UNIVERSIDAD RAFEL LANDIVAR

FACULTAD CIENCIS DE LA SALUD

8VO SEMESTRE DE LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA
Nombre edad
Sexo M F
Profesin u oficio
Est bajo control mdico SI NO Nombre del Mdico
Tx Mdico Tipo de Sangre
En caso de emergencia llamar a Tel.
Sabe su mdico que desea someterse a un programa de ejercicios dirigidos SI NO
Padece o ha padecido los ltimos meses de alguna enfermedad crnica SI NO
Explicar
Dificultad para ejecutar alguna actividad fsica SI NO
Si la respuesta es s, explique por qu
Alguna lesin a nivel SI NO Explique
Articular SI NO Explique
Muscular SI NO Explique
Espalda SI NO Explique
sea SI NO Explique
Problemas cardiacos SI NO
Explicar
Ciruja en los ltimos 3 meses SI NO
Es usted fumador SI NO
Problemas pulmonares SI NO Frecuencia
Si en la actualidad realiza alguna actividad fsica, explique con qu frecuencia la realiza
Tiempo disponible para entrenar (das por semana y horas por da)
Sospecha usted que est embarazada SI NO
Tiene hijos pequeos SI NO Edad(es)
Objetivo primordial
Firma del Terapeuta Firma del paciente