UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

AREA CIENCIAS DE LA SALUD. PROGRAMA: MEDICINA

INTEGRANTES DE LA FAMILIA
EDAD

1.

SEXO

EDO. CIVIL

NIVEL DE
INSTRUCCIN

OCUPACION

PROFESION

UBICACIN DE LA VIVIENDA

SECTOR_____ MANZANA______ CALLE_____ VEREDA______ N CASA______

TIPO DE CASA: Paredes:
propia:
; Alquilada:
sala/comedor:

; Cuido:

; techo:
otros:

; piso:
. TENDENCIA A LA VIVIENDA:
. DISTRIBUCIN: Habitaciones:
; Cocina:
Baos:

2.
A.
B.
C.

TIPO DE FAMILIA
Segn los miembros que lo componen: Nuclear _______ Extendido_______
Segn funcionamiento familiar: Normal: ______Aglutinada: _________Disgregada:______
Ocupacin del
jefe del hogar: Agricultura _______ Ganadera _______Comercio_____ sector
gubernamental_____
sector
privado
______
mecnico
______Obrero_______
otros________
especifique___________________________

3.

ASPECTOS CULTURALES DE LA COMUNIDAD

A. Elementos de la cultura material

Fotos: Si_____ No_____ Imgenes religiosas: Si _____No____ Muebles tpico: Si_____ No_____ Chinchorros:
Si____ No _____Budare: Si_____ No____ _Hornos de lata: Si_____ No_____ Alimentos tpicos (Chivo, arepas
peladas, granos, etc) Si _____No____ Colador de tela para el caf: Si ____No _____otros: Si ______No______
especifique:_________________________
B. Elementos de la cultura No Material
Religin Catlica ______Evanglica______ Testigos de Jehov
___________________

Otras Si

__ No____

Especifique:

Creencias: Mal de ojo: Si _____No _____ Espritus: Si ____No____ Brujera: Si

No____ Reencarnacin: Si
_____No______ Uso de hierbas medicinales Si_____ No _____Uso de amuletos Si____ No____ Contra: Si
_____No___
_Sapo
(erisipela)
Si
____No
_____Otras:
Si_____
No______
especifique:
___________________________
Normas en el hogar: Hora de llegada Si _____No______ Presencia de todos los miembros a la hora de comer: Si
______No ______Responsabilidades en el hogar: Si _____No____ respeto de los ancianos: Si_____ No______
Asistencia a la iglesia: Si_____ No____ _ No interrumpir a los adultos en las conversaciones Si ____No___ Otras:
Si_____ No_____ Especifique__________________
Lenguaje (Uso de palabras comunes en los falconianos)

Cachube: Si _____No_____ Tutano: Si _____No_____ Dar del cuerpo: Si _____No_____ Diantre: Si_____
No_____ Al diablo Si____ No_____ Embuste: Si____ No____ A mundo Si_____ No_____ Manfica: Si_____ No
______Otras: Si____ No_____ especifique_______________________

4.

NECESIDADES SENTIDAS POR LA COMUNIDAD:

Alumbrado: Si_____ No _____Aseo Urbano: Si_____ No______ Seguridad: Si _____No ____Agua potable
Si_____ No_____ Asfaltado de las calles Si_____ No_____ seguridad social Si____ No____ asistencia mdica
Si_____ No_____ reas recreativas Si____ No____ reas deportivas Si_____ No ____Otras Si_____ No______
especifique_____________________
5.

NECESIDADES SENTIDAS POR LA FAMILIA

Vivienda: Si_____ No _____Educacin: Si_____ No______ Vestido: Si _____No ____Empleo: Si_____ No_____
Alimentacin: Si_____ No_____ Afecto: Si____ No____ Atencin al anciano: Si_____ No_____ Orientacin sexual
Si____ No____ Recreacin Si_____ No ____Otras Si_____ No______ especifique_____________________
6.

PARTICIPACIN EN GRUPOS COMUNITARIOS

Clubes de salud: Si_____ No _____Junta de vecinos: Si_____ No______ Comit de Salud: Si _____No ____
Misiones: Si_____ No_____ Grupos polticos: Si_____ No_____ Grupos culturales (Danza, teatro): Si____ No____
Grupos religiosos: Si_____ No_____ Grupos educativos: Si____ No____
Otras Si_____ No______
especifique_____________________
7.

IDENTIFICACIN DE LDERES

Coordinador del ambulatorio: Si____ No_____ Especifique_____________________________

Presidente de la Junta de Vecinos: Si_____ No______ Especifique_______________________
Presidente del comit de salud: Si_____ No______ Especifique_______________________
Director de la Unidad Educativa: Si_____ No______ Especifique_________________________
Director de la casa de la cultura: Si_____ No______ Especifique_________________________
Comandante de la Polica: Si_____ No______ Especifique_____________________________
Prroco de la Iglesia: Si_____ No______ Especifique_________________________________
Responsable de la casa de la alimentacin Si _____No______ Especifique____________________

8.

RIESGOS:

A. Biolgicos: Desnutricin: Si_____ No _____Obesidad: Si_____ No______ Hipertensin Arterial: Si

_____No ____Diabetes: Si_____ No_____ Asma: Si_____ No_____ Ms de tres episodios de enfermedades
respiratorias en infantes en un ao: Si____ No____ Inmunizaciones incompletas: Si_____ No_____ Ms de tres
episodios de diarrea en infantes al ao: Si____ No____ Patologas congnitas Si____ _No __ __Stress: Si
_____No___ __Caries: Si_____ No_____ Otras Si_____ No______ especifique______________________
B. Ambientales: Vivienda sin agua intradomiciliaria: Si_____ No _____Consumo de agua no potable:
Si_____ No______ Vivienda con alto ndice de insectos y roedores: Si _____No ____Hacinamiento: Si_____
No_____ vivienda con infraestructura fsica inadecuada: Si_____ No_____ vivienda cercana a botadero de basura:
Si____ No____ Otras Si_____ No______ especifique______________________
C. psicosociales: Analfabetismo materno o paterno: Si_____ No _____Desempleo del jefe del hogar por ms
de 6 meses: Si_____ No______ Madre soltera o familia desintegrada: Si _____No ____Diabetes: Si_____ No_____

Asma: Si_____ No_____ Ms de tres episodios de enfermedades Embarazo en adolescentes: Si____ No____
Tabaquismo: Si_____ No_____ Alcoholismo: Si____ No____ Drogadiccin: Si____ _No __ __Falta de orientacin
sexual: Si _____No___ __ Otras Si_____ No______ especifique______________________

Disposicin de basura: pipotes:

letrina:
.

bolsas:

quema:

otras:

. Disposicin de excretas: pozo sptico: