementar la eficacia de los medicamentos y
reducir los riesgos cardiovasculares. La dieta con
bajo contenido de sal puede, por s misma, redu-
cir la presin arterial sistlica en 2 a 8 mmHg y
es poco probable que lleve a este paciente a las
cifras ideales de presin arterial si nicamente
se realizan modificaciones en el estilo de vida.
Otras modificaciones que pueden ser de utilidad
incluyen medidas alimentarias dirigidas a dis-
minuir la hipertensin y al incremento de activi-
dad fsica y cuando se toma la decisin de iniciar
tratamiento farmacolgico, la informacin dis-
ponible sugiere que el tratamiento de primera
lnea consiste en la administracin de diurticos
tiazdicos para la mayora de los individuos, en
ausencia de otras indicaciones como pacientes
diabticos con nefropata o personas que han
sufrido un infarto miocrdico.
14. C)
15. D)
16. E)
17. D)
El riesgo relativo es el porcentaje de indivi-
duos que obtuvieron un resultado en un grupo
experimental, dividido entre el porcentaje de
sujetos que obtuvieron el mismo resultado en
el otro grupo. Este mtodo estadstico se utiliza
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con frecuencia en estudios con grupo testigo que
recibi placebo, en el cual se llevan a cabo compa-
raciones entre el grupo experimental y el grupo
testigo. En el estudio comentado en esta serie de
preguntas, la comparacin es entre dos grupos
que recibieron dos medicamentos activos diferen-
tes: exemestano y tamoxifeno. El resultado estu-
diado en esta pregunta es la aparicin de cncer
de mama recurrente. Los datos presentados esta-
blecen que despus del tratamiento, 91.5% de las
mujeres en el grupo de exemestano y 86.8% de
las mujeres en el grupo de tamoxifeno no sufrieron
recurrencia de la enfermedad. Por tanto, 8.5% de
las mujeres en el grupo de exemestano y 13.2%
en el grupo de tamoxifeno desarrollaron cncer
mamario recurrente. El riesgo relativo se calcula
como 0.085/0.132 = 0.64 = 64%.
La reduccin del riesgo relativo es el porcen-
taje en el cual el riesgo de un grupo se redujo cuando
se compara con el otro grupo. En otras palabras, si
la tasa de resultados en un grupo es de 100%, la
reduccin en el riesgo relativo es la diferencia entre
el 100% y el riesgo relativo medido. Se calcula con
la frmula:
Reduccin del riesgo relativo = 1 riesgo
relativo
En este ejemplo, la reduccin del riesgo
relativo es de 1 0.64 = 0.36 = 36%.
La reduccin absoluta del riesgo (ARR),
tambin conocida como riesgo diferencial, se
calcula al restar el porcentaje de individuos que
obtuvieron un resultado en un grupo al porcentaje
que obtuvieron el resultado en el otro grupo. En
este estudio, la reduccin absoluta del riesgo para
las mujeres del grupo de exemestano en compa-
racin con el grupo que recibi tamoxifeno es de
13.2% 8.5% = 4.7%.
El nmero necesario a tratar (NNT) es el
nmero de sujetos que necesitan recibir una inter-
vencin (p. ej., un medicamento) hasta que al
menos uno de ellos obtenga resultados positivos.
En este estudio el resultado beneficioso sera un
caso menos de recurrencia de cncer mamario. El
nmero necesario a tratar se calcula con la fr-
mula 1/ARR. En este caso, el nmero necesario
a tratar es = 1/0.047 = 21. En otras palabras, se
necesita tratar a 21 mujeres con exemestano a fin
de que haya un caso menos de cncer mamario
recurrente en comparacin con las mujeres trata-
das con tamoxifeno. (Coombes RC, Hall E, Gibson
LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to
three years of tamoxifeno therapy in postmenopausal
women with primary breast cancer. N England J Med
2004; 350: 1081-1092)
18. A)
19. D)
20. C)
21. A)
La comprensin de los conceptos de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo (PPV) y
valor predictivo negativo (NPV) es crucial para
interpretar los resultados de las pruebas diagns-
ticas. La sensibilidad se define como el porcentaje
de personas que tienen una enfermedad y tienen
resultados positivos en las pruebas diagnsticas
para dicha enfermedad. La especificidad se define
como el porcentaje de personas que no sufren la
enfermedad y que obtienen resultados negativos
en la prueba. Los dos conceptos se consideran
caractersticos de la prueba especfica en cues-
tin y son independientes de la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin. Los valores predic-
tivos positivo y negativo de la prueba son carac-
tersticas clnicas del estudio y estos conceptos
estn relacionados directamente con la prevalen-
cia de la enfermedad en la poblacin. PPV es el
porcentaje de personas con resultados positivos
en la prueba y que en realidad padecen la enfer-
medad. De la misma forma, NPV es el porcentaje
de personas con resultados negativos en la prueba
y que no sufren la enfermedad. Las diferencias
pueden parecer muy sutiles, pero tienen implica-
ciones diferentes.
La forma habitual para calcular la sensibi-
lidad, especificidad, PPV y NPV es por medio de
un cuadro de 2 2, utilizando las siguientes defi-
niciones:

Prueba

Enfermedad

Positivo verdadero
a
Positivo falso
b
c
Negativo falso
d
Negativo verdadero
Las definiciones de sensibilidad, especifici-
dad, PPV y NPV son:
Sensibilidad = a/(a+c)
Especificidad =d/(d+b)
PPV = a/(a+b)
NPV =d/(d+c)
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La informacin especfica en esta pregunta
proviene de un artculo que describe un estu-
dio del uso de pptido natriurtico tipo B (BNP)
para el diagnstico de insuficiencia cardaca. Los
datos presentados muestran que se obtuvieron
resultados positivos en 106 personas utilizando la
prueba de BNP. Despus de la comparacin con
el mtodo ideal (en este caso, la revisin por
un cardilogo experto) 95 de los 106 pacientes
tuvieron en realidad insuficiencia cardaca con-
gestiva. Por tanto, 11 de los 106 pacientes tuvieron
resultados positivos falsos y 95 tuvieron resulta-
dos positivos verdaderos. De la misma forma,
144 personas tuvieron resultados negativos en la
prueba con BNP. De stas, se confirm que 142
eran negativas verdaderas y dos fueron negativas
falsas. Colocando estas cifras en el cuadro de 2
2 se obtiene:

Insuficiencia cardaca congestiva

Positivo verdadero
95 a
Positivo falso
b 11
2 c
Negativo falso
d 142
Negativo verdadero
Y al realizar los clculos:
Sensibilidad = a/(a + c) = 95/(95+2) = 98%
Especificidad = d/(d+b) = 142/(142+11) = 93%
PPV = a/(a+b) = 95/(95+11) = 90%
NPV =d/(d+c) = 142/(142+2) = 99%
(Dao Q, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in
the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-
care setting. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 379-385;
Slawson D and Shaughnessy A. Becoming an infor-
mation master. Course materials 2003).
22. D)
23. B)
24. B)
25. B)
Con frecuencia se solicita a los mdicos familiares
que realicen exmenes a deportistas jvenes antes
de competencias. Este tipo de consultas puede
utilizarse con varios propsitos, lo que incluye un
intento por identificar enfermedades que afecten
de manera adversa al deportista durante el ejer-
cicio, identificar enfermedades que predisponen
al deportista a lesiones, proporcionar informacin
con respecto a conductas de alto riesgo que son
comunes en personas de este grupo de edad y
satisfacer los requisitos legales de la institucin
involucrada. Por fortuna, la tasa de muerte sbita
en deportistas jvenes es muy baja.
En individuos menores de 35 aos de edad
las causas ms comunes de muerte sbita son las
cardiopatas congnitas. La miocardiopata hiper-
trfica causa casi 33% de estas muertes. Por des-
gracia, la muerte sbita puede ser un sntoma
de presentacin de miocardiopata hipertrfica.
Son de importancia los antecedentes personales o
heredofamiliares de cardiopatas congnitas, sn-
tomas de dolor u opresin torcicos, palpitaciones,
disnea, sncope o casi sncope. Los antecedentes
heredofamiliares de miocardiopata hipertr-
fica o de muerte sbita de causa no explicada en
personas menores de 50 aos de edad tambin
son de importancia. No todas las personas con
miocardiopata hipertrfica presentan soplos.
Para identificar los soplos a menudo es necesario
realizar auscultacin dinmica. Los ruidos car-
dacos pueden auscultarse mientras el paciente
se encuentra en decbito o en posicin sedente.
Este tipo de soplos se acenta durante maniobras
que reducen la precarga cardaca, y por tanto el
soplo ser ms intenso cuando el paciente se pone
de pie o realiza la maniobra de Valsalva y dismi-
nuye cuando el paciente se encuentra en dec-
bito o en cuclillas. El paciente de la pregunta 22
tiene el antecedente de importancia de un sncope
de esfuerzo y antecedentes heredofamiliares de
una muerte inexplicada en un individuo joven,
junto con un soplo caracterstico en la exploracin
fsica y por tanto est indicado realizar valora-
cin adicional. En el reporte de la 26
th
Bethesda
Conference Report, el American College of Cardiology
recomienda que las personas con miocardiopa-
ta hipertrfica deben ser sometidas a restriccin
absoluta de esfuerzo, excepto actividad deportiva
poco extenuante. En este caso, la opcin ms apro-
piada de las mostradas consiste en la restriccin
de toda actividad deportiva hasta que se lleve a
cabo una valoracin amplia por un cardilogo (de
preferencia con una persona con experiencia en la
valoracin de deportistas).
El sndrome de Marfan es una enfermedad
del tejido conjuntivo que por lo comn afecta a los
ojos, aparato esqueltico y aparato cardiovascu-
lar. Las personas con sndrome de Marfan por lo
comn son altas y tienen una brazada ms grande
Pptido
natiurtico
tipo B
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que su talla. Los signos incluyen dedos largos y
delgados, paladar alto y deformidades del trax.
Es comn la luxacin del cristalino. La detec-
cin de sndrome de Marfan durante una revisin
antes de actividades deportivas es importante por
la aparicin de dilatacin de la raz artica y el
riesgo de muerte cardaca sbita por rotura ar-
tica. El paciente de las preguntas 23 y 24 tiene
mltiples signos de sndrome de Marfan y est
indicada la valoracin amplia. De las opciones
mostradas, est indicada la realizacin de un eco-
cardiograma para valorar la raz artica y para
buscar otras anomalas valvulares. Estas personas
por lo general deben enviarse con el oftalmlogo
para exploracin oftalmolgica con dilatacin
pupilar en busca de luxacin del cristalino. El
sndrome de Turner es una disgenesia gonadal
asociada con cariotipo 45,X (otro defecto en el
cromosoma X). Este sndrome por lo comn se
asocia con talla baja y mltiples anomalas entre
las que se encuentran cuello membranoso y trax
plano. La trada de la mujer deportista es un sn-
drome de trastornos de la alimentacin, ameno-
rrea y osteoporosis. Ms a menudo se observa en
mujeres que participan en actividades con nfasis
en bajo peso corporal como gimnastas o bailari-
nas. La presencia de ciclos menstruales regulares
hace el diagnstico poco probable. La inestabili-
dad atlantoaxial puede asociarse con sndrome de
Down. Los mdicos que realizan exmenes antes
de la participacin en actividades deportivas en
pacientes con sndrome de Down deben valorar la
realizacin de radiografas laterales de la columna
cervical con proyecciones en flexin y extensin.
Esta paciente no tiene datos clsicos de sndrome
de Down. De la misma forma, no muestra los
sntomas clsicos de diabetes tipo 1 (polidipsia,
polifagia y poliuria) y por tanto no est indicado
realizar medicin de glucosa en suero.
El paciente de la pregunta 25 es el tipo cl-
sico de paciente que acude para una valoracin
antes de actividades deportivas, es decir, un ado-
lescente sano. Tal vez sea el nico encuentro que el
mdico tenga con este adolescente, en especial un
adolescente varn. Es en esta poblacin donde el
mdico puede centrarse en otros aspectos de man-
tenimiento de la salud. Asumiendo que el paciente
tiene un esquema de vacunacin apropiado, se
recomienda la administracin de un refuerzo de
la vacuna de difteria-ttanos, porque han pasado
ms de 10 aos desde el ltimo refuerzo. Otras
vacunas a considerar incluyen la de la hepatitis
B, la de sarampin, parotiditis y rubola si no ha
recibido una vacunacin apropiada. Se valora la
administracin de la vacuna de la varicela si no ha
recibido la vacuna ni ha padecido la enfermedad.
Tambin es apropiado el anlisis sin la emisin de
juicios con respecto a conductas sexuales, uso
de drogas o de alcohol y otras conductas de alto
riesgo. Sin embargo, la mayora de los autores
no recomiendan la deteccin de la hepatitis C en
ausencia de sntomas o de otros factores de riesgo
conocido. La deteccin al azar para uso de drogas
mediante pruebas en orina no se recomienda. En
deportistas que no tienen sntomas o signos no
se recomienda la realizacin sistemtica de prue-
bas electrocardiogrficos porque tienen poca uti-
lidad predictiva y por el costo significativo que
implica la realizacin de un mtodo masivo con
este mtodo de deteccin. El electrocardiograma
debe realizarse sin duda en casos de deportistas
con manifestaciones clnicas detectadas en el inte-
rrogatorio o exploracin fsica o bien cuando hay
el diagnstico preexistente de una enfermedad
potencialmente de alto riesgo. En algunos sitios
se solicita examen de orina como parte de los ex-
menes antes de la participacin en actividades
deportivas, pero no hay evidencia que sustente su
uso como mtodo de deteccin universal. (McKeag
DB and Sallis RE. Factors at play in the athletic pre-
participation examination. Am Fam Physician 2000;
61: 2617; Kurowski K and Chandran S. The preparti-
cipation athletic evaluation. Am Fam Physician 2000;
61: 2683-2690, 2696-2698).
26. E) En 1999 el Institute of Medicine public el
reporte To err is Human: Building a Safer Health
System (Errar es humano: Construyendo un sis-
tema de salud ms seguro) el cual calcula que
cada ao mueren entre 44 000 y 98 000 estadouni-
denses en hospitales como consecuencia de erro-
res mdicos. Incluso utilizando la cifra ms baja,
esto representa ms muertes que las causadas por
el cncer mamario, accidentes en vehculos auto-
motores y sida. Casi 7 000 muertes se atribuyen
a errores en la administracin de medicamen-
tos. Este nmero aislado es ms elevado que el
nmero de muertes por lesiones laborales. Los
errores en el diagnstico, tratamiento, preven-
cin, comunicacin, falla del equipo y fallas en
otros sistemas ocasionan morbilidad y mortalidad
significativas, pero adems tienen un costo calcu-
lado en 17 a 29 mil millones de dlares. Adems,
hay una prdida significativa en la confianza en
los sistemas de salud por los pacientes y falta de
satisfaccin por los pacientes, sus familias y en los
prestadores de servicios de salud. Por desgracia,
muchos de estos errores que ocurren, y continan
ocurriendo son de fcil prevencin. Muchos hos-
pitales, organizaciones para atencin a la salud y
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agencias de supervisin, lo que incluye la Quality
Interagency Coordination Task Force del gobierno
federal estn buscando de manera activa mecanis-
mos para mejorar la calidad y reducir esta epide-
mia. (Institute of Medicine. To err is huiman: building
a safer health system. Reporte disponible en lnea en
www.iom.edu/Object.File/Master/4/117/0.pdf)
27. A)
28. E)
La razn de probabilidad es un mtodo estads-
tico utilizado con frecuencia en las publicacio-
nes mdicas. Consiste en la probabilidad de que
ocurra un evento en un nmero de veces dividido
entre el nmero de veces que el evento no ocurre.
En los estudios mdicos se calcula al dividir el
nmero de individuos que obtuvieron ciertos
resultados en comparacin con el nmero de suje-
tos que no lo hicieron. La razn de probabilidades
se calcula al dividir la probabilidad de que ocurra
un evento en un grupo entre la probabilidad de
que ocurra el mismo evento en otro grupo. Esto
con frecuencia incluye un grupo experimental y
un grupo testigo.
En el estudio presentado en esta pregunta,
el grupo experimental es el grupo al que se le
indujo el trabajo de parto mientras que el grupo
testigo estuvo formado por las mujeres en las que
se sigui conducta expectante. La razn de pro-
babilidades con valor menor de 1 significa que el
resultado en cuestin ocurre con una frecuencia
menor en el grupo experimental que en el grupo
testigo. Por el contrario, una razn de probabili-
dades >1 revela que el resultado ocurre con mayor
frecuencia en el grupo experimental que en el
grupo testigo. En el estudio presentado, la razn de
probabilidades para resultados de operacin ces-
rea y mortalidad perinatal son menores de 1, lo
que sugiere que estos resultados ocurren con
menor frecuencia en el grupo de mujeres tratadas
con induccin del trabajo de parto a las 41 sema-
nas de embarazo, en comparacin con aquellas
que recibieron tratamiento expectante.
El intervalo de confianza (CI) es el rango en
el cual es probable que en verdad se encuentre el
resultado. Un intervalo de confianza de 95% esta-
blece que existe una probabilidad de 95% de que
la respuesta verdadera se encuentre entre estos
lmites. Para fines estadsticos, una razn de pro-
babilidades o riesgo relativo con un intervalo de
confianza de 95% que incluya el nmero 1 entre
sus lmites no se considera estadsticamente
significativo. Esto es porque una razn de proba-
bilidades de 1 significa que no existe diferencia en
las probabilidades de que ocurra el evento en uno
u otro grupo. Para el resultado de la operacin
cesrea, la razn de probabilidad es de 0.88 con
un intervalo de confianza de 95% que no incluye
1. Por tanto, se puede decir que existe una reduc-
cin estadsticamente significativa en el nmero
de operaciones cesreas en el grupo que recibi
induccin del parto en comparacin con el grupo
con tratamiento expectante. Para el resultado de la
mortalidad perinatal, la razn de probabilidades
es de 0.41, pero el intervalo de confianza de 95%
se extiende hasta 1.18 y por tanto el resultado no
puede considerarse estadsticamente significativo.
Por tal razn, la respuesta de la pregunta 27 es A.
El poder estadstico es la capacidad de un
estudio para establecer la diferencia entre dos
grupos, si en realidad existe dicha diferencia. Es
una funcin de la magnitud de la diferencia entre
los dos grupos y el nmero de sujetos en el estu-
dio. Para el resultado de la mortalidad perinatal,
la razn de probabilidades de 0.41 sugiere que
existe una diferencia entre los dos grupos. No obs-
tante, la presencia de un intervalo de confianza
amplio alrededor de este resultado sugiere que el
estudio no tiene la potencia suficiente para detec-
tar la diferencia. Para este estudio en particular es
porque el resultado (mortalidad perinatal) ocurre
con poca frecuencia. La nica forma realista para
incrementar el poder del estudio es aumentar el
nmero de individuos estudiados (este metaan-
lisis en particular incluy a casi 6 000 mujeres. Los
autores estiman que se necesitan casi 16 000 muje-
res para obtener el poder adecuado para encon-
trar una diferencia estadsticamente significativa
en la mortalidad perinatal). (Sanchez-Ramos L,
Oliver F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus
expectant management for posttermi pregnancies: A
systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol
2003;101:1321-1318)
29. D)
30. D)
31. C)
La endocarditis bacteriana es una enferme-
dad poco frecuente pero potencialmente letal.
Ocurre sobre todo en personas con cardiopatas
estructurales subyacentes que desarrollan bacte-
riemia con microorganismos que pueden causar
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endocarditis. La mayor parte de casos de endo-
carditis no es complicacin de procedimientos
mdicos con invasin corporal o procedimien-
tos dentales. A causa de los riesgos relacionados
con la enfermedad, deben realizarse esfuerzos
para evitar la endocarditis bacteriana cuando sea
apropiado. La American Heart Association public
recomendaciones actualizadas, basadas en evi-
dencias con respecto a la prevencin de la endo-
carditis bacteriana. Estas pautas se encuentran
disponibles en la pgina electrnica de la American
Heart Association (www.americanheart.org). Dichas
pautas sealan las situaciones en las que es apro-
piada la profilaxis de la endocarditis, procedi-
mientos para los cuales es necesario la profilaxis y
los regmenes de antibiticos recomendados. Las
enfermedades cardacas se estratifican de acuerdo
al riesgo en riesgo alto, riesgo moderado y riesgo
insignificante (cuadro 6-1). Las enfermedades con
riesgo insignificante son aquellas en las cuales,
pese a que se desarrolla endocarditis, el riesgo
no es tan elevado para la poblacin general. De
las enfermedades enumeradas en la pregunta 29,
slo la vlvula artica bicspide necesita profi-
laxis con antibiticos, porque es una cardiopata
congnita de riesgo moderado. Todas las enfer-
medades restantes enumeradas se consideran con
riesgo insignificante.
Los procedimientos que requieren profilaxis
con antibiticos son los que producen bacteriemia
significativa por los microorganismos que suelen
causar endocarditis. Para procedimientos denta-
les, aquellos que causan hemorragia significativa
a travs de tejidos blandos o duros necesitan pro-
filaxis. De los procedimientos enumerados, slo
la colocacin de implantes dentales corresponde
a este grupo. En el caso de que ocurra una hemo-
rragia significativa inesperada, se recomienda la
administracin de antibiticos en las 2 h siguien-
tes al procedimiento.
De la misma forma, en los procedimientos
quirrgicos que causan bacteriemia con micro-
organismos asociados con endocarditis se nece-
sita profilaxis con antibiticos. La bacteriemia
ocurre en hasta 25% de las personas sometidas
a dilatacin de uretra. Ninguno de los dems
procedimientos enumerados causa bacteriemia
significativa en tanto que no se realicen a travs
de tejidos infectados. Por tanto, las pautas de la
American Heart Association recomiendan la admi-
nistracin de antibiticos antes de la dilatacin de
uretra y no para las otras opciones enumeradas.
(American Heart Association: www.americanheart.
org/presenter.jhtml?identifier=1745)
Cuadro 6-1
Se recomienda la profilaxis de la endocarditis
Categora de alto riesgo
Vlvulas cardacas protsicas, lo que incluye prtesis biolgicas y
vlvulas de homoinjerto.
Antecedentes de endocarditis bacteriana.
Cardiopatas congnitas cianticas complejas (p. ej., ventrculo
nico, transposicin de los grandes vasos, tetraloga de Fallot).
Derivaciones o conductos entre las circulaciones sistmica y
pulmonar construidas por mtodos quirrgicos.
Categora de riesgo moderado
La mayor parte de las malformaciones cardacas congnitas
(diferentes a las mencionadas con anterioridad).
Disfuncin valvular adquirida (p. ej., cardiopata reumtica).
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia valvular,
engrosamiento de las valvas o ambas.
No se recomienda la profilaxis de la endocarditis
Categora de riesgo insignificante (no es ms elevada en
comparacin con la poblacin general)
Defectos aislados en el tabique interauricular al nivel del ostium
secundum.
Reparacin quirrgica de las comunicaciones interauriculares,
interventriculares o persistencia de conducto arterioso (sin
secuelas despus de los seis meses de edad).
Antecedente de ciruga de derivacin arterial coronaria.
Prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia valvular.
Soplos cardacos fisiolgicos o funcionales.
Antecedente de enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
Antecedente de fiebre reumtica sin disfuncin valvular.
Colocacin de marcapasos cardaco (intravascular y epicrdico) y
de desfibriladores implantables.
Fuente: Reproducido con autorizacin del American Heart Association, 2004.
Disponible en: hptt://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier= 1745.
32. B)
33. C)
El ttanos es causado por una exotoxina pro-
ducida por C. tetani, una bacteria grampositiva
anaerobia. Las esporas de C. tetani son endmi-
cas en la tierra, en particular en reas agrcolas.
Tambin pueden encontrarse en intestinos y heces
de muchos animales. Las infecciones en seres
humanos por lo general son consecuencia de la
introduccin de esporas a travs de una herida, ya
sea por puncin o laceracin. Las esporas pueden
germinar y liberar toxinas. El ttanos se caracte-
riza por contracciones musculares sin oposicin
y por espasmos. En ocasiones ocurren manifes-
taciones del sistema nervioso autnomo, convul-
siones y dificultad para deglutir. La recuperacin
puede tardar varios meses, pero la enfermedad
a menudo es letal. En pases desarrollados la
mayor parte de los casos ocurre en personas que
nunca recibieron la vacuna o que completaron
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su esquema de vacunacin pero que no recibie-
ron refuerzo en los 10 aos anteriores. La vacuna
actualmente disponible es un toxoide que con-
siste en toxina tratada con formaldehdo. Se
encuentra disponible como vacuna con un solo
antgeno, combinada con difteria (DT peditrica
o Td en los adultos) o combinada con vacuna ace-
lular de pertussis y difteria (DTaP). Siempre que
sea posible, el toxoide tetnico debe adminis-
trarse en combinacin con toxoide de la difteria
para proporcionar refuerzo peridico con ambos
antgenos. Existen pocas razones para utilizar
el antgeno de toxoide tetnico aislado.
El tratamiento inicial de una herida poten-
cialmente contaminada incluye la atencin local
de la herida. Se realiza desbridamiento del tejido
necrtico, eliminacin del material extrao e
irrigacin de la herida. La necesidad de inmu-
nizacin activa, pasiva o ambas contra el tta-
nos depende de la herida y de los antecedentes
de inmunizacin del paciente. Una persona que
complet su esquema primario de vacunacin de
tres dosis de toxoide tetnico no requiere inmu-
nizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica
(TIG) pero puede requerir una dosis de refuerzo
de dT. Para una herida limpia, pequea, est indi-
cado el refuerzo con Td si han pasado ms de 10
aos desde que el paciente recibi la ltima dosis
de refuerzo. Para las heridas restantes, la dosis de
refuerzo est indicada si han pasado cinco aos
desde el refuerzo ms reciente. En una persona
que no ha recibido vacunacin, que su esquema
de inmunizacin es incompleto o en quienes se
desconoce el estado de vacunacin se inicia la
inmunizacin pasiva y est indicada la adminis-
tracin de Td en todas las heridas. Si son heridas
menores y limpias, entonces no se recomienda
la administracin de TIG. En las heridas restan-
tes est indicada la administracin de Td y TIG,
porque las dosis iniciales de Td podran no pro-
ducir inmunidad, mientras que TIG proporciona
inmunidad inmediata temporal. No es de utili-
dad la profilaxis del ttanos con antibiticos. El
paciente de la pregunta 32 no tiene antecedente
de haber completado el esquema primario de
vacunacin y tiene una herida contaminada, por
lo que el tratamiento ms apropiado es la admi-
nistracin de Td y TIG.
Despus del tratamiento inicial en la sala
de urgencias, se realizan esfuerzos para asegurar
que el paciente complete su esquema de vacuna-
cin contra el ttanos. En adultos y nios de siete
aos de edad o mayores sin antecedente de haber
sido vacunados, el esquema recomendado de Td
consiste en tres dosis, con una dosis inicial, una
segunda dosis a las cuatro semanas y la ter-
cera dosis entre los seis y 12 meses. Despus
de completar la serie primaria, se recomienda
la administracin de un refuerzo cada 10 aos.
Las opciones A y B de la pregunta 33 no propor-
cionan un mtodo de vacunacin apropiado. La
opcin D es el esquema de vacunacin recomen-
dado para lactantes. La opcin E no est indicada
porque TIG proporciona inmunidad temporal y
slo debe utilizarse en la profilaxis de heridas
en individuos con esquemas de inmunizacin
incompletos o para el tratamiento de personas
con ttanos. (Centers for Disease Control: www.cdc.
gov/nip/publications/pink/tetanus.pdf)
34. A) En mujeres embarazadas que contraen in-
fluenza hay incremento en el riesgo de compli-
caciones, por tanto se recomienda la vacunacin
contra la influenza a todas las mujeres embara-
zadas despus del primer trimestre de embarazo
y durante la temporada de influenza. La vacuna
de influenza con virus vivos atenuados est con-
traindicada durante el embarazo, pero se reco-
mienda la vacunacin con virus de la influenza
inactivado. La vacuna contra la hepatitis B con-
tiene nicamente partculas de antgeno de super-
ficie de hepatitis B no infecciosa y no constituye
un riesgo real o terico de infeccin fetal, en tanto
que la enfermedad por hepatitis B puede causar
enfermedad grave a la mujer embarazada y enfer-
medad crnica al recin nacido. Por estas razones,
el embarazo o la lactancia no son contraindica-
ciones para la vacunacin contra la hepatitis B.
Todas las mujeres embarazadas deben ser some-
tidas a pruebas en forma sistemtica para conocer
el estado inmunitario contra el virus de la rubola
y deben recibir vacunacin en el puerperio si no
tienen inmunidad mensurable. La vacuna de
la rubola, al igual que otras vacunas con virus
vivos, est contraindicada durante el embarazo
por el riesgo terico de causar infeccin fetal. En
realidad, estudios de mujeres que se embarazaron
durante una infeccin por rubola o poco despus
de recibir vacunacin contra sta mostraron que
el riesgo es extremadamente bajo. Un registro de
226 mujeres susceptibles que recibieron la vacuna
de rubola entre tres meses antes y tres meses
despus del embarazo no mostraron datos de
sndrome de rubola congnita. Las mujeres que
inadvertidamente reciben la vacuna deben recibir
asesoramiento con respecto a los riesgos tericos,
sin embargo esto no se considera una indicacin
para interrumpir el embarazo. Por ltimo, la
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administracin sistemtica del toxoide Td est
indicada para mujeres embarazadas. Una mujer
sin dosis de refuerzo en los ltimos 10 aos debe
recibir una vacuna y las mujeres sin esquema de
vacunacin deben iniciar el esquema completo.
Algunos autores recomiendan esperar hasta el
segundo trimestre del embarazo para adminis-
trar la vacuna Td a fin de reducir el riesgo te-
rico con respecto a la teratogenicidad. (Centers
for Disease Control: www.cdc.gov/nip/publications/
preg_guide.htm)
35. C)
36. D)
El nmero necesario a tratar (NNT) se calcula
primero al cuantificar la reduccin absoluta del
riesgo (ARR) para el resultado especfico entre
dos grupos en estudio. El ARR, tambin conocido
como riesgo diferencial, se calcula al restar el por-
centaje de sujetos que obtuvieron un resultado en
el grupo de tratamiento del porcentaje que desa-
rrollaron el resultado en el grupo testigo. En la
pregunta 35 el resultado esperado es el desarrollo
de cncer prosttico. Esto ocurri en 24% de los
individuos en el grupo testigo y en 18% del grupo
que recibi finasterida. La ARR se calcula como
24% 18% = 6% o 0.06. El nmero necesario a tratar
se calcula con la frmula: NNT = 1/ARR. En este
ejemplo NNT= 1/0.06 = 16.67, casi 17. Esto sugiere
que por cada 17 varones que recibieron finasterida
hubo un caso menos de cncer prosttico.
El nmero necesario para daar (NNH) se
calcula exactamente de la misma forma que el
NNT, con la nica diferencia que se toman en con-
sideracin los resultados adversos. En este estu-
dio los cnceres prostticos de alta malignidad
fueron ms frecuentes en el grupo de finasterida
que en el grupo placebo; 6.4% de los varones que
recibieron finasterida y 5.1% de los individuos
que tomaron placebo desarrollaron cncer pros-
ttico de alta malignidad. El riesgo diferencial
en este caso es un incremento en el riesgo abso-
luto de 6.4% 5.1% = 1.3% o 0.013. El NNH=
1/incremento en el riesgo absoluto = 1/0.013 =
77. (Thompson IM, et al. The influence of finasteride
on the development of prostate cancer. N Engl J Med
2003;349:215224)
37. B)
38. A)
La absorciometra con rayos X de energa dual
(DEXA) es la prueba ms utilizada para la detec-
cin y diagnstico de osteoporosis. Es sensible
para la prdida de densidad sea, expone al
paciente a una dosis relativamente baja de radia-
cin y se encuentra ampliamente disponible a un
costo razonable. Es el mtodo de valoracin que
se ha utilizado en la mayor parte de los estudios
de valoracin y tratamiento de la osteoporosis.
Las American College of Radiology Guidelines esta-
blecen que el estudio DEXA de la columna ver-
tebral lumbar y la porcin proximal del fmur
es la prueba de deteccin ms apropiada para
osteoporosis en mujeres posmenopusicas que no
reciben tratamiento alguno. La tomografa com-
putadorizada cuantitativa tambin es muy sen-
sible, pero no se encuentra disponible con tanta
facilidad, es ms costosa y expone al individuo a
dosis de radiacin ms elevadas. Las radiografas
laterales de la columna vertebral torcica pueden
diagnosticar o confirmar la presencia de fracturas
por osteoporosis pero no son apropiadas como
pruebas de deteccin para la densidad sea. La
ecografa cuantitativa, por lo general del calcneo
o de los dedos se encuentra ampliamente dispo-
nible con bajos costos, pero tiene la desventaja de
que no valora en forma directa las reas donde
es ms probable que ocurran fracturas por osteo-
porosis (cadera, columna vertebral y radio). La
absorciometra con rayos X de energa nica no
se correlaciona tan bien con el riesgo de fractu-
ras como las tcnicas que utilizan energa dual,
y por tanto este estudio es menos apropiado que
DEXA.
La calificacin T es una comparacin de
la densidad sea de los individuos con un valor
promedio de la densidad mineral sea de muje-
res de 25 aos de edad, donde se predice que la
densidad sea se encontrar prcticamente en su
mximo. La calificacin T representa el nmero
de desviaciones estndar del valor de la media
que representa una densidad sea especfica.
La Organizacin Mundial de la Salud define a la
osteoporosis como una calificacin T menor de
2.5; es decir, una densidad mineral sea con 2.5
desviaciones estndar por debajo de la densidad
mineral sea de una mujer de 25 aos de edad.
La osteopenia se define como una calificacin T
entre 1 y 2.5 mientras que las calificaciones
que por arriba de 1 se consideran normales. De
las opciones enumeradas en la pregunta 38, est
indicado el tratamiento con bifosfonatos para
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pacientes con osteoporosis establecida, porque
incrementan la densidad mineral sea y reducen
la incidencia de fracturas. El incremento del con-
sumo de calcio y vitamina D tambin es impor-
tante pero no es adecuado como intervencin
aislada. La mayora de los autores recomienda
el consumo de 1 200 a 1 500 mg de calcio por da
para mujeres posmenopusicas. En pacientes
con osteoporosis el tratamiento con ejercicio, en
particular aqul con carga de peso, es importante
para mantener la densidad mineral sea y tam-
bin para fortalecer la coordinacin, equilibrio y
fuerza a fin de reducir el riesgo de cadas. Debe
ser parte de un plan teraputico global. En el tra-
tamiento de la osteoporosis, la mayora de los
autores recomienda esperar casi dos aos para
repetir las pruebas de densidad mineral sea.
(American College of Radiology (ACR); Expert Panel
on Musculoskeletal Imaging. Osteoporosis and bone
mineral density. Reston, VA: American College of
Radiology (ACR), 2001, p. 17 (ACR Appropriateness
Criteria); University of Michigan Health System.
Osteoporosis; prevention and treatment. Ann Arbor,
MI: University of Michigan Health System, 2002,
Mar. 12)
39. B)
40. D)
41. E)
La diabetes antes del embarazo se asocia con
diversos riesgos para la madre y para el feto. La
muerte fetal es ms comn en mujeres diabticas
embarazadas y las muertes fetales sin una causa
identificable, conocidas como muertes fetales
inexplicables son un fenmeno bien descrito.
De la misma forma, los nacimientos prematuros
son ms comunes en mujeres diabticas que en
no diabticas. Las malformaciones congnitas
son ms comunes en mujeres diabticas, pero las
anomalas cromosmicas no son ms frecuen-
tes. Los hijos de madres con diabetes tienen una
posibilidad de 1 a 3% de incidencia de desarrollar
diabetes tipo 1. Los textos antiguos de obstetri-
cia sugeran que la diabetes materna ocasionaba
retraso en la maduracin pulmonar fetal, pero
estudios ms recientes no apoyan esta informa-
cin. La edad gestacional es el factor de mayor
importancia para el desarrollo de insuficiencia
respiratoria.
Hay un riesgo materno significativo por
interaccin de diabetes y embarazo, pero con la po-
sible excepcin de la retinopata diabtica, la
evolucin a largo plazo de la diabetes no parece
verse afectada por el embarazo. El embarazo no
exacerba ni modifican la nefropata diabtica y el
desarrollo de sta durante el embarazo es poco
comn. La eclampsia es un factor de riesgo signifi-
cativo y la tasa de mortalidad perinatal es 20 veces
ms elevada en mujeres diabticas preeclmpticas
en comparacin con mujeres normotensas, pero la
aparicin de preeclampsia no parece estar relacio-
nada con el control de la diabetes. La cetoacido-
sis diabtica es una complicacin grave con una
tasa de muerte fetal cercana a 20%. Sin embargo,
se calcula que ocurre en 1% de los embarazos de
mujeres diabticas. Las infecciones ocurren en
casi 80% de los embarazos de mujeres diabticas
dependientes de insulina, y las ms frecuentes
incluyen vaginitis por Candida, infecciones de vas
urinarias e infecciones respiratorias.
El asesoramiento prenatal en mujeres dia-
bticas que desean embarazarse es un aspecto
decisivo que a menudo se lleva mejor a cabo por
un equipo que incluya mdico obstetra, mdico
familiar, endocrinlogo y educadores con res-
pecto a la diabetes. Cuando sea posible se deben
realizar intentos para obtener un control ptimo
de la diabetes. En estudios observacionales se ha
demostrado que las mujeres con buen control de
la diabetes tienen una menor tasa de hijos con
anomalas congnitas que las mujeres con mal
control de la enfermedad. El control ptimo de
la diabetes se ha definido como concentraciones
de hemoglobina glucosilada en el rango normal o
en el lmite superior de dicho rango. Esto puede
lograrse con la administracin de mltiples dosis
de insulina o, en pacientes elegibles, una infusin
continua con una bomba de insulina. Todas las
mujeres (diabticas o no) deben consumir cido
flico antes del embarazo con el fin de reducir
las tasas de defectos del tubo neural. Los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angioten-
sina estn contraindicados durante el embarazo
y, cuando sea posible, deben interrumpirse antes
de ste. (Cunningham FG, Gant NF, et al. Williams
Obstetrics, 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill,
2001, pp. 1367-1376)
42. D)
43. A)
44. D)
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Todos los diseos de estudios tienen beneficios
e inconvenientes potenciales, y es importante
comprender cuando debe realizarse un diseo de
investigacin o una revisin de reportes. Un estu-
dio transversal es aquel en el que la informacin
se recopila de cierta poblacin en un momento
dado, sin un perodo de vigilancia. Este tipo de
estudio es muy til para establecer la prevalen-
cia de una enfermedad o un factor de riesgo en
una poblacin en un momento dado. Los estudios
transversales no pueden establecer la causa ni el
efecto porque no realizan intervenciones y porque
no hay un perodo de vigilancia. El estudio de
casos y testigos es muy til y eficaz para estudiar
enfermedades que ocurren con poca frecuencia.
En un estudio de casos y testigos se identifican
a personas con una enfermedad y despus se
obtiene informacin de tiempo atrs (es decir, se
realiza una revisin retrospectiva). Tambin se
define una poblacin sin la enfermedad (grupo
testigo) y se estudia en la misma forma. Puede
establecerse la prevalencia de un factor de riesgo
en los casos y testigos y realizar comparaciones.
Un estudio de casos y testigos no puede mostrar
causa y efecto, pero es una herramienta poderosa
para establecer los factores de riesgo para dar
origen a una hiptesis para un estudio adicional.
Un estudio de cohorte es aquel en el cual se define
una poblacin y despus se vigila por perodos
prolongados; puede ser prospectivo o retrospec-
tivo y puede utilizarse para describir la incidencia
de enfermedades con el paso del tiempo o para
establecer asociaciones entre factores pronsti-
cos y los resultados. Los estudios de cohorte son
ineficaces para estudiar resultados poco frecuen-
tes, porque podra necesitarse una muestra muy
grande a fin de encontrar unos cuantos eventos.
Un estudio prospectivo, con asignacin al azar y
grupo testigo es el estudio ideal para establecer
el efecto de un tratamiento o intervencin. No es
el tipo de estudio que podra utilizarse para esta-
blecer la prevalencia de enfermedad en la pobla-
cin general o para establecer cules son los
factores de riesgo asociados con el desarrollo de
una enfermedad. Un metaanlisis es una revisin
sistemtica de los estudios de investigacin com-
pletos. Mediante el anlisis de estudios llevados
a cabo en forma similar, la tcnica del metaanli-
sis permite una valoracin de las publicaciones
mdicas y puede utilizarse para incrementar el
poder estadstico al crear una muestra ms grande
mediante la combinacin de los estudios.
La razn de probabilidad mostrada en la
pregunta 44 indica que los factores de riesgo X
y Y ocurren ms a menudo en individuos con
enfermedad (casos) que en aquellos que no la
padecen (testigos). Los intervalos de confianza
no incluyen el valor 1 y por tanto son datos sig-
nificativos desde el punto de vista estadstico.
No es posible utilizar ese tipo de estudio para
probar de manera definitiva la causa y el efecto,
y por tanto la opcin A es falsa. Mientras que el
factor de riesgo X tiene una razn de probabilida-
des elevada para el desarrollo de la enfermedad
en comparacin con el factor Y, no proporciona
datos pronsticos y ninguno de estos puede infe-
rirse de la informacin proporcionada, por tanto
la opcin B es falsa. La razn de probabilidades,
como se muestra en este caso, compara la preva-
lencia de un factor de riesgo en el grupo de casos
con el grupo de testigos, no la prevalencia de un
factor de riesgo en comparacin con el otro. Por
esta razn, no es posible decir cul es el factor de
riesgo ms comn en la poblacin, y por tanto la
opcin C es falsa. En esta pregunta no se mues-
tran nmeros absolutos y por tanto no es posible
establecer qu tan a menudo ocurre cada factor
de riesgo en la poblacin, de forma que tambin
la opcin E es falsa. (Hulley SB, Cummings SR, et
al. Designing Clinical REsearch, 2nd ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001)
45. E)
46. B)
47. E)
Las pautas actuales para el control de la tubercu-
losis hacen nfasis en realizar pruebas a personas
con alto riesgo para el desarrollo de tuberculosis
y que se beneficiarn del tratamiento de la infec-
cin latente, si sta se detecta. Con base en dicho
principio, se fomenta la realizacin de las pruebas
a personas con alto riesgo y no se recomienda rea-
lizarlas a individuos con bajo riesgo. Adems, las
personas con alto riesgo para desarrollar tuber-
culosis y con resultados positivos en las pruebas
deben recibir tratamiento, sin importar la edad.
La prueba preferida para personas asintomticas
de cualquier edad es el mtodo intradrmico (de
Mantoux) que se realiza con derivado protenico
purificado. Las pruebas con puncin mltiple (p.
ej., Tine) no tienen una precisin suficiente y no
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deben utilizarse. La prueba debe leerse en entre las
48 y 72 h, se mide el dimetro de induracin, no el
eritema y se registran dichos resultados. La vacu-
nacin previa con BCG no es una contraindicacin
para la realizacin de pruebas cutneas y debe uti-
lizarse una reaccin cutnea positiva como indica-
dor de tuberculosis cuando se realice en personas
con alto riesgo de infeccin o con enfermedades
que incrementan el riesgo de dicha infeccin.
A la fecha se utilizan tres puntos de refe-
rencia para establecer que una prueba es posi-
tiva: 5 mm de induracin para personas con
alto riesgo de la enfermedad, por ejemplo indivi-
duos inmunodeprimidos por infeccin con VIH o
medicamentos o aquellos que en fecha reciente se
expusieron a la tuberculosis; el dimetro 10 mm
de induracin se utiliza como resultado positivo
en personas con alta probabilidad de infeccin
(p. ej., individuos inmigrantes provenientes de
reas endmicas), que tienen enfermedades que
incrementan el riesgo de tuberculosis (p. ej., con-
sumidores de drogas) o que son empleados o
residentes en entornos de alto riesgo (asilos, hos-
pitales, prisiones, etc.); 15 mm se utiliza como
lmite de referencia para individuos sin factores
de riesgo conocidos. En la pregunta 46, al igno-
rar el dimetro del rea de eritema y al utilizar
slo la induracin como criterio para resultado
negativo positivo de la prueba, el residente de un
asilo (opcin B) es la nica persona con resultado
positivo en la prueba.
Las personas con resultados positivos en la
prueba cutnea deben realizarse radiografa tor-
cica para buscar datos de tuberculosis pulmonar.
En una persona asintomtica no son necesarios
los estudios de esputo para establecer la necesi-
dad de tratamiento. A las mujeres embarazadas se
les debe realizar radiografa torcica, tan pronto
como sea posible, con la colocacin apropiada de
cubiertas abdominales. Como se coment antes,
el antecedente de vacunacin con BCG no debe
impedir la valoracin adicional del tratamiento
de los individuos con resultados positivos. La
edad no es un factor determinante para tratar a
algn individuo en riesgo de desarrollar tuber-
culosis. A la fecha hay cuatro recomendaciones
teraputicas aceptables para las infecciones laten-
tes de tuberculosis. La administracin diaria de
isoniazida durante nueve meses es el rgimen
teraputico ms utilizado y tiene el nivel ms
alto de recomendacin por su eficacia, relativa
seguridad, facilidad de administracin y bajo
costo. La isoniazida administrada dos veces por
semana tambin puede utilizarse, pero slo como
tratamiento con observacin directa, por el hecho
de que la omisin de una dosis de este rgimen
teraputico representa un riesgo sustancial de
tratamiento inadecuado. La rifampicina sola o
en combinacin con pirazinamida son regmenes
alternativos para su uso en ciertas situaciones
especficas. (Centers for Disease Control: www.cdc.
gov/mmwr/PDF/rr/rr4906.pdf)
48. C) En Estados Unidos el uso amplio de fluoruro
ha sido un factor primordial en la disminucin
de la prevalencia y gravedad de la caries dental.
En la mayor parte de las comunidades, el agua
que consume la poblacin contiene fluoruro. Los
Centers for Disease Control, la American Academy of
Pediatrics, la American Academy of Family Practice
y otras instituciones recomiendan la administra-
cin de complementos de fluoruro para personas
que no tienen acceso al agua fluorada. La admi-
nistracin de complementos de fluoruro puede
ser mediante la ingestin y por la administracin
tpica, como en las pastas dentales que contiene
fluoruro. Para personas que no tienen acceso al
agua fluorada las pautas actuales recomiendan no
administrar complementos hasta despus de los
seis meses de edad y despus administrar com-
plementos de fluoruro de 0.25 mg/da de seis
meses a tres aos de edad, 0.5 mg/da de tres a
seis aos de edad y 1.0 mg/da de seis a 16 aos
de edad. Las frmulas infantiles enriquecidas a la
fecha no proporcionan cantidades significativas
de fluoruro por el riesgo de que el nio reciba
demasiado fluoruro si la frmula se mezcla con
agua fluorada. La ingestin crnica de grandes
cantidades de fluoruro puede ocasionar fluoro-
sis, un estado de hipomineralizacin del esmalte
dental. Los estudios han demostrado que las
mujeres embarazadas que consumen complemen-
tos de fluoruro no benefician a su descendencia.
(Centers for Disease Control: www.cdc.gov/mmwr/
PDF/RR/RR5014.pdf)
49. E)
50. A)
La violencia intrafamiliar es el abuso de poder en
una relacin, en la cual una persona con mayor
poder ejerce control inapropiado o dominacin
sobre personas ms dbiles. El abuso no es slo
fsico, sino tambin puede ser emocional, sexual
o econmico. Tambin ocurren intimidacin y
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abuso psicolgico y en ocasiones son utilizados
por los abusadores en lugar de la violencia fsica.
En todo tipo de relaciones ocurre violencia intra-
familiar o por la pareja, sin importar el gnero del
abusador. El riesgo de violencia se incrementa en
muchas situaciones que exageran la disparidad
en el poder de la relacin, por ejemplo en casos
de enfermedad o incapacidad por uno de los
miembros. El embarazo, en especial el no planifi-
cado, incrementa el riesgo de agresin. Las leyes
con respecto al reporte de violencia intrafamiliar
varan de un estado a otro. Muchos estados no
requieren el reporte de violencia intrafamiliar
cuando la vctima de abuso es un adulto compe-
tente. El matrimonio por s mismo no evita que
un miembro la pareja presente cargos por abuso
sexual contra el otro miembro de la pareja.
El tratamiento en casos de violencia intrafa-
miliar puede ser difcil. Es fundamental propor-
cionar informacin y hacer los envos apropiados
a refugios y servicios. Tambin puede ser bene-
ficioso asistir a la vctima en la elaboracin de
un plan de urgencia. Es importante interrogar
con respecto a la disponibilidad de armas en el
hogar, porque hasta 50% de las mujeres vctimas
de homicidio son asesinadas por su pareja o ex-
pareja. En este momento, el reporte a los servicios
de proteccin al menor es inapropiado porque
no pueden intervenir. Sin embargo, una vez que
haya nacido el producto, cualquier signo de abuso
infantil debe ser reportado de inmediato. (Eyler
AE and Cohen M. Case studies in partner violence.
Am Fam Physician 1999;60:25692576)
51. D)
52. E)
53. B)
En la consulta de medicina familiar o de insti-
tuciones de salud comunitaria son comunes los
encuentros con personas que viajan a otros pases.
Las recomendaciones e intervenciones proporcio-
nadas dependen del sitio al que viaje la persona,
qu es lo que har y cunto tiempo permanecer
ah. En Estados Unidos la fuente ms accesible
y actualizada de esta informacin es la pgina
electrnica de los Centers for Disease Control que
proporcionan recomendaciones detalladas con
respecto a vacunaciones, riesgos a la salud y segu-
ridad por viaje fuera de Estados Unidos. En esta
serie de preguntas, los viajeros van a la regin
central de frica, ms especficamente a un rea
rural de Camern. En esta regin existe el riesgo
de poliomielitis. La mayora de los estadouniden-
ses no ha sido vacunada contra la poliomielitis
desde la infancia, y por tanto se recomienda una
vacunacin de refuerzo. Se recomienda la vacuna
inyectable de polio porque no conlleva el riesgo
de enfermedad inducida por la misma vacuna
que cuando se administra por va oral (con virus
vivos). Se ha eliminado la aparicin natural de
viruela, aunque es an un tema de importancia en
casos de bioterrorismo. No es necesario aplicar la
vacuna contra la viruela al viajar a cualquier parte
del mundo, pero es utilizada por personal mdico
o militar que podra estar expuesto en un evento
de ataque bioterrorista. Esta pareja tiene actuali-
zado su esquema de vacunacin con respecto a la
vacuna dT con aplicacin de un refuerzo hace dos
aos. Completaron el esquema de vacunacin con
la vacuna MMR (sarampin, parotiditis, rubola)
y hepatitis B, y por tanto se considera que tienen
inmunidad de por vida.
La prevencin del paludismo es una consi-
deracin importante para viajar a muchas reas
del mundo en vas de desarrollo. Pueden utili-
zarse diferentes regmenes dependiendo del rea
a cual se viajar. No obstante, todos los regmenes
requieren el inicio de profilaxis antes de viajar y
continuar la profilaxis hasta cuatro semanas des-
pus de terminado el viaje. Esto es a causa del
ciclo vital del microorganismo que causa la enfer-
medad. La prevencin del paludismo tambin
incluye intentos para reducir el riesgo de expo-
sicin al mosquito Anopeheles, que puede trans-
mitir la enfermedad. El mosquito tiende a ser
ms activo temprano por la maana y durante el
crepsculo y menos activo a medioda. El uso de
ropa larga, redes para mosquitos y repelente
de insectos son aspectos importantes. Se reco-
miendan los repelentes para insectos que contie-
nen DEET porque son los productos ms eficaces
disponibles y son seguros cuando se utilizan en
forma apropiada. La causa ms comn de lesin
durante viajes son los accidentes en vehculos
automotores. El riesgo de lesin es ms elevado
en muchos pases en vas de desarrollo que en
Estados Unidos, por la deficiente construccin
de los caminos, mantenimiento inadecuado del
vehculo, falta de cinturones de seguridad y por
otros aspectos. Se debe conducir con gran precau-
cin y evitar conducir despus de que oscurece,
lo que ayuda a reducir en cierta medida el riesgo.
La natacin es un ejercicio ideal en climas clidos
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como el de frica central, pero debe evitarse nadar
en lagos por el riesgo de exposicin a la esquis-
tosomosis. Schistosoma es el microorganismo que
causa la enfermedad y es endmico en lagos de
agua dulce sin circulacin. Nadar o tomar baos
en agua salada o en agua de albercas con adicin
de cloro son conductas ms seguras.
La diarrea del viajero y la exposicin a
patgenos en los alimentos es una causa comn
de enfermedad durante viajes a pases en vas
de desarrollo. Las pautas con los alimentos son
cocinarlos, pelarlos, purificarlos u olvidarlos.
Las frutas que pueden ser peladas, como naranja
y pltano, por lo general son ms seguras para
comer. Las bebidas carbonatadas tambin son
seguras. Sin embargo, los cubos de hielo produ-
cidos con agua local son una fuente comn, y a
menudo ignorada, de infeccin. Puede obtenerse
la purificacin del agua al hervirla o con el uso de
un filtro con dimetro de 1 m y ms tarde puri-
ficarla con yodo. El filtrado solo no proporciona
proteccin adecuada. Debe evitarse el consumo
de ensaladas elaboradas con vegetales que no se
hayan limpiado apropiadamente y los aderezos
tambin pueden estar contaminados. Es menos
probable que las carnes bien cocidas y servidas
calientes transmitan alguna infeccin. Por ltimo,
lavarse los dientes con agua no purificada con-
lleva un riesgo significativo de enfermedades
transmitidas por el agua y debe evitarse. En tales
casos deben utilizarse agua purificada o agua
embotellada. (Centers for Disease Control: www.
cdc.gov)
54. B)
55. E)
El humo de tabaco ambiental o tabaquismo
pasivo consiste en la inhalacin del humo expul-
sado por el fumador o del humo del cigarrillo por
estar al lado de un cigarrillo encendido, que pro-
viene de la combustin del tabaco entre inhala-
ciones. Casi 50% del humo del cigarrillo proviene
directamente del humo producido entre inhala-
ciones, que tiene los mismos compuestos qumi-
cos que el humo inhalado por el fumador. Los
no fumadores, expuestos a tabaquismo pasivo,
absorben nicotina, carcingenos y otros compues-
tos qumicos del humo al igual que lo hacen los
fumadores. La concentracin de compuestos qu-
micos es menor que para un fumador, pero los
niveles de absorcin se incrementan conforme lo
hace la exposicin y hay riesgos significativos a la
salud. La Enviromental Protection Agency considera
al tabaquismo pasivo como un carcingeno de
clase A: una sustancia que causa cncer en seres
humanos. Entre los riesgos a la salud, hay incre-
mento en la incidencia de asma, infecciones respi-
ratorias, otitis media y sndrome de muerte sbita
infantil en nios expuestos a tabaquismo pasivo.
Las madres que amamantan pueden transmitir
sustancias qumicas nocivas del tabaco en la leche
materna.
El separar a los fumadores y no fumadores
en el mismo espacio areo puede reducir la expo-
sicin al tabaquismo pasivo, pero no la elimina.
Se calcula que se necesitan 3 h para eliminar el
95% del humo de cigarrillo de una habitacin
una vez que se ha dejado de fumar, de modo
que an existen riesgos significativos de exposi-
cin aunque el no fumador no se encuentre en la
misma habitacin. En Estados Unidos y Canad
las cortes consideran las conductas de tabaquismo
de los padres como factores al elegir el mejor
inters de un nio durante las audiencias para
custodia. Por ltimo, el tabaquismo de los padres
es un factor pronstico importante de conductas
de tabaquismo cuando los nios alcanzan la ado-
lescencia. (National Cancer Institute: cis.nci.nih.gov/
fact/3_9.htm; American Academy of Pediatrics: www.
aap.org/advocacy/chmets.htm)
56. A)
57. D)
58. B)
La nemotecnia ABCDE a menudo se utiliza para
recordar algunos de los atributos de las lesiones
cutneas que las hacen ms sospechosas de ser
cnceres. A es por asimetra; B para el borde
que es irregular o diferente de la piel circundante;
C para el color oscuro o las variaciones de color
en la misma lesin, D para dimetros superio-
res a 6 mm o de mayor tamao al del borrador de
un lpiz, E por la elevacin de la lesin con irre-
gularidad de la superficie. De las opciones en la
pregunta 56, la presencia de un dimetro superior
a 6 mm se considera un atributo de alto riesgo.
Los cnceres cutneos primarios se dividen
en tres categoras principales: carcinoma baso-
celular, carcinoma epidermoide y melanoma.
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Los carcinomas basocelulares pueden alcanzar
grandes tamaos y causar destruccin local, pero
tienen el menor potencial metastsico de los tres
tipos de cncer cutneo. Los carcinomas basocelu-
lares son ms comunes en personas de complexin
delgada, pero ocurren en personas de todo tipo
de piel y de cualquier color cutneo. Los carcino-
mas epidermoides cutneos tienen un potencial
metastsico ms elevado que los carcinomas baso-
celulares y menor que los melanomas malignos.
Los carcinomas epidermoides ocurren con mayor
frecuencia en reas expuestas a la luz solar, pero
tambin se asocian con otras causas, por ejemplo
el virus del papiloma humano (HPV) y pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El mela-
noma maligno tiene el potencial metastsico ms
elevado de los cnceres cutneos primarios. Es
fundamental obtener una muestra de tejido para
estudio histopatolgico de las lesiones cutneas
sospechosas para realizar el diagnstico y para la
planificacin del tratamiento apropiado del mela-
noma. El grosor de la lesin es un factor impor-
tante en esta decisin. Por tanto, la biopsia por
rasurado es inapropiada para la valoracin de
una lesin pigmentada. Es preferible la biopsia
excisional completa, pero cuando no es posible, se
considera como alternativa aceptable una biopsia
en sacabocados de espesor total. La exposicin a
la luz solar es un factor de riesgo importante para
todo tipo de cnceres cutneos, pero para los mela-
nomas hay cierta evidencia de que la exposicin a
luz solar intensa e intermitente y las quemaduras
solares son un factor de riesgo ms significativo
que la exposicin acumulada a la luz solar.
La queratosis actnica se caracteriza por
lesiones cutneas inducidas por la luz solar que
se consideran factores de riesgo para el desarrollo
de carcinomas epidermoides. Pueden tratarse con
mtodos de destruccin local, como criociruga o
quimioterapia tpica con 5-fluorouracilo. Durante
la infancia es importante la proteccin de la piel
susceptible de la exposicin excesiva a la luz solar
con el fin de reducir el riesgo de desarrollar cncer
cutneo. Las precauciones como el uso de som-
breros de ala ancha, ropa de manga larga y evitar
la exposicin a la luz solar intensa del medioda
son medidas tiles. Tambin es beneficioso el
uso de protectores solares qumicos con factor de
proteccin solar superior a 15, con aplicaciones
frecuentes. Los protectores solares a prueba de
agua necesitan aplicarse nuevamente despus
del bao o de la natacin. Una camiseta hmeda
de algodn proporciona muy poca o ninguna pro-
teccin a la exposicin a los rayos ultravioleta. Los
rayos UV-A y UV-B causan el dao cutneo por la
luz solar y es importante utilizar protectores sola-
res que bloquean ambos tipos de radiacin. Las
cabinas para bronceado tambin se consideran
factores de riesgo para la induccin de dao cut-
neo y cncer cutneo, porque exponen a la piel a
radiaciones ultravioletas potencialmente nocivas.
(Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D.
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4th
ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001)
59. C)
60. B)
61. C)
En la consulta prenatal inicial se realiza un
interrogatorio y exploracin fsica completos,
junto con un panel de estudios de laboratorio.
De manera sistemtica se realizan biometra
hemtica completa, grupo y Rh con deteccin de
anticuerpos, anticuerpos contra rubola, RPR,
VIH, estudio de Papanicolaou, cultivo de exu-
dado vaginal en busca de gonorrea y Chlamydia,
examen general de orina y urocultivo. El emba-
razo es una de las pocas situaciones en las cuales
se recomienda el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica. No est indicado realizar estudios
metablicos o medicin de TSH, a menos que la
paciente tenga una enfermedad subyacente que
sea indicacin para tales estudios. La deteccin
de diabetes gravdica con medicin de glucosa
despus de la ingestin de 50 g de glucosa se rea-
liza en muchos embarazos, pero hasta despus de
las 24 a 28 semanas de embarazo. Tambin se rea-
liza deteccin sistemtica en busca de coloniza-
cin vaginal o rectal por estreptococo del grupo
B, lo cual se lleva a cabo hasta despus de las 34
semanas de embarazo.
Se recomienda que toda mujer embarazada
se realice deteccin de hepatitis B en la consulta
prenatal inicial mediante la medicin de antgeno
de superficie de hepatitis B. Esto ayuda a esta-
blecer si la paciente tiene hepatitis B que pudiera
poner al recin nacido en riesgo de infeccin.
Los anticuerpos contra antgeno de superficie
de hepatitis B pueden ser un signo de infeccin
previa o de vacunacin contra hepatitis B. La pre-
sencia de anticuerpos contra antgeno central y
antgeno e puede ser el signo de infecciones pre-
vias. Las pruebas para antgeno e no son tiles
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para la deteccin inicial, pero pueden estar indi-
cadas si la paciente tiene infeccin crnica por
hepatitis B.
Si la madre tiene resultados positivos en las
pruebas para antgeno de superficie de hepatitis
B durante el embarazo, entonces el recin nacido
debe recibir inmunoglobulina contra hepatitis B y
la dosis inicial del esquema de vacunacin contra
hepatitis B. Se ha demostrado que esta combi-
nacin reduce el riesgo de transmisin perinatal
en casi 10% si la mujer tiene resultados positivos
en la prueba de antgeno de superficie menor de
3%. A la fecha no hay datos que muestren que
el nacimiento del producto por cesrea reduzca el
riesgo de transmisin perinatal de la infeccin.
No se han demostrado que el amamantamiento
incremente la tasa de transmisin al lactante. (Lin
KW and Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician
2004;69:75-82, 86)
62. E)
63. E)
La deteccin de cncer de prstata con ant-
geno prosttico especfico (PSA) es un punto de
controversia. Algunos expertos recomiendan la
deteccin sistemtica en varones mayores de 50
aos de edad, en tanto que otros recomienda la
deteccin selectiva o no realizar dicha deteccin
en lo absoluto. La United States Preventive Task
Force asign al cncer de prstata una recomen-
dacin I, lo que establece que hay evidencia
insuficiente para hacer recomendaciones a favor
o en contra de esta intervencin. En Estados
Unidos el cncer de prstata es la segunda causa
de muerte por cncer en varones (despus del
cncer pulmonar). La deteccin con PSA no es
beneficiosa para la prevencin de cncer pros-
ttico e incrementa la probabilidad de deteccin
del mismo. No obstante, muchos cnceres pros-
tticos son de lento crecimiento y muchos indi-
viduos con cncer prosttico fallecen por otras
causas. La deteccin de PSA no ha demostrado
reducir la mortalidad por todas las causas. La
mortalidad por cncer prosttico ha disminuido
en los ltimos aos, pero no est clara la razn
de esto. Es posible que este mtodo de deteccin
sea en parte la causa, pero las mejoras en el trata-
miento tambin podran intervenir. La PSA tiene
tasas significativas de resultados positivos falsos
y negativos falsos. Las enfermedades benignas,
como la hiperplasia prosttica o la prostatitis
pueden elevar las concentraciones de PSA y es
posible que exista cncer prosttico en varones
con concentraciones normales de PSA.
