Trastornos de Personalidad (Hacia Una Mirada Integral)

Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
Editores
D r. Ral Riquelm e Vjar
D r. A lex O ksenberg Schorr
Editores:
C om it Editorial:
D ra. Brbara Palm a M uza
Ps. Tatiana Jadue Jam is
Ps. Len G om beroff Pualn
Secretara Tcnica:
Secretaria M arina Rey Figueroa
Secretaria Patricia G utierrez Salinas
Bibliotecloga M aritza A lderete Valdes
Pintura de Portada M ujeres:
Lya Larran Perez-C otapos
D iseo, diagram acin y correccin de estilos y textos:
D esignio Ltda.
Registro de Propiedad Intelectual N 136.971
ISBN : 956-299-037-0
Im preso en C hile por Im prenta Salesianos
3000 ejem plares
Santiago de C hile, diciem bre, 2003.
AUTORES
D ra. Rosa Bhar A studillo
D ra. A da Becker C elis
D r. A lberto Botto Valle
D r. Jorge C abrera C ontreras
Ps. Roxanna C acciuttolo A raya
Ps. M Isabel C astillo Vergara
D r. H ernn D avanzo C orte
D r. O tto D rr Zgers
D r. Enrique Escobar M iguel
D r. G ustavo Figueroa C ave
Ps. G iselle Filippi M igeot
D r. Ram n Florenzano U rza
Ps. Eduardo G om beroff Soltanovich
Ps. Len G om beroff Pualuan
D r. Luis G om beroff Jodorkovsky
D r. M ario G om beroff Jodorkovsky
D r. A lejandro G m ez C ham orro
D ra. M arcela G risanti M aralla
D r. A ndrs H eerlein Lobenstein
D ra. C arolina Ibaez H antke
D r. M auricio Invernizzi Rojas
D r. Rogelio Isla Prez
D r. Fernando Ivanovic-Zuvic Ram rez
D r. Juan Pablo Jim nez D e la Jara
D r. O tto F. Kernberg
D ra. Paulina Kernberg
D r. Fernando Lolas Stepke
Ps. M acarena Lpez M agnasco
D r. A ntonio M enchaca Pastene
D ra. A na M ara M ontes Larran
D r. G ustavo A . M urillo Baeza
D r. A rm ando N ader N aser
Prof. Jaim e N quira Riveros
D r. Patricio O livos A ragn
Ps. Brbara O rtzar Jara
D r. Francisco O Ryan G allardo
D r. Rafael Parada A llende
D r. C ristian Prado M atte
D r. M ario Q uijada H ernndez
D r. Pedro Retam al C arrasco
Prof. A licia Schw artzm ann Karm elic
D r. Lloyd I. Sederer
D r. H ernn Silva Ibarra
D r. Luis Tapia Villanueva
D r. Edgardo Thum ala Pieiro
Ps. Xim ena Tocornal
D r. Pedro Torres G odoy
D r. Joseph Triebw asser
D r. Sergio Valdivieso Fernndez
Ps. M ara Paz Vergara
D r. Julio Volenski Burgos
Ps. D aniela Zajer A m ar
COMIT EDITORIAL
Ps. Len G om beroff Pualuan
D ra. Brbara Palm a M uza
Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
A nuestros pacientes
de quienes hemos aprendido,
que la vida, a pesar de los dolores vale la pena vivirla.
A nuestras familias
a quienes les hemos quitado horas para dedicarnos a este trabajo.
A nuestros maestros
de quienes hemos aprendido el inters por el ser humano en todas sus
circunstancias, especialmente en los momentos de crisis y de enfermedad.
Ral Riquelm e y A lex O ksenberg
De todos modos admitiremos que los empeos teraputicos del psicoanlisis... su propsito es fortalecer al
Yo, hacerlo ms independiente del Supery, ensanchar su campo de percepcin y ampliar su organizacin
de manera que pueda apropiarse de nuevos fragmentos del Ello. Dnde Ello era, Yo debe devenir.
31 conferencia.
La descomposicin de la personalidad psquica, 1913
Sigmund Freud
El pensamiento cientfico es todava muy joven entre los hombres, elevado es el nmero de los grandes
problemas que no puede dominar todava. Una cosmovisin edificada sobre la ciencia tiene, salvo la
insistencia en el mundo exterior real, esencialmente rasgos negativos, como los de atenerse a la verdad,
desautorizar las ilusiones. Aquel de nuestros prjimos insatisfechos con este estado de cosas, aquel que
pida ms para su inmediato apaciguamiento, que se lo procure donde lo halle. No se lo echaremos en cara,
no podemos ayudarlo, pero tampoco pensar de otro modo por causa de l.
35 conferencia. En torno de una cosmovisin, 1913
Sigmund Freud
Nuestra tarea sera inmensa si quisiramos describir todas las personalidades anormales. Pero nosotros
separamos como personalidades psicopticas dos grupos y decimos:
Personalidades psicopticas son aquellas que sufren por su anormalidad o hacen sufrir bajo ella a la
sociedad.... No se trata de un sufrir a secas, ni tampoco de sufrir a consecuencia de la anormalidad... sino
del sufrir por la propia anomala de la personalidad
Las Personalidades Psicopticas, 1950
Kurt Schneider
Los trastornos de personalidad no son entidades mdicas, ni tampoco deben considerarse perversidades
humanas. Desde el punto de vista ecolgico y desde una perspectiva evolutiva, los concebimos como estilos
problemticos de adaptacin humana. Representan individuos curiosos y a menudo nicos, cuyas experien-
cias vitales tempranas no slo han dirigido erradamente su desarrollo, sino que tambin han constituido un
sentido de S mismos insatisfactorios una forma problemtica de expresar los pensamientos y sentimientos,
as como una manera deficitaria de comportarse y relacionarse con los dems.
Trastornos de Personalidad, ms all del DSM IV, 1996
Theodore Millon
No es que la identidad sea una actividad de que yo soy yo a travs de tocar todas las teclas de mis zonas
cerebrales, es al revs, es el cerebro el que nos produce una ilusin momentnea de identidad. Sin
embargo, esta ilusin del momento a la larga nos crea una disposicin permanente y que se constituye en
una estructura psicolgica firme, que es lo que experimentamos como identidad.
Conferencia Dr. Honoris Causa
Los afectos como puente entre lo psquico y lo biolgico.
UNAB 2003
Otto Kernberg
Trastornos de Personalidad: H acia una m irada integral 11
I ndice General
PRLOGO 15
SECCIN I: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: 19
EVOLUCIN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y DIAGNSTICO
Introduccin 21
C aptulo 1: A spectos histricos y psicopatolgicos de los conceptos 25
de personalidad norm al y anorm al
Gustavo Adolfo Murillo Baeza
C aptulo 2: H acia una nosologa integrada de los trastornos 43
de la personalidad y el espectro de lo lim trofe
Ral Riquelme Vjar
C aptulo 3: Epidem iologa de los desrdenes de la personalidad 81
Ramn Florenzano Urza
C aptulo 4: Instrum entos de diagnsticos e investigacin 91
de los trastornos de personalidad
Sergio Valdivieso Fernndez y Daniela Zajer Amar
C aptulo 5: Ideas psicoanalticas sobre la m ente, y su relacin 123
con dificultades en el diagnstico
Alex Oksenberg Schorr
C aptulo 6: Psicodiagnstico de la organizacin Borderline 133
Len Gomberoff Pualuan
C aptulo 7: Patoplasta en psiquiatra 151
Rafael Parada Allende
C aptulo 8: A lteraciones funcionales en pacientes lim trofes 157
detectadas con Spect cerebral
Cristin Prado Matte
SECCIN II: ALGUNOS MODELOS CONCEPTUALES Y TEORAS QUE EXPLICAN LOS 173
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Introduccin 175
C aptulo 9: Los afectos com o puente entre lo psquico 179
y lo biolgico
Otto Kernberg
C aptulo 10: N uevos sujetos posm odernos, nuevas patologas?, 189
nuevos pacientes?
Patricio Olivos Aragn
C aptulo 11: U na teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad 205
Otto Kernberg
C aptulo 12: Los trastornos de personalidad desde una 233
perspectiva fenom enolgica
Otto Drr Zegers
C aptulo 13: La investigacin psicofisilogica de la personalidad: 249
hacia una definicin m ultidim ensional de rasgos
Fernando Lolas Stepke
C aptulo 14: Teora del apego y patologa de la personalidad: 257
im plicancias para el diagnstico y la teraputica
Juan Pablo Jimnez de la Jara
C aptulo 15: Enfoques tericos en terapia cognitivo-conductual 273
Alejandro Gmez Chamorro, Carolina Ibez Hantke
C aptulo 16: Psicologa del desarrollo segn M argaret M ahler, y su 283
im portancia en los trastornos de personalidad
Paulina Kernberg
C aptulo 17: H acia la construccin final de la personalidad durante la 293
adolescencia. A lgunas configuraciones psicopatolgicas
Luis Gomberoff Jodorkovsky
C aptulo 18: Traum atism os severos y su im pacto en la personalidad 313
M Isabel Castillo, Ximena Tocornal, M Paz Vergara
SECCIN III: COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 327
Introduccin 329
C aptulo 19: Trastornos de la alim entacin y personalidad anorm al 331
Rosa Bhar Astudillo
C aptulo 20: Trastorno de la personalidad, depresividad y depresin 349
Andrs Heerlein Lobenstein
C aptulo 21: El trastorno de personalidad en el paciente con 361
trastorno bipolar
Jorge Cabrera Contreras
C aptulo 22: Trastornos de personalidad ansiosos, una aproxim acin 371
integrativa
Francisco ORyan Gallardo
C aptulo 23: Enferm edad bipolar y personalidad 385
Pedro Retamal Carrasco, Alberto Botto Valle,
Giselle Filippi Migeot
C aptulo 24: O rganicidad y trastornos de la personalidad 399
Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez
SECCIN IV:ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS MULTIMODALES 411
Introduccin 413
Psicoterapia individual
C aptulo 25: Evidencia cientfica y eficacia de la psicoterapia 417
en trastornos de la personalidad
Rogelio Isla Prez
C aptulo 26: Tratam iento psicoanaltico de los pacientes lim trofes 433
Len Gomberoff Pualuan, Mario Gomberoff Jodorkovsky
C aptulo 27: A lgunas reflexiones acerca de la contratransferencia 447
C aptulo 28: O tra m irada al punto de vista del analista: 465
desde la m etfora del espejo, hasta nuestros das
C aptulo 29: Estrategias teraputicas cognitivo-conductuales para los 485
trastornos de personalidad
Alejandro Gmez Chamorro, Carolina Ibez Hantke
C aptulo 30: Tratam iento de trastornos de personalidad y anlisis 495
existencial
Gustavo Figueroa Cave
Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo
C aptulo 31: Trastornos de personalidad y terapia sistm ica 519
Ada Becker Celis, Ana Mara Montes Larran
C aptulo 32: Psicoterapia analtica de grupo: una alternativa viable 535
para el tratam iento de los trastornos de personalidad
Edgardo Thumala Pieiro
C aptulo 33: Psicodinm icas observadas en parejas 553
Hernn Davanzo Corte
C aptulo 34: Terapia de pareja y trastornos de la personalidad 581
Luis Tapia Villanueva
C aptulo 35: A dolescencia, trastornos de personalidad e intervencin 605
parental
Brbara Ortzar Jara
Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias
C aptulo 36: Los trastornos de personalidad en urgencias psiquitricas 621
Enrique Escobar Miguel, Mario Quijada Hernndez
C aptulo 37: Enfoque del Trastorno de Personalidad lim trofe 637
y antisocial en una atencin de urgencia
Joseph Triebwasser y Lloyd I. Sederer
C aptulo 38: Terapia IC E y program as diurnos 675
Antonio Menchaca Pastenes, Macarena Lpez Magnasco
Tratamientos mixtos
C aptulo 39: A bordaje m ultim odal de los trastornos de personalidad 695
Ral Riquelme Vjar, Tatiana Jadue Jamis
C aptulo 40: Enfoque fam iliar sistm ico en servicios de salud 723
para la atencin de los trastornos de personalidad
Mauricio Invernizzi Rojas
C aptulo 41: Trastornos prepsicticos de personalidad 733
y su tratam iento farm acolgico
Hernn Silva Ibarra
SECCIN V: MISCELNEAS 741
Introduccin 743
C aptulo 42: A proxim aciones hacia un m odelo de gestin hum anista 745
del jardn infantil
Alicia Schwartzmann Karmelic
C aptulo 43: A lteraciones funcionales con Spec en pacientes depresivos 759
y con trastornos de personalidad
Cristin Prado Matte
C aptulo 44: Bordeline: U n problem a de identidad del psicoanalista 783
Eduardo Gomberoff Soltanovich
C aptulo 45: D esarrollo de la conducta antisocial 793
Julio Volenski Burgos
C aptulo 46: Trastornos de personalidad y responsabilidad penal 801
Jaime Nquira
C aptulo 47: Trastornos de personalidad y enferm edades psicosom ticas 819
Armando Nader, Pedro Torre, Roxana Cacciuttolo, Marcela
Grisanti
CURRCULUM ABREVIADO DE LOS AUTORES 833
BIBLIOGRAFA 839
Prlogo
Esta publicacin, que presentam os a la com unidad cientfica nacional e internacional,
pretende ser un libro de ayuda para quienes se inician en entender los Trastornos de
Personalidad, tam bin de consulta para especialistas y para quienes se interesen en ahon-
dar en los tratam ientos m s com plejos.
Es, en su concepcin, una propuesta para el tratam iento m s integral de estos cuadros
clnicos, com plem entando la experiencia de distintas escuelas psicolgicas. Las citas del
com ienzo del libro m arcan un desarrollo en este sentido, inicindose con una cita de
Freud, en la que seala su concepcin del aparato psquico y la propuesta del tratam ien-
to psicoanaltico, y, en una cita siguiente, habla de la debilidad de nuestro sistem a cien-
tfico, la dificultad para definir los problem as y la paciencia que ha de tenerse para poder
ir entendindolos. D espus, citam os a Schneider, quien a m ediados del siglo pasado,
hace una definicin de las personalidades psicopticas, intentando una prim era aproxi-
m acin m s sistem tica a ellas. A continuacin, una cita de M illon propone una visin
m s integrativa de los estilos problem ticos de adaptacin hum ana, para seguir con
Kernberg, quien, en una reciente conferencia en nuestro pas, aborda la teora de los
afectos y la im portancia en la identidad de una persona, y cm o sto tiene relaciones
neurobiolgicas que se estn dem ostrando en estos das. La integracin de estas distin-
tas visiones, en el quehacer clnico e investigativo, es una tarea que le proponem os al
lector del presente libro.
Esperam os que este trabajo editorial m otive nuevas investigaciones en la bsqueda de la
verdad cientfica de la naturaleza hum ana, que desde su esquiva esencia, se nos revela
por m om entos, para luego volver a sorprendernos con nuevas resistencias a ser conoci-
da en su com plejo devenir de diversas constelaciones patolgicas. Por esta dificultad
para captar esta realidad, es que se hace necesario m irarla desde distintos discursos
m etodolgicos que puedan ayudar a definir m s com pletam ente los problem as clnicos
de personalidad que observam os en nuestra prctica profesional.
El concepto de persona la m scara de los griegosdel cual se deriva el trm ino perso-
nalidad, im plica el conjunto de actos y enm arca el devenir hum ano en diferentes contra-
puntos o dim ensiones, desde lo creativo a lo destructivo, entre la realizacin y la frustra-
cin, entre el logro feliz y la tragedia de la prdida, en la entrega a los dem s o en el
retiro de lo reticente, en sum a, de lo norm al a lo patolgico. Entre estos extrem os se
m ueve el inters cientfico en el que se despliega, a su vez, la tarea teraputica.
D esde esta vivencia clnica diaria, pasam os a las clasificaciones, y a la bsqueda de facto-
res y funciones determ inantes y de teoras que intentan explicar las intrincadas com bina-
ciones de la personalidad hum ana, as com o de los tratam ientos que perm iten aliviar las
vicisitudes de las personas que se encuentran en los extrem os m s negativos de los
contrapuntos existenciales arriba sealados.
A partir de las anteriores consideraciones, uno de los editores, concibi la realizacin de
una m esa redonda destinada al tem a que nos ocupa, en el m arco del 7 C ongreso
C hileno de Salud M ental que tuvo lugar en Iquique en septiem bre del ao 2001, tratan-
do de integrar distintas visiones de estos trastornos.
C on posterioridad a dicho evento, y a raz de diversas conversaciones y reflexiones que
surgieron de dicha experiencia, nos sentim os m otivados a generar nuevas iniciativas
derivadas del im pacto que nos provoc la evidencia de la contrastante realidad de ver
com binados la oscura situacin de la Salud M ental del pas, al unsono de la fuerza
creativa que se produce al convocar la integracin de las diversas m iradas y aproxim acio-
nes, a la tarea de enfrentar el alivio del dolor psquico, que cotidianam ente realizan su
labor separadam ente las unas de las otras, debilitando, as, el potencial teraputico de
nuestra com unidad profesional, en un m om ento en que se torna im perativo aunar es-
fuerzos de reflexin y accin reparatoria sobre nuestra convulsionada com unidad.
Este libro se ha dividido en cinco secciones y un anexo. C ada seccin, dividida en captu-
los contiene una unidad tem tica y en el anexo se incluyen las referencias bibliogrficas
y el curriculum de los autores.
En algunos captulos se repiten ciertos aspectos de los tem as tratados, sin em bargo,
hem os querido respetar la estructura del trabajo de cada uno de los autores, con el fin
de no perder la riqueza de la produccin original.
En la seccin I, hem os tenido en cuenta la com plejidad de los conceptos de persona y
personalidad, com o stos se han desarrollado y han influido a travs de algunos siglos
de su uso. Es en el siglo recin pasado donde el concepto de personalidad y sus trastor-
nos tom a un cuerpo terico y clnico de gran aplicabilidad, tanto en las ciencias sociales,
com o en psicologa y psiquiatra. Revisam os en esta seccin las distintas clasificaciones
de los trastornos de personalidad, y cm o stas se pueden integrar en la prctica clnica.
En esta m ism a seccin, abordam os los distintos instrum entos diagnsticos que nos per-
m iten llegar a definir con m ejor claridad estos trastornos. Por otro lado, se ha revisado la
epidem iologa de distintos estudios nacionales e internacionales, que fundam entan la
im portancia de preocuparse de estos desrdenes, dada la alta prevalencia de los m is-
m os, 13.5% de la poblacin general en estudios internacionales.
En la seccin II, se ha intentado analizar la personalidad anorm al desde distintos m odelos
conceptuales, que perm itan una definicin polism ica de estos trastornos y los rasgos que
la constituyen. A dem s, los distintos discursos que explican parte de la etiologa de estas
alteraciones aportan, a su vez, distintos m odelos de aproxim acin teraputica, que no son
excluyentes si no com plem entarios. Por otro lado, la diversidad de m iradas perm ite validar
m ejor estas construcciones tericas y explicativas de la persona hum ana y sus alteraciones.
La personalidad anorm al produce sntom as en distintos aspectos de la vida que se trans-
form an en entidades clnicas com rbidas a dichos desrdenes. Esto, conlleva a la nece-
sidad de buscarlas cuando estn asociadas a los trastornos de personalidad, especial-
m ente en aquellos descom pensados, lo que hace difcil la evolucin de los m ism os.
A lgunas de estas com orbilidades se abordan en la seccin III, com o son los trastornos
afectivos, del apetito, adicciones y organicidad.
La seccin IV trata de la teraputica. La com plejidad de una persona, y con m ayor razn
de un Trastornos de Personalidad, requiere de una com prensin pluralista en lo terico,
com o ya hem os hecho en la seccin II, de m odo que un abordaje teraputico no puede
ser distinto a lo dicho, es decir, un abordaje integrativo o m ultidim ensional. Esta seccin,
para efectos de una m ejor com prensin, ha sido dividida en cuatro sub secciones, que
pretenden separar distintos m odos de intervenir clnicam ente: psicoterapia individual,
psicoterapia de pareja y de grupo, tratam iento hospitalario y de instituciones interm e-
dias, y por ltim o, tratam ientos m ixtos.
En la seccin V, m iscelneas, hem os incluido tem as com o la responsabilidad penal y la
im plicancia que sta tiene en los trastornos de personalidad, y en el desarrollo de la
conducta antisocial en la infancia y adolescencia. En una visin preventiva de los trastor-
nos del desarrollo, se incluy un artculo de una nueva m irada de la educacin en los
jardines infantiles. Se revisa una crtica al concepto clnico de borderline, y se incluyen
dos trabajos que relacionan en form a prelim inar enferm edad psicosom tica y trastornos
de personalidad, depresin y trastorno lim trofe.
El presente libro, fue im aginado por los editores no slo com o un instrum ento de con-
sulta de diversas m iradas que convergen en un solo objeto de estudio la persona, sino
que tam bin pretende ser, en s m ism o, una propuesta analgica del proceso curativo de
los pacientes que padecen de la penosa debilidad de su equipam iento psquico para
enfrentar la vida, tributaria de la dificultad en la integracin de diversas reas de su
personalidad, que les im pide potenciar sus recursos al servicio de vivir m ejor.
En un nivel m etafrico, el libro se dise com o una herram ienta integrativa de los diver-
sos esfuerzos de com presin del problem a de la personalidad, con el m ism o propsito
hacia lo que intenta la teraputica de los desrdenes severos de la personalidad, esto
es, potenciar los recursos de quienes hem os decidido com prom eternos en el propsito
com n de ayudar a estos pacientes a aprender a enfrentar el sufrim iento inevitable, y
desechar en lo posible, el sufrim iento innecesario.
N os parece un im perativo tico que, si invitam os a nuestros pacientes a vivir un proceso
de integracin al servicio de su crecim iento, utilicem os el m ism o principio de que vale
la penasum ar esfuerzos hacia un m ism o propsito, versus dejarnos llevar por la inercia
de entendernos slo con los que com parten nuestra m ism a m irada.
Invitam os a los profesionales m s representativos en los diferentes aspectos, sobre los
tem as que hoy presentam os a vuestra consideracin; nuestro afn fue sum ar distintas
visiones clnicas, diversas teoras, y sus com plem entarios tratam ientos. Les agradecem os
sinceram ente por sus generosos aportes, y hacem os extensivos estos agradecim ientos a
todo el com it editorial y de secretara, a Laboratorios A ndrm aco y a Eli Lilly, ya que sus
valiosos aportes fueron fundam entales en la consecucin de esta obra.
Estam os conscientes que es una propuesta inicial, y que es sum am ente difcil y a veces
angustiantesoportar la tensin de la diversidad. Sin em bargo, nos pareci que era
preferible enfrentar un fracaso en la bsqueda de coherencia, que asum ir la responsabi-
lidad de no haberlo intentado.
D espus de todo, no slo la caridad com ienza por casa.... Tam bin el ejem plo!
Ral Riquelm e, A lex O ksenberg
Editores
Santiago, diciem bre de 2003.
Seccin I
TRASTORNOS DE L A PE RSONALI DAD:
EVOLUCIN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y DIAGNSTICO
Seccin I Evolucin del concepto, epidemologa y diagnstico 21
I ntroduccin
En esta seccin hem os invitado a los autores a revisar el concepto de trastorno de perso-
nalidad, con el fin de m irar cm o ste se inserta en la cultura y adquiere una relevancia
y m ultifactica aplicabilidad, destacando los aspectos clnicos e histricos, nosolgicos,
la epidem iologa, los instrum entos de diagnstico, el psicodiagnstico borderline y la
patoplasta, o m ejor dicho, cm o la personalidad tie todas las vicisitudes hum anas,
incluso la form a de evolucionar de las distintas patologas psiquitricas. Y, por ltim o,
cm o la im agenologa est aportando evidencias de un funcionam iento distinto en los
pacientes borderline.
En el captulo de G ustavo M urillo revisa cm o se ha introducido este concepto en la
prctica clnica de la m edicina y de la psiquiatra; se abordan definiciones de norm alidad
y anorm alidad, de am plio inters en nuestra actividad diaria; hace una revisin de las
form as psicopatolgicas de enferm ar aludiendo que la form a de desarrollo sera el m odo
de evolucin tpico de los trastornos de personalidad. Tam bin las reacciones, com o
m odo de enferm ar psquico, son otra m anera de presentarse epifenm enos de dichos
trastornos. Posteriorm ente, hace una revisin histrica del concepto de personalidad.
H ay una revisin bibliogrfica de cm o este concepto ha ido evolucionando desde Freud,
Schneider, Krechsm er y Kernberg, para llegar a un anlisis crtico del sistem a de clasifica-
cin que m s se usa.
En el captulo siguiente, Ral Riquelm e y Tatiana Jadue, revisan cinco clasificaciones de
los trastornos de personalidad, y los criterios clnicos y cientficos que han estado a la
base de dichas clasificaciones, dando origen a una serie de entidades nosolgicas no
suficientem ente delim itadas, y de com plicada aplicacin. Se intentan reunir todos estos
criterios en cuatro cuadros sinpticos, que integran y com paran esta nosologa, y que
nos perm iten en una m irada rpidapoder ubicarnos en esta nom enclatura. Por otro
lado, se enfatiza la necesidad de integrar estos criterios nosolgicos y clasificatorios que
estn en la base de dichas nom enclaturas, para tenerlos en cuenta al m om ento del
diagnstico, ya que esta integracin hace posible m ejorar la apreciacin clnica, tanto en
el m bito diagnstico com o teraputico. Esto se ejem plifica con una vieta clnica.
En el captulo siguiente, de epidem iologa psiquitrica, Ram n Florenzano hace una
interesante revisin de las clasificaciones del C IE 10 y D SM IV, y cm o stas han influido
en el diagnstico; se revisan varios estudios de prevalencia de los desrdenes de perso-
nalidad desde los aos 1989 al 2001 en distintas ciudades del m undoy se trata el
tem a de trastornos de personalidad depresivo com o un concepto que est em pezando
a aceptarse en las clasificaciones m odernas. A sim ism o, revisa los estudios epidem iolgicos,
que se han hecho en C hile en torno a la personalidad antisocial.
A continuacin, Valdivieso y Tajer, hacen una interesante revisin de los instrum entos
diagnsticos y de investigacin de los trastornos de personalidad. El inters explosivo de
los ltim os aos en relacin a estos desrdenes y la alta incidencia que tienen estas
patologas psiquitricas, ha perm itido que cada escuela terica desarrolle diversos ins-
trum entos para aproxim arse a esta problem tica. En el m om ento actual, la gran canti-
dad de instrum entos desconcierta y no hace posible una visin unitaria de la personali-
dad, en cuanto a sus com ponentes fundam entales y su relacin con la biologa y el
aprendizaje.
A lex O ksenberg revisa los m odelos clnicos de diagnstico que perm iten ubicar los dis-
tintos niveles de las estructuras m entales, lo que da una interesante aproxim acin clnica
al m om ento de la evaluacin diagnstica. D esde ah, propone un m odelo de la fsica del
catalejo para aplicarlo a los distintos tipos de la estructura m ental. El trabajo pone de
m anifiesto, en un contexto histrico, en qu sentido el diagnstico de O rganizacin
lim trofeha am pliado nuestro horizonte conceptual y teraputico, y en que reas, del
quehacer clnico, an resulta insuficiente para dar cuenta de ciertos fenm enos. En con-
secuencia, el trabajo nos recuerda que todo m odelo conceptual deviene en una aproxi-
m acin a la realidad clnica sin agotarla, que siem pre nos obliga a seguir pensando, sin
caer en la tentacin de confundir m odelo y/o teora, con realidad clnica en s.
En el captulo siguiente, Len G om beroff revisa aspectos im portantes de la psicom etra
de la personalidad. C oncluye que el m todo m s seguro es la entrevista estructural,
aunque se discute su confiabilidad; destaca tam bin los cuestionarios autoaplicados
proporcionados por el D SM IV, que perm iten hacer un diagnstico presuntivo de la per-
sonalidad borderline. Las pruebas de estm ulo indirecto son de m ayor utilidad para hacer
un diagnstico de las personalidades borderline, entre ellas el T.A .T. y el test de Rorschach.
Este ltim o, dada su naturaleza de presentar estm ulos no estructurados, es el m ejor
m todo para hacer visible la organizacin borderline, haciendo la salvedad de utilizar el
sistem a com prensivo y estudiar los m ecanism os de defensa.
Rafael Parada revisa cm o la psicopatologa se m odifica desde los distintos m odos del
funcionam iento m ental de las personas, y este concepto clnico lo denom inam os patoplasta.
sta dificulta el diagnstico de las entidades nosolgicas del Eje I, y tam bin influye en la
evolucin de las m ism as, de m odo que tener en cuenta esta interrelacin al m om ento del
diagnstico es esencial. Relaciona los conceptos de patognesis y patoplasta, define estos
conceptos y cm o ellos son de crucial im portancia. U na adecuada diferenciacin de los
m ism os nos perm itir intervenir clnicam ente y de un m odo m s eficaz a los pacientes;
esta diferenciacin entrega lineam ientos prcticos para el tratam iento.
En el ltim o captulo de esta seccin, sobre alteraciones funcionales detectadas con
spect en pacientes lim trofes, C ristian Prado m uestra cm o la im agenologa en los lti-
m os aosha tenido im portantes progresos y cm o se puede aplicar para detectar
fenm enos del funcionam iento cerebral. En dicho funcionam iento, detectado a travs
de neuroim genes, es posible encontrar diferencias especficas del m ism o en los pacien-
tes lim trofes, com o ya se ha encontrado en pacientes con alzhaim er. Esto constituye
una prom etedora tcnica que, en el futuro, nos perm itir evaluar resultados del trata-
m iento psicofarm acolgico y psicoteraputico de stos pacientes.
ASPE CTOS HI ST RI COS Y PSI COPATOL GI COS DE L OS
CONCE P TOS DE PE RSONALI DAD NORMAL Y ANORMAL
Gustavo Adolfo Murillo Baeza
Concepto de psicopatologa
D esde el punto de vista histrico y psicopatolgico ha habido una evolucin constante y
por m om entos m uy cam biante respecto a la concepcin de personalidad norm al y, m s
an, en cuanto a sus anorm alidades.
Indudablem ente que los pensadores en torno a las alteraciones psicolgicas han tratado
de explicar su origen y m anifestaciones fundam entalm ente en el enferm o m ental, pero
es necesario explicar que desde ese esfuerzo es que naci en cierto m om ento la inquie-
tud por describir a sujetos que sin ser psicticos presentaban una especial m anera de ser.
Es por esto que si abordam os el tem a histricam ente, necesariam ente tendrem os que
dar un panoram a de las concepciones que se han tenido en diferentes pocas y autores
respecto de la concepcin del enferm o m ental, lo que equivale a un estudio histrico de
la psicopatologa.
Entendem os por psicopatologa

(D elgado,H .,1955) el conjunto ordenado de conocim iento
relativos a las anom alas (anom alas y desrdenes) de la vida m ental, en todos sus aspec-
tos, inclusive sus causas y consecuencias, as com o los m todos em pleados con el co-
rrespondiente propsito.
El objetivo de la psicopatologa es el saber desinteresado acerca de todas las m anifesta-
ciones y m odos de ser de la vida psquica que desbordan los lm ites de la psicologa
norm al; su fin ltim o no es el cuidado del individuo anorm al o enferm o, sino el conoci-
m iento de su experiencia y su conducta, com o fenm enos susceptibles de ser form ula-
dos en conceptos y principios generales.
Captulo 1
C oncebida as la psicopatologa se aboca al estudio de las alteraciones de las funciones
de la m ente,(Tllez,A .,1970)que en resum en seran: conciencia, orientacin, percep-
cin, m em oria, curso y contenido del pensam iento, afectividad, instintos, psicom otilidad
e inteligencia.
Segn cules de estas funciones sean norm ales o se alteren se derivar que el sujeto es
norm al, neurtico, psicoptico o psictico.
Normalidad y anormalidad desde la psicopatologa
D efinida la psicopatologa com o la disciplina que tiene por objeto de conocim iento las
anorm alidades de la vida m ental, conviene precisar qu se entiende por anorm alidad
m ental, y cm o se establece su diferencia respecto de la norm alidad. En principio, el
criterio de anorm alidad en psicopatologa debe ser puram ente descriptivo, en el sentido
que no entrae una valoracin de inferioridad personal, ni de enferm edad, falta de
libertad, sufrim iento, etc., conceptos propios de la sociologa, la m edicina, el derecho y
la vida privada, aunque lo psicopatolgico pueda im plicar en el caso dado inferioridad,
enferm edad, m engua de la libertad, irresponsabilidad, sufrim iento, etc.
A norm al en psicopatologa es todo fenm eno o proceso m ental que se desva o diferen-
cia de lo norm al, rebasando claram ente los lm ites del objeto propio de la psicologa, en
sentido estricto.
Por lo tanto, es necesario determ inar cuando una m anifestacin deja de ser norm al. H ay
dos criterios de norm alidad: el estadstico o cuantitativo y el teleolgico o de adecuacin.
El criterio estadstico, propio de las ciencias naturales, es el de lo com n: es norm al lo
que se m anifiesta con frecuencia en la poblacin total.
En el sentido de la norm a del trm ino m edio es anorm al lo que se aparta de dicho
trm ino m edio, de lo ordinario y frecuente

(Schneider, K.,1968). A pesar de la necesidad
de reglas o patrones para sealar objetivam ente la am plitud de las fluctuaciones de los
fenm enos dentro de lo norm al o anorm al, lo que en ltim o trm ino lo determ ina es el
buen sentido personal. Este nos perm ite considerar cada caso desde m ltiples puntos de
vista, en form a tal, que la escala de grados es referida a nuestra ntim a im agen del ser
norm al(D elgado,H .,1955).
Para el criterio teleolgico, en el sentido de la norm a del valor, es anorm al lo que se
oponga a la im agen idealo de lo que debe ser,y es norm al, aquello que corresponde al
ideal subjetivo personal.
A l respecto, la palabra norm al, en latn norm alis, deriva de norm a, la cual procede de un
trm ino griego, que tiene dos significaciones principales: fam iliar o conocido (por fre-
cuente) y noble o aristcrata (en cuanto excelente)(D elgado,H .,1966).
Formas psicopatolgicas de enfermar:
Proceso, desarrollo y reaccin
Segn H . J. W eitbrecht(1970), la tesis establecida al principio, esto es, que lo anorm al
no debe significar enferm o, ya que tam bin conocem os lo anorm al com o variante y
m odalidad de la norm a, est suficientem ente justificada.
La proposicin inversa lo enferm o es anorm alpresenta, en cuanto se la exam ina con
detencin, algunas dificultades de inters que nos enfrentan con el concepto de enfer-
m edad y, adem s, nos evidencian que cuando se trata del problem a sano o enferm o (es
decir, norm al o anorm al), ya no tenem os bastante, slo con el puro concepto de norm a
prom edia. H ay en l im plcita una valoracin que no se deja elim inar.
Al respecto, Vallejo Ruiloba

(1984)acota que en casos lm ite, ciertas personalidades psicopticas
aunque situndose en la anorm alidad estadstica por su desplazam iento del com porta-
m iento social aceptableslo adquieren una categorizacin patolgica al considerarse inca-
paces de m anejar sus propias pulsiones, reconocer su deterioro constante de las sucesivas
relaciones interpersonales y su incapacidad para establecer un proyecto existencial estable.
En el concepto de salud est im plcito un concepto de valor que no se puede elim inar.
Respecto a la enferm edad, dice Jaspers

(1959)que sera m ejor atenerse a una serie de
conceptos del ser y el acontecer. A tenindonos en particular al problem a psicolgico
podem os adherirnos de nuevo a Jaspers

que ha llegado a las siguientes conclusiones: A l
enjuiciar si algo es enferm o, en lo psquico, se parte m ucho m enos del prom edio que en
lo som tico; pero si se form ulan los conceptos de norm alidad, adem s de los biolgicos
de especie, de la evitacin del dolor, etc., se enum eran tam bin: utilidad social, capaci-
dad para la felicidad y el contento, unidad de la personalidad, arm ona de las cualidades,
constancia de las m ism as, desarrollo perfecto de todas las disposiciones, tendencias e
im pulsos en arm nica sintona; es decir, m ltiples conceptos de valor.
Por eso, el adjetivo enferm o, siguiendo a Jaspers, en su generalidad, no enuncia nada en la
esfera psquica. El dictam en de que una persona est psquicam ente enferm a no nos infor-
m a de nada, m s que cuando sabem os de fenm enos y procesos determ inados y concre-
tos que suceden en su alm a. Im porta, pues, el conocim iento de estos fenm enos
psicopatolgicos determ inados y concretos, y aqu vuelve a cerrarse el crculo al ser los con-
ceptos de norm alidad arriba enum erados: capacidad para la felicidad, arm ona de las cuali-
dades, etc., valores que, com o los de una autntica enferm edad, pueden estar perturbados
por una anom ala psquica no patolgica. Tenem os, pues, que atender a este ser y suceder,
determ inado y concreto, si hem os de responder a la pregunta: es enferm edad o no?
En psicopatologa, segn el mismo Jaspers,
podemos diferenciar tres formas de enfermar:
1. Proceso: es una interrupcin de la continuidad histrico vital, en la que la transfor-
m acin psicolgica es incom prensible, es decir, que no tiene conexiones de sentido
con los hechos historiobiogrficos; solam ente es explicable (m todo de las ciencias
de la naturaleza) a partir de una alteracin de la base estructural som tica. Es propio
de las psicosis.
2. Desarrollo: es el exponente de una continuidad com prensible existiendo conexio-
nes de sentido de las vivencias en el plano histrico-biogrfico personal. C orrespon-
de a la form a que se desarrolla norm al y m orbosam ente una personalidad.
3. Reaccin: en trm inos clsicos nos ceirem os a los postulados de Jaspers respecto a
lo que se llam a psicopatolgicam ente, reaccin vivencial:
a. la reaccin no se habra presentado sin la intervencin de la vivencia traum atizante;
b. su contenido se halla en relacin de com prensibilidad con sta; y
c. en su evolucin se dem uestra estrecham ente dependiente de ella, es decir, se
exacerba o desaparece segn lo haga la vivencia. Esta form a de enferm ar es pro-
pia de la neurosis.
H ay que recalcar que las personalidades anorm ales y psicopticas son m s proclives a
reaccionar neurticam ente, de m odo que, en sntesis, stas se desarrollan y reaccionan,
lo que es indispensable para entender el funcionam iento de este tipo de personas.
TA BLA N 1 Esquema de las formas de enfermar en psicopatologa
PROCESO
DESARROLLO
REACCIN
Tom ado de Tllez (1970).
Orgnico
(Enferm edad
C orporal o C erebral)
Exgeno
Parlisis
G eneral
Esquizofrenia Endgeno
PSICOSIS
Psquico
(Enf. C onstitucional)
De personalidad
(Estructura constitucional)
Psicopata Querulancia
Autntica
(A ccin vivencial)
Psicgeno
Neurosis Histeria
Evolucin histrica del concepto de personalidad normal
Definicin de personalidad:
Porot

(1967)dice que la personalidad constituye la sntesis de todos los elem entos que
intervienen en la form acin m ental de un sujeto y le dan una fisonom a propia. Esta
configuracin es el resultado de las innum erables particularidades de su constitucin
psicofisiolgica, de sus com ponentes instintivo-afectivos (alim entados por las aferencias
sensitivo-sensoriales y cenestsicas), de sus form as de reaccin y de las im presiones de-
jadas por todas las experiencias vividas que han ido jalonando su historia personal.
Stagner (1961)propone la siguiente definicin: La personalidad es la caracterstica m anera
de pensar y de actuar que identifica a cada persona com o una individualidad nica.
Robert S. Feldm an, profesor de Psicologa de la U niversidad de M assachusetts, respecto
del concepto de personalidad dice: El trm ino en s m ism o se usa de dos m aneras
diferentes pero relacionadas. Por un lado, la personalidad se refiere a las caractersticas
que diferencian a las personas que hacen a un individuo nico. Por el otro lado, la
personalidad se usa com o la form a de explicar la estabilidad de la conducta de las perso-
nas que los lleva a actuar uniform em ente en diferentes situaciones y en perodos de
tiem po distantes.
H . D elgado

(1966)define la personalidad com o el sistem a de las disposiciones individua-
les dom inantes segn el cual se ordena y m anifiesta la vida anm ica de cada sujeto en lo
que respecta a su espontaneidad, a su im presionabilidad y a su m odo de reaccionar
distintivos, con cierto grado de coherencia y con m ayor o m enor conciencia e intencin
por parte del yo.
Examinaremos la definicin de Delgado:
Sistema de disposiciones dominantes. Se refiere a un fondo de constancia intrn-
seca peculiar al sujeto. El que sea un sistem a se refiere a un m odo o conjunto de
tendencias vectoras de la existencia personal.
Personalidad y carcter. El sistem a de disposiciones que form a la personalidad,
tanto ordena cuanto pone de m anifiesto el m odo de ser de cada sujeto. Se deriva de
lo anterior que llam am os carcter, en sentido estricto, a la personalidad m anifiesta,
al porte adquirido.
Peculiaridades de la espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reac-
cionar. Es inherente a la personalidad tanto lo distintivo de la espontaneidad y de la
im presionabilidad, cuanto la m anera de reaccionar de cada hom bre a las influencias
externas. A qu la im presionabilidad se refiere especialm ente a la vida afectiva, as
com o la espontaneidad y la reaccin conciernen al dom inio de las tendencias instin-
tivas y a la voluntad.
Coherencia intrnseca y comprensin del carcter. D ecim os que la personalidad
m anifiesta cierto grado de coherencia, lo cual equivale a reconocer en ella integra-
cin orgnica susceptible de ser com prendida, lo que est definido por la continui-
dad y la consecuencia de cada ser hum ano a lo largo de su historia vital personal. A s
Jaspers

define la personalidad diciendo que es: el conjunto de las relaciones
com prensibles de la vida anm ica variables de un individuo a otro(Jaspers,K.,1959).
Relaciones de la personalidad con el Yo. En cierto m odo la personalidad tiene en
el Yo su centro, en el doble sentido de que dom ina la perspectiva del m odo de ser
personal y de que ejerce influencia determ inada sobre la actividad de ste. Lo que m e
parece que soy o puedo ser es ya una direccin para que yo, en cierto m odo, sea as
de inm ediato y activam ente, con todas sus consecuencias. La relacin del yo con la
personalidad tiene una serie de aspectos: el sentim iento de la personalidad, la con-
ciencia de los valores personales, el conocim iento de uno m ism o, el ideal de la propia
persona, la autocrtica y el dom inio de s m ism o.
Respecto de la estructura general de personalidad,(D elgado,H .,1966)sta se estudia
desde dos puntos de vista: uno analtico, que atiende a la distribucin de las propieda-
des o rasgos, y otro, sinttico, que la reduce a planos de integracin.
Propiedad o rasgo es toda actitud determ inada, inherente al sujeto y m anifiesta en situa-
ciones m s o m enos precisas. Entre las clasificaciones de los rasgos o propiedades del
carcter resum irem os la de Klages (1927),quien las distribuye en cinco grupos: m ateria,
trabazn, cualidad, tectnica y aspecto.
a. La m ateria com prende todas las aptitudes o capacidades personales com o m em oria, com -
prensin, sagacidad, fuerza de voluntad, tino, etc. Se trata de dotes tanto intelectuales
com o del sentim iento y la voluntad. Es com parable al capital con que se puede trabajar.
b. La trabazn incluye propiedades estructurales com o el alm a abierta, inquieta,
perturbable, sosegada, tem plada, apagada o aptica, la ndole m vil y rpida o lenta
e inerte. Se refieren a dos factores opuestos: im pulsin y resistencia.
c. La cualidad, que es el aspecto m s im portante del carcter desde el punto de vista prc-
tico, com prende las propiedades de direccin segn las cuales la personalidad se m ueve
hacia fines determ inados con m ayor o m enor intensidad y persistencia. Klage divide estas
disposiciones en dos categoras: de liberacin y de sujecin, y cada una de ellas com pren-
de tres grupos: m viles espirituales, m viles personales y m viles sensuales.
d. A la tectnica de la personalidad pertenecen todas aquellas propiedades que son
consecuencia de la relacin existente entre los rasgos de otros grupos. A s surge el
equilibrio, la proporcin, la fijeza, la m adurez y las caractersticas opuestas.
e. El aspecto incluye las propiedades del carcter relativas a lo m s exterior y m anifiesto.
Corresponden al aspecto m odos del ser hum anos, com o el del hablador, del jactancioso,
del atrevido, del desenvuelto, del tm ido, del zalam ero, del entrom etido o del devoto.
La segunda m anera de estudiar la estructura de la personalidad es atendiendo a los
planos de integracin

(D elgado,H .,1966). Estos son el tem peram ento y el ethos, siendo
el prim ero la parte corporal, som etido al im perio de la vitalidad y el segundo representa
el aspecto espiritual, que puede ser influido por la educacin o el am biente.
a. El tem peram ento com prende, en prim er trm ino, las particularidades form ales de la vida
afectiva y su exteriorizacin: excitabilidad, fuerza, ritm o y duracin; en segundo lugar la
calidad o color de los estados afectivos vitales y, por ltim o la constelacin individual de
las tendencias instintivas relacionadas con la vida del propio cuerpo. El tem peram ento es
el plano ptico de la personalidad, el sujeto lo vive pasivam ente, com o que si no depen-
diera de la voluntad el cam biarlo, gobernando sus m anifestaciones con el concurso de la
experiencia. El tem peram ento se origina en la constitucin y es relativam ente invariable.
Ya desde Hipcrates, los m dicos antiguos, derivaban el tem peram ento de los hum ores.
b. El ethos com prende la estim ativa y la voluntad; constituye la esfera de la com unica-
cin con el m edio am biente y est abierto a la influencia del espritu.
A unque no puede existir y obrar sin las tendencias del tem peram ento, tiene poder de
orientarlas, prom overlas y sujetarlas a las norm as que aprehende. G racias a su inter-
vencin el hom bre es capaz de actitudes y porte, consecuentes con el ejercicio de la
libertad y la conciencia de ser responsable frente a los acontecim ientos que le depara
la realidad natural y cultural.
C ada persona enfrenta su am biente y las situaciones de acuerdo a las peculiaridades
de su estim ativa y de su voluntad, tan constantes, quizs, com o las psicofisiolgicas
de su tem peram ento.
Evolucin de la personalidad
C onstituida la personalidad, por el tem peram ento y el ethos, presenta con el correr del
tiem po y la experiencia m odificaciones en m ayor o m enor grado; estos cam bios tienen
im portancia especial en las diferentes etapas de m aduracin del individuo: niez, puber-
tad, adolescencia, adultez y senectud.
Los cam bios que puede experim entar la personalidad por accin del am biente pueden
ser m eras fluctuaciones, cam bios irreversibles o m etam orfosis (D elgado,H .,1966). stas
ltim as pueden ser m odificaciones en su despliegue biogrfico o crisis que son cam bios
bruscos, generalm ente debidos a la violencia de experiencias vivenciales.
Eugen Bleuler

(1967), respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes
que rigen el m utuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; stas seran nues-
tras relaciones con los dem s, las persistentes situaciones de tensin em ocional, el efec-
to de viviencias anteriores y tem pranas que produciran una accin persistente y durade-
ra, la destacada im portancia de la niez y la adquisicin de costum bres, la regresin,
entendida sta com o una recada en una etapa anterior del desarrollo y, por ltim o, la
energa im plcita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y
m oldean la afectividad. Respecto a estas ltim as, Bleuler sostiene que no es necesario
que se encuentren presentes en la conciencia para m ostrarse efectivas; adoptando la
term inologa freudiana; agrega que stas pueden estar reprim idas en el inconsciente.
A l respecto, quiero recalcar la estrecha relacin de intercam bio intelectual que hubo
entre Sigm und Freud y Eugen Bleuler.
D elgado

(1966)destaca en la form acin del carcter la influencia de los ideales, las con-
cepciones del m undo y la accin caracteroplstica del am or en todas sus m anifestaciones.
D em s estara decir que todos los factores anteriorm ente sealados pueden llevar, se-
gn cm o se experim enten, a la form acin de una personalidad norm al o anorm al en el
sentido de lo neurtico o psicoptico y eventualm ente psictica.
T ipos de carcter
Siendo el carcter la personalidad m anifiesta, usarem os de aqu en adelante am bos
trm inos indistintam ente.
Los tipos de carcter son com binaciones de rasgos que, com o ncleo estructural, se distin-
guen por lo preciso y constante de su cualidad, intensidad y m odo de m anifestarse.
Expondrem os algunas tipologas que van desde las que, principalm ente, consideran el
tem peram ento hasta las que le dan m s peso al ethos.
Antigua clasificacin de los temperamentos (Delgado,H.,1966)
H ipcrates (460-377 a.C .) sostena la teora de la existencia de cuatro tem peram entos:
sanguneo, m elanclico, colrico y flem tico, dependientes de la com plexin en que
predom ina respectivam ente la sangre, la bilis negra, la bilis am arilla y la flem a o linfa.
a. El tem peram ento sanguneo es propenso a la alegra con sentim ientos vivos, socia-
ble, com unicativo, optim ista, vive los m om entos gratos del presente.
b. El m elanclico es propenso al sufrim iento y a la pasividad. Su estado de nim o es
dom inado por la tristeza.
c. El colrico es excitable, im petuoso y audaz. Lo m s caracterstico es la facilidad con
que se encienden y se descargan las em ociones, sobre todo la clera.
d. El tem peram ento flem tico se caracteriza por la estabilidad de la vida interior, ten-
dencia a la m origeracin, con predom inio de sentim ientos agradables en una afecti-
vidad poco viva, y poco expresivo.
Tipologa de Kretschmer (1888-1964) (Delgado,H.,1966)
Kretschm er relaciona el tipo de constitucin con el tipo de carcter y tem peram ento,
estableciendo la propensin a ciertas enferm edades de acuerdo a esta relacin.
El punto de partida del sistem a de Kretschm er es la observacin de la frecuencia de determ ina-
da figura corporal entre los pacientes de las dos principales enferm edades m entales endgenas:
los pcnicos entre los m anacodepresivos y los leptosm icos entre los esquizofrnicos.
Basado en este descubrim iento, Kretschm er estudia despus el carcter de los indivi-
duos norm ales, y constata que a los de constitucin pcnica corresponde con frecuencia
un tem peram ento com parable a la afectividad de la psicosis m anacodepresiva, y lo
llam a tem peram ento ciclotm ico, y a los leptosom os una m entalidad parecida a la
esquizofrenia, que designa tem peram ento esquizotm ico. En sus investigaciones
antropolgicas distingue adem s otros dos tipos de constitucin: el atltico y el displsico
o m al form ado. C on posterioridad pudo determ inar la afinidad del atltico con la epilep-
sia y con el tem peram ento viscoso o atltico.
Com o m anifestaciones extrem as de las personalidades afines a las psicosis m anacodepresiva,
a la esquizofrenia y a la epilepsia, tenem os el cicloide, esquizoide y epileptoide, respectiva-
m ente, adquiriendo en este gradoel carcter de anorm ales o psicopticas cuando cau-
san sufrim ientos subjetivos o conflictos con la sociedad (Bleuler,E.,1967).
Tipologa de Sheldon
Sheldon

(1942)introduce el concepto de com ponentes del fsico en lugar de buscar tipos
extrem os y los correlaciona con com ponentes del tem peram ento.
D istingue tres biotipos que son: ectom orfo, m esom orfo y endom orfo. A su vez diferen-
cia tres variables del tem peram ento con sus rasgos caractersticos que son: cerebrotona,
som atotona y viscerotona.
En cada caso particular asigna un puntaje de 1-7 de acuerdo a la presencia de los tres
biotipos y tem peram entos.
Tipologas de los hermanos Jaensch

(Delgado, H., 1966)
Este sistem a tiene su punto de partida en el dom inio de la patologa.
W alter Jaensch, m dico, caracteriza dos tipos de constitucin psicofsica: el basedow oide
(B), el tetanoide (T). El tipo basedow oide debe su nom bre a la relacin que tiene con la
enferm edad de Basedow , producida por la hiperactividad de la glndula tiroides. Son
sujetos con ojos saltones, con los prpados bastante separados, brillantes, llenos de
nim o. En el aspecto psicolgico se caracterizan por la em otividad. En el sistem a nervio-
so vegetativo predom ina el sim ptico. A l tipo tetanoide (T) le viene el nom bre de la
tetania, enferm edad causada por la falta de funcionam iento de la glndula paratiroides.
El sujeto T tiene los ojos algo hundidos, poco expresivos, al igual que todo el rostro, con
escasa m ovilidad. En lo psquico son de naturaleza rgidos, adictos al deber y propensos
a conflictos interiores, idealistas, tenaces y disciplinados.
En estas descripciones colabora Erich R. Jaensch, psiclogo, herm ano de W alter Jaensch.
El sistema de Pfahler (Delgado, H.,1966)
En 1938, G erhard Pfahler de Leipzing, prescindiendo de la constitucin, y otorgndole
im portancia a la herencia biolgica, nos ofrece otra tipologa basada en diferencias psi-
colgicas bastante precisas: el sistem a de Pfahler. D escribe un nm ero lim itado de pro-
piedades del carcter que son constantes. Escoge tres funciones fundam entalese
independientes unas de otras que se m antienen a lo largo de toda la vida del sujeto;
dependen del patrim onio biolgico y no se m odifican sensiblem ente por la influencia
del m edio. Tales son:
a. La energa o actividad vital que puede ser grande o pequea.
b. La excitabilidad del sentim iento, que puede ser fuertem ente excitable (sujetos ale-
gres o tristes por naturaleza) o dbilm ente excitable (indiferentes o fros).
c. La atencin a la perseverancia que puede corresponder a una atencin estrecha y fija
que se com bina con fuerte tenacidad o perseverancia, o a una atencin am plia y
m vil, con escasa perseverancia.
D e la com binacin de estos tres elem entos resultan 12 subtipos especiales.
Los tipos psicolgicos de Jung (1875-1961) (Delgado, H.,1966)
Sus tipos psicolgicos fueron form ulados antes que los de Kretschm er, Jaensch y Pfahler.
Se basan en la distincin de las correlaciones y diferencias relativas al m odo com o el
sujeto se relaciona con el objeto. A l efecto sirven com o criterio de divisin dos form as de
actitud y cuatro funciones principales o fundam entales. Las actitudes opuestas son: la
introversin y la extraversin, y las funciones cuyo predom inio, en cada caso, diferencia
la actitud son: el pensam iento y el sentim iento, para los tipos racionales; la sensacin
y la intuicin, para los tipos irracionales.
A s se obtienen ocho tipos de carcter que pueden variar en cierta m edida por la accin
del m edio. Ellos son:
a. Tipos de extraversin: b. Tipos de introversin:
Extravertido por el pensam iento Introvertido por el pensam iento
Extravertido por el sentim iento Introvertido por el sentim iento
Extravertido por la sensacin Introvertido por la sensacin
Extravertido por la intuicin Introvertido por la intuicin
Las formas de vida segn Spranger
Se trata de una tipologa obtenida de m anera deductiva que considera una direccin de
sentido segn lo expuesto, Spranger distingue sus tipos fundam entales susceptibles de
transiciones y de com binaciones en cada caso particular: el hom bre terico, el hom bre
econm ico, el hom bre esttico, el hom bre social, el hom bre poltico y el hom bre religioso.
Resea histrica de la psiquiatra y origen
del concepto de personalidad anormal y psicoptica
En esta seccin se esbozan las principales concepciones que se han tenido en la historia
sobre el enferm o m ental, para luego profundizar en torno a aquellas que ataen a las ideas
de personalidad fundam entalm ente anorm ales, con sus protagonistas m s relevantes.
Platn (Egaa,E.,1963) sealaba la existencia de un alm a tripartita com puesta de tres
entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistem a nervioso y
serva a las actividades de la inteligencia, la razn, las sensaciones y la funcin m otora; la
parte interm edia, ubicada a nivel del tallo de encfalo y cuya protuberancia bulbo, era
el asiento de las pasiones y de las em ociones que controlan apetitos y, finalm ente, la
parte inferior, de ubicacin m edular, serva a los deseos y apetitos.
Ya revisam os a H ipcrates (460-377 a.C .) con su concepcin de los hum ores. G aleno
(130-200 a.C .)(Vallejo Ruiloba,J.,1984)divide las causas de los trastornos psquicos en
orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol, cam bios m enstruales) y m entales (tem o-
res, contratiem pos econm icos, desengaos am orosos). Sostiene que la salud psquica
depende de la arm ona adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alm a,
concibiendo la localizacin de las funciones propias del sistem a nervioso

(Egaa,E.,1963)
en las vsceras, donde se form aran los espritus m ateriales, vitales y anm icos o psquicos
a diferente nivel.
C on la m uerte de G aleno

(Vallejo Ruiloba,J.,1984)concluye una etapa esperanzadora en
la consideracin, tanto terica com o prctica, de los trastornos psquicos, inicindose
una larga poca de oscurantism o. Es as com o aparece la concepcin dem onaca de la
enferm edad m ental y, en razn de la supuesta convivencia con espritus dem onacos
(Tllez,A .,1954) los pacientes eran objeto de tem or y hostilidad.
H asta la prim era m itad del siglo XIX, buscando la participacin de factores psicolgicos,
se deca que el extravo m ental naca de una culpa m oral, de una voluntad que no se
som eta a las leyes del D eclogo y as, el entonces reputado profesor H einroth, de Leipzig,
recom endaba que el rem edio indicado estaba en la sujeccin violenta y la punicin del
alienado. Esta poca corresponde a la psiquiatra m oralista, cuando seguram ente caye-
ron en esta concepcin de la enferm edad m ental, adem s de los psicticos, m uchas de
las personalidades anorm ales y/o psicopticos, en especial, los antisociales.
En aquellos oscuros tiem pos de m oralism o en Psiquiatra

(Tllez,A .,1954), viva un hom bre
llam ado Franz Joseph G all (1758-1828), cuya pasin era el estudio anatm ico del cerebro,
y que cre una especie de psiquiatra cerebral; la C raneoscopa o Frenologa

(Vallejo
N agera,A .,1944),fundada por G all en 1770, sta quiere ser un m todo cientfico de diag-
nstico del carcter, de las disposiciones e inclinaciones m entales, de las habilidades del
talento e incluso de las tendencias m orales m ediante la investigacin de las prom inencias
de la superficie del crneo. G all postula la idea de que la actividad m ental no es funcin de
la totalidad del cerebro, sino de una pequea porcin, distinta para cada una de las activi-
dades psquicas (teora de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta
protuberancias en el crneo las que se pueden palpar y as se puede establecer cm o estn
desarrolladas las diferentes funciones psquicas en un sujeto dado.
A plcase la frenologa al concepto de A ntropologa C rim inal, con posterioridad, al estu-
dio de los hom bres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y C esare Lom brosso
(1835-1909). Sostiene esta escuela que los delincuentes constituyen una clase especial
de hom bres, que por causa de sus anom alas orgnicas, representan en las sociedades
m odernas las prim itivas razas salvajes. Los conceptos degeneraciny atavism oson
fundam entales en esta escuela, que se ocupa principalm ente de la investigacin de los
estigm as degenerativos, de la regresin de los ndices ceflicos a los de las razas prehis-
tricas y m onos antropoides, y de la existencia de ciertas anom alas crneocerebrales en
los crim inales.
Recordem os que, a raz del m oralism o en psiquiatra, los enferm os m entales eran casti-
gados, en Francia llegaron al extrem o de encadenarlos. D espus de la Revolucin Fran-
cesa (1789) se debe a Philippe Pinel (1745-1826) la liberacin de los alienados de las
cadenas, los que pasan de su condicin de rprobos a la de enferm os, por lo que para
algunos, com o H enri Ey

(1980), la psiquiatra naci en la Francia post-revolucionaria.
A l genio de Pinel debem os su fam osa N osographie Philosophique (1798) y su Traite
Mdico-Philosophique de la M anie (1801). Pinel, en 1809, denom in m ana sin deli-
rioal concepto de anom ala caracterial m anifestada por actos sin control y sin m odera-
cin, entendido com o un trastorno m oral congnito (Ey,H .,1980).
La prim era descripcin de un caso de personalidad anorm al se la debem os a Pinel en
1809 en su Traite Mdico-Philosophique

(D elgado,H .1966), donde expone la historia de
un hom bre, hijo nico, m uy m im ado, que desde nio satisface, sin freno, todos sus
caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de im ponerse por la fuerza, con cruel-
dad para los dbiles; vive constantem ente en pendencias, hasta que precipita a una
m ujer en un pozo, con lo que pierde definitivam ente su libertad. Sin em bargo, cuando
est tranquilo, es perfectam ente razonable y capaz de m anejar sus negocios y de cum -
plir sus deberes.
A esta m ana sin deliriodel Pinel, Esquirol (1772-1840), poco despus, le dio el nom -
bre de m onom ana instintivao im pulsiva(Ey,H .,1980). En definitiva, se concibi
com o una anom ala congnita del instinto, concepcin que hicieron suya la m ayora de
los psiquiatras del siglo XIX. A s, la locura de los degeneradosde M orel (1809-1873),
corresponde a la m oral insanityde Prichard (1835) y a los M oralische Frankheiten
de los alem anes de la m ism a poca

(Ey,H .,1980).
El concepto de degeneracin nace en Francia despus de la publicacin en 1859 del
Origen de las especies del ingls C harles D arw in (1809-1882).
A J.C . Prichard, en 1835, debem os la invencin y delim itacin del concepto m oral insanity
o locura m oralpara describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualm ente defi-
cientes, se com portan en sociedad de un m odo anorm al(Vallejo N agera,A .,1944). En su
obra A treatise on insanity and other disorders of de mind, escribe

(D elgado,H .,1966)
H ay m uchas personas que sufren una form a de desarreglo m ental, en que los principios
m oral y activo del espritu estn fuertem ente pervertidos; el poder de gobernarse a s
m ism o est perdido o grandem ente debilitado, y se verifica que el individuo es incapaz, no
de hablar o razonar sobre cualquier tem a que se le proponga, sino de conducirse con
decencia y decoro en los asuntos de la vida. Prichard pone as en claro la existencia de
irregularidades de la m ente en que se com prom eten el sentim iento, las inclinaciones y la
conducta, en sum a, el carcter, pero sin m engua de las operaciones intelectuales. Esto fue
un acierto.
En lo que no logra Prichard librarse de la influencia del pensam iento reinante es en el
llam ar insanao im becilidad m oralal desorden. Y no se trata slo de la palabra,
sino del concepto, pues, para l, insano m oral es un enferm o en quien se pueden verifi-
car una serie de factores considerados por entonces esenciales de la locura. En su trata-
do afirm a H ay a m enudo una fuerte tendencia hereditaria a la insana; el individuo ha
sufrido previam ente de un ataque franco de locura; ha habido algn gran golpe m oral,
com o la prdida de la fortuna; o tuvo una conm ocin fsica severa, com o un ataque de
parlisis o epilepsia, o algn desorden febril o inflam atorio, que ha producido un cam bio
en el estado habitual de la constitucin. En todos estos casos ha habido una alteracin
del tem peram ento y los hbitos.
D espus del M todo de G all, paulatinam ente, en A lem ania, se vio asom ar una corriente
antom o-psiquitrica, que se insinu

y fue adquiriendo contornos cada vez m s visibles
desde Broca en la neurologa y G riesinger (1817-1868) en la psiquiatra (Tllez, A .,1954).
Agustn Tllez (1954), profesor en Berln, anunci que, en gran parte, las enferm edades
m entales son enferm edades cerebrales, y dej un cam ino que recorrern m s tarde M eynert,
W ernike, Liepm ann, Bonheffer y, finalm ente Kleist. Este ltim o, con su Gehirnpathologie
fue, en su m om ento, el m s robusto puntal de la fundam entacin cerebro-patolgica de la
psiquiatra. Kleist concluye con su clebre relato al Congreso de los neurlogos y psiquiatras
alem anes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una com pleta aclaracin de las
m anifestaciones psicopatolgicas slo se obtendr cuando todos los signos m entales m or-
bosos se com prendan o expliquen tam bin desde un punto de vista cerebro-patolgico,
cuando todos los fenm enos del alm a norm al se com prendan y expliquen desde una m irada
cerebro-fisiolgico y que no hay hoy sealabaninguna esfera de la psicologa donde la
patologa cerebral no haya colocado su pie m s o m enos profundam ente.
D esde su ctedra de Psiquiatra de M unich, Em il Kraepelin (1856-1826), basndose en la
clnica y evolucin de las dolencias, estableci una sistem tica que en parte perdura
hasta hoy. En 1904, sent una diferencia fundam ental al hablar de las anom alas consti-
tucionales de la personalidad:
a. aquellas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad,
excitacin, depresin constitucional, etc.) y
b. las que son socialm ente peligrosas o m oralm ente repudiables (delincuentes natos,
m entirosos, farsantes, querellantes, etc.).
A las prim eras las incluy en su seccin de los estados psicopticos originarios, y a las
segundas, entre las personalidades psicopticas propiam ente tales

(H errera Luque,F.,1970).
Kraepelin cre el trm ino de personalidad psicoptica (Vallejo Ruiloba,J.).
La prim era form ulacin de una concepcin sistem tica de la personalidad anorm al, se
debe a Y.L.A . Koch quien, en 1888, la form ula en toda su am plitud, y poco despus
dedica al tem a la m onografa Die Psychopathischen Minderwertigkeiten (Raw ensburg,
1891-1893)(D elgado,H .,1966). Koch, por prim era vez, aplica el criterio de la psicologa
del carcter al estudio de aquellos casos de la prctica psiquitrica, cuyos desrdenes,
tuvo la perspicacia de no confundir con las enferm edades m entales. C on esta innova-
cin de m todo, define la naturaleza de las anom alas psquicas situadas entre lo norm al
y lo genuinam ente patolgico. Sus descripciones de los casos, a base de psicologa prc-
tica, constituyen un repertorio de ejem plares de lo que llam a inferioridades psicopticas.
D istingue dos form as, reconociendo que pueden coexistir en el m ism o sujeto: la de los
hom bres que son un peso para ellos m ism os y la de los que son un peso para los dem s
(denom inando neurpatas a los prim eros y psicpatas a los segundos). D istingue tam -
bin dos clases en lo que respecta a la duracin: la inferioridad psicoptica fugaz y la
perm anente, la que a su vez puede ser congnita a o adquirida. A la perm anente o
congnita le da im portancia principal, y la considera susceptible de asum ir form as dife-
rentes, que en grado progresivo son: la disposicin, la tara y la degeneracin.
Segn Tllez

(1954), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj y vivir cien aos
atrs, quizs si nos fuese posible escuchar en el aire el grito m esinico de H einroth,
indicando a los hom bres, que la causa de la alienacin est en la culpa y el pecado y que
su correccin es el castigo.
Agrega Tllez: Q u curioso que despus de tantos aos transcurridos este grito no resuene
tan extrao hoy en da dentro de ciertos crculos psicoteraputicos, donde se habla de los
com plejos perversos, del sentim iento de culpa y de las m edidas de expiacin!. Es que el
profesor Heinroth, de Leipzig, a su m odo, es un antecesor de Sigm und Freud (1856-1939), as
com o tam bin lo son, por otra vertiente, el m dico naturalista Carl G ustav Carus y el filsofo
del inconsciente Edw ard Von Hartm ann. Con estos dos ltim os nom bres encontram os la pri-
m era raz de la psiquiatra profunda de nuestros das, de estirpe tpicam ente germ ana, y no se
debe olvidar que Carl G ustav Carus, am igo y adm irador de G oethe, estam p al com ienzo de
su obra Psyche, la siguiente proftica frase: La llave para el conocim iento de la esencia de la
vida anm ica consciente se encuentra en la regin de la inconsciencia.
Freud construye la teora psicoanaltica, que es una form a de entender el desarrollo de la
personalidad norm al com o la anorm al, incluyendo las alteraciones angustiosas, del ca-
rcter y las psicosis.
El enfoque psicoanaltico freudiano para entender la conducta hum ana

(A rieti,S.,1967)
se caracteriza por cinco puntos de vista que son: el topogrfico, el gentico, el dinm ico,
el econm ico y el estructural. Lo topgrfico se refiere a la existencia de una vida psqui-
ca consciente, pero adem s otra inconsciente y de actividad dinm ica im portante.
El punto de vista gentico entraa el concepto que una determ inada conducta actual puede
ser entendida slo en relacin al pasado. El fenm eno m ental es el resultado de la interaccin
de las influencias am bientales. El psicoanlisis trata de descubrir la historia pasada del indivi-
duo con el objeto de explicar lo actual. Esto es fundam ental, ya que los sntom as seran
m anifestaciones de fijaciones o regresiones a niveles de desarrollo tem pranos.
En 1905 Freud public tres ensayos sobre la sexualidad, que se han dado en llam ar la
teora de la lbido. Segn esta teora el desarrollo psicosexual sigue etapas bien precisas:
oral (autoertica, narcisa o pream bivalente), anal y flica. Luego viene el perodo de
latencia y finalm ente la etapa genital adulta norm al. D esde el punto de vista estructural
el aparato psquico se divide en tres instancias que son el Yo, Ello, Supery, cada cual
con diferentes funciones, que, segn cm o se m anifiestan, condicionan norm alidad,
sntom as neurticos o cam bios caracterolgicos, o am bos.
A raz de los descubrim ientos del m onje agustino G regor M endel (1822-1884) que esta-
blece las leyes fundam entales de la herencia a partir del conocim iento del m odo cm o
se transm itan los atributos de color, form a y tam ao en los vegetales a travs de dife-
rentes generaciones, Rdin tom a esta idea fundam ental(Tllez,A .,1954)y junto a sus
colaboradores concentra sus esfuerzos en el estudio de la transm isin hereditaria de las
caractersticas m entales m orbosas, llegando a fundar la G entica Psiquitrica.
Sus estudios los llevan a afirm ar que las enferm edades m entales presentan herencia
dom inante y recesiva y que estos factores pueden ser com pletos o incom pletos. Segn
ellos la recesividad incom pleta explicara en gran parte las personalidades estram bticas
que deam bulan por los cam inos del m undo (Tllez,A .,1954).
D ijim os con anterioridad que G all llam la atencin hacia la form a del cerebro y el cr-
neo y su relacin con la m ente. Kretschm er (1888-1964) pide que se consideren la con-
form acin del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hom -
bre sano com o en el hom bre enferm o. D e acuerdo a este criterio establece la existencia
de tres personalidades anorm ales: esquizodea cicloide y epileptide o viscosa, con su
correspondiente tipo constitucional, leptosm ico, pcnico y atltico respectivam ente.
Tarea de la fenom enologa ha sido el m irar el hecho psicolgico en s, en el afn de
describirlo, delim itarlo y diferenciarlo lo m s perfectam ente posible y de darle su nom -
bre inequvoco. La fenom enologa viene a servir directam ente a la psiquiatra con los
estudios de Jaspers (1883-1969) quien trabaj por convertir esta disciplina en el m todo
de investigacin m s indicado en psicopatologa

(Tllez,A .,1954).
Segn Tllez,la fenom enologa cientfica pide que el sujeto se figure slo lo que en el
enferm o realm ente pasa, dejando de lado generalizaciones de conjunto, com plem en-
taciones tericas, construcciones psicolgicas auxiliares e interpretaciones y enjuicia-
m iento personales. A tenerse exclusivam ente a lo que est realm ente en la conciencia,
verlo bien, describirlo bien: tales son los postulados de la fenom enologa com o m todo
de investigacin en psicopatologa.
Recordem os los conceptos de Proceso y D esarrollo introducidos por Jaspers, siendo el
ltim o la form a com o se desenvuelven las personalidades anorm ales.
La fenom enologa ha sido la herram ienta m s poderosa para el adelanto de la
psicopatologa, y esta herram ienta, traspasada de las m anos del psiquiatra-filsofo que
es Jaspers a las del psiquiatra-clnico que es Kurt Schneider, ha rendido m agnficos y
benficos frutos

(Tllez,A .,1954), desde su ctedra en H eidelberg.
A Kurt Schneider (1887-1967) debem os la prim era definicin decisiva para el criterio
m s adm itido del concepto de personalidad anorm al y psicoptica. Sus conceptos los
vierte en su obra Die Psychopathischen Persnlichkeiten, cuya prim era edicin fue publi-
cada en 1923. Schneider define las personalidades anorm ales com o variaciones o des-
viaciones respecto a una am plitud m edia de las personalidades hum anas, am plitud m e-
dia que tenem os presente, pero que no podem os determ inar con m ayor precisin.
A qu la personalidad norm al que sirve de referencia, es concebida segn el criterio de la
norm a del trm ino m edio.
La personalidad anorm al, para Schneider, es el concepto am plio de las desviaciones
fuera de la m edida del hom bre corriente. El concepto restringido de esas desviaciones es
el de personalidad psicoptica, que Schneider define as: Personalidades psicopticas
son aquellas personalidades que sufren por su anorm alidad o que por causa de su anor-
m alidad sufre la sociedad. M s explcitam ente, los psicpatas son personalidades anor-
m ales que por efecto de lo anorm al de su personalidad caen en conflictos interiores y
exteriores m s o m enos en cada situacin vital, bajo todas las circunstancias. Los psic-
patas son hom bres que en s, y an sin referencia a las consecuencias sociales, son
personalidades raras, desviadas del trm ino m edio. Son psicpatas slo en cuanto son
perturbadores por ser personalidades anorm ales. Lo perturbador, lo socialm ente negati-
vo, es algo secundario.
En lo que atae al origen de la personalidad psicoptica, Schneider sostiene el criterio de que es
una anorm alidad innata

(Delgado,H.,1966). Sin m ucha contradiccin, afirm a: se deben con-
siderar sus fundam entos com o algo principalm ente dependiente de la predisposicin.
O tra aclaracin im portante de hacer es que Schneider no considera a las personalidades
psicopticas com o enferm edades. D ice

(Schneider,K.,1968): consideram os el concepto
de enferm edad orientado en conceptos corporales del ser com o el nico sostenible en
psicopatologa. A grega: slo hay enferm edades en lo corporal; a nuestro juicio, los
fenm enos psquicos son patolgicos nicam ente cuando su existencia est condicionada
por alteraciones patolgicas del cuerpo, en las que nosotros incluim os las m alform acio-
nes(D elgado,H .,1966). Por otro lado su criterio de clasificacin es tipolgica asistem tica.
Segn K. Schneider la personalidad psicoptica es sencillam ente un hom bre as. D ife-
rencia los siguientes tipos: hipertm icos, depresivos, inseguros de s m ism os, fanticos,
necesitados de estim acin, lbiles de nim o, explosivos, desalm ados, ablicos y astnicos.
D ebem os hacer especial m encin del psiquiatra suizo Eugen Bleuler, quien cam bia el nom -
bre a la D em encia Precoz de Kraepelin por Esquizofrenia (m ente escindida). Tiene im por-
tancia ya que, a partir de este trm ino, es que se acua el de esquizotm ico y esquizoide,
este ltim o usado hasta la actualidad en los sistem as de clasificacin (D SM IV y C IE 10).
U na clasificacin que nos parece operante y con una base psicopatolgica basada en el
concepto de tem peram ento, carcter y lo valorativo m oral, es la propuesta por Francisco
H errera Luque

(1970), que clasifica las personalidades psicopticas en 3 grupos:
a. Psicpatas tem peram entales. C om o lo dice su nom bre, son personas afectadas de
una desviacin patolgica del tem peram ento: cicloides, esquizoides y epileptoides.
b. Psicpatas caracteriales. O sea, las anom alas patolgicas del carcter, sin que ellas se
traduzcan significativam ente por alteraciones graves y perm anentes de la conducta
social o de las pautas m orales. Son el histrico, obsesivo y paranoide.
c. Los socipatas.C om prende las anom alas graves de la conducta social y m oral. D is-
tingue los crim inales patolgicos, los asociales patolgicos y los perversos sexuales.
Sigue a C urran y M allinson en la utilizacin del trm ino socipatas.
Respecto de la concepcin de los estados lm ite se puede decir que este trm ino ha
nacido com o una necesidad

(Vallejo Ruiloba,J.,1984). Ya en 1883 Kraepelin introduca el
trm ino de form as atenuadas de la esquizofrenia, y en 1885 Kahlbaum hablaba de la
heboidofrenia. Kraepelin, estudiando la inferioridad psicoptica constitucional, crea una
nueva entidad clnica: la personalidad psicoptica. A l respecto dice: Resulta difcil agru-
par estas varias form as de locura degenerativa, porque existen m uchas com binaciones y
estados lm ite; m s adelante dice: incluyen un extenso cam po lm ite entre los esta-
dos m orbosos acentuados y las m eras excentricidades de la personalidad que se suelen
considerar norm ales.
En la actualidad se trata de usar el trm ino, no com o un saco roto donde cabe todo
aquello que no podem os diagnosticar, sino que en el sentido de alteraciones de la perso-
nalidad concebida sta com o de evolucin contnua. Al respecto, T. M illon

(Delgado,H.,1966)
acota: sostenem os el criterio de que la patologa de la personalidad descansa en un
continuum , es decir, los fenm enos de la personalidad no son fenm enos absolutos, sino
que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente contnuo. Y m s tarde
aade, refirindose al trm ino lm ite: Se trata de un trm ino clnico lleno de significa-
do, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de
la personalidad caracterizado por una inadaptacin m oderada debera entenderse com o
expresin de un nivel y estilo de com portam iento habituales, com o un patrn duradero de
actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales caracte-
rsticas durante largos perodos de tiem po.
Las concepciones de O tto Kernberg en su nivel dim ensional y categorial son de todos
conocidos y am pliam ente utilizadas en clnica.
Finalm ente, para concluir este captulo, har referencia a los diagnsticos de trastornos
de personalidad usados por el D SM IV y C IE 10 que son:
D SM IV

(A m erican Psychiatric A ssociation,1994): paranoide, esquizoide,
esquizotpico, antisocial, lm ite, histrinico, narcisista, por evitacin, por depen-
dencia, obsesivo-com pulsivo.
C IE 10

(O rganizacin M undial de la Salud, 1992): paranoide, esquizoide, disocial,
de inestabilidad em ocional de la personalidad de tipo im pulsivo y lm ite, histrini-
co, anancstico, ansioso (con conducta de evitacin), dependiente.
C om o podem os apreciar, m uchas de las denom inaciones de estas anom alidades de la
personalidad, vienen de concepciones clsicas tanto kretschm erianas, com o kraeplinianas,
schneiderianas y freudianas.
M e parece que estas dos clasificaciones adolecen, por m om entos, de la dificultad para
establecer el lm ite entre lo neurtico o psicoptico, aparte de excluir denom inaciones
clsicas que en el futuro debieran incluirse com o por ej.: la personalidad psicoptica
fantica y la ablica, tan frecuentes y determ inantes en la historia actual.
Captulo 2
HACI A UNA NOSOL OG A I NT E GRADA DE L OS T RASTORNOS
DE L A PE RSONALI DAD Y E L E SPE CT RO DE L O LI M T ROF E
Ral Riquelme Vjar / Tatiana J adue J amis
En los ltim os aos, los trastornos de la personalidad estn teniendo una m ayor aten-
cin clnica, pasando de com plicadas teoras a una actual preocupacin por una m ayor
precisin en la nosologa y en el tratam iento. Esto se m anifiesta por la presencia en
congresos y reuniones cientficas, dentro de una perspectiva m s clnica y operativa.
Q uines nos dedicam os al trabajo clnico, encontram os indispensable conocer bien este
aspecto del diagnstico ya que siem pre est interactuando con el diagnstico del Eje I,
propuesto por la asociacin psiquitrica am ericana desde el D SM III (1987) interfiriendo
el pronstico o afectando la interaccin teraputica.
El concepto
*
personalidad, que proviene del griego m scara, es com plejo; prosopon
era la m scara que usaban los actores griegos para representar un personaje; con el
tiem po este concepto se em ple para denom inar a la personalidad. En la actualidad, en
nuestro lenguaje coloquial utilizam os errnea e indistintam ente los conceptos de carc-
ter, tem peram ento y personalidad. La definicin m s aceptada de personalidad es aque-
lla descrita por A llport (1963), quien la define com o la organizacin dinm ica en el
interior del individuo de los sistem as psicofsicos que determ inan su conducta y sus
pensam ientos caractersticos.
En sntesis, podem os decir que personalidad es la conjuncin de todas las caractersticas
psicolgicas, m oduladas por el entorno social y condicionadas por la biologa, que con-
form an la m anera de ser de la persona hum ana, es el conjunto de rasgos em ocionales y
conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. C uando estos rasgos
suponen una variante que va m as all de lo habitual com o en la m ayora de las personas,
y son inflexibles y desadaptativos, podem os hablar de un trastorno de la personalidad.
Kraepelin (1907), describe cuatro tipos de personalidades anm alas o m orbosas.
*
Persona, viene de una voz etrusca que pas al griego com o m scara, para la tragedia y la com edia.
Bleuler (1924), en su tratado de psiquiatra, es el prim ero en utilizar el concepto de
psicopata atribuyendo un defecto m oral congnito o adquirido a una serie de trastor-
nos m entales que abarcan desde el retraso m ental hasta sujetos antisociales.
La escuela psicoanaltica, con Freud, da un im pulso im portante en la interpretacin de
los trastornos de la personalidad desde una perspectiva de las pulsiones, la estructura de
la m ente (Yo, Ello y Supery). Posteriorm ente, m uchos otros analistas han hecho intere-
santes aportes que sobrepasan el objetivo de este captulo.
El M anual D iagnstico y Estadstico de los Trastornos M entales en su cuarta edicin
(D SM IV 1994) define los trastornos de la personalidad com o patrones perm anentes de
experiencia subjetiva y de com portam iento, que se apartan de las expectativas de la
cultura del sujeto .Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son
estables a lo largo del tiem po y producen m alestar o perjuicios, al individuo que los sufre
o a su entorno.
Por su parte, Kernberg

