HohrGry

ORGANISMO SUPERVSOR DE LA INVERSION EN ENERGIA. OSINERG

Cdigo de OSINERG:__________-_Nmero de Accidente o lncidente: - 200
1.- T|PO (MARCAR CON UN ASPA):
Snlesin (
)
Leve (
)
Grave (
)
Fatal (
)
2. DE LAEMPRESASUPERVISADA:
3. DEL ACCIDENTADO
DEL SUPERVIOR IT.MEDIATO
FORMATO NO 4
2.01 Nombre de Persona Natural o Jurdica: RUC:
2.02 Actividad: Locacin:
2.03 Domicilio Legal:
3.0'l Nombre y Apellidos:
Edad:......... aos
3.O2 Ocupacin en la Empresa:
3.03 Personal: Propio(
)
DeEmpresaContratista: (
)
Razn Socia/..............
3.04 Experiencia en el trabajo actual: Aos ...........,........Meses........................ias...................
3.05 Del Trabajo: Rutinario(
)
Especial (
).
........
3.06 Jornada: Diurnista(
)
Turnista: (
).... ....Otro:()....
3.07 Horas continuas trabajadas antes del accidente: .................horas.
3.08 Das de descaflso antes del accidente; .................d1ae.
3.09 lndicar si est asegurado contra accidentes detrabajo: Si (
)
No (
)
4.01 Nombre y Apellidos:
Edad:........, aos
4.O2 Ocupacin en la Empresa:
4.03 Personal: Propio(
)
DeEmpresaContratista: (
).
...
4.04 Experiencia en el trabajo actual: Aos....................Meses...............,........ias...................
4.05 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:.....
5. DEL ACCIDENTE
5.01 Fecha: Horat Turno:
5.02 Lugar:
5.03 Descriocin:.
5.04 Causas:.