Otro factor que puede interferir con las
concentraciones es la presencia de medica-
mentos. La finasterida es un medicamento que
se utiliza ampliamente en el tratamiento de la
hiperplasia prosttica benigna y puede reducir
las concentraciones de PSA incluso en presencia
de cncer prosttico. Si el mdico y el paciente
eligen la deteccin con PSA, es importante elegir
de manera adecuada a los pacientes para detec-
cin. La presencia de sntomas relacionados con la
prstata puede influir en la decisin de realizar
la prueba de PSA. Sin embargo, muchos cnceres
prostticos cursan asintomticos, de forma que la
ausencia de sntomas podra no ser una razn para
no realizar la prueba. La mayora de los autores no
recomienda la deteccin sistemtica de varones
con enfermedades concomitantes significativas
que podran dar origen a una expectativa de
vida menor de 10 aos. Una de las razones para
la controversia con respecto a la deteccin con
PSA es el riesgo de dao de la prueba. El aumento
en las concentraciones de PSA con frecuencia da
origen a la realizacin de estudios (en ocasiones
con penetracin corporal) y permitir la deteccin
de cnceres que pudieran o no tener importan-
cia clnica. El tratamiento de estos cnceres con
ciruga, radiacin, tratamiento mdico o combi-
naciones de stos conlleva riesgos significativos,
efectos secundarios y el riesgo de causar dao. A
la fecha se estn realizando estudios para ayudar
a atender mejor las controversias relacionadas con
las pruebas de PSA. (USPSTF: www.preventiveser-
vices.ahrq.gov)
64. D)
65. E)
66. C)
67. E)
Bacillus anthracis causa tres enfermedades en
seres humanos: carbunco cutneo, por inhala-
cin y gastrointestinal. El carbunco cutneo es
la enfermedad natural ms comn por carbunco.
Las esporas de este bacilo grampositivo pueden
sobrevivir por aos en la tierra. Ocurre cuando
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las esporas contaminan una herida cutnea de la
vctima y ms tarde proliferan. La enfermedad
ocurre con mayor frecuencia en reas agrcolas
donde la tierra se contamina por la presencia de
animales. Al inicio se desarrollan ppulas indo-
loras, seguida por la formacin de vesculas que
ms tarde se ulceran y dan origen a costras de
color negruzco. En el caso de un trabajador postal
con un compaero con una enfermedad similar
debe sospecharse bioterrorismo. Este tipo de
ataque ocurri en el otoo del 2001, cuando se
enviaron esporas de carbunco a travs del sis-
tema postal estadounidense y ms de 20 personas
se infectaron. En este caso, el tratamiento inicial
ms apropiado es hacer contacto inmediato con
las autoridades sanitarias apropiadas o con el
departamento estatal de salud. El tratamiento
apropiado debe iniciarse bajo la gua de especia-
listas en salud pblica, porque el carbunco cut-
neo no tratado conlleva una tasa de mortalidad
de 20%. La antibioticoterapia por lo comn es
con ciprofloxacina, penicilina o doxiciclina. El
carbunco no se disemina de persona a persona,
y por tanto no es necesaria la cuarentena. El car-
bunco por inhalacin es causado por inhalacin
directa de esporas a los pulmones y el carbunco
gastrointestinal, el menos comn de este grupo
de enfermedades, es causado por ingestin.
La viruela no ocurre de manera natural en
ninguna parte del mundo. Por tanto, cualquier
sospecha de viruela debe asumirse como un
evento de bioterrorismo y debe informarse de
inmediato a los servicios de salud pblica. Los
mdicos deben tener la capacidad de reconocer
los signos y sntomas de viruela y establecer el
diagnstico diferencial con la varicela. Las lesio-
nes de la varicela tienden a ocurrir en grupos y
evolucionan en forma asincrnica. A menudo se
describen como gotas de roco sobre un ptalo
de rosa porque las vesculas tienen una base eri-
tematosa. Las lesiones suelen iniciar en el tronco
y se diseminan en forma centrfuga con rapidez.
El exantema se acompaa de fiebre, pero por lo
comn no hay sntomas prodrmicos. A causa del
crecimiento asincrnico, un paciente por lo comn
tiene lesiones en diferentes etapas de evolucin.
Por el contrario, las lesiones de viruela tienden a
ocurrir en forma simultnea y suelen ser unifor-
mes. El exantema con frecuencia se observa en
palmas de las manos y plantas de los pies. Por
lo comn inicia en la cara y brazos y se disemina
al tronco y piernas. El desarrollo del exantema
tiende a ser ms lento que en el caso de la vari-
cela. A menudo hay un perodo prodrmico muy
evidente con fiebre elevada, malestar, cefalea y
dorsalgia dos a cuatro das antes del inicio del
exantema. La viruela se acompaa de una tasa
de mortalidad cercana a 30%, en tanto que la
mortalidad relacionada con varicela es muy baja.
(OBrien KK, Higdon ML, Halverson JJ. Recognition
and management of bioterrorism infections. Am Fam
Physician 2003;67:1927-1934)
68. A)
69. B)
La razn de riesgo se presenta como un mtodo
de comparacin de la tasa de aparicin de un
resultado en el grupo de tratamiento que se divide
entre la tasa de aparicin del mismo resultado en
el grupo testigo. sta es una razn de riesgo
porque todos los resultados medidos son adver-
sos. Una razn de riesgo de 1.00 significa que no
hay diferencia en la tasa de aparicin del resultado
entre los dos grupos. Adems, si el intervalo de
confianza de 95% incluye el valor de 1.00, enton-
ces no hay diferencia estadsticamente significa-
tiva entre los dos grupos. Con base en los datos
presentados, la razn de riesgo para el desarrollo
de cncer endometrial es de 0.83, lo que sugiere
que posiblemente hay una reduccin en el riesgo
de cncer endometrial en mujeres con tratamiento
de sustitucin hormonal. Sin embargo, el inter-
valo de confianza de 95% incluye el valor de 1,
y por tanto no puede considerarse a este resul-
tado como estadsticamente significativo. Para
los resultados restantes enumerados, el intervalo
de confianza de 95% no incluye 1.00 y por tanto
representa un riesgo estadsticamente significa-
tivo de arteriopata coronaria, embolia pulmonar
y accidente cerebrovascular y una reduccin esta-
dsticamente significativa en el riesgo de fractura
de cadera.
En la pregunta 69 los datos revelan tasas
estadsticamente significativas de enfermedad
cardiovascular combinada y fractura de cadera
en dos grupos. En mujeres con tratamiento de
sustitucin hormonal se incrementa el riesgo
de enfermedades cardiovasculares pero se reduce
el de fractura combinada. El riesgo de cncer
combinado y la mortalidad total no alcanzan un
nivel estadsticamente significativo. No se pre-
sentan datos sobre la calidad de vida en el gr-
fico, de forma que no se puede establecer que la
opcin E sea verdadera. (Womens Health Initiative
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Investigators. Risks and benefits of estrogen plus pro-
gestin in healthy postmenopausal women. JAMA
2002;288:321-333)
70. B) La razn ms comn para un resultado
inusual o inesperado en un grfico de crecimiento
peditrico es la medicin errnea. Siempre que se
observe un evento de este tipo, la primera inter-
vencin debe ser repetir y confirmar la medicin.
Las opciones restantes pueden ser apropiadas
para la valoracin adicional y tratamiento si se
confirma que la anomala es real.
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249
CAPTULO 7
Patologa
Preguntas
Preguntas 1 a 3
Se valora a un recin nacido a trmino que no ha eva-
cuado meconio en el perodo neonatal inmediato y tiene
distensin abdominal progresiva. Las manifestaciones
clnicas y los estudios de laboratorio ayudan a tomar la
decisin de realizar una biopsia rectal.
1. Cul es el dato histopatolgico ms importante
que se espera observar en la biopsia rectal?
A) Necrosis isqumica de la mucosa
intestinal.
B) Colitis ulcerosa aguda.
C) Inflamacin granulomatosa.
D) Ausencia de clulas ganglionares en la
mucosa y submucosa rectales.
E) Neoplasia.
2. Cules son las tinciones especiales que se utili-
zan para ayudar a confirmar la presencia de clu-
las ganglionares?
A) cido perydico de Schiff (PAS).
B) Mucicarmina.
C) Tincin de fibras elsticas (de Verhoeff).
D) Tincin tricroma.
E) Acetilcolinesterasa.
3. El tratamiento preferido para la enfermedad de
Hirschsprung es:
A) Laxantes.
B) Colonoscopia con alivio de la obstruccin.
C) Tratamiento quirrgico.
D) Frmacos antiperistlticos.
E) Quimioterapia.
Preguntas 4 a 6
Una nia de tres aos y medio de edad es llevada a
consulta con una masa abdominal en el cuadrante
superior izquierdo. La nia no tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia. La ecografa revela
una masa de tejido suave no homognea de 12 cm con
deformidad del rin izquierdo y que se origina en el
polo superior de ste. Tambin se observa desplaza-
miento medial de las asas de intestino.
4. Cul es el diagnstico ms probable en este
caso?
A) Hidronefrosis.
B) Tumor de Wilms.
C) Tuberculosis.
D) Malformaciones congnitas.
E) Carcinoma papilar de las clulas transicio-
nales de la pelvis renal.
5. Los tumores de Wilms en forma caracterstica se
reconocen en el estudio histopatolgico por:
A) Combinacin trifsica clsica de blastema,
estroma y clulas epiteliales.
B) Slo elementos epiteliales.
C) Elementos del blastema.
D) Queratinizacin focal.
E) Formacin glandular.
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6. La tasa de supervivencia de este tumor con qui-
mioterapia, tratamiento con radiacin y ciruga es
de:
A) 10%
B) 30%
C) 60%
D) 90%
E) No puede obtenerse tasa de supervivencia a
largo plazo con este tumor.
Preguntas 7 a 9
Una mujer de 23 aos de edad acude a consulta por un
agrandamiento asimtrico, sin dolor de la parte infe-
rior del cuello. La paciente no tiene antecedentes de
disnea, disfagia, disfona o exposicin previa a radia-
cin. En la exploracin fsica, ambos lados de la gln-
dula tiroides se encuentran aumentados de volumen
y asimtricos y tambin se encuentra linfadenopata.
En la gura 7-1 se muestra una biopsia del ganglio
linftico. Con la tincin con hematoxilina y eosina se
observa la lesin.
7. Cul es el diagnstico ms apropiado?
A) Carcinoma medular de tiroides.
B) Carcinoma folicular.
C) Carcinoma papilar.
D) Carcinoma anaplsico.
E) Carcinoma anaplsico de clulas pequeas.
8. Cul es el dato que a menudo se presenta en esta
lesin en el interior de la papila?
A) Necrosis.
B) Actividad mittica.
C) Cuerpos apoptticos.
D) Cuerpos de samoma.
E) Trombosis venular.
9. Cul es el aspecto tpico del ncleo en este
tumor?
A) Apariencia en vidrio despulido con inclu-
siones intranucleares.
B) Mitosis anormales.
C) Citoplasma escaso.
D) Formaciones glandulares.
E) Metaplasia epidermoide.
10. En la figura 7-2 se muestra la microfotografa de
una biopsia sea. El diagnstico ms probable
es:
A) Neoplasia benigna.
B) Hiperplasia celular.
C) Sarcoma ostegeno.
D) Lesin metastsica.
E) Leucemia crnica.
FIG. 7-1 (Cortesa de Edison Catalano, MD.)
FIG. 7-2
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11. Los cambios observados en el rin mostrado en
la figura 7-3 con mayor probabilidad son produ-
cidos por:
A) Obstruccin posrenal.
B) Infarto renal.
C) Hipertensin.
D) Adenocarcinoma renal.
E) Abuso de analgsicos.
Preguntas 12 a 14
Una mujer de edad madura acude con tumoracin
indolora en la porcin inferior del cuello. Con los ex-
menes apropiados se demuestra que corresponde a
un aumento de volumen de la glndula tiroides. Las
pruebas de funcin tiroidea son normales. Se realiza
una intervencin quirrgica con nes diagnsticos. En
la gura 7-4 se muestra un rea representativa en la
que se observa el aspecto histolgico de la glndula
tiroides.
12. Cul es la lesin con la que comnmente se
asocia?
A) HLA-DR1
B) HLA-DR5
C) HLA-DR4
D) HLA-DR3
E) HLA-DR2
13. El parnquima tiroideo en esta enfermedad se
caracteriza por:
A) Infiltrado leucoctico.
B) Infiltrado de clulas plasmticas.
C) Infiltrado linfoctico con centros germinati-
vos.
D) Eosinfilos y clulas plasmticas.
E) Clulas dendrticas.
14. Cules son los resultados tpicos de las pruebas
de funcin tiroidea en etapas avanzadas de la
enfermedad?
A) Tirotoxicosis.
B) Pruebas de funcin tiroidea normal.
C) Cierto grado de hipotiroidismo.
D) Invasin del nervio larngeo recurrente.
E) Disfona.
Preguntas: 614 251
FIG. 7-3
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252 7: Patologa
15. La tuberculosis pulmonar se encuentra con mayor
frecuencia en:
A) Estadounidenses caucsicos.
B) Estadounidenses de raza negra.
C) Escandinavos.
D) Africanos de raza negra.
E) Japoneses.
16. La poliarteritis nudosa (PAN) tpicamente
afecta:
A) Arterias elsticas grandes.
B) Arterias musculares de tamao medio o
pequeo.
C) Arteriolas.
D) Capilares.
E) Vnulas.
17. La causa ms probable de los datos histopatolgi-
cos del bazo mostrado en la figura 7-5 es:
A) Amiloidosis.
B) Carcinoma metastsico.
C) Infarto sptico.
D) Enfermedad hodgkiniana.
E) Rotura traumtica.
Preguntas 18 a 20
Un varn de 72 aos de edad acude a consulta con sn-
tomas inespeccos de fatiga fcil, prdida de peso y
anorexia. En la exploracin fsica hay linfadenopata
generalizada y hepatoesplenomegalia. En el extendido
de sangre perifrica se encuentra linfocitosis notable y
en el suero se observa una espiga pequea de protenas
monoclonales.
18. Cul es el dato histopatolgico que con mayor
probabilidad se observar en la biopsia de gan-
glio linftico?
A) Centros germinativos reactivos.
B) Borramiento difuso de la estructura normal
por la formacin de linfocitos pequeos.
C) Prdida difusa de la estructura, clulas
grandes con nucleolo prominente.
D) Una estructura pleomrfica con eosinfilos,
clulas plasmticas y linfocitos pequeos.
E) Un reemplazo total de las clulas del gan-
glio linftico con clulas plasmticas.
19. En qu grupo de edad es ms prevalente esta
enfermedad?
A) Adolescentes.
B) 20 a 30 aos de edad.
C) 30 a 40 aos de edad.
D) Individuos mayores de 50 aos de edad.
E) Puede aparecer a cualquier edad.
20. La evolucin clnica de esta enfermedad es:
A) Progresin rpida.
B) Nunca hay recadas.
C) Puede erradicarse por completo con qui-
mioterapia.
D) La supervivencia media es de cuatro a seis
aos.
E) Nunca responde a la quimioterapia.
21. Cul de los siguientes linfomas no hodgkinianos
se considera de alta malignidad?
A) Linfoma de Burkitt.
B) Linfoma de clulas foliculares hendidas,
pequeas.
C) Linfoma de clulas grandes hendidas y
clulas pequeas difusas.
D) Linfoma linfoctico pequeo.
E) Linfoma de tejidos linfoides asociados con
mucosas (MALT).
FIG. 7-5
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22. Cul de los siguientes representa un cambio
morfolgico irreversible asociado con muerte
celular?
A) Edema hidrpico.
B) Metamorfosis grasa.
C) Apoptosis.
D) Hipertrofia.
E) Atrofia.
23. Cul de los siguientes tumores con mayor pro-
babilidad se relaciona con efectos sistmicos cau-
sados por sustancias producidas por tumores?
A) Sarcoma ostegeno.
B) Adenoma folicular de tiroides.
C) Carcinoma papilar de tiroides.
D) Feocromocitoma.
E) Carcinoma anaplsico de tiroides.
24. Cul es el tumor benigno ms comn de mama?
A) Lipoma.
B) Fibroadenoma.
C) Hemangioma.
D) Papiloma intraductal.
E) Tumor filoide benigno.
25. Cules son los cambios histopatolgicos ms
prominentes en el carcinoma inflamatorio de
mama?
A) Carcinoma con estroma fibroso denso.
B) Carcinoma con estroma linftico.
C) Grupos de clulas de carcinoma que ocupan
conductos vasculares drmicos.
D) Neutrfilos en la piel que cubre al carcino-
ma.
E) Clulas de carcinoma que infiltran la der-
mis.
26. La dilatacin de conductos, fibrosis, metaplasia
apocrina, epiteliosis y formacin de quistes son
algunos de los cambios histopatolgicos que se
observan en:
A) Mastitis aguda.
B) Fibroadenoma.
C) Carcinoma lobulillar in situ.
D) Mastopata fibroqustica.
E) Hiperplasia ductal atpica.
Preguntas 27 a 29
Un varn de 67 aos de edad es hospitalizado por fatiga
crnica y dolor en la espalda. Se obtiene una radiografa
de la columna vertebral que muestra osteoporosis difusa
y fracturas por compresin de los cuerpos vertebrales
L1 y L2. La biometra hemtica completa se encuen-
tra dentro de lmites normales. Su extendido de sangre
perifrica muestra formacin de pilas de monedas. La
inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de
ms de 3 g. En la biopsia de mdula sea se observa un
incremento de ms de 20% en las clulas plasmticas
(g. 7-6).

27. En casos de mieloma mltiple, las
radiografas seas con mayor probabilidad mos-
trarn:
A) Fracturas.
B) Lesiones osteoblsticas.
C) Lesiones seas destructivas en todos los
huesos.
D) No habr afeccin sea.
E) Cambios similares a los que se observan en
la enfermedad de Paget.
28. Cules son los cambios caractersticos en la elec-
troforesis en esta paciente en particular?
A) Aumento en las concentraciones de IgG y
cadenas ligeras en la orina.
B) Concentraciones elevadas de IgM.
C) Concentraciones elevadas de IgA.
D) Incremento en la albmina.
E) Patrn electrofortico policlonal.
Preguntas: 1528 253
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254 7: Patologa
29. La exploracin microscpica de mdula sea
revelar:
A) Mdula sea normocelular con hematopo-
yesis normal.
B) Incremento en los elementos mieloides.
C) Incremento en los megacariocitos.
D) Incremento en los linfocitos maduros.
E) Incremento en las clulas plasmticas, por
lo general ms de 30% de las clulas totales.
30. Cul es el tipo de clulas necesario para hacer el
diagnstico de enfermedad hodgkiniana?
A) Clulas Reed Sternberg.
B) Clulas lagunares.
C) Eosinfilos.
D) Clulas plasmticas.
E) Clulas dendrticas.
31. Cul es el tipo de enfermedad hodgkiniana que
tiene el peor pronstico?
A) Reduccin en el nmero de linfocitos.
B) Predominio linfoctico.
C) Esclerosis nodular.
D) Celular mixto.
E) No hay diferencia.
32. Cul de los siguientes datos histopatolgicos es
el ms comn en los ganglios linfticos que se
encuentran ms cerca una neoplasia maligna?
A) Linfadenitis aguda.
B) Hiperplasia folicular.
C) Hiperplasia paracortical.
D) Inflamacin granulomatosa.
E) Histiocitosis sinusal.
33. Cul es el linfoma de ms baja malignidad?
A) Linfoma de Burkitt.
B) Linfoma difuso de clulas hendidas, peque-
as.
C) Linfoma inmunoblstico de clulas grandes.
D) Linfoma linfoblstico.
E) Linfoma linfoctico pequeo.
Preguntas 34 a 36
34. Un varn de 62 aos de edad que ha fumado dos
cajetillas de cigarros por da en los ltimos 35 aos
presenta un ndulo solitario perifrico de 2.5 cm
en el lbulo superior izquierdo del pulmn. Se
realiza una toracotoma con biopsia cuyos hallaz-
gos se muestran en la figura 7-7. Con base en la
informacin clnica y los datos de la biopsia, el
diagnstico ms probable es:
A) Infarto pulmonar.
B) Adenocarcinoma.
C) Carcinoma anaplsico de clulas pequeas.
D) Tuberculosis.
E) Inflamacin granulomatosa.
35. En los adenocarcinomas pulmonares, con fre-
cuencia las clulas neoplsicas muestran en el
citoplasma grandes cantidades de:
A) Mucina.
B) Glucgeno.
C) Pigmento de lipofucsina.
D) Hierro.
E) Gotas de grasa.
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36. En que tipo de carcinoma broncgeno se encuen-
tran con mayor frecuencia los ndulos solitarios
perifricos en los pulmones?
A) Carcinoma epidermoide.
B) Adenocarcinoma.
C) Carcinoma de clulas pequeas.
D) Carcinoma de clulas grandes.
E) Tumor carcinoide.
37. Una mujer de 32 aos de edad fue valorada por
el mdico familiar por una lesin pigmentada y
alargada en la espalda. En la exploracin fsica
la lesin mide 2 1.5 cm y tiene reas multi-
colores de tonos pardo, negruzco y rosado. El
rea central parece estar ulcerada. Se realiz una
biopsia de la lesin. Cul es el diagnstico ms
probable?
A) Melanoma maligno.
B) Queratoacantoma.
C) Exantema por frmacos.
D) Carcinoma epidermoide.
E) Dermatofibroma.
Preguntas 38 a 40
38. Una mujer posmenopusica de 65 aos de edad
refiere cansancio excesivo de seis meses de evolu-
cin. Sus estudios de laboratorio reportan anemia
microctica y antgeno carcinoembrionario (CEA)
elevado. El enema de bario seguido por biopsia
revel una masa en el lado derecho del colon.
Despus de la biopsia inicial se realiz una colec-
toma derecha (fig. 7-8). Cul es el diagnstico
ms probable?
A) Plipo adenomatoso.
B) Lipoma de la vlvula ileocecal.
C) Adenocarcinoma del colon derecho.
D) Colitis isqumica.
E) Enfermedad de Crohn.
39. Con cul de los siguientes diagnsticos se rela-
ciona con mayor frecuencia el adenocarcinoma de
colon?
B) Diverticulosis.
C) Plipos hamartomatosos.
D) Colitis seudomembranosa.
40. Los grnulos citoplsmicos que son positivos en la
tincin con la tcnica de inmunoperoxidasa para
cromogranina y enolasa especficos de neurona
son caractersticos de:
A) Plipo adenomatoso.
B) Linfoma.
C) Adenocarcinoma.
D) Carcinoma epidermoide.
E) Tumor carcinoide.
41. Cul de las siguientes es la caracterstica ms
comn de un cistadenocarcinoma seroso del
ovario?
A) Causa seudomixoma peritoneal.
B) Est compuesto de clulas epiteliales transi-
cionales.
C) Con frecuencia es bilateral.
D) Es ms comn en nios y adultos jvenes.
E) A menudo da metstasis al cerebro.
Preguntas: 2941 255
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256 7: Patologa
42. Una mujer de 28 aos de edad presenta manifes-
taciones clnicas de secrecin excesiva de andr-
genos y anovulacin persistente. Cul es el dato
que con mayor probabilidad se encontrar en el
ovario?
A) Endometriosis.
B) Ovarios poliqusticos.
C) Carcinoma endometrioide del ovario.
D) Tumor ovrico de clulas de la granulosa.
E) Teratoma qustico maduro.
43. En la nefropata por IgA (enfermedad de Buerger)
en cul de los siguientes compartimientos se
encuentran los depsitos ms prominentes en la
microscopia electrnica?
A) Paredes de las venas de pequeo calibre.
B) Paredes de las arteriolas y arterias de
pequeo calibre.
C) Membrana basal tubular.
D) Membrana basal de los capilares glomerula-
res.
E) Mesangio.
44. Un varn de 60 aos de edad presenta hematuria
indolora. Durante la valoracin cnica, la tomogra-
fa computadorizada mostr una tumoracin de
7 cm en el polo inferior del rin derecho. Cul
es el diagnstico ms probable en este caso?
A) Neuroblastoma.
B) Fibroma medular.
C) Tumor de Wilms.
D) Carcinoma de clulas transicionales.
E) Adenocarcinoma renal.
45. Cul de los siguientes tumores testiculares se
caracteriza por aspecto macroscpico y micros-
cpico de hemorragia, necrosis y composicin
predominante por clulas del citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto?
A) Carcinoma embrionario.
B) Seminoma.
C) Teratoma.
D) Coriocarcinoma.
E) Tumor del saco vitelino.
46. Un varn de 18 aos de edad presenta escalofros,
fiebre y aumento de volumen doloroso de la rodi-
lla. Cul es la prueba diagnstica ms apropiada
para establecer el diagnstico?
A) Cultivo deL lquido articular de la rodilla
afectada.
B) Pruebas para enfermedad de Lyme.
C) Resonancia magntica nuclear.
D) Electroforesis de protenas sanguneas.
E) Estudio de cristales en el lquido sinovial.
Preguntas 47 y 48
47. Cul es la ubicacin ms comn de 60% de los
sarcomas ostegenos?
A) Crneo.
B) Columna vertebral.
C) Huesos de la pelvis.
D) Metfisis distal del fmur y proximal de la
tibia.
E) Esternn.
48. Cul es el grupo de individuos que se afecta con
mayor frecuencia por osteosarcoma?
A) Mujeres de cinco a 10 aos.
B) Varones de 10 a 20 aos.
C) Mujeres de 40 a 60 aos.
D) Varones de 75 aos de edad y mayores.
E) En cualquier individuo con independencia
del gnero o edad.
49. Cul de los siguientes tumores malignos muestra
translocacin de al menos 85% de los cromosomas
11 y 22?
A) Osteosarcoma.
B) Osteoblastoma.
C) Carcinoma metastsico.
D) Mieloma mltiple.
E) Sarcoma de Ewing.
50. Cul de las neoplasias seas mostradas a conti-
nuacin tiene ms probabilidad de tener osteo-
clastos?
A) Condrosarcoma.
B) Tumor de clulas gigantes.
C) Osteosarcoma.
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D) Osteocondroma.
E) Osteoma osteoide.
Preguntas 51 a 53
Un varn de 23 aos de edad, farmacodependiente
conocido, que utiliza drogas intravenosas, acude a la
sala de urgencias con tos y ebre. En la exploracin
fsica su temperatura es de 38.3C, su frecuencia res-
piratoria de 30 por minuto, frecuencia cardaca de 105
lpm y TA de 100/70 mmHg. Tiene sibilancias difusas a
la auscultacin de los campos pulmonares. La radiogra-
fa de trax muestra inltrado en vidrio despulido.
Junto con el tratamiento apropiado para esta infeccin,
se solicitan pruebas para VIH.
51. Cules son las clulas con disminucin notable
en casos de infeccin por VIH?
A) Pre-linfocitos B.
B) Clulas plasmticas maduras.
C) Linfocitos T citotxicos-supresores.
D) Linfocitos T colaboradores/ inductores.
E) Clulas de la lnea de monocitos/ macrfagos.
52. En un individuo infectado con VIH, los monocitos
y macrfagos:
A) Formarn granulomas caseificantes.
B) Sern destruidos de inmediato por el VIH.
C) Se transformarn en neoplasias de alta
malignidad.
D) Destruirn directamente los linfocitos T4.
E) Actuarn como reservorio y portadores de
VIH.
53. Cul es el mecanismo por el cual ocurre hiper-
plasia linfoide en pacientes con VIH?
A) Infeccin de linfocitos T4 por el VIH.
B) Destruccin de leucocitos polimorfonuclea-
res.
C) Infeccin de los linfocitos T8 por el VIH.
D) Infeccin de los monocitos/ macrfagos por
el VIH.
E) Activacin directa de los linfocitos B por el
VIH.
Pregunta 54 a 56
54. Que se necesita para que una clula destruya a
otra clula?
A) Debe est recubierta con IgE.
B) Debe est recubierta con IgM.
C) Debe est recubierta con IgG.
D) Debe unirse a la histamina.
E) Expresin de CD3.
55. Cul es la accin de mayor importancia de la
interleucina-2?
A) Incrementa la quimiotaxis de eosinfilos.
B) Fomenta la diferenciacin de las clulas B.
C) Incrementa la produccin de inmunoglobu-
linas.
D) Activa a los macrfagos.
E) Induce la proliferacin de las clulas T.
56. El incremento del interfern gamma en la hiper-
sensibilidad tarda fomenta:
A) La expresin de la macroglobulina II en
todas las clulas.
B) Destruccin de los microorganismos y de
las clulas neoplsicas por accin de los
macrfagos.
C) Quimiotaxis y fagocitosis por los neutrfilos.
D) Activacin de la va alterna del complemento.
E) Secrecin de prostaciclinas por las clulas
endoteliales.
57. Una mujer de 49 aos de edad refiere que por
la maana presenta hinchazn, dolor y rigidez
de las articulaciones pequeas de las manos. El
factor reumatoide tuvo ttulos elevados. Las prue-
bas de citrulina tambin son positivas. Cul es
la enfermedad que con mayor probabilidad sufre
esta paciente?
A) Enfermedad articular degenerativa.
B) Artritis reumatoide.
C) Espondiloartritis.
D) Codo de tenista.
E) Artritis sptica.
Preguntas: 4257 257
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258 7: Patologa
58. El sndrome de Goodpasture se caracteriza por la
presencia de anticuerpos contra:
A) Antgeno de superficie plaquetaria.
B) Membrana basal.
C) Antgenos contra clulas parietales.
D) Clulas de la mucosa colnica.
E) Receptores de macrfagos.
59. En qu sitio es ms probable que ocurra un
infarto hemorrgico?
A) Bazo.
B) Rin.
C) Cara anterior del ventrculo izquierdo (car-
daco).
D) Cara posterior del ventrculo izquierdo (car-
daco).
E) Pulmn.
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259
1. D)
2. E)
3. C)
La enfermedad de Hirschsprung por lo general se
manifiesta en el perodo neonatal inmediato con
incapacidad para evacuar meconio, seguida por
estreimiento que causa obstruccin. Se observa
distensin abdominal y, en trminos generales, se
afecta y distiende un gran segmento del colon. La
incidencia de enfermedad de Hirschsprung es de
uno por cada 5 000 nacidos vivos, con un predo-
minio de 80% en varones en casos no familiares.
No hay diferencia aparente en la ocurrencia entre
las diferentes razas. Varias anomalas se han aso-
ciado con enfermedad de Hirschsprung, lo que
incluye el sndrome de Down (2 a 3% de los
casos), cardiopatas congnitas, atresia de colon
y malrotacin. El diagnstico histopatolgico
se hace con base en la ausencia de clulas gan-
glionares en las mucosas y el plexo mientrico
en una biopsia rectal de espesor total. Algunos
cirujanos prefieren la biopsia por aspiracin a la
biopsia de espesor total, porque es ms fcil de
obtener la muestra y porque se evita la cicatriza-
cin y fibrosis en el rea. Las opciones restantes
no son aplicables y pueden descartarse con base
en la historia clnica y en la incidencia extrema-
damente baja de otras enfermedades en la edad
perinatal.
Cuando se realizan biopsias por aspira-
cin, la muestra de tejido para tincin de acetil-
colinesterasa debe congelarse tan pronto como
sea posible. Las tinciones restantes no son de
utilidad para identificar clulas ganglionares.
Tan pronto como se confirme el diagnstico
por medio de la biopsia rectal, debe realizarse
el procedimiento quirrgico que consiste en la
reseccin del segmento aganglinico del colon.
Las opciones restantes no son el tratamiento
preferido para esta enfermedad. (Cotran, 6th ed.,
pp. 805-806)
4. B)
5. A)
6. D)
El tumor de Wilms es el tumor renal primario ms
comn en nios, y por lo general se diagnostica
entre los dos y cinco aos de edad. El riesgo de
tumor de Wilms se incrementa en asociacin con
al menos tres grupos identificables de malfor-
maciones congnitas que muestran alteracin en
al menos dos loci cromosmicos distintos. Unos
cuantos casos de tumor de Wilms familiar que
no se asocian con lesiones identificables o con
mutaciones que afectan los genes WT-1 o WT-2
sugieren que puede haber otro locus que parti-
cipe en algunos tumores, pero esto an se desco-
noce. El tumor de Wilms se manifiesta como una
masa solitaria de gran tamao y en 10% de los
casos puede ser bilateral. Desde el punto de vista
microscpico, el tumor de Wilms se caracteriza
por intentos identificables de retomar diferen-
tes etapas de la nefrognesis. En la mayor parte
de las lesiones se observa la combinacin trif-
sica clsica de clulas del blastema, estroma y
epiteliales. En ocasiones tambin puede obser-
varse diferenciacin a msculo estriado, epitelio
escamoso o mucinoso, cartlago o hueso. El tra-
tamiento combinado con quimioterapia y radio-
terapia y la ciruga han mejorado notablemente
los resultados de la supervivencia a largo plazo
en estos pacientes hasta en 90%. (Cotran, 6th ed.,
pp. 487-489)
7. C)
8. D)
9. A)
El carcinoma papilar de tiroides es la forma ms
comn de cncer tiroideo. La mayor parte de
los casos se observa entre la segunda y tercera
dcadas de la vida y se asocia con radioterapia
previa. Muchas veces la manifestacin inicial son
las metstasis a los ganglios linfticos regionales
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del cuello. Las caractersticas histolgicas del car-
cinoma papilar son la presencia de papilas ramifi-
cadas con una o varias capas de clulas cuboidales
o columnares. El aspecto caracterstico del ncleo
es claro, con imagen en vidrio despulido (ojos de
Anita la huerfanita). Se observan inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas y en ocasio-
nes hay surcos. Los cuerpos de samoma a menudo
estn presentes en las papilas. La variante ms
comn de carcinoma papilar es la variante folicu-
lar, en la cual las clulas tumorales adquieren una
estructura folicular, no obstante, los cambios en
el ncleo as como las reas focales de estructura
papilar son suficientes para establecer el diagns-
tico diferencial con el carcinoma folicular. (Cotran,
6th ed., pp. 1143-1144)
10. D) La microfotografa que acompaa la pregunta
muestra espacios de mdula sea sustituidos con
un adenocarcinoma bien diferenciado. Las esp-
culas seas son normales. Las estructuras glandu-
lares que sustituyen los espacios interespiculares
y sustituyen los elementos de la mdula sea son
diagnsticas de adenocarcinoma metastsico.
(Cotran, 5th ed., pp. 268-271)
11. A) La fotografa que acompaa la pregunta
muestra hidronefrosis grave por obstruccin del
flujo urinario. La obstruccin puede ubicarse en
cualquier sitio a lo largo de las vas urinarias y
puede ser parcial o total, unilateral o bilateral. La
filtracin glomerular puede continuar por cierto
tiempo despus del desarrollo de la obstruccin,
y por tanto la pelvis y clices renales se dilatan
por la produccin continua de orina. La presin
retrgrada resultante causa atrofia del parn-
quima renal con obliteracin de las pirmides. El
grado de hidronefrosis depende de la extensin y
rapidez del proceso obstructivo. (Cotran, 5th ed., p.
988)
12. B)
13. C)
14. C)
La tiroiditis de Hashimoto es una causa muy
comn de hipotiroidismo en las partes del mundo
donde hay cantidades insuficientes de yodo. El
cuadro clnico se caracteriza por aumento gradual
de volumen de la glndula tiroides con destruc-
cin autoinmunitaria. Hay un gran predominio en
mujeres, con una razn 10-20:1. Se ha observado
enfermedad familiar en asociacin con el com-
plejo de histocompatibilidad mayor HLA-DR5.
Unos cuantos casos se caracterizan por la presen-
cia de HLA-DR3. La fisiopatologa se atribuye a
un proceso inmunitario celular y humoral que
produce lesin del tejido tiroideo. Desde el punto
de vista morfolgico, suele haber destruccin
tpica del parnquima tiroideo con infiltrado
linfoctico denso y muchos centros germinati-
vos secundarios. Tambin se observan clulas
de Hurthle dispersas. Dependiendo de la etapa de
la enfermedad pueden observarse reas extensas
de fibrosis. La evolucin clnica de la tiroiditis de
Hashimoto por lo general consiste en un perodo
inicial en que el paciente puede encontrarse euti-
roideo, seguido de hipotiroidismo. (Cotran, 6th
ed., pp. 1134-1135)
15. D) La tuberculosis pulmonar es una enferme-
dad que se encuentra en todo el mundo, pero
los cambios en las polticas de salud pblica y
los tratamientos han reducido la incidencia de
la enfermedad en muchos pases occidentales
desarrollados, aunque an se observan casos
espordicos, en particular en las reas pobres
de dichos pases. En Estados Unidos los indivi-
duos de raza negra tienen tasas ms elevadas de
tuberculosis en comparacin con los estadouni-
denses caucsicos. La enfermedad se ha redu-
cido en gran medida en fechas recientes en los
pases escandinavos y en Japn. No obstante, en
el frica negra la tuberculosis an es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad.
Se ha dicho que la tuberculosis es la gran enfer-
medad tropical de frica y an representa una
enfermedad importante, que pone en riesgo la
vida de los habitantes de dicha regin. (Cotran,
5th ed., p. 349)
16. B) La poliarteritis nudosa por lo general afecta
a las arterias musculares de tamao pequeo
y mediano. Por el contrario, en la arteritis de
Takayasu se afectan las arterias de gran calibre y
la aorta. Las arterias de pequeo calibre y las arte-
riolas se afectan en otras enfermedades, lo que
incluye al lupus eritematoso sistmico. Las lesio-
nes activas en la poliarteritis nudosa demuestran
infiltrado neutroflico de la pared de los vasos
afectados con trombosis y necrosis fibrinoide seg-
mentaria. La cicatrizacin intermitente produce
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fibrosis de la pared arterial y engrosamiento de
la ntima, lo que puede dar origen a obstruccin
e infarto. Los aneurismas dilatados pueden ser
consecuencia de la afeccin asimtrica. Aunque
las lesiones en la poliarteritis nudosa son simi-
lares a otras lesiones vasculares mediadas por el
sistema inmunitario, no se ha aclarado la causa
exacta de la enfermedad. La poliarteritis nudosa
por lo general afecta a varones de edad madura
y tiene mal pronstico, aunque los esteroides an
son beneficiosos. (Cotran, 5th ed., pp. 520-521)
17. A) La amiloidosis es causada por el depsito de
material proteinceo anormal entre las clulas. En
la mayor parte de los casos es idioptica, pero un
pequeo porcentaje de los casos es consecuencia
de infeccin o inflamacin crnica, discrasia de
clulas plasmticas o enfermedades inmunita-
rias. Una de las manifestaciones caractersticas
de la amiloidosis es la infiltracin esplnica y la
esplenomegalia causada por el depsito de ami-
loide en las regiones foliculares. En el examen
macroscpico, el bazo tiene un aspecto creo,
rosado con aspecto de vidrio, con obliteracin de
la pulpa blanca. La infiltracin amiloidea tam-
bin puede afectar a los riones, hgado y cora-
zn. Los sntomas clnicos suelen ser ocasionados
por el trastorno funcional del rgano enfermo. El
diagnstico de amiloidosis se hace con biopsia o,
en fechas ms recientes, con biopsia de cojinetes
adiposo en busca de depsitos de amiloide. En
la tincin con Congo rojo, el amiloide adquiere
un aspecto rojizo; con la luz polarizada muestra
birrefringencia amarillento-verdosa, que es diag-
nstica de amiloidosis. (Cotran, 5th ed., pp. 251-
257)
18. B)
19. D)
20. D)
La leucemia linfoctica crnica es una enferme-
dad que suele presentarse despus de los 50 aos
de edad, con predominio en varones. Gran parte de
estos pacientes permanecen asintomticos por
mucho tiempo, y cuando presentan manifestacio-
nes, la sintomatologa es inespecfica, con linfade-
nopata generalizada y hepatoesplenomegalia. El
recuento de linfocitos perifricos por lo general
se encuentra elevado y se compone de linfocitos
pequeos. Un bajo porcentaje de pacientes desa-
rrolla autoanticuerpos dirigidos contra eritrocitos
o plaquetas, lo que causa anemia hemoltica auto-
inmunitaria o trombocitopenia. La enfermedad
presenta remisiones y exacerbaciones pese a la
quimioterapia; la mediana de supervivencia es de
cuatro a seis aos pero el tiempo es muy variable.
Algunos pacientes sobreviven ms de 10 aos. Se
deben medir todos los parmetros de mal prons-
tico antes de establecer el pronstico definitivo
para el paciente. Hay una prdida de la estruc-
tura de los ganglios linfticos por la poblacin de
linfocitos pequeos, que contienen citoplasma no
identificable y nuclolo poco evidente. Es rara la
actividad mittica y se observan centros de pro-
liferacin focal con incremento en el nmero de
clulas con actividad mittica. (Cotran, 6th ed., pp.
658-659)
21. A) El linfoma de Burkitt es una neoplasia de
clulas B que se clasifica como linfoma de alta
malignidad de clulas pequeas no hendidas,
de acuerdo al nuevo sistema de clasificacin del
National Cancer Institute para los linfomas no
hodgkinianos. La investigacin de la causa de lin-
foma de Burkitt ha revelado una asociacin con
el virus de Epstein-Barr (EBV) en muchos casos.
En el linfoma de Burkitt endmico de frica, 80 a
90% de los tumores contiene copias del genoma
del DNA de EBV. Sin embargo, en los casos espo-
rdicos y menos frecuentes de linfoma de Burkitt
hay una asociacin infrecuente con EBV (15 a 20%
de los casos). La bsqueda de anomalas cromos-
micas ha revelado translocacin 8-14q en muchos
casos. No obstante, esta translocacin no es apa-
rente en 10 a 20% de los casos ni se identifica
en todas las clulas tumorales de un linfoma de
Burkitt dado. Pese a que existen mltiples hip-
tesis, an se desconoce la causa del linfoma de
Burkitt. (Cotran, 5th ed., pp. 662-663)
22. C) La apoptosis ocurre cuando las clulas mueren
a travs de la activacin de un suicidio progra-
mado con control interno. Es una destruccin
sutilmente orquestada de los componentes celula-
res, diseada para eliminar las clulas indeseables
durante la embriognesis y en diversos proce-
sos fisiolgicos. La apoptosis se diferencia de la
necrosis por coagulacin por diversas caracters-
ticas histopatolgicas y por cambios evidentes
en el estudio con microscopio electrnico. Estos
incluyen: 1) disminucin del volumen celular; 2)
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condensacin de la cromatina; 3) formacin de
vesculas citoplsmicas y cuerpos apoptticos; 4)
fagocitosis de las clulas que sufrieron apoptosis
o de los cuerpos apoptticos. El edema hidr-
pico es una forma reversible de lesin celular
por acumulacin de lquido en las cisternas del
retculo endoplsmico. Las alteraciones subcelu-
lares ocurren en la clula en respuesta a estmulos
subletales, como la acumulacin de lpidos en el
citoplasma (metamorfosis adiposa). La hipertrofia
y la atrofia son respuestas celulares de adaptacin
que pueden acompaarse de aumento o disminu-
cin en la funcin celular. (Cotran, 5th ed., pp. 2-4,
18-25)
23. D) Muchos tumores pueden dar origen a efectos
sistmicos a travs de los productos de las clulas
tumorales, pero con mucho el feocromocitoma es
la mejor respuesta entre las enumeradas. En una
alta proporcin de casos produce adrenalina y
noradrenalina, sustancias que ocasionan cambios
espectaculares en la vasculatura y en la presin
arterial. A menudo es posible medir los sntomas
producidos por estas sustancias, pero sus subpro-
ductos tambin pueden medirse en orina, lo que
apunta hacia la presencia del tumor. El sarcoma
ostegeno no produce tales efectos, ni tampoco
el carcinoma anaplsico de tiroides. El adenoma
folicular de tiroides en ocasiones puede relacio-
narse con incremento en la captacin de yodo
radiactivo, pero no produce la tirotoxicosis que
suele observarse en algunos casos de carcinoma
tiroideo folicular. El carcinoma papilar de tiroides
rara vez produce tales efectos. (Cotran, 5th ed., pp.
1164-1166)
24. B) El fibroadenoma es la neoplasia benigna ms
comn de la mama y est compuesto por dos
tipos de tejido. Los elementos mesenquimato-
sos en la mayor parte de los casos estn consti-
tuidos por colgeno fibroso o con edema y por
un componente epitelial, que consiste de tejido
hiperplsico, con luces de conductillos irregula-
res, comprimidos. Suele encontrarse en mujeres
jvenes y pueden responder al estmulo hormo-
nal durante el embarazo o la menopausia. (Cotran,
6th ed., pp. 1102-1103)
25. C) Cuando un tumor mamario invade los con-
ductos linfticos o las vnulas de la piel, se pro-
duce una reaccin cutnea y clnicamente se
manifiesta como color rojizo, y por esta razn se
denomina carcinoma inflamatorio de la mama.
Esta invasin linfoctica cutnea se correlaciona
con el pronstico, que en este caso en particular,
es malo pese al tratamiento con tres modalidades
(radioterapia, quimioterapia y ciruga). (Cotran,
6th ed., pp. 1113-1114)
26. D) La enfermedad fibroqustica es una enfer-
medad mamaria comn de la mama que suele
afectar a mujeres entre los 25 y 45 aos de edad.
Se cree que se relaciona con las concentraciones
de hormonas. La enfermedad suele ser bilateral,
pero a menudo una mama se afecta ms que la
otra. El aspecto microscpico de la enfermedad
fibroqustica vara. Los cambios pueden incluir
dilatacin de los conductillos con formacin de
quistes, metaplasia apcrina, fibrosis, inflama-
cin crnica, hiperplasia de los conductillos,
papilomatosis y distorsin lobulillar. La masti-
tis aguda se observa con mayor frecuencia en
las primeras semanas de amamantamiento y es
ocasionada por infecciones bacterianas que se
desarrollan en las grietas o fisuras de los pezo-
nes; el microorganismo causal ms comn es
el Staphylococcus. El fibroadenoma mamario es el
tumor benigno ms comn y, como su nombre
lo menciona, est compuesto por tejido fibroso
y glandular. Ni el carcinoma lobulillar ni la
hiperplasia total atpica son caractersticas de
la enfermedad fibroqustica. (Cotran, 5th ed., pp.
1098-1100)
27. C)
28. A)
29. E)
El mieloma mltiple es una discrasia de las clu-
las plasmticas que se caracteriza por afeccin
esqueltica en mltiples sitios. Son caractersti-
cas las imgenes radiogrficas en sacabocado
que se observan con gran facilidad en el crneo.
Puede observarse extensin de la enfermedad a
los ganglios linfticos y a sitios extragangliona-
res como la piel. La biopsia de mdula sea y
el extendido de sangre perifrica revelan incre-
mento en el nmero de clulas plasmticas, que
por lo general representan ms de 20% de todas
las clulas. Las clulas causan infiltracin difusa
y sustituyen los elementos de la mdula sea o
bien, pueden dispersarse a travs de los elementos
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hematopoyticos. Las clulas plasmticas neopl-
sicas tienen un halo perinuclear con un ncleo
excntrico, lo que permite su identificacin. En
99% de los pacientes con mieloma mltiple la
electroforesis de protenas revela aumento en
las concentraciones de IgG en sangre, cadenas
protenicas ligeras (protena de Bence-Jones) en
orina, o bien pueden encontrarse ambos cambios.
La IgG monoclonal produce una espiga elevada
cuando la orina o el suero se someten a electro-
foresis. En general, el anlisis cuantitativo de la
IgG monoclonal es de ms de 3 g. El diagnstico
histopatolgico de mieloma mltiple se basa en
los resultados de estudios de laboratorio y radio-
grafas. El anlisis de mdula sea puede revelar
aumento en el nmero de clulas plasmticas o de
agregados en forma de vainas que sustituyen por
completo a los elementos normales. El pronstico
para esta enfermedad es variable, pero en general
es malo. (Cotran, 6th ed., pp. 664-666)
30. A) Las clulas de Reed-Sternberg pueden clasifi-
carse como de tipo clsico, variante mononuclear,
variante linfoctica histoctica, variante lagunar
y variante pleomrfica. Las clulas de Reed-
Sternberg clsicas son clulas binucleadas que
contienen ncleo de forma ovoide con contorno
regular y nuclolo eosinfilo prominente. El cito-
plasma es abundante y eosinoflico. En el estudio
citogentico, las clulas de Reed-Sternberg son
aneuploides o con frecuencia hipertetraploides.
Las clulas de Reed-Sternberg clsicas se conside-
ran clulas en etapa terminal que no se dividen.
Las variantes mononucleares de las clulas de
Reed-Sternberg (tambin conocidas como clulas
hodgkinianas) pueden identificarse en todo tipo
de enfermedad hodgkiniana, pero no son diag-
nsticas de enfermedad hodgkiniana. (Cotran, 6th
ed., pp. 670-675)
31. A) La enfermedad hodgkiniana, en su variante
con reduccin en el nmero de linfocitos, es la
forma ms agresiva de esta enfermedad. En gene-
ral se presenta en varones de edad madura o de
edad avanzada. Al momento del diagnstico por
lo general se encuentra en etapa avanzada (III o
IV) con sntomas B. La tasa de curacin para
esta variante de linfoma hodgkiniano se acerca
a 40 o 50%. Desde el punto de vista morfolgico,
se caracteriza por abundantes clulas de Reed-
Sternberg con linfocitos muy dispersos y escasos,
de donde se origina su nombre. (Cotran, 6th ed.,
pp. 670-675)
32. E) La histiocitosis sinusal representa la hiperplasia
del recubrimiento endotelial de los sinusoides, los
cuales se dilatan y contienen muchos histiocitos.
Esta reaccin, tambin conocida como hiperplasia
reticular, se torna muy prominente en los ganglios
linfticos cuando drenan reas con enfermedades
cancerosas. Esto es particularmente comn en los
ganglios axilares cuando se ha detectado cncer
de mama. Se cree que constituye una respuesta
inmunitaria del hospedador contra los productos
tumorales. (Cotran, 6th ed., p. 650)
33. E) El linfoma de linfocitos pequeos es la proli-
feracin neoplsica de linfocitos maduros peque-
os que, desde los puntos de vista morfolgico
y fenotpico, son indistinguibles de la leucemia
linfoctica crnica. La morfologa de este tras-
torno consiste en la sustitucin de la estructura
normal de los ganglios linfticos por la prolife-
racin difusa de linfocitos pequeos con patro-
nes de cromatina muy condensada y citoplasma
indistinguible. En ocasiones pueden observarse
reas en las cuales las clulas aumentan un poco
de tamao y a stos se les denomina centros de
proliferacin. Las caractersticas clnicas mues-
tran que casi todos los pacientes son ancianos y
que han permanecido asintomticos por largos
perodos de tiempo. En general presentan lin-
fadenopata y esplenomegalia. El pronstico de
esta neoplasia es variable, pero los pacientes
que acuden con carga tumoral pequea pueden
sobrevivir por ms de 10 aos. En 10% de los
casos se observa transformacin de este proceso
a un linfoma de clulas B ms agresivo. Los lin-
fomas mencionados en las opciones restantes son
linfomas de alta malignidad. (Cotran, 6th ed., pp.
658-659)
34. B)
35. A)
36. B)
La incidencia de adenocarcinoma pulmonar se ha
incrementado de manera significativa en los lti-
mos dos decenios, y ahora es la forma ms comn
de cncer pulmonar en mujeres y, segn algunos
estudios, en varones. Puede haber patrones his-
tolgicos mixtos en los mismos cnceres y, por
tanto, encontrar un carcinoma epidermoide no es
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infrecuente. Se ha desarrollado una clasificacin
ms reciente que es de uso clnico ms comn
en respuesta a la necesidad de diferentes trata-
mientos. Estos dos grandes grupos se dividen
en carcinomas de clulas pequeas o de clulas
no pequeas. En el estudio histopatolgico los
adenocarcinomas pueden dividirse en adeno-
carcinomas derivados de los bronquios y carci-
noma broncoalveolar. Esta clasificacin se basa
nicamente en datos histolgicos. En general,
las lesiones se ubican en la periferia y tienden a
ser pequeas. El adenocarcinoma, lo que incluye
la variante broncoalveolar, es la que con menos
frecuencia se asocia con antecedente de taba-
quismo. Las tinciones especiales para mucina
con frecuencia son positivas. (Cotran, 6th ed., pp.
743-744)
37. A) El melanoma maligno es la neoplasia maligna
de los melanocitos. La mayor parte de los mela-
nomas se origina en la capa basal de la epidermis
y permanece confinada a sta en una fase de cre-
cimiento radial durante algn tiempo. En etapas
avanzadas del desarrollo del tumor, puede pro-
liferar a la dermis (fase de crecimiento vertical)
y alcanzar los vasos linfticos. Desde el punto
de vista clnico, la mayor parte de los melano-
mas muestra un aspecto irregular, pardo, oscuro,
rosado o negruzco. Pueden observarse bordes
irregulares, aumento de volumen y ulceracin
nodular central. El aspecto microscpico se carac-
teriza por nidos celulares y clulas aisladas con
ncleo de ubicacin excntrica con un macronu-
cleolo eosinfilo prominente. En el citoplasma se
encuentra melanina. Los carcinomas epidermoi-
des no estn pigmentados y es poco comn que
se encuentren en la espalda. Los carcinomas baso-
celulares pueden confundirse en ocasiones con
melanomas cuando son de la variedad pigmen-
tada (no se muestra esta opcin en las respues-
tas). En general, esto ocurre en reas expuestas a
la luz solar. El pronstico del melanoma se rela-
ciona con la profundidad de la invasin, medida
de acuerdo a los sistemas de Clark o de Breslow.
Los tumores de mayor grosor y de invasin ms
profunda tienen un peor pronstico. (Cotran, 6th
ed., pp. 1177-1179)
38. C)
39. E)
40. E)
El adenocarcinoma de colon es la neoplasia ms
comn en el colon. Puede observarse anemia
ferropriva microctica por la hemorragia a causa
de la ulceracin del tumor. El tumor puede sos-
pecharse por la deteccin de sangre oculta en
heces, obstruccin intestinal o por el desarrollo
de hepatomegalia a causa de las metstasis. El
aspecto macroscpico del tumor suele ser de tipo
polipoide y ulcerado. Muchos tumores ulcerados
afectan la totalidad de la circunferencia intestinal
y tienen aspecto en corazn de manzana. El
aspecto microscpico es el de clulas neoplsicas
que forman glndulas y suelen producir mucina.
El pronstico se relaciona con la etapa de la enfer-
medad.
La colitis ulcerosa es una enfermedad infla-
matoria de causa desconocida que suele cursar
con exacerbaciones y remisiones. Los pacientes
con colitis ulcerosa tienen una mayor incidencia
de carcinoma de colon (10%) en comparacin con
personas sanas.
Los tumores carcinoides se originan de
clulas neuroendocrinas de todo el tubo diges-
tivo. El apndice es el sitio afectado con mayor
frecuencia, seguido del leon terminal. En el estu-
dio histopatolgico, los carcinoides se compo-
nen de clulas redondas, uniformes, que forman
pequeas agrupaciones o cordones no encapsu-
lados. Las tinciones especiales muestran grnulos
neurosecretores en el citoplasma, que son posi-
tivos para cromogranina, enolasa especfica de
neuronas y otras tinciones. (Cotran, 6th ed., pp.
833-836)
41. C) El cistadenocarcinoma seroso del ovario es el
tumor ovrico maligno ms comn y con frecuen-
cia es bilateral. Desde el punto de vista micros-
cpico, muestra un aspecto abigarrado con un
patrn papilar. Se observan grados variables de
anaplasia de clulas cuboidales a clulas colum-
nares que cubren las papilas y en ocasiones se
observan concreciones calcificadas (cuerpos de
samoma). Estos tumores casi nunca dan metsta-
sis al cerebro y no se observan en nios o adultos
jvenes. (Cotran, 6th ed., pp. 1069-1070)
42. B) El sndrome de ovarios poliqusticos se carac-
teriza por manifestaciones clnicas relacionadas
con la secrecin de cantidades excesivas de andr-
genos. Por lo general hay anovulacin persis-
tente lo que da origen a menstruacin irregular o
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ausente. Los ovarios tienen aumento de volumen
moderado y contienen varios quistes pequeos
ubicados en la corteza. (Cotran, 6th ed., p. 1066)
43. E) La nefropata por IgA se describi en 1968 y
se caracteriza por proliferacin mesangial; en la
microscopia de luz se observan depsitos mesan-
giales difusos con depsitos de IgA detectados
por inmunofluorescencia. Es el tipo ms comn
de glomerulonefritis en todo el mundo. En la
microscopia electrnica es posible demostrar
depsitos mesangiales en todo el glomrulo, lo
que indica que la lesin es difusa, no focal. En
ocasiones pueden encontrarse pequeos depsi-
tos subendoteliales. En la microscopia electrnica
se observa un patrn de inmunofluorescencia con
distribucin paralela de los depsitos. (Cotran, 6th
ed., pp. 961-962)
44. E) La causa ms frecuente e importante de hema-
turia indolora es el adenocarcinoma renal. Los sn-
tomas suelen relacionarse con una masa palpable
en el flanco y dolor en la regin costovertebral.
En ocasiones los adenocarcinomas renales se aso-
cian con sndrome paraneoplsico, lo que incluye
policitemia, hipercalcemia, hipertensin, femini-
zacin o masculinizacin, sndrome de Cushing,
etc. Las respuestas restantes son trastornos que
se observan con mayor frecuencia en nios. El
carcinoma de clulas transicionales es menos fre-
cuente que el adenocarcinoma renal; el fibroma
medular es un tumor benigno. (Cotran, 6th ed., pp.
991-994)
45. D) El coriocarcinoma es un tumor testicular poco
frecuente, pero se caracteriza por hemorragia y
necrosis. Este tumor representa slo 1% de los
tumores malignos de clulas germinativas y rara
vez se observa en forma pura. En general, son
pequeos (rara vez tienen ms de 5 cm de di-
metro) y puede detectarse hCG en la sangre. Las
clulas que se encuentran en las reas hemorrgi-
cas son citotrofoblsticas y del sincitiotrofoblasto.
(Cotran, 6th ed., pp. 1021-1022)
46. A) Se sospecha que este paciente tiene artritis
supurativa y por tanto, la prueba que debe solici-
tarse es el cultivo de lquido articular de la rodilla
afectada, para establecer cul es el microorga-
nismo involucrado y realizar pruebas de identifi-
cacin y sensibilidad a antibiticos para elegir el
mejor antibitico. Es importante saber si la dise-
minacin fue por va hematgena, secundaria a
osteomielitis o contaminacin de la articulacin
por una herida. (Cotran, 6th ed., p. 1253)
47. D)
48. B)
El osteosarcoma ocurre con mayor frecuencia en
el grupo de edad entre 10 y 20 aos (75% de los
casos ocurre antes de los 20 aos) con predominio
en varones. El segundo grupo en el que aparece
la enfermedad con mayor frecuencia es la pobla-
cin de edad avanzada, pero en general se asocia
con otros trastornos como enfermedad de Paget,
infartos seos o radiacin previa. Casi 50% de los
osteosarcomas ocurre por arriba de la rodilla, en
la porcin distal del fmur. (Cotran, 6th ed., pp.
1236-1237)
49. E) El sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna
que se origina en el conducto medular y est
constituida por clulas redondas, pequeas y
uniformes. Este tumor pertenece a los tumores
neuroectodrmicos primitivos de la infancia.
Casi 85% de estos tumores muestra expresin del
oncogen C-MYC y hay una transformacin rec-
proca de los cromosomas 11 y 22. (Cotran, 6th ed.,
pp. 1244-1245)
50. B) Los tumores de clulas gigantes contienen
abundantes clulas gigantes multinucleadas del
tipo osteoclstico. Otro nombre para este tumor
es osteoclastoma. Es una neoplasia benigna,
localmente agresiva que se cree procede del linaje
de los monocitos-macrfagos. Desde el punto de
vista macroscpico, tiene un color rojizo-par-
duzco y sufre degeneracin qustica. Estas lesio-
nes no producen hueso. Se cree que estos tumores
siempre son benignos; en fechas recientes se des-
cribi un tipo ms agresivo en el cual, hasta 4%
de estos tumores da metstasis al pulmn. Las
otras lesiones mencionadas, como el condrosar-
coma, pueden contener reas de formacin de
hueso con calcificacin. El osteocondroma tiene
una base formada por hueso. Adems, el osteo-
sarcoma (en particular la variedad bien diferen-
ciada) contiene reas extensas de formacin de
hueso y mineralizacin. El osteoma osteoide tam-
bin produce espculas seas. (Cotran, 6th ed., pp.
1244-1245)
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266 7: Patologa
51. D)
52. E)
53. E)
El sida es causado por un retrovirus humano
no transformador. Se han encontrado dos tipos
de virus: VIH-1 y VIH-2. VIH-1 es el tipo ms
comn asociado con sida en Estados Unidos,
Europa y regin central de frica. El virus infecta
a los linfocitos T auxiliadores/ inductores, con
alteracin notable de la funcin de las clulas T y
da origen a inmunosupresin que afecta la inmu-
nidad celular.
Adems de la prdida de las clulas T, los
monocitos y macrfagos tambin se infectan con
el virus del sida. Estos macrfagos no se encuen-
tran en la sangre perifrica, sino en los tejidos. Es
muy probable que los macrfagos acten como
reservorio para el virus de la inmunodeficiencia
humana. En las primeras etapas de esta enferme-
dad, muchos pacientes presentan linfadenopata
perifrica. La biopsia de estos ganglios linfticos
aumentados de volumen muestra hiperplasia
folicular notable. Estos folculos contienen clulas
pleomrficas que estn aumentadas de tamao,
son irregulares y tienen actividad mittica; se
observa atenuacin de la zona del manto. Estos
centros germinativos aumentados de volumen,
que estn compuestos por clulas B, muestran
hiperplasia de tipo policlonal que se activa en
pacientes infectados con VIH. (Cotran, 6th ed., pp.
238-239, 242-244)
54. C)
55. E)
56. B)
Los linfocitos citolticos son un subgrupo de clu-
las T que pueden destruir otras clulas si son de
tipo neoplsico, tejido trasplantado o clulas in-
fectadas por virus. La destruccin de las clulas
(accin citoltica) es producida por la creacin de
orificios en la superficie de la membrana de una
clula positiva a antgenos, en particular si est
cubierta con IgG. La interleucina-2 causa prolife-
racin autocrina y paracrina de las clulas T. Las
clulas T activadas por la interleucina-2 tienden
a acumularse en los sitios de hipersensibilidad
tarda. La activacin del macrfago se logra por la
secrecin de citocinas (linfocinas) secretadas por
las clulas T, fibroblastos y macrfagos. La acti-
vacin de los macrfagos estimula la destruccin
de microorganismos o de clulas neoplsicas. El
interfern-gamma no produce actividad alguna.