(1967, 1977, 1981, 1987) y M illon

(1996-2001), han hecho apor-
tes significativos proponiendo, desde distintas perspectivas, com prensiones que perm i-
ten orientar el trabajo clnico para el m ejor tratam iento de estos cuadros; el prim ero
adapta criterios dim ensionales, categoriales y la teora estructural de la m ente, el segun-
do, propone un criterio dim ensional con un anlisis factorial con un m odelo interpersonal
del tratam iento.
O tros autores destacados son el ya citado A llport y Bow lby (1969), siendo Kurt Schneider
(1934) el m s destacado de los autores contem porneos desde una perspectiva histri-
ca, con su im portante obra Las personalidades psicopticas, que todava seguim os re-
descubriendo y que analizarem os en el presente trabajo, entre otras clasificaciones.
A continuacin, detallarem os una serie de definiciones bsicas para entender las clasifi-
caciones que exam inarem os:
1. Personalidad anorm al: D esviaciones de un tipo m edio de personalidad.
2. Personalidad psicoptica: Son personas que sufren por su anorm alidad, o debido a
ella hacen sufrir a la sociedad (K.Schneider).
3. Trastornos de personalidad: D esviaciones perm anentes de la form a de com porta-
m iento que hacen sufrir a la persona y a la sociedad (D SM IV).
4. Rasgo de carcter: Patrn duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca
del am biente y de s m ism o, que se expresa en un am plio rango de contextos socia-
les. Sirve de base a clasificaciones categoriales.
5. D im ensin: U nidad fundam ental y bsica de la personalidad, desde la cual es posible
derivar otros aspectos de la m ism a.
6. C riterio categorial: la clnica psiquitrica ha utilizado las observaciones com o fen-
m enos independientes del sujeto que las sufre, definiendo rasgos caracterolgicos
que han dado lugar a los tipos de trastornos de personalidad que aqu nos ocupan,
pensando que el rasgo m s acentuado define la conducta de la persona.
7. C riterio dim ensional: considera al sujeto de observacin m ovindose entre los polos de
una m ism a dim ensin, integrando esas polaridades en un funcionam iento determ ina-
do; as el sujeto se m oviliza entre la actividad y pasividad, entre la dependencia e inde-
pendencia, dndose una gradiente en la que se ubica un sujeto en particular. La aproxi-
m acin dim ensional a los trastornos de la personalidad im plica algunas ventajas, com o
las siguientes: facilita la investigacin neurobiolgica, ya que las dim ensiones se
correlacionan m ejor con los hallazgos neurobiolgicos que con los rasgos de persona-
lidad; esto im plica una m ayor facilidad de los estudios psicofarm acolgicos y perm ite
los estudios genticos, ya que las dim ensiones parecen ser altam ente heredables.
Factores Estiopatognicos
Factores psicolgicos
D esde la teora del aprendizaje a la teora conductual, se postula que sobre el nio se
ejercen m odelos que ocasionaran trastornos de la personalidad. D esde una visin
cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denom inadas cogniciones, el
procesam iento de la inform acin, los esquem as y las reglas personales, los procesos
interpersonales, etc., estaran a la base de alteraciones de la personalidad.
Las distintas teoras psicoanalticas enriquecen el trabajo clnico y han dado suficientes
instrum entos psicoteraputicos para la intervencin clnica. C om o factores etiopatognicos
de estos trastornos, el psicoanlisis propone que las vivencias traum ticas tem pranas
afectaran el desarrollo del Yo, constituyndose en un Yo m s dbil que utilizara princi-
palm ente m ecanism os de defensa prim itivos para resolver sus conflictos. Bion (1957 a)
plantea que en toda persona existe un ncleo psictico. Sin em bargo, existen sujetos en
que este ncleo es m ucho m s evidente e invasor en el funcionam iento de su aparato
m ental, y se expresara clnicam ente en la psicosis y en los trastornos graves de persona-
lidad. C om o Bion, m uchos autores psicoanalticos han estudiado los factores etiolgicos
de estos trastornos y han postulado que ciertos conflictos en la separacin, niveles bajos
de diferenciacin en los padres, dficit en la funcin m aterna, fallas en la confianza
bsica, entre otros, seran reconocibles en las historias tem pranas de estos pacientes.
Factores socioambientales
Existe suficiente evidencia clnica de que el am biente tiene una im portancia fundam ental en
el desarrollo de las personas. Es frecuente encontrar en los sujetos con trastornos graves de
personalidad una historia en la infancia de fam ilias disfuncionales, enferm edades psiquitri-
cas graves en los padres, abandonos tem pranos y violencia intrafam iliar. Florenzano y cols.,
(2002) han estudiado en nuestro pas violencia y abuso en la infancia a partir de poblacio-
nes de hospitalizados, donde ha dem ostrado una alta correlacin del diagnstico de perso-
nalidades lim trofes con historia de m altrato y abuso. La influencia de factores com o la edu-
cacin, los m odelos parentales, el am biente fam iliar y el im pacto que tiene en el desarrollo
nuestro entorno, hace necesario estudiarlos m s sistem ticam ente, de m odo de establecer
correlaciones m s precisas entre estos factores y el desarrollo de la personalidad.
La com orbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consum o de
drogas y las conductas adictivas, es un tem a que est cobrando gran im portancia cada
da, por lo que es necesario buscar factores predisponentes de esta conducta. Por otro
lado, existen tipos de personalidad m s proclives a las adicciones, lo que nos habla de
una influencia m rbida y recproca de estos dos factores donde, por una parte, la perso-
nalidad anorm al agrava las adicciones y, a su vez, stas perpetan los trastornos de
personalidad aum entando la fragilidad yoica y las conductas destructivas.
A sim ism o la globalizacin y la post m odernidad han generado un fenm eno sociolgico
de una m ayor dependencia de los jvenes a la fam ilia de origen y una consecuente
prolongacin de la adolescencia, situacin socioam biental que contribuye a perfilar un
tipo de pacientes adulto-jvenes con caractersticas de adolescentes que no se ha dife-
renciado adecuadam ente de su fam ilia de origen, que tiende a postergar la separacin,
adem s de postergar decisiones vocacionales, laborales y afectivas. Los rasgos que con-
tribuyen m s a esta perpetuacin, son los evitativos, esquizoides, inseguros, dependien-
tes e histeroides infantiles.
Factores biolgicos
Los factores biolgicos se han relacionado con las enferm edades psiquitricas m ayores,
y estos cuadros clnicos se han considerado subsndrom es de las enferm edades psiqutricas
m ayores. Se ha visto que los sistem as de neurotransm isin involucrados son parecidos a
los de los trastornos m ayores. Entonces tenem os que los trastornos de personalidad
com prom eten diferentes sistem as de neurotransm isin, dependiendo de los distintos
cluster. A sim ism o, se correlacionan con enferm edad afectiva con esquizofrenia y trastor-
nos ansiosos. Los sistem as de neurotransm isin propuestos se pueden ver en el C uadro
N 1. Siever (1991) sostiene que las distintas agrupaciones de personalidad o cluster
corresponden a una dim ensin particular de la personalidad. Por ejem plo, en el caso de
la esquizofrenia involucra lo cognitivo, y el sistem a de neurotransm isin m s com prom e-
tido es el dopam inrgico. En tanto, el trastorno que se relaciona con estos desordenes
de personalidad es la esquizofrenia. En ste tam bin podem os ver que, en los trastornos
afectivos e im pulsivos se com prom ete la regulacin del afecto y el control de im pulsos.
Los sistem as de neurotransm isin com prom etidos son el colinrgico, noradrenrgico y
serotorinrgico. Los trastornos vinculados son los afectivos y de control de im pulsos. Los
sistem as com prom etidos en los trastornos ansiosos quedan explicados en el m ism o cuadro.
CUADRO N 1 Sistemas de neurotransmisin propuestos en trastornos de personalidad (Siever L.,1991)
Agrupacin de Trastornos Dimensiones Sistemas de Relacin
de personalidad neurotransmisin con el Eje I
Relacionados con C ognitiva/Perceptual D opam inrgica Trastornos
Esquizofrenia Esquizofrnicos
A fectivo/Im pulsivo Regulacin del afecto C olinrgico Trastornos A fectivos
C ontrol de im pulsos N oradrenrgico Trastornos del
Serotoninrgico control de im pulsos
Relacionados A nsiedad N oradrenrgica Trastornos
con ansiedad D opam inrgica por ansiedad
Serotoninrgica
G abargica
Clasificaciones de los desrdenes de personalidad
Los intentos por establecer una clasificacin tienen un gran nm ero de dificultades,
com o la m ism a definicin de personalidad norm al o la gran cantidad de trastornos des-
critos. D e cualquier form a, en el cam po de la psicologa el m todo m s utilizado ha sido
el de la clasificacin dim ensional de la personalidad, habindose estudiado m ltiples
m odelos com o los de Eysenck y M illon, que se m iden en cuestionarios factoriales.
En el seno de la Psiquiatra, el m todo de clasificacin m s generalizado en los ltim os
aos ha sido un m odelo categorial basado en conjuntos de criterios especficos y explci-
tos. D entro de estas clasificaciones se encuentran los actuales D SM IV y C IE 10, a las que
se podran hacer m ltiples crticas ya que pueden generar confusin y son pobres res-
pecto a la descripcin psicopatolgica de los cuadros. N o obstante, es innegable que
han servido para tener un lenguaje com n, constituyndose en un nuevo punto de
partida para un desarrollo en la investigacin de los trastornos de la personalidad.
D esde el punto de vista psicoanaltico, Kernberg plantea el diagnstico estructural de los
trastornos de personalidad. En esta aproxim acin, se com binan los criterios categorial y
dim ensional. Esta clasificacin denom ina estructuras neurticas a las personalidades m ejor
integradas en las que se incluyen a los desrdenes de personalidad (D .P.) histrico, obse-
sivo y depresivo. Entre las estructuras lim trofes se incluyen a los D .P. lm ite, infantil,
narcisista, antisocial, narcisista m aligno, ciclotm ico, hipocondraco, esquizoide,
esquizotpico y paranoide.Esta com prensin perm ite un abordaje clnico, centrando los
esfuerzos en la fragilidad del yo, con sus m ecanism os de defensa, escisin, identificacin
proyectiva, la difusin de identidad, el ello que trata de expresarse a travs de la
im pulsividad, conductas htero y autoagresivas.
En la siguiente revisin nosolgica se expondrn las clasificaciones de trastornos de
personalidad propuestas por:
1. Kurt Schneider; que utiliza un criterio asistem tico de clasificacin utilizando la ob-
servacin clnica fenom enolgica.
2. C lasificacin internacional de enferm edades; C IE 10 que em plea un criterio categorial
de clasificacin.
3. M anual D iagnstico y Estadstico, D SM III, D SM III-R y D SM IV, que clasifica a los
trastornos de personalidad con un criterio categorial.
4. O tto Kernberg propone una clasificacin utilizando un criterio estructural, que com -
bina criterios categoriales y dim ensionales.
5. Theodore M illon utiliza un criterio dim ensional con anlisis factorial, y propone una clasi-
ficacin de 14 tipos de trastornos con una serie de subtipos en sus form as adultas.
Se exam inan brevem ente las ventajas y las lim itaciones de cada una de stas, y cm o
pueden integrarse en el trabajo clnico y teraputico.
Clasificacin asistemtica de Kurt Schneider (1950)
Personalidades psicopticas
Este autor plantea que en el ser psquico individual se distinguen, junto a num erosos
rasgos parciales, tres com plejos de facultades: la inteligencia, la vida de los sentim ientos,
pulsiones corporales (vitales). Estos tres aspectos o vertientes se hallan ntim am ente rela-
cionados, pero pueden ser considerados aisladam ente.
Las personalidades anorm ales son desviaciones de un tipo m edio de personalidad. Rige, por
lo tanto, com o una norm a para su consideracin dicho trm ino m edio, y no una norm a
valorativa. Entre las personalidades anorm ales y aquellos estados que designam os com o
norm ales, aparecen transiciones m uy frecuentem ente, com o una gradiente, sin que exista
un lm ite entre unas y otras.
De las personalidades anorm ales este autor separa com o personalidades psicopticas aque-
llas que sufren por su anorm alidad, o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad. Describe
una serie de tipos de personalidades psicopticas incom parables entre s; tipos entre los
cuales son posibles, frecuentes, m ltiples y variadas com binaciones. Es as com o desde el
tipo bien acentuado hasta los m s sim ples rasgosexisten toda clase de gradaciones.
Psicpatas hipertmicos: tam bin denom inados psicpatas activos, son los tipos extre-
m os de personalidades con estados de nim o fundam entalm ente alegre, tem peram en-
to vivo y una cierta actividad. Frecuentem ente son bondadosos y estn dispuestos a
ayudar; son eficientes, capaces de rendir, pero carecen de firm eza y profundidad. Son
poco dignos de confianza, no tienen sentido crtico, son descuidados y fciles de in-
fluenciar. La conducta es con frecuencia inform al, sin sentido de las distancias y dem a-
siado libre. Junto a estos hipertm icos m s equilibrados existen tam bin hipertm icos
agitados, excitados, sin estados de nim o fundam entalm ente alegre. Los hipertm icos
son especialm ente incluibles dentro del crculo psicoptico en calidad de hipertm icos
pendencieros o com o hipertm icos im pulsivos. Se com prende que debido a su tem pe-
ram ento vivo y su elevado sentim iento de suficienciaincurren fcilm ente en querellas.
En general, los hipertm icos no se sienten satisfechos con nada y se m ezclan gustosos en
cosas que les son indiferentes. Estos trastornos son, com o verem os m s adelante,
hom ologables a los ciclotm icos e hipom anacos descritos por Kernberg.
Psicpatas depresivos: sufren bajo un estado de nim o m s o m enos perm anentem ente
deprim ido, bajo una concepcin pesim ista, o por lo m enos, escptica de la vida. Una cons-
tante angustia vital y csm ica gravita sobre ellos; falta la confianza y la capacidad para
alegrarse ingenuam ente. En todo se ve el lado m alo, nada aparece lm pido, todo se ve com o
estropeado por algo. Las cavilaciones im piden el cum plim iento de los deberes cotidianos y
no cesan jam s: las preocupaciones de todo gnero, los autorreproches, las dudas acerca del
valor y del sentido de la existencia. Las experiencias penosas son vividas de un m odo profun-
do y persistente, conduciendo a crisis; por otra parte, las autnticas necesidades los liberan,
a veces, de los sufrim ientos. Rara vez sucede sto con los acontecim ientos alegres o placen-
teros y, si as sucede, el efecto dura poco. Es com o si constantem ente pesase la presencia de
algo grave, que cuando no procede del exterior, surge desde dentro de la persona.
Es im portante considerar que no siem pre aparece lo anteriorm ente descrito en la super-
ficie; el depresivo posee num erosas m scaras y disfraces. A veces aparece com o ocurre
en la m ana angustiosay en la m ana de hudam arcadam ente alegre y activo, a
pesar de no corresponder esta actitud a su autntica situacin ntim a.
M uchos depresivos son infatigables, activos y serios cum plidores de sus deberes, m as no se
alegran con ningn xito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupcin de los fantas-
m as reprim idos. O tros, consideran el sufrim iento com o un m rito, lo m ism o que la tendencia
a reflexionar y a cavilar, la am argura de la vida terrena sin necesidad de ayuda, les conduce a
buscar refugio en firm es y consoladoras concepciones del m undo, o bien a com batir por
ellas, m uchas veces intilm ente. Existen variantes m elanclicas, personalidades blandas,
bondadosas y al m ism o tiem po tm idas y fciles de desanim ar, y variantes m s bien m alhu-
m oradas: fras, gruonas, obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas. Tam bin existen
depresivos m alvados que se com placen con hacer dao. Aqu, puede adoptar un aspecto
fantico el pesim ism o frente al destino: se siente alegra cuando las cosas m archan de nuevo
m al. Los depresivos de Schneider son hom ologables a la personalidad depresiva del DSM IV
y a la personalidad m elanclica o typus m elancholicus de Tellem bach; adem s algunas des-
cripciones alcanzan a los subtipos adultos descritos por M illon.
Psicpatas inseguros de s mismos: estos sujetos son siem pre ligeram ente depresivos,
sin em bargo, la inseguridad vital de los depresivos no es necesariam ente una inseguri-
dad del s m ism o. Los inseguros de s m ism os son aquellas personas con ntim a insegu-
ridad y con deficiente confianza en s m ism as, sin em bargo, estos rasgos no son siem pre
fciles de apreciar. La falta de libertad interior y la tim idez de los inseguros de s m ism os
se encuentran en ocasiones rgidam ente com pensadas hacia el exterior m ediante una
apariencia dem asiado segura, incluso arrogante, o por no querer pasar desapercibido.
Los escrpulos y sentim ientos de insuficiencia de los inseguros de s m ism os repercuten,
no siem pre pero frecuentem ente, en la conducta tica. Estas personas estn siem pre
pugnando con rem ordim ientos y escrpulos de consciencia, y de todo cuanto fracasan
se culpan en prim er lugar a s m ism os.
Kretschm er ha descrito con insuperable intuicin a estos escrupulosos ticos com o sen-
sitivos, as com o los desarrollos paranoides que ocasionalm ente surgen en ellos. Estos
desarrollos no se deben hacer desem bocar directam ente en las psicosis. Los sensitivos
son personas cuya vida transcurre dentro de la m ayor escrupulosidad de consciencia,
exagerada incluso, pero que a pesar de ello estn siem pre cavilando culposam ente acer-
ca de su propia conducta. Sobre el terreno constituido por estas personalidades, surgen
las obsesiones. Schneider, sugiere que es preferible hablar de psicpatas anancsticos u
obsesivos en lugar de hablar de neurticos obsesivos.
El sujeto extrem adam ente inseguro de s m ism o no goza en absoluto de la vida y, sin em bar-
go, se ve constantem ente asaltado por rem ordim ientos de consciencia. Estas personas viven
en un constante tem or de haber descuidado algo o de haber realizado algo m al, o tam bin
solam ente de que suceda algo en general; los inseguros de s m ism os corresponderan a la
Personalidad evitativa del DSM IV y del CIE 10, a la personalidad obsesivo com pulsiva del
DSM IV y a la personalidad depresiva del Apndice B de este m ism o m anual diagnstico.
Psicpatas fanticos: estos pacientes presentan com plejos de sentim ientos sobrevalora-
dos, de ndole personal o idetica, que constituyen al fantico propiam ente tal, en una
personalidad m arcadam ente activa y expansiva (personalidad narcisista, del D SM IV y del
A pndice del C IE 10). El fantico personal, com o sucede con el querulante (personalidad
paranoide, del D SM IV y C IE 10), lucha por un derecho real o supuesto, son ideas sobreva-
loradas, por lo general extrem adam ente unilaterales, que defienden y exponen pblica-
m ente; no es raro ver dentro de este grupo a personas que envan cartas al Presidente de
la Repblica, exigiendo que solucione un problem a de ndole m s bien personal. D entro
del grupo de los fanticos, se encuentra tam bin el fantico idealista, quien lucha o realiza
m anifestaciones en favor de su program a. Existen tam bin fanticos silenciosos, excntri-
cos, quienes llam an la atencin por la extravagancia de sus conductas, su lenguaje y hasta
su m odo de pensar; son personas con un m odo de ser falto de unidad, con un cierto sello
paranoide. Ellos defienden, frente al m undo, generalm ente ideas sobrevaloradas de natu-
raleza fantstica, exaltada y extraa a la realidad (personalidad esquizotpica del D SM IV).
El ltim o tipo de fanticos descritos por Schneider, son los fanticos pacficos, quienes se
caracterizan por ser puram ente fantaseadores, poco com bativos, com o sucede con algu-
nos adeptos a sectas (Personalidad Esquizoide del D SM IV y del C IE 10).
Psicpatas necesitados de estimacin: son personas que desean aparentar m s de lo
que son, lo que caracteriza para Jaspers la esencia de lo histrico. Se trata de personali-
dades inautnticas. Esta necesidad de estim acin puede, en parte, m ostrarse m ediante
un m odo de ser excntrico, con el fin de atraer sobre s la atencin, asum en las opinio-
nes y realizan las cosas m s extraas; con frecuencia procuran tam bin adoptar un as-
pecto exterior llam ativo. O tra actitud posible es la autoalabanza. Finalm ente, la de refe-
rir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad, para lo que se
requiere bastante fantasa. Se trata, en este caso, de seudologa fantstica. C on el afn
de representar un papel que le es negado en la vida real, el seudlogo hace teatro ante
los dem s y ante s m ism o, este tipo de personalidad es hom ologable a la personalidad
histrinica, del D SM IV y C IE 10.
Psicpatas lbiles de nimo: son personas lunticas en las que, de m odo insospecha-
ble, surgen oscilaciones de nim o de ndole irritable-depresiva. En m uchas ocasiones
resulta sum am ente difcil asegurar si estos cam bios de hum or son reactivos, es decir, si
se hallan psquicam ente m otivados. D e todos m odos, estos sujetos tienen das durante
los cuales reaccionan de un m odo m s fcil, y otros duraderam ente depresivos. Se trata
de una reactividad depresiva aum entada y reforzada, sobre un fondo que no se halla en
s determ inado de un m odo reactivo. D e tales cam bios de hum or surgen m ltiples accio-
nes im pulsivas, tales com o huidas o excesos de bebidas. Los lbiles de nim o se hom ologan
con las personalidades lim trofes, del D M S IV y C IE 10, de Kernberg y M illon.
Psicpatas explosivos: son aquellas personas que estallan al m enor pretexto, es decir,
personas excitables desde el exterior, irritables, que fcilm ente m ontan en clera. C ual-
quier palabra las hiere y, antes de que la personalidad haya captado y valorado exacta-
m ente su peso y significacin, surge una reaccin explosiva en respuesta al insulto o al
acto de violencia (Personalidades sdicas, del D SM III-R y de M illon).
Psicpatas desalmados: son personas que carecen o casi no tienen com pasin, vergen-
za, sentido del honor, rem ordim ientos, consciencia. Son con frecuencia som bros, fros,
gruones y segn sus actos, im pulsivos, brutales y crueles. Los desalm ados son fundam en-
talm ente incorregibles o ineducables, ya que en los casos acentuados, falta toda base
sobre la que pudiera actuar una influencia constructiva. Lo que m s llam a la atencin de
estas personas es que tienen falta de conciencia m oral, esto es, que conocen las leyes pero
hacen caso om iso de ellas. A dem s los desalm ados, no tom an en cuenta el valor del otro,
por lo que pueden perjudicar a alguien sin sentir culpa ni rem ordim ientos; no se arrepien-
ten de lo que hacen, porque no sienten que hagan dao; esto lo precisa Bleuler al describir
que estos pacientes tienen un defecto en los sentim ientos m orales; este tipo de psicpatas
se correspondera con la personalidad antisocial del D SM IV y disocial del C IE 10, el antiso-
cial de Kernberg y M illon.
Psicpatas ablicos: el signo m s sobresaliente de estas personalidades es la falta de
voluntad, la incapacidad de resistencia frente a todos los influjos; estos individuos sin
resistencias son fciles de seducir por otros. D e acuerdo a este m odo de ser m odelables,
son accesibles a buenas influencias. Sin em bargo, los ablicos tienden fcilm ente a as-
pectos negativos. Los ablicos son a m enudos hipertm icos, aunque a veces se presen-
tan en form a aptica, tam bin pueden ser desalm ados, apticos, depresivos o astnicos,
y lo que se les proporciona m ediante las buenas influencias, no dura m ucho. U na vez en
libertad son vctim as del prim ero con quien se tropiezan y les cuenta cualquier historia.
Su aspecto social es de la inestabilidad (personalidad lim trofe del C IE 10, variante ablica
y desanim ada de M illon).
Psicpatas astnicos: no se refiere a personas de constitucin astnica, leptosm ica,
sino que se em plea la expresin astnico en un sentido caracterolgico, donde se distin-
guen dos subform as:
La prim era, com prende a ciertos sujetos que se sienten psquicam ente insuficientes. Sus
lam entaciones son de ndole m uy general: escasa capacidad de rendim iento, incapaci-
dad para concentrarse, dism inucin de la m em oria. Sufren de vivencias de extraam ien-
to: todo el m undo perceptivo, el propio obrar, todo cuanto sienten, se les aparece com o
lejano, irreal, falso. C on frecuencia, cualquier cosa sin im portancia les acobarda, y el
angustiado autocontrol conduce luego a la fijacin o la repeticin, esta variante puede
ser hom ologada al negativista del A pendice B del D SM IV y de M illon.
La segunda subform a la constituyen aquellos sujetos que, debido a m otivos
caracterolgicos, fracasan fcilm ente en lo som tico. N orm alm ente se presta atencin a
pequeos m alestares, a pequeas alteraciones funcionales que pueden surgir en cual-
quier m om ento, para desaparecer de nuevo rpidam ente. C onstantem ente contem plan
su propio interior y pierden frente al acontecer corporalaquella ingenuidad necesaria
para su norm al funcionam iento. Se quejan de rpida fatiga, de insom nio, cefaleas, tras-
tornos cardacos, vasculares, vesicales, m enstruales y otras. Esta tipo de personalidad
correspondera a la personalidad hipocondraca descrita de Kernberg.
C U A D RO N 2 Nosologa de los desrdenes de personalidad de Kurt Schneider
Criterio Asistemtico
1. Psicpatas H ipertm icos
2. Psicpatas D epresivos
3. Psicpatas Inseguros de s m ism os
4. Psicopatas Fanticos
5. Psicopatas N ecesitados de Estim acin
6. Psicpatas Lbiles de nim o
7. Psicpatas Explosivos
8. Psicpatas D esalm ados
9. Psicpatas A blicos
10.Psicpatas A stnicos
* Al revisar la descripcin de estos cuadros clnicos, todos estn im plcitos en el espectro lim trofe.
A l revisar las descripciones clnicas de cada uno de estos trastornos que efectu Kurt
Schneider (C uadro N 2), se podra hacer hoy el diagnstico de estructuras lim trofes con
el conocim iento y la propuesta hecha por Kernberg, ya que todos tienen graves
descontroles de im pulsos y una fragilidad yoica im portante, que no perm itira clasificar
en personalidades neurticas a cada uno de estos trastornos de personalidad descritos
por Kurt Schneider.
Clasificacin internacional de enfermedades, CIE 10
Esta clasificacin, com o se ha dicho, se basa en criterios categoriales; en esta revisin no
detallarem os cada uno de los tipos de las personalidades, sino que harem os un anlisis
crtico de sta. Es la m s restringida en su tipificacin, distinguiendo slo 7 tipos de
trastornos. Por otra parte, incluye una serie de alteraciones adquiridas, en ese sentido
aporta algo distinto de las otras clasificaciones. Es im portante la inclusin de trastornos
derivados de situaciones traum ticas, tanto psicolgicas com o orgnicas. Por otro lado,
tam bin incluye una serie de trastornos de los im pulsos que son frecuentes de observar
asociados a los m ism os desrdenes que estam os describiendo.
En este apartado vam os a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un
m om ento determ inado en personas, hasta ese m om ento norm ales y que sobrevienen
por una causa concreta conocida, por lo que las denom inam os transform aciones de la
personalidad, y que agruparem os en tres grandes conjuntos.
Transformacin persistente de la personalidad tras una experiencia catastrfica
La transform acin se debe a la experiencia vivida de una form a m uy estresante con un profun-
do efecto sobre la personalidad del sujeto, independientem ente de su vulnerabilidad. Son
ejem plos, las experiencias vividas en los cam pos de concentracin, secuestros, torturas, m altra-
to, catstrofes naturales o exposicin prolongada a situaciones am enazantes para la vida.
Suele ser frecuente que a este tipo de transform acin le preceda un trastorno por estrs
postraum tico, pasando a estados crnicos o secuelas irreversibles de este trastorno.
Segn el C IE 10, esta transform acin de la personalidad debe ser persistente y tiende a
m anifestarse con rasgos rgidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relacio-
nes personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transform acin de la
personalidad debe ser confirm ada por la inform acin de un tercero.
M anifestaciones clnicas: El sujeto presenta una actitud perm anente de desconfianza u
hostilidad hacia el m undo, aislam iento social, sentim ientos de vaco y desesperanza,
sentim iento perm anente de estar al lm ite, com o si se estuviera constantem ente am ena-
zado, vivencia de extraeza de s m ism o.
Esta transform acin de la personalidad debe haber estado presente por lo m enos duran-
te dos aos y no se puede atribuir a un trastorno de la personalidad preexistente.
Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica
Se trata de una transform acin de la personalidad atribuible a la experiencia traum tica
por sufrir una enferm edad psiquitrica grave.
La transform acin de la personalidad debe ser persistente y m anifestarse com o un m odo
rgido y desadaptativo de la m anera de vivenciar y com portarse, que lleva a un deterioro
a largo plazo (personal, social o laboral), as com o a un m alestar subjetivo. N o debe estar
presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cam bio de la
personalidad y el diagnstico no debe basarse en un sntom a residual de un trastorno
m ental previo. La transform acin de la personalidad tiene que haber surgido tras la
recuperacin clnica de un trastorno m ental que se debe haber vivenciado com o extre-
m adam ente estresante y devastador para la im agen de s m ism o. Las actitudes o reaccio-
nes de otras personas hacia el enferm o, despus de la enferm edad, son im portantes
para determ inar y reforzar los niveles de estrs percibidos por la persona. Este tipo de
transform acin de la personalidad no puede ser com prendido totalm ente sin tener en
consideracin la experiencia em ocional subjetiva y la personalidad previa, sus form as de
adaptacin y sus factores de vulnerabilidad especficos.
Para poder hacer este diagnstico, la transform acin de la personalidad debe m anifes-
tarse por rasgos clnicos com o los siguientes:
Excesiva dependencia y dem andas de terceras personas. C onviccin de estar cam biado
o estigm atizado por la enferm edad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para
form ar y m antener relaciones personales de confianza y a un aislam iento social. Pasivi-
dad, reduccin de los intereses y de la participacin en entretenim ientos. Q uejas cons-
tantes de estar enferm o, que pueden acom paarse de dem andas hipocondracas y com -
portam iento de enferm edad. H um or disfrico o lbil, no debido a un trastorno m ental
presente o previo con sntom as afectivos residuales. D eterioro significativo del rendi-
m iento social y ocupacional. Las m anifestaciones sealadas deben haber estado presen-
tes durante un perodo de, por lo m enos, dos aos. La transform acin no puede ser
atribuida a una enferm edad o lesin cerebral im portante. U n diagnstico previo de
esquizofrenia no excluye el diagnstico.
Trastornos de la personalidad y del comportamiento
debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
La alteracin de la personalidad y del com portam iento debido a una enferm edad, una
lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concom itante con una
enferm edad, dao o disfuncin cerebral. En algunos casos, las caractersticas concretas
de las m anifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del com portam iento
residuales o concom itantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral.
Sin em bargo, no debe sobrestim arse la fiabilidad de este tipo de presuncin diagnstica,
por lo tanto, debern investigarse siem pre de un m odo independiente la etiologa sub-
yacente y, si aparece, se considerar el diagnstico correspondiente.
a. Trastorno orgnico de la personalidad. Este trastorno se caracteriza por una altera-
cin significativa de las form as habituales del com portam iento prem rbido. Estas
alteraciones afectan, de un m odo particular, a la expresin de em ociones, de las
necesidades y de los im pulsos. Los procesos cognitivos pueden estar afectados, en
especial o incluso exclusivam ente, en el rea de la planificacin de la propia actividad
y en la previsin de probables consecuencias sociales y personales, com o el llam ado
sndrom e de lbulo frontal. N o obstante, se sabe que el sndrom e se presenta no slo
en las lesiones del lbulo frontal, sino tam bin en las lesiones de otras reas circuns-
critas del cerebro.
Las pautas para el diagnstico definitivo, adem s de los claros antecedentes u otra
evidencia de enferm edad, lesin o disfuncin cerebral, se basan en la presencia de
dos o m s de los siguientes rasgos.
C apacidad persistentem ente reducida para m antener una actividad orientada a
un fin, concretam ente las que requieren perodos largos de tiem po o gratificacio-
nes m ediatas.
A lteraciones em ocionales, caracterizadas por labilidad em ocional, sim pata su-
perficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jbilo) y cam bios r-
pidos hacia la irritabilidad o hacia m anifestaciones sbitas de ira y agresividad. En
algunos casos el rasgo predom inante puede ser la apata.
Expresin de necesidades y de im pulsos que tienden a presentarse sin tom ar en
consideracin sus consecuencias o m olestias sociales (el enferm o puede llevar a
cabo actos antisociales, com o robos, com portam ientos sexuales inadecuados, co-
m er vorazm ente o no m ostrar preocupacin por su higiene y aseo personal).
Trastornos cognitivos, en form a de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin
excesiva por un tem a nico, por lo general abstracto.
M arcada alteracin en el ritm o y flujo del lenguaje, con rasgos tales com o
circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafa.
A lteracin del com portam iento sexual.
Este trastorno tam bin incluye otras denom inaciones aceptadas com o sem ejantes
clnicam ente y que son, sndrom e del lbulo frontal, trastorno de la personalidad de la
epilepsia lm bica, sndrom e postlobotom ia, personalidad orgnica pseudopsicoptica.
b. Sndrome postencefaltico. En este sndrom e se incluyen los cam bios de com porta-
m iento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o
bacteriana. Los sntom as no son especficos y varan de unos individuos a otros, de
acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enferm o en el m o-
m ento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los
trastornos orgnicos de la personalidad es que a m enudo es reversible.
Las m anifestaciones de este trastorno suelen consistir en m alestar general, apata o
irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognitivas, alteracin de los hbitos del
sueo y de la ingesta, cam bios de la conducta sexual y dism inucin de la capacidad
de juicio. Pueden presentarse m uy diversas disfunciones neurolgicas residuales, com o
parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.
c. Sndrome postconmocional. Este sndrom e se presenta norm alm ente despus de
un traum atism o craneal, por lo general suficientem ente grave com o para producir
una prdida de conciencia. En l se incluye un gran nm ero de sntom as dispares,
com o cefaleas, m areos, cansancio, irritabilidad, dificultades de concentracin y de la
capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales; deterioro de la m em oria, insom nio y
tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones em ocionales y al alcohol.
Estos sntom as pueden acom paarse de un estado de nim o depresivo o ansioso,
dando lugar a cierta prdida de la estim acin de s m ism o y a un tem or a padecer una
lesin cerebral perm anente. Estos sentim ientos refuerzan los sntom as prim arios y
ponen en m archa un crculo vicioso. A lgunos enferm os se vuelven hipocondracos y
se em barcan en la bsqueda constante de diagnsticos y de tratam ientos, algunos
de ellos pueden adoptar el papel perm anente de enferm o.
La etiologa de todos estos sntom as no est siem pre clara y se ha interpretado tanto
com o consecuencia de factores orgnicos com o psicolgicos. Por consiguiente, el
lugar de este cuadro en la nosologa es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de
que este sndrom e es frecuente e im plica gran m alestar para el enferm o.
U n diagnstico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos sealados
anteriorm ente y debe hacerse una cuidada evaluacin m ediante exploraciones com -
plem entarias (electro encefalogram a, resonancia nuclear m agntica, tom ografa axial
com putarizada, potenciales evocados, etc.).
C U A D RO N 3 Nosologa de los desrdenes de personalidad CIE 10
Criterio categorial
1. D esorden de Personalidad Paranoide
2. D esorden de Personalidad Esquizoide
3. D esorden de Personalidad D isocial
4. D esorden de Personalidad Im pulsiva,Lim trofe
5. D esorden de Personalidad A nancstico
6. D esorden de Personalidad A nsioso
7. D esorden de Personalidad D ependiente
8. O tros trastornos
En la versin 10 se considera para futuras clasificaciones el trastorno de personalidad
narcisista que, com o se aprecia, es la clasificacin m s pequea de estos trastornos.
Clasificacin de los trastornos de personalidad del DSM III-R y IV
En este punto consideram os la clasificacin de la A sociacin de Psiquiatra A m ericana
contenida en el M anual D iagnstico y Estadstico en sus versiones III-R y IV; en las cuales se
distinguen tres grupos o clusters y un apndice. Estos grupos A , B y C , se han clasificado
de acuerdo a una dim ensin central, que tiene que ver con procesos neurobiolgicos
especficos. Por ejem plo, se observa el cluster A raros e introvertidos, que incluye los tras-
tornos de personalidad esquizoide, paranoide y esquizotpico, relacionado con la dim en-
sin cognitivo-perceptual lo que se correlaciona con la neurotransm isin dopam inrgica.
En el apndice del m anual de diagnstico D SM IV, se han considerado los trastornos de
personalidad negativista y depresivo. Tam bin hem os considerado el apndice del D SM
III-R, que incluye el trastorno sdico y el trastorno m asoquista o autodestructivo. Todos
estos trastornos estn propuestos para futuras clasificaciones, considerndose que exis-
te una evidencia clnica para proponerlos, no siendo an suficiente para considerarlos
com o entidades clnicas independientes.
La clasificacin de la A sociacin Psiquitrica A m ericana es la m s usada actualm ente
debido su am plitud descriptiva, ya que es la m s com pleta de los trastornos de persona-
lidad. A dem s ha servido para unificar criterios descriptivos por parte de los cientficos,
quienes cuando se trata de investigaciones clnicas, ya sea desde el punto de vista
diagnstico o del tratam ientohacen referencia a esta clasificacin. Esto ha perm itido
un lenguaje com n entre cientficos y clnicos de distintas orientaciones psicolgicas y
teraputicas. Por la im portancia que tiene esta clasificacin, se revisar com pleta en
cada uno de los cuadros clnicos que a continuacin aparecen descritos. El C uadro N 4
m uestra un resum en de esta clasificacin.
C U A D RO N 4 Clasificacin de los desrdenes de personalidad DSM III-R y IV
Criterio Categorial
Grupo A Grupo B Grupo C Apendices
Raros e introvertidos Dramtico-emocional Ansioso-temeroso A y B
Paranoide A ntisocial Evitativo Pasivo-A gresivo
Esquizoide Lim trofe D ependiente D epresivo
Esquizotipico H istrinico O bs. C om pulsivo Sdico
N arcisista A utodestructivo
C om o hem os m encionado, cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dim ensin
central, y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos; de ah se desprenden las
tres categoras o cluster.
Cluster A: raros e introvertidos
a. Trastorno esquizoide de la personalidad:
C onsiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una
afectividad m uy lim itada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones
ntim as, solitarios; casi nunca experim entan em ociones fuertes, com o ira o alegra.
La prevalencia del trastorno esquizoide no est claram ente establecida, pero puede
afectar a un 7.5% de la poblacin general. A lgunos estudios indican un cociente
hom bre-m ujer de 2 a 1.
Manifestaciones clnicas: D an la im presin de ser personas fras y distantes, presen-
tan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad em ocional, respuesta pobre a los
elogios, poco inters por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales
ntim as, tienen tendencia a desem pear trabajos solitarios o nocturnos para tratar con
un m enor num ero de personas, todas sus actividades se caracterizan porque no re-
quieren im plicacin personal, destacando en actividades de investigacin; son solita-
rios, no presentan conductas agresivas, las que suplantan m ediante fantasas de om ni-
potencia o resignacin.
Diagnstico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrnicos en la ausencia
de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensam iento ni de la sensopercepcin.
El trastorno paranoide m uestra m s im plicacin social, y los sujetos con un trastorno por
evitacin, a diferencia de los esquizoides, desean el contacto social.
b. Trastorno paranoide de la personalidad:
La sintom atologa esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a
interpretar las acciones de los dem s com o agresivas o am enazantes para l.
La prevalencia en la poblacin general oscila segn los diferentes estudiosentre el
0.5% y el 2.5% . Los fam iliares de pacientes esquizofrnicos m uestran una m ayor inci-
dencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha com probado una m ayor inci-
dencia en grupos m inoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inm igrantes y sordos.
Manifestaciones clnicas: Estas personas son sujetos que se creen explotados por los
dem s, son desconfiados, patolgicam ente celosos, reaccionan a m enudo de form a
agresiva. A fectivam ente, son individuos fros, egocntricos y rgidos. N o tienen m u-
cho deterioro social ya que suelen guardar sus ideas para s; slo en casos graves se
ven afectadas las relaciones interpersonales. Tienen una cierta incapacidad para per-
donar los agravios o perjuicios, presentan un sentido com bativo y tenaz de los pro-
pios derechos al m argen de la realidad; hay una predisposicin a sentirse excesiva-
m ente im portantes con una actitud autorreferencial constante. Estos sujetos sienten
preocupacin por conspiraciones sin fundam ento, son querulantes, rencorosos, reti-
centes a confiar en los dem s por tem or injustificado a que la inform acin que com -
partan vaya a ser utilizada en su contra. Se enorgullecen de ser racionales y objetivos,
lo cual no es cierto. Se m uestran m uy im presionados por el poder y el rango social y
expresan desdn por aquellas personas que consideran dbiles, enferm as o con de-
fectos. En situaciones cotidianas, pueden parecer m uy com petentes, pero habitual-
m ente generan conflictos a los dem s.
Diagnstico diferencial: El trastorno paranoide se diferencia habitualm ente del tras-
torno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas; no sufren alucinaciones
ni trastornos form ales del pensam iento com o los esquizofrnicos paranoides. Se dis-
tingue del trastorno lm ite de la personalidad en que, rara vez, es capaz de im plicarse
en relaciones apasionadas con otras personas.
c. Trastorno esquizotpico de la personalidad:
Este trastorno slo figura en la clasificacin D SM ya que en la C IE 10 aparece dentro
de los trastornos esquizofrnicos. Estos sujetos son personas m arcadam ente raras y
extravagantes, incluso para los profanos; su vida diaria se caracteriza por tener pen-
sam iento m gico, ideas peculiares y desrealizacin. A parece en un 3% de la pobla-
cin y se aprecia un m ayor nm ero de casos entre los fam iliares de pacientes
esquizofrnicos. Existe m ayor incidencia entre los gem elos m onocigticos que entre
los dicigticos.
Manifestaciones clnicas: El pensam iento y la com unicacin estn alterados, pue-
den presentar descom pensaciones psicticas, pueden ser supersticiosos o m anifestar
poderes de clarividencia. Su m undo interno se alim enta de relaciones im aginarias,
experiencias perceptivas inhabituales, com portam iento y apariencia rara, falta de am i-
gos ntim os, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva.
Diagnstico diferencial: Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores
por ser m s singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrnicos por la
brevedad de los episodios psicticos. Presentan gran com orbilidad con el trastorno
lm ite; en ste predom ina la inestabilidad em ocional.
Cluster B: Dramtico emocional
a. Trastorno antisocial de la personalidad:
Tam bin se denom ina trastorno disocial, se caracteriza por una pauta de conducta
irresponsable, al m argen de las norm as sociales, la que ya aparece en las etapas
infantiles, que contina y se am plia en la edad adulta. El trastorno no es sinnim o de
crim inalidad, siendo este diagnstico diferencial un claro reto en la psiquiatra forense.
La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hom bres y del 1% en las m ujeres.
Es m s frecuente en las reas urbanas deprim idas y en poblaciones carcelarias, don-
de puede alcanzar el 75% . Existe un patrn fam iliar que se m anifiesta con una fre-
cuencia cinco veces m ayor entre los fam iliares de prim er grado de los varones afecta-
dos, que entre los fam iliares de los sujetos sin este trastorno.
Manifestaciones clnicas: com o ya hem os dicho anteriorm ente este trastorno es de
aparicin tem prana y los signos infantiles tpicos son m entiras, hurtos, holgazanera,
vandalism o, actitudes pendencieras, fugas del hogar, ausentism o escolar y crueldad
fsica. En la edad adulta contina esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la
actividad laboral, en el m antenim iento de obligaciones econm icas, fam iliares, etc.
En m uchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos,
son protagonistas de violencia dom stica sobre todo cuando se aade el abuso de
drogas y alcohol, hecho que ocurre frecuentem ente. A dem s, son propensos a la
realizacin de conductas tem erarias, sin preocupacin por la seguridad personal o
ajena, siendo tam bin frecuente la prom iscuidad sexual y la dejacin de deberes
paternos y conyugales. H ay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus
conductas y a una m arcada predisposicin a culpar a los dem s de las m ism as. La
edad de com ienzo tem prana les lleva a un grave deterioro, im pidiendo el desarrollo
de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar, en m uchos casos, a
aos de institucionalizacin, con frecuencia m s penal o correccional que m dica.
Presentan una cruel despreocupacin por los sentim ientos de los dem s y falta de
em pata; incapacidad para m antener relaciones personales y m uy baja tolerancia a la
frustracin. C on frecuencia estas personas im presionan a las de sexo contrario por
los aspectos seductores de su personalidad. N o m uestran rasgos de ansiedad ni de-
presin, a pesar de sus am enazas suicidas y sus frecuentes quejas som ticas; dadas
sus caractersticas tam bin se les ha denom inado socipatas y sujetos am orales.
Diagnstico diferencial: H ay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de
lo que es una conducta ilegal o crim inal, siendo caracterstico que en el trastorno se
afectan num erosas reas de la vida del sujeto. Es difcil diferenciar este trastorno cuan-
do va asociado al consum o de sustancias ya que, adem s de m uy frecuente, se ha
dem ostrado que se potencian am bos. La com orbilidad con el trastorno lm ite y el nar-
cisista es m uy alta, por lo que el diagnstico clnico diferencial m uchas veces es difcil.
b. Trastorno lmite de la personalidad:
La denom inacin lm ite se adopt cuando este trastorno se consideraba fronterizo
entre las psicosis y las neurosis. En la clasificacin C IE 10 se le denom ina trastorno de
inestabilidad em ocional de la personalidad, concepto que parece m s afortunado y
descriptivo. El trastorno lm ite de la personalidad sera el paradigm a de todos los
trastornos de la personalidad. Kernberg, habla de una organizacin lim trofe de la
personalidad a la base de los diferentes trastornos, considerando que la patoplasta
de cada uno de los diferentes trastornos sera una diferenciacin biosocial del trastor-
no lim trofe. (Esto se explicitar m ejor al revisar la siguiente clasificacin). Parece ser
que afecta al 2% de la poblacin, siendo dos veces m s frecuente en las m ujeres que
en los hom bres. En poblaciones clnicas puede llegar a un 30% . En los fam iliares de
prim er grado de estos pacientes se ha observado una m ayor prevalencia de trastor-
nos depresivos y abuso de sustancias.
Manifestaciones clnicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una m arcada
predisposicin a actuar de un m odo im pulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un nim o inestable y caprichoso. C onsiste en una inestabilidad respecto a la
vivencia de la propia im agen, de las relaciones interpersonales y del estado de nim o.
H ay una notable alteracin de la identidad que se m anifiesta por incertidum bre ante
tem as trascendentales, com o orientacin sexual y objetivos biogrficos a largo plazo,
lo que les conduce a una sensacin de vaco y aburrim iento. Pueden presentar m ani-
festaciones explosivas e incluso violentas al recibir crticas o al ser frustrados en sus
actos im pulsivos. A dem s de la inestabilidad em ocional y la ausencia de control de
im pulsos con autolesiones y explosiones de violencia, com portam iento am enazante
y chantajista, afectacin de la im agen de s m ism os y alteraciones de la conducta
alim entariase im plican en relaciones intensas e inestables, intentos y am enazas
suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la devaluacin, es
frecuente el abuso de sustancias psicoactivas com o m ecanism o de huida, y los cam -
bios de hum or e ideacin paranoide transitoria; descom pensaciones de tipo psictico
de presentacin atpica y corta duracin. A lgunos autores plantean subdivisiones de
este trastorno clnico.
Diagnstico diferencial: La diferenciacin respecto a la esquizofrenia y a otros tras-
tornos psicticos se fundam enta en la breve duracin de los episodios psicticos.
H ay que tener en cuenta la gran com orbilidad que este desorden tiene con el resto
de los trastornos de la personalidad, as com o con otras patologas psiquitricas,
com o la dificultad diagnstica es m anifiesta en estos pacientes, llegan a recibir hasta
ocho diagnsticos diferentes, hasta llegar al correcto.
c. Trastorno histrinico de la personalidad:
Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad son excitables y em otivas
y se com portan de m anera pintoresca, dram tica y extrovertida. Tam bin se le ha
denom inado personalidad histrica o personalidad psicoinfantil. Presenta una preva-
lencia del 2% en la poblacin general diagnosticndose con m s frecuencia en las
m ujeres que en los hom bres. En pacientes psiquitricos hospitalizados se calcula una
prevalencia de hasta el 10% . A lgunos estudios han dem ostrado una asociacin con
el trastorno por som atizacin.
Manifestaciones clnicas: C onsiste en una pauta generalizada de com portam iento
de em ocionalidad y bsqueda exagerada de atencin. Estos sujetos dem andan apo-
yo, atencin, y alabanza por parte de los dem s, sintindose incm odos cuando no
son el centro de atencin. Son tpicos los cam bios de hum or y la escasa tolerancia a
la frustracin, sus relaciones interpersonales son torm entosas y poco gratificantes.
Tienen tendencia a la representacin de su papel, a la teatralidad y expresin exage-
rada de las em ociones, a la sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los
dem s, afectividad lbil y superficial, a un com portam iento m arcado por un deseo
inapropiado de seducir, a la preocupacin excesiva por el aspecto fsico y a considerar
sus relaciones m s intim as de lo que son en realidad.
Diagnstico diferencial: M uchas veces es difcil la diferenciacin entre los histrini-
cos y los lim trofes, si bien estos ltim os presentan descom pensaciones psicticas y
las tentativas suicidas son m s frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo
disociativo pueden aparecer personalidades histrinicas de base.
d. Trastorno narcisista de la personalidad:
Se caracteriza por un sentim iento personal de im portancia y singularidad. Este tras-
torno aparece en el apndice para futuras revisiones del C IE 10. Se estim a que la
prevalencia de este trastorno es m enor al 1% en la poblacin general, apareciendo
en poblaciones clnicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16% . C ada vez se diagnos-
tica m s, observndose m ayor incidencia en sujetos con infancia consentida y en
hijos de individuos que presentan el trastorno.
Manifestaciones clnicas: Son sujetos que poseen un grandioso sentido de
autoim portancia. C om o se consideran especiales, esperan recibir un trato diferente,
se creen con derecho a todo. Toleran escasam ente la crtica, se consideran perfectos,
son am biciosos para conseguir fam a, estn preocupados por fantasas de xito ilim i-
tado, poder, belleza o am or im aginarios, exigiendo una adm iracin excesiva; son
pretenciosos, explotadores, carentes de em pata y reacios a reconocer o identificarse
con los sentim ientos y las necesidades de los dem s. Fingen sim pata para conseguir
sus fines dada su frgil autoestim a; son propensos a la depresin al sufrir rechazo de
los dem s o tener dificultad en las relaciones interpersonales, presentan actitudes
soberbias y arrogantes.
Diagnstico diferencial: Suele ir asociado a los trastornos lm ites histrinico y anti-
socialpero presenta m enos aparatosidad, m enos im plicacin afectiva y m s adapta-
cin social. Los sujetos pueden presentar descom pensaciones de gran agresividad
cuando los acontecim ientos no se desarrollan a su m anera.
Cluster C: Ansiosos temerosos
a. Trastorno de la personalidad por evitacin:
Tam bin llam ado en el C IE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presenta una pauta
de conducta caracterizada por una extrem a sensibilidad al rechazo. Es lo que com n-
m ente denom inaram os tim idez patolgica. Se considera que, en m ayor o m enor gra-
do, afecta a un 7% de la poblacin general. Parece ser que los nios con un tem pera-
m ento tm ido son m s propensos a padecer este cuadro en su vida adulta.
Manifestaciones clnicas: Presentan una pauta generalizada de m alestar en el con-
texto social; m iedo y tem or a una evaluacin negativa por parte de los dem s. Todo
ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta senti-
m ientos constantes y profundos de tensin em ocional y tem or, preocupacin por ser
un fracasado, sin atractivo personal o de ser inferior a los dem s. Tem e a ser critica-
do, no entabla relaciones personales restringiendo su estilo de vida. Evita actividades
sociales o laborales que requieran contactos personales ntim os, por m iedo a la crti-
ca y al rechazo. Llega a desestim ar posibles ascensos en su trabajo, si ello im plica un
m ayor contacto en las relaciones sociales.
Diagnstico diferencial: C on el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuan-
do los evitadores desean esa relacin social que los esquizoides ignoran, e incluso
rechazan.
b. Trastorno dependiente de la personalidad:
C onsiste en una pauta de conducta dependiente y sum isa. Es m s com n en las
m ujeres que en los hom bres; se calcula una prevalencia del 2.5% , encontrndose
datos que sealan que las personas con una enferm edad crnica en su infancia,
pueden ser los m s proclives al trastorno.
Manifestaciones clnicas: Presentan dificultades para tom ar decisiones cotidianas, res-
paldndose en consejos y recom endaciones de los dem s, con los que estn de acuer-
do por m iedo a sentirse rechazados. Soportan m al la soledad y tem en ser abandona-
dos. Este trastorno suele ser m uy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden
a fom entar o perm itir que otras asum an responsabilidades im portantes de su propia
vida; subordinan las necesidades propias a las de quienes dependen, se resisten a hacer
peticiones incluso las m s razonablesa las personas de las que dependen. Presentan
sentim ientos de m alestar o abandono al encontrarse solos, debido a m iedos exagera-
dos a ser incapaces de cuidar de s m ism os. Tienen tem or a ser abandonados por una
persona con la que tienen una relacin estrecha, tem or a ser dejados a su propio
cuidado; buscan siem pre su reafirm acin por parte de los dem s. C uando estn solos
les resulta difcil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y res-
ponden con ansiedad a la peticin de asum ir un papel de liderazgo. Es significativo
com o estas personas pueden soportar y tolerar un cnyuge abusivo, alcohlico o
m altratador con tal de no rom per su vinculacin. D entro de este trastorno se pueden
incluir otras denom inaciones, com o las personalidades astnica y derrotista.
Diagnstico diferencial: Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad
de trastornos psiquitricos, siendo m uy frecuentes en los de personalidad lm ite e
histrinica. Si bien los sujetos no son tan m anipuladores, su dependencia tiene m s
larga duracin.
c. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Tam bin denom inado trastorno o personalidad anancstica. C onsiste en una pauta
generalizada de perfeccionism o e inflexibilidad. Es m s com n en hom bres que en
m ujeres y aparece con m s frecuencia en los fam iliares de prim er grado de las perso-
nas que lo padecen. N o hay datos concluyentes sobre la prevalencia, ya que los
diversos estudios existentes han arrojado cifras entre el 0.5% y 7% .
Manifestaciones clnicas: Son sujetos con conductas rgidas que con frecuencia se
m arcan objetivos inalcanzables y estn preocupados por las norm as que ellos m is-
m os se im ponen. Presentan falta de decisin, dudas y preocupaciones excesivas por
detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios; perfeccionism o que interfiere
en la actividad prctica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupacin
injustificada por el rendim iento, hasta el extrem o de renunciar a actividades placen-
teras y a relaciones interpersonales; pedantera y convencionalism o con una capaci-
dad lim itada para expresar em ociones; rigidez y obstinacin; insistencia poco razo-
nable en que los dem s se som etan a la propia rutina y resistencia tam bin poco
razonada a dejar a los dem s hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupcin
no deseada e insistente de pensam ientos o im pulsos. Las habilidades sociales de
estos individuos estn m uy lim itadas, carecen de sentido del hum or, son indecisos;
cualquier cosa que am enace su rutina les genera una gran ansiedad.
Diagnstico diferencial: Lgicam ente con el trastorno obsesivo-com pulsivo, en este
sujeto predom ina la ritualizacin y las ideas obsesivas, as com o un m ayor nm ero de
actos com pulsivos.
Apndice B DSM IV
a. Trastorno depresivo de la personalidad:
N o figura com o trastorno de la personalidad en las clasificaciones m s usuales, pero
m uchos autores fundam entalm ente de la escuela alem ana, com o Tellenbach,
Kretschm er y Schneiderhan descrito este cuadro, llam ndole personalidad m elan-
clica. En el D SM IV aparece en el apndice B para futuras revisiones. N o se dispone
de datos concretos. Se estim a que es frecuente, afecta por igual a hom bres y m uje-
res, y los sujetos que la padecen presentan antecedentes fam iliares de depresin.
Manifestaciones clnicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesi-
m istas, incapaces de divertirse, autocrticos, con m enosprecio de s m ism os, crticos
con los dem s. Presentan sentim iento crnico de infelicidad, y sentim ientos de in-
adecuacin. A lgunos autores asim ilan el cuadro denom inado distim iaal trastorno
depresivo de la personalidad.
Diagnstico diferencial: H abra que hacerlo con la distim ia, siendo sta episdica, y
la personalidad depresiva de curso crnico. H ay que diferenciar este trastorno con el
resto de las patologas afectivas y con el trastorno de personalidad dependiente.
b. Trastorno de personalidad negativista:
Este desorden figura en el apndice B del D SM IV. La caracterstica esencial es la
actitud perm anente de oposicin y resistencia pasiva a las dem andas adecuadas de
rendim iento social y laboral, iniciadas al principio de la edad adulta.
Manifestaciones clnicas: Estas personas acostum bran a m ostrarse resentidas, gus-
tan de contradecir y se resisten a cum plir las expectativas de rendim iento que los
dem s tienen de ellos. Esta actitud de resistencia se traduce en aplazam ientos, des-
cuidos, obstinacin e ineficiencia intencional, sobre todo ante figuras de autoridad.
Estos sujetos sabotean los esfuerzos de los dem s, ya que no cum plen su parte del
trabajo. Su falta de crtica hacia las reacciones que generan en otros, los hace sentirse
estafados e incom prendidos.
Diagnstico diferencial: H abra que hacer el diagnstico diferencial con las perso-
nas dependientes, ya que estos sujetos se oponen m enos, aunque m uestran sus
caractersticas pasivas. A sim ism o con los esquizoides, aunque su negativism o es m s
bien una m anifestacin de indiferencia.
Apndice A DSM III-R
a. Trastorno de personalidad sdico: Este trastorno de personalidad figura en el apn-
dice del D SM III-R para futuras clasificaciones. La sintom atologa esencial de este
trastorno consiste en un patrn patolgico de conducta cruel, desconsiderada y agre-
siva que em pieza al principio de la edad adulta. Esta conducta sdica resulta evidente
en las relaciones sociales (con fam iliares) y en el trabajo (con subordinados). Es raro
que se m anifieste con personas que ocupen posiciones de autoridad o estatus m s
elevado. Se descarta el diagnstico si esta conducta es dirigida hacia una sola perso-
na o si ha tenido com o nico propsito la excitacin sexual.
Manifestaciones clnicas: Estas personas utilizan la violencia fsica o la crueldad para
establecer una dom inancia en las relaciones interpersonales. Es frecuente que esta
violencia se desate o aum ente, cuando la persona percibe que sus vctim as no estn
dispuestas a seguir siendo intim idadas o controladas. O tras personas que sufren este
trastorno jam s em plean la violencia fsica, sino que desplazan su inters por la violen-
cia hacia una fascinacin por arm as, artes m arciales, heridas o torturas.
Los sujetos sdicos hum illan y desprecian en presencia de otrosa los que estn
bajo su control, ejerciendo violencia psicolgica y abusando del poder que tienen en
relacin al sujeto abusado. Es posible observar un goce ante el sufrim iento ajeno, ya
sea psicolgico o fsico; incluso se hace evidente con anim ales.
Este trastorno tiene la caracterstica de ser egosintnico para el sujeto, por lo tanto
no acuden a consultar espontneam ente; slo cuando se ven obligados por circuns-
tancias judiciales u otras. Es frecuente que en estos casos estn presentes caracters-
ticas de los trastornos narcisista y antisocial de la personalidad; adem s pueden com -
plicarse por trastorno en el abuso de sustancias. Raram ente se sienten deprim idos, y
al ser abandonados su reaccin es de ira.
El trastorno sdico puede tener su origen en abusos fsicos, sexuales o psicolgicos
durante la infancia, o haber crecido en fam ilias donde se abusaba de la esposa. Es
m s frecuente en hom bres. C abe sealar que es usual que las personas abusadas por
estos sujetos, presenten un trastorno de personalidad com plem entario.
Diagnstico diferencial: En el sadism o sexual la conducta sdica est dirigida a lo-
grar excitacin sexual. En el trastorno antisocial de personalidad, se evidencian con-
ductas disociales desde la infancia.
b. Trastorno de personalidad autodestructiva (masoquista)
Este trastorno de personalidad figura en el apndice del D SM III-R para futuras clasi-
ficaciones. C onsiste en un patrn patolgico de conducta autodestructiva que se
presenta en diferentes contextos: el sujeto evita o tiene poco inters en las experien-
cias placenteras y es proclive a situaciones que le acarrean sufrim iento.
Este trastorno se ha llam ado personalidad m asoquista, sin em bargo, se ha propuesto
el nom bre autodesctructivopara diferenciarlo de quienes obtienen un goce explci-
to con el abuso.
Manifestaciones clnicas: el sujeto, a travs de sus relaciones, se sita en posiciones
autodestructivas con consecuencias negativas, aunque incluso se presenten opcio-
nes distintas. En este sentido, rechazan ofrecim ientos de ayuda ya que tienen la
creencia que la vida consiste en sufrir. Esto se correlaciona con los sentim ientos de
culpa o depresivos que experim entan estos sujetos al vivenciar acontecim ientos per-
sonales positivos, com o por ejem plo el com pletar un ciclo de estudio o una prom o-
cin laboral. En algunos casos, tras algn acontecim iento positivo, estos pacientes
hacen algo que les produce dao, com o por ejem plo sufrir un accidente.
Los sujetos autodestructivos producen enojo en las personas, generando una con-
ducta com plem entaria a su actitud autodestructiva. C on esto reproducen el patrn
sado-m asoquista, repitiendo com pulsivam ente la agresin y el sufrim iento de los
cuales son vctim a y al m ism o tiem po protagonistas.
El trastorno autodestructivo de la personalidad se puede asociar a los trastornos
lm ite: pasivo-agresivo, obsesivo-com pulsivo y por evitacin. Se com plican frecuente-
m ente por depresin y distim ia.
D entro de los factores predisponentes podem os encontrar abuso fsico, sexual o psi-
colgico en la infancia; el haber sido criado en una fam ilia en la que se abusaba de la
esposa. Es interesante ver que los factores predisponentes son los m ism os que para
la personalidad sdica, sin em bargo, aqu la pulsin agresiva se dirige hacia s m ism o.
Estudios iniciales sugieren que este es uno de los trastornos de personalidad m s
frecuentes en la poblacin clnica, con m ayor incidencia en m ujeres.
Diagnstico diferencial: se descartara el trastorno de personalidad autodestructivo
si se observara que no es un patrn m antenido en el tiem po y si se presentase com o
defensa ante una agresin m ayor. A dem s, se hace diagnstico diferencial con los
trastornos depresivos en el cual se realizan conductas autodestructivas com o conse-
cuencia del estado anm ico.
Clasificacin estructural de Otto Kernberg
Esta clasificacin opera con la teora estructural psicoanaltica, y por otro lado integra
criterios dim ensionales y categoriales. Propone una conceptualizacin de las organiza-
ciones de la personalidad en tres niveles: organizacin neurtica de la personalidad,
organizacin lim trofe alta y lim trofe baja de la personalidad y organizacin psictica de
la personalidad. Kernberg postula que la organizacin lim trofe de personalidad, en sus
niveles alto y bajo, sera com n a todos los trastornos de personalidad. El diagnstico de
la organizacin lim trofe de la personalidad se basara en los siguientes criterios estruc-
turales: debilidad del yo, m ecanism os de defensa prim itivos y sexualidad perverso-
polim orfa. Este criterio incluye todas las personalidades que hem os revisado en la clasi-
ficacin anterior, agregando las personalidades hipocondraca, hipom anaca y ciclotm ica.
Este autor, no considera la personalidad evitativa, el C uadro N 5 resum e estas ideas.
C U A D RO N 5 Desrdenes de personalidad, segn Otto Kernberg (dimesional, categorial y
estructural)
Organizacin neurtica Organizacin limtrofe alta Organizacin limtrofe baja
* D . H istrico D . Infantil histrinico D . Lim trofe
D . O bsesivo-C om pulsivo D . Sado-m asoquista D . Paranoide
D . D epresivo-M asoquista D . D ependiente D . H ipocondraco
D . N arcisista D . Esquizoide
D . C iclotm ico D . Esquizotipico
D . A ntisocial
D . N arcisita m aligno
D . H ipom anaco
* D : D esorden
Sntomas de las organizaciones limtrofes
Los sntom as que perm iten sospechar una organizacin lim trofe son: ansiedad difusa y
flotante, lo que se ha denom inado panangustia; neurosis polisintom tica, que consiste
en que el paciente refiere constelaciones de sntom as neurticos de diversas reas
sintom ticas, com o por ejem plo, fobias, trastornos disociativos, obsesiones, evitacin,
sntom as hipocondracos, actitud suspicaz frente al m edio, sntom as conversivos, etc.
A dem s, los pacientes lim trofes refieren una sexualidad con tendencias perverso
polim orfas, que consiste en conductas prom iscuas que dan cuenta de una relacin de
objeto parcial; fallas en la identidad sexual y falta de constancia objetal, lo que hace que
cam bien de pareja sexual frecuentem ente.
O tro sntom a que nos puede dar luces acerca del diagnstico de una organizacin lim -
trofe de la personalidad es el descontrol de im pulsos, que se m anifiesta en autoagresiones
frecuentes, conductas sdicas y m asoquistas. La tendencia de estos sujetos a ser depen-
dientes se m anifiesta tam bin con conductas adictivas a distintas sustancias. Tam bin se
m anifiesta en estos pacientes un funcionam iento regresivo a travs de conductas infan-
tiles, sin lograr hacerse cargo de s m ism os por algunos perodos.
Kernberg incluye las personalidades paranoide, esquizoide, esquizotpica, narcisita m a-
ligno, antisocial, personalidades caticas e infantiles, com o organizaciones lim trofes
bajas. Por lo tanto, cuando hacem os el diagnstico sintom tico de stas, necesariam en-
te vam os a estar afirm ando que son trastornos graves de la personalidad.
O tros grupos de sntom as de la organizacin lim trofe son: rasgos contradictorios del
carcter, discontinuidad tem poral de s m ism o, falta de autenticidad, alteraciones sutiles
de la im agen corporal, sentim ientos de vaco, fallas en la identidad sexual y relativism o
m oral y tico. Todos estos sntom as constituyen el sndrom e de difusin de identidad, el
cual es m uy caracterstico de estas organizaciones de personalidad. Esto genera una
frecuente prdida del sentido de realidad, que se m anifiesta en cam bios bruscos de
proyectos y de com prom isos, para volver a deshacerlos frente a m nim as frustraciones
en la prxim a dificultad de los m ism os.
Diagnstico Estructural
Los criterios que utiliza Kernberg para el diagnstico estructural de estos pacientes se
basan en la presencia de un Yo dbil, el uso de m ecanism os de defensa prim itivos,
prdida del sentido de la realidad; la presencia de un Supery sdico y prim itivo, y un Ello
que se expresa con alto grado de im pulsividad que est presionando por el cum plim ien-
to del deseo y por la realizacin del principio del placer.
El Yo dbil se expresa clnicam ente en angustia generalizada, frecuentem ente no ligada
a conflictos; en sndrom e de difusin de identidad, donde el sujeto no es capaz de
reconocerse a s m ism o en todos sus aspectos, y tam poco logra reconocer a los dem s
integradam ente, lo que lo lleva a hacer operaciones m entales parciales que se m anifies-
tan en relaciones objetales no integradas.
La escisin es el m ecanism o de defensa bsico que se da en la estructura m ental de estos
pacientes, que opera en la divisin del s m ism o y del entorno, en aspectos buenos y
m alos no integrados. Lo anterior, genera relaciones parciales con las figuras significati-
vas del entorno, ya que perm anentem ente estn relacionndose con aspectos devaluados
o persecutorios de los dem s o con aspectos extrem adam ente idealizados. Esta escisin
tam bin opera hacia la relacin con s m ism o, ya que, en algunos m om entos, dan cuen-
ta de un sentim iento de m aldad o desvalorizacin intensa, y en otros, los em bargan
sentim ientos sobrevalorados de superioridad y om nipotencia. Este m ecanism o est en la
base de las dem s defensas utilizadas por estas personas.
O tros im portantes m ecanism os de defensa prim itivos que estos pacientes presentan
com o dijim os anteriorm ente tienen a la base la escisinson la identifiacin proyectiva,
la negacin, la om nipotencia, devaluacin y la idealizacin prim itiva.
La identificacin proyectiva es una form a tem prana de proyeccin, que consiste en el
im pulso de proyectar en el otro un aspecto devaluado o persecutorio del s m ism o satisfa-
ciendo la necesidad de control om nipotente del objeto y, por otro lado, la tendencia a
seguir sintiendo el m ism o im pulso com o parte del s m ism o. Esto genera una reaccin de
tem or hacia el otro y, por su parte, el otro identificado con los aspectos proyectados valida
aparentem ente dicho tem or; esto perm ite al sujeto que est proyectando controlar par-
cialm ente la conducta de la persona que tiene en frente. D e otro m odo, la identificacin
proyectiva tam bin se puede m anifestar con la proyeccin de aspectos am orosos, gran-
diosos y om nipotentes del s m ism o, lo que genera en el otro una reaccin positiva, contro-
lando la conducta de ste al provocar relaciones sim biticas idealizadas y m om entneas.
La identificacin proyectiva se da en una estructura de personalidad basada en la escisin
o en la disociacin prim itiva del self (Kernberg,1987).
La negacin en los pacientes lim trofes se ejem plifica con la presencia de reas de cons-
ciencia em ocionalm ente independientes, de m odo que coexisten aspectos negados que
no son reconocidos por la persona y que, en otro m om ento, aparecen negando los que
haban sido reconocidos com o tales anteriorm ente.
La om nipotencia y devaluacin son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de
un s m ism o om nipotente y grandioso, que se relaciona con representaciones devaluadas
y despreciadas de los otros.
La idealizacin prim itiva consiste en que las cualidades de bondad de los otros se exage-
ran de m anera patolgica, al grado de excluir los defectos hum anos com unes.
O tro aspecto de la organizacin lim trofe de la personalidad es la internalizacin de un
Supery prim itivo, que consiste en la introyeccin de im genes parentales norm ativas
sdicas que le exigen al Yo el cum plim iento de norm as estrictas, y ante la im posibilidad
de este cum plim iento aparecen sentim ientos de culpa persecutorios, sentim ientos de
desvalorizacin del s m ism o y la sensacin de ser m alo o incapaz. Este Supery sdico,
a quien no se le puede cum plir, provoca en el sujeto el uso de defensas prim itivas, com o
la escisin, dejando aspectos de este Supery escindidos y proyectados en el m edio
am biente o en el terapeuta, proyecciones que se vuelven persecutorias.
A l m ism o tiem po de la m anifestacin de este Supery sdico, tenem os un sujeto que no
logra posponer sus im pulsos de acuerdo al principio de realidad, debido al Yo frgil que
posee. A parece un Ello que exige el cum plim iento de deseos de form a im pulsiva,
autodestructiva, que requiere de este Supery sdico para lograr cierta represin que fra-
casa ante este Ello que presiona por la satisfaccin inm ediata de sus im pulsos. Este conflic-
to de preem inencia entre el Ello y el Supery se retroalim enta en la exigencia por un lado
del cum plim iento de deseos prim itivos, y por otro, la represalia sdica. D ebido a que la
represin falla, la nica salida que encuentra el aparato m ental a travs del Yo es deshacer-
se de estas cargas pulsionales, proyectando tanto aspectos del Ello com o aspectos del
Supery en el otro. Esto se m anifiesta sintom ticam ente, por ejem plo, en las adicciones,
sexualidad perverso polim orfa, agresividad, conductas sado-m asoquistas.
Tener en cuenta el funcionam iento estructural de estos pacientes perm ite estar atento y
darse cuenta del uso de los m ecanism os de defensa que se han m encionado anteriorm ente,
que invariablem ente involucrarn al terapeuta con reacciones contratransferenciales. A de-
m s pueden im pedir el buen funcionam iento del tratam iento, indepenientem ente del m -
todo teraputico que se est utilizando, ya sea farm acoterapia, psicoterapia dinm ica o de
otras orientaciones; estos aspectos siem pre van a estar presentes, siem pre se m anifestarn,
de m odo que tenerlos en cuenta ser de utilidad para el terapeuta para no identificarse con
los aspectos infantiles del s m ism o de los pacientes, y as valerse de ello com o m aterial clnico
a analizar o a tener en cuenta en el tratam iento.
Clasificacin dimensional de Theodore Millon
Esta clasificacin contiene catorce trastornos que han sido estudiados con un criterio
dim ensional con anlisis factorial, lo que ha perm itido deducir de estas personalidades
varios tipos adultos dentro de cada desorden de personalidad. Por otro lado, los desr-
denes de personalidad ya descritos por el D SM III-R y D SM IV, los reordena de un m odo
distinto, teniendo en cuenta un criterio interpersonal. A continuacin, presentarem os
cuatro cuadros que resum en las principales ideas de M illon (1996, 2001).
En el C uadro N 6 se observan cuatro grupos de trastornos de personalidad, con un
criterio interaccional que nos perm ite analizar observar y decidir el m odo de interven-
cin clnica m s apropiado para dichos desrdenes, a saber, el prim er grupo llam ado
trastornos de personalidad con dificultad para el placer, en el que incluye los trastor-
nos esquizoide, evitativo y depresivo, aludiendo a una dificultad de estos sujetos para
experim entar un afecto positivo frente a las dem andas del m edio y a la incapacidad de
estos sujetos de interactuar placenteram ente con los dem s. Este criterio enfatiza la
lnea de tratam iento psicoteraputico que pudiram os utilizar. El segundo grupo, deno-
m inado trastornos de personalidad con problem as interpersonales, cuyo nom bre es
criticable debido a que este es un problem a que encontram os en todos los trastornos de
personalidad, sin em bargo, creem os que esta clasificacin alude a que los trastornos de
personalidad dependiente, narcisista, histrinico y antisocial, que son los que se incluyen
en este grupo, seran aquellos que tienen m ayor dificultad en sus relaciones
interpersonales. C ada uno con su particular caracterstica: el dependiente dem andando
atencin y cuidados, el histrinico buscando atencin y afecto, el narcisista solicitando
adm iracin y devaluando al entorno y el antisocial quebrando las norm as y explotando a
los dem s. Este grupo nos propone que el trabajo teraputico interaccional tendra que
estar en la lnea de las caractersticas anteriorm ente m encionadas.
El tercer grupo con conflictos intrapsquicos, incluye a los sdicos, com pulsivos, negativistas
y m asoquistas, enfatiza la conflictiva intrapsquica de cada uno de ellos y, por otro lado,
nos propone un acento m s psicodinm ico en el afrontam iento teraputico.
Finalm ente, el cuarto grupo, trastornos de personalidad con dficit estrucutrales, inclu-
ye a los esquizotpicos, lim trofes y paranoides. Resulta observable que estos tres tipos
de trastorno tienen un dficit estructural im portante. En el caso de los paranoides y
esquizotpicos, a nivel de criterio de realidad y en el caso de los lim trofes en el sentido de
realidad y en la im pulsividad que m anifiestan estos pacientes. M illon, adem s describe
un tipo de trastorno de personalidad descom pensado que resulta fcilm ente reconoci-
ble en la poblacin clnica. Se trata de sujetos crnicam ente descom pensados; creem os
que estos casos podran ser incluidos en este grupo debido a su grave dficit estructural,
en cual se m anifiesta en un observable com portam iento que bordea lo psictico. Este
ltim o grupo apunta teraputicam ente a que tenem os que otorgar una red de conten-
cin perm anente a estos sujetos dado que su dficit estructural sera difcil de superar.
CUADRO N 6 Clasificacin de los desrdenes de personalidad, segn Th. Millon (criterio dimensional)
Dificultad Problemas Conflictos Dficit
para el placer interpersonales intrapsquicos estructurales
* D P. Ezquizoide D P. D ependiente D P. Sdicos D P. Ezquizotpicos
D P. Por Evitacin D P. H istrinico D P. C om pulsivos D P. Lim trofes
D P. D epresivos D P. N arcisista D P. N egativistas D P. Paranoide
D P. A ntisocial D P. M asoquistas D P. D escom pensado
* D P. : D esorden de Personalidad
En los siguientes cuatro cuadros sinpticos (N 7 al N 10), hem os resum ido las ideas de M illon
en torno a los subtipos adultos descritos para cada uno de los trastornos de personalidad
conocidos, y los hem os reunido en cada una de las agrupaciones descritas anteriorm ente.
El aporte clnico y teraputico de estas subdivisiones radica en que es posible distinguir
estos cuadros clnicos en la prctica, o incluso una m ezcla de ellos en un particular
sujeto. Por razones de espacio, es im posible describir cada uno de estos subtipos, sin
em bargo, su revisin aporta a la observacin clnica, diagnstica y al tratam iento, por-
que perm ite distinguir m odos diferentes de funcionam iento en cada uno de los trastor-
nos de personalidad y las variantes que puede tener cada uno de ellos.
C U A D RO N 7 Trastornos de personalidad con dificultad para el placer (sub-tipos adultos)
DP. Esquizoide DP. por Evitacin DP. Depresivos
* E. Lnguido **E. con conflicto * D ep. m alhum orados
E. D istante E. hipersensible D ep. de buen tono
E. Em botado E. fbico D ep. autodescalificador
E. D espersonalizado E. interiorizado D ep. m rbido
* E.: Esquizoide * E.: Evitativo * D ep.: D epresivo
C U A D RO N 8 Trastornos de personalidad con problemas interpersonales (sub-tipos adultos)
DP. Dependiente DP. Histrinico DP. Narcisista DP. Antisocial
* D . Inquieto * H . Teatral * N . Sin Principios * A . C odicioso
D . A com odaticio H . Infantil N . A m oroso A . D efensor de su
D . Inm aduro H . Vivaz N . C om pensador Posicin
D . Torpe H . A paciguador N . Elitista A . A rriesgado
D . Sin Identidad H . Tem pestuoso A . N om da
H . Falso A . M alevolente
* D .: D ependiente * H .: H istrinico * N .: N arcisista * A .: A ntisocial
C U A D RO N 9 Trastornos de personalidad con conflictos intrapsiquicos (sub-tipos adultos)
DP. Sdicos DP. Compulsivos DP. Negativistas DP. Masoquistas
S. Explosivo C . Responsable N . Tortuoso M . Q ue provoca su
S. Tirnico C . Puritano N . A brasivo Ruina
S. A utocrtico C . Burocrtico N . D escontento M . Posesivo
S. D bil C . Parsim onioso N . Vacilante M . O prim ido
C . Endem oniado M . Virtuoso
* S.: Sdico * C .: C om pulsivo * N .: N egativista * M .: M asoquista
C U A D RO N 10 Trastornos de personalidad con dficit estructurales (sub-tipos adultos)
DP. Esquizotpico DP. Limtrofes DP. Paranoide DP. Descompensado
E. Insipido L. D esanim ado P. Fantico N o se describe
E.Tim orato L. Im pulsivo P.M aligno subtipos adultos.
L. A utodestructivo P. O bstinado
P. Q uerulante
P. Insular
* E.: Esquizotpico * L.: Lim trofe * P.: Paranoide
Nosologa comparada de los trastornos
de personalidad: el espectro de lo limtrofe
En la siguiente propuesta, que se resum e en los cuadros com parativos que a continua-
cin detallam os, hem os tratado de integrar los criterios nosolgicos de las cinco clasifi-
caciones revisadas en el presente captulo, con el objetivo de hom ologar nom bres de los
distintos autores, destacar la riqueza descriptiva de algunas denom inaciones clnicas,
resaltar la diferenciacin estructural en el espectro de lo lim trofe, desde lo neurtico a lo
psictico, integrando la diferenciacin categorial y dim ensional que, a su vez, se relacio-
na, esta ltim a, con procesos neurobiolgicos. A continuacin, describirem os los aspec-
tos m s relevantes de esta com paracin y hom ologacin nosolgica.
En el C uadro N 11, denom inado N osologa com parada de los trastornos de persona-
lidad estructuras neurticas, hem os considerado los trastornos que tienen un m ejor
funcionam iento yoico, que pueden corresponder a un funcionam iento neurtico. A qu
estn incluidos los psicpatas necesitados de estim acin, que hom ologam os con los
trastornos histrinicos del C IE 10, D SM III-R, D SM IV y de M illon, que se corresponden
con el trastorno histrico de Kernberg. Es necesario sealar que, dentro de los sicpatas
necesitados de estim acin de Schneider, as com o en las personalidades histrinicas
descritas posteriorm ente a este autor, se pueden considerar com o estructuras neurticas
a aquellos sujetos que presentan un m ejor funcionam iento yoico; descartndose las
estructuras histeroides e infantiles, as com o la seudologa fantstica que se incluyen en
los cuadros com parativos siguientes, que corresponde a lo que hem os denom inado es-
pectro de lo lim trofe. En este m ism o cuadro, observam os los psicpatas anancsticos,
hom ologndolos con el trastorno de personalidad anancstico del C IE 10, con trastorno
de personalidad osbsesivo com pulsivo del sistem a D SM y de Kernberg. El trastorno com -
pulsivo descrito por M illon se hom ologa a estos m ism os cuadros clnicos. Esta clasifica-
cin, incluye sin duda, a las organizaciones de personalidad m s altas, ya que es fre-
cuente observar estructuras m entales presicticas con sntom as obsesivos m uy intensos
que se agregan en los siguientes cuadros resm enes.
Los psicpatas depresivos, de Schneider, se han hom ologado al trastorno de personali-
dad depresivo del sistem a D SM , depresivo-m asoquista de Kernberg y trastorno depresi-
vo de M illon. El C IE 10 no describe un trastorno depresivo de personalidad.
C U A D RO N 11 Nosologa comparada de los trastornos de personalidad y estructuras neurticas
Estructuras Neurticas
Schneider CIE 10 DSM IV Kernberg TH. Millon
P
*
. N ecesitados de D P
**
. H istrinico D P
**
. H istrinico D P
**
. H istrinico D P
**
. H istrinico
Estim acin
P
*
A nancsticos D P
**
. A nancstico D P
**
. O bsesivo D P
**
. O bsesivo D P
**
. C om pulsivo
O bsesivo com pulsivo C om pulsivo C om pulsivo
P
*
. D epresivos N T
***
D P
**
. D epresivo D P
**
. D epresivo D P
**
. D epresivo
M asoquista
*P.: psicpatas; **D P: D esorden de personalidad, *** N T: no tipificada
En los siguientes tres cuadros sinpticos (12, 13, 14), hem os incluido los trastornos de
personalidad que denom inam os Espectro de lo lim trofe, ya que es posible pensar que
aqu an falta investigacin clnica que perm ita determ inar, con m ayor precisin, las distin-
tas entidades nosolgicas. La propuesta de Kernberg, de que estos cuadros corresponde-
ran a una m ism a estructura m ental con tan variada nosologa clnica, es una hiptesis por
dem ostrar, o tal vez existan tipos de estructuras distintas, de acuerdo a lo propuesto por H .
Rosenfeld (1979), quien postula cinco grupos. El prim er grupo correspondera a pacientes
que encuentran dificultades para diferenciarse y con sntom as psicticos latentes; el se-
gundo grupo correspondera a pacientes de carcter infantil, con una labilidad generaliza-
da e hipersensibilidad. D entro del tercer grupo, encontram os a los pacientes com os sen
los que predom ina una tendencia a la sobreadapatacin exagerada y rgida, tanto a la
situacin clnica com o a la vida diaria. En un cuarto grupo se encuentran pacientes que
han sufrido severos traum as por largos perodos en la tem prana infancia, en ellos predo-
m inan m ecanism os psicticos de om nipotencia e identificacin proyectiva con el fin de
evacuar las ansiedades paranoides con los otros significativos. El quinto grupo m uestra
una m ezcla de m odos narcisistas de funcionam iento con una incapacidad para interesarse
profundam ente en los dem s, no logrando una em pata bsica con su entorno; estas son
defensas narcissticas para evitar sus sentim ientos de extrem ada dependencia.
M ac W illiam s (1994), propone otro trastorno, la personalidad disociativa, aludiendo a lo
com nm ente denom inado personalidades m ltiples. H och y Polatin (1949), proponen
la denom inacin de form as de esquizofrenias pseudoneurticaspara referirse a estos
cuadros. C om o vem os, existen m uchos autores que se han dedicado a estudiar el tem a
desde un punto de vista estructural, esto nos m uestra que son m uchos los intentos por
conocer y com prender estos cuadros clnicos, lo que nos habla tam bin de lo variados
que stos son en s m ism os. Podem os dar cuenta que en la base de todos estos trastor-
nos existe un Yo frgil, sin em bargo, la m anifestacin de esta fragilidad yoica es distinta
y particular, pudiendo distinguirse variedades de funcionam iento m ental, dentro de lo
que hem os denom inado el espectro de lo lim trofe, que dara cuenta de una estructura
m ental distinta en cada variedad.
El espectro de lo lim trofe, en los siguientes cuadros, lo hem os subdividido en tres
subgrupos, tom ando en cuenta la propuesta de C luster del sistem a D SM , a saber, el
grupo dram tico em ocional, C luster B, tem eroso ansioso, C luster C , raros excntricos, o
C luster A , tam bin denom inadas personalidades pre-psicticas. En este ltim o grupo,
hem os agregado la personalidad hipertm ica de Schneider, hom ologndola con la per-
sonalidad ciclotm ica e hipom anaca de Kernberg.
Estos cuadros sinpticos nos facilitan una visin general de la nosologa, por un lado, y
por otro, esperam os que en los prxim os aos haya una m ayor precisin en torno al
denom inado espectro de lo lim trofe, pensando que se podran tipificar estructuras m en-
tales m s especficas que diferencien este am plio grupo de patologa de la personalidad.
En nuestra prctica clnica hem os podido distinguir los siguientes grupos, tom ando los
criterios clnicos y estructurales:
1. Personalidades prepsicticas con rasgos esquizoide, esquizotpicos y paranoides.
2. Personalidades inseguras con sntom as obsesivos graves, que otros han denom inado
esquizofrenia pseudoneurtica. Estas conductas obsesivas constituyen defensas pre-
carias a ncleos psicticos m uy am plios de la personalidad.
3. Personalidades de carcter infantil, inestables, con tendencias a la autom utilacin, a
descargas im pulsivas auto y htero agresivas, con intensa disforia histeroide, irritabi-
lidad y tendencias depresivas.
4. Personalidades ciclotm icas, inestables o perm anentem ente hipertm icos.
5. Personalidades m asoquistas con tendencias depresivas, con una perm anente aptitud
y adiccin al sufrim iento, som etim iento a conductas sdicas del entorno.
6. Personalidad histeroide con rasgos disociativos o tendencias a las som atizaciones de
variado tipo, conductas seductoras y prom iscuas.
7. Personalidades narcisistas con com portam ientos sdicos, explotativos de los dem s o
por lo m enos devaluador.
8. Personalidades antisociales con grave descontrol de im pulsos, y tendencias
paranoideas.
9. Personalidad insegura de s m ism a con fatigabilidad fcil y tendencias hipocondracas.
En estos diferentes grupos de personalidad podem os reconocer un funcionam iento del
Yo dbil, pero, esta fragilidad es m anifestada de una m anera diferente en cada grupo, por
ejem plo, el funcionam iento yoico de un psicpata , es m uy distinto a un hipocondraco o
de un paranoide. El Supery de estos sujetos puede que sea prim itivo en casi todos los
casos, sin em bargo, el resultado de las ansiedades persecutorias que este Supery sdico y
punitivo genera, tiene m anifestaciones distintas en un sujeto ciclotm ico o en un sujeto
obsesivo. En el caso de los antisociales, este Supery no est internalizado o parcialm ente
internalizado, de m odo que las diferencias del funcionam iento estructural son evidentes, y
sobrepasan el concepto de una nica organizacin lim trofe de personalidad.
Postulam os desde este captulo que una nica organizacin lim trofe de personalidad no
explica el am plio espectro de los trastornos lim trofes, y es necesario hacer un esfuerzo
nosolgico m ayor que perm ita un m ejor acercam iento terico, clnico y teraputico, a
este am plio grupo de trastornos.
Por otro lado, la clasificacin de M illon (1996-2001), y la diferente agrupacin de los
desordenes de personalidad, el anlisis factorial que ha perm itido distinguir distintos
tipos adultos dentro de un m ism o trastorno de personalidad, constituyen un aporte
significativo, ya que su integracin a la descripcin nosolgica y a la prctica teraputi-
ca, perm iten un acercam iento m s especfico en cada uno de estos desrdenes.
C U A D RO N 12 Nosologa comparada de los trastornos de personalidad y espectro de lo limtrofe
C luster B: D ram tico em ocional. Espectro de lo Lim trofe - Estructuras Lim trofes
P. D esalm ados D P. D isocial D P. A ntisocial D P. A ntisocial D P. A ntisociales
D P. N arcisism o
M aligno
P. Inestables D P. Lim trofe D P. Lim trofe D P. Lim trofe D P. Lim trofe
o Lbiles de Inestable
nim o Em ocional Im pulsivo
P. Fanticas, N .T D P. N arcisista D P. N arcisistas D P. N arcisista
P. N ecesidades
de Estim acin
P. N ecesitados de D P. H istrinico D P. H istrinico D P. H isteroide D P. H isteroide
Estim acin Infantil
C luster C : A nsioso - tem eroso. Espectro de lo Lim trofe - Estructuras Lim trofes
P. A stnicos, Evitativo Evitativo N T D P. Evitativo
Inseguros de
S M ism o
P. A bulicos, P. de D P. D ependiente D P. D ependiente D P. D ependiente D P. D ependiente
Voluntad dbil
P. Explosivos N T N T N T D P. Sdicos
N D N T D P. Pasivo - N T D P. N egativista
A gresivo
N D N T N T D P. Sdico D P. M asoquista
M asoquista
P. A stnicos N T N T D P. H ipocondraco N T
P. A nancsticos D P
**
. A nancstico D P
**
. O bsesivo D P
**
. O bsesivo D P
**
. C om pulsivo
O bsesivo com pulsivo C om pulsivo C om pulsivo
C luster A : Raros-Excntricos. Espectro de lo lim trofe-Estructuras Lim trofes Pre Psicticas
P. Fantico D P. Paranoide D P. Paranoide D P. Paranoide D P. Paranoide
P. H ipertm icos C iclotm ia N T D .P. C iclotim icos ** N T
(Incluido en T. D .P. H ipom anaco
A fectivo)
P. Fantico D P. Esquizoide D P. Esquizoide D P. Esquizoide D P. Esquizoide
P. Fantico Esquizotipico D P. Esquizotpico D P. Esquizotpico D P. Esquizotpico
(C lasificado com o
Psicosis)
P.: Psicopatas
D P.: D esorden de Personalidad
N D .: N o descrito
N T. N o tipificado
I lustracin clnica
A continuacin, describirem os brevem ente un caso clnico. A m odo de ejem plo integra-
rem os los diferentes criterios que cada una de las clasificaciones revisadas aportan, con
el fin de ilustrar cm o influyen en un buen m anejo clnico; no usarlos podra dism inuir
las posibilidades teraputicas de un sujeto, com o ocurri en este caso, al m enos por un
tiem po prolongado.
Historia: O ., de 32 aos, no ha tenido pareja, desde los 16, relata tem ores, inseguridad
intensa, a veces tiene episodios depresivos. C onsulta en innum erables oportunidades, se
le diagnstica depresin endgena sin asum ir un tratam iento concordante, consum e
psicofrm acos en grandes cantidades para am inorar su angustia al contacto con las
personas, para dism inuir sentim ientos de aburrim iento. Se reconoce m uy dependiente
de su fam ilia y se descom pensa en form a m s grave en relacin a la m uerte del padre.
Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos ltim os m eses, en uno
de ellos, com o hecho fortuito, se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicndose
con gas, quedando con secuelas de quem aduras.
Diagnstico posible desde las distintas clasificaciones
Schneider, lo clasificara com o inseguro de s m ism o y lbil de nim o.
En el CIE 10, D . de P. A nsioso.
En el DSM IV, se podra clasificar en el grupo C , ansioso-evitativo.
Otto Kernberg, lo clasificara com o estructura lim trofe-infantil y dependiente.
Th. Millon, lo clasificara dentro de las personalidades con problem as interpersonales,
dependiente y evitativa con dificultad para el placer.
Integracin de los criterios de clasificacin en el tratamiento
Estos diagnsticos nos perm iten planificar un tratam iento m ultim odal:
Desde lo fenomenolgico hasta el DSM IV nos perm ite tratar los sntom as blan-
cos con una estrategia farm acolgica con ansiolticos, antipsicticos en dosis bajas y
antidepresivos para m ejorar sus angustias, tem ores tan intensos y su desnim o.
Desde lo psicoanaltico pensar en la estructura lim trofe nos perm itir planificar
una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y dism inuir sus m ecanism os de defensa
prim itivos, evitativos y paranoides.
Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para experim entar el
placer, nos sugiere un trabajo de integracin en lo fam iliar y social.
H aber dejado por m ucho tiem po sin diagnstico el Eje II, ha hecho que este paciente
realice un largo cam ino adictivo destructivo que casi term ina con su vida.
CONCLUSIONES
Es im portante tener una nosologa com n o com parada que perm ita hom ologar estos
cuadros clnicos de difcil diagnstico, y que se hacen m s confusos si es que estam os
denom inando con distintos diagnsticos a situaciones sim ilares o dando iguales nom -
bres a aspectos clnicos distintos.
Es im portante tener en cuenta la alta prevalencia de los D P, lo que significa que los
encontrarem os en todas las instancias de la red de salud m ental (13% de Prevalencia en
poblacin general, 20% o m s en la poblacin psiquitrica).
Su com plejidad diagnstica y teraputica requiere de equipos expertos para poder deri-
var adecuadam ente al sujeto al lugar de la red m s apropiado para los requerim ientos
teraputicos en el m om ento de la consulta.
Los trastornos de personalidad por su polisintom atologa y cronicidad en m uchos de
los casosrequieren de m ayor cantidad de atenciones en la red de salud m ental.
Su pronstico suele ser m alo, especialm ente en las estructuras m s bajas en la nom en-
clatura de Kernbergsi no se aborda eficaz e integralm ente.
Se requiere de un esfuerzo investigativo en los prxim os aos para tipificar, dentro del
espectro de lo lim trofe estructuras m entales especficas que perm itan intervenir clnica y
teraputicam ente m ejor.
Es im portante conocer los diferentes criterios nosolgicos ya que fuera de tener una
im portancia terica, en la prctica clnica, perm ite utilizarlos desde un punto de vista
nosolgico y teraputico. Esto deriva en una intervencin clnicam ente m s eficaz, des-
de diferentes perspectivas teraputicas, y con un criterio m ultim odal.
Es necesario continuar haciendo este esfuerzo integrativo de las distintas escuelas del
conocim iento psicolgico y desde la neurobiologa, a objeto de poder clarificar m ejor la
nosologa de este tipo de cuadros clnicos. A sim ism o, la integracin de los distintos
aportes del conocim iento, necesariam ente, tendr un efecto en la prctica clnica que
perm itir una m ayor eficacia teraputica en estos com plejos casos de la clnica psiqui-
trica y psicolgica.
EPIDEMIOLOGA DE LOS DESRDENES DE LA PERSONALIDAD
Ramn Florenzano Urza
La preocupacin por el estudio de la frecuencia y distribucin de los desrdenes de la
personalidad ha sido reciente en la literatura. Por un tiem po prolongado, los avances de
la epidem iologa psiquitrica se centraron en la prevalencia de los desrdenes sintom ticos,
o sea en la m edicin de la frecuencia de los cuadros pertenecientes al Eje I de los siste-
m as clasificatorios D SM III y IV. Slo en la ltim a dcada se han publicado revisiones
centradas en la epidem iologa del Eje II (M erikangas,Kr. y W eissm an,M m ,1986 y D e
G irolam o,G ., y Reich,J.,1992). Este inters se ha visto increm entado por la conciencia de
que los desrdenes de personalidad son frecuentes en diversos pases y am bientes so-
cio-culturales. Su existencia puede afectar negativam ente a individuos, fam ilias, com u-
nidades y sociedades, y asim ism o parece ser una variable que predice la evolucin de
otros cuadros psiquitricos. Por otra parte, persisten problem as nosolgicos y de evalua-
cin sistem tica de la presencia de estos trastornos (Kaelber,C . y M aser,J.,1992), y en
algunos pases, com o Inglaterra, se ha creado una controversia en el plano poltico y
profesional acerca de si constituyen o no problem as m entales, com o verem os m s ade-
lante (G unn,J., y Felhous, A r.,2000).
Si bien la historia de las descripciones clnicas de estos cuadros es paralela a la historia de la
psiquiatra com o especialidad (ya Teofrasto hizo las prim eras descripciones clnicas y en 1801
Pinel describa una manie sans delire), fueron Kraepelin en 1905 y Schneider en 1923 quie-
nes popularizaron dentro de la gran tradicin clasificatoria alem ana los conceptos de perso-
nalidad psicoptica y personalidad anorm al, respectivam ente. Kraepelin habl de una condi-
cin patolgica a la que denom in personalidad psicoptica. Luego, Schneider, describi
las personalidades anorm ales com o variantes constitucionales que son altam ente influidas
por las experiencias personales, e identific diez variantes diferentes de personalidad
psicoptica. La taxonom a de Schneider se ha m antenido vigente por un perodo m uy
prolongado y ha influido poderosam ente en todas las clasificaciones posteriores. La polm i-
ca acerca de la relacin entre trastornos psiquitricos y desrdenes de personalidad se m an-
tiene hasta hoy: los psiquiatras ingleses no aceptan estos ltim os com o trastornos psiquitri-
Captulo 3
cos en el sentido estricto. Kendell, por ejem plo, revisa el tem a recientem ente (2002), en
relacin a la propuesta en el Parlam ento Britnico, de crear legislativam ente una categora
denom inada trastorno severo y peligroso de la personalidad. Recuerda en ese texto que el
creador del trm ino psicopata, Koch, sealaba claram ente que la inferioridad psicoptica
nunca llegaba a ser un trastorno m ental, y que para Kurt Schneider las alteraciones de
personalidad eran variantes de la vida psquica sana. Este punto de vista de la psiquiatra
germ ana es com partido por la m ayora de los psiquiatras britnicos hasta hoy da. Seala,
asim ism o, que las alteraciones de la personalidad constituyen factores de riesgo para los
trastornos m entales propiam ente tales, del m ism o m odo que la obesidad lo es para la
hipertensin o para la diabetes. Distingue este autor, al analizar el concepto actual de enfer-
m edad, los usos socio-polticos de los usos biom dicos del trm ino. El prim ero im plica que
una condicin es m irada com o enferm edad si tiene por una lado consecuencias no desea-
bles para la sociedad, y si parece que las profesiones de la salud pueden tratarla de un m ejor
m odo que los sistem as judiciales, los servicios sociales o los sistem as religiosos. En el caso de
las alteraciones de personalidad, seala que son sujetos m uchas veces socialm ente indesea-
bles, pero no est claro que las profesiones de la salud ofrezcan m ejores resultados terapu-
ticos que las alternativas antes m encionadas. Solo existen evidencias actuales acerca de la
m ejora de pacientes lm ites, sea con terapias dialctico conductuales o psicoanalticas
(LinehanM .,Arm strong,H.,Surez,A. y cols.,1991 y Batem an,A., y Fonagy,P.,1999). Desde el
punto de vista biom dico un concepto reciente es el que las enferm edades se definen por
constituir desventajas biolgicas, entendiendo Scadding por stas la sum a de fenm e-
nos anorm ales presentados por un grupo de organism os vivientes ligados a una o varias
caractersticas com unes que las coloca en varianza con otros organism os de la especie, oca-
sionndoles ventajas biolgicas. El m ism o Kendell sugiere que esta desventaja se traduce
en una m enor sobrevida y en una m enor fertilidad. La expectativa de vida de los trastornos
de personalidad no es m enor que la del resto de la poblacin, con excepcin de la persona-
lidad antisocial, que tiene una m ortalidad elevada por suicidio, hom icidio y accidentes. Por
otro lado, la relacin entre am bos tipos de alteraciones ha sido investigada en estudios
prospectivos. Asi, Kasen y cols. (1999) realizaron un estudio prospectivo, siguiendo por diez
aos la evolucin de 551 sujetos que tenan entre 9 y 16 aos al com ienzo del estudio,
encontrando que el riesgo relativo de presentar alteraciones de la personalidad en la vida
adulta aum entaba no slo con la presencia de rasgos alterados de personalidad durante la
niez, sino con la existencia de sntom as ansiosos o depresivos m ayores. El m ism o Kendell
reconoce la agregacin gentica en fam ilias entre los trastornos esquizotpcos de personali-
dad y las esquizofrenias, de los trastornos evitativos con las fobias, y de los trastornos afectivos
de la personalidad con las distim ias y ciclotim ias.
La clasificacin de los trastornos de
personalidad y sus definiciones en el CIE 10
La personalidad es un tem a com plejo para la psicologa y la psicopatologa, y ha sido
definida de distintos m odos por diversos autores, dependiendo de los m odelos tericos
que estos utilicen. La definicin sugerida por la O rganizacin M undial de la Salud (O M S)
es la siguiente: U n patrn enraizado de m odos de pensar, sentir y com portarse que
caracterizan el estilo de vida y m odo de adaptarse nico de un individuo, los que repre-
sentan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
com portam entales tienden a ser estables y a afectar a m ltiples dom inios conductuales.
Se asocian frecuentem ente, pero no siem pre, con grados variables de m alestar subjetivo
y de alteraciones del funcionam iento social(1991).
El C IE 10 ha definido los desrdenes de personalidad com o Patrones conductuales
enraizados y duraderos, que se m anifiestan com o respuestas inflexibles en m ltiples
situaciones personales y sociales. Esta clasificacin acenta el hecho de que cualquier
desorden de personalidad se asocia casi siem pre con un grado considerable de altera-
cin personal y social. A diferencia de las clasificaciones D SM am ericanas, no existe en
el C IE 10 un eje aparte para el diagnstico de estos desrdenes, el cual se puede form u-
lar con cualquier otro desorden m ental.
La m ayora de las clasificaciones de desorden de personalidad involucran por lo m enos
cuatro aspectos:
C om ienzo en la niez o en la adolescencia.
Persistencia a lo largo del tiem po.
A norm alidades que parecen representar un aspecto bsico de los rasgos propios del
individuo.
A sociacin con un grado significativo de distrs personal o social.
U no de los aportes im portantes del nuevo sistem a clasificatorio de la O M S es el distin-
guir entre desrdenes de personalidad de com ienzo precoz de los de com ienzo adulto
(llam ados tam bin cam bios persistentes de la personalidad). Esta categora m uestra
que, es posible que, en una personalidad que se ha desarrollado norm alm ente hasta
cierto m om ento, si surgen en el m edio am biente situaciones que sobrepasan al indivi-
duo, sean catstrofes naturales o producidas por los hom bres (secuestros, estrs m asivo,
violencia extrem a), sean enferm edades psiquitricas severas, es posible que aparezca y
se m antenga luego una alteracin sostenida de la personalidad.
En el cam po de las clasificaciones o nosologas, persisten an im portantes reas polm i-
cas a este respecto. Entre ellas m encionarem os las siguientes:
Sistem as categoriales vs. dim ensionales (nosologas discretas vs. continuas).
C ategoras discutidas dentro de los sistem as, tales com o los de personalidades lim -
trofes, pasivo-agresivas, histrinicas, antisociales, sdicas y autoderrotistas.
C onfiabilidad y validez en diversas poblaciones, dada la frecuencia elevada de co-
m orbilidad.
U n problem a im portante en las clasificaciones am ericanas, evitado en m ejor m edida por
la de la O rganizacin M undial de la Salud (C IE 10), es la divisin que hacen los D SM III y
IV entre ejes I y II, que hoy representan una de las principales dificultades de esta
categorizacin. En otra publicacin hem os dicho que la separacin en dos ejes es com o
el M uro de Berln que ha creado una barrera artificial entre dos tipos de cuadros que
tienen una conexin clnica y em prica entre ellos (Florenzano,R.,2000). La depresin es
un buen ejem plo de estas dificultades (Shea M .T. y H irschfeld,R.M .A .,1996), producida
adem s porque se han preferido realizar clasificaciones categoriales, y no dim ensionales.
Las categoras del D SM IV corresponden a tipologas que estn en la m ente de los clni-
cos, y no en la realidad de los pacientes: los clnicos son entrenados para buscar tipos de
pacientes, y as se acercan a un diagnstico. Entre las m ltiples objeciones que se han
form ulado para m antener la distincin entre ejes I y II m encionem os slo las siguientes:
1. Los instrum entos actuales para diagnsticos del Eje II son m etodolgicam ente y
conceptualm ente lim itados: com o hem os revisado en otra publicacin, su validez es
m arginal y su confiabilidad en pruebas de test-retest es baja (Florenzano,R.,1997).
2. Los diagnsticos actuales proceden de una nosologa tradicional, y no es claro cm o
se pueden buscar criterios distintos a partir de los existentes: hay un razonam iento
circular en el cual se parte definiendo criterios que luego se exploran, en el supuesto
de que tenem os categoras am plias que son ya conocidas, para desde ellas validar los
constructos especficos. Estas categoras am plias no han sido definidas em pricam en-
te, sino que vienen de tradiciones nacionales y categorizaciones conceptuales. El
distingo entre neurosis y psicosis, o entre cuadros orgnicos o funcionales, es un
ejem plo de lo anterior. Se ha dicho que las clasificaciones psiquitricas histricam en-
te han sido tratados de pazentre grupos en pugna. A s, las psicosis vienen de la
tradicin psiquitrica germ ana y las neurosis de la francesa. Freud realiz una hibri-
dacin de am bas en la nosologa psicoanaltica. En los Estados U nidos la clasificacin
en ejes I y II correspondi a diferencias de opinin entre psicoptologos des-
criptivam ente orientados y clnicos de orientacin fundam entalm ente psicodinm ica.
La separacin en dos ejes puede considerarse un arm isticio entre los que prefieren
una orientacin fenom enolgica y prefieren los tratam ientos centrados en sntom as
especficos (generalm ente psicofarm acolgicos) y quienes tom an una aproxim acin
psicodinm ica y prefieren tratam ientos psicoteraputicos. Este arm isticio se ha visto
repetidam ente violado en la ltim a dcada en la m edida en que, cada vez m s, se
han planteado tratam ientos psicofarm acolgicos de cuadros de personalidad
(Silva,H .,1997).
3. Las categoras actualm ente existentes no consideran dom inios funcionales relevan-
tes. A l insistirse en la posicin a-terica de las clasificaciones, se ha privado de
sustentacin a un concepto que es por definicin un constructo terico: el de perso-
nalidad. D esde una conceptualizacin psicoanaltica por ejem plo, existe todo un m arco
referencial sofisticado para com prender las dim ensiones relevantes no slo para el
diagnstico, sino para las intervenciones teraputicas, com o lo ha hecho por ejem plo
Kernberg (1997). La tendencia de las ltim as clasificaciones ha sido cada vez m s
restrictiva: en la m edida que se ha tratado de m inim izar el traslape entre categoras,
dada la elevada co-m orbilidad entre diagnsticos ya aludida, ha sido necesario res-
tringir cada grupo de criterios a pocos item es de m ayor especificidad pero a veces de
poca utilidad clnica. En psicom etra, el reducir a 10 o m enos item es los criterios,
dism inuye m ucho la posibilidad de abarcar un criterio com plejo y rico com o es el de
trastorno de personalidad. Para m ejorar la consistencia interna de los actuales crite-
rios, se ha llegado a buscar tem es redudantes de un m ism o rasgo. Por ejem plo, en el
caso de trastorno paranoide los tem es actuales corresponden en su m ayora a un
rasgo: desconfianza (tem or de ser engaado o explotado; tem or a ser traicionado;
tem or que otros utilicen la inform acin en contra de ellos; tem or que los dem s
tengan sentim ientos hostiles hacia ellos; tem or que los otros los ataquen; resenti-
m iento hacia quienes hallan actuado agresivam ente hacia ellos). El nico item no
ligado a la desconfianza em pricam ente es el tem or a la infidelidad. Las interacciones
entre los ejes I y II, han sido recientem ente resum idas por Banks y Silk (2001).
La evidencia em prica reciente apoya las teoras dim ensionales (continuas) sobre las
categoriales. En un estudio de C hen, Eaton y cols. (2000) en una m uestra de 1920
adultos seguidos prospectivam ente en el EC A de Baltim ore, M aryland, se encontr que
durante los 13 aos de seguim iento prospectivo, los pacientes, inicialm ente categorizados
en cuatro diagnsticos diversos (depresin m ayor, sndrom e depresivo, distim ia, y
com orbilidad de depresin m ayor con distim ia), transitaban de uno de esos diagnsticos
a otro. Los factores de riesgo, sin em bargo, presentaban cierta heterogeneidad: la histo-
ria de agregacin fam iliar apareca en las depresiones m ayores y en los sndrom es depre-
sivos. El gnero fem enino se concentraba en el grupo co-m rbido, y los factores gatillantes
con el sndrom e depresivo, entidad sub-um bral para depresin m ayor.
Resultados de estudios de prevalencia
de desordenes de personalidad
Entre estos estudios, m encionem os que an existe poco acuerdo entre los diagnsticos
hechos por clnicos y otros hechos por autoinform es. En prom edio, los clnicos hicieron
m enos diagnsticos de este tipo (0.7 por paciente) que el personal especialm ente capa-
citado para aplicar algunos instrum entos auto-aplicables. C uando se utilizan encuestas
estructuradas el nm ero de diagnsticos asciende a 2.4. La concordancia, sin em bargo,
entre los diagnsticos clnicam ente form ulados y los logrados m ediante cuestionarios de
autoinform e fue adecuada: 2.5 diagnsticos en prom edio, utilizando las convenciones
del D SM IV y del C IE 10.
Entre los resultados de diversos tipos de estudios recordem os una publicacin previa nues-
tra, en la cual sealbam os cm o las encuestas com unitarias, acerca de diagnsticos de
personalidad, en general encontraban una gradiente de resultados que iba desde 0.1%
en Taiw an (Lin,1989) hasta un 9.8% en el centro de M anhattan, N ueva York (Langner y
M ichael,1963). La m ediana de dichos estudios estuvo en un 2.8% . En una revisin de
Levav en Latinoam rica (1989), los valores fluctuaron entre 3.4% en C osta Rica hasta un
10.7% en el Per, con una m ediana de 4.7% . La m ediana de prevalencia de 20 estudios
realizados en N orteam rica y Europa y revisados por N eugebauer fue de 7% .
U n estudio nrdico reciente es el de Torgersen y cols. (2001). Estos autores prim ero
resum en la evidencia acerca de la frecuencia de trastornos de personalidad en la pobla-
cin general, datos que resum im os en la Tabla N 1, para luego inform ar acerca de un
estudio con una m uestra representativa de la poblacin de O slo en N oruega. Ellos en-
contraron una prevalencia total de 13.4% , distribuida as: trastorno paranoide, 2.7% ;
esquizoide, 1.7% ; esquizotpico, 0.6% ; antisocial, 0.7% ; sdico, 0.2% ; lm ite, 0.7% ;
histrinico, 2% ; narcisista, 0.8% ; evitativo, 5% ; dependiente, 1.5% ; obsesivo-com pul-
sivo, 2% ; pasivo-agresivo, 1.7% ; auto-derrotista, 0.7% . Encontraron, asim ism o, una
m ayor prevalencia entre sujetos de m enor nivel socio-educacional que viven solos en
lugares cntricos de la ciudad.
TA BLA N 1 Prevalencia comparativa de trastornos de personalidad en diez estudios comunitarios
(Modificada de Jorgensen, 2001)
Autor y Ao Lugar Instrumento Porcentaje
D rake y cols.,1998 Boston Ent. C lnica D SM III 22.5%
Zim m erm an y cols.,1989 Iow a SID P 17.9%
Reich y cols.,1989 Iow a PD Q 11.1%
Black y cols.,1992 Iow a SID P 22.5%
M aier y cols.,1992 M aguncia SC ID II 10%
Bodlund y cols.,1993 U m ea, Suecia SC ID Screen 18.8%
Sam uels y cols.,1994 Baltim ore Ent. C lnica D SM III 5.9%
M oldin y cols.,1995 N ueva York PD E 7,3%
Klein y cols.,1995 N ueva York PD E 14,8%
Lensenw eger y cols.,1997 N ueva York PD E 6.7%
Jorgensen y cols.,2001 O slo SID P 13.4%
M ED IA N A Todos los estudios 13.5%
En cuanto a la prevalencia en el nivel prim ario de atencin, Kessel y Shepherd encontra-
ron que un prom edio de 5% de los casos de los m dicos del sistem a nacional de salud
ingls tenan un desorden de personalidad. El diagnstico era form ulado m s frecuente-
m ente por psiquiatras (8% ) que por m dicos generales (3% ). O tro hallazgo significativo
fue que los pacientes diagnosticados con desorden de personalidad utilizaban m s los
servicios m dicos: sus tasas de adm isin hospitalaria eran m ayores que las de los enfer-
m os controles (38 vs. 17% ).
En cuanto a estudios en servicios psiquitricos, la frecuencia de trastornos de personali-
dad en servicios especializados es en general elevada: esta fluctu desde un 51% en un
estudio de Loranger (1991) hasta un 14% en uno de M ezzich en 1990. Los tipos m s
frecuentem ente diagnosticados fueron los trastornos lim trofes, los esquizotpicos y los
dependientes.
O tro tem a de inters en la literatura es el de la coexistencia de este tipo de cuadros con
otros trastornos m entales: el tem a de la com orbilidad cobra hoy progresivo inters. Los
trastornos del eje uno cursan con m s sntom as y m ayor gravedad, cuando se ven acom -
paados por uno del Eje II, com o lo m ostraron en Inglaterra Tyrer y Jonson (1996): al
clasificar 163 consecutivos en cuatro categoras: sin trastorno de personalidad, trastor-
no leve, m oderado y severo, encontraron en un seguim iento de dos aos que a m ayor
severidad del trastorno de personalidad m ayor sintom atologa y peor resultado del tra-
tam iento realizado en el diagnstico de Eje I.
La coexistencia de un trastorno de personalidad con otro desorden m ental es elevada.
En la investigacin colaborativa del Instituto de Salud M ental de los Estados U nidos
(N IM H ) al estudiar 239 casos de trastornos del nim o, un 74% tena adem s un desor-
den de la personalidad. Esta coexistencia tiene im plicancias para los resultados del trata-
m iento. Por ejem plo, M udler (2002) encontr que los pacientes con depresin m ayor
reciban m enor calidad de tratam iento en los estudios. A l controlar, sin em bargo, por
caractersticas del cuadro depresivo (cronicidad y severidad), el rol negativo de estos
cuadros dism inuy.
Tam bin es elevada la m orbilidad entre diferentes trastornos de personalidad: O ldham y
su equipo (1992) estudiaron cien casos de pacientes con psicopatologa severa de perso-
nalidad, encontrando que la covarianza entre los diversos cuadros, m edidos con el PD E
y el SC ID II, era im portante. En especial co-variaron en form a significativam ente estads-
tica: trastorno histrinico con lm ite, histrinico con narcisista, narcisista con antisocial,
narcisista con pasivo agresivo, evitativo con esquizotpico, y evitativo con dependiente.
Es tam bin elevada la asociacin entre desorden de personalidad y abuso de sustancias
qum icas: un 19% en prom edio. La m ayor asociacin entre estos pacientes era con
desorden lim trofe, donde el porcentaje de asociacin subi a 68% . En un estudio de
Skodol y su grupo (1999), al evaluar con entrevistas sem i-estructuradas a 200 pacientes
am bulatorios u hospitalizados, se encontr que alrededor del 50% de los casos evalua-
dos por consum o de sustancias tena un desorden lim trofe de personalidad.
Se ha estudiado, asim ism o, la relacin entre desrdenes de personalidad y conductas
suicidas y parasuicidas. U na revisin reciente de M ehlum (2001) seala que hoy uno de
los problem as m s frecuentes que enfrentan los clnicos que atienden pacientes hospita-
lizados es el riesgo suicida crnico de algunos pacientes con trastornos de personalidad.
Esta relacin es de especial im portancia con el diagnstico especfico de trastorno lm ite
de personalidad. Este cuadro coexiste con algunos elem ento del Eje I, com o lo m ostra-
ron Zanarini (1998) y sus colaboradores, el estudiar la com orbilidad de 504 pacientes
hospitalizados con trastornos de personalidad, encontrando m uchos cuadros del Eje I en
especial en trastornos lm ites: estos pacientes presentaban tanto o m s cuadros ansio-
sos, trastornos de estrs postraum tico (TPET), y trastornos por uso de sustancias qum i-
cas en el caso de los hom bres y de las apetencias y control del peso en el de las m ujeres.
El diagnstico de trastorno lm ite sigue ocasionando polm ica. La frecuencia de esta
diagnosis vara segn sea hecha a travs de una entrevista clnica de rutina o a travs
de una entrevista estructurada especialm ente para ello, com o lo han m ostrado
Zim m erm an y M attia (1999). A sim ism o, se ha estudiado la com orbilidad entre trastor-
nos de tipo lm ite con otros desrdenes del Eje II. Becker y cols. (2000) al estudiar a 138
adolescentes y 117 con el PD E, m ediante una entrevista estructurada que da diagns-
ticos D SM III-R, encontraron que el nico trastorno co-m rbido entre los adultos fue el
de personalidad antisocial, m ientras que entre los adolescentes co-existieron tam bin
los trastornos esquizotpico y pasivo-agresivo.
Se ha dem ostrado tam bin la frecuencia elevada de desrdenes antisociales en pobla-
ciones carcelarias. Estos cuadros han sido de los m s estudiados, porque el nico trastor-
no especfico estudiado por los EC A norteam ericanos, as com o por los estudios chilenos
fue el trastorno antisocial. U na de las reas de m ayor inters actual es la gnesis de estos
cuadros, encontrando en un estudio reciente de (M oss,H .B.,Lynch,K.G .,H ardie,T.L. y
Baron,D .A .,2002) que los hijos de padres que tienen o trastorno antisocial o bien consu-
m o de alcohol o drogas tienen m ayor tendencia a presentar cuadros tanto externalizantes
com o internalizantes durante su adolescencia. Es claro que cuando hay disfuncin fam i-
liar, y en especial esta se relaciona con un padre que consum e alcohol y presenta con-
ductas antisociales, los hijos tienen m ayores dificultades. O tra investigacin de M yers y
cols. (1998) estudi la progresin del trastorno por uso daino de sustancias en la ado-
lescencia, siguiendo a 137 adolescentes de am bos sexos, durante cuatro aos. En la re-
evaluacin, cuatro aos despus, encontraron que un 61% de los casos cum plan ya con
los criterios para trastorno antisocial.
En cuanto a diferencias socio-dem ogrficas, diversos estudios inform an que es m s fre-
cuente el diagnstico de trastorno de personalidad en el sexo fem enino. A s, G olom b y
col. (1998) encontraron una prevalencia total m ayor de estos trastorno entre las m ujeres
por ellos estudiados en el M assachussets G eneral H ospital en Boston. Sin em bargo, los
hom bres presentaban m s trastornos especficos: personalidades antisocial, narcisista y
obsesivo-com pulsiva.
El tema de la existencia independiente
del trastorno depresivo de personalidad
Se ha ido acum ulando evidencia acerca de la existencia de una personalidad depresiva
independiente de los cuadros afectivos sintom ticos. Klein y M iller (1993), en N ueva
York, estudiaron 185 estudiantes de poblacin general, encontrando una asociacin
m uy m odesta entre diagnsticos D SM de depresin m ayor y distim ia, con el de persona-
lidad o tem peram ento depresivo. Los sujetos con personalidad depresiva, sin em bargo,
tenan agregacin fam iliar con parientes con trastornos afectivos propiam ente tales. En
otro estudio sobre el tem a, Phillips, G underson y cols. (1998), analizaron 54 pacientes
con personalidad depresiva, encontrando que, si bien haba alguna com orbilidad con
distim ia, el 63% de los sujetos con personalidad depresiva no tenan distim ia y el 60%
no tenan depresin m ayor. Los rasgos de personalidad se m antuvieron estables a lo
largo del tiem po. Entre los estudios recientes im portantes en este tem a est el intento
realizado por W esten y su grupo (1999) de la U niversidad de H arvard para llegar a una
clasificacin de base em prica y de utilidad clnica para los trastornos de personalidad.
Para ello aplicaron una m etodologa previam ente validada por ellos: el Shedlen-W esten
A ssessm ent Procedure-200 (SW A P-200) que perm ite que clnicos con experiencia en
descripciones clnicas form ulen detalladas descripcioines de los pacientes en un form ato
sistem tico y cuantificable. A travs de un procedim iento estadstico (Q -Sort) se pueden
identificar grupos naturales de pacientes. A l utilizar esta tcnica con 476 psiquiatras y
psiclogos de todos los Estados U nidos en relacin a sus pacientes con trastornos de
personalidad, se lleg a una clasificacin em prica de estos cuadros, identificando once
categoras que aparecan naturalm ente. D esde la segunda categora en adelante corres-
pondan, con cierta cercana, a categoras ya existentes en las clasificaciones habituales:
trastorno antisocial-psicoptico, trastorno esquizoide, trastorno paranoide, trastorno
obsesivo, histrinico, narcisista, etc. Sin em bargo, la prim era de estas categoras, deno-
m inada por ellos Trastorno disfrico de personalidadagrup al 20% de los casos
estudiados. Esta categora no se corresponda segn los autores con ninguna de las
actuales categoras del Eje II, pero si uno observa los item es (Tabla N 2) m uchos de ellos
concuerdan con descripciones clsicas del trastorno (o carcter) depresivo.
TA BLA N 2 Itemes del SWAP-200 que describen a los pacientes con trastorno disfrico de
personalidad (Westen y Shendler, 1999).
Item Puntaje factorial
Tiende a sentirse inadecuado, inferior o fracasado 3.62886
Tiende a sentirse infeliz, deprim ido o desesperanzado 3.11144
Tiende a sentirse avergonzado 2.775582
Tiende a culpabilizarse o responsabilizarse por acontecim ientos negativos 2.70904
Tiende a sentirse culpable 2.67309
Tiende a sentirse incapaz, im potente o a m erced de fuerzas fuera de su control 2.552297
Tiende a necesitar o a depender de los dem s, requiriendo un exceso de
aprobacin o seguridad de parte de ellos 2.30493
Estudios chilenos acerca de
prevalencia de trastorno de personalidad
Existen pocos datos acerca de la frecuencia de estos trastornos. Los estudios m s im por-
tantes de epidem iologa psiquitrica, realizados por Vicente y cols. (2002) en la U niversi-
dad de C oncepcin, solam ente han estudiado la presencia de personalidades antisociales
(M inisterio de Salud,1999). La prevalencia de vida alcanza a 1.6% y la prevalencia de 6
m eses alcanza el 1% de una m uestra de 2978 individuos en cuatro ciudades de C hile
entre los aos 1992 a 1999.
CONCLUSIONES
Podem os decir que existe un inters creciente en el tem a de los desrdenes de persona-
lidad y en la bsqueda de criterios objetivos de clasificacin de stos. Para avanzar en
este tem a, es necesario m ejorar los m todos de evaluacin, y en especial su confiabilidad
y validez. Los estudios actuales deben, por una parte, utilizar criterios clnicos aceptables
y, por otra, apoyar stos con entrevistas estructuradas o cuestionarios. Este es el cam ino
que ha recorrido el grupo de investigacin de O tto Kernberg para estudiar los trastornos
severos de personalidad; partiendo de una entrevista clnica, la entrevista estructural
descrita por dicho autor, para luego validar un cuestionario el Inventory Personality
O rganization (IPO )para finalm ente preparar una entrevista sem i-estructurada (el STIPO ).
Estos estudios deben validarse en varios pases, y se estn realizando estudios
transculturales del IPO en la actualidad.
Es tam bin claro hoy da que el tratam iento de los trastornos de personalidad tiene un
m ejor rendim iento que lo que tradicionalm ente se pens: Perry, Banon e Ianni (1999)
realizaron un m eta anlisis de quince estudios con m etodologa de estudios de antes y
despus de la terapia, con resultados positivos para todos ellos, con un tam ao del
efecto de 1.11 en las m ediciones de auto-inform e y de 1.29 cuando se usaban observa-
ciones externas. En prom edio, el 52% de los pacientes que com pletaron su terapia se
recuperaron, en el sentido de que al fin de esta ya no cum plan con los criterios del
D SM IV para trastorno de personalidad. A l m edir la velocidad de la recuperacin, se
encontr que un 15.8% de los pacientes se m ejoraban por ao.
U n punto final de im portancia a subrayar es el m ayor costo de estos desrdenes para los
servicios de salud. U n estudio de Bender y cols. (2001) encontraron, al com parar 664
pacientes con depresiones m ayores sin y con trastorno de personalidad, que los ltim os
tenan historias de m ayor nm ero de tratam ientos psiquitricos tanto am bulatorios com o
especializados. Los pacientes lim trofes, en particular haban recibido todo tipo de trata-
m ientos a lo largo del tiem po, sean psicosociales o psicofarm acolgicos.
I NST RUMENTOS DE DI AGNST I CO E I NVE ST I GACI N
DE L OS T RASTORNOS DE PE RSONALI DAD
Sergio Valdivieso Fernndez / Daniela Zajer Amar
Los avances nosolgicos en psiquiatra en general y en el cam po de los trastornos de la
personalidad (TP) en particular han sido posibles gracias al trabajo creativo y com ple-
m entario de clnicos con gran capacidad de observacin, intuicin y talento, quienes
han contribuido con descripciones finas tanto de la psicopatologa com o de los rasgos
de la personalidad, y de investigadores que han sido capaces de sistem atizar el trabajo
clnico a travs de criterios diagnsticos operacionales, todo lo cual ha contribuido a un
avance significativo en la ordenacin y clasificacin de diversas patologas, y por lo tanto
en un estudio m s riguroso de la etiologa, evolucin, pronstico y tratam iento de stas.
A n con el riesgo de sim plificar, pero en beneficio de m ayor claridad, se podra decir que
la tradicin en el estudio de los trastornos de la personalidad tiene una doble historia
(W idiger & Frances,1985). Por un lado, desde las patologas psiquitricas se han descrito
diversos trastornos de la personalidad que originalm ente se pens tenan algn grado
de relacin con stas, com o por ejem plo, el esquizoide y esquizotpico con la esquizofrenia,
el histrinico con la histeria, el obsesivo com pulsivo con la neurosis obsesivo com pulsiva.
Por su parte, el psicoanlisis contribuy significativam ente al proponer la inclusin de
trastornos de la personalidad tales com o el lim trofe (inicialm ente entre la neurosis y la
psicosis) y el narcisista (trm ino originalm ente propuesto por Freud para describir pato-
logas en las cuales el destino principal de la libido era el propio yo). En la tradicin
psiquitrica se ha puesto nfasis en delim itar categoras discretas con criterios diagns-
ticos especficos.
Todo este proceso ha tenido un im pacto significativo en el sentido de que los principales
sistem as de clasificacin (D SM y C IE) incluyen trastornos de la personalidad basados en
criterios clnicos. Por otro lado, desde la psicologa ha existido inters en precisar cules
son las dim ensiones de la personalidad, tanto norm ales com o patolgicas, y su influen-
cia en la personalidad. En esta visin lo especfico de cada personalidad es la intensidad
de tal o cual dim ensin y el tipo de com binacin de las diversas dim ensiones. Lo que
Captulo 4
diferencia la norm alidad de la patologa es m s cuantitativo que cualitativo. Sim ilar a lo
que ocurre con las categoras de trastornos de la personalidad propuestas desde la psi-
quiatra, se han desarrollado m ltiples instrum entos para cuantificar la m agnitud de
dichas dim ensiones.
El objetivo de este captulo es describir los instrum entos m s utilizados en la actualidad
para el estudio de los trastornos de la personalidad y dim ensiones especficas de la
personalidad. N o nos detendrem os a discutir los problem as de las clasificaciones actua-
les, com o por ejem plo, la controversia entre perspectivas categoriales y dim ensionales,
divergencias tericas en cuanto a constructos para describir la personalidad, etc. H em os
decidido dividir el captulo en dos secciones. La prim era revisar aspectos m etodolgicos
generales con relacin al desarrollo de los instrum entos para el estudio de los trastornos
de la personalidad. En la segunda parte se analizarn los instrum entos m s utilizados
para su estudio en la actualidad.
Aspectos metodolgicos generales en la
evaluacin de los trastornos de personalidad
En los ltim os aos ha existido un desarrollo creciente de m ltiples instrum entos diag-
nsticos de trastornos de la personalidad. Esto confronta tanto al clnico com o al inves-
tigador en la tarea de tener criterios claros y confiables que le perm itan seleccionar el
m todo m s adecuado para los fines de la evaluacin que se quiere realizar. C ualquier
program a de tratam iento debiera contar con una m etodologa vlida de diagnstico
que le perm ita contestar de un m odo confiable preguntas tan bsicas com o frecuencia y
distribucin de los trastornos en su poblacin consultante. En lo que sigue se describen
algunos aspectos y requisitos m etodolgicos que deben cum plirse cuando se selecciona
un instrum ento, lo que puede orientar m ejor las decisiones en cuanto al tipo de entrevis-
ta que se quiere incluir. El contenido de esta prim era parte se basa principalm ente en los
instrum entos que evalan de acuerdo a criterios diagnsticos D SM y C IE, ya que han
sido los m s estudiados en cuanto a sus aspectos m etodolgicos.
Confiabilidad interobservador y test-retest
Tal com o fue m encionado, en los sistem as actuales de clasificacin se incluyen categoras
diagnsticas especficas con criterios precisos. El inters de contar con instrum entos se basa
en el bajo grado de acuerdo entre dos evaluadores distintos (baja confiabilidad) al hacer un
diagnstico clnico por m edio de entrevistas clnicas no estructuradas. As por ejem plo, en los
estudios de cam po del DSM III (Spitzer, Form an & Nee,1979, en Zim m erm an,1994) se en-
contr que el coeficiente Kappa (k) para la presencia o ausencia de trastornos de la persona-
lidad fue de 0.61 en un diseo de entrevista conjunta (dos entrevistadores evaluando sim ul-
tneam ente a un paciente). M ellsop y cols.(1982, en Zim m erm an,1994) observaron un gra-
do de acuerdo para la presencia de un TP an m enor, con un k de 0.41. En el estudio
colaborativo para el tratam iento de la depresin del Instituto de Salud M ental norteam erica-
no (Elkin, Parloff, Hadley & Autry,1985, en Zim m erm an,1994) se utiliz un instrum ento que
puntuaba el grado en el cual las caractersticas de personalidad del paciente correspondan a
un trastorno de personalidad. El coeficiente de acuerdo fue de 0.48. Utilizando el m ism o
instrum ento, Shea y su grupo (1990, en Zim m erm an,1994) encontraron un k de 0.36. Com -
parando estos cuatro estudios con los estudios que se m uestran en la Tabla N 1 se puede
concluir que las entrevistas sem i-estructuradas, utilizando diversos instrum entos, tiene un
coeficiente k claram ente m s alto.
TA BLA N 1 Confiabilidad del diagnstico de Trastorno de Personalidad
Instrumento Total de estudios Total muestra Kappa (rango)
1
SC ID -II 5 159 0.43-1.00
SID P 4 203 0.32-1.00
PD E 2 80 0.70-0.96
IPD E 1 141 0.71-0.80
PIQ 1 67 0.52-0.83
PIQ -II 1 47 0.45-0.92
D IPD 1 43 0.52-1.00
Tabla adaptada en base a datos recopilados por Zim m erm an (1994).
SC ID II: Entrevista clnica estructurada para los trastornos de la personalidad del D SM III, Eje II; SID P: Entrevista
estructurada del D SM III; PD E: Evaluacin de los trastornos de la personalidad; IPD E: Evaluacin internacional
de los trastornos de la personalidad; PIQ : Entrevista de personalidad; D IPD : entrevista diagnstica para los
trastornos de la personalidad.
C om o se puede observar, el instrum ento que aparece con un grado de confiabilidad
m ayor es el PD E (y su derivado, el IPD E). Por otra parte, los rangos de k m uestran que el
grado de acuerdo interobservador vara segn el tipo de trastornos de la personalidad.
M s adelante analizarem os los resultados por trastornos de personalidad especfico. Es
im portante sealar que la m ayor parte de los trabajos m uestran la confiabilidad del
instrum ento a travs del coeficiente Kappa, que si el grado de acuerdo es m ayor al
esperado por azar y se calcula con la siguiente frm ula:
k = (% de acuerdos observados) (% de acuerdos esperados por azar)
1 (% de acuerdos esperados por azar)
D esde un punto de vista m etodolgico, la validacin de un instrum ento diagnstico
debe cum plir con una serie de requisitos, entre ellos, validez de constructo, validez de
contenido, confiabilidad interobservador y confiabilidad test-retest, es decir, grado de
acuerdo entre dos entrevistas realizadas con una sem ana de diferencia o m s. Es intere-
sante sealar que la confiabilidad del instrum ento se prueba m ejor cuando se realizan
dos entrevistas sucesivas versus la entrevista sim ultnea, ya que el nm ero de factores
1 C onsidera el grado de acuerdo interobservador (valores k) m s bajo y m s alto entre todos los TP.
de error aum enta. En la entrevista sim ultnea la nica diferencia es la variacin de los
entrevistadores en la interpretacin del criterio, en cam bio en las entrevistas separadas
vara el m odo de hacer las preguntas y el estado del paciente en cada entrevista. En una
exhaustiva revisin, Zim m erm an (1994) analiza los estudios publicados hasta el ao 1992
con los diversos instrum entos validados para evaluar trastornos de la personalidad. Se
m uestra el grado de confiabilidad de ocho instrum entos utilizados en veinticuatro estu-
dios diferentes, todos ellos evaluando criterios D SM III y D SM III-R. En la Tabla N 2 se
m uestra un resum en de estudios de confiabilidad.
TA BLA N 2 Resumen de los estudios de confiabilidad (acuerdo test-retest) de entrevistas
estandarizadas de Trastornos de la Personalidad-distribucin de los coeficientes K a
travs de los estudios
2
% (n) de coeficientes kappa
Diseo n de estudios n de k <0.40 0.40- 0.50- 0.60- >0.70
0.49 0.59 0.69
Entrevista sim ultnea 15 116 3.4(4) 6.9(8) 10.3(12) 20.7(24) 58.6(68)
Entrevista sucesiva 4 36 11.1(4) 22.2(8) 25.0(9) 13.9(5) 27.8(10)
intervalo <1 sem ana
Entrevista sucesiva 5 27 44.4(12) 18.6(5) 18.6(5) 11.1(3) 11.1(3)
intervalo >1 sem ana
Resum en realizado por Zim m erm an (1994, p.231).
Se puede observar cm o la confiabilidad dism inuye en la m edida que las entrevistas se
distancian, lo que es esperable, ya que, com o se m encion, el estado del paciente puede
variar no slo en trm inos de su disposicin a sta sino tam bin en la actividad de otras
patologas psiquitricas. Este aspecto no slo es problem tico en cuanto a la confiabilidad
del diagnstico al m om ento de la consulta inicial de los pacientes, sino que es contradic-
torio con el hecho de que com unm ente se solicita a los pacientes que respondan de
acuerdo a su m anera de ser habitual en los ltim os aos, y se considera que el diagns-
tico de trastornos de la personalidad tiene un carcter estable. En la Tabla N 3 se m ues-
tra la variacin del coeficiente k en cada trastornos de la personalidad. Es interesante
hacer notar que prcticam ente todos los trastornos de la personalidad, a excepcin del
trastorno de personalidad antisocial, dism inuyen el grado de acuerdo a m ayor intervalo
entre las entrevistas. Es probable que ello se deba a que los criterios diagnsticos de este
trastorno de personalidad son m uy exigentes y por lo tanto seleccionan los pacientes del
extrem o m s grave.
2 Los instrum entos utilizados fueron: SC ID II (7 estudios), SID P (6 estudios), PD E (5 estudios), IPD E (2 estudios), PIQ (2 estudios), D IPD
(2 estudios), PD Q (2 estudios), M C M I (1 estudio). Los nm eros entre parntesis indican la cantidad de k.
TA BLA N 3 Resumen de los estudios de confiabilidad de TP diagnosticados a travs de entre
vistas estandarizadas
Diseo n de C oeficiente k prom edio para cada TP
estudios
C T Para Ezoi Etipi H ist Lim N arc A nti O -C D ep Evi
Entrevista sim ultnea 15 0.75 0.62 0.74 0.75 0.76 0.73 0.69 0.77 0.69 0.75 0.68
Entrevista sucesiva 4 0.56 0.56 - 0.69 0.59 0.60 0.54 0.77 0.35 0.59 0.63
intervalo<1 sem ana
Entrevista sucesiva 5 0.56 0.57 - 0.11 0.40 0.56 0.32 0.84 0.52 0.15 0.41
intervalo> 1 sem ana
C uadro adaptado de Zim m erm an (1994, p.231).
C T: C ualquier Trastorno; Para: paranoide; Ezoi: esquizoide; Etipi: esquizotpico; H ist: histrinico; Lim : lm ite;
N arc: narcisista; A nti: antisocial; O -C : obsesivo com pulsivo; D ep: dependiente; Evi: evitativo.
D iversos autores han confirm ado los problem as de confiabilidad m encionados. O tros
estudios que evalan confiabilidad test-retest de los instrum entos con un intervalo m a-
yor a dos sem anas, tam bin han encontrado kappas bajos, incluso 0.11 para algunos
trastornos (Perry,1992). En este sentido, D reessen y A rntz (1998) plantean la im portan-
cia de investigar y chequear los indicadores de variaciones entre evaluadores al com pa-
rar la inform acin que recogen (confiabilidad entre evaluadores), y de variaciones del
paciente al entregar inform acin en distintos m om entos (estabilidad tem poral) al m o-
m ento de elegir un instrum ento.
Las variaciones en la entrega de inform acin de los pacientes no slo dependen del
evaluador, sino tam bin del paso del tiem po. U na entrevista confiable y estable en el
rea de los trastornos de la personalidad es aqulla en la cual las respuestas y conductas
del paciente seran com parables a las que se obtendran si se sustituyera al evaluador, o
si el paciente fuera entrevistado hoy o en unas sem anas m s. En conclusin, la variabili-
dad entre los evaluadores en su capacidad de elicitar inform acin y la variabilidad del
paciente para entregarla a travs de evaluaciones en distintos m om entos, son tem as
m uy im portantes a investigar y chequear en las entrevistas sem i-estructuradas (D reessen
& A rntz,1998).
A dem s, sobre la confiabilidad pesan algunas decisiones difciles tales com o, decidir si el
patrn evaluado es lo suficientem ente persistente e influyente a travs del tiem po y en
las distintas situaciones, lo que com plica el diagnstico que van influyendo en la altera-
cin de sus ndices. D ebido a esto, varios autores han indicado su preferencia por las
entrevistas sem iestructuradas por sobre los cuestionarios de autorreporte y las entrevis-
tas inestructuradas al diagnosticar trastorno de personalidad, debido a la m ayor
confiabilidad de las prim eras por sobre los segundos (Zim m erm an,1994; D reessen &
A rntz,1998), m ientras que se afirm a usualm ente que los cuestionarios de autorreporte
tienen m s utilidad com o instrum entos de escaneo que com o instrum entos diagnsti-
cos (Loranger,1992; O uim ette & Klein,1995; en D reessen & A rntz,1998).
Validez de constructo y validez concurrente
O tra m anera de evaluar la capacidad diagnstica de un instrum ento es probar si concuerda
con otros m todos que evalen el m ism o trastorno a partir de los m ism os criterios diagnsti-
cos. Lo esperable es que la concordancia en estos casos sea alta, sin em bargo, se ha observado
lo contrario.
U na com pleta revisin de entrevistas estructuradas y cuestionarios (Perry,1992) indica que
ninguna ha dem ostrado evidencia aceptable de que evala con validez los constructos
que dice que evala. Por otra parte, esta investigacin indica que el kappa prom edio entre
dos instrum entos cualquiera es slo de 0.25, distinguiendo que la concordancia diagnstica
fue m s baja entre un m todo de cuestionario de auto-reporte y uno de entrevista, que
entre dos m todos de entrevista. O tro estudio (C lark, Livesley & M orey,1997) plantea que
los resultados de investigaciones estadsticas de convergencia se reportan de m odo m uy
variable, a travs de correlaciones, valores de kappa o am bos; para cada trastorno de
personalidad especfico, para cualquiera, o am bos. Esto dificulta la com paracin entre los
instrum entos y el poder obtener conclusiones vlidas al respecto. A pesar de ello, sus
autores reportan que entre dos entrevistas estructuradas, los coeficientes kappa prom edio
oscilan entre 0.35 y 0.50; entre una entrevista estructurada y una entrevista clnica, entre
0.21 y 0.38; y entre un cuestionario y una entrevista, entre 0.08 y 0.42 (prom edio 0.27).
Perry (1992) observ tam bin que el kappa para la sim ple presencia/ausencia de cualquier
trastorno de personalidad fue m ucho m ayor que para un trastorno especfico, pero la falta
de validez discrim inativa entre trastornos es un problem a considerable. Si pensam os en el
Eje I, un instrum ento que diagnostique presencia de psicopatologa pero no distinga, por
ejem plo, anorexia de abuso de sustancias o esquizofrenia, no se considera vlido. En este
sentido, el estudio de Skodol et al (1991, en W esten,1997) m ostr que slo haba asocia-
ciones m arginales entre los diagnsticos de SC ID II e IPD E; tam bin Torgensen (1990, en
W esten,1997) encontr bajas correlaciones entre los diagnsticos hechos por el M C M I y
los de SC ID II. En la siguiente tabla se presentan algunas correlaciones entre distintos
instrum entos que evalan TP, a partir de una revisin de investigaciones sobre validez de
constructo llevada a cabo por C lark y otros (1997, p. 208).
TA BLA N 4 Convergencia entre instrumentos que evalan TP
Coeficientes de Concordancia
Estudio Medicin 1 Medicin 2 n r promedio k promedio Cualquier TP (k)
Entrevistas
Pilkonis et al. (1991) LEA D PD E 40 0.28
PA S 40 0.21
Skodol et al. (1991) LEA D PD E 34 0.25
SC ID II 34 0.25
O Boyle & Self (1990) PD E SC ID II 20 0.38
contina
Skodol et al.(1991) PD E SC ID II 100
0.77 0.50
H yler et al. (1990) PD E SC ID II 87 0.46
H yler et al. (1991) PD E SC ID II 59 0.35 0.40
TA BLA N 4 Convergencia entre instrumentos que evalan TP
Coeficientes de Concordancia
Estudio Medicin 1 Medicin 2 n r promedio k promedio Cualquier TP (k)
Entrevistas v/s cuestionarios
M orey et al. (1988) C lnica M M PI PD 107 0.19
H yler et al. (1989) C lnica PD Q 552 0.31 0.08
Reich et al. (1987) SID P PD Q 121 0.52 0.24 0.29
M C M I I 128 0.29 0.17 0.19
Jackson et al. (1991) SID P R M C M I I 82 0.26 0.18
Trull & Larson (1994) SID P R PD Q R 57 0.43
M M PI PD 57 0.40
C lark (1993) SID P R SN A P 89 0.54
Zim m erm an et al. (1994) SID P PD Q 697 0.27 0.32
H ogg et al. (1990) SID P M C M I I 40 0.14 0.19
H yler et al. (1990) SC ID II PD Q R 87 0.42
PD E 87 0.38
H yler et al. (1992) SC ID II PD Q R 59 0.35 0.47
PD E 59 0.24 0.41
Renneberg et al. (1992) SC ID II M C M I II 54 0.27 0.20
Barber & M orse (1994) SC ID II W ISPI 64 0.46
PD E 52 0.39
H unt & A ndrew s (1992) PD E PD Q R 40 0.25
Prom edio 0.39 0.27 0.29
Cuestionarios autoadministrados
Reich et al. (1987) M C M I I PD Q 121 0.39
M orey & Levine (1988) M C M I I M M PI PD 76 0.68
M cC ann (1991) M C M I II M M PI PD 80 0.56
Trull (1993) PD Q R M M PI PD 51 0.46
LEAD: Evaluacin longitudinal llevada a cabo por un experto, a partir de todos los datos disponibles; PD E:
Evaluacin de los TP; SC ID II: Entrevista clnica estructurada para el Eje II de D SM IV; M M PI PD : Inventario
m ultifsico de personalidad de M inesota-Escalas de TP; PD Q y PD Q R: C uestionario de diagnstico de perso-
nalidad (revisado); SID P y SID P R: Entrevista estructurada para trastornos de personalidad del D SM (revisada);
M C M I I y II: Inventario clnico m ultiaxial de M illon; SN A P: Esquem a para personalidad no-adaptativa y adaptativa;
W ISPI: Inventario de personalidad de W isconsin.
W esten (1997) plantea que los problem as de validez de los m todos existentes para
evaluar TP pueden ser producto de distintas causas. A unque no es tem a de este captu-
lo, podem os nom brar algunas posibilidades que el autor ofrece. Prim ero, propone que
los instrum entos tendran problem as porque el D SM IV (o el C IE 10) no categoriza cohe-
rentem ente los trastornos y carece de validez de constructo, por lo cual los instrum entos
m ism os no podran establecer un criterio de validez. O tra posibilidad es que sim plem en-
te careceram os de un estndar de oro con el cual com parar los diagnsticos de los
instrum entos, ya que el juicio clnico no es confiable con respecto al diagnstico de los
TP. U na tercera posibilidad sera que la baja confiabilidad test-retest de los instrum entos
que usam os actualm ente es lo que dificulta el acuerdo o correlacin entre los instrum en-
tos, ya que la asociacin entre dos m todos poco confiables tiende a ser baja.
Finalm ente, se podra pensar que los problem as pueden surgir, en parte, del hecho que
estos instrum entos se asem ejan m uy poco a la m anera en que los clnicos efectivam ente
infieren los TP. Los instrum entos actuales ya sean cuestionarios, auto-reportes, o entre-
vistas sem i-estructuradascom parten una caracterstica com n: intentan diagnosticar
m ediante preguntas directas al paciente, derivadas de los criterios del Eje II. Sin em bar-
go, la evidencia apunta a las lim itaciones que im pone este sistem a, ya que, por una
parte, los rasgos no son siem pre fcilm ente reconocibles y observables; adem s, se obva
una diferencia im portante entre los procesos concientes y los inconcientes (en cuanto a
m em oria, afectos, cogniciones, m otivaciones, etc.), en tanto estos ltim os, al transfor-
m ar defensivam ente la inform acin que las personas entregan, sesgan considerable-
m ente sus respuestas ante preguntas directas acerca de ellas m ism as, su autoestim a, sus
conductas, sus percepciones, entre otras.
La Confiabilidad del diagnstico del paciente versus terceras personas
El diagnstico en psiquiatra requiere tener inform acin confiable de parte del paciente.
Jaspers (1959) se refiri a este aspecto fundam ental del quehacer clnico, planteando
que la auto-observacin de los pacientes es una de las m s im portantes fuentes de
conocim iento en relacin a la vida psquica anorm al. El autor recalca que es gracias a la
atencin que los pacientes prestan a su experiencia anorm al, as com o a la elaboracin
de sus observaciones en la form a de un juicio psicolgico, que ellos pueden com unicar-
nos su vida interior. En el caso de los pacientes con trastornos de personalidad, existe
baja capacidad de introspeccin (bajo insight). D e all que habitualm ente los clnicos
confirm en su diagnstico de TP con la inform acin de terceras personas.
Existen al m enos cuatro estudios en los que se ha evaluado el grado de acuerdo del
diagnstico de TP entre pacientes y terceros (Zim m erm an,1994). El grado de acuerdo
fue bajo en todos los casos (kappa<0.40). Es interesante hacer notar que en tres de los
cuatro estudios los terceros dan cuenta de una m ayor frecuencia de trastornos de perso-
nalidad. La causa de esta discrepancia podra deberse al hecho de que los pacientes
tengan bajo insight, o bien, que los terceros (habitualm ente fam iliares cercanos) se en-
cuentren m uy influidos por la presencia de patologa asociada al trastorno de personali-
dad en el paciente. El ideal es contar con am bas fuentes de inform acin y explicitar los
criterios clnicos utilizados para decidir en caso de inform acin contradictoria. Es posible
que a futuro se pueda aclarar qu tipo de rasgos son inform ados de m odo confiable por
el paciente (por ejem plo, rasgos afectivos) y cules por terceros (conflictos en las relacio-
nes interpersonales).
U n estudio reciente (D reessen, H ildebrand & A rntz,1998) confirm a estos resultados. Exa-
m in la concordancia entre 42 pacientes externos que asistan a psicoterapia y sus infor-
m antes (personas que tenan un vnculo ntim o con los pacientes) en los resultados del
SC ID II, encontrando niveles bajos de concordancia. Incluso, al com parar estos resultados
con los obtenidos por los terapeutas, las entrevistas de los pacientes parecieron m s vli-
das que las de los inform antes. Sin em bargo, en esta investigacin se observ que los
pacientes dieron cuenta de m s rasgos asociados a TP que los inform antes, lo que los
autores explican planteando que los inform antes seran m s capaces de distinguir la per-
sonalidad habitual del paciente de episodios de trastornos del Eje I, quienes tienden a
sesgarse por este ltim o; adem s, proponen que los inform antes obviaran inform acin
relevante del presente y pasado del paciente; finalm ente, agregan que ellos slo reporta-
ran patologas tan severas y disfuncionales com o para ser observadas por terceros.
La influencia de patologas psiquitricas en el diagnstico de TP
Tericam ente, las razones por las cuales el grado de acuerdo diagnstico dism inuye en
la prueba test-retest son varias (Zim m erm an,1994), entre ellas:
el que los pacientes aprenden que al negar los rasgos o conductas la entrevista se
acorta,
la necesidad de los pacientes de presentarse en la segunda oportunidad de un m odo
m s positivo,
el aburrim iento del paciente al repetirse una m ism a entrevista,
la falta de com prensin del paciente acerca del propsito de una nueva entrevista, y
la influencia de patologas y/o sntom as presentes durante la prim era entrevista y
ausentes en la segunda, o viceversa (el efecto de la m ejora o agravam iento de una
patologa del Eje I sobre los rasgos de la personalidad).
Los autores que han estudiado este tem a concluyen, en general, que una de las princi-
pales causas de variabilidad es la influencia de la patologa. Zim m erm an (1994) da cuen-
ta de al m enos cuatro investigaciones que, utilizando distintos instrum entos en pacien-
tes con trastornos ansiosos y depresivos, encontraron un nm ero de diagnsticos de TP
significativam ente m s bajo despus del tratam iento. Por su parte, Loranger y cols. (1991,
en Zim m erm an,1994), estudiando TP en una m uestra heterognea de 84 pacientes con
trastornos ansiosos, depresivos, de alim entacin, de adaptacin y abuso de sustancias,
encontraron una buena concordancia test-retest (kappa 0.55). Es probable que el alto
grado de acuerdo est condicionado por el entrenam iento previo de los evaluadores, ya
que el autor recom ienda que stos tengan experiencia clnica.
Otros aspectos metodolgicos
A l disear y evaluar un instrum ento diagnstico debe analizarse su aplicabilidad clnica en
el sentido de tener requisitos razonables de entrenam iento de los entrevistadores as com o
un tiem po de entrevista no excesivam ente extenso. Todo instrum ento debiera contar con
un m anual de fcil com prensin, que especifique los criterios de puntuacin as com o las
situaciones clnicas u otras que im piden obtener resultados confiables con ste. Por ltim o,
es im portante considerar tam bin el que los estudios de confiabilidad interobservador
hayan incluidos sujetos que no participaron en el diseo del instrum ento, ya que ello
introduce un sesgo de sobreexposicin y entrenam iento m uy distinto de aquellos evaluadores
que no han tenido esa experiencia y se enfrentan al instrum ento por prim era vez.
D e la revisin de esta prim era parte puede concluirse lo siguiente:
La confiabilidad de entrevistas clnicas no estructuradas es baja.
Las entrevistas estructuradas tienen m ayor confiabilidad que los cuestionarios.
La concordancia interobservador de entrevistas estructuradas es buena.
La concordancia test-retest dism inuye en la m edida que transcurre m s tiem po entre
las entrevistas y m ejoran los sntom as del paciente.
Existen variaciones en los estudios de confiabilidad para los distintos TP (buena con-
cordancia para el TP antisocial, pero baja para los otros TP).
Existe discrepancia entre pacientes y terceros respecto del diagnstico de TP. N o es
claro cual de las dos fuentes es m s confiable y la inform acin contradictoria debe
resolverse con el juicio clnico.
La concordancia diagnstica entre distintos instrum entos es baja.
Tanto los cuestionarios com o las entrevistas tienen sesgos derivados de los sntom as
agudos (com orbilidad asociada) que presente el paciente.
Principales instrumentos diagnsticos utilizados en la
evaluacin e investigacin de los trastornos de personalidad
D e acuerdo al sistem a de clasificacin en que se basan, o a las dim ensiones que evalan,
agrupam os los instrum entos en las siguientes categoras: instrum entos que diagnosti-
can TP de acuerdo al D SM IV y C IE 10, cuestionarios que evalan estilos de personalidad,
y m todos que evalan estructura de personalidad.
Instrumentos que diagnostican trastornos
de personalidad de acuerdo al DSM IV y CIE 10
En este grupo, se disponen de instrum entos que evalan todos los TP propuestos por los
sistem as diagnsticos D SM IV y el C IE 10, y otros m s especficos, que pretenden deter-
m inar la presencia de un trastorno en particular. Estos sistem as de clasificacin son des-
criptivos y atericos. A continuacin, destacam os las principales entrevistas y cuestiona-
rios utilizadas hoy en da:
IPDE. (Evaluacin internacional de los trastornos de personalidad). Es una entrevista
clnica sem i-estructurada, que proviene de la Evaluacin de los trastornos de personali-
dad (PD E), que fue m odificada para su uso internacional y su com patibilidad con los
sistem as de clasificacin C IE y D SM . Investiga la conducta y experiencias de vida relevan-
tes para los m s de 150 criterios utilizados en la construccin de los diagnsticos de TP,
de acuerdo a los sistem as anteriorm ente nom brados. A unque contiene un set especfico
de preguntas cuidadosam ente seleccionadas e investigadas, se espera que el exam ina-
dor sea capaz de conducir un exam en clnico adecuado del sujeto, para obtener ejem -
plos, ancdotas y detalles clarificadores y confirm atorios, por lo cual se requiere expe-
riencia clnica y entrenam iento especfico. Los clnicos m anifiestan su crtica ante la dura-
cin del instrum ento (aplicacin prom edio de dos horas y m edia), pero surge com o una
consecuencia necesaria cuando se desea inquirir sistem ticam ente todos los criterios del
C IE y D SM (Loranger, Sartorius, A ndreoli, Berger, Buchheim , C hannabasavanna, C oid,
D ahl, D iekstra, Ferguson, Jacobsberg, M om bour, Pull, O no & Regier,1994).
En el m anual se define el alcance y significado de cada criterio, y se dan indicaciones y
puntos de corte para puntuar las respuestas (Loranger, 1995). Se requiere que una con-
ducta o un rasgo haya estado presente los ltim os 5 aos antes de que deba considerar-
se una m anifestacin de la personalidad; esto pretende reflejar la naturaleza relativa-
m ente duradera de los rasgos de personalidad y evitar confundirlos con fenm enos
pasajeros o situacionales, y anorm alidades episdicas del estado m ental y la conducta.
Tam bin se requiere que al m enos un criterio del trastorno se haya cum plido antes de los
25 aos, para poder diagnosticarlo.
C ada tem se punta com o sigue: ausencia o en el rango norm al, 0: presente en un grado
acentuado, 1: patolgico/cum ple criterio. La integracin algortm ica final puede hacerse
com putacionalm ente. Para cada trastorno, se incluye la siguiente inform acin: presencia o
ausencia de cada criterio, si la puntuacin del criterio se bas slo en la entrevista o incluy
datos aportados por un inform ante clave, el nm ero de criterios cum plidos, y la decisin
diagnstica acerca de cada trastorno (definitivo, probable, o negativo). Tam bin entrega
un puntaje dim ensional para cada trastorno, independientem ente de que al sujeto se le
haya diagnosticado o no el trastorno, o que haya cum plido los criterios. Esto se calcula
sum ando los puntajes individuales de todos los criterios del trastorno.
C ontiene tam bin un cuestionario autoadm inistrado que perm ite escanear los TP que
presenta el paciente a travs de 77 tem es de D SM IV o 59 de C IE 10, a los cuales se debe
responder verdadero o falso, lo que tom a en general unos quince m inutos. Se corrige
rpidam ente y perm ite identificar a los pacientes cuyos puntajes sugieren la presencia de
un trastorno de personalidad, tras lo cual el clnico puede aplicar el IPD E. A dem s, esto
perm ite realizar una versin abreviada de la entrevista, aplicando slo las preguntas corres-
pondientes a los trastornos de la personalidad sugeridos por el cuestionario.
Loranger y su grupo (1994) evaluaron la confiabilidad entre evaluador-observador y la
estabilidad tem poral de los diagnsticos (desde la evaluacin inicial a la final, intervalo
test-retest prom edio de seis m eses). Para la confiabilidad, el coeficiente kappa prom edio
para los trastornos de la personalidad individuales (diagnstico definitivo) fue de 0.70
segn diagnsticos de D SM III-R y 0.72 de acuerdo a C IE 10; para diagnsticos definiti-
vos o probables, el kappa alcanz un 0.73 y 0.77 respectivam ente. El coeficiente kappa
prom edio de todos los TP (definitivos) juntos fue 0.57 segn D SM III y 0.65 de acuerdo
a C IE 10; para diagnsticos definitivos o probables, el kappa lleg a 0.65 y 0.72, respec-
tivam ente. La estabilidad tem poral de los diagnsticos, segn el D SM III-R, oscil entre
un kappa de 0.67 y 0.89; de acuerdo a C IE 10, el kappa estuvo entre un 0.62 y 1.0.
El IPDE ha probado ser aceptable para los clnicos, y ha dem ostrado una confiabilidad entre
evaluadores y una estabilidad tem poral sim ilar a la de instrum entos utilizados para diagnosticar
psicosis, trastornos del nim o, de ansiedad y de uso de sustancias (Loranger y cols.,1994).
N uestra experiencia prelim inar al aplicar este instrum ento en 12 pacientes con depen-
dencia de alcohol (Valdivieso, agosto1996) m ostr que era fcil de aprender, con un
buen nivel de acuerdo tanto con la im presin clnica com o interobservador, y con crite-
rios claros para la puntuacin. Sin em bargo, tiene inconvenientes tales com o la larga
duracin de la entrevista y la form ulacin extensa de algunas preguntas. U n problem a
adicional es la falta de inform acin respecto de variables tan im portantes com o grado
de insight lo que tiene consecuencias para la decisin teraputica (el grado de insight no
form a parte de los criterios diagnsticos del D SM ni del C IE).
En otro estudio que realizam os con este instrum ento, que com para los resultados del
IPD E y los del Test de Rorschach en una m uestra de 32 pacientes (Echvarri, Zajer,
M ascareo & C opaja, en prensa), concluim os, entre otros, la im portancia de tener en
cuenta que la m ayor parte de la puntuacin del IPD E se basa en el reporte del paciente
y, por lo tanto, depende de su voluntad para entregar la inform acin a conciencia, de su
capacidad para dar ejem plos sobre su conducta, y de su capacidad de insight acerca de
sus rasgos de carcter. D ado que los rasgos de carcter son generalm ente egosintnicos
y el paciente no los refiere com o algo peyorativo o m otivo de preocupacin, algunos
trastornos pueden verse subdiagnosticados, m ientras que la inclusin de criterio clnico
lo que est perm itido, de acuerdo al m anual, slo en escasas preguntaslograra un
diagnstico m s certero. Esto dara cuenta de la im portancia de incluir dicho criterio en
la puntuacin y en los resultados, para que stos reflejen efectivam ente el trastorno del
paciente y aum ente la validez del test.
SCID II. Versin 2.0. (Entrevista clnica estructurada para el Eje II de D SM IV). Es una
entrevista sem i-estructurada que cubre los TP del D SM IV. A l igual que en el caso del
IPD E, para conducir la entrevista se requiere de experiencia clnica y entrenam iento. El
evaluador puede form ular m s preguntas, a partir de las ya estructuradas, y discutir la
evidencia con el paciente (por ejem plo, para chequear si los rasgos han sido consistentes
a travs del tiem po y de las situaciones, y si han causado problem as significativos). En
consecuencia, la cantidad y calidad de la inform acin elicitada depende del evaluador, y
tam bin del tiem po.
A dem s hay un cuestionario autoadm inistrado (SC ID SQ ), que perm ite escanear los TP
que presenta el paciente. En un estudio que com par la entrevista y el cuestionario con
respecto a su habilidad para diagnosticar los TP del D SM III-R, la correlacin entre el
nm ero de criterios cum plidos fue de 0.84. D e acuerdo a la entrevista, un 54% de la
m uestra presentaba un trastorno de personalidad, m ientras que segn el cuestionario,
esto aum entaba a un 73% . Sin em bargo, al ajustar los niveles de corte para los diagns-
ticos, la frecuencia prom edio encontrada fue m uy sim ilar, 58% para la entrevista y 58%
para el cuestionario. El coeficiente kappa prom edio para el acuerdo entre am bos instru-
m entos, con el ajuste en los niveles de corte, fue de 0.78 (Ekselius, Lindstrom , von
Knorring, Bodlund & Kullgren,1994).
La confiabilidad test-retest del SC ID II en un intervalo corto de tiem po entre evaluadores
independientes observada por D reessen y A rntz (1998) es satisfactoria, pues los valores
indican un acuerdo que va desde el rango aceptable, al bueno y excelente, para todos
los trastornos excepto el histrinico (kappa desde 0.49 a 0.86). Esto apoyara su uso
com o un instrum ento diagnstico con propsitos clnicos e investigativos.
O tra investigacin evalu la confiabilidad entre evaluadores y la consistencia interna de
SC ID II versin 2.0 en una m uestra de 231 pacientes internos y externos (M affei, Fossati,
A gostini, Barraco, Bagnato, D eborah, N am ia, N ovella & Petrachi, 1997). La confiabilidad
entre evaluadores observada oscil entre k= 0.48 y k= 0.98 para los diagnsticos
categoriales, y entre ICC= 0.90 e ICC= 0.98 para criterios dim ensionales. Los coeficientes
de consistencia interna tam bin fueron satisfactorios (0.71-0.94).
MCMI III. (Inventario clnico m ultiaxial de M illon). Este instrum ento se com pone de 175
tem es, nm ero lo suficientem ente reducido com o para ser usado en todo tipo de en-
cuadre diagnstico y de tratam iento (bastante m s corto que otras evaluaciones), pero
que al m ism o tiem po, alcanza a abarcar un am plio rango de aspectos m ultiaxiales rele-
vantes clnicam ente. Es un test de autoadm inistracin, que en general se com pleta en
30 m inutos, lo que facilita su rpida adm inistracin y reduce la resistencia y fatiga del
paciente. C onsiste de un total de 24 escalas: 14 escalas de patrones clnicos de persona-
lidad (Eje II), 3 escalas de patologas severas de personalidad (Eje II), 7 escalas de sndrom es
clnicos (Eje I), 3 escalas de sndrom es clnicos severos (Eje I), 3 ndices de m odificacin y
1 escala de validez. Las escalas de personalidad dan cuenta de los TP del D SM IV, agru-
pados en dos niveles de severidad, y los ndices de m odificacin revelacin, deseabilidad
y degradacinevalan tendencias de respuesta que estn relacionadas con patrones
de personalidad particulares o con condiciones del Eje I. Su correccin puede hacerse
com putacionalm ente, m ediante un program a diseado para esto. Los reportes
interpretativos se pueden realizar en dos niveles: un reporte de perfil, que da cuenta de
los puntajes y perfil del paciente, til com o un escaneo para identificar pacientes que
pueden requerir una evaluacin m s intensiva o atencin profesional; y un reporte na-
rrativo, que integra aspectos de la personalidad y rasgos sintom ticos del paciente, y se
organiza de m odo sim ilar a un inform e psicolgico clnico.
En su desarrollo, la seleccin de tem es y la creacin de escalas se basaron en un proceso
de validacin de tres etapas (M illon, febrero 2002): validez terica-sustantiva, validez
interna-estructural y validez externa-de criterio. La prim era etapa consisti en generar
criterios para cada sndrom e, que dieran cuenta tanto de la teora de personalidad de
M illon com o de los criterios del D SM . El segundo paso incluy analizar la consistencia
interna de estos tem es; los que tuvieron una alta correlacin con escalas para las cuales
no se pretenda esto, fueron desechados por com pleto o reexam inados a la luz de crite-
rios tericos y reasignados o rehechos. Slo los tem es que sobrevivieron cada etapa de
validacin continuaron siendo considerados y analizados. El tercer paso, de validacin
externa-de criterio, los tem es se exam inaron en trm inos de su habilidad para discrim i-
nar entre grupos clnicos, m s que entre grupos clnicos y sujetos norm ales. Este m odelo
tripartito de construccin del test pretendi sintetizar las fortalezas de cada etapa, re-
chazando aquellos tem es que se consideraron deficientes en algn aspecto en particu-
lar, lo que se tradujo en asegurar que las escalas finales no estaran com puestas por
criterios que slo satisfacan un parm etro de construccin de test, sino que conjunta-
m ente satisfacen m ltiples requerim ientos, aum entando as la posibilidad de generalizar
el producto final.
El M C M I utiliza datos actuariales, a diferencia de otros inventarios que transform an los
resultados a puntajes T norm alizados, los que im plcitam ente asum en que las tasas de
prevalencia de los distintos trastornos son iguales, es decir, que hay igual nm ero de his-
trinicos que esquizotpicos, por ejem plo. D e este m odo, busca diagnosticar los porcenta-
jes de pacientes que verdaderam ente han sido evaluados con un trastorno; este dato no
slo sienta las bases para seleccionar lneas de corte diagnstico diferenciales y ptim as,
sino que tam bin asegura que la frecuencia de los diagnsticos y patrones de perfiles que
genera el test podr ser com parada con tasas representativas de prevalencia clnica.
U n estudio que evala la validez convergente entre M C M I y TC I (Inventario de tem pera-
m ento y carcter de C loninger) en una poblacin de 103 pacientes externos (Bayon, H ill,
Svrakic, Przybeck & C loninger, 1996) coincide con los resultados encontrados por Svrakic
(1993, en Bayon et. al, 1996), quien indag lo m ism o en una m uestra de pacientes
internos, en tanto am bos dan cuenta de una alta validez convergente entre los dos
instrum entos. A sim ism o, un estudio realizado por G rossm an y C raig (1995) encontr
una correlacin significativa entre las escalas de validez del M C M I y del 16PF (16 factores
de personalidad de C attell).
M iller, Streiner y Parkinson (1992), por su parte, com pararon M C M I con M M PI (Inventa-
rio m ultifsico de personalidad de M inesota) y SID P (Entrevista estructurada para trastor-
no de personalidad) en su habilidad para diagnosticar. O bservaron que cada tcnica era
razonablem ente precisa para excluir diagnsticos, pero eran m uy variables al m om ento
de identificar a los m iem bros de categoras diagnsticas especficas. Este m ism o patrn
general se vio en cuanto a los tres C lusters diagnsticos generales; los tests lograban
excluir la pertenencia a un Cluster de m anera bastante efectiva, pero al m om ento de
identificar la pertenencia a un Cluster, se vio un bajo acuerdo entre los instrum entos. Sin
em bargo, el M C M I fue m edianam ente preciso al identificar pertenencia a los tres Clusters.
Los autores sugieren usar estos m todos de evaluacin con cautela en encuadres clni-
cos y plantean la necesidad de obtener datos adicionales acerca de su desem peo. M ien-
tras que Jackson, G azis, Rudd y Edw ards (1991) evaluaron la concordancia entre M C M I
y SID P, y encontraron que, con excepcin del trastorno lm ite, era m uy baja en todas las
escalas; esto los llev a cuestionar cun adecuado es utilizar el M C M I com o un ndice de
presencia de TP del D SM .
Finalm ente, Rogers, Salekin y Sew ell (1999) introducen el tem a de las evaluaciones forenses,
en las cuales los psiclogos y otros profesionales de salud m ental deben ser capaces de
ofrecer diagnsticos vlidos, incluyendo los trastornos del Eje II. Plantean que la m s am -
plia m edicin de TP disponible sera el M C M I III, y se preguntan si ste cum ple con los
criterios de D aubert (caso estadounidense, que lleg a la corte suprem a, m uy relevante
para la prctica forense, ya que sent los lm ites de la evidencia cientfica adm isible, en
cuanto a su veracidad y exactitud, que sera evaluada m ediante evidencias de confiabilidad).
Los problem as de validez cientfica y tasas de error que se han encontrado en otros estu-
dios lo convertan, aparentem ente, en un instrum ento inadm isible de acuerdo a estos
criterios, pero estos autores, m ediante un m eta-anlisis de 33 estudios, abordaron la vali-
dez de constructo, convergente y discrim inativa del M C M I. C oncluyen que, de acuerdo a
las norm as de D aubert, el M C M I debe ser usado de m anera circunscrita, con evidencia
favorable de validez de constructo para los TP evitativo, esquizotpico y lm ite.
Aunque los dos instrum entos que describirem os a continuacin han sido m enos investiga-
dos que los expuestos previam ente, o bien, poco estudiados por investigadores diferentes a
sus propios autores, nos parece interesante dar cuenta de nuevos m todos que se com ien-
zan a utilizar y a validar en la actualidad en el rea de los trastornos de la personalidad.
CATI. (Inventario de Eje II de C oolidge). Esta prueba es parte de la batera de evaluacin
de C oolidge (C A B), que fue diseada para evaluar los sndrom es clnicos del Eje I, los
criterios del Eje II y el funcionam iento neuropsicolgico. C ontiene 225 tem es, que se
contestan en un rango de 1 a 4 (desde totalm ente falso hasta totalm ente verdadero), y
puede ser com pletado en 40 m inutos aproxim adam ente. Todos ellos fueron creados
directam ente a partir de los criterios del Eje I y Eje II del D SM . O frece una evaluacin
com prensiva de 51 escalas, organizadas en 9 reas (Eje I, neuropsicolgica, cam bio de
personalidad debido a enferm edad m dica, hostilidad, no-norm ativa, Eje II, funciones
ejecutivas, validez y otra); la escala da cuenta de 13 trastornos. Tiene dos form as de
aplicacin: autorreporte (form a S) y reporte com pletado por otro evaluador (form a R),
que puede ser un com paero, esposo, padre, o un evaluador experto. ste puede ser
utilizado com o com plem ento al autorreporte o com o una alternativa. Sus resultados
pueden expresarse en un reporte breve, que arroja perfiles de puntajes de las escalas, y
en un reporte narrativo, que incluye el anterior m s una interpretacin de las escalas,
posibles aspectos teraputicos y posibilidades de diagnstico. Su correccin puede ser
hecha com putacionalm ente, a travs de un program a especialm ente diseado para ello.
C oolidge y M erw in (1992) evaluaron este nuevo inventario, y encontraron que las 13
sub-escalas de TP tenan una confiabilidad test-retest de 0.90 con intervalo de una se-
m ana y una consistencia interna prom edio (alfa de C ronbach) de 0.76. Se observ una
tasa de concordancia de 50% con diagnsticos realizados por clnicos para 24 pacientes
con TP. La validez concurrente prom edio entre C ATI y M C M I para las 13 sub-escalas de
TP fue de 0.58.
El autor presenta otros estudios de confiabilidad y validez (Coolidge, 2001), que han encon-
trado propiedades psicom tricas adecuadas: confiabilidad test-retest con un intervalo de
una sem ana, consistencia interna, validez concurrente, convergente y discrim inativa, con
buenos resultados. Las norm as del test se basan en una m uestra de m s de 900 individuos,
entre 16 y 78 aos. Sin em bargo, com o ya m encionam os, para poder establecer la validez y
confiabilidad de este inventario se requieren m s estudios, idealm ente guiados por investi-
gadores ajenos a la creacin de la prueba, de m anera de poder evaluarla libre de sesgos a
favor o en contra.
SWAP-200. (Procedim iento de evaluacin de Shedler y W esten). Es una im plem entacin
del m todo Q-sort de evaluacin de personalidad. En este contexto, elQ-sort consiste
en una serie de afirm aciones que describen diferentes aspectos de la personalidad y del
funcionam iento psicolgico; el clnico o entrevistador las ordena de acuerdo al grado en
que describen al paciente, desde las que no se aplican, o son m enos descriptivas de su
funcionam iento, a las que m ejor lo describen. Se basa, por ende, en los juicios del exa-
m inador y no en el auto-reporte del paciente. Los tem es del SW A P-200 difieren de los
criterios del Eje II en dos aspectos: incorpora operacionalm ente algunos constructos
psicolgicos que el Eje II excluye por la preocupacin de no poder m edirlos confiablem ente;
adem s, expande considerablem ente el rango de tem es, para incluir aspectos del fun-
cionam iento del paciente que potencialm ente tienen im portancia clnica, tales com o
m otivos, conflictos entre m otivos, estrategias de regulacin de afectos, patologas de la
personalidad no tan severas com o para ser consideradas en los criterios de los diagns-
ticos del Eje II, y reas saludables y funcionam iento adaptativo. El procedim iento perm ite
llegar a un diagnstico tanto categorial com o dim ensional; la descripcin de cada pa-
ciente se asem eja a los perfiles del M M PI, y se basa en el grado de acuerdo entre el perfil
del paciente y un cierto grupo de criterios, de acuerdo a la observacin clnica (W esten &
Shedler, 1999).
Estudios realizados por los autores del instrum ento sealan una alta confiabilidad (alfa
0.90) tanto de los prototipos diagnsticos com o de las descripciones que los com ponen.
Tam bin concluyen que tanto la validez convergente com o la discrim inativa es alta (alfa
c=0.83). Para poder contrastar estos resultados, se requieren m s estudios que conti-
nen evaluando su confiabilidad y validez, para contar con bases slidas que perm itan
utilizar este nuevo instrum ento tanto en contextos clnicos com o de investigacin.
Finalm ente, los ltim os tres instrum entos que com ponen este grupo son aqullos que
evalan algn trastorno de personalidad especfico, de acuerdo a los sistem as D SM IV y
C IE 10. D estacam os a continuacin los m s utilizados, a saber, las entrevistas que m iden
los trastornos narcisista, lim trofe y antisocial de la personalidad.
Entrevista diagnstica para pacientes narcisistas. Es una entrevista sem i-estructurada,
que evala 33 aspectos del narcisism o patolgico, abarcando 5 reas de funcionam ien-
to: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad, afectos y estados de nim o, y
adaptacin social y m oral. G underson, Ronningstam y Bodkin (1990) dem ostraron su
utilidad m ediante estudios que avalan su confiabilidad y m ediante un sistem a de pun-
tuacin que desarrollaron a partir de una m uestra de 24 pacientes narcisistas prototpicos,
que fueron com parados con otros 58, con el propsito de obtener puntuaciones y pun-
tos de corte fidedignos para diagnosticar el trastorno. Los autores afirm an que este
instrum ento ofrece un m todo vlido y confiable para realizar investigacin en torno al
trastorno de personalidad narcisista.
Este instrum ento fue usado en un estudio prospectivo, de seguim iento de pacientes
diagnosticados con trastorno de personalidad narcisista (Ronningstam y G underson,
1996), para observar el cam bio en el trastorno a travs del tiem po, aplicando la entrevis-
ta en un m om ento de base, y tres aos m s tarde en el seguim iento, tras lo cual se
com pararon am bos puntajes. Se observ una dism inucin significativa en el nivel gene-
ral de narcisism o, particularm ente en las reas de relaciones interpersonales, patrones
de reactividad, y grandiosidad. Seis de los nueve criterios del D SM IV m ostraron cam bio.
Estos resultados sorprenden ya que, tericam ente, se espera que los TP sean estables.
Esto lleva a los autores a cuestionarse acerca de la validez de constructo de los criterios
diagnsticos del trastorno de personalidad narcisista del D SM IV, y a plantear la necesi-
dad de investigar con un instrum ento que identifique y diferencie a los narcisistas abier-
tos y fcilm ente reconocibles de los narcisistas encubiertos, para as poder redefinir la
categora diagnstica del trastorno de personalidad narcisista. Y, asim ism o, m odificar la
entrevista para que se ajuste a una definicin vlida y confiable del trastorno, y de este
m odo, sus resultados tam bin lo sean.
Entrevista diagnstica para pacientes limtrofes. Este instrum ento fue diseado para
lograr confiabilidad diagnstica para los pacientes lim trofes. Se enfoca en evaluaciones
diagnsticas especficas, e incorpora la inform acin histrica provista por el paciente, ya
que el diagnstico lim trofe representa patrones conductuales m antenidos, o una estruc-
tura de carcter, y no una reaccin sintom tica (G underson, Kolb & A ustin, 1981).
La entrevista se subdivide en 5 reas de funcionam iento, consideradas com o las m s
caractersticas y discrim inativas de los pacientes lim trofes. stas son: adaptacin social,
patrones de im pulsividad, afectos, psicosis (experiencias psicticas circunscritas; si apa-
recen otras graves y/o duraderas, sum an puntos en contra para el diagnstico de lim tro-
fe) y relaciones interpersonales. C ada seccin se com pone de una serie de aseveraciones
que son puntuadas por el exam inador, cada una de las cuales describe una caracterstica
del paciente lim trofe. La puntuacin de cada afirm acin se basa en la inform acin obte-
nida m ediante las preguntas estructuradas, las observaciones de conductas durante la
entrevista, o en las tablas que deben llenarse con presencia y frecuencia de ciertas con-
ductas. Estas unidades de inform acin se sintetizan en una im presin clnica y un puntaje
que refleja la presencia o ausencia de la caracterstica. Los puntajes de las afirm aciones
se sum an por seccin, y se convierten a una escala total de seccin (de 0 a 2). El puntaje
diagnstico total vara entonces de 0 a 10, y se recom ienda un puntaje 7 com o punto de
corte para diagnosticar el trastorno de personalidad lim trofe.
D urante la adm inistracin, se deben hacer preguntas especficas acerca de sntom as,
conductas, actitudes o historia, y puntuar cada una; se espera que el evaluador pregun-
te m s all de lo estructurado siem pre que un puntaje est dudoso, para evitar interpre-
tar las respuestas del paciente, pero sin sugerir ideas. La entrevista tom a entre 50 y 90
m inutos, lo que generalm ente es com prendido y aceptado por los pacientes, pues lo
consideran relevante dado sus problem as (G underson y cols.,1981).
En la investigacin llevada a cabo por G underson y otros (1981), se observ una
confiabilidad entre evaluador y observador aceptable (IC C = 0.77) y el acuerdo diagns-
tico (lim trofe v/s no lim trofe) se dio en el 85,7% de los casos, obtenindose un porcen-
taje sim ilar para tem es especficos y para el resultado general. A dicionalm ente, Kernberg,
G oldstein y C arr (en G underson et al.,1981) dem ostraron que los pacientes diagnostica-
dos con un trastorno de personalidad lim trofe, de acuerdo a esta entrevista, tienen
caractersticas m uy sim ilares a aqullos que ellos diagnostican con una organizacin o
estructura lim trofe de personalidad.
O tro estudio (N elson, Tennen, Tasm an, Borton, Kubeck & Stone,1985) com par la Entre-
vista diagnstica para pacientes lim trofes con una serie de criterios diagnsticos del
D SM III para trastorno de personalidad lim trofe y con la lista de criterios de Spitzer y
otros (C hecklist criteria,1979, en N elson y cols.,1985). Se encontr una concordancia
m oderada entre las tres evaluaciones. Slo el 43% de los pacientes que recibi el diag-
nstico de lim trofe m ediante cualquiera de los m todos fue diagnosticado com o tal por
los tres al unsono; el 25% fue diagnosticado com o trastorno de personalidad lim trofe
slo por dos de ellos, y el 32% slo por uno.
A ngus y M arzali (1988) plantean que esta entrevista haba sido, a la fecha de su investi-
gacin, el instrum ento m s utilizado en el diagnstico de trastorno de personalidad
lim trofe. Se com pararon los resultados de la entrevista con otros dos instrum entos: PD Q
(C uestionario diagnstico de trastorno de personalidad) y PD E (Evaluacin de trastornos
de personalidad). Se observ el grado de concordancia entre ellos al identificar un tras-
torno de personalidad lim trofe, y al evaluar el tipo y frecuencia de sobreposicin entre
este trastorno y otros desrdenes de personalidad.
La concordancia encontrada en el diagnstico de trastorno de personalidad lim trofe fue
baja (kappa = 0,05) y se observ una considerable sobreposicin entre el diagnstico de
lim trofe y otros del Eje II (en prom edio, dos). Los autores plantean que esto se puede
deber, en parte, a las diferencias entre criterios de evaluacin y form atos de adm inistra-
cin, y en parte tam bin a problem as en los criterios diagnsticos del Eje II.
Finalm ente, otro estudio llevado a cabo por H urt, H yler, Frances, C larkin y Brent (1984)
com par este instrum ento con una entrevista clnica centrada en los criterios diagnsticos
del trastorno lim trofe, de acuerdo al D SM III, y con el PD Q (C uestionario diagnstico de
trastorno de personalidad). La confiabilidad test-retest para el diagnstico de TP lim trofe
de la entrevista diagnstica para pacientes lim trofes fue la m s alta (k = 0.89), la de PD Q
m ediana (k = 0.63) y la entrevista clnica obtuvo un puntaje algo m s bajo (k = 0.54).
Lista de criterios psicopticos-revisada. Esta evaluacin consta de 20 tem es que
describen distintos aspectos del trastorno de personalidad antisocial. Tiene una estruc-
tura de dos factores; el factor 1 refleja los sntom as interpersonales y afectivos, y se le
conoce com o el uso insensible y sin rem ordim ientos de los otrosy desestim a perso-
nal. El factor 2 da cuenta de la conducta socialm ente desviada, y se le ha rotulado
com o un estilo de vida crnicam ente inestable y antisocialy problem as conductuales
(H are, 1993, p. 4). Los factores se correlacionan en r = 0.50, aunque tienen correlacio-
nes externas distintas (H are y cols.,1990,1991,1992,1993). La PC L R tiene excelentes
propiedades psicom tricas: su consistencia interna, confiabilidad entre evaluadores y
confiabilidad test-retest estn en el rango de 0.85 a 0.95; y cuando se prom edian dos
sets independientes de puntuaciones del test, su confiabilidad es an m ayor (H are, 1993).
D e acuerdo a H are, C lark, G rann y Thornton (2000), este instrum ento les ofrece a clni-
cos e investigadores una m edida til y probaba para la evaluacin de psicopata. Sus
resultados han dem ostrado ser replicables y significativos, relevantes en los tem as de
reincidencia y violencia, entre otros. La m ayora de la investigacin ha sido llevada a
cabo en m uestras de ofensores de la ley y pacientes psiquitricos forenses norteam erica-
nos. Por ello, los autores com paran sus resultados con aqullos de otros pases, com o
Inglaterra y Suecia, concluyendo que la habilidad del PC L R para predecir reincidencia,
violencia y resultado de tratam iento, es generalizable a travs de las culturas, y que el
instrum ento y los tests, que han derivado de l, cum plen un rol m ayor en la com pren-
sin y prediccin del crim en y la violencia.
D e acuerdo a H are (1993) la PC L R debe ser usada slo en poblaciones forenses m ascu-
linas adultas (ofensores de la ley y pacientes forenses psiquitricos), en las cuales ha sido
acabadam ente validada. La validacin de las escalas para m ujeres y jvenes est en
progreso, y tam bin est siendo desarrollada una versin que pueda ser utilizada tanto
en poblaciones civiles com o forenses (PC L SV, versin de escaneo de la lista de criterios
psicopticos).
D e acuerdo a G rann, Langstrom , Tengstrom y Stalenheim (1998), por consenso se recono-
ce a este instrum ento com o el m s vlido y til para evaluar psicopata (Fulero,1995;
Stone,1995, en G rann y cols.,1998). Este grupo com par puntajes de PC L R de 40 hom bre
adultos ofensores crim inales en evaluacin forense. Los tests fueron puntuados basndose
en las fichas de estas personas, de m anera retrospectiva; independientem ente, tam bin
fueron puntuados a partir de evaluaciones clnicas. Las puntuaciones basadas en las fichas,
en com paracin con las puntuaciones clnicas, arrojaron diagnsticos categricos de psi-
copata, con una sensibilidad de 0.57 y una especificidad de 0.96. La IC C estim ada de los
puntajes totales fue 0.88, y fue m arcadam ente m ejor en el Factor 2 (IC C = 0.89) que en el
Factor 1 (IC C = 0.69). Estos resultados apoyan la creencia en que, para propsitos
investigativos, las puntuaciones de PC L R basadas slo en fichas clnicas, pueden ser he-
chas con una buena confiabilidad de form a alternada (alternate-form reliability).
Se plantea que la m ayora de la evidencia que apoya la validez de esta prueba se basa en
m uestras caucsicas. U na investigacin (C ooke, Kosson & M ichie,2001) com para, en-
tonces, una m uestra com puesta por la m itad de participantes caucsicos y la otra m itad
afroam ericanos, se utilizaron las pruebas estadsticas C FA e IRT. N o se encontr ninguna
diferencia en la estructura de la psicopata, por lo que se concluye que sta es la m ism a
en los dos grupos. A unque se observaron diferencias significativas pero pequeas en el
desem peo ante 5 de los 20 tem es, no se hall una funcionam iento global ante el test
sustancialm ente diferente, lo que indica que las diferencias entre los tem es se cancela-
ron entre s. Se concluye, por lo tanto, que el PC L R puede ser usado con participantes
afroam ericanos, pues no est sesgado por el origen ni raza de la m uestra.
Cuestionarios que evalan estilos de personalidad
A qu se incluyen los principales cuestionarios que perm iten evaluar estilos o tipos de
personalidad, los cuales, a diferencia de la clasificacin D SM y C IE, se basan en una
conceptualizacin terica acerca de la personalidad norm al y patolgica. D e acuerdo a
M illon (febrero 2002), los instrum entos diagnsticos son m s tiles cuando se ligan
sistem ticam ente a una teora clnica com prensiva. D esafortunadam ente, las tcnicas de
evaluacin y las teoras acerca de la personalidad se han desarrollado de m anera casi
totalm ente independiente. C om o resultado, m uy pocas m ediciones diagnsticas se ba-
san o han evolucionado desde la teora clnica.
16PF (16 factores de personalidad de C attell). Es un cuestionario estructurado, com n-
m ente utilizado para la m edicin y com prensin de la personalidad. Se basa en la teora
jerrquica de rasgos de personalidad propuesta por C attell, quien redujo 4504 rasgos de
personalidad (encontrados en el lenguaje ingls) a 171 trm inos que abarcaban todo lo
cubierto por la lista original. M ediante diversos procesos de anlisis factorial, obtuvo 16
rasgos o factores bsicos, sistem atizados com o escalas, que m iden las dim ensiones m s
fundam entales de la personalidad del adulto e intentan com prender sus caractersticas.
A dem s hay cinco factores de segundo orden, que surgen de la com binacin de algunos
de los factores prim arios, y una escala de distorsin m otivacional, que indica si el sujeto
se est m ostrando m ejor o peor de lo que es. Existen cinco form as del 16PF (A , B, C , D
y E); todas m iden los m ism os factores y dan cuenta de la m ism a inform acin, y lo que
vara entre ellas es el tiem po requerido para adm inistrar la prueba y el nivel de lectura del
evaluado. La form a C (la m s usada en C hile) consta de 105 tem es, que el evaluado
responde escogiendo entre tres alternativas. Puede corregirse com putacionalm ente, y
perm ite construir perfiles grficos a partir de los resultados, lo que facilita su com para-
cin. Existen norm as separadas para hom bre y m ujeres y norm as com binadas, para cada
uno de los siguientes grupos estadounidenses: adultos, estudiantes universitarios, y es-
tudiantes de cuarto ao de escuela superior. A dem s provee de valores especficos para
la correccin de edad en las escalas que puedan verse significativam ente afectadas por
esta variable. La prueba ha sido traducida a m s de cuarenta idiom as y existen adapta-
ciones de la m ism a para cinco culturas diferentes de habla anglosajona, con el propsito
de facilitar y fom entar estudios transculturales.
D e acuerdo a las investigaciones sistem atizadas por N ez y A lem n (2002), tanto la
validez de constructo que indica que la estructura factorial bsica de la prueba est
correcta, es decir, que sus dim ensiones efectivam ente m iden los rasgos de personalidad
que pretenden m edircom o la validez de criterio que dem uestra que la prueba se
correlaciona con m edidas externashan sido am pliam ente dem ostradas, aunque no
dan cuenta de los valores que apoyan estas conclusiones. En cuanto a su confiabilidad,
a travs del m todo de test-retest, se encontr que para un intervalo corto de tiem po
(m enor a dos sem anas) el prom edio para las form as A y B era de 0.80, y para un interva-
lo largo (desde varias sem anas hasta varios aos), 0.78. En particular, la form a A obtuvo
una confiabilidad de 0.80 en intervalo corto y de 0.52 en el largo.
Por otra parte, un estudio realizado por G rossm an y C raig (1995) encontr una correla-
cin significativa entre las escalas de validez del M C M I y del 16PF (16 factores de perso-
nalidad de C attell).
MMPI. (Inventario m ultifsico de personalidad de M inesota). Test orientado a determ i-
nar caractersticas de la personalidad. Perm ite ver patologas psiquitricas gruesas,
egodistnicas (que al sujeto le sean tan extraas y m olestas com o para reportarlas) y
tener una visin general del funcionam iento psquico de las personas. Posee 10 escalas
clnicas y 4 escalas de validez, las cuales incluyen: si el sujeto entendi la pregunta, si
estaba dispuesto a colaborar, si haba intencin de m anipulacin, y su actitud defensiva
hacia la prueba. Es de eleccin de alternativas (verdadero y falso) y puede corregirse
com putacionalm ente. Est estandarizado para C hile, y aunque tradicionalm ente se le
adjudic una buena validez predictiva (diez aos para adultos y dos para adolescentes),
actualm ente se encuentra desprestigiado en este sentido, ya que algunas investigacio-
nes una de ellas, llevada a cabo por docentes de la Escuela de Psicologa de la Pontificia
U niversidad C atlica de C hileplantean que est lim itada a un perodo de seis m eses.
Entre las desventajas que se m encionan, destacan su sesgo psicopatolgico, su larga
duracin y la facilidad de falseam iento de la prueba.
El estudio de M iller y otros (1992) que ya m encionam os, en que se com par al M M PI
con M C M I y SID P en su habilidad para diagnosticar los trastornos de la personalidad, se
observ que los tres instrum entos eran razonablem ente precisos para descartar diag-
nsticos y excluir C lusters, pero eran m uy variables al m om ento de identificar a los m iem -
bros de categoras diagnsticas especficas y la pertenencia a un determ inado C luster.
D e este m odo, los autores sugieren utilizarlos con cautela en encuadres clnicos y plan-
tean la necesidad de obtener datos adicionales acerca de su validez y confiabilidad.
CPI. (Inventario de personalidad de C alifornia). Este cuestionario busca predecir lo que las
personas dirn y harn en contextos especficos, y tam bin caracterizar a los individuos de
un m odo particular e interpersonalm ente significativo. Posee 20 escalas populares (que
intentan explicar y predecir com portam ientos interpersonales) y 3 estructurales (form as
prim arias de la personalidad, que de algn m odo agrupan o resum en las 20 escalas ante-
riores), adem s de 3 escalas adicionales y 3 ndices especiales (que se utilizan cuando las
anteriores no son suficientes para elaborar una prediccin o clasificacin). Es de eleccin
de alternativas (verdadero y falso) y puede corregirse com putacionalm ente (su correccin
m anual es bastante com pleja). La extensin de la prueba (462 tem es) im plica un tiem po
de aplicacin largo, 60 m inutos aproxim adam ente.
C on respecto a su confiabilidad, G ough (1992) refiere que la aplicacin test-retest arroj
un ndice que oscil entre un 0.52 en una escala en particular, a un 0.85 en otra, con un
prom edio m ayor a 0.70. A cerca de su validez, el autor seala que se realizaron exhaus-
tivas com paraciones entre los resultados del C PI y varios criterios externos (lista de crite-
rios del entrevistador (IC L), lista de criterios adjetivos (A C L), descripciones sistem atizadas
realizadas por los cnyuges de los sujetos de la m uestra, descripciones de jueces exper-
tos acerca de los evaluados, de las que concluy una validez de criterio adecuada. A de-
m s, se cotejaron los resultados del C PI con otras pruebas de validez conocida (treinta y
dos instrum entos que evalan alguno de los siguientes aspectos: cognitivos, estticos,
de desarrollo m oral, de personalidad e intereses, u otras m edidas) entre los que desta-
can el 16PF, con el cual se logr establecer una buena validez concurrente.
MIPS. (Inventario de estilos de personalidad de M illon). El objetivo de este test es m edir
la personalidad de sujetos adultos, a partir de los 18 aos. C onsta de 180 tem es que el
sujeto debe determ inar si le son aplicables o no (verdadero y falso); dan cuenta de 24
escalas, que corresponden a 12 pares de escalas yuxtapuestas (por ejem plo, las escalas
de Retraim iento y de C om unicatividad se consideran un par). Estas escalas se agrupan
en tres reas: m etas m otivacionales (orientacin a obtener refuerzos del m edio), m odos
cognitivos (estilos de procesam iento de la inform acin) y conductas interpersonales (es-
tilo de relacin con los dem s). A dem s incluye tres indicadores de validez: im presin
positiva, im presin negativa y consistencia. En conjunto, las escalas del M IPS tienen un
fundam ento terico en un m odelo de personalidad basado en la teora biosocial y evolu-
tiva. Es corto en su aplicacin (30 m inutos o m enos), puede corregirse com putacionalm ente
y arroja perfiles grficos e interpretaciones narrativas com pletas de dicho perfil, a partir de
las cuales se generan inform es interpretativos.
De acuerdo a los estudios llevados a cabo por M illon (1997), la confiabilidad prom edio de sus
escalas, establecida m ediante el m todo de la divisin por m itades, es r= 0.82 en una m uestra de
1000 adultos, y r= 0.80 en la de 1600 estudiantes universitarios. La consistencia interna obtuvo
un alfa prom edio de 0.77 (con un m nim o de 0.69 y un m xim o de 0.85 en las escalas). La
confiabilidad test-retest fue evaluada en una m uestra de 50 adultos, con un intervalo prom edio
de dos m eses (am plitud de 20 a 82 das), y en prom edio se obtuvo r= 0.85 (los rasgos oscilaron
entre 0.73 y 0.91). En cuanto a la validez interna, se observaron correlaciones positivam ente
elevadas entre constructos tericam ente relacionados (r=0.80), negativam ente elevadas entre
constructos tericam ente discordantes (r= -0.79) y cercanas a 0 entre constructos tericam ente
no relacionados (r= -0.05). La validez externa fue evaluada con tres instrum entos. Con el 16PF da
cuenta de correlaciones positivas elevadas (entre r=0.64 y 0.72, con tres excepciones bajo 0.50) y
negativas elevadas (entre r= -0.67 y 0.72). Con el M BTI (Tipos de personalidad de M yers-Briggs)
la validez externa es diversa, vara de acuerdo a cada escala del M IPS y cada tipo del M BTI, y oscila
entre r=0.75 y 0.17 Con el CPI se obtuvieron algunas correlaciones positivas elevadas (r > 0.50) y
otras m s bajas (r=0.11) y negativas elevadas (entre r= -0.45 y 0.72).
Mtodos que evalan estructura de personalidad
D iversos autores sostienen que los m todos indirectos pueden fortalecer los sistem as de
evaluacin de los TP, para lo cual actualm ente se utilizan tcnicas directas, principalm en-
te entrevistas (sem i)estructuradas y cuestionarios de auto-reporte. En este sentido, se
proponen las pruebas proyectivas com o m todos coadyuvantes en la evaluacin de los
TP (Petot,2000).
La conceptualizacin terica de los instrum entos proyectivos (Bell,1992) se basa en la
teora psicoanaltica freudiana (conceptos de inconsciente, anlisis de contenido latente,
proyeccin de conflictos y necesidades inconcientes, que causan angustia, en el m un-
do externo y en los otrosy relacin transferencial), la teora de la G uestalt (concepto de
totalidad de la personalidad, la conducta y la experiencia, com prensin de los procesos
perceptuales), la psiquiatra clnica (descripciones de la conducta y la personalidad anor-
m al, delim itacin de los factores patolgicos de la personalidad, relacin y com paracin
entre conducta norm al y anorm al), la antropologa cultural (planteam ientos acerca de
los determ inantes sociales y culturales, sus diferencias y el im pacto de estas circunstan-
cias sobre la personalidad individual) y la investigacin sobre el aprendizaje (llevada a
cabo por la psicologa guestltica y la acadm ica-experim ental, donde destacan los con-
ceptos de m otivacin, form acin de hbitos y condicionam iento).
D esde esta perspectiva, la personalidad se com prende com o un fenm eno profundo, de-
sarrollado a partir de influencias constitucionales, psicolgicas y fsico-socio-culturales; m ien-
tras que la conducta constituye una m anifestacin superficial de la estructura de persona-
lidad. C um ple un rol funcional, pues da cuenta de la relacin entre las dem andas del s
m ism o y las dem andas de la situacin y se com prende, por lo tanto, com o un intento por
adaptarse a los requerim ientos internos y externos. Por otra parte, aunque algunos rasgos
de personalidad son observables, otros estn ocultos, tanto al m undo exterior com o al
propio individuo, es decir, son inconscientes. Una de las funciones de las tcnicas proyectivas
es explorar la naturaleza de estas reas inconscientes (Bell,1992).
Por otra parte, el concepto de estructura de personalidad ha sido desarrollado por Kernberg
(1997), quien plantea tres niveles de organizacin de la personalidad: neurtica, lim trofe
y psictica. C ada una est definida por tres elem entos principales: exam en de realidad,
m ecanism os de defensa e identidad que presenta el paciente; tam bin considera el estilo
de pensam iento, el tipo de relaciones objetales predom inantes y el tipo de angustias com o
elem entos que contribuyen al diagnstico de una determ inada estructura.
A continuacin, describirem os un cuestionario que evala estructura de personalidad y
algunos de los m todos proyectivos m s utilizados en contextos clnicos e investigativos.
IPO. (Inventario de O rganizacin de la Personalidad). Este cuestionario autoadm inistrado
se basa en la entrevista estructural de Kernberg (1981), que evala el nivel de organiza-
cin de la personalidad. Fue desarrollado por C larkin, Kernberg y Foelsch, en la U niver-
sidad de C ornell. C onsta de 102 tem es, cada uno contiene una afirm acin que se con-
testa de acuerdo a 5 posibilidades (nunca a siem pre, valores de 1 a 5). Se com pone de
tres tipos de escalas: tres prim arias (difusin de identidad, defensas prim itivas y juicio de
realidad), nueve de relaciones objetales (antisocial, depresivo-m asoquista, infantil, narci-
sista, esquizoide, esquizotpico, histrico, obsesivo y paranoide) y cuatro escalas globales
(relaciones objetales saludables, patologas de las relaciones objetales, valores m orales y
agresin).
U n estudio investig las caractersticas psicom tricas de las escalas prim arias del IPO
(Lenzenw eger, C larkin, Kernberg & Foelsch,2001) en una m uestra no clnica. Las tres
escalas m ostraron una consistencia interna adecuada y buena confiabilidad test-retest.
El anlisis factorial de los tem es confirm una estructura de dos factores del IPO , lo que
es consistente con el m odelo de la organizacin lim trofe de personalidad de Kernberg.
Las tres escalas se vieron asociadas con niveles altos de afecto negativo, descontrol agre-
sivo y disforia, y con niveles bajos de afecto positivo, lo que tam bin es consistente con
el m odelo de este autor. La escala de exam en de realidad se vio estrecham ente relacio-
nada con varias m edidas de fenm enos de tipo psictico.
En C hile, el instrum ento est siendo estudiado para su validacin cruzada con el W U SC T
(Test de com pletacin de frases de la U niversidad de W ashington, prueba proyectiva que
m ide el desarrollo del Yo, diseado por Loevinger) y adaptacin para nuestro pas (Ben-
D ov, N ez, M artnez, Serrano, Soublette, O ksenberg, M artnez & M orales, abril 2001).
Test de Rorschach. Esta prueba proyectiva da cuenta de aspectos tales com o: estructu-
ra de personalidad, estilos caracterolgicos, funcionam iento cognitivo y afectivo, juicio
de realidad, m anejo de im pulsos y afectos, m adurez em ocional, capacidad de em pata,
relaciones interpersonales, m ecanism os de defensa, angustias, identidad, vnculos
tem pranos, diversos tipos de conflicto profundo y dinm icas intrapsquicas. Em plea una
serie de 10 m anchas de tinta, caracterizadas por su am bigedad y falta de estructuracin
(que es variable, algunas son m s estructuradas que otras, de acuerdo a lo que preten-
den evaluar) y cada una representa una tem tica en particular, por ejem plo, relacin con
las figuras de autoridad, identidad sexual, angustias y defensas ante situaciones lm ite,
relaciones didicas tem pranas, etc. Es un instrum ento am pliam ente utilizado en diversas
reas de la psicologa (clnica, seleccin de personal, investigacin forense, educacional).
Su aplicacin, correccin e interpretacin debe estar a cargo de un psiclogo con cono-
cim ientos profundos acerca del test y sus fundam entos tericos.
C on respecto a la pertinencia de su uso en investigacin, y sus propiedades de confiabilidad
y validez, las posturas encontradas son diversas. M ientras que algunos autores apoyan el
uso del Rorschach en clnica e investigacin, y aportan evidencia em prica que sustenta
su confiabilidad, consistencia tem poral y entre evaluadores, validez y utilidad (Viglione &
H ilsenroth,2001; M cD ow ell & A cklin,1996; W einer,2001), otros lo cuestionan, pues han
encontrado problem as de correlacin entre algunos indicadores del Rorschach y diag-
nsticos clnicos, de confiabilidad y de validez (W ood, Lilienfeld, N ezw orski & G arb,2001;
H unsley & Bailey,2001). Tam bin encontram os posturas interm edias (Bornstein,2001),
que sealan que, si bien el m todo ha dem ostrado utilidad clnica y eficiencia diagnstica,
falta resolver algunos tem as centrales que an son problem ticos, y que perm itiran
m ejorar la investigacin y la prctica del Rorschach: reconocer los alcances del test (qu
puede hacer y qu no); elegir criterios apropiados para evaluar su efectividad; utilizar
m atrices de m todos y criterios m ltiples, para poder ubicar los resultados en el contex-
to adecuado; considerar las lim itaciones de los resultados del test, de los criterios que da
cuenta; y usar datos experim entales no slo correlacionalespara contrastar los resul-
tados obtenidos a partir de los tests proyectivos y los de auto reporte.
O tro estudio plantea que la escala M O A (m utualidad de autonom a, escala que perm ite
establecer inferencias acerca de las relaciones objetales del evaluado) del test de Rorschach
y la escala SC O RS (cognicin social y relaciones objetales) del Test de apercepcin tem -
tica (TAT) han dem ostrado ser m edidas confiables y vlidas del funcionam iento
interpersonal. U tilizando una m uestra de 57 pacientes con diagnstico D SM IV de TP,
esta investigacin confirm los datos de estudios previos, dem ostrando la confiabilidad
y validez convergente de estas m ediciones (A ckerm an, H ilsenroth, C lem ence, W eatherill
& Fow ler,2001). M eyer y A rcher (2001) com pararon el Rorschach con el M M PI, y encon-
traron una validez m uy sim ilar (aunque destacan que am bos tests dan cuenta de una
m ejor validez para algunos propsitos que para otros) lo que, de acuerdo a ellos, susten-
ta la confianza en el uso de estas pruebas.
La investigacin que nuestro equipo llev a cabo (Echvarri, Zajer, M ascareo & C opaja,
en prensa) m uestra que no hay una asociacin significativa entre la alteracin de las
dim ensiones sistem atizadas en el Rorschach (Exam en de realidad, Identidad, M anejo de
angustia, M anejo de im pulsos y afectos y M ecanism os de defensa) y la presencia de
trastorno de personalidad segn el IPD E. Las autoras plantean que, al exam inar estos
resultados, es relevante tener en cuenta que los resultados del IPD E se basan en el repor-
te del paciente, por lo tanto, en su voluntad para entregar la inform acin a conciencia,
en su capacidad para dar ejem plos sobre su conducta, y en su capacidad de insight
acerca de sus rasgos de carcter. M ientras que el Rorschach es capaz de pesquisar tanto
aspectos que el paciente no referira de m anera espontnea, com o dinm icas inconcientes.
D esde otra perspectiva, explican que la falta de asociacin entre los instrum entos es
consistente con el hecho de que am bos han sido diseados para evaluar la personalidad
desde distintas conceptualizaciones: el diagnstico del IPD E se realiza en funcin de
rasgos y conductas a nivel descriptivo, m ientras que el test de Rorschach perm ite exam i-
nar dim ensiones estructurales y rasgos de la personalidad desde un m odelo psicoanalti-
co, que integra las aproxim aciones categorial y dim ensional a una conceptualizacin del
funcionam iento subyacente de la personalidad.
TAT. (Test de apercepcin tem tica). Test orientado a evaluar la personalidad, especficam ente
las relaciones interpersonales. D a cuenta de rasgos de personalidad, conflictos internos,
relacin consigo m ism o, vnculo con los padres y la autoridad, com prensin de las relacio-
nes sociales, estndares m orales, tono afectivo, m anejo de la agresividad, sentim ientos
de soledad, m anejo de ansiedades de separacin, entre otros. Est constituido por 32
lm inas, de las cuales se aplican 10 o 12 (dependiendo de lo que se busca evaluar), que
representan personas y situaciones de m anera estructurada y precisa. El sujeto debe
contar una historia de lo que podra estar sucediendo, con pasado, presente y futuro. Su
aplicacin, correccin e interpretacin debe estar a cargo de un psiclogo con conoci-
m ientos profundos acerca del test y de la teora a la base.
H ibbard, M itchell y Porcerelli (2001) estudiaron su confiabilidad, en base a la consisten-
cia interna de los tem es que com ponen la escala de relaciones objetales y de cognicin
social. Se obtuvo un coeficiente alfa de 0.70, lo que sustenta una adecuada confiabilidad.
C om o ya m encionam os, tam bin A ckerm an y su grupo (2001) estudiaron esta escala en
com paracin con una del test de Rorschach, y dem ostraron la confiabilidad y validez
convergente de am bas m ediciones.
En una investigacin llevada a cabo por Petot (junio 2000), en una m uestra de 40 pa-
cientes entre 18 y 60 aos, se aplic el TAT y una versin francesa del inventario de
personalidad N EO PI-R. Los resultados proveen de evidencia a favor del TAT com o un
m todo apropiado para la evaluacin de dim ensiones em ocionales y relacionales signifi-
cativas de los TP. El autor afirm a que algunas pruebas proyectivas, en tanto se establezca
la confiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad, han dem ostrado ser m uy tiles com o
m todos adjuntos en una estrategia global de evaluacin de los TP. A grega que se pue-
de com probar que son irrem plazables en el estudio de ciertos aspectos del funciona-
m iento psicolgico que escapan a la autoevaluacin, y que, utilizndolos con precau-
cin, tam bin perm iten m ejorar la precisin de los diagnsticos individuales, especial-
m ente en los pacientes que carecen de conciencia con respecto a sus patologas de
personalidad.
TRO. (Test de las relaciones objetales de Phillipson). Test proyectivo diseado para eva-
luar la personalidad, y especficam ente, las relaciones objetales (elem entos del m undo
interno, inconcientes). A dem s, da cuenta de m odos de enfrentar situaciones nuevas,
relacin con la autoridad, conflictiva edpica, m anejo de aspectos agresivos, concepcio-
nes acerca de la pareja, fantasa de enferm edad y curacin, vivencias de duelo, ansieda-
des de separacin, entre otras. C onsta de 13 lm inas, que se dividen en 3 series: lm inas
inestructuradas (Serie A ), que estim ulan un funcionam iento m s regresivo; lm inas
estructuradas (Serie B), que evalan el funcionam iento yoico y el grado de adaptacin a
la realidad; y lm inas que incorporan color (Serie C ), que dan cuenta del m anejo e inte-
gracin de los afectos y de la capacidad para establecer relaciones afectuosas con otros.
El sujeto debe contar una historia de lo que podra estar sucediendo, con pasado, pre-
sente y futuro. Su aplicacin, correccin e interpretacin deben estar a cargo de un
profesional con conocim ientos del test y la teora que lo sustenta. A unque el TRO est
m uy relacionado en su estilo y contenido con el Rorschach y el TAT, a diferencia de los
estudios que han generado estos tests, no encontram os inform acin acerca de investi-
gaciones sobre su uso, validez y confiabilidad.
Pruebas grficas. Estas pruebas corresponden a los dibujos utilizados com o m todos
proyectivos. A qu se incluyen principalm ente: dibujo libre, H TP (casa, rbol, persona),
figura hum ana, figura hum ana bajo la lluvia, fam ilia, fam ilia quintica y pareja. M edian-
te el anlisis de la actitud ante las pruebas, las verbalizaciones del sujeto (espontneas y
producto del interrogatorio), los elem entos form ales (tipo y presin del trazo, tam ao,
proporciones, em plazam iento, secuencia, detalles, m ovim iento, perspectiva y volum en,
sim etra, som breado, sntesis y tiem po) y el contenido de los dibujos, es posible evaluar
el funcionam iento m ental. Estos elem entos, en conjunto, dan cuenta de aspectos com o:
estructura de personalidad, rasgos predom inantes, m anejo de im pulsos y afectos, an-
gustias, m ecanism os de defensa, adaptacin a la realidad, identidad, estilo de pensa-
m iento, objetos internos, tipo de vnculos, conflictivas intrapsquicas, entre otros (H am m er,
1989). A unque encontram os diversos estudios que se refieren a los significados psicol-
gicos de los distintos aspectos de los dibujos, en los que se aprecia bastante concordan-
cia entre los autores, no pudim os hallar investigaciones que dieran cuenta de indicadores
com o validez y confiabilidad de estas pruebas.
Test de los colores de Lscher. El test com pleto (no su versin abreviada) perm ite conocer
la situacin del sujeto, poniendo nfasis en las dinm icas m s profundas de la persona-
lidad, los m ecanism os de com pensacin y frustracin, el estado fisiolgico, las reas de
tensiones y, por lo tanto, las reas de peligroantes de la som atizacin. Tam bin per-
m ite apreciar expectativas, am bivalencias, potencialidades latentes, actitud volitiva y
autoestim a, disposicin afectiva, la gestin de los instintos, estrategias defensivas y
com portam entales, estados de ansiedad, etc. Todo esto perm ite que el test entregue
inform acin pronstica y teraputica til y precisa. Por su rapidez de adm inistracin y la
im posibilidad de m anipulacin por parte del paciente, puede ser repetido en otras opor-
tunidades para controlar la m ism a terapia. En las lm inas estn presentes estm ulos
crom ticos que expresan al m xim o funciones fisiolgicas y psicolgicas especficas. El
significado objetivo del color es universal y su estructura puede definirse com o cons-
tante; lo que s vara es la actitud subjetiva ante el color, la funcincom o la llam a
Lscher, que est a la base de la interpretacin del test (C D O C onsultores,2001).
El test da cuenta de diversos ndices, tales com o: validez de los resultados, dinm ica
profunda de frustraciones, com pensaciones, am bivalencias y conflictos; dinm ica actual
de focos de tensin y angustia, enm ascaram iento de la personalidad, necesidades, con-
flictos profundos y secundarios, trada laboral. Su correccin e interpretacin debe estar
a cargo de un profesional fam iliarizado con el test y sus fundam entos tericos.
U n estudio realizado con 125 estudiantes canadienses encontr una confiabilidad test-
retest (intervalo de 3 sem anas) baja; concluy que el instrum ento tendra deficiencias y
que la investigacin de la relacin entre las preferencias de colores y la personalidad
debera continuar por vas alternativas (Braun & Bonta,1979). O tro estudio com par los
resultados de 150 estudiantes que respondieron a 16PF y a Lscher, a travs de un
anlisis de regresin, y no encontr ninguna relacin significativa entre las variables
(Stim pson, & Stim pson,1979). Tam bin se realiz un estudio que apuntaba a exam inar
la validez del test, con una m uestra de 20 estudiantes escolares; el objetivo era determ i-
nar si las descripciones de personalidad que arrojaba el Lscher tendran un nivel signifi-
cativo de acuerdo con las descripciones que los sujetos hacan de s m ism os (evaluadas a
travs de un test de autorreporte). Los resultados m ostraron una correspondencia signi-
ficativa entre las descripciones del test y los autorreportes (Ledford & H oke,1981). Sin
em bargo, encontram os datos de otra investigacin que tam bin com par los descriptores
de personalidad del Lscher de 98 sujetos con sus autodescripciones, y estos indican
que no habra correlacin entre am bas variables (Picco & D zindolet,1994).
Discusin: Problemas actuales y direcciones a futuro
El desarrollo de la investigacin en los trastornos de la personalidad ha sido explosivo en
los ltim os aos debido a m ltiples factores, entre ellos el reconocido im pacto de la perso-
nalidad en la incidencia y evolucin de las diversas patologas psiquitricas. C ada escuela
terica plantea aquellos constructos y/o dim ensiones que le parecen m s relevantes para
una adecuada descripcin de la personalidad tanto norm al com o patolgica. Lo que po-
dra parecer una torre de Babel, en el sentido de tener tan diversas aproxim aciones
tericas para explicar la conducta hum ana es, al m ism o tiem po, una fortaleza, ya que se
ha diversificado la oferta de diversos instrum entos, los que habitualm ente son el resulta-
do de sofisticados procesos de estudio y validacin. Sin em bargo, desde una perspectiva
terica, el m om ento actual desconcierta, ya que no es posible lograr una visin unitaria
de la personalidad hum ana en cuanto a sus com ponentes fundam entales y a su relacin
con la biologa y el aprendizaje.
Sin em bargo, desde una perspectiva m s pragm tica, podram os decir que an cuando
no dem os cuenta de la totalidad da la personalidad en form a coherente, podem os estu-
diar en form a precisa dim ensiones y/o rasgos individuales, estudiar sus asociaciones m s
frecuentes, estudiar el com portam iento de tales categoras y determ inar el im pacto de
stas en la patologa psiquitrica. Los puntos de partida pueden ser m uy diversos. Para
algunos, los TP se definen com o un continuo, cuyo polo m s grave es tal o cual enferm e-
dad (por ejem plo, TP esquizotpico y esquizofrenia). Para otros, tanto los trastornos de la
personalidad com o las patologas derivan de un Yo defectuoso que ha sido incapaz de
lidiar con conflictos psicolgicos en form a adaptativa (por ejem plo, m ecanism os de de-
fensa prim itivos en personalidades lim trofes). O tros investigadores han privilegiado una
concepcin aterica, lim itndose a describir los rasgos y/o conductas observables que
claram ente se desvan de la norm alidad y provocan conflictos consigo m ism o o con los
dem s (por ejem plo, D SM y C IE). Los instrum entos de evaluacin reflejan cada una de
estas posiciones, y por lo tanto no se puede esperar de ellos m s que el dar cuenta en
form a vlida y confiable de aquellas dim ensiones y/o rasgos de la personalidad que
deben m edir. La decisin en cuanto a que tipo de entrevista o cuestionario escoger debe
descansar tanto en fundam entos tericos com o tcnicos.
Zim m erm an (1994) sintetiza algunos aspectos que distinguen a los instrum entos es-
tructurales, procedurales y de contenidoque deberam os considerar al elegir el que
m ejor se adece a nuestros requerim ientos (contexto, propsito, tipo de inform acin
que esperam os obtener, entre otros). Estos son:
Cobertura: algunos instrum entos evalan slo uno o dos trastornos, m ientras que
otros los evalan todos.
Correspondencia con el sistema DSM: m uchos instrum entos m iden constructos
que estn relacionados con los criterios del D SM , pero no son idnticos; esto im plica
que cuando puntan positivo para un TP, puede que el sujeto no cum pla con los
criterios D SM para ese trastorno y, al m ism o tiem po, cuando puntan otro trastorno
scom o ausente, s podra estar presente de acuerdo a los criterios de dicho sistem a. Y
otros no se guan por este sistem a.
Mtodo de administracin: cuestionario autoadm inistrado, entrevista sem i-
estructurada, entrevista no estructurada, y otros m todos.
Requerimientos del entrevistador: algunos instrum entos requieren de gran com -
petencia y preparacin por parte del evaluador, m ientras que otros privilegian a un
entrevistador lego, que no sesgue la m edicin con prejuicios clnicos preconcebidos.
Organizacin: en algunos instrum entos, las preguntas estn agrupadas en secciones
tem ticam ente organizadas, por ejem plo, relaciones interpersonales, em ociones, etc.,
m ientras que otras estn organizadas de acuerdo a los diagnsticos. La prim era form a
es m s fluida y m enos redundante, lo que facilita el contacto con el paciente y evita el
efecto de verse influenciado a puntuar positivo un criterio cuando se aprecia que el
sujeto est cercano a cum plir el diagnstico. M ientras que la segunda m anera corres-
ponde m s cercanam ente al form ato de entrevista clnica, y hay quienes discuten que
es apropiado estar alerta de cuan cerca est el paciente de com pletar los criterios
diagnsticos, pues el profundizar las sospechas perm itira dilucidar los casos lm ite.
Marco temporal: algunos instrum entos evalan las actitudes y conductas de los dos
ltim os aos de vida del paciente, otros cinco aos, y otros no indican un tiem po fijo
pero se refieren a los ltim os aos o a la m anera de ser habitual.
Pautas de puntuacin: pocos instrum entos se acom paan de un m anual que ayu-
de a puntuar los tem es de m anera detallada y precisa, algunos slo dan lneas gene-
rales y otros sim plem ente no lo incluyen.
Puntajes: A lgunos tests incluyen al final de cada seccin los criterios im plicados y sus
puntuaciones de acuerdo a las respuestas; en otros, la puntuacin de cada criterio
est junto a cada tem .
Contenido: Para evaluar un m ism o criterio del D SM , los instrum entos usan pregun-
tas m uy diferentes, por lo que no se puede asum ir que un sujeto que responde
positivo a una lo har tam bin a su equivalente en otro test; esto se ve reflejado, por
ejem plo, en las diferencias de prevalencia de los trastornos de personalidad que cada
instrum ento da cuenta. Por otra parte, hay evaluaciones que dan cuenta de otros
aspectos, tales cm o estilos de personalidad y estructura de personalidad.
Tal com o ha sido m encionado a lo largo del captulo, desde un punto de vista tcnico, es
esencial contar con instrum entos vlidos y confiables, ya que la entrevista clnica tiene
un bajo grado de acuerdo. C ualquier m todo tiene lim itaciones. Es evidente que los
cuestionarios slo tienen un valor de screening por el sesgo que introduce la capacidad
de com prensin y m otivacin del paciente. Por su parte, las entrevistas con preguntas
directas al paciente tienen lim itaciones ya que, por una parte, los rasgos no son siem pre
fcilm ente reconocibles y observables para el paciente; y por otra parte, se obva una
diferencia im portante entre los procesos concientes y los inconcientes, los cuales sesgan
considerablem ente sus respuestas.
C om o ya hem os destacado, si bien algunos instrum entos tienen buenas cualidades
psicom tricas, existen m uchos que no cum plen con los criterios de validez que se espera-
ran norm alm ente en la investigacin de la personalidad y que m uestran una confiabilidad
test-retest pobre en intervalos m ayores a seis sem anas, lo cual es particularm ente proble-
m tico, dado que los trastornos de la personalidad son, por definicin, durables y estables
a travs del tiem po. D e esta m anera, los problem as de los instrum entos diseados para
evaluarlos dificultan la tarea de m ejorar los constructos, categoras y criterios diagnsticos
del Eje II.
Se podra pensar que los problem as de validez y confiabilidad pueden surgir, en parte,
del hecho que estos instrum entos se asem ejan m uy poco a la m anera en que los clnicos
efectivam ente infieren los TP. Los instrum entos actuales ya sean cuestionarios, auto-
reportes, o entrevistas sem i-estructuradascom parten una caracterstica com n: m e-
diante preguntas directas al paciente, derivadas de los criterios del Eje II, se intenta
realizar el diagnstico. Sin em bargo, la evidencia apunta a las lim itaciones que im pone
ese sistem a. W esten y Shedler (1999) proponen que habra que desarrollar m todos que
evalen la personalidad a travs de un anlisis funcional, en vez del abordaje directo que
realizan los actuales instrum entos. Esta aproxim acin funcional se refiere, por ejem plo, a
la que sustenta el exam en m ental de un paciente; no le preguntam os si yo le pidiera
que m e diga el significado de algunas palabras, qu tan bien lo hara?, sino que le
preguntam os el significado de esas palabras, y a partir de esto evaluam os su inteligen-
cia. D e la m ism a m anera, no preguntam os qu tan bien respondera usted ante una
prueba de proverbios?, sino que se los preguntam os y juzgam os su capacidad de abs-
traccin. Los clnicos reportan hacer lo m ism o al evaluar la personalidad: si quieren saber
si el paciente carece de em pata, no le preguntan esto directam ente, sino que escuchan
la m anera en que la persona describe sus interacciones con otros significativos, observan
cm o interacta con su entrevistador, y de este m odo plantean sus conclusiones. D e tal
m anera, sera atingente proponer que, para atenuar la distorsin de los reportes del
paciente producto de su falta de insight, en las entrevistas sem i-estructuradas pueda
incluirse el criterio clnico al m om ento de puntuar una respuesta, es decir, en aqullas
preguntas en las que el paciente niega un rasgo o conducta, pero sta se m anifiesta
claram ente en su relato y/o en la situacin de entrevista, el clnico debera dar cuenta de
su presencia a travs del puntaje.
M s all de la divergencia entre los m todos clnicos, W esten y Shedler (1999) sealan
varias lneas de evidencia que sugieren que evaluar los procesos de personalidad a travs
de preguntas directas no es la estrategia ptim a, particularm ente en aquellos pacientes
con TP, en los cuales, la falta de autoconocim iento y de habilidad para tom ar perspectiva
son elem entos diagnsticos.
C om o hem os m encionado, los m todos de evaluacin actuales no tom an en cuenta la
falta de insight o introspeccin, un aspecto m uy relevante de los trastornos de la perso-
nalidad, lo cual es bsico no slo para investigar adecuadam ente las descripciones de s
m ism o que da el paciente y realizar un diagnstico m s certero, sino adem s para deci-
dir el tipo de psicoterapia que resultara m s indicada. N uestro grupo ha desarrollado
una entrevista de insight que ha dem ostrado tener una buena validez de constructo
(alta correlacin entre la im presin global de los entrevistadores respecto del grado de
insight y el puntaje obtenido por los pacientes en la entrevista) y un coeficiente k sobre
0.50 en el 60% de las dim ensiones evaluadas (Valdivieso, abril, 2002).
En este sentido, C lark y su grupo (1997) plantean que aplicar evaluaciones de persona-
lidad a personas que, presum iblem ente, presentan un trastorno de personalidad, con-
tiene una contradiccin inherente, ya que a pesar de que es am pliam ente sabido que en
los pacientes con TP la capacidad de introspeccin es baja o nula, la fuente de inform a-
cin m s com n para hacer el diagnstico son los m ism os pacientes. Proponen la nece-
sidad de recordar dos cosas al confrontar esta inconsistencia en la prctica. Prim ero,
tener en cuenta que el autorreporte, incluyendo las entrevistas, son presentaciones que
los pacientes hacen de s m ism os, no reportes verdicos de sentim ientos y conductas,
pero a pesar de ello, estos autorretratosson inform ativos aunque se aparten de la
objetividad. Segundo, las discrepancias entre los autorreportes y la inform acin colateral
no im plica necesariam ente que los prim eros sean errneos; la inform acin colateral tam -
bin tiene sus propias lim itaciones y sesgos, com o por ejem plo, la visibilidad del rasgo en
cuestin y el nivel de cercana con el paciente, pues am bos han sido docum entados
com o m uy influyentes en la convergencia entre autorreporte e inform acin colateral.
C om o planteam os anteriorm ente, es necesario investigar qu rasgos son inform ados de
m odo confiable por el paciente y cules por terceros, para poder integrar am bas fuentes
de inform acin y establecer criterios que perm itan decidir cuando surge inform acin
contradictoria.
C on respecto al tem a de la capacidad de insight caracterstica de los trastornos de la
personalidad , Petot (2000) tam bin reporta las dificultades que conlleva el uso exclusivo
de entrevistas estructuradas y cuestionarios autoadm inistrados, pues la m ayora de los
pensam ientos, em ociones y conductas que caracterizan a estos pacientes pueden ser
ocultados deliberadam ente en sus respuestas, lo que tiende a suceder principalm ente
en los trastornos de la personalidad antisocial y paranoide, as com o en algunos tipos de
personalidad narcisista. Pero este encubrim iento tam bin puede ser producto de un
proceso inconsciente, por ejem plo, los pacientes obsesivo com pulsivo no se dan cuenta
de su excesiva preocupacin por los detalles. El autor propone, entonces, realizar un
abordaje indirecto que explore tpicos que no se relacionen de m anera directa con los
criterios del D SM , sino que den cuenta de dim ensiones del funcionam iento m ental y de
la personalidad de los pacientes. C om o ya vim os, hay m todos m s indirectos an, las
pruebas proyectivas; en ellas, se presenta un m aterial am biguo al paciente, quien lo
interpreta de acuerdo a sus propias representaciones, creencias, em ociones y conflictos.
Tradicionalm ente, el acceso a aspectos inconscientes (por ejem plo, em ociones incons-
cientes ligadas a la representacin de las relaciones con otros, m ecanism os de defensa,
identidad) se ha realizado por m edio de los tests proyectivos. Sin em bargo, a pesar de
una larga tradicin clnica en la que psiquiatras y psiclogos validan y dan credibilidad a
los resultados de estas pruebas, com plem entando con ellos sus apreciaciones acerca de
las caractersticas de personalidad de los pacientes, faltan an estudios sistem ticos que
evalen la validez de las inferencias y la confiabilidad de estos instrum entos. Entre las
ventajas que podem os apreciar de estos tests, destaca que:
aportan una visin global que de la personalidad y su funcionam iento;
hay una m enor posibilidad de fingir, debido a sus com plejos sistem as de puntuacin
y a lo inestructurado de las pruebas;
son de gran utilidad con nios y con personas que tienen una m enor educacin o
habilidades lectoras y com prensivas dism inuidas; y
dan cuenta de aspectos inconcientes de la personalidad, que los pacientes no logran
percibir ni hacer conciente y que, por lo tanto, no reportan en pruebas directas, ya
que su capacidad de insight se encuentra generalm ente dism inuida.
M ientras que sus desventajas apuntan a que:
dem andan una larga especializacin por parte del evaluador;
son extensos en su correccin e interpretacin; y
ha habido dificultades para establecer su confiabilidad y validez.
Es evidente, de acuerdo a lo expuesto a lo largo del captulo, que la tarea de los investi-
gadores y de los clnicos al m om ento de decidir el uso de un instrum ento para la evalua-
cin de los trastornos de la personalidad es m uy com pleja. A utores com o W esten y
Shedler (1999) refieren que, a pesar de que los estudios en esta rea en los ltim os 15
aos han aportado a nuestra com prensin del curso y etiologa de algunos de estos
trastornos y que los instrum entos actuales han sido tiles, en cierta m edida, las dificulta-
des de conceptualizacin, m edicin, validez y confiabilidad, entre otros, sugieren que
debem os continuar la bsqueda de m todos de evaluacin alternativos. En este m ism o
sentido, Livesley (1995, en W esten & Shedler,1999) concluye que uno de los m ayores
im pedim entos para m ejorar los conocim ientos acerca de los trastornos de la personali-
dad es que los esfuerzos investigativos que se llevan a cabo asum en la validez de la
nosologa actual, en vez de testear sistem ticam ente posibles m ejores alternativas.
IDEAS PSICOANALTICAS SOBRE LA MENTE,
Y SU RELACIN CON DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO
Es un tem a conocido el que la Psiquiatra, desde un punto de vista del diagnstico clnico,
carece de una disciplina que confirm e la diagnosis, com o le suceda a la M edicina antes de
advenim iento de la A natom a Patolgica. Es decir, los psiquiatras no contam os con un aval
equivalente a la A natom a Patolgica que pueda confirm ar o no nuestra im presin
diagnstica. Sabem os que esta situacin es fuente de una gran controversia perm anente
y de serias dificultades en la com unicacin de la experiencia, tanto clnica com o teraputi-
ca, a pesar de que, especialm ente en los ltim os aos, se han hecho grandes esfuerzos por
estandarizar los criterios diagnsticos.
U na situacin particular, en relacin con el diagnstico, la vivim os en el rea de los
trastornos de personalidad, en donde la entidad m rbida se confunde con el sujeto
m ism o no slo en una m irada transversal, sino que tam bin en el sentido longitudinal o
histrico. H asta hace pocos aos, a pesar de lo anterior, para hacer el diagnstico de
personalidad, se usaba el m odelo descriptivo sim ilar al de cualquier otro proceso diag-
nstico. C on la aparicin de la serie M anuales D iagnsticos (D SM ), se ubic al diagns-
tico de personalidad en un eje distinto al diagnstico del cuadro m rbido, pero no se
cam bi el m odelo descriptivo de diagnosticar la personalidad.
A propsito de la aparicin del concepto de Personalidad Lim trofe, y especficam ente
de los trabajos de O tto Kernberg al respecto, se inaugura otra form a de diagnosticar la
personalidad, dejando el m odelo descriptivo para hacer el diagnstico presuntivo y re-
servando el diagnstico definitivo a un estudio profundo de la estructurau organi-
zacinde la personalidad que se presum e estable a travs del tiem po. Este estudio de
la organizacin o estructura ya no se rem ite slo al estudio de los rasgos de personali-
dad, sino a la observacin de cm o funcionan y se interrelacionan el Ello, el Yo y el
Supery de acuerdo al m odelo tripartito de la m ente desarrollado por Freud en su obra
Captulo 5
el El Yo y el Ello(1923) y tam bin el anlisis de las relaciones objetales incorporando
los avances sicoanalticos en este tem a, especialm ente de E. Jacobson y M . M ahler.
A l incorporar este cam bio en la form a de diagnosticar, Kernberg inicia una m odificacin
revolucionaria que resuelve m uchos problem as derivados del m odo antiguo de diagnos-
ticar, e inaugura problem as nuevos derivados del nuevo enfoque.
Para sintetizar, Kernberg ya no se basa slo en lo que se ve a prim era vista, sino por el
contrario, asigna m ucho m ayor im portancia a lo que no se ve. Es decir, los rasgos o los
sntom as crnicos ya no son datos que apuntan al diagnstico definitivo, sino que slo
perm iten presum irlo.
El observador deja de ser ingenuo y va con intencin a buscar aquello que no se ve en
una prim era m irada, com o la tolerancia a la angustia, capacidad de sublim acin, res-
puesta a la interpretacin, a la confrontacin y aclaracin, estado del m undo objetal,
percepcin del s m ism o, etc. D e esta form a, Kernberg establece tres grandes niveles de
organizacin de la personalidad: sictico, lim trofe y neurtico, el prim ero del segundo
se diferencian por la falta de la funcin del juicio de realidad, y el segundo del tercero,
por la falta de la funcin de integracin del concepto de s m ism o provocando la as
llam ada difusin de la identidad.
Por lo tanto, y de acuerdo a lo anterior, ya no basta con decir que el paciente tiene una
personalidad depresiva, histrica u obsesiva, sino que se seala: Este es un paciente
que tiene una personalidad depresiva, histrica, obsesiva o de cualquier otro tipo, desde
el punto de vista descriptivo, pero desde el punto de vista estructural es un lim trofe,
sictico o neurtico.
Con esto Kernberg resuelve un gran problem a de pronstico y, consecuentem ente, de indi-
cacin de tratam iento, en la m edida en que personas, que desde el punto de vista descripti-
vo eran m uy parecidas, tenan pronstico y respuesta al anlisis o la psicoterapia m uy distin-
tos (Kernberg tuvo la oportunidad de estudiar esto en profundidad en la Clnica M eninger,
Topeka). La diferencia estaba en la estructura de personalidad subyacente, que perm ite esta-
blecer una gam a com pleja de indicaciones y contraindicaciones del psicoanlisis clsico, la
psicoterapia expresiva de orientacin psicoanaltica y la psicoterapia de apoyo.
A hora, si bien es cierto que Kernberg, con el nuevo enfoque, resuelve problem as tan
fundam entales com o los planteados m s arriba, abre algunos nuevos, com o seal an-
tes, tales com o: qu tan estable es la organizacin de la personalidad? qu tan claros
son los lm ites entre los tres niveles fundam entales de organizacin (sictica, lim trofe y
neurtico)? qu relacin existe entre las enferm edades psiquitricas clsicas com o la
esquizofrenia y la enferm edad afectiva bipolar con el nivel de organizacin de la perso-
nalidad?, son algunas de las interrogantes m s difundidas vinculadas al nuevo m odelo.
Lo que m e propongo en el presente trabajo, es presentar algunas ideas sicoanalticas
vinculadas al desarrollo del aparato m ental que, a m i juicio, sirven para com prender
algunas de las dificultades que aun persisten en el terreno del diagnstico, especialm en-
te de personalidad. Q uisiera aclarar, desde ya, que slo pueden ayudar a abrir m s el
pensam iento relacionado con estos problem as, pero de ninguna m anera son propuestas
de solucin de algn tipo.
La idea del aparato mental vinculada a la funcion de la vista
D esde sus prim eras concepciones sobre el aparato m ental, Freud im agin la m ente a
m odo de un rgano de percepcin a distancia, con un polo perceptual y otro polo
m otor. Le atribuy funciones de percepcin, tanto hacia adentro com o hacia fuera, y
cuando tuvo que com pararla, en m s de una ocasin, us la m etfora de un m icrosco-
pio o de un telescopio, es decir, de instrum entos que sirven para aum entar los lm ites de
percepcin de la funcin visual.
D esde entonces, las com paraciones con la funcin visual y aparatos vinculados a ella han
sido m ltiples, y no es el objetivo de este trabajo el detallarlas. M s bien, m e interesa
establecer que ha habido una tendencia a im aginar la m ente com o un rgano de percep-
cin vinculado al sentido de la vista, y plantear que, tal vez, esto ha ocurrido porque los
ojos son los rganos de percepcin capaces de registrar estm ulos a m ayor distancia que
ningn otro receptor. Se podra pensar que se tiende a com parar la m ente con instrum en-
tos que aum entan la capacidad de percibir dada por los rganos de los sentidos.
Indudablem ente que esta m etfora tiene fuertes lim itaciones, puesto que la m ente pa-
rece tener m ucho m s funciones que la perceptual, e incluso esta ltim a no slo est
orientada hacia el m undo externo, com o los rganos de los sentidos, sino adem s posee
la cualidad de percibir hacia adentro.
Sin em bargo, a pesar de lo anterior, m e interesa destacar esta idea antigua que, integra-
da con otras, constituyen el ncleo del presente trabajo.
La idea de la subordinacin jerrquica
Igual que la idea anterior, com o la m ayora de las ideas sicoanalticas, proviene de Freud y de
su concepcin de las etapas de desarrollo de la m ente, desde la etapa oral hasta la genital.
En esta concepcin de las etapas est im plcito que, tanto las necesidades, com o los
placeres, com o la cosm ovisin de cada etapa, se van subordinando a la siguiente, pero
sin desaparecer nunca por com pleto.
D espus de Freud y su concepcin jerrquica de las etapas del desarrollo, quisiera desta-
car las ideas de Kernberg (que a su vez estn basadas en otros autores com o Loew ald,
Jacobson y M ahler) acerca de la subordinacin jerrquica del sistem a m otivacional de la
m ente, com o representante contem porneo de una teora que incluye esta idea: La
relacin hacia el objeto cam bia bajo la influencia de la activacin biolgica de nuestros
estados de afecto que surgen a lo largo del desarrollo, y son causantes de cam bio de la
cualidad de las pulsiones. Por ejem plo, los deseos libidinales pre-edpicos por la m adre
cam bian bajo el im pacto de estados de afecto m atizados sexualm ente que surgen du-
rante la etapa edpica. Estos afectos se organizan en im pulsos genitales que operan en
continuidad con deseos libidinales previos. Pero la cualidad subjetiva y las im plicaciones
m otivacionales son diferentes. D e m anera sim ilar, la agresin dirigida hacia el m ism o
objeto libidinal, tam bin m anifestada en diversos estados afectivos agresivos com po-
nentes, trasciende cada uno de estos afectos agresivos concretos y particularm ente
despus de la condensacin e integracin de pulsiones agresivas y libidinalesproduce o
contribuye a una nueva com plejidad de relaciones objetales y a un nuevo conjunto de
estados del afecto integrados, de un nivel m s alto o m s com plejo (com o tristeza, culpa
o nostalgia).
Estos sistem as m otivacionales jerrquicam ente supraordinadosno slo im plican a un
afecto, sino tam bin una relacin objetal especfica que incluye al afecto o anhelo espe-
cfico(Kernberg,O .,1977).
Este concepto de subordinacin jerrquica m e parece clave en dos sentidos, uno econm i-
co, y el otro funcional, aunque am bos estn bastante im bricados. Intentar diferenciar
am bos sentidos a travs de analogas que pueden dar cuenta de uno y otro por separado.
La analoga del marcapaso sinusal: su sentido funcional
C om o se sabe, el sistem a de m arcapaso cardaco, es un sistem a jerrquicam ente subor-
dinado, en el cual, el ndulo sinusal com anda la actividad cardaca otorgndole una
frecuencia que va entre los 60 y 100 latidos por m inuto. Sin em bargo, por debajo de la
actividad del ndulo sinusal, existen una serie de m arcapasos ectpicos que estn silentes
o latentes y que slo van a funcionar en caso de falla del m arcapaso principal.
Para ejercer este efecto inhibitorio, el m arcapaso sinusal, aprovecha ciertas propiedades
del tejido nervioso y del m uscular, com o el perodo refractario a la estim ulacin, que
ocurre despus del paso de cada potencial de accin o pulso elctrico.
La presencia de los m arcapasos accesorios es de fundam ental im portancia para que
exista alguna alternativa en caso de que el ndulo sinusal, por alguna razn, falle en
form a perm anente o transitoria. Sin em bargo, este sistem a de seguridad es fuente po-
tencial de patologa en el caso de que algn m arcapaso secundario tom e un ritm o abe-
rrante, y consiga con esto inhibir el ndulo sinusal, tom ando jerarqua sobre l y provo-
cando una arritm ia.
En otras ocasiones, el m arcapaso ectpico aberrante no tom a el com ando absoluto, y se
pierde la subordinacin jerrquica, m antenindose dos ritm os paralelos, lo cual genera
una situacin catica en la necesaria regularidad de la frecuencia cardaca.
Sin adentrarnos m s en el detalle de la patologa del sistem a del m arcapaso cardaco,
creo que los ejem plos ya expuestos son suficientes para graficar el hecho de que se trata
de un sistem a que es funcional, s y solo s, hay un m arcapasos que con su ritm o subor-
dina al resto, y ojal este sea el ndulo sinusal, que est program ado para ejercer un
intervalo de frecuencia que es altam ente eficiente hem odinm icam ente. D e no ser as,
el sistem a se caotiza y pierde funcionalidad.
Creo que en el nivel de la m ente, tenem os este tipo de subordinacin jerrquica, por ejem -
plo, entre el proceso prim ario y el secundario, en donde claram ente, m ientras dorm im os y la
actividad del proceso secundario est apagada, com anda la vida m ental el proceso prim a-
rio. A la inversa, durante la vigilia, el proceso prim ario perm anece silente, subordinando al
secundario. Esta situacin debe darse as, porque, de lo contrario, la m ente se torna
disfuncional, y si prim a el proceso prim ario sobre el secundario en vigilia, nos encontram os
frente a una psicosis lcida. Incluso, si am bos procesos, el prim ario y el secundario, se dan en
form a paralela, sin subordinacin el uno al otro, hablam os de psicosis encapsulada o parafrenia.
En resum en, lo que est en juego si la jerarqua subordinada de este tipo no se produce,
es la funcin o disfuncin del sistem a; y eso es lo que quera destacar en relacin con un
segundo sentido de este m odelo de subordinacin, que representar utilizando la analo-
ga del clculo aritm tico.
La analoga del clculo aritmtico: su sentido econmico
La aritm tica es un sistem a de operaciones, progresivam ente m s com plejas, en que los
niveles m s abstractos van englobando a los m s sim ples o, si se quiere, los m s sim ples
se van subordinando a los superiores. Por ejem plo, si alguien sum a 2+2 no necesita
poner 4 unidades una al lado de la otra y contarlas. A su vez, si alguien m ultiplica 4x4 no
necesita sum ar 4 veces 4. A s, sucesivam ente, el sistem a de clculo se va haciendo infi-
nitam ente m s com plejo, y puede llegar a com plicadsim as form ulaciones que represen-
tan aspectos de la realidad que no se podran pensar de otro m odo.
Sin em bargo, a diferencia del sistem a del m arcapaso, el sentido esencial de este sistem a
jerrquico no parece estar tanto en la funcin/versus la disfuncin, ya que, por ejem plo,
si alguien aprendi a m ultiplicar, no se torna disfuncional o catico porque vuelve a usar
la sum a. Lo que si es cierto, es que es m ucho m s econm ico para la m ente m ultiplicar
4x4 que juntar 16 unidades y contarlas. Por otro lado, com o com entaba m s arriba, la
m ente a travs de ir haciendo m s com plejas las operaciones, es capaz de aprehender
m ucho m s del m undo externo.
En fin, lo que quiero destacar es que el sistem a de clculo aritm tico es un sistem a de
subordinacin jerrquica, en donde los niveles inferiores se subordinan a los superiores
por m otivos fundam entalm ente econm icos, aunque los pueden haber de otro tipo. N o
necesito ubicar un sistem a anlogo en la m ente, com o en el caso del sistem a de m arcapaso
con el proceso prim ario y secundario, porque el sistem a aritm tico es una produccin de
la m ente m ism a.
La analoga del catalejo
En este m om ento propongo integrar las ideas anteriores del aparato m ental, vinculado
la funcin de la vista o instrum entos afines con la subordinacin jerrquica, en su senti-
do funcional y econm ico. Para ello, planteo, transitoriam ente usar com o m etfora la
analoga de la m ente com o un catalejo o telescopio de varios cilindros, en donde los
cilindros de m enor dim etro se van incluyendo dentro de los de dim etro m ayor, consti-
tuyendo as un aparato de longitud variable.
El aparato en su totalidad representara a la m ente, que es lo que nosotros intentam os
diagnosticar, y cada cilindro por separado a un estado de la m ente, m s prim itivo m ien-
tras m enor sea el dim etro. D e tal m anera que los estados prim itivos se iran incluyendo
en los estados m s desarrollados (cilindros de m ayor dim etro), de acuerdo a un m odelo
jerrquicam ente subordinado.
Si aceptam os tem poralm ente esta analoga con todas las lim itaciones que naturalm ente
tiene, puede ayudarnos, pienso, a entender algunas de las dificultades que enfrentam os
cuando tenem os por delante la labor de hacer un diagnstico, especialm ente si ste es
de personalidad.
Em pezando, si m iram os este aparato im aginario transversalm ente desde su extrem o
m s ancho, slo verem os la circunferencia correspondiente al cilindro m s ancho, que
en nuestra m etfora correspondera al estado m ental m s desarrollado, pero poco o
nada sabram os de los cilindros que estn por detrs, especialm ente si nos enfrentam os
al paciente con una m irada ingenuao de observador asptico.
Kernberg, a m i juicio, resuelve este problem a cuando plantea que lo que se ve a prim era
vista perm ite slo una presuncin del diagnstico definitivo, requirindose un estudio
m s profundo, que en el fondo ira a exam inar los cilindros que no se ven de acuerdo al
m odelo recin expuesto.
Sin em bargo, el m odelo de Kernberg slo perm itira captar cuando el sistem a de subor-
dinacin jerrquica falla en su sentido funcional, vale decir, cuando fallan el juicio de
realidad por una parte y/o la integracin de la im agen del self por otra.
Estas dos adquisiciones del aparato se com portan com o el ndulo sinusal al fallar, provo-
cando una com pleta disfuncin de todo el sistem a, especialm ente la prim era de ellas
que es el juicio a la realidad.
Pero, qu ocurre cuando el sistem a de subordinacin jerrquica falla en su sentido
econm ico? cundo ocurre esto? qu otras posibilidades de falla existen y que an no
estam os preparados para m irar?
A m i entender, hay una serie de circunstancias para las cuales el m odelo clsico de
diagnstico, y tam bin el m odelo de Kernberg, resultan insuficientes y que m e propon-
go aclarar en parte con el m odelo propuesto, com o dije al com ienzo, con el nico obje-
tivo de abrir a la reflexin sobre el tem a.
Voy a usar unos pocos ejem plos que son sum am ente conocidos, y hasta cierto punto
paradigm ticos, pero, indudablem ente, hay m uchas otras circunstancias clnicas que
podran dar lugar a sim ilares cuestionam ientos.
1. Las personalidades sicosom ticas, los antianalizandos de Joyce M c D ougall y otros ca-
sos de A lexitim ia, constituyen un grupo de pacientes que, en apariencia, son neurticos,
que han hecho una vida de neurticos, pero son m uy distintos a un neurtico, espe-
cialm ente cuando se intenta tratarlos con psicoterapia o psicoanlisis.
D esde el punto de vista del m odelo recin expuesto, son pacientes que tienen desa-
rrollado el ltim o cilindro del catalejo y que m irado transversalm ente se ve igual que
un catalejo norm al. Sin em bargo, la longitud del aparato es distinta porque hay cilin-
dros que no estn desarrollados en la zona interm edia y que tienen funciones de
eslabn entre los prim eros y los ltim os.
En este caso, no hay una falla evidente en la subordinacin jerrquica, ni en un
sentido funcional ni en el econm ico. Sin em bargo, s la hay en la visin que perm ite
el aparato, que es m s corto y com prom ete aspectos sutiles com o la perspectiva o la
tridim ensionalidad (ver Figura D ).
2. La coexistencia de niveles, tanto lim trofe con neurtico, com o lim trofe con sictico,
probablem ente sea la situacin clnica m s conocida y al m ism o tiem po m s com pli-
cada para el psiquiatra o el psiclogo que requiere decidirsepor un diagnostico,
sintiendo que no va a dar cuenta de lo que l est viendo, por una parte, y dudando
de la indicacin de tratam iento por otra.
M uchas veces, en situaciones de este tipo, hay conservacin del juicio de realidad y
ausencia de difusin de la identidad, y sin em bargo, hay reas de funcionam iento
que im presionan com o m s prim itivas. En este caso, la subordinacin jerrquica est
conservada en su sentido funcional, pero no en su sentido econm ico, puesto que el
paciente ha alcanzado niveles neurticos de desarrollo, no falla en las funciones
claves para que el sistem a caiga en disfuncin, pero no abandona por com pleto
los funcionam ientos m s prim itivos.
Si lo vem os con nuestra m etfora del catalejo, los cilindros estaran presentes en la
secuencia jerrquica que corresponde, pero no alineados uno dentro del otro, de tal
m anera que si m iram os en form a transversal desde el ltim o cilindro, no slo vem os
la circunferencia de ste, sino parte o toda la circunferencia de los cilindros m s
pequeos que estn por detrs, en un a paralelo al principal (ver Figura B).
En trm inos prcticos esto significa que el paciente puede funcionar alternativa-
m ente en estados m entales de distinto nivel de desarrollo.
Kernberg resuelve parcialm ente esta situacin cuando plantea la existencia de nive-
les interm edios. En la prctica com n, es corriente escuchar diagnsticos com o el
lim trofe alto, neurtico bajo, etc., que parecieran ser casos que realm ente exis-
ten y que no estn bien definidos por nuestras categoras.
3. La coexistencia de niveles sicticos y neurticos en un prim er plano, parece ser una
situacin m s bien rara. Sin em bargo cuando se presenta provoca dificultades con-
ceptuales. U na prueba de ello la constituyen los trabajos sobre el objeto autista en
pacientes neurticos de G om beroff, M . y cols., que requiri por parte de los autores,
un planteam iento propio acerca del aparato m ental que fue com parado con un
caleidoscopio para poder sustentar sus observaciones.
O tro ejem plo de esta situacin de coexistencia paralela de reas sicticas y neurticas,
se aprecia en algunos pacientes con crisis de pnico que sufren una verdadera her-
niade reas sicticas de la m ente hacia la conciencia y, por lo tanto, hacia el prim er
plano de observacin, adquiriendo un carcter crnico. En tales casos, las crisis de
pnico y la debilidad yoica se potencian m utuam ente, en una sinergia deteriorante
de la estructura de personalidad (ver Figura E).
Podran incluirse m uchos otros ejem plos clnicos, pero en beneficio del espacio los
dejar hasta ac, y concluir el presente trabajo con una serie de diagram as que
grafican algunas de las situaciones expuestas, y que al representarse en form a plsti-
ca pueden aportar m ayor claridad. D ibujar solo 3 cilindros para ejem plificar, pero
podran ser m uchos m s.
N .S. = N ivel Sictico
N .L. = N ivel Lim trofe
N .N . = N ivel N eurtico
A.
NEURTICO
NORMAL
N.S. N.L. N.N.
VISIN LONGITUDINAL VISIN TRANSVERSAL
N.N.
B.
CASO MIXTO
N.S. N.L. N.N.
N.N.
N.L.
C.
LIMTROFE
TPICO
N.L.
N.S. N.L.
D.
PSICOSOMTICO
N.N.
N.S. N.N.
E.
NEURTICO CON
FUNCIONAMIEN-
TO SICTICO
N.S. N.L. N.N.
N.N.
N.S.
Estas figuras tratan de representar grficam ente, y en form a sim ple, la tesis central de
este trabajo, es decir, desde nuestra visin clnica transversal y con nuestros m odelos
habituales para el diagnstico de la personalidad, nos encontram os con situaciones com o
la sim bolizada en el grfico D , en el que en un corte transversal, a un paciente
sicosom tico puede confundirse con un neurtico tpico representado en A ; o, en
otras ocasiones, com o en los grficos By E, enfrentam os casos m ixtos que son
difciles de incluir dentro de nuestras categoras diagnsticas.
M i sugerencia es que hay algunas ideas sicoanalticas, com o las expresadas en este tra-
bajo, que pueden ayudar a explicar este tipo de problem as en el diagnstico de la perso-
nalidad con nuestros m odelos actuales, que todava son m uy estrechos para abarcar la
realidad clnica, a pesar de los grandes avances de los ltim os aos.
PSI CODI AGNST I CO DE L A ORGANI ZACI N BORDERL I NE
Len Gomberoff Pualuan
En este captulo, se revisarn algunos de los aspectos im portantes de la psicom etra de la
personalidad, algunas pruebas y resultados esperados en ella para hacer el diagnstico
de Trastorno de la Personalidad. N o se estudiarn en profundidad las diferencias entre
los trastornos especficos, ya que un estudio m s acabado requerira m s de un captulo.
Las pruebas bien construidas y bien utilizadas son instrum entos que perm iten com parar
a un sujeto evaluado con otros o consigo m ism o. Se le adm inistran a los sujetos un set
de estm ulos a los que hay un nm ero lim itado de respuestas posibles que luego son
transform adas en datos com parables.
D entro de la definicin dada, aqu entran, perfectam ente, pruebas que no son de uso
clnico, com o lo son las pruebas de conocim iento y las pruebas de aptitud. Las pruebas de
uso clnico pueden dividirse en pruebas de inteligencia, pruebas de organicidad y pruebas
de personalidad. A unque en realidad se podra decir que todos los tipos de pruebas m en-
cionados m iden algn aspecto de la personalidad. H ay algunas que se han llam ado clsi-
cam ente pruebas de personalidad, las cuales pretenden m edir estilos conductuales y, en
ocasiones, m otivaciones. Las pruebas ayudan a hacer un psicodiagnstico que debe distin-
guirse de la m edicin m ism a ya que rene los datos obtenidos en una hiptesis sobre el
funcionam iento de la personalidad del sujeto, tanto a nivel descriptivo com o dentro del
m arco de una teora de la personalidad.
Q uizs, uno de los puntos m s delicados a la hora de considerar el valor de las pruebas
de personalidad, sea el grado de distancia del evaluador que saca las conclusiones con
respecto del evaluado. Es lgico preguntarse por qu una evaluacin de la personalidad
que es una com paracin entre distintos sujetosva a poder m edir algo del individuo
que es nico e irrepetible. Es, sin em bargo, justam ente por eso, que la m edida puede
funcionar; ya que si no hubiera individualidades no habra diferencias.
Captulo 6
La capacidad de medir la
personalidad de las pruebas psicolgicas
Si bien en la clnica psiquitrica y psicolgica hace bastante tiem po que se estn aplican-
do tests; no es evidente que estos m idan realm ente. U n parm etro de com paracin para
la validez de los tests, bastante tpico, es la entrevista clnica y el anlisis de la historia del
caso. Es verdad que clnicos, especialm ente expertos, pueden superar en sus descripcio-
nes, a m uchas pruebas psicolgicas. Sus opiniones, de cualquier form a, tienen un carc-
ter exclusivam ente individual, con una confiabilidad que slo el entrevistador conoce y
una validez no m edible. Las pocas veces que la intuicin clnica ha sido puesta a prueba
en la m edicin de los trastornos de personalidad ha dem ostrado ser m uy poco confiable
(Zim m erm ann,M .,1994). Rapaport, G ill y Shafer (1959) destacan algunos de los benefi-
cios del uso de pruebas psicolgicas a diferencia de disponer nicam ente de la historia
del caso y de la observacin clnica:
C asi siem pre puede aplicarse tests psicolgicos; an cuando se dispongan pocos
datos del caso.
El m aterial obtenido m ediante test es m s fcil de registrar que el obtenido m ediante
una entrevista clnica.
Los datos en una entrevista clnica son seleccionados tanto por el entrevistador com o
por el entrevistado. En los tests hay una situacin estandarizada que reduce el nivel
de subjetividad.
La organizacin de los datos de una entrevista est m s abierta a factores subjetivos
que los de los tests. En general, estos disponen de un preciso sistem a de cm putos
que organiza los datos de m ejor m anera.
El papel de los conocim ientos y de la experiencia del entrevistador es m s lim itado en
los tests.
A lgunos elem entos crticos no son necesariam ente verbalizados por los sujetos; slo
son intuibles por el entrevistador. A lgunos tests, com o el Rorschach, pueden identifi-
carlos de form a clara.
D e cualquier form a tam bin se ha exagerado el valor de las pruebas psicolgicas. Se ha
pensado que stas podran llegar a tener un valor probatorio; Karl M eninger en el prlogo
del texto del texto citado

