N Certificado: - - -

- - - - - - - - - -
En caso de
Sustitutiva o Ejercicio Gravable
Desde:
01/01/2013
Hasta:
31/12/2013
Hasta:
31/12/2013
C.I.: Casado: Soltera
Rentas
Exentas:
Declara su
Conyuge por
Separado:
Separado de
Bienes:
1 135 136
2 143 0.00
3 163 82,818.00 164
4 175 -82,818.00 176
5 173 0.00 174
6 182 -82,818.00 183
7 401 0.00 406 0.00
8 431 -82,818.00
9 185 (4,969.08)
10 441 0.00
11 442 -4,969.08
12
13 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 445 446 448
14 Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies 455 456 295 0.00
15 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 460 461 462 0.00 463
16 Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros 465 466 467 0.00 468 0.00
17 Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros 470 471 472 0.00 473
18 Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos 475 476 477 0.00 478 0.00
19 Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas 480 481 482 0.00 483 0.00
20 489 0.00
21 189 -4,969.08
22 202 1,070.00
23 201 0.00
24 863 0.00
25 864 0.00
26 866 1,070.00
27 220 -6,039.08
28
29 221 0.00
30 230
31 231
32 233
33 291 0.00
34 290 -6,039.08
35 297 0.00
36 242
37 243
38 244 -6,039.08
39 245 0.00
40 241
41 249
42 90 -6,039.08
43 87

RIF:
A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE
Apellidos y Nombre:
B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO
CONCEPTOS Gravable con Tarifa No. 1 Gravable con Tarifa No. 3
Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y dems Remuneraciones Similares y Participacin en Sociedades
Fuente Territorial: Desgravmenes
Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Prdida Fiscal
Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Prdida Fiscal
Fuente Territorial: Prdidas Aos Anteriores
Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal
Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal
Renta Neta Mundial Gravable o Prdida Fiscal
Impuesto Determinado segn Tarifa # 1
ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES
Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior
Total Impuesto Determinado
Impuesto Determinado Igual a Cero
IMPUESTOS PROPORCIONALES BASE IMPONIBLE
Impuesto
Base Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B)
Impuesto Proporcional a Pagar ( A -
B )
Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 )
Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 )
REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO
Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Slo Residentes )
Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Slo Residentes )
Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo )
ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO
Excedentes por Inversiones Aos Anteriores
Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc.
Impuesto Pagado en Declaracin Sustituida
Impuestos Retenidos en el Ejercicio
Anticipo por Enajenacin de Inmuebles
Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 )
Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 )
Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 )
Crdito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 )
CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES
Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 )
Total Impuesto despues de aplicar crditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 )
Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 )
COMPENSACIONES
Total Impuesto a Pagar, despus de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 )
Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado ms el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 )
Ejercicio Gravable
01/01/2013
Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No
Cedido
Crdito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados
Anticipo de Impuestos ( Declaracin Estimada ) Planilla Nro.-
Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 )
Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 )
INGRESE TOTAL INGRESOS 2013
INGRESE CARGA FAMILIAR
INGRESE TOTAL RETENCIONES REALIZADAS