(Cotran, 6th ed., p. 191)
57. B) En este caso, lo ms probable es que la paciente
tenga artritis reumatoide, una enfermedad auto-
inmunitaria crnica recurrente que afecta sobre
todo a las articulaciones. La enfermedad suele
observarse en mujeres caucsicas de Europa
occidental y estadounidenses entre los 30 y 50
aos de edad. La caracterstica clnica distintiva
de la enfermedad es la hinchazn simtrica de
las articulaciones pequeas de las manos y pies,
en particular de las articulaciones interfalngi-
cas proximales y distales. La hinchazn, dolor y
rigidez son ms intensos por la maana. Desde
el punto de vista histopatolgico, se produce un
pannus (cpsula sinovial inflamada e hipertrfica)
que finalmente puede causar erosin hacia el car-
tlago articular con fibrosis, restriccin de movi-
mientos y deformidad subsiguientes. (Cotran, 6th
ed., pp. 1248-1251)
58. B) El sndrome de Goodpasture se caracteriza
por anticuerpos contra la membrana basal con la
mayor parte del dao en los pulmones y riones.
Los anticuerpos contra antgeno de superficie pla-
quetaria, clulas parietales, antgenos, receptores
y clulas de la mucosa colnica se observan en la
trombocitopenia autoinmunitaria, anemia perni-
ciosa, miastenia grave y colitis ulcerosa, respecti-
vamente. (Cotran, 6th ed., pp. 943-945)
59. E) Los infartos hemorrgicos, tambin deno-
minados infartos rojos, suelen encontrarse en
las oclusiones venosas. Es ms probable que se
encuentran en tejidos laxos, tejidos con doble cir-
culacin y tejidos previamente congestionados.
El otro tipo de infarto, blanco o isqumico, se
observa en casos de oclusin arterial, irrigacin
arterial nica y tejidos slidos. Los pulmones por
lo comn tienen infartos hemorrgicos. (Cotran,
6th ed., pp. 132-133)
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267
BIBLIOGRAFA
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic
Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saun-
ders, 1994.
Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis
of Disease, 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders,
1999.
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269
CAPTULO 8
Examen de prctica 1
Preguntas
Lea cuidadosamente cada pregunta en el orden en
que se presenta. Despus elija la mejor respuesta de
las opciones mostradas. Ms de una opcin puede ser
parcialmente correcta. Se debe elegir la MEJOR res-
puesta. Tiene 60 min para completar esta prueba.
Situacin I: consultorio/centro de salud
Se valora a los pacientes en dos ubicaciones: en su con-
sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en el
centro de salud comunitario. Se atienden consultas de
medicina familiar. La mayora de los pacientes proviene
de la propia prctica que acude para consultas regulares
programadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo
tratamiento primario corresponde a otro mdico. Puede
hacerse referencia a los registros mdicos del paciente.
Los pacientes conocidos pueden ser tratados por va
telefnica. Se deben responder las preguntas con res-
pecto a la informacin que aparece en los medios de
comunicacin masiva, los cuales requerirn interpreta-
cin de las publicaciones mdicas. Los departamentos
de laboratorio y radiologa tienen todos los servicios
disponibles.
1. En una exploracin fsica programada se observa
que una nia de 11 aos de edad tiene pecas en las
axilas. Esta lesin es nueva desde la ltima revi-
sin hace un ao y no se observan otras lesiones
cutneas. Su desempeo escolar es satisfactorio.
Otro cambio observado es que se ha incrementado
la escoliosis de la paciente. Cul es el trastorno
que probablemente sufre esta paciente?
A) Sndrome de Sturge Weber.
B) Neurofibromatosis tipo 1 (NF-1, enferme-
dad de von Recklinghausen).
C) Esclerosis tuberosa.
Preguntas 2 y 3
2. Se observa que un varn de 38 aos de edad tiene
aumento en las concentraciones de calcio srico
durante una revisin anual. Se realiza un panel
completo de estudios de laboratorio, los cuales
muestran aumento en las concentraciones de
calcio ionizado, aumento en la concentracin
de hormona paratiroidea y bajas concentracio-
nes de fosfato srico. Los estudios de orina inclu-
yen creatinina de 1.2 mg/100 ml y excrecin de
calcio urinario en 24 h en cifras normales. Cul
es el diagnstico ms probable?
A) Cncer prosttico metastsico.
B) Insuficiencia renal aguda.
C) Sarcoidosis.
D) Mieloma mltiple.
E) Hiperparatiroidismo primario.
3. Cul de los siguientes sntomas o signos es
indicacin para tratamiento quirrgico en este
paciente?
A) Clculos renales recurrentes.
B) Bajas concentraciones de calcio en orina.
C) Concentraciones elevadas de hormona
paratiroidea.
D) Concentraciones elevadas de fosfato srico.
E) Linfadenopata detectada en las radiogra-
fas torcicas.
Preguntas 4 a 6
Una mujer de 62 aos de edad acude a consulta por
diarrea. Es una paciente bien conocida porque en
fechas recientes fue dada de alta del hospital cuatro
das despus de una hospitalizacin por neumona. Ha
completado un ciclo de tratamiento con antibiticos
macrlidos. Ahora tiene 10 evacuaciones lquidas al da,
dolor abdominal clico leve y ebre, pero niega vmito
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270 8: Examen de prctica 1
o sangre en las evacuaciones. En la exploracin, se le
ve un poco enferma. Su temperatura es de 38.3C y los
signos vitales son normales. En la exploracin abdomi-
nal llama la atencin el aumento en la frecuencia de los
ruidos intestinales y dolor difuso, leve a la palpacin sin
rebote ni resistencia muscular involuntaria. La prueba
de sangre oculta en heces es negativa.
4. Cul es la prueba que con mayor probabilidad
establecer el diagnstico?
A) Leucocitos en heces.
B) Cultivo de heces.
C) Bsqueda de huevecillos y parsitos.
D) Tincin de Gram de una muestra fresca de
heces.
E) Anlisis de heces en busca de toxinas de
Clostridium difficile.
momento?
A) Slo rehidratacin oral.
B) Slo frmacos antidiarreicos.
C) Ciprofloxacina por va oral.
D) Metronidazol por va oral.
E) Vancomicina por va oral.
6. La paciente llama por telfono tres das despus
y comenta que an persiste con 10 evacuaciones
lquidas al da y con febrcula. Desde que fue
valorada en el consultorio, las pruebas diagns-
ticas que se solicitaron en la valoracin previa
dieron resultados positivos, confirmando la sos-
pecha clnica. Cul es la mejor intervencin en
este momento?
A) Incrementar la dosis del antibitico por va
oral que se inici previamente.
B) Administracin de vancomicina por va
oral.
C) Administracin de metronidazol por va
intravenosa.
D) Administracin de vancomicina por va
intravenosa.
E) Realizar una colonoscopia para confirmar el
diagnstico.
Preguntas 7 y 8
Un varn casado, de 33 aos de edad, es valorado en el
consultorio durante una consulta programada. Acude
a la consulta con su esposa pero entra solo a la sala de
exploracin. El paciente rpidamente inicia con llanto
y durante el interrogatorio responde que se ha sentido
triste desde hace varios meses. Se siente fatigado y ha
perdido 5 kg de peso. Casualmente menciona que no
vale la pena vivir la vida. El mdico valora la posibili-
dad de hospitalizar al paciente.
paciente?
A) Preguntar directamente al paciente si tiene
ideacin suicida.
B) Llamar de inmediato a la esposa para inte-
rrogarla con respecto al suicidio.
C) Decir al paciente que no se informar a la
esposa con respecto a su ideacin suicida.
D) Tranquilizar al paciente y comentarle que
vale la pena vivir la vida.
E) Esperar a que el paciente hable del tema del
suicidio.
8. Cul de las siguientes frases con respecto al
riesgo de suicidio es ms precisa?
A) Si tiene antecedentes familiares de suicidio,
es ms probable que el paciente intente sui-
cidarse.
B) Si tiene sntomas de ansiedad con probabili-
dad intentar el suicidio.
C) Si tiene intentos previos de suicidio, es
menos probable que tenga un suicidio exi-
toso.
D) Si se le interroga con respecto al plan de
suicidio, el paciente estar ms propenso a
suicidarse.
E) Si tiene ideacin suicida grave, es menos
probable que responda al tratamiento.
9. A cul de los siguientes factores se le ha atribuido
un mejor control del carcinoma cervicouterino?
A) Histerectoma radical precoz.
B) Radioterapia de haz externo.
C) Tratamiento de la lesin precursora despus
de la deteccin por medio de estudios cito-
lgicos.
D) Desarrollo de regmenes con mltiples fr-
macos quimioteraputicos.
E) Conciencia pblica de los factores de riesgo
para cncer cervicouterino.
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Preguntas 10 y 11
Un varn de 64 aos de edad sufre lumbalgia de 10
aos de evolucin. El mdico lo ha valorado durante
este lapso de tiempo y se han descrito ejercicios de esti-
ramiento y en ocasiones frmacos antiinamatorios
para el alivio del dolor. El paciente no ha tenido dcit
neurolgico en el pasado pero el da de hoy acude a
consulta de manera inesperada por dolor lumbar bila-
teral con parestesias en el dorso de ambos pies. Los
sntomas han empeorado en forma progresiva en las
ltimas dos semanas y ahora es incapaz de permanecer
de pie por ms de 5 min sin desarrollar dolor intenso y
parestesias. Los sntomas mejoran mucho al sentarse o
al hincarse en una silla. Al parecer tolera subir escaleras
pero el caminar incrementa el dolor en gran medida.
Niega incontinencia urinaria o fecal, puntos dolorosos
o anestesia en la regin lumbar a lo largo de la columna
vertebral o en el rea perineal.
A) Espondiloartropata de la articulacin
sacroilaca.
B) Enfermedad articular degenerativa de la
cadera, relacionada con la edad.
C) Estenosis del conducto medular en la regin
lumbosacra.
D) Espasmo muscular lumbar.
E) Sndrome de la cola de caballo.
11. Cul es el estudio de imagen ms til para con-
firmar el diagnstico?
A) Resonancia magntica nuclear de la colum-
na lumbosacra.
B) Radiografas de la columna vertebral lum-
bosacra.
C) Gammagrafa con leucocitos marcados con
Indio.
D) Gammagrafa sea del sacro.
E) Estudios de conduccin nerviosa de ambas
extremidades inferiores.
al linfoma gstrico es verdadera?
A) Es el segundo sitio ms comn de linfoma
intestinal primario (el intestino delgado es
el primero).
B) La quimioterapia es el tratamiento preferido.
C) La hemorragia gastrointestinal es el sntoma
de presentacin ms comn.
D) La enfermedad en etapa III suele curar des-
pus de la reseccin como nico mtodo de
tratamiento.
E) En la mayor parte de los casos, la radiotera-
pia causa remisin a largo plazo que puede
tener resultados similares a la reseccin.
Preguntas 13 a 16
Un varn de raza negra de 36 aos de edad acude a la
clnica para una revisin. No tiene antecedentes per-
sonales patolgicos de importancia. nicamente toma
loratadina por razn necesaria para sntomas ocasiona-
les de rinitis alrgica. Tiene antecedentes heredofamilia-
res positivos para hipertensin y arteriopata coronaria
en su padre, quien falleci de un infarto a los 81 aos de
edad. A su hermano se le diagnostic cncer de prstata
a los 62 aos pero a la fecha no tiene datos de cncer. Su
madre est viva, tiene 80 aos de edad y sufre enferme-
dad de Alzheimer y osteoartritis. El paciente tiene dos
hijos sanos de 15 y 12 aos de edad. Niega el consumo
de tabaco o de drogas con nes recreativos. Bebe un
par de cervezas en los nes de semana. Sus signos vita-
les son presin arterial (TA) 134/80 mmHg, frecuencia
cardaca 76 latidos por minuto (lpm), frecuencia res-
piratoria de 18 por minuto, temperatura 36.6C y un
ndice de masa corporal de 30.
13. Cul es la prueba recomendada despus de esta
consulta?
A) Electrocardiograma inicial.
B) Colonoscopia para deteccin de cncer de
colon.
C) Tacto rectal y medicin de antgeno prost-
tico especfico para detectar cncer de prs-
tata.
D) Biometra hemtica completa.
E) Medicin de colesterol total y lipoprotenas
de alta densidad (HDL).
14. El paciente pregunta con respecto a las vacunas
recomendadas en este momento. Qu vacunas de-
ben recomendarse?
A) Vacuna contra la hepatitis A.
B) Vacuna contra la hepatitis B.
C) Refuerzo de la vacuna de sarampin, paro-
tiditis y rubola (MMR) cada 10 aos.
D) Refuerzo de la vacuna de difteria-ttanos
(dT) cada 10 aos.
E) Vacuna antineumoccica.
Preguntas: 414 271
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15. Dos semanas ms tarde, el paciente regresa con
los siguientes resultados del perfil de lpidos de la
serie de estudios diagnsticos realizados: coleste-
rol total, 234 mg/100 ml; triglicridos, 158 mg/100
ml; LDL, 153 mg/100 ml; HDL, 38 mg/100 ml.
La concentracin de lipoprotenas de baja densi-
dad (LDL) para este paciente es menor de:
A) 160 mg/100 ml
B) 130 mg/100 ml
C) 120 mg/100 ml
D) 100 mg/100 ml
E) 90 mg/100 ml
16. Para lograr este objetivo, cul es la mejor reco-
mendacin?
A) Continuar con el rgimen diettico actual y
con el mismo nivel de actividad hasta llegar
a cifras ideales.
B) Prescripcin de colestiramina.
C) Cambios en el estilo de vida, en el rgimen
diettico y realizacin de ejercicio.
D) Prescripcin de un inhibidor de la reductasa
de hidroximetilglutaril-CoA.
E) Administracin de complementos de niaci-
na.
Preguntas 17 y 18
Una mujer de 26 aos de edad acude por primera vez
a la clnica de medicina familiar. La revisin de su
expediente revela mltiples visitas a consulta y a las
salas de urgencia en los ltimos 12 meses por sntomas
relacionados con preocupacin con respecto a cncer.
En el pasado se le han realizado estudios diagnsticos
amplios, que no han revelado enfermedades de impor-
tancia. En esta consulta la paciente reere distensin
abdominal dolorosa y desea que se realice una tomo-
grafa computadorizada (CT) de abdomen para un
supuesto cncer de estmago. Cuando se le informa con
respecto a la baja probabilidad de encontrar datos posi-
tivos y de los resultados negativos previos, la paciente
comenta yo s que es poco probable, pero no puedo
evitar el pensar que tal vez tenga un cncer de est-
mago. Con el interrogatorio adicional, niega antece-
dentes de depresin o ansiedad signicativas, excepto
los relacionados con el temor de desarrollar cncer.
A) Trastorno dismrfico corporal.
B) Trastorno de conversin.
C) Trastorno delirante de tipo somtico.
D) Hipocondriasis.
E) Trastorno de somatizacin.
18. Cul es la conducta ms apropiada para el trata-
miento de esta paciente?
A) Confrontacin con la paciente con respecto
a la falta de bases que sustenten sus preocu-
paciones.
B) Valoracin diagnstica amplia para tranqui-
lizar a la paciente.
C) Administracin de un inhibidor selectivo de
la recaptacin de serotonina.
D) Valoracin por un psiquiatra.
E) Citas programadas de manera regular
19. Un varn de 54 aos de edad con hipertensin,
antecedente de tabaquismo de 30 cajetillas al
ao y antecedentes heredofamiliares de arte-
riopata coronaria prematura tiene un perfil de
lpidos con colesterol de 247 mg/100 ml, trigli-
cridos de 210 mg/100 ml, HDL de 35 mg/100
ml y LDL 177 mg/100 ml. El paciente ha reci-
bido una dieta con bajo contenido de lpidos y
colesterol. El mdico decide iniciar tratamiento
con estatinas. Cul es el paso ms apropiado en
el tratamiento?
A) El mdico debe prescribir una estatina
comentando que es de utilidad para reducir
las concentraciones de colesterol, pero sin
explicaciones adicionales.
B) Si el mdico opina que la estatina es el
mejor tratamiento para este paciente, no es
necesario sugerir otras opciones.
C) El mdico debe explicar que es necesario
realizar pruebas sanguneas en forma peri-
dica para asegurar que el paciente tolera el
medicamento.
D) El mdico no debe informar al paciente del
riesgo de toxicidad heptica y muscular
para no alarmarlo.
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E) Las estatinas se utilizan con frecuencia, y
por tanto no es necesario que el mdico
interrogue al paciente con respecto a la
decisin de tomar el nuevo medicamento.
20. A qu edad debe iniciarse la valoracin de ame-
norrea primaria en mujeres adolescentes que
tienen crecimiento lineal normal (talla) y desa-
rrollo mamario y del vello pbico normales?
A) 13
B) 14
C) 15
D) 16
E) 18
Preguntas 20 y 21
El departamento de salud le pide que valore la preva-
lencia de cncer pulmonar en una ciudad.
21. Cul es el estudio ms apropiado para llevar a
cabo esto?
A) Estudio con asignacin al azar y grupo tes-
tigo.
B) Estudio de casos y testigos.
C) Estudio transversal.
D) Estudio de cohortes, prospectivo.
E) Serie de casos.
El estudio revela lo siguiente:
La prevalencia de cncer pulmonar en la
regin oriental de la ciudad es de 5/1 000
adultos.
La prevalencia de cncer pulmonar en la
regin occidental de la ciudad es de 2/1 000
adultos.
Investigaciones adicionales revelan que la
prevalencia de tabaquismo es similar en toda
la ciudad, pero la regin oriental de la ciudad
tiene fbricas de sustancias qumicas.
dera?
A) El estudio demuestra que las fbricas de
sustancias qumicas incrementan el riesgo
de cncer pulmonar.
B) Si la poblacin de las dos regiones de la ciu-
dad es similar, entonces ms personas tie-
nen cncer pulmonar en la regin oriental
de la ciudad en comparacin con la regin
occidental.
C) Ms personas fallecern por cncer pulmo-
nar en la regin oriental de la ciudad.
D) Si la prevalencia de tabaquismo es similar
en ambas regiones de la ciudad, entonces
las fbricas de sustancias qumicas son res-
ponsables del desarrollo de cncer pulmo-
nar.
E) Una persona puede reducir el riesgo de
sufrir cncer pulmonar al mudarse
de la regin oriental a la regin occidental de
la ciudad.
Preguntas 23 y 24
Una mujer de 30 aos de edad, gesta 2, para 2, utiliza un
dispositivo intrauterino con nes de anticoncepcin. En
los ltimos seis meses reere irritabilidad notable cerca
del perodo menstrual.
23. A fin de satisfacer los criterios diagnsticos
para sndrome de tensin premenstrual, cul
de las siguientes aseveraciones debe ser verda-
dera?
A) La paciente debe reportar irritabilidad y
distensin abdominal durante la fase folicu-
lar del ciclo menstrual.
B) La paciente debe admitir sensacin de des-
esperanza e ideacin suicida antes de la
menstruacin.
C) La paciente debe referir estreimiento y
bochornos con el inicio del ciclo menstrual.
D) La paciente debe reportar al menos un sn-
toma afectivo (p. ej., irritabilidad, ansiedad,
aislamiento social) y un sntoma somtico
(p. ej., mastalgia, distensin abdominal,
cefalea) durante los cinco das previos a
la menstruacin por al menos tres perodos
menstruales consecutivos, documentados en
un calendario en el que se registren los sn-
tomas.
E) La paciente debe admitir sentimientos de
fatiga progresiva una semana antes de su
perodo menstrual.
Preguntas: 1523 273
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24. Cul de las siguientes recomendaciones cuenta
con evidencia cientfica de su utilidad en el trata-
miento del sndrome premenstrual?
A) Aceite de primavera.
B) Vitamina B
6
.
C) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
D) Progesterona natural.
E) Evitacin del consumo de cafena.
25. Una mujer caucsica de 74 aos de edad acude
a consulta con padecimiento actual de cuatro
meses de evolucin con distensin abdominal,
saciedad y disnea. Reporta prdida de peso invo-
luntaria de 7.5 kg con letargo y malestar gene-
ral. La exploracin fsica muestra caquexia leve,
signo de la onda y masa abdominal palpable.
La exploracin plvica es normal, con excepcin
de engrosamiento y nodularidad en el fondo de
saco posterior.
Cul es la prueba diagnstica apropiada en este
momento?
A) Ecografa plvica.
B) Colangiopancreatografa endoscpica retr-
grada.
C) Resonancia magntica nuclear de la pelvis.
D) CT abdominoplvica.
E) Radiografas simples de abdomen.
Situacin II: pacientes hospitalizados
El mdico tiene privilegios para hospitalizar pacientes,
lo que incluye servicios de pediatra y ginecologa. En
ocasiones el mdico valora pacientes en la unidad de
cuidados intensivos. Los pacientes posoperados por
lo general se valoran en su habitacin del hospital, a
menos que se especique que se revisan en la sala de
recuperacin posquirrgica. Tal vez se llama al mdico
para valorar pacientes en la unidad psiquitrica. Se dis-
pone de una unidad de corta estancia donde podran
verse pacientes dados de alta el mismo da de la ope-
racin u hospitalizar a los pacientes para observacin.
Tambin, el mdico puede visitar pacientes en asilos,
instituciones de cuidados por perodos prolongados y
unidades de destoxicacin.
26. Un paciente de 41 aos de edad con antecedente
de tabaquismo de 20 cajetillas al ao es hospi-
talizado con prdida de peso, nuseas, fatiga e
hipertensin. No hay antecedentes de diabetes,
consumo de frmacos o drogas, artritis o viajes.
El paciente reporta orina espumosa. En la explo-
racin fsica el paciente se encuentra afebril con
presin arterial de 194/106 mmHg. El paciente
es delgado. El fondo de ojo es normal y el resto
de la exploracin fsica es normal. Los exme-
nes de laboratorio reportan leucocitos de 3 000,
hemoglobina de 7 g/100 ml, recuento plaqueta-
rio de 110 000, nitrgeno ureico sanguneo de 84
mg/100 ml, creatinina de 5.8 mg/100 ml, alb-
mina 2.1 g/100 ml. El examen de orina no mues-
tra eritrocitos o leucocitos, pero tiene protenas
4+. La medicin de protenas en orina de 24 h
reporta 5.4 g/24 h.
Cul es el paso ms apropiado en el diagnstico
de la enfermedad de este paciente?
A) Examen de mdula sea para valorar leuco-
penia y anemia.
B) Radiografa de trax para descartar cncer
pulmonar.
C) Medicin de las concentraciones de comple-
mento para valorar un posible lupus erite-
matoso sistmico.
D) Anlisis de inmunosorbencia ligada a enzi-
mas (ELISA) para virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
E) Prueba de anticuerpos heterfilos.
27. Durante la inanicin prolongada, cul es la
fuente energtica principal del sistema nervioso
central?
A) Glucosa.
B) cidos grasos.
C) Protenas.
D) Glucgeno.
E) Cetonas.
28. Una mujer de 32 aos de edad acude a valoracin
prenatal con edad gestacional calculada en 18
semanas. El fondo uterino mide 14 cm. La ecogra-
fa muestra embarazo intrauterino no viable. Se
realiza dilatacin y legrado en el que se encuen-
tra un feto pequeo y degeneracin hidrpica
del tejido placentario. Cul es el diagnstico que
explica estos datos?
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A) Aborto espontneo.
B) Insuficiencia cervicouterina.
C) Mola parcial.
D) Defecto de la fase ltea.
E) Retraso del crecimiento intrauterino.
regurgitacin frecuente de alimentos no digeridos
y disfagia. El estudio diagnstico incluye esofago-
grama de bario que muestra un divertculo farin-
goesofgico de Zenker. Cul de las siguientes
aseveraciones es verdadera con respecto al trata-
miento?
A) La endoscopia de tubo digestivo alto es el
estudio inicial ms apropiado.
B) El tratamiento quirrgico apropiado tiene
alto riesgo de recurrencia
C) Cuando se realiza la intervencin quirrgi-
ca, es necesaria la diverticulectoma.
D) Es esencial la seccin del msculo cricofa-
rngeo.
E) La correccin quirrgica conlleva una mor-
bilidad posoperatoria excesivamente eleva-
da.
30. Un mdico acude a los cuneros para valorar a un
recin nacido. En la exploracin se encuentra una
tumoracin abdominal palpable. Cul es la tumo-
racin abdominal ms comn en recin nacidos?
A) Hidronefrosis.
B) Neuroblastoma.
C) Tumor de Wilms.
D) Hepatoma.
Preguntas 31 y 32
Una paciente de 22 aos de edad acude con padeci-
miento actual de dos semanas de evolucin con ebre.
La paciente al inicio tuvo dolor farngeo y exantema, y
ms tarde cefalea y nuseas. En la exploracin fsica la
temperatura oral de la paciente es de 37.7C, frecuencia
respiratoria de 16 por minuto, TA 110/70 y frecuen-
cia cardaca de 84 lpm. Hay rigidez de nuca, eritema
farngeo, linfadenopata cervical y exantema macular
no (gura 8-1). Se realiza puncin lumbar, con los
siguientes resultados: presin del lquido cefalorraqu-
deo: 8 cm de H
2
O; glucosa 78 mg/100 ml; protenas 30
g/100 ml; leucocitos: 25 con 76% de linfocitos y dos eri-
trocitos y VDRL en lquido cefalorraqudeo negativo.
31. Cul es el paso ms apropiado en el trata-
miento?
A) Prueba de anticuerpos heterfilos.
B) Prueba rpida para estreptococo.
C) Prueba de anticuerpos contra VIH.
D) Cultivos para Neisseria gonorrhoeae.
E) Prueba cualitativa para medicin de la
carga vrica de RNA de VIH.
32. Despus de obtener los resultados de la puncin
lumbar, cul es el paso ms apropiado en el tra-
tamiento?
A) Tratamiento emprico para tuberculosis.
B) Tratamiento de meningitis por Haemophilus
influenzae.
C) Resonancia magntica nuclear de cabeza
para descartar tumor cerebral o linfoma.
D) Pruebas de anticuerpos sricos contra virus
del Nilo occidental.
E) Valorar la repeticin de la puncin lumbar
en dos das para verificar si existe algn
cambio.
33. Dos das despus de la reparacin de un aneu-
risma de la aorta abdominal, un varn de 57 aos
de edad presenta diarrea sanguinolenta. Cul es
el tratamiento ms apropiado?
A) Exploracin quirrgica inmediata.
B) Medicin seriada de las concentraciones
de hemoglobina y hemotransfusin, si est
indicada.
C) Proctosigmoidoscopia.
D) Arteriografa.
E) CT.
Preguntas: 2433 275
FIG. 8-1
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Preguntas 34 y 35
Un nio de seis aos de edad con sndrome de Down
inicia en fechas recientes con gingivorragia y petequias
en la porcin superior del torso. En la biometra hem-
tica se encontr recuento leucoctico muy elevado a
expensas de clulas linfoides inmaduras monomorfas
(100 000).
34. Cul es el diagnstico ms probable en este
caso?
A) Mononucleosis infecciosa.
B) Infeccin bacteriana aguda.
C) Septicemia.
D) Leucemia linfoblstica.
E) Linfocitosis reactiva.
35. El sndrome de Down es producido por el geno-
tipo:
A) Trisoma 13.
B) Trisoma 18.
C) Trisoma 21.
D) XO
E) XXY
Situacin III: sala de urgencias
Casi todos los pacientes valorados en este contexto
son nuevos para el mdico, pero en ocasiones puede
concertarse una cita en la sala de urgencias cuando un
paciente conocido llama por telfono al mdico. Por lo
general, los individuos son valorados en contextos de
situaciones urgentes. Tambin se dispone de una amplia
gama de servicios sociales, lo que incluye intervencin
despus de una violacin, apoyo familiar y asistencia
de seguridad por la polica local.
36. Una lactante de sexo femenino de seis meses de
edad es llevada a la sala de urgencias con vmito
y fiebre de dos das de evolucin. En la explora-
cin se encuentra letrgica, deshidratada pero sin
otros datos focales. Tiene leucocitosis, la radiogra-
fa torcica es normal y el anlisis de una muestra
de orina reporta la presencia de leucocitos y bac-
terias. Cul es el microorganismo que con mayor
probabilidad causa esta infeccin?
A) Estreptococo del grupo B.
C) Chlamydia trachomatis.
D) Pseudomonas aeruginosa.
E) Escherichia coli.
Preguntas 37 a 41
Un varn caucsico de 23 aos de edad con antece-
dente de diabetes mellitus insulinodependiente y falta
de apego teraputico es llevado a la sala de urgencias
por su novia debido a alteracin en el estado de alerta.
La novia del paciente comenta que ste interrumpi la
administracin de insulina hace una semana. Adems,
ha incrementado la frecuencia con que orina y en fechas
recientes reri nuseas, vmito y dolor abdominal. La
exploracin fsica muestra temperatura oral de 37.5C,
TA de 90/40 mmHg, frecuencia cardaca de 125 lpm y
frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El paciente se
encuentra letrgico, con taquipnea y es incapaz de obe-
decer rdenes. Las mucosas estn secas y la turgencia
cutnea es inadecuada. La exploracin fsica del rea
cardaca muestra taquicardia con ritmo regular y sin
galopes. Los campos pulmonares estn bien ventilados
y en la exploracin abdominal slo se encuentra dolor
abdominal difuso a la palpacin con ruidos intestinales
normales. Las extremidades no tienen edema. Los ex-
menes de laboratorio son los siguientes:
Sangre Orina
Sodio 128 Densidad urinaria: 1.012
Potasio 6.5 Protenas: trazas
Cloruro 92 Eritrocitos: 1-3
CO2 12 Leucocitos: 0-3
Nitrgeno ureico sanguneo 65 Cetonas: 2+
Creatinina 2.0 Sin cilindros celulares
Glucosa 900
Hemoglobina glucosilada: 9.5%
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, sin anomalas en el
segmento ST/T
Cetonas en suero: 3+
Gases en sangre arterial: pH: 7. 38/PCO2: 21/PO2: 95
Leucocitos: 11 300
Hemoglobina: 16.5
Hematcrito: 49.2%
Plaquetas: 400 000/mm3
37. Cul es la concentracin srica de sodio corre-
gida de este individuo?
A) 120
B) 115
C) 141
D) 152
E) 156
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38. Cul es el estado acidobsico del enfermo?
A) Acidosis metablica primaria con desequili-
brio aninico.
B) Acidosis metablica mixta.
C) Acidosis metablica con desequilibrio ani-
nico y acidosis respiratoria.
D) Acidosis metablica con desequilibrio ani-
nico y alcalosis respiratoria.
E) Acidosis metablica mixta con alcalosis res-
piratoria.
39. Adems de la sustitucin de volumen, cul de
las siguientes aseveraciones es correcta con res-
pecto al tratamiento de este paciente?
A) La acidosis debe ser tratada con la admi-
nistracin de bicarbonato de sodio por va
intravenosa.
B) Se debe iniciar el tratamiento con insulina
por va subcutnea 70/30 hasta que la con-
centracin srica de glucosa se encuentre
por debajo de 200 mg/100 ml.
C) Se interrumpe la administracin de insuli-
na cuando la concentracin de glucosa se
encuentre en cifras normales.
D) Se debe iniciar la administracin de solu-
ciones intravenosas que contengan glu-
cosa cuando la glucemia se acerque a 280
mg/100 ml.
E) Debe administrarse de inmediato 60 g de
resina de intercambio catinico.
40. El sujeto refiere debilidad muscular grave 4 h des-
pus de haber iniciado el tratamiento. Cul es el
trastorno electroltico que con mayor probabili-
dad causa estos sntomas?
A) Hiperpotasiemia.
B) Hipocalcemia.
C) Hipofosfatemia.
D) Hipomagnesemia.
E) Hiponatremia.
41. Cul de las sustancias mostradas a continuacin
causa un trastorno acidobsico similar cuando se
ingiere en cantidades txicas?
A) Alcohol isoproplico.
B) Litio.
C) Etilenglicol (anticongelante).
D) Metanol.
E) Salicilatos.
42. Cul es la causa ms probable de hipotensin
y taquicardia en un paciente inconsciente con
lesin ceflica aislada despus de una colisin en
un vehculo automotor?
A) Origen neurgeno.
B) Bajo volumen plasmtico.
C) Origen cardigeno.
D) Herniacin del tronco del encfalo.
E) Hematoma subdural.
Preguntas 43 y 44
urgencias por la polica despus de participar en un
escndalo en un colegio local. De acuerdo a su expe-
diente mdico, ha recibido tratamiento por episodios
de depresin en el pasado. Describe su estado de nimo
como muy bueno pero comenta que ha estado des-
pierto desde hace cuatro das para trabajar en varias
actividades. Admite que tiene pensamientos rpidos y
cree que Dios lo ha elegido como el siguiente Mesas. De
hecho, los ngeles le han ordenado que robe los recur-
sos de la unin de estudiantes para crear una nueva
iglesia.
43. El examen toxicolgico en orina realizado para
descartar abuso de sustancias como causa de los
sntomas, con mayor probabilidad revelar una
de las siguientes sustancias:
A) Alcohol.
B) Benzodiazepinas.
C) Canabinoides.
D) Cocana.
E) Opioides.
44. El examen toxicolgico es negativo. Se sospecha
el diagnstico de trastorno bipolar. Cul de los
siguientes signos o sntomas es ms especfico
para un episodio manaco?
A) Alucinaciones que dan rdenes.
B) Disminucin de la necesidad de sueo.
C) Conducta perturbadora.
D) Delirio de grandeza.
E) Antecedente de depresin.
Preguntas: 3444 277
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45. Un varn de 55 aos de edad sufri una herida por
instrumento punzocortante en la porcin superior
del hemitrax izquierdo. En la sala de urgencias
desarrolla hipotensin aunada a distensin de
las venas yugulares. Los signos vitales incluyen
TA de 90/65 mmHg y frecuencia cardaca de 135
lpm. Se solicit una radiografa de trax, la cual
se muestra la figura 8-2. Cul es la intervencin
ms apropiada?
A) Ecocardiograma al lado de la cama.
B) Colocacin de una sonda de pleurostoma.
C) Colocacin de un apsito oclusivo con fija-
cin en tres lados en el sitio de lesin con
instrumento punzocortante.
D) Pericardiocentesis con aguja.
E) Toracotoma en la sala de urgencias.
Preguntas 46 y 47
de urgencias despus de ingerir material custico.
Despus de la reanimacin y estabilizacin inicia-
les, la intervencin ms importante es:
A) Induccin del vmito.
B) Ingestin oral de carbn activado.
C) Tratamiento con esteroides.
D) Trago de bario.
E) Esofagoscopia.
47. Cul es la posible complicacin tarda que el
paciente puede desarrollar?
A) Espasmo difuso del esfago.
B) Carcinoma esofgico.
C) Esfago de Barrett.
D) Acalasia.
E) Divertculo de Zenker.
Preguntas 48 a 50
cias con ebre, dolor torcico y tos de dos das de
evolucin. Los sntomas iniciaron en forma sbita.
Describe el dolor como agudo en el lado izquierdo
del trax cuando respira profundamente o cuando
tose. La tos es productiva con esputo herrumbroso.
Tiene antecedentes de hipertensin para la que recibe
un inhibidor de la enzima convertidora de angioten-
sina. No fuma. En la exploracin se le ve enfermo, pero
sin aspecto txico. Su temperatura es de 38.5C, fre-
cuencia cardaca de 115 lpm, frecuencia respiratoria de
26 por minuto y TA de 110/70 mmHg. La saturacin
de oxgeno es de 93% con aire ambiental. La explo-
racin de los campos pulmonares muestra estertores
gruesos y subcrepitantes en el hemitrax izquierdo. Se
encuentra taquicrdico, pero el ritmo es normal. En la
exploracin fsica no hay datos de hipoxia. En la gura
8-3 A y B se muestran las radiografas de trax.
FIG. 8-2 (Reproducido con autorizacin de Schwartz DT, Reisdorff
EJ. Emergency Radiology. New York, NY: McGraw Hill, 2000, p.
558).
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48. Cul es la mejor descripcin de la imagen radio-
grfica?
A) Infiltrado en el lbulo inferior izquierdo.
B) Infiltrado en el lbulo superior izquierdo.
C) Absceso en el lbulo inferior izquierdo.
D) Infiltrado intersticial difuso bilateral.
E) Radiografa torcica normal.
49. Los datos del interrogatorio, exploracin fsica y
radiografas son compatibles con el diagnstico
de:
A) Neumona por aspiracin causada por
microorganismos entricos anaerobios.
B) Tuberculosis pulmonar.
C) Neumona por Pneumocystis carinii.
D) Neumona extrahospitalaria causada por
Streptococcus pneumoniae.
E) Embolia pulmonar.
50. Cul es el tratamiento ms apropiado de este
paciente?
A) Hospitalizacin para administracin de
antibiticos intravenosos.
B) Hospitalizacin en la unidad de cuidados
intensivos para administracin de antibiti-
cos, oxgeno y vigilancia estrecha.
C) Observacin durante 23 h en el rea de
urgencias con administracin de antibiti-
cos por va oral; hospitalizacin para admi-
nistracin de antibiticos por va intraveno-
sa si no hay mejora al concluir el perodo
de observacin.
D) Tratamiento ambulatorio con antibiticos
por va oral y vigilancia estrecha.
E) Hospitalizacin para administracin de ox-
geno, heparina por va intravenosa e inicio
de warfarina por va oral.
FIG. 8-3 (Reproducido con autorizacin de Chen MYM, Pope TL Jr., OH DJ. Basic radiology. New
York, NY: McGraw Hill, 2004, p. 83).
Preguntas: 4550 279
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1. B) Las pecas axilares (tambin conocidas como
signo de Crowe) tienen una fuerte asociacin con
neurofibromatosis tipo 1 (NF-1). Las manchas
de color caf con leche y las mculas hiperme-
lanticas en las axilas constituyen los dos crite-
rios mayores para el diagnstico de NF-1. Ambos
datos satisfacen los criterios de consenso de los
National Institutes of Health (NIH) para el diag-
nstico de NF-1. Los nios con esta enfermedad
pueden desarrollar ndulos de Lisch, que con-
sisten en hamartomas en el iris. Los ndulos de
Lisch no afectan la visin y no tienen potencial
maligno. Por lo general no se presentan en etapas
tempranas de la infancia, sino que aparecen en la
adolescencia. (Smiths, pp. 508-509)
2. E)
3. A)
El diagnstico de hiperparatiroidismo primario se
establece con facilidad cuando el paciente acude
con aumento en las concentraciones sricas de
calcio y de hormona paratiroidea, con disminu-
cin concomitante de la concentracin de fosfato
srico. Otros trastornos relacionados con hipercal-
cemia incluyen enfermedad sea metastsica, mie-
loma, sarcoidosis, sndrome de leche y alcalinos,
hipervitaminosis, tirotoxicosis, enfermedad de
Addison y uso excesivo de diurticos tiazdicos.
Estos trastornos se relacionan con disminucin en
las concentraciones de hormona paratiroidea.
La mayora de los pacientes con hiperpa-
ratiroidismo primario se presenta con sntomas
inespecficos entre los que se incluyen debilidad,
fatiga, depresin, sntomas musculoesquelticos
y gastrointestinales. La enfermedad avanzada
o de larga evolucin se asocia con nefrolitiasis
recurrente y ostetis fibrosa qustica, en la cual
los huesos se ablandan, se deforman y pueden
desarrollar quistes. En general se recomienda
que todos los pacientes sintomticos se sometan
a tratamiento quirrgico por la alta tasa de xito y
la baja tasa de morbilidad. Es importante medir la
excrecin de calcio en orina de 24 h para descartar
hipercalcemia hipocalcirica familiar antes de pla-
nificar la intervencin quirrgica, porque muchos
pacientes con este sndrome no se benefician de
la operacin. En este trastorno suele haber baja
excrecin de calcio en orina, pero por lo general
se encuentra elevada en el hiperparatiroidismo
primario. (Cameron, pp. 602-603)
4. E)
5. D)
6. B)
Las toxinas producidas por cepas de C. difficile
son la nica causa identificada de colitis indu-
cida por el uso de antibiticos. El diagnstico de
este tipo de colitis requiere que el inicio de los
sntomas ocurra en las cuatro semanas siguientes
al inicio del uso de antibiticos y que no exista
otra causa identificable de los sntomas. El diag-
nstico se confirma ms a menudo con la prueba
de ELISA para toxina A de C. difficile. El estudio de
ELISA tiene una especificidad comparable y una
sensibilidad ligeramente menor que los anlisis
con cultivo de tejidos, los que adems requieren
ms tiempo, instituciones especializadas, tcnicos
capacitados y tienen alto costo. Las pruebas de
leucocitos en heces tal vez sean positivas, pero
no son especficas para la causa de la diarrea de
esta paciente. Los huevecillos en heces o la tincin
de Gram no son de utilidad en el diagnstico de
colitis inducida por antibiticos.
El tratamiento inicial preferido para la coli-
tis por C. difficile es con metronidazol por va oral.
Se prefiere sobre la vancomicina porque tienen
eficacia similar, en tanto que el metronidazol es un
poco ms barato y no se acompaa del desarrollo
de enterococo resistente a vancomicina. Cuando
el paciente contina con diarrea y signos y sn-
tomas de toxicidad sistmica despus de 48 h de
tratamiento con metronidazol, una opcin razo-
nable es cambiar el tratamiento a vancomicina
por va oral. El metronidazol intravenoso se debe
utilizar en pacientes hospitalizados o en aquellos
que no pueden tomar medicamentos por va oral,
pero la vancomicina debe administrarse por va
oral para que sea eficaz. (Harrisons Principles of
Internal Medicine, pp. 922-927)
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7. A)
8. A)
Es probable que este individuo sufra un trastorno
depresivo mayor. Expresa pensamientos con res-
pecto a la muerte y puede tener ideacin suicida
activa. Si se llama a la esposa del paciente antes de
notificar al mismo paciente o interrogarlo con res-
pecto a ideacin suicida puede atemorizarlo e irri-
tarlo, afectando la relacin de confianza entre el
mdico y el paciente. Tranquilizar al paciente con
respecto a la confidencialidad, cuando sea necesa-
ria una hospitalizacin voluntaria o involuntaria,
puede ser impreciso y podra afectar la relacin
mdico paciente a futuro. Tranquilizar a un indi-
viduo que est en pleno cuadro depresivo y que
tal vez tenga ideacin suicida no es beneficioso
y puede fomentar de manera inadvertida senti-
mientos de culpa, con incremento en los intentos
suicidas. A menudo, los pacientes con ideas de
cometer suicidio se sienten culpables o avergon-
zados y, si no se les interroga de manera directa,
podran no traerlo a colacin. Adems, el interro-
gatorio directo con respecto a ideacin suicida en
una forma que no se juzgue al paciente, puede
tranquilizarlo y permitir la discusin amplia con
respecto a este tema.
La tasa de suicidio exitoso es cercana a
12/100 000 personas en Estados Unidos. Hay
diversos factores que incrementan el riesgo de
suicidio. La presencia de sntomas de ansiedad
es un factor que incrementa el riesgo. Los inten-
tos previos de suicidio en realidad son el mejor
indicador de que el paciente se encuentra en
alto riesgo de cometer suicidio. Las preguntas
con respecto a planes especficos de suicidio son
esenciales para la valoracin del riesgo. Puede
demostrarse preocupacin por el paciente y mejo-
rar la relacin mdicopaciente. Los individuos
con ideacin suicida grave a menudo sufren de
enfermedad depresiva grave y pueden respon-
der significativamente al tratamiento con antide-
presivos. El antecedente familiar de suicidio es
otro factor que incrementa el riesgo de suicidio.
(Synopsis, pp. 913, 917)
9. C) Con la introduccin de las pruebas de detec-
cin mediante la valoracin citolgica de las clu-
las del cuello uterino, ocurri una disminucin
espectacular en la mortalidad por carcinoma
cervicouterino invasor. Esto se ha logrado por
la deteccin precoz de la neoplasia intraepitelial
en diferentes grados que, si no se trata, puede
dar origen a carcinoma. La displasia leve, mode-
rada o grave puede diagnosticarse con estudios
de Papanicolaou realizados con regularidad y,
en fecha ms reciente con una tcnica diferente
(ThinPrep). En casos de displasia grave, el trata-
miento precoz adecuado puede lograrse antes de
que la enfermedad progrese a carcinoma invasor.
(Cotran, 6th ed., pp. 1048-1052)
10. C)
11. A)
Todos los diagnsticos dados producen sntomas
similares, pero hay datos distintivos que sugieren
el diagnstico de estenosis del conducto medular.
La estenosis del conducto medular es una enfer-
medad degenerativa de la columna vertebral que
suele presentarse despus de los 50 aos de edad.
Los sntomas neurolgicos incluyen disestesias y
parestesias, y a menudo son bilaterales, no loca-
lizados, porque con frecuencia afecta a mltiples
vrtebras. Los sntomas mejoran con la flexin de
la columna vertebral (posicin sedente o al subir
escaleras) y empeoran con la rectificacin de la
columna vertebral (posicin de pie). No hay dolor
localizado en el sacro ni incontinencia fecal o uri-
naria, y por tanto es poco probable el diagnstico
de sndrome de la cola de caballo o de espondi-
loartropata. Los espasmos musculares y la enfer-
medad articular degenerativa en etapa precoz no
producen estos sntomas neurolgicos.
El estudio de imagen ms sensible y espec-
fico para el diagnstico de estenosis del conducto
medular, entre los mencionados en la pregunta,
es la resonancia magntica nuclear de la columna
vertebral en el rea afectada. Los rayos X de la
columna vertebral se utilizaron con frecuencia en
el pasado para la valoracin del dolor lumbar,
pero se ha demostrado que tienen poca utilidad
para el diagnstico de la enfermedad. La gam-
magrafa sea puede detectar cncer o infeccin
antes de que lo hagan las radiografas, pero no es
beneficiosa para diagnosticar estenosis del con-
ducto medular. La gammagrafa con Indio puede
ser de utilidad en enfermedades inflamatorias
ocultas y los estudios de conduccin nerviosa
podran sugerir dficit neuroptico, pero no son
de utilidad para localizar el defecto. (Harrisons
Principles of Internal Medicine, p. 83)
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12. E) El linfoma gstrico puede ocurrir como neopla-
sia aislada confinada al estmago o puede ser una
manifestacin de enfermedad infiltrativa disemi-
nada que afecta a los linfticos y otros aparatos y
sistemas. El estmago es el sitio ms comn de
linfoma intestinal primario. Los sntomas de pre-
sentacin ms comunes son anorexia y prdida de
peso, en tanto que la hemorragia es relativamente
poco comn. La saciedad precoz es un sntoma
prominente, porque la pared gstrica se engruesa y
la luz se disminuye en forma progresiva a causa
de la infiltracin neoplsica. El diagnstico defi-
nitivo se establece con endoscopia y biopsia. La
radioterapia produce una remisin a largo plazo
que puede ser similar a la reseccin aislada y ha
surgido como una opcin teraputica. Los pacien-
tes con obstruccin pilrica se tratan mejor con
gastrectoma subtotal y radioterapia posoperato-
ria. El tratamiento combinado se acompaa con
una tasa de supervivencia a cinco aos de 85%
cuando el proceso neoplsico se limita al est-
mago. (Schwartz, p. 1205)
13. E)
14. D)
15. B)
16. C)
La United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) asign una recomendacin A (reco-
mendacin fuerte) de que los mdicos realicen
deteccin sistemtica a varones 35 aos de edad
y mujeres 45 aos de edad en busca de dislipi-
demias. La USPSTF asign una recomendacin D
(en contra) de la deteccin sistemtica con elec-
trocardiograma. La deteccin de cncer de colon
se recomienda a partir de los 50 aos de edad
para adultos con bajo riesgo. La USPSTF asign
una recomendacin I (evidencia insuficiente para
hacer recomendaciones a favor o en contra de la
deteccin sistemtica) del cncer prosttico uti-
lizando antgeno prosttico especfico (PSA), o
tacto rectal. En Estados Unidos la mayor parte de
las asociaciones mdicas est de acuerdo en que
los individuos ms apropiados para deteccin de
cncer de prstata incluyen a varones mayores
de 50 aos de edad y varones ms jvenes que
tengan riesgo de cncer prosttico, pero es poco
probable que la deteccin sea de beneficio en
varones que tienen una esperanza de vida menor
a 10 aos. No hay recomendaciones para la detec-
cin sistemtica con biometra hemtica completa
en adultos. (USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.
gov)
Los refuerzos con vacuna dT se recomien-
dan cada 10 aos. La vacuna para el virus de
la hepatitis A se recomienda para personas con
ciertos trastornos mdicos, como trastornos de
los factores de coagulacin o hepatopatas cr-
nicas. Tambin se recomienda para varones que
tienen relaciones sexuales con varones, farmaco-
dependientes, personas que trabajan con primates
infectados con virus de la hepatitis A o en labo-
ratorios de investigacin de virus de la hepatitis
A. Se debe valorar la vacunacin de personas que
viajan o trabajan en regiones donde la hepatitis
A es endmica con cifras intermedias o elevadas.
(MMWR 1999; 48 (RR - 12): 1 - 37; www.CDC.GOV/
travel/diseases/hav.htm)
La vacuna contra la hepatitis B se reco-
mienda para adultos con ciertas indicaciones.
stos incluyen pacientes en hemodilisis, los que
reciben concentrados de factores de coagulacin,
trabajadores de seguridad pblica y de servicios
sanitarios que estn expuestos a sangre en el rea
de trabajo, y personas en capacitacin para profe-
siones en el rea sanitaria. Las indicaciones para
la vacuna contra hepatitis B por factores conduc-
tuales incluyen usuarios de drogas intravenosas,
personas con ms de una pareja sexual en los lti-
mos seis meses, individuos que en fechas recientes
adquirieron enfermedades de transmisin sexual,
todos los pacientes de clnicas de enfermedades
de transmisin sexual y varones que tienen rela-
ciones sexuales con otros varones. Tambin deben
ser vacunados los contactos domsticos y parejas
sexuales de personas con infeccin crnica por el
virus de la hepatitis B, pacientes y personal de ins-
tituciones para atencin de discapacitados, perso-
nas que viajan a pases con prevalencia intermedia
o elevada de infeccin crnica por virus de la hepa-
titis B y que permanecern en el sitio por ms de
seis meses y personas internadas en instituciones
correccionales. (MMWR 1991; 40 (RR-13): 1-19)
Los CDC recomiendan que las personas
nacidas despus de 1956 (como el paciente de
la pregunta) deben recibir dos dosis de vacuna
contra el sarampin; las dosis adicionales deben
administrarse en forma de vacuna de sarampin,
parotiditis y rubola, pero no existe la necesidad de
aplicar refuerzo cada 10 aos. La vacuna antineu-
moccica se administra a pacientes con enferme-
dades de alto riesgo como neumopata obstructiva
crnica, hepatopatas crnicas, insuficiencia renal
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crnica, estados de inmunodepresin e individuos
que fueron sometidos a esplenectoma.
La concentracin ideal de LDL en este
paciente es menor a 130 mg/100 ml porque tiene
dos factores de riesgo para arteriopata coronaria,
ndice de masa corporal de 30 y bajas concentra-
ciones de HDL. Para lograr este objetivo se deben
recomendar modificaciones en el estilo de vida, lo
que incluye un rgimen alimentario con bajo con-
tenido de grasas y ejercicio regular (30 min por
da, la mayor parte de los das de la semana) para
fomentar la prdida de peso si existe sobrepeso y
tratamiento del estrs. El paciente tiene concen-
traciones normales de triglicridos y por tanto
no est indicada la administracin de niacina en
este momento. Los frmacos hipolipemiantes no
estn indicados en este momento. Sin embargo, si
contina con altas concentraciones de LDL des-
pus de las modificaciones en el estilo de vida
se puede valorar el inicio de frmacos hipolipe-
miantes. (National Heart, Lung and Blood Institutes
of Health. The third report of the national cholesterol
education program expert panel on detection, evalua-
tion and treatment of high blood cholesterol in adults
(ATP III), 2001)
17. D)
18. E)
El trastorno corporal dismrfico consiste en la
preocupacin excesiva con un defecto imagina-
rio o exagerado en la apariencia. A diferencia del
caso de la pregunta, el individuo se concentra en
una anomala percibida ms que a un sntoma
interno. Los pacientes con trastorno conversivo
muestran un dficit neurolgico como consecuen-
cia de un conflicto inconsciente. La paciente de la
pregunta tiene ansiedad con respecto a un posible
cncer pero no tiene delirio con respecto a sufrir
la enfermedad, en cuyo caso se cataloga como un
trastorno delirante. El trastorno de somatizacin
requiere la presencia de mltiples sntomas fsicos
que abarcan diferentes aparatos y sistemas org-
nicos. El centro de la atencin se encuentra en los
sntomas somticos ms que en una enfermedad
especfica. Esta mujer muestra caractersticas de
hipocondriasis, un trastorno caracterizado por
preocupacin y temor de sufrir una enfermedad
grave con base en la interpretacin errnea de las
sensaciones corporales. En su caso, la paciente
teme sufrir cncer gstrico por la distensin abdo-
minal (DSM-IV)
La confrontacin slo es necesaria en casos
de simulacin. El confrontar a un paciente con
hipocondriasis tal vez incremente la ansiedad
e idea del individuo y dae la relacin mdico
paciente. En este caso es probable que una
valoracin amplia no tranquilice a la paciente,
incremente los costos y exponga a la persona a
los posibles efectos secundarios o a las compli-
caciones por las pruebas y procedimientos. El
inicio del tratamiento con inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina est indicado
si hay enfermedades mentales concomitantes
que podran responder a los medicamentos,
como trastorno depresivo mayor o trastorno
de pnico, ninguno de los cuales parece estar
presente en este caso. Por las mismas razones
podra ser de utilidad enviar a la paciente al psi-
quiatra, pero los individuos con hipocondriasis
a menudo presentan resistencia al tratamiento
psiquitrico. El mejor tratamiento es progra-
mar consultas regulares. stas proporcionan la
tranquilidad necesaria y permiten tiempo para
exploraciones fsicas limitadas, si estn indica-
das. (Synopsis, p. 653)
19. C) El consentimiento informado es el medio
por el cual el mdico demuestra respeto por la
autonoma del paciente, de forma que el paciente
puede decidir si acepta o rechaza el tratamiento o
prueba diagnstica propuestos. El proceso de la
toma de decisiones con informacin incluye dos
prerrequisitos: que el paciente tome la decisin
en forma voluntaria (sin influencia o coercin)
y que tenga la capacidad de tomar decisiones.
Una vez que estos prerrequisitos se cumplan, el
proceso de consentimiento informado incluye
brindar informacin, seguido por la toma de
decisin del paciente (ya sea el consentimiento o
el rechazo).
Se debe proporcionar suficiente informacin
con respecto a la enfermedad del paciente, riesgos
y beneficios de los tratamientos propuestos y las
alternativas disponibles, de forma que ste pueda
tomar una decisin razonada. El estndar que se
utiliza hoy en da en Estados Unidos con respecto
a la cantidad de informacin que debe limitarse al
paciente se basa en aquella informacin necesaria
para que una persona razonable tome una deci-
sin. Un estndar subjetivo podra ser la cantidad
de informacin que un individuo en particular
necesita, con base en el conocimiento del mdico
con respecto a las caractersticas del paciente y
sus circunstancias. Los mdicos deben estar cons-
cientes de la probabilidad de fraccionamiento de
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la informacin recibida, porque el presentar slo
una parte de las estadsticas pertinentes puede
influir en la decisin del paciente.
En el caso presentado, es importante que
el mdico explique por qu prescribe la estatina,
en especial a la luz de los factores de riesgo car-
daco de la paciente. El mdico debe explicar
que existen otras opciones para el tratamiento
de la hipercolesterolemia del paciente, lo que
incluye otras clases de medicamentos o modifi-
caciones adicionales en el estilo de vida. Se debe
informar al paciente de los efectos secundarios
relevantes de los medicamentos, lo que incluye
la necesidad de vigilancia de las pruebas de
funcin heptica en busca de toxicidad, adems
de mencionarle los sntomas que debe reportar,
averiguar si el paciente tiene dudas, para veri-
ficar que haya comprendido la informacin y
responder a las dudas existentes, antes de que
el paciente tome una decisin con respecto al
medicamento.
20. D) La edad promedio de aparicin de la menar-
quia depende del grupo tnico, pero el promedio
es de 12.8 aos. Para mujeres adolescentes sin
progresin puberal, debe iniciarse la valoracin
de la amenorrea primaria (y de la pubertad tarda)
a los 14 aos de edad. En la mujer adolescente
con desarrollo puberal normal de acuerdo a los
puntos de referencia del desarrollo (crecimiento
lineal, desarrollo mamario, crecimiento del vello
pbico y axilar) es apropiado retrasar la valora-
cin de la amenorrea primaria hasta los 16 aos
de edad. (Beckmann, p. 463)
21. C)
22. B)
Un estudio transversal es la mejor forma para
conocer la prevalencia de una caracterstica o
evento en un punto dado en el tiempo. No es
til para conocer la causa del evento en cuestin.
El estudio con asignacin al azar y grupo testigo
se dise para valorar las diferencias entre dos
o ms grupos que reciben diferentes interven-
ciones o tratamientos. Se utiliza ms a menudo
para comparar resultados entre diferentes trata-
mientos o se utiliza para el anlisis de decisiones
clnicas con el fin de comparar los resultados.
Un estudio de casos y testigos es un estudio
observacional en el cual se identifica a sujetos
afectados y no afectados y despus se compa-
ran con respecto a las caractersticas especficas
para establecer las posibles asociaciones o ries-
gos para la enfermedad en cuestin. Un estudio
prospectivo de cohorte es un estudio observacio-
nal en el que se identifica a la poblacin expuesta
y no expuesta con el paso del tiempo para esta-
blecer la tasa de un evento clnico especfico. El
estudio de series de casos es un reporte objetivo
de las caractersticas clnicas o resultados de un
grupo de sujetos. Un reporte de casos puede
utilizarse casi para cualquier aspecto clnico, lo
que incluye resultados de pruebas de deteccin,
resultados de tratamientos y datos de la historia
natural de la enfermedad. Con frecuencia se uti-
liza para describir caractersticas clnicas, como
signos y sntomas de la enfermedad o resultados
de la enfermedad. (Preventive Medicine and Public
Health, NMS, 1992)
23. D)
24. C)
La documentacin de los sntomas afectivos y
somticos por medio de un calendario menstrual
es fundamental para establecer el diagnstico de
sndrome de tensin premenstrual (PMS). Los
criterios de la University of California at San Diego
para el diagnstico de PMS incluyen al menos
uno de los siguientes sntomas somticos o afec-
tivos durante los cinco das previos a la menstrua-
cin en cada uno de los tres ciclos menstruales
previos:
Sntomas afectivos: depresin, crisis de ira,
irritabilidad, ansiedad, confusin y aisla-
miento social.
Sntomas somticos: dolor mamario, disten-
sin abdominal, cefalea, edema de extremi-
dades inferiores.
Los sntomas se alivian cuatro a 13 das des-
pus del ciclo menstrual.
Los criterios del National Institute Of Mental
Health incluyen un incremento de 30% en la inten-
sidad de los sntomas de PMS (medidos con un
instrumento estandarizado) del quinto al dcimo
da despus del ciclo menstrual en comparacin
con el intervalo de seis das antes del inicio de
la menstruacin y documentacin de estos cam-
bios en un diario de sntomas, durante al menos
dos ciclos consecutivos. (Dickerson LM, Mazyck
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PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam
Physician 2003; 67: 1743-1752)
En estudios clnicos, el tratamiento con
inhibidores de la recaptacin de serotonina (en
particular fluoxetina y sertralina) han mostrado
ser mtodos eficaces para el tratamiento de PMS.
Las opciones restantes mencionadas, junto con
muchas otras, se intentan con frecuencia, pero
los estudios cientficos bien diseados no han
demostrado de manera consistente que sean bene-
ficiosos. (Davis AJ and Johnson SR. Premenstrual
syndrome. ACOG Pract Bull 2000;(15))
25. D) Esta paciente tiene manifestaciones clnicas
caractersticas de cncer ovrico no diagnosti-
cado. Los signos y sntomas en etapas precoces
de la enfermedad tienden a ser inespecficos,
y a menudo parecen ser gastrointestinales. Las
pacientes con enfermedad en etapa ms avan-
zada presentan manifestaciones como distensin
abdominal, saciedad, anorexia, disnea y prdida
de peso involuntaria. La prueba diagnstica ms
apropiada en esta situacin es la CT de abdomen
y pelvis para valorar la extensin y factibilidad
de reseccin de la enfermedad. La CT puede
ayudar a establecer la presencia o ausencia de
metstasis hepticas, hidronefrosis y obstruccin
intestinal.
La ecografa se reserva para la valoracin
de las vsceras plvicas, en especial los aspectos
morfolgicos y detalles sutiles relacionados con
el tero, ovarios y trompas de Falopio cuando
se sospechen anomalas. No es una prueba ade-
cuada para valorar la extensin de la enferme-
dad abdominal. La resonancia magntica nuclear
de la pelvis, al igual que la ecografa, no propor-
ciona informacin con respecto a la extensin de
la enfermedad abdominal. Las radiografas sim-
ples de abdomen se utilizan principalmente para
valorar la perforacin y obstruccin intestinales;
no proporcionan detalles plenos con respecto a
la posible carga tumoral o extensin y ubicacin
del tumor. La colangiopancreatografa endosc-
pica retrgrada se utiliza para valorar el drenaje
de la va biliar y del pncreas. (Togashi K. Ovarian
Cancer: the clinical role of US, CT and MRI. Eur
Radiol 2003; 13 (suppl 4)L87-L104)
26. D) El paciente tiene sndrome nefrtico. Tambin
se observa que tiene anemia y leucopenia. La
infeccin por VIH es una de las causas ms
comunes de sndrome nefrtico. Existen muchas
otras enfermedades que pueden causar sndrome
nefrtico, pero la ms probable es la infeccin
por VIH. El examen de mdula sea proporciona
informacin importante para valorar la leucope-
nia y anemia, pero es poco probable que propor-
cione un diagnstico especfico. La radiografa
torcica es una forma inadecuada de descartar
cncer pulmonar. Otras pruebas para lupus erite-
matoso sistmico son ms tiles que la medicin
de concentraciones de complemento. Los datos
de la historia clnica no sugieren mononucleosis.
(Mandell, pp. 1409-1410)
27. E) Hay una diferencia fundamental entre el meta-
bolismo del cuerpo humano durante la fisiolo-
ga normal y en la inanicin. Un individuo sano
de 70 kg consume aproximadamente 1 800 kcal/
da de energa obtenida a partir de lpidos, car-
bohidratos y protenas. Las clulas glucolticas
obligadas incluyen neuronas, leucocitos y eri-
trocitos. Estas clulas necesitan 180 g de glucosa
por da para satisfacer sus necesidades energti-
cas basales.
