61 ENFERMEDAD

TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Emilio Jos Olaya Guzmn
les y por la produccin de fraccin de la hor-
mona gonadotrofina corinica (-hGC), con o sin
embrin o feto.
La clasificacin que se utiliza es la de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud de 1983
1
y com-
prende trminos histopatolgicos como trminos
clnicos. (Tabla 61- 1 y 61-2)
Emilio Jos Olaya Guzmn 387
DEFINICIN
Est constituida por un grupo de alteraciones de
la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas
por la proliferacin en grados variables de las c-
lulas sincitiales y de Langhans del trofoblasto, por
la generacin hidrpica de las vellosidades coria-
Tabla 61- 1. Trminos Histopatolgicos
1 Mola Hidatiforme (MH)
1a Mola Hidatiforme Completa
1b Mola Hidatiforme Parcial
2 Mola Invasora (MI)
3 Coriocarcinoma (CC)
4 Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario
Tabla 61-2. Trminos Clnicos
A Enfermedad Trofoblstica Gestacional
MH, MI, CC
B Tumor Trofoblstico Gestacional
Hay evidencia clnica de MI o CC pero no hay estudio
histolgico. Se subdivide de acuerdo al embarazo
precedente como posmolar, posaborto, posparto o
embarazo desconocido.
C Tumor trofoblstico metastsico
Hay tumor trofoblstico gestacional que se ha extendido
ms all del tero.
Mola Hidatiforme: se define como un pro-
ducto de la concepcin caracterizado por
edema vesicular y distensin de las vellosi-
dades placentarias, con proliferacin mi-
croscpica del cito y sincitio trofoblasto en
diferentes grados e hiperplasia, y con es-
casos vasos sanguneos por desintegra-
cin y prdida de los mismos. En la mola
completa no hay elementos embrionarios o
fetales y en la mola parcial si los hay.
Mola Invasora: tambin llamada corioade-
noma destruens, consiste en la infiltracin
local del trofoblasto hacia el miometrio y
vasos sanguneos, y que rara vez produce
metstasis. Microscpicamente se carac-
teriza por hiperplasia del citotrofoblasto y
elementos sincitiales y persistencia de es-
tructuras vellosas.
Coriocarcinoma: es la proliferacin maligna
del tejido citotrofoblstico sin vellosidades
coriales. El msculo uterino y los vasos
sanguneos son invadidos con reas de he-
morragia y necrosis. El tejido trofoblstico
invade los tejidos normales y se disemina
a sitios lejanos, los ms comunes son pul-
mones, cerebro, hgado, pelvis, vagina,
bazo, intestinos, y riones.
Tumor trofoblstico del Sitio Placentario: es
la proliferacin anormal de clulas del cito-
trofoblasto en el sitio de implantacin de la
placenta que se asemeja a una forma exa-
gerada de endometritis sincitial. Las clulas
trofoblsticas infiltran el miometrio y hay
una invasin vascular. En las clulas tumo-
rales hay lactgeno placentario, mientras
que la tincin por inmunoperoxidasa para
hGC solo es positiva en clulas dispersas,
y la hGC srica es relativamente baja.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de presentacin es muy variable en
diferentes partes del mundo. Oscilan entre 23 a
465/100,000 embarazos quedando Mxico en
240/100,000. Respecto al coriocarcinoma se pre-
388 Fundamentos de Oncologa / Enfermedad trofoblstica gestacional
senta de 2 a 7 en Estados Unidos y Amrica La-
tina hasta 1,754/100,000 en Indonesia.
2
Es de suma importancia comprender que
posterior a un embarazo molar, el riesgo de un
segundo embarazo molar es del 1% al 2% (esto
es, un embarazo molar en 1 a 2/100 embarazos)
y, despus de un segundo embarazo molar el
riesgo de un tercero es del 20% (1/5 embara-
zos).
3
ETIOLOGA
Estudios citogenticos han caracterizado los dos
sndromes molares. En el 90% de las molas com-
pletas hay un cariotipo 46XX derivado de cromo-
somas paternos (juego haploide paterno que
reemplaza totalmente la contribucin materna
mediante su propia duplicacin); eventualmente
hay un cariotipo 46XY resultado de la fecundacin
disprmica (por dos espermatozoides, uno 23X y
el otro 23Y) de un ovocito vaco. En tanto que,
para las molas parciales, la mayora de las veces
se debe a un error en el que un ovocito normal es
fertilizado por dos espermatozoides o por un es-
permatozoide duplicado, dando como resultado
un cariotipo triploide 69 XXY (70%), 69XXX (27%)
y 69XYY (3%).