(Rapaport, G ill y Shafer,1959) seala, con un optim ism o exagera-
do, que las pruebas psicolgicas han llevado a la psiquiatra a su edad adulta dentro del
m undo cientfico, siendo un avance com parable a las pruebas de laboratorio en m edicina.
La m adurez de la psiquiatra est por verse y es m uy difcil que el psicodiagnstico logre
alguna vez la precisin de las pruebas de laboratorio. Su inters se basa en las razones
dadas por Rapaport y en que se realiza a partir de una interpretacin de instrum entos con
propiedades conocidas.
Entendiendo que los tests psicolgicos pueden ser de utilidad para la m edicin de los
trastornos de personalidad, es necesario saber qu prueba se va a utilizar y qu im por-
tancia se le va a dar en las decisiones que se tom en. Los tests a utilizar deben proporcio-
nar los estm ulos adecuados para tornar observable y registrable los elem entos de la
conducta que sern interpretados com o com ponentes de la personalidad. U n buen ins-
trum ento debe poseer estudios sobre sus propiedades psicom tricas de confiabilidad,
validez y disponer de norm as para los grupos a los que los sujetos que se quieren m edir
pertenecen.
C on respecto a la interpretacin, Exner y W einer (1995, 1998) han destacado la im portan-
cia del uso de m todos em pricos y conceptuales por sobre los m todos que dan dem asia-
da im portancia a la im presin del clnico (que ellos llam an m todos tabla huija y autorita-
rio). U n m todo de evaluacin debe poder entregar resultados basados en las diferencias
y sem ejanzas del sujeto con determ inados grupos de sujetos. U n psicodiagnstico requie-
re, adem s, de la integracin de los resultados a una teora de la personalidad.
Las pruebas de personalidad no siem pre renen todas las caractersticas indicadas. A lgu-
nas pueden ser psicom tricam ente confiables pero no necesariam ente hacen visible lo
que se quiere m edir. O tras, son capaces de hacer visible lo que se quiere m edir, pero no
disponen de un buen m todo de registro.
Teora y descripcin de la personalidad
En cuanto a los trastornos de personalidad hay varias tendencias clnicas. Si bien la
postura puram ente descriptiva es adecuada en trm inos de investigacin, en trm inos
clnicos, para orientar un tratam iento y definir un pronstico, es im portante contar una
perspectiva conceptual.
La perspectiva descriptiva, aunque tiene cierto desarrollo antes de 1960, no adquiere con-
sistencia hasta el trabajo de G rinker, W erble y D rye (1968) que, en un anlisis de 60 casos,
divide a los pacientes en cuatro grupos desde un borde neurticoa un borde psictico.
D esde entonces la literatura sobre borderline aum ent considerablem ente y, en 1980, el
trastorno lm ite de la personalidad fue agregado al D SM III. Entre los distintos D SM desde
el D SM III, no hay m ayores cam bios en los criterios. Q uizs, la m s im portante adicin es
en el D SM IV en el que se agreg el criterio 9 de ideacin paranoide transitoria inten-
tando reflejar los perodos psicticos transitorios que estos pacientes viven.
Varios autores han planteado que la proposicin de los D SM de considerar al trastorno
lm ite de la personalidad com o uno entre otros, no contribuye a la precisin diagnstica.
G rinker W erble y D rye (1968) planteaban diferentes subcategoras dentro del grupo
borderline. Lo m ism o M eissner (1984), quien dice que habra claram ente grupos dentro de
lo que l llam a el espectro borderline; se refiere a un continuum histrico y otro esquizoide.
TA BLA N 1 Clasificacin de Kernberg, Trastornos de la Personalidad
A. Organizacin Neurtica de la Personalidad
1. Personalidad obsesiva com pulsiva
2. Personalidad depresivo m asoquista
3. Personalidad histrica
B. Organizacin Borderline de la Personalidad
B.1.Borderline Altos
4. Personalidad sadom asoquista
5. Personalidad ciclotm ica
6. Personalidad dependiente
7. Personalidad histrinica
8. Personalidad narcisista
B.2.Borderline Bajos
9. Personalidad paranoide
10.Lim trofe
11.Personalidad hipocondriaca
12.Esquizoide
13.Personalidad esquizotpica
14.Personalidad hipom anaca
15.N arcisism o m aligno
16. Personalidad antisocial
C. Organizacin Psictica de la Personalidad
Kernberg (1979, 1987)hace una agrupacin de los distintos trastornos de personalidad
que perm ite dar cuenta de su gravedad y estructura m otivacional, la cual resulta adecua-
da para el abordaje clnico. A dem s, incluye el punto de vista descriptivo y lo considera
com o presuntivo para el diagnstico de trastorno de la personalidad. H abla de una
O rganizacin Lim trofe de la Personalidaddistinguible de las organizaciones Psicticas
y N eurticas. Pero borderline com o una m edida grosera de severidad tam poco es una
clasificacin suficiente. Kernberg distingue entre la organizacin y el trastorno de la
personalidad propiam ente tal. La organizacin es un am plio espectro de funcionam ien-
to que com parte caractersticas estructurales; el trastorno define rasgos caractersticos
de personalidades de tipo histrinico, paranodea, narcisstica, etc. H ay, entonces tres
organizaciones: psictica, borderline y neurtica, cada una con subgrupos de personali-
dad; ello se resum e en la Tabla N 1.
Para Kernberg, los criterios descriptivos son indicios de la posibilidad de que exista una
organizacin borderline con algn tipo de trastorno de la personalidad. El aporte de
Kernberg m s im portante es el diagnstico estructural. El criterio estructural que de-
fine al borderline es la patologa yoica, a saber, un patrn tpico de debilidad del yo
basado en m anifestaciones especficas (m ecanism os de defensa prim itivos), e inespecficas.
En 1977 introdujo los criterios del diagnstico estructural que son ahora clsicos.
La organizacin borderline de la personalidad puede diferenciarse claram ente de las
organizaciones psictica y neurtica a travs de:
Su grado de integracin de la identidad,
los tipos de operaciones defensivas que habitualm ente em plea, y
su capacidad para la prueba de realidad.
La entrevista estructural
Kernberg (1987), ha diseado un m todo especial para el diagnstico de la organiza-
cin borderline de la personalidad: la Entrevista Estructural. Es una entrevista no
estructurada que realiza una exploracin sistem tica en el aqu y el ahora de la relacin
con el paciente de las caractersticas de la estructura del m ism o. La entrevista es distinta
a cualquier otro m todo porque aprovecha la relacin actual del entrevistador con el
paciente para llegar al diagnstico final. A dem s se vale de los instrum entos psicoanalticos
de clarificacin, confrontacin, interpretacin y transferencia.
Kernberg, G oldstein, C arr, y cols. (1981) hicieron un estudio en el que diferenciaron la
organizacin de la personalidad psictica del estado borderline en 48 pacientes de acuerdo
a m todos diferentes. En este estudio destacaron las cualidades de la entrevista estruc-
tural com o herram ienta eficaz para establecer la diferencia, segn los criterios de Kernberg
(difusin de identidad, uso de defensas prim itivas y prueba de realidad) sin que hubiera
pacientes que cum plieran, al m ism o tiem po, criterio para borderline y para psicosis.
El problem a de la entrevista estructural es que es un m todo que depende dem asiado
de las cualidades del propio entrevistador. La entrevista estructural es una entrevista
clnica com o cualquier otra, pero que pone m s atencin a ciertos aspectos que a otros.
Las entrevistas clnicas, en general, son buenos instrum entos, vlidos y confiables si son
hechas por un experto. Sin em bargo, la confiabilidad y validez de sus resultados aum en-
ta si estos son apoyados por instrum entos.
La organizacin borderline de la personalidad y los test
D esde un com ienzo, los tests psicolgicos se han considerado im portantes en la m edicin
de la personalidad lim trofe. Ya en 1953, Knight hablaba de la im portancia de la inclusin
de tests estructurados e inestructurados en la evaluacin de los estados borderline. D e
hecho, la desviacin hacia el pensam iento de proceso prim ario no se observa en la entre-
vista clnica clsica. En cam bio, en respuestas a estm ulos no estructurados tienden a surgir
fantasas prim itivas, dism inucin en la capacidad de adaptarse a los datos form ales de los
tests y uso de verbalizaciones peculiares (Kernberg,O .,1979). Estas caractersticas vuelven
indispensables a los instrum entos de estm ulo inestructurado para la evaluacin de la or-
ganizacin borderline de personalidad.
Segn A cklin (1997), una de las caractersticas m s citadas sobre el com portam iento de
los pacientes borderline en test psicolgicos es un adecuado funcionam iento en los test
altam ente estructurados, com o el W A IS (W echsler A dult Intelligence Scale) y un funcio-
nam iento deteriorado en los tests inestructurados (especialm ente el Rorschach) que evi-
dencia: falta de lm ites, desorden en el pensam iento, relaciones objetales prim itivas,
disforia, poca tolerancia al estrs y labilidad em ocional. M argaret Singer (1977) seala,
incluso, que los Rorschach borderline aparecen m s perturbados que los Rorschach
esquizofrnicos. Berg (1983), por otro lado, dice que la ausencia de perturbacin en el
pensam iento en el W A IS y el W A IS R en pacientes lim trofes puede deberse a la necesi-
dad, por parte de los exam inadores, de lim itarse a los espacios de la form a del test, en
contraste con las detalladas anotaciones tpicas del Rorschach.
W idiger (1982), sin em bargo, dem ostr que los Rorschach de los lim trofes no aparecen
m s perturbados que los Rorschach esquizofrnicos. La hiptesis de que los borderline
funcionan bien en los tests estructurados, pero m al en los no estructurados, tam bin es
criticada por W idiger quien dice que la investigacin al respecto es dbil o refutable.
Edell (1987) dem ostr que los borderline (criterio D SM III, de trastorno lm ite y esquizotpico
de la personalidad) m ostraban m s desorden del pensam iento que los norm ales en el
Rorschach, pero igual que ellos en test estructurados. H arris (1993) com par pacientes
con trastorno lm ite de la personalidad con pacientes que reunan criterio para otros
trastornos de la personalidad. D em ostr que los pacientes diagnosticados com o trastor-
no lm ite m ostraban m ayor desorden de pensam iento en el Rorschach que los
diagnsticados con otros trastornos de la personalidad; situacin que era inversa en el
W A IS R. Tanto Edell com o H arris utilizaron el ndice de trastorno del pensam ientode
Johnston y H olzm an (1979).
Entrevistas clnicas estructuradas y conversaciones que m antienen la estructura del sen-
tido com n no perm itirn aparecer el fenm eno borderline.
La prdida de estructura en el estm ulo y la consecuente aparicin del pensam iento
extrao en el paciente no es com parable a lo que sucede en la psicosis. En la psicosis,
estm ulos de poca estructura harn aparecer, efectivam ente, pensam ientos incoheren-
tes, pero im buidos de angustia. En el caso borderline, el paciente presentar una im agen
contradictoria pero sin, aparentem ente, tom ar noticia de la contradiccin hasta que es
confrontado. H ay una especie de liviandad de juicio en decir algo y luego algo totalm en-
te distinto. La desviacin borderline, ante la falta de estructura, no se da con prdida del
exam en de realidad. A s, el borderline puede adaptarse y em patizar con los criterios
sociales de realidad. Puede ser que el paciente se refiera incoherentem ente a su expe-
riencia, pero podr percibir esa incoherencia com o tal, si es confrontado. A dem s, la
incoherencia refleja una integracin patolgica y no un proceso de desintegracin
psictico. Por esto m ism o, podem os pensar que este m ecanism o borderline tiene directa
relacin con el nivel evolutivo de las relaciones objetales. Es expresin de defensas prim i-
tivas. N o es una deficiencia cognitiva, sino que es la m anifestacin del sndrom e de
difusin de identidad.
Las pruebas de autoinventario
Los cuestionarios autoadm inistrados son herram ientas tiles que perm iten obtener da-
tos en poco tiem po y no requieren ningn tipo de experiencia para ser aplicados. Tiene
la ventaja de reducir el criterio subjetivo al m nim o. Los cuestionarios presentan a los
sujetos una serie de tem es a los que ellos responden de acuerdo a lo que ellos conside-
ran correcto o se aplica a su persona. Los resultados son luego analizados de acuerdo a
criterios preestablecidos que ubican al sujeto en alguna nosologa.
Es de vital im portancia, entonces, cm o est construido el cuestionario; cm o se selec-
cionaron los tem es, cm o se estructuraron los criterios. La m ayor parte de los cuestiona-
rios clnicos crean una seleccin de tem es, generados por expertos, en los aspectos de la
personalidad que se quieren m edir y luego son som etidos a pruebas estadsticas.
El problem a principal de los cuestionarios autoadm inistrados es la posibilidad de que
sean falseados por los sujetos. A n en aquellos en los que los tem es no son transparen-
tes, el sujeto puede adivinarcul es la direccin de respuesta adecuada.
En los inventarios de la personalidad los sujetos pueden fingir y hay abundantes pruebas
de ello. A lguien pudiera fingirse bueno para obtener un em pleo, o perturbado m ental-
m ente, para no ser encarcelado, por ejem plo. Este tipo de factores se han intentado
controlar con las escalas de validez, escalas de deseabilidad social, escalas de respues-
tas poco frecuentes y tam bin a travs de m todos de respuestas de eleccin forzada,
que obligan al sujeto a elegir entre respuestas igualm ente deseables o igualm ente inde-
seables en trm inos de la deseabilidad social.
D e todas form as, no cualquiera puede m entir adecuadam ente; y las tendencias de res-
puestas igualm ente dan cuanta de estilos de personalidad, por lo que se puede decir
que de todas m aneras los cuestionarios algo m iden, a pesar de que se intente m entir en
ellos. El problem a es que lo que se est m idiendo no sea solam ente deseabilidad social.
Edw ards (1971), ha sealado que cualquier escala que se correlacione dem asiado con
una escala de deseabilidad social no estar m idiendo m s que deseabilidad social; por
ello, una escala que realm ente aspire a m edir algo, no debe correlacionarse con la escala
de deseabilidad social.
El carcter verbal del contenido de los tem es los hace esencialm ente am biguos, ya que
pueden llegar a tener distintas significaciones para cada sujeto. Este problem a se ve
am plificado por las diferencias culturales; hay diferencias de lo socialm ente aceptable,
sistem as de crianza distintos, etc. Las norm as para las diferentes poblaciones deben ser,
por tanto, distintas, dependiendo de dnde se vaya a utilizar el test. Por la m ism a razn,
debe tenerse especial cuidado a la hora de traducir un auto-reporte ya que ste debe
adaptarse a la idiosincrasia del lugar en donde es aplicado.
O tro problem a de los tests autoinventarios de personalidad es que la m ism a personali-
dad vara con el tiem po y de un lugar a otro; para un auto-reporte es dificil determ inar
qu es lo estable y qu lo perm anente.
Pruebas de estmulo indirecto
Son pruebas en que el estm ulo es a veces verbal y otras grfico. Se le pide al sujeto que
diga lo que percibe ante una m ancha inestructurada, que cuente una historia sobre
cierta situacin, o que asocie palabras. El sujeto debe resolver un problem a y no slo
contestar una pregunta.
A lgunos de estos tests evalan la personalidad utilizando estm ulos con poca estructura.
El supuesto es que el sujeto, al com pletar o estructurar una situacin incom pleta o no
estructurada, revela sus propios em peos, disposiciones y conflictos. Por ello han sido
llam ados tests proyectivos, suponiendo que las respuestas revelaran conflictos ocultos e
inconscientes. Esto ha sido discutido por Exner (1994) con respecto al Rorschach, quien
seala que, si bien pueden haber elem entos proyectivos en las respuestas al Rorschach,
tam bin puede no haberlos. Lo que s es evidente es que la naturaleza de los estm ulos,
con respecto a los cuestionarios y a las entrevistas, es totalm ente distinta.
El estm ulo indirecto dism inuye bastante la posibilidad de que el sujeto pueda adivinar
qu tipo de respuesta le favorecera. Es m ucho m s difcil para el sujeto llegar a com -
prender cm o se m ide lo que se m ide. Esta virtud es, al m ism o tiem po, la raz de sus
principales crticas, porque no hay seguridad de que el test est m idiendo lo que dice
que est m idiendo. Son preguntas indirectas con respuestas que tam bin pueden ser
indirectas. Por ello, se ha vuelto extrem adam ente necesario m ejorar los aspectos
psicom tricos de las pruebas de este tipo. Esto es com plejo ya que cuando se tratan los
datos de form a excesivam ente em prica se pierde la aplicabilidad clnica de las pruebas.
Evaluacin DSM a travs de pruebas
En trm inos de la evaluacin descriptiva es de gran im portancia considerar los criterios
de los trastornos de personalidad de los D SM . Los D SM fijan un criterio clnico con
distintos ejes de observacin, perm itiendo el intercam bio de inform acin sobre pacien-
tes entre clnicos e investigadores con distintas orientaciones tericas.
Los criterios D SM han sido criticados por diversas razones. La m s im portate es que no
son suficientes para realizar un tratam iento adecuado. Los m ism os autores del D SM IV
sealan: Para form ular un adecuado plan teraputico, el clnico necesita m s inform a-
cin sobre el presunto enferm o que la requerida para realizar el diagnstico segn los
criterios del D SM IV(A PA ,1995) Tam bin, segn C larkin, Yeom ans y Kernberg (1998),
los criterios D SM IV son m uy tiles para un diagnstico a nivel sintom tico y no a nivel de
organizacin de la personalidad. El nivel sintom tico se refiere a patrones repetitivos de
los pacientes, que dan cuenta de sus conductas, pero que no tom an en cuenta el factor
m otivacional que es fundam ental para el tratam iento.
C on respecto a los trastornos de personalidad, el D SM IV, tam bin ha sido criticado por
ser poco preciso, ya que los distintos trastornos se superponen en form a excesiva. Si
bien el D SM IV tiene m ayor consistencia interna que sus predecesores, su validez discri-
m inante sigue siendo inadecuada (Blais,M .,N orm an.D .,1997). Es raro encontrar a un
paciente que rena criterio para slo uno de los trastornos de personalidad.
M uchas de las m edidas de la personalidad pueden ayudar a realizar un diagnstico de
personalidad D SM IV. Los instrum entos de m ayor relevancia son la entrevista sem i
estructurada SC ID II (First,M . y col.,1999), la entrevista IPD E (Loranger,A .,1995, O M S,1995)
y el cuestionario autoadm inistrado PD Q 4+ (H yler,S.,1994). Todas estas pruebas, ade-
m s de tener propiedades conocidas, perm iten una m edida dim ensional y no slo
categorial con respecto a los trastornos de personalidad.
El SC ID II es una entrevista que, a travs de un sistem a estructurado de decisin, perm ite
llegar a diagnsticos D SM IV. La entrevista es precedida por un cuestionario
autoadm inistrado que perm ite reducir el tiem po de la entrevista que es de 45 a 90
m inutos. A l m enos, en su anterior versin para el D SM III-R, el SC ID II, m ostraba una
confiabilidad de m s de 0.6 para todos sus diagnsticos.
U no de los problem as principales del SC ID II es que es una repeticin un poco m s
coloquial y en tono de pregunta de los criterios del D SM IV. M s am istosa y fcil de
contestar para el paciente es la entrevista IPD E. Tiene m ayor confiabilidad que el SC ID ,
pero es m s difcil de adm inistrar; requiere bastante experiencia y entrenam iento para
poder usarla adecuadam ente. Perm ite llegar diagnsticos de trastornos de la personali-
dad basados en el D SM IV o en el IC D 10. Es una de las m edidas m s usadas
internacionalm ente y la nica basada en estudios de cam po hechos en todo el m undo.
Tiene tam bin un cuestionario autoadm inistrado con respuestas verdadero y falso que
se responde en 15 m inutos. Luego de ese cuestionario, se realiza la entrevista de 157
tem es ordenados segn los ttulos: trabajo, autopercepcin, relaciones interpersonales,
afectos, prueba de realidad y control de im pulsos.
El PD Q 4+ es un cuestionario autoadm inistrado que tom a entre 20 y 30 m inutos. Luego
se hace una breve entrevista (Escala de Significacin C lnica) para corroborar presencia o
ausencia de trastornos de personalidad. Para una prim era im presin clnica es bastante
m s econm ico que las entrevistas SC ID II y IPD E. A unque tiene estabilidad tem poral,
consistencia interna y capacidad predictiva adecauda de trastornos de la personalidad.
El PD Q tiende a sobrediagnosticar trastorno de la personalidad, aunque el nm ero de
falsos positivos se reduce con la Escala de Significacin C lnica. El PD Q 4+ consta de
doce escalas, diez referidas a lo trastornos de personalidad del D SM IV, una de conform i-
dad social y otra de respuestas infrecuentes.
Todos estos instrum entos poseen traducciones al castellano, sin em bargo, slo el PD Q 4+
cuenta con un estudio de sus propiedades psicom tricas en un pas de habla hispana
(C alvo Pinero y cols.,2002). Est por verse si son adecuados para la poblacin chilena y
latinoam ericana.
Cuestionarios autoadministrados de inters
La literatura sobre autoinventarios de personalidad es bastante extensa. Por lo que se
describirn aqu slo algunos de los m s com unes.
Q uizs el m s im portante de los cuestionarios autoadm inistrados sea el M M PI. El
M innesota M ultiphasic Personality Inventory (Inventario M ultifsico de Personalidad de
M innesota) fue creado en 1942 por H athaw ay y M cKinley (1988) para distinguir la anor-
m alidad psicolgica. La prim era versin constaba de 550 enunciados afirm ativos a los
que el sujeto responda Verdadero, Falso o N o lo s. Los tem es del M M PI com prenden
un am plio contenido que va desde las actitudes sexuales, religiosas, polticas, sociales,
educacin, ocupacin, fam ilia, m atrim onio; hasta tem as sobre la salud, sntom as
psicosom ticos, desrdenes neurolgicos, trastornos m otores, as com o m anifestacio-
nes neurticas y otras tpicam ente psicticas.
A ctualm ente hay una gran cantidad de estudios acum ulados sobre el M M PI. La produc-
cin de la versin original M M PI fue discontinuada en septiem bre de 1999. D esde 1986
existe una re-estandarizacin que es el M M PI 2 y desde 1992 hay una versin para adoles-
centes, el M M PI A . Estas dos ltim as versiones excluyen los tem es considerados injuriosos
para algunas com unidades y agregan m ejores sistem as de m edicin de validez.
El M M PI dispone de varias escalas; la m ayora de ellas han sido elaboradas em pricam en-
te a travs de su capacidad de diferenciar entre grupos norm ales y psiquitricos. Las
puntuaciones altas en las escalas no significan, necesariam ente, la presencia del rasgo
en cuestin. C ada caso debe ser analizado individualm ente a travs de un perfil con
todas las escalas. Las escalas, entonces, no significan lo que sus nom bres dicen; lo m is-
m o sucede con los tem es; de su contenido no se puede extraer el significado de lo que
m iden. N i los psiclogos experim entados saben, sin consultar, qu tem pertenece a qu
escala. A sim ism o los sujetos a evaluar con el cuestionario no tendrn claro qu se est
m idiendo con cada pregunta.
D esde 1985 (M orey,L. y cols.,1985) existen once escalas de D esorden de Personalidad
para el M M PI que han probado validez predictiva, al m enos con los grupos A y B del
D SM III-R (Schuler,C .,1994). Su am plio uso en la clnica ha perm itido que sean reform uladas
y validadas para el M M PI 2 (C olligan,R.,1994).
En general, los pacientes borderline m uestran en el M M PI un am plio espectro de
psicopatologa, con patrones de alienacin y rebelda, contenido y proceso del pensa-
m iento atpico.
Los pacientes con trastorno borderline de la personalidad m uestran elevacin en F, D , Pd,
Pa, Pt, y Sc (Resnick,R. y cols.,1988). En trm inos de contenido, en los perfiles del M M PI
estos pacientes son vistos com o neurticos, distm icos, socialm ente retrados, apticos en
lo referente al futuro, afectivam ente errticos, incapaces de anticipar las consecuencias de
sus conductas, incapaces de juzgar la deseabilidad social de su com portam iento y un
patrn de sospecha. El M M PI, sin em bargo, es una prueba que debe ser com plem entada
con otros m todos diagnsticos, ya que sus resultados no son tan rigurosos.
Si bien existen varias traducciones del M M PI 2 al espaol, en Latinoam rica se sigue
utilizando la prim era versin de M M PI. U n estudio del M M PI 2 con poblacin peruana
(Scott,R.,Pam pa,W .,2000) arroj resultados consistentes con las norm as norteam erica-
nas, en relacin a los estudios norteam ericanos con poblacin latina. Ello sugiere que
probablem ente ocurra algo sim ilar con la poblacin chilena.
M encin especial requiere el I.P.O (Inventory of Personality O rganization) (C larkin,J. y
cols.,1995). El I.P.O . o Inventario de la O rganizacin de la Personalidad, es un inventa-
rio autoadm inistrado diseado para m edir la personalidad segn las categoras de O tto
Kernberg. Los item es fueron generados teniendo en cuenta sus concepciones sobre la
personalidad en la norm alidad y la patologa. Fueron elegidos, entonces, en trm inos de
validez de contenido, teniendo en cuenta una teora de la personalidad determ inada.
El objetivo del I.P.O . es m edir los patrones de personalidad a un nivel no slo conductual
sino tam bin estructural. El IPO se bas en un instrum ento para m edir organizacin
borderline de la personalidad (O ldham ,J.,y cols.,1985) que tena solam ente tres escalas:
m ecanism os de defensa prim itivos, prueba de realidad y difusin de identidad. A ese
instrum ento se le agregaron diez escalas para m edir el tipo de relaciones objetales y
otras tres de calidad de relaciones objetales, valores m orales y agresin. Finalm ente una
escala de deseabilidad social.
En el prim er trabajo que gener las escalas prim arias del I.P.O . (O ldham ,J.,y cols.,1985),
con una m uestra de 107 pacientes y 28 voluntarios (no pacientes), las escalas m ostraron
una alta consistencia interna con un A lfa de C ronbach de entre 0,92 y 0,84. Las escalas
discrim inaron entre el grupo de pacientes y no pacientes. En la investigacin siguiente
con el I.P.O . m s com pleto