Durante la inanicin aguda, la glucosa al
inicio se obtiene de la degradacin del gluc-
geno heptico. Sin embargo, 24 h despus se han
agotado las reservas de glucgeno heptico. Por
tanto, la glucosa se produce a partir de la gluco-
neognesis, principalmente por desdoblamiento
de aminocidos y cidos grasos. Los cuerpos cet-
nicos se obtienen a partir de cidos grasos durante
perodos de inanicin prolongada. Despus de
cuatro o cinco das, la protelisis corporal total
disminuye de manera significativa porque el sis-
tema nervioso y otros tejidos que antes consu-
man exclusivamente glucosa empiezan a utilizar
cuerpos cetnicos como fuente predominante de
energa. As, los cuerpos cetnicos actan como
fuente primaria de energa durante la inanicin
prolongada y tienen un efecto ahorrador de pro-
tenas. (Schwartz, pp. 26-28)
28. C) La hinchazn hidrpica del tejido placentario
sugiere la presencia de embarazo molar. Hay dos
tipos de embarazos molares, cada uno con carac-
tersticas clnicas y citogenticas distintivas.
La mola parcial tiene cariotipo triploide
como consecuencia de la fertilizacin disprmica
de un huevo con retencin de la informacin cro-
mosmica haploide materna. El tejido placentario
de la mola parcial se caracteriza por vellosidades
hidrpicas focales, variables y por lo general por
hiperplasia trofoblstica focal leve. El embrin
asociado con embarazos molares parciales sobre-
vive mucho ms tiempo que las molas completas,
y por lo general la muerte de ste ocurre casi a las
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ocho semanas de la edad gestacional estimada.
Con frecuencia, al momento de la evacuacin hay
evidencia macroscpica o microscpica de la pre-
sencia de fetos. Por lo general se identifican vasos
sanguneos fetales que suelen contener eritrocitos
fetales nucleados.
La mola completa tiene cariotipo diploide
como consecuencia de la fertilizacin paterna de
un huevo vaco y la replicacin subsiguiente
de cariotipo haploide para producir 46 cromoso-
mas, todos los cuales son de origen paterno. El
tejido placentario de la mola completa se caracte-
riza por edema generalizado de las vellosidades
corinicas, lo que incluye la formacin de cister-
nas centrales con aspecto macroscpico similar a
un racimo de uvas. El embrin asociado con la
mola completa sufre resorcin antes del desarro-
llo del aparto cardiovascular, cuando el embrin
mide menos de 1 cm de longitud. As, los vasos
sanguneos fetales suelen degenerar pronto des-
pus de la formacin y no se observan eritrocitos
fetales nucleados en los capilares de las vellosi-
dades.
Las molas parciales representan 25 a 40%
de todos los embarazos molares y por lo comn
se diagnostican en el segundo trimestre, cuando
se presentan con mayor frecuencia como huevo
muerto retenido. A diferencia de las elevadas con-
centraciones de gonadotropina corinica humana
(hCG) en suero que se encuentran en asociacin
con las molas completas, las molas parciales por
lo comn tienen concentraciones de hCG por
debajo de lo normal. El riesgo de neoplasia tro-
foblstica gestacional subsiguiente en asociacin
con molas parciales es de 5 a 10% en comparacin
con el incremento en el riesgo de 10 a 30% con las
molas completas.
Las molas completas por lo comn se
manifiestan con hemorragia transvaginal en el
primer trimestre. Tambin se asocian con hipere-
mesis gravdica, toxemia e hipertiroidismo en el
primero o segundo trimestres de embarazo. Las
molas completas se relacionan con cifras extre-
madamente elevadas de hCG y en la ecografa
se observa el aspecto caracterstico en tormenta
de nieve.
El aborto espontneo consiste en la pr-
dida de un embarazo no molar, por lo comn en
el primer trimestre. Las causas incluyen defectos
genticos, anomalas uterinas, diabetes mal con-
trolada o defectos de la fase ltea. La incompe-
tencia cervicouterina por lo general se presenta
en forma de dilatacin indolora del cuello ute-
rino con aborto espontneo entre las semanas
18 y 22 de gestacin. El retraso del crecimiento
intrauterino por lo comn se refiere a un emba-
razo intrauterino viable en el cual el crecimiento
del feto es inadecuado para la edad gestacional.
Las causas varan de insuficiencia uteroplacenta-
ria hasta anomalas genticas o infeccin in utero.
(Altieri A. Epidemiology and etiology of gestational
trophoblastic disease. Lancet Oncol 2003; 4 (11): 670-
678)
29. D) El diagnstico de divertculo faringoesofgico
(de Zenker) se establece con el esofagograma con
bario. La endoscopia de tubo digestivo alto con-
lleva el riesgo de perforacin a travs del divert-
culo, en especial si se realiza antes del diagnstico
por medio del esofagograma. El divertculo se
origina por arriba del msculo cricofarngeo
como consecuencia del incremento de la presin
farngea. Por tanto, el tratamiento preferido es
la miotoma cricofarngea (seccin del msculo)
con o sin divertculectoma. La mayor parte de
los divertculos que miden menos de 2 cm sim-
plemente se sutura a la mucosa una vez que se ha
realizado la miotoma cricofarngea y no es nece-
saria la reseccin. El procedimiento conlleva una
tasa muy baja de recurrencias o de morbilidad.
(Greenfield, pp. 726-728)
30. A) La tumoracin abdominal ms comn en
recin nacidos es la hidronefrosis. Es un dato
comn en ecografas prenatales. Por lo general
se resuelve sin tratamiento. El neuroblastoma
es el tumor abdominal ms comn en lactantes.
Es mucho menos comn que la hidronefrosis.
Los hepatomas y los tumores de Wilms son ms
raros que el neuroblastoma. La hernia diafrag-
mtica por lo general se manifiesta con dificul-
tad respiratoria y trastornos en la alimentacin,
y no con una masa abdominal. (Rudolph, pp.
1375-1376)
31. E)
32. E)
Este caso es la descripcin tpica de una persona
con infeccin aguda por VIH. La duracin de la
enfermedad aguda de este paciente no sugiere
faringitis estreptoccica. Es posible que el paciente
tenga mononucleosis, pero una prueba de anti-
cuerpos heterfilos no es especfica para este
diagnstico. No hay antecedentes de exposicin
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sexual oral, que sera necesaria para la faringitis
por N. gonorrhoeae. Este microorganismo tampoco
es causa de meningitis en este caso clnico. En la
mayor parte de los casos de infecciones preco-
ces por VIH es negativa la prueba de anticuer-
pos contra VIH con la prueba de ELISA. La mejor
prueba es la reaccin en cadena de polimerasa,
pues es ms sensible.
Una vez que se han obtenido los resultados
de la puncin lumbar, el paso ms apropiado con-
siste en repetir dicha puncin dos das ms tarde
para valorar si hay cambios. El padecimiento
actual no sugiere tuberculosis. La meningitis
por Haemophilus influenzae por lo general afecta
a nios menores de cinco aos de edad. La nica
situacin en que se observan infecciones opor-
tunistas o linfoma en individuos con infeccin
por VIH es con el sida establecido. Las pruebas
de anticuerpos contra el virus del Nilo occiden-
tal estn indicadas en pacientes con meningitis
asptica, pero las manifestaciones clnicas no
incluyen exantema. Se repite la puncin lumbar
en dos das para valorar si hay cambios, lo que
permite excluir otras infecciones que pudieran
ser causa del exantema al identificar un cambio
en el nmero y composicin de las clulas en el
lquido cefalorraqudeo. (Mandell, pp. 1404-1405,
1432)
33. C) En todo paciente que desarrolla diarrea san-
guinolenta despus de una ciruga de aorta
abdominal debe sospecharse colitis isqumica.
Este trastorno es consecuencia de la lesin o liga-
dura de la arteria mesentrica inferior durante
el procedimiento. La incidencia se calcula en 1
a 6%. Los pacientes tambin presentan disten-
sin abdominal, leucocitosis y peritonitis 24 a 48
h despus de la operacin. La sigmoidoscopia
inmediata es la modalidad diagnstica preferida
porque este procedimiento facilita la visualiza-
cin directa de la mucosa colnica. En la mayor
parte de los casos la lesin se encuentra en la
mucosa, la cual tiene un aspecto edematoso, fria-
ble y hemorrgico con ulceracin en placas. En
estos pacientes el proceso cede en forma espon-
tnea y se trata con medidas de apoyo entre
las que se incluyen hidratacin, transfusin y
exploracin fsica seriada. En casos de isquemia
de espesor total, la mucosa tendr una colora-
cin negruzca o griscea, lo que indica isquemia
transmural y gangrena inminente del intestino.
En estos pacientes o en aquellos con datos de
septicemia o peritonitis est indicada la resec-
cin quirrgica del segmento isqumico con la
creacin de colostoma proximal. La arteriogra-
fa y la CT por lo general no muestran anomalas
vasculares especficas. (Schwartz, pp. 948, 1284,
1285)
34. D)
35. C)
El sndrome de Down es causado por la trisoma
del cromosoma 21. Los datos prominentes que
caracterizan al sndrome incluyen pliegues epi-
cnticos, retraso mental, anomalas congnitas
cardiovasculares, aumento en la susceptibilidad
a infecciones, hiperflexibilidad, hipotona mus-
cular, displasia de los odos e infertilidad. Los
individuos con sndrome de Down tienen un
incremento de 20 veces en el riesgo de desarro-
llar leucemia linfoblstica durante la infancia. La
mononucleosis infecciosa, aunque puede cursar
con linfocitosis, no tendra una elevacin mono-
morfa elevada como en este caso. Las enferme-
dades infecciosas causan incremento en las series
mieloides y reaccin leucemoide. La linfocitosis
reactiva se observa en infecciones vricas y no
debe considerarse en el diagnstico diferencial
de este caso.
El sndrome de Down es la anomala cromo-
smica ms comn, pues ocurre en uno de cada
800 nacidos vivos. Se caracteriza por cariotipo con
trisoma 21 con un cromosoma G extra (cromo-
soma 21), con un total de 47 cromosomas. En la
mayor parte de los casos los padres tienen feno-
tipo y genotipo normales y el sndrome de Down
es consecuencia de un error de la meiosis en el
huevo. El riesgo de que un nio sufra sndrome
de Down es proporcional con el incremento de la
edad materna. Las caractersticas clnicas de sn-
drome de Down incluyen cara redonda, pliegues
epicnticos, fisuras palpebrales oblicuas y retraso
mental. La mayora de los individuos afectados
fallece por complicaciones cardacas o infeccio-
sas. Casi 30% de los pacientes tiene comunica-
cin interventricular. La trisoma 13 (conocida
como sndrome de Patau) causa microcefalia y
retraso mental grave con ausencia de una por-
cin del prosencfalo. Estos nios fallecen poco
despus del nacimiento. La trisoma 18 (sndrome
de Edwards) es un defecto gentico muy grave
con una supervivencia promedio de 10 semanas.
Los nios afectados tienen retraso mental grave
y anomalas cardacas entre las que se incluyen
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comunicacin interventricular. Las personas con
cariotipo XO tienen sndrome de Turner y feno-
tpicamente son mujeres. Slo 3% de los fetos
afectados sobrevive hasta el nacimiento; los fetos
que sobreviven tienen edema grave de manos,
pies y cuello. Las personas afectadas tienen cuello
membranoso, talla corta y cardiopatas congni-
tas. En la pubertad no aparecen los caracteres
sexuales secundarios normales, de forma que sus
genitales permanecen inmaduros. El sndrome
de Klinefelter (disgenesia testicular) se caracte-
riza por un cariotipo XXY. Ocurre en uno de cada
600 nacidos vivos; los individuos afectados por
lo general se diagnostican despus de la puber-
tad y tienen hbito corporal eunucoide, piernas
largas, testculos y pene pequeos y atrficos y a
menudo bajo coeficiente intelectual. (Cotran, 5th
ed., pp. 170-173)
36. E) Despus de las cuatro a seis semanas de vida
disminuye la frecuencia de infecciones urina-
rias por estreptococo del grupo B. La causa ms
comn de infeccin de vas urinarias despus de
dicho perodo es E. coli. Las infecciones de vas
urinarias son ms comunes en mujeres. Si el lac-
tante desarrolla fiebre y cierto grado de afeccin
sistmica (vmito, trastornos de la alimentacin,
letargo) por lo comn se establece el diagnstico
pielonefritis. La mejor forma para documentar
la pielonefritis sin estudios imagen es la bsqueda
de cilindros de eritrocitos en el examen microsc-
pico de la orina. (Rudolph, pp. 1667-1673)
37. C)
38. D)
39. D)
40. C)
41. E)
La hiperglucemia causa hiponatremia por tras-
locacin. El aumento de cada 100 mg/100 ml en
las concentraciones de glucosa disminuye las con-
centraciones sricas de sodio en casi 1.7 mmol/L.
En este caso, la concentracin de sodio corregida
se acerca a 141 meq/L.
Este paciente tiene acidosis metablica con
desequilibrio aninico por cetoacidosis diabtica,
con un desequilibrio aninico de 24. Por medio
de la frmula para calcular la compensacin
respiratoria apropiada [pCO
2
esperada = 1.5
(HCO
3
) 8 2] es de esperarse una pCO
2
de 26
2. Sin embargo, la pCO
2
en este caso es menor,
lo que indica alcalosis respiratoria simultnea. El
desequilibrio aninico y las concentraciones de
bicarbonato muestran que la acidosis proviene
por completo de la presencia de aniones no medi-
dos. Por tanto, no hay una acidosis metablica sin
desequilibrio aninico concomitante.
Es necesario administrar lquidos, porque
los pacientes con cetoacidosis diabtica con fre-
cuencia tienen prdida de volumen. Tambin se
requiere tratamiento de la cetosis con insulina.
Esto por lo comn se lleva a cabo con goteo con-
tinuo de insulina por va intravenosa. El goteo
se mantiene con base en la presencia de cetoaci-
dosis persistente y no debe interrumpirse con
base en las concentraciones de glucosa. Adems,
se aade glucosa a las soluciones intravenosas
cuando disminuye la glucemia, a fin de evitar la
hipoglucemia por la administracin de insulina.
Es innecesario administrar resinas de intercambio
catinico porque la causa de la hiperpotasiemia es
la deficiencia relativa de insulina, que se corregir
con el goteo de insulina.
Se deben vigilar de manera estrecha las con-
centraciones sricas de fosfato durante el trata-
miento de la cetoacidosis diabtica. El goteo de
insulina fomenta la captacin de fosfato intrace-
lular, dando origen a hipofosfatemia. Esto puede
ocasionar debilidad muscular e incluso parlisis
respiratoria. La hipopotasiemia es una complica-
cin potencial del tratamiento de la cetoacidosis
diabtica, porque la insulina incrementa la capta-
cin de potasio intracelular.
El paciente tiene acidosis metablica con
desequilibrio aninico y alcalosis respiratoria,
que tambin puede observarse en la intoxicacin
por salicilatos. La intoxicacin por litio puede
ocasionar diabetes inspida y dar un cuadro cl-
nico con desequilibrio aninico. La ingestin de
metanol y etilenglicol puede conducir a acidosis
metablica con desequilibrio aninico, pero no
necesariamente a alcalosis respiratoria. La inges-
tin de alcohol isoproplico puede ocasionar des-
equilibrio osmolar, pero por lo general no causa
acidosis con desequilibrio aninico. (Brenner and
Rector, pp. 966-968)
42. B) El estado de choque se define como el estado
de suministro inadecuado de nutrientes esen-
ciales a los tejidos. En casos de traumatismos,
debe asumirse que la hipotensin es secundaria
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a choque hipovolmico por la prdida aguda de
volumen plasmtico, independientemente de las
manifestaciones clnicas del paciente. La hemo-
rragia masiva interna o externa es la causa ms
comn. El choque hipovolmico tambin puede
ser consecuencia de la prdida de plasma por teji-
dos quemados o lesionados. Los esfuerzos inicia-
les de reanimacin se dirigen a la correccin de
choque hipovolmico con administracin rpida
de cristaloides intravenosos. (Cameron, p. 909)
43. D)
44. B)
El paciente muestra criterios para el diagnstico
de trastorno bipolar en etapa manaca con mani-
festaciones psicticas. El consumo de alcohol
puede manifestarse con sntomas psicticos, pero
con mayor frecuencia crea un cuadro de depre-
sin. La intoxicacin por benzodiazepinas rara
vez causa sntomas maniticos o psicticos. El uso
de canabinoides con frecuencia causa paranoia,
pero rara vez muestra datos francos de psicosis.
La intoxicacin con opioides se manifiesta con
mayor frecuencia con datos de depresin. Los
individuos intoxicados con cocana por lo comn
muestran signos similares a la mana. Hasta en
50% de los individuos pueden observarse snto-
mas psicticos francos. (Synopsis, p. 433)
En pacientes con trastorno bipolar son
comunes los sntomas psicticos como alucina-
ciones y delirio pero tambin se observan en otras
enfermedades entre las que se incluyen depresin,
intoxicacin por sustancias y trastornos psicticos
como la esquizofrenia. La conducta perturbadora
no es especfica del trastorno bipolar porque se
observa en las enfermedades antes mencionadas
y en otros trastornos como delirio, demencia, tras-
tornos de la personalidad, etc. Aunque son fre-
cuentes los antecedentes (o eventos a futuro) de
depresin en el trastorno bipolar, en realidad stos
no son necesarios para el diagnstico de trastorno
bipolar en fase manaca. De hecho, los individuos
con trastorno bipolar pueden tener varios episo-
dios maniticos antes de desarrollar un episodio
de depresin. El nico criterio especfico para la
mana es la disminucin de la necesidad de sueo
(DSM-IV).
45. D) La trada de hipotensin, aumento de la pre-
sin venosa yugular y disminucin o ausencia de
los ruidos cardacos en un paciente con antece-
dente de traumatismo torcico penetrante hace
surgir de inmediato la sospecha de taponamiento
pericrdico o neumotrax a tensin. El diagns-
tico puede establecerse con facilidad mediante
una radiografa torcica, que en pacientes con
taponamiento cardaco suele ser normal.
El taponamiento cardaco surge cuando una
lesin causa acumulacin de sangre en el espa-
cio pericrdico entre el corazn y el pericardio.
El pericardio no se distiende, hay compresin del
corazn y por tanto la sangre venosa no entra
al corazn. La disminucin del llenado diastlico
ocasiona disminucin del gasto cardaco que pone
en riesgo la vida.
Una vez que se establece el diagnstico de
taponamiento cardaco debe realizarse de inme-
diato pericardiocentesis. sta tiene xito en casi
80% de los casos y la evacuacin de volmenes
tan pequeos como 15 cm
3
puede ocasionar una
respuesta espectacular. Slo si el tratamiento no
tiene xito y el paciente permanece con hipoten-
sin grave, debe realizarse una toracotoma en la
sala de urgencias. Mientras se realiza la pericar-
diocentesis debe prepararse la sala de operaciones
para toracotoma de urgencia y reparacin quirr-
gica definitiva. (Schwartz, p. 150)
46. E)
47. B)
El objetivo inicial del tratamiento de las lesiones
por custicos es la valoracin de las vas respira-
torias, estabilizacin y administracin de lquidos.
Debe visualizarse directamente la va respiratoria
con un nasofaringoscopio de fibra ptica y, si se
encuentra edema o compromiso de la va respira-
toria, es necesaria la intubacin. La induccin del
vmito expone nuevamente a la porcin superior
del esfago al agente corrosivo. Las medidas bien
intencionadas con el fin de neutralizar el agente
corrosivo con agua, leche o carbn activado estn
contraindicadas porque pueden desencadenar
vmito o dificultar la visualizacin endoscpica.
La endoscopia precoz es esencial para valorar la
extensin y gravedad de la lesin y debe realizarse
12 a 24 h despus de la lesin. Estudios con grupo
testigo realizados en fechas recientes han demos-
trado que los esteroides no son de beneficio.
El riesgo de desarrollar estenosis se rela-
ciona con el grado de lesin corrosiva. Las lesiones
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superficiales de la mucosa por lo general cicatri-
zan sin complicaciones, en tanto que las lesio-
nes profundas o circunferenciales por lo comn
causan estenosis tarda. El riesgo de degenera-
cin maligna en el segmento con estenosis es de
100 a 1 000 veces ms elevado que en la poblacin
general. Las otras opciones enumeradas no estn
relacionadas con la lesin por custicos. (Cameron,
pp. 47-50)
48. B)
49. D)
50. D)
FIG. 8-4 Criterios para la hospitalizacin de pacientes con neumona: calificacin PORT. *La calificacin del riesgo (de acuerdo a la pun-
tuacin total) para un paciente dado se obtiene mediante la sumatoria de la edad del paciente en aos (edad menos 10 para mujeres) y los
puntos para cada caracterstica aplicable al paciente.
La saturacin de oxgeno <90% se considera anormal. (Adaptado de Fine et al. Bartlett

et al. and Braunwald et al).
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La radiografa torcica demuestra un infiltrado
en la lngula del lbulo superior izquierdo. ste a
menudo se confunde con el infiltrado del lbulo
inferior izquierdo, pero puede distinguirse con
mayor facilidad al observar la radiografa late-
ral. En sta, el lbulo inferior izquierdo (ubicado
en posicin posterior e inferior) se encuentra
limpio, lo que hace evidente que el infiltrado no
se encuentra en el lbulo pulmonar inferior. El
pulmn derecho tambin se encuentra limpio,
descartando infiltrados intersticiales bilaterales.
Los abscesos pulmonares a menudo se asocian con
infecciones por anaerobios, y caractersticamente
tienen niveles hidroareos que suelen ubicarse en
regiones pulmonares declives, mal ventiladas.
La causa ms comn de neumona extrahos-
pitalaria en adultos es S. pneumoniae. Las manifes-
taciones clnicas tpicas incluyen fiebre de inicio
sbito, tos productiva, disnea y dolor torcico
pleurtico. La neumona por Pneumocystis carinii
casi siempre se relaciona con sida u otros estados
graves de inmunodeficiencia. Tiene un aspecto
de vidrio despulido similar al infiltrado inters-
ticial, pero puede aparecer en presencia de una
radiografa torcica relativamente normal. La
embolia pulmonar puede causar dolor pleurtico
de inicio sbito, hipoxia, disnea y tos pero es poco
probable que cause fiebre o infiltrado tpico en la
radiografa torcica. Las neumonas por aspira-
cin no pueden descartarse de manera definitiva
con base en las manifestaciones clnicas, pero tien-
den a ser ms comunes en los campos pulmona-
res inferiores y son mucho menos frecuentes, en
trminos generales, en comparacin con la neu-
mona por neumococo.
Casi 20% de los pacientes con neumona
extrahospitalaria se hospitaliza. Un sistema de
calificacin utilizado con frecuencia para la cuan-
tificacin del riesgo y la necesidad de hospitali-
zacin proviene del Pneumonia Patient Outcomes
Research Team (PORT). Han creado un sistema
con asignacin de puntos con base en la edad del
paciente, enfermedades concomitantes, sntomas
y signos a partir de los cuales puede determinarse
la clase de riesgo (fig. 8-4). Tomando en consi-
deracin la edad del paciente, falta de enferme-
dades concomitantes, signos vitales y saturacin
de oxgeno, este paciente corresponde a la clase de
riesgo I y debe ser tratado en forma ambulatoria
con antibiticos por va oral y vigilancia estrecha.
1480)
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293
CAPTULO 9
Examen de prctica 2
Preguntas
medicina familiar. La mayora de los pacientes es de la
propia prctica que acude para consultas regulares pro-
gramadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tra-
tamiento primario corresponde a otro mdico. Puede
disponibles.
Preguntas 1 a 4
Una mujer de raza negra de 43 aos de edad acude a
consulta por hipertensin arterial. Ha tenido cefalea
de tres semanas de evolucin. Es farmacutica y se
toma la presin arterial en la farmacia. Sus medicio-
nes varan entre 160/104 y 155/95 mmHg. Durante el
interrogatorio la paciente comenta que ha realizado
ejercicio y que desde hace tres meses lleva a cabo la
dieta DASH (tratamiento diettico para detener
la hipertensin). La presin arterial medida en el con-
sultorio despus de ms de 10 min de reposo fue de
153/81 de mmHg en el brazo izquierdo y 145/90 en
el brazo derecho. La paciente comenta que sus padres
tienen hipertensin. Niega dolor torcico, disnea,
mareo o visin borrosa. No consume tabaco, bebe dos
a cuatro cervezas durante los nes de semana y no
utiliza drogas.
1. Con base en esta informacin, se diagnostica a la
paciente con:
A) Aumento de la presin arterial, sin estable-
cer el diagnstico de hipertensin.
B) Prehipertensin.
C) Hipertensin en etapa 1.
D) Hipertensin en etapa 2.
E) Hipertensin en etapa 3.
2. La exploracin fsica incluye la documentacin
de:
A) Examen de los pares craneales.
B) Examen de los nervios perifricos.
C) Auscultacin en busca de soplos carotdeos,
abdominales y femorales.
D) Palpacin del abdomen en busca de hepa-
toesplenomegalia.
E) Examen del estado mental.
3. Cul es la prueba recomendada despus de esta
consulta?
A) Pruebas de funcin heptica.
B) Microalbuminuria en orina.
C) Hemoglobina glucosilada.
D) Hematcrito.
E) Prueba de esfuerzo.
momento?
A) No es necesario ningn tratamiento en
este momento, pero se cita a la paciente
en dos semanas para verificar la presin
arterial.
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B) No se recomienda tratamiento farmacol-
gico en este momento, pero se recomienda
continuar con las modificaciones en el estilo
de vida, como la dieta DASH e incremen-
tar la actividad fsica.
C) Continuar con las modificaciones en el esti-
lo de vida y aadir diurticos tiazdicos.
D) Continuar con las modificaciones en el esti-
lo de vida y aadir un bloqueador .
E) Continuar con las modificaciones en el esti-
lo de vida y aadir un inhibidor de la enzi-
ma convertidora de angiotensina.
5. Un nio de seis aos de edad es llevado por
su madre a consulta. Hace tres das la madre
not una lcera en los labios y ahora ha detec-
tado algunas manchas en el prpado superior
izquierdo. El nio se encuentra tranquilo, pero
hay inflamacin leve del ojo con hiperemia con-
juntival.
Cul es el tratamiento ms apropiado en este
momento?
A) Prescribir colirios para eritema e irritacin.
B) Tincin de la crnea con fluorescena.
C) Administracin de ungento para prevenir
las infecciones bacterianas.
D) Tranquilizar a la madre y solicitar que veri-
fique la presencia de fiebre.
E) Administracin de difenhidramina para el
prurito.
6. Un varn de 32 aos de edad fue diagnosticado
con diabetes hace dos aos. El diagnstico se
estableci durante una revisin para un seguro
de vida, cuando se encontr de manera inciden-
tal glucemia en ayuno de 150 mg/100 ml. En este
momento no hay sntomas; no hay anteceden-
tes heredofamiliares de diabetes. Al momento
del diagnstico, el paciente pesa 80 kg y mide
175 cm de estatura. No tiene dao a rganos ter-
minales por la diabetes detectables al momento
del diagnstico. Empez el tratamiento con gli-
benclamida, 5 mg al da, con lo que al inicio se
control la glucemia. Hace un ao las concen-
traciones de glucosa medidas en el hogar eran
de 120 mg/100 ml y las concentraciones de
hemoglobina glucosilada eran de 6.5% (normal
4 a 6%). Sin embargo, en los ltimos dos meses
inici con sntomas como poliuria, polidipsia y
prdida de peso de 12 kg. Se increment la dosis
de glibenclamida a 10 mg cada 12 h sin mejo-
ra en las cifras de glucosa. La concentracin de
hemoglobina glucosilada en este momento es
de 11%. Cul es el paso ms apropiado en el
tratamiento?
A) Iniciar un rgimen alimentario estricto con
1 000 caloras por da.
B) Cambiar la glibenclamida por glipizida.
C) Cambiar a tratamiento con insulina.
D) Aadir metformina, 500 mg cada 12 h al
tratamiento con glibenclamida.
E) Aadir rosiglitazona, 8 mg al da, al trata-
miento con glibenclamida.
7. Los cambios histolgicos observados en el tejido
conjuntivo del espacio articular del primer dedo
del pie, que se muestran en la figura 9-1 son
patognomnicos de:
A) Artritis reumatoide.
B) Artritis supurativa.
C) Gota.
D) Osteoartritis.
E) Espondilitis anquilosante.
Preguntas 8 y 9
Un varn de 21 aos de edad es enviado al centro de
salud estudiantil por conducta inusual en clase desde
hace un mes. Al analizar las razones para la valora-
cin, se observa que el paciente mira con nerviosismo
toda la habitacin. Cuando se le interroga con res-
pecto a esta conducta, l pregunta si hay micrfo-
nos en miniatura. El paciente explica que est siendo
FIG. 9-1
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vigilado por la CIA, quien intervino su lnea telefnica
en el dormitorio escolar. Comenta que es un agente
inactivo, pero que sin embargo recibe instrucciones a
travs del transmisor implantado en su crneo. Estas
experiencias han ocurrido desde hace ocho semanas.
Est muy molesto por lo que l considera acoso por
parte del gobierno. Duerme mal a causa del trans-
misor pero su energa y apetito no han cambiado. Se
distrae y es incapaz de estudiar, pero niega ideacin
suicida.
A) Trastorno psictico breve.
B) Trastorno delirante.
C) Trastorno esquizoafectivo.
D) Esquizofrenia.
E) Trastorno esquizofreniforme.
9. Despus de un interrogatorio y exploracin
fsica amplios, se descartan enfermedades y far-
macodependencia como causa de los sntomas.
Se inici tratamiento con olanzapina en vez de
emplear haloperidol. Los antipsicticos atpicos
o de segunda generacin se prefieren como trata-
mientos de primera lnea en comparacin con los
neurolpticos antiguos, porque:
A) Son un mejor tratamiento para el delirio.
B) Se acompaan de menos sntomas extrapi-
ramidales.
C) El aumento de peso es menor.
D) Son medicamentos ms baratos.
E) Tienen mayor potencia.
10. Una mujer de 16 aos de edad refiere dismenorrea
cclica gradualmente ms intensa, dolor lumbar
y dolor plvico en la lnea media. El dolor men-
strual no se controla con frmacos antiinflama-
torios no esteroideos. La madre de la paciente
reporta que su hija falta uno o dos das al mes a
la escuela por las molestias que surgen antes del
ciclo menstrual. Se prescribieron anticonceptivos
orales pero no mejoraron los sntomas de manera
significativa.
Cul es la prueba diagnstica que con mayor
probabilidad confirmar el diagnstico?
A) Laparoscopia.
B) Tomografa computadorizada (CT) de abdo-
men y pelvis.
C) Ecografa plvica.
D) Histeroscopia.
E) Colonoscopia.
Preguntas 11 a 14
valoracin de dolor abdominal intermitente y diarrea
de un ao de evolucin. El dolor es ms intenso en el
cuadrante inferior derecho del abdomen, de tipo clico
y a menudo se acompaa de ebre. La paciente pre-
senta febrcula intermitente, pero a menudo hay pero-
dos asintomticos. El dolor no parece estar relacionado
con la menstruacin. La diarrea es acuosa, no sangui-
nolenta y la paciente comenta que algunas veces ha
observado moco en las evacuaciones. La paciente fuma
pero niega el consumo de drogas o alcohol. La explo-
racin fsica muestra a una mujer caucsica, delgada,
con signos vitales normales. Tiene una lcera bucal
supercial ligeramente dolorosa. La exploracin del
rea cardiopulmonar es normal; el abdomen es plano,
con ruidos intestinales normales y dolor local a la pal-
pacin en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
En el tacto rectal se encuentra una cicatriz perianal. En
el interrogatorio, la paciente comenta que en una oca-
sin tuvo una sura anal que cicatriz en forma espon-
tnea.
11. Se realiz una serie esofagogastroduodenal con
transito intestinal. Cul es el dato que con mayor
probabilidad se encontrar?
A) lcera gstrica.
B) lcera duodenal.
C) lcera de intestino delgado.
D) Vlvulo de intestino delgado.
E) Estudio normal.
Preguntas: 511 295
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12. Se solicit una ecografa del cuadrante superior
derecho del abdomen como parte del estudio
diagnstico y se observan clculos en la ves-
cula biliar, pero la pared vesicular es de grosor
normal y no hay lquido pericolecstico. Cul es
la causa ms probable de los clculos biliares de
esta paciente?
A) Hipocolesterolemia.
B) Trastornos en la circulacin enteroheptica
de sales biliares.
C) Colecistitis crnica.
D) Colangitis esclerosante primaria.
E) Consumo de tabaco.
13. Esta paciente tiene un alto riesgo para desarrollar
uno de los siguientes cnceres:
A) Cncer esofgico.
B) Cncer gstrico.
C) Cncer de intestino delgado.
D) Cncer ovrico.
E) Cncer uterino.
14. Cul es el diagnstico ms probable para esta
paciente?
B) Pancreatitis crnica.
C) Sndrome de colon irritable.
D) Endometriosis.
15. Una de las primeras manifestaciones de anemia
drepanoctica en pacientes en edad peditrica es:
A) Infartos cerebrales.
B) Infeccin con Streptococcus pneumoniae.
C) Dactilitis aguda.
D) Sndrome torcico.
E) Sndrome de necrosis papilar.
Preguntas 16 a 18
Una mujer lleva a consulta a su hijo de 15 aos de
edad. Est preocupada porque escuch en los medios
de comunicacin que un estudiante de la misma
escuela falleci en forma sbita mientras jugaba bs-
quetbol. Su hijo es un jugador de bsquetbol talentoso
que est siendo reclutado por varios colegios de la pri-
mera divisin.
16. Cul es la causa ms comn de muerte sbita en
adolescentes deportistas?
A) Anomalas de las arterias coronarias.
B) Sndrome de Marfan.
C) Prolapso de la vlvula mitral.
D) Estenosis artica.
E) Miocardiopata hipertrfica.
17. Cul es el mtodo de deteccin cardiovascular
ms apropiado para estudiantes deportistas con
riesgo promedio?
A) Interrogatorio y exploracin fsica.
B) Interrogatorio, exploracin fsica y ecocar-
diograma.
C) Interrogatorio, exploracin fsica y electro-
cardiograma.
D) Interrogatorio, exploracin fsica y prueba
de esfuerzo.
E) Interrogatorio, exploracin fsica, biometra
hemtica completa y perfil de lpidos.
18. Mientras explora al paciente, se ausculta un
soplo cardaco. Cul de las siguientes carac-
tersticas es indicacin para valoracin por el
cardilogo?
A) Soplo sistlico.
B) Soplo diastlico.
C) Soplo que disminuye de intensidad con la
maniobra de Valsalva.
D) Soplo que disminuye de intensidad cuando
el paciente se pone de pie.
E) Soplo sistlico tardo precedido por un
chasquido mesosistlico.
Preguntas 19 a 21
Un recin nacido de 10 das de edad es llevado a con-
sulta para revisin. El nio es producto de un emba-
razo a trmino, no complicado, con parto vaginal
normal. Los exmenes de laboratorio de la madre
fueron normales. La madre y el recin nacido tienen
sangre tipo O Rh +. El recin nacido es amamantado
y las evacuaciones son normales. La madre observ
ictericia en el cuarto da de vida y alcanz sus con-
centraciones mximas hacia el sexto da. Al parecer la
ictericia ha disminuido lentamente. El nio se encuen-
tra afebril y, durante la exploracin fsica, se observa
a un nio sano con ictericia moderada. La madre tiene
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una nota de alta que indica que para el tercer da de
vida extrauterina las concentraciones de bilirrubinas
eran de 8.7 mg/100 ml con bilirrubina directa de 0.5
mg/100 ml.
19. Cul es el diagnstico ms probable de este
recin nacido?
A) Atresia biliar.
B) Ictericia fisiolgica.
C) Ictericia por leche materna.
D) Ictericia por hemlisis isoinmunitaria.
E) Ictericia por septicemia tarda causada por
estreptococo del grupo B.
de este recin nacido?
A) Vigilancia clnica estrecha.
B) Hospitalizacin para realizar estudios diag-
nsticos en busca de septicemia e iniciar
tratamiento con fototerapia.
C) Medicin de las concentraciones de bilirru-
binas sricas total y directa.
D) Interrumpir el amamantamiento por 24 h y
administrar frmula durante ese tiempo.
E) Medicin del hematcrito y prueba de
Coombs al recin nacido.
21. Durante la exploracin meticulosa, se observa un
grupo de cinco vesculas claras con base ligera-
mente eritematosas en el hombro izquierdo del
recin nacido. La madre niega haber visto las
lesiones en el pasado. Tambin niega el antece-
dente de herpes o la presencia de sntomas. Qu
debe hacerse a continuacin?
A) Aplicacin de mupirocina tpica y cefalexi-
na por va oral.
B) Destechamiento de las vesculas, enviar una
muestra de la base de la lesin en una lami-
nilla para cultivo de bacterias y de virus
del herpes simple, reaccin en cadena de
polimerasa y tratamiento slo si se obtienen
resultados positivos.
C) Vigilancia clnica estrecha en busca de cam-
bios.
D) Hospitalizacin para estudio diagnstico
completo en busca de septicemia y trata-
miento emprico parenteral con aciclovir.
E) Destechamiento de las vesculas y enviar
para cultivo en busca de bacterias, virus del
herpes simple, reaccin en cadena de poli-
merasa e iniciar la administracin de aciclo-
vir y cefalexina por va oral.
22. Un varn de 42 aos de edad con antecedente de
colitis ulcerosa crnica inespecfica ha acudido a
la sala de urgencias en tres ocasiones en los lti-
mos seis meses por dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen, fiebre e ictericia. Las con-
centraciones de bilirrubinas totales fluctan entre
0.5 a 4.2 mg/100 ml durante este lapso de tiempo.
El estudio diagnstico incluye colangiopancreato-
grafa endoscpica retrgrada, cuyos resultados
se muestran en la figura 9-2. Es necesario infor-
mar al paciente que:
A) Los sntomas se resolvern si se lleva a cabo
colectoma total.
B) El nico tratamiento definitivo es el tras-
plante heptico.
C) La ecografa heptica es la mejor modalidad
para diagnosticar este trastorno.
D) La enfermedad con frecuencia se relaciona
con sndrome de colon irritable.
E) El agente causal es una bacteria patgena.
Preguntas: 1222 297
FIG. 9-2 (Cortesa de Douglas Adler, MD.)
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Preguntas 23 a 25
Una mujer nulpara de 33 aos de edad acude a con-
sulta con el internista por dolor plvico y vaginal de
ocho meses de evolucin. El dolor es difuso, intermi-
tente, con intensidad 3/10, no cclico y no se irradia. Se
incrementa al exionar la cadera y al levantar objetos
y no se relaciona con el ciclo menstrual. El dolor no se
modica por la miccin o la defecacin. No ha obser-
vado modicaciones en la secrecin vaginal y mantiene
una relacin mongama estable. Ha intentado numero-
sos tratamientos con medicamentos de venta sin receta,
como paracetamol y remedios herbolarios, sin xito.
Varios mdicos han valorado a la paciente por este tras-
torno, entre ellos un gineclogo, un urlogo, un gas-
troenterlogo y le han comentado que no encuentran
nada anormal.
23. Cul es un elemento fundamental que debe
incluirse en el interrogatorio?
A) Si se han realizado o no estudios para lupus
eritematoso sistmico.
B) Si tiene antecedente de viajes recientes fuera
de Estados Unidos.
C) Interrogatorio en busca de depresin, ansie-
dad y abuso sexual o fsico.
D) Interrogar si se ha realizado resonancia
magntica nuclear de la pelvis.
E) Si existen antecedentes heredofamiliares de
cncer colorrectal.
24. En la exploracin fsica, la paciente se encuentra
afebril con signos vitales normales. El anlisis de
orina es normal, se realiz un Papanicolaou hace
un mes y los estudios para deteccin de gonorrea
y Chlamydia son negativos; la prueba de emba-
razo es negativa. La exploracin del abdomen es
normal, con excepcin de dolor leve en el hipo-
gastrio, que se incrementa al elevar la cabeza de
la mesa de exploracin. El cuello uterino tiene
aspecto normal durante la exploracin con espejo.
El examen bimanual muestra dolor a la palpacin
en ambos fondos de saco laterales y el dolor se
incrementa con la rotacin externa de la cadera
derecha. Se realiz ecografa plvica hace una
semana, que mostr un quiste ovrico derecho de
2 cm de dimetro, tero normal y anexo izquierdo
normal.
Cul es el diagnstico ms factible?
A) Cncer ovrico.
B) Endometriosis.
C) Dolor musculoesqueltico.
D) Trastorno de somatizacin.
E) Sndrome de colon irritable.
momento?
A) CT de pelvis.
B) Laparoscopia.
C) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos y
fisioterapia.
D) Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
E) Dieta rica en fibra y prescripcin de diciclo-
mina (Bentyl).
diabetes desarrolla eritema migratorio necroltico
de las extremidades inferiores. Cul es la enfer-
medad que con mayor probabilidad padece?
A) Gastrinoma.
B) Glucagonoma.
C) Insulinoma.
D) VIPoma.
E) Somatostatinoma.
recuperacin posquirrgica. Tal vez se llame al mdico
instituciones de cuidados prolongados y unidades de
destoxicacin.
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27. El absceso tuboovrico es una complicacin de
la enfermedad plvica inflamatoria aguda que
ocurre en hasta 15 a 30% de las mujeres hospita-
lizadas con enfermedad plvica inflamatoria. El
tratamiento antibitico ms rentable para pacien-
tes hospitalizadas con absceso tuboovrico es:
A) Ampicilina, gentamicina y clindamicina por
va intravenosa.
B) Cefotetn por va intravenosa ms doxicicli-
na por va oral.
C) Gentamicina por va intravenosa.
D) Penicilina por va intramuscular.
E) Cefazolina por va intravenosa.
Preguntas 28 y 29
28. Una mujer de 45 aos de edad es sometida a radio-
terapia por cncer farngeo. La paciente desarroll
eritema doloroso de cara, trax y manos, el cual se
muestra en la figura 9-3. Cul es el diagnstico
ms probable?
A) Sndrome de Sweet.
B) Lupus eritematoso sistmico.
C) Dermatitis por radiacin.
D) Reaccin medicamentosa.
E) Dermatomiositis.
29. Cul es el tratamiento inicial ms apropiado para
esta paciente?
A) Inmunoglobulina por va intravenosa.
B) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos.
C) Esteroides tpicos de potencia media, segn
sea necesario, para el alivio de los sntomas.
D) Prednisona por va oral.
E) Fenilalanina por va oral.
Preguntas: 2329 299
FIG. 9-3 Vanse tambin imgenes a color. (Cortesa de Steven
Mays, MD.)
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30. Un varn de 62 aos de edad, fumador, desarroll
de manera gradual mareo, edema facial y disten-
sin de las venas del cuello. El estudio diagnstico
amplio incluy una biopsia que demostr la pre-
sencia de carcinoma pulmonar de clulas peque-
as. Cul es el tratamiento ms apropiado?
A) Diurticos de asa.
B) Radioterapia.
C) Angioplastia.
D) Derivacin de las venas yugulares.
E) Toracotoma con reseccin quirrgica.
Preguntas 31 y 32
31. Se valora a un varn recin nacido en el rea de
cuneros. Naci hace 6 h por parto vaginal espon-
tneo y su madre es una primigesta de 16 aos
de edad. La evolucin prenatal fue normal y el
parto no present complicaciones. Cul de las
siguientes vacunas se recomienda administrar a
todos los recin nacidos?
A) DtaP.
B) BCG.
C) Varicela.
D) Hepatitis B.
E) Inmunoglobulina anti-Rh.
32. Contra qu microorganismos debe proporcio-
narse profilaxis de manera sistemtica a todos los
recin nacidos?
C) Chlamydia trachomatis.
D) Neisseria gonorrhoeae.
E) Escherichia coli.
33. Un varn de 42 aos de edad que ha recibido tra-
tamiento con esteroides por va oral por pero-
dos prolongados es sometido a reseccin parcial
de intestino delgado por obstruccin casi total a
causa de una estenosis por enfermedad de Crohn.
Cul de las siguientes vitaminas ayudar a con-
trarrestar los efectos nocivos de los esteroides en
la cicatrizacin de la herida?
A) Vitamina A.
B) Vitamina B
12.
C) Vitamina C.
D) Vitamina D.
E) Vitamina E.
34. Una mujer nulpara de 19 aos de edad es valo-
rada por una masa abdominal palpable y por
dolor y opresin plvicos. La CT muestra la pre-
sencia de masas anexiales slidas, bilaterales,
cada una de 6 cm de dimetro. Como parte de la
valoracin preoperatoria se solicitan marcadores
tumorales apropiados para valorar el potencial
maligno de la masa plvica. En esta situacin,
cules son los marcadores tumorales que deben
solicitarse?
A) Antgeno para cncer ovrico (CA-125).
B) Antgeno carcinoembrionario (CEA) CA-125.
C) CA 19-9.
D) Inhibina.
E) Fetoprotena , deshidrogenasa lctica y
hCG .
35. Una mujer de 45 aos de edad, con antecedente
de uso de anticonceptivos orales y dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen tiene
una lesin en el lbulo heptico derecho, la cual
se detect durante una ecografa. La CT muestra
una lesin hipodensa compatible con adenoma
heptico. Cul es la complicacin ms temida de
esta lesin?
A) Transformacin maligna.
B) Rotura y hemorragia.
C) Colangitis obstructiva.
D) Choque anafilctico.
E) Infeccin de la cavidad peritoneal.
36. La biopsia de una tumoracin en la cara externa
del cuello de un varn de 55 aos de edad mues-
tra tejido tiroideo normal. Cul es el tratamiento
ms apropiado?
A) Tratamiento de supresin con tioamidas.
B) Ablacin local de la tumoracin de cuello.
C) Ablacin de la tumoracin del cuello y
hemitiroidectoma ipsolateral.
D) Ablacin de la tumoracin del cuello y tiroi-
dectoma total.
E) Tratamiento de ablacin tiroidea con yodo
radiactivo.
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La mayora de los pacientes valorados en este contexto
es nueva para el mdico, pero en ocasiones puede con-
certarse una cita en la sala de urgencias cuando un
paciente conocido llama por telfono al mdico. Por
lo general, los pacientes son valorados en contextos de
37. Una nia de dos aos de edad desarrolla edema
generalizado, y en el examen de orina se detecta
proteinuria intensa, con ms de 5 g de protenas
en 24 h. Cul es el diagnstico ms probable?
A) Glomerulonefritis proliferativa difusa
aguda.
B) Glomerulonefritis membranoproliferativa.
C) Glomerulonefritis membranosa.
D) Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis
lipoide).
E) Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Preguntas 38 y 39
Un varn de 58 aos de edad desorientado y agitado
acude a la sala de urgencias. No tiene sntomas espe-
ccos, pero parece confuso y habla entre dientes con
respecto a que ha sido vagabundo durante un perodo
prolongado de tiempo. Sus signos vitales son normales,
excepto por la frecuencia cardaca de 110 latidos por
minuto (lpm). En la exploracin fsica destaca la higiene
inadecuada, mal olor corporal, abdomen doloroso, nis-
tagmo y marcha inestable.
38. Cul es el frmaco que al administrarlo por va
intravenosa es el tratamiento ms apropiado para
este paciente?
A) Benzodiacepinas.
B) Naloxona.
C) Tiamina.
D) Glucosa.
E) Insulina.
39. Ms tarde, el paciente fue hospitalizado en el rea
de medicina interna por hepatitis. Al tercer da de
hospitalizacin, la enfermera reporta cambios en
el estado mental. Durante la valoracin el paciente
refiere ansiedad extrema. Tiene diaforesis y tem-
blor, sus signos vitales muestran temperatura de
38.6C, TA de 167/98 mmHg, frecuencia cardaca
de 120 lpm y 24 respiraciones por minuto. La
administracin oral de cul de las siguientes ben-
zodiazepinas es el tratamiento ms apropiado
para este paciente?
A) Alprazolam.
B) Clonazepam.
C) Diazepam.
D) Lorazepam.
E) Triazolam.
40. Una mujer de 32 aos de edad con anorexia ner-
viosa refiere dolor epigstrico crnico, nuseas y
vmito bilioso. Los sntomas se alivian cuando
asume la posicin en gatillo. Cul es la causa
ms probable de este trastorno?
A) Compresin intestinal por la arteria mesen-
trica inferior.
B) Torsin y obstruccin de un asa intestinal
ascendente.
C) Obstruccin de la tercera porcin del duo-
deno.
D) Obstruccin por un colangiocarcinoma.
E) Obstruccin por lcera gstrica.
Preguntas 41 a 43
Se valora en el rea de urgencias a un paciente con
dolor torcico pleurtico leve, tos y disminucin en
la saturacin de oxgeno. El diagnstico diferencial
incluye embolia pulmonar. Se solicita medicin de las
concentraciones de dmero-D como prueba de detec-
cin, con un resultado de 6.2 (rango normal de 0 a
5.0). El laboratorio tiene una sensibilidad de 90% y
especicidad de 50% para el diagnstico de embolia
pulmonar.
41. Si la frecuencia de embolia pulmonar en personas
con estos sntomas y signos es de 33%, cul es
el valor predictivo positivo de la prueba para el
diagnstico de embolia pulmonar?
A) 33%
B) 47%
C) 53%
D) 67%
E) 91%
Preguntas: 3041 301
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42. Cul es el valor predictivo negativo de la prueba
de dmero-D?
A) 99%
B) 91%
C) 85%
D) 77%
E) 67%
43. Despus de un anlisis que se realiza a la prueba,
el jefe de laboratorio del hospital decide cam-
biar los valores de referencia para la prueba de
dmero-D. Ahora los resultados normales de esta
prueba son de 0 a 3.5. El jefe de laboratorio esta-
blece que la sensibilidad es de 95% y la especifici-
dad es de 30%. Con base en este cambio, cul de
las siguientes aseveraciones es verdadera?
A) La prueba ahora tiene un valor predictivo
positivo ms elevado.
B) La prueba ahora tiene un valor predictivo
negativo ms elevado.
C) Los valores predictivos positivo y negativo
son ms elevados.
D) Con la prueba ahora se obtienen ms resul-
tados negativos falsos.
E) Con la prueba ahora se obtienen ms resul-
tados negativos verdaderos.
44. Un nio de 14 meses de edad desarrolla fiebre
a mitad del verano. Los padres comentan que
ha tenido sntomas leves de vas respiratorias
superiores. En la exploracin fsica, se encuen-
tra afebril e irritable, pero por lo dems parece
estar bien. La biometra hemtica completa revela
aumento en el nmero de leucocitos. El anlisis
de orina es normal. Se realiz puncin lumbar
y a continuacin se muestran los resultados del
estudio de lquido cefalorraqudeo: leucocitos 50/
campo de alta resolucin (60% de linfocitos, 40%
de polimorfonucleares); eritrocitos 3/campo de
alta resolucin, protenas 75 mg/100 ml, glucosa
88 mg/100 ml. Cul es el agente que con mayor
probabilidad causa la infeccin?
C) Neisseria meningitis.
D) Enterovirus no relacionado con la polio.
E) Streptococcus pneumoniae.
Preguntas 45 a 49
Una mujer de raza negra de 48 aos de edad, con ante-
cedente de hipertensin, abuso de cocana y falta de
apego al tratamiento acude a la sala de urgencias por
disnea progresiva de esfuerzo, fatiga, nuseas, vmito y
malestar generalizado. Tambin ha presentado prurito
de cuatro semanas de evolucin. Fue valorada por su
mdico familiar hace casi dos aos y medio y desde
entonces no ha sido valorada. Durante el interrogato-
rio, la paciente comenta que no toma antihipertensivos
desde hace un ao, porque huye de los medicamen-
tos. En la exploracin fsica su TA es de 185/98 mmHg,
la frecuencia cardaca es de 85 lpm. Se encuentra som-
nolienta pero orientada y obedece rdenes. Resalta la
palidez de conjuntivas y lechos ungueales. La explora-
cin del rea cardaca muestra ritmo cardaco regular
y rtmico con galope S4. En los campos pulmonares se
auscultan estertores subcrepitantes en ambas bases pul-
monares y la exploracin del abdomen es normal; no
hay soplos abdominales audibles. En las extremidades
inferiores se observa edema bilateral de los tobillos 1+
y la exploracin neurolgica es normal. El tacto rectal
fue negativo para sangre oculta en heces.
Los exmenes de laboratorio reportan lo
siguiente:
Cifras en sangre o suero
Sodio 138 Anlisis de orina:
Potasio 5.8 Densidad urinaria: 1.010
Cloruro 107 Protenas: trazas
CO
2
15 Leucocitos (por campo de alta
resolucin): 0-2
Nitrgeno ureico sanguneo 75 Eritrocitos (por campo de alta
resolucin): 1-3
Creatinina 8.4 Cilindros: tres a cinco cilindros
hialinos
Glucosa 80
Fosfato 9.5 Electrlitos urinarios:
Calcio 7.7 Na
+
: 80
Deshidrogenasa lctica 235 K
+
: 30
Bilirrubinas totales 0.2 Cl
-
: 50
Leucocitos 10 500
Hemoglobina 7.7 Estudio toxicolgico: positivo
para cocana
Hematcrito 22.3
Plaquetas 194 000
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, con
frecuencia cardaca de 75 lpm con datos de hipertroa
ventricular izquierda. La radiografa torcica muestra
campos pulmonares limpios con aumento de tamao
de la silueta cardaca.
La ecografa renal muestra ambos riones de 7.5 cm
(cifras normales >11 a 12 cm) con incremento en la eco-
genicidad.
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a la causa de la insuficiencia renal de este paciente
es correcta?
A) La paciente tiene nefropata crnica, con
mayor probabilidad por estenosis de la arte-
ria renal.
B) La paciente tiene nefropata crnica, con
mayor probabilidad secundaria a nefroes-
clerosis por hipertensin.
C) Los datos del estudio ecogrfico sugieren
nefropata relacionada con VIH.
D) La paciente tiene insuficiencia renal aguda
ocasionada por una urgencia hipertensiva
por el uso de cocana.
E) Tiene una nefropata crnica, con mayor
probabilidad por glomerulonefritis crnica.
46. Cul es la prueba diagnstica necesaria a conti-
nuacin?
A) Cateterismo cardaco para valorar una posi-
ble arteriopata coronaria.
B) Angiografa renal para valorar estenosis de
la arteria renal.
C) Biopsia renal.
D) Estudios serolgicos para VIH, con el fin de
valorar una posible nefropata relacionada
con el virus.
E) No est indicado realizar estudios adiciona-
les.
47. Cul es la aseveracin que describe mejor el meca-
nismo que explica la anemia de esta paciente?
A) Desarrollo de anticuerpos policlonales con-
tra la eritropoyetina.
B) Disminucin en la produccin de eritropo-
yetina en la mdula sea.
C) Disminucin de la produccin de eritropo-
yetina en las clulas renales.
D) Aumento en la produccin de eritropoyeti-
na en los eritrocitos.
E) Disminucin de la produccin de receptores
de eritropoyetina en la mdula sea por las
toxinas urmicas.
48. Cul es el mejor paso en el tratamiento?
A) Creacin de una fstula arteriovenosa e ini-
cio de hemodilisis.
B) Administracin intravenosa de bicarbonato
sdico y furosemida.
C) Colocacin de un catter temporal para
hemodilisis e inicio de sta de inmediato.
D) Administracin intravenosa de gluconato
de calcio, insulina y glucosa para tratamien-
to de la hiperpotasiemia.
E) Creacin de una fstula arteriovenosa con
injerto e iniciar la hemodilisis tan pronto
como sea posible.
49. Cul es una indicacin para hemodilisis
urgente?
A) Nitrgeno ureico sanguneo de 110 mg/100
ml y creatinina de 10 mg/100 ml.
B) Gasto urinario <5 ml/h en las ltimas 24 h.
C) Frote pericrdico en la exploracin fsica.
D) Ingestin de paracetamol en dosis txicas.
E) Hiponatremia asintomtica intensa (Na 115
meq/L).
de urgencias por los paramdicos por una crisis
asmtica grave. Est intubado y recibe ventilacin
mecnica en modo asistidocontrolado, con una
frecuencia respiratoria de 18 por minuto, fraccin
inspirada de oxgeno de 70% y volumen circu-
lante apropiado para su tamao. Se inicia el tra-
tamiento apropiado para el asma y la radiografa
torcica confirma la colocacin adecuada de la
sonda endotraqueal. Una hora despus de la intu-
bacin, se obtiene una muestra para medicin de
gases en sangre arterial, que reporta los siguientes
resultados: pH, 7.47; pCO
2
, 30; pO
2
, 280; satura-
cin de oxgeno, 100%.
Cul de los siguientes parmetros del respirador
seran los ms apropiados?
A) Incrementar la frecuencia ventilatoria a 20
por minuto y mantener una FiO
2
de 70%.
B) Incrementa la frecuencia ventilatoria a 20
por minuto y reducir la FiO
2
a 50%.
C) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 por
minuto y mantener la FiO
2
en 70%.
D) Reducir la frecuencia ventilatoria a 16 y
reducir la FiO
2
a 50%.
E) Mantener la frecuencia ventilatoria a 18 por
minuto y la FiO
2
a 70%.
Preguntas: 4250 303
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304
1. C)
2. C)
3. D)
4. C)
Las recomendaciones del sptimo reporte de
la Joint National Committee on the Prevention,
Detection, evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC VII) clasifican a este paciente en la
etapa 1 de hipertensin, porque la mayor parte
de las mediciones de la presin arterial sistlica
se encuentra en el rango de 140 a 159 mmHg y la
presin diastlica entre 90 y 99 de mmHg.
Presin arterial sistlica/
Categora presin arterial diastlica
Normal <120 y <80
Prehipertensin 120139 o 8090
Hipertensin en etapa 1 140159 o 9099
Hipertensin en etapa 2 160 o 100
El objetivo principal de la exploracin ini-
cial es buscar las causas de hipertensin secun-
daria y el dao a rganos por hipertensin no
tratada. En la exploracin fsica que se realiza a
un paciente con diagnstico reciente de hiperten-
sin, se incluye la medicin de la presin arterial
en ambos brazos, examen del fondo de ojo, medi-
cin del ndice de masa corporal, auscultacin en
busca de soplos carotdeos, abdominales y femo-
rales, palpacin de la glndula tiroides, explo-
racin de los ruidos cardacos y de los campos
pulmonares, exploracin del abdomen en busca
de aumento de volumen renal, tumoraciones y
pulsacin artica anormal. La exploracin de los
pares craneales y nervios perifricos, examen del
estado mental y palpacin del abdomen en busca
de hepatoesplenomegalia no son parte esencial de
esta exploracin fsica.
Las pruebas iniciales de laboratorio
incluyen anlisis de orina (no microalbuminu-
ria), medicin de la glucosa (no hemoglobina
glucosilada), hematcrito, perfil de lpidos,
concentraciones sricas de potasio, creatinina y
calcio, que son parte del perfil metablico bsico
(no se incluyen las pruebas de funcin heptica).
No est indicado realizar prueba de esfuerzo en
este momento.
El JNC VII recomienda que el tratamiento
inicial ms apropiado para este paciente son las
modificaciones en el estilo de vida y la admi-
nistracin de diurticos tiazdicos. Las modifi-
caciones en el estilo de vida incluyen reduccin
de peso (ndice de masa corporal ideal de 18.5 a
24.9), adopcin de rgimen alimenticio DASH,
reduccin en el consumo de sodio, actividad
fsica aerbica regular (p. ej., caminar con rapi-
dez 30 min al da durante la mayor parte de
los das de la semana) y beber no ms de dos
bebidas alcohlicas por da en varones y no ms
de una bebida alcohlica por da en el caso de
mujeres.
Los bloqueadores son los frmacos
iniciales en pacientes despus de un infarto
miocrdico. Los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina son los frmacos ini-
ciales en pacientes con nefropatas. (National
Heart, Lung and Blood Institute. The 7
th
report of
the joint national committee on prevention, detec-
tion, evaluation and treatment of high blood pres-
sure, 2003)
5. B) La presencia de eritema ocular en un paciente
con signos de infeccin por virus del herpes (lce-
ras) hace surgir la posibilidad de infeccin herp-
tica del ojo. Esto puede manifestarse nicamente
en forma de afeccin del prpado, conjuntivitis o
enfermedad corneal, siendo esta ltima la forma
ms grave y el riesgo ms grave para la visin. La
intervencin ms apropiada y de mayor impor-
tancia en este momento es la aplicacin de fluo-
rescena en la crnea y examen con lmpara de
hendidura en busca de lceras corneales epitelia-
les, en particular lceras dendrticas que son carac-
tersticas del virus del herpes simple, o anomalas
de la porcin profunda del estroma corneal. La
mayor parte de los casos de herpes simple puede
diagnosticarse clnicamente, pero pueden tomarse
en raspados de la crnea o cultivos vricos. Los
pacientes con infecciones corneales por herpes
requieren tratamiento antivrico (ya sea tpico
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o sistmico) y revisin oftalmolgica frecuente.
(Wills, Section 4.14)
6. C) Al parecer el paciente tiene dficit de insu-
lina con hiperglucemia descontrolada y prdida
de peso. Ahora pesa 75 kg, que son 7.5 kg por
debajo de su peso corporal ideal. La diabetes tipo
1 puede ocurrir a cualquier edad. Suele haber
un componente gentico de la diabetes tipo 1
que es menos consistente para la diabetes tipo
2, de forma que los antecedentes heredofamilia-
res apoyan el diagnstico. Los hipoglucemiantes
orales, incluso si son eficaces, reducen la hemo-
globina glucosilada en 1 a 2%. Por tanto, no hay
un solo frmaco que corrija las concentraciones
de glucosa a cifras ideales. El paciente est per-
diendo peso y se encuentra por debajo de su peso
ideal, por lo que es poco probable que la resisten-
cia de insulina sea de gran importancia. As, no
se recomiendan la rosiglitazona o metformina. La
glibenclamida y glipizida son sulfonilureas simi-
lares, de forma que no hay ventaja en cambiar
entre estos medicamentos. nicamente la admi-
nistracin de insulina corregir de inmediato la
hiperglucemia y prdida de peso. (Larsen, pp.