4,5
PATOLOGA
Cada una de las variantes de la enfermedad tiene
diferentes formas de presentacin y evolucin. La
mola hidatiforme tiene un comportamiento be-
nigno y termina al momento de la evacuacin del
tero en la mayora de las veces, aunque la mola
completa tiene un riesgo de malignidad entre el
85 al 15% y la mola parcial del 1.5% al 6%.
4
En
cambio, la mola invasora, que se origina en el
15% de las molas completas por invasin al mio-
metrio de manera directa o a travs de los vasos
sanguneos, si bien tiene un comportamiento be-
nigno puede dar ms complicaciones, e incluso
hay un riesgo del 6% al 10% de desarrollar un co-
riocarcinoma.
5
El coriocarcinoma, es un tumor
maligno que procede en un 50% de un embarazo
molar, 25% de un aborto espontneo, 22.5% de
un embarazo normal y 2.5% de un embarazo ec-
tpico. An con el riesgo de tener metstasis,
existe la posibilidad de curarlo. El tumor del sitio
placentario se origina de la implantacin invasora
de las clulas trofoblsticas intermedias, posterior
a un embarazo a trmino o a una mola hidatiforme.
Tiene un espectro amplio de su comportamiento
clnico, desde una enfermedad auto-limitada
hasta un comportamiento agresivo con metsta-
sis.
6
SIGNOS Y SNTOMAS
En las molas completas en ms del 80% se pre-
senta sangrado transvaginal asociado a anemia
severa en 10% de los casos, hay expulsin de ve-
llosidades hidrpicas, hay un aumento de tamao
exagerado del tero en relacin a la edad gesta-
cional en el 50% de los casos, y pueden presentar
diferentes manifestaciones asociadas a los nive-
les elevados de la fraccin -hGC como pree-
clampsia, hipertiroidismo (elevacin de hormonas
tiroideas, taquicardia, rubor) e, hipermesis grav-
dica. En las molas parciales, en cambio, los sig-
nos y sntomas son los de una amenaza de
aborto o aborto incompleto, con un tero acorde
a la edad gestacional o de menor tamao y, san-
grado transvaginal. La mola invasora se presenta
posterior a la evacuacin de una mola completa,
con sangrado vaginal persistente, la involucin
uterina no es completa o hay asimetra uterina. El
coriocarcinoma se presenta con sangrado ute-
rino, o de los sitios donde tenga metstasis, prin-
cipalmente pulmn llevando a insuficiencia pul-
monar. El tumor del sitio placentario puede pre-
sentarse con amenorrea o sangrado uterino anor-
mal en el 90% de los casos y, puede haber o no
crecimiento uterino.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnstico diferencial entre
cada tipo histopatolgico, lo ideal es referirlo a un
Emilio Jos Olaya Guzmn 389
centro de concentracin ya que se ha visto que
el manejo de pacientes con enfermedades poco
comunes mejora cuando se hace esto.
7
Evidente-
mente hay que diferenciarlos de una amenaza de
aborto o de aborto incompleto o completo.
ESTUDIOS PARA
EL DIAGNSTICO
Bajo la sospecha clnica posterior a un evento de
sangrado transvaginal con la expulsin de vellosi-
dades hidrpicas en una mola completa se hace
un ultrasonido (US) que muestra un tero aumen-
tado de tamao para la edad gestacional, con
mltiples reas hipoecoicas que tienen reforza-
miento acstico posterior; hay ausencia de feto,
cordn umbilical o membranas amniticas y,
hasta en una tercera o cuarta parte de los casos,
se identifican masa ovricas que corresponden a
quistes tecalutenicos.
8
El diagnstico es ms
complejo en una mola parcial, en el seguimiento
del embarazo se hace un US que puede mostrar
espacios qusticos focales en la placenta y un in-
cremento en el dimetro transverso del saco ges-
tacional, y se puede ver un feto cuando el emba-
razo est avanzado.
9
En todos los casos se toman exmenes de
sangre que incluyan biometra hemtica completa
y la fraccin -hGC, y una tele de trax (TT). En
caso de sospecha de metstasis se pueden
hacer ultrasonido transvaginal, resonancia mag-
ntica (RM) de cerebro y plvica, y tomografa
computada (TC) de abdomen y trax, an cuando
para la clasificacin y estadificacin de la FIGO
del ao 2000 solo se consideren las metstasis
pulmonares vistas en la TT. Un US heptico puede
detectar enfermedad metastsica sospechada en
la TC. La relacin de los niveles de hGC de lquido
cefelorraqudeo/suero mayor de 1:60 es ms sen-
sible en detectar metstasis cerebrales.