(C larkin,J. y cols.,1995), la m uestra fue de 952 sujetos con
249 estudiantes, 578 adultos y 130 pacientes; la fiabilidad y la validez fueron adecuadas
para las escalas prim arias. La deficiencia en las propiedades psicom tricas de las otras
escalas han provocado que la versin actual del I.P.O . m antenga slo las escalas prim a-
rias, m s la de valores m orales y una de validez. Las escalas prim arias del I.P.O . han
dem ostrado validez en cuanto a m edir el aum ento de los niveles de afecto negativo,
descontrol agresivo y disforia (Lenzenw eger,M .,2001), ello dem uestra la adecuacin de
esas escalas al m odelo de Kernberg descrito m s arriba.
Existen versiones en espaol del I.P.O ., destaca una versin chilena (Ben-D ov,P.,y cols.,200)
que dem uestra correlaciones sem ejantes con sus sm iles.
O tro inventario que es im portante m encionar es el M C M I III (M illon C linical M ultiaxial
Inventory) (M illon,T.,1994). Se basa en el D SM IV y en las teoras de personalidad de M illon.
Es un inventario de 175 afirm aciones que deben ser respondidas verdadero o falso. C on-
tiene 24 escalas clnicas que se agrupan en las categoras: patrones clnicos de personali-
dad, personalidad patolgica grave, sndrom es clnicos y sndrom es graves. El M C M I III
contiene, adem s, 3 ndices de m odificacin (deseabilidad, revelacin, degradacin) y un
ndice de validez. La prueba arroja un perfil de personalidad coherente con el D SM IV.
Algunas pruebas de estmulo indirecto
Existe una gran cantidad de pruebas de estm ulo indirecto. M uchas de ellas son de gran
utilidad para la m edicin de los trastornos de personalidad. Revisarem os aqu slo algu-
nos aspectos de las pruebas de m ayor uso; el T.A .T. y el Rorschach.
El test de Rorschach (1948) consiste en una serie de m anchas de tinta que son presentadas
a los sujetos, quienes dicen qu es lo que les parece que la m ancha pudiera ser. Lo que los
sujetos ven es analizado e interpretado a travs de un preciso sistem a de cm putos.
Si bien series estandarizadas de m anchas de tinta haba sido antes utilizadas por psiclo-
gos para estudios de im aginacin y de otras funciones; Rorschach fue el prim ero en
utilizarlas para el estudio de la personalidad. A dm inistr un cierto nm ero de m anchas a
diferentes grupos psiquitricos, analizando las respuestas que eran capaces de diferen-
ciar entre los grupos. Las m edidas fueron perfeccionadas luego con la evaluacin, por
m edio del test, de retardados m entales, norm ales, artistas, sabios y otras personas con
caractersticas conocidas.
La versin final del test fueron diez lm inas. En cada una hay im presa, bilateralm ente,
una m ancha de tinta. C inco de las m anchas son en tonos grises, dos tiene adem s unos
toques de rojo brillante y las tres restantes estn hechas de varios tonos pastel.
El exam inador tom a nota de todo lo que el sujeto dice a propsito de las m anchas.
Luego de un interrogatorio, codifica las respuestas considerando: localizacin, calidad
form al, contenido, popularidad y verbalizaciones peculiares.
H ay distintos sistem as para decodificar e interpretar el Rorschach. En general, los siste-
m as pueden dividirse en dos tendencias principales; la clnica ideogrfica y la cuantitati-
va o nom ottica. La ideogrfica est basada en el contenido y la interpretacin principal-
m ente psicoanaltica. La tendencia nom ottica usa m s los resultados y frm ulas del
Rorschach con relacin a norm as.
A ctualm ente, aunque tiene detractores, el principal sistem a de decodificacin del
Rorschach es el Sistem a C om prehensivo (Exner,J.,1994). Este hace un com pendio de
cinco sistem as para hacer un standard que perm ita el avance en la investigacin. Inten-
ta, adem s, basar la m ayor parte del sistem a sobre datos em pricos. C oncibe el test de
Rorschach com o una tarea de resolucin de problem as en la que el sujeto pone en juego
su habilidad y estilo, no necesariam ente sus m otivaciones ocultas e inconscientes.
O tro test de estm ulo indirecto im portante es el T.A .T. (Test de A percepcin Tem tica)
(M urray,H . y cols.,1943). El T.A .T. presenta lm inas que son en su m ayora dibujos que
representan relaciones entre personas. El sujeto debe hacer historias sobre la escena
m ostrada en cada una de las lm inas. Las historias que el sujeto produce son interpreta-
das com o producto de su dinm ica relacional.
M urray

hizo su test de form a que pudiera ser interpretado de acuerdo a su teora de la
personalidad. Para l, la conducta se organiza a travs de una jerarqua de necesidades
(as M urray traduce pulsiones) en contraste con las presiones del am biente. En el sistem a
de M urray cada historia es analizada de acuerdo a necesidades y presiones. El resultado
es tabulado y ordenado segn un anlisis de la jerarqua subyacente, utilizando concep-
tos de M urray tales com o: necesidad-conflicto, necesidad-subsidio y necesidad-fusin.
A ctualm ente, el T.A .T, es interpretado de acuerdo a diversas teoras, por lo que hay
varios m todos de interpretacin. Estos van, desde algunos que son m uy sim ilares al de
M urray, a otros que tom an cam inos diversos, en general relacionados con diferentes
orientaciones para el tratam iento de pacientes (psicoanaltica, cognitivo conductual o
fam iliar).
El sistem a de Bellak (1996) considera 10 categoras que asisten al clnico en el anlisis de
cada historia y lo orientan en la integracin diagnstica final de cada caso, identificando
variables dinm icas y estructurales. Las categoras de Bellak son:
Tema principal: en los niveles descriptivo, interpretativo y diagnstico.
Hroe principal: cm o se adecua, im agen corporal.
Necesidades e impulsos principales del hroe principal: necesidades conductuales,
figuras y objetos introducidos u om itidos.
Concepcin del ambiente o el mundo: hostil, am istoso, etc.
Visin de las figuras significativas: figuras parentales, figuras contem porneas,
figuras m enores.
Conflictos significativos: entre estructuras psquicas, entre diferentes im pulsos.
Naturaleza de las ansiedades: dao fsico, desaprobacin, falta o prdida de am or,
abandono, enferm edad, deprivacin, ser devorado, tener dem asiado o poco poder, etc.
Mecanismos de defensa: represin, form acin reactiva, regresin, racionalizacin,
aislam iento, introyeccin, identificacin proyectiva, etc.
Adecuacin del Supery: apropiado, inapropiado, severo, inconsistente, negligen-
te; en trm inos de castigo.
Integracin del Yo: en trm inos de estructuracin, pero tam bin en trm inos de
funciones del yo. Se cuenta con una escala que incluye funciones tales com o: prueba
de realidad, juicio, sentido de realidad, regulacin afectiva, relaciones interpersonales,
proceso m ental, regresin adaptativa, funciones defensivas, barrera a estm ulos, fun-
cionam iento autnom o, funcionam iento sinttico e integrativo y m anejo y com pe-
tencia ante el am biente.
Organizacin borderline: T.A.T. y Rorschach
Bellak y A bram s (1996) sealan que para detectar m ediante el T.A .T. al paciente lim trofe
se utilizan los indicadores de funcionam iento preedpico. A ntes de ello, sin em bargo, debe
descartarse la psicosis. U n T.A .T. psictico puede ser identificado por la presencia de tem as
sexuales y agresivos directos, tem as de persecucin, personajes que m gicam ente se trans-
form an de una cosa en otra, tem as de om nipotencia, figuras con elem entos incongruen-
tes, yuxtaposicin de extrem os (ngeles y diablos, actos de asesinato y de am or), ideas de
referencia (pensar que las cartas estn asociadas), desorientacin y confusin de persona
lugar y tiem po, falta de claridad de lm ites corporales, desviacin grosera de los estm ulos.
U na vez descartado el proceso psictico, los autores proponen los siguientes indicadores
de funcionam iento, a nivel preedpico, que perm itiran detectar el fenm eno borderline
en el T.A .T.:
Angustia de pnico ms que angustia seal: los personajes de una historia se
envuelven en acciones precipitadas, salvajes, frenticas ante el peligro o la am enaza.
U n acercam iento del tipo de angustia seal vera el peligro a futuro y m encionara
algn plan de cm o sortearlo.
Escisin ms que ambivalencia: los personajes de las historias son vistos totalm en-
te buenos o totalm ente m alos, la narrativa m uestra slo extrem os.
Objetos parciales ms que totales en la experiencia y percepcin: N o hay un
desarrollo de los personajes con una com binacin de diferentes sentim ientos, rasgos
y actividades, pero s una yuxtaposicin de personajes buenos y m alos.
Ausencia de constancia objetal: se ve en el T.A .T. com o ansiedad de separacin,
desesperacin cuando una figura deja a otra.
Supery preedpico: se ve com o historias de castigo extrem o. U n Supery m s nor-
m al y neurtico se observa cuando el castigo es el adecuado al crim en particular.
Estados afectivos extremos ms que estados de modulacin de los afectos:
se m anifiestan en el T.A .T. con el uso de expresiones com o odio o am or extrem os,
m s que distintas gradaciones afectivas com o un poco enojado o algo contento.
Vergenza y humillacin ms que culpa: historias en que un personaje term ina
hum illado pblicam ente. Las historias m s edpicas generan personajes que pueden
estar arrepentidos o sentirse tristes por el dao causado a otros.
Relaciones introyectivas o proyectivas ms que identificatorias: Los persona-
jes cam bian de identidad, sexo, de singular a plural, se transform an m gicam ente,
escenas de lectura de pensam iento, tem as de gem elos, etc.
Fragmentacin ms que funciones sintticas: sin claro m otivo en los personajes
que no tienen una organizacin secuencial lgica.
Actuacin ms que actuacin con auto-observacin: los personajes hacen dife-
rentes cosas, pero no hay intencin, por parte del sujeto, de que dichas acciones
tengan un significado.
Defensas de incorporacin e introyeccin ms que identificacin: se observan
en escenas en las que una persona, luego de una separacin o prdida, reacciona
com indose al otro, siendo com ido por el otro.
A unque los autores intentan establecer m todos que perm iten hacer las diferencias
necesarias entre psicosis y no-psicosis y entre funcionam iento preedpico y no preedpico,
la form a de hacer la diferencia es poco confiable. El T.A .T. es un test que perm ite llegar
a conclusiones bastante elaboradas sobre las relaciones objetales del paciente. Sin em -
bargo, esas elaboraciones dependen bastante del evaluador.
Segn Rapaport, G ill y Shafer (1959)