1460-1466)
7. C) La lesin patognomnica de la gota es el tofo,
una acumulacin de uratos cristalinos o amorfos,
rodeados por una respuesta inflamatoria cons-
tituida por macrfagos, linfocitos, fibroblastos
y clulas gigantes en respuesta a la presencia
de cuerpos extraos. En la microfotografa que
acompaa a la pregunta, los depsitos estela-
res oscuros indican el centro de un tofo. Estos
depsitos de urato tienen un color pardo, a dife-
rencia del tejido de color rosado con la tincin
con hematoxilinaeosina. La gota es un trastorno
sistmico del metabolismo del cido rico ocasio-
nado por hiperuricemia. Los uratos se precipitan
fuera de la sangre sobresaturada y se depositan
en las articulaciones y tejidos blandos. La artri-
tis reumatoide y la espondilitis anquilosante se
caracterizan por sinovitis proliferativa difusa; la
artritis supurativa se caracteriza por inflamacin
con predominio de neutrfilos, mientras que en
la osteoartritis se observan cambios en el cart-
lago y en la regin subcondral. (Cotran, 5th ed.,
pp. 1253-1257)
8. E)
9. B)
Este individuo sufre un trastorno psictico, mani-
festado por paranoia, delirio y alucinaciones de
varios meses de evolucin. El trastorno psic-
tico breve se caracteriza por sntomas psicticos
similares a los mencionados en la pregunta, pero
con duracin de un da a un mes, con restableci-
miento subsiguiente del funcionamiento antes de
la aparicin de la enfermedad. El trastorno con
ideas delirantes por lo comn afecta a pacientes
en edad madura e incluye la presencia de delirio
sin alucinaciones prominentes o alteracin signi-
ficativa en el funcionamiento, como se observa
en este caso. El diagnstico de trastorno esqui-
zoafectivo requiere la aparicin de sntomas
durante al menos un mes, adems de un trastorno
en el estado de nimo; este paciente no muestra
evidencia de componente afectivo significativo.
Para el diagnstico de esquizofrenia se necesita
al menos un mes de psicosis activa, pero debe
haber indicios de enfermedad por al menos seis
meses. Aunque este paciente en realidad puede
tener una esquizofrenia, y el diagnstico se esta-
blece eventualmente, las manifestaciones clnicas
mencionadas en la pregunta son compatibles con
trastorno esquizofreniforme, pues los criterios
incluyen la presencia de sntomas psicticos pro-
minentes por al menos un mes, pero menos de
seis meses (DSM-IV).
La introduccin de antipsicticos de
segunda generacin (atpicos) ha mejorado en
forma notable el tratamiento de trastornos psi-
cticos, como el caso de la esquizofrenia. Tienen
al menos la misma eficacia que los medicamen-
tos antiguos para reducir los sntomas positi-
vos, como delirios, alucinaciones y conducta y
lenguaje desorganizados. La ventaja de estos
frmacos sobre los neurolpticos como el halo-
peridol es que son un mejor tratamiento para
los sntomas negativos, lo que incluye apata,
anhedona y falta de atencin. Como grupo
farmacolgico, los antipsicticos de segunda
generacin tienen desventajas. Causan incre-
mento significativo en el peso corporal y son
ms costosos en comparacin con los frmacos
antiguos. La potencia de un frmaco es la can-
tidad necesaria para que sea eficaz. La eficacia
de los medicamentos de segunda generacin es
similar entre los grupos, su potencia vara sig-
nificativamente y no necesariamente es mayor
cuando se compara con los neurolpticos anti-
guos. Una de las principales ventajas es que,
Respuestas: 19 305
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como grupo, los antipsicticos atpicos causan
menos efectos secundarios extrapiramidales, y
por tanto, se toleran mejor. (Synopsis, p. 498)
10. A) Para el diagnstico definitivo de endome-
triosis es necesaria la visualizacin directa de
los rganos plvicos durante la laparoscopia. En
algunos casos, tambin es til la biopsia de una o
ms lesiones para confirmacin histopatolgica.
Las acumulaciones qusticas de la endometriosis
en los ovarios, conocidas como endometriomas a
menudo pueden visualizarse por medio de CT,
resonancia magntica nuclear o ecografa. No
obstante, la confirmacin intraoperatoria an es
necesaria para excluir otras causas comunes de
tumores qusticos de ovario. (Stenchever, p. 532)
11. C)
12. B)
13. C)
14. A)
Los datos del interrogatorio y exploracin fsica
hacen surgir la sospecha de enfermedad de
Crohn, una enteropata inflamatoria que afecta
la totalidad del tubo digestivo desde la boca al
ano. Las lceras gstricas y duodenales pueden
manifestarse con hemorragia, pero sin diarrea. El
vlvulo del intestino delgado tiene un inicio ms
agudo y manifestaciones clnicas de obstruccin
intestinal. Es poco probable que se encuentre una
exploracin fsica normal.
Los pacientes con enfermedad de Crohn a
menudo tienen inflamacin del leon, lo que con-
duce a prdida de los receptores de cidos biliares
en el leon terminal. Esto ocasiona la prdida neta
de sales biliares con disminucin de las reservas
de stas y, por tanto, el rbol biliar muestra ms
tendencia a la produccin de clculos. La hiperco-
lesterolemia (no la hipocolesterolemia) se asocia
con clculos biliares. La colangitis esclerosante
primaria se asocia con colitis ulcerosa, no con
enfermedad de Crohn. Los datos ecogrficos no
son compatibles con colecistitis crnica, porque
la pared de la vescula biliar es normal y no hay
acumulacin de lquido alrededor de la vescula
biliar. El consumo de tabaco no se relaciona con
clculos biliares.
Los pacientes con enfermedad de Crohn
estn en mayor riesgo de desarrollar cncer en las
reas con inflamacin crnica. Esta paciente que
tiene enfermedad primaria del intestino delgado,
se encuentra en riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado. El adenocarcinoma del leon,
el sitio donde la paciente probablemente tiene la
mayor reaccin inflamatoria, puede observarse
con una frecuencia 100 veces superior en pacien-
tes con enfermedad de Crohn en comparacin
con testigos de edad y gnero similares. Los otros
cnceres enumerados no tienen una asociacin
fuerte con la enfermedad de Crohn, aunque los
pacientes con este trastorno tambin se encuen-
tran en alto riesgo de cncer epidermoide del ano
y vulva, as como de ciertos trastornos hemato-
lgicos como linfomas. Los pacientes con colitis
de Crohn se encuentran en alto riesgo de cncer
colorrectal.
Los datos del interrogatorio y exploracin
fsica son compatibles con enfermedad de Crohn.
Es un paciente joven, fumador, con dolor en el
cuadrante inferior derecho del abdomen, acompa-
ado de diarrea. La presencia de lceras bucales
y el antecedente de fisura anal se asocian fuerte-
mente con enfermedad de Crohn. El sndrome de
colon irritable no se asocia con fiebre, pero puede
ocasionar diarrea y dolor abdominal. Es probable
que la colitis ulcerosa produzca diarrea sanguino-
lenta. En caso de endometriosis sera de esperarse
la exacerbacin de los cuadros durante la men-
struacin. La pancreatitis crnica se manifiesta
con diarrea, pero es muy poco comn en muje-
res jvenes que no consumen alcohol. (Harrisons
15. C) La dactilitis aguda (sndrome de mano-pie)
es una de las primeras manifestaciones de dre-
panocitosis. Este trastorno es ocasionado por
necrosis de la mdula sea de manos y pies. El
primer ataque por lo general ocurre antes del pri-
mer ao de vida, cuando disminuyen las concen-
traciones de hemoglobina F. La dactilitis aguda
se torna infrecuente despus de los seis aos de
edad, cuando la hematopoyesis se lleva a cabo
principalmente en los huesos del esqueleto axil.
(Hoffman, pp. 531-532)
16. E)
17. A)
18. B)
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La muerte cardaca sbita se define como un
evento inesperado, no traumtico ni violento por
paro cardaco sbito en las 6 h siguientes de que
se verific un estado sano previo. Ocurre en casi
uno de cada 200 000 deportistas por ao acad-
mico. La causa ms comn de muerte sbita en
adolescentes deportistas es la miocardiopata
hipertrfica (36%), seguida por anomalas en las
arterias coronarias (19%). El sndrome de Marfan,
estenosis artica y prolapso de vlvula mitral son
causas poco frecuentes de muerte sbita en ado-
lescentes deportistas.
Es difcil la deteccin de anomalas car-
diovasculares que pueden dar origen a muerte
sbita, porque las anomalas cardacas congnitas
relevantes para la deteccin antes de una activi-
dad deportiva tienen una prevalencia combinada
de casi 0.2% en la poblacin de deportistas. A
la fecha no hay una batera de estudios rentable
para identificar todas las patologas cardiovascu-
lares peligrosas, o incluso las ms frecuentes. Se
recomienda interrogatorio completo, cuidadoso
con respecto a los antecedentes heredofamilia-
res y personales para identificar lesiones car-
diovasculares conocidas como causa de muerte
sbita o de enfermedad progresiva en depor-
tistas jvenes.
Durante la exploracin fsica, se realiza
la auscultacin de los ruidos cardacos con el
paciente en decbito dorsal y en posicin de pie.
Si se detectan soplos, debe solicitarse la valoracin
por un cardilogo; los soplos sistlicos de inten-
sidad 3/6 o ms intensos, todo soplo diastlico y
todo soplo que se incrementa con la maniobra de
Valsalva deben ser valorados por el cardilogo.
Los soplos que disminuyen de intensidad cuando
el paciente se pone de pie incluyen a la esteno-
sis tricuspdea (con mayor frecuencia de origen
reumtico) y a las comunicaciones interventricu-
lares e interauriculares. Los soplos telesistlicos
que son precedidos por un chasquido mesosis-
tlico son caractersticos del prolapso de la vl-
vula mitral. (Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF.
Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam
Physician 2000;62:765-784)
19. B)
20. A)
21. D)
Casi 33% de los recin nacidos tiene cierto grado
de ictericia identificable. A esto se le conoce como
ictericia fisiolgica, que suele presentarse despus
de los primeros dos das de vida y por lo comn
alcanza su mximo hacia el quinto da. La ictericia
casi nunca dura ms de 10 a 14 das y tiene predo-
minio de la fraccin no conjugada. La ictericia por
leche materna se observa cuando el recin nacido
tiene ictericia prolongada, por lo comn por ms
de dos semanas. La infeccin por estreptococo
del grupo B es una causa de ictericia en recin
nacidos, pero es muy poco comn en compara-
cin con la ictericia fisiolgica. La atresia biliar
causa ictericia colestsica (a expensas de bilirru-
bina conjugada). La hemlisis isoinmunitaria
causa incremento rpido en las concentraciones
de bilirrubina y por lo general se observa entre
el primero y tercer das de vida extrauterina. La
ictericia hemoltica es mucho menos comn que
la ictericia fisiolgica.
Esta ltima suele ser un trastorno benigno,
que cede en forma espontnea. Por lo general no
se requiere tratamiento una vez que se inicia la
resolucin del trastorno. La ictericia por alimen-
tacin al seno materno puede mejorar con la inte-
rrupcin del amamantamiento, pero sta es una
medida que no es recomendada por la American
Academy of Pediatrics. Si las concentraciones de
bilirrubina aumentan gradualmente, cabe sos-
pechar la presencia de hemlisis. Si ste fuera el
caso, debe valorarse la intensidad de la hemlisis
por medicin del hematcrito y del recuento de
reticulocitos. (Rudolph, pp. 164-169)
En el caso clnico se describe una infeccin
por virus del herpes simple. El antecedente nega-
tivo de infeccin materna por virus del herpes
simple se observa en casi 50% de los nios con
enfermedad perinatal adquirida por el virus. La
ausencia de antecedentes maternos de esta infec-
cin no impide que se considere el diagnstico.
La infeccin neonatal por virus del herpes simple
ocurre en una de tres variantes de presentaciones
clnicas: piel-ojos-mucosas (SEM), enfermedad
diseminada y enfermedad del sistema nervioso
central. En este caso se describen manifesta-
ciones de SEM. Casi 33% de los lactantes con
SEM por virus del herpes simple desarrolla
enfermedad diseminada o del sistema nervioso
central. Todos los lactantes con SEM por virus
del herpes simple en el perodo neonatal deben
recibir tratamiento intensivo con aciclovir paren-
teral y una valoracin completa. El aciclovir por
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va oral no es beneficioso en el tratamiento de la
infeccin perinatal por virus del herpes simple.
Las manifestaciones de SEM por virus del herpes
simple deben diferenciarse del imptigo simple,
que puede manifestarse con vesculas con lquido
turbio, sobre todo en la regin del paal. Este tras-
torno puede tratarse con antimicrobianos tpicos
u orales. Si no es posible descartar la infeccin
por virus del herpes simple, est indicado el tra-
tamiento enrgico. (The Red Book, pp. 344-353)
22. B) La colangitis esclerosante es una enfermedad
crnica progresiva del hgado en la que un pro-
ceso inflamatorio ocasiona estenosis biliar intra-
heptica, extraheptica o ambas. La enfermedad
es progresiva y finalmente puede dar origen a
cirrosis biliar e hipertensin portal. La colangitis
esclerosante se relaciona con colitis ulcerosa y en
menor grado con enfermedad de Crohn. Se desco-
noce la causa precisa; sin embargo se ha sugerido
que puede ser consecuencia de la respuesta local
a la infeccin vrica.
El diagnstico debe considerarse en pacien-
tes con enteropata inflamatoria con pruebas de
funcin heptica anormal y manifestaciones clni-
cas de ictericia, dolor intermitente en el cuadrante
superior derecho del abdomen, nuseas, vmito
y fiebre. Por lo general el diagnstico se establece
mediante colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada que muestra estenosis biliar caracte-
rstica alternada con reas de dilatacin, lo que
se conoce como aspecto en rosario. El trata-
miento apropiado de la colangitis esclerosante es
de sostn, pues no hay una cura mdica conocida.
El tratamiento definitivo de la colitis ulcerosa con
colectoma total no evita la progresin de la enfer-
medad. En pacientes con enfermedad parenqui-
matosa difusa y avanzada, el trasplante heptico
es la nica cura conocida. (Cameron, pp. 428-430)
23. C)
24. C)
25. C)
El abuso fsico y sexual se asocia con varios trastor-
nos dolorosos crnicos. Los estudios han demos-
trado que hasta 50% de las mujeres con dolor
plvico crnico tiene antecedentes de abuso o bien,
es vctima de abuso al momento de la valoracin.
(Jamieson EF, Steege JF. The association of sexual abuse
with pelvic pain complaints in a primary care popula-
tion. Am J. Obstet Gynecol 1997; 177:1408-1412)
El dolor mioaponeurtico primario secunda-
rio es un aspecto bien reconocido y mal tratado
del dolor plvico. Los datos clnicos comunes
incluyen exacerbacin de los sntomas con el
movimiento o elevacin del cuello uterino, con
la penetracin vaginal, adems de su ubicacin
con respecto a la pared abdominal y vaginal.
Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
y la fisioterapia pueden ser de utilidad en estas
pacientes. (King PM, et al. musculoskeletal factors
in chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynaecol
1991;12(Suppl):87-98; Weiss JM. Pelvic floor myo-
fascial trigger points: Manual therapy for interstitial
cystitis and the urgency frequency syndrome. J Urol
2001;166:2226-2231)
26. B) El glucagonoma es un tumor que se origina
de las clulas
2
en los islotes de Langerhans del
pncreas. Produce un sndrome distintivo, carac-
terizado por dermatitis necroltica migratoria
de las piernas y perineo, prdida de peso, esto-
matitis, hipoaminoacidemia, anemia y diabetes
mellitus. Los pacientes tambin tienen riesgo de
trombosis venosa y embolia pulmonar. El diag-
nstico se confirma al demostrar aumento en
las concentraciones plasmticas de glucagn. La
valoracin diagnstica incluye CT de abdomen y,
si es necesario, arteriografa para ubicar la lesin.
La mayor parte de los glucagonomas es maligna
y ha dado metstasis al momento del diagnstico.
Los sitios ms comunes de metstasis incluyen
al hgado, ganglios linfticos, glndulas supra-
rrenales y cuerpos vertebrales. El tratamiento es
la ablacin quirrgica del tumor primario y cito-
rreduccin de las metstasis. Los complementos
orales de zinc pueden mejorar la dermatitis. Se ha
reportado que la somatostatina restablece las con-
centraciones sricas de glucagn y aminocidos
a cifras normales, elimina el exantema y fomenta
el aumento de peso. La estreptozocina y la dacar-
bazina son los frmacos quimioteraputicos ms
eficaces. (Schwartz, p. 1496)
27. A) Es ms probable que el absceso tuboovrico
responda al tratamiento con tres antibiticos. La
falta de respuesta en las primeras 48 h a partir
del inicio del tratamiento con antibiticos es indi-
cacin para la intervencin quirrgica. (McNeely
S, et al. Medically sound, cost-effective treatment for
pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess.
Am J Obstet Gynecol 1998;178(6):1272-1278)
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28. E)
29. D)
Este paciente tiene las manifestaciones cutneas
clsicas de dermatomiositis: coloracin purp-
rica y edema de los prpados superiores (eritema
heliotropo); eritema malar, mculas purpricas
en los nudillos (signo de Gottron) y eritema de
la porcin superior del trax, que est expuesta
a la luz solar (signo de la V del escote). Las lesio-
nes cutneas de la dermatomiositis se exacerban
con exposicin a la luz. Muchos pacientes tambin
tienen telangiectasias en los bordes ungueales, los
cuales se observan en la esclerodermia y lupus
eritematoso sistmico. Los cinco criterios diag-
nsticos para dermatomiositis son: 1) lesiones
cutneas caractersticas; 2) debilidad simtrica de
los msculos proximales; 3) aumento en las con-
centraciones de enzimas del msculo estriado, en
especial fosfocinasa de creatina; 4) datos electro-
miogrficos caractersticos; y 5) datos caracters-
ticos en la biopsia de msculo.
Algunos pacientes pueden presentar ni-
camente manifestaciones cutneas. En etapas
avanzadas pueden desarrollar la debilidad sim-
trica proximal caracterstica que afecta en parti-
cular los msculos flexores del cuello, abductores
de los hombros y flexores de la cadera. Tal vez los
pacientes refieran dificultad para subirse en una
silla, subir escaleras o peinarse. La afeccin mus-
cular en la dermatomiositis puede confirmarse
con el electromiograma o por biopsia de msculo.
La actividad de la enfermedad muscular puede
vigilarse a travs de la medicin de las concen-
traciones sricas de fosfocinasa de creatina (CPK,
fraccin MM). Casi 20 a 30% de los pacientes
adultos con dermatomiositis tiene un cncer sub-
yacente, en particular cnceres ovrico, pulmonar,
pancretico, colnico y linfoma no hodgkiniano.
Los pacientes con dermatomiositis pueden tener
afeccin de otros aparatos y sistemas como el
gastrointestinal (con disfagia), cardaco (arrit-
mias, trastornos de conduccin, miocardiopata)
y pulmonares (con neumopata intersticial, insufi-
ciencia respiratoria por debilidad muscular). Casi
30% de los pacientes tiene artralgias de las arti-
culaciones perifricas. Casi 50% de los pacientes
tiene ttulos elevados de anticuerpos antinuclea-
res (ANA).
El tratamiento inicial para la dermatomio-
sitis es la prednisona por va oral. Despus de
un perodo inicial de tratamiento con dosis ele-
vadas, la prednisona puede reducirse de manera
gradual hasta alcanzar la dosis ms baja posible
para controlar la enfermedad. Si la enfermedad
no responde a los esteroides, tal vez sea necesa-
rio administrar frmacos inmunosupresores. Casi
75% de los pacientes necesita tratamiento inmuno-
supresor. La inmunoglobulina intravenosa puede
mejorar los sntomas en casos resistentes al trata-
miento, pero el beneficio es de corta duracin y se
necesitan tratamientos repetidos. Los analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos y los antihista-
mnicos no son de utilidad en el tratamiento de la
dermatomiositis. (Harrisons Principles of Internal
Medicine, 15th ed., pp. 2524-2529)
30. B) En ms de 85% de los casos la obstruccin de la
vena cava superior es causada por un carcinoma
broncgeno. La mayor parte de estos carcinomas
corresponde a tumores de clulas pequeas. La
obstruccin es causada por compresin o inva-
sin directa y ocasiona alteracin del retorno
venoso desde la cabeza, cuello y extremidades
superiores. Los pacientes presentan distensin
venosa, edema facial y pltora. Sntomas menos
comunes incluyen cefalea, sntomas respiratorios
y edema larngeo que pone en riesgo la vida, con
compresin de la va respiratoria.
La presencia de obstruccin de la vena cava
superior en un paciente con carcinoma bronc-
geno apunta a un pronstico desfavorable, con
perodo de supervivencia de semanas o meses.
En estos pacientes est contraindicada la resec-
cin quirrgica radical y el tratamiento es ni-
camente paliativo. La radioterapia paliativa, con
o sin quimioterapia, ha demostrado su eficacia
para disminuir el tamao del tumor y aminorar
muchos de los sntomas acompaantes. Por tanto,
es la modalidad teraputica preferida. (Schwartz,
p. 784)
31. D)
32. C)
La recomendacin actual es que todos los recin
nacidos reciban la vacuna contra la hepatitis B en
el perodo neonatal, especficamente en las pri-
meras 12 h de vida. La vacuna se administra en
los cuneros. La inmunoglobulina anti-D no es una
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vacuna. Son concentrados de IgG utilizados para
prevenir la isoinmunizacin Rh en madres con
Rh negativo. La vacuna BCG se utiliza en otros
pases para prevenir la meningitis tuberculosa en
recin nacidos. En Estados Unidos no se utiliza.
La vacuna de la varicela no se administra hasta
despus de que el nio tiene 12 meses de edad.
En Estados Unidos todos los recin nacidos
reciben profilaxis contra la conjuntivitis neona-
tal poco despus del nacimiento. Por lo comn
consiste en la dosis tpica de eritromicina o tetra-
ciclina. Se utiliza en la prevencin del tracoma,
que es la principal causa de ceguera de origen
infeccioso en el mundo. El tracoma es una mani-
festacin de infeccin ocular por C. trachomatis.
La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se reali-
zaba con nitrato de plata tpico, pero como causa
irritacin significativa, ya no se utiliza en forma
sistemtica. (Red Book, pp. 24, 238-243)
33. A) La vitamina A desempea una funcin impor-
tante en la cicatrizacin de las heridas. Participa
en la estimulacin de los fibroblastos, formacin
de enlaces cruzados de colgeno y epitelizacin.
Adems, se ha demostrado que ayuda a corregir
muchos de los efectos inhibidores de los gluco-
corticoides en la fase inflamatoria de la cicatri-
zacin de las heridas. La vitamina A puede estar
indicada en pacientes dependientes de esteroides
sometidos a ciruga amplia o en aquellos con heri-
das problemticas. (Greenfield, p. 78)
34. E) Los tumores ovricos epiteliales se originan
del epitelio superficial del ovario y representan
casi 75 a 80% de todos los cnceres ovricos; el
promedio de edad al inicio es de 60 aos. Las
neoplasias de clulas germinativas se originan
de las clulas germinativas o de los vulos ov-
ricos y constituyen 10 a 15% de los tumores ov-
ricos; la edad promedio al momento de aparicin
es de 19 aos. Las neoplasias del estroma del
cordn sexual se originan del tejido conjuntivo
del ovario y constituyen casi 5% de las neopla-
sias ovricas. Su aparicin puede ser en la infan-
cia o en la edad adulta, con poca propensin a
enfermedad bilateral.
Los tumores ovricos son capaces de pro-
ducir pptidos que pueden detectarse en la circu-
lacin perifrica, y que cuando estn presentes en
el preoperatorio sugieren la presencia de tumo-
res. Por ejemplo, en casi 80% de los casos CA-125
est elevado en presencia de cnceres ovricos
epiteliales. Por desgracia, la elevacin de CA-
125 se encuentra con mayor frecuencia en etapas
avanzadas de la enfermedad, cuando la enfer-
medad es incurable. La elevacin de CA-125 se
encuentra en menos de 50% de los casos curables
en etapa 1. La utilidad de CA-125 como marcador
tumoral de cncer ovrico epitelial se ve limitada
por el hecho de que este marcador puede elevarse
en asociacin con diversos trastornos ginecolgi-
cos, lo que incluye endometriosis, enfermedad
plvica inflamatoria, menstruacin, adenomiosis,
leiomiomas y embarazo.
Las neoplasias de clulas germinativas
abarcan la segunda categora en importancia de
las neoplasias ovricas. Las neoplasias caracte-
rsticas de clulas germinativas incluyen disger-
minomas, teratoma inmaduro, tumor del seno
endodrmico, tumor embrionario, gonadoblas-
toma y neoplasia mixta de clulas germinativas.
Los disgerminomas representan 50% de todas
las neoplasias de clulas germinativas y tienen
propensin a ser bilaterales. Los disgerminomas
se asocian con aumento en las concentraciones
de LDH, los tumores del seno endodrmico con
aumento en las concentraciones de fetoprotena
y los tumores embrionarios con aumento en
las concentraciones de fetoprotena y hCG-.
Los teratomas inmaduros pueden asociarse con
aumento en las concentraciones de LDH y feto-
protena .
El antgeno carcinoembrionario es un ant-
geno tumoral inespecfico que puede elevarse en
casos de tumores gastrointestinales, cncer mama-
rio y neoplasias ovricas mucinosas. La inhibina
es un marcador tumoral que puede elevarse en
asociacin con tumores de las clulas granulo-
sas, un tipo especfico de neoplasias ovricas del
estroma del cordn sexual.
Dada la edad de la paciente de este caso cl-
nico, la categora ms probable de tumor ovrico
es el tumor de clulas germinativas. As, el panel
apropiado de marcadores tumorales incluye feto-
protena , LDH y hCG-. (Schwartz PE. Ovarian
masses: serologic markers. Clin Obstet Gynecol
1991; 34:423-432).
35. B) El adenoma heptico es un tumor benigno del
hgado que tiene una fuerte asociacin con el uso
de anticonceptivos orales. Casi 90% de las pacien-
tes con adenomas hepticos tiene antecedente de
uso de anticonceptivos orales. El diagnstico por
lo comn se establece en mujeres en edad frtil
que presentan tumoracin en el cuadrante supe-
rior derecho del abdomen o un efecto de masa. Las
pruebas de funcin heptica suelen ser normales.
La lesin heptica se identifica con ecografa, CT
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y resonancia magntica nuclear. Los datos caracte-
rsticos incluyen una lesin hipodensa en la CT y
reforzamiento precoz en la resonancia magntica
nuclear con medio de contraste. Est contraindi-
cada la biopsia percutnea porque se asocia con
alto riesgo de hemorragia.
Los adenomas hepticos se asocian con ries-
go de hasta 30% de rotura espontnea con hemo-
rragia masiva que pone en riesgo la vida. La
transformacin maligna, aunque es mucho menos
comn, tambin se ha descrito.
Se ha reportado la regresin y desaparicin
de los adenomas hepticos despus de interrumpir
el consumo de anticonceptivos, pero a causa del
riesgo de hemorragia y transformacin maligna
est indicada la ablacin quirrgica. A menudo se
extirpa por enucleacin con un borde estrecho del
parnquima heptico normal. (Cameron, p. 318)
36. D) Encontrar tejido tiroideo normal en la cara
lateral del cuello, que antes se conoca como tiroi-
des aberrante, es de hecho una metstasis de un
carcinoma tiroideo papilar oculto. Por tanto, el
tratamiento definitivo consiste en la tiroidecto-
ma total con reseccin de la lesin metastsica
en el cuello. El tratamiento mdico y la ablacin
con yodo radiactivo son modalidades terapu-
ticas para enfermedad benigna, como el bocio
txico. (Charles V. Mann, R.C.G. Russell, Norman
S. Williams. Bailey & Loves Short Practice of Surgery,
22nd ed. London: Chapman & Hall, 1995)
37. D) En la enfermedad con cambios mnimos
(necrosis lipoide) los datos clnicos clsicos
secundarios a lesin glomerular son proteinu-
ria masiva, hipoalbuminemia, edema perifrico
e hiperlipidemia. La causa y fisiopatologa de la
nefrosis lipoide se desconocen. Desde el punto
de vista epidemiolgico, se observa en nios por
lo general entre uno y cuatro aos de edad. Las
manifestaciones clnicas son de sndrome nefr-
tico puro, que consiste en proteinuria selectiva en
ms de 90% de los casos (slo se pierde albmina
en la orina). La presin arterial por lo general se
encuentra en rangos normales y el sedimento
urinario carece de eritrocitos o leucocitos. De las
opciones restantes enumeradas, la glomerulo-
nefritis membranosa ocurre en adultos, en tanto
que la glomerulonefritis rpidamente progresiva
y la glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
tienen sintomatologa y manifestaciones clnicas
diferentes. (Cotran, 6th ed., pp. 954-956)
38. C)
39. D)
ste es un caso tpico de encefalopata de Wernicke,
causada por deficiencia aguda de tiamina. Las
benzodiazepinas por va intravenosa son un tra-
tamiento apropiado para el delirio causado por
supresin alcohlica o de benzodiazepinas, que
puede manifestarse con confusin y agitacin.
Sin embargo, es probable que el paciente tenga
hipertensin arterial, adems de rubor, diaforesis
y temblor. La naloxona intravenosa es el trata-
miento preferido para la sobredosis aguda por
opioides. Con probabilidad esto se manifestar
con disminucin del nivel de conciencia, dismi-
nucin de la amplitud del pulso, de la presin
arterial y de la frecuencia respiratoria, adems
de miosis y falta de respuesta pupilar. En el trata-
miento de la cetoacidosis diabtica es esencial la
administracin de insulina por va intravenosa.
La trada clsica de encefalopata de Wernicke
incluye confusin, trastornos oculomotores y
ataxia. El tratamiento preferido es la administra-
cin parenteral de tiamina antes de administrar
glucosa, porque la administracin de esta ltima
antes de la tiamina puede causar deterioro de los
sntomas e incluso dao permanente. (Synopsis,
p. 908)
Este cuadro clnico es compatible con
supresin alcohlica aguda. El tratamiento prin-
cipal para la supresin alcohlica es la adminis-
tracin de benzodiazepinas; el alprazolam es una
benzodiazepina de accin corta y de alta poten-
cia que tal vez requiera la administracin de
dosis ms frecuentes y probablemente empeore
la hepatopata del paciente. El clonazepam tiene
accin ms prolongada pero mayor potencia y
puede causar sedacin excesiva a causa de sus
metabolitos activos. El diazepam tal vez sea el
tratamiento apropiado para la supresin alcoh-
lica, sin embargo debe utilizarse con precaucin
en pacientes con trastornos de la funcin hep-
tica por su vida media larga y por la presencia
de sus metabolitos. Se absorbe mal cuando se
administra por va intramuscular. El triazolam es
una benzodiazepina de accin corta que se uti-
liza nicamente para el tratamiento del insom-
nio y puede causar ansiedad de rebote en los
individuos que la reciben. El lorazepam tiene la
ventaja de una vida media de duracin interme-
dia y no depende de la funcin heptica para su
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eliminacin. Se absorbe bien cuando se adminis-
tra por va oral o parenteral. (Synopsis, pp. 908,
404-405)
40. C) La arteria mesentrica superior se origina
directamente de la aorta y cruza por delante de
la tercera porcin del duodeno para entrar a la
raz del mesenterio. Ocurre sndrome de com-
presin de la arteria mesentrica superior cuando
el ngulo agudo entre sta y la aorta ocasiona
compresin de la tercera porcin del duodeno.
Este sndrome suele ocurrir en mujeres jvenes
y delgadas que han perdido grasa retroperito-
neal. Este sndrome tambin se conoce como
sndrome de la escayola porque se asocia con
pacientes que utilizan escayolas en el torso. Los
sntomas incluyen vmito bilioso y dolor pos-
prandial. El tratamiento mdico consiste en la
eliminacin de todos los factores que contribuyen
a la enfermedad (p. ej., escayolas) posicin en
decbito dorsal y aumento de peso. La ciruga
se reserva para pacientes que no mejoran con el
tratamiento conservador. La intervencin quirr-
gica incluye la liberacin del ligamento de Treitz,
lo que desplaza al duodeno fuera de la zona de
compresin de la arteria mesentrica superior o
bien crear una derivacin para evitar la obstruc-
cin. (Schwartz, p. 1560)
41. B)
42. B)
43. B)
A fin de responder las preguntas 41 y 42 se debe
colocar la informacin en un cuadro de 2 2. Con
la prevalencia de la enfermedad de 1 en 3, se asu-
mir una poblacin de 300 personas para facilitar
los clculos matemticos tanto como sea posible:
100 personas tendrn embolia pulmonar y 200 no
sufran la enfermedad.
La sensibilidad de la prueba es de 90%,
entonces el nmero de pruebas positivas verda-
deras se calcula como: 0.9 100 90. El nmero
de resultados negativos falsos sera: 100 90
10.
Con especificidad de la prueba de 50%,
entonces se calcula el nmero de resultados
negativos verdaderos como: 0.5 200 100. El
nmero de pruebas positivas falsas sera de: 200-
100 100.
Un cuadro de 2 2 con esta informacin
tendra el siguiente aspecto:

Dmero D

Enfermedad: Embolia pulmonar

Positivo verdaderos
90 a
Positivo falsos
b 100
Negativo falsos
10 c
Negativo verdaderos
d 100
El clculo de los valores predictivos es el
siguiente:
PPV = positivos verdaderos/(positivos
verdaderos positivos falsos)
PPV = 90/(90 100) = 0.47 = 47%
NPV = negativos verdaderos/(negativos
verdaderos negativos falsos)
NPV = 100/(100 10) = 0.91 = 91%
Para responder la pregunta 43 se necesita la
comprensin de los conceptos de sensibilidad y
especificidad como caractersticas de una prueba.
Al reducir el umbral para considerar a una prueba
anormal, en este caso la reduccin de lmite supe-
rior del rango normal del dmero D de 5.0 a 3.5,
sera razonable esperar que se observen ms
resultados anormales (es decir, todos los resul-
tados entre 3.6 a 4.9 que antes se consideraban
normales y que ahora son anormales). Algunos
de estos resultados sern positivos verdaderos
y otros sern positivos falsos. El efecto neto es
el incremento en la sensibilidad de la prueba y
reduccin de su especificidad. No obstante, la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin
continuar siendo la misma, porque el cambio
en las caractersticas de la prueba no cambia la
frecuencia de la enfermedad. Al colocar estos
nmeros en un cuadro de 2 2 se obtienen los
siguientes resultados:

Dmero D

Enfermedad: Embolia pulmonar

Positivo verdaderos
95 a
Positivo falsos
b 140
Negativo falsos
5 c
Negativo verdaderos
d 60
Ahora el PPV es de 95/(95 + 140) = 0.40 =
40%.
El NPV es de 60/(60 + 5) = 0.92 = 92%.
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Esto puede recordarse al utilizar la nemotec-
nia: SpPin y SnNOut. En la primera, cuando una
prueba es muy especfica, una prueba positiva
ayuda a confirmar la enfermedad, mientras que
en la segunda una prueba sensible con resultado
negativo ayuda a descartar la enfermedad.
(Slawson D, Shaughnessy A. Becoming an informa-
tion master. Course materials, 2003)
44. D) El resfriado de verano es una infeccin
comn ocasionada por enterovirus no relacio-
nado con la polio. En nios puede presentarse
con manifestaciones clnicas que van desde fiebre
simple hasta estado de choque y encefalitis. La
mayora de lactantes y nios con infeccin por
enterovirus tiene fiebre, agitacin y varios snto-
mas de infeccin de vas respiratorias superiores.
Los datos reportados en el lquido cefalorraqudeo
son compatibles con meningitis asptica. La pleo-
citosis con predominio de linfocitos en el lquido
cefalorraqudeo, con concentraciones normales de
glucosa y protenas apuntan en contra de menin-
gitis bacteriana. Los datos en el lquido cefalo-
rraqudeo tambin podran ser compatibles con
meningoencefalitis por virus del herpes simple,
pero a menudo los nios no tienen buen aspecto
general. En las infecciones por enterovirus por lo
comn est indicado nicamente el tratamiento
de sostn. (Red Book, pp. 269-270)
45. B)
46. E)
47. C)
48. C)
49. C)
Es probable que esta paciente tenga nefroesclero-
sis hipertensiva. Adems, sus antecedentes sugie-
ren que tiene nefropata crnica. La presencia de
hipertrofia del ventrculo izquierdo y galope S4
sugieren hipertensin de larga evolucin con
dao a rganos terminales. Los riones peque-
os y ecgenos son compatibles con enfermedad
crnica; por tanto, es poco probable que sea una
insuficiencia renal aguda. La nefropata relacio-
nada con VIH suele asociarse con riones de gran
tamao en la ecografa. En el anlisis de orina no
hay datos de glomerulonefritis.
En este momento no hay indicacin para
una valoracin con penetracin corporal por
arteriopata coronaria. Adems, en la exploracin
fsica no hay informacin (p. ej., soplo abdomi-
nal) que sugiera estenosis de la arteria renal. Los
riones son pequeos y ecgenos y por tanto nin-
guna intervencin en este punto har diferencia
alguna en el funcionamiento renal. La nefropa-
ta relacionada con VIH por lo general se asocia
con proteinuria significativa y en la ecografa los
riones se observan aumentados de volumen,
y ninguna de estas manifestaciones se presenta
en este caso. Por ltimo, es poco probable que la
biopsia renal proporcione informacin que mejore
el pronstico renal en este caso. Adems, no se
recomienda la biopsia de los riones pequeos
y cicatrizados porque se acompaa de un riesgo
significativo de sangrado.
La eritropoyetina es una glucoprotena que
se sintetiza en las clulas renales que se encuen-
tran adyacentes al tbulo proximal. Esta hormona
estimula la eritropoyesis en la mdula sea. En
las nefropatas crnicas se disminuye la sntesis
de eritropoyetina, lo que da lugar a anemia. sta
puede tratarse con la administracin de eritropo-
yetina humana recombinante.
La paciente necesita hemodilisis urgente
porque presenta sntomas de uremia como nu-
seas, vmito y malestar general. La mejor forma
para obtener un acceso permanente para hemodi-
lisis es la fstula arteriovenosa (porque se acom-
paa de una baja tasa de infecciones), seguida por
el injerto arteriovenoso. No obstante, una fstula
arteriovenosa tarda semanas para madurar. De la
misma forma, no puede utilizarse de inmediato
un injerto arteriovenoso. La paciente tiene datos
de enfermedad crnica con sntomas de uremia y
por tanto necesitar la dilisis con mayor pronti-
tud. En este momento la mejor opcin es la colo-
cacin de un catter temporal para dilisis, que
pueda utilizarse de inmediato. Un mtodo alter-
nativo es la colocacin de un catter de hemo-
dilisis permanente con la creacin de un tnel,
si esto puede realizarse con rapidez. Las anoma-
las electrolticas y acidobsicas se tratan con la
hemodilisis y en este momento no hay urgencia
por el surgimiento de hiperpotasiemia y acidosis
metablica.
Est indicada la hemodilisis de urgen-
cia para la hiperpotasiemia, acidosis metablica
o edema pulmonar resistentes al tratamiento
mdico. La presencia de sntomas de uremia, entre
los que se incluye la encefalopata de Wernicke
o pericarditis urmica (que se caracteriza por la
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presencia de frote pericrdico) podra ser una indi-
cacin para dilisis de urgencia. La ingestin de
dosis excesivas de ciertas sustancias txicas como
etilenglicol, litio o salicilatos es indicacin para
hemodilisis urgente. La sobredosis por parace-
tamol se trata con acetilcistena, no con dilisis.
Cifras elevadas de nitrgeno ureico sanguneo y
creatinina y la oliguria no son indicaciones estric-
tas para hemodilisis urgente. (Brenner and Rector,
pp. 1085-1095, 2567)
50. D) La mayora de pacientes que inician apoyo
ventilatorio se coloca en las modalidades AC o
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV). En el modo AC el ciclo inspiratorio se
inicia por el esfuerzo inspiratorio del paciente o
por un cronmetro incorporado al respirador, si
el paciente no realiza esfuerzos espontneos de
ventilacin. En el modo SIMV se suministran
ventilaciones obligadas que estn sincronizadas
con el esfuerzo inspiratorio del paciente, con una
frecuencia preestablecida por el operador y se
permite la respiracin espontnea por el esfuerzo
del paciente sin asistencia del respirador. Una vez
que se estabiliza la oxigenacin del paciente, se
inicia el tratamiento apropiado para la causa de la
insuficiencia respiratoria y se realizan los cambios
en el tratamiento con respirador de acuerdo al
estado clnico del paciente.
Los anlisis de gases en sangre del paciente
muestran alcalosis respiratoria como consecuencia
de hiperventilacin. La respuesta ms apropiada,
de las opciones mostradas, es reducir la frecuen-
cia ventilatoria. Una de las prioridades del tra-
tamiento con respirador es disminuir la fraccin
inspirada de oxgeno para reducir el riesgo de
intoxicacin por oxgeno. sta ocurre desde las 72
h con fraccin inspirada de oxgeno (FiO
2
) 60%.
Este paciente tiene una saturacin elevada de ox-
geno en los anlisis de sangre arterial, y por tanto
se puede reducir con seguridad la fraccin de ox-
geno inspirado a 50% (o concentraciones meno-
res). Por tanto, la opcin D es correcta. (Harrisons
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CAPTULO 10
Examen de prctica 3
Preguntas
sultorio, que se encuentra adyacente al hospital y en
el centro de salud comunitario. Se atienden consultas
de medicina familiar. La mayora de los pacientes es
de la propia prctica que acuden para consultas regu-
lares programadas. En ocasiones se valora a pacientes
cuyo tratamiento primario corresponde a otro mdico.
Puede hacerse referencia a los registros mdicos del
paciente. Los pacientes conocidos pueden ser trata-
dos por va telefnica. Se deben responder las pre-
guntas con respecto a la informacin que aparece en
los medios de comunicacin masiva, los cuales reque-
rirn interpretacin de las publicaciones mdicas.
Los departamentos de laboratorio y radiologa tienen
todos los servicios disponibles.
Preguntas 1 y 2
Se valora en el consultorio a una nia de seis aos de
edad por dolor en las piernas. La madre comenta que ha
tenido molestias en las rodillas y los tobillos desde hace
tres meses. El dolor es ms intenso por la maana. La
madre no ha observado aumento de volumen, eritema
o aumento de la temperatura en las articulaciones y al
parecer la nia tiene ebre una vez al da. Nunca le han
tomado la temperatura, pero tiene rubor y un exantema
no por las tardes. No ha perdido peso y la explora-
cin fsica es prcticamente normal, con excepcin de
la acumulacin notable de lquido en ambas rodillas.
El arco de movimiento de las rodillas est conservado
y al parecer no hay dolor con la movilizacin. Se reali-
zan exmenes de laboratorio de sangre que muestran
recuento de leucocitos de 28 000 (polimorfonucleares
88%, linfocitos 10% y sin clulas blsticas en el exten-
dido de sangre perifrica), hemoglobina de 10.2 g/100
ml, plaquetas 765 000 y tasa de eritrosedimentacin de
112 mm/h.
A) Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de
Still).
B) Dolores de crecimiento.
C) Sarcoma ostegeno.
D) Artritis infecciosa.
E) Sinusitis txica aguda.
2. Cul es el paso ms apropiado a seguir?
A) Artrocentesis diagnstica.
B) Radiografas bilaterales de cadera, rodillas y
tobillos.
C) Ciclo de tratamiento con corticoesteroides
por va oral.
D) Ciclo de tratamiento con frmacos antiinfla-
matorios no esteroideos.
E) Resonancia magntica nuclear de ambas
rodillas.
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3. Una mujer de 74 aos de edad acude a revisin
programada. La acompaa su hija, quien reporta
que la paciente se olvida de las cosas con mayor
frecuencia. La paciente coloca objetos en lugares
inadecuados y olvida los nombres de sus hijos y
nietos. En la exploracin fsica la paciente mues-
tra lenguaje pausado, y con frecuencia sonre y
mueve la cabeza en respuesta a las preguntas ela-
boradas. El miniexamen del estado mental revela
una calificacin de 21/30. El mdico sospecha
que tiene demencia y que tal vez se beneficie del
tratamiento con donepezilo. Antes de iniciar el
tratamiento, el mdico desea que se realicen a la
paciente ciertas pruebas para descartar causas tra-
tables de demencia. Al obtener el consentimiento
informado para las pruebas y tratamiento, cul
de las siguientes aseveraciones es correcta para
establecer si la paciente tiene la capacidad de
tomar sus propias decisiones?
A) La paciente tiene demencia, y por tanto no
tiene capacidad de toma de decisiones.
B) Si la enfermedad de la paciente pusiera en
riesgo su vida, el mdico no debera preocu-
parse respecto a la capacidad de la paciente
para la toma de decisiones.
C) Si la paciente est de acuerdo con las reco-
mendaciones del mdico, no importa si
tiene la capacidad de toma de decisiones.
D) La paciente tiene la capacidad de tomar
decisiones con respecto a la realizacin o no
de las pruebas, pero no tiene la capacidad
para aceptar o rechazar el tratamiento pro-
puesto.
E) La presencia de depresin concomitante no
es un factor para establecer la capacidad de
toma de decisiones.
Preguntas 4 y 5
Una mujer de 16 aos de edad acude a la clnica de aten-
cin primaria a una cita, acompaada por su madre. La
madre est preocupada porque la paciente se encuentra
demasiado delgada. En apariencia prueba la comida,
omite comidas y realiza ejercicio varias horas al da.
Cuando le preguntan con respecto a su conducta,
explica que est obesa y expresa la necesidad de
perder ms peso. Se le observa plida y caquctica, y el
peso corporal est muy por debajo del peso ideal.
encontrar en esta paciente?
A) Ausencia de ciclos menstruales.
B) Abuso de diurticos o laxantes.
C) Comer grandes cantidades de alimento.
D) Vmito inducido por la propia paciente.
E) Sensacin de prdida de control sobre la
conducta.
5. Cul de los siguientes es el dato de laboratorio
que con mayor probabilidad se encontrar en esta
paciente?
A) Disminucin de las concentraciones de hor-
mona liberadora de corticotropina.
B) Aumento de las concentraciones de glucosa
en ayuno.
C) Altas concentraciones de colesterol srico.
D) Hipertiroidismo.
E) Leucocitosis.
Preguntas 6 y 7
Un varn de 38 aos de edad, gerente de una compaa
constructora, acude a consulta para su primera valo-
racin por dolor articular difuso y edema de las articu-
laciones de cuatro semanas de evolucin. Sus sntomas
iniciaron en forma gradual con dolor e hinchazn de
las rodillas, y ms tarde afectaron a las articulaciones
de las manos y de las muecas. Hay cierta mejora con
el consumo de analgsicos antiinamatorios no esteroi-
deos de venta libre, pero los sntomas regresan. Niega
sntomas genitourinarios. La exploracin fsica muestra
aumento de volumen asimtrico y calor en las articula-
ciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas
distales y rodillas, en forma bilateral.
6. En este momento, cul es la mejor prueba
para confirmar el diagnstico y que adems
ser de importancia para el tratamiento de este
paciente?
A) HLA-B27.
B) Anlisis de orina.
C) Radiografas simples de las articulaciones
sacroilacas.
D) Anticuerpos antinucleares.
E) Radiografas simples de manos y rodillas.
7. Se sospecha que el paciente tiene artritis reuma-
toide. Adems de las pruebas solicitadas con ante-
rioridad, tambin se solicitan pruebas de factor
reumatoide. Los estudios de imagen demuestran
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descalcificacin sea que es ms notable cerca
de las articulaciones interfalngicas proxima-
les y metacarpofalngicas y de las rodillas. Las
pruebas de laboratorio muestran leucocitosis
leve, aumento en la tasa de eritrosedimentacin
y factor reumatoide negativo.
En qu forma los resultados del factor reuma-
toide afectan el tratamiento de este paciente?
A) Como la prueba de factor reumatoide es
negativa, el paciente no tiene artritis reuma-
toide y no debe ser expuesto a los efectos
secundarios de los medicamentos como
metotrexato y prednisona, pero debe incre-
mentarse la dosis de frmacos antiinflama-
torios.
B) La prueba de anticuerpos antinucleares,
al igual que el factor reumatoide negativo
sugieren que el diagnstico de artritis reu-
matoide es incorrecto.
C) Se establece el diagnstico de artritis ines-
pecfica y se inicia tratamiento con 10 mg de
prednisona como nico tratamiento, porque
controla la inflamacin y se acompaa de
pocos efectos secundarios.
D) Se establece el diagnstico de artritis reu-
matoide y se solicita la valoracin por un
reumatlogo para tratamiento con meto-
trexato.
E) Se deben verificar la sospecha de que no es
artritis reumatoide al solicitar protena C
reactiva.
Preguntas 8 a 10
Una mujer hispanoamericana de 67 aos de edad es
valorada en la clnica para un examen programado. La
paciente tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 2
e hipertensin. Los medicamentos incluyen hidroclo-
rotiazida, 50 mg cada 6 h, y metformina, 500 mg dos
veces al da. La paciente no se ha medido la presin
arterial en el domicilio y comenta que las concentracio-
nes de glucosa se encuentran entre 110 y 140 mg/100
ml. Al revisar ciertos aspectos de mantenimiento de la
salud, ella comenta que su ltima dosis de vacuna dT
fue hace cinco aos, y tuvo una mamografa normal
hace un ao, que fue sometida a exploracin oftalmo-
lgica sin dilatacin pupilar en un centro comercial
hace un ao, la cual fue normal; adems se le realiz
colonoscopia hace ocho aos, que result normal.
Durante toda su vida los estudios de Papanicolaou
han tenido resultados negativos, lo que incluye los
estudios anuales que se ha realizado desde hace cinco
aos. Es viuda y no tiene vida sexual activa y a la fecha
no tiene sntomas. Sus signos vitales son: presin arte-
rial (TA) 140/85, frecuencia cardaca 84 latidos por
minuto (lpm), frecuencia respiratoria 18 por minuto y
temperatura de 37C.
8. Qu estudios deben solicitarse en esta consulta?
A) CA-125 para deteccin de cncer ovrico.
B) Estudio de Papanicolaou.
C) Radiografa torcica para deteccin de cn-
cer pulmonar.
D) Envo a valoracin por un oftalmlogo.
E) Colonoscopia para deteccin de cncer de
colon.
9. Despus de que la paciente permanece en reposo
por ms de 10 min, se verifica nuevamente la TA,
la cual fue de 144/88 mmHg. De manera ideal, la
presin arterial debe ser inferior a:
A) 120/80
B) 130/80
C) 135/85
D) 140/85
E) 140/90
10. Cul es el tratamiento ms apropiado en ese
momento?
A) Aadir dosis bajas de atenolol.
B) Incrementar la dosis de hidroclorotiazida.
C) Aadir dosis bajas de amlodipino.
D) Aadir dosis bajas de lisinopril.
E) Aadir dosis bajas de clonidina.
11. Un varn de 15 aos de edad acude a consulta
con fiebre, dolor farngeo y linfadenopata gene-
ralizada con linfocitosis y linfocitos atpicos en el
extendido de sangre perifrica. Cul es el tras-
torno que se caracteriza por estas manifestacio-
nes?
A) Leucemia linfoctica crnica.
B) Infeccin por virus de Epstein-Barr (EBV).
C) Faringitis estreptoccica.
D) Reaccin alrgica a medicamentos.
E) Tuberculosis pulmonar.
Preguntas: 311 319
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Preguntas 12 y 13
Una mujer de 23 aos de edad lleva a su hija de cinco
meses a consulta por congestin nasal, rinorrea, sibi-
lancias leves, eritema ocular y vmito que inici en
forma sbita hace 45 min. La temperatura de la nia
era de 36.6C. No hay antecedentes de tos o diarrea.
No ha estado en contacto con personas enfermas y
es la primera vez que padece estos sntomas. El inte-
rrogatorio adicional muestra que este cuadro ocurri
despus de que la nia fue amamantada y consumi
una pequea porcin de huevos hervidos. En la explo-
racin la frecuencia cardaca es de 140 lpm, frecuencia
respiratoria de 24 por minuto y temperatura de 37C.
La nia tiene congestin nasal y conjuntival, sibilan-
cias bilaterales y eritema de la piel de la porcin supe-
rior del tronco.
12. En este momento es necesario:
A) Informar a la madre que es una enferme-
dad vrica que cede en forma espontnea y
pedir que regrese a valoracin en tres das
si los sntomas persisten.
B) Dar una receta por paracetamol por razn
necesaria y recomendar a la madre que la
paciente consuma lquidos en abundancia.
C) Solicitar una radiografa de trax en el con-
sultorio para descartar neumona.
D) Pedir a la madre que lleve a la nia a la sala
de urgencias, que se encuentra a 10 min del
consultorio.
E) Llamar a los servicios de urgencia y vigilar
en forma estrecha a la paciente hasta que
llegue el vehculo que transportar a la
paciente a la sala de urgencias.
13. Un mes despus, la madre lleva a la nia a revi-
sin. Cul de las siguientes vacunas est contra-
indicada?
A) Difteria, ttanos y acelular de pertussis
(DTaP).
B) Haemophilus influenzae tipo B.
C) Hepatitis B.
D) Inyectable contra la poliomielitis (IPV).
E) Influenza.
14. El principal mecanismo de accin de los anticon-
ceptivos orales combinados (que contienen estr-
genos y progestgenos) es a travs de:
A) Hacen el moco cervical ms viscoso.
B) Disminuyen el transporte de los hue-
vos fertilizados a travs de la trompa de
Falopio.
C) Suprimen la hormona foliculoestimulante
(FSH) endgena.
D) Cambios en el endometrio uterino.
E) Suprimen la hormona luteinizante (LH)
endgena.
15. Una mujer de 22 aos de edad acude con depre-
sin, hipertensin, aumento de 10 kg de peso en
los ltimos seis meses y amenorrea. A la fecha
recibe fluoxetina y anticonceptivos orales. La
paciente bebe cuatro a seis cervezas por da
durante los fines de semana. En la exploracin
fsica pesa 72 kg y mide 150 cm; tiene abdomen
globoso, estras abdominales, equimosis en los
brazos y acn facial.
Cul es el paso ms apropiado en el trata-
miento?
A) Medicin de las concentraciones matutinas
de hormona adrenocorticotrpica (ACTH).
B) Medicin de las concentraciones matutinas
de cortisol.
C) Resonancia magntica nuclear de la hipfi-
sis.
D) Medicin de cortisol libre en orina de 24 h.
E) Prueba de estimulacin con 1 g de cosin-
tropina.
Preguntas 16 a 18
Un varn de 46 aos de edad acude por padecimiento
de dos aos de evolucin con disfagia. Al inicio, la dis-
fagia era nicamente para alimentos slidos, en especial
carnes, pero con el paso del tiempo ha progresado hasta
el punto de que la mayor parte de las veces consume
lquidos o alimentos blandos como pudn o mantecado.
Cuando despierta por la maana en ocasiones observa
los alimentos mencionados en las almohadas. Ha per-
dido 5 kg durante el ltimo ao. La exploracin fsica es
normal y no tiene otros antecedentes personales patol-
gicos. Consume una o dos bebidas alcohlicas por da
y fum una cajetilla de cigarrillos por da durante 10
aos, lo cual interrumpi hace 15 aos.
16. Cul es la prueba ms apropiada para valorar al
paciente?
A) Endoscopia del tubo digestivo alto (esofa-
gogastroduodenoscopia).
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B) Trago de bario.
C) Tomografa computadorizada (CT) de trax
y abdomen.
D) Prueba de pH esofgico.
E) Manometra esofgica (prueba de motili-
dad).
17. Los estudios adicionales revelan que la mucosa
y la porcin proximal del estmago son norma-
les. El esfago presenta dilatacin y contiene
residuos de alimentos a pesar del ayuno noc-
turno. El esfnter esofgico inferior se encuen-
tra estrecho.
Cul es el diagnstico ms probable en este
paciente?
A) Esfago de Barrett.
B) Espasmo difuso del esfago.
C) Acalasia.
D) Esfago en cascanueces.
E) Esclerodermia.
18. De qu trastornos tiene mayor riesgo este
paciente?
A) Carcinoma epidermoide del esfago.
B) Adenocarcinoma esofgico.
C) Reflujo gastroesofgico.
D) Adenocarcinoma gstrico de la porcin
proximal del estmago.
E) Esfago de Barrett.
19. La secrecin de gastrina se incrementa por:
A) Distensin del antro gstrico.
B) Acidificacin del antro gstrico.
C) Presencia de grasa en el antro gstrico.
D) Estimulacin de los nervios simpticos.
E) Acidificacin duodenal.
Preguntas 20 y 21
20. Una estudiante de 19 aos de edad realiza una
llamada telefnica solicitando prescripcin para
anticoncepcin de urgencia. Durante el coito que
tuvo hace 6 h el condn que utilizaba su pareja
se rompi. La paciente solicita un plan B que
incluye:
A) Misoprostol, 300 g.
B) Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH).
C) Etinilestradiol y norgestimato.
D) Levonorgestrel, 0.75 mg.
E) Estrgenos conjugados de origen equino
(Premarin), 0.625 mg.
21. La paciente pregunta en qu forma funciona la
anticoncepcin de urgencia y si ser beneficiosa
para ella. Se le explica que:
A) Inhibe la ovulacin y funciona hasta por
una semana despus del coito sin protec-
cin.
B) Causa insuficiencia del cuerpo lteo, altera
la histologa del endometrio y debe tomarse
en las siguientes 72 h al coito sin proteccin.
C) Interrumpe la implantacin del embarazo
en las 18 h siguientes a la ingestin.
D) Causa desequilibrio entre la testosterona y
estrgenos si se toma en las primeras 24 h
despus del coito sin proteccin.
E) Ocasiona un incremento sbito (pico) en la
inhibina y disminuye las concentraciones
de FSH, lo cual disminuye la produccin
de folculos ovricos si se toma en los cinco
das siguientes al coito sin proteccin.
Preguntas 22 a 24
sulta por prdida no intencional de peso de 7.5 kg en los
ltimos tres meses. En el interrogatorio por aparatos y
sistemas llama la atencin la presencia de fatiga, exan-
tema cutneo en la porcin superior del trax, prdida
de cabello, hinchazn leve de ambas rodillas y disnea
de esfuerzo. En la exploracin fsica se observa exan-
tema macular eritematoso en la cara y porcin superior
del trax. Tiene frote pericrdico y la auscultacin de los
campos pulmonares es normal. Tiene hinchazn y dolor
leve de ambas rodillas.
22. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio
ser de mayor utilidad en el diagnstico del tras-
torno de la paciente?
A) Biometra hemtica completa.
B) Panel metablico amplio.
C) Protena C reactiva.
D) Anticuerpos antinucleares.
E) Factor reumatoide.
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23. Cul es el dato que con mayor probabilidad mos-
trar la radiografa torcica?
A) Cardiomegalia.
B) Congestin pulmonar bilateral.
C) Derrame pleural bilateral.
D) Fibrosis pulmonar.
E) Infiltrados difusos bilaterales.
24. Se inicia el tratamiento apropiado y dos meses
despus la paciente regresa a una nueva consulta.
Se siente mucho mejor, ha recuperado un poco de
su peso, ha desaparecido el exantema y ha mejo-
rado el dolor de las rodillas. La paciente desea
embarazarse en los siguientes meses.
Puede comentarse a la paciente que:
A) Puede embarazarse en cualquier momento
porque est mucho mejor ahora.
B) Debe esperar hasta que los sntomas se
resuelvan por completo y recuperar su peso
inicial.
C) La paciente puede embarazarse, pero es
necesario interrumpir los medicamentos
ahora.
D) Debe esperar hasta que la enfermedad per-
manezca inactiva por al menos seis meses.
E) Es una enfermedad de por vida que necesi-
ta tratamiento crnico; por tanto la paciente
no debe intentar embarazarse.
25. Una mujer de 33 aos de edad refiere faringodinia
y malestar general de una semana de evolucin
despus de haber recibido tratamiento para una
infeccin de vas respiratorias superiores. En la
exploracin fsica, la glndula tiroides se encuen-
tra nodular y dolorosa a la palpacin. Cul es el
mejor tratamiento?
A) Penicilina G.
B) Salicilatos.
C) Fluconazol.
D) Tiroidectoma subtotal.
E) Tiroidectoma total.
instituciones de cuidados prolongados y unidades de
destoxicacin.
26. Un paciente de 57 aos de edad desarrolla fiebre
e insuficiencia renal 8 h despus de haberle rea-
lizado un trasplante renal que se llev a cabo sin
complicaciones. Cul es la causa ms probable?
A) Anticuerpos preformados.
B) Reaccin a frmacos inmunosupresores.
C) Respuesta inmunitaria mediada por clulas
T.
D) Infeccin de la herida.
E) Enfermedad de injerto contra hospedador.
27. Una mujer de 18 aos de edad, caucsica, gesta
1, que no ha recibido atencin prenatal es llevada
a la sala de urgencias obsttricas por un grupo
de rescatistas. La paciente llam a la ambulancia
cuando not inicio sbito de hemorragia trans-
vaginal intensa. El mismo da por la maana
not contracciones dolorosas del abdomen cada
5 a 7 min. La paciente cree que tiene siete meses
de embarazo. No tiene antecedentes personales
patolgicos de importancia ni antecedentes qui-
rrgicos. Niega el consumo de alcohol, tabaco o
drogas ilegales. En la exploracin se confirma que
la frecuencia cardaca fetal se encuentra entre 140
y 150 lpm y se coloca a la paciente un monitor
de frecuencia cardaca fetal y un tocmetro. Se
informa a la paciente que se necesita la valoracin
con ecografa.
Se procede con la ecografa porque se desea des-
cartar uno de los siguientes diagnsticos:
A) Placenta accreta.
B) Embarazo mltiple.
C) Trabajo de parto prematuro.
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D) Placenta previa.
E) Corioamnionitis.
Preguntas 28 y 29
Una mujer de 60 aos de edad recibe tratamiento con
trimetoprim/ sulfametoxazol por infeccin de vas uri-
narias. Una semana despus de haber terminado el tra-
tamiento, aparecen vesculas en el abdomen y muslos.
Dos semanas despus la paciente acude a consulta por
mltiples ampollas ccidas y erosiones superciales
de trax, abdomen, espalda y muslos. Tiene erosiones
dolorosas de la mucosa bucal. La biopsia cutnea revela
separacin intraepidrmica.
A) Necrlisis epidrmica txica.
B) Pnfigo bulloso.
C) Varicela primaria.
D) Pnfigo vulgar.
E) Infeccin diseminada por virus del herpes
simple.
29. El tratamiento inicial para esta paciente es:
A) Valaciclovir oral.
B) Hospitalizacin en la unidad de quemados.
C) Prednisona por va oral.
D) Dicloxacilina por va oral.
E) Observacin estrecha.
30. Una mujer de 82 aos de edad regresa a la unidad
de cuidados intensivos despus de una colecto-
ma parcial con colostoma, la cual se realiz por
obstruccin aguda de colon. Al da siguiente de
la operacin, la enfermera registra 100 ml de diu-
resis en las ltimas 6 h. Cul de los siguientes
criterios sugiere insuficiencia renal prerrenal?
A) Osmolalidad urinaria de 300 mosm/kg.
B) Concentracin de sodio en orina de 50
meq/L.
C) Razn de creatinina en orina/plasma de 15.
D) Fraccin excretada de sodio <1.
E) Presin venosa central >15 cm de H
2
O.