4
Si hay
hemorragia gastrointestinal, estn indicadas la
endoscopa alta y baja del tracto digestivo. Tam-
bin una arteriografa puede ser til. Y, en caso de
hematuria estn indicadas una urografa excretora
y una cistoscopa.
10
ESTADIFICACIN
Si bien ha habido mltiples clasificaciones y esta-
dificaciones a lo largo del tiempo, la ltima se
form en septiembre de 2000 en conjunto la So-
ciedad Internacional para el Estudio de la Enfer-
medad Trofoblstica, la Sociedad Internacional de
Cncer Ginecolgico y la Federacin Internacio-
nal de Ginecologa y Obstetricia fusionando la cla-
sificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
El estadio se expresa en nmeros romanos y
la escala del riesgo en nmero arbigos, elimi-
390 Fundamentos de Oncologa / Enfermedad trofoblstica gestacional
nando el riesgo moderado y quedando de riesgo
bajo cuando suman 6 menos puntos y de riesgo
alto cuando suman 7 ms puntos (Tabla 61-
3).
11
En la clasificacin anterior de la OMS de
1983 se dividan en bajo riesgo con 4 < puntos,
riesgo moderado con 5 a 7 puntos, y riesgo ele-
vado con 8 > puntos.
Adems existe la clasificacin del Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)
en el que tambin se establece el riesgo-prons-
tico (Tabla 61-4).
Tabla 61-3 Clasificacin de la FIGO 2000
Estadio I Enfermedad limitada al tero.
Estadio II Enfermedad extrauterina limitada a rganos genitales (anexos, vagina y ligamento ancho.
Estadio III Enfermedad pulmonar con o sin dao a rganos genitales.
Estadio IV Extensin a otros sitios metastsicos (cerebro, hgado, rin, tracto gastrointestinal (TGI)).
Puntos 0 1 2 4
1. Edad <40 40 >
2. Embarazo anterior MH Aborto Embarazo a trmino
3. Intervalo entre el embarazo 4 4 a 6 7 a 12 >12
y el tratamiento (meses)
4. hGC (UI/L) 10
3
10
3
- 10
4
10
4
- 10
5
10
5
5. Tamao tumoral <3 3-4 5
6. Sitio de metstasis Pulmn Bazo, rin TGI Cerebro, hgado
7. Nmero de metstasis 0 1 a 4 5 a 8 >8
8. Quimioterapia previa Agente nico 2 > medicamentos
Tabla 61- 4. Clasificacin del ACOG
No Maligna MH (completa o parcial).
Mola Invasora.
Maligna No metastsica (sin evidencia de enfermedad fuera del tero ni factores pronsticos.
Metastsica.
Buen pronstico (bajo riesgo):
- Corta duracin (< 4 meses).
- Fraccin -hGC srica <40,000 UI/L.
- Sin metstasis cerebrales o hepticas.
- Sin antecedente de embarazo a trmino.
- Sin quimioterapia previa.
Mal pronstico (alto riesgo):
- Larga duracin.
- Fraccin -hGC srica >40,000 UI/L.
- Metstasis cerebrales o hepticas.
- Antecedente de embarazo a trmino.
- Quimioterapia previa.
TRATAMIENTO
Una vez completado el diagnstico y estudios,
tanto para la mola completa y la parcial, se pro-
cede a la evacuacin del contenido uterino me-
diante aspiracin mecnica (AMEU) seguida de
un legrado uterino instrumentado (LUI). Se admi-
nistra oxitocina por va intravenosa durante y des-
pus del procedimiento.
En raras ocasiones, en las molas parciales,
cuando el tamao del feto no permite la AMEU,
se puede terminar mdicamente, sin embargo,
estas pacientes pueden tener un riesgo aumen-
tado de enfermedad trofoblstica persistente.
En mujeres que deseen una esterilizacin qui-
rrgica, se puede considerar una histerectoma
con la mola in situ.
Si bien, no debe repetirse rutinariamente una
evacuacin despus de un embarazo molar,
9
hay
el consenso de que una segunda evacuacin
hecha cuando sea necesario puede reducir sig-
nificativamente el nmero de pacientes que re-
quieran quimioterapia.
12
El tratamiento se basa en la clasificacin en la
que se encuentre cada paciente. Anlisis multiva-
riados demuestran que es la escala de la OMS,
ahora incluida y modificada como puntajes en la
de la FIGO 2000, la que tiene mejor correlacin
con la supervivencia, luego la de Hammond, in-
cluida en la clasificacin del ACOG, y por ltimo
la de la FIGO incluida en la ltima versin del 2000
como estadios.