el T.A .T. no es un test proyectivo al nivel del
Rorschach; es m s bien un test ideacional. El sujeto cuenta experiencias y m odos
habituales de enfrentam iento a la realidad. A l ser los estm ulos estructurados y sobre
relaciones hum anas, el sujeto presenta sus relaciones habituales de una m anera sufi-
ciente o insuficientem ente convencional. M ediante este test, se puede obtener una m edida
de la capacidad del sujeto de pensar la vida interpersonal.
Probablem ente, las historias son una buena m edida de la prueba de realidad y del pen-
sam iento convencional. Por consiguiente, la organizacin borderline puede pasar des-
apercibida. El sujeto podr dem ostrar que convive y se relaciona de una m anera eficien-
te y eso puede corresponder, nicam ente, a un reconocim iento social y no a la real
efectividad de las relaciones.
La falta de estructura del Rorschach lo convierte en un conjunto de estm ulos adecuado para
hacer visible la organizacin borderline. Singer (1977) deca que los protocolos borderline
eran m s floridos, rim bom bantes, y bizarros an que los protocolos esquizofrnicos.
Este tipo de com portam iento en el Rorschach fue observado por prim era vez por Rorschach
m ism o; quien encontr que ciertas personas (que categoriz com o esquizofrnicas la-
tentes), a pesar de tener un com portam iento social relativam ente norm al daban res-
puestas especialm ente extraas en el test. U na paciente evaluada por Rorschach genera
un protocolo que es para el inventor del test una verdadera sorpresa: Segn el pro-
tocolo, debera diagnosticarse un proceso m uy disgregado, de varios aos de antige-
dad, convertido ya en una evidente im becilidad esquizofrnica. N o obstante, todo ello
no corresponde a las caractersticas clnicas del caso; lo nico cierto es que la paciente ya
no logra entablar una relacin adecuada con su m edio, que se em pecina en disponerlo
todo a su m anera y tiende a caer en distim ia hipocondraca y ansiosa, as com o en fases
pleitistas
1
.
A s com o el test de Rorschach es capaz de distinguir al paciente borderline del neurtico,
cosa que no puede hacer una entrevista sin m odificaciones, el test debe tam bin poder
distinguirlo del paciente psictico.
Exner (1986) observ que se distingua claram ente el borderline em ocionalm ente ines-
table del esquizotpico (trastornos borderline y esquizotpico de la personalidad en el
D SM IV) y de la esquizofrenia. Ellos eran m s extratensivos (EB), m s orientados a los
afectos (A fr y FC : C F + C ), autocentrados (3r + (2)/R), inm aduros con tendencia a ser
desestabilizados por el estrs (es y D ), con problem as de disforia y m odulacin de los
afectos (som breado y FC : C F + C ). Los protocolos Rorschach de los esquizotpicos, en
cam bio, se asem ejaban m s a los protocolos esquizofrnicos, con tendencia a la intro-
versin, pensam iento raro y divergente y desprendim iento pasivo de la sociedad.
Los Rorschach borderline al m ostrar m uchos fenm enos especiales, ponen en duda la
diferenciacin yo/otro; la prueba de realidad, en cam bio, debiera estar conservada; de-
biendo m anifestarse en la calidad form al de las respuestas. G artner, H urt y G artner (1989),
en su revisin, sealan que del 65% al 70% de las respuestas de los borderline son de
buena calidad form al. Presentan, por otro lado, un m ayor nivel de respuestas dbiles o
inusuales; lo que indicara una percepcin m s individual que distorsionada. Es preciso
estudiar con m ucho cuidado la calidad form al en los pacientes borderline siendo conve-
niente la aplicacin del as llam ado test de lm itespara ver hasta dnde llega la inade-
cuacin del paciente.
Para m edir el uso de defensas prim itivas con el test de Rorschach se han creado escalas
especiales. Basndose en la idea de Kernberg, de que los borderline utilizan defensas de
nivel bajo, Lerner (1981) ha desarrollado un m todo para codificar defensas borderline.
Los contenidos hum anos del Rorschach,H son codificados por escisin, devaluacin, idea-
lizacin, identificacin proyectiva y negacin. Se encontr que pacientes D SM III borderline
usaban significativam ente m s estas defensas que los pacientes esquizofrnicos y los nor-
m ales. En la m ism a lnea C ooper, Perry y A rnow (1988) codifican defensas considerando,
1 RO RSC H A C H ,H . Psicodiagnstico, Paids, Bs.A s.,1948. Pg.146
tanto defensas altas com o bajas, y todos los contenidos del Rorschach. Basndose en las
tres estructuras de Kernberg, identificaron en el Rorschach las siguientes defensas:
D efensas de nivel neurtico: negacin, intelectualizacin, aislam iento, form acin
reactiva, represin y racionalizacin.
D efensas de nivel psictico: negacin m asiva y negacin hipom aniaca.
D efensas de nivel borderline: escisin, idealizacin prim itiva, devaluacin, om nipo-
tencia, identificacin proyectiva y proyeccin.
CONCLUSIONES
El m todo que aparece com o m s seguro para hacer el diagnstico de la personalidad
borderline es la entrevista estructural, pero hay dudas sobre su confiabilidad. O tros tipos
de m ediciones, si bien pueden ser m s confiables, no es evidente que sean vlidas. El
com portam iento de los tests frente a la personalidad borderline no es estndar, es con-
tradictorio.
M todos de m edida que se destacan son el D SM IV y los cuestionarios autoadm inistrados.
Si bien am bos son criticables por diversas razones, m antienen su utilidad para la produc-
cin de un diagnstico presuntivo de personalidad borderline. En la m ism a lnea, el I.P.O .
se dem uestra til para fines de diagnstico presuntivo; sus propiedades psicom tricas
son coherentes con la teora, al m enos en las escalas prim arias.
Las pruebas de estm ulo indirecto son de m ayor utilidad para hacer evidente la O rganiza-
cin Borderline descrita por Kernberg. D estacan, entre ellos, el T.A .T., que es una m edida
til de la prueba de realidad. El Rorschach, al presentar estm ulos no estructurados, es el
m ejor m todo para hacer visible la organizacin borderline. La persistencia de dudas con
respecto a su excesiva subjetividad aconseja considerarlo, nicam ente, com o un m todo
de generacin de datos y no com o una ventana al inconsciente. Por ello es im portante
utilizar el Rorschach a partir del sistem a com prensivo, estudiando los m ecanism os de de-
fensa slo a partir de escalas con propiedades conocidas.
PATOPL AST A E N PSI QUI AT R A
Rafael Parada Allende
U n trastorno de personalidad, com o hoy se denom ina, se refiere a personas con una
conducta que en su descripcin com portam ental y vivencial proponen una definicin de
ellas, en la variable de irregularidad ante si m ism os y su grupo social. A lim enta as la
definicin y su concepto el establecer lm ites que desem bocan en diferencias para los
sujetos que satisfacen esa definicin, en sus variedades.
A dm ite el caso concreto sistem as de explicaciones y com prensiones del por qude un
com portam iento que propone, desde all, las estrategias y tcticas de una praxis
rectificadora.
Tam bin suscitan las esperanzas y utopas de su m odificacin o las m edidas de una
adm inistracin que com patibilice el trastornocon las norm ativas que equilibran el
grupo social desde la fam ilia a la com unidad.
El padecer este tipo de trastorno alberga un disconfort personal y/o social. La personali-
dad, que tal vez am algam a la genticade una constitucin y el azar de una biografa,
se expresa en la totalidad del vivir del que la padece.
C on el transcurrir del existir de un sujeto se va m anifestando un estilo propio. Las inten-
sidades y desvos de cogniciones, afectos y voliciones que despliega la persona frente a
s m ism a, a su cuerpo, al m undo de los objetos y sus valores, com o asim ism o hacia el
prjim o com o fundador del plural, configuran la expresin del estilo peculiar del vivir de
cada cual contextualizado en su grupo de pertenencia.
Bajo estas consideraciones es que el concepto patoplstico adquiere su legalidad.
Para facilitar la didctica de lo expuesto que representa el m bito de lo que tratarem os,
puntualizarem os el concepto; sus consecuencias; sus actitudes, desde el que las
Captulo 7
circunscribe; la herm enutica de sus interpretaciones; la racionalidad de sus explicacio-
nes; y los bordes que, desde otros dom inios, hicieran consistente el concepto.
D esde esta breve introduccin, establezcam os las ideas directrices, su historia y los pro-
blem as que desde all se abren en la psicologa y psiquiatra clnica.
Asuntos psicopatolgicos y teraputicos
1. Patoplstica, Patogentica: expresan trm inos que ya se insertan en la m edicina
hipocrtica; sealando, el prim ero, la m odalidad de configurarse plsticam ente
en una form a definida propia y constante; una conducta o un fenm eno
psicopatolgico cualquiera, an cuando se trate de eventos de la vida cotidiana. El
segundo, aventura la gnesis de ese m ism o fenm eno con m ltiples hiptesis para
dar cuenta de lo que l es y cm o se gener. En la term inologa convencional actual
el concepto de lo etiopatognico cubre el cam po de la patognesis.
2. La Patogenia ya en el plano del trastorno m entaladm ite variadas narrativas del
por ququiny cm oem ergi en un sujeto su tristeza, su angustia, su
insom nio. Terrenos de hiptesis, de principios a priori o resultados que explican el
hecho em prico, alusiones a un origen y el curso del pathos.
3. Patoplstico referido a personalidaden el dom inio de la psiquiatra clnica y en
general seala form as de elocuencia, de aglutinaciones que, necesariam ente,
em ergen entre lo surgido desde el som a (naturaleza) y vida (biografa). Es el hablar
en el estilo por el cual una biografa apresa el suceder biolgico (ej.: el infarto de un
ejecutivo y el lunar de un hipocondraco).
4. Patoplasta es plasm ar la individualidad y su historia ante un hecho del azar o
genticam ente condicionado.
5. Patoplstica es el idiom a del decir y concebir una contingencia del vivir.
6. Patoplstica es la m odalidad en que una bipolaridad, por ejem plo, se hace em er-
gente en episodios de la situacin vital, texturndose los contenidos que entrega
esa alteracin a situaciones vitales que, a su vez, interactan recprocam ente.
7. Patoplstico es un estilo ante lo externoo ajeno de un devenir patogentico en el
individuo concreto. Es la m anera de m anifestarse esto, en una form a propia, que
textura el padecer y su fantasear sobre l.
8. N o es divorciable la patoplasta y la patogentica, pues en am bas se articula un
origen y un m odo que da cuenta del padecer; un fenm eno concreto en la fineza
de su descripcin.
9. Son separables, por razones prcticas y de im plicaciones teraputicas. Es el Eje I del
D SM IV con el Eje II que lo asiste y le da form a.
10. El Eje II no es tal vez causante, en m uchos casos, ya com o origen o com o
desencadenante de lo ofrecido en el Eje I? N o es slo dar form a patoplstica sino
m uchas veces, es ya patogentico.
11. Tratando y adm inistrando el Eje II, centro de la patoplasta, podram os m odificar y
prevenir lo que el Eje I ofrece y sus reiteraciones.
12. La personalidad, al ser bien tratada, puede evitar las crisis que el Eje I expresa; es el
cam po donde m s legtim am ente podem os hablar de prevencin de m uchos tras-
tornos.
13. Es la patoplasta bien conocidauna herram ienta preventiva para el trastorno m en-
tal. Si es concebida con prudencia, sabidura y buena adm inistracin.
Historial vital, biografa, patoplasta y patognesis
El ciclo vital del desarrollo hum ano, en sus diferentes etapas, es configurador del m odo
de m ostrarse los fenm enos psicolgicos y psicopatolgicos, cualquiera sea su origen.
Es as que en la adolescencia, por ejem plo, los trastornos bipolares tienen una form a de
expresarse diferente al del adulto, pues la etapa de la adolescencia es patoplstica y
preludian com o prdrom os lo que ser en el futuro el cuadro definido.
Pero asim ism o m ezcla las vicisitudes de las turbulenciasen el desarrollo de esa etapa
y el m arco sociocultural que las am para, entregando un panoram a sem iolgico para
diagnosticar diferencias del trastorno del nim o, donde lo patognico se recubre de
patoplastas que com andan esa etapa. Esa m ezcla, aparte de exigir diagnsticos diferen-
ciales, hace posible dar cuenta de una im plicacin solidaria en una m anifestacin entre
variables genticas y los desafos que tiene la evolucin del proceso m adurativo y sus
significaciones biogrficas.
Lo desencadenado es desencadenante, y lo desencadenante desde sus m ltiples senti-
dosdesencadena la disfuncin en el urbanism ode la neurotransm isin.
Sin heridas, la hem ofilia es inofensiva; sin conflictos de la evolucin psicolgica retrgra-
da y anticipatoria que un adolescente vive, la funcionalidad cerebral puede perm anecer
quieta y en equilibrio pese a vulnerabilidades existentes.
El flujo circular entre significaciones desplazables y la qum ica cerebral, con diversos
grados de susceptibilidad a sus disfunciones, prom ueve el sntom a de un trastorno y la
narrativa que l necesariam ente desarrolla, configurando un cuadro clnico polivalente
m ulticausal que debe ser vivido por el paciente, su fam ilia y el equipo que intent una
solucin teraputica. D esencadenantes a gatilladores son episodios biogrficos que, sin
ser la causa de una depresin le perm iten a esta m anifestarse (ej.: situacin de duelo).
O peran as tam bin bajo la lgica de la patoplasta.
La sem iologa y sem itica que vivim os en las entrevista con pacientes, sealan la diversi-
dad de cam inos necesarios para conducir el puntoy lugar del sntom a. M uestran,
desde ese m om ento, la m ultiplicidad de sendas posteriores que sern recorridas confun-
dindose a m enudo con sus orgenes.
El ciclo vital y la biografa no son slo escenarios desde donde se tie el suceso patolgi-
co propiam ente tal, sino un elem ento plstico (patoplasta) que le da existencia real,
desarrolla sus diferencias y pronsticos.
C lnicam ente es recom endable su distincin e interpretacin para las propuestas frm a-
co y psicoteraputicas.
H oy da som os conducidos hacia concepciones nuevas de la patoplasta.
Pareciera ser que, en sus inicios, la patoplstica estaba destinada a otorgar slo un en-
voltorio a un ente fenom nico. Entonces, se la poda conceptualizar de m anera fcil.
La reflexin fenom enolgica a travs de su m todo basado en la reduccin y la participa-
cin de un Yo, antes protagnico en la extracciny configuracin del fenm eno,
perm iti distinciones ante las cuales los m odos de darse una conducta o la com unica-
cin de un contenido, abran un cam ino para aludir y plantear la existencia de estructu-
ras psicopatolgicas. En la angustia confesada por un paciente, en el estado depresivo
padecido, en la queja de una obsesin, se articulan la patoplasta en su despliegue vital,
y lo patogentico en la dinm ica del proceso que configuraba el sntom a.
En el m om ento actual, un cam ino frtil de esta evolucin, lo constituye una transform a-
cin del concepto de sntom as y la intervencin activa del sujeto con su historia en el
aparecer de ese sntom a frente a s m ism o y al otro. Em erge, de esta m anera, en la
relacin intersubjetiva, anclada en la polisem ia y variabilidad del discurso transferencial
una globalidad que se resiste a segm entaciones didcticas y a la violencia de una episte-
m ologa que fragm ente para conocerel encuentro tem poral con el paciente.
Patoplasta no se restringe ya a un m odo exterior del m ostrarse, sino que traduce el
poder de la subjetividad a travs de sus xitos, frustraciones y del deseo de organizar el
sntom a.
Estas transform aciones, en el devenir de un concepto, no anulan sus m om entos anterio-
res, sino que los respetan en los valores heursticos que ellos representaron y que todava
tienen.
Patognico y patoplstico
en los trastornos de personalidad
Los conceptos clsicos de la psiquiatra, a lo largo de su historia, el de la patoplasta y
patognesis, no podran estar ausentes en un texto destinado a los trastornos de perso-
nalidad. La historia de sus im plicaciones y doctrinas se asocia, necesariam ente, a lo que
un trastorno de personalidad expresa com o vivencias y com portam ientos.
D efinirem os estos conceptos, su gnesis, su naturaleza y cm o se im plican en el trastor-
no m ental.
El escenario de su em ergencia confrontacional es el siglo XIX, m om ento en el que la
tecnologa basada en la concepcin cientfica natural contribua a la com prensin de las
enferm edades gracias al m icroscopio, las autopsias y los descubrim ientos bacteriolgicos.
Lo anterior, volva asim ilable fcilm ente el concepto de pathos, perm itiendo que los
estudios de anatom a patolgica accedieran, con m s propiedad, al origen de las enfer-
m edades. A naloga histrica que legitim a, para esa poca, los trastornos m entales com o
enferm edad. El universo de la psicopatologa que rem over el siglo XX con el concepto
de psicognesis concepto inconcebible para un som atlogo fundam entalista y
reduccionistaasum a que la patognesis de una enferm edad, cualquiera fuera su natu-
raleza, era no slo disfunciones del som a en su estructura o funcionam iento, sino una
m anera de configurarse desde la personalidad.
Lo patogentico es, bsicam ente, una rem isin al som a en su prim era acepcin, pero el
concepto adm ite cualquier factor que determ ine causalm ente la enferm edad.
Ser lo patoplstico el m odo de configurarse la form a y evolucin de un cuadro
sintom atolgico; aquello que, sin generarlo, le otorga textura, m odo expresivo, intensi-
dad y variaciones.
El curso posterior de los trm inos se debate entre ponderar el peso que tiene el trastorno
en un m ecanism o causal, y una funcin expresiva que le da la form a a su existencia y su
pronstico.
Si excluim os el trm ino pathos para abandonar su contingencia histrica en el siglo
XIXnos encontram os con la alternativa del origen, ya causal o m otivacional, de una
form a de com portam iento y su expresin form al en el conducirse un sujeto.
A nte los trastornos de personalidad este problem a sigue vigente an com o una disyun-
tiva entre el tem peram ento (constitucin) y el desarrollo del individuo que, bien ponde-
rados, pueden dar cuenta de su situacin com portam ental y de su vida en general.
H oy diram os que desde los neurotransm isores (patogentico) hasta el entorno psicosocial
en la evolucin de la subjetividad (patoplstico), deben ser discernidos con m iras a pre-
vencin, tratam iento y rehabilitacin.
La disyuntiva debe m antenerse com o tal, an cuando ha sido tentador om itirla siem pre
en la eleccin de una u otra para una explicacin totaldel trastorno. D e ese m odo
oscila el trastorno bajo distintos responsables en su origen.
O es una gentica heredada por lo tanto fatalidado un am biente nocivo al que el sujeto
no ha podido enfrentarse adecuadam ente, por lo tanto libertad no bien m anejada.
Adm itida la disyuntiva, el ejercicio que im plica la praxis de su tratam iento es la ponderacin
de los factores para establecer cundo debe ser asum ido y cundo puede ser superado.
Patoplstico y Patogentico no solo sealan horizontes epistem olgicos para esclarecer
un trastorno de personalidad concreto, sino que sealan las direcciones prcticas para
su tratam iento. Epistem ologa y praxis se anudan. em ergiendo as el trabajo cotidiano
que el clnico realiza con estos pacientes.
H em os querido en estas lneas delim itar conceptos que subyacen a la Psiquiatra y Psico-
loga C lnica y que, en form a im plcita o explcita, dan razn al xito o fracaso de nues-
tras acciones.
D ejam os para otra ocasin los cuestionam ientos tericos que hoy se realizan en las
neurociencias, en la gentica m olecular y la psiquiatra com unitaria que, aunque fasci-
nantes, exceden el propsito de este texto.
ALT ERACI ONE S F UNCI ONALE S EN PACI ENT E S
LI M T ROF E S DE T E CTADAS CON SPE CT CE RE BRAL
Cristin Prado Matte
A partir del estudio en una m uestra de 18 pacientes en condiciones basales, y 34 pacien-
tes con diagnstico de Personalidad Lm ite som etidos a estim ulacin cortical m ediante
el test de W isconsin (C riterio D SM IV), se evala la funcin (flujo) cerebral m ediante
N eurospect con H M PA O Tc 99m .
Los resultados de flujo cerebral se expresan estadsticam ente en un m apa param trico
(desviacin estndar sobre el prom edio de base de datos norm ativos para edad corres-
pondiente). Se consideran significativos nicam ente valores inferiores a dos desviacio-
nes estndar. Sobre este m ism o m apa param trico se proyecta una plantilla de reas de
Brodm ann para precisar la localizacin de las alteraciones observadas. Se expresan los
resultados com o porcentaje de la superficie del rea de Brodm ann hipoperfundida y se
com para, en una poblacin inyectada en estado basal (n=18) y otra (n=31) durante la
activacin, m ediante prueba de W isconsin.
D estaca com o paradojal la hipoperfusin inducida por la activacin en las reas cingulado
anterior (rea 24) en am bos hem isferios, seguidas en im portancia por rea subgenual
(rea 25), rea 40 y rea 32 en el hem isferio izquierdo, y rea 28 en hem isferio derecho.
Posteriorm ente, existe hipoperfusin de reas 28 y rea 36 en hem isferio izquierdo, rea
M * y rea 44 en am bos hem isferios, y reas 32,9 y 46 de Brodm ann en hem isferio
derecho.
D el anlisis anterior se deduce una correlacin estadsticam ente significativa entre la
funcin frontal y la dim ensin del trastorno lm ite de personalidad. Particularm ente, la
correlacin se observa entre la desm otivacin frente al cam bio de planes y el displacer y
la prdida de sentido de la tarea durante la frustracin que provoca el cam bio de estra-
tegias en la tarea (W isconsin). Las reas 24, 25 y 32 de Brodm ann se m uestran involucradas
Captulo 8
en los cam bios de planes y en la resolucin de problem as, debido al com ponente
m otivacional de stas estructuras sealadas por la literatura. O tras reas, (corteza
dorsolateral prefrontral) involucradas en las actividades ejecutivas y en la inteligencia
superior tam bin m uestran cam bios bajo estas circunstancias. A m bos hechos pueden
ser observados en la clnica y en la biografa de los pacientes lm ites, la que se m uestra,
al decir de O tto Kernberg, con m ltiples descarrilam ientos.
Introduccin
El trastorno lm ite de la personalidad tiene un espacio propio dentro de la sem iologa
psiquitrica desde antes de Pinel (1801), pero fue Kraepelin en 1905, y Kurt Schneider,
en 1923, quienes popularizaron los conceptos de personalidad psicoptica y personali-
dad anorm al, form alizando el diagnstico de los que m s tarde constituiran los trastor-
nos de personalidad.
U na im presin com partida por distintos investigadores es la de que estos cuadros han
sido poco investigados por las neurociencias por ser parte del Eje II del D SM IV y es por
ello que, desde este trabajo, se intenta hacer un aporte en el estudio biolgico de esta
patologa (Siever.L.,1997, Silva,H .,1997).
Existen consensos valiossim os que perm iten, en m uchas ocasiones, avanzar en el traba-
jo conjunto de la com prensin de los trastornos de personalidad, com o es el caso del
D SM IV (M anual D iagnstico y Estadstico de los Trastornos M entales). El uso del trm i-
no personalidad lim trofe o borderline en el D SM IV es un criterio fenom enolgico-
descriptivo que est basado en la investigacin em prica de G underson y sus colabora-
dores. Tiene la ventaja de ser una lista de sntom as descriptivos, fcilm ente diagnosticables
y tiles para hacer definiciones operacionales e investigacin em prica.
La prevalencia de los trastornos de personalidad lm ite segn el D SM IV corresponde un
2% de la poblacin general, cifra que aum enta al 10% de los consultantes am bulatorios
de psiquiatra y un 20% de los hospitalizados en la m ism a especialidad. Este hecho
m anifiesta la necesidad de avanzar por diversas vas en una patologa que produce un
grado de sufrim iento im portante para los pacientes y/o sus fam iliares.
A parentem ente hay una im portante carga gentica en esta patologa. Este tipo de diag-
nstico es 5 veces m s frecuente entre los parientes biolgicos de prim er grado que en
la poblacin general. En estas fam ilias hay tam bin diagnsticos frecuentes de persona-
lidad antisocial, desorden afectivo y sintom atologa secundaria al uso de sustancias
psicoactivas. La Tabla N 1 describe el diagnstico de la personalidad lm ite.
TA BLA N 1 G rupo B F60.31 Trastorno lmite de la personalidad (301.83)
U n patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoim agen y la afectividad, y una
notable im pulsividad que com ienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, com o lo
indican cinco (o m s) de los siguientes tem s:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o im aginado. N O TA : N o incluir los com portam ientos
suicidas o de autom utilacin que se recogen en el C riterio 5.
2. U n patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la alternancia entre los
extrem os de idealizacin y devaluacin.
3. A lteracin de identidad: autoim agen o sentido de s m ism o acusada y persistentem ente inestable.
4. Im pulsividad en al m enos dos reas, que es potencialm ente daina para s m ism o (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conduccin tem eraria, atracones de com ida). N O TA : N o incluir los com portam ien-
tos suicidas o de autom utilacin que se recogen en el C riterio 5.
5. C om portam ientos, intentos o am enazas suicidas recurrentes, o com portam iento de autom utilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nim o (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
7. Sentim ientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., m uestras frecuentes de m al genio,
enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntom as disociativos graves.
Los rasgos esenciales de la personalidad lm ite corresponden a pautas de inestabilidad en
las relaciones interpersonales, la autoim agen, los afectos, y una m arcada im pulsividad que
com ienza en la tem prana vida adulta o en la juventud y est presente en una variedad de
contextos. Estos individuos m uestran im portantes sntom as tales com o, la im pulsividad en
reas que son potencialm ente autodainas, inestabilidad del nim o, sentim ientos crni-
cos devasivos, inapropiada e intensa rabia o dificultad en controlar la ira.
U na visin biolgica de la m ediacin fisiopatolgica de esta entidad clnica nos lleva a
considerar los sistem as de neurotransm isin cerebral, donde se subrayen los rasgos
conductuales que son com partidos por diferentes patologas, tales com o los trastornos de
personalidad descritos en el grupo B y en la depresin m ayor del D SM IV. A m bas entidades
m uestran una alta correlacin con intentos suicidas y baja respuesta a los test de fenfluram ina
(hay una significativa dism inucin de secrecin de prolactina despus de la adm inistracin
de fenfluram ina), observacin relacionada por los niveles 5H IA A del lquido cfaloraqudeo
(m etabolito de la serotonina) donde los bajos niveles estn asociados con intentos suici-
das, m s que con depresin. Sin em bargo, am bos rasgos sugieren una baja actividad
serotoninrgica asociada con una pauta conductual (Siever,L.,Frucht,W .,1997). O tro estu-
dio vinculado a una pobre respuesta a la prolactina dem uestra la presencia de conductas
agresivas (auto y hetero agresin) e irritabilidad, pero no ansiedad ni otros sntom as.
Estos hechos indican que los pacientes con sistem as serotoninrgicos disfuncionales tie-
nen m ayor tendencia a la auto y heteroagresin, caracterstica frecuente de observar en
los pacientes con trastorno lm ite de la personalidad.
Tam bin la noradrenalina participa en la agresividad, m ediatizando la reactividad de la
persona con su entorno; es esta sustancia la que hace que nuestro am biente sea m s
vvido, aum entando los contrastes. Existen estudios en anim ales que dem uestran que se
requiere de un sistem a noradrenrgico intacto para ver increm entada la agresividad frente
a una baja serotoninrgica (E.F.C occaro y cols.,1989).
C uando el sujeto vuelve al interior de s m ism o en el sueo, la alim entacin o el aseo, el
sistem a noradrenrgico se silencia, m ostrando ser este sistem a tam bin un regulador de
ritm os.
Los estudios relativos a responsividad en el sistem a noradrenrgico se han efectuado
m ediante la respuesta de la horm ona de crecim iento al uso de clonidina (los pacientes
depresivos producan m enos horm ona de crecim iento en relacin a los controles sanos
frente al uso de clonidina).
D esde esta perspectiva, en la Tabla N 2, se presentan los dos sistem as de neurotransm isin,
(serotoninrgico y noradrenrgico) donde la hipo-reactividad en am bos sistem aspo-
dra corresponder a pacientes severam ente depresivos con un alto riesgo de suicidio.
A qu las funciones nonadrenrgicas y serotoninrgicas estn dism inuidas con el consi-
guiente descontrol de im pulsos agresivos sin poder dirigirlos al exterior pudiendo em er-
ger el autocastigo.
O tra situacin podra corresponder, bajo el cuadro anterior, a una hiperactividad
noradrenrgica e hipoactividad serotoninrgica, determ inando que los pacientes se
involucren intensam ente con el am biente, transform ando la autoagresividad en
heteroagresividad (los pacientes borderline frecuentem ente pasan de un estado a otro
y, sobre la base explicativa de idealizacin-desvalorizacin o m anipulacin, interactuan
patolgicam ente con las personas significativas).
El cuadro superior derecho podra corresponder a la presencia de excesiva autoproteccin
(ideas obsesivas y actos com pulsivos de proteccin corporal).
El cuadro inferior derecho est asociado a elevada reaccin al am biente con sntom as
ansiosos, evitativos, o rasgos ansiosos de la personalidad. A m bas situaciones son parte de
los elem entos descritos por O . Kernberg (1987) com o panneurosisdel paciente lm ite.
N o se puede dejar de lado la participacin de la dopam ina, en particular al receptor D 4,
que se ha sido ligado al rasgo conductual buscador de novedades, esgrim ido por
C loninger (1998), que se ve m s frecuentem ente en la clnica de pacientes lm ites.
TA BLA N 2 Sistemas de Neurotransmisin noradrenrgico y serotoninrgico: manifestaciones conductuales
Modificado de Siever and Frucht, 1997
Finalm ente, en este m bito vale la pena sealar la participacin del sistem a colinrgico (la
anttesis del noradrenrgico), que influye en el com portam iento anim al inhibiendo las
conductas exploratorias, pareciendo jugar un rol decisivo en los pacientes lm ite que pre-
sentan bruscos e intensos, pero breves, cam bios de hum or. Tal situacin se anula cuando
se les inyecta fisostigm ina que estim ula el sistem a colinrgico por inhibicin enzim tica
(Siever L.,Frucht,W .,1997).
En el presente trabajo utilizarem os el anlisis de tres de los cinco circuitos frontales
subcorticales, correspondientes al circuito dorsolateral prefrontal, asociado a funciones
de inteligencia superior, el circuito cingulado anterior, asociado a la m otivacin cognoscitiva
y m otora y el circuito rbito frontal subcortical, asociado a la afectividad.
La descripcin de los diversos constituyentes de estos circuitos, com o asim ism o su signi-
ficacin funcional, ha sido detallada am pliam ente en A lteraciones funcionales cerebra-
les en depresin m ayor dem ostradas con N eurospect basal y de estim ulacin frontal
(http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm).
El propsito de este trabajo es el de correlacionar alteraciones funcionales, observadas
en estado basal y en activacin frontal m ediante prueba de W isconsin, dem ostrada por
N eurospect de perfusin cerebral.
H
I
P
O
R
E
A
C
T
I
V
O
H
I
P
E
R
R
E
A
C
T
I
V
O
Reducida responsividad al
am biente, agresin autodirigida
que llevara a intentos suicidas.
Reduccin a la sensibilidad al dolor.
A lteraciones neuroendocrinas.
C am bios en ciclos circadianos.
A gresin externa.
C onducta de riesgo.
Bsqueda denovedades.
Excesiva reactividad al am biente
asociada a actividad im pulsiva.
Retraim iento.
Sntom as obsesivos o
Rum iacin.
Sntom as de proteccin Corporal.
Reactividad aum entada al am -
biente que se asocia
con sntom as ansiosos
evitativos o rasgos ansiosos
de la personalidad.
N
O
R
E
P
I
N
E
F
R
I
N
A
SEROTONINA
HIPOREACTIVO HIPERREACTIVO
Se plantea, a la luz de lo antes referido, una hiptesis de trabajo con la m etodologa
respectiva, describiendo los instrum entos a usar, poniendo nfasis en las tcnicas de
N eurospect y Test de Rorschach que se plantean com o alternativas de apoyo clnico. Esto
tiene por objeto aportar a la com prensin de la conducta hum ana, intentando
correlacionar estructura y funcin.
Los objetivos especficos atienden a precisar puntos de reparo destacados en la sem iolo-
ga del paciente lm ite com parado con las disfunciones frontales en general.
Metodologa
Muestra clnica
La m uestra corresponde a dos grupos que incluyeron pacientes de am bos sexos con eda-
des entre 18 y 50 aos. El prim ero com prenda un grupo de 18 pacientes (edad prom edio
34 aos), 12 hom bres (edad prom edio 32 aos) y 6 m ujeres (edad prom edio 37 aos). A
ellos se les efecto Spect cerebral con H M PA O con Tecnesio 99m m en condiciones basales
(G rupo 1). El segundo grupo estaba form ado por 31 pacientes (edad prom edio 34 aos),
21 hom bres (edad prom edio 31 aos) y 10 m ujeres (edad prom edio 36 aos) a quienes se
les efecto el m ism o exam en, pero en condiciones de estim ulacin m ediante el test de
W isconsin (G rupo 2). El test de W isconsin fue efectuado por el com putador.
Instrumentos para la seleccin de la muestra. Entrevista clnica
Se efectuarn 4 sesiones, en una de las cuales se cont con inform acin de tercero(s)
cercano(s) al paciente.
Es realizada por el m dico psiquiatra, considerando la sem iologa (Tabla N 1) descrita
por el D SM IV, seleccionando los aspectos descriptivos de la entrevista inicial, investigan-
do los sntom as que trae el paciente al tratam iento (Siever L.,Frucht,W .,1997) sin llegar
a plantearse la entrevista estructural (O . Kernberg) que puede psicotizar al paciente.
Se tom a en cuenta, al respecto, lo sealado en el C IE 10: La evaluacin ha de basarse en
tantas fuentes de inform acin com o sea posible y que a m enudo se requiere realizar m s
de una entrevista y recopilar datos de anam nesis de varios inform adores. Por su parte, el
D SM IV, hace hincapi en que el diagnstico de los trastornos de personalidad requiere
una evaluacin de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, valorndose la estabi-
lidad de los rasgos de la personalidad a lo largo del tiem po y en situaciones diferentes.
D ebe, adem s, considerarse lo planteado por G azzaniga (1998) en relacin al registro
de los falsos recuerdosy la interpretacin perm anente de los hechos que realiza el
hem isferio izquierdo, a veces en form a fabulada, para m antener la hom eostasis psquica
del sujeto, lo que en estos pacientes se espera sea un hecho m s que relevante.
Se tiene presente adem s que, en m uchos aspectos este tipo de pacientes funcionan en
la consulta m dica com o los pacientes con alteraciones orgnico-frontales, es decir, sin
aportar m ayores antecedentes respecto de su conducta, hacindolo en contextos exter-
nos a la consulta, donde se aprecian las conductas de utilizacin del m edio y las conduc-
tas de im itacin (C um m ings,J.,1993).
Test de Rorschach
Com o apoyo diagnstico se solicit este test proyectivo donde el paciente entrega inform a-
cin en form a ingenua (sin saber qu revela con sus respuestas) y aporta adem s datos sobre
m odalidades de conducta especficas, asim ilables a funciones frontales. El test de Rorschach
entrega datos cualitativos y cuantitativos que sugieren trastorno de la personalidad y posibili-
tan, en form a indirecta, ver generalidades sobre la presencia de dao orgnico cerebral, sobre
la inteligencia y perm ite observar tam bin tendencias ligadas a la oralidado conductas
im pulsivas. Perm ite adem s detectar pacientes que cum plan con los criterios de exclusin.
El test es aplicado por una psicloga experta en Rorschach, que desconoce el diagnstico de
los pacientes que pasan a ser parte de un universo m ayor a la m uestra a estudiar.
Criterios de exclusin
Se excluye pacientes que tengan diagnstico adicional de depresin m ayor, esquizofrenia,
trastornos orgnicos m entales (de causa m dica o inducidos por drogas), deficiencia m ental,
enferm edad m anaco depresiva, dem encia, el sndrom e pre-m enstrual y la depresin estacional.
Se excluye adem s los trastornos de personalidad del G rupo A y C del DSM IV.
Test de Wisconsin
Durante el exam en Spect se aplic el test de cartas de W isconsin a 31 de los pacientes (10, 21),
consistente en 128 preguntas com o m xim o, en series de 10 respuestas correctas consecuti-
vas, luego de cada una de las series se m odifica la estrategia, debiendo ser advertida y definida
por el paciente.
La seleccin de cartas la efecta el com putador con el objeto de discrim inar la variable
hum ana. D e la m ism a form a, la velocidad de respuestas y los resultados para com para-
cin con base de datos norm ativos de individuos de la m ism a edad, sexo, dexteridad y
nivel de instruccin, lo define el com putador.
El test se usa en este estudio para producir, en form a estndar, las condiciones de frustra-
cin que provocan los cam bios de planes o estrategias de respuesta frente a la prueba. Se
busca, de esta m anera, em ular lo que ocurre en la vida cotidiana del paciente y se adm inis-
tra el m edio de contraste radioactivo exactam ente en el m om ento de la m odificacin de
las pautas para conseguir la respuesta correcta.
Mtodo de Neurospect-Preparacin del paciente
El paciente deba suspender m edicacin antidepresiva por lo m enos 5 das antes de efec-
tuar el exam en de N eurospect y desde 24 horas antes evita el consum o de t, caf, choco-
late y bebidas cola (22). A excepcin de estas lim itaciones, el exam en de N eurospect se
efectu bajo condiciones norm ales de alim entacin.
Contraindicacin
Tcnica de inyeccin del radiofrm aco, tcnica de adquisicin y procesam iento del
N eurospect, se em ple criterios utilizados en publicacin anterior
*http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm.
Cuantificacin de la extensin de
hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localizacin exacta de reas de hipoperfusin
observadas en el trastorno lm ite, se procedi a confeccionar una plantilla m ediante el pro-
gram a Corel Draw 8 en 24 reas de Brodm ann por hem isferio, involucradas en actividades
conductuales y de lenguaje, basados en las condiciones clnicas y experim entales (sobre
funcionalidad cerebral y patologa por reas). Se em plearon las reas de Brodm ann com o
punto de referencia en la confeccin de la plantilla. Estas reas son proyectadas
autom ticam ente por el com putador sobre la im genes del Neurospect en su presentacin
rostral, lateral derecha e izquierda y am bas caras m esiales hem isfricas en las figuras cerebra-
les tridem ensionales obtenidas. La proyeccin de esta plantilla es autom tica, por lo cual la
prediccin de los resultados es de 100% .
Por consenso de los dos investigadores se estim el porcentaje de cada rea de Brodm ann
que apareca hipoperfundida y dem ostrada por el color azul en la im agen; estos resultados
se expresaron en el porcentaje del rea de Brodm ann que, se estim , estaba com prom etida.
Anlisis estadstico
El anlisis de distribucin de edad y sexo en am bas poblaciones estudiadas, estudios
basales y de estim ulacin frontal, m ediante la prueba de W isconsin, se efecto m edian-
te la prueba de Fisher. La com paracin de resultados basales obtenidos con los resulta-
dos de prueba de W isconsin se efectu m ediante la prueba de Kruskal-W allis con la
correccin de Pocock para com paraciones m ltiples en m uestras dependientes. Se con-
sideraron com o resultados anorm ales aquellas reas que dem ostraron diferencia signifi-
cativa entre el estudio basal y con prueba de W isconsin con un valor P inferior a 0.05.
TA BLA N 3 Distribucin de indicadores por rea y grupo
Condiciones Basales Activacin Test de Wisconsin
rea N Promedio Varianza D. Est. N Promedio Varianza D. Est. P.Value
24D 18 -23.889 754.575 27.470 31 -64.839 1239.140 35.201 0.0003
24I 18 -16.667 541.176 23.263 31 -45.806 811.828 28.493 0.00005
32D 18 -7.778 135.948 11.660 31 -20.323 556.559 23.592 0.031
32I 18 -6.556 302.967 17.406 31 -25.161 719.140 26.817 0.006
28D 18 -40.000 1223.556 34.979 31 -64.839 859.140 29.311 0.05
28I 18 -50.556 1229.085 35.058 31 -70.000 940.000 30.659 0.02
25I 18 -20.000 1223.529 34.979 31 -50.968 1842.366 42.923 0.006
9D 18 -15.556 402.614 20.065 31 -29.032 429.032 20.713 0.016
36I 18 -51.111 1139.869 33.762 31 -69.032 1315.699 36.273 0.05
46D 18 -16.667 1329.412 36.461 31 -34.516 1325.591 36.409 0.046
40D 18 -7.222 444.761 21.090 31 -21.290 864.946 29.410 0.04
40I 18 -11.111 269.281 16.410 31 -27.742 544.731 23.339 0.005
44D 18 -11.667 591.176 24.314 31 -28.387 693.978 26.343 0.016
44I 18 -32.222 971.242 31.165 31 -55.806 1311.828 36.219 0.013
M *D 18 -5.556 626.144 25.023 31 -16.774 282.581 16.810 0.033
M *I 18 -2.778 538.889 23.214 31 -13.548 363.652 19.070 0.042
* A rea M corresponde, arbitrariam ente, a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.
** En esta tabla se consideraron las reas con P<0.05, excluyendo los valores superiores para claridad del lector.
Tabla N 3. Anlisis estadstico de comparacin de Spect Basal vs. NeuroSpect durante prueba de
Wisconsin
D em uestra m ayor significado estadstico en C ingulado anterior (rea 24) en am bos hem isferios, seguidos en
im portancia por rea subgenual (rea 25), rea 40 y rea 32 en el hem isferio izquierdo, y rea 28 en
hem isferio derecho. Le siguen rea 28 y rea 36 en hem isferio izquierdo, rea M* y rea 44 en am bos
hem isferios, y reas 32, 9 y 46 de Brodmann en hem isferio derecho.
* rea M corresponde, arbitrariam ente, a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.
Anlisis de la localizacin de los resultados
de hipoperfusin inducidos por el test de Wisconsin
C om o puede apreciarse en la Tabla N 3, las reas de Brodm ann con hipoperfusin m s
significativas en el estudio com parativo corresponden, de m ayor a m enor, a cingulado
anterior (izq. P<0.00005 - der. P<0.0003) en am bos hem isferios, seguidos en im portan-
cia por rea subgenual (rea 25) (P<0.006), rea 40 (P<0.005), rea 32 (P<0.006) en el
hem isferio izquierdo y rea 28 (P<0.05) en hem isferio derecho. Le siguen rea 28 (P<0.02)
y rea 36 (P<0.05) en hem isferio izquierdo, rea M
*
(izq. P<0.042 - der. P<0.033) y rea
44 (izq. P<0.013 - der. P<0.016) en am bos hem isferios, y reas 32 (P<0.031), 9 (P<0.016),
y 46 (P<0.046) de Brodm ann en hem isferio derecho.
Interpretacin de los resultados significativos
rea M
C orresponde a la proyeccin anterior del rea dorsolateral prefrontal, la que est relacio-
nada con la inteligencia superior. La inteligencia, de acuerdo a W echsler, sera la capacidad
total, global o agregada (pues corresponde al producto de distintas habilidades), para
pensar racionalm ente, actuar con propsito y para lidiar efectivam ente con el m edio.
N orm alm ente esta rea se estim ula aum entando el flujo sanguneo frente a las exigen-
cias del Test de W isconsin, y en este caso, m uestra una dism inucin com parativa con los
Spect tom ados en condiciones basales. (P<0.033 en hem isferio derecho y P<0.042 en
hem isferio izquierdo).
U na de las caractersticas conductuales descritas en las personalidades lm ites es la varia-
cin en notables episodios, con m al rendim iento social, ocupacional o relacional. Estas
conductas disruptivas se asocian, generalm ente, a la frustracin sentida por el paciente
frente a eventos personales o externos, a veces de pequea m onta, pero que llevan a
una biografa llena de brechas desadaptativas. Este hecho se advierte incluso en pacien-
tes de C .I. superior, que sin duda, en el m om ento de las crisis, se desperfila. Para O .
Kernberg, (1987) el paciente se descarrila.
O tra dificultad de los pacientes lm ites es la incapacidad de jerarquizar en la vida cotidia-
na; tal jerarqua supone una adecuada percepcin de los detalles em ocionales y su pon-
deracin en una globalidad estructurada. En perodos de estrs, donde la afectividad
estara m s com prom etida, su responsividad sera an m s im predecible. Esta dificultad
para ponderar el peso em ocional con fines adaptativos es m s grave y perm anente en la
esquizofrenia. En form a sim ilar a los pacientes lm ites, en la esquizofrenia el rea dorso
lateral prefrontal dism inuye el flujo cerebral m ientras se som eten al Test de W isconsin.
Para el D SM IV los pacientes lm ites presentan una m ejora alrededor de los 40 aos y
antes de esa fecha presentan una suerte de im perm eabilidad al cam bio difcil de rom per
(dificultad para flexibilizar conductas o m antener patrones estables de com portam iento,
D SM IV). U no de los m otivos por los cuales se encuentra un terapeuta con el paciente es
la crisis, com o ocurre con la m uestra estudiada, tiem po en el cual el circuito en estudio
estara disfuncional. U no podra inferir que el paciente tiene un pobre recuerdo de infor-
m acin, tanto rem ota com o reciente, particularm ente de hechos que nuevam ente le
estn daando y, por ello, podram os decir que no aprenden de la experiencia. A na
Freud (1995) nos dira que hay m ecanism os de defensa com o la negacin o
intelectualizacin, y G azzaniga (1998) nos recordara que los seres hum anos tenem os
un 98% de nuestras percepciones en form a autom tica, estando el hem isferio izquierdo
siem pre presto a explicar los hechos desde su ngulo lim itado de observacin influenciado
por registros falaces de la m em oria.
O tra caracterstica del funcionam iento de estos pacientes se aprecia cuando desarrollan
adicciones, donde se ha descrito disfuncin dorso lateral prefrontal y se haran m s evi-
dentes las conductas de utilizacin del m edio y las de im itacin. A m bas conductas pueden
ser adaptativas en sujetos norm ales, por ejem plo el consum ism o com o im itacin o el
seguir las tendencias de la m oda. Sin em bargo, en los pacientes lm ites, esto se expresa en
com pras com pulsivas, excesos en el juego, sexo prom iscuo o consum o de sustancias.
Para G azzaniga, la m em oria contiene registros influenciados por las circunstancias em o-
cionales en el m om ento de su codificacin. Por ende, frente a nuevos eventos, el cere-
bro los procesa cotejndolos con lo previam ente registrado.
C abe sealar la visin pionera de Freud, quien describe esta condicin com o un m om ento
en el que la percepcin vendra a re-catectizar (o cargar) las huellas m nsicas, adquiriendo
as un significado em inentem ente individual. A m bos investigadores coinciden en destacar
la dificultad de cam biar de opinin o flexibilizar los juicios respecto de los estm ulos
percibidos. Esta condicin es m uy evidente en los pacientes lm ite, lo que se m anifiesta en
form a caracterstica com o un enfrentam iento rgido y polarizado en sus relaciones afectivas,
en donde tienden a sobrevalorar y/o devaluar en extrem o al otro (D SM IV). Este fenm eno
tendera a atenuarse despus de los 45 aos. A esta edad el hem isferio derecho adquiere
m s preponderancia, lo que se refleja en un m ayor sentido com n (entendiendo com o tal,
la habilidad para captar las claves sociales y am bientales y responder adaptativam ente) y
tam bin una m ayor capacidad de estructurar en una globalidad. Es necesario poner nfa-
sis en que lo descrito correspondera funcionalm ente al circuito dorso lateral prefrontal.
Las conductas de utilizacin del m edio y las de im itacin sealadas en la publicacin
anterior http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm, se hacen notar claram ente
en el tem del D SM IV que refiere descontrolen distintas reas que son potencialm en-
te autodainas, com o el juego, m anejar en form a descuidada, consum o de sustancias o
trastornos del apetito.
Finalm ente en este circuito, se destaca tam bin la capacidad de realizar tareas de aten-
cin com pleja y las de guiar una conducta con el pensar, todas tareas en las que,
episdicam ente, se ven dificultades en la categora de pacientes del presente estudio.
rea 24
C orresponde al cngulo anterior y presenta, en este estudio, una dism inucin del flujo
(P<0.0003 en hem isferio derecho y P<0.00005 en hem isferio izquierdo). Este circuito
nace en el rea 24 de Brodm ann y su disfuncin puede relacionarse con la desm otivacin
(24). Esta se m anifestara com o respuesta a los cam bios de exigencias (D SM IV) en la
form a de m utism o episdico (taim a) y m arcada apata. A dem s, las vivencias de va-
copsquico podran anteceder a los actos m s im pulsivos (Liberm an,D .,1978). Tam -
bin es frecuente advertir en la clnica de estos pacientes la indiferencia al dolor fsico en
los actos autolesivos. En este sentido, vale la pena recordar la riqueza en receptores
opiceos y de encefalina inm unoreactiva de esta rea (Per Roland,1992).
rea 32
El hem isferio izquierdo m uestra una significacin de P<0.006 y el derecho P<0.031. Esta
rea pertenece al sistem a lm bico y antecede anatm icam ente al cingulado anterior y es
blanco eferente del crtex rbito frontal, vinculado a los estados de nim o (M ega,M .,1994,
C um m ings,J.,1994,1995).
El sistem a lm bico tiene una m arcada im portancia en tareas de aprendizaje, bien se sabe
la interrelacin de cognicin con em ocin (Kandel.E.,1997).
rea 28
Est ubicada en la circunvolucin tem poral m edia y corresponde en parte a la corteza
entorinal y peririnal (Burnell,R.,A m aral,D .,1998).
Esta rea m uestra una significativa diferencia (P<0.02 a izquierda y P<0.05 a derecha) y
se ha vinculado a aspectos em ocionales y neurovegetativos (Burnell,R.,A m aral,D .,1998),
situacin que se acom paa en los pacientes lm ites con una angustia ligada a la regin
abdom inal, torcica o en reas de orden visceral.
Por otra parte, esta rea es rica en conexiones con el hipocam po (Kandel,E.,1997) es-
tructura que parece ser un depsito tem poral de la m em oria, la que posteriorm ente es
tranferida a otras reas de la corteza cerebral para su registro duradero. Probablem ente
su alm acenam iento se realiza en form a holonm ica, y por ende, perm ite recordar a
partir de cualquier detalle la totalidad.
Los registros m nsicos tienen, sin duda, una tonalidad afectiva y el rea 28 con vincula-
ciones al circuito rbito frontal subcortical, ligado a los afectos y otras caractersticas de
la personalidad, es un input im portante en tal sentido.
rea 36
El hem isferio izquierdo presenta una clara dism inucin del flujo com parativo, con un P<0.05
m enos destacado que en las reas anteriores y presenta conexiones con el rea 28.
rea 40
El significado estadstico de esta rea a la izquierda es P<0.005 y a la derecha es P<0.04 y fue
incluido junto al anterior, para ser estudiado en un prxim o trabajo (Lenguaje y Patologa).
Existe una correlacin estrecha de esta rea con la m em oria de trabajo verbal. Esta
funcin es com partida con las reas 9, 44, 39, 46, 47, las cuales m uestran significacin
estadstica en el presente estudio.
rea 25
Slo el hem isferio izquierdo presenta significacin estadstica (P<0.006). Esta rea est
ubicada bajo la rodilla del cuerpo calloso, Genus angularis. H a sido sealada por D am asio
y otros (D revets,W .,1997) por su gran vinculacin con la capacidad de disfrutar con lo
que se est realizando y con la anticipacin positiva a los hechos u optim ism o, am bas
funciones estaran ligadas a la capacidad de encontrar sentido a la existencia.
Esta rea se ha definido com o clave en la D epresin M ayor, concordantem ente con una
dism inucin del flujo y del m etabolism o, y en M RI con una dism inucin del volum en de
m ateria gris.
Es m uy probable que en los pacientes lm ites esta m ism a condicin se acom pae de
distim ias.
rea 44
Tam bin aparece significativam ente dism inuida (P<0.016) en el hem isferio derecho y un
P<0.013 en el hem isferio izquierdo. Esta rea, junto a las reas 9, 40, 39, 46 y 47,
participa en la m em oria verbal de trabajo y fueron seleccionadas en la plantilla para
establecer alguna relacin con estudios futuros.
rea 9
Junto con el rea 8 de Brodm ann corresponde al rea dorso lateral prefrontal en su
visin lateral y m edial, por lo que las observaciones hechas para el rea M son igualm en-
te aplicables en el hem isferio derecho P<0.016.
Discusin
En una anterior publicacin realizada por los m ism os autores (
*
http://www.alasbimnjounal.cl/
revistas/3/pradoia.htm) nos extendim os en la com pleja, pero bien definida red de circuitos
crtico subcorticales que participan en la conducta hum ana, de donde se desprende que los
lbulos frontales pueden ser vistos por su rica interconectividad, com o integradores de la
inform acin entre el m undo externo y el estado interno del sujeto.
El hecho antes referido, nos hace recordar los sustanciales refinam ientos sufridos por la
corteza dorso lateral prefrontal en la adolescencia (M iller,L.,C um m ings,J.,1999) de to-
dos los sujetos. Las patologas que com ienzan a m anifestarse en esa etapa de la vida,
com o es la esquizofrenia y tam bin el trastorno lm ite de la personalidad, probablem en-
te inciden en las m anifestaciones clnicas de sus respectivos cuadros.
D urante la adolescencia, norm alm ente, dism inuye la conectividad de las clulas piram idales
de la capa III de la corteza cerebral. La actividad de esta capa es m odulada por inputs de
circuitos locales inhibitorios G A BA y fibras aferentes de dopam ina
(M iller,L.,C um m ings,J.,1999). En el caso de la Esquizofrenia, por ejem plo, esta zona tie-
ne una dism inucin del tam ao de las clulas piram idales en com paracin con los suje-
tos norm ales.
Por otra parte, si observam os los parm etros usados en escalas de puntaje neuroconductual
clsicas com o las de Levin (LevinH .,1987) para lesiones cerebrales, de alta sensibilidad y
especificidad, estos pueden correlacionarse con la sem iologa descrita por el D SM IV para
el trastorno lm ite de personalidad, com o sigue a continuacin (9 de 12 tem es alterados,
destacados en negrita). Estos hechos nos perm iten heursticam ente afirm ar que existira
un correlato antom o-funcional tam bin en los pacientes lm ites.
Disminucin de la iniciativa/motivacin (falta de iniciativa norm al en el trabajo o
en el tiem po libre, fallas para m antenerse en una m ism a tarea, resistencia a aceptar
nuevos cam bios)
Labilidad emocional. C am bios sbitos en el nim o en form a desproporcionada a
los hechos (rea dorsolateral prefrontal).
Desinhibicin. Socializacin inapropiada, com entarios o acciones, incluidas las sexua-
les, com entarios agresivos o inapropiados a la situacin, explosiones tem peram enta-
les (relacionado a rea rbito frontal).
Hostilidad/Falta de cooperacin. A nim osidad, irritabilidad, beligerancia, desdn
por los dem s, desafo a la autoridad (disfuncin rbito frontal/dorso lateral prefrontal).
Excitabilidad. Tono emocional elevado, increm ento de la reactividad (rbito fron-
tal/dorso lateral prefrontal).
Pobre planificacin/m etas irrealistas, fallas para tom ar en cuenta la incapacidad pro-
pia, pobreza en la form ulacin de planes para el futuro, etc. (disfuncin dorso lateral
prefrontal).
Dificultad para el INSIGHT (translaboracin). A utovaloracin con exageradas opi-
niones sobre s m ism o o sobre o subvaloracin de las capacidades personales. D ife-
rencias en la evaluacin de la personalidad entre el m dico tratante v/s la fam ilia
(disfuncin dorso lateral prefrontal).
Falta de interaccin espontnea. A islam iento, deficiencias en la relacin con los
dem s (reas dorso lateral y dorso m edial prefrontal y cingulo anterior).
Tristeza, pesimismo, desaliento (disfuncin rea 25 y cingulado anterior).
Retardo m otor.
nim o depresivo.
Incapacidad para m antener la atencin y darse cuenta de aspectos am bientales.
Finalm ente, es im portante sealar que esta investigacin abre un rea de inters para el
estudio del com portam iento hum ano, a la luz de estos hallazgos, si bien an prelim ina-
res en la conform acin de la conducta. N o obstante, los resultados obtenidos son
concordantes con instrum entos diagnsticos y sem iolgicos y as com o lo planteado por
Kandel (1997) y Kaplan (1997), entre otros, se espera que la presente tcnica siga dando
frutos en el estudio de la conducta hum ana.
Por otra parte, podr ser tam bin un aporte a la intencin de entender las neurosis y, tal
vez, los trastornos de personalidad com o alteraciones de la estructura y la funcin de
circuitos especficos del SN C , m ientras que los cuadros psicticos corresponderan con
alteraciones exclusivam ente estructurales (com o la esquizofrenia). En la gnesis de estos
cuadros estn presentes, aparte de los factores genticos, los factores am bientales, com o
la relacin con los padres (D e Bellis,M . y cols.,1998, Toy,I.,Teicher,M .,1998), los estresores
sociales, laborales, fam iliares, (N ilson,M .,Perfilieva,E.,1999) etc. Tam bin es im portante
sealar que una m ejora en los factores anteriores tendra otros resultantes en la estruc-
tura y en la funcin cerebral. Es as com o un trabajo psicoteraputico y/o farm acolgico
exitoso podra revertir tem poral o definitivam ente los cam bios sealados en los cuadros
neurticos as com o tam bin, eventualm ente, en los trastornos de la personalidad. Esta
ltim a aproxim acin invita al estudio im agenolgico pre y post tratam iento, tarea prxi-
m a a iniciar.
Seccin I I
AL GUNOS MODE L OS CONCEP T UALE S Y T E OR AS
QUE E XPLI CAN L OS T RASTORNOS DE L A PE RSONALI DAD
Seccin II Algunos modelos conceptuales y teoras que explican los trastornos de la personalidad 175
I ntroduccin
En esta seccin se revisan algunos m odelos conceptuales que perm iten entender los tras-
tornos de personalidad desde diferentes perspectivas, inicindose con la publicacin de la
conferencia del D octorado H onoris C ausa de O tto Kernberg (U N A B, 2003). Esta conferen-
cia trata sobre el tem a de los afectos, los que son considerados com o un posible puente
entre lo biolgico y lo psicolgico. Kernberg nos entrega un resum en de su teora de la
personalidad que diferencia reactividad y tem peram ento; identidad, carcter y sistem a de
valores. D escribe a los afectos com o elem entos biolgicos ntim am ente ligados a aspectos
cognitivos o psicolgicos. Los afectos se ligan, desde siem pre, a relaciones objetales. Lue-
go, Kernberg resum e las teoras biolgicas de los afectos y cm o estas expresan, m s o
m enos explcitam ente, una ligazn con la psicologa al plantear una m em oria afectiva y al
describir el efecto biolgico del estrs en la m em oria de los eventos traum ticos. En ade-
lante, el autor integra lo dicho sobre la biologa con la teora de la personalidad, haciendo
de la teora de los afectos una teora de las pulsiones. La estructuracin norm al o patolgi-
ca de la personalidad aparece ntim am ente ligada a aspectos biolgicos, adem s de psico-
lgicos, si se considera la biologa m oderna de los afectos.
D esde un punto de vista m s sociolgico, Patricio O livos trata de explicar la percepcin
que, en esta poca, hay un aum ento en la cantidad de pacientes diagnosticados con
trastornos de personalidad lim trofe o narcisista. Para ello, analiza tem as com o la
globalizacin y la postm odernidad. La postm odernidad produce un sujeto hum ano distin-
to del sujeto m oderno que analiz Freud. N o hay un sujeto individual que se dirige hacia el
progreso, hay un sujeto en perm anente bsqueda de identificacin externa, volcado hacia
el consum o para calm ar su angustia. Se crea entonces un sujeto narcisista, en el que el
Supery no se m anifiesta en la prohibicin, sino que es un im perativo al goce; es por eso
que los pacientes lim trofes y narcisistas son un signo de nuestros tiem pos.
El siguiente artculo de Kernberg presenta una actualizacin de sus ideas sobre los trastornos
de personalidad. Hace una discusin sobre los m odelos categoriales y dim ensionales de
investigacin; luego sintetiza su perspectiva del desarrollo de la personalidad norm al, para
finalizar con un m odelo psicodinm ico que distribuye los diversos trastornos de personali-
dad, algunos incluidos en el DSM IV y otros no, segn un m odelo de gravedad que va desde
la psicosis a la neurosis, considerando las dim ensiones clsicas de extraversin e introversin.
A continuacin, Fernando Lolas hace un estudio terico con el fin de establecer una pers-
pectiva psicofisiolgica de la personalidad. Es una m irada que busca la com plem entariedad
discursiva, investigando rasgos que sean objeto de m ltiples discursos. Sugiere definir
rasgos a partir de la concordancia entre los tres discursos que configuran la perspectiva
psicofisiolgica, a saber: el fisiolgico, el conductual y el vivencial considerando lo descrip-
tivo, lo explicativo y lo predictivo. El texto rescata la visin bergsoniana que seala que la
realidad o existencia de un rasgo ser m ayor m ientras m s discursos la hagan objetode
observacin m ediante distintos m todos.
El artculo de O tto D rr, revisa los fundam entos del concepto de personalidad, conside-
rando la personalidad anorm al de Schneider y el trastorno de personalidad de la psiquia-
tra norteam ericana. C ritica los m odelos categoriales por considerarlos artificiales, y a los
dim ensionales por considerarlos dem asiado basados en elem entos cuantitaivos. Presen-
ta una perspectiva fenom enolgica sustentada en la tradicin iniciada por H usserl (1901),
pero que tiene sus races en la filosofa griega. U n aporte de la fenom enologa al estudio
de la personalidad se basa en la idea de tipos psicolgicos, que puede ser estudiada
desde la perspectiva de los tipos ideales y de los tipos existenciales. El autor plantea un
m odelo que considera una tipologa con estructuras polares dialcticas, donde cada
polo puede ser visto desde su contrario; propone enfrentarse al paciente considerando
la positividad de lo negativo, lo que perm ite un concepto de psicopatologa en la que
sta no es un puro dficit.
Juan Pablo Jim nez investiga la relacin entre el apego de Bow lby y la conform acin de
los trastornos de personalidad. Fundam entalm ente, problem as en el desarrollo infantil a
travs de la incapacidad de los padres de satisfacer necesidades de confort, seguridad y
afirm acin em ocional, son precursores de un trastorno de la personalidad. A unque la
determ inacin no es directa, los sistem as de apego infantil perm anecen en el tiem po y
se m anifiestan en todas las relaciones em ocionales intensas. El autor trata tam bin las
investigaciones m odernas de M ain y Fonagy que distinguen distintos estilos de apego en
adultos, y relacionan la capacidad de m entalizar del sujeto con la capacidad de funcio-
nam iento reflexivo de la m adre. D icho funcionam iento tiene un efecto de reduccin
fisiolgico del estrs infantil.
La relacin entre trastornos de la personalidad especficos y tipos de apego especficos
existe, pero no es directa en todos los casos, sino m s bien com pleja, ya que no da
cuenta de todos los rasgos de los trastornos. U n diagnstico sobre el tipo de apego
parece, sin em bargo, bastante relevante para el desarrollo de una psicoterapia, ya que
perm ite hacer una prediccin del estilo de alianza teraputica que se tendr, y el m odo
cm o el terapeuta puede transform arse en una base segura.
A lejandro G m ez y C arolina Ibez revisan las teoras cognitivo conductuales sobre los
trastornos de personalidad. Prim ero exam inan la teora de los esquem as cognitivos, apli-
cada por Beck a estos trastornos. Se explican las alteraciones conductuales y afectivas de
los trastornos de personalidad a travs de la activacin de esquem as cognitivos no
adaptativos, despertndose afectos negativos, conductas evitativas y estrategias
com pensatorias. Los esquem as desadaptativos surgen tanto de factores innatos com o
am bientales, aunque algunos autores sealan la posibilidad de que surjan de patrones
relacionales, en la produccin de esquem as interpersonales desarrollados desde la pri-
m era relacin con la figura de apego. C onsiderando estos elem entos, los trastornos de
la personalidad pueden clasificarse segn los esquem as cognitivos dom inantes, a par-
tir de los esquem as cognitivos tem pranos. H acen especial m encin al m odelo de M arsha
Linehan, quien sugiere una estrategia teraputica biosocial y dialctica que se focaliza
en los patrones cognitivos desarrollados, especficam ente, en la personalidad borderline.
Tam bin publicam os una conferencia de Paulina Kernberg, en la que presenta las fases
del desarrollo de M argaret M ahler desde una perspectiva bastante novedosa, ya que
recurre a esquem as grficos de la organizacin psquica de cada una de las fases y cm o
stas determ inan la psicopatologa.
En el captulo de Luis G om beroff, se seala la im portancia de la adolescencia en la cons-
truccin final de la personalidad. Recorre la latencia, la pre adolescencia, la adolescencia
tem prana, la adolescencia propiam ente tal, la adolescencia tarda y la post adolescencia. El
autor trata tem as que, habitualm ente, se consideran en relacin a la adolescencia, com o
lo son las conductas im pulsivas, la vergenza, la relacin con los grupos y el desarrollo de
la m oralidad. Teniendo en cuenta estos elem entos, en conjunto con factores sociales, se
entienden de otra m anera tem as tan com plejos com o la violencia juvenil.
Finalm ente, M ara Isabel C astillo, Xim ena Tocornal y M ara Paz Vergara, estudian cm o
los traum atism os severos pueden tener im pacto en el desarrollo de trastornos de perso-
nalidad en los sujetos. D an nfasis a la configuracin de la personalidad de adolescen-
tes, que son segunda o tercera generacin de fam ilias que experim entaron directam en-
te la violencia poltica en C hile. H ay un efecto de transm isin del dao producido por
aquella violencia que, por su m agnitud, no puede ser integrada y sistem atizada por la
m ente. Las autoras se preguntan: C m o se desarrolla la personalidad del sujeto que ha
sufrido traum atizacin severa? C m o se desarrolla la personalidad de sujetos que han
sido torturados, que vivieron la desaparicin de sus padres o que se exiliaron? Se consi-
deran las ideas de W innicott, quin postula que, si el traum a ocurre en una poca en la
que el nio vive una relacin en la que la m adre perm ite la em ergencia de la subjetivi-
dad, se puede provocar una falla que puede ser relativa en la estructura de la personali-
dad y la organizacin yoica.
L OS AF E CTOS COMO PUE NT E
E NT RE L O PS QUI CO Y L O BI OL GI CO
*
Otto Kernberg
Seor Rector, Seores D ecanos, Seores D irectores, profesores, alum nos distinguidos
colegas, am igos, todos los presentes:
Es un extraordinario honor ser objeto de esta m anifestacin, ser nom brado D octor H o-
noris C ausa de esta prestigiosa U niversidad.
Es difcil expresar en palabras las em ociones que siento y quiero lim itarm e a decir que m e doy
cuenta que, no slo es un extraordinario honor sino tam bin, una responsabilidad de conti-
nuar m is esfuerzos, m i labor junto con los colegas de la Escuela de Psicologa y de tratar de
ayudar en nuestro intercam bio y aprendizaje m utuo a desarrollar el cam po de la psicologa,
en el terreno especfico en que puedo contribuir: Psiquiatra Dinm ica y Psicoanlisis.
Q uisiera en esta conferencia hacer una revisin general de los afectos com o los concebi-
m os hoy en da.
La Teora de los Afectos
El inters de la Teora de los A fectos est en que stos son uno de los elem entos que
constituyen un puente entre lo fsico y lo psquico; entre el cuerpo y la m ente; entre
neurobiologa y psicodinm ica. D esde ese punto, nos ayudan a entender m ejor las rela-
ciones entre cerebro y m ente. Es un problem a no resuelto, y al que solo estam os acer-
cndonos gradualm ente a com prender m ejor las relaciones, los m ecanism os, las
interacciones. Tratar de contribuir en resum ir lo que sabem os en torno al particular
terreno de los afectos.
Captulo 9
* C onferencia dictada por el D r. O tto Kernberg en la recepcin del D octorado H onoris C ausa de la U niversidad A ndrs Bello (Enero,
2003).
A l m ism o tiem po, es claro que los afectos, los sentim ientos y los estados de nim o son
un aspecto esencial de la vida cotidiana norm al y patolgica. El decir qu son los afectos
parece obvio: desde el sentido com n, los afectos son las experiencias subjetivas de
placer o de dolor. Tam bin parece obvio que estas experiencias de placer o de dolor
tienen una im plicacin m otivacional, nos m ueven hacia aquello que es placentero, nos
tratan de evitar o de alejarnos o protegernos de los que nos da dolor.
Pero, cuando vam os m s all de lo obvio, a cuestiones m s fundam entales de funcin,
estructura u origen, se presentan preguntas com plejas de respuesta difcil.
H ay afectos sin contenido cognitivo intelectual?, existe el afecto puro?, cul es la rela-
cin entre afecto y pensam iento, entre afecto e idea?, qu son los afectos, qu no son?
Llam a la atencin que una de las experiencias em ocionales m s im portantes de la vida
hum ana, la excitacin sexual, el erotism o, no figura en los textos m odernos sobre los
afectos. N i siquiera la pregunta que acabo de form ular figura en ellos y cabe la sospecha
hasta qu punto nuestros conflictos e inhibiciones respecto de la vida sexual, tam bin,
lim itan a los cientficos serios que se preocupan de estudiar los afectos.
C ul es el origen de los afectos? Si bien las neurociencias han avanzado enorm em ente,
voy a tratar de resum ir brevem ente donde estam os hoy en da en este sentido.
U stedes vern que las teoras psicodinm icas, las teoras psicolgicas de la funcin de los
afectos en la vida de los individuos, estn todava en planos bastantes prelim inares y
toda la estructura de la dinm ica m ental de los afectos esta todava en un proceso de
exploracin.
Las neurociencias estaban m uy retrasadas respecto de las teoras psicolgicas, conside-
rando que las contribuciones de Freud son m uy anteriores a las neurociencias m odernas.
En los ltim os 20 aos, sin em bargo, las neurociencias han avanzado en form a tan
fantstica, que han ganado la delantera en este terreno. D e cualquier form a necesita-
m os explorar los dos polos, fsico y psquico.
Personalidad, temperamento, carcter,
identidad, sistema de valores e inteligencia
Para em pezar, perm tanm e una breve definicin de lo que es personalidad y sus com po-
nentes. Personalidad es un concepto general, cubre todos los aspectos psicolgicos de
la persona hum ana, todo lo que nos diferencia unos de otros, al m ism o tiem po que
seala los aspectos com unes de lo que es el ser hum ano.
H ablam os de tem peram ento para referirnos a las disposiciones innatas, genticam ente
dadas, representadas constitucionalm ente, en otras palabras, de lo que va a form ar
parte de la personalidad. El tem peram ento es la reactividad general de la persona que se
m anifiesta desde el nacim iento, es as com o las diferencias de bebs, en cuanto a su
tem peram ento, tam bin son obvias para todas las m adres.
La reactividad, especialm ente, es afectiva, la intensidad de estas m anifestaciones, su
ritm o y el um bral de activacin vara de persona en persona. H ay bebs m uy tranquilos,
hay bebs irritables, hay bebs flem ticos, hay bebs contentos y otros que nunca dejan
de quejarse.
El tem peram ento, sin em bargo, tam bin incluye aspectos cognitivos, es decir reactividad
cognitiva. Ella es representada por la capacidad de enfocar sobre aspectos cognitivos, en
contraste con ser controlado por presiones afectivas, de enfocar en el sentido de esta-
blecer prioridades en torno que enfocam os cuando se presentan m ltiples aspectos
sobre la realidad y de resolver contradicciones. D e m odo que el tem peram ento incluye
aspectos afectivos y cognitivos, si bien lo afectivo es dom inante.
El tem peram ento y la activacin afectiva relacionan al individuo con los dem s, con
todas las otras personas que constituyen el m undo interpersonal, tcnicam ente se deno-
m inan relaciones de objeto. En esas interacciones se establece un conocim iento de la
realidad, de las relaciones, del m undo externo que determ ina patrones habituales de
conducta, patrones que van a constituir el carcter. El carcter, com o organizacin din-
m ica de los patrones habituales de conducta, deriva de la interaccin entre tem pera-
m ento y relaciones de objeto.
A l m ism o tiem po, se establece una subjetividad que organiza la vida afectiva, de relacio-
nes con los dem s y que llega a constituir lo que llam am os, la identidad.
La identidad consiste en un concepto integrado del s m ism o y un concepto integrado
de las personas m s im portantes que nos rodean, el m undo objetal, y dam os por senta-
do que la identidad es un aspecto esencial y norm al del individuo. C om o vern eso no es
as y ah que el estudio de la vida afectiva ha aportado fundam entales inform aciones. En
todo caso podram os decir que la identidad es el reflejo subjetivo del carcter o, por el
contrario, que el carcter es el reflejo conductual, com portam ental de la identidad.
Enseguida, tenem os la capacidad cognitiva m ism a, lo que llam am os inteligencia, com o
otro aspecto de la personalidad que deriva de un potencial genticam ente dado, cons-
titucional, expresado m s que nada en nuestra corteza cerebral com o elem ento
neurobiolgico, pero, la inteligencia, si bien depende principalm ente del aspecto cintico
y constitucional, est fuertem ente influida por las experiencias de los prim eros aos de
vida, los prim eros seis aos especialm ente, no existe inteligencia que no est influida por
la cultura. Y desde ese punto de vista podem os decir que es una disposicin gentica
que llam a por ser activada, desarrollada dentro de los lm ites dados por la gentica a
travs de la experiencia.
H ay un ltim o aspecto de la personalidad que parece que fuera secundario, o posterior
y que resulta, en nuestro conocim iento actual, un aspecto esencial del desarrollo, esto es
el sistem a de valores, principios ticos que rigen nuestras relaciones, constituyendo un
m arcador, un indicador de norm alidad. Se considera que las fallas en la capacidad de
establecer un sistem a tico personal son indicadores de un posible pronstico de todo
tratam iento psicoteraputico, destinado a m ejorar problem as de personalidad o la vasta
sintom atologa neurtica que tratam os psicoterapeticam ente.
Ahora bien, dnde figuran los afectos en lo que acabo de entregarles com o constituyentes
de la personalidad, tem peram ento, carcter, identidad, sistem a de valores e inteligencia?
Los afectos
Los afectos constituyen expresin y ligazn entre el individuo y el m undo de personas, el
m undo de relaciones objetales que lo rodea. Son puente entre tem peram ento y carc-
ter; y aspectos m otivacionales, fundam entales, que im pulsan al individuo sobre su base
tem peram ental, a relacionarse con los dem s y gradualm ente constituir el carcter.
La definicin de lo que son los afectos, hoy en da, despus de largos y com plejos cam inos,
ha llegado a ser relativam ente sim ple y aceptada por los investigadores de diferentes es-
cuelas. Los afectos son com plejos, son estructuras psicofisiolgicas, lo que significa que
tienen aspectos fisiolgicos, biolgicos, y aspectos puram ente fsicos, indisolublem ente
unidos desde el com ienzo.
El aspecto psquico incluye, prim ero, una experiencia subjetiva de placer o de dolor,
positiva o negativa, los afectos positivos, tales com o la alegra, la euforia, la excitacin
sexual, el erotism o se contrastan con los afectos negativos: la angustia, la depresin, la
rabia, el disgusto. H ay afectos m s difciles de clasificar com o es la sorpresa, que es
prelim inar a tornarse positiva o negativa, o transform arse en curiosidad o en angustia.
Los afectos antes m encionados, son afectos bsicos, tam bin estn los com plejos que
derivan de la integracin gradual de los afectos m s sim ples. Este es el prim er elem ento
subjetivo de los afectos, a esto se agregan, entonces, aspectos fsicos y, m uy especial-
m ente, la expresin facial, que es innata y se presenta autom ticam ente desde las pri-
m eras sem anas de vida, perm itiendo que la m adre diagnostique el afecto del beb. Es
decir, tenem os una capacidad innata de expresar y de leer afectos, que es general para
todos los m am feros.
Los afectos tam bin se m anifiestan a travs de m ovim ientos psicom otores asociados,
por expresiones, por ejem plo, la entonacin de la voz, por m ovim ientos de toda la m us-
culatura corporal y por descargas neurovegetativas Estas ltim as reflejan las activaciones
de los com plejos sistem as de neurotransm isores y estructuras del Sistem a N ervioso C en-
tral y de glndulas internas relacionadas con l.
Pero los afectos tienen otra funcin, una funcin com unicativa. El prim ero que estudi
esto fue D arw in, al describir las expresiones afectivas en anim ales. Los afectos com uni-
can a la otra persona y a s m ism o el estado general del organism o, tienen un aspecto
cognitivo de inform acin interna, organizan el m undo y com unican a la otra persona y,
m uy especialm ente, el beb com unica a la m am sus necesidades an antes de poder
hablar. Los afectos son el prim er lenguaje interpersonal.
En resum en, experiencia subjetiva, expresin facial, expresin psicom otora asociada en
descarga neurovegetativa y funcin com unicativa, constituyen los afectos, es decir, un
com plejo paquete estructural.
Aspectos neurobiolgicos y subjetivos
Exam inem os este paquete estructural desde un punto de vista neurobiolgico y
psicodinm ico. D esde luego, en el curso de una conferencia relativam ente breve, no
podr dar justicia a todos los detalles de este proceso, ni a todos los investigadores que
han contribuido a nuestros conocim ientos en este cam po.
La m anera de estudiar los afectos incluye, tanto el estudio de diversos aspectos de las
estructuras del cerebro, la observacin de la conducta o los cam bios de esta que derivan
de estim ulacin o de lesin de las estructuras, com o el estudio de los m ecanism os de
transm isin neuronal y neurohum oral y, m uy especialm ente, el estudio de los
neurotransm isores que activan las estructuras cerebrales conectadas con la activacin del
afecto.
D esde luego, cuando estudiam os esto en los seres hum anos, podem os estudiar los as-
pectos subjetivos de los afectos, una de las lim itaciones im portantes de la experim enta-
cin anim al ha sido, obviam ente, el no poder estudiar la experiencia subjetiva, m ientras
que en los seres hum anos se han podido replicar m uchos experim entos y estudiar la
subjetividad.
La investigacin de la estructura objetiva del Sistem a N ervioso C entral, de la conducta y
de la subjetividad son los vrtices desde los cuales hem os enfocado esta problem tica.
En lneas m uy generales, sabem os hoy en da que el cerebro puede dividirse en un
cerebro rectiliano de los ganglios bsicos relacionado con accin instintiva, con las nece-
sidades instintivas de alim entacin, lucha, huida, reproduccin. U n sistem a paleom am fero,
en el sentido del sistem a m s viejo desarrollado en los m am feros m s prim itivos, que es
el sistem a lm bico, la parte m s im portante del cerebro ligada con la activacin afectiva,
con conocim iento subjetivo, con el diagnstico de las im plicaciones afectivas de los
sucesos que rodean a los individuos y con la interaccin entre experiencia subjetiva y las
necesidades instintivas m s prim itivas o profundas del organism o.
Finalm ente, tenem os el cerebro neom am fero, especialm ente desarrollado en los prim ates
y en los seres hum anos, dado especialm ente por la corteza cerebral. En el ser hum ano el
desarrollo de la corteza cerebral es absolutam ente extraordinario respecto de todos los
dem s m am feros. Est relacionado, especialm ente, con el conocim iento cognitivo, la
inform acin proporcional de eventos externos e internos.
Esos tres cerebros, a su vez, son alim entados por la inform acin que viene de todo el
cuerpo y que term ina en el tlam o, com o rgano que centra toda esta inform acin
cerebral y la com unicacin tlam o cortical. D e m odo que la corteza cerebral recibe infor-
m acin del organism o general e inform acin de los cerebros m s prim itivos que incluye
la connotacin afectiva.
Es el segundo, el cerebro lm bico, el que nos interesa m s y dentro de l, en form a m uy
breve, algunas estructuras bsicas y algunos neurotransm isores bsicos.
D igam os que los rganos principales de los cuales estam os hablando son el hipotlam o, la
am gdala y el hipocam po. El hipotlam o es la zona, com o lo dice el nom bre, por debajo
del tlam o, la am gdala es una zona que est com unicada con otro ncleo m uy im portan-
te que es el hipocam po. Esas tres estructuras controlan bsicam ente los afectos prim itivos.
En prim er lugar, el hipotlam o es el rgano que m antiene la hom eostasis del organism o,
tiene una enorm e com plejidad de circuitos internos, que se traduce en el control
hom eosttico de la tem peratura, del ham bre, de la sed. Est involucrado con la excita-
cin sexual y procesa inform acin m ltiple de todo el cuerpo, inform acin que es envia-
da a la am gdala, la cual origina los procesos afectivos. Es el rgano m s directam ente
relacionado con la activacin del paquete estructural que llam am os afecto.
La am gdala est directam ente relacionada con la activacin del m iedo y de la rabia, pero
tam bin origina circuitos relacionados con los afectos positivos, que van por el sistem a
m esolm bico. Toda esta inform acin de afectos positivos que se originan en la am gdala,
bajo influencia de la inform acin que viene del hipotlam o, es procesada por el hipocam po.
El hipocam po es el rgano m s im portante y, quizs, el m s m isterioso del procesam ien-
to afectivo, porque proporciona una envoltura cognitiva al afecto. Liga la experiencia del
afecto con los aspectos cognitivos de la experiencia inm ediata, que le proviene directa o
indirectam ente de todo el cuerpo y de la zona cortical. C onstituye el rgano de la m e-
m oria afectiva. El hipocam po registra los afectos ya involucrados en un significado
cognitivo, no es angustia pura, sino tem or a algo especfico, no es rabia pura, es rabia
por algn tipo de circunstancias ligadas estrecham ente. D e m odo que, el hipocam po
produce contextualizacin afectiva, m em oria afectiva en general y, a travs de sus co-
nexiones recprocas con la corteza cerebral, nos da inm ediatam ente el contexto afectivo.
D e m odo que, la interaccin hipotlam o, am gdala, hipocam po y corteza producen una
unin entre lo cognitivo y lo afectivo, ya que la inform acin del hipocam po que va a la
corteza, a su vez, se com plica con m s inform acin cognitiva. En la corteza cerebral los
afectos adquieren su com plejidad ltim a, su enriquecim iento cognitivo que los transfor-
m a en lo que llam am os sentim ientos, em ociones o sentim ientos que son afectos ya
com penetrados de com plejos significados cognitivos.
Es especialm ente la corteza prefrontal y preorbitaria la que hace las evaluaciones ltim as
del cm o debem os proceder en base del significado afectivo, incluido en la form acin
que tenem os.
Tales son las estructuras, pero estas son activadas por sistem as de neurotransm isores
que, probablem ente, son m uchos m s de los que conocem os actualm ente. En este m o-
m ento conocem os, aproxim adam ente, veinte de esos sistem as, y nuestros conocim ien-
tos son todava bastante incom pletos.
Memoria y estrs
Existe un eje que relaciona estructuras glndulas, con neurotransm isores, es el eje
H PA , hipfisis, hipotlam o, glndula pituitaria o hipfisis y glndula suprarrenal. Ese eje
se activa bajo condiciones de estrs. H ay una serie de horm onas que conectan hipotlam o,
con hipfisis con glndula suprarrenal y activan, a su vez, productos de la m dula
suprarrenal, corteza suprarrenal y, especialm ente, la corteza cortisol, que es una horm o-
na fundam ental en la activacin defensiva del cuerpo contra el estrs, bajo condiciones
de intensa conglom eracin de angustia, rabia y depresin.
Los lactantes cuando lloran desesperadam ente porque no est la m adre, o por ham bre,
tienen el eje H PA funcionando intensam ente, y cuando hay estrs excesivo se produce una
cortisolem ia (alto nivel de cortisol). Si hay estrs crnico excesivo, el efecto del cortisol es
de inhibir el hipocam po, o sea el rgano de m em oria afectiva, el cortisol excesivo crnico,
envenena al hipocam po y destruye las clulas nerviosas, com o si el organism o se quisiera
proteger de la m em oria, del estrs intolerable, borrando las m em orias afectivas.
D e esta m anera, estoy ilustrando una defensa biolgica contra el estrs, contra el traum a,
que se replica, com o verem os, en las defensas psicolgicas frente al traum a excesivo.
Afectos y personalidad
En resum en, tenem os un sistem a com plejo de equilibrio entre lo afectivo y lo cognitivo,
en la form a m s sim ple, podram os decir que activacin afectiva significa activacin de
la zona de la am gdala y de los rganos que la rodean; y control cognitivo, activacin de
la corteza frontal. Ese equilibrio entre corteza pre-frontal y pre-orbitaria, y zona
am igdaloide de la zona ventrotem poral o central del cerebro, nos da, en el plano biol-
gico, el equilibrio entre control cognitivo y activacin afectiva.
D icho sea de paso, en la investigacin en que yo estoy involucrado, el tratam iento de
trastornos graves de personalidad que se m anifiestan, entre otras cosas, por im pulsividad
afectiva, enorm e predom inio de afectos negativos y conducta desorganizada. Bajo efecto
de este desequilibrio afectivo y predom inio de todos los afectos negativos, se refleja en el
estudio con im genes radiogrficas, m agnticas (FM RI) en una activacin excesiva de la
zona de la am gdala. Se aum enta m s todava, si aplicam os ciertos tests que producen
estrs afectivo, de m odo que hay una hiperreactividad de la am gdala en com paracin con
poblaciones norm ales, y tam bin, curiosam ente, se ve una inhibicin prim aria de la corte-
za prefrontal. A s, el problem a no es slo una hiperreactividad de afectos negativos, sino
tam bin un cierto dficit del control cognitivo. En todo caso, estam os estudiando si, con el
tratam iento psicoteraputico, la norm alizacin de la conducta de los pacientes produce
reduccin de esta hiperreactividad y aum ento de la reactividad de la corteza frontal.
Afectos y pulsiones
Freud, en su prim era teora, fue el prim ero que seal la im portancia de los afectos. C on-
sider que afectos y pulsiones eran lo m ism o; hablaba de conflictos inconscientes de tipo
afectivo. En su segunda teora separ los afectos de las pulsiones, estableciendo que las
m otivaciones fundam entales provenan de las pulsiones sexuales y agresivas (libido y la
pulsin de m uerte). C onsider que los afectos eran expresiones de estas; eran la descarga
neurofisiolgica de las pulsiones. H acia el final de su vida, Freud, propuso que los afectos
eran disposiciones de reactividad del yo, o sea que alej a los afectos cada vez m s de las
pulsiones. Prim ero afecto y pulsiones eran lo m ism o, despus los afectos eran producto de
descarga y, al final, afectos eran un potencial del yo. Eso hizo que el psicoanlisis ignorara
los afectos. Pasaron m s de veinte aos hasta que los psicoanalistas se dieran cuenta de
que, lo que m anejaban clnicam ente, eran afectos y no pulsiones.
Para Freud, una alta carga de afectos era dolorosa y su descarga, placentera. Fue E.
Jacobson, en los aos cincuenta, la prim era en decir que esto era totalm ente falso,
porque hay afectos de tensin intensa placentera, la excitacin sexual, y hay afectos de
descarga m uy poco placenteros com o la rabia. E. Jacobson tam bin propuso algo que al
com ienzo no fue captado en su im portancia, dijo: nunca en la clnica vem os afectos
puros, siem pre im plica una relacin del individuo con alguien m s, siem pre im plican una
representacin de s m ism o interactuando con otra persona; y lo que Freud llam a el
aspecto cognitivo de los afectos, es representacin del s m ism o relacionndose con la
representacin de otra persona.
Esto, finalm ente devino en la teora de relaciones de objeto contem pornea, en la que
m e toc participar en cuanto a su form ulacin definitiva. D esde el com ienzo de la vida,
los afectos intensos son de tipo positivo o negativo y, entonces, se establecen en la
m em oria afectiva del sistem a lm bico dos sistem as independientes: uno, las m iles de
m em orias afectivas de interacciones positivas, representacin del s m ism o bueno, re-
presentacin del objeto ideal, y otro, en form a separada de la representacin de s m is-
m o sufriendo, representacin de objeto m alo o percibido com o causando el sufrim iento,
o no alivindolo. Por una parte, existe un segm ento de relaciones de objeto idealizadas
y buenas y por otro al que llam am os persecutorio. Persecutorio, porque hay una tenden-
cia prim itiva, m uy im portante, en la que todas las experiencias negativas se atribuyan al
afuera(para m antener la ilusin de una base buena interna).
Idealizacin y persecucin se dan com o una separacin natural de m em orias afectivas, de
afectos com pletam ente contradictorios que dom inan los prim eros m eses de vida. Luego,
esta estructura es m odificada paulatinam ente, por una integracin cognitiva. A m edida
que el individuo capta el hecho de que el s m ism o todo bueno y el s m ism o todo m alo, en
realidad son uno slo; y que el objeto todo m alo y el objeto todo bueno, la m adre toda
m ala y la m adre toda buena es una sola, se produce una integracin de lo bueno y de lo
m alo de las im genes de las otras personas im portantes. A l m ism o tiem po se integra el
concepto del s m ism o y de otras personas significativas, lo que llegar a constituir la
identidad norm al. D e m odo que la identidad es el producto de la integracin de los seg-
m entos idealizados y persecutorios, la capacidad de tolerar la integracin de afectos prim i-
tivos positivos y negativos que, a su vez, produce el desarrollo de los afectos en form a
m ucho m s com pleja; los afectos secundarios de las em ociones norm ales que tenem os.
Afectos y nivel de las relaciones objetales
Em pricam ente, se ha dem ostrado que si, por algn m otivo hay un exceso de afectos
negativos, por disposicin gentica, anom ala de los neurotransm isores, o situaciones
m uy traum ticas, se producen intensos afectos negativos y las correspondientes m em o-
rias afectivas. Bajo esas condiciones, hay predom inio de afecto negativo, m antencin de
esta escisin entre el segm ento idealizado y persecutorio, porque la integracin sera
riesgosa debido al enorm e predom inio de los afectos negativos, entonces crearan un
m undo devastadoram ente peligroso. D e m anera que, para proteger los aspectos ideali-
zados, se m antiene la separacin; el individuo sigue dividido entre im genes de s m ism o
buenas y m alas, im genes de los dem s idealizadas y persecutorias. Esto resulta en un
Sndrom e de D ifusin de Identidad, que es el sntom a fundam ental de todo los trastor-
nos de personalidad graves. Tiene com o consecuencia efectos devastadores. Se traduce
en no saber lo que se quiere en la vida, no poder com prom eterse en un trabajo, sensa-
cin de incertidum bre, falta de m otivacin, im posibilidad para evaluar a otras personas
en profundidad, ni de elegir una pareja adecuada, graves conflictos en las relaciones
ntim as, ruptura en la capacidad de intim idad, de am or y por ltim o de la vida social.
Afectos y subjetividad
Revisem os brevem ente las teoras psicolgicas de los afectos. Recin entre los aos 1925-
35, se descubrieron las estructuras centrales del cerebro. Se enfatiz que los afectos
eran una experiencia central y no perifrica, que surgan com o experiencia prim aria
dentro del cerebro y no eran lecturas secundarias. Esta teora culm in en que los afectos
eran experiencias subjetivas que organizaban la realidad de form a inm ediata y nos m o-
tivaban a reforzarla o a cam biarla segn fuera, tales experiencias, positivas o negativas.
Los trabajos de los neuropsiclogos contem porneos concluyeron que lo fundam ental
de los afectos era su funcin com unicativa, la cual perm ita el funcionam iento interpersonal
norm al en la vida hum ana y, al m ism o, tiem po era posible leer exactam ente lo que senta
el individuo, interpretando en detalle la expresin facial y los m ovim ientos asociados.
Reiner Krausse, a partir de dem ostraciones experim entales de la lectura que hacem os de
los afectos, transform el concepto vago de em pata, definindolo com o la capacidad
especial de leer expresiones afectivas de una persona, y las propias. A l m ism o tiem po,
seal que este paquete afectivo, com ienza con el nacim iento. Su organizacin depende
de la interaccin m adre-hijo y esta, com o parte de los estudios de apego norm al y patol-
gico, se m uestra, por ejem plo, en un experim ento m uy sim ple: una m adre baa al beb, lo
enjabona, el beb est excitado, la m adre est contenta, resultando en una activacin
afectiva sensual y ertica en el beb. C uando la m adre lava los genitales expresa fcilm en-
te asco (por sus propios conflictos psquiatricos), el beb experim enta una contradiccin
entre una experiencia sensorial y fisiolgica de excitacin m xim a, y una expresin de
disgusto que corresponde a un afecto negativo de la m adre. Esto desorganiza su capaci-
dad de experiencia sensual y ertica genital, creando distorsiones significativas en su pos-
terior capacidad de experiencia sexual. En la interaccin m aterno-infantil, se organizan los
diversos com ponentes subjetivos y de com unicacin de los afectos.
La m adre, al reaccionar frente a un afecto del beb, tiene que m ostrar tanto su em pata
con el afecto, com o su congruencia y debe m arcarlo. M arcarlo, significa sealar que, si
bien em patiza con el afecto, no lo experim enta ella m ism a.
CONCLUSIONES Y DISCUSIN
Para term inar, quizs, lo m s positivo es que el conocim iento de la teora de la identidad
y su difusin, nos ha llevado a desarrollar m todos de tratam iento en los que perm itim os
que se activen, separadam ente, las idealizaciones prim itivas, las persecuciones prim iti-
vas y los afectos descontrolados prim itivos de los pacientes que, por s solos, no han
logrado integrarlos y m odularlos. El terapeuta puede ayudar al paciente a captar la re-
presentacin de s m ism o y de objeto, su significado; ayudarle a conectar estas experien-
cias, totalm ente discordantes entre s, en una labor gradual perm itiendo integracin
afectiva y de la identidad. Podem os usar estos conocim ientos para transform ar la perso-
nalidad en base a nuestros conocim ientos de identidad y Teora de los A fectos.
En cuanto a lo negativo: com enc diciendo que los afectos son un puente entre biologa y
psicologa y espero haberlos convencido de esa funcin a travs de lo que he dicho. Pero
es un puente extrao, porque si bien las estructuras biolgicas cerebrales son perm anen-
tes y firm es, la activacin afectiva es cosa de un m om ento. En un instante se activa un
afecto, una cierta zona del cerebro que nos describe com o est nuestro cuerpo, otra zona
del cerebro nos describe cm o nos relacionam os con otra persona, otro segm ento del
cerebro nos recuerda ciertos valores que tenem os en cuanto a relacionarnos, el hipocam po
nos da toda una serie de inform aciones de experiencias afectivas pretritas, para ayudar-
nos a com prender el presente a la luz del pasado. Es decir, m ltiples zonas cerebrales,
activadas sim ultneam ente, le dan al sujeto la sensacin de ser l m ism o. La identidad
entonces, deriva de una funcin m om entnea de estructuras biolgicas perm anentes.
El puente, al que m e he referido, es bien com plejo y la relacin entre estructuras biol-
gicas y m entales es indirecta. Los neurlogos se preguntan, cm o se produce esa
integracin del m om ento?. La teora dom inante, afirm a que se producen oscilaciones
sintonizadas de todas estas inform aciones, logrando form ar el concepto de s m ism o.
D esde un punto de vista psicoanaltico, podem os decir que se produce una integracin
de diferentes conceptos del s m ism o, elem entos histricos, tendencias prim itivas supri-
m idas, reprim idas que, sin em bargo, han influido en patrones habituales de conducta.
NUEVOS SUJE TOS POSMODERNOS,
NUEVAS PATOL OG AS?, NUEVOS PACI E NT E S?
Patricio Olivos Aragn
En este captulo se plantean las caractersticas principales del fenm eno de la globalizacin
y de lo que se ha dado en llam ar posm odernidad, se postula que han dado origen a
nuevas form as de socializacin y constitucin de subjetividades, que tienen rasgos en
com n con lo que la psiquiatra, y particularm ente la clnica psicoanaltica, consideran
trastornos de la personalidad lim trofe o narcisista, trastornos que parecen haber au-
m entado en la actualidad.
Posmodernismo y Globalizacin
Los procesos de cam bio en las diversas esferas que configuran lo social, tales com o la
cultura, la econom a, la poltica y los m edios de com unicacin y tecnolgicos, han lleva-
do a diversos autores a hablar del inicio de una nueva etapa o m om ento histrico: la
poca de la globalizacin y la posm odernidad.
La globalizacin
Se habla de globalizacin por el fenm eno ocurrido en el m undo luego de la cada del
m uro de Berln (1989) y de la U nin Sovitica (1991), y que se puede caracterizar por:
U n desarrollo vertiginoso del conocim iento.
Rapidez y com plejidad del cam bio.
Captulo 10
C onstruccin de lo local a partir de lo global.
Interdependencia de las econom as por sobre la diversidad de regm enes polticos.
Esto bajo la hegem ona de occidente, y con la im pronta del poder econm ico de los
Estados U nidos.
Resurgim iento de los nacionalism os y fundam entalism os, en contra de esta hegem ona.
Sin em bargo,
La globalizacin se im pone sobre las diferencias.
El acceso a la globalizacin es desigual. H ay diferencias entre el hem isferio norte y el
hem isferio sur, entre pases vecinos y entre sectores de la poblacin de un m ism o
pas. Tam bin sus consecuencias son desiguales.
M asificacin de los m edios de com unicacin. El chat reem plaza al barrio.
La dem ocracia se extiende, aunque sea en m uchos casos m s form al que real.
La cultura se desacraliza.
Se increm entan las expectativas y dem andas de la gente. Y en m uchos pases los
gobernantes y las elites son incapaces de responder a ellas.
H ay crisis de las utopas. Y un triunfo del neoliberalism o, en que todo se m ueve y se
regula en el m ercado.
La globalizacin busca m ercados, no pases.
El capital circula librem ente, y los seres hum anos son subordinados a l.
Las 200 principales em presas del m undo realizan de la actividad econm ica del m un-
do, y em plean m enos del 0.74% de la poblacin m undial.
El m ercado gobierna; los gobiernos adm inistran.
H ay conciencia del riesgo creado por el hom bre (guerra, clonacin, alim entos
transgnicos).
El fin de la modernidad
Junto con esto, estam os viviendo el fin de la m odernidad, la poca de la historia, inicia-
da en los siglos XVII y XVIII con el progreso de las ciencias naturales, la instalacin de los
Estados N acionales y la crtica del conocim iento; poca que fue, a su vez, un cam bio frente
a la m entalidad antigua dom inada por una visin naturalista y cclica del curso del m un-
do. D escartes funda el racionalism o m oderno y se desarrolla, com o anttesis del preten-
dido oscurantism o de la Edad M edia, el vasto y com plejo m ovim iento del Ilum inism o,
concepcin antropocntrica del m undo: el orden del m undo hum ano y el del m undo
natural se corresponden; obedecen a leyes m ecnicas fijas que la razn tiene el deber de
descubrir con el fin de procurar el progreso para la hum anidad, m anifestado en el lem a
de la Revolucin Francesa: Libertad, igualdad y fraternidad. La ciencia es objetiva, la
m oral universal y las verdades son absolutas.
Ideales bsicos de la m odernidad fueron el progreso, la superacin del pasado y la crti-
ca. Se valor lo nuevo, lo m oderno. Florecieron las utopas y las vanguardias, y la revolu-
cin fue vista com o un m otor de la historia.
H abra existido un sujeto m oderno, correspondiente al m om ento histrico de la m oder-
nidad, que C arlos Prez (1989) caracteriza bsicam ente com o: un individuo, hom bre,
adulto productor, padre de fam ilia, ciudadano, escptico y desconfiado, em prendedor,
individualista, sujeto ante el dinam ism o productivo, objeto ante la naturaleza de las
cosas; ejem plarm ente propietario o, al m enos, poseedor m edio de bienes que le otor-
gan algn lugar en el m ercado y una cierta presencia social, m achista, m ongam o con
licencia. Es un hom bre dispuesto a vencer dificultades, en pleno uso instrum ental de la
razn, con un neto y eficiente sentido de la realidad, capaz, sin em bargo, de em prender
enorm es tareas si cree tener en sus m anos un clculo correcto.
Ya el psicoanlisis m arc una ruptura radical con la m anera cartesiana de com prender al
sujeto, esa en que el estudio de la conciencia, sea com o contenido o com o acto, era el
eje de la disciplina, pues la conciencia era considerada com o el centro de la vida psquica
del sujeto. Sujeto pensado com o un individuo-yo racional, capaz de com prender e
interactuar con el am biente a partir de una serie de funciones cognitivas y em ocionales.
Sujeto que tiene una correspondencia y adecuacin con el orden social y la evolucin
histrica, en tanto, existe una ley racional universal que liga a la sociedad y al individuo.
Freud subvertir esta idea de individuo al sealar el conflicto psquico irreductible que
constituye al sujeto, donde el yo, en buena parte es inconsciente, puesto que el desplie-
gue de sus defensas est som etido al m ism o enceguecim iento que afecta al deseo, es
un vasallo de determ inaciones que lo trascienden.
La m ayora de los posm odernos (M unn,F.,2001) ven en N ietzsche del que se ha dicho
que ha sido el m s agudo diagnosticador de la m odernidad, su punto de partida. Su
tesis sobre esta cuestin est contenida en su Filosofa general. En resum en, N ietzsche
sostiene que el alm a m oderna ha debilitado la especie hum ana, y que esta debilidad,
que es inferioridad del hom bre occidental, se debe al hecho de haberse nutrido de la
razn, negadora de la vida, sum iendo en la decadencia a la m oral, la filosofa, el arte y,
en sum a, la historia.
G ianni Vattim o, en el captulo El nihilism o com o destinode su libro El fin de la moder-
nidad (1998), afirm a que el nihilism o est en accin y no se puede hacer un balance de
l, pero se puede y se debe tratar de com prender en qu punto est, en qu nos incum -
be y a cules decisiones y actitudes nos llam a. Y su posicin personal se puede definir
recurriendo a la expresin que em plea N ietzsche del nihilism o consum ado, aquel en
el que D ios ha m uerto y los valores suprem os se desvalorizan. El nihilista consum ado o
cabal es aquel que com prendi que el nihilism o es su (nica) chance.
La otra fuente filosfica del posm odernism o es H eidegger, sobre todo el segundo
H eidegger, por su posicin tanto frente a la ciencia com o a la tcnica (1944): todo
funciona, esto es lo inquietante, que funcione y que el funcionam iento nos im pele siem -
pre a un m ayor funcionam iento. Por la universal im posicin y provocacin del m undo
tcnico el ser se aniquila en cuanto se reduce a valor de cam bio. D el ser com o tal ya no
queda nada. Y en esto coincide con el nihilism o de N ietzsche: slo all donde no est la
instancia final bloqueadora del valor suprem o D ios, los valores se pueden desplegar en
su verdadera naturaleza que consiste en su posibilidad de convertirse y de transform arse
por obra de procesos indefinidos.
La bom ba atm ica sobre H iroshim a y N agasaki, el nazism o y el stalinism o y sus cam pos
de exterm inio, m ostraron un aspecto siniestro e irracional del hom bre, quebrando el
proyecto de la m odernidad.
Para H eidegger parece haber algo posible y deseable m s all del nihilism o, m ientras que
para N ietzsche la realizacin del nihilism o es todo cuanto debem os esperar y augurar.
La posmodernidad
Este fundam ento filosfico del posm odernism o explica su negacin de la historia y la
desconfianza en la ciencia y la tecnologa que tienen sus pensadores.
Jean-Franois Lyotard, en La condicin posmoderna (1992) plantea que en las socieda-
des postindustriales cam bian los estatutos del saber, y la ciencia investiga inestabilidades.
G illes Lipovetsky, en La era del vaco (2000) afirm a que la era de la revolucin, del
escndalo, de la esperanza futurista, inseparable del m odernism o, ha concluido. La so-
ciedad m oderna era conquistadora, crea en el futuro, en la ciencia y en la tcnica, se
instituy com o ruptura con las jerarquas de sangre y la soberana sagrada, con las tradi-
ciones y los particularism os en nom bre de lo universal, de la razn, de la revolucin. Los
grandes ejes m odernos, la revolucin, las disciplinas, el laicism o, la vanguardia, han sido
abandonados a fuerza de personalizacin hedonista; m uri el optim ism o tecnolgico y
cientfico al ir acom paados los innum erables descubrim ientos por el sobrearm am ento
de los bloques, la degradacin del m edio am biente, el abandono acrecentado de los
individuos. Ya ninguna ideologa poltica es capaz de entusiasm ar a las m asas, la socie-
dad posm oderna no tiene dolo ni tab, ni tan slo im agen gloriosa de s m ism a, ningn
proyecto histrico m ovilizador. Estam os ya regidos por el vaco, un vaco que no com por-
ta, sin em bargo, ni tragedia ni apocalipsis.
Vaco ocupado por el posm odernism o, que no tiene proyecto, m eta, program a ni ban-
deras. H ay desconfianza en la ciencia com o fuente de verdad absoluta. N o hay sentidos
nicos ni valores superiores.
La cultura se personaliza, cada uno la hace a su m edida, m ezcla los ltim os valores
m odernos, revaloriza lo local. Lo im portante es ser uno m ism o, y cualquiera tiene dere-
cho a la ciudadana y al reconocim iento social.
La radical desconfianza en la ciencia im pide al posm odernism o asum ir im parcialm ente,
esto es con plenitud, los avances epistem olgicos del pensam iento cientfico que condu-
cen al conocim iento y el pensam iento com plejos. Sin em bargo, m uchos tpicos clave
del posm odernism o, com o la fragm entacin o el conocim iento local, pueden entender-
se com o una m anifestacin de la com plejidad.
La fragmentacin y la complejidad
Esto es lo posm oderno: jugar con fragm entos, dijo Baudrillard en una entrevista (1984).
Los posm odernos insisten en el carcter fragm entado del m undo actual. La nueva fsica
desintegra el tom o; el cine film a secuencias separadas que luego m onta, la psicotera-
pia se film a y se analiza escena por escena, gesto por gesto, desde m ltiples perspecti-
vas; se desprecia La G ran Teoray se prefieren teoras middle range.
El pensam iento posm oderno, en una especie de autocum plim iento construye, en gran
m edidacom o significativam ente relevante la fragm entacin que luego dice encontrar. El
procedim iento para la deconstruccin terica de la realidad se asegura con el anlisis del
discurso. Todo es texto, dicen algunos posm odernos, y su anlisis, en la deconstruccin,
radicalizan la fragm entacin. D econstruir es desm ontar algo en su estructura para ver su
com posicin, partes o pedazos, y poder em plearlo o conocerlo teniendo en cuenta su
interioridad una vez vuelto a m ontar, lo cual im plica su conservacin com o tal estructura.
Se m antiene una aspiracin de totalidad: D errida afirm a que deconstruir no es regresar
hacia un elem ento sim ple, ni tam poco es destruir. Insina que im plica reconstruir cuan-
do explica que deconstruir es desestructurar para entender. Pero, a la vez, proclam a que
lo que ocurre es que la totalidad es inalcanzable e inabarcable.
La realidad hum ana no puede desm ontarse, o sea, considerarse fragm entariam ente com o
si fuera una m quina com puesta de piezas desm ontables, y si se la reconstruye ya no es
la m ism a realidad que cuando an no haba sido deconstruda.
A dem s, la reconstruccin de la realidad es difcilm ente factible para los posm odernos
por prescindirse de la historia. La nica salida, entonces, ser construccional, com o pue-
de verse en la psicologa, en el construccionism o social y en el constructivism o.
Por otro lado, el anlisis fragm entario no hace visible la com plejidad de la realidad, debido
a que la com plejidad no tiene un sentido puram ente cuantitativo sino cualitativo. Por esto,
en la descripcin fragm entada de hechos, no hay que ver sim plem ente m uchas partes o
trozos de un todo, sino aspectos de algo m s global. La fragm entacin pasa a ser inte-
ligible cuando se la observa com o una m anifestacin inherente a la com plejidad. Y en-
tender la com plejidad requiere diferentes perspectivas y un pluralism o terico que en-
cuentra, en la relacin entre las teoras, un sentido global.
Sociedad de la comunicacin
Vattim o ve en la pluralidad de los m edios una de las caractersticas de la posm odernidad, a la
que califica de sociedad de la com unicacin, y considera que esa pluralidad es uno de los
factores de la disolucin de la historia, porque los m edios identifican el acontecim iento con
la noticia y transm iten la autoconciencia de la sociedad a todos sus m iem bros. Pero esto no
hace m s transparente a la sociedad sino que la sum erge en un caos de racionalidades
locales: en ltim o trm ino, los m edios resultan ser debilitadores de la realidad.
En sntesis, los m edios han evolucionado desde una realidad com o im agen representada
(pintura, fotografa), pasando por una realidad m anipulada (cine, videojuegos), hasta
una realidad creada (realidad virtual), proceso deconstructivo que va de la realidad com o
im agen a la im agen com o realidad.
La cultura se colapsa en una coleccin de estilos prefabricados; el Estado se erosiona con
las organizaciones locales y m ultinacionales; los clanes fam iliares y las categoras sexua-
les de gnero se fragm entan y m ultiplican, las form as tradicionales de accin poltica
declinan, surgen nuevas organizaciones econm icas m s flexibles.
La cuestin del sujeto
El psiclogo A ntonio Stecher, en sus Notas sobre psicologa, transicin y subjetividad
(2000) se pregunta: cm o podem os seguir hablando de disciplinas cientficas, de psi-
cologa, en el m arco de los radicales cuestionam ientos posm odernos a la racionalidad
del m undo y del sujeto, a la posibilidad de un conocim iento cientfico racional y validable?
(...) N ociones y supuestos claves de la tradicin de las ciencias sociales m odernas com o
las de sujeto en tanto centrado, racional, transparente, consciente, autnom o, indivi-
duo, libre, con una esencia que le garantiza una identidad nica y perm anentehan sido
som etidos a una profunda crtica y deconstruccin.
C ita a Silvio M aresca: El problem a es: de qu hablam os cuando decim os sujetoD e
hypokemenon, del ego cogito, de la subjetividad trascendental kantiana acom paada de
una libre voluntad tica, del sujeto absoluto de H egel, de la voluntad de vivir y la represen-
tacin schopenhauerianas, de la nietzscheana voluntad de poder, de la intencionalidad
husserliana(...)?, (...)o quiz hablam os, cuando del sujeto se trata, del sujeto gram atical,
social, poltico, psicolgico o psicoanaltico, por m encionar slo algunos universos del dis-
curso en los cuales el trm ino es, por lo general, tan copioso com o acrticam ente usado?.
Y a Edgar M orin: La nocin de sujeto es una nocin extrem adam ente controvertida.
D esde el principio se m anifiesta en form a paradjica: es a la vez evidente y no evidente.
Por un lado es una evidencia obvia, dado que en casi todas las lenguas existe una prim e-
ra persona del singular; pero tam bin es una evidencia a la reflexin, tal com o lo ha
indicado D escartes (...). Sin em bargo la nocin de sujeto no es evidente. D nde se
encuentra ese sujeto?Q u es? En qu se basa? Es una apariencia ilusoria o bien una
realidad fundam ental?(1995).
Sergio Bernales (2002) plantea frente al tem a: D e una cosa podem os estar seguros: en
cualquier idiom a hay una prim era persona a la que llam am os yo que es capaz de re-
flexionar sobre s m ism o.
Las dificultades aparecen cuando pensam os al sujeto desde la ciencia o desde la m etaf-
sica. Es ah donde las disputas dualistas aparecen. Es ah donde el sujeto puede quedar
convertido en pura m ateria o pura alm a. C m o conciliar esta contradiccin?.
Bernales plantea m iradas posibles para esta conciliacin, est la del sujeto encarnado (H .
Jonas, F. Varela), m e refiero con ello a lo est en la vida, y en tal sentido (supone)
afirm ar de un m odo categrico que el acto de vivir precede a la explicacin de los orge-
nes de la vida sobre la tierra, y la del sujeto atestado (P. Ricoeur), un sujeto que es
agente y paciente (sufriente) a la vez, frgil y de discurso vulnerable y que puede ganarse
la posibilidad de ser fiable de s m ism o, de ser capaz de poder narrar, de poder hacer, de
poder reconocerse com o personaje de su narracin, de poder responder, de poder, en
fin, decir frente a una acusacin, hm e aqu!
Este ltim o es el sujeto que los clnicos vem os ante nosotros. Y que nos provoca el
inters de entender cm o se ha form ado, cm o ha llegado a ser el que es, porque
m uchas veces ese proceso da cuenta de su sufrim iento, sea este determ inado por una
enferm edad, por una situacin insoluble o por un patrn psicolgico o de com porta-
m iento recurrente y en el que se encuentra atrapado; que quizs fue adaptativo en su
origen, y que ya no lo es.
La formacin de la subjetividad
En este m om ento histrico, de profundos cam bios en las sociedades, parece obvio pen-
sar que se estn produciendo transform aciones im portantes en los agentes subjetivos,
individuales y colectivos, y es posible describir la em ergencia de nuevas condiciones de
produccin de la subjetividad.
Los conceptos citados anteriorm ente ya estn instalados y son aceptados en la sociolo-
ga y otras ciencias sociales. Pueden ser tiles; podem os ir instalndolos tam bin com o
referentes en la psicologa y la psiquiatra actuales? Y en sentido inverso, qu pueden
aportar la psicologa y la psiquiatra que tratan con sujetos reales, al dilogo con la
filosofa, la sociologa, y las dem s ciencias sociales y hum anas?
Stecher propone, con G erm n M orales (1997), que la subjetividad, com o categora y eje
de anlisis, es uno de los referentes conceptuales desde donde la psicologa puede aproxi-
m arse y participar del debate sobre las grandes transform aciones sociales. Todo orden
social genera discursos que producen particulares form as de subjetivacin coherentes
con los m odos de organizacin y dom inacin econm ica, poltica y cultural propios de
cada sociedad. En ese contexto, los discursos que cada sociedad valida com o saberes
no slo describen ciertas form as especficas de subjetividad, sino que participan, en su
propia lgica, de aquellos m ism os procesos de adm inistracin y produccin de particula-
res form as subjetivas.
Stecher plantea que el estudio de las transform aciones de la subjetividad en la poca
posm oderna ha seguido dos grandes lneas:
a. los efectos en las instancias clsicas de socializacin;
b. la era del vaco o la cultura del narcisism o.
Y podram os agregar, com o una tercera lnea,
c. los cam bios en el Supery posm oderno.
La posmodernidad y las instancias de
socializacin y constitucin subjetiva
Los trabajos de H erbert M arcuse (1968) hacen referencia a una poca previa a la
globalizacin y la posm odernidad, pero sus anlisis m antienen actualidad, y dan cuenta
del origen y los antecedentes de m uchas de las transform aciones que llevaron a la situa-
cin actual. M arcuse denunci los efectos que la sociedad burocrtica o de m asas gene-
raba en los individuos, trastocando profundam ente las instancias clsicas de socializa-
cin y constitucin subjetiva.
U no de los cam bios cruciales es el decaim iento de la figura paterna en tanto autoridad
nica de la fam ilia clsica. Las nuevas form as de organizacin socioeconm ica han debi-
litado la fam ilia patriarcal m onogm ica tradicional basada en una clara separacin entre
un m bito pblico, donde rige la ley de la polis, y un m bito privado donde el padre es
la autoridad. El padre se ha vuelto vulnerable al declinar su posicin econm ica, m en-
guando su im agen de poder y fortaleza com o personaje autoritario. D icho debilitam ien-
to, es tam bin consecuencia de los m edios m asivos de com unicacin que se dirigen
directam ente al yo del infante en form acin. La figura paterna decae en tanto articulador
del conflicto edpico e im agen, sobre la cual, a partir de las identificaciones, se constitui-
r el Yo y el Supery del sujeto. El Yo se form ara ya no tanto a partir de esas identifica-
ciones, sino a partir de identificaciones m s tem pranas que tienen com o referencias
fuerzas externas de socializacin: las grandes industrias de com unicacin social y la cul-
tura m ercantil, lo que im pedira la instauracin de aquel conflicto interno que, estructu-
rado en torno al com plejo de Edipo, constituye al sujeto y lo dota de una m ism idad
interior autnom a y diferenciada.
M arcuse reconoca que, si bien esta estructuracin psquica tradicional reproduce la relacin
burguesa con la autoridad, al m ism o tiem po genera un espacio de autonom a y m ism idad
desde donde es factible pensar la posibilidad del desarrollo de la subjetividad hacia form as
m enos represivas que las del capitalism o industrial y la fam ilia patriarcal m onogm ica.
Por el contrario, la psicologa de este nuevo individuo se caracteriza por m odos
estereotipados y triviales del pensam iento y la afectividad. D ichos rasgos seran funcio-
nales a la nueva sociedad industrial avanzada.
Theodor A dorno agregar que el Yo, as debilitado, im posibilitado de m ediar entre lo
pulsional y la realidad, lleva a que el inconsciente del sujeto quede a m erced de los
m ensajes de dom inacin que configuran el poder social. Los im pulsos libidinales pasan
as a ser adm inistrados por la industria cultural.
C arlos Prez (1986), siguiendo a M arcuse, dice que en la nueva subjetividad posm oderna
se form ara as un aparato psquico sin com plejidad interna, volcado hacia el exterior,
sin pretensin de individuacin, con una ansiedad perm anente de identificacin exter-
na, que si queda solo queda en el vaco, abandonado a sus im pulsos inm ediatos, pro-
penso a la m anipulacin, sin culpas ni ideales por ausencia de un Supery bien constitui-
do, sin un pasado que defender, porque nunca tuvo padre, ni un futuro que perseguir
porque no tiene voluntad propia, viviendo al instante la oferta del consum o, en una
bsqueda incesante de objetos que cum pliran el rol de calm ar la angustia.
La era del vaco o la cultura del narcisismo
Lipovetsky, en La era del vaco, seala: El ideal m oderno de subordinacin de lo indivi-
dual a las reglas racionales colectivas ha sido pulverizado; el proceso de personalizacin
ha prom ovido y encarnado m asivam ente un valor fundam ental, el de la realizacin per-
sonal, el respeto a la singularidad subjetiva, a la personalidad incom parable sean cuales
sean por lo dem s las nuevas form as de control y de hom ogeneizacin que se realizan
sim ultneam ente. Por supuesto que el derecho a ser ntegram ente uno m ism o, a disfru-
tar al m xim o de la vida, es inseparable de una sociedad que ha erigido al individuo libre
com o valor cardinal, y no es m s que la m anifestacin ltim a de la ideologa individua-
lista; pero es la transform acin de los estilos de vida unida a la revolucin del consum o lo
que ha perm itido ese desarrollo de los derechos y deseos del individuo. (...) Vivir libre-
m ente sin represiones, escoger ntegram ente el m odo de existencia de cada uno: he
aqu el hecho social y cultural m s significativo de nuestro tiem po, la aspiracin y el
derecho m s legtim os a los ojos de nuestros contem porneos. A grega que la
posm odernidad nos sita desde los aos 70 en un nuevo estadio en la historia del indi-
vidualism o hum ano: el estadio del narcisism o . ...H ay una nueva tica hedonista y
perm isiva, donde la inversin narcisista del individuo en el cuerpo es un rasgo central,
pero el narcisism o se define no tanto por la explosin de las em ociones com o por el
encierro sobre s m ism o, (en la salud y esttica corporal, en el sexo sin com prom iso).
Lyotard (1998) plantea sobre su gnesis: A l no poder creer ya en una historia hum ana
com o historia universal de la em ancipacin debem os elaborar este duelo, y el narcisism o
secundario, com o ense Freud, es una m anera de hacerlo.
C hristopher Lasch, en La cultura del narcisismo (1991), dice que este nuevo individuo ha
abandonado todo inters por los asuntos pblicos y sociales, centrndose en sus pre-
ocupaciones personales; todo lo social es banal. Establece una nueva relacin con el
tiem po, el cual se reduce a una sucesin de presentes contingentes y desarticulados de
toda tradicin. H ay una exacerbacin de la sensibilidad psique se expresa en un gran
entusiasm o por el conocim iento y la realizacin personal; la sensibilidad poltica deja
paso a una sensibilidad teraputica. El Yo es el centro de la atencin, pero al m ism o
tiem po se ha producido un vaciam iento del Yo. (Lipovetsky concuerda: el Yo se convier-
te en un espejo vaco a fuerza de inform aciones, una pregunta sin respuesta a fuerza de
asociaciones y anlisis, una estructura abierta e indeterm inada que reclam a m s tera-
pia). El Yo pierde su voluntad y su capacidad de ordenar y jerarquizar la m ultiplicidad de
im pulsos del sujeto; pierde as su capacidad de sintetizar, jerarquizar y responder de un
m odo unitario y no fragm entado.
Lasch cita este escrito de A ndy W arhol: D a tras da m iro el espejo y veo algo m s: un
nuevo grano. Sum erjo un algodoncillo de Johnson y Johnson en alcohol de Johnson y
Johnson y refriego el algodoncillo contra el grano. Y m ientras el alcohol se seca no
pienso en nada. C m o puede ser que todo dependa del estilo, del buen gusto! A penas
se seca el alcohol m e dispongo a aplicar la pom ada color piel para el acn y los granos,
de m odo que el grano queda cubierto. Pero, y yo, estoy cubierto? H e de m irar el espejo
en busca de algunas claves adicionales. N ada falta, todo est en su lugar. La m irada
inconm ovible. Esa aburrida languidez, la tez dem acrada. Los labios blanquecinos. El
cabello plateado y esponjoso, suave y m etlico. N ada falta. Soy todo lo que m i lbum de
recortes dice que soy.
El Supery posmoderno
El narcisism o es un nuevo m odo de control social. D ice Lipovetsky: La autoconciencia ha
substituido a la conciencia de clase, la conciencia narcisista substituye a la conciencia pol-
tica. A nte todo instrum ento de socializacin, el narcisism o, por su autoabsorcin, perm ite
una radicalizacin del abandono de la esfera pblica y por ello una adaptacin funcional al
aislam iento social. A l hacer del Yo el blanco de todas las inversiones, el narcisism o intenta
ajustar la personalidad a la atom izacin sibilina engendrada por los sistem as personalizados.
El narcisism o, en una circularidad perfecta, adapta al Yo al m undo en el que nace. El
am aestram iento social ya no se realiza por im posicin disciplinaria ni tan slo por
sublim acin; se efecta ahora por autoseduccin. El narcisism o, nueva tecnologa de con-
trol flexible y autogestionado, socializa des-socializando, pone de acuerdo a los individuos
con un sistem a social pulverizado, m ientras glorifica la expansin del ego puro.
Slavoj Zizek (1999) escribe sobre el Supery posm oderno: Todo est trastornado. N o hay
un orden sim blico aceptado para guiarnos en nuestro com portam iento social. N uestros
im pulsos son percibidos com o algo sobre lo que decidim os. El orden pblico ya no est
m antenido por la jerarqua, la represin y reglas estrictas, y por eso ya no es subvertido por
actos liberadores de trasgresin (com o cuando nos rem os a espaldas del profesor). En vez
de eso tenem os relaciones sociales entre individuos libres e iguales, suplem entadas por
vinculaciones pasionales, una form a extrem a de sum isin, que funciona com o el secreto
perverso, el origen trasgresivo de la satisfaccin libidinal. En una sociedad perm isiva, la
rgidam ente codificada y autoritaria relacin am o/esclavo se convierte en trasgresora.
Esta paradoja o reverso es justo el tem a del psicoanlisis: el psicoanlisis no trata del
padre autoritario que prohbe el goce, sino trata del padre obsceno que lo m anda: G oza!
T puedes!, y por eso produce im potencia y frigidez. El inconsciente no es secreta
resistencia a la ley, sino la ley m ism a.
Nuevos sujetos, nuevas patologas, nuevos pacientes?
M arcuse tem e por la enajenacin de este nuevo sujeto en la sociedad capitalista.
Lipovetsky, en cam bio, seala que este nuevo sujeto no im plica una enajenacin, ni el
final apocalptico del hom bre; es sim plem ente una nueva realidad subjetiva que se adap-
ta a la nueva realidad de la globalizacin. O bsesionado slo por s m ism o, al acecho de
su realizacin personal y de su equilibrio, N arciso obstaculiza los discursos de m oviliza-
cin de m asas; la revolucin se apaga bajo los spots seductores de la personalizacin del
m undo. A s la era de la voluntaddesaparece: pero no hay ninguna necesidad de
recurrir, com o N ietzsche, a una decadencia cualquiera. Es la lgica de un sistem a
experim ental basado en la celeridad de las com binaciones la que exige la elim inacin de
la voluntad com o obstculo a su funcionam iento operativo. U n centro voluntariocon
sus certezas ntim as, su fuerza intrnseca, representa an un ncleo de resistencia a la
aceleracin de las experim entaciones: m s vale la apata narcisista, un Yo lbil, el nico
capaz de funcionar sincronizado con una experim entacin sistem tica y acelerada.
Podem os reconocer, en la prctica psiquitrica cotidiana, estos nuevos tipos de subjetivi-
dad. Estam os viendo, atendiendo com o consultantes, a estos nuevos sujetos, en que lo
m s llam ativo son la difusin de identidad y la desorganizacin de la personalidad.
D ifcilm ente clasificables m uchas veces pero com o diagnosticar supone asim ilar el cua-
dro clnico del consultante a las descripciones de las clasificaciones en uso, direm os que
se parecen sobre todo a los pacientes que en la clnica de orientacin analtica son
clasificados com o un trastorno de personalidad lim trofe o un trastorno de personalidad
narcisista. (N o as en la clasificacin del D SM IV, m s puesta en las conductas, que re-
quieren ser m s extrem as; que selecciona los casos m s graves). O a lo que en Francia se
denom ina estados-lm ites.
Pacientes limtrofes
A lgunos de los rasgos que en la clnica de orientacin analtica (Kernberg,O .,1979) se
sealan com o tpicos de los pacientes lim trofes son: falta de una identidad del Yo, con
bsqueda incesante e insatisfactoria por definirla; gran inestabilidad de las im genes de
s; ansiedad asociada a objetos parciales; ham bre y bsqueda perm anente de estm ulos;
incapacidad de em pata; sensacin de falta de sentido de la vida y de vaco afectivo;
dificultad en el control de im pulsos; problem tica centrada en s m ism o; alteraciones en
las relaciones con los objetos, sntom as psicosom ticos; dificultades de representacin
psquica; presencia de conflictos preedpicos; m enos sntom as neurticos y m ayores con-
ductas im pulsivas o actings.
Estados lmites
Jean-Pierre Lebrun (1999) plantea que desde hace algunos decenios se hace referencia
regularm ente a nuevas patologas: paciente narcisista, borderline, falso self, personali-
dades m ltiples, estados-lm ites, anti-analizante, y en cada m om ento som os invitados a
considerar un rasgo com n, precisam ente una dificultad de representacin psquica.
(...) N adie podra negar hoy da el aum ento de una categora de pacientes relativam ente
m al definida y que algunos han agrupado bajo el nom bre de estados-lm ites.
C ita a A ndr G reen, sugiriendo que l em plea convencionalm ente la denom inacin de
estados-lm ites no para designar una variedad clnica opuesta a otras, sino com o un
concepto clnico genrico susceptible de dividirse en una m ultiplicidad de aspectos.(...)
Lo que caracteriza a estos cuadros clnicos es la falta de estructuracin y de organiza-
cin, no solam ente en relacin a las neurosis, sino tam bin en relacin a las psicosis.
En Francia, Bergeret (1993) com enz por identificar a estos pacientes, los estados-lm i-
tes en 1970paralelam ente al trabajo de los anglosajones que haban propuesto el
concepto de borderline. Para l no se trata ni de neurosis, ni de psicosis ni de perversos,
sino de una m odalidad absolutam ente particular de organizacin de la personalidad.
Los estados-lm ites son un abanico de patologas: las toxicom anas, los alcoholism os, los
trastornos de conductas alim entarias, las violencias y delincuencias sistem atizadas, los
suicidios en todas sus form as, directas o indirectas, m anifiestas o latentes.
Los estados-lm ites son pacientes que no se habran beneficiado de padres que pudieran
constituir m odelos identificatorios suficientes para perm itir que la estructura de la perso-
nalidad se form e en referencia a un m odelo genital y edpico. C ontrariam ente, los
neurticos no habran sido capaces, no habran tenido los m edios necesarios para elabo-
rar un im aginario que integre la genitalidad y la triangulacin edpica.
Los sntom as principales de estos pacientes son, adem s de la depresin, no estar en
condiciones de hacer frente a una situacin, tener una autoestim a extrem adam ente
dism inuida, estar aquejado de una m orosidad del deseo, no poder pensar en vivir sin el
apoyo de otros o sin el apoyo del entorno, el que, en cam bio, debera estar siem pre en
condiciones de aportar una ayuda inm ediata. H abra tam bin una dim ensin de reivindi-
cacin que aparecera rpidam ente en estos pacientes, sea cuando la ayuda fuese apa-
rentem ente rehusada, sea cuando fuese slo pospuesta. H abra igualm ente un gran
tem or, as com o un deseo de fracaso con una sobrestim acin del poder que dispondran
los otros. Son pacientes que im ponen su dem anda, que no tienen realm ente el sentido
de la culpabilidad sino que, por el contrario, estn habitados por sentim ientos de ver-
genza. Y atribuyen especial im portancia a la m anera com o el otro los aprecie o no.
Personalidades narcisistas
Segn O tto Kernberg, todas las interacciones de estos pacientes con los dem s estn
referidas a s m ism os en m edida inusual; tienen gran necesidad de ser am ados y adm ira-
dos y se detecta en ellos una curiosa contradiccin entre un concepto m uy inflado de s
m ism os y la desm edida necesidad de recibir el tributo de los otros. Su vida em ocional
carece de profundidad; experim entan escasa em pata por los sentim ientos de las dem s
personas; encuentran pocos m otivos para disfrutar de la vida, m s all de lo que les
brinda el hom enaje de los otros y sus propias fantasas grandiosas; se sienten inquietos
y hastiados cuando el brillo externo se desgasta y no hallan nuevas fuentes para alim en-
tar su autoestim a. Envidian a otras personas; tienden a idealizar a determ inados indivi-
duos de quienes esperan gratificaciones narcisistas, y a despreciar y desvalorizar a otros
(a m enudo sus anteriores dolos) de quienes nada pueden esperar. En general sus rela-
ciones con los dem s tienen un carcter netam ente explotador y en ocasiones parasita-
rio. Es com o si sintieran tener el derecho de controlar y poseer a los otros y de explotar-
los sin culpa; bajo su aparente sim pata y encanto es posible percibir una naturaleza fra
y despiadada. Se considera con frecuencia que estos pacientes dependende los de-
m s por su gran necesidad de recibir el tributo y el am or de otras personas, pero la
honda desconfianza y el desprecio que sienten por todos los hacen totalm ente incapa-
ces de depender de nadie.
Kernberg diferencia narcisism o norm al y patolgico, y dice que la expresin personali-
dad narcisistadebera quedar reservada para quienes podram os ver casi com o un cul-
tivo purode desarrollo patolgico del narcisism o.
El castingpara participar en el reality show de la televisin Protagonistas de la
fam acongreg a 3.000 jvenes, ansiosos por quedar seleccionados com o uno de los
14 que estn conviviendo enclaustrados durante 3 m eses, film ados, m inuto a m inuto,
en su preocupacin principal por verse bien en todo m om ento, y en ver a quien de ellos
elim inan cada sem ana, hasta llegar al gran triunfador. Su m otivacin principal es la fam a,
y argum entan que, adem s, ah pueden aprender canto, baile y actuacin. Reconocen,
ellos m ism os, y los que defienden su participacin en el program a, que la vanidad y el
narcisism o son un rasgo com n en todos ellos, y m otor y recurso fundam ental para la
subsistencia y para el xito.
Q u relacin hay entre lo que m uestran estos jvenes y las personalidades narcisistas?
N o son consultantes. Son exitosos, envidiados, incluso m odelos para m uchos otros
jvenes.
H ay otros sujetos que consultan al psiquiatra por estar sufriendo, y en los que podem os
reconocer los rasgos enunciados antes com o posiblem ente determ inados por la
globalizacin y la posm odernidad. Podra ser que, m s que ante un aum ento de estas
patologas estem os ante la em ergencia de nuevas form as de subjetividad? Tam bin po-
dra ser que las nuevas condiciones sociales y, por tanto, estas nuevas form as de subjeti-
vidad faciliten o fom enten el desarrollo de ciertos rasgos de personalidad com o los pre-
sentes en estos consultantes, y no as otros, com o los histricos, que requieren de una
constelacin edpica m s estructurada, y (por ello?) estn m s orientados y determ ina-
dos por la relacin con los dem s.
Algunos consultantes posmodernos
Xim ena, secretaria, 39 aos: M e envici con el chat. C hateaba en la oficina, en m i hora
de colacin. D urante 2 aos no alm orc. C hateaba con gente de otros pases, para no
encontrarm e con nadie. M e invent un personaje de 17 aos para no entrar a cosas
m ayores, de sexo. M e enam or de 4 tipos; despertaban todo lo rom ntico en m , y el
cario. U n m exicano vino a C hile y estuvim os juntos 5 das; m i m arido m e ayud en eso,
porque l andaba con otra persona. El m exicano tam bin tena un m al m atrim onio, pero
no fue capaz de ir m s all en la relacin, y term inam os.
Entr al chat chileno. C onoc ah hace un ao a m i pareja actual. El andaba buscando
una m ujer. En m i oficina m e castigaron por chatear m andndom e a un cargo inferior
donde trabajo sola, y podra chatear m ucho, pero rara vez entro, y veo lo enferm os que
son, com o yo estuve enferm a.
Jos Pedro, 38 aos, soltero, ejecutivo de una em presa que hace estudios de m ercado:
N o logro decidirm e entre m i ltim a polola, que m e pidi que term inram os porque no
soportaba que yo pusiera en duda la relacin a cada rato, y m i polola anterior, con la que
viv 8 m eses y term inam os hace 4 m eses por las continuas peleas, a pesar de que hicim os
terapia de pareja tratando de salvar la relacin. El terapeuta nos hizo ver cm o pasba-
m os evaluando la relacin a cada m inuto, en cada evento. Q ue es lo que hago en m i
trabajo, donde m e toca enfrentar cien retazos de realidad distintos, y tom ar decisiones.
Llevo una vida fragm entada, com o un caleidoscopio. Llego sin fuerzas al final del da,
desesperado por tener algo m o. Q uiero form ar pareja estable, casarm e y tener hijos.
Jeanette, 29 aos, abogado: C on m i m arido no andbam os bien en lo sexual. Busqu
por el chat, y m e fui poniendo m s audaz con G ustavo, de C oncepcin. D e ah pasam os
al telfono y a encuentros personales. N o quise tener m s relaciones sexuales con m i
m arido, porque m e sent infiel. H asta que nos separam os. G ustavo haba perdido el
trabajo, y quiso venirse a Santiago, y que yo lo m antuviera, pero era todo deudas y
m entiras, y term in con l.
Llam a Pablo, hom bre casado, de La Serena, que haba conocido por el chat, y em peza-
m os una relacin. Y em pec a salir con otros hom bres, por el chat. M e m et tam bin en
agencias m atrim oniales, buscando una relacin verdadera. En un ao tuve relacin con
20 hom bres distintos.
Estoy confundida, Pablo quiere separarse de su m ujer, y que m e vaya a vivir con l a La
Serena.
Juan, 29 aos, soltero, publicista: Viv en Estados U nidos de los 8 a los 17 aos por el
trabajo de m i m adre, en ese entonces separada. A ll no tuve am igos ni habl de m is
cosas con nadie. A l volver a C hile hice 4 buenos am igos en la universidad. Trabaj com o
publicista, pero m e dio por la escalada y trabaj com o gua m ontaista en Aysn y San
Pedro de A tacam a. C om o m e sent desarraigado volv a Santiago, donde m i m adre y m i
padrastro, y m e reencontr con la am iga que ahora es m i polola, con la que vivo algunos
das. A ndo buscando trabajo.
M e siento inestable. Planifico cosas pero no concreto. N unca he calzado con las norm as;
yo m e invento m i paradigm a. Soy com o un nio, un Peter Pan, el nio adulto, pero s
dnde puedo jugar y dnde no. A hora estoy m s adulto, y quiero alcanzar un equilibrio.
Roberto, 45 aos, separado hace 4 aos, abogado de xito en una em presa transnacional.
Estuve con la Viviana en una relacin com plicada, y ella no term in de gustarm e fsica-
m ente, as es que term inam os. D ecid que tena que buscar una m ujer que m e satisficie-
ra, que m e vieran bien con ella e hiciera pensar que yo estaba bien. Encontr una chiqui-
lla recin separada, de buena fam ilia, m uy aceptada socialm ente porque es m uy atracti-
va, alta, con la que encajam os en m uchas cosas. Llevo 1 ao con la Paula. En las relaciones
sexuales tengo buenas erecciones, pero m e cuesta acabar. Ella es joven, m s expuesta,
con m ucha energa. H e sido siem pre m uy enfocado a la parte sexual de las relaciones de
pareja y no tanto en la relacin, y siento que necesito rendir, y dejar a la m ujer bien
satisfecha. La Paula m uchas veces ha dicho que ella no necesita tanto. Y que cuando
hacem os el am or yo estoy con rabia; lo m ism o que m e deca Viviana.
Reconoce ser eglatra, y narcisista, pero dice que todos sus am igos y la gente con la que
se relaciona por su trabajo son com o l.
En estos consultantes podem os reconocer aspectos lim trofesy/o narcisistas, o los
estados-lm ites de Bergeret.
Bergeret refiere que num erosos clnicos creen encontrar cada vez m s estados-lm ites, y
que hay tres factores de riesgo esenciales que participan de su etiologa: dificultades
identificatorias secundarias, pobreza en la elaboracin im aginaria y carencias en la regu-
lacin de las pulsiones. Y que estos tres factores de riesgo se ven particularm ente desa-
rrollados y estim ulados en los contextos am bientales actuales, los que, por el contrario,
debieran constituir norm alm ente referencias identificatorias y fom entar los sueos y las
garantas contra los desbordes pulsionales.
Julia Kristeva (1993) en Las nuevas enfermedades del alma intenta definir las caracters-
ticas de los pacientes de hoy: Q uin tiene an un alm a hoy da? (...) Exigidos por el
estrs, im pacientes por ganar y gastar, por gozar y m orir, los hom bres y m ujeres de hoy
se ahorran esta representacin de su experiencia que llam am os vida psquica. (...) N o se
tiene ni el tiem po ni el espacio necesarios para hacerse un alm a. G uardando su distancia
el hom bre actual es un narcisista tal vez doliente pero sin rem ordim ientos, y su vida
psquica se sita entre los sntom as som ticos y la puesta en im genes de sus deseos (la
ensoacin frente a la televisin). (...) Las nuevas enferm edades del alm a son las dificul-
tades o incapacidades de representacin psquica que llevan hasta la m uerte el espacio
psquico.
Captulo 11
UNA T E OR A PSI COANAL T I CA
DE L OS T RASTORNOS DE PE RSONAL I DAD
*
Otto Kernberg
Modelos categorales versus
dimensionales de los trastornos de personalidad
Por qu es im portante intentar form ular una visin psicoanaltica de los trastornos de
personalidad, su etiologa, su estructura y sus interrelaciones? Prim ero, es necesario
hacerlo, porque han habido avances en la com prensin psicoanaltica de los distintos
tipos de trastornos de personalidad, en la com prensin de su diagnstico, tratam iento y
pronstico, y de su alta prevalencia. Segundo, es necesario, porque todava existen im -
portantes controversias en el cam po de la investigacin psicolgica y psiquitrica refe-
rente a los trastornos de personalidad, que una exploracin psicoanaltica podra ayudar
a resolver. M e refiero a controversias tales com o si debieran usarse criterios dim ensionales
o categoriales para clasificar estos trastornos, la influencia relativa de factores genticos
y constitucionales, psicodinm icos, y psicosociales en la determ inacin de estos trastor-
nos, y, la m s im portante la relacin entre lo descriptivo o la conducta superficial y las
estructuras biolgicas o psicolgicas subyacentes.
U n problem a de gran im portancia es la com prensin de la psicopatologa de estos trastor-
nos, es decir, cm o las diversas caractersticas conductuales de cualquier trastorno de
personalidad, en particular se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los
factores de predisposicin y causales particulares. Investigadores em pricos, estudiando
algunos trastornos de personalidad especficos, tales com o el trastorno de personalidad
lim trofe, el trastorno de personalidad narcisista, el trastorno de personalidad antisocial,
han intentado localizar elem entos etiolgicos especficos, pero han encontrado, una y otra
vez, que m ltiples factores se com binan en el trasfondo de cualquier trastorno de perso-
nalidad y no dan una clara respuesta de cm o estos factores se relacionan entre s para
* N ota de los editores: originalm ente publicado en M ajor Theories of Personality D isorder, editado por John C larkin y M ark F.
Lenzenw erger. C opyright 1996. Traducido por Len G om beroff y C arolina Ibaez, con el perm iso de G uilford Publications, 72 Spring
Street, N ew York, N Y 10012, U SA .
codeterm inar un tipo especfico de psicopatologa (M arziali, 1992; Paris, 1994; Steinberg,
Trestm an, & Siever, 1994; Stone, 1993a, 1993b).
Los investigadores que utilizan el m odelo dim ensional habitualm ente, llevan a cabo com -
plejos anlisis factoriales de un gran nm ero de rasgos conductuales, logrando factores
especficos o algunas caractersticas conductuales sobresalientes, que en diferentes com -
binaciones, pueden caracterizar los trastornos de personalidad particulares descritos en el
nivel clnico (Benjam in,1992,1993; C osta & W idiger,1994; W idiger & Frances,1994;
W idiger,Trull,C larkin,Sanderson & C osta,1994). Esta aproxim acin, enlaza conductas par-
ticulares y establece una teora general que integra las dim ensiones m s im portantes obte-
nidas de los anlisis estadsticos. Las dim ensiones, sin em bargo, tienden a relacionarse en
form a m s bien general con cualquier trastorno de la personalidad y, hasta ahora, parecen
haber prestado poca utilidad clnica. H a probado ser una notable excepcin a esto el
anlisis estructural de la conducta social (SA SB)de Benjam n (1992, 1993), que es un
m odelo m uy influenciado por el pensam iento psicoanaltico contem porneo.
U no de los m odelos dim ensionales de m s uso, el de los cinco factores, ha sintetizado
num erosos anlisis factoriales en la proposicin de que neuroticism o, extroversin, aper-
tura, agradabilidad y escrupulosidad, constituyen factores bsicos que pueden describir
todos los trastornos de personalidad oficialm ente aceptados por el D SM IV (A PA ,1994;
C osta & W idiger,1994; W idiger y cols.,1994). El problem a, en m i opinin, es si estos
factores son verdaderam ente aspectos determ inantes en la organizacin de la persona-
lidad norm al o de los trastornos de la personalidad. U na igualacin de estos rasgos
caractereolgicos parece extraa cuando es aplicada a las caractersticas clnicas de las
constelaciones especficas de personalidad. Realizar perfiles factoriales basados en esos
cinco factores para cada trastorno de personalidad, posee una cualidad de irrealidad
para el clnico experim entado.
A quellos investigadores inclinados a m antener un enfoque categorial respecto a los tras-
tornos de personalidad, en general psiquiatras determ inados a encontrar entidades parti-
culares, tienden, a partir del anlisis de com binaciones clnicam ente prevalentes de rasgos
de la personalidad patolgicos, y llevan a cabo investigacin em prica respecto a la validez
y confiabilidad de tales diagnsticos clnicos, intentan lograr una clara diferencia entre los
trastornos de personalidad y, por supuesto, no perder de vista la relevancia clnica de sus
enfoques (A khtar,1992; Stone,1993a). Esta filosofa integrada en el D SM III (A PA , 1980) y
el D SM IV, ha ayudado a clarificar o, al m enos, a perm itir al psiquiatra clnico fam iliarizarse
con algunos de los trastornos de la personalidad m s frecuentes. El valor de esta aproxi-
m acin, sin em bargo, ha sido m enoscabado por el alto grado de com orbilidad de los tipos
m s severos de trastorno de personalidad y por la desafortunada politizacin de la tom a
de decisiones, por com it, respecto a cuales trastornos de personalidad incluir y excluir y
bajo qu rtulos del sistem a oficial del D SM (Jonas & Pope,1992; Kernberg,1992;
O ldham ,1994). Por esta razn, un trastorno de personalidad com n, tal com o el trastorno
de personalidad histrico, ha sido excluido, m ientras que el trastorno de personalidad
depresivo-m asoquista, excluido en el D SM III, ha reem ergido actualm ente bajo el ttulo de
trastorno de personalidad depresivoen el apndice del D SM IV, pero desprovisto de su
com ponente m asoquista (previam ente toleradoen el D SM III-R (A PA ,1987) bajo el
ttulo an polticam ente correcto de personalidad autodestructiva) (Kernberg,1992).
U no de los principales problem as de los sistem as clasificatorios, tanto categoriales com o
dim ensionales, ha sido, desde m i punto de vista, la tendencia a situar la investigacin
em prica dem asiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cum plir
funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacentes. A s, por
ejem plo, lo que aparece en la superficie com o tim idez social, fobia social, o inhibicin, y
que pudiese contribuir o al diagnstico de una personalidad esquizoide o una personali-
dad evitativa, de hecho puede reflejar la cautela superficial de un individuo profundam en-
te paranoico, o el m iedo a la exposicin de un individuo narcissticam ente grandioso, o
una form acin reactiva contra las tendencias exhibicionistas de una personalidad histrica.
U n problem a relacionado es la necesaria dependencia; en los trabajos de investigacin a
gran escala, de encuestas o cuestionarios estandarizados que tienden a ser respondidos,
en parte, de acuerdo al valor social de los rasgos particulares: por ejem plo ser escrupuloso
tiene un valor m s deseable que ser irresponsable, ser generoso tiene m s alto valor que
ser envidioso, etc. N uestros instrum entos diagnsticos requieren de m ayor elaboracin y
pueden haber contribuido a varios de los problem as que tenem os.
N o es m i intencin proponer que una exploracin psicoanaltica perm itir resolver todos
estos problem as. N o puedo ahora presentar, un m odelo psicoanaltico de clasificacin
de los trastornos de personalidad que sea satisfactorio e integrado. La investigacin
psicoanaltica tam bin ha sido lim itada por la dificultad de evaluar rasgos anorm ales de
personalidad fuera del contexto clnico, por los enorm es problem as inherentes a llevar a
cabo una investigacin en la situacin analtica en s m ism a, y por las controversias que
se han desarrollado dentro del psicoanlisis contem porneo con respecto a las aproxi-
m aciones teraputicas frente a algunos trastornos de personalidad, com o por ejem plo
las personalidades narcisistas y lim trofes.
U n estudio psicoanaltico de pacientes con trastornos de personalidad bajo tratam iento
psicoanaltico, sin em bargo, nos perm ite observar las relaciones entre los rasgos de perso-
nalidad patolgicos del paciente entre la conducta superficial y la estructura subyacente,
entre las diversas constelaciones de conducta patolgica y sus cam bios a m edida que
avanza el tratam iento, entre m otivaciones conductuales y estructura psquica, y entre cam -
bios en la conducta del paciente y giros en los patrones transferenciales dom inantes.
D e hecho, la posibilidad de evaluar en conjunto m otivacin, estructura psquica y cam -
bio teraputico de un paciente, provee im portante inform acin con respecto a los orge-
nes, funciones y m ecanism os de ese cam bio teraputico en pacientes con trastorno de
personalidad.
La observacin de las interacciones entre los nios y sus cuidadores, desde una perspectiva
psicoanaltica, el estudio de los efectos de traum as tem pranos en el desarrollo del funcio-
nam iento psicolgico desde tal perspectiva, y de los esfuerzos para ligar estas observacio-
nes con el estudio del desarrollo tem prano desde las perspectivas conducual y biolgica,
deberan m utuam ente enriquecer estos cam pos. Q uizs an m s im portante, la aproxi-
m acin psicoanaltica al trastorno de personalidad perm ite, en m i opinin, desarrollar tc-
nicas particulares para trabajar con las transferencias especficas de estos trastornos y ob-
tener un cam bio caracteriolgico significativo com o consecuencia de cam bios en patrones
de transferencia; aunque esta es una observacin clnica que aun requiere de m ayor sopor-
te em prico. En esta lnea, algunos de los aspectos sutiles del diagnstico diferencial de los
trastornos de personalidad, facilitados por un abordaje psicoanaltico, perm iten establecer
indicadores fundam entales de pronstico, por ejem plo la diferenciacin entre trastorno de
personalidad narcisista, sndrom e de narcisism o m aligno, y personalidad antisocial propia-
m ente tal (Bursten,1989; H are,1986; Kernberg,1989; Stone,1990).
Temperamento, carcter y estructura de personalidad normal
Para em pezar, m e referir al tem peram ento y al carcter que son elem entos capitales de la
personalidad. Tem peram ento, se refiere a la disposicin innata, constitucionalm ente dada,
y en gran m edida determ inada genticam ente, a reacciones particulares frente a los est-
m ulos am bientales, y se refiere especialm ente a la intensidad, ritm o y um brales de res-
puesta afectiva. C onsidero las respuestas afectivas, particularm ente bajo estados y condi-
ciones afectivas lm ite, com o determ inantes cruciales en la organizacin de la personali-
dad. Las diferencias innatas en los um brales de activacin tanto de afectos positivos,
placenteros y gratificantes com o de afectos negativos, dolorosos y agresivos; representan,
en m i opinin, el puente m s im portante entre los determ inantes biolgicos y psicolgicos
de la personalidad (Kernberg,1994). El tem peram ento tam bin incluye disposiciones inna-
tas a organizaciones cognitivas y conducta m otora, tales com o, las diferencias en las fun-
ciones cognitivas derivadas de diferencias horm onales; por ejem plo la influencia de la
testosterona en la identidad de los roles de gnero que diferencia patrones conductuales
m asculinos y fem eninos. En relacin a la etiologa de los trastornos de personalidad, son
los aspectos afectivos del tem peram ento los que tienen im portancia m ayor.
C loninger (C loninger, Svrakic, & Przybeck,1993), relacion sistem as neuroqum icos parti-
culares a disposiciones tem peram entales que llam : bsqueda de novedad, evitacin del
dao, dependencia del refuerzo y persistencia. D ebo sealar, sin em bargo, que m e parece
cuestionable la traduccin directa de C loninger de tales disposiciones en los tipos espec-
ficos de trastornos de personalidad del sistem a de clasificacin del D SM IV. Torgersen
(1985, 1994), en base a sus estudios en gem elos de la influencia gentica y am bientales en
el desarrollo de los trastornos de la personalidad, seala que las influencias genticas son
significativas slo para el trastorno de personalidad esquizotpico, y, en trm inos prcticos,
aunque tienen una relacin significativa con las caractersticas de la personalidad norm al,
evidencian m uy poca relacin con los trastornos de personalidad especficos.
A dem s del tem peram ento, el carcter es otro de los aspectos fundam entales de la perso-
nalidad. C arcter se refiere a la particular organizacin dinm ica de los patrones
conductuales de cada individuo que refleja el grado y nivel global de la organizacin de
estos patrones. M ientras la psicologa acadm ica diferencia carcter de personalidad; la
term inologa clnicam ente relevante, de patologa del carcter, neurosis del carcter y ca-
rcter neurtico, se refiere a las m ism as condiciones denom inadas rasgos de personalidad
y patrones de personalidad alterados, en anteriores clasificaciones D SM , y trastornos de
personalidad D SM III y D SM IV. D esde una perspectiva psicoanaltica propongo que el
carcter se refiere a las m anifestaciones conductuales de la identidad del Yo ; en tanto que
los aspectos subjetivos de la identidad del Yo com o la integracin del concepto del self y
del concepto de los otros significativos son las estructuras intrapsquicas que determ inan la
organizacin dinm ica del carcter. El carcter incluye tam bin todos los aspectos
conductuales de lo que en term inologa psicoanaltica se llam a funciones del Yo y estruc-
turas del Yo.
Desde un punto de vista psicoanaltico, la personalidad est codeterm inada por el tem pera-
m ento y el carcter, pero tam bin por una estructura intrapsquica adicional, el Supery. La
integracin de sistem as de valores, la m oral y la dim ensin tica de la personalidad, -desde
una perspectiva psicoanaltica la expresin de diversos niveles del Supery, representan un
com ponente im portante de la personalidad total. La personalidad en s, por lo tanto, puede
ser considerada com o la integracin dinm ica de todos los patrones conductuales derivados
del tem peram ento, el carcter, y los sistem as de valores internalizados (Kernberg,1976, 1980).
Adem s, el inconsciente dinm ico o el Ello constituye el sistem a m otivacional dom inante y
potencialm ente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la integracin sublim atoria
de los im pulsos del Ello en la funciones del Yo y el Supery ha llegado, refleja la norm alidad
y el potencial adaptativo de la personalidad.
Presentar ahora el m odelo psicoanaltico que propongo para la clasificacin de los trastor-
nos de personalidad, incorporar contribuciones significativas de otros investigadores y te-