31. Un varn de 69 aos de edad con antecedente de
arteriopata coronaria e hiperlipidemia es hospi-
talizado en la unidad de cuidados intensivos por
un infarto miocrdico agudo de la cara inferior. Se
inicia tratamiento con heparina no fraccionada en
goteo continuo y se realiza cateterismo cardaco
con colocacin de endoprtesis. Hacia el sptimo
da de hospitalizacin el paciente refiere aumento
de volumen de la pierna y una ecografa Doppler
confirma trombosis venosa profunda de la vena
femoral. El mdico observa que el recuento pla-
quetario disminuy de 300 000 al momento de la
hospitalizacin a 70 000 en este momento.
este paciente?
A) Continuar con heparina a la misma dosis.
B) Incrementar la dosis de heparina porque al
parecer no est funcionando.
C) Interrupcin del tratamiento con heparina.
D) Iniciar tratamiento con warfarina y conti-
nuar con la heparina.
E) Interrupcin de la administracin de hepa-
rina e iniciar tratamiento con heparina de
bajo peso molecular.
32. En un varn de 65 aos de edad se encuentra una
lesin de 3 cm en el lbulo derecho del hgado, la
cual se estudi por probable colelitiasis. Se obtuvo
una CT que revela que la lesin tiene reforza-
miento radiolgico en el borde con llenado centr-
peto. El tratamiento ms apropiado consiste en:
A) Observacin.
B) Tratamiento con estrgenos.
C) Biopsia percutnea guiada con CT.
D) Laparotoma con ablacin amplia, con mr-
genes de 1 cm.
E) Laparotoma con lobectoma heptica dere-
cha.
Preguntas 33 y 34
Un mdico es llamado a los cuneros para valorar a un
recin nacido con una mancha de nacimiento en la cara.
Se observa un hemangioma plano en el lado derecho de
la frente y en el carrillo derecho. La lesin se encuentra
slo en el lado derecho.
C) Esclerosis tuberosa.
Preguntas: 2333 323
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34. La complicacin ms comn del trastorno antes
mencionado es:
A) Anomalas cardacas.
B) Convulsiones y retraso mental.
C) Enfermedad poliqustica renal.
D) Cambios pulmonares fibrosos o qusticos.
E) Hipoglucemia.
35. Un paciente que sufri quemaduras extensas
desarroll choque e insuficiencia renal aguda.
Cul es la descripcin ms precisa de los cam-
bios patolgicos observados en el rin?
A) Imagen semilunar en el glomrulo.
B) Necrosis fibrinoide de las arteriolas y ate-
rosclerosis hiperplsica.
C) Necrosis en placas del epitelio tubular
proximal.
D) Infartos mltiples.
E) Pus en el interior de los tbulos y absceso
en el intersticio.
36. Cul es el tratamiento ms apropiado para un
varn de 32 aos de edad con bocio nodular
txico y sntomas de compresin de la va respi-
ratoria?
A) Tratamiento con yodo radiactivo.
B) Propranolol.
C) Propiltiouracilo.
D) Solucin de Lugol.
E) Lobectoma total.
37. Varios das despus de una colecistectoma lapa-
roscpica sin complicaciones, el reporte histopa-
tolgico informa cncer en la vescula biliar que
invade hacia la submucosa vesicular. Cul es el
tratamiento ms apropiado?
A) Observacin y vigilancia estrecha.
B) Quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU).
C) Laparotoma con reseccin del lecho vesicu-
lar con una cua con 2 a 3 cm de margen.
D) Laparotoma con reseccin en cua con 2
a 3 cm de margen del lecho vesicular con
linfadenectoma regional, lo que incluye
los grupos de ganglios linfticos portales y
hepticos.
E) Radiacin del lecho vesicular.
lo general, los pacientes son valorados en contextos de
Preguntas 38 y 39
38. Un nio de tres aos de edad es valorado en la
sala de urgencias. Tiene antecedente de infeccio-
nes respiratorias agudas y la madre reporta que el
nio sufre dolores en ambas rodillas y molestias
abdominales. En la exploracin fsica se observa
exantema purprico en las nalgas, palpable, que
se extiende hacia las extremidades inferiores.
A) Prpura trombocitopnica inmunitaria.
D) Meningococcemia.
39. El tratamiento de la enfermedad antes citada
incluye:
A) Ciclo de antibiticos.
B) No se requiere tratamiento especfico en
este momento.
C) Hemotransfusin.
D) Corticoesteroides.
E) Inmunoglobulina intravenosa.
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Preguntas 40 a 42
cias con su novia. Su sntoma principal es que no
puede ver de un lado. El paciente fue dado de alta del
hospital local cinco das antes, despus de tres sema-
nas de hospitalizacin, durante la cual se le diagnostic
trastorno esquizofreniforme y recibi tratamiento con
risperidona, 2 mg por va oral cada 12 h. El examen
del estado mental muestra ansiedad signicativa sin
sntomas evidentes de psicosis. Se encuentra afebril y
sus signos vitales son normales. En la exploracin fsica
llama la atencin la rotacin de la cabeza hacia el lado
izquierdo con espasmo doloroso en la musculatura del
cuello.
40. Cul es la causa ms probable de las manifesta-
ciones?
A) Reaccin distnica aguda.
B) Acatisia.
C) Trastorno conversivo.
D) Parkinsonismo.
E) Discinesia tarda.
de este trastorno?
A) Interrupcin de la risperidona.
B) Inyeccin intramuscular del benztropina
(Cogentin).
C) Inyeccin intramuscular de haloperidol
(Haldol).
D) Inyeccin intramuscular de lorazepam
(Ativan).
E) Tranquilizar al paciente e informarle que va
a mejorar.
42. El paciente regresa a la sala de urgencias una
semana ms tarde refiriendo que se siente ms
agitado. Comenta que se ha sentido nervioso
en los ltimos das. La novia del paciente con-
firma que ha estado caminando por todo el
departamento durante el da y la noche. En
el examen del estado mental, se observa buen
estado de higiene y el paciente es cooperador.
Muestra agitacin psicomotora, pues se mueve
continuamente en su silla y se pone de pie. El
proceso de pensamiento es lgico sin prdida
de las asociaciones. El contenido de su pensa-
miento no incluye ideacin suicida u homicida.
Niega paranoia, ideas de referencia o delirio.
Niega trastornos de la percepcin y no parece
responder a estmulos internos.
de este paciente?
A) Aadir un estabilizador del estado de
nimo al rgimen teraputico.
B) Aadir propranolol al tratamiento.
C) Disminuir la dosis de risperidona.
D) Incrementar la dosis de risperidona.
E) Cambiar a otro antipsictico.
Preguntas 43 a 46
Una mujer de 68 aos de edad con antecedente de
hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 e infarto miocr-
dico previo acude a la sala de urgencias con disnea.
Tiene antecedente de disnea progresiva de esfuerzo y
edema de las extremidades inferiores. Duerme con tres
almohadas y presenta disnea si se acuesta sin almohada
por perodos cortos de tiempo. La paciente acude a la
sala de urgencias porque siente que le falta el aire. En
la exploracin fsica, su frecuencia cardaca es de 110
lpm, la TA es de 160/100 mmHg y la frecuencia respi-
ratoria de 28 por minuto. La saturacin de oxgeno se
encuentra en 91% con aire ambiental.
43. Cul es el dato que con probabilidad tendr la
paciente en la exploracin fsica?
A) Desviacin de la trquea.
B) Frote pericrdico.
C) Soplo diastlico en el borde esternal
izquierdo.
D) Cianosis peribucal.
E) Galope S3.
44. Cul es el tratamiento que debe administrarse en
forma inicial?
A) Furosemida, 80 mg por va intravenosa.
B) Goteo continuo de nitroglicerina por va
intravenosa.
C) cido acetilsaliclico, 650 mg por va oral.
D) Enalapril, 1.25 mg por va intravenosa
E) Oxgeno.
Preguntas: 3444 325
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45. El ecocardiograma realizado en fecha posterior
muestra una fraccin de expulsin de 35%. Cul
es el frmaco que reduce la mortalidad en este
grupo de pacientes?
A) Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
B) Digoxina.
C) Bloqueadores de los conductos de calcio del
grupo de las dihidropiridinas.
D) Antagonistas adrenrgicos .
E) Warfarina.
46. Cul de los siguientes frmacos est contraindi-
cado en esta paciente?
A) Insulina.
B) Metformina.
C) Glibenclamida.
D) Acarbosa.
E) Glimepirida.
Preguntas 47 y 48
Un varn de 52 aos de edad con antecedente de clcu-
los en la vescula biliar e hipertensin acude a la sala
de urgencias con dolor mesogstrico que se irradia a la
espalda, acompaado de nusea y vmito de dos das
de evolucin. Los exmenes de laboratorio realizados
al inicio reportan 19 000 leucocitos, hemoglobina de
14 g/100 ml, bilirrubinas totales de 1.1, transaminasa
de aspartato (AST) de 430 U/L, transaminasas de ala-
nina (ALT) de 420 U/L, amilasa de 860 U/L, y lipasa
de 620 U/L, deshidrogenasa de lactato (LDH) de 590
U/L, glucosa de 364 mg/100 ml, creatinina 0.8 mg/100
ml y nitrgeno ureico sanguneo de 19 mg/100 ml. Las
radiografas de abdomen fueron normales y la CT es
compatible con pancreatitis aguda.
paciente?
A) Tratamiento ambulatorio con analgsicos y
antiemticos orales y nueva valoracin en
una semana.
B) Observacin durante 23 h.
C) Hospitalizacin, ayuno, analgsicos y antie-
mticos.
D) Hospitalizacin en la unidad de cuidados
intensivos, ayuno, sonda nasogstrica, solu-
ciones intravenosas y antibiticos.
E) Intervencin quirrgica inmediata y desbri-
damiento del pncreas necrtico.
48. Cul es la mortalidad esperada en este
paciente?
A) 2%
B) 15%
C) 40%
D) 80%
E) 100%
49. Un varn de 65 aos de edad presenta amaurosis
sbita de un ojo, sin dolor o eritema. Cul es el
diagnstico ms probable?
A) Catarata.
B) Glaucoma de ngulo agudo.
C) Abrasin corneal.
D) Desprendimiento de retina.
E) Glaucoma primario de ngulo abierto.
50. Un varn de 32 aos de edad es valorado en la
sala de urgencias con fracturas no desplazadas
del cbito despus de una cada. Incidentalmente
se observa que el paciente tiene ictericia y bazo
palpable. Se solicita una biometra hemtica com-
pleta que muestra hemoglobina de 10.2 g/100
ml. El paciente comenta que tiene antecedente de
anemia crnica y que en forma intermitente ha
recibido tabletas de hierro. Comenta que desde
los 23 aos de edad fue sometido a colecistecto-
ma y que varios miembros de su familia tienen
sntomas similares. Se realiza un extendido de
sangre perifrica en el cual se encuentran esfe-
rocitos. Cul es la mejor forma a establecer el
diagnstico de este paciente?
A) Esplenectoma.
B) Electroforesis de hemoglobina.
C) Fragilidad osmtica.
D) Concentracin de deshidrogenasa de gluco-
sa-6-fosfato.
E) Prueba indirecta de Coombs.
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1. A)
2. D)
Los dolores en las extremidades inferiores son
sntomas frecuentes y por lo comn son de natu-
raleza inespecfica. La presencia de un exantema
fino con artralgias y fiebre diaria en espigas en
un nio por lo dems sano constituyen las mani-
festaciones clnicas de artritis reumatoide juve-
nil (sndrome de Still). Dolores de crecimiento
es un trmino utilizado para sntomas comunes,
inespecficos que suelen observarse en nios de
siete a 12 aos de edad que tienen dolor bajo en
la porcin media del muslo o en la pantorrilla
(pero no en las articulaciones) que empeora por
las tardes. El dolor por lo general es simtrico y el
tratamiento consiste en masaje y administracin
de analgsicos. El sarcoma ostegeno es un tumor
seo poco frecuente. Su ubicacin ms comn es
alrededor de la rodilla, pero el dolor bilateral en
este caso hace poco probable el diagnstico de
tumor. La artritis infecciosa (artritis sptica) por
lo general afecta a una sola articulacin, la cual
es muy dolorosa y presenta aumento de tempera-
tura. La artritis sptica tiene una evolucin aguda
con incapacidad funcional, fiebre y cierto grado
de afeccin sistmica. En la artritis sptica, la tasa
de eritrosedimentacin y el recuento leucoctico
suelen estar considerablemente elevados, pero
el padecimiento actual de tres meses de evolu-
cin excluye este diagnstico. La sinovitis txica
aguda es una artralgia posinfecciosa. Las pruebas
de deteccin, biometra hemtica y tasa de eritro-
sedimentacin son normales.
En la artritis reumatoide juvenil el trata-
miento inicial de primera lnea es un ciclo de
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Si
ste falla, entonces se inicia un ciclo teraputico
con prednisona. Dada la naturaleza clsica de
las manifestaciones de este nio y la cantidad
de lquido en la articulacin, es innecesaria la artro-
centesis. La radiografa simple de toda la extremi-
dad podra ser normal y expone al nio a radiacin
excesiva. Es necesario realizar vigilancia estrecha
hasta que se establezca el diagnstico y la enfer-
medad se encuentre bajo control. Algunos nios
con artritis reumatoide juvenil pueden tener
otras manifestaciones sistmicas, de las cuales
la ms preocupante es la uvetis. (Rudolph, pp.
836-839)
3. D) La capacidad de toma de decisiones debe
ser establecida por el mdico que atiende a la
paciente y no es necesario solicitar valoracin por
el psiquiatra, aunque esto puede proporcionar
informacin til cuando hay alteracin del estado
cognitivo o existe alguna enfermedad mental. La
alteracin cognitiva, en forma de enfermedades
mentales, retraso mental o demencia, no implica
en forma automtica la incapacidad para la toma
de decisiones. La capacidad de toma de decisio-
nes no debe confundirse con la competencia, que
es una sentencia legal emitida por una corte para
decidir si el paciente puede tomar decisiones con
respecto a asuntos de importancia. La valoracin
de la capacidad de toma de decisiones depende de
la facultad del individuo para elegir entre diver-
sas opciones, en donde las decisiones ms com-
plejas o que conllevan mayor riesgo requieren un
umbral de capacidad ms elevado. Esta escala
de nocin de capacidad implica que un paciente
puede ser capaz de tomar ciertas decisiones mdi-
cas, pero no otras.
Hay siete requerimientos para la capacidad
de toma de decisiones: 1) capacidad para comu-
nicar una opcin y preferencia; 2) capacidad para
comprender las enfermedades; 3) capacidad
para comprender los riesgos y beneficios del
trastorno y las opciones de tratamiento; 4) juicio
intacto (p. ej., no tener trastornos del pensamiento
por farmacodependencia o depresin); 5) consis-
tencia con los deseos o valores expresados con
anterioridad; 6) capacidad para razonar con res-
pecto a las opciones disponibles y 7) cierta cohe-
rencia en la toma de decisiones (aunque esto no
excluye la posibilidad de que el paciente cambie
opinin por una razn apremiante).
En el caso presentado en la pregunta, la
paciente puede ser capaz de sopesar los riesgos,
beneficios y opciones de la prueba, pero tal vez
no tengan la capacidad de aceptar el tratamiento
propuesto. La paciente podra estar de acuerdo
con las recomendaciones hechas por el mdico,
pero esto no necesariamente implica que tenga
capacidad de toma de decisiones. En los casos en
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que el paciente carece de la capacidad de toma
de decisiones, el mdico est obligado a obtener
consentimiento de un responsable apropiado, ya
sea agente asignado por una agencia sanitaria o
por algn familiar con capacidad de toma de deci-
siones (cnyuge, hijo adulto, padre, otro familiar,
amigos cercanos).
4. A)
5. C)
Lo ms probable es que esta paciente sufra ano-
rexia nerviosa. El abuso de diurticos, laxantes,
enemas o la induccin del vmito por el propio
paciente se consideran conductas de purga. La
purga es una variante de la anorexia, y estos sn-
tomas tambin se observan con frecuencia en la
bulimia. El comer grandes cantidades de alimento
en forma excesiva tambin puede ocurrir durante
un episodio de anorexia, pero, al igual que la
purga, los episodios de consumo excesivo de ali-
mentos no son especficos de anorexia nerviosa.
El consumo de grandes cantidades de alimento es
necesario para establecer el diagnstico de buli-
mia. Los sentimientos de prdida de control son
parte de las manifestaciones clnicas de la buli-
mia, pero en pacientes con anorexia nerviosa se
observa un sentido espectacular de negacin con
respecto a la prdida de peso y aspecto fsico. La
amenorrea o la ausencia de tres ciclos menstruales
consecutivos no son caractersticos de la anorexia
nerviosa, pero son necesarios para establecer el
diagnstico (DSM-IV).
A causa del vmito recurrente, la anorexia
nerviosa en su variante de purga puede mostrar
trastornos electrolticos como alcalosis hipopota-
siemia hipoclormica, y aumento en las concen-
traciones sricas de amilasa. El ayuno prolongado
que se observa en la anorexia tambin puede
causar varias anomalas en los estudios de labo-
ratorio, lo que incluye hipersecrecin de hormona
liberadora de corticotropina, bajas concentracio-
nes de glucosa en ayuno, hipotiroidismo leve, leu-
copenia y aumento de las concentraciones sricas
de colesterol. Estos trastornos se normalizan al
recuperar peso. (Synopsis, p. 743)
6. E)
7. D)
El paciente presenta sntomas tpicos de artritis
reumatoide, pero no satisface los criterios diag-
nsticos. Ha tenido episodios de artritis en tres
articulares diferentes en forma simultnea, con
afeccin de las articulaciones interfalngicas
proximales y metacarpofalngicas (hinchazn) y
artritis simtrica. Estos tres sntomas aunados a
uno de los siguientes aspectos permiten establecer
el diagnstico de artritis sumatoria: rigidez matu-
tina con duracin mayor de 1 h, ndulos reuma-
toides, factor reumatoide positivo o radiografas
que demuestren erosiones o descalcificacin sea
evidente. En caso de que en las radiografas sim-
ples se observen erosiones, el tratamiento de la
artritis reumatoide es ms intensivo y est indi-
cado el envo con un traumatlogo. Un resultado
positivo en la prueba de HLA-B27 se asocia con
espondiloartropata, pero nunca se debe solicitar
si no existe la sospecha clnica de este diagns-
tico (por la presencia de este antgeno en la pobla-
cin sana). Dicho diagnstico requiere de dolor
inflamatorio en la columna vertebral o sinovitis
asimtrica y el antecedente heredofamiliar de
enfermedad, antecedentes de soriasis, enteropa-
ta inflamatoria, artritis, dolor en la regin de las
nalgas o sacroileitis, ninguna de las cuales tiene
el paciente. El anlisis de orina no confirma el
diagnstico. Las radiografas simples de las arti-
culaciones sacroilacas no estn indicadas ante
la ausencia de sntomas de espondiloartropata.
De la misma forma las pruebas de HLA-B27, las
pruebas de anticuerpos antinucleares, indicadas
para estudio de una probable colagenopata, no
estn indicadas por los resultados positivos falsos
que se observan en la poblacin sana.
Este paciente tiene criterios clnicos que
sugieren artritis reumatoide, y las radiografas
satisfacen los criterios para la enfermedad (que
muestran erosiones o descalcificacin sea). La
ausencia de factor reumatoide en suero no con-
tradice el diagnstico de artritis reumatoide. Sin
embargo, una vez que se ha diagnosticado artri-
tis reumatoide, los pacientes con resultados posi-
tivos en la prueba de factor reumatoide suelen
tener una enfermedad ms grave. La inflamacin
articular es ms grave y hay ms destruccin arti-
cular en individuos con resultados positivos en la
prueba de factor reumatoide, en comparacin con
aquellos con resultados negativos. No obstante,
los pacientes con resultados negativos en dicha
prueba an tienen riesgo de presentar dao arti-
cular y est indicado el tratamiento con frmacos
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antirreumticos modificadores de la enfermedad
(DMARD) como el metotrexato, bajo la supervi-
sin de un reumatlogo. La prueba de anticuerpos
antinucleares es un estudio a ciegas en ausencia
de datos clnicos de colagenopatas, y por tanto
no debe solicitarse. La artritis inespecfica es un
diagnstico vago, pero los efectos secundarios de
10 mg de prednisona como nico tratamiento son
muy claros y muy reales. La prednisona controla
la inflamacin, pero las complicaciones de este
tratamiento incluyen osteoporosis inducida por
esteroides, necrosis avascular u otros trastornos
inducidos por estos frmacos. sta es la razn
por la que se utiliza el tratamiento DMARD en la
artritis reumatoide. El tratamiento DMARD
permite al mdico reducir la dosificacin o inte-
rrumpir la administracin de prednisona y tratar
de manera eficaz la artritis reumatoide. La prote-
na C reactiva es un marcador de fase aguda sin-
tetizado en el hgado. Puede elevarse desde 4 h
despus de la lesin a los tejidos y alcanza sus ci-
fras mximas en uno a tres das. Se eleva en muchas
enfermedades relacionadas con inflamacin. In-
cluso si la prueba fue positiva en este paciente, la
inflamacin sistmica ya habra sido sealada por
la leucocitosis leve y aumento en la tasa de eritro-
sedimentacin. (Ruddy, pp. 970-980, 1001-1003)
8. D)
9. B)
10. D)
Las pautas bsicas para la atencin del diabtico
recomiendan que los pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2 se deben someter a exploracin oftal-
molgica con dilatacin pupilar realizada por un
experto, poco despus del diagnstico y una vez
al ao en lo sucesivo. La U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF) emiti una recomendacin D
(en contra) de medir las concentraciones de CA-
125 para la deteccin de cncer ovrico. Tambin
emitieron una recomendacin D (en contra) de
la deteccin sistemtica de cncer cervicoute-
rino en mujeres mayores de 65 aos de edad si
se han realizado estudios recientes y adecuados
de deteccin, con estudio de Papanicolaou y no
tienen riesgo elevado de cncer cervicouterino.
La USPSTF emiti una recomendacin I (eviden-
cia insuficiente para emitir una recomendacin a
favor o en contra en personas asintomticas) para
la deteccin de cncer pulmonar con radiografas
torcicas, CT con dosis bajas de radiacin, citolo-
ga de esputo o combinaciones de estas pruebas.
Tambin se emiti una recomendacin A (existe
buena evidencia de que varios mtodos de detec-
cin son eficaces para reducir la mortalidad) para
la deteccin de cncer colorrectal en varones y
mujeres de 50 aos de edad o mayores con colo-
noscopia cada 10 aos. Existen otros mtodos con
eficacia similar para la deteccin de cncer colo-
rrectal como la sigmoidoscopia realizada cada
cinco aos, el enema de bario con doble medio
de contraste cada cinco aos, prueba de sangre
oculta en heces cada ao una combinacin de sig-
moidoscopia y sangre oculta en heces cada cinco
aos. Existen datos insuficientes para establecer
cul es la mejor estrategia en trminos de equili-
brio entre los beneficios y los riesgos potenciales
o la rentabilidad.
En este paciente, con antecedente de hiper-
tensin y diabetes mellitus, la cifra ideal de
presin arterial es de 130/80 mmHg, como lo
recomienda la JNC VII. Para lograr este objetivo
en pacientes con diabetes mellitus o nefropatas
crnicas, el mejor tratamiento es aadir un inhi-
bidor de la enzima convertidora de angiotensina
en dosis bajas, como el lisinopril. La American
Diabetes Association recomienda la administra-
cin de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina a pacientes de ms de 55 aos de
edad con hipertensin o sin sta pero con factores
de riesgo cardiovascular (antecedente de cardio-
patas, dislipidemias, microalbuminuria, taba-
quismo). (American Diabetes Association. Standards
of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27:S15-
S35; USPSTF:www.preventiveservices.ahrw.gov)
11. B) La infeccin con el virus de Epstein-Barr
se transmite por contacto estrecho entre seres
humanos. Las manifestaciones clnicas tpicas
de mononucleosis infecciosa consisten en fiebre,
linfadenopata generalizada, faringodinia y
esplenomegalia. En el extendido de sangre peri-
frica hay linfocitosis con linfocitos atpicos. Se
ha demostrado que estas clulas son linfocitos T
activados. El virus ataca a las clulas epiteliales y
a los linfocitos B. En el estudio de sangre perif-
rica, los linfocitos atpicos representan linfocitos
T supresores, caractersticos de esta enfermedad.
Los rganos linfoides como el bazo y los ganglios
linfticos se encuentran aumentados de volumen,
aunque por lo comn se conserva la estructura. El
diagnstico final de la enfermedad incluye datos
especficos como linfocitosis, las clulas linfoides
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atpicas antes descritas, reaccin heterfila posi-
tiva (prueba de anticuerpos heterfilos) y anti-
cuerpos especficos contra antgenos del virus de
Epstein-Barr. (Cotran, 6th ed., pp. 371-373)
12. E)
13. E)
La nia muestra sntomas de reaccin anafilctica,
con mayor probabilidad a la protena del huevo.
Las manifestaciones cutneas, con o sin angio-
edema, son caractersticas de las reacciones ana-
filcticas sistmicas. Puede ocurrir obstruccin de
las vas respiratorias superiores o inferiores, lo
cual puede causar disfona, estridor o sibilancias.
Los sntomas gastrointestinales incluyen nu-
seas, vmito, diarrea o dolor abdominal. Puede
ocurrir colapso vascular o estado de choque. En
esta paciente, pueden ocurrir con rapidez colapso
vascular o compromiso respiratorio por broncoes-
pasmo o edema larngeo. Por tanto, la nia debe
ser vigilada en forma estrecha mientras es trans-
portada por tcnicos expertos en urgencias mdi-
cas, con el fin de brindar un transporte seguro. El
estado de la paciente puede empeorar con rapi-
dez, por lo que el transporte de la nia a la sala de
urgencias por los padres puede ser inseguro.
Los huevos, la leche, los mariscos y las
nueces son causas comunes de anafilaxis. La
vacuna de la influenza est contraindicada en per-
sonas con antecedente de anafilaxis a las prote-
nas de huevo, porque el virus crece en huevos de
pollo y en la vacuna pueden encontrarse peque-
as cantidades de protena de huevo. Las vacunas
contra el sarampin, parotiditis y fiebre amarilla
tambin se preparan con huevo y por tanto tam-
bin estn contraindicadas. (Harrisons Principles
of Internal Medicine, pp. 785, 1915-1916)
14. E) Los anticonceptivos orales combinados tienen
estrgenos y progestgenos. El efecto general de
los anticonceptivos orales es de tipo progestacio-
nal. Los progestgenos pueden afectar la funcin
de las trompas de Falopio, la maduracin del
endometrio, y causar aumento de la viscosidad
del moco cervical pero el principal efecto anticon-
ceptivo de los progestgenos es suprimir la libe-
racin de hormona luteinizante (LH) con lo que se
evita la ovulacin. Los estrgenos de los anticon-
ceptivos orales actan principalmente al suprimir
la liberacin de FSH. (Beckmann, pp. 331-333)
15. D) Esta paciente tiene caractersticas clnicas de
sndrome de Cushing. Las pruebas diagnsticas
iniciales para establecer la presencia de hipercor-
tisolismo incluyen la prueba de supresin con
dexametasona, medicin de cortisol a medianoche
y cortisol libre en orina. De estas pruebas, el corti-
sol libre en orina es mejor en esta paciente, porque
la depresin, obesidad y consumo de anticoncep-
tivos orales interfieren con la prueba de supre-
sin con 1 mg de dexametasona. Se sabe que la
depresin se asocia con metabolismo anormal de
glucocorticoides y que los anticonceptivos orales
aumentan las concentraciones de hormona trans-
portadora de cortisol, con lo que se incrementan
las concentraciones de cortisol srico total. Las
otras pruebas enumeradas no son tiles para la
valoracin inicial del hipercortisolismo. (Larsen,
pp. 509-511, 516)
16. A)
17. C)
18. A)
La mejor prueba es la endoscopia del tubo diges-
tivo alto. Este paciente tiene algunos sntomas de
alarma en su padecimiento actual, entre los que
se incluye disfagia progresiva y prdida de peso.
El antecedente de tabaquismo tambin incre-
menta el riesgo de cncer esofgico epidermoide.
La endoscopia permite la inspeccin directa del
esfago, estmago y duodeno. Si hay alguna neo-
plasia que cause obstruccin, puede identificarse
y llevar a cabo toma de biopsias. El estudio radio-
lgico con trago de bario o la CT podran ser de
utilidad, pero no permiten obtener muestras de
tejido pese a que se identifique la masa. Las prue-
bas de pH esofgico y la manometra esofgica no
estn indicadas en este momento.
El sujeto tiene acalasia, que se manifiesta
como una incapacidad del esfnter esofgico infe-
rior para relajarse, pese al inicio del mecanismo
de la deglucin. El esfago se dilata con el paso
del tiempo en respuesta a la deglucin contra
una obstruccin crnica, aunque el esfnter eso-
fgico inferior en ocasiones se relaja. El espasmo
difuso del esfago y el esfago en cascanueces
tendrn un aspecto normal en la endoscopia eso-
fgica, pero muestran anomalas manomtricas
en la prueba formal. En la esclerodermia el es-
fago se asocia con relajacin crnica del esfnter
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esofgico inferior, esofagitis y estenosis. El es-
fago de Barrett no se manifiesta con disfagia,
sino que representa un cambio en la mucosa que
se observa en la unin gastroesofgica en pacien-
tes con reflujo gastroesofgico.
Las personas con acalasia se encuentran en
riesgo de carcinoma epidermoide del esfago,
tal vez como consecuencia de la inflamacin
esofgica crnica por la retencin de alimentos.
Los tumores a menudo se originan en la porcin
dilatada del esfago. Otras complicaciones en
pacientes con acalasia incluyen neumona por
broncoaspiracin y tos crnica. El reflujo gas-
troesofgico y el esfago de Barrett (una de sus
complicaciones) son menos comunes en pacien-
tes con acalasia porque por lo comn el contenido
gstrico no refluye a travs de un esfnter esof-
gico inferior con hipertona crnica. (Harrisons
Principles of Internal Medicine, pp. 233-236, 1644-
1645)
19. A) La secrecin de gastrina es estimulada por
accin vagal, distensin del antro gstrico y por
la presencia de protenas en el antro. La acidifica-
cin antral disminuye la secrecin de gastrina por
un mecanismo de retroalimentacin negativa. La
secrecin de cido se interrumpe cuando el pH
del antro gstrico alcanza 1.5. Lo mismo ocurre
con la acidificacin del duodeno. (Sabiston, pp.
848-849)
20. D)
21. B)
El Plan B comprende dos tabletas, cada una de
las cuales contiene 0.75 mg de levonorgestrel, un
progestgeno. La segunda pldora se toma 12 h
despus de la primera.
El mecanismo de accin de la anticon-
cepcin de urgencia no se comprende con clari-
dad, pero en general se cree que acta al inhibir la
ovulacin, produccin de insuficiencia del cuerpo
lteo y alteracin de la bioqumica histolgica del
endometrio. El mtodo no interrumpe la implant-
acin del embrin. La eficacia vara de 75 a 90%, y
es ms probable que tenga xito para prevenir el
embarazo si se toma en las 72 h siguientes al coito
sin proteccin. (Chez R. Emergency oral contracep-
tion. ACOG Pract bull 2001;[25])
22. D)
23. A)
24. D)
El lupus eritematoso sistmico se diagnostica por
la presencia de cuatro de los 11 signos o snto-
mas que se mencionan a continuacin: eritema
malar, eritema discoide, fotosensibilidad, lce-
ras bucales, artritis, cervicitis, trastornos renales,
trastornos neurolgicos, trastornos hematolgi-
cos, trastornos inmunitarios y anticuerpos anti-
nucleares. En este caso, la paciente tiene exantema
caracterstico, artritis y serositis (el frote pleural
sugiere derrame pericrdico). La presencia de
anticuerpos antinucleares podra ser diagnstica
de lupus eritematoso sistmico. Las otras prue-
bas enumeradas pueden ser de utilidad, pero son
inespecficas.
Todas las manifestaciones radiogrficas
enumeradas pueden ocurrir en presencia del
lupus eritematoso sistmico. La pericarditis es
la manifestacin ms comn del lupus cardaco
y puede sobrevenir derrame. La pleuresa y
derrame pleural tambin son comunes. La neu-
monitis lpica puede causar infiltrados fugaces
en las radiografas, pero en pacientes con lupus
eritematoso sistmico la causa ms comn de
infiltrados pulmonares es de origen infeccioso.
1925)
El lupus eritematoso sistmico puede dar
origen a abortos recurrentes. Hay reportes que
indican que durante el embarazo casi 33% de las
mujeres reportan que el lupus mejor, 33% perma-
neci sin cambios y en el 33% restante la enferme-
dad empeor. En general el embarazo evoluciona
mejor si la enfermedad ha permanecido inactiva
por al menos seis meses, si no hay afeccin renal
activa, si no surge preeclampsia aadida y no hay
datos de anticuerpos contra fosfolpidos. (Williams
Obstetrics, pp. 1386-1387)
25. B) La tiroiditis subaguda (tiroiditis de clulas
gigantes, granulomatosa o de DeQuervain) es
una enfermedad inflamatoria aguda de la gln-
dula tiroides. Se cree que la causa es vrica y a
menudo es precedida por infeccin de vas respi-
ratorias altas. Los pacientes pueden experimentar
un perodo prodrmico caracterizado por dolor
muscular, fiebre y malestar general. La tiroiditis
se caracteriza por dolor constante y a menudo
intenso en la regin de la glndula tiroides, que se
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incrementa con la deglucin. A menudo hay farin-
godinia. La exploracin fsica muestra una gln-
dula firme, nodular y dolorosa a la palpacin con
eritema y aumento de la temperatura de la piel
que cubre a la glndula. Los pacientes pueden
tener sntomas de hipertiroidismo por liberacin
de hormona tiroidea a causa de la inflamacin.
El trastorno por lo general cede en forma
espontnea y el tratamiento se dirige a medidas
conservadoras para tratamiento del dolor. En casos
leves o moderados se utilizan salicilatos y frma-
cos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando el
dolor y la hinchazn son intensos puede ser nece-
sario administrar glucocorticoides por va oral
como prednisona. Si hay sntomas de hipertiroi-
dismo, tal vez se necesite la administracin de
bloqueadores adrenrgicos. Los frmacos anti-
tiroideos son ineficaces porque el hipertiroidismo
no es causado por aumento en la produccin de
hormona. (Cameron, p. 599)
26. A) El rechazo de trasplantes se clasifica como
hiperagudo, agudo y crnico. El rechazo hipe-
ragudo es un proceso mediado por clulas B y
ocurre cuando el suero del receptor ha prefor-
mado anticuerpos contra el donador. Estos anti-
cuerpos se adhieren y destruyen el endotelio, lo
que ocasiona infarto rpido del injerto. El rechazo
ocurre en forma caracterstica en las primeras 24 h.
La presencia de anticuerpos preformados puede
predecirse por medio de pruebas cruzadas positi-
vas, las cuales son una contraindicacin absoluta
para el trasplante. El rechazo no responde al tra-
tamiento mdico y es necesario extirpar el rgano
trasplantado.
El rechazo agudo es una respuesta inmu-
nitaria celular que es iniciada por las clulas T
colaboradoras. Ocurre entre la primera semana
y tercer mes despus del trasplante y rara vez
ocurre despus de un ao. El diagnstico se esta-
blece por la deteccin de disfuncin del rgano
trasplantado, corroborado con estudios diagns-
ticos, los cuales finalizan con la biopsia. Puede
tratarse mdicamente con un ciclo de frmacos
inmunosupresores en dosis elevadas.
El rechazo crnico por lo general ocurre ms
de un ao despus del trasplante. Tiene una evo-
lucin lenta y es multifactorial, con participacin
de respuestas inmunitarias humoral y celular. El
rechazo crnico por lo general no es reversible.
La enfermedad de injerto contra hospeda-
dor ocurre con tejidos trasplantados que con-
tienen clulas inmunocompetentes, por ejemplo,
durante el trasplante de mdula sea. La infeccin
de la herida quirrgica por lo comn se manifi-
esta entre el tercero y quinto das despus de la
intervencin quirrgica y no causa insuficiencia
orgnica. (Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi.
III, John S. Radomski. National Medical Series For
Independent Study, Surgery, 4th ed. Philadelphia. PA:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 464)
27. D) En una paciente sin control prenatal que
acude con hemorragia transvaginal, la primera
prueba diagnstica es la ecografa. Es necesario
hacer diagnstico diferencial con placenta previa
o vasa previa. Sera peligroso realizar una explora-
cin con espejo o tacto vaginal cuando la placenta
o sus vasos sanguneos se ubican cerca del orificio
cervical. (Marx J,Hockenberger R, Walls R. Rosens
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
5th ed. St. Louis: Mosby, Chap, 172,2002)
28. D)
29. C)
El pnfigo vulgar es una enfermedad cutnea auto-
inmunitaria con formacin de ampollas que ocurre
principalmente en pacientes de edad avanzada.
Los pacientes afectados tienen autoanticuerpos
circulantes contra las molculas de adhesin de
los queratinocitos (desmoglenas). La lesin cut-
nea tpica del pnfigo es una ampolla flccida que
se rompe para dar origen a erosiones grandes,
en especial en cabeza, cuello, axilas y tronco. En
pacientes no tratados a menudo sobreviene la
muerte por bacteriemia (o fungemia) que ocurre
en casos de afeccin grave de la barrera cutnea.
La mayora de los pacientes con pnfigo vulgar
tiene erosiones en la mucosa bucal, aunque tam-
bin puede afectarse otras mucosas.
La biopsia cutnea del pnfigo vulgar
muestra separacin intraepidrmica. La biopsia
con inmunofluorescencia directa revela depsi-
tos intracelulares de IgG en la epidermis. Por el
contrario, la biopsia cutnea de un paciente con
sndrome de Stevens-Johnson muestra separa-
cin subepidrmica. Adems, es poco probable
que las manifestaciones cutneas de sndrome
de Stevens-Johnson continen progresando des-
pus de tres semanas de que se ha interrumpido
la administracin del frmaco causal.
El tratamiento estndar para el pnfigo
vulgar es la prednisona oral, con dosis inicial
de 1 mg/kg/da. Los pacientes tambin pueden
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recibir tratamiento con frmacos que disminu-
yen la dosis de esteroides, como la azatioprina.
312)
30. D) La oliguria se define como la diuresis menor
de 400 ml por da por insuficiencia prerrenal,
renal o posrenal. La insuficiencia prerrenal es el
tipo ms comn despus de intervenciones qui-
rrgicas y por lo general es ocasionado por un
estado de hipovolemia relativa. Las causas renales
incluyen patologa renal intrnseca, como necrosis
tubular aguda. Las causas posrenales son de natu-
raleza obstructiva, como las que se observan en
casos de hiperplasia prosttica benigna o clculos
en la uretra. La diferenciacin entre oliguria pre-
rrenal y renal puede establecerse con base en los
datos de laboratorio. En la oliguria prerrenal, los
riones retienen agua y sodio, lo que da origen a
orina muy concentrada con retencin de sodio. La
fraccin excretada de sodio (FeNa) por lo comn
tiene un valor inferior a 1 en la insuficiencia renal,
como se muestra en el cuadro (Schwartz et al., p.
503).
Prerrenal Renal
Osmolalidad urinaria >500 <350
U/P de osmolalidad >1.25 <1.1
U/P de creatinina >40 <20
Sodio urinario <20 >40
FeNa <1% >1%
31. C) Este paciente sufre trombocitopenia inducida
por heparina con trombosis. Se calcula que la trom-
bocitopenia inducida por heparina ocurre en 1% de
los individuos expuestos a dicho anticoagulante.
Debe pensarse en el diagnstico en todo individuo
que desarrolla trombocitopenia (recuento plaque-
tario inferiores a 100 000/L) o disminucin en el
nmero de plaquetas mayor de 50% despus de
iniciar el tratamiento con heparina. En 10 a 70%
de los pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina pueden ocurrir complicaciones tromboe-
mblicas (arteriales, venosas o ambas). Al parecer
la trombocitopenia inducida por heparina es cau-
sada por el desarrollo de anticuerpos dependientes
de heparina que reconocen el factor 4 plaquetario
y forman complejos con heparina. La base del tra-
tamiento es la interrupcin de la heparina. No se
recomienda el uso de heparina de bajo peso mole-
cular porque la reaccin cruzada in vitro rebasa
90%. (Hoffman, p. 2052)
32. A) El hemangioma es la lesin heptica benigna
ms comn. A diferencia de los adenomas hepti-
cos, la degeneracin maligna no ocurre y es poco
frecuente la rotura espontnea. La mayora de los
pacientes cursa asintomtica y la lesin se encuen-
tra en forma incidental. No obstante, las lesiones
de gran volumen pueden dar origen a una masa
palpable en el cuadrante superior derecho del
abdomen y dolor abdominal. Adems, la fijacin
de plaquetas en los hemangiomas gigantes puede
ocasionar trombocitopenia.
El diagnstico de hemangiomas hepticos
por lo general puede establecerse con CT, en la
que se observan los datos clsicos de lesin con
reforzamiento de los bordes con llenado central.
Si es necesario, los estudios que son de utilidad
para confirmar el diagnstico incluyen resonan-
cia magntica nuclear con reforzamiento T2, gam-
magrafa con eritrocitos marcados con tecnecio,
as como la arteriografa. La biopsia percutnea a
menudo proporciona el diagnstico histolgico,
pero rara vez est indicada, adems de que se
acompaa de hemorragia como complicacin del
procedimiento.
La mayor parte de los hemangiomas hepti-
cos no debe ser extirpada. Incluso las lesiones de
gran volumen que han sido vigiladas por pero-
dos prolongados no muestran incremento notable
en el tamao o manifestaciones clnicas. El riesgo
de rotura es mnimo y no es una indicacin para
la ablacin. El dolor, el efecto de masa, el aumento
significativo de volumen, el atrapamiento de pla-
quetas y la rotura precoz son indicaciones para
tratamiento quirrgico. En estos pacientes, las
lesiones grandes pueden requerir resecciones ana-
tmicas, pero a menudo es factible la enucleacin.
(Schwartz, pp. 1407-1409)
33. A)
34. B)
El sndrome de Sturge Weber es un sndrome
neurocutneo que se caracteriza por manchas de
color vinoso, por lo comn en la distribucin de
las ramas V
1
y V
2
(del nervio trigmino). Dichas
manchas por lo comn son unilaterales y respetan
la lnea media. Existe una anomala vascular lepto-
menngea concomitante y atrofia cortical cerebral.
En la mayora de los pacientes surgen convulsio-
nes durante el primer ao de vida. Por lo comn
son de naturaleza tnico-clnica y afectan el lado
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contrario al sitio de aparicin de las lesiones cut-
neas. En al menos 50% de los nios se observa
retraso mental o incapacidad grave del aprendi-
zaje. (Smith, p. 495; Behrman, p. 2018)
35. C) La necrosis tubular aguda es una entidad
clnica patolgica que se caracteriza por la des-
truccin del epitelio tubular y clnicamente se
manifiesta por insuficiencia renal aguda. La
necrosis tubular aguda es la causa ms comn
de insuficiencia renal aguda y puede dividirse en
isqumica, que es causada por estado de choque,
quemaduras y lesiones por aplastamiento, y por
necrosis tubular txica, ocasionada por metales
pesados, frmacos y solventes orgnicos. La evo-
lucin clnica tiene una fase inicial seguida por
una fase de mantenimiento, en la cual hay dismi-
nucin del gasto urinario (oliguria), aumento en
las concentraciones de nitrgeno ureico sangu-
neo, hiperpotasiemia y acidosis metablica. Todo
esto se contina con una fase de recuperacin.
(Cotran, 6th ed., pp. 969-971)
36. E) El bocio nodular txico, tambin conocido
como enfermedad de Plummer consiste en la apa-
ricin de uno o ms ndulos tiroideos que secre-
tan en forma inapropiada altas concentraciones de
hormona tiroidea, con independencia del control
ejercido por la hormona estimulante del tiroides
(TSH). El hipertiroidismo en pacientes con bocio
nodular txico es ms leve que en la enfermedad
de Graves y este trastorno no suele acompaar-
se de manifestaciones extratiroideas como oftal-
mopata, mixedema pretibial, vitligo o acropata
tiroidea.
Los pacientes con bocio multinodular txico
son ms grandes en edad al momento del inicio de
la enfermedad en comparacin con los que sufren
enfermedad de Graves. El bocio se caracteriza por
la presencia de uno o ms ndulos a la palpa-
cin. Puede haber sntomas locales de compresin
como disfagia y disnea. El diagnstico se sugiere
por medio de un interrogatorio y exploracin
fsica amplios y se confirma con la medicin de
las concentraciones de TSH, cuya secrecin est
suprimida, con aumento en las concentraciones
de hormonas tiroideas.
El tratamiento con frmacos antitiroideos
o bloqueadores puede ayudar a aliviar los sn-
tomas, pero no es el tratamiento definitivo, en
especial si el paciente tiene sntomas locales de
compresin. El tratamiento con yodo radiactivo
no es tan eficaz como en la enfermedad de Graves
por la baja captacin de la glndula. La ablacin
con
131
I puede utilizarse en pacientes que no son
elegibles para intervencin quirrgica, pero a
causa de la alta tasa de falla en el tratamiento, la
reseccin local se considera el tratamiento prefe-
rido. Para los ndulos solitarios la reseccin del
ndulo o la lobectoma tiroidea son el tratamiento
preferido. (Schwartz, p. 1674)
37. A) El carcinoma de la vescula biliar constituye 2
a 4% de los tumores gastrointestinales. Menos de
1% de los pacientes sometidos a operaciones de
las vas biliares tiene un carcinoma como diagns-
tico anticipado o como dato incidental. La ves-
cula biliar en porcelana se asocia con incidencia
de 20% de carcinoma de la vescula biliar.
Los signos y sntomas de carcinoma de la
vescula biliar por lo general son indistinguibles
de los asociados con colecistitis y colelitiasis, lo
que incluye dolor abdominal, dolor en el cua-
drante superior derecho del abdomen, nuseas y
vmito. La mayora de los sobrevivientes a largo
plazo fue sometida a colecistectoma por cole-
litiasis y el cncer se detect en forma inciden-
tal en el estudio histopatolgico. El tratamiento
de estos pacientes se basa en la profundidad de
penetracin del tumor hacia la pared vesicular.
No se necesitan tratamientos adicionales si el
tumor invade slo hasta la mucosa y submucosa.
Estos pacientes son integrados a programas de
vigilancia. No obstante, si la lesin rebasa la capa
muscular o el tejido conjuntivo perimuscular, se
realiza un segundo procedimiento radical, en el
que se incluye linfadenectoma radical y reseccin
heptica parcial.
Si se identifica un cncer al momento de la
ciruga inicial, en algunos casos estn indicadas
la reseccin de los ganglios linfticos regionales, la
reseccin heptica parcial y en ocasiones la pan-
creaticoduodenectoma. (Schwartz, p. 1457).]
38. B)
39. B)
La prpura de Henoch-Schnlein con frecuencia
se conoce como prpura anafilactoide y consiste
en una vasculitis de vasos de pequeo calibre. La
lesin cutnea de la prpura de Henoch-Schnlein
es muy caracterstica y suele ubicarse en las extre-
midades inferiores y nalgas. Las caractersticas
comunes de la enfermedad incluyen dolor abdo-
minal, dolor articular y nefritis. Estos sntomas
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por lo general ceden en forma espontnea. El tra-
tamiento sintomtico incluye hidratacin y con-
trol del dolor con paracetamol. La elevacin de las
extremidades inferiores y evitar la participacin
en actividades deportivas puede ayudar a reducir
el edema local. (Rudolph, pp. 842-844; Behrman, p.
827)
40. A)
41. B)
42. B)
Este individuo recibe tratamiento con frmacos
antipsicticos. El supuesto mecanismo de accin
incluye el bloqueo de los receptores dopaminr-
gicos en las regiones mesolmbica y mesocortical
del encfalo. El bloqueo dopaminrgico en otras
reas, como las vas nigroestriadas, ocasiona la
mayor parte de los efectos secundarios que se
observan con esta clase de frmacos. La acatisia
se describe como el sentimiento interno de inquie-
tud, que suele aparecer despus de varias sema-
nas de tratamiento con antipsicticos. El trastorno
conversivo es la produccin inconsciente de dfi-
cit neurolgicos por un conflicto inconsciente. El
parkinsonismo inducido por antipsicticos apa-
rece varias semanas despus del tratamiento y
se caracteriza por la trada de temblor en reposo
(conteo de monedas), bradicinesia y rigidez
(signo de la rueda dentada). La discinesia tarda
es una consecuencia a largo plazo del uso crnico
de antipsicticos. Incluye movimientos involun-
tarios coreoatetoides, en especial en cara, lengua,
boca y manos. Ocurre hasta en 25% de pacientes
que han recibido tratamiento por ms de cuatro
aos y a menudo progresa con el paso del tiempo.
Las reacciones distnicas agudas, como en este
caso, ocurren en el lapso de horas o das despus
de iniciar o incrementar la dosis de antipsicti-
cos y se caracteriza por contracciones musculares
dolorosas.
Siempre debe tenerse en mente la posi-
bilidad de reducir la dosis o de cambiar a otro
frmaco si ocurren efectos secundarios intolera-
bles, pero la interrupcin de la risperidona no
corrige de inmediato las reacciones distnicas e
incrementa el riesgo de recada de los sntomas
psicticos. En el tratamiento de pacientes con agi-
tacin aguda puede estar indicada la inyeccin
de haloperidol y lorazepam. En este ejemplo, el
individuo no tiene sintomatologa psictica actual
y sufre ansiedad a causa de los espasmos mus-
culares dolorosos. La inyeccin de haloperidol
puede empeorar la distona. El tranquilizar al
paciente a menudo es eficaz para el tratamiento
de los sntomas de conversin, pero la distona
aguda requiere tratamiento inmediato con fr-
macos anticolinrgicos como benztropina, o un
antihistamnico como difenhidramina.
Este sujeto muestra sntomas y signos de
acatisia. La adicin de un estabilizador del estado
de nimo o el incremento de la dosis de antip-
sicticos pueden ser medidas apropiadas si hay
datos de mana o agitacin psictica, pero al pare-
cer los sntomas psicticos van en remisin. Si se
aumenta la dosis de risperidona se puede empeo-
rar la acatisia. La reduccin de la dosis actual o
cambiar a otro frmaco antipsictico puede estar
indicado si los efectos secundarios son intolera-
bles. Ambas opciones pueden ocasionar recada
de la psicosis. Dada la aparente remisin de los
sntomas con la risperidona, el mtodo ms razo-
nable es la adicin de un bloqueador adrenr-
gico, como el propranolol, que ha demostrado
ser de utilidad en el tratamiento de la acatisia.
(Synopsis, pp. 992-995, 1058)
43. E)
44. E)
45. A)
46. B)
Esta persona tiene sntomas y signos de insufi-
ciencia cardaca congestiva. Hay manifestaciones
de insuficiencia ventricular derecha e izquierda
con ortopnea, hipoxia y edema perifrico. Adems
del edema perifrico, tambin se buscan signos
en la exploracin fsica, entre los que se incluyen
estertores, aumento de la presin venosa yugular,
reflujo hepatoyugular y galope S3. Es de esperarse
un ruido protodiastlico 0.13 a 0.16 s despus
del segundo ruido cardaco. Estos ruidos ocurren
en nios sanos y adultos jvenes, pero son poco
frecuentes en adultos sanos despus de los 40 aos
de edad y son comunes en personas de cualquier
edad con insuficiencia cardaca. En personas con
neumotrax a tensin es de esperarse la desvia-
cin de la trquea. El frote pericrdico puede
observarse en casos de insuficiencia cardaca, pero
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es poco probable que ocurra con galope S3 lo que
hace surgir la consideracin diagnstica de peri-
carditis. El soplo diastlico a lo largo del borde
esternal izquierdo puede asociarse con anoma-
las valvulares e insuficiencia artica entre otros
trastornos. sta puede ser una causa especfica de
insuficiencia cardaca pero, de nuevo, es mucho
menos probable que se ausculte un galope S3 en
estos casos. Es poco probable que se observe cia-
nosis peribucal con saturacin de oxgeno de 91%.
En pacientes hipxicos con disnea, el primer paso
en el tratamiento es la administracin de oxgeno.
En la valoracin primaria de pacientes en el rea
de urgencias, la nemotecnia ABC (va area per-
meable, respiracin y circulacin) deben ser las
primeras medidas. Los medicamentos restantes
enumerados son de utilidad en el tratamiento
de esta paciente a corto o largo plazo, pero sern
apropiados despus de asegurar la permeabilidad
de la va respiratoria, lo adecuado de la ventila-
cin y de la circulacin.
Se ha demostrado que los antagonistas
adrenrgicos no son mejores que el placebo para
reducir la mortalidad por insuficiencia cardaca.
Los bloqueadores de los conductos de calcio
del grupo de las dihidropiridinas no producen
mejora de la insuficiencia cardaca congestiva.
De hecho, algunos frmacos pueden empeorar
los sntomas e incrementar la mortalidad. Las
nuevas dihidropiridinas (felodipino y amlodi-
pino) no parecen empeorar la mortalidad, y de
hecho se utilizan con seguridad en estos casos.
La digoxina a menudo se utiliza en pacientes con
ritmo sinusal y disminucin de la fraccin de
expulsin. Los estudios han reportado resultados
contradictorios, sin embargo la mortalidad parece
no verse afectada por el uso de digoxina. El uso
de warfarina en la disfuncin sistlica es motivo
de controversia. Muchos pacientes con disfuncin
moderada a grave del ventrculo izquierdo reci-
ben warfarina a fin de reducir el riesgo de eventos
tromboemblicos, sin embargo se carece de evi-
dencia de mejora en los resultados. Tal vez est
indicada la warfarina en casos de fibrilacin auri-
cular, trombos visibles o enfermedad tromboem-
blica previa. Mltiples estudios han demostrado
en forma consistente que hay una mejora en la
evolucin de la insuficiencia cardaca congestiva
y reduccin en la mortalidad con la administra-
cin de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Deben utilizarse como tratamiento
de primera lnea en todos los pacientes con insu-
ficiencia cardaca congestiva por disfuncin sist-
lica. (Braunwald, pp. 503-543, 570-582, 645).
El uso de metformina est contraindicado
en casos de insuficiencia cardaca congestiva que
requieren tratamiento farmacolgico. Las tiazo-
lidinedionas tambin estn contraindicadas en
la insuficiencia cardaca de clases III y IV de la
NYHA y deben utilizarse con precaucin en las
clases I y II de insuficiencia cardaca. Los medica-
mentos hipoglucemiante restantes pueden utili-
zarse en caso de insuficiencia cardaca congestiva,
sin embargo, es necesario tener precaucin cuando
coexistan insuficiencia renal o heptica que se
asocien con insuficiencia cardaca congestiva.
47. D)
48. B)
Se han elaborado varias escalas y criterios para
establecer el pronstico de pacientes con pancrea-
titis. Los utilizados en forma ms amplia son los
criterios de Ranson. stos no son criterios diagns-
ticos; sin embargo son de utilidad para establecer
la gravedad y el pronstico de la enfermedad, y
sirven como una gua para la toma de decisiones
de tratamiento. Los criterios de Ranson se dividen
en dos grupos. El primer grupo contiene cinco cri-
terios que se utilizan para valorar la gravedad de
la enfermedad durante las primeras 24 h despus
de la hospitalizacin y en este grupo se incluye:
edad >55 aos, recuento de leucocitos >16 000
por mm
3
, concentraciones sricas de glucosa
>200 mg/100 ml, concentraciones sricas de AST
>250 U/L, LDH >350 U/L. En el segundo grupo
se encuentran los criterios a las 48 h (segundo
da de hospitalizacin) e incluyen: disminucin
del hematocrito en ms de 10%, aumento de
las concentraciones de nitrgeno ureico sangu-
neo en ms de 5 mg/100 ml, disminucin en las
concentraciones de calcio a menos de 8 mg/100
ml, presin parcial de oxgeno en sangre arterial
menor de 60 mmHg, dficit de base >4 meq/L y
secuestro de lquidos de ms de 6 L.
Si el paciente satisface de cero a dos de los
criterios, la tasa de mortalidad es de slo 2%,
en tanto que la presencia de tres a cuatro crite-
rios conlleva una tasa de mortalidad de 15%. Si
el paciente satisface cinco o seis criterios, la tasa
de mortalidad es de 40% y con siete criterios, la
tasa de mortalidad se acerca a 100%. Los pacien-
tes con tres o ms criterios de Ranson deben ser
hospitalizados en la unidad de cuidados intensi-
vos para tratamiento enrgico, reposo intestinal,
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descompresin con sonda nasogstrica y exme-
nes de laboratorio y exploracin fsica seriados.
La ciruga se reserva para complicaciones de
la pancreatitis, lo que incluye formacin de abs-
ceso pancretico, pancreatitis hemorrgica, necro-
sis pancretica infectada o enfermedad resistente
al tratamiento con deterioro del estado general
del paciente. (Schwartz, pp. 1476-1478)
49. D) Las causas comunes de prdida sbita e
indolora de la visin que dura ms de 24 h inclu-
yen desprendimiento de retina, oclusin venosa
o arterial de la retina y neuritis isqumica del
nervio ptico. Las cataratas del glaucoma de
ngulo abierto se encuentran entre las causas ms
comunes de prdida indolora de la visin que es
gradual en el lapso de meses o aos. El glaucoma
de ngulo agudo es una causa de prdida aguda de
la visin, que se acompaa de dolor. Las abrasio-
nes corneales por lo general se manifiestan con
eritema ocular. (Wills Eye Manual, Chap 1)
50. C) La esferocitosis hereditaria es una anemia
hemoltica que se caracteriza por flexibilidad y
forma anormales de los eritrocitos por deficiencia
o disfuncin de varias protenas de membrana.
Desde el punto de vista clnico, los pacientes con
esferocitosis hereditaria varan desde trastorno
asintomtico con concentraciones casi normales
de hemoglobina a hemlisis y anemia graves,
que da origen a ictericia potencialmente letal e
insuficiencia cardaca congestiva en recin naci-
dos. Los pacientes con anemia leve por lo general
se diagnostican en etapas avanzadas de la vida
durante la valoracin por trastornos no relacio-
nados. Algunos pacientes pueden desarrollar
clculos vesiculares en edades tempranas, que
son indicacin para colecistectoma. La caracte-
rstica distintiva para el diagnstico de esferoci-
tosis hereditaria es la presencia de esferocitos en
un extendido de sangre perifrica. Adems de
los ndices de hemlisis (reticulocitosis, aumento
en las concentraciones de LDH y de bilirrubinas
no conjugadas), la fragilidad osmtica de los eri-
trocitos se incrementa en forma caracterstica.
En estos individuos la esplenectoma es el trata-
miento principal, que produce una mejora en la
supervivencia de los eritrocitos y aumento en las
concentraciones de hemoglobina. (Hoffman, pp.
584-585)
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338
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339
CAPTULO 11
Examen de prctica 4
Preguntas
puesta.
medicina familiar. La mayora de los pacientes es de la
propia prctica que acude para consultas regulares pro-
gramadas. En ocasiones se valora a pacientes cuyo tra-
tamiento primario corresponde a otro mdico. Puede
disponibles.
Preguntas 1 a 4
Un varn de raza negra de 19 aos de edad acude a con-
sulta para una revisin antes de participar en activida-
des deportivas. Desea ingresar al equipo de bsquetbol
de su colegio. Juega bsquetbol cinco das por semana
durante 1 o 2 h al da. En general se encuentra sano pero
el da de hoy reere molestias leves e intermitentes en el
anco derecho del abdomen. Niega ebre, escalofros,
disuria o poliuria. No tiene antecedentes personales
patolgicos signicativos de traumatismos o hematu-
ria previa. Fuma una cajetilla de cigarrillos cada dos a
tres das, bebe cuatro a seis cervezas durante los nes
de semana y niega el consumo de drogas ilegales. La
ltima dosis de vacuna contra difteria-ttanos (dT) fue
a los 14 aos de edad. La exploracin fsica es normal.
Se solicita anlisis de orina que muestra ocho eritroci-
tos por campo de alta resolucin. En la revisin de su
expediente se observa un anlisis de orina realizado
hace seis meses con seis eritrocitos por campo de alta
resolucin, pero nunca ha acudido para una consulta
de revisin.
1. Cul es el paso ms apropiado en ese
momento?
A) Observacin.
B) Repetir el anlisis de orina en tres meses.
C) Antibioticoterapia emprica para el trata-
miento de la infeccin de vas urinarias.
D) Urografa excretora.
E) Radiografa simple de abdomen.
2. Durante esta consulta el mdico debe:
A) Asesorar al paciente con respecto a la pre-
vencin del dolor lumbar.
B) Asesorar al paciente con respecto a la pre-
vencin del cncer cutneo.
C) Proporcionar informacin con respecto al
consumo de alcohol.
D) Administrar un refuerzo de la vacuna dT.
E) Recomendar al paciente la exploracin fre-
cuente de los testculos para la deteccin de
cncer testicular.
3. La principal causa de muerte en este grupo de
edad es:
A) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida)
B) Homicidio.
C) Suicidio.
D) Accidente en vehculo motorizado.
E) Enfermedad cardiovascular.
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4. Cuando se pregunta al paciente por qu fuma, la
respuesta ms probable es:
A) Todos a mi alrededor fuman.
B) Soy adicto.
C) Me relaja.
D) Tengo el hbito.
E) Estoy aburrido.
Preguntas 5 y 6
Una mujer de 42 aos de edad es enviada a la clnica
despus de haberse mudado a la ciudad. Reere ml-
tiples molestias, lo que incluye cefaleas intensas desde
la infancia, dolor articular, dolor torcico atpico y lum-
balgia crnica. Tambin reere diarrea intermitente e
intolerancia inusual a los alimentos. Ha tenido perodos
menstruales irregulares desde la menarquia y a menudo
se marea y se tambalea al ponerse de pie. Se realiza una
revisin general de su expediente mdico, y se detectan
citas frecuentes como paciente ambulatorio, diversas
hospitalizaciones, numerosas pruebas y procedimien-
tos y varias intervenciones quirrgicas. Pese a las valo-
raciones amplias, no se ha establecido un diagnstico
denitivo ni se ha dado un tratamiento suciente para
atender de manera adecuada todos sus sntomas. La
paciente tiene angustia evidente con respecto al sufri-
miento y percibe que no se le pone atencin.
A) Trastorno conversivo.
B) Hipocondriasis.
C) Trastorno doloroso.
D) Trastorno de somatizacin.
E) Trastorno somatiforme indiferenciado.
6. Cul es el mtodo ms til en el tratamiento de
la paciente?
A) Hospitalizacin para estudio diagnstico
amplio.
B) Comentar con la paciente la naturaleza psi-
colgica de los sntomas.
C) Tranquilizar a la paciente e informarle que
al final se establecer el diagnstico.
D) Envo de la paciente con varios especialis-
tas.
E) Citas regulares para vigilancia.
