REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
FORMA: 14-01
CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE SEGUN SE TRATE DE:)
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE EMPRESA O PATRONO. TOTAL TRABAJADORES:
LLENE LAS CASILLAS Nros.: 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 TOTAL FORMULARIOS 14-02 ANEXOS:
SOLICITUD DE ANULACION DEL NUMERO DE EMPRESA
LLENE LAS CASILLAS Nros.: 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12
LLENE LAS CASILLAS Nros. 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12
SOLICITUD DE CAMBIO DE DATO ANTERIOR DIA MES AO
PATRONO O RAZON SOCIAL
DIRECCION DE LA EMPRESA
TELEFONO
RIESGO
ACTIVIDAD
CLASE DE SOCIEDAD
REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCION PARTICULAR Y R. LEGAL
1. NUMERO DE EMPRESA 2. RIESGO 3. CLASE DE SOCIEDAD 4. INSCRIPCION
MES ANO

5. NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL V E 6. CEDULA IDENTIDAD N
1

7. DIRECCION DE LA EMPRESA
8. TELEFONO 9. ZONA
2
10. ACTIVIDAD

11. REPRESENTANTE LEGAL 12. DIRECCION PARTICULAR DEL REPRESENTE LEGAL
ACTA N:
FECHA:
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL
PATRONO O REPRESENTANTE
FIRMA DEL INSPECTOR
RE S E RV ADO P AR A US O DE L I V S S
RECIBIDO POR DIA MES AO CRITICADO CODIFICADO

DOS/06.2004
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve
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Av Soublette Edf Las Americas Nivel Of 2 N. 22 Maiquetia Edo Vargas
x 0212-3314552
x Jorge Armando Lopez Lopez
x Res. Los Juanchos P.B N. 1 La Guaira
D 3 7 1 0 7 0 0 7
1 5 C.A
03 83
x
Corporacion Lopez Leal C.A 11635216
1era Transversal Av Miramar Edf Ultramar Piso 1 APt 3 Zona Pariata Maiquetia
0212-3329448 1160 Agentes Aduanales
Oswaldo Enrique Ramirez Restrepo
Urb Caribe Av Guayqueri Res. La Caracola Piso 4 Apto 4-19 Caraballeda Edo. Vargas
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA
Forma: 14-01
Inserte una equis (X) en el recuadro correspondiente, segn se trate de: Inscripcin, Anulacin o
Cambio de Datos.
1. Seale el nmero de la empresa asignado por el IVSS. En caso de inscripcin, esta casilla ser llenada
por la Unidad de Afiliacin de la Oficina Administrativa correspondiente.
2. Este cdigo es asignado por la Oficina Administrativa, segn la clasificacin de riesgos: (1) Riesgo
Mnimo (2) Riesgo Medio (3) Riesgo Mximo (4) Riesgo Parcial.
3. Seale siglas y el nombre de la clase de sociedad a la cual pertenece la empresa.
4. Indique con dos (2) dgitos el mes y ao de inscripcin de la empresa.
5. Coloque el nombre del patrono o razn social de la empresa.
6. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, si es extranjero o venezolano y a continuacin
transcriba el nmero de cdula de identidad del patrono.
7. Transcriba la direccin exacta de la empresa.
8. Indique el nmero telefnico de la empresa.
9. Coloque el cdigo de la zona donde opera la empresa.
10. Seale la actividad a la que se dedica la empresa.
11. Indique el nombre del representante legal de la empresa.
12. Escriba detalladamente la direccin de habitacin del representante legal.
Nota:
Es imprescindible la firma del patrono o representante legal y el sello de la empresa. Ninguna persona a
excepcin de las antes mencionadas, deber firmar este formulario.
Datos adicionales:
a) Vehculos que utiliza:
Bicicleta Motocicleta Automvil Camioneta Camin
b) Utiliza en su empresa fuerza motriz?:
Combustin Vapor Maquinaria Elctrica
c) Efecta trabajos de:
Demolicin Construccin Concreto Armado Carpintera de Armar
Una vez presentado este formulario, se habr cumplido con el requisito de declaracin inicial, quedando el
patrono o representante legal de la empresa sujeto a la obligacin de suministrar al Instituto, la informacin
siguiente:
Declaracin de ingreso del trabajador, mediante presentacin del formulario 14-02, en un plazo no
mayor de tres (3) das contados a partir del momento en que dicho ingreso se produzca.
Declaracin de retiro del trabajador, mediante presentacin del formulario 14-03, en un plazo no mayor
de tres (3) das contados a partir del momento en que dicho egreso se produzca.
Reporte de novedades relacionadas con los trabajadores, mediante presentacin del formulario 14-10,
dentro de las fechas lmites fijadas en calendario especial.
Reporte de cambio de domicilio del asegurado, cuando ste as lo requiera, mediante presentacin del
formulario 14-02.
Solicitud de modificacin de datos de identificacin de la empresa, cuando ste sufra cambios, o
solicitud de anulacin del nmero patronal, mediante presentacin del formulario 14-01.
La informacin adicional que el patrono requiera para el correcto manejo de los distintos formularios, ser
suministrada por los funcionarios autorizados del IVSS.
La validez definitiva de este formulario, requiere de la conformacin del inspector del IVSS.