ricos psicoanalticos tales com o Salm an Akhtar (1989, 1992), Rainer Krause (1988; Krause &
Lutolf, 1988), M ichael Stone (1980, 1990, 1993a), and Vam ik Volkan (1976, 1987). La per-
sonalidad norm al se caracteriza, prim ero que nada, por un concepto integrado de s m ism o,
y un concepto integrado de los otros significativos. Estas caractersticas estructurales, llam a-
das en su conjunto, identidad del Yo (Erikson, 1956; Jacobson, 1964), se reflejan en una
sensacin interna y un apariencia externa de coherencia del s m ism o, y son una condicin
previa fundam ental para una autoestim a norm al, capacidad de sentir placer y gusto por la
vida. Una visin integrada del s m ism o asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios
deseos, desarrollar capacidades, y realizar com prom isos a largo plazo. Una visin integrada
de los otros significativos garantiza una evaluacin apropiada de los otros, em pata, y una
investidura em ocional en los otros que im plica tanto una capacidad m adura de dependencia
com o el poder m antener al m ism o tiem po un sentido consistente de autonom a.
Una segunda caracterstica estructural de la personalidad norm al, en gran m edida derivada,
y a su vez una expresin de la identidad del Yo, es la presencia de fortaleza yoica, particular-
m ente reflejada en una am plio espectro de disposiciones em ocionales, en la capacidad para
el afecto y el control de im pulsos, y en la capacidad para el investim iento sublim atorio del
trabajo y los valores, a lo cual contribuye tam bin en form a im portante la integracin del
Supery. La consistencia, persistencia y la creatividad en el trabajo, as com o en las relaciones
interpersonales, tam bin derivan, en gran m edida, de una identidad del Yo norm al, com o
tam bin la capacidad de confianza, reciprocidad y com prom iso con los dem s, igualm ente
codeterm inadas en form a im portante por funciones del Supery (Kernberg,1975).
U n tercer aspecto de la personalidad norm al es un Supery integrado y m aduro, que
representa la internalizacin de un sistem a de valores estable, despersonificado, abs-
tracto, individualizado y no excesivam ente dependiente de prohibiciones infantiles in-
conscientes. Tal estructura superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad perso-
nal, capacidad de autocrtica realista, integridad, as com o flexibilidad en el m anejo de
aspectos ticos de la tom a de decisiones, com prom iso con las norm as, valores e ideales,
y junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, com o ya se m encion
previam ente, tales com o reciprocidad, confianza y relaciones profundas.
U n cuarto aspecto de la personalidad norm al es un m anejo apropiado y satisfactorio de
im pulsos libidinales (sexuales) y agresivos. La sexualidad, en un sentido am plio, involucra la
capacidad de una expresin com pleta de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a
la ternura y al com prom iso em ocional con el otro am ado, y un grado norm al de idealiza-
cin del otro y de la relacin. A qu, claram ente, la libertad de la expresin sexual est
integrada con la identidad del Yo y el ideal del Yo. Respecto a la agresin, una estructura
de personalidad norm al incluye una capacidad sublim atoria para la autoafirm acin, para
tolerar los ataques sin una reaccin excesiva, para reaccionar en form a defensiva y para
evitar volver la agresin contra s m ism o. U na vez m s, las funciones del Yo y el Supery,
contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del Yo. En relacin a la agresin,
una estructura de personalidad norm al incluye la capacidad de sublim acin.
Bajo estos elem entos de la personalidad norm al recientem ente sintetizadas por W allerstein
(1991) en un conjunto de escalas de capacidad psicolgica, subyacen precondiciones
estructurales y dinm icas significativas. Las precondiciones estructurales son procesos del
desarrollo m ediante los cuales las internalizaciones de las interacciones tem pranas con los
otros significativos, o sea relaciones objetales, llevan a com pletar una serie de etapas suce-
sivas que transform an estas relaciones objetales internalizadas en la identidad del Yo nor-
m al descrita anteriorm ente. M e refiero aqu a la secuencia de internalizacin de relaciones
objetales hacia el Yo tem prano, que com ienza con la fase sim bitica descrita por M ahler
(M ahler & Furer,1968; M ahler, Pine, & Bergm an,1975). D esde m i punto de vista, la
internalizacin de representaciones del s m ism o y de los objetos fusionados bajo la dom i-
nancia de un estado afectivo positivo o negativo m uy intenso, conduce a representaciones
fusionadas del s m ism o y de los objetos que son totalm ente buenaso totalm ente
m alas. Tales estados de fusin sim bitica se alternan con otros estados de internalizacin
de representaciones diferenciadas del s m ism o y los objetos en condiciones de activacin
afectiva baja, que proveern m odelos internalizados com unes de interaccin, m ientras
que las relaciones objetales internalizadas inicialm ente, fusionadas bajo condiciones de
estados afectivos intensos, conducirn a las estructuras bsicas del inconsciente dinm ico,
el Ello. M i definicin del Ello lo caracteriza com o la sum a total de lo reprim ido, disociado
y proyectado, concientem ente inaceptable: la internalizacin de relaciones objetales en
estados afectivos intensos. Libido y agresin son sistem as m otivacionales jerrquicam ente
supraordinados que representan, respectivam ente, la integracin de estados afectivos
intensos positivos y negativos (Kernberg, 1992,1994).
En una segunda etapa del desarrollo del Yo, nuevam ente m ediante estados afectivos de
m xim a intensidad, se lleva a cabo una diferenciacin gradual entre las representaciones
del s m ism o y los objetos, bajo condiciones de interacciones totalm ente buenas o total-
m ente m alas, las que conducen a unidades internas constituidas por representaciones
del s m ism o, del objeto y el afecto dom inante. En m i opinin, estas unidades confor-
m an las estructuras bsicas de la m atriz Yo-Ello original que caracteriza la etapa de
separacin-individuacin descrita por M ahler.
Eventualm ente, bajo condiciones norm ales, en una tercera etapa del desarrollo, las re-
presentaciones totalm ente buenas y totalm ente m alas del s m ism o se unen en un con-
cepto integrado del s m ism o que tolera una visin realista del s m ism o com o potencial-
m ente im buido tanto de im pulsos de am or com o de odio. U na integracin paralela
ocurre con las representaciones de los otros significativos, en una com binacin de repre-
sentaciones totalm ente buenas/totalm ente m alas de cada una de las personas im por-
tantes en la vida del nio, prim ordialm ente los padres, pero tam bin los herm anos. Estos
desarrollos determ inarn la capacidad de experim entar relaciones integradas y
am bivalentes hacia los otros, en contraste con la escisin en relaciones objetales ideali-
zadas y persecutorias. Esto m arca la etapa de la constancia objetal o de relaciones objetales
internalizadas totales, en contraste con la anterior etapa de la separacin-individualcin
en la que las relaciones objetales parciales, m utuam ente escindidas dom inaban la expe-
riencia psquica. U na norm al identidad del Yo, as definida, constituye el ncleo del Yo
integrado, ahora diferenciado del Ello y el Supery, m ediante barreras represivas.
Este m odelo psicoanaltico incluye una serie evolutiva de estructuras psquicas constitu-
tivas. C om ienza con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condicio-
nes de activacin afectiva baja y de relaciones objetales sim biticas en condiciones de
activacin afectiva alta. A esto le sigue la fase de separacin-individuacin que se carac-
teriza por un aum ento continuo de relaciones realistas en condiciones de afectividad
baja, pero con uso significativo de la escisin y sus m ecanism os de defensa relacionados
bajo la activacin de estados afectivos intensos. Esto finalm ente lleva a la fase de cons-
tancia objetal, en la que se desarrolla un concepto m s realista e integrado del s m ism o
y los otros significativos en el contexto de la identidad del Yo y, al m ism o tiem po, la
represin elim ina de la conciencia las m anifestaciones m s extrem as de los im pulsos
agresivos y sexuales que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la integracin
norm al del Supery.
Este m odelo, estructural y evolutivo, tam bin concibe al Supery com o constituido por
capas sucesivas de representaciones internalizadas del s m ism o y de los objetos (Jacobson,
1964; Kernberg,1984). U na prim era capa de relaciones objetales internalizadas totalm en-
te m alas o persecutoriasque refleja una m oralidad prim itiva, prohibitiva y dem andante,
tal com o el nio experim enta las dem andas y prohibiciones am bientales que chocan en
contra de la expresin de sus im pulsos agresivos, dependientes y sexuales. U na segunda
capa de precursores superyoicos est constituido por las representaciones ideales de s
m ism o y los otros reflejando los ideales de la tem prana infancia que prom eten la reafirm acin
del am or y la dependencia si el nio cum ple con ellos. La dism inucin m utua del tono del
nivel persecutorio m s tem prano y del nivel idealizante posterior de las funciones superyoicas,
junto con la correspondiente dism inucin de la tendencia a reproyectar estos precursores
superyoicos, produce luego la capacidad de internalizar dem andas y prohibiciones de las
figuras parentales, m s realistas y de m enor tono, lo que lleva a la tercera capa del Supery
que correspondera a la etapa de constancia objetal del Yo. El proceso integrador del Yo,
facilita de hecho este desarrollo paralelo del Supery que, integrado, fortalece a su vez la
capacidad para relacionarse con objetos junto con la autonom a: un sistem a de valores
internalizado hace al individuo m enos dependiente de la confirm acin o el control externo
de su conducta, facilitando a su vez el com prom iso m s profundo en las relaciones con
otros. En sum a, autonom a e independencia, por un lado, y una capacidad para la depen-
dencia m adura, por otro, van de la m ano.
H abiendo resum ido as m i m odelo del desarrollo del aparato psquico que hace derivar
las estructuras del Yo, Ello y Supery a partir de niveles sucesivos de internalizacin,
diferenciacin e integracin de relaciones objetales, m e dedicar ahora a los aspectos
dinm icos de este desarrollo, los factores m otivacionales subyacentes a la estructuracin,
en otras palabras, a establecer una teora de las pulsiones desde la psicologa del Yo y la
teora de las relaciones objetales.
Aspectos motivacionales de la personalidad: afectos y pulsiones
C om o lo m encion antes, considero las pulsiones de lbido y agresin com o una integra-
cin jerrquicam ente superior correspondientem ente de estados afectivos placenteros y
gratificantes, y de estados afectivos dolorosos y aversivos (Kernberg,1992,1994). Los
afectos son com ponentes instintivos de la conducta hum ana, es decir disposiciones in-
natas com unes a todos los individuos de la especie. Em ergen en el curso de fases tem -
pranas del desarrollo, y gradualm ente se organizan en pulsiones m ientras se activan
com o parte de relaciones objetales tem pranas. A fectos gratificantes y placenteros se
integran en la libido com o pulsin superior, afectos dolorosos y negativos se integran en
la agresin com o pulsin superior. Los afectos com o m odos de reaccin innatos, consti-
tucionales y genticam ente determ inados, son desencadenados en un principio por di-
versas experiencias fisiolgicas y corporales y luego, gradualm ente, en el contexto del
desarrollo de las relaciones objetales.
La rabia representa el afecto nuclear de la agresin com o una pulsin, las vicisitudes de
la rabia explican, desde m i punto de vista, los orgenes del odio y la envidia los afectos
dom inantes de los trastornos severos de personalidadcom o tam bin de la rabia y la
irritabilidad norm al. En form a sim ilar, la excitacin sexual constituye el afecto nuclear de
la libido. La excitacin sexual, lenta y gradualm ente, se cristaliza en el afecto prim itivo de
elacin. Las respuestas sensuales tem pranas al contacto corporal ntim o dom inan el
desarrollo de la libido paralelam ente al de la agresin.
Krause (1988) ha propuesto que los afectos constituyen un sistem a biolgico
filogenticam ente reciente que ha evolucionado en los m am feros com o un m odo en el
que el infante anim al seala sus necesidades a su m adre; ha evolucionado
correspondientem ente con la capacidad innata de la m adre para leer y responder a las
seales del infante, protegiendo as el desarrollo tem prano del m am fero. Este sistem a
instintivo alcanza com plejidad y dom inancia creciente en el control de la conducta social
en los m am feros superiores, particularm ente en los prim ates.
El desarrollo de las relaciones objetales est im pulsado por los afectos, es decir,
interacciones reales y fantaseadas son internalizadas com o un com plejo m undo de re-
presentaciones del s m ism o y los objetos en el contexto de interacciones afectivas; cons-
tituyen, segn propongo, los determ inantes de la vida m ental inconsciente y de la es-
tructura del aparato psquico. Los afectos, entonces, son tanto los cim ientos de las
pulsiones com o las seales de activacin de las pulsiones en el contexto de la activacin
de una relacin objetal internalizada particular, com o tpicam ente se expresan en los
desarrollos de la transferencia durante el psicoanlisis y la terapia psicoanaltica.
En contraste con otras teoras psicoanalticas de las relaciones objetales, he sostenido
que aun necesitam os de una teora de las pulsiones, porque una teora de la m otivacin
basada slo en los afectos com plicara innecesariam ente al anlisis de la relacin entre la
transferencia y los objetos dom inantes de la infancia y la niez. Existen m ltiples afectos
positivos y negativos que se expresan hacia un m ism o otro significativo, y una teora de
los afectos que ubique los m otivos slo en los afectos no tom ar en consideracin las
lneas de desarrollo de las pulsiones libidinal y agresiva que organizan la historia de las
relaciones objetales internalizadas pasadas que hem os podido clarificar en el contexto
de la exploracin psicoanaltica.
C reo que esta teora de la m otivacin nos perm ite dar cuenta de un concepto de dispo-
siciones innatas a la activacin de afectos en form a excesiva o inadecuada, haciendo as
justicia a las variaciones genticas y constitucionales en la intensidad de los im pulsos,
reflejadas, por ejem plo, en la intensidad, ritm o y um brales de activacin afectiva com n-
m ente designados com o tem peram ento. Esta teora nos perm ite, igualm ente, incorpo-
rar los efectos del dolor fsico, del traum a psquico y de severas alteraciones en las rela-
ciones objetales tem pranas, com o factores que contribuyen a intensificar la agresividad
com o im pulso m ediante el desencadenam iento de afectos negativos intensos. En sum a,
esta teora hace justicia, segn creo, a la afirm acin de Freud (1915) que las pulsiones
ocupan un dom inio interm edio entre lo fsico y lo psquico.
Estudios recientes de la alteracin de sistem as de neurotransm isores en trastornos severos
de la personalidad, particularm ente en el trastorno de personalidad lim trofe, aunque en
form a tentativa y abiertos a distintas interpretaciones, apuntan a la posibilidad de que los
neurotransm isores estn relacionados con distorsiones especficas en la activacin de los
afectos (Stone, 1993a, 1993b). Las anorm alidades en los sistem as adrenrgico y
colinrgico, por ejem plo, podran relacionarse con una inestabilidad afectiva general; los
dficit en el sistem a dopam inrgico podran relacionarse con una disposicin hacia los
sntom as psicticos transitorios en los pacientes lim trofes; una conducta agresiva,
im pulsiva y autodestructiva podra ser facilitada por una baja en la funcin del sistem a
serotoninrgico (de Vegvar, Siever, & Trestm an,1994; Steinberg y cols.,1994; Stone,1993a,
1993b; van Reekum , Links, & Fedorov,1994; Yehuda, Southw ick, Penn, & G iller,1994).
En general, las disposiciones genticas a las variaciones tem peram entales en la activa-
cin afectiva pareceran estar m ediadas por alteraciones en los sistem as de
neurotransm isores, entregando un potencial nexo entre los determ inantes biolgicos de
la respuesta afectiva y desencadenantes psicolgicos de afectos especficos.
Estos aspectos de las disposiciones innatas en la activacin de la agresin m ediadas por
la activacin de estados afectivos agresivos son com plem entarios con el hallazgo bien
establecido de que la conducta agresiva estructurada en nios puede derivar de dolor
fsico, crnico, severo y tem prano, y que, tal com o lo sabem os desde los trabajos de
G alenson (1986) y Fraiberg (1983), interacciones crnicam ente agresivas con la m adre
son seguidas de una conducta sim ilar en los nios. Los convincentes argum entos de
G rossm an (1986, 1991), en favor de la transform acin directa del dolor crnico en agre-
sin, provee de un contexto terico para las prim eras observaciones del sndrom e del
nio m altratado. Los im presionantes hallazgos de la alta prevalencia de abuso fsico y
sexual en la historia de pacientes lim trofes, confirm ados por investigadores en Estados
U nidos y Europa (M arziali,1992; Perry & H erm an,1993; van der Kolk, H ostetler, H erron,
& Fisler,1994), otorgan evidencia adicional a la influencia del traum a en el desarrollo de
m anifestaciones severas de agresin.
Estoy dndole nfasis a este m odelo para nuestra com prensin de la patologa de la agre-
sin, porque la exploracin de los trastornos severos de la personalidad revela
consistentem ente una predom inancia patolgica de la agresin com o un aspecto relevan-
te de su psicopatologa. U n aspecto clave de la personalidad norm al es la dom inancia de
los im pulsos libidinales sobre los agresivos. La neutralizacin de las pulsiones, en m i form u-
lacin, im plica la integracin de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y
agresivam ente, originalm ente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias;
es un proceso que lleva desde la separacin-individuacin a la constancia objetal, culm ina
en un concepto integrado de s m ism o y de los otros significativos y la integracin de los
estados derivados de las series agresiva y libidinal en una disposicin afectiva de tono bajo,
discreta, elaborada y com pleja, propia de la fase de constancia objetal.
M ientras que un aspecto m otivacional central de los trastornos severos de personalidad, es
el desarrollo desproporcionado de la agresin y la psicopatologa relacionada con la expre-
sin de afectos agresivos, la patologa dom inante de los trastornos de personalidad m enos
severos que, en contraste con la organizacin lim trofe de personalidad trastornos severos
de personalidad, he denom inado organizacin neurtica de personalidad(Kernberg,
1975, 1976, 1980, 1984), corresponde a la patologa de la libido o de la sexualidad. Este
cam po incluye particularm ente a las personalidades histrica, obsesivo-com pulsiva, y depre-
sivo-m asoquista, aunque es m s evidente en el trastorno de personalidad histrico (Kernberg,
1984). A pesar de que estos tres son todos trastornos de personalidad frecuentes en la
prctica am bulatoria, solo la personalidad obsesivo com pulsiva est incluida en la lista prin-
cipal del DSM IV (APA, 1994). El trastorno de personalidad depresivo-m asoquista est par-
cialm ente incluido en el apndice del DSM IV, despojado de sus com ponentes m asoquistas
(que si fueron incluidos en el apndice del DSM III-R (APA,1980). La personalidad histrica s
estaba incluida en el DSM II (APA, 1968) (y esperam os que sea redescubierta en el DSM V, si
las polticas institucionales lo perm iten). En estos trastornos, en el contexto de logro de la
constancia objetal, de un Supery integrado, de una identidad yoica bien desarrollada, y de
un nivel avanzado de operaciones defensivas centradas en la represin, dom ina la tpica
patologa de inhibicin sexual, edipizacin de las relaciones objetales y la actuacin de la
culpa inconsciente provocada por im pulsos sexuales infantiles. En contraste en la organiza-
cin de personalidad lim trofe, la sexualidad est generalm ente dom inada por la agresin, la
conducta e interaccin sexual est ntim am ente condensada con deseos agresivos, esto lim ita
o distorsiona severam ente la intim idad sexual y las relaciones de am or, y am para el desarrollo
anorm al de parafilias con su alta condensacin de deseos sexuales y agresivos.
Una tem prana clasificacin psicoanaltica de los trastornos de personalidad, derivada de Freud
(1908, 1931) y Abraham (1920, 1921-1925), describa los caracteres oral, anal y genital, es una
clasificacin que en la prctica ha sido paulatinam ente abandonada ya que la exploracin
psicoanaltica de los trastornos severos de personalidad presentan condensaciones patolgicas
de todas esas etapas. La clasificacin propuesta por Freud y Abraham parece tener valor cuan-
do se lim ita a constelaciones m enos severas de los trastornos de personalidad (Kernberg,1976).
Al m ism o tiem po, sin em bargo, sus descripciones de la relacin entre los conflictos orales, la
dependencia patolgica, la tendencia a la depresin y la agresin autodirigida es em inente-
m ente relevante para los trastornos de personalidad a lo largo del espectro total del desarrollo,
y se puede observar m s especficam ente en la personalidad depresivo-m asoquista (Kernberg,
1992). Este trastorno, aunque refleja un nivel avanzado y una organizacin neurtica de perso-
nalidad, transporta, por as decir, una constelacin de conflictos orales de form a relativam ente
inm odificada hacia el m bito edpico. En form a sim ilar, los conflictos anales son m s claram en-
te observables en el trastorno de personalidad obsesivo-com pulsivo que, de m anera paralela al
trastorno depresivo-m asoquista, transporta conflictos anales hacia el m bito de los conflictos
edpicos de la constancia objetal. Sin em bargo, los conflictos anales son relevantes en todo el
espectro de los trastornos de personalidad.
Fenichel (1945), intent una clasificacin psicoanaltica de las constelaciones psicopatolgicas
en tipos sublim atorios y tipos reactivos, los tipos reactivos que incluyen los de evitacin (fobias)
y los de oposicin (form aciones reactivas). Posteriorm ente procedi a clasificar los trastornos de
personalidad o la patologa del carcter en conducta patolgica hacia el Ello (conflictos orales,
anales y flicos), hacia el Supery (m asoquism o m oral, psicopata, acting out), y hacia los obje-
tos externos (inhibiciones patolgicas, celos patolgicos, pseudohipersexualidad). Esta clasifi-
cacin fue abandonada en la prctica, principalm ente, porque se hizo evidente que toda pato-
loga del carcter presenta una conducta patolgica hacia esas estructuras psquicas.
Un modelo psicoanaltico de nosologa
M i clasificacin de los trastornos de personalidad se centra en la dim ensin de la severi-
dad (Kernberg, 1976). La severidad va desde la organizacin psictica de personalidad,
la organizacin lim trofe de personalidad y la organizacin neurtica de personalidad
(ver Figura N 1).
Organizacin psictica de la personalidad
La organizacin psictica de personalidad se caracteriza por falta de integracin del
concepto de s m ism o y de los otros significativos, es decir, difusin de identidad, una
predom inancia de operaciones defensivas prim itivas centradas en torno a la escisin y
prdida de la prueba de realidad. Las operaciones defensivas de escisin y sus derivados
(identificacin proyectiva, negacin idealizacin prim itiva, om nipotencia, control om ni-
potente, devaluacin), tienen la funcin bsica de m antener separadas las relaciones
objetales internalizadas persecutorias de las idealizadas, am bas derivadas de las fases
tem pranas del desarrollo que precede a la constancia objetal cuando internalizaciones
agresivam ente determ inadas dom inan el m undo interno de relaciones objetales, debe
prevenirse el control o destruccin de relaciones objetales ideales por relaciones objetales
infiltradas de agresin. Esta constelacin prim itiva de operaciones defensivas centradas
en torno a la escisin intenta as proteger la capacidad del individuo de depender de
objetos buenos y escapar a la aterrorizante agresin. Esta constelacin bsica de opera-
ciones defensivas prim itivas dom ina con m ayor claridad en la organizacin lim trofe de
personalidad, m ientras que, en la organizacin psictica, adicionalm ente, ayuda a com -
pensar la prdida en la prueba de realidad.
La prueba de realidad se refiere a la capacidad de diferenciar s m ism o de no s m ism o,
estm ulos intrapsquico o extrapsquicos, y a la capacidad de m antener em pata con los
criterios sociales, ordinarios, de realidad; todo esto, por lo general, se pierde en la psico-
sis, y se refleja particularm ente en alucinaciones y delirios (Kernberg,1976,1984). La
prdida de la prueba de realidad refleja la falta de diferenciacin entre las representacio-
nes del s m ism o y los objetos bajo condiciones de estados afectivos de m xim a intensi-
dad, esto es, una persistencia estructural de la fase sim bitica del desarrollo o, por as
decirlo, su hipertrofia patolgica. Las defensas prim itivas centradas en la escisin inten-
tan proteger a estos pacientes del caos en las relaciones objetales derivado de la prdida
de los lm ites del Yo en relaciones intensas con otros. Todos los pacientes con organiza-
cin psictica de personalidad representan distintas form as de psicosis. Por lo tanto, en
rigor, la presencia de organizacin psictica de personalidad representa un criterio de
exclusin para diagnosticar trastorno de personalidad.
Organizacin limtrofe de personalidad
La organizacin lim trofe de personalidad tam bin se caracteriza por difusin de identi-
dad, y por la predom inancia de operaciones defensivas prim itivas centradas en la escisin;
pero se distingue por la presencia de una adecuada prueba de realidad, reflejada en la
diferenciacin de las representaciones del s m ism o y los objetos tanto en el sector idealiza-
do com o en el persecutorio, caractersticas tpicas de la fase de separacin-individuacin
(Kernberg,1975). Esta categora incluye todos los trastornos severos de personalidad pre-
sentes en la prctica clnica. A lgunos trastornos tpicos de personalidad incluidos aqu son
el trastorno lim trofe de personalidad, los trastornos de personalidad esquizoide y
esquizotpicos, el trastorno paranoide de personalidad, el trastorno hipom anaco de per-
sonalidad, la hipocondriasis (un sndrom e que tiene m uchas caractersticas de trastorno de
personalidad), el trastorno narcisista de personalidad (incluido el sndrom e de narcisism o
m aligno (Kernberg,1992) y el trastorno de personalidad antisocial.
Figura N 1 Clasificacin de los Trastornos de Personalidad
Todos estos pacientes presentan sndrom e de difusin de identidad, m anifestaciones de
operaciones defensivas prim itivas y grados variables de deterioro del Supery (conducta
antisocial). U n grupo particular de estos pacientes presenta adem s un deterioro m ayor
del Supery, el trastorno narcisista de personalidad, el sndrom e de narcisism o m aligno
y el trastorno antisocial de personalidad.
Todos los trastornos de personalidad en el espectro lim trofe presentan, a causa de la
difusin de identidad, severas distorsiones en sus relaciones interpersonales,
especficam ente, presentan problem as en las relaciones ntim as con los otros, falta de
m etas consistentes en trm inos de com prom iso con el trabajo o la profesin, incerti-
dum bre y falta de direccin en m uchas reas de sus vidas, y distintos grados de patolo-
ga en la vida sexual. Frecuentem ente presentan incapacidad de integrar sentim ientos
tiernos con los sexuales, pero tam bin pueden presentar una vida sexual catica con
tendencias infantiles perversopolim orfas. Los casos m s severos, sin em bargo, pueden
presentarse con una inhibicin generalizada de todas las respuestas sexuales com o con-
secuencia de falta de activacin suficiente de respuestas sensuales en la relacin tem pra-
na con el cuidador, pueden presentarse con una excesiva predom inancia de agresin
que interfiere con la sensualidad. Todos estos pacientes tam bin presentan m anifesta-
ciones inespecficas de debilidad yoica, es decir, falta de tolerancia a la ansiedad, bajo
Organizacin
neurtica de
personalidad
Organizacin
limtrofe de
personalidad
Alta
Organizacin
limtrofe de
personalidad
Baja
Organizacin
psictica de
personalidad
Nivel
moderado
de severidad
Nivel
grave de
severidad
Dependiente
Ciclotmico
Sado - Masoquista
Hipomanaco
Obsesivo - Compulsivo
Hipocondraco
Narcisista
Narsicismo
maligno
Histrinico
Histrico
Esquizoide
Paranoide
Esquizotpico
Limtrofe
Antisocial
Introversin Extroversin
Psicosis
Depresivo - Masoquista
control de im pulsos y un dbil funcionam iento sublim atorio en trm inos de incapacidad
para la consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo.
U n grupo particular de trastornos de personalidad que, aunque presenta las caracters-
ticas tpicas de la organizacin lim trofe de personalidad, presenta capacidad de m ante-
ner una adaptacin social m s satisfactoria y, generalm ente, es m s efectivo en obtener
algn grado de intim idad en las relaciones objetales y en integrar im pulsos sexuales con
sentim ientos tiernos. Estos pacientes, aunque presentan difusin de identidad, tam bin
evidencian un desarrollo suficientem ente no conflictivo de algunas funciones yoicas,
integracin del Supery y un ciclo benigno de relaciones ntim as, adem s son capaces
de sentir gratificacin en la dependencia y tienen m ejor adaptacin al trabajo, ello da
cuenta de diferencias cuantitativas significativas. Ellos constituyen lo que puede ser lla-
m ado una organizacin lim trofe de personalidad de nivel alto, o un nivel interm edio de
trastorno de personalidad. Este grupo incluye la personalidad ciclotm ica, la personali-
dad sadom asoquista, la personalidad infantil o histrinica, las personalidades depen-
dientes, as com o algunos trastornos narcisistas de m ejor funcionam iento.
La organizacin neurtica de personalidad
El siguiente nivel de organizacin de personalidad, la organizacin neurtica de persona-
lidad, se caracteriza por una identidad yoica norm al relacionada con una capacidad de
relaciones objetales profundas; fortaleza del Yo reflejada en tolerancia a la ansiedad, con-
trol de im pulsos; funcionam iento sublim atorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y
capacidad para el am or sexual e intim idad em ocional slo perturbada por sentim ientos
inconscientes de culpa reflejados en patrones patolgicos especficos de interaccin bajo
condiciones de intim idad sexual. Este grupo incluye, las personalidades histrica, depresi-
vo-m asoquista, obsesiva, y m uchos de los llam ados trastornos de personalidad evitativos,
en otras palabras el carcter fbico de la literatura psicoanaltica que, desde m i punto de
vista, es una entidad problem tica. La inhibicin social significativa o las fobias, pueden
corresponder a varios tipo de trastornos de personalidad, ya que una estructura del carc-
ter histrica com o subyacente a la personalidad fbica, tal com o ha sido descrita en la
literatura psicoanaltica m s antigua, slo se aplica en algunos casos.
Continuidades motivacionales, estructurales y del desarrollo
H abiendo clasificado los trastornos de personalidad en trm inos de su severidad, exam i-
narem os ahora algunas continuidades particulares dentro de este cam po que establece,
podra decirse, una red de vinculacin psicopatolgica entre trastornos de personalidad
relacionados (ver Figura N 1). El trastorno de personalidad lim trofe y el trastorno de
personalidad esquizoide pueden ser descritos com o las form as m s sim ples de trastor-
nos de personalidad, reflejan una fijacin a nivel de la separacin-individuacin, presen-
tan la m s pura expresin de una organizacin de personalidad lim trofe. D e hecho,
Fairbairn (1954) describi a la personalidad esquizoide com o el prototipo de todos los
trastornos de personalidad, aport con una com prensin psicodinm ica de estos pa-
cientes que aun no ha sido superada. D escribi las operaciones de escisin que separan
las relaciones objetales internalizadas en buenas y m alas, las dadas de representaciones
s m ism o y de los objetos de relaciones objetales escindidas, el em pobrecim iento de las
relaciones interpersonales, y su reem plazo por una hipertrofia defensiva de la vida
fantasiosa. El trastorno lim trofe de personalidad, presenta caractersticas dinm icas si-
m ilares, pero la patologa se expresa en interacciones im pulsivas, en el cam po
interpersonal, en contraste con la expresin de la patologa en la vida fantasiosa y en el
retraim iento social tpico de la personalidad esquizoide. (A khtar,1992; Stone,1994).
En el curso de la exploracin psicoanaltica, la aparente falta de expresin de los afectos
en la personalidad esquizoide se descubre com o producto de severas escisiones que
term inan por fragm entar la experiencia afectiva del paciente y vaciar su vida interpersonal,
m ientras que en sus relaciones objetales internalizadas predom inan los m ism os m eca-
nism os de escisin que en los pacientes lim trofes (Kernberg,1975). En contraste, la vida
intrapsquica del paciente lim trofe est actuada en sus patrones interpersonales, fre-
cuentem ente reem plazando el pensam iento consciente por patrones de conducta
im pulsivos y repetitivos. El paciente lim trofe, entonces, evidencia la tpica trada de difu-
sin de identidad, despliegue prim itivo de los afectos (rabietas) y falta de control de
im pulsos. Bien puede ser que las diferencia descriptivas entre los trastornos de persona-
lidad esquizoide y lim trofe reflejen una dim ensin tem peram ental, a saber, aquella de la
extroversin y la introversin, uno de los m s relevantes factores tem peram entales, que
posee distintos nom bres en distintos m odelos de clasificacin.
La personalidad esquizotpica refleja la form a m s severa del trastorno esquizoide de
personalidad, m ientras que la personalidad paranoide refleja un aum ento de agresin
en com paracin con el trastorno de personalidad esquizoide, con una dom inancia de
m ecanism os proyectivos y una autoidealizacin defensiva en relacin a los esfuerzos
para controlar un m undo externo lleno de figuras persecutorias. Si la escisin por s
m ism a es dom inante en los trastornos de personalidad lim trofe y esquizoide, la identifi-
cacin proyectiva es predom inante en el trastorno paranoide de personalidad. La perso-
nalidad hipocondriaca refleja un proyeccin de los objetos persecutorios al interior del
cuerpo; las personalidades hipocondriacas m uestran, frecuentem ente, caractersticas
paranoides y esquizoides.
La personalidad lim trofe propiam ente tal, presenta una intensidad de la activacin afectiva
y falta de control de los afectos que tam bin sugiere la presencia de un factor tem pera-
m ental; sin em bargo la integracin de los afectos libidinales y agresivos obtenida en el
curso de un tratam iento, frecuentem ente trae consigo una m atizacin y m odulacin de
las respuestas afectivas, ello hace dudar sobre la preganancia del factor tem peram ental.
El aum ento del control de im pulsos y la tolerancia afectiva que resulta del tratam iento
ilustra com o los m ecanism os de escisin son centrales en esa patologa. El trastorno de
personalidad hipom aniaco, en contraste, parece incluir una patologa de la activacin
afectiva que apunta, m s claram ente, hacia una predisposicin tem peram ental, lo que
tam bin puede afirm arse para el caso de su form a m s leve, la personalidad ciclotm ica.
Los trastornos de personalidad lim trofe que presentan intensa agresin, pueden evolucio-
nar hacia el trastorno de personalidad sadom asoquista. Si una disposicin hacia un fuerte
sadom asoquism o es incorporada en, o controlada por, una estructura superyoica relativa-
m ente sana, que tam bin incorpora un potencial depresivo dentro de una disposicin de
respuestas cargadas de culpa, y se logra una identidad del Yo, las condiciones para una
personalidad depresivo-m asoquista estarn tam bin presentes. La personalidad depresi-
vo-m asoquista puede ser considerada com o el nivel m s alto de dos lneas evolutivas que
van desde la personalidad lim trofe, pasando por la personalidad sadom asoquista, hasta la
depresivo-m asoquista por un lado, y desde el trastorno de personalidad hipom aniaco,
pasando por el ciclotm ico, hasta el depresivo-m asoquista, por el otro. Toda esta rea de
trastornos de personalidad refleja la internalizacin de relaciones objetales bajo condicio-
nes anorm ales de desarrollo afectivo o de control de los afectos.
C uando hay una severa disposicin innata a reacciones agresivas, traum a tem prano,
patologa severa de las relaciones objetales tem pranas, enferm edad fsica, abuso sexual
y/o fsico, se intensifica la dom inancia de la agresin en la estructura de la personalidad
y se puede desarrollar una patologa especfica de la agresin, tal y com o hem os visto, la
personalidad paranoide, la hipocondriasis, el sadom asoquism o y tam bin un subgrupo
de los trastornos de personalidad narcisistas.
El trastorno narcisista de personalidad es de particular inters porque, en contraste con
la evidente difusin de identidad de todos los otros trastornos de personalidad incluidos
en la organizacin lim trofe de personalidad, en la personalidad narcisista, la falta de
integracin del concepto de los otros significativos va de la m ano de un integrado, pero
patolgico s m ism o grandioso. Este patolgico s m ism o grandioso rem plaza a la falta
de integracin, subyacente, de un s m ism o norm al (A khtar,1989; Plakun,1989;
Ronningstam & G underson,1989). En el curso del tratam iento psicoanaltico o de psico-
terapia psicoanaltica, se puede observar la disolucin de ese s m ism o grandioso y pato-
lgico y la reem ergencia de la tpica estructura de difusin de identidad de la organiza-
cin lim trofe de personalidad, antes de que la nueva integracin de una identidad yoica
norm al pueda ocurrir.
En la personalidad narcisista, el s m ism o grandioso y patolgico absorbe tanto las repre-
sentaciones del s m ism o y del objeto reales com o las idealizadas en un poco realista e
idealizado concepto del s m ism o, con un em pobrecim iento paralelo de las estructuras
superyoicas idealizadas, una predom inancia de precursores superyoicos persecutorios,
la proyeccin de estos precursores superyoicos persecutorios (com o una proteccin en contra
de la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente debilitam iento de las funciones superyoicas
m s integradas (Kernberg, 1975,1984,1992). La personalidad narcisista, en consecuencia, siem -
pre presenta algn grado de conducta antisocial.
C uando en una estructura de personalidad narcisista dom ina la patologa de la agresin,
el s m ism o grandioso y patolgico puede verse infiltrado de agresin egosintnica, la
grandiosidad se desarrolla com binada con crueldad, sadism o u odio que se traduce en el
sndrom e de narcisism o m aligno, esto es, una com binacin de personalidad narcisista
con conducta antisocial, agresin egosintnica y tendencias paranoides. H e propuesto
que este sndrom e representa un nivel interm edio entre el trastorno de personalidad
narcisista y el trastorno de personalidad antisocial propiam ente tal, en ste se produce
un deterorioro total o ausencia de las funciones superyoicas (Kernberg,1992). El trastor-
no de personalidad antisocial (A khtar,1992; Bursten,1989; H are,1986; Kernberg, 1984),
usualm ente revela, en la exploracin psicoanaltica, severas tendencias paranoides sub-
yacentes, en conjunto con una incapacidad absoluta de cualquier investidura no explo-
tadora hacia los otros significativos. La ausencia total de capacidad de sentir culpa, de
sentir cualquier tipo de preocupacin por s m ism o y por los otros, la incapacidad de
identificarse con cualquier tipo de valor m oral o tico, y la incapacidad de proyectarse en
una dim ensin de futuro, caracterizan a este trastorno de personalidad, diferencindolo
del m enos severo, sndrom e de narcisism o m aligno, en el cual persiste algn grado de
com prom iso con los otros y se encuentra presente alguna capacidad para sentim ientos
de culpa autnticos. El punto en el cual la capacidad para m antener relaciones objetales
no explotadoras la capacidad de investidura significativa en otrosest todava presen-
te y el punto en el cual se m antienen o no conductas antisociales son los indicadores
pronsticos m s relevantes para cualquier tipo de abordaje psicoteraputico en los tras-
tornos de personalidad (Kernberg,1975; Stone,1990).
En un nivel m s alto de desarrollo, la personalidad obsesivo-com pulsiva puede concebir-
se com o una en la que la agresin excesiva ha sido neutralizada por su absorcin dentro
de un Supery integrado, pero excesivam ente sdico, ello produce, en el paciente obse-
sivo-com pulsivo, perfeccionism o, lo hace dudar de s m ism o, y le produce la necesidad
perm anente de controlar su am biente y a s m ism o. H ay casos, sin em bargo, en donde la
neutralizacin de la agresin es incom pleta, la severidad de la agresin determ ina ele-
m entos regresivos en este trastorno de personalidad; hay casos, de transicin, en los
que se m ezclan elem entos obsesivos, esquizoides y paranoides, que m antienen una
organizacin lim trofe de personalidad a pesar de los elem entos obsesivo-com pulsivos.
M ientras el trastorno de personalidad infantil o histrinico es una form a m s leve del
trastorno de personalidad lim trofe, aunque dentro del espectro lim trofe, el trastorno
histrico de personalidad representa un nivel superior al trastorno infantil o histrinico
de personalidad y dentro del espectro neurtico de organizacin de personalidad. En la
personalidad histrica, la labilidad em ocional, la extroversin, los rasgos dependientes y
exhibicionistas de la personalidad histrinica, se restringen al m bito sexual; m ientras
estos pacientes son capaces de m antener relaciones objetales diferenciadas, norm al-
m ente profundas, m aduras y com prom etidas en otras reas. A dem s, en contraste con
la libertad sexual tpica de la personalidad infantil, la personalidad histrica, frecuente-
m ente presenta una com binacin de pseudohipersexualidad e inhibicin sexual, con
una particular diferenciacin de las relaciones a los hom bres y a las m ujeres, en contraste
con la orientacin inespecfica hacia am bos sexos de la personalidad infantil o histrinica
(Kernberg,1992).
El trastorno de personalidad depresivo-m asoquista (Kernberg,1992), es la culm inacin de
m s alto nivel de la patologa del afecto depresivo, as com o de la patologa sadom asoquista
caracterstica del dom inio de la agresin en las relaciones objetales prim itivas, presenta no
slo un Supery bien integrado, com o todas las otras personalidades con una organiza-
cin neurtica, sino un Supery extrem adam ente punitivo. Este Supery predispone, al
paciente, a una actitud derrotista, reflejo de una necesidad inconsciente de sufrir para
expiar sus sentim ientos de culpa o com o precondicin para el placer sexual; esto es una
m anifestacin de la dinm ica edpica caracterstica de los pacientes con un nivel neurtico
de organizacin de personalidad. La excesiva dependencia y el alto sentido de la frustra-
cin de estos pacientes va de la m ano con el defecto en el m etabolism o de la agresin,
en donde una respuesta depresiva sobreviene cuando una respuesta agresiva hubiera sido
la adecuada, y una respuesta excesivam ente agresiva producto de la frustracin de sus
necesidades de dependencia puede convertirse rpidam ente en una respuesta depresiva
com o consecuencia de excesivos sentim ientos de culpa.
Otras consideraciones sobre las implicaciones de esta clasificacin
La clasificacin com bina un concepto estructural y del desarrollo del aparato psquico basa-
do en la teora de las relaciones objetales internalizadas que perm ite clasificar los trastornos
de personalidad de acuerdo a la severidad de la patologa, el nivel en que esa patologa est
dom inada por agresin, el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo
de la personalidad, el desarrollo de una estructura de s m ism o grandioso, y la influencia
potencial de las disposiciones tem peram entales en la dim ensin introversin/extraversin.
En un anlisis com binado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre am or y agresin,
y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Supery, esta clasificacin nos perm ite diferen-
ciar y relacionar las distintas patologas de la personalidad.
Esta clasificacin tam bin nos ilum ina acerca de las ventajas de com binar los criterios
dim ensinales y categoriales. H ay, claram ente, dim ensiones evolutivas que relacionan
los distintos trastornos de personalidad, particularm ente a lo largo de un eje de severi-
dad. La Figura N 1 resum e las relaciones entre los diversos trastornos de personalidad,
tal com o se m uestra a continuacin. A s, una lnea evolutiva vincula los trastornos de
personalidad hipom aniaco, ciclotm ico y depresivo-m asoquista. O tra lnea evolutiva une
los trastornos de personalidad lim trofe, infantil o histrinico e histrico. Todava otra
lnea evolutiva liga, de form a com pleja, los trastornos de personalidad esquizoide,
esquizotpico, paranoide e hipocondriaco, y, en un nivel m s alto, vincula al trastorno de
personalidad obsesivo-com pulsivo. Y, finalm ente, una lnea evolutiva vincula la persona-
lidad antisocial, el sndrom e de narcisism o m aligno y el trastorno de personalidad narci-
sista; este ltim o, a su vez, contiene un am plio espectro de severidad. M s relaciones,
entre los trastornos de personalidad m s prevalentes, se indican en la Figura N 1.
D esde m i perspectiva, las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas y el desa-
rrollo de las respuestas afectivas em ergen com o los com ponentes bsicos de un acerca-
m iento psicoanaltico contem porneo a los trastornos de personalidad. Ya he enfatizado
por qu el concepto de pulsiones com o una integracin superior de series correspon-
dientes de afectos agresivos y libidinales es im portante para configurar un m odelo evo-
lutivo y estructural global. A l m ism o tiem po, las vicisitudes evolutivas de las relaciones
objetales internalizadas perm iten profundizar nuestra com prensin de las respuestas
afectivas de estos pacientes.
Los afectos siem pre incluyen un com ponente cognitivo, una experiencia subjetiva alta-
m ente placentera o displacentera, fenm enos de descarga neurovegetativa, activacin
psicom otora y, en form a crucial, un patrn distintivo de expresin facial que, original-
m ente, desem pea una funcin com unicativa dirigida al cuidador. El aspecto cognitivo
de las respuestas afectivas siem pre refleja, a su vez, la relacin entre una representacin
del s m ism o y una representacin del objeto, esto facilita el diagnstico de la relacin
objetal activada en cada estado afectivo que em erge en la relacin teraputica.
U na ventaja crucial de la clasificacin de los trastornos de personalidad propuesta, es
que los conceptos estructurales subyacentes perm iten una traduccin inm ediata de los
estados afectivos del paciente en la relacin objetal activada en la transferencia y perm i-
ten una lectura de la transferencia en trm inos de la activacin de una relacin que
tpicam ente alterna en la proyeccin de las representaciones del s m ism o y del objeto.
M ientras m s severa es la patologa del paciente, m s fcilm ente puede proyectar ya sea
su representacin de s m ism o o su representacin objetal en el terapeuta m ientras l
acta la representacin de s m ism o o del objeto recproca. Esto ayuda a clarificar, en
m edio de intensas activaciones afectivas, la naturaleza de la relacin y perm ite, m edian-
te la interpretacin gradual de los desarrollos transferenciales, la integracin de las re-
presentaciones del s m ism o y de los otros significativos que se encontraban, en el pa-
ciente, previam ente escindidas. Esta conceptualizacin, por lo tanto, tiene im plicancias
directas en el enfoque teraputico de los trastornos de personalidad. La seccin final de
este estudio, describe una psicoterapia psicoanaltica derivada de este m arco conceptual
desarrollada por nuestro grupo de investigacin sobre la organizacin lim trofe de per-
sonalidad (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, C arr, & A ppelbaum ,1989).
Esta clasificacin tam bin ayuda a clarificar las vicisitudes del desarrollo de las pulsiones
sexuales y agresivas. A partir de la respuesta inicial de rabia, com o afecto bsico, se
desarrolla la estructuracin del odio com o estado afectivo central de los trastornos seve-
ros de personalidad; el odio, a su vez, puede tom ar la form a de envidia, consciente o
inconsciente, o de una necesidad excesiva de venganza que teir los correspondientes
desarrollos transferenciales. En form a sim ilar, con respecto a la respuesta sexual, la com -
prensin psicoanaltica de las relaciones objetales internalizadas activadas en la fantasa
sexual y la experiencia sexual facilita el diagnstico y tratam iento de condensaciones
anorm ales de exitacin y odio, tal com o las de perversiones o parafilias, y de las inhibi-
ciones en la sexualidad y restricciones en la responsividad sexual derivadas de su absor-
cin en los conflictos del pacientes en torno a las relaciones objetales internalizadas.
La identificacin inconsciente del paciente con el rol de vctim a y victim ario en casos de
traum a severo, de abuso fsico y sexual, tam bin puede ser m ejor diagnosticada, enten-
dida y elaborada en la transferencia y contratransferencia con pacientes que han sufrido
esos eventos a la luz de la teora de las relaciones objetales internalizadas, que es la base
de esta clasificacin. El entendim iento de los determ inantes estructurales del narcisism o
patolgico perm ite resolver la aparente incapacidad de los pacientes narcisistas de desa-
rrollar reacciones transferenciales diferenciadas, paralelas a sus severas distorsiones de
las relaciones objetales en general.
La exploracin psicoanaltica ha sido fundam ental en proveernos del conocim iento ac-
tual sobre las caractersticas de los trastornos de personalidad: las personalidades hist-
rica, obsesiva-com pulsiva, narcisista, lim trofe y esquizoide han recibido las descripcio-
nes m s detalladas y rigurosas de autores del m bito psicoanaltico. En este punto,
agregndose a las contribuciones m s actuales al aum ento de la fineza diagnstica y,
particularm ente, a los acercam ientos teraputicos para los trastornos de personalidad,
el psicoanlisis tiene una im portante tarea en la exploracin de la relacin entre las
form ulaciones psicoanalticas y los hallazgos dentro de reas relacionadas com o la psico-
loga del desarrollo, la psiquiatra clnica, la teora de los afectos y la neurobiologa, para
as vincular sus descubrim ientos con aquellos que surgen de esas disciplinas.
Psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica
A continuacin presentar una visin general de la aplicacin de m i integracin de la
psicologa del Yo y la teora de las relaciones objetales, y su aplicacin al psicoanlisis y la
psicoterapia psicoanaltica de los trastornos de personalidad.
Un marco teraputico general
El anlisis de la transferencia es central en m i concepcin general de la tcnica. El anlisis
de la transferencia consiste en analizar las reactivaciones en el aqu y ahorade relacio-
nes objetales internalizadas pasadas. Este proceso constituye, al m ism o tiem po, el anlisis
de las estructuras constituyentes del Yo y el Ello, y sus conflictos intra e interestructurales.
C oncibo las relaciones objetales internalizadas com o reflejando, no relaciones actuales
extradas del pasado, sino una com binacin de internalizaciones reales y fantaseadas y
con frecuencia altam ente distorsionadasde tales relaciones objetales pasadas y defensas
en contra de ellas bajo los efectos de derivados de pulsiones e instintos. En otras palabras,
veo una tensin dinm ica entre el aqu y ahora, que refleja una estructura intrapsquica,
los determ inantes psicogenticos inconscientes del all-y-entonces derivados de la histo-
ria evolutiva del paciente.
La contribucin bsica de la teora de las relaciones objetales al anlisis de la transferen-
cia es expandir el m arco de referencia dentro del cual las m anifestaciones de la transfe-
rencia son exploradas, de m anera que el aum ento de la com plejidad de las regresiones
transferenciales en pacientes con altos niveles de patologa pueden ser entendidos e
interpretados. La interpretacin de la transferencia vara de acuerdo a la naturaleza de la
psicopatologa del paciente. En la prctica, la transferencia de los pacientes con una
organizacin neurtica de personalidad puede ser entendida com o una repeticin in-
consciente en el aqu y ahorade relaciones patgenas del pasado, m s concretam en-
te, la actuacin de un aspecto del s m ism o infantil inconsciente al relacionarse con
representaciones infantiles de los objetos parentales (tam bin inconscientes).
Los pacientes con una organizacin neurtica de personalidad presentan estructuras del
Supery, Ello y Yo bien integradas. D entro de la situacin analtica, el anlisis de las
resistencias trae consigo la activacin en la transferencia, prim ero, de caractersticas
relativam ente globales de esas estructuras y, posteriorm ente, de las relaciones objetales
que las com ponen. El anlisis de los derivados de las pulsiones ocurre en el contexto del
anlisis de la relacin del s m ism o infantil del paciente a los objetos parentales significa-
tivos proyectados en el terapeuta.
El hecho de que los pacientes neurticos regresen hacia un s m ism o infantil, que aun-
que est reprim ido, es relativam ente integrado, que se relaciona con representaciones
de los objetos parentales, que aun siendo inconscientes, tam bin se encuentran relativa-
m ente integradas, hace que estas transferencias sean relativam ente fciles de entender
y de interpretar: lo que se activa en la transferencia es la relacin inconsciente con los
padres del pasado, incluyendo los aspectos reales y fantaseados de esas relaciones y las
defensas en contra de ellas. El aspecto inconsciente del s m ism o infantil lleva consigo un
deseo concreto que refleja un derivado de las pulsiones dirigido hacia el objeto parental
en conjunto con un m iedo fantaseado acerca de los peligros de expresar ese deseo. Lo
que la integracin de la psicologa del Yo con la teora de las relaciones objetales enfatiza
es que en esas actuaciones transferenciales, com parativam ente sim ples, la activacin
siem pre es de unidades didicas bsicas de una representacin del s m ism o y una repre-
sentacin objetal ligadas por cierto afecto y esas unidades reflejan o el aspecto im pulsivo
o el defensivo del conflicto. M s precisam ente, una fantasa inconsciente que refleja una
organizacin de im pulso-defensa que se activa prim ero bajo la form a de una relacin
objetal que m uestra el lado defensivo del conflicto y slo despus por una relacin
objetal que m uestra el lado im pulsivo del conflicto (Kernberg,1976,1980,1984).
Lo que hace el anlisis de las relaciones objetales internalizadas en la transferencia en los
pacientes con trastornos severos de personalidad sea m s com plejo, pero que tam bin
perm ite clarificar tal com plejidad, es el desarrollo de una disociacin defensiva prim itiva
o escisin de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg,1975,1992). En estos pa-
cientes, la tolerancia a la am bivalencia caracterstica de relaciones objetales de m s alto
nivel es reem plazada por una desintegracin defensiva de las representaciones del s
m ism o y los objetos en relaciones de objeto parciales investidas libidinal y agresivam en-
te. Las relaciones objetales pasadas m s realistas y m s fcilm ente com prensibles de la
organizacin neurtica de personalidad, son reem plazadas por representaciones del s
m ism o y los objetos altam ente poco realistas, groseram ente idealizadas, o groseram en-
te agresivas o persecutorias que no pueden ser inm ediatam ente rastreadas hacia relacio-
nes reales o fantaseadas del pasado.
Se activan aqu, relaciones objetales parciales altam ente idealizadas bajo el im pacto de
estados afectivos intensos, difusos y abrum adores de naturaleza esttica, o igualm ente
intensos, pero dolorosos y aterrorizantes estados afectivos prim itivos, que sealan la acti-
vacin de relaciones entre el s m ism o y los objetos de naturaleza agresiva y persecutoria.
Podem os reconocer la naturaleza no integrada de las relaciones objetales internalizadas, a
travs de la disposicin del paciente a invertir fcilm ente el rol en la actuacin de las
representaciones del s m ism o y de los objetos. Sim ultneam ente, el paciente puede pro-
yectar una representacin com plem entaria del s m ism o o del objeto en el terapeuta; esto,
en conjunto con la intensidad de la activacin afectiva, conduce a desarrollos transferenciales
aparentem ente caticos. Estas oscilaciones rpidas, al igual que la grosera disociacin
entre los aspectos de am or y odio de las relaciones hacia el m ism o objeto pueden com pli-
carse aun m s por m edio de condensaciones defensivas de varias relaciones objetales bajo
el im pacto del m ism o afecto prim itivo, por lo que, por ejem plo, la com binacin del las
im genes padre-m adre pueden condensar confusam ente aspectos percibidos com o agre-
sivos del padre y de la m adre. En form a sim ilar, los aspectos idealizados y devaluados del s
m ism o condensan diversos niveles de experiencias pasadas.
U n m arco de referencia de relaciones objetales perm ite al terapeuta com prender y orga-
nizar lo que aparece com o un com pleto caos de form a que l o ella pueda clarificar las
condensaciones de las relaciones de objeto parcial que se suceden en la transferencia,
trayendo una integracin entre las representaciones del s m ism o y los objetos, que
conduce al tipo de transferencia neurtico que es m s avanzado.
Los principios generales de la interpretacin de la transferencia en el tratam iento de la
organizacin lim trofe de personalidad incluyen las siguientes tareas (Kernberg,1984):
1. diagnosticar la relacin de objeto dom inante dentro de una situacin transferencial
globalm ente catica;
2. clarificar cul es la representacin del s m ism o y la representacin del objeto de esta
relacin objetal internalizada y el afecto dom inante ligado a ella; y
3. conectar interpretativam ente esta relacin de objeto prim itiva con su opuesto escindido.
El paciente con una organizacin de personalidad lim trofe m uestra un predom inio de
conflictos preedpicos y representaciones psquicas de conflictos preedpicos condensadas
con representaciones de conflictos de la fase edpica. Los conflictos no son tan reprim idos
com o expresados en estados yoicos m utuam ente disociados reflejando la defensa prim iti-
va de escisin. La activacin de relaciones objetales prim itivas que im piden la consolida-
cin del Yo, Supery y Ello se m anifiesta en la transferencia en estados afectivos aparente-
m ente caticos; estos, tal com o se ha sealado, deben ser analizados en form a secuencial.
La interpretacin de las transferencias prim itivas de los pacientes lim trofes trae consigo la
transform acin de las relaciones de objeto parciales en relaciones de objeto totales, la
transform acin de la transferencia prim itiva, que refleja etapas del desarrollo anteriores a
la constancia objetal, en transferencia avanzada tpica de la fase edpica.
En niveles severos de psicopatologa, los m ecanism os de escisin perm iten que los aspec-
tos contradictorios de los conflictos intrapsquicos perm anezcan parcialm ente conscientes
bajo la form a de transferencia prim itiva. En contraste, pacientes con organizacin neurtica
de personalidad, presentan configuraciones im pulso-defensa que presentan deseos in-
conscientes especficos reflejando los derivados de las pulsiones sexual y agresiva incluidos
en fantasas inconscientes relacionadas con los objetos edpicos. En estos pacientes encon-
tram os, relativam ente, m enor distorsin tanto de las representaciones del s m ism o rela-
cionndose con los objetos com o en las representaciones de los objetos edpicos por s
m ism os. Por lo tanto, la diferencias entre las experiencias patognicas pasadas y su trans-
form acin en disposiciones inconscientes posteriorm ente estructuradas no es tan grande
com o en las transferencias prim itivas halladas en pacientes con organizacin lim trofe de
personalidad.
En todos los casos la transferencia es dinm icam ente inconsciente en el sentido que, gra-
cias a la represin o la escisin, el paciente inconscientem ente distorsiona la experiencia
actual por su fijacin a un conflictos patogenticos con un objeto internalizado significati-
vo del pasado. La m ayor tarea es traer los significados transferenciales inconscientes en el
aqu y ahoraa hacia la conciencia plena por m edio de la interpretacin. Este es el prim er
estadio del anlisis de la relacin entre el presente inconsciente y el pasado inconsciente.
Lo que se acta en la transferencia nunca es una sim ple repeticin de las experiencias
pasadas reales del paciente. Estoy de acuerdo con la proposicin de M elanie Klein (1952),
quien seala que la transferencia deriva de una com binacin de experiencias reales y
fantaseadas del pasado y las defensas en contra de am bas. sta es otra form a de decir
que la relacin entre la realidad psquica y la realidad objetiva siem pre perm anece am bi-
gua: M ientras m s severa la patologa del paciente, y m s distorsionada es su organiza-
cin estructural intrapsquica, m s indirecta es la interrelacin de la estructura actual con
la reconstruccin gentica y los orgenes evolutivos.
El tratamiento de pacientes con organizacin limtrofe de personalidad
En base a todas estas form ulaciones, hem os (Kernberg y cols.,1989; C larkin y cols.,
1992; Kernberg,1993) construido una teora de tratam iento psicodinm ico que deriva
de la teora de la tcnica del tratam iento psicoanaltico, y m odifica esa tcnica a la luz de
una estrategia general diseada para la resolucin de las perturbaciones especficas del
paciente lim trofe. El objetivo bsico de esta terapia psicodinm ica es el diagnstico y la
resolucin psicoteraputica del sndrom e de difusin de identidad y, en ese proceso, la
resolucin de las operaciones defensivas prim itivas caractersticas de esos pacientes y la
transform acin de las relaciones internalizadas prim itivas de objeto parcial en relaciones
de objeto totales, caractersticas de individuos con un nivel m s avanzado de funciona-
m iento, neurtico o norm al.
Las relaciones objetales prim itivas se constituyen por representaciones parciales del s
m ism o relacionadas con representaciones parciales del objeto, en el contexto de un
estado afectivo prim itivo, totalm ente bueno o totalm ente m alo. Son relaciones objetales
parciales, precisam ente porque la representacin del s m ism o y la representacin del
objeto han sido escindidas en un com ponente idealizado y otro persecutorio, en con-
traste con la integracin norm al de las representaciones del s m ism o y de los otros
significativos, buenas o am ables y m alas u odiosas. Estas relaciones objetales prim itivas
y parciales em ergen en la situacin de tratam iento en la form a de transferencias prim iti-
vas caracterizadas por la activacin de representaciones del s m ism o, del objeto y del
afecto correspondiente com o una unidad transferencial actuada defensivam ente en contra
de una unidad transferencial prim itiva opuesta bajo valencia o dom inancia afectiva com -
pletam ente opuesta.
Estrategias de tratamiento
En esencia, la estrategia psicoteraputica en el tratam iento psicodinm ico del paciente
lim trofe consiste en un procedim iento de tres pasos.
Paso 1: el diagnstico de la em ergencia de una relacin de objeto parcial prim itiva en la
transferencia y el anlisis interpretativo de la estructura de fantasa inconsciente dom inan-
te que corresponde la particular activacin transferencial. Por ejem plo, el terapeuta puede
sealarle al paciente que la relacin, entre am bos, establecida en ese m om ento se asem eja
a la de un guardia de prisin sdico en frente de su paralizada y asustada vctim a.
Paso 2: identificar las representaciones del s m ism o y el objeto de esta particular trans-
ferencia prim itiva, con la atribucin por parte del paciente, de la representacin del s
m ism o o del objeto, tpicam ente, oscilando o alternando entre l m ism o y el terapeuta.
Por ejem plo, el terapeuta puede sealar, am pliando la intervencin previa, que es com o
si el paciente se experim entara a s m ism o com o una victim a asustada o paralizada
m ientras que atribuye al terapeuta la conducta de un guardia de prisin sdico. M s
adelante, en la m ism a sesin el terapeuta puede sealar al paciente que, ahora, la situa-
cin se ha revertido y es el paciente quin se com porta com o un guardia de prisin
sdico y el terapeuta ha sido puesto en el rol del paciente com o una vctim a asustada.
Paso 3: este paso de esta intervencin interpretativa sera delinear el vnculo entre la
relacin de objeto particular activada en la transferencia y una enteram ente opuesta, acti-
vada en otros m om entos pero que constituye su contraparte escindida siendo una relacin
de objeto idealizada o persecutoria. Por ejem plo, si en otros m om entos el paciente ha
experim entado al terapeuta com o una m adre perfecta y generosa m ientras l se experi-
m entaba a s m ism o com o un beb feliz, satisfecho y am ado que es el nico objeto de la
atencin de la m adre, el terapeuta puede sealar que el guardia de prisin persecutorio es
en realidad una m adre m ala, frustrante, fastidiosa y que lo rechaza. A l m ism o tiem po, la
vctim a es un beb enrabiado que quiere tom ar venganza, pero tiene m iedo de ser destrui-
do por la proyeccin de su propia rabia en la m adre. El terapeuta podra agregar que esta
terrible relacin m adre-nio se m antiene com pletam ente separada de la relacin idealiza-
da por m iedo a contam inar la idealizada con la persecutoria, se protege as de la destruc-
cin de toda esperanza de que, a pesar de los ataques rabiosos y vengativos sobre la
m adre m ala, la relacin con la m adre ideal pueda ser recuperada.
La integracin exitosa de relaciones objetales prim itivas m utuam ente escindidas en to-
talm ente buenas y totalm ente m alas, incluye no solam ente la integracin de las corres-
pondientes representaciones del s m ism o y el objeto, sino tam bin de los afectos prim i-
tivos. La integracin de los afectos intensos y polarizados lleva, despus de un tiem po, a
la m odulacin afectiva, a un increm ento de la capacidad para controlar los afectos, a
elevar la capacidad em ptica tanto consigo m ism o, com o con los otros, y a una corres-
pondiente m aduracin y aum ento en la profundidad de todas las relaciones objetales.
Esta estrategia psicoteraputica involucra, tam bin, una m odificacin particular de tres he-
rram ientas bsicas derivadas de la tcnica psicoanaltica estndar. La prim era estrategia, y es
la m s im portante herram ienta tcnica del tratam iento, involucra la interpretacin, es decir,
el establecim iento de hiptesis acerca de los determ inantes inconscientes de la conducta del
paciente. En contraste con el psicoanlisis estndar, sin em bargo, la interpretacin aqu co-
rresponde m ayorm ente slo a las fases prelim inares de la interpretacin tpica: Esto es, reali-
zar una clarificacinsistem tica de la experiencia subjetiva del paciente; hacer, con tacto,
una confrontacinde los significados de aquellos elem entos de la experiencia subjetiva,
de la com unicacin verbal, de la conducta no verbal y de la interaccin com pleta con el
terapeuta que expresan aspectos adicionales de la transferencia; y restringirse a interpretar
aspectos inconscientes slo sobre significados inconscientes en el aqu y ahora. En con-
traste con el psicoanlisis estndar en donde la interpretacin se centra en significados in-
conscientes tanto en el aqu y ahoracom o en el all-y-entonces del pasado inconsciente;
en la psicoterapia psicodinm ica de los pacientes lim trofes, las interpretaciones psicodinm icas
del pasado inconsciente se reservan slo para fases relativam ente avanzadas del tratam ien-
to. En estas etapas m s tardas, la integracin de transferencias prim itivas va transform ado
las transferencias desde prim itivas en avanzadas (m s caractersticas del funcionam iento
neurtico y un reflejo m s directo de experiencias del pasado).
O tra diferencia con el psicoanlisis estndar est dada por la m odificacin en el anlisis
de la transferencia. En cada sesin, con pacientes lim trofes, el terapeuta, m antiene,
atencin continua a las m etas a largo plazo del tratam iento y a los conflictos dom inantes
en la vida psquica del paciente m s all de las sesiones. Para que el tratam iento no grati-
fique excesivam ente la transferencia del paciente, dejando fuera la m otivacin inicial y las
m etas del tratam iento, el terapeuta m ism o debe perm anecer siem pre en contacto con las
m etas a largo plazo del tratam iento. A dem s, para prevenir la escisin de la realidad exter-
na con la de la situacin de tratam iento y el acting out severo expresado por esa disocia-
cin entre la realidad externa y los m om entos de tratam ientola interpretacin transferencial
debe estar fuertem ente vinculada con las realidades presentes en la vida del paciente. En
sum a, entonces, en contraste con el psicoanlisis, donde el foco sistem tico sobre la trans-
ferencia es una de las principales estrategias teraputicas, en la psicoterapia psicodinm ica
para pacientes lim trofes, el anlisis de la transferencia se m odifica por la atencin a las
m etas iniciales y a la realidad externa actual.
En tercer lugar, ya que las interpretaciones requieren una posicin de neutralidad tcnica
(el no privilegio por parte del terapeuta de ninguna de las fuerzas en conflicto en la m ente
del paciente), la neutralidad tcnica es un aspecto im portante de la psicoterapia psicodinm ica
del paciente lim trofe as com o en el psicoanlisis estndar. Sin em bargo, considerando el
acting out severo del paciente lim trofe dentro y fuera de las sesiones de tratam iento, la
neutralidad tcnica debe ser lim itada para poder m antener una estructura que es indis-
pensable para la situacin de tratam iento. El poner lm ites debe reducir, al m enos tem po-
ralm ente, la neutralidad tcnica y requiere de su reinstalacin por m edio de interpretacio-
nes dirigidas a las razones por las que el terapeuta ha debido salirse de su posicin de
neutralidad tcnica. Estas consideraciones resum en los elem entos esenciales de la psicote-
rapia psicodinm ica de los pacientes lim trofes.
La estrategia tam bin determ ina un grupo de consideraciones tcticasacerca de las
intervenciones en cada sesin de tratam iento que le dan un colorido particular a esta
psicoterapia diferencindola del psicoanlisis estndar y de la psicoterapia de apoyo
derivada de la teora psicoanaltica. En contraste con la psicoterapia de apoyo el tera-
peuta se abstiene, en la m edida de lo posible, de intervenciones tcnicas tales com o el
apoyo cognitivo o afectivo, de entregar consejos y hacer de gua, de hacer intervencio-
nes am bientales directas, o cualquier otro tipo de m aniobra que reduzca la neutralidad
tcnica; excepto la necesaria estructuracin y el establecim iento de lm ites dentro o
fuera de las sesiones de tratam iento. En la psicoterapia de apoyo, las transferencias son
utilizadas para reforzar la alianza teraputica, m antener la conform idad del paciente o
para la resolucin de sntom as. En contraste, en el tratam iento psicodinm ico, tanto las
transferencias positivas com o las negativas son interpretadas, a excepcin de los aspec-
tos m enos intensos de la transferencia positiva que, especialm ente en las etapas iniciales
del tratam iento, pueden dejarse intactos, para favorecer el desarrollo de la alianza tera-
putica. N uestro acercam iento al tratam iento incluye un esfuerzo sistem tico por inter-
pretar las idealizaciones prim itivas del terapeuta porque ello favorecera la disociacin en
relacin a la contraparte de transferencia prim itiva negativa.
En cada sesin es im portante evaluar la capacidad del paciente de diferenciar la fantasa
de la realidad, se debe llevar a cabo la interpretacin de los significados inconscientes
slo despus de que se confirm a que se com parten perspectivas de realidad com unes
por parte del paciente o del terapeuta. Se requiere de una confrontacin cuidadosa y
consistente antes de interpretar significados inconscientes. La atribucin, por parte del
paciente, de significados excesivam ente fantasiosos a las interpretaciones del terapeuta
tam bin requiere ser clarificada e interpretada. Es im portante evaluar la ganancia secun-
daria de las diversas conductas y sntom as, interpretar esa ganancia secundaria, y, si es
necesario, reducirla o elim inarla m ediante el establecim iento de lm ites; para ello debe
tenerse en cuenta la necesidad de reevaluar y reinterpretar lo que ocurra tal com o cual-
quier eventualidad que involucre la salida de la neutralidad tcnica. El anlisis de los
conflictos sexuales inconscientes debe incluir el anlisis de la contam inacin de la sexua-
lidad con agresin para as ayudar al paciente a que libere su conducta sexual del control
de im pulsos agresivos.
O tro aspecto de gran relevancia para las intervenciones tcticas es la necesidad de inter-
pretar sistem ticam ente las defensas prim itivas al tiem po que em ergen en cada sesin.
La interpretacin de las defensas prim itivas tiende a fortalecer la prueba de realidad y el
funcionam iento yoico global. En contraste con lo que s de las concepciones antiguas de las
defensas prim itivas, stas no aum entan la fortaleza del frgil Yo de los pacientes lim tro-
fes, m uy por el contrario, son la verdadera causa de su debilidad yoica crnica. La inter-
pretacin de las defensas prim itivas es una de las herram ientas m s im portantes para
aum entar la fortaleza yoica y la prueba de realidad y facilita la interpretacin de las
transferencias prim itiva.
C onsiderando las altas tendencias al acting out de los pacientes lim trofes, durante el
tratam iento se pueden producir peligrosas com plicaciones derivadas del carcter de es-
tos pacientes tales com o: intentos de suicidio no depresivos, abuso de drogas, conduc-
tas de autom utilacin o otras conductas autodestructivas, as com o tam bin, conductas
agresivas que pueden am enazar tanto sus propias vidas com o las de otros. Es un aspecto
im portante de cada sesin, entonces, y no solo de la estructuracin global del trata-
m iento, el evaluar la presencia de alguna situacin de em ergencia que requiera de inter-
vencin inm ediata. En base a nuestra estrategia general de tratam iento y de nuestra
experiencia en el tratam iento de pacientes lim trofes severam ente enferm os, hem os cons-
truido el siguiente grupo de prioridades de intervencin, que reflejan la necesidad, de
evaluar, diagnosticar estas y otras com plicaciones.
A m enazas de un suicidio o hom icidio inm inentes sern la prim era prioridad de cada
sesin. Si parecen haber am enazas inm ediatas para la continuidad del tratam iento, es-
tas constituyen la segunda prioridad que debe ser tom ada en cuenta por el terapeuta. Si
el paciente parece com unicarse de una form a engaosa o deshonesta, constituye la
tercera m s alta prioridad: la psicoterapia psicodinm ica requiere de una com unicacin
honesta entre el paciente y el terapeuta, y por la m ism a razn, es im portante interpretar
los significados transferenciales que subyacen al engao y la deshonestidad del pacien-
te. En trm inos m s generales, las transferencias psicopticas, deben interpretarse antes
que las transferencias paranoides, y estas antes que aquellas m enos distorsionadas trans-
ferencias depresivas. La prioridad siguiente la constituye elacting out en las sesiones y
fuera de ellas, ya se ha sealado que el anlisis de la transferencia debe incluir, tam bin,
los conflictos dom inantes fuera de las sesiones.
C onsideradas ya todas estas prioridades, el terapeuta se puede concentrar de lleno en el
anlisis de la transferencia segn los lineam ientos m s arriba sealados. H ay m om entos
en que los afectos dom inantes dentro de las sesiones se encuentran vinculados con
desarrollos que ocurren fuera de las sesiones: esto significa que el dom inio afectiva no
siem pre se encuentra centrado en la transferencia, y si eso ocurre, es cuando el dom inio
afectivo lleva, al terapeuta, a prestar atencin a conflictos cargados afectivam ente que
se encuentran fuera de la situacin de tratam iento y que luego tendrn im plicaciones
transferenciales que se harn m s claras, y se harn dom inantes.
Estas consideraciones resum en el enfoque psicoteraputico derivado de la teora
psicoanaltica en relacin con el origen, desarrollo y estructura de los trastornos severos
de la personalidad, esto es la organizacin lim trofe de personalidad. La sntesis de este
acercam iento teraputico en la form a de un m anual de tcnica (Kernberg y cols.,1989),
es la base de una investigacin em prica actualm ente llevndose a cabo.
L OS T RASTORNOS DE PERSONALI DAD
DE SDE UNA PE RSPE CT I VA F ENOMENOL GI CA
Otto Drr Zegers
El gran problem a de los actuales sistem as de clasificacin y diagnstico es que son
categoriales, vale decir, que un nm ero determ inado de sntom as o rasgos afirm a o no
la existencia de un trastorno(disorder), sin tom ar en cuenta las transiciones hacia
otros cuadros clnicos y, m enos an, hacia la norm alidad. A hora bien, si el em pleo de
categoras absolutas ya es cuestionable en el m bito de lo que en psiquiatra considera-
m os enferm edades, com o la esquizofrenia o la enferm edad bipolar (dada la ausencia
de un sustrato que le d consistencia al diagnstico), m ucho m s lo es en el cam po de
los trastornos de la personalidad, por cuanto aqu no es seguro que sea siquiera legtim o
hablar de desordeno de trastorno. Y esto, porque tal designacin se em plea, en el
caso de los cuadros endgenos, com o sinnim o de enferm edad y nadie ha podido afir-
m ar que los trastornos de personalidad correspondan, en algn sentido, al concepto
m dico de enferm edad. Ya Kurt Schneider (1962) insista en que los psicpatasno
eran enferm os, sino que representaban variaciones extrem as con respecto a una perso-
nalidad prom edio ideal o, m s precisam ente, variaciones extrem as de algunos rasgos de
personalidad. Es decir, la personalidad psicopticaschneideriana se aproxim a m s al
m odelo dim ensional que al categorial. Lo habitual ha sido, em pero, el em pleo de m ode-
los dim ensionales para los rasgos de personalidad anorm al y categoriales para los tras-
tornos de personalidad propiam ente tales (Livesley, 1985), lo que ha contribuido an
m s a la confusin. En sntesis, en el cam po de la clasificacin y el diagnstico de estas
alteraciones conductuales, la psiquiatra m oderna insiste en tipificar, del m ism o m odo,
las enferm edades con la designacin de trastornoo desorden(disorder).
Los diagnsticos categoriales seran apropiados si se pudiera establecer una clara distin-
cin entre la presencia o ausencia de un trastorno determ inado. Pero, ocurre que no
existe ningn estudio em prico que haya podido dem ostrar una lnea de divisin clara y
distinta entre la existencia o no de un trastorno de personalidad. A s, Frances y cols.
Captulo 12
(1984) aplicaron tests de personalidad a un universo de pacientes am bulatorios, encon-
trando en 76 de ellos elem entos com o para diagnosticar un trastorno de personalidad,
concluyendo que: los criterios del D SM III para trastornos de personalidad no pueden
distinguir entidades diagnsticas categoriales recprocam ente excluyentes... la frecuencia
de diagnsticos m ltiples apoya la utilizacin de un sistem a de diagnsitco de personali-
dad dim ensional y no categorial(p. 1083). Zim m erm ann y C oryell (1990) estudiaron la
personalidad en 808 parientes de prim er grado de pacientes psiquitricos y de un nm ero
sem ejante de sujetos que no haban estado nunca enferm os y concluyeron que: los puntajes
para trastorno de personalidad estaban distribuidos en un continuum sin puntos de tenui-
dad que perm itan hacer la distincin entre norm alidad y patologa(p. 690). Por su parte,
O ldham y cols. (1992) aplicaron dos entrevistas sem i-estructuradas para diagnosticar tras-
tornos de personalidad segn el D SM III-R a 100 de los 106 pacientes hospitalizados en
una clnica para trastornos de personalidad severos, concluyendo que: la existencia de
patrones consistentes de co-m orbilidad entre trastorno de personalidad narcisista, evitativo
e histrinico sugieren que las distinciones categoriales entre ellos y otras categoras
diagnsticas de personalidad del D SM III-R pueden ser ilusorias(p. 213). Por ltim o,
N urnberg y cols. (1991) evaluaron 110 pacientes con trastorno de personalidad segn el
D SM III-R y que no tenan patologa del eje I, concluyendo que: los pacientes que cum -
plen con los criterios del D SM III-R para trastorno de personalidad lim trofe constituyen un
grupo m uy heterogneo, con lm ites poco claros y cuya superposicin con categoras veci-
nas de trastornos de personalidad es m uy extensa(p. 1376).
O tros autores, com o W idiger y Sanderson (1995), han hecho incluso algunos clculos
aritm ticos que ponen an m s de relieve la arbitrariedad de los diagnsticos categoriales
en el m bito de los trastornos de personalidad. A s, ellos sostienen que hay 93 form as
posibles para cum plir con los criterios del DSM III-R para personalidad lim trofe y 149.495.616
form as diferentes de cum plir con los criterios del D SM III para la personalidad antisocial. Y
sin em bargo, hay una sola categora diagnstica que rene a todos estos casos diferentes.
Por cierto que no se trata de crear una categora para cada una de las m illones de com bi-
naciones posibles de personalidad antisocial, pero es evidente que no todos los individuos
con este tipo de conducta son sem ejantes en su sintom atologa y que m uchas de las
diferencias pueden ser de im portancia considerable en la prctica clnica.
La perspectiva dim ensional propone, en cam bio, un sistem a para m edir la proporcin en
que est presente un determ inado trastorno de personalidad, con lo cual est evitando
los peligros ya m encionados de las definiciones categoriales, en las cuales el clnico se ve
obligado, en cada caso, a afirm ar o no la existencia de un determ inado trastorno, pres-
cindiendo de intensidades y m atices. Thom as W idiger y C ynthia Sanderson (1986), que
han sido entusiastas precursores del uso de sistem as dim ensionales, proponen aplicar a
cada tipo de trastorno de personalidad una escala de 6 niveles, susceptibles incluso de
ser cuantificados, cuales son: ausente, rasgos, bajo el um bral, um bral, m oderado y ex-
trem o. El prim er nivel, com o su nom bre lo indica, significa la ausencia de todo rasgo
propio del trastorno de personalidad en cuestin. El nivel rasgossignifica la presencia
de uno a tres de los sntom as que se necesitan para hacer el diagnstico de ese tipo de
personalidad. El nivel bajo el um bralsignifica que a la persona le falta slo un sntom a
para pertenecer a la categora. El nivel um bralsignifica que el sujeto cum ple justo con
los criterios para pertenecer a esa categora. El nivel m oderadosignifica que el sujeto
cum ple am pliam ente con los criterios, y, por ltim o, el nivel extrem o, que el sujeto
tiene todas las m anifestaciones descritas para esa categora. Estos autores sostienen que
este tipo de codificaciones no son incom patibles con el sistem a categorial de los D SM ,
pudiendo, por el contrario, proporcionar una term inologa uniform e y un m todo para
describir el grado en que un paciente pertenece o no a una categora determ inada. Los
inconvenientes que ellos m ism os le reconocen a la m etodologa propuesta tienen que
ver con la im probabilidad de que los clnicos prcticos puedan aplicar este tipo de eva-
luacin de los criterios para cada trastorno de personalidad en form a sistem tica. N oso-
tros pensam os, en cam bio, que este es un inconveniente m enor frente al hecho de que
el m todo dim ensional propuesto acepta tcitam ente, en su aplicacin, esas m ism as
categoras absolutas que critica, agregando slo un m todo para cuantificar los rasgos
que el paciente presenta.
Todo lo anterior nos est m ostrando una vez m s lo insuficiente que resulta la aplicacin
de criterios categoriales y cuantitativos a realidades com plejas, com o lo es
paradigm ticam ente la vida hum ana. Recordem os el viejo aforism o griego: Slo lo
igual conoce a su igual. En la bsqueda de un m todo adecuado a la com plejidad de
los objetos propios de las llam adas ciencias hum anas o del espritu (Geisteswissenschaften)
es que Edm und H usserl (1901) cre la fenom enologa, inspirado en su propio lem a,
segn el cual, las ciencias hum anas no podrn ser exactas, com o las m atem ticas, pero
s pueden y deben ser estrictas.
La perspectiva fenomenolgica
Lo prim ero que habra que decir al respecto es que la fenom enologa nada tiene que ver
con lo que la literatura psiquitrica anglosajona llam a phenomenology(D SM IV-TR
TM
,
2000). Esta ltim a, se refiere a la sim ple descripcin de las m anifestaciones m s visibles de
una enferm edad determ inada. En rigor, ellos deberan hablar de sintom atologay no de
fenom enologa. El sntom a es el elem ento externo y visible de un contexto o proceso
etiopatognico (la enferm edad) que, en s m ism o, no se m uestra. El fenm eno, en cam -
bio, es lo que se m uestra en s(H eidegger, 1927, 1963) y com prende, al m ism o tiem po,
al sntom a que lo anuncia, com o a la perturbacin que lo subyace. La fenom enologa no
se queda, entonces, en lo que est ah delante (lo ob-vio), sino que intenta, por m edio de
la epoch o reduccin, llegar hasta la intim idad de su estructura, hasta su esencia. Este
procedim iento, desarrollado a cabalidad por H usserl, tiene sus orgenes en la m ism a filoso-
fa griega, que fundam ent su episteme en un ir m s all de la doxa, esa opinin que se
basa en el m odo com o espontneam ente se presentan las cosas al ser hum ano en su vida
cotidiana. Es la aspiracin a penetrar hasta la estructura interna de lo real lo que distingue
al conocim iento cientfico del conocim iento vulgar. En una prim era aproxim acin, H usserl,
trat de investigar el sujeto del conocer, vale decir, nuestro entendim iento m ism o; pero
luego se dio cuenta de que nada poda saber del sujeto cognoscente sin averiguar tam bin
esopor conocer, sea este un objeto natural o un objeto cultural. A s, l super, en cierto
m odo, los dualism os sujeto-objeto e inm anente-trascendente, al proponerse investigar los
procesos subjetivos del conocim iento junto conaquello que se nos m uestra com o obje-
to en el acto de conocer, a saber, el fenm eno. Y a este acto lo llam acto intencional.
Sin em bargo, la intencionalidad no es un m ero m odo de relacin entre el sujeto y el
objeto, sino un rasgo esencial de la conciencia. Expresado con las palabras de H usserl: En
los sim ples actos de percibir estam os dirigidos a las cosas percibidas, en el recordar a las
recordadas, en el pensar a los pensam ientos, en el evaluar a los valores, en el desear a los
objetivos y perspectivas, etc.(1962, p. 237). Y es debido justam ente a esta caracterstica
de la conciencia que nosotros, los hum anos, estam os desde el prim er m om ento con las
cosasy perm anecem os siem pre juntoa ellas. Y es tam bin el carcter intencional de la
conciencia el que le perm ite a sta com portarse trascendentalm ente con respecto a s
m ism a. Sin el descubrim iento de la intencionalidad habra sido im posible superar la inge-
nuidad que im pera tanto en la conciencia natural o pre-reflexiva, com o en la conciencia
cientfica y lgica.
En la vida diaria nos encontram os siem pre en una actitud natural e ingenuam ente orien-
tados hacia el m undo de los objetos, pero esta actitud no nos conduce al conocim iento,
ni m enos al conocim iento cientfico. Las ciencias em pricas o de la naturaleza han acce-
dido a este ltim o a travs de la reduccin de los objetos, que se nos presentan en la
experiencia natural, a uno solo de sus aspectos. A s, por ejem plo, cuando el qum ico se
aproxim a al agua, reduce todos sus significados a la m era com posicin m olecular: dos
tom os de hidrgeno y uno de oxgeno. En rigor, lo que hace el cientfico natural es
proyectar la teora fsico-qum ica de la realidad sobre la totalidad del fenm eno, descar-
tando el resto de los elem entos constitutivos del objeto real. D e este m odo el qum ico no
considera la capacidad que tiene el agua de saciar la sed o de hacer que los cam pos
produzcan frutos y olvida por com pleto los sim bolism os vinculados a la profundidad del
m ar o la im portancia de las nubes o la belleza de un lago. Por el contrario, cuando el
fenom enlogo, abandonando la actitud natural, adopta una actitud reflexiva, l dirige
su atencin a la totalidad de las m uchas form as en que un objeto es percibido en la
conciencia. En otras palabras: en toda experiencia real experim entam os m s de lo que la
percepcin del m ero objeto nos entrega. Esto fue form ulado en form a brillante cien
aos antes de H usserl por G oethe (1966, p. 687) en uno de sus aforism os: La experien-
cia es siem pre slo la m itad de la experiencia. Siem pre vivim os m s de lo que vivim os,
experim entam os m s de lo que experim entam os y explorar esta otra parte es la gran
tarea de la fenom enologa. El principio de G oethe, en s-m ism o tan sim ilar a los postula-
dos de H usserl, nos lleva directam ente a la obra de M arcel Proust. El profundo significa-
do de su novela En busca del tiem po perdidoest en el rescate de todo lo que l
experim ent en el pasado y vivi en ese m om ento sin casi tom ar conciencia de ello. Las
principales caractersticas de su obra son sim ilares a las etapas fundam entales del m to-
do fenom enolgico: una apertura total a la realidad, una actitud reflexiva que percibe la
realidad com o entregada a la conciencia y una elim inacin progresiva de todos los pre-
supuestos, prejuicios y elem entos accidentales com o un instrum ento para lograr una
visin de la esencia de lo que se tiene ah delante.
El prim ero que aplic el m todo fenom enolgico a la psiquiatra fue el m dico y filsofo
alem n Karl Jaspers (1959, 1963). En la perspectiva de Jaspers, la fenom enologa es slo
una psicologa descriptiva. Ella est firm em ente relacionada con hechos y entrega
una descripcin im parcial de las experiencias de los pacientes. Jaspers com bin un lla-
m ado a la em pata (Einfhlen) con la inm ediata com prensin (Verstehen) de la otra
persona, pero se abstuvo de em plear las tcnicas m s propiam ente fenom enolgicas
com o son la reduccin, la variacin libre y la intuicin de esencias. A pesar de ello,
nosotros no com partim os la opinin de Berros (1989), quien contrastara dem asiado a
H usserl con respecto a Jaspers. Las diferencias entre am bos no son tan extrem as, al
m enos en lo que se refiere a la aplicacin de sus respectivas aproxim aciones
fenom enolgicas a la psiquiatra. A lgunas afirm aciones de Jaspers pueden ilustrar lo
antedicho: La fenom enologa se relaciona con lo que es experim entado com o real; ella
observa la m ente desde dentroa travs de la inm ediata representacin
(Vergegenwrtigung) (1963, p. 326); o: Q uien no tiene ojos no puede practicar la
histologa; quien se repudia a s-m ism o o es incapaz de im aginar la m ente y percibirla
com o una entidad viva nunca podr entender la fenom enologa(1963, p. 318). A s, los
puntos de partida de Jaspers fueron en realidad tam bin los de H usserl: el regreso a las
cosas m ism as, la intencionalidad de los fenm enos psquicos y el cam bio desde una
actitud natural a una actitud fenom enolgica. U na bsqueda escrupulosa en los escritos
de Jaspers nos puede llevar incluso hasta la m ism a intuicin de esencias de H usserl,
com o cuando apela a un orden que una los fenm enos de la m ente de acuerdo con su
relacin fenom enolgica, en form a sim ilar a lo que ocurre con los colores infinitam ente
variados del arco iris(1963, p. 324). Im portantes autores estadounidenses com o O sborne
W iggins y M ichael Schw artz (1992, 1997) han expresado recientem ente una opinin
sim ilar con respecto a los nexos existentes entre Jaspers y H usserl.
El aporte de la fenomenologa al
estudio de los trastornos de personalidad
Tres son los aportes m s fundam entales que, en m i opinin, ha hecho la fenom enologa
en el cam po de los trastornos de personalidad. En prim er lugar, el concepto de tipo
idealincorporado por Jaspers (1913, 1959) y retom ado en los ltim os aos por M ichael
Schw artz y O sborne W iggins (1987, 1991); en segundo lugar, el concepto de tipo
existencial, originario de Binsw anger (1932, 1955) e introducido definitivam ente en la
psiquiatra por A lfred Kraus (1991); y, por ltim o, la aplicacin de la perspectiva dialcti-
ca al estudio de los trastornos de personalidad, iniciada por W olfgang Blankenburg
(1974, 1981) y continuada por este autor (D rr, 1986, 1990, 1992, 1997).
Jaspers y los tipos ideales
Karl Jaspers (1913, 1959), inspirndose en su m aestro, el socilogo M ax W eber, fue el
prim ero que introdujo el concepto de tipo idealen la psicopatologa (p. 511). Jaspers
pens que esta creacin de W eber poda representar un cam ino para categorizar aque-
llos trastornos psiquitricos que no podan ser conceptualizados com o entidades
nosolgicas propiam ente tales. Recordem os que l dividi las enferm edades m entales
en tres grupos. En el prim ero, que corresponde a todos los cuadros de origen som tico,
cabe aplicar el tipo de diagnstico propio de la m edicina en general, desde el m om ento
en que, en todos ellos, existe un substrato antom o-patolgico. En el tercer grupo, que
abarca las reacciones vivenciales anorm ales, las neurosis y los trastornos de personali-
dad, el diagnstico m dico es totalm ente im posible y no cabe en ellos sino la aplicacin
de un diagnstico tipolgico. El grupo dos, en cam bio, y que corresponde a las enferm e-
dades idiopticas o endgenas las que constituyen el objeto m s propio de la psiquia-
traocupa al respecto una posicin am bigua, por cuanto esos cuadros los pensam os
com o enferm edades, pero com o no conocem os el substrato todava, estam os obligados
a em plear el m todo del tipo ideal.
A hora, qu es el tipo ideal para M ax W eber y luego para Karl Jaspers? Para W eber,
(1958) los tipos ideales son constructos por m edio de los cuales el hom bre intenta com -
prender la realidad, pero que no la representan necesariam ente. La construccin de
estos tipos ideales la describe W eber con las siguientes palabras: U n tipo ideal est
form ado por la acentuacin unilateral de uno o m s puntos de vista y por la sntesis de
una gran cantidad de fenm enos individuales difusos, distintos, m s o m enos presentes
y ocasionalm ente ausentes, los cuales son dispuestos de acuerdo a esos puntos de vista
acentuados unilateralm ente en un constructo de pensam iento unificado(p. 90). Los
tipos ideales son descripciones idealizadas de las caractersticas concretas de las cosas,
vistas stas desde un determ inado punto de vista. Lo habitual es que sea difcil distinguir
entre la m ultiplicidad de cosas, por cuanto los lm ites entre sus identidades son borrosos,
fluidos, vagos. Por m edio del tipo ideal dejam os de lado el carcter am biguo de las cosas
e im aginam os algo as com o un caso puro, en el cual las caractersticas m s relevantes
aparecen en form a distinta y unvoca. M s an, en un caso concreto las caractersticas
pueden variar de tal m odo que cada individuo parezca nico e incom parable con respec-
to a los otros.
Jaspers (1913, 1959) distingue enfticam ente entre clase y tipo: U n caso pertenece o
no a una clase (v. gr., la parlisis general), m ientras que a un tipo (v. gr., la personalidad
histrica) un caso puede pertenecer m s o m enos.... U n tipo es una construccin
ficticia que corresponde a una realidad con lm ites difusos y con respecto al cual debe ser
m edido el caso particular. Es im portante, por ende, m edir cada caso particular en rela-
cin a m uchos tipos, hasta en lo posible agotarlo(p. 469). Los tipos son producto de
nuestra intuicin, que pretende captar totalidades coherentes dentro de la m ultiplicidad
de lo real. Jaspers diferencia los tipos prom ediode los tipos ideales. Los prim eros
resultan de la determ inacin de caractersticas m ensurables en un grupo num eroso de
casos (altura, peso, inteligencia, etc. prom edios). El tipo ideal, en cam bio, puede surgir
de la experiencia de un solo caso.
Schw artz y W iggins (1987), siguiendo a W eber y a Jaspers, definen los tipos ideales con
m iras a su aplicacin en psiquiatra com o definiciones idealizadas de tipificaciones... El
tipo describe el caso perfecto: el caso en el cual la m ayora de los rasgos caractersticos
estn presentes(p. 282). En los casos reales, en cam bio, m uchos de estos rasgos pue-
den estar ausentes o presentes en form a incom pleta o atpica. Ser la labor del clnico el
desarrollar la habilidad para determ inar en estos casos im perfectossu m ayor o m enor
grado de proxim idad al tipo ideal. Y esto es lo que hacem os en la prctica clnica, no slo
con los trastornos de personalidad, sino con todas las enferm edades que carecen de
substrato, com o es el caso en los cuadros endgenos. La esquizofrenia es un tipo ideal y
tam bin lo es la paranoia y la enferm edad bipolar y en cada paciente concreto tendre-
m os que reconocerde qu tipo se trata a travs de la m ultiplicidad, variabilidad y el
carcter difuso de los sntom as. A hora bien, este m todo diagnstico, basado en el
reconocim iento del tipo y la determ inacin del grado de aproxim acin que m uestra el
caso que tenem os ah delante con respecto al tipo ideal, tiene una serie de ventajas
prcticas en com paracin con la arbitrariedad del diagnstico categorial, que est obli-
gado a decir sim plem ente: este trastorno existe o no existe. Y esto, porque el clnico se
ver obligado a investigar por qu en se caso concreto hay elem entos del tipo ideal
reconocido que faltan y otros que sobran. Im aginem os un enferm o con un cuadro de-
presivo, que en m uchos aspectos se aproxim a al tipo ideal depresin endgenao
m elancola descrito por los clsicos (E.Kraepelin,1916; E.Bleuler,1916,1975;
Tellenbach,1961,1983), pero que tiene elem entos que no pertenecen a l, com o una
extrem a sequedad de la piel y un aum ento del tam ao cardaco, por ejem plo. El psiquia-
tra se ver obligado a dar raznde esto que sobra, de lo que no pertenece al tipo
ideal, depresin endgena, para lo cual tendr que hacer una serie de exm enes que
en definitiva le perm itirn constatar la existencia de un hipotiroidism o severo. En otros
casos habr que buscar la explicacin de lo que falta. Es el caso, por ejem plo, de un
m uchacho cuyo cuadro clnico se aproxim a al tipo ideal esquizofreniade Bleuler (1911),
pero que tiene un pensam iento m ucho m s ordenado que lo habitual en estos casos.
U na investigacin sobre el estilo de com unicacin intrafam iliar nos podra poner en
evidencia, eventualm ente, que en esa fam ilia no im pera el clsico doble m ensaje
(double bind) descrito por Bateson (1971), lo que habra protegido al paciente de la
caracterstica perturbacin de las asociaciones.
En el cam po de las personalidades y/o de sus trastornos se han hecho m uchos intentos
de describir tipos ideales, em pezando por la clsica tipologa griega de los caracteres
flem tico, sanguneo, colrico y m elanclico. Recordem os tam bin la conocida tipologa
de Kretschm er (1965), con sus tipos esquizoide, cicloide y epileptoide. Estn tam bin las
cuatro personalidades clsicas: esquizoide, depresiva, obsesiva e histrica (que corres-
ponden a lo que se consideraba, durante la prim era m itad del siglo XX, com o las gran-
des form as del enferm ar psquico) y que nadie ha descrito con m s agudeza y propiedad
que Fritz Riem ann (1965). Entre los tipos ideales m s novedosos de los ltim os aos
estn el typus melancholicus y el typus manicus, am bos descritos por Tellenbach en
1961 y 1983 respectivam ente. Estos ltim os representan clsicas intuiciones
fenom enolgicas y han tenido una gran im portancia en el proceso de intentar com pren-
der la gnesis tanto de la depresin m onopolar com o de la bipolar (D rr,1994).
En un punto disentim os de Karl Jaspers y de sus fieles seguidores M ichael Schw artz y
O sborne W iggins, y es que ellos postulan que los tipos ideales son m eros constructos o
ficciones que pueden servir m s o m enos en la prctica clnica del psiquiatra. Sin negar
la arbitrariedad inherente al hecho m ism o de definir un tipo de una u otra m anera, ellos,
para tener validez, deben corresponder a m odos de configuracin de la realidad m ism a.
Esta se presenta, en todos sus niveles, com o form as, estructuras o sistem as regidos por
determ inadas leyes; y son estas form as o Gestalten las que el fenom enlogo intuye
cuando logra avanzar desde las m anifestaciones externas hasta la intuicin de esen-
ciasen el sentido de H usserl. Y m ientras m s acertada sea la descripcin de un tipo
ideal, m s perm anente ser su validez. Si no, carecera de explicacin el que descripcio-
nes tan antiguas de la personalidad de los m anacos y de los depresivos com o las respec-
tivas de Platn y de A ristteles (Flashar,1966), puedan corresponder casi exactam ente a
las que hiciera Tellenbach (1961) 2500 aos m s tarde y que m encionram os m s arri-
ba. Se trata, entonces, de autnticas intuiciones fenom enolgicas que han logrado cap-
tar estas form as esenciales de m anifestarse la naturaleza en el cam po de los desrdenes
m entales. M uy distinto es lo que ocurre con los trastornos de personalidad de los D SM .
Justam ente por el hecho de pretender ser tipos realesy no tipos idealeses que
adolecen de todos los inconvenientes que veam os en la introduccin.
Los tipos existenciales
La idea de los tipos existencialesse rem onta a la obra de Binsw anger, en particular a
sus estudios sobre la esquizofrenia (1957) y a su libro Drei Formen missglckten Daseins
(Tres form as de existencia frustrada) (1956). En estas obras, as com o en algunos artcu-
los anteriores (1932, 1955), plantea Binsw anger su concepto de la proporcin
antropolgica, com o norm a con respecto a la cual el hom bre concreto se puede des-
viar, constituyendo ste el fundam ento ontolgico, tanto de determ inadas conductas
patolgicas, com o de eventuales tipologas. El horizonte desde el cual Binsw anger defi-
ne estas proporciones es la ontologa de H eidegger (1927, 1963), en la que el existente
hum ano es definido com o ser-ah (Dasein) y com o ser-en-el-m undo (in-der-Welt-sein).
A hora bien, y a diferencia de H eidegger, Binsw anger no concibe el ser-en-el-m undo slo
com o una estructura universal del hom bre, sino com o la unidad concreta de s-m ism o y
m undo, inherente a cada ser hum ano. U na tpica proporcin existencial es la que se da
entre altura y am plitud, o dicho en otros trm inos, entre verticalidad y horizontalidad.
A s, por ejem plo, en la personalidad esquizoide, con sus ideales excntricos y su
atem poralidad, existira una desproporcin a favor de la verticalidad, m ientras que en el
typus melancholicus (Tellenbach, 1961), propio de las personas proclives a la depresin,
con su facilidad para m overse en el m undo cotidiano, su escasa tendencia al vuelo m e-
tafsico y su dificultad para trascender las situaciones sin salidade algn m odo cons-
titutivas del cam ino de la vidala desproporcin sera a favor de la horizontalidad y en
desm edro de la altura. Sin em bargo, existen m uchas otras proporciones en la existencia
hum ana y ellas deben ser conservadas para poder m antenerse en la norm alidad. Es el
caso de los procesos de individuacin y socializacin, de continuidad e innovacin, de
identidad de s e identidad de rol, etc. Esta ltim a dualidad ha sido particularm ente
fructfera en la generacin de tipos existenciales, labor realizada en gran m edida por
A lfred Kraus (1977, 1991), sobre la base de categoras descritas por Jean Paul Sartre en
su obra capital, El ser y la nada(1943, 1966). N os detendrem os en este punto.
Uno de los elem entos que contiene el concepto griego de persona com o m scara es la
dialctica entre ser en-s y ser com o-s, entre identidad de s e identidad de rol (Kraus,1985),
entre facticidad y trascendencia. El actor es l m ism o y a la vez el personaje representa-
do. Y esta dualidad era sealada en el teatro griego a travs de la m scara. M ientras m s
se transform e el actor en el personaje representado, m enos ser l m ism o, y a la inversa,
si se le nota dem asiado su s-m ism o se nos perder el perfil del personaje representado.
Esta situacin extrem a del actor de teatro se da perm anentem ente en la vida real, por-
que jam s el hom bre podr tener una identidad absoluta al m odo del ser de las cosas,
que reposan definitivam ente en su total igualdad consigo m ism as. El ser del hom bre
est distendido entre un ser-para-s o facticidad (en otra term inologa identidad del
yo) y un ser-para-el-otro, un papel, un rol. Sartre ha caracterizado esta situacin con
una doble negacin: Se es lo que no se es y no se es lo que se es(1943, 1966). Jam s
podrem os retirarnos hacia un ser sustancializado con una identidad csica, por cuanto
una diferencia ontolgicafundam ental nos im pide ser absolutam ente idnticos con
nuestro respectivo rol (y an), con nuestros valores y sentim ientos, afirm a Kraus (1985).
A hora bien, existe una natural distancia entre el ser-para-s y el ser-para-el-otro, entre el
s-m ism o y el rol, distancia que es necesario preservar, porque, tanto un acortam iento de
ella en el sentido de abolir la diferencia ontolgica, com o un excesivo alejam iento de los
dos polos de esta tensin dialctica entre identidad y no-identidad, son fuentes de ena-
jenacin e insinceridad. M antener la adecuada distancia, en cam bio, es fuente de vida y
de crecim iento y no, com o pudiera pensarse en un prim er m om ento, una trgica im po-
sibilidad de ser idntico a s-m ism o. A m bos elem entos de la polaridad se determ inan
recprocam ente y, as, m i facticidad, lo que yo soy com o s-m ism o, va a otorgar un sello
nico a ese rol colectivo y, a su vez, ese rol, por ejem plo, de m dico, m e va a ir haciendo
a m . El problem a surge si m e sobre-identificocon m i rol, porque ello im plica una
negacin del resto de m is posibilidades de ser, y si bien gano con ello estabilidad, estoy
perdiendo capacidad de cam bio y de adaptacin. El proceso inverso, el de una no-iden-
tificacin con los roles sociales, conduce al aislam iento y a una estril detencin de un s-
m ism o desprovisto de esa especie de capa protectoraque es el rol. Porque el rol es
tanto acceso com o lm ite en relacin al otro y por eso, al perderse, hace al otro inacce-
sible y al m ism o tiem po invasor. Es lo que ocurre en la esquizofrenia. Es de todos cono-
cido que los esquizofrnicos se casan con m enor frecuencia, trabajan m enos y m al,
descienden en la escala social, se aslan, etc. y al m ism o tiem po, m ientras m s aislados y
sin im portancia social, m s perseguidos se sienten. Se han dado m uchas explicaciones
para estos fenm enos, pero la m s consistente la ha dado, a nuestro parecer, el m ism o
Kraus (1984) al postular que su falta de identidad deriva de su incapacidad para asum ir
roles sociales, lo que explicara, entre otras cosas, la tendencia a un curso espontneo
negativo, puesto que, pasado el episodio agudo, con ayuda de los diferentes tratam ien-
tos, el paciente no encuentra roles en los cuales volver a refugiarse. En las llam adas
depresiones endgenas o m elancolas, en cam bio, ocurre exactam ente lo contrario. Es-
tos pacientes se sobre-identifican con los roles sociales, o dicho con otras palabras, se
produce en ellos un desplazam iento de la relacin dialctica entre identidad del Yo (o s-
m ism o) e identidad de rol en el sentido de esta ltim a, con lo cual, por una parte, se
pierde identidad propia y por otra, se cae en el peligro de un derrum bam iento existencial,
sea por la im posibilidad de realizar ese su rol, a raz de una enferm edad som tica, por
ejem plo, sea porque el rol es sobre-exigido, com o ocurre en el caso de un ascenso en el
trabajo.
Pero en lugar de ver las personalidades entre los polos de sobre-identificacin e incapa-
cidad de identificarse con el rol, interpretando am bas form as com o severas alteraciones
de la identidad, podem os tam bin lim itarnos a evaluar la distancia existente entre la
identidad de s y la identidad de rol, distancia que va a determ inar la configuracin de
otros tipos existenciales. A s, por ejem plo, en la personalidad anancstica la distancia
entre s-m ism o y rol es m uy escasa casi tanto com o en la personalidad depresivalo
que hara com prensible su falta de elasticidad en todo sentido, m ientras que en las
personalidades histricas la distancia entre un tipo de identidad y el otro es m uy grande.
Esto vendra a explicar la falta de lealtadcon los roles que observam os en los histri-
cos: con qu facilidad cam bian de pareja, de trabajo, de ideologa, de gustos, de cos-
tum bres, etc.
Todos estos tipos existenciales resultan slo de tom ar en cuenta unadim ensin
antropolgica fundam ental, cual es la llam ada diferencia ontolgica entre s-m ism o y
rol; pero, cabe tam bin estudiar el vivenciar y el com portarse de nuestros pacientes en
relacin con otras proporciones o desproporciones. A s, en la m ism a direccin significa-
tiva de la verticalidad, se da la proporcin entre altura y profundidad, tom ada esta lti-
m a no en el sentido de profundidad de pensam iento, sino de arraigo, de enraizam iento.
C abra entonces dividir a las personas entre las que tienen m s vuelo, m s libertad y
aquellas m s apegadas al terruo, a las tradiciones, al pasado, etc. En el m bito de la
horizontalidad se podran distinguir tam bin dos direcciones significativas y considerar
com o lo norm al y lo perfecto la adecuada proporcin entre am bas. M e refiero aqu a la
relacin entre el estar orientado hacia el avanzar hacia delante, hacia una sola m eta y el
orientarse m s bien hacia la diversidad, hacia la am plitud. Estas ltim as personas son
m s m orosas y privilegian el gozar el instante, de algn m odo enriquecido, que el cum -
plir m uchas etapas velozm ente. En el m bito de la tem poralidad tam bin se dan polari-
dades que requieren ser m antenidas en la adecuada proporcin para evitar desviaciones
y desproporciones. Estoy aludiendo aqu a la polaridad entre el estar referido al futuro y
el estar referido al pasado, entre progresin y regresin. C onocem os m uy bien los pro-
blem as que trae consigo la regresin en cualquiera de sus form as. Pero una progre-
sinexcesiva, una tendencia perm anente a entregarse a proyectos sin fundam entos
suficientes, puede ser tan negativo com o el quedar preso en conductas regresivas. Pen-
sem os, por ejem plo, en el caso de esos sujetos ilusos que viven tan lanzados en el futuro
que, lo que es un m ero proyecto, lo consideran com o ya logrado, algo que se transfor-
m a en fuente de sistem ticos fracasos, particularm ente en el cam po de la actividad
econm ica.
C on esta breve digresin acerca de las proporciones entre las distintas polaridades en
que se despliega la existencia hum ana, y que son necesarias resguardar, pues sus des-
proporciones dan lugar a la gnesis de distintos tipos existencialesde personalidad,
conectam os con el ltim o captulo de este ensayo que se refiere justam ente a la aplica-
cin a la psicopatologa y en particular al estudio de los trastornos de personalidad,
desde la perspectiva dialctica.
Tipologas y polaridades: la concepcin
dialctica de los trastornos de personalidad
Pero si la norm alidad es una m edida, una proporcin perfecta entre dos extrem os
im perfectos (el sentido aristotlico de m edida), cabra la posibilidad de ver estos extre-
m os dialcticam ente, vale decir, com o polos que se repelen y se atraen, esto es, que se
necesitan m utuam ente. A lgo patolgico en uno de los extrem os, la euforia de un m a-
naco por ejem plo, podra ser concebido no com o una desviacin negativa del nim o
trm ino m edio, sino m s bien com o el otro lado de la depresin, com o una defensa
contra esa inm ovilidad, esa angustia congelada, esa detencin del tiem po. Y, a la inver-
sa, lo depresivo podra ser visto com o un desplazam iento de esa tensin dialctica hacia
el lado som bro, por cierto, pero tam bin com o un salvarse de la ligereza, la irrespetuo-
sidad, el atropello, de esa incapacidad de m antener pensam iento y conducta dentro de
los cauces habituales del m anaco. C on otras palabras, se tratara de ver la positividad de
lo negativo, lo que nos perm itira una com prensin m s profunda de la realidad, dom i-
nada, com o sabem os desde H erclito, por el principio dialctico.
D espus de H erclito fue sin duda H egel (1958) quien introdujo definitivam ente en la
filosofa el pensam iento dialctico y con l la pregunta que nos ocupa, cual es la de la
positividad de lo negativo. H egel lleg a decir que la negatividad es el principio univer-
sal de toda vida natural y espiritual(ob. cit., p. 54). Pero tam bin G oethe es un hom bre
con sensibilidad para percibir las polaridades en su com plem entariedad:
Lo m s im portante sera com prender que todo lo fctico es ya una teo-
ra(A forism os, p. 723).
Lo que com plem enta con otro aforism o (p. 703) que dice:
N aturaleza e idea no son separables y si intentam os hacerlo no slo se
destruye el arte, sino tam bin la vida.
En otro texto hace una verdadera lista de los opuestos, entre cuyos polos se m ueve la
vida y que l llam a la dualidad de los fenm enos:
N osotros y los objetos,
la luz y las tinieblas,
el cuerpo y el alm a,
el espritu y la m ateria,
D ios y el universo,
la idea y la extensin,
lo ideal y lo real,
la sensorialidad y la razn,
la fantasa y el entendim iento,
el ser y la nostalgia(p. 707).
Pero a quien le debem os la introduccin sistem tica del pensam iento dialctico en la
psiquiatra es al fenom enlogo alem n W olfgang Blankenburg (1974, 1981). Lo m s
im portante de su aporte es el cam bio que esta perspectiva podra producir en la relacin
m dico-paciente. Es m uy distinto aproxim arse a un paciente desde la idea o prejuicio de
que se trata de un ser en algn sentido deform ado, deficitario, que llegar a l sin prejui-
cio alguno sobre salud o enferm edad y abierto a la posibilidad de ver lo positivo de su
negatividad o, en otro m om ento, lo negativo de su positividad. C ito a Blankenburg
(1981): El acceso al esquizofrnico es m uy difcil si no nos identificam os, aunque slo
sea parcialm ente, con lo que le pasa, sin que nos preguntem os el contra quse est
dirigiendo esa conducta o esa vivencia que nosotros experim entam os, en un prim er
m om ento del contacto con el paciente, com o una nueva form a de estar en el m undo; en
sum a, si no nos preguntam os por la positividad de lo negativo, no encontrarem os el
adecuado acceso a l...(p. 57). Junto con rescatar lo positivo, por ejem plo, en el
esquizofrnico su sensibilidad, su capacidad de percibir aspectos de la realidad que esca-
pan al vulgo, su extrem a autenticidad, etc., el punto de partida dialctico perm ite estim ar,
en su verdadera dim ensin, el otro elem ento que configura cualquier cam bio psictico o
descom pensacin neurtica o psicoptica, cual es, la situacin desencadenante, o di-
cho en trm inos hegelianos, Das Aufheben en su triple significado de term inar con algo,
conservar lo m ejor de ello y asum ir la tarea de superar el cam bio. Y, as, aparece com o un
error el expresar ciertas caractersticas psicopatolgicas en dim ensiones m s o m enos ab-
solutas, v. gr., debilidad del Yo, de tal o cual intensidad, o detencin en el desarrollo
psicosexual m s o m enos profundo. En cada caso habr que determ inar en qu m edida
la crisis tiene que ver con el grado de debilidad del Yo o con la capacidad explosivade
la tarea asum ida, lo que puede tener im portancia para la profilaxis de nuevas crisis en el
sentido de evitarle al paciente tareas que pudieran rom per la fragilidad de su estructura.
En resum en, desde la fenom enologa nos perm itim os sugerir urgentes cam bios en los
conceptos de norm alidad y anorm alidad, los que van a perm itir no slo ser m s fieles a
la realidad, sino tam bin tener una com prensin m s profunda de los com plejos fen-
m enos psicopatolgicos. En ltim o trm ino, un cam bio radical en la capacidad terapu-
tica del psiquiatra al hacrsele m ucho m s fcil establecer la alianza con el paciente, si se
siente ste no slo com prendido, sino estim ulado a un desarrollo de positividades, que
la sociedad ha visto hasta ahora slo com o negativas. Los puntos a tom ar en cuenta son
los siguientes:
1. Los fenm enos psicopatolgicos no debern ser vistos com o m eras deficiencias, con
respecto a una norm alidad trm ino m edio. M s fecundo parece el punto de partida
de buscar la positividad de lo negativo(Blankenburg,1981).
2. El caso de los genios (Kierkegaard, Rilke) nos dem uestra que, en la perspectiva hist-
rica global, lo que en un m om ento dado se pudo haber considerado sntom a y por
ello anorm alpuede significar la base de un desarrollo hacia las form as superiores
del espritu y, por ende, hacia la norm alidad en el sentido m s propio del trm ino
(D rr, 2001).
3. La existencia no slo de la positividad de lo negativo, sino tam bin de la negatividad
de lo positivo (caso de las norm opatas) sugiere fuertem ente la conveniencia de apli-
car el m todo dialctico en la psipatologa. A l m argen de unidades nosolgicas y de
distinciones tajantes com o sano-enferm o, norm al-anorm al, las m anifestaciones
psicopatolgicas se presentan ante la m irada dialctica com o grados de condensa-
cin de una estructura polar m s o m enos alejados de una norm a, la que, conservan-
do su sentido griego original, sera la m edida perfecta entre dos extrem os im perfec-
tos. Lo im portante de esta perspectiva es que la desviacin hacia un lado de la alter-
nativa no necesita ser vista com o una carencia, sino, por el contrario, com o un des-
plazam iento dinm ico de la existencia en contradel otro polo de la alternativa.
Paradigm tico ejem plo de ello es la polaridad m ana-depresin y el hecho de que la
principal causa desencadenante de m ana sean dolores intolerables o situaciones de
presin que slo podran conducir al suicidio. D icho con otras palabras, el m anaco
hace su euforia en contrade la depresin, y a la inversa, el depresivo hace su
distim ia en contrade la euforia. N o deja de llam ar la atencin el que la m ayor
parte de las situaciones desencadenantes de m elancolas seran causa de alegra y no
de tristeza para una persona corriente: cam bio a una casa m ejor, nacim iento de un
hijo esperado, m atrim onio feliz de una hija, ascenso en el trabajo, viaje al extranjero,
etc. El por qu el depresivo no se perm ite la alegra y ante situaciones que lo pudieran
em pujar a ello, reacciona con una depresin, es un tem a de la m ayor im portancia,
pero sobre el cual no nos podrem os extender ahora. Slo direm os, a m odo de frm u-
la, que ello tiene que ver con su particular estructura de la conciencia m oral.
Siem pre se ha visto lo negativo de la histeria, hasta el punto de que, hoy por hoy, el
vocablo es casi un insulto. Si nos acercam os a estos seres sin prejuicios y desde la perspec-
tiva dialctica antes expuesta, resulta que los rasgos histricos se nos aparecen en toda su
positividad (Blankenburg,1974). Ya no es la desviacin con respecto a una presunta nor-
m a, ni siquiera el resultado de determ inados m ecanism os de defensa neurticos, sino la
bsqueda de un m odo de ser que evite la congelacin del proyecto vital en patrones
rgidos de conducta, en sobre-identificaciones con m uy escasos roles, cuya sola im posibi-
lidad de realizarlos, por circunstancias ajenas a la voluntad, puede sum ir al sujeto en el
abism o, com o ocurre con los depresivos, que conform an en cuanto a m odo de ser, com o
vim os, una polaridad con respecto a la histeria. Esta bsqueda de libertad en relacin con
la asuncin de roles, propia del histrico, en su huda de la cosificacin que tiene lugar en
la m elancola, es slo una de las positividades que se pueden encontrar en l. O tra sera la
que se nos m uestra al contem plar desprejuiciadam ente la otra polaridad: histeria-
obsesividad. M ientras el obsesivo vive hacia adentro, atorm entado por sus pulsiones
sexuales y agresivas, preocupado de cada uno de los m ovim ientos internos de su cuerpo,
afanoso de establecer en su entorno inm ediato ese orden del que carece su interioridad
catica, el histrico se vuelca hacia el m undo y hacia los otros. N o siente su cuerpo interno,
ni es atorm entado por los instintos, por lo dem s dbiles; su vida acontece en el ser-
m irado o ad-m irado, dejndose m irar, vale decir, en la superficie; vive en la espontaneidad,
rom pe todos los rdenes, m aneja a su antao las relaciones interpersonales, y cm o son
am ados por sus parejas! N unca he visto am ores m s incondicionales que los de las parejas
de personalidades histricas. Ser esto m asoquism o solam ente? O no se tratar m s
bien de que el histrico sabe entre-tener(tenerse y tener al otro en el entre) com o
ninguno, que su teatro perm anente que tanto le reprochara Jaspers (1959, p. 370) es
slo una versin algo m s acentuada de ese juego de roles que es la vida, el m ism o
juego que hiciera dudar a C aldern de si la vida es sueo? Resulta, entonces, que la
histeria es la vertiente positiva de la obsesividad y, a la inversa, el obsesivo lo es tam bin
con respecto a la histeria. Porque podr ser todo lo analque se quiera el obsesivo,
pero qu capacidad de trabajo, de perseverancia, qu fuerza instintiva. C untos con-
ductores del gnero hum ano han sido grandes obsesivos, llenos de contradicciones s,
pero qu creadores! Recordem os el caso del filsofo Soeren Kierkegaard, cm o se ator-
m entaba l con las estrictas norm as m orales que le infundiera su rgido padre en la
infancia, cm o cada decisin lo haca sudar, cm o la sola posibilidad rem ota de un
pecado lo haca echar pie atrs en su noviazgo con la dulce Regina, aunque era el nico
ser a quien fuera capaz de am ar. Y, sin em bargo, en sus ltim os aos, se fue soltando
y viaj y busc la fam a, se pele con sus editores y no quiso dejar ni un pensam iento sin
darlo a conocer al m undo. Es com o si la m aduracin de su genialidad hubiera sido
posible a travs de un cierto grado de histerizacinde su persona (D rr,1998). Ergo:
el rem edio para la histeria sera un poco de obsesividad y para los obsesivos una dosis de
histeria. Santa Teresa fue una gran histrica e Ignacio de Loyola un gran obsesivo. En los
xtasis de la prim era y en las obras (en particular los Ejercicios Espirituales) del segundo
encontram os las huellas inconfundibles de estas dos estructuras psicopatolgicas. Y los
llam aram os personalidades anorm aleso lim trofeso psicpatas?
Pero, nosotros debem os enfrentar a m uchos pacientes con los m s diversos rasgos anor-
m ales, que a veces configuran algunas de estas conocidas estructuras de personalidad,
por las que sufren o hacen sufrir, com o deca K. Schneider (1962). Y sera m uy im portan-
te que aprendiram os a desprendernos de los prejuicios o de los juicios de valor y pusi-
ram os m s atencin hacia el lado positivo que hacia el negativo, porque la personalidad
es histrica y m antiene, por cierto, la identidad, pero, a travs del cam bio y este perm a-
nente juego entre s-m ism o y rol slo term ina con la m uerte, cuando am bos vuelven a
ser uno, com o ocurre con los objetos inanim ados. Y por psicopticaque sea la perso-
nalidad, siem pre hay posibilidades de algn cam bio, ya sea por golpes de fortuna, por
am ores que rem ecen profundam ente, por conversiones religiosas o por violentos en-
cuentros con D ios, com o le ocurriera al fantico (psicpata?) de Pablo de Tarso, cam ino
de D am asco. Y estos cam bios deben ocurrir en el sentido de la polaridad contraria. En el
caso de la histeria hacia la depresin o hacia la obsesin, en el caso de la esquizofrenia,
em parentada en cierto m odo con la histeria (D rr,1972), tam bin hacia el m ism o lado.
Lo depresivo le puede dar su excelente m anejo del sentido com n, m ientras lo obsesivo
le puede regalar fortaleza del Yo y capacidad de im ponerse en la vida cotidiana. Y a la
personalidad m elanclica, con su irritante virtuosidad, con esa rigidez en el cum plim ien-
to de los deberes, con ese casi inhum ano olvidarse de s-m ism o, no le hara bien un
poco de vuelo m etafsico al m odo del esquizoide o de frivolidad y libertad ante norm as
y valores, com o el histrico?
En las personalidades anorm ales y/o trastornos de personalidad, y a diferencia de las psico-
sis declaradas, sean stas orgnicas o endgenas, el grado de forzosidad de sus m anifes-
taciones nunca es total, o, dicho en otras palabras, ellos conservan siem pre un grado
im portante de libertad, a la cual deber recurrir el psiquiatra en sus afanes m odificadores.
Pero ser siem pre un error el orientar al paciente a una m era adaptacin a ese inexisten-
te trm ino m edio. Por el contrario, deber resaltrsele toda la positividad de sus ras-
gos pretendidam ente anorm ales, pero de tal m anera que se le haga claro el cam ino a
recorrer en la direccin contraria, hacia su polo opuesto, que no le es tan ajeno, porque
de algn m odo arranc antes de l; de algn m odo est todava en l. Y entonces
esperar que los pasos m adurativos lo vayan acercando m s y m s al centro de la polari-
dad, a la m edida, al metron o norm a griega, sin jam s perder la esperanza, porque
com o dice la vieja sabidura de H erclito:
(A la larga) lo fro se calienta, lo caliente se enfra,
lo hm edo se seca y lo seco se hum edece(Frag. N 126).
Captulo 13
LA I NVESTI GACI N PSI COFI SI OLGI CA DE LA PERSONALI DAD:
HACI A UNA DEFI NI CI N MULTI DI MENSI ONAL DE RASGOS
Fernando Lolas Stepke
En este artculo se presenta una proposicin sobre el estudio psicofisiolgico de la perso-
nalidad, caracterizado por la articulacin de los discursos fisiolgico, conductual y vivencial,
en la triple perspectiva de lo descriptivo, lo explicativo y lo predictivo. Se sugiere definir
rasgos no solam ente por la constancia en el tiem po sino tam bin por la configuracin
concordante en los tres discursos m etdicos que conform an el m bito psicofisiolgico. Se
ejem plifica m ediante los estudios del autor, sobre la dim ensin aum ento-reduccin que
brinda oportunidad para el desarrollo de una teora integradora sobre el com portam iento.
Fines de una teora para la personalidad
La m etodologa es la reflexin sobre los m todos. N o una descripcin ni un exam en de
sus aplicaciones concretas.
En las disciplinas cientficas, la renovacin ocurre a travs de cam bios en las m etdicas.
M uchas veces, estos cam bios acontecen por la dinm ica propia del desarrollo tecnolgi-
co y no son estudiados en su im pacto epistem olgico. C om o los m todos m arcan los
lm ites de posibilidad de toda construccin conceptual, no son neutrales en relacin a
los contenidos de las disciplinas. Los objetos de las ciencias no aparecen idnticos desde
distintos ngulos m etdicos. Son construidos, cada vez, con intenciones diferentes, in-
corporadas al diseo del m todo que se escoja para form ular y responder las preguntas.
C uando un m todo perm ite una pregunta, la legitim a. Por ejem plo, no sera correcto
preguntar por la cintica de los afectos inconscientes, com o no lo sera preguntar por la
catexis de una enzim a. El lenguaje, por trivial que parezca el aserto, literalm ente lim ita
las preguntas legtim as y condiciona sus respuestas (Lolas,F.,1982). Viktor von W eizscker
expresaba esto diciendo que, quien pregunta fisiolgicam ente recibe respuestas fisiol-
gicas, y quien psicolgicam ente, respuestas psicolgicas. Esto encontr expresin en el
principio de la puerta giratoria (Drehtrprinzip).
Un hecho del cual toda teora psicolgica debe dar cuenta es la diversidad entre individuos.
Por ello algunos hablan de diferencias individuales. M s adecuado sera decir dife-
rencias interindividuales.
Las diferencias estudiables proceden de m uchas fuentes. Por ejem plo, de la cultura en
que se ha nacido del lenguaje que se habla, de la apariencia fsica, de las circunstancias
en que observam os, de los observadores.
U na disciplina de la diversidad busca las invariantes de sta y las som ete a pruebas de
validez y confiabilidad.
D am os el nom bre de personalidada aquellas diferencias entre individuos a las que
atribum os un origen en los individuos m ism os. O , an cuando no se originan en ellos, se
expresan en com portam ientos individuales de m anera constante.
Las teoras de personalidad sistem atizan las diferencias con tres propsitos:
a. Descriptivo; proveyendo conceptos m ediadores del diagnstico, es decir, que per-
m itan conocer, lo que en este caso quiere decir agrupar lo sem ejante y separar lo
diferente.
b. Predictivo; pues se trata de conceptos disposicionales, que anticipan un determ ina-
do com portam iento en contextos que las propias teoras definen. N o existe teora de
personalidad que no haga, im plcitam ente, suposiciones sobre los entornos de los
individuos y su im pacto en stos.
c. Heurstico o comprensivo; en el sentido de ayudar a entender, o explicar, el origen
de las diferencias. Los constructos de las teoras sealan ejes de influencia causal,
susceptibles de intervenciones dirigidas a ciertas m etas. Este objetivo se expresa en
enunciados que sealan el resultado probable de ciertas m anipulaciones correctivas
(teraputica), m axim izadoras (educacin) o reductoras (disciplina y castigo) del com -
portam iento o la ideacin.
D ado el carcter constructivo de toda teora, el objetopersonalidad puede ser un
trm ino tan cientfico com o clula, protn o gravedad, a condicin de hacerlo depen-
diente de una racionalidad instrum ental (operacional). En este sentido, no hay teoras
dela personalidad sino parala personalidad. M s precisam ente, para construir la
personalidad segn los cnones de ortodoxia de los m todos em pleados
(Eysenck,H .,1981).
N o hay teoras verdaderas o falsas. Tam poco teoras m s ciertas, por naturales, o m s
inexactas, por inadecuadas a un objeto. H ay solam ente teoras tiles y teoras intiles.
Esto significa que es necesario exam inar, frente a cada teora, qu fines o intereses per-
sigue. Si puram ente descriptivos, en el sentido de claves lxicas para separar y agrupar.
Si com prensivos, en el sentido de identificar influencias causales relevantes. Si predictivos,
previendo com portam ientos y situaciones sobre las cuales intervenir.
El exam en com parativo de teoras no conduce a sealar si una afirm acin es m ejor que
otra en toda circunstancia, o si un lenguaje es m s exacto o m s certero. D ebe conside-
rar la finalidad del constructor de la teora y de qu m odo su producto la logra. Toda
teora es expresin de una creencia y de algn inters.
Discursos metdicos: textos y con-textos
Las teoras para la personalidad pueden construirse con diversos lenguajes m etdicos.
Ignorarem os cun lastrada por im prontas culturales est la nocin m ism a de individuo
autnom o. N o nos detendrem os, tam poco, en la suposicin de que los individuos son
estudiables con independencia de sus com unidades y de las interacciones con quienes
les observan. Ya estos son pre-supuestos sobre los que podra discutirse. En algunas
culturas, o en grupos de una m ism a cultura, el sujeto aparece carente de independencia
conceptual y valrica, o sin sentido. Baste sealar que la subjetividad, com o categora de
anlisis, puede ser puesta en entredicho (C ram er,K.,y cols.,1992).
La m ayor parte de las teoras de personalidad se basan en discursos m etdicos. Un discurso
es una form a de racionalidad instrum ental que am algam a lenguaje y hablante con un pro-
psito enunciativo o perform ativo. Es decir, dice o hace algo a alguien. Cuando los discursos
crean los objetos de que hablan, se convierten en disciplinas y proveen reglas para la genera-
cin de otros discursos de su m ism a especie. Tales reglas dan sentido o dotan de significado
a eventos y acaeceres aislados. El significadode un eclipse es la posicin de ese hecho
o datoeclipseen un discurso, que ipso facto, es su explicacin. Una buena descripcin
en trm inos de una teora poderosa es, ni m s ni m enos, que la explicacin de lo observado
o su construccin plausible con fines pronsticos. Para un astrnom o, significa una interfe-
rencia en rbitas de cuerpos celestes. Para un creyente en deidades, una interferencia de sus
poderes. En este plano, la cientificidad puede predicarse de toda explicacin sistem tica.
El hecho a explicar el explanandumpuede ser reform ulado en m uchos discursos.
D esde el punto de vista biolgico, en trm inos de m ediciones qum icas, electrofisiolgicas,
reproductivas, perceptuales. Esto es, con el arm am entarium de las ciencias biolgicas.
A cudiendo al com portam iento m anifiesto, com o evaluacin de conductas espontneas
o provocadas, expresividad gestual, intensidad de respuestas, descritas con arreglo a
ciertos parm etros fsicos.
D esde el punto de vista subjetivo, acudiendo a las ideaciones, em ociones, cogniciones y
m otivaciones inm ediatam ente perceptibles o generables en respuesta a dem andas. U na
variedad del punto de vista subjetivo, por los instrum entos que em plea m as no por la
intencin m anifiesta, es la dinm ica.
Es evidente que todas estas construcciones son re-construcciones de los hechos a explicar
en lenguajes que incluyen m etforas de m etforas. Toda teora es una m etfora til para
ciertos fines. Todos los fines cientficos son, directa o indirectam ente, narrativos.
Es im portante destacar que estos distintos textos el fisiolgico, el conductual y el sub-
jetivoson recprocam ente con-textos. Se pueden em plear, com plem entaria pero no
supletoriam ente, para la descripcin y la prediccin, pero nunca pues es pregunta em -
pricapuede suponerse isom orfism o entre ellos. Sim plem ente, porque el conocim iento
nunca est desligado de algn inters y los intereses de estos distintos discursos son
distintos. Inters debe entenderse aqu com o finalidad u objetivo.
Rasgos como invariantes:
temporales y sistmicas (psicofisiolgicas)
La m ayora de las teoras sobre personalidad se basan en rasgos. N o todas em plean el
trm ino, pero im plcitam ente es el que est m s prxim o a lo que se identifica con
personalidad. Esta puede ser concebida com o un sistem a de rasgos.
Lo que un rasgo sea, es otro problem a. Puede definirse com o una categora discreta de
descripcin, un tipo ideal o una dim ensin que acepta valores en un continuo de m edi-
ciones. Puede equiparrselo a una com binacin de perceptos de observadores entrena-
dos. Puede ser una estilizacin sindrom tica de com portam ientos sociales. Las posturas
m s difundidas, entre quienes aceptan que es posible definir rasgos, son la categorial y
la dim ensional. D os m odos distintos de m irar, en ocasiones irreconciliables, pueden di-
vorciar la investigacin del trabajo clnico (Faw cett,J.,1993).
M s im portante que zanjar esta diferencia es indagar qu caracteriza a un rasgo.
Frecuentem ente, se alude a la persistencia. C iertam ente, esta afirm acin debe cualificar-
se. N adie exige total inm utabilidad. D ira m s bien que, dadas ciertas constelaciones
situacionales, el com portam iento, la fisiologa y la ideacin de una persona se m antie-
nen dentro de ciertos lm ites predecibles. U n estado, por oposicin, es algo que com ien-
za y finaliza en un tiem po abarcable.
Las habituales consideraciones sobre validez y confiabilidad obligan a construir instru-
m entos que definan invariantes en poblaciones de sujetos definibles.
Perspectiva psicofisiolgica, es un apelativo para una postura que reconoce tres prin-
cipios: el origen extracientfico (y en ocasiones cuasi m itolgico) de los intereses que
alientan el trabajo de investigacin, la com plem entariedad de los discursos y la posibili-
dad de redefinir rasgos atendiendo no slo a la perm anencia en el tiem po sino tam bin,
bsicam ente, a la em ergencia equivalente del fenm eno definitorio en m s de un dis-
curso (Lolas,F.10,12,17).
U n rasgo til en este anlisis, es el que puede definirse vlidam ente en el plano fisiolgico,
en el conductual y en el subjetivo. U n rasgo es una construccin m ultifactica que existe
en varios discursos diferentes. M ientras m s m iradas acepta un objeto, afirm aba Bergson,
m s reales. U n rasgo ser m s o m enos existente psico-fisiolgicam entem ientras
m s operaciones discursivas lo hagan objetode observacin con m todos distintos.
A unque el diseo para plantear preguntas experim entales pudiera dar la im presin de que
es vlido esperar correlaciones com o resultado aceptable, en realidad la construccin de
una teora psicofisiolgica para la personalidad es un proceso de interacciones, con fre-
cuente traspaso de conceptos a la categora de variables independientes o dependientes y
perm anente de-construccin de las inercias del pensam iento corriente. Ejem plo: no nece-
sariam ente lo biolgico precede o es causa de lo psicolgico. El arregloconceptual es
construido, cada vez, atendiendo a las necesidades propias del discurso: descriptivas,
predictivas o interpretativas. Los elem entos para tal construccin son artefactos m etdicos
que se constituyen en factos, o hechos, que la prueba em prica depurar.
H ay buenas evidencias histricas para defender esta postura. D esde luego, ya en las cien-
cias duras se ha abandonado el internalism o geom trico de aquellos que argum entaban
que lo cientfico es signo y trm ino de pura razn instrum ental. Todas las verdades son
m udables a tenor de su construccin social. A n las m s m aterialistasde las disciplinas,
por ejem plo la psicofsica fechneriana, seran incom prensibles sin el trabajo previo de re-
flexin filosfica y an de ocultism o que el propio Fechner realiz antes de llegar a su
fam oso principio (Lenning,P.,1994). N o es necesario recurrir a ninguna variante del vitalism o
o del ilum inism o para entender que las ciencias son positivas porque siem pre sus produc-
tos son procesos psicolgicos con una audiencia estructurada lingsticam ente.
Lo que se observa en lo verbal, lo fisiolgico y lo conductual no es la realidad pura. La
realidad no es causa sino producto de la percepcin entrenada en m todos especficos, esto
es, lenguajes. Producto de interacciones, ciclos intencionales, situaciones, disposiciones,
am bientes, observadores y m todos.
Para definir rasgos, m s im portante que la estabilidad, es la perm anencia transcontextual.
La posibilidad de construir vlida y significativam ente sem ejantes objetos en m s de un
discurso. Estructuras iso-significantes. Iso-sm icas. Poli-sm icas.
Esto supone depuracin de artefactos irrelevantes, experim entos tericos (m entales) de
reconstruccin, iteracin y pruebas em pricas.
Las disciplinas son plexos connotativos, m allas dadoras de sentido para los datos, instan-
cias reconstructivas de significados (el significado es la posicin de un enunciado o de un
trm ino en un discurso-disciplina). Los discursos que se convierten en disciplinas, ade-
m s de construir los objetos de los cuales hablan, tienen hablantes institucionalizados.
Es, no solam ente el hablante com o individuo el que define y contrasta sino el hablante
en nom brede una com unidad de pares. D e all que el discurso de la psicologa, com o
el de cualquier disciplina, est som etido a las juris-diccin de la ortodoxia en un m om ento
evolutivo de ella. Esto no es irrelevante para la construccin de la personalidad com o
objeto cientfico. A n em pleando el m ism o trm ino personalidades evidente que en-
tienden cosas distintas un psicoanalista y un psicom etrista, sin aludir a quienes niegan la
perm anencia de los rasgos.
Principios para el trabajo de investigacin emprica
A lo largo de algunos aos destinados al estudio de las diferencias individuales en el
m arco conceptual esbozado, han surgido ejem plos relevantes. El principal de ellos se
refiere a una dim ensin del com portam iento que encuentra representacin com ple-
m entaria en diversos m bitos m etdicos y que m erece exam en desde el punto de vista
clnico. Sin em bargo, las aplicaciones clnicas no son el principal incentivo para acom eter
un estudio de esta ndole. C onceptualm ente, el m bito excede la m era aplicacin
diagnstica o los usos predictivos. En el plano de lo heurstico, una teora til es tam bin
aquella que perm ite seguir investigando ejes de influencia causal y m odelos explicativos
del com portam iento.
El constructo aum ento-reduccin es un buen ejem plo de perspectiva com plem entaria.
O riginario de la investigacin sobre el dolor, m ediante m todos de psicom etra conductual,
pronto fue reform ulado electrofisiolgicam ente, establecindose propuestas para su vin-
culacin con sistem as neuroqum icos. H istricam ente, el principio general recuerda el
de las series com plem entariasde Freud, la barrera de estm ulos y la inhibicin
transm arginal de los pavlovianos y m uchas conceptualizaciones sherringtonianas sobre
la funcin integradora del sistem a nervioso. Es posible extrapolar algunas inform aciones
del cam po de la percepcin al de la m otivacin y la em ocin; y las m etforas em pleadas
son intuitivam ente form ulables en trm inos fisiolgicos, introspectivos y conductuales.
D e hecho, la principal fortaleza del paradigm a reside en las predicciones transcontextuales
que perm ite: determ inados com portam ientos y form as de ideacin pueden ser predi-
chos con arreglo a los datos fisiolgicos y viceversa. En tal sentido, predecir la tolerancia
al dolor o el com portam iento de un individuo en un contexto determ inado son im por-
tantes aplicaciones.
Escuetam ente, la diferencia entre individuos en estudio puede identificarse con reactancia
perceptualo la tendencia a equilibrar la intensidad de la estim ulacin. H ay individuos que
am plificanla intensidad de las percepciones al increm entarse la intensidad de los est-
m ulos. O tros, en cam bio, la reducen. Los aum entadoresseran individuos con un siste-
m a nervioso en un estado basal de activacin reducida. D e all, el carcter com pensatorio
del aum ento. Los reductores seran individuos basalm ente sobreactivados. D e all, su
tendencia a atenuar fisiolgica y perceptualm ente los efectos de la estim ulacin sensorial.
Si bien la percepcin sensorial aporta el m odelo m s evidente de las relaciones entre
organism o y entorno, el principio del aum ento-reduccin no se restringe a ella. En reali-
dad, este constructo com o m odelo de dim ensin de personalidad identificable subjeti-
va, fisiolgica y m otricam enteperm ite describir aspectos m otivacionales y em ociona-
les de m anera coherente. En ello reside parte de su potencial descriptivo, pronstico y
explicativo. U na prueba sim ple de reactividad perceptual que predijera, por ejem plo,
tendencias en el m bito de las m otivaciones, de la tolerancia al dolor o de la susceptibi-
lidad em ocional, constituira no slo un valioso auxiliar para el trabajo clnico o pedag-
gico. Tam bin perm itira inferir el m odo de trabajo del sistem a nervioso, las dependen-
cias observables entre m odalidad sensorial y reaccin conductual o subjetiva. Esto tiene
im plicaciones para el diseo de un sistem a nervioso conceptual(SN C ) com patible con
la evidencia em prica.
Las pruebas de aum ento-reduccin em pezaron siendo conductuales. El post-efecto figural
kinestsico, com o tcnica para objetivar los cam bios residuales en la sensacin tras una
estim ulacin kinestsica, perm ita distinguir aquellos sujetos que am plifican la m ism a
estim ulacin despus de un estm ulo distractor de aquellos que la reducen. El estm ulo,
igual en am bos casos, es percibido de m anera diferente despus de haber inducidouna
m odificacin en el seto disposicin perceptual m ediante estim ulacin intercurrente. La
prim era pregunta que surge se refiere, naturalm ente, a la confiabilidad de la adscripcin
de un sujeto determ inado al estiloaum entador o al reductor. O tras interrogantes de
im portancia aluden a la dependencia del fenm eno de una m odalidad sensorial determ i-
nada o a la posibilidad de que se trate de una propiedad general del sistem a nervioso.
La incorporacin de m etdicas electrofisiolgicas perm iti m odificar el procedim iento de
exam en. Tpicam ente, se estim ulaba al sujeto con intensidades crecientes, auditivas o visua-
les, registrando sus respuestas en el potencial cerebral evocado por la estim ulacin.
Significativam ente, los estm ulos son distintos entre s, a diferencia de los em pleados en la
tcnica del postefecto figural kinestsico. La respuesta es elctrica y slo ocasionalm ente se
interrogaba a los sujetos con respecto a sus sensaciones subjetivas durante el experim ento.
Exista, y existe, la idea de que los indicadores fisiolgicos son en cierta m edida indepen-
dientes de la cultura (culture-fair indicators, com o dicen algunos autores). Ello no slo
significara m ayor objetividad, tam bin sugiere que estos indicadores, producidos por
transacciones fsicoqum icas en la intim idad de las clulas y tejidos, estn m s cerca de
los basam entos de la conducta que de la conducta m ism a. Podra argum entarse que
una expresin cualquiera de rabia, por ejem plo, siendo idntica a otra desde el punto de
vista de los procesos fisiolgicos, podra estar som etida a reglas de desplieguedistin-
tas segn el contexto, que de alguna m anera no precisada podran hacerla m s variable
de lo que en realidad es. Es sorprendente que afirm aciones de este tipo sean hechas por
cientficos del cam po de las ciencias hum anas y sociales. Basta una superficial considera-
cin para percatarse de que no hay datos culture-freeni tam poco culture-fair, por-
que los datos son siem pre pre-textos para los textos de la ciencia y no existe sino una
m anera de com unicarlos: a travs de la m ediacin lingstica, que en s m ism a es un
tam iz selectivo (Eco,U .,1994).
Para el caso que nos ocupa, lo notable es la naturaleza de las predicciones y, sobre todo,
la coherencia de los principios predictivos. El estudio del aum ento-reduccin ha signifi-
cado, para nosotros, exam en de m aterias com o la hom eostasis sensorial (sensoriostasis),
segn la cual los organism os m antienen una cierta constancia de su am biente perceptual,
increm entado o dism inuyendo su intensidad. H abitaram os una burbujade intensida-
des constantes y buscaram os activam ente su preservacin en trm inos cuantitativos y
cualitativos. La expansin a los conceptos de bsqueda de sensaciones(sensation seeking),
restriccin alim entaria (dietary restraint), nivel ptim o de activacin(optim al arousal
level), experiencia y expresin em ocionales pueden no ser evidentes de suyo, m as han
constituido, para nuestro trabajo, ejem plificaciones del principio general, cuya em ergencia
isom rfica, en distintos espacios sem nticos y en distintos contextos tericos y de aplica-
cin son un desafo para la invencin conceptual que caracteriza a la ciencia. Sus
im plicaciones seran m uy extensas para recibir adecuado desarrollo en este lugar.
Baste, no obstante, destacar que sigue existiendo la pregunta bsica que dom ina los
estudios sobre diferencias individuales. C m o se describen, anticipan y explican. C ules
son los m s apropiados ejes de influencia causal que perm iten estudiar la variabilidad.
En algunos de nuestros trabajos, explcitam ente, m antuvim os la reserva de la variabili-
dad transcultural, incluso de los ndices fisiolgicos, y som etim os los instrum entos
psicom tricos (com o la escala de Reducing-A ugm enting de Vando) a los tradicionales
controles que se em plean en la esfera de las pruebas de lpiz y papel). Fue preocupa-
cin constante el vincular los datos de esta dim ensin de aum ento-reduccin, o reactancia
perceptual, con las predicciones de la teora de H .J.Eysenck y con los datos de la investi-
gacin psicofisiolgica en general.
La notable coalescencia de puntos de vista que en el pasado pudieron juzgarse dism iles,
o antagnicos, debe tenerse presente en cualquier esfuerzo de integracin. Ello no sig-
nifica solam ente endurecercon datos de las neurociencias las conceptualizaciones
dinm icas o sociolgicas. Tam bin supone ablandarlas inform aciones neurobiolgicas
con los puntos de vista de estas. Esto es vlido no slo para la etapa de recoleccin de
datos, tam bin para la integracin de ellos (que supone estrategias m etdicas especia-
les) y, por supuesto, para la com unicacin. C ada da es m s evidente lo que decam os al
com ienzo de este trabajo: que no puede disociarse el contenido de una disciplina cien-
tfica de los interesesque anim an a sus cultores. Sin duda, la construccin o invencin
de un trm ino tcnico, para dar cuenta de la individualidad, exige un esfuerzo de
traduccin e integracin, nunca plenam ente logradas si no se reconoce que no ocurren
en el vaco sino siem pre en el contexto de finalidades e intereses, que conform an y no
son m eros agregadoslos discursos que conocem os com o disciplinas cientficas
(Lolas,F.,1980). Prueba de ello son las conceptualizaciones sobre dim ensiones universa-
lesde personalidad, que recuerdan los esfuerzos histricos por dilucidar cm o sera, o
debiera ser, la lengua perfectaen que se describir o se conform ar el m undo. Podra-
m os decir que tal lengua, integradora, se com pone de cifras de m uy diversa contextura,
generadas por m todos diferentes, y que su dom inio exige un talento creador
(Eco,U .,1994).
TE OR A DEL APE GO Y PATOL OG A DE L A PERSONALI DAD:
I MPLI CANCI AS PARA E L DI AGNST I CO Y L A T ERAP UT I CA
J uan Pablo J imnez de la J ara
D esde los tiem pos de Freud, el psicoanlisis nunca ha puesto en duda tres ideas princi-
pales en relacin con el origen de la psicopatologa del adulto:
1. Las preocupaciones psicolgicas del presente, en sus aspectos norm ales y patolgi-
cos, son un reflejo de precursores infantiles.
2. Las experiencias e interacciones de los prim eros aos de vida con los cuidadores
prim arios fijan patrones que form an expectativas inconscientes, a travs de las cua-
les, entendem os y enfrentam os posteriorm ente la vida adulta.
3. La identificacin de estos patrones infantiles es un aspecto crucial de la com prensin
(diagnstica y teraputica) de una persona adulta.
Con todo, si bien estas afirm aciones han encontrado un creciente apoyo terico y clnico, y
son com patibles con los resultados de la investigacin em prica, el cam po de los trastornos
de personalidad an carece de una teora del desarrollo, suficientem ente am plia, que perm i-
ta entender las vicisitudes evolutivas que atraviesa una persona en particular para llegar a ser
diagnosticada en la edad adulta com o portando una patologa de la personalidad.
La teora del apego, iniciada por John Bow lby, psiquiatra y psicoanalista ingls, y desa-
rrollada en las dos ltim as dcadas del s.XX por una m ultitud de investigadores y clni-
cos, ofrece la perspectiva del desarrollo tan necesaria para una m ejor com prensin y
teraputica de la patologa de la personalidad. A dem s, la teora del apego ilum ina las
dim ensiones interpersonales de las dificultades que surgen de la personalidad, tanto en
su relevancia para la adaptacin personal, com o tam bin dentro del contexto social en
el que se desarrolla la patologa. A n cuando la investigacin en apego tendi en sus
Captulo 14
prim eras etapas a centrarse en el funcionam iento de la niez tem prana, fueron contri-
buciones ulteriores las que ofrecieron una perspectiva de com prensin del desarrollo de
la personalidad, de la regulacin em ocional y los procesos de m entalizacin y, en gene-
ral, de la psicopatologa.
La hiptesis clave de la teora del apego fue form ulada as por Bow lby: Las variaciones
en la m anera com o estos lazos (de apego) se desarrollan y llegan a organizarse durante
la infancia y la niez de los diferentes individuos, son los determ inantes principales de
cm o una persona crece hasta llegar a ser m entalm ente sana.Por lo tanto, el estudio
de las variadas form as que puede tom ar el apego inseguropuede ayudar a clarificar
los derroteros que conducen a distintas form as de patologa de la personalidad.
En el presente captulo se presentan brevem ente los conceptos claves de la teora del apego,
para despus aplicarlos a la teora de la personalidad, desde el punto de vista de la
psicopatologa del desarrollo, poniendo nfasis en los aspectos diagnsticos y teraputicos.
La naturaleza del vnculo del beb con su
madre y el desarrollo de la teora del apego
H asta los aos cuarenta, psicoanalistas y tericos del aprendizaje postulaban que el
vnculo prim ario entre el beb y su m adre estaba centrado en la alim entacin y las otras
necesidades de cuidado fsico. C onsecuentem ente, el cuidado profesional de los nios
pequeos y la poltica institucional asignaba m uy poca im portancia a la relacin del nio
con sus padres o cuidadores prim arios. A m enudo, los pequeos eran separados de sus
m adres cuando stas eran pobres o solteras. U na actitud sim ilar era corriente en la
prctica hospitalaria. D e rutina, la visita de los padres estaba severam ente restringida
(Bow lby,J.,1951).
En contraste con esta concepcin, John Bow lby (1958) opuso las siguientes afirm aciones:
1. U n beb nace con una predisposicin (gentica) a apegarse a su cuidador o cuidadora.
2. El beb organiza su conducta y pensam iento con el objetivo de m antener estas rela-
ciones de apego que son cruciales para su supervivencia fsica y psicolgica.
3. El nio m antendr tales relaciones pagando a veces un alto precio en trm inos de su
propio funcionam iento.
4. Las distorsiones en los m odos de sentir y de pensar que se originan en las perturba-
ciones tem pranas en el apego, a m enudo, ocurren com o respuesta a la incapacidad
de los padres de satisfacer las necesidades de confort, seguridad y afirm acin em o-
cional del nio.
Bow lby y Robertson