10
Las indicaciones aceptadas para quimiotera-
pia posterior a la evacuacin de una mola son:
un patrn de regresin anormal de la frac-
cin -hGC (una elevacin del 10% ms
o una meseta de tres niveles estables du-
rante dos semanas)
un rebote de la fraccin -hGC
diagnstico histolgico de coriocarcinoma o
de tumor trofoblstico del sitio placentario
presencia de metstasis
niveles elevados de fraccin -hGC mayo-
res de 20,000 UI/L por ms de 4 semanas
posterior a la evacuacin
Emilio Jos Olaya Guzmn 391
elevacin persistente de la fraccin -hGC
por 6 meses posterior a la evacuacin
El tipo de tratamiento se hace en funcin de
los factores de riesgo y deben hacerse por un on-
clogo mdico, de preferencia en un centro de
concentracin para este tipo de enfermedades.
La radioterapia concurrente con quimioterapia
se puede dar para pacientes con alto riesgo, con
metstasis cerebrales.
En cuanto al tratamiento del tumor del sitio pla-
centario, cuando no hay metstasis, la histerec-
toma es excelente, mientras que cuando hay
metstasis, se debe dar tratamiento con varios
medicamentos.
6
COMPLICACIONES
Las complicaciones las podemos dividir en perio-
peratorias (evacuacin del embarazo molar) y po-
soperatorias. Las primeras incluyen prdida
sangunea excesiva y choque hipovolmico, coa-
gulacin intravascular diseminada, hipertiroidismo
con tormenta, sndrome de pulmn de choque,
perforacin uterina con hemoperitoneo o hema-
toma del ligamento ancho y rotura o torsin de los
quistes lutenicos de la teca. Las segundas inclu-
yen hemorragia tarda, complicaciones de quistes
lutenicos de la teca persistentes (sndrome de hi-
perestimulacin, ascitis, peritonitis y torsin), mola
invasora con perforacin uterina y hemoperitoneo
y, neoplasia trofoblstica gestacional maligna con
diversas manifestaciones de acuerdo a los sitios
de las metstasis.
PRONSTICO
Los ndices de curacin de la MH son del 100%,
para pacientes de bajo riesgo sin enfermedad
metastsica se curan entre el 85% al 90% poste-
rior a la quimioterapia inicial. En estas mismas pa-
cientes con enfermedad metastsica, del 30% al
50% harn resistencia al primer medicamento re-
quiriendo tratamientos alternativos. Para enfermas
con riesgo moderado se debe usar un rgimen
con varios medicamentos aunque recientemente
ya se han tratado igual que las de bajo riesgo, con
resultados similares. En cambio, las mujeres de
alto riesgo presentan una gran dificultad en el ma-
nejo y requieren una combinacin de quimiotera-
pia y el uso selectivo de ciruga y radioterapia con
remisiones entre el 25% y el 86%.
10
El seguimiento es fundamental en todas las
pacientes ya que en cualquier momento puede
presentarse una recurrencia o una persistencia de
la enfermedad. Adems, se recomienda llevar un
mtodo anticonceptivo a aquellas mujeres que no
quieran esterilizacin quirrgica, con anticoncep-
tivos orales o mtodos de barrera por lo menos
durante un ao.
La forma de llevar el seguimiento es mediante
determinaciones seriadas de fraccin -hGC s-
rica a intervalos de 1 a 2 semanas hasta que se
obtengan dos negativas sucesivas, luego cada
mes por 6 meses y cada 2 meses hasta comple-
tar el ao de haberse negativizado. Se hace ex-
ploracin fsica, incluyendo la ginecolgica, cada
2 semanas hasta la tener los niveles sricos nega-
tivos de la fraccin -hGC y luego cada 3 meses
hasta completar el ao. La tele de trax solo se
solicita al principio y se repite en caso de que los
niveles de la fraccin -hGC se estabilicen o se
eleven. La quimioterapia se inicia de inmediato si
hay estabilizacin o elevacin de los niveles de la
fraccin -hGC.
SCREENING/PREVENCIN
No hay, sin embargo, cuando ya ha habido el an-
tecedente de un embarazo molar y se diagnosti-
que un nuevo embarazo, se debe hacer un
examen fsico exhaustivo y tomar un ultrasonido en
el primer trimestre de la gestacin para confirmar
un desarrollo fetal normal, y seis semanas despus
del parto tomar niveles de la fraccin -hGC para
descartar la posibilidad de un coriocarcinoma.
392 Fundamentos de Oncologa / Enfermedad trofoblstica gestacional
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