Preguntas 7 a 9
Una mujer caucsica de 60 aos de edad acude
a consulta por dolor en los hombros y en la cara
externa de la cadera. Estos sntomas han persis-
tido desde hace cuatro semanas y le han impe-
dido acudir a sus clases de ejercicios aerbicos en
el deportivo local. Ha perdido 7.5 kg en las lti-
mas cuatro semanas, pero niega sntomas articu-
lares. La exploracin fsica muestra que el arco de
movimientos est conservado, no hay sinovitis en
ninguna articulacin pero hay dolor en hombros
y cuello. La fuerza motora en las extremidades
superiores e inferiores es normal. Las pruebas de
laboratorio fueron positivas nicamente para la
tasa de eritrosedimentacin, con 99 mm/h, con
resultado negativo en la prueba de anticuerpos
antinucleares y cifras normales de cinasa de crea-
tina.
7. Los datos del interrogatorio y exploracin fsica
sugieren uno de los siguientes diagnsticos:
A) Polimiositis.
B) Hipotiroidismo.
C) Polimialgia reumtica.
D) Osteoartritis de cuello y hombros.
E) Fibromialgia.
8. Cul es el tratamiento mdico ms apropiado
para esta paciente?
A) Tratamiento de sustitucin de hormona
tiroidea.
B) Analgsicos como paracetamol.
C) Prednisona en dosis de 20 mg por da.
D) Antidepresivos (amitriptilina, 50 mg/da).
E) Relajantes musculares (ciclobenzaprina, 10
mg al da).
9. La paciente regresa a consulta cinco das despus,
comentando que an persisten los sntomas.
Adems, reporta que ha tenido cefaleas y visin
borrosa. Los estudios de laboratorio muestran
tasa de eritrosedimentacin de 100 mm/h. Estos
sntomas adicionales sugieren uno de los siguien-
tes diagnsticos:
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A) Artritis reumatoide.
B) Arteritis de clulas gigantes.
C) Lupus eritematoso sistmico.
D) Hipotiroidismo.
E) La paciente est deprimida y eso amplifica
sus sntomas.
10. Una nia de seis meses de edad es llevada a con-
sulta para revisin de nio sano. El peso y la talla
se encuentran por debajo del porcentil 50, pero la
nia est por lo dems sana. La nia tiene buena
coloracin y no hay datos positivos en la explora-
cin fsica. En la auscultacin se percibe un soplo
intenso, spero, soplante, holosistlico en el borde
esternal izquierdo. Cul es la causa ms probable
de estas manifestaciones clnicas?
A) Comunicacin interventricular.
B) Tetraloga de Fallot.
C) Transposicin de grandes vasos.
D) Tronco arterioso.
E) Atresia pulmonar.
Preguntas 11 a 13
Una mujer previamente sana de 27 aos de edad acude
a consulta por cefaleas recurrentes de unos cuantos
das de evolucin. La paciente se alarm cuando en
fechas recientes visit una feria de la salud en donde
le informaron que su presin arterial se encontraba
elevada. La paciente inici el consumo de anticoncep-
tivos orales despus del nacimiento de su ltimo hijo,
hace un ao. En el ao anterior increment su peso
en 10 kg y desarroll edema bilateral de tobillos que
empeora por la noche. No ha menstruado en los lti-
mos dos meses y esta maana despert con hemorra-
gia transvaginal escasa. Desea saber qu hacer, porque
en este momento de su vida no puede sobrellevar un
embarazo.
11. Cul es el paso ms apropiado en el trata-
miento?
A) Interrupcin de anticonceptivos orales y
realizar una prueba de embarazo en orina.
B) Prueba de embarazo en orina pero conti-
nuar con la administracin de anticoncepti-
vos orales.
C) Tranquilizar a la paciente e informarle que
los sntomas tal vez sean ocasionados por el
inicio de la menstruacin.
D) Hacer nfasis en que las cefaleas tal vez
sean ocasionadas por estrs y que es proba-
ble que su peso se estabilice con el paso del
tiempo.
E) Inicio de frmacos diurticos para controlar
la presin arterial y reducir el edema.
12. Cul es una contraindicacin absoluta para el
consumo de anticonceptivos orales?
A) Diagnstico de depresin mayor.
B) Antecedente de migraa.
C) Antecedente de oligomenorrea.
D) Tabaquismo despus de los 35 aos de
edad.
E) Antecedente de anemia hemoltica.
13. Cul se considera un efecto adverso de los anti-
conceptivos orales?
A) Trombocitopenia.
B) Cncer ovrico.
C) Colelitiasis.
D) Infertilidad irreversible.
E) Cncer endometrial.
14. A una estudiante de 19 aos de edad se le encuen-
tran concentraciones elevadas de calcio srico en
una revisin programada. Hay antecedentes here-
dofamiliares de hipercalcemia, que no produce
sntomas. El estudio diagnstico revela aumento
leve en las concentraciones de hormona parati-
roidea con disminucin en las concentraciones de
fosfato srico. Se cuantific la excrecin de calcio
en orina de 24 h, la cual result baja. Cul es el
diagnstico correcto?
A) Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
B) Hiperparatiroidismo primario.
C) Hiperparatiroidismo secundario.
D) Hiperparatiroidismo terciario.
E) Cncer seo metastsico.
Preguntas: 414 341
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Preguntas 15 a 17
Un varn divorciado de 44 aos de edad es enviado
a la clnica para tratamiento de hipertensin e hiper-
colesterolemia. Al iniciar la consulta comenta vine
porque escuch que usted es el mejor mdico. Los
otros mdicos no hicieron mucho por m, de hecho,
ellos no saban qu hacer. Ms tarde admiti falta
de apego teraputico pues interrumpa las dosis del
medicamento, pero disminuy el consumo de sal y
grasas. Se expresa muy mal de su jefe, de quien dice:
es un explotador... abusa de m y no tengo tiempo
para comer en forma apropiada. Niega sntomas de
depresin pero expresa que se siente solo y aburrido.
Describe dicultades durante toda su vida con su tem-
peramento y con frecuencia rompe objetos de valor
cuando est enojado. No tiene relaciones estables pero
admite conductas promiscuas repetitivas con muje-
res, en cuyo caso compra joyera costosa para obtener
favores sexuales de ellas.
A) Trastorno de evitacin de la personalidad.
B) Trastorno limtrofe de la personalidad.
C) Trastorno de dependencia.
D) Trastorno paranoide de la personalidad.
E) Trastorno esquizoide de la personalidad.
16. El paciente comentado en la pregunta anterior
muestra como tipo prominente de mecanismo de
defensa:
A) Negacin.
B) Desplazamiento.
C) Intelectualizacin.
D) Desdoblamiento.
E) Sublimacin.
17. Cul es el medicamento que sera ms apropiado
como tratamiento de primera lnea para estos sn-
tomas?
A) Clonazepam.
B) Haloperidol.
C) Litio.
D) Sertralina.
E) cido valproico.
18. Cul de los pacientes mostrados a continuacin
con cncer tiroideo tiene el mejor pronstico?
A) Adolescente de 16 aos con carcinoma papi-
lar con metstasis a tres ganglios linfticos
cervicales.
B) Varn de 42 aos de edad con carcinoma
papilar.
C) Mujer de 52 aos de edad con carcinoma
folicular confinado a la cpsula tiroidea.
D) Varn de 44 aos de edad con un foco ocul-
to de carcinoma medular que se encuentra
de manera incidental despus de una tiroi-
dectoma subtotal.
E) Mujer de 53 aos de edad con carcinoma de
clulas de Hurthle.
solicitando una receta por anticonceptivos orales.
Cul es el antecedente personal que constituye
una contraindicacin absoluta para la prescrip-
cin de anticonceptivos orales?
A) Hipertensin.
B) Diabetes mellitus tipo 2.
C) Epilepsia.
D) Tabaquismo.
E) Migraa menstrual (sin aura).
Preguntas 20 a 21
Se valora a una nia de cuatro meses de edad por pr-
dida persistente de peso. La madre comenta que la
nia come muy bien pero no parece recuperar peso,
adems de que parece producir demasiada saliva. La
nia fue producto de un embarazo a trmino sin ante-
cedentes perinatales de importancia. En la exploracin
se le observa con buen estado general pero caquctica,
con disminucin de la grasa corporal. Su peso y talla se
encuentran por debajo del porcentil 3. La exploracin
fsica es bsicamente normal. Los estudios de laborato-
rio incluyen lo siguiente:
Na 135 K 5.2 Cl 111 Bicarbonato 16
Nitrgeno ureico Creatinina 0.9 Glucosa 79
sanguneo 15
Anlisis de orina: Densidad PH 6.0 Sangre y
urinaria: 1.010 protenas ()
20. Cul es la explicacin ms probable para la falta
de aumento de peso de esta nia?
A) Estenosis pilrica.
B) Intolerancia a la frmula lctea.
C) Estenosis duodenal.
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D) Reflujo gastroesofgico.
E) Acidosis tubular renal.
21. Cul es el estudio que con mayor probabilidad
confirmar el diagnstico?
A) Serie esofagogastroduodenal.
B) Endoscopia del tubo digestivo proximal.
C) Tratamiento con bicarbonato de sodio para
valorar el pH urinario.
D) Tratamiento con metoclopramida.
E) Tratamiento con frmula elemental.
con su mdico internista por polaquiuria y disuria
de dos meses de evolucin. La semana anterior
otro mdico indic trimetoprim/sulfametoxazol
por una supuesta infeccin de vas urinarias. Los
sntomas persisten y adems la paciente refiere
resequedad vaginal e irritacin durante el coito.
Estos problemas se han exacerbado desde que
interrumpi el tratamiento de sustitucin hor-
monal hace un ao. Cules son los datos que
esperara encontrar en la exploracin?
A) Secrecin vaginal blanquecina, con grumos.
B) Piel vulvar y mucosa vaginal delgadas y
plidas.
C) Lesiones fungoides en el cuello uterino.
D) Tampn retenido.
E) Fstula vesicovaginal.
23. Con respecto a las categoras de medicamentos
durante el embarazo de acuerdo a la Food and
Drug Administration, cul de las siguientes ase-
A) Una categora ms alta indica el mayor
nivel de riesgo de anomalas congnitas.
B) En la categora B se incluyen los frmacos
que muestran riesgo de teratognesis en
estudios en animales, pero no existe tal ries-
go en seres humanos.
C) Los frmacos de la categora C muestran
evidencia consistente de riesgo en animales
y seres humanos gestantes.
D) Los frmacos de la categora D conllevan
un riesgo significativo de causar anomalas
congnitas en mujeres que los toman y no
se recomienda su uso durante el embarazo.
E) Los frmacos de la categora X siempre cau-
san defectos congnitos.
por galactorrea bilateral, fatiga y aumento de
peso. Su menarquia ocurri a los 12 aos de edad
y tuvo ciclos menstruales normales hasta los 20
aos, cuando tom pldoras anticonceptivas hasta
hace 18 meses. Ms tarde, ella tuvo un emba-
razo normal con parto vaginal hace seis meses;
amamant a su hijo por tres meses y reinici el
consumo de pldoras anticonceptivas. Tambin
inici con ejercicios vigorosos para perder peso.
Sin embargo, en los ltimos tres meses ha sen-
tido fatiga y ha incrementado 7.5 kg de peso.
Ha notado calambres musculares durante el
ejercicio, resequedad cutnea y prdida persis-
tente de cabello. Se ha sentido deprimida. En la
exploracin fsica la presin arterial (TA) es de
130/90 mmHg y la frecuencia cardaca es de 60
latidos por minuto (lpm). La piel es spera y los
reflejos osteotendinosos profundos tardan en
relajarse.
Exmenes de T4 total 4.5 (512 g/dl)
laboratorio Captacin de T3 20% (2535%)
por resinas
ndice de 0.9 (1.24.2)
tiroxina libre
TSH 35 (0.45 uU/ml)
Prolactina 40 (515 ng/ml)
Cul es el paso ms apropiado en el trata-
miento?
A) Resonancia magntica nuclear de la hipfi-
sis.
B) Gammagrafa tiroidea.
C) Interrupcin de las pldoras anticonceptivas
orales y repetir los estudios en seis sema-
nas.
D) Tratamiento con levotiroxina.
E) Prueba de estimulacin con tratamiento de
sustitucin de hormonas tiroideas.
25. Una primigesta de 18 aos de edad tuvo una
mola hidatiforme que fue evacuada con legrado
por aspiracin. Antes del procedimiento, las con-
centraciones de gonadotropina crnica humana
(hCG) eran de 125 000 mUI/ml y el tero tena el
tamao de un embarazo de 22 semanas. Despus
del legrado por aspiracin las concentraciones
sricas de hCG se midieron cada dos semanas. En
las primeras dos semanas la concentracin de hCG
disminuy a 25 000 mUI/ml, pero se increment
Preguntas: 1525 343
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a 32 000 mUI/ml despus de cuatro semanas. En
la exploracin fsica slo se encuentra tero dis-
minuido de consistencia. Cul es el paso ms
apropiado en el tratamiento en este momento?
A) Repetir la dilatacin y legrado.
B) Medicin de concentraciones de hCG una
vez por semana.
C) Tomografa computadorizada (CT) de cabe-
za, trax, abdomen y pelvis.
D) Histerectoma.
E) Ecografa plvica.
instituciones de cuidados por perodos prolongados y
unidades de destoxicacin.
hipertensin e hipotiroidismo fue hospitalizada
por equimosis fciles, heces con resultado posi-
tivo en la prueba de guayaco y anemia (hemoglo-
bina de 8.1 g/100 ml). Las pruebas de coagulacin
muestran prolongacin del tiempo de trombo-
plastina parcial activada (aPTT) con tiempo de
protrombina (PT) y recuento plaquetario norma-
les. Cul es el siguiente paso en el diagnstico de
la enfermedad esta mujer?
A) Endoscopia de tubo digestivo alto y bajo
con toma de biopsia.
B) Medicin de las concentraciones de los fac-
tores de coagulacin II, VII, IX y X.
C) Verificar las concentraciones de factor VII.
D) Medicin de las concentraciones de los fac-
tores XI, VII, IX y VIII.
E) Medicin de nuevo de aPTT con una mez-
cla 1:1 con plasma normal.
27. Un varn de 42 aos de edad con enfermedad
de Crohn extensa fue sometido a una reseccin
casi total del leon. Cul es la deficiencia que con
probabilidad ser consecuencia de la operacin?
A) Niacina.
B) Tiamina.
C) Vitamina B
12
.
D) Vitamina C.
E) Vitamina B
6
.
Preguntas 28 a 30
Una mujer de 55 aos de edad acude con padecimiento
actual de tres semanas de evolucin con una tumo-
racin en la mama, que se detect durante una auto-
exploracin mamaria. La tumoracin es indolora y la
paciente no ha detectado cambios cutneos, secrecin
a travs del pezn o retraccin cutnea. No hay ante-
cedentes familiares de cnceres mamario u ovrico. La
paciente por lo dems est sana. En la exploracin fsica
se encuentra una tumoracin de consistencia rme
en el cuadrante superior externo de la mama de casi
2 cm de dimetro. Despus de una mamografa y de
la realizacin de pruebas de laboratorio fue sometida
a biopsia excisional. En la gura 11-1 se muestra una
microfotografa representativa del aspecto histolgico
de la tumoracin.
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28. Cul es el diagnstico de la tumoracin palpa-
ble, cuyo aspecto histolgico se muestra en la
figura?
A) Carcinoma ductal infiltrante mal diferencia-
do (grado III).
B) Carcinoma ductal infiltrante de baja malig-
nidad.
C) Carcinoma ductal microinvasor, variante
papilar.
D) Hiperplasia ductal atpica.
E) Carcinoma coloide (secretor de mucina).
29. Cul es el factor pronstico de mayor importan-
cia en el carcinoma de mama?
A) Presencia de receptores de estrgenos.
B) Invasin a linfticos.
C) Anaplasia celular.
D) Metstasis a los ganglios linfticos regiona-
les.
E) Retraccin del pezn.
30. En cul de los siguientes tumores mamarios se
encontrar metstasis axilares?
A) Hiperplasia lobulillar atpica.
B) Carcinoma lobulillar in situ.
C) Hiperplasia ductal atpica.
D) Adenoma tubular.
E) Carcinoma ductal infiltrante.
31. Una paciente con diabetes mellitus mal controlada
e insuficiencia renal crnica fue sometida a des-
bridamiento de una lcera venosa necrtica. En
el segundo da posoperatorio se observa hemo-
rragia persistente y prolongacin del tiempo de
sangrado. Cul es la mejor intervencin en este
momento?
A) Apsitos compresivos y administracin
subcutnea de vitamina K.
B) Transfusin de plaquetas.
C) Desmopresina intravenosa (DDAVP).
D) Transfusin de plasma fresco congelado.
E) Correccin del estado de hiperglucemia.
32. Durante el embarazo ocurren alteraciones fisio-
lgicas en casi todos los aparatos y sistemas cor-
porales. Con respecto a la sangre, cul de las
A) El volumen sanguneo materno se incre-
menta en 100% hacia el final del embarazo.
B) La masa de eritrocitos maternos se incre-
menta en 50% hacia el final del embarazo.
C) Las demandas totales de hierro para un
embarazo a trmino para satisfacer las nece-
sidades de la madre y del feto son de 2 500
mg.
D) La administracin de 30 mg de hierro por
da en forma de complementos durante el
embarazo previene de manera eficaz la defi-
ciencia de hierro.
E) El recuento plaquetario promedio en muje-
res embarazadas y no embarazadas es prc-
ticamente el mismo.
33. Cul de las siguientes es una indicacin para
reseccin de divertculo de Meckel encontrado
de forma incidental durante una apendicecto-
ma laparoscpica en un varn de 52 aos de
edad?
A) Todo divertculo de Meckel que se encuen-
tra en forma incidental debe ser extirpado.
B) Ubicacin a 35 cm o menos de la vlvula
ileocecal.
C) Antecedente de hemorragia rectal.
D) Presencia de cuello del divertculo de base
ancha.
E) Presencia de tejido firme en la base del
divertculo.
Preguntas 34 y 35
34. Un varn de 34 aos de edad fue sometido a una
extirpacin sin complicaciones de un adenoma
paratiroideo. En el primer da posoperatorio el
paciente refiere adormecimiento alrededor de los
labios. Cul es la causa ms probable de estos
sntomas?
A) Hipocalcemia secundaria a hipomagnese-
mia.
B) Hipocalcemia por insuficiencia renal aguda.
C) Hipocalcemia por sndrome del hueso
hambriento.
D) Hipocalcemia por lesin inadvertida del
nervio larngeo recurrente.
E) Hematoma posoperatorio del cuello.
Preguntas: 2634 345
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A) Administracin oral de gluconato de calcio.
B) Rehidratacin intravenosa con solucin sali-
na isotnica.
C) Administracin de sulfato de magnesio por
va intravenosa.
D) Hemotransfusin.
E) Tranquilizar al paciente y vigilancia estrecha.
lo general, los pacientes son valorados en situaciones
de urgencia. Tambin se dispone de una amplia gama de
servicios sociales, lo que incluye intervencin despus
de una violacin, apoyo familiar y asistencia de segu-
ridad por la polica local.
36. A un paciente con fiebre de 38.9C y antecedente
de aneurisma de la aorta abdominal, se le rea-
liza una CT en la que se observa la presencia de
lquido alrededor del injerto. Cul es el trata-
miento ms apropiado?
A) Antibiticos intravenosos y repetir la CT en
24 a 48 h.
B) Drenaje del lquido acumulado mediante la
colocacin de un catter guiado por CT.
C) Exploracin quirrgica con retiro del injerto,
irrigacin y colocacin de un nuevo injerto.
D) Exploracin quirrgica con retiro del injerto
y construccin de un injerto axilobifemoral.
E) Exploracin quirrgica con desbridamiento
y drenaje del lquido acumulado.
37. Una nia de siete aos de edad es llevada a la sala
de urgencias por fatiga y palidez. Fue tratada por
su mdico familiar hace unos cuantos das y se
diagnostic infeccin de vas respiratorias altas.
En la exploracin fsica se observa esplenomega-
lia y equimosis en las extremidades superiores.
Los exmenes de laboratorio solicitados muestran
recuento de leucocitos de 11 000, hemoglobina de
6 g/100 ml, recuento de plaquetas de 40 000. La
prueba de Coombs es positiva. Cul es la causa
ms probable?
A) Prpura trombocitopnica inmunitaria.
D) Meningococemia.
Preguntas 38 a 40
Una mujer de 78 aos de edad es transferida desde
un asilo al hospital por nuseas, vmito, distensin
abdominal e incapacidad para evacuar desde hace tres
das. En la exploracin se le encuentra somnolienta y
taquicrdica. Hay distensin abdominal, timpanismo
y dolor difuso a la palpacin de todo el abdomen. En
la gura 11-2 se muestra la radiografa abdominal de
la paciente.
38. Los datos radiolgicos son compatibles con:
A) leo biliar.
B) Pancreatitis.
C) Colangitis.
D) Neoplasia de intestino delgado.
E) Apendicitis perforada.
FIG. 11-2 (Reproducido con autorizacin de Chen MYM, Pope TL
Jr, Ott DJ, Basic Radiology, New York, NY: Mc Graw-Hill, 2004, p.
220.)
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39. La paciente se encuentra en riesgo de:
A) Colangitis ascendente.
B) Perforacin de intestino delgado.
C) Perforacin colnica.
D) Sndrome de Ogilvie.
E) Hemorragia masiva del intestino delgado.
40. Cul es la intervencin ms apropiada?
A) Lquidos intravenosos, descompresin gs-
trica, antibiticos y vigilancia estrecha.
B) Colangiopancreatografa endoscpica retr-
grada con descompresin de la va biliar.
C) Colecistectoma.
D) Exploracin quirrgica con enterotoma
para aliviar la obstruccin intestinal.
E) Exploracin quirrgica con enterotoma
para aliviar la obstruccin, junto con cole-
cistectoma.
41. Cul es la principal causa de muerte en Estados
Unidos de lactantes entre el primero y duodcimo
meses de vida?
A) Meningitis bacteriana.
B) Cardiopata congnita.
C) Malformaciones congnitas.
D) Envenenamientos accidentales.
E) Sndrome de muerte sbita infantil.
Preguntas 42 y 43
Una mujer caucsica de 84 aos de edad acude a la
sala de urgencias con amaurosis sbita que inici hace
varias horas. Tiene antecedentes de hipertensin y bri-
lacin auricular, las cuales estn controladas. Reere
fatiga crnica y no come bien.
42. Cul es la primera prueba que debe solicitarse?
A) Resonancia magntica nuclear de crneo y
rbitas con medio de contraste.
B) Doppler carotdeo.
C) Tasa de eritrosedimentacin.
D) Ecocardiograma.
E) Biometra hemtica completa con recuento
diferencial de leucocitos y de plaquetas.
encontrar durante la exploracin del fondo de
ojo?
A) Hemorragias en la retina.
B) Exudados de lpidos.
C) Manchas de color rojo cereza.
D) Muescas arteriovenosas.
E) Exudados cotonosos.
urgencias con dolor subesternal intenso despus
de un episodio de vmito intenso y prolongado.
La radiografa de trax muestra escaso aire en el
mediastino. Cul es el tratamiento ms apro-
piado en este momento?
A) Endoscopia de tubo digestivo alto.
B) Radiografa con trago de material de con-
traste hidrosoluble.
C) Colocacin de sonda nasogstrica y sonda
pleural, ayuno y administracin de antibi-
ticos de amplio espectro.
D) Toracotoma izquierda de urgencia.
E) Toracotoma derecha de urgencia.
45. Cul es el agente infeccioso que con mayor pro-
babilidad ocasionar secrecin nasal intensa,
sibilancias y tos en invierno a una nia de cuatro
meses de edad?
B) Estreptococo del grupo A.
C) Virus sincitial respiratorio.
D) Enterovirus no relacionado con polio.
E) Haemophilus influenzae.
urgencias con quemadura de tercer grado por
flama en la extremidad superior derecha, cara
anterior del tronco y lado derecho de la extremi-
dad inferior, sin afeccin de genitales. Cul es el
porcentaje del rea quemada?
A) 15%
B) 25%
C) 35%
D) 45%
E) 55%
Preguntas: 3546 347
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Preguntas 47 a 50
cias despus de tres episodios de hematemesis grave. No
hay antecedentes de episodios similares y al momento
de la revisin la hemorragia no est activa. Los signos
vitales son: temperatura 37.1C, TA en decbito dorsal
de 98/72 mmHg, 75/50 mmHg en posicin sedente,
frecuencia cardaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria
de 17 por minuto, saturacin de oxgeno de 100% con
aire ambiental. En la exploracin fsica se le encuentra
plido, mareado y dbil. Tiene ictericia de esclerticas,
telangiectasias en la cara anterior del trax, esplenome-
galia y matidez a la percusin de todo el abdomen. El
hematcrito inicial es de 30%. El tiempo de protrom-
bina es de 31 s con una razn internacional normalizada
(INR) de 3.1. El paciente niega el consumo de frmacos
anticoagulantes. Se solicita la valoracin por un gas-
troenterlogo.
47. Antes de realizar la endoscopia de tubo digestivo
alto, el mejor paso inicial en el tratamiento de este
paciente es:
A) Solicitar estudios serolgicos para hepatitis.
B) Lavado gstrico con sonda nasogstrica.
C) CT para descartar enfermedad heptica.
D) Administracin intensiva de lquidos intra-
venosos.
E) Correccin de la coagulopata del paciente.
48. La endoscopia de tubo digestivo alto muestra
mltiples varices grado 3/4 en el esfago. Sobre la
vrice ms grande se observa un tapn de fibrina
que parece estar roto con salida de sangre fresca
a travs de la mucosa. Cul es el paso inicial en
el tratamiento de este paciente?
A) Colocacin de bandas esofgicas a travs de
endoscopia para el tratamiento de las vari-
ces.
B) Escleroterapia de las varices esofgicas por
endoscopia.
C) Tratamiento quirrgico para ligadura defi-
nitiva de las varices.
D) Inicio de tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones.
E) Colocacin de una derivacin portosistmi-
ca intraheptica transyugular por radiologa
intervencionista.
49. El paciente evoluciona bien y no presenta nuevos
episodios de hemorragia en su hospitalizacin.
Cul es el tratamiento adicional que puede
administrarse en forma ambulatoria y que es til
para evitar la recurrencia de la hemorragia en esta
paciente?
endoscopia para el tratamiento de las vari-
ces.
endoscopia.
bomba de protones.
intervencionista.
50. El paciente regresa seis meses despus a la sala de
urgencias luego de otro episodio de hematemesis
grave. Se realiza endoscopia de tubo digestivo
alto que muestra las varices gstricas con hemo-
rragia por debajo de la unin esofagogstrica. La
hemorragia es intensa y el paciente tiene inesta-
bilidad hemodinmica.
este paciente?
endoscopia como tratamiento de las varices.
endoscopia.
bomba de protones.
intervencionista.
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349
1. D)
2. C)
3. D)
4. C)
Se define a la hematuria microscpica como la
presencia de ms de tres eritrocitos por campo de
alta resolucin en el estudio microscpico del sedi-
mento urinario en dos de tres muestras de orina
con recoleccin adecuada. El grado de hematuria
no guarda relacin con la gravedad de la enferme-
dad subyacente, y por tanto la hematuria debe con-
siderarse como un sntoma de enfermedad grave
hasta que se demuestre lo contrario (la observa-
cin es una opcin incorrecta). El paso inicial para
la valoracin de la hematuria microscpica es el
interrogatorio y exploracin fsica amplios. La
valoracin de las vas urinarias es el siguiente paso
recomendado y las opciones incluyen pielografa,
ecografa y CT. (Grossfeld GD, et al. Asymptomatic
microscopic hematuria in adults: Summary of the
AUA best practice policy recommendations. Am Fam
Physician 2001;63:1145-1154)
Durante la consulta debe proporcionarse
asesora con respecto al abuso de alcohol. La U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) emiti una
recomendacin B (deteccin sistemtica) para el
asesoramiento conductual y deteccin con el fin de
reducir el consumo de alcohol en adultos durante
la valoracin mdica primaria. La USPSTF emiti
una recomendacin I (evidencia insuficiente) para
la deteccin de cncer cutneo y lumbalgia, mien-
tras que emiti una recomendacin D (en contra)
de la deteccin sistemtica de cncer testicular
en adolescentes y adultos jvenes asintomticos.
El paciente recibi su ltima dosis de vacuna dT
a los 14 aos de edad, hace cinco aos, de forma
que no es necesario administrar una nueva dosis
de la vacuna. (USPSTF:www.preventiveservices.
ahrq.gov)
La principal causa de muerte en este grupo
de edad son lesiones relacionadas con vehculos
motorizados. La tasa de mortalidad para indi-
viduos entre 15 y 24 aos de edad por lesiones
accidentales es de 38.7/100 000, la mayor parte
de los cuales es ocasionada por accidentes en
vehculo motorizado. La segunda causa de
muerte son otros traumatismos, entre los que se
incluye el homicidio, suicidio y ahogamiento.
(Maxcy-Rosenau-Last.Public Health and Preventive
Medicine, 14th ed.)
En un estudio transversal de 354 adoles-
centes del medio urbano, con edades entre 12 y
21 aos se pregunt la razn por la que continua-
ban fumando. La respuesta ms comn fue me
relaja, la cual se report en 73% de los casos. La
segunda causa fue tengo el hbito, 56%; soy
adicto, 29%; estoy aburrido, 22% y todos a
mi alrededor fuman, 17%. A fin de fomentar la
interrupcin del tabaquismo en esta poblacin, es
necesario realizar acciones dirigidas a disminuir
el estrs percibido y la dependencia a la nicotina
(Siqueira LM, Rolnitzky LM, Rickert VI. Smoking
cessation in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med
2001;155:489-495)
5. D)
6. E)
El trastorno conversivo se diagnostica por la
presencia de sntomas neurolgicos o dficit
asociados con factores psicolgicos o conflictos
en su mayor parte inconscientes, sin la gama de
sntomas que se observan en este caso. La hipo-
condriasis se caracteriza por preocupacin, con el
temor de tener una enfermedad grave, con base
en una interpretacin inadecuada de las sensa-
ciones corporales. El trastorno doloroso implica
angustia significativa o alteracin funcional como
consecuencia del dolor. Se cree que los factores
psicolgicos participan en el inicio, gravedad,
empeoramiento o mantenimiento del dolor. La
sintomatologa no relacionada con el dolor, como
la que muestra la paciente, no es una caracters-
tica de este trastorno. El trastorno somatiforme
indiferenciado se diagnostica cuando hay snto-
mas fsicos inexplicados que no satisfacen los cri-
terios para trastorno de somatizacin. Este caso
representa un trastorno de somatizacin, que se
caracteriza por mltiples sntomas o patrones
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recurrentes, que inician antes de los 30 aos de
edad y que no se explican por completo por una
enfermedad conocida (DSM-IV).
Si a un paciente se le diagnostica trastorno
de somatizacin, la hospitalizacin para estudio
diagnstico amplio y las valoraciones por diver-
sos especialistas pueden reforzar el proceso de
somatizacin y empeorar los sntomas. Es proba-
ble que confrontar al paciente origine ira y cause
incremento de los sntomas somticos. Informar
al paciente que se establecer el diagnstico es
impreciso, confuso y puede por ltimo dar origen
a una demanda legal. El tratamiento ms apro-
piado para estos individuos es programar consul-
tas regulares, breves, dirigidas a la valoracin de
nuevos sntomas fsicos. Las pruebas de laborato-
rio, estudios y procedimientos sern de naturaleza
limitada. La exploracin fsica debe tranquilizar
al paciente en el sentido de que ha sido revisado
con meticulosidad. Despus de que se fortalezca
la relacin mdico-paciente tal vez est indicada
la valoracin por un psiquiatra para ayudar a
disminuir el uso de los servicios de salud y para
el tratamiento de la psicopatologa concomitante
(Synopsis, p. 647).
7. C)
8. C)
9. B)
La polimialgia reumtica es un sndrome infla-
matorio de individuos en edad avanzada que
se caracteriza por dolor y rigidez en las cinturas
escapular y plvica. Los pacientes por lo comn
tienen ms de 50 aos de edad, presentan sn-
tomas bilaterales y la tasa de eritrosedimenta-
cin con frecuencia se encuentra por arriba de 40
mm/h. La ausencia de debilidad muscular y las
concentraciones normales de creatinfosfocinasa
son factores en contra de una posible polimiosi-
tis. El hipotiroidismo puede causar dolor mus-
culoesqueltico, pero no se asocia con tasas de
eritrosedimentacin de 99 mm/h o prdida de
peso (por lo comn hay aumento de peso). La
osteoartritis de cuello y hombros muestra ano-
malas en el arco de movimientos, acompaada
de dolor; este paciente nicamente tiene dolor
muscular a la palpacin. La fibromialgia es un
sndrome doloroso no inflamatorio ni autoinmu-
nitario difuso, de causa desconocida, con inicio
entre los 35 y 40 aos de edad, con puntos
dolorosos caractersticos (es necesario que se
encuentren 11 de los 18 puntos por al menos
tres meses y que se encuentren por arriba y por
abajo de la cintura). Dada la edad avanzada de
esta paciente (60 aos), la presencia de sntomas
de un mes de evolucin y datos de enfermedad
inflamatoria sistmica (tasa de eritrosedimenta-
cin de 99 mm/h), es poco probable el diagns-
tico de fibromialgia.
La prednisona en dosis de 10 a 20 mg/da
suele ocasionar respuesta rpida y espectacular
en casos de polimialgia reumtica. La mayora
de los pacientes mejora en forma significativa
en el lapso de uno o dos das y la tasa de eritro-
sedimentacin disminuye en forma estable. La
medicin de hormona liberadora de tirotropina
(TRH) es inapropiada si los sntomas de este
paciente fueron ocasionados por hipotiroidismo.
Los analgsicos no son de utilidad para la infla-
macin de la polimialgia reumtica (indicada por
el incremento en la tasa de eritrosedimentacin).
Aunque esta paciente podra tener depresin, el
incremento en la tasa de eritrosedimentacin es
un argumento en contra de dicho diagnstico y
es poco probable que el uso de relajantes muscu-
lares para enfermedades inflamatorias sistmicas
sea de utilidad.
La arteritis de clulas gigantes (o tempo-
ral) ocurre en forma simultnea o secuencial en
pacientes con polimialgia reumtica. Los snto-
mas incluyen cefalea, claudicacin de la mand-
bula, trastornos visuales y dolor a la palpacin
de la piel cabelluda. El hecho de que la pred-
nisona (con dosis de 20 mg/da) no mejore de
manera significativa los sntomas o normalice la
tasa de eritrosedimentacin, sugiere la presencia
de arteritis temporal y es indicacin para biopsia
de la arteria temporal. Es poco probable la artri-
tis reumatoide porque no hay datos de sinovitis
en las articulaciones. Es posible la presencia de
lupus eritematoso sistmico, pero es altamente
improbable en un paciente con ttulos negativos
de anticuerpos antinucleares. Los sntomas de
este paciente no son tpicos de hipotiroidismo
(ausencia de debilidad muscular, prdida de peso
en lugar de aumento de peso e incremento en la
tasa de eritrosedimentacin ~100 mm/h). No es
prudente asumir que la paciente se encuentra
deprimida y que est amplificando sus sntomas,
con base en la evidencia de los exmenes de labo-
ratorio que apoyan inflamacin sistmica (tasa
de eritrosedimentacin ~100 mm/h). (Ruddy, pp.
1155-1162)
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10. A) Por lo comn las cardiopatas congnitas
cianticas ocasionan cortocircuito de derecha a
izquierda. Esto evita el paso de sangre a travs de
la circulacin pulmonar, con ausencia de intercam-
bio gaseoso. La tetraloga de Fallot, transposicin
de los grandes vasos, tronco arterioso y atresia
pulmonar son causas de cardiopatas congnitas
cianticas. El nio comentado en la pregunta no
tiene una lesin ciantica y de las cardiopatas
enumeradas, slo la comunicacin interventricu-
lar ocasiona cortocircuito de izquierda a derecha.
(Fleisher and Ludwig, pp. 187-191)
11. A)
12. D)
13. C)
Lo ms probable es que esta paciente tenga incre-
mento de la presin arterial como consecuencia
del consumo de anticonceptivos orales. sta es
la causa ms comn de hipertensin secunda-
ria y debe interrumpirse la administracin de
estos medicamentos. Adems, ha desarrollado
otros efectos adversos por el consumo de anti-
conceptivos orales, lo que incluye aumento de
peso y edema. Dada la presencia de sntomas al
momento de la valoracin, es razonable asumir
que la presin arterial est elevada y por tanto
debe medirse durante esta consulta. La hemorra-
gia transvaginal y la amenorrea apuntan a un posi-
ble embarazo. Por tanto, se debe realizar prueba de
embarazo en orina e interrumpir de inmediato los
anticonceptivos orales hasta que se descarte un
posible embarazo.
La nica contraindicacin absoluta de las
opciones mencionadas es el tabaquismo despus
de los 35 aos de edad, aunque el tabaquismo
intenso a cualquier edad se considera una contra-
indicacin relativa. Con excepcin de la anemia
hemoltica, el resto de las opciones se consideran
contraindicaciones relativas para prescribir anti-
conceptivos orales. La nica anemia hemoltica
que se considera contraindicacin absoluta es la
drepanocitosis, por incremento en el riesgo de
trombosis.
La colelitiasis es un efecto secundario
establecido de los anticonceptivos orales. Otros
efectos secundarios incluyen enfermedad trom-
boemblica, hipertensin, aumento de peso,
retencin de lquidos, edema, intolerancia a la
glucosa, cefaleas, melasma y nuseas. El riesgo de
desarrollar cncer endometrial y ovrico puede
reducirse con el uso de anticonceptivos orales. La
infertilidad temporal inducida por los anticoncep-
tivos orales puede corregirse con la interrupcin
de stos. La infertilidad prolongada despus de
interrumpir los anticonceptivos orales es indica-
cin para estudio diagnstico en busca de otras
causas. No se espera que la trombocitopenia sea
un efecto secundario del consumo de anticoncep-
tivos orales. (Larsen, pp. 672-691)
14. A) La hipercalcemia hipocalcirica familiar es
un trastorno familiar benigno de hipercalcemia,
poco frecuente, que se caracteriza por hipercal-
cemia asintomtica o con sntomas leves. Es un
trastorno que se hereda con rasgo autosmico
dominante y en el que las glndulas paratiroides
por lo general tienen un tamao normal. La base
para el desarrollo de hipercalcemia hipocalci-
rica familiar parece ser una mutacin en el gen
de los receptores sensibles al calcio, que regula el
punto de ajuste de la glndula paratiroides y que
modula la concentracin de calcio extracelular.
El trastorno puede confundirse con hiperparati-
roidismo primario porque en ambos trastornos
las concentraciones de calcio srico y de hormona
paratiroidea se encuentran elevadas con dismi-
nucin de las concentraciones sricas de fosfato.
El diagnstico diferencial se hace al obtener una
medicin de la excrecin de calcio en orina de 24
h. En pacientes con hipercalcemia hipocalcirica
familiar la excrecin de calcio en orina es baja,
en tanto que en el hiperparatiroidismo primario
las concentraciones se encuentran elevadas. Es
importante la diferenciacin porque los pacien-
tes con hiperparatiroidismo primario se benefi-
cian de la intervencin quirrgica, a diferencia de
los individuos con hipercalcemia hipocalcirica
familiar (Cameron, p. 602)
15. B)
16. D)
17. D)
El trastorno de evitacin de la personalidad se
caracteriza por un patrn de inhibicin en situa-
ciones sociales y sentimientos de incomodidad.
Estos individuos con probabilidad se culpan a s
mismos por sus dificultades en vez de criticar a
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otras personas, como lo ilustra el caso de la pre-
gunta. Los pacientes con trastorno dependiente
de la personalidad muestran una conducta con la
necesidad intensa de ser cuidados, lo que conduce
a una conducta de sumisin. Es poco probable que
adquieran una conducta hostil o que sufran labili-
dad emocional como en el ejemplo mencionado.
Los individuos paranoides sufren desconfianza
crnica y sospechan de otras personas. Asumen
que los dems individuos desean lesionarlos. No
participan en numerosas relaciones ni admiten
sentimientos de soledad como se observa en el
paciente del caso clnico. El trastorno esquizoide
de la personalidad se diagnostica en pacientes con
un patrn marcado de desprendimiento y expre-
sin restringida durante las relaciones interper-
sonales. Los individuos esquizoides no buscan
relacionarse con otras personas, prefieren las acti-
vidades solitarias. No tienen conductas tan explo-
sivas como la del paciente mencionado en el caso
clnico. El ejemplo antes citado representa a un
varn con un trastorno limtrofe de la persona-
lidad, que se caracteriza por inestabilidad de las
relaciones personales, afectos e imagen personal,
as como de impulsividad, problemas para el con-
trol de la ira y sensacin de vaco (DSM-IV).
La negacin se clasifica como un mecanismo
de defensa primitivo o psictico, en el cual los
individuos evitan percibir la realidad externa al
negar los hechos. El desplazamiento se considera
un mecanismo de defensa neurtico, que se carac-
teriza por desplazar los sentimientos de una per-
sona o situacin a otra persona o situacin y que
provocan menos angustia. La intelectualizacin
es otro proceso defensivo de tipo neurtico, que
utiliza un procesamiento intelectual para evitar la
experiencia afectiva. La sublimacin es un meca-
nismo de defensa maduro, en el que una persona
dirige su impulso hacia una conducta socialmente
aceptable. El paciente presentado en la pregunta
muestra un mecanismo defensivo de separacin.
Es un mecanismo de defensa primitivo que suele
observarse en trastornos graves de la persona-
lidad, en especial en el trastorno limtrofe de la
personalidad. En la separacin, los pacientes divi-
den los sentimientos, personas y conductas en
categoras de bueno y malo en vez de enfrentar
ambivalencias. (Synopsis, pp. 207-208, 802)
Las benzodiazepinas, como el clonazepam,
pueden ser de utilidad para el tratamiento de la
ansiedad y agitacin en individuos con trastorno
limtrofe de la personalidad, pero no se conside-
ran tratamientos de primera lnea por la falta de
datos, riesgo de abuso y la posibilidad de empeo-
rar los trastornos conductuales. Los antipsicti-
cos como el haloperidol pueden ser beneficiosos
para el control de la ira y para las lesiones infli-
gidas por el propio individuo, pero los efectos
son inespecficos; stos no se consideran para la
monoterapia por los efectos secundarios signifi-
cativos, en especial el riesgo de discinesia tarda.
Los estabilizadores del estado de nimo como el
litio y el cido valproico en ocasiones se utilizan
para el tratamiento de la agresin impulsiva y
para la inestabilidad emocional que es comn en
pacientes con trastorno limtrofe. No obstante,
existe una preocupacin legtima del uso de litio
en estos pacientes impulsivos, a menudo suici-
das, dada su toxicidad en casos de sobredosis. El
cido valproico es ms seguro en caso de sobredo-
sis, pero hay pocos datos que apoyen su eficacia
en esta poblacin de pacientes. Los antidepresi-
vos en general, en especial los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, como sertralina, han
mostrado su eficacia para el tratamiento de los
sntomas de inestabilidad del estado de nimo
con impulsividad, agresin, hostilidad y mutila-
cin en individuos con trastorno limtrofe de la
personalidad. stos frmacos son los medicamen-
tos ms estudiados y son muy seguros en casos de
sobredosis. Estos factores favorecen su uso como
farmacoterapia de primera lnea en dichos pacien-
tes, aunque a la fecha la FDA no ha probado tales
frmacos para el tratamiento de esta enfermedad.
(Practice Guideline for the treatment of Patients with
Borderline Personality Disorder, 2001, APA)
18. A) El cncer tiroideo se clasifica como papilar, foli-
cular, de clulas de Hurtle, medular o anaplsico.
De todos los subtipos, el carcinoma papilar tiene
el mejor pronstico general. Adems del subtipo
de cncer, hay otros indicadores importantes del
pronstico, lo que se conoce como escala AGES.
Dicha escala toma en consideracin la edad del
paciente, grado histopatolgico del tumor, exten-
sin de la enfermedad y tamao del tumor (Age,
Grade, Extent, Size). Otros factores importantes
incluyen la presencia de metstasis a distancia,
extensin de la reseccin quirrgica original y la
presencia de invasin extratiroidea. De todos los
factores, la edad es la de mayor importancia (edad
<40 aos). Por ejemplo, un varn de 16 aos de
edad con cncer tiroideo y metstasis a los gan-
glios linfticos regionales tiene una posibilidad de
supervivencia de 90%. (Schwartz, pp. 1682-1683)
19. D) Las contraindicaciones absolutas para el uso
de anticonceptivos orales combinados incluyen
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antecedente de trastornos trombticos, enferme-
dades vasculares (cerebral, coronaria), alteracin
de la funcin heptica (o tumores hepticos),
antecedente de cncer dependiente de hormonas
(p. ej., mamario), fumadoras de ms de 35 aos de
edad, sospecha de embarazo o confirmacin del
mismo, hemorragia vaginal de causa no diagnos-
ticada e hiperlipidemia congnita. (Beckmann, p.
335)
20. E)
21. C)
Esta nia tiene acidosis metablica sin desequi-
librio aninico. Con base en sus antecedentes,
es ms probable que sufra acidosis tubular renal
(RTA). En este caso, existe un umbral renal bajo
para el bicarbonato en la porcin proximal de la
nefrona (RTA proximal). Es incapaz de conservar
el bicarbonato en cantidad apropiada para incre-
mentar sus concentraciones sricas. El vmito
persistente (por estenosis pilrica, estenosis duo-
denal o reflujo gastroesofgico) con probabilidad
ocasiona prdida de bicarbonato y por tanto dar
origen a alcalosis, no a acidosis.
En la RTA proximal (RTA tipo II) existe una
incapacidad para reabsorber bicarbonato; hay un
umbral de concentracin de bicarbonato en
suero por arriba del cual se pierde bicarbonato
en orina. Por ejemplo, si el umbral en suero
es de 15, el aadir bicarbonato al suero ocasiona
prdida de bicarbonato en orina con incremento
secundario en el pH urinario. La adicin de bicar-
bonato al suero causa un incremento transitorio
en la concentracin srica con disminucin gra-
dual del nivel umbral. Cuando las concen-
traciones de bicarbonato en suero alcanzan 15,
el nivel de umbral, el pH urinario regresa a lo
normal (ligeramente cido, con un pH entre 5 y
7). En la RTA distal (RTA tipo I), existe una incapa-
cidad para mantener un gradiente de protones.
Esto da origen a un pH urinario anormalmente
elevado en casos de acidosis (incapacidad para
disminuir el pH urinario). La RTA distal tambin
causa hipopotasiemia, como consecuencia del
mantenimiento de la neutralidad elctrica. En la
valoracin de la RTA proximal, el estudio diag-
nstico incluye una prueba con administracin
de bicarbonato, en la que se observar incremento
transitorio del pH urinario y del bicarbonato en
suero. (Rudolph, pp. 1710-1712)
22. B) La paciente tiene sntomas y datos en la
exploracin fsica de atrofia vulvovaginal por
estado hipoestrognico a causa de la menopausia.
Los sntomas de irritacin vesical son comunes
en estos trastornos porque el aparato genitouri-
nario tiene receptores estrognicos al igual que
la vagina y la vulva. Una secrecin blanquecina,
con grumos indica una posible infeccin por
levaduras y tal vez requiera la administracin de
medicamentos; sin embargo, no sera compatible
con la evolucin de los sntomas. La retencin
de un tampn tiende a ocasionar secrecin vagi-
nal ftida, pero es poco probable que esta mujer
utilice un tampn, porque se encuentra en la pos-
menopausia. Una fstula vesicovaginal tiende a
causar fuga de orina a travs de la vagina en vez
de producir sntomas de irritacin vesical. Una
tumoracin fungoide en el cuello uterino (es decir,
carcinoma cervicouterino avanzado) es poco fre-
cuente. (Hendrix SL. Long-term use of hormone the-
rapy for urogenital complaints. Med Clin North Am
2003;87(5):1029-1037)
23. B) La FDA clasific los frmacos para proporcio-
nar una gua muy bsica con respecto a la segu-
ridad de prescribir un medicamento durante el
embarazo. Sin embargo, el que un frmaco perte-
nezca a una categora de mayor riesgo no confiere
en forma automtica un incremento en el riesgo.
De hecho, varios frmacos en la categora X se
asocian con alto riesgo de anomalas congnitas,
pero otros se incluyeron en esta lista porque es
inconcebible utilizar estos frmacos durante el
embarazo y no porque sean teratgenos; un buen
ejemplo son los anticonceptivos orales. Los fr-
macos de la categora D han mostrado tener al
menos cierto riesgo para anomalas congnitas,
como el valproato, con incremento en 10 veces
en los casos de defectos del tubo neural; sin
embargo, el riesgo para el feto al tomar el medi-
camento debe ser sopesado con el control de la
enfermedad subyacente. Se carecen de datos de
varios frmacos en la categora C de la FDA en
seres humanos o en animales. Los frmacos de la
categora B se incluyen en ambos grupos. No se
han demostrado efectos teratgenos en animales,
pero no se dispone de datos en seres humanos o
bien, se han demostrado riesgos en animales pero
estudios controlados en seres humanos no han
mostrado evidencia de riesgo. Esto es consistente
con la amplia variacin en la teratognesis entre
las especies. (Briggs, Freeman, Yaffe [eds.]. drugs
in Pregnancy and Lactation, 6th ed. Baltimore, MD:
Lippincott Willims & Wilkins, 2001)
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24. D) El diagnstico es hipotiroidismo primario, con
probabilidad por tiroiditis puerperal. Los datos
esenciales en los estudios de laboratorio consisten
en incremento en las concentraciones de TSH y
bajas concentraciones de hormona tiroidea libre
lo que se suma al incremento de peso y fatiga.
Las cifras bajas en la prueba de captacin de T3
por resinas indican aumento en las concentracio-
nes de globulina transportadora de hormonas
tiroideas, ya sea por hipotiroidismo o por efecto
estrognico. El ndice de hormona tiroidea libre
se obtiene al multiplicar la captacin de T3 entre
la concentracin total de tiroxina. Como ambas
hormonas se encuentran en bajas concentracio-
nes, el ndice tambin ser bajo. La galactorrea y
el aumento en las concentraciones de prolactina
son frecuentes en pacientes con hipotiroidismo
y se relacionan con incremento en las concen-
traciones de TRH, un estimulador potente de la
prolactina. La prolactina no permanece elevada
durante el amamantamiento, pero los anticoncep-
tivos orales tambin incrementan las concentra-
ciones de prolactina. Las concentraciones basales
de TSH se encuentran elevadas, y por tanto no
hay indicacin para una prueba de estimulacin
con TRH. La gammagrafa tiroidea proporciona
informacin til para el diagnstico diferencial de
hipertiroidismo, pero no es til para el diagns-
tico de hipotiroidismo. (Larsen, pp. 423-428,440)
25. C) La vigilancia de pacientes con mola hidati-
forme indica que la evacuacin produce curacin
en 80% de los casos. Sin embargo, en trminos
generales en 20% de los casos persiste el tejido
trofoblstico, y se establece el diagnstico de neo-
plasia trofoblstica gestacional (GTN). El diagns-
tico incluye diversos grados de enfermedad, en la
que se incluyen la mola invasora, coriocarcinoma
y tumor trofoblstico en el sitio de implantacin
de la placenta.
Despus de evacuar un embarazo molar, la
vigilancia apropiada incluye mediciones seriadas
de las concentraciones de hCG una vez cada siete
a 15 das hasta que se obtengan cifras normales en
tres ocasiones y despus pruebas mensuales hasta
completar un ao de vigilancia. Se recomienda el
control anticonceptivo durante este perodo, de
preferencia con anticonceptivos orales. En caso
de concentraciones estables o incrementadas de
hCG, como el caso de la pregunta, est indicado
el estudio diagnstico con CT de cabeza, trax,
abdomen y pelvis.
Las pacientes en riesgo de GTN despus
de la evacuacin uterina incluyen aquellas con:
1) tero con tamao equivalente a >16 semanas
antes de la evacuacin; 2) aumento de volumen
de ambos ovarios antes de la evacuacin (quistes
tecalutenicos); 3) edad >40 aos; 4) concentracio-
nes de hCG superiores a 100 000 mUI/ml antes de
la evacuacin del tero; 5) antecedente de mola
hidatiforme; 6) complicaciones del embarazo
molar, entre las que se incluyen toxemia, hiperti-
roidismo y embolizacin con tejido trofoblstico.
Las indicaciones para el tratamiento del
tumor trofoblstico posmolar incluyen: 1) concen-
traciones estables de hCG en tres mediciones con-
secutivas, 2) aumento en las concentraciones de
hCG en dos mediciones consecutivas, 3) concen-
traciones de hCG >20 000 mUI/ml cuatro sema-
nas o ms despus de la evacuacin, 4) deteccin
de metstasis o 5) diagnstico histopatolgico de
coriocarcinoma.
Despus de la evacuacin de un embarazo
molar rara vez est indicado repetir la dilatacin
y legrado; no es curativo en casos de GTN y se
acompaa de aumento en el riesgo de perforacin
uterina. (Diagnosis and management of gestational
trophoblastic neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2003;17(6):893-903)
26. E) El paso inicial en la identificacin de la causa
de la prolongacin de los tiempos de tromboplas-
tina parcial y protrombina es establecer si la adi-
cin de plasma corrige el dficit. Si no se corrige
la prolongacin de estos tiempos con la adicin
de 50% de plasma normal, indica la presencia de
un inhibidor especfico (contra uno de los factores
de la coagulacin) o inespecfico (p. ej., anticoa-
gulante lpico). Si despus de una mezcla 1:1, se
corrigen el PT o aPTT, la causa ms probable es
la deficiencia de factores de coagulacin. El inhi-
bidor ms comn en individuos sin hemofilia es
una sustancia contra el factor VIII, como en el
caso de esta mujer. (Hoffman, p. 1843)
27. C) La porcin distal del intestino delgado (leon)
es el sitio de absorcin de las vitaminas liposolu-
bles (vitaminas A, D, E, y K) as como de vitamina
B
12
. Esta ltima se une al factor intrnseco, una
glucoprotena secretada por las clulas parieta-
les del fondo y cuerpo del estmago. Receptores
especficos en la porcin terminal del leon captan
el complejo de factor intrnseco-vitamina B
12
.
La deficiencia de vitamina B
12
ocasiona anemia
megaloblstica. Este paciente necesita la apli-
cacin mensual de inyecciones de vitamina B
12
.
(Shwartz, p. 1255)
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28. A)
29. D)
30. E)
La microfotografa muestra clulas tumorales
malignas que infiltran entre los haces de col-
geno y en ciertas reas focales, con la formacin
de nidos slidos. El tumor muestra un alto
grado de anaplasia con ncleos prominentes y
citoplasma escaso. La formacin de estructuras
ductales es mnima y, por las razones antes men-
cionadas, es un tumor mal diferenciado (grado
III). El carcinoma de mama afecta a una de cada
nueve mujeres estadounidenses y 33% de dichas
pacientes fallece a causa de la enfermedad. El
cncer de mama rara vez se observa antes de los
25 aos de edad, excepto en personas con predis-
posicin familiar. Los antecedentes heredofami-
liares son un factor de riesgo para el desarrollo
de cncer mamario en 5 a 10% de los casos. Se
han implicado a dos genes en la herencia del
cncer mamario, BRCA-1 y BRCA-2; sin embargo,
menos de 20% de las mujeres con antecedentes
heredofamiliares de cncer mamario porta estos
genes. La mastopata proliferativa (hiperplasia
ductal atpica) tambin se acompaa con incre-
mento en el riesgo de desarrollar cncer mamario.
Otros factores que se acompaan de aumento en
el riesgo de carcinoma de mama incluyen edad
avanzada, carcinoma en la mama contralateral o
cncer endometrial, exposicin a radiacin, dura-
cin de la edad reproductiva, paridad, obesidad
y los estrgenos (aunque son cuestionables). Los
carcinomas invasores o ductales infiltrantes son la
principal variedad de carcinomas (70 a 80%). La
mayor parte de estos cnceres muestra un incre-
mento marcado en el tejido fibroso del estroma,
lo que le da una consistencia ptrea. En el examen
histopatolgico el tumor consiste de clulas malig-
nas que forman cordones, nidos slidos y tbulos.
El aspecto citolgico de estos tumores vara desde
baja malignidad a alta malignidad. (Cotran, 6th
ed., pp. 1104-1111)
El pronstico de cncer mamario se rela-
ciona directamente con su etapa, utilizando el sis-
tema TNM. En ausencia de metstasis a distancia,
la etapa del tumor se establece por el tamao del
tumor primario y la presencia o ausencia de lin-
fadenopata regional. Otros factores pronsticos,
como la presencia de invasin linftica o el estado
de los receptores hormonales, puede influir en la
supervivencia, pero no est claro si aaden infor-
macin a la estadificacin histopatolgica.
La hiperplasia lobulillar atpica, hiper-
plasia ductal atpica y el adenoma tubular son
enfermedades mamarias benignas y no causan
adenopatas. El carcinoma lobulillar in situ, por
definicin, no es un cncer invasor y por tanto no
causa adenopata axilar. No obstante, casi 30%
de las pacientes sometidas a ablacin de neopla-
sia lobulillar pueden desarrollar carcinoma inva-
sor en los siguientes 15 a 20 aos, por lo general
carcinoma ductal infiltrante. En las opciones
enumeradas, sera de esperarse que slo el carci-
noma ductal infiltrante cause metstasis axilares.
(Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed.,
pp. 574-577)
31. C) La prolongacin del tiempo de sangrado
es la caracterstica distintiva de las enferme-
dades plaquetarias. La alteracin en la adhesin
plaquetaria se observa en casos de insuficiencia
renal aguda y crnica. No est claro el mecanis-
mo, aunque los datos implican que las toxinas pro-
ducidas en la uremia ocasionan desagregacin del
factor VIII, que es necesario para la funcin ade-
cuada de las plaquetas. DDAVP (1-desamino-8-
D-arginina vasopresina) es un derivado sinttico
de la vasopresina y su administracin ocasiona
incremento dependiente de la dosis del factor
VIII por las clulas endoteliales. Por tanto, se uti-
liza para el control de la hemorragia posoperato-
ria en pacientes con uremia. Otro mtodo consiste
en la transfusin de crioprecipitados, que es til
porque contiene altas concentraciones de factor
VIII. Por ltimo, tal vez est indicada la correccin
del estado urmico con dilisis. La transfusin de
plaquetas no corrige el trastorno, porque sern
desactivadas por las toxinas circulantes. La vita-
mina K se utiliza para corregir la hemorragia cau-
sada por trastornos en la va extrnseca de la
coagulacin. El plasma fresco congelado no con-
tiene concentraciones lo suficientemente elevadas
de factor VIII. La hiperglucemia no se relaciona
con la tendencia hemorragpara. (Jarrell BE, et
al. National Medical Series for Independent Study,
Surgery, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2000, pp. 130-131; Schwartz, p. 82)
32. D) Los cambios fisiolgicos en los aparatos
cardiovascular y circulatorio son importantes
y pueden afectar una enfermedad materna de
fondo. El volumen sanguneo se incrementa en 40
a 50% hacia el trmino del embarazo, y la masa de
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eritrocitos se incrementa en 20 a 25%; esta diferen-
cia se conoce como anemia fisiolgica del emba-
razo. El consumo total de hierro en el embarazo
a trmino para satisfacer las necesidades mater-
nas, fetales y placentarias es de 1 000 mg. Esto
puede satisfacerse con las reservas preexistentes
de hierro en mujeres con buenas reservas, pero
existe el riesgo de agotamiento de las mismas, lo
que da origen a anemia puerperal. El agotamiento
de las reservas de hierro puede evitarse con la
administracin de 30 mg de hierro elemental por
da, que se obtiene al tomar una tableta de gluco-
nato ferroso de 325 mg/da. (Romslo I, Haram K,
Sagan N, et al. Iron requirement in normal pregnancy
is assessed by serum ferritin, serum transfer and satu-
ration and erythrocyte protoporphyrin determinations.
Br J Obstet Gynecol 1983;90:101)
33. E) El divertculo de Meckel es el divertculo
verdadero ms comn del tubo digestivo; es
un trastorno congnito ocasionado por el cierre
incompleto del conducto onfalomesentrico o
vitelino. Por lo comn se encuentra a menos de 60
cm de la vlvula ileocecal en el borde antimesen-
trico del leon. Un divertculo de Meckel puede
ser asintomtico y encontrarse de manera inci-
dental durante la exploracin quirrgica. En tal
caso, la reseccin est indicada nicamente si hay
signos de posible complicacin, como la presencia
de tejido firme palpable en la base. Esto repre-
senta la presencia de tejidos gstrico o pancretico
heterotpicos, que pueden dar origen a lcera y
hemorragia. Si existe una comunicacin o adhe-
rencia entre el divertculo de Meckel y la cicatriz
umbilical est indicada la reseccin para evitar el
riesgo de rotacin intestinal, vlvulo y obstruc-
cin alrededor de la adherencia. Por ltimo, la
reseccin se valora si el cuello del divertculo de
Meckel es estrecho, porque puede ocasionar obs-
truccin a futuro por un fecalito, dando origen a
diverticulitis y perforacin. La morbilidad por la
ablacin incidental puede ser de hasta 12%, y por
tanto se limita a las indicaciones antes menciona-
das. (Schwartz, p. 1249)
34. C)
35. A)
El sndrome de hueso hambriento se refiere a la
hipocalcemia despus de la correccin quirrgica
de hiperparatiroidismo en pacientes con enferme-
dad grave y prolongada, porque el calcio srico
es retirado con rapidez de la circulacin hacia el
hueso. Los sntomas por lo general se observan
en las primeras 24 a 48 h despus de la parati-
roidectoma, cuando las concentraciones sricas
de calcio alcanzan su punto ms bajo. Los snto-
mas precoces incluyen parestesias y hormigueo
en la regin peribucal, dedos de las manos o de
los pies. Los sntomas avanzados incluyen ner-
viosismo, ansiedad y aumento de la transmisin
neuromuscular, evidenciado por signos positivos
de Chvostek y Trousseau, espasmo carpopedal
e hiperreflexia osteotendinosa. En casos graves
se observa prolongacin del intervalo QT en el
electrocardiograma.
Los pacientes con sntomas o signos de hipo-
calcemia requieren tratamiento. En pacientes con
sntomas graves el tratamiento inicia con gluco-
nato de calcio por va intravenosa. Los pacientes
con sntomas leves pueden recibir calcio por va
oral en forma de lactato, carbonato o gluconato
de calcio. Si persiste la hipocalcemia pese a los
complementos de calcio, tal vez se necesite trata-
miento adicional con vitamina D. El tratamiento
con complementos de calcio y vitamina D se
contina hasta que las concentraciones de calcio
regresan a cifras normales. (Schwartz, p. 1701)
36. D) La trada de fiebre, acumulacin de lquido
intraabdominal y antecedente de ciruga de injerto
abdominal indica la aparicin de infeccin en el
injerto. El microorganismo aislado con mayor fre-
cuencia es Staphylococcus aureus. Es una compli-
cacin poco frecuente pero con alta morbilidad
y cifras de mortalidad de hasta 36%. La infeccin
puede ocasionar con rapidez septicemia, choque
hemorrgico y embolizacin sptica.