(1952) observaron y film aron sistem ticam ente a nios de entre 18
m eses y 4 aos de edad, separados de sus fam ilias por una sem ana o m s, en hospitales y
guarderas infantiles, identificando consistentem ente en la reaccin de los nios a la sepa-
racin de sus padres un proceso de tres fases: protesta, desesperaciny desapego.
1. La fase de protesta, que tpicam ente dura desde algunas horas hasta poco m s de
una sem ana, se caracteriza por la aguda afliccin por la separacin: gritos y llantos
son la regla. El pequeo grita fuerte, expresa rabia, sigue a la m adre, golpea la puer-
ta, se cuelga de sus ropas. C ualquier ruido o m ovim iento lo alertar y buscar ansio-
so com probar si la m adre ha vuelto. D urante esta fase, los esfuerzos de otros adultos
por consolarlo tienen poco xito. A un cuando el llanto tiende a dism inuir con el paso
de los das, reaparece durante la noche. La bsqueda de los padres se hace m s
espordica. Las em ociones dom inantes de esta fase son el m iedo, la rabia y la aflic-
cin. M iedo y afliccin, sealan la evaluacin que hace el pequeo del peligro al que
est expuesto al verse separado de su figura de apego prim aria y la rabia sirve para
m ovilizar sus esfuerzos para reunirse con su m adre.
2. La fase de desesperacin, que sigue a la anterior, se caracteriza por conductas que
sugieren una prdida creciente de la esperanza de que la m adre vuelva. A unque el
nio puede seguir llorando, interm itentem ente, las conductas fsicas activas tienden
a dism inuir, y el nio se retira y desapega de las personas del entorno. Bow lby inter-
pret este com portam iento com o sim ilar al de un duelo profundo, en el que el nio
interpreta la separacin com o prdida de la figura de apego. Sugiri que los adultos
suelen m al interpretar esta reduccin de la actividad y retirada com o una dism inu-
cin de la afliccin por la separacin. A parecen tristeza y conductas hostiles dirigidas
hacia otros nios o hacia objetos favoritos trados desde la casa.
3. La fase de desapego, est finalm ente m arcada por una vuelta activa de la atencin
hacia el entorno. En esta fase, el nio ya no rechaza a los cuidadores alternativos y
algunos hasta llegan a m ostrarse sociables con los adultos y com paeros, pero no
hay que engaarse. La naturaleza de esta fase queda clara cuando el nio se rene
con su m adre. U n pequeo que alcanz la fase de desapego m ostrar una sorpren-
dente ausencia de alegra cuando la m adre retorne. En vez de recibirla con entusias-
m o, m ostrar apata; algunos parecern no reconocerla, otros se apartarn de ella.
Su expresin en el rostro ser de indiferencia, an cuando puedan aparecer,
espordicam ente, esbozos de llanto. O tros oscilarn entre estas conductas y aferrar-
se a las m adres com o seal de m iedo de ser abandonados nuevam ente.
Conceptos claves de la teora del apego
Las teoras psicolgicas en boga en los aos cuarenta, centradas en las necesidades de
alim entacin y cuidado fsico, no asignaban ninguna especificidad al vnculo con la m a-
dre o con el cuidador prim ario y, por lo tanto, no haba explicacin satisfactoria para las
conductas observadas en nios separados de sus fam ilias. Buscando paradigm as alter-
nativos, Bow lby (1958) se top con la etologa, o biologa de la conducta. Ya en los aos
treinta, Lorenz