El tratamiento estndar es la deteccin
precoz y extirpacin quirrgica del injerto infec-
tado con cierre primario de la aorta y creacin
de una reconstruccin extraanatmica, principal-
mente una derivacin axilofemoral. Este tipo de
derivacin conlleva sus propias complicaciones,
lo que incluye riesgo de prdida de las extremida-
des, rotura del mun artico e isquemia plvica.
(Am J Surg 1999;178(2):136-140)
37. C) El sndrome de Evans es la combinacin de
prpura trombocitopnica inmunitaria y anemia
hemoltica autoinmunitaria. Los factores desenca-
denantes de estos trastornos se desconocen. Los
nios con sndrome de Evans tienen anemia con
reaccin de Coombs positiva con varios niveles de
trombocitopenia. Est indicada la administracin
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de corticoesteroides para controlar la hemlisis
aguda o la trombocitopenia. (Rudolph, p. 1546)
38. A)
39. B)
40. D)
El leo biliar causa 1 a 2% de las obstrucciones
mecnicas de intestino delgado. Es ocasionado
por la erosin de un clculo impactado a travs de
la pared de la vescula biliar hacia la pared duo-
denal. El clculo avanza a travs del intestino del-
gado (a travs de la pared duodenal) y ms tarde
el clculo pasa al intestino delgado. El tamao
del clculo es de importancia, porque aquellos
menores de 2 cm por lo general son evacuados,
en tanto que los de mayor tamao pueden causar
obstruccin. Cuando sta ocurre, por lo general
sucede en el leon terminal, que es la porcin ms
estrecha del intestino delgado. La obstruccin
ocasiona grandes prdidas de lquido y anomalas
electrolticas. Hay edema, ulceracin y por ltimo
necrosis de la pared intestinal con perforacin.
Es poco frecuente hacer el diagnstico en
el preoperatorio. No obstante, el estudio radio-
grfico es diagnstico si se observa aire en la va
biliar aunado a obstruccin del intestino delgado.
En 20% de los casos se observan clculos radio-
opacos.
El tratamiento definitivo es la intervencin
quirrgica urgente. Se realiza exploracin quirr-
gica y se realiza un corte sobre el intestino del-
gado (enterotoma) justo proximal al sitio en que
se encuentra el clculo. ste se extrae y se realiza
cierre primario del intestino. El prolongar la inter-
vencin quirrgica para realizar una colecistecto-
ma en un paciente anciano, grave incrementa el
riesgo quirrgico, y por lo general no est indi-
cado. (Schwartz, pp. 1450-1452)
41. E) El sndrome de muerte sbita infantil (SIDS)
es la causa ms comn de muerte en nios entre
uno y 12 meses de edad. En el primer mes de vida
la causa ms comn de muerte son las complica-
ciones perinatales (p. ej., premadurez). El diag-
nstico de SIDS requiere el anlisis de la historia
clnica, investigacin del sitio del fallecimiento y la
autopsia. La tasa de SIDS ha disminuido en forma
espectacular con el inicio de la campaa dormir
de espaldas, que recomienda que los lactantes se
acuesten sobre su espalda o de costado (no sobre el
abdomen). La meningitis bacteriana es una enfer-
medad devastadora, pero rara vez es letal cuando
se da tratamiento. La muerte por malformaciones
congnitas por lo general ocurre en el primer mes
de vida neonatal. (Rudolph, pp. 1935-1936)
42. C)
43. C)
Esta paciente tiene sntomas compatibles con
oclusin de la arteria central de la retina. Este
trastorno por lo comn causa amaurosis aguda,
indolora y unilateral. En ocasiones se asocia con
antecedente de amaurosis fugaz. Los signos carac-
tersticos son las manchas de color rojo cereza en
el centro de la mcula y opacificacin superficial
o coloracin blanquecina de la retina en el polo
posterior. Las causas comunes de este trastorno
incluyen embolia desde las cavidades cardacas
o desde la arteria cartida, trombosis, arteritis de
clulas gigantes u otras colagenopatas y estados
de hipercoagulabilidad.
Esta paciente tiene fibrilacin auricular, lo
que incrementa el riesgo de enfermedad emblica
y por tanto la prueba ms importante es la tasa
de eritrosedimentacin, la cual ayudar a estable-
cer si la causa es emblica o est relacionada con
arteritis de clulas gigantes. Si hay un incremento
notable en la tasa de eritrosedimentacin se ini-
cian de inmediato esteroides en dosis elevadas.
Las otras pruebas enumeradas son parte del estu-
dio diagnstico posterior, pero no son tan impor-
tantes para establecer si se requiere tratamiento
urgente. (Wills Eye Manual, Section 11.5)
44. B) La perforacin esofgica tiene mal pronstico,
en especial si el diagnstico se retrasa. Cuando
se sospecha se solicitan de inmediato radio-
grafas urgentes posteroanterior y laterales de
trax. Los datos positivos incluyen enfisema en
el mediastino, ensanchamiento del mediastino
como consecuencia del edema, neumotrax y
derrame pleural; sin embargo estas manifestacio-
nes pueden aparecer despus de varias horas. El
diagnstico se confirma con un esofagograma con
medio de contraste hidrosoluble. Si dicho estu-
dio es negativo se puede realizar un estudio con
pequeas cantidades de bario. La presencia de
bario en el mediastino puede dar origen a medias-
tinitis grave. (Cameron, p. 8)
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45. C) En poca de invierno, ms de 90% de los nios
menores de tres aos de edad sufren infeccin
por virus sincitial respiratorio, que puede causar
bronquiolitis en lactantes y que en ocasiones
causa hipoxia. La mayora de los lactantes sanos
no necesita hospitalizacin. Los factores de riesgo
para complicaciones de infeccin por virus sinci-
tial respiratorio incluyen displasia broncopulmo-
nar, cardiopatas congnitas y premadurez. (Red
Book, pp. 523-528)
46. D) Hay dos mtodos utilizados con frecuen-
cia para calcular el rea de superficie corporal
quemada: el mtodo de la palma y la regla de los
nueve. El mtodo de la palma se basa en el hecho
de que la palma del paciente corresponde a casi
1% de su superficie corporal total. Este mtodo
es particularmente til en personas con quema-
duras aisladas. La regla de los nueve divide la
superficie corporal en varias reas, de las cuales
cada una corresponde a 9% o a un mltiplo de
9%. La cabeza y cuello representan el 9% y cada
extremidad superior corresponde a 9%. Las caras
anterior y posterior del tronco representan el 18%,
al igual que cada extremidad inferior; los genita-
les corresponden a 1%. En el caso clnico mencio-
nado, el paciente tiene una quemadura que afecta
la extremidad superior derecha (9%), cara anterior
del tronco (18%) y la extremidad inferior derecha
(18%) para un total de 45%. (Schwartz, p. 228)
47. D)
48. A)
49. A)
50. E)
El paciente tiene sntomas de hipotensin ortos-
ttica cuando se cambia de posicin supina a
sentado despus de una hematemesis masiva y
necesita la reposicin urgente de volumen intra-
venoso para evitar la lesin a rganos terminales
por hipovolemia. Los estudios serolgicos para
hepatitis, lavado gstrico, correccin de coagu-
lopata y estudios radiolgicos son importantes,
pero deben retrasarse hasta que el paciente se
encuentre hemodinmicamente estable.
La colocacin de bandas esofgicas por
endoscopia es el procedimiento preferido para
este paciente. En trminos de eficacia la coloca-
cin de bandas es superior a la escleroterapia para
interrumpir una hemorragia por varices, aunque
la escleroterapia puede ser una segunda opcin
si la colocacin de bandas falla o se incrementa el
sangrado. La intervencin quirrgica en pacien-
tes con varices esofgicas hemorrgicas conlleva
un riesgo muy elevado por la hipertensin portal
y coagulopata concomitante. El tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones es de poca
utilidad en este paciente porque la enfermedad
no es consecuencia de reflujo gastroesofgico. La
derivacin portosistmica intraheptica transyu-
gular no es el tratamiento de primera lnea para
la hemorragia aguda por varices.
La persona tuvo una recurrencia de hemo-
rragia por varices esofgicas que se trat en forma
exitosa con colocacin de bandas. La colocacin
de bandas rara vez elimina por completo las vari-
ces en una sola sesin. A menudo se necesitan
varias sesiones para completar la trombosis y
para cicatrizar las varices hasta el grado en que
no haya un nuevo cuadro de hemorragia. Por lo
general la escleroterapia no se realiza en pacientes
que responden a la colocacin de bandas. El tra-
tamiento con dosis elevadas de inhibidores de la
bomba de protones no ayuda a evitar la recurren-
cia de la hemorragia por varices esofgicas. La
gular no es necesaria en pacientes en quienes se
control la hemorragia por va endoscpica y han
evolucionado bien. El tratamiento endoscpico es
preferible a la intervencin quirrgica en el trata-
miento ambulatorio del paciente con hipertensin
portal.
En individuos con hipertensin portal a
menudo se observan varices gstricas; responden
mal al tratamiento endoscpico con escleroterapia
o colocacin de bandas. Es posible la intervencin
quirrgica en estos pacientes, pero tiene un riesgo
elevado dada la inestabilidad hemodinmica. La
gular puede realizarse en forma urgente y podra
descomprimir el sistema portal y tiene la mejor
posibilidad de interrumpir la hemorragia por
varices gstricas. (Harrisons Principles of Internal
Medicine, pp. 252-253, 1760-1761)
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361
ndice alfabtico
El nmero de pgina seguido por f o c en cursiva indica figuras o cuadros, respectivamente.
A
Abdomen agudo, 140, 158
Abdominal, aneurisma de la aorta
complicaciones posoperatorias, 275, 287, 346,
356
diagnstico, 84, 84f, 105f
factores de riesgo, 84, 105
tratamiento, 80, 102
Ablacin electroquirrgica con asa,
procedimiento (LEEP), 165
Aborto, 139, 157, 286
Absorciometra con rayos X de energa dual
(DEXA), 8, 41, 220, 238
Acalasia, diagnstico, 77, 97, 320-321, 330-331
tratamiento, 73, 73f, 92
Acantosis nigricans, 140, 158
Acatisia, 325, 335
ACE, inhibidores. Vase Angiotensina, inhibido-
res de la enzima convertidora de (ACE)
Acetilsaliclico, cido, sndrome de Reye y, 125, 136
Aciclovir, 16-17, 50
Acidobsicos, trastornos, 76, 95-96, 276-277, 288
Acn, 25, 57
Acrodermatitis enteroptica, 131, 131f, 134
Actnica, queratosis, 244
Adenocarcinoma, colon, 255, 255f, 264
esfago, 7, 40
gstrico, 85, 106
pulmonar, 254-255, 254f, 263-264
rectal, 80, 101
Adenoma, heptico, 300, 310-311
paratiroideo, 73, 93
velloso, 81, 102
Adenosina, 31, 63
ADHD. Vase Hiperactividad con dficit de aten-
cin, trastorno (ADHD)
Adolescentes, causas de muerte, 339, 349
conservacin de la salud, 217, 234
exmenes antes de competencias deportivas,
217, 233, 296, 307, 339, 349
muerte cardiaca sbita, 296, 307
tabaquismo, 340, 350
Adrenalina, anafilaxis, 27, 58
anestsicos locales, 26, 57-58
AGES, escala, 352
Agua, seguridad, 223, 243
Aguda, fiebre reumtica. Vase Reumtica, fiebre
insuficiencia renal. Vase Renal, insuficiencia
necrosis tubular (ATN), 324, 333-334
Agudo, glaucoma de ngulo cerrado, 10, 43-44
Alcohol, abuso, 192, 199, 205, 209
interacciones txicas con paracetamol, 5, 38
supresin, 301, 311
Alimentacin, trastornos, 147-148, 169, 180, 197,
318, 328
Alimentos, alergia, 320, 330
seguridad, 223, 243
Alopurinol, 32, 65
Alprazolam, 311
Alquilantes, frmacos, 32, 65
Alucingenos, 190, 206-207
Alzheimer, enfermedad, datos en resonancia
magntica nuclear, 194, 210
tratamiento farmacolgico, 11, 44-45, 194, 210
Amamantamiento, 149, 170
Amaurosis, 326, 337, 347, 357
Amenorrea, anorexia nerviosa, 328
hipotalmica, 141, 158
primaria, 140, 158, 273, 284
Amiloidosis, 252, 252f, 261
Aminoglucsidos, 18, 51
Amobarbital, 204
Amotivacional, sndrome, 191, 207
Anafilactoide, prpura, 324, 334
Anafilaxis, 26-27, 57, 58, 320, 330
Anal, carcinoma, 80, 101
Andrgenos, exceso, sndrome, 139, 157
insensibilidad, 140, 158
Anemia, 20-21, 53-54, 121, 134, 326, 337
Anestsicos locales con adrenalina, 26, 57-58
Anfetaminas, intoxicacin, 206
Angina, 28, 60
Angiotensina, inhibidores de la enzima converti-
dora de (ACE),
efectos secundarios, 31, 63
embarazo 151, 171-172
hipertensin, l, 35, 329
mecanismo de accin, 63
Animales, mordeduras por, 20, 53
Anorexia nerviosa, 318, 328
Anorrectal, absceso y fstula, 79, 100
Ansiedad, trastorno, 189, 206
Antibiticos, C. difficile, enterocolitis, 79, 99
mordeduras de gato, 20, 53
resistencia, 129
sensibilidad cruzada, 27, 58
Anticoncepcin, oral. Vase Orales, anticoncep-
tivos
puerperio, 149, 170
de urgencia, 140, 157, 321, 331
Antidepresivos, disfuncin sexual, 182-183, 199-
200
seleccin, 179, 196
trastornos de pnico, 186, 203
Antgeno prosttico especfico (PSA), 225, 245, 282
Antineoplsicos, 32, 65. Vase tambin Quimio-
terapia
Antipsicticos, 295, 305-306, 325, 335. Vanse tam-
bin frmacos especficos
Antirreumticos modificadores de la enfermedad,
frmacos (DMARD), 328-329
Antisocial, trastorno de la personalidad, 15
Aorta, lesiones por desaceleracin, 75, 94-95
Artica, estenosis, 29-30, 62
Apendicitis, 78, 78f, 98, 98f
Apendicular, carcinoide, 78, 82, 99, 104
Apoptosis, 253, 261-262
Aprendizaje, trastornos, 191-192, 208
aPTT. Vase Tromboplastina parcial activada,
tiempo (aPTT)
ARR. Vase Riesgo absoluto, reduccin (ARR)
Arteria mesentrica superior, sndrome, 312
Arteriopata carotdea, 84, 105
Arteritis de clulas gigantes, 341, 350
Artritis, gonoccica. Vase Gonoccica, artritis
reactiva. Vase Reactiva, artritis
reumatoide. Vase Reumatoide, artritis
sptica. Vase Sptica, artritis
Ascarosis, 120, 134
Asesoramiento gentico, 2, 36
Asherman, sndrome, 141, 158-159
Asma, clasificacin de la gravedad, 63-64, 64c
diagnstico, 27, 31, 58-59, 63
embarazo, 152, 172
tratamiento, 27, 31, 59, 64
Asperger, trastorno, 205
Ateroemblica, enfermedad, 14, 47
Ateroesclerosis, arterias de miembros inferiores,
84-85, 105
Ativan. Vase Lorazepam
ATN. Vase Aguda, necrosis tubular (ATN)
Auricular, fibrilacin, 28, 59
Autoinmunitaria, anemia hemoltica, 356
Autosmicas, enfermedades, 2, 36
Avascular, necrosis, 75, 95
B
Bacillus anthracis, 225-226, 245-246
Bacteriana, endocarditis, profilaxis, 218-219, 235-
236, 236c
Bacteriano, absceso, 25, 25f, 57
Bacteriemia en lactantes, 113, 128
Bandas elsticas, ligadura, 79, 100
Barbitricos y alcohol, 192-193, 209
Barrett, esfago, 40, 78, 85, 98, 104, 106
Basocelular, carcinoma, 25, 56-57, 224, 244
Bazo, amiloidosis, 252, 252f, 261
traumatismos, 77, 77f, 97
BCG, vacuna, 123, 136
Beckwith-Wiedemann, sndrome, 117, 131
Bender, prueba gestltica visual-motora, 208
Benzodiazepinas. Vase tambin frmacos espe-
cficos
ansiedad generalizada, trastorno, 189, 206
efectos hipnticos, 11, 44
supresin alcohlica aguda, 301, 311
Betalactmicos, antibiticos, 16, 50
Biliar, clico, 76, 96
Bilioso, vmito, 70, 89-90, 114, 128
Biopsia, endometrial, 143, 163
mama, 71, 90
Bioterrorismo, 225-226, 246
Bipolar, trastorno, manifestaciones clnicas, 180,
184, 197, 201, 277, 289
tratamiento, 180, 193-194, 197, 210
Bisfosfonatos, 146, 168
Bloqueadores beta, despus de infarto miocr-
dico, 28, 60
fobias, 184, 201
Bocio nodular txico, 324, 334
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362 ndice alfabtico
Boerhaave, sndrome, 98
Borrelia burgdorferi, 19, 52
BRCA1, mutacin, 153, 174
Bronceado, cabinas de, 224, 244
Bronquiolitis, 132
Buerger, enfermedad, 256, 265
Bulimia, 180, 197, 318, 328
Bupivacana, 45
Bupropin, 182, 200, 206
Burkitt, linfoma de, 252, 261
Buspirona, 11, 45, 189, 206
C
C1, deficiencia, 26, 58
Cabeza femoral, necrosis avascular, 75, 95
Cabinas de bronceado, 224, 244
Cadera, artritis sptica, 74, 94
Clculos biliares, anticonceptivos orales, 341, 351
diagnstico, 87, 87f, 109f
leo, 346-347, 346f, 357
indicaciones quirrgicas, 87, 108
manifestaciones clnicas y diagnstico, 76, 96
pancreatitis, 4-5, 5f, 37-38
Cambios mnimos, enfermedad, 301, 311
Campanario, signo, 119, 132-133
Canal medular, estenosis, 271, 281
Capacidad vital, 75, 94
Carboplatino, 153, 174
Carbunco, 225-226, 245-246
Carcinoembrionario, antgeno (CEA), 310
Carcinoide, 78, 82, 99, 104, 264
sndrome, 86, 108
Cardaco, taponamiento, 278, 289
Carotideo-subclavia, derivacin, 83, 105
Casos y testigos, estudio, 240, 284
Catter, septicemia, 79, 99-100
Causas de muerte, adolescentes, 339, 349
lactantes, 347, 357
CCK. Vase Colecistocinina (CCK)
CEA. Vase Carcinoembrionario, antgeno (CEA)
Ceflicas, lesiones, 74-75, 94, 94c
Cefalosporinas, 16, 50
Ceguera y diabetes, 10, 43
Celecoxib, 21, 54
Celexa. Vase Citalopram
Clulas gigantes, arteritis de, 341, 350
tumores, 256, 265
Centinela, ganglio linftico, biopsia, 71, 90-91
Cerebral, edema, 12, 45-46
Cervicales, lesiones, 144, 164
Cervicouterino, cncer, 142-143, 144, 162, 164-165,
270, 281
Cetoacidosis, 276-277, 288
Cimetidina, interacciones medicamentosas, 11, 44
Cimitarra, signo, 127
Cirrosis, 70, 90
Ciruela, abdomen en, sndrome, 111, 126
Cistitis, 74, 93
Citalopram, 185, 202
Citocromo P-450, enzimas, 60
Claudicacin intermitente, 85, 105-106
Clonazepam, 311
Clonidina, 202
Clostridium difficile, enterocolitis, 79, 99, 270, 280
Clozapina, 21, 54, 200
Coagulacin, factores de, 21, 54, 344, 345, 354, 355
infrarroja, 79, 100
Cobalamina, deficiencia, 21, 53-54
Cocana, dependencia, 190, 207, 277, 289
Coccidioides immitis, 17-18, 51
Cohorte, estudio, 240, 284
Colangitis esclerosante, 297, 297f, 308
primaria (PSC), 6, 39
Colecistitis, diagnstico, 76, 88, 96, 109
manifestaciones clnicas, 76, 96
Colecistocinina (CCK), 83, 104
Colectoma, 72-73, 92
Colelitiasis. Vase Clculos biliares
Colesterol, concentraciones, arteriopata corona-
ria, factores de riesgo, 272, 283
diabetes mellitus, 215, 230
Colestiramina, 30, 62
Clico, biliar, 76, 96
ureteral, 75, 95
Colitis isqumica, 275, 287
Colon, embriologa, 88, 109
Colonoscopia, 6-7, 39
Colorrectal, cncer, adenocarcinoma, 255, 255f, 264
diagnstico, 81, 81f
estadificacin, 102, 102c
factores genticos, 102
recomendaciones para deteccin, 6-7, 39, 213,
228
tratamiento, 80-81, 101, 102
Colostoma o ileostoma, 86, 108
Columna cervical, traumatismos, 74, 93
Compartimental, sndrome, 72, 91
Competencias, examen mdico antes de, 217, 233,
296, 307, 339, 349
Conducta, trastornos, 187, 204
Conductual, tratamiento, 185, 202
Confianza, intervalo de (CI), 218, 221, 226-227,
235, 240, 246-247
Congnitas, anomalas, frecuencia, 153, 173
in utero, 141, 159
cardiopatas, 341, 351
Congestiva, insuficiencia cardiaca, manifestacio-
nes clnicas, 325-326, 335-336
tratamiento, 29, 61, 325-326, 336
Conizacin cervical en fro, 144, 165
Consentimiento informado, 272-273, 283-284
Conservacin de la salud, consultas, 36 aos de
edad, varones, 271, 282
50 aos de edad, varones, 213, 228
65 aos de edad, mujeres, 214, 229
Constitucional, retraso en el crecimiento, 119-120,
133
Consultorio, examen en, 36 aos de edad, varo-
nes, 271, 282
50 aos de edad, varones, 213, 228
Conversivo, trastorno, 181, 198, 283, 349
Convulsiones, embarazo, 152, 173
fiebre, 121-122, 134-135
COPD. Vase Neumopata obstructiva crnica
(COPD)
Coriocarcinoma, 256, 265
Crnea, infecciones, 294, 304-305
Coronaria, derivacin arterial (CABG), indicacio-
nes, 29, 61
seleccin del vaso, 82, 104
Corporal, rea de superficie, 347, 358
Coxsackie, infeccin por virus, 132
Crecimiento, intrauterino, retraso, 286
retraso, 119-120, 133
Crohn, enfermedad, complicaciones, 296, 306
diagnstico diferencial, 38, 100-101, 295-296, 306
tratamiento quirrgico, 79, 100
Cronkhite-Canada, sndrome, 39
Crowe, signo, 269, 280
Cuadripleja, 74, 93
Cuello, ciruga de, 73, 92
masas en, 300, 311
Cuello uterino, insuficiencia, 286
Curling, lceras, 74, 93
Cushing, sndrome, 320, 330
Cutneo, cncer, 224, 243-244
carbunco, 225-226, 245-246
CH
CHARGE, asociacin, 117, 131
Chlamydia, 112, 126
Chlamydia trachomatis, 115, 130, 310
Choque, 277, 288-289
D
Dactilitis, 296, 306
De Quervain, tiroiditis de, 322, 331-332
Decisiones, capacidad de toma de, 318, 327-328
Dehiscencia, 72-73, 92
Delirantes, ideas, trastorno, 283
Delirio, 182, 194-195, 198-199, 211
Demencia, capacidad de toma de decisiones, 318,
327-328
diagnstico, 194, 210
frmacos que deben evitarse, 194, 210
por mltiples infartos, 183, 200
pronstico, 194, 210
vascular, 183, 200
Dependencia, trastorno de la personalidad, 342,
351-352
Depresin. Vase tambin Bipolar, trastorno
deteccin, 229
puerperal, 150, 170, 181, 198
recurrencia, 193, 210
riesgo de suicidio, 179, 196, 270, 281
sndrome de Cushing, 320, 330
tratamiento, 179, 191, 193, 196, 208, 209
Dermatitis, de contacto, 123-124, 130, 136
herpetiforme, 38
Dermatomiositis, 299, 299f, 309
Dermoide, quiste, 135
Desarrollo, trastorno difuso del, 205, 188, 205
Desintegracin infantil, trastorno, 205
Desplazamiento, 352
DEXA. Vase Absorciometra con rayos X de ener-
ga dual (DEXA)
Diabetes mellitus, complicaciones visuales, 10, 43
concentraciones de colesterol, 215, 230
diagnstico, 3, 37
embarazo, 152, 172, 220-221, 239
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, 15, 48
pancreatitis, 8, 40
tipo 2, 319, 329
Diabtica, cetoacidosis, 276-277, 288
Diarrea del viajero, 223, 243
Didelfo, tero, 159
Dietilamida del cido lisrgico (LSD), 205
Difenilhidantoinato, efectos secundarios, 124, 136
Digoxina, insuficiencia cardiaca, 29, 61, 336
mecanismo de accin, 31, 63
Discinesia tarda, 188, 205
Dismorfismo corporal, trastorno, 283
Disociacin, 352
Distnica, reaccin, 325, 335
Disulfiram, 199, 209
Diurticos tiazdicos, 28, 60
Diverticulitis, 161-162
DMARD. Vase Antirreumticos modificadores
de la enfermedad, frmacos (DMARD)
Doble burbuja, signo, 113, 127
Dolor progresivo, 327
Dopamina, antagonistas, 202
Down, sndrome, 112-113, 127, 234, 276, 287-288
Doxiciclina, enfermedad de Lyme, 19, 52
Drepanocitosis, 296, 306
Duelo, 186, 203
Dunphy, signo, 98
Duodenal, atresia, 112-113, 127
compresin, 301, 312
lcera, 83, 86, 104, 107
DVT. Vase Trombosis venosa profunda (DVT)
E
Eagle-Barrett, sndrome, 111, 126
Eclampsia, 151-152, 172
Ecocardiograma, artica estenosis, 30, 62
fibrilacin auricular, 28, 59
Ectpico, embarazo, despus de ligadura tubaria,
139, 157
diagnstico diferencial, 139, 157
Edad gestacional, 141, 149, 159, 170
clculo con ecografa, 149, 170
Edwards, sndrome, 287
Eikenella corrodens, 52
Embarazo, anomalas congnitas, frecuencia,
153, 173
cambios, en aparato hematopoytico, 345,
355-356
respiratorios, 152, 172
cardiopatas, 152, 173
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ndice alfabtico 363
categoras de riesgo de los frmacos, 141, 159,
343, 353
convulsiones, 152, 173
diabetes mellitus, 152, 172
hemorragia transvaginal, 322, 332
hipertensin, 151-152, 171-172
hipertiroidismo, 150-151, 171
inhibidores de enzima convertidora de angio-
tensina, 151, 171-172
lupus eritematoso sistmico, 322, 331
molar, 274-275, 285-286, 344, 354
necesidades de hierro, 345, 355-356
primeros meses, 141, 159
vacunas, 148-149, 169, 219, 237-238
valoracin prenatal, 224-225, 244-245
Embolia pulmonar, 290
Embriologa del colon, 88, 109
EMDR. Vase Oculares, movimientos, desensibili-
zacin y reprocesamiento (EMDR)
Endocarditis, profilaxis, 218-219, 235-236, 236c
Endocrina mltiple, neoplasia (MEN), 85, 106
Endometrial, biopsia, 143, 163
Endometrio, cncer, 143-145, 163-166
cicatrizacin quirrgica, 141, 158-159
Endometriosis, 142, 160, 295, 306
Enterobius vermicularis, 120, 134
Enterococcus faecalis, 19, 52
Enterocolitis necrosante, 127
Enterovirus no relacionado con polio, 115, 129,
302, 313
Envenenamiento por custicos, 278, 289-290
Epidrmica txica, necrlisis (TEN), 24, 24f, 56
Epidermoide, carcinoma, anal, 80, 101
cutneo, 224, 244
Epiglotitis, 132
Epstein-Barr, virus, 319, 329
Eritema infeccioso, 132
Eritropoyetina, 303, 313
Escherichia coli, cistitis aguda, 74, 93
hemoltico-urmico, sndrome, 130
infeccin de vas urinarias, 276, 288
Esclerosante, colangitis, 297, 297f, 308
Esferocitosis hereditaria, 326, 337
Esfago, cncer, 7, 40, 83, 104
divertculo, 83, 104
espasmo, 86, 107
obstruccin, 320-321, 330-331
perforacin, 78, 98, 347, 357
varices, 70, 90, 348, 358
Especificidad, 216, 232-233, 302, 312-313
Espinales, nervios, 74, 93
Esplenectoma, 77, 97
Esprue celiaco, complicaciones, 5, 38
diagnstico, 5, 38
Esquistosomosis, 242-243
Esquizoafectivo, trastorno, 201
Esquizofrenia, 193, 201, 209
Esquizofreniforme, trastorno, 293-294, 305
Esquizoide, trastorno de la personalidad, 352
Estatinas, 3-4, 37, 215, 230, 283
Esteatorrea, pancreatitis crnica, 7, 40
Estimulantes, 202-202
Estmago, cncer, 85, 106
irrigacin, 86, 107
linfoma, 85, 106, 271, 282
Estreimiento en enfermedad de Hirschsprung,
77, 97
Estreptococos grupo A (GAS), estado de portador,
115, 129
faringitis, 115, 129
imptigo, 116, 130
Estreptococos grupo B (GBS), colitis, 132
recin nacidos, 114-115, 117-118, 129, 131
Estrs postraumtico, trastorno (PTSD), 187, 204-205
Estrgenos, tratamiento de sustitucin. Vase tam-
bin Hormonal, tratamiento de sustitucin
(HRT)
despus del tratamiento del cncer endometrial
144-145, 165-166
riesgo de cncer endometrial, 32, 65
Estroma del cordn sexual, neoplasias, 310
Evans, sndrome, 346, 356
Evitacin, trastorno de la personalidad, 351
Ewing sarcoma, 256, 265
xtasis. Vase MDMA
F
Familiar, poliposis adenomatosa (FAP), 39, 80-81,
102
Faringoesofgico, divertculo. Vase Zenker,
divertculo
Fascitis necrosante, 79, 99
Fecal, incontinencia, 147, 168
Femoral, nervio, lesin quirrgica, 156, 160, 176
FeNa. Vase Fraccin excretada de sodio (FeNa)
Fenciclidina (PCP), 188-189, 199, 205-206, 206
Fenobarbital, interacciones con warfarina, 28, 60
Feocromocitoma, 253, 262
Fetal, alcoholismo, sndrome, 123, 136
vigilancia, 154-155f, 156, 177
FHH. Vase Hipercalcemia, hipocalcirica fami-
liar (FHH)
Fibroadenoma, 253, 262
Fibromialgia, 350
Fibroqustica, mastopata, 253, 262
Fibrosis qustica, 151, 171
Fiebre, convulsiones por, 121-122, 134-135
en recin nacidos, 113, 128
Fingidos, trastornos, inducidos por el cuidador,
180-181, 197-198
Fisiolgica, anemia, del embarazo, 355
ictericia, 296-297, 307
Fisostigmina, 199
Flumazenil, 199
Fluoruro, complementos, 222, 241
Fluoxetina, 44, 200
Flurazepam, 44
Fobia, 183-184, 201
Folato, deficiencia, 21, 53-54
Flico, cido, 151, 171
Frmulas para lactantes, 118, 132
Fraccin excretada de sodio (FeNa), 14, 47
Fractura, brazo, 118, 131
complicaciones, 75, 95
preescolares, 111-112, 111f, 126
tibial, nios, 111-112, 111f, 126
Furosemida, insuficiencia cardiaca, 29, 61
G
Gamma-aminobutrico, cido (GABA), 201
Gastrectoma, 86-87, 108
Gstrica, lcera, 76, 86, 95-96, 107
Gstrico, cncer, 85, 106
linfoma, 85, 106, 271, 282
Gastrina, aumento de las concentraciones, 77, 97,
321, 331
fisiopatologa, 88, 109
funciones, 83, 104
Gastrinoma, diagnstico, 88f
fisiopatologa, 88, 109
neoplasia endocrina mltiple, 85, 106
ubicacin, 75, 95
Gastrointestinales, hormonas, 83, 104
Gato, mordedura de, 20, 53
Genitofemoral, nervio, lesin quirrgica, 160
GERD. Vase Reflujo gastroesofgico, enfermedad
(GERD)
Germinativas, tumores de clulas, 300, 310. Vase
tambin Ovrico, cncer
Gestacional, neoplasia trofoblstica, 344, 354
Giardia lamblia, 113, 128
Gingival, hiperplasia, 124, 136
Glasgow, escala de coma, 74, 94, 94c
Glaucoma agudo de ngulo cerrado, 10, 43-44
Glucagonoma, 298, 308
Glutamato, 201
Gonoccica, artritis, 41
Gonorrea, 112, 126
Goodpasture, sndrome, 258, 266
Gota, cambios histolgicos, 294, 294f, 305
diagnstico diferencial, 41
fisiopatologa, 305
tratamiento, 9, 42
Gottron, signo, 309
Grficos de crecimiento, 227, 227f, 247
Graves, enfermedad, 150-151, 171. Vase tambin
Hipertensin
Grey Turner, signo, 98
Grupo testigo, asignacin al azar con, estudio,
273, 284
GTN. Vase Gestacional, neoplasia trofoblstica
Guillain-Barr, sndrome, 114, 129
H
Haloperidol, 185, 202
Halsted, mastectoma radical, 82, 103
Hammans, chasquido, 78, 98
Hashimoto, tiroiditis de, 251, 251f, 260
Hemangioma, 323, 333
Hematuria, 339, 349
Hemodilisis, 303, 313-314
Hemofilia, 118, 131
Hemoltica, anemia, 356
Hemoltico-urmico, sndrome (HUS), 117, 130
Hemorrgico, infarto, 258, 266
Hemorroides, 79, 100
Henoch-Schonlein, prpura (HSP), 324, 334
Heparina, 29, 61trombocitopenia inducida por,
323, 333
Heptico, adenoma, 300, 310-311
hemangioma, 323, 333
Hepatitis, deteccin en el embarazo, 225, 244-245
diagnstico, 15-16, 48-50
vacuna, 229
Hereditario no poliposo, cncer colorrectal, sn-
drome (HNPCC), 6-7, 39, 144, 166
Heridas, cicatrizacin, 300, 310
infeccin, 79, 87, 99, 108
Hernia, 74, 94
Herona, 182, 199, 205
Herpes simple, adquirido en etapa perinatal, 297,
307-308
infeccin corneal, 294, 304-305
manifestaciones clnicas, 25, 25c 56
Herpes zoster, 25, 26, 56, 57
Hidatiforme, mola. Vase Molar, embarazo
Hidrocefalia con presin normal (NPH), 200, 210
Hidronefrosis, 251, 251f, 260, 275, 286
Hidrpico, edema, 262
Hierro, anemia por deficiencia, 20-21, 53-54, 121,
134
Hgado, adenoma, 300, 310-311
anatoma, 86, 107-108, 107f
colangitis eslcerosante, 297, 297f, 308
hemangioma, 323, 333
trasplante, 72, 92
Hiperactividad con dficit de atencin, trastorno
(ADHD), 184, 191, 201-202, 204
Hipercalcemia, 341, 351
hipocalcirica familiar (FHH), 341, 351
Hipercortisolismo, 320, 330
Hiperlipidemia, recomendaciones para la detec-
cin, 213, 228, 271, 282
tratamiento, 3-4, 37, 215, 230
Hiperparatiroidismo, despus de tiroidectoma
75, 94
hipercalcemia o, 351
hipocalcemia despus de ciruga, 345-346, 356
primaria, 73, 93, 269, 280
tratamiento, 22, 54
Hiperpotasemia, 12-13, 46-47
Hipertensin, anticonceptivos orales, 341, 351
clasificacin, 215, 231, 231c, 304c
complicaciones renales, 302-303, 313-314
embarazo, 151-152, 171-172
pautas para tratamiento, 216, 231, 294, 304
recomendaciones para la deteccin, 213, 228
valoracin inicial, 1, 35, 293, 304
Hipertiroidismo, embarazo, 150-151, 171
puerperio, 23, 55-56
tiroiditis subaguda, 332
tratamiento, 22, 55
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364 ndice alfabtico
Hipertrfica, miocardiopata, 217, 233
Hipocalciemia, 345-346, 356
Hipocondriasis, 208, 272, 283
Hipofosfatemia, 277, 288
Hipopotasiemia, 76, 95
Hipotiroidismo, lactantes, 121, 134
sndrome de Down, 112, 127
tiroiditis, durante el puerperio, 343, 353-354
de Hashimoto, 251, 251f, 260
Hipotona, 112, 127
Hipovolemia, 76, 95, 277, 288-289, 348, 358
Hirschsprung, enfermedad, 77, 97, 249, 259
Histerectoma, complicaciones, 142, 161
estudio de Papanicolaou despus de, 144, 165
Hiponatremia hipotnica, 12, 45-46
Hipoparatiroidismo, 22, 54
Hipoglucemia, 23, 55
Histoplasmosis, 17, 17f, 50-51
HMG-CoA, inhibidores de la reductasa. Vase
Estatinas
HNPCC. Vase Hereditario no poliposo, cncer
colorrectal, sndrome (HNPCC)
Hodgkin, enfermedad, 254, 263
Hormona de crecimiento, deficiencia, 133
Hormonal, tratamiento de sustitucin (HRT).
Vase tambin Estrgenos, tratamiento de
sustitucin
riesgo de cncer endometrial, 32, 65
riesgos y beneficios, 2-3, 36-37
HSP. Vase Henoch-Schonlein, prpura (HSP)
Hueso hambriento, sndrome, 345-346, 356
Huevo, alergia, 320, 330
HUS. Vase Hemoltico-urmico, sndrome (HUS)
I
Ictericia, fisiolgica, 296-297, 307
por leche materna, 307
IgA, nefropata, 256, 265
Ileostoma, diferencias con colostoma, 86, 108
Imipramina, 186, 203
Imptigo, 116, 116f, 130
Implantacin del huevo, 141, 159
Inanicin, 274, 285
Incontinencia urinaria, 147, 168
de urgencia, 147, 168
Indometacina, 42
Infarto miocrdico, manifestaciones clnicas, 28,
60-61
tratamiento, 29, 61
farmacolgico, 28, 60
Infecciones, pruebas, 123, 135
Influenza, vacuna, 148-149, 169, 219, 237
Infrarroja, coagulacin, 79, 100
Injerto contra hospedador, enfermedad, 332
Inmunitaria, prpura trombocitopnica (ITP),
116-117, 130, 356 Inmunizaciones, adultos,
213, 214, 229, 271, 282
alergia al huevo, 320, 330
embarazo 148-149, 169, 219, 237
nios con inmunodepresin, 111, 126
nios, 229
recin nacidos, 300, 309-310
ttanos, 78, 99, 219, 236-237
viajes al extranjero, 223, 242-243
Inmunodeficiencia humana, virus de la (VIH),
adquirida en etapa perinatal, 124, 136, 148,
169
artritis reactiva como sntoma inicial, 42
deteccin, 148, 169
efectos celulares, 257, 266
infeccin aguda, 275, 286-287
infecciones oportunistas, 20, 52-53
nefropata, 15, 48, 274, 285
Inmunodepresin en pacientes trasplantados,
72, 92
Insulina, 23, 55, 294, 305
Intelectualizacin, 352
Interfern gamma, 257, 266
Interleucina-2, 257, 266
Intervalo de confianza (CI), 218, 221, 226-227, 235,
240, 246-247
Interventricular, comunicacin, 341, 351
Intestinal, obstruccin, 81, 81f, 102-103
Intestino, delgado, biopsia, 5, 38
medio, vlvulo del, 70, 89-90, 127, 128
Intraabdominal, presin, aumento, 74, 93
Intraepitelial epidermoide de alta malignidad,
lesin (HGSIL), 144, 164-165
Intususcepcin, 69, 69ff 89
Isquemia mesentrica aguda, 84, 105
Isqumica, colitis, 275, 287
ITP. Vase Inmunitaria, prpura trombocitopnica
J
Jalea de grosella, evacuaciones, 89
Jones, criterios, 128
Juvenil, artritis reumatoide, 135, 317, 327
K
Kallmann, sndrome, 141, 158
Kawasaki, enfermedad, 118-119, 131-132
Klinefelter, sndrome, 288
L
Labial, aglutinacin, 146, 167
Lactantes, causas de lesin, 112, 127
causas de muerte, 347, 357
Ladd, bandas, 789
Laparoscopia, 74, 93
Laringotraqueobronquitis vrica, 119, 132-133
Leche, materna, ictericia por, 307
de vaca, intolerancia a las protenas, 99, 132
Leche y alcalinos, sndrome, 54
LEEP. Vase Ablacin electroquirrgica con asa,
procedimiento (LEEP)
Lesiones, causas en lactantes, 112, 127
Leucemia, crnica linfoctica, 252, 261
nios, 113, 128
Leucocoria, 9, 42
Lewy, cuerpos, enfermedad, 186-187, 204
Leydig, tumores de clulas, 97
Limtrofe, trastorno de la personalidad, 342, 352
Linfocitos citotxicos, 257, 266
Linfoide, hiperplasia, 257, 266
Linfoma, nios, 113, 128
gstrico, 85, 106, 271, 282
tipos, 254, 263
Linfoquiste, 142, 161
Lpidos, perfil de, 213, 228, 271-282
Lipoide, nefrosis, 300, 311
Lisch, ndulos, 280
Lisinopril, 319, 329
Litio, 11, 44
Lorazepam, efectos secundarios, 199
sndrome de Tourette, 202
supresin etlica aguda, 301, 311
trastorno de pnico, 186, 203
LSD. Vase Dietilamida del cido lisrgico (LSD)
Lupus eritematoso sistmico (SLE), 321-322, 331
Lyme, enfermedad, 19, 19f, 52
Lynch, sndrome. Vase Hereditario no poliposo,
cncer colorrectal, sndrome (HNPCC)
M
Macrosoma, 172
Magnesio, sulfato de, 152, 172
Malrotacin, 114, 128
Maltrato infantil, fracturas, 126
frecuencia, 112, 127
Mama, lesiones. Vase tambin Mamario, cncer
mujeres jvenes, 147, 168
tipos, 253, 262
valoracin, 33, 66
Mamario, cncer. Vase tambin Mama, lesiones
diagnstico, 71, 82, 82f, 90, 344-345, 344f, 354-
355
factores de riesgo, 355
ganglio linftico centinela, biopsia, 71, 90
gentica, 153, 174
inflamatorio, 253, 262
pronstico, 345, 355
Mamografa, 33, 66
Manchas de color vino, 323-324, 333
Maniaco, episodio, 277, 289. Vase tambin Bipo-
lar, trastorno
Mano-pie, sndrome, 296, 306
Mano-pie-boca, enfermedad, 132
Mantoux, mtodo. Vase Protenico purificado,
derivado (PPD)
Marfan, sndrome, 217, 233-234
Marihuana, 191, 205, 207-208
Mastectoma, 71, 103
Mastitis, 149, 170
McBurney, punto, 98
McCune-Albright, sndrome, 140, 158
MDMA, 190, 206-207
Meckel, divertculo, 70, 90, 345, 356
Mejillas rojas, enfermedad, 132
Melanoma, factores de riesgo, 224, 244
pronstico, 26, 57, 81, 103
Memantina, 11, 44-45
MEN. Vase Endocrina mltiple, neoplasia (MEN)
Meningitis, asptica, 115, 129
bacteriana, 115, 129
lactantes, 113, 128
Menopausia, 2-3, 36-37
Menstrual, ciclo, 142, 160
Mesentrica, isquemia, 84, 105
Metaanlisis, 240
Metablica, acidosis, 276-277, 288, 342-343, 353
alcalosis, 76, 95-96
Metformina, 336
Metilfenidato, 201, 202
Metotrexato, artritis reumatoide, 319, 328-329
soriasis, 25, 57
Metronidazol, enterocolitis por C. difficile, 79, 99,
270, 280
infecciones por Giardia lamblia, 113, 128
Mieloma mltiple, 15, 47-48, 253-254, 253f, 262-
263
Molar, embarazo, 274-275, 285-286, 344, 354
Mononucleosis infecciosa, 319, 329
Montaas rocosas, fiebre exantemtica de las,
122, 135
Mucocele, 135
Meller, anomalas de los conductos, 141, 159
Muerte sbita infantil, sndrome (SIDS), 347, 357
Mujeres deportistas, trada, 234
Murphy, signo, 98, 109
N
Naloxona, 199
Naltrexona, 192, 209
Narcisista, trastorno de la personalidad, 196
Nasolagrimal, obstruccin del conducto, 122, 135
Nefroesclerosis hipertensiva, 302-303, 313-314
Nefropata por medio de contraste, 47
Nefrtico, sndrome, 15, 47-48, 274, 285
Negacin, 352
Negativo, valor predictivo (NPV), 217, 232-233,
301-302, 312-313
Neumatosis intestinal, 127
Neumoccica, vacuna, 229, 325
Neumona, extrahospitalaria, 278-279, 279f, 290,
290c
nios, 111, 126
P. carinii, 290
Neumopata obstructiva crnica, (COPD), 32,
64-65
Neumotrax, 69, 89
Neural, defectos del tubo, 151, 171
Neurofibromatosis-1, 269, 280
Neurolptico maligno, sndrome, 188, 205
Nictalopa, 7, 40
Nilo occidental, virus, 16, 50
Niera, codo de, 131
Nitroglicerina, angina, 28, 60
interaccin con sildenafil, 45
Nitroprusiato sdico, 30, 63
NNH. Vase Nmero necesario, para daar
(NNH)
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ndice alfabtico 365
NNT. Vase Nmero necesario, para tratar (NTT)
No hodgkiniano, linfoma, 252, 261
Noradrenalina, 201
Norwalk, virus, 128
NPH. Vase Hidrocefalia con presin normal
(NPH)
NPV. Vase Negativo, valor predictivo (NPV)
Nmero necesario, para daar (NNH), 220, 238
para tratar (NTT), 216, 220, 232, 238
Nutricin parenteral, 75, 94
O
Obsesivo-compulsivo, trastorno (OCD), 185, 202
Obsttrica, lesin, 147, 168
Obturador, nervio, lesin quirrgica, 142, 160
OCD. Vase Obsesivo-compulsivo, trastorno
(OCD)
Oculares, movimientos, desensibilizacin y repro-
cesamiento (EMDR), 202
Oftalmia neonatal, profilaxis, 300, 310
Oliguria, 323, 333
Oposicin desafiante, trastorno (ODD), 204
Orales, anticonceptivos, anticoncepcin de urgen-
cia, 140, 157
contraindicaciones, 341, 342, 351, 352
efectos secundarios, 341, 351
reduccin del riesgo de cncer ovrico, 153,
173-174
rbita, celulitis, 25, 57
seas, neoplasias, 250, 250f, 256, 260, 265
Osteoclastoma, 265
Osteoporosis, concentraciones sricas de calcio,
147, 168
diagnstico, 8, 41
factores de riesgo, 8, 41, 140, 147, 157, 168
pruebas de deteccin, 220, 238
recomendaciones para la deteccin, 214, 229
tratamiento, 9, 42, 146, 168, 220, 238-239
Osteosarcoma, 256, 265, 317, 327
Otitis, externa, 123, 135
media, 115, 129
Ovrico, cncer, caractersticas, 255, 264
gentica, 153, 174
pruebas diagnsticas, 274, 284, 300, 310
quimioterapia adyuvante, 153, 174-175
reduccin de factores de riesgo, 153, 173-174
tratamiento quirrgico, 155, 176c
Ovario, quiste, 161
torsin, 145-146, 167
tumores de baja malignidad, 154, 175
Ovarios poliqusticos, sndrome (PCOS), aspecto
del ovario, 256, 264-265
diagnstico, 24, 56, 124, 136, 140, 158
induccin de hemorragia menstrual, 142, 160
manifestaciones clnicas, 24, 56, 124, 136
xido nitroso, 11, 44
P
Paclitaxel, 153, 174
Paludismo, prevencin, 112, 242
PAN. Vase Poliarteritis nudosa (PAN)
Pncreas, cncer, 8, 40, 41
gastrinoma, 75, 95
Pancreatitis, aguda, 74, 93, 326, 336-337
clculos biliares, 4-5, 4f, 37-38
crnica, 7-8, 40
Pnico, trastorno, 185-186, 203
Papiledema, 9-10, 43
Papilotoma,, 4-5, 38
Paracetamol, interaccin con alcohol, 5, 38
Parainfluenza, virus, 132
Paranoide, trastorno de la personalidad, 179,
196, 352
Paratiroides, glndulas, adenoma, 73, 93
funciones, 121, 134
lesin quirrgica, 75, 94
Parenteral, nutricin, 75, 94
Parkinson, enfermedad, 183, 200-201
Paroxetina, 186, 202, 203
Parvovirus, 132
Pasteurella multocida, 52
Patau, sndrome, 287
PCOS. Vase Ovarios poliqusticos, sndrome
(PCOS)
PCP. Vase Fenciclidina (PCP)
Plvica inflamatoria, enfermedad, absceso tubo-
ovrico, 299, 308
diagnstico, 146, 167
infertilidad, 139, 157
Plvico, absceso, 161
dolor, 145-146, 167, 298, 308
Plvicos, rganos, prolapso de, 145, 166
Pnfigo vulgar, 323, 332-333
Penicilina, alergia cruzada, 27, 58
Pptica, estenosis, 7, 40
lcera, 76, 95-96
Pericrdico, taponamiento, 278, 289
Peridiverticular, absceso, 161
Peroneo, nervio, compresin, 161
Peutz-Jeghers, sndrome, 39
Pica, 188, 205
Pick, enfermedad, 200, 210
Pico de pjaro, aspecto, 107
PID. Vase Plvica inflamatoria, enfermedad
Pilrica, estenosis, 70, 89
obstruccin, 76, 95-96
Placenta previa, 322, 332
Plan B, 321, 331
Plaquetarios, trastornos, 345, 355
Plasmafresis, 129
Plasmticas, clulas, discrasias, 253-254, 253f,
262-263
Plummer, enfermedad, 324, 334
PMS. Vase Premenstrual, sndrome (PMS)
Pneumocystis carinii, 290
Poder estadstico, 218, 235
Poliarteritis nudosa (PAN), 252, 260-261
Polimialgia reumtica, 340-341, 350
Polio, enterovirus no relacionado con, 115, 129
vacuna, 242
Plipos colnicos, 81, 102
Poliposis adenomatosa familiar (FAP), 39, 80-81,
102
Poliuria, 120, 133
Porcelana, vescula biliar en, 87, 108, 334
Positivo, valor predictivo (PPV), 216-217, 232-233,
301-302, 312-313
PPD. Vase Protenico purificado, derivado (PPD)
PPI. Vase Protones, inhibidores de la bomba de
(PPI)
PPV. Vase Positivo, valor predictivo (PPV)
Precoz, pubertad, 140, 158
Prednisone, 329
Preeclampsia, 151-152, 172
Preescolares, fracturas, 111-112, lllf, 126
Premenstrual, sndrome (PMS), 273-274, 284-285
Prenatal, consulta, 224-225, 244-245
Presin arterial, medicin, 231. Vase tambin
Hipertensin
Primidona, 10-11, 44
Probenecid, 9, 42
Procana, 45
Propiltiouracilo, 22, 55
Propranolol, 23, 56
Prospectivo con asignacin al azar y con grupo
testigo, estudio, 240, 273, 284
Protamina, sulfato, 21, 54
Protenico purificado, derivado (PPD), deteccin
de tuberculosis, 222, 240-241
infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana, 20, 53
valoracin de resultados, 123, 135
Protones, inhibidor de la bomba de (PPI), 2, 36
Protrombina, tiempo (PT), 21, 54
Pruebas de deteccin, 50 aos de edad, varones,
213, 228-229
PSA. Vase Antgeno prosttico especfico (PSA)
PSC. Vase Colangitis esclerosante, primaria (PSC)
Pseudomonas aeruginosa, 123, 135
Psicosis puerperal, 150, 170, 198
PT. Vase Protrombina, tiempo (PT)
PTSD. Vase Estrs postraumtico, trastorno
(PTSD)
Pubertad, edad normal de inicio, 273, 284
precoz, 140, 158
signos, 120, 133
tarda, 120, 133, 139, 157
Pudendo, nervio, lesin quirrgica, 160-161
Puerperal, depresin, 150, 170
psicosis, 150, 170, 198
tiroiditis, 343, 353-354
Pulgar, signo, 133
Pulmonar, cncer, adenocarcinoma, 254-255, 254f,
263-264
clulas pequeas, 33-34, 66, 300, 309
contraindicaciones para reseccin pulmonar,
76, 96
edema, 29, 61
embolia, 290
Prpura anafilactoide, 324, 334
Q
Quemaduras, clculo del rea de superficie cor-
poral, 347, 358
complicaciones, 74, 93, 324, 333-334
tratamiento inicial, 72, 91-92
Queratosis actnica, 244
Quetiapina, 183, 200-201
Quimioterapia, mecanismo de accin, 32, 65
regmenes, 32-33, 66
Quinidina, 28, 30, 30f, 60, 62-63
Quinta enfermedad, 132
Qustica, fibrosis, 151, 171
R
Ranson, criterios, 74, 93, 336
Raquitismo, 134
Razn de probabilidades, 218, 221, 235, 240
Reactiva, artritis, 8-9, 41-42
Rectal, cncer, 80, 101-102
Rectovaginal, fstula, 147, 168
Recuerdos vvidos, 190, 207
Reed-Sternberg, clulas, 254, 263
Reflujo gastroesofgico, enfermedad (GERD),
complicaciones, 7, 40
tratamiento, 2, 36
Regional, enteritis, 76, 96
Reitan-Indiana, prueba neuropsicolgica, 208
Reiter, sndrome. Vase Reactiva, artritis
Renal, acidosis tubular, 342-343, 353
adenocarcinoma, 256, 265
insuficiencia, 323, 333, 333c
enfermedad ateroemblica, 14, 47
necrosis tubular aguda, 324, 333-334
Resfriado de verano, 302, 313
Respiratoria, alcalosis, 277, 288
Respiratorio, virus sincitial (RSV), 347, 358
Retina, desprendimiento, 326, 337
Retiniana central, arteria, oclusin, 347, 357
Retinoblastoma, 9, 42-43
Retraso mental, 113, 127
Rett, trastorno, 188, 205
Reumtica, fiebre, 114, 128
Reumatoide, artritis, 257, 266, 318-319, 328-329
Reye, sndrome, 125, 136
Rhus, dermatitis, 124, 136
Rickettsia rickettsii, 135
Riesgo absoluto, reduccin (ARR), 216, 232
Riesgo relativo, 216, 231-232
reduccin, 216, 232
Risperidona, 182, 198, 200, 325, 335
Robo subclavio, sndrome, 83, 105
Rotavirus, 128
Rovsing, signo, 98
Rubola, vacunacin, 229
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366 ndice alfabtico
S
S3, galope, 325, 335
Sacacorchos, patrn, 107
Salbutamol, 31, 64
Secretina, 104
Seminoma, 77, 96-97
Sensibilidad, 216, 232-233, 302, 312-313
Sptica, artritis, 74, 94, 256, 265
Series de casos, estudio, 284
Serotonina, 201
inhibidores selectivos de recaptacin de (SSRI),
depresin, 191, 208
sndrome premenstrual, 274, 285
trastorno limtrofe de la personalidad, 342, 352
Sertralina, 187, 204-205, 342, 352
Seudodemencia, 186, 203-204
Seudogota, 41
Seudomembranosa colitis, 132
Seudotumor cerebral, 43
Sheehan, sndrome, 22, 55, 141, 150, 159-160, 170
Sildenafil, 11, 45
Simulacin, 192, 208-209
Sinusal, histiocitosis, 254, 263
Sistmico, lupus eritematoso (SLE), 321-322, 331
Solar, proteccin de la luz, 224, 244
Somatizacin, trastorno, 283, 340, 349-350
Somatomedina C, 133
Soplos, 269, 307
cardiacos, 296, 307
Soriasis, 25,
Stevens-Johnson, sndrome, 332
Still, enfermedad, 135, 317, 327
Streptococcus pneumoniae, meningitis bacteriana,
115, 130
neumona extrahospitalaria, 279, 290
Sturge Weber, sndrome, 323-324, 333
Sbita, muerte cardiaca, 296, 307
Suicidio, 270, 281
Superior, arteria mesentrica, sndrome de pinza-
miento, 301, 312
trombosis, 84, 105
T
T, etapa, 238
Tabaquismo, interrupcin, 32, 65, 189, 206, 349
pasivo, 223-224, 243
Tabicado, tero, 159
Tacrolimo, 18, 51
Talla baja, 119-120, 133
Tamoxifeno, 143, 163-164
Taquicardia, 31, 63
Tasa de riesgo, 226-227, 246-247
Taxol. Vase Paclitaxel
Temporal, arteritis, 341, 350
TEN. Vase Epidrmica txica, necrlisis (TEN)
Teofilina, 125, 137
Teriparatida, 42
Testicular, disgenesia, 288
Testiculares, tumores, 77, 96-97, 256, 265
Ttanos, 78, 99, 219, 236-237
Tetraciclina, 125, 137
TIA. Vase Transitoria, isquemia cerebral (TIA)
Tiamina, 199
Tiazdicos, diurticos, 28, 60
Timolol, 28, 60
Tia del cuerpo, 130
Tioridazina, 200
TIPS. Vase Transyugular intraheptica portosis-
tmica, derivacin (TIPS)
Tiroidectoma, 73, 92
Tiroideo, cncer, clasificacin, 352
diagnstico, 250, 250f, 259-260
pronstico, 342, 352
tratamiento, 73, 92-93, 300, 311
Tiroideos, ndulos, 22, 23, 54-55, 55, 324, 334
Tiroiditis, de Hashimoto, 251, 251f, 260
De Quervain, 322, 331-332
puerperal, 343, 353-354
subaguda, 322, 331-332
Torcica, sonda, 71, 91
Torcico, conducto, lesin quirrgica, 82, 103
traumatismo, 71, 91
Trax, traumatismo, 278, 278f, 289
Tos crnica, 2, 35-36
Tourette, sndrome, 185, 202
Txica, necrlisis epidrmica (TEN), 24, 24f, 56
Txico, bocio nodular, 324, 334
Txicos, ingestin, 278, 289-290
Toxocara canis, 134
Tracoma, 15, 130, 310
Transitoria, isquemia cerebral (TIA), 84, 105
Transvaginal, hemorragia, cncer cervicouterino,
142-143, 162
embarazo, 322, 332
posmenopusica, 143, 163
Transversal, estudio, 240, 273, 284
Transyugular intraheptica portosistmica, deri-
vacin (TIPS), 348, 358
Traqueal, intubacin, 77, 97
Traqueoesofgica, fstula, 77, 97
Trasplante, heptico, 72, 92
inmunodepresin, 72, 92
rechazo, 322, 332
Traumatismo, abdominal, 77, 77f, 97
artico, 74, 94-95
ceflico, 74-75, 94, 94c
columna cervical, 74, 93
esplnico, 77, 77f, 97
penetrante de trax, 278, 278f, 289
torcico, 71, 91
valoracin, 71, 91
Trazodona, 205
Triamtereno, 23, 55
Tringulo de Calot, 87, 109
Triazolam, 311
Tricclicos, antidepresivos, 29, 61
Tricomonosis, 126
Trimetoprim/sulfametoxazol, 20, 51-52
Trisoma 13, 287
Trisoma 18, 287
Trisoma 21. Vase Down, sndrome
Trombocitopenia, inducida por heparina, 323
333
nios, 116-117, 130
Tromboplastina parcial activada, tiempo (aPTT),
21, 54
Trombosis venosa profunda (DVT), 87, 108,
161
Trompas de Falopio, ligadura, 139, 157
Tuberculosis, deteccin, 123, 136, 222, 240-241
epidemiologa, 252, 260
infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana, 20, 53
Tuberosa, esclerosis, 117, 131
Tuboovrico, absceso, 299, 308
Tumoral, lisis, sndrome, 12-13, 32, 46-47, 65
Turcot, sndrome, 39
Turner, sndrome, 139, 157, 234, 288
U
lcera, gstrica, 86, 107
pptica, 76, 95-96
Ulcerosa, colitis, cncer de colon, 264
colangiocarcinoma y, 6, 39
colangitis esclerosante primaria, 6, 39
complicaciones, 39
diagnstico diferencial, 6, 6f, 38, 100-101
manifestaciones clnicas, 6, 6f, 39, 80, 100-101
tratamiento, 39
Unicorne, tero, 159
United States Preventive Services Task Force, 228
Urteres, clculos, 75, 95
lesiones quirrgicas, 72, 81, 92, 103
Uretritis qumica, 120, 133
Urgencia, anticoncepcin de, 140, 157, 321, 331
Uterinos, miomas, 145, 166
tero, anomalas congnitas, 141, 159
V
Vaciamiento gstrico rpido, sndrome, 108
Vacunas. Vase Inmunizaciones
Vaginal intraepitelial, neoplasia (VAIN), 143,
162-163
Valor predictivo. Vase Negativo, valor predic-
tivo; Positivo, valor predictivo
Varicela, 226, 246
VATER, asociacin, 126
Vejiga hiperactiva, sndrome, 147, 168
Vena cava superior, obstruccin, 300, 309
Venlafaxina, 200
Ventilacin, ajustes, 303, 314
mecnica, 303, 314
Ventricular, fibrilacin, 29, 61
Verapamil, 60
Vescula biliar, anatoma, 87, 109
carcinoma, 324, 334
porcelana, 87, 108, 334
Viagra. Vase Sildenafil
Viajero, diarrea del, 223, 243
medicina preventiva en el, 223, 242-243
Vas urinarias, infeccin de (UTI), lactantes, 276,
288
nios, 120, 133
prolapso de rganos plvicos, 145, 166
Vibrio vulnficus, 18-19, 18f, 52
Vida media de los frmacos, 5, 38
Violencia intrafamiliar, 222-223, 241-242
Viruela, 226, 246
vacuna, 242
Vitamina A, 300, 310
Vitamina B
12
, 21, 53-54, 344, 354
Vitamina C, 134
Vitamina D, 22, 54, 134
Vmito, bilioso, 70, 89-90, 114, 128
en proyectil, 70, 89
von Recklinghausen, enfermedad, 269, 280
Vulva, enfermedades, 146, 153, 154, 167, 173, 175
Vulvovaginal, atrofia, 343, 353
W
Warfarina, 21, 54
Wechsler, escala de inteligencia para nios, 208
Wellbutrin. Vase Bupropin
Wernicke, encefalopata, 199, 301, 311
Wilms, tumor, 249-250, 259
X
X frgil, cromosoma, sndrome, 190-191, 205, 207
Y
Yatrogenia, 218, 234-235
Yodo, deficiencia, 121, 134
Z
Zenker, divertculo, 83, 86, 104, 107, 275, 286
Zidovudina, 18, 51
Zinc, deficiencia, 75, 94, 121, 121f, 134
Zollinger-Ellison, sndrome, 77, 95, 97, 109
Zoloft. Vase Sertralina
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La saturacin de oxgeno <90% se considera anormal. (Adaptado de Fine et al. Bartlett

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