(1957) haba dem ostrado que, incluso en especies en que los recin naci-
dos se alim entan por su cuenta com o los gansos, se desarrolla un fuerte vnculo entre
la m adre y su retoo. Sobre la base de estos estudios, Bow lby sugiri que los infantes
hum anos organizan m uchas de sus conductas en torno a la m antencin de la proxim i-
dad fsica con uno de sus padres. En el m arco de la teora de la evolucin, postul que
los sistem as conductuales de apego sirven a la funcin biolgica de proteccin en las
especies que tienen un perodo prolongado de desarrollo antes de alcanzar la m adurez
reproductiva. A s, en esas especies, los pequeos tienen m s chance de ser protegidos y,
por ende, m s ventajas en la supervivencia.
El concepto de sistem a conductual ofrece tam bin un m odelo para entender las con-
ductas relacionadas con el m iedo. El m iedo es activado por claves naturales de peligro,
com o son la ausencia de fam iliaridad, los cam bios bruscos en la estim ulacin sensorial,
los acercam ientos rpidos o im previstos, las alturas, o el quedarse solo. A dem s de las
claves naturales, hay una variedad de claves culturales aprendidas por observacin o
asociacin. Las conductas relacionadas con el m iedo tienen por objeto alejarse del peli-
gro o elim inar el objeto tem ido.
Las conductas de m iedo y de apego a m enudo son desencadenadas por las m ism as
circunstancias. C uando un nio tiene m iedo o siente dolor, no slo quiere evitar la fuen-
te de displacer, sino tam bin busca activam ente proteccin y seguridad. Si la figura de
apego no est disponible, se desata una situacin doble de m iedo: el nio no slo est
enfrentando un peligro sino, adem s, est aislado de su fuente de proteccin. Esto es lo
que sucede con los nios en un hospital: no slo estn en un am biente extrao y som e-
tidos a procedim ientos potencialm ente dolorosos, sino que tam bin estn sin posibili-
dad de recurrir a la sensacin de proteccin que les da la cercana de su m adre.
M ary A insw orth, discpula y colaboradora de Bow lby, describi el juego entre los siste-
m as de apego, de exploracin y de m iedo. En contraste con el sistem a de m iedo, el
sistem a de exploracin, cuya funcin prim aria es el aprendizaje, interacta de m anera
m uy diferente con el sistem a de apego. A insw orth not que la presencia de la m adre a
m enudo aum entaba la calidad del juego del nio y su exploracin del entorno. En con-
traste, si el pequeo se afliga o se activaba el sistem a de apego, juego y exploracin
cesaban rpidam ente hasta que el nio se senta reasegurado o tranquilizado por la
m adre. La m adre es as usada com o base seguradesde la cual se sale a explorar.
Sobre la base de estas observaciones, M ary A insw orth

(Bow lby,J.,1958) dise una situa-
cin experim ental, la llam ada situacin extraa, que consiste en ocho episodios de tres
m inutos cada uno, com enzando con un observador que introduce a una m adre y a su nio
de 18 m eses a una pieza desconocida con juguetes. D urante el prim er episodio la m adre
est presente y los juguetes en la pieza despiertan algn grado de exploracin de parte del
nio. En el segundo episodio, el observador deja la habitacin, perm itiendo al infante y a
su m adre interactuar librem ente en el laboratorio. La m ayora de los nios usan a sus
m adres com o base segura y se lanzan a explorar y a jugar con los juguetes. En el episodio
tres entra un extrao, lo que tpicam ente eleva el nivel de precaucin en el nio y activa el
sistem a de apego. En el episodio cuatro la m adre deja la pieza y el extrao trata de facilitar
el juego del nio. Esta prim era separacin tiende a aum entar en el pequeo el nivel de
m iedo y las preocupaciones de apego sobre la disponibilidad de la m adre. En la m edida
de la activacin de los sistem as de m iedo y apego, el nivel de exploracin y la calidad del
juego tienden a dism inuir. En el episodio cinco la m adre regresa y el extrao abandona el
lugar. La m ayora de los nios salen activam ente al encuentro de sus m adres, y com o
dism inuyen sus preocupaciones sobre la disponibilidad de las m adres, m uchos nios
vuelven a la exploracin y al juego. En el episodio seis la m adre sale nuevam ente de la
pieza, dejando al pequeo solo. Esto crea una situacin com puesta de entorno extrao,
separacin de la m adre y una clave natural de peligro, com o es el estar solo. C om o se
activa el sistem a de m iedo, el nivel de activacin del apego es tam bin alta. M uchos
infantes protestan activam ente por esta separacin, haciendo esfuerzos por seguir a su
m adre, llorando y m ostrando rabia. En el episodio siete el extrao vuelve a entrar e
intenta tranquilizar al pequeo, lo que logra con dificultad y parcialm ente con la m ayo-
ra de los nios, persistiendo seales de afliccin hasta el episodio ocho, cuando entra la
m adre. En este episodio final, el beb tpicam ente busca el contacto fsico con la m adre
y el reaseguram iento de su disponibilidad. El sistem a de m iedo se desactiva y el bebe
exhibe un estado de m ayor seguridad y bienestar.
De la separacin como amenaza
a la disponibilidad de los padres
Los estudios de A insw orth observando los efectos de las m ini-separacionesen la si-
tuacin extraa, no slo entregaron pruebas cruciales sobre la im portancia de las rela-
ciones de apego y docum entaron la operacin de los sistem as conductuales de apego,
m iedo y exploracin, sino que tam bin hicieron evidentes im portantes diferencias indivi-
duales en las respuestas de los pequeos a las separaciones en la situacin extraa. A s,
se distinguieron en un principio tres patrones de apego: seguro, inseguro/evitativo
y am bivalente/resistente.
Los infantes con una conducta de apego seguro, antes de la prim era separacin de la
m adre, se caracterizaron por una exploracin activa del sitio en el que estaban, y se
entretuvieron con los juguetes que se encontraban en el lugar de observacin. H acia el
final de la prim era separacin, cuando los infantes se quedaban solos con la persona
extraa, m ostraban algunos signos de extraar a su m adre, se dirigan a la puerta y
trataban de buscarla. C uando sta regresaba, la reciban m uy com placidos y, al cabo de
m uy poco tiem po, volvan a jugar. En la segunda separacin, los infantes llam aban a su
m adre, m ostraban su disgusto, algunos de ellos por m edio del llanto, tanto durante ese
episodio com o en la anterior separacin. En la segunda reunin, los infantes alzaban los
brazos pidiendo a su m adre que los cargara, y trataban de m antener la cercana fsica
con ella; hacia el final de este ltim o episodio, podan volver a jugar. O bservadas en el
hogar, las m adres de este grupo de nios se m ostraron m s sensibles a las necesidades
del nio que las de los grupos siguientes.
Los infantes que m ostraron un apego inseguro/evitativo m anifestaron poco o ningn
m alestar durante la prueba de la situacin extraa, ya que continuaban la exploracin
durante las separaciones de la m adre y las reuniones con ella. En los m om entos en los
que la m adre regresaba, la evitaban o ignoraban sus esfuerzos para llam ar su atencin a
travs de conductas tales com o darse la vuelta, desviar la m irada, o rehusando con
claridad toda cercana a ella. Esta situacin de evitacin se asoci al rechazo de la m adre
a la conducta del infante en el hogar. A lgunas de las m adres se describieron a s m ism as
com o sintiendo disgusto por el contacto fsico, y los registros de sus conductas m ostra-
ron tam bin que se alejaban activam ente de sus infantes cuando stos les pedan o
dem andaban cercana. A l igual que los nios abandonados por largo tiem po en hospita-
les y guarderas infantiles, estos pequeos parecen desactivar o reprim ir la conducta de
apego com o respuesta a m adres desapegadas.
Por ltim o, los infantes que presentaron un apego de tipo am bivalente/resistente, se
m ostraron preocupados por la m adre en la prueba de la situacin extraa. Se observ
tam bin en ellos una m ezcla de una abierta resistencia al contacto fsico con la m adre en
los episodios de reunin, junto con la expresin de continuos signos de m alestar o de
estrs y de bsqueda de proxim idad. Tam bin se evidenci una dism inucin de las con-
ductas de exploracin, m iedo e inhabilidad para ser tranquilizados por sus m adres. En
los registros hechos en los hogares, se encontr que las m adres de estos nios haban
sido inconsistentes e im predecibles al responder a sus necesidades, del m ism o m odo
que no solan favorecer la autonom a de sus bebs.
Posteriorm ente, M ain & Salom on (1986), al revisar 200 videos de pequeos cuyas conduc-
tas eran difciles de clasificar, encontraron que la gran m ayora de estos nios inclasificables
tenan com o caracterstica central y com n una desorganizacin o desorientacin en su
conducta, que se m anifestaba con claridad en la presencia de su m adre. Los nios de este
grupo parecan estar m s asustados por la presencia de la m adre que por el am biente
poco fam iliar o desconocido. M ain seal que, en estos casos, el nio se encuentra colo-
cado en una situacin de paradoja irresoluble, en donde no puede aproxim arse a la figura
de apego debido a que la atencin de sta es cam biante o esquiva. La gran m ayora de los
nios m altratados cayeron dentro de este grupo, por lo que se piensa que, en ciertas
circunstancias en las que los padres estn m uy asustados, estos tienden a asustar a sus
hijos, especialm ente cuando presentan alguna tendencia a la disociacin en su com porta-
m iento. Este grupo de apego desorganizado, se concibe com o constituido por una
segunda generacin con experiencias traum ticas en la infancia.
D e este m odo, se concluye que las diferencias en las expectativas de com portam iento
frente a las separaciones resultan de experiencias reales con las m adres durante el pri-
m er ao de vida.
Si bien la observacin de la reaccin de los nios a las separaciones de sus m adres
entreg inform acin crucial sobre la im portancia de las relaciones de apego, m uy pronto
se vio que, a m edida que los nios crecan, la im portancia de la proxim idad dism inua.
C on la m ayor com plejidad cognitiva que acom paa el crecim iento, cam bian las capaci-
dades del nio para m antener las relaciones de apego. C on la capacidad de anticiparse,
de planificar y de negociar los planes en relacin con la separacin de sus padres, el nio
puede ajustar sus objetivos de una situacin a la otra. La posibilidad de la com unicacin
a distancia, que es usada por los padres y sus hijos para m antener el contacto, sugiere
que los sistem as de apego son flexibles y deben incluir algo m s que la sim ple proxim i-
dad o contacto fsico con el cuidador. D e este m odo, la m eta de la proxim idad fsica dio
paso a la nocin de disponibilidady de respondenciapor parte del cuidador. C on-
siderando los efectos de las separaciones en los nios, Bow lby (1973) adelant la nocin
de que la seguridad deriva de la evaluacin que el nio hace acerca de la disponibilidad
de una figura de apego. Presenciay ausenciason as trm inos relativos. Por presen-
cia debe entenderse pronta accesibilidady por ausencia inaccesibilidad. Los trm i-
nos separaciny prdidaim plican que la figura de apego es inaccesible, sea tem -
poralm ente, en el caso de las separaciones, o perm anentem ente en el caso de la prdi-
da. Se puede dar el caso de que el padre o la m adre estn fsicam ente accesibles, pero
em ocionalm ente ausentes. Por lo tanto, es necesario un segundo criterio: el nio nece-
sita una m adre o padre que sean no slo accesibles, sino tam bin respondientes. Este
aspecto de la seguridad incorpora la calidad de las interacciones cotidianas en la form a-
cin de expectativas de apego en el nio, y no slo el im pacto de las separaciones
m ayores. U na m adre sensible a las seales del nio, es aquella capaz de aum entar la
confianza del infante en su disponibilidad y respondencia. En contraste, form as variadas
de cuidado no respondiente o insensible pueden erosionar la confianza del infante o
incluso llevar a crear en l expectativas de rechazo o de respuesta inconsistente. D e este
m odo, el que un nio o un adulto se encuentre en un estado de seguridad, de ansiedad
o de afliccin, est determ inando en gran m edida por la accesibilidad y respondencia de
su figura de apego principal.
D e la definicin del cuidador com o disponible, se desprenden tres proposiciones cruciales
para el tem a del origen de los trastornos em ocionales:
1. C uando un individuo, nio o adulto, confa en que una figura de apego estar dispo-
nible cuando la necesite, esa persona estar m ucho m enos expuesta a padecer m ie-
dos intensos o crnicos que la persona que no posee esa confianza.
2. La confianza en la disponibilidad del apego, o la falta de l, se form a lentam ente a lo
largo de la vida infancia, niez y adolescenciay las expectativas en relacin con lo
que se puede esperar de las relaciones interpersonales, que se desarrollan durante
esos aos, tienden a persistir relativam ente estables durante el resto de la vida.
3. Las diversas expectativas de accesibilidad y respondencia de figuras de apego, que
desarrollan diferentes individuos durante sus aos de inm adurez, son reflejo razona-
blem ente preciso de las experiencias que esos individuos tuvieron realm ente.
Amenazas a la disponibilidad de las figuras de apego
D urante la niez y la adolescencia, no es infrecuente que las personas enfrenten dificul-
tades con los padres que debilitan la confianza en la disponibilidad de las figuras de
apego. Por ejem plo, separaciones en las que padre o m adre se van de m anera rabiosa o
sin dar explicaciones pueden perturbar la habilidad del nio para planificar la reunin y
lo deja en la incertidum bre acerca del paradero de sus padres.
El desarrollo de la com unicacin verbal crea nuevas posibilidades para m antener una
com unicacin abierta, pero tam bin para crear nuevas am enazas a la disponibilidad de
las figuras de apego. Por ejem plo, aun sin alejarse fsicam ente, los padres pueden am e-
nazar con irse o con deshacerse del nio. Tales conductas suelen ocurrir en el contexto
de una accin disciplinaria cuando el padre o la m adre se enojan y exasperan. D esde
luego, la peor situacin en este sentido se da cuando un padre am enaza con el suicidio
o efectivam ente lo com ete. Sin llegar a ese extrem o, todos hem os escuchado de la boca
de alguna m adre abrum ada la frase m e vas a m ataro no te quiero. A m enazas
abiertas o veladas de este tipo, son interpretadas por el nio com o am enazas de ser
dejado, y agregan culpa al m iedo y al abandono. El ser testigo de violencia entre los
padres tam bin socava la seguridad en la disponibilidad de las figuras de apego. C uan-
do lo que existe en la pareja es indiferencia, que a veces term ina en divorcio o separa-
cin, ciertam ente el nio pierde confianza en la futura disponibilidad afectiva de sus
progenitores. Por esto tantos padres, en trance de separacin, hacen esfuerzos especia-
les para com unicarse con sus hijos y asegurarles que separarse fsicam ente de ningn
m odo significar que no estarn disponibles.
Comunicacin abierta y respondencia como factores protectores
Por cierto, las am enazas a la disponibilidad afectiva de los padres no se com paran con
rupturas efectivas de la relacin de apego. En todo caso, divorcios, abandonos del ho-
gar, enferm edades y ausencias, o conflictos serios entre padres e hijos adolescentes, slo
se convierten en am enazas de ruptura cuando el nio las percibe com o poniendo en
peligro la disponibilidad de una figura de apego. H ay dos aspectos de la disponibilidad,
que son la com unicacin abierta y las expectativas de respondencia, que protegen al
nio del im pacto de acontecim ientos potencialm ente disruptivos. Es claro que el efecto
de acontecim ientos potencialm ente traum ticos depende de las expectativas del nio,
esto es, del tipo de apego previo a la ocurrencia del evento. A s, los nios confiados en
la respondencia de sus cuidadores buscan ser confortados y usan a sus padres com o
refugio seguro despus de las separaciones. Los inseguros evitativos, que tienen razones
para esperar rechazo de sus cuidadores, m odifican su conducta de apego evitando el
contacto, anticipndose as al conflicto o al rechazo despus de una separacin. Por su
parte, los nios am bivalentes/resistentes, que tienen razones para no saber cul ser la
respuesta de su m adre, se m uestran rabiosos o pasivos, lo que sirve para aum entar la
proxim idad con los cuidadores. D e este m odo, los distintos tipos de patrones de apego,
parecen ser una respuesta adaptativa a la respuesta m s probable de los padres a las
necesidades afectivas de sus hijos.
En resum en, tres son los elem entos en la vida de un nio que influyen en el riesgo de
que se produzca un trastorno em ocional en la adultez:
1. Rupturas efectivas de la relacin de apego infantil (abuso, separaciones prolongadas,
conflicto fam iliar crnico, separacin m arital y prdida).
2. La naturaleza de la com unicacin en el seno de la relacin de apego.
3. Las estrategias de apego que el nio ha desarrollado para enfrentar las respondencia
parental.
Estos elem entos son sinrgicos. El riesgo de psicopatologa es m s alto cuando m ltiples
factores coinciden en aum entar la ansiedad del nio en relacin con la disponibilidad
afectiva de sus padres. La ansiedad y los procesos defensivos acom paantes que estn
asociados a am enazas de la disponibilidad aum entan el riesgo de que el m iedo, la rabia
y la tristeza relacionada con el sistem a de apego se exprese en form as sintom ticas. En
este m arco conceptual, tanto en la niez com o en la edad adulta, un apego seguro
puede considerarse com o un factor protector; inversam ente, el apego inseguro consti-
tuye un factor de riesgo de psicopatologa.
Del apego infantil al apego en las relaciones adultas
Bow lby

(1980) afirm que el sistem a de apego contina operando durante todo el ciclo
vital y que, la m anera com o la conducta de apego de un individuo llega a organizarse
dentro de su personalidad, condiciona el patrn de los vnculos afectivos que desarrolla
durante su vida. La existencia de relaciones de apego sim ilares a las infantiles han sido
descritas en especial en las relaciones de pareja rom nticas y sexuales prolongadas
(H azan,C ., & Shaver,Pr.,1994; Bartholom ew , K., Kw ong,M j., & H art,Sd.,2001). Si bien es
claro que no todas las relaciones afectivas adultas pueden caracterizarse com o relacio-
nes de apego, hay un sinnm ero de relaciones adultas que s cum plen con los requisitos
propios de stas, esto es, un deseo de proxim idad con una persona significativa, en
especial bajo condiciones de estrs, un sentido de seguridad que surge del contacto con
la figura de apego y la aparicin de m alestar y protesta frente a una am enaza de prdida
o separacin de la figura de apego. A l com parar las relaciones de apego adultas con las
infantiles, surge, eso s, una diferencia notable y es que las prim eras de reglason
recprocas, esto es que, en una pareja, cada uno hace de figura de apego del otro.
C on todo, la determ inacin de los patrones de apego adulto por las experiencias tem -
pranas no debe entenderse de m anera dem asiado estricta. M s bien, los patrones de
apego se conciben m ejor com o reflejos de patrones com plejos de interaccin social, de
regulacin em ocional y de estilos de procesam iento cognitivo que em ergen a travs del
desarrollo y que tienden a auto perpetuarse a lo largo de la vida adulta. A s, las experien-
cias de apego tem pranas no determ inan directam ente la organizacin de la personali-
dad. M s bien, ellas encam inan al pequeo o pequea en alguno, de entre un conjunto,
de posibles derroteros de desarrollo. A lgunos de estos derroteros reflejan un desarrollo
saludable y otros se desvan en varias direcciones hacia resultados m enos sanos. En cada
punto de su evolucin, el derrotero individual est determ inado por la interaccin entre
el individuo (y su habilidad para responder flexiblem ente al estrs y a los desafos) y el
m edio am biente. En cualquier punto del desarrollo, experiencias m s o m enos favora-
bles pueden desviar la direccin hacia cam inos m s saludables o alejarla de ellos. Esto no
deja de ser im portante, pues fundam enta la posibilidad de intervenciones
psicoteraputicas y de rehabilitacin psicosocial en patologas de la personalidad.
Diferencias individuales en las estrategias de apego adultas
Los estudios de M ain y cols.(1986) m ostraron diferencias en los patrones de apego del
adulto, en todo sim ilares a las diferencias observadas en los nios. Estos autores desarrolla-
ron una entrevista sem iestructurada conocida com o la Entrevista de A pego del A dulto
(en ingls, AAI) en la cual se le pide al sujeto que describa las relaciones de apego infanti-
les, as com o sus experiencias de prdida, rechazo y separacin. A travs del anlisis de las
transcripciones, M ain descubri patrones de representacin anlogos a los patrones infan-
tiles en la situacin extraa. Lo interesante es que estos patrones no se m anifestaban en
las descripciones de los eventos de sus vidas, sino en la m anera com o tales eventos eran
recordados u organizados. M s an, M ain descubri que los adultos que haban tenido
experiencias especialm ente difciles en la niez no necesariam ente eran inseguros; lo que
los distingua era m s bien la calidad de las representaciones de apego.
O riginalm ente, M ain y cols. describieron tres patrones de apego del adulto: autno-
m o, rechazador(dismissing) y preocupado. Los adultos autnom os, com o los ni-
os seguros (que com unican clara y coherentem ente su m alestar y sus necesidades),
tienen un acceso inm ediato y coherente a un rango de sentim ientos positivos y negati-
vos, en relacin con sus experiencias tem pranas de apego; y las representaciones de
ellas son coherentes y flexibles. En contraste, los adultos inseguros describen tales expe-
riencias de m anera incoherente y contradictoria. Los adultos rechazadores idealizan las
experiencias tem pranas y describen los eventos dolorosos de m anera desapegada y a
m enudo contradictoria, m ientras que los adultos preocupados parecen verse sobrepasa-
dos e inundados por el afecto que se asocia con las experiencias tem pranas de apego.
Los adultos rechazadores, com o los nios evitativos, m inim izan o sobre regulan los afec-
tos que pueden perturbar su funcionam iento; m ientras que los adultos preocupados,
com o los nios resistentes, son incapaces de contener y de regular recuerdos y afectos
asociados con el apego tem prano. Posteriorm ente, M ain sugiri que aquellos sujetos,
cuyas entrevistas revelaban desorganizacin y otros ndices de pensam iento desordena-
do en la discusin sobre duelos o traum as tem pranos, podan ser clasificados com o no
resueltos/desorganizados con respecto al duelo y al traum a.Tales sujetos m anifiestan
los efectos del traum a en desorientacin y confusin cognitiva y afectiva, disociacin,
lapsos de conciencia, etc. Recientem ente se ha descrito una quinta categora, no
clasificable. Esta categora se usa cuando no predom ina ningn estado m ental en rela-
cin con el apego. Tpicam ente, estos sujetos fluctan entre estados rechazadores y
preocupados de la m ente, lo que parece representar un fracaso en la posibilidad global
de fijar una estrategia de apego determ inada (M ain,M .,1986).
M ain y su equipo

(1995) encontraron que los padres que eran autnom os en sus repre-
sentaciones de apego tenan hijos que eran seguros en la situacin extraa. A quellos
que eran rechazadores tenan hijos evitativos, y los preocupados, hijos resistentes. Pa-
dres no resueltos/desorganizados, en relacin con la prdida y el traum a, tenan hijos
con apego desorganizado. Estas covariaciones eran especialm ente fuertes en relacin
con las m adres.
Monitoreo meta cognitivo,
funcin reflexiva y regulacin afectiva
Las descripciones de M ain y su equipo de las categoras de apego adulto cam biaron el
curso de la investigacin en apego. A l m ism o tiem po, revolucionaron el entendim iento
de los procesos representacionales, perm itiendo el desarrollo de conceptos tales com o
coherencia narrativa, m onitoreo m eta cognitivo y funcin reflexiva. Estos desarrollos se
han m ostrado m uy fructferos en la clnica (Slade,A .,1999).
La capacidad de representar experiencias pasadas de m anera coherente y colaborativa es
el aspecto m s significativo de seguridad en el adulto y el m s predictivo de seguridad
infantil. U na entrevista coherente aparece al entrevistador com o creble y verdadera. En
una entrevista coherente, los eventos y los afectos, correspondientes a las experiencias
tem pranas, son com unicados sin distorsin ni contradiccin. El sujeto colabora con el
entrevistador, clarificando los significados y asegurndose de que fue bien entendido.
Piensa con el otro y com unica sus reflexiones m ientras la entrevista procede. H ay frescura
en el relato y el dolor o m alestar es m anejado reflexivam ente y con hum or. M ain vio este
aspecto del proceso narrativo com o expresin de lo que llam m onitoreo m etacognitivo,
es decir, la capacidad del adulto de volverse atrs y considerar sus propios procesos cognitivos
com o objeto de pensam iento y reflexin. A m edida que relata, el sujeto est construyendo
y reevaluando su propia historia. Las descripciones son entregadas en prim era persona, en
narrativas sucintas, crebles y claras, aun cuando se trate de experiencias y recuerdos
traum ticos. Esta coherencia narrativa sugiere que el adulto ha form ado un m odelo de
trabajo interno unificado y consistente, capaz de integrar los recuerdos y las experiencias
pasadas. A l contrario, cuando el reconocim iento de sentim ientos contradictorios o de
recuerdos se percibe com o am enazante para el s m ism o o para las relaciones actuales, se
form an m odelos m ltiples de apego. La distorsin y la incoherencia son, de este m odo, las
m anifestaciones lingsticas de m odelos internos contradictorios y m ltiples, lo que
clnicam ente se conoce com o escisin o splitting.
Por su parte, Peter Fonagy y su grupo

(2001) han planteado que la coherencia y otras
m anifestaciones de m onitoreo m etacognitivo son expresin de la capacidad de reflexio-
nar sobre las experiencias afectivas internas de un m odo com plejo y dinm ico. La fun-
cin reflexiva se refiere a los procesos psicolgicos que subyacen a la capacidad de
m entalizar. A su vez, m entalizar se refiere a la capacidad de percibir y entenderse a uno
m ism o y entender la conducta de los otros en trm inos de estados m entales. La funcin
reflexiva perm ite leerla m ente de los otros en los trm inos de la propia y hace posible
el desarrollo de representaciones com plejas del s m ism o y de las relaciones ntim as.
Sobre todo, protege en contra de los efectos devastadores del abuso y del traum a
(Fonagy,P.,2001).
La capacidad de la m adre de entender los estados m entales de su hijo y su disposicin a
contem plarlos com o coherentes, son el contexto en el que se desarrolla una relacin de
apego seguro. La m adre que es capaz de refexionar sobre s m ism a y sobre la experiencia
interna de su hijo, form a una representacin de su hijo com o intencional, esto es, com o
m entalizando, deseando, creyendo. El im ago del pequeo intencional es, a su vez,
internalizado por ste, lo que constituye el ncleo de su s m ism o m entalizante.
U n aspecto vital de la seguridad es la habilidad para regular los afectos y para experim en-
tar un com pleto rango de em ociones, desde el m alestar hasta el placer. La capacidad
reflexiva se acom paa de la capacidad de regular y contener estados m entales. H ay evi-
dencias de que en nios con apego desorganizado se encuentran niveles significativam ente
altos de cortisol en la saliva durante la situacin extraa. C om o se sabe, el cortisol es una
horm ona asociada al estrs, cuyo exceso es txico y puede causar dao irreversible en el
hipotlam o. En m odelos anim ales se ha probado que niveles altos de cortisol circulante
destruyen m ateria cerebral, lo que se expresa posteriorm ente en conductas de respuesta
irregular a estresores, con hipo o hiper reactividad. Se ha planteado que la regulacin
em ocional establecida en la niez determ ina los procesos de condicionam iento al m iedo
en la am gdala y en las conexiones entre la corteza prefrontal y el sistem a lm bico. Estos
hallazgos abren un insospechado cam po de investigacin psicofisiolgica en patologas de
la personalidad (Fonagy,P.,2001).
Implicaciones del apego para la
patologa de personalidad del adulto
Enfocar los trastornos de personalidad desde la perspectiva del apego significa poner la
atencin en los contextos interpersonales, en los cuales, el trastorno de personalidad se
desarrolla y autoperpeta. Es bien sabido que un patrn de estilo interpersonal m al
adaptado es, precisam ente, uno de los aspectos centrales de la patologa de personali-
dad. Sin em bargo, el grado de dificultades interpersonales y, en particular, de dificulta-
des en las relaciones ntim as, vara considerablem ente de caso en caso y de patologa en
patologa. H ay dos m aneras com o un apego extrem adam ente inseguro puede asociarse
con patologa de la personalidad. Prim ero, un apego inseguro indica una respuesta rela-
tivam ente fija al estrs y a los desafos interpersonales, respuesta que generalm ente no
ayuda a m oderar la ansiedad ni contribuye al desarrollo de buenas relaciones. Tales
estilos rgidos tienden a auto perpetuarse. Por ejem plo, la estrategia de evitar el rechazo
evitando el contacto o no expresando las necesidades de apego en las relaciones, previe-
ne la posibilidad de establecer relaciones m s seguras y, con ello, el desarrollo de m s
confianza en los otros y, por ende, en uno m ism o. En contraste, el apego seguro se
asocia con flexibilidad en la respuesta al estrs. En especial, la inconsistencia de las estra-
tegias de apego inseguro (que indica m odelos internos contradictorios, falta de organi-
zacin o incluso quiebre en el funcionam iento de las estrategias de apego), suele aso-
ciarse con perfiles de personalidad especialm ente problem ticos.
Es im portante no olvidar que la teora del apego no es una teora de los trastornos de
personalidad, sino que su inters est puesto en los m ecanism os psicolgicos que subyacen
a la regulacin de los afectos en las relaciones interpersonales ntim as. Si bien ste suele
ser un aspecto im portante en la patologa de la personalidad, hay otros aspectos claves,
com o la im pulsividad, las perturbaciones cognitivas y perceptivas o incluso los proble-
m as de relacin con extraos y conocidos, que caen fuera del m bito del apego. D e este
m odo, los problem as de apego sern m s relevantes en algunas form as de trastornos de
personalidad o para algunos aspectos de su sintom atologa. M s an, desde la perspec-
tiva del desarrollo personal, no hay que esperar dem asiada especificidad en los vnculos
entre form as de apego inseguro y form as de patologa de la personalidad. En efecto,
aun cuando la gran m ayora de los individuos diagnosticados con trastornos de persona-
lidad m uestren apegos inseguros, m uchas personas con problem as de apego no alcan-
zan a cum plir con los criterios diagnsticos para tales trastornos. C om o dijim os m s
arriba, el apego inseguro hay que entenderlo m s bien com o un factor de riesgo general
de patologa en el adulto y, com o tal, se asocia con una gam a de perturbaciones que van
desde depresin, angustia, hostilidad y enferm edad psicosom tica, hasta una m enor
capacidad de resiliencia (Fonagy,P.,2001).
Blatt y cols.(1996) han propuesto un m odelo general para entender la relacin entre
estilo de apego y psicopatologa en el adulto. Ellos plantean una dialctica entre dos
tendencias del desarrollo, que define las representaciones evolutivas de las relaciones
entre el s m ism o y los otros. Esta es la dialctica entre la necesidad de relacionarse y la
necesidad de conservar una identidad autnom a. Estas necesidades del desarrollo se
entienden com o interaccin sinrgica a lo largo de la ontogenia y una falta de equilibrio
se expresa com o psicopatologa. D e este m odo, la patologa anacltica(una exagera-
da necesidad de relacionarse que conduce a preocupacin y confusin con el otro) est
presente en trastornos de personalidad dependiente, histrinico y fronteriza. La pato-
loga introyectiva(una bsqueda exagerada de identidad, esto es, patologa rechazante
o evitativa) caracterizara los individuos esquizoides, esquizotpicos, narcisistas, antisociales
y evitativos.
Para ilustrar la relacin m s bien laxa entre patrones de apego y patologa de la persona-
lidad, revisem os algunos desrdenes especficos. Es evidente que rasgos claves de la
personalidad histrinica calzan, en gran m edida, con las caractersticas del apego inse-
guro preocupado. La em ocionalidad excesiva, la necesidad desesperada de reaseguro y
de llam ar la atencin, indican una alta ansiedad de apego, m ientras que el despliegue
em ocional exagerado y la bsqueda activa de aprobacin son m uestra de una estrategia
orientada a conseguir satisfacer las necesidades de apego. D el m ism o m odo, el estilo
im presionstico del discurso histrinico es consistente con la tendencia del preocupado a
idealizar a la pareja de apego. Sin em bargo, otros im portantes rasgos histrinicos no
tienen que ver con las caractersticas del apego preocupado. La im pulsividad y la bs-
queda de sensaciones, por ejem plo, no son necesariam ente caractersticas de los adul-
tos preocupados. M s an, en pacientes tpicam ente histrinicos, lo que m s bien se
observa es una m ezcla de patrones preocupados con otros rechazadores. La tendencia a
tratar a los dem s com o objetos, y a yugular sentim ientos am enazantes de vulnerabili-
dad, devaluando a los otros, con una tendencia a una sexualidad prom iscua que, preci-
sam ente, excluye la posibilidad de intim idad em ocional, son m s bien caractersticas de
un patrn de apego rechazador.
A lgo sem ejante sucede al com parar la personalidad evitativa y ciertas form as de patrn
de apego rechazador (dismissing). Personas tem erosas que desean relaciones cercanas,
pero que tienen m iedo al rechazo o a la desaprobacin, desarrollan estrategias de evita-
cin de las relaciones. Sin em bargo, hay diferencias claras en los criterios diagnsticos: El
tem or relativo al apego en el preocupado se refiere al funcionam iento de las relaciones
cercanas, m ientras que el evitativo se focaliza en la tim idez en contextos sociales. A s, un
individuo puede ser extraordinariam ente tm ido socialm ente, pero tener la capacidad
para form ar relaciones cercanas ntim as y seguras. Tal persona puede calificar com o
evitativa, pero no tendr el m ism o nivel de im pedim ento que un individuo con intensos
m iedos a la intim idad. A l revs, existen individuos que se sienten relativam ente cm odos
en situaciones sociales superficiales, pero extraordinariam ente atem orizados por even-
tuales rechazos en relaciones cercanas (por ejem plo, ciertas personalidades narcisistas).
Los trastornos fronterizos (borderline) de personalidad son un grupo bastante heterog-
neo pero, en general, tanto las m uestras clnicas com o las no clnicas, parecen expresar un
grado patolgico de apego ansioso. La respuesta conductual a tal ansiedad vara en los
distintos subgrupos. C on todo, m uchos rasgos fronterizos, com o intensa rabia, conducta
suicida o auto m utiladora, esfuerzos frenticos para evitar el abandono, indican una estra-
tegia de apego predom inantem ente preocupada. En algunos casos, esta preocupacin se
com bina con evitacin cuando las relaciones se estrechan, conduciendo a una oscilacin
de estrategias o a una falta de organizacin de ellas. Junto con esto, la inestabilidad de la
auto im agen, de las relaciones y del afecto, propia de estos pacientes, refleja una falta de
coherencia de los m odelos internos de s m ism o y de los otros. Tal incoherencia puede ser
caracterstica de una extrem a inseguridad en el apego y tam bin puede reflejar una desor-
ganizacin que conduce a una incapacidad para regular afectos negativos. En general, las
evidencias ligan la desorganizacin de los patrones de apego con trastornos severos de
personalidad, en especial, la personalidad antisocial. La desorganizacin del apego se rela-
ciona con estados no resueltos respecto del traum a, extrem adam ente preocupados, o con
la categora no clasificable. Esta categora es com n en m uestras de individuos que han
sido severam ente m altratados o abusados sexualm ente en la infancia y aquellos con con-
vicciones y conductas crim inales. Tam bin es com n en personas que ejercen violencia en
las relaciones ntim as. M s an, m adres que refieren un alto grado de violencia en su
pareja tienden a tener hijos con apego desorganizado (Fonagy,P.,2001).
D e todo esto, queda claro que el estilo de apego es una dim ensin im portante del
diagnstico de una personalidad, pero que no da cuenta de todos los rasgos que hacen
un trastorno determ inado. Es una dim ensin dinm ica que subyace a los rasgos y snto-
m as descriptivos propios de las clasificaciones diagnsticas categoriales com o los D SM o
los C IE. C on todo, la aplicacin m s prom isoria parece estar en las consecuencias para el
tratam iento psicoteraputico de los desrdenes de personalidad.
Algunas consecuencias para la
psicoterapia de los trastornos de personalidad
N o es sorprendente que los adultos rechazadores (dismissing) se m uestren relativam ente
resistentes al tratam iento y durante el curso de una psicoterapia. A l negar sus necesida-
des de ayuda se protegen de un cuidador eventualm ente no disponible. A l contrario, los
adultos predom inantem ente preocupados tienen una incapacidad general de colaborar
con el terapeuta y de dejarse im pactar por las palabras y el apoyo que ste les brinda. A
pesar de lo anterior, rpidam ente se hacen dependientes de l y lo abrum an con exigen-
cias. Suele necesitarse m ucho tiem po para que los individuos evitativos reconozcan sus
sentim ientos de prdida, rechazo y necesidad, y tales reconocim ientos suelen seguirse
de perodos de desm entida (Slade,A .,1999). Tales individuos no responden bien a tera-
pias psicodinm icas breves y la indicacin m s adecuada es la terapia dinm ica de larga
duracin, la terapia cognitiva y la farm acoterapia. C on todo, los individuos evitativos
m uestran m ejores resultados teraputicos que los preocupados. Es m s fcil lidiar con
estrategias evitativas de m inim izacin que tratar de reestructurar un m undo de repre-
sentaciones protector en un individuo preocupado. El paciente excesivam ente preocu-
pado fcilm ente exaspera al terapeuta con su extrem ada dependencia y necesidad de-
m andante de una ayuda que no puede recibir (Fonagy,P.,2001).
N uevam ente es im portante tener presente que, as com o la teora del apego no es un
m arco conceptual que pueda organizar com pletam ente la com prensin de los trastor-
nos de personalidad, tam poco constituye una orientacin teraputica independiente.
M s bien, la teora del apego puede servir para definir focos de intervencin (por ejem -
plo, conflictos interpersonales com o m otivos m anifiestos o latentes de consulta); y para
entender y m anejar teraputicam ente las respuestas de los pacientes a intervenciones
teraputicas dirigidas a otros problem as. Por cierto, la teora del apego ser m s til para
orientaciones que tienen com o objetivo central el trabajo con relaciones interpersonales
cercanas, com o la terapia fam iliar sistm ica, las terapias psicoanalticas e interpersonales,
pero tam bin puede servir de orientacin a cualquier terapia de un individuo en quien
los conflictos de apego han llegado a ser problem ticos.
Bartolom ew y cols.(2001) proponen tres niveles en los que la consideracin de los estilos de
apego puede ser til en una psicoterapia de un individuo con patologa de la personalidad.
El prim er nivel es el de la evaluacin diagnstica. Para em prender una psicoterapia no
basta un diagnstico descriptivo (tipo D SM o C IE). Es necesario un diagnstico persona-
lizado, que relacione el m otivo de consulta, sea ste un sntom a circunscrito o un m ales-
tar vago por cierta m anera de ser, con los m ecanism os que se supone subyacen a l.
D esde un punto de vista psicoanaltico, el diagnstico del estilo de apego form a parte
del diagnstico dinm ico. Evaluar el estilo personal de apego ayuda al terapeuta a apre-
ciar de m anera m s precisa el funcionam iento del paciente en las relaciones personales
cercanas, en particular, en su fam ilia de origen, con su pareja rom ntica y con sus am i-
gos, y perm ite hacer predicciones sobre el curso de una eventual relacin psicoteraputica.
D inm icam ente, el apego debe entenderse m s com o un proceso que com o un rasgo.
Para m odificar un com portam iento es necesario conocer su dinm ica, es decir, los m o-
dos de interaccin con los otros y con s m ism o. C om o lo planteam os m s arriba, no existe
una correspondencia exacta entre categoras de trastorno de personalidad y estilos de
apego; por eso, para planificar un tratam iento psicoteraputico es necesario un diagnsti-
co personalizado en cada caso particular.
El segundo nivel es el del establecim iento y m antencin de la alianza teraputica. La inves-
tigacin em prica en proceso y los resultados en psicoterapia han asignado un valor cre-
ciente a la alianza teraputica com o factor curativo (Jim nez,J.P.,2000). A qu, la teora del
apego puede servir de gua para predecir cm o el paciente responder a las intervenciones
del terapeuta. D e acuerdo con esto, el objetivo es establecer una relacin que el paciente
perciba com o una base segura, en la expresin de Bow lby, a partir de la cual pueda
explorar su m undo interno y las dinm icas de sus relaciones interpersonales. Teniendo
presente estilos predom inantem ente preocupados o evitativos, el terapeuta podr regular
la distancia em ocional en la relacin con su paciente, m axim izando su disponibilidad y,
respectivam ente, evitando, por un lado, una lejana em ocional que un sujeto preocupado
no pueda tolerar y, por el otro, una cercana que tienda a abrum ar al individuo evitativo.
El tercer nivel es el del trabajo teraputico propiam ente tal. En este nivel, la teora del apego es
especialm ente relevante en pacientes cuyo objetivo teraputico gira en torno a dificultades
interpersonales en las relaciones cercanas. Dependiendo del tipo de tratam iento, el trabajo
teraputico podr centrarse en la com prensin y eventual m odificacin de patrones de apego
no adaptativos en la vida cotidiana, sin considerar la relacin transferencial. Cuando, en cam -
bio, est indicada una terapia psicoanaltica o un psicoanlisis propiam ente tal, el terapeuta
centrar su atencin en la com prensin e interpretacin de las conductas de apego en la
relacin transferencial. Aqu, la teora del apego m uestra todo su valor al facilitar un tipo de
escucha contratransferencial, en la que el terapeuta estar perm anentem ente evaluando su
propia respuesta em ocional a las conductas del paciente (Slade,A.,1999). As por ejem plo, con
un paciente predom inantem ente evitativo, el terapeuta sentir una perm anente presin a
alejarse em ocionalm ente; un paciente inseguro preocupado, en cam bio, presionar al tera-
peuta del tal m anera, que ste se sentir rpidam ente exigido, hasta el punto de tener la
sensacin de que, no im portando lo que haga o diga, el paciente term inar sintindose aban-
donado y no ayudado. A partir de esta escucha contratransferencial, el terapeuta podr inter-
venir de m odo de ir estableciendo una base segura.
Para term inar, es necesario enfatizar, una vez m s, que la com prensin de las defensas, regula-
cin afectiva, m otivacin y dinm ica de las relaciones, en trm inos de la teora del apego, no
reem plaza otras form as de entender los procesos evolutivos y relacionales. Los procesos de
apego constituyen slo un aspecto, sin duda im portante, del funcionam iento hum ano y, por lo
tanto, el estilo de apego no definen a un individuo en toda su com plejidad.
Desde el punto de vista de la teora del apego, as com o tam bin desde una perspectiva
psicoanaltica m s general, es im probable que las terapias breves tengan por efecto la
reelaboracin y el cam bio de los m odelos representacionales de apego, algo especialm ente
im portante de considerar en las terapias de los trastornos de personalidad. Loa patrones de
apego que se han form ado a lo largo de toda una vida necesitan de un laborioso y largo
trabajo en torno al quiebrey reestructuracinde esquem as relacionales en el seno
de la relacin teraputica.
ENF OQUE S T E RI COS EN T ERAPI A COGNI T I VO-
CONDUCT UAL DE L OS T RASTORNOS DE PE RSONALI DAD
Alejandro Gmez Chamorro / Carolina Ibez Hantke
Los pacientes con trastornos de personalidad (TP) constituyen uno de los problem as m s
desafiantes de la clnica. A diferencia de los cuadros de estado, form an parte del m odo
de ser y afectan de m odo duradero la conducta interpersonal y la visin que las personas
tienen de s m ism as. Tienden a ser refractarios a las estrategias teraputicas habituales y
sus tasas de respuesta son notoriam ente inferiores a las que se observan en las patolo-
gas del Eje I. N o siem pre son aparentes al com ienzo del tratam iento y la sospecha
aparece al estancarse el tratam iento, o cuando la relacin teraputica se ve perturbada
por problem as tales com o ausencia de colaboracin, excesiva dependencia, problem as
transferenciales, u otros.
La terapia cognitivo-conductual se desarroll en la dcada de los 70 en torno a los
trastornos depresivos. A l poco tiem po, se disearon diversas aplicaciones para los tras-
tornos de ansiedad, trastornos alim entarios y adicciones, entre otras. En la dcada de los
90 aparecen m odelos para el tratam iento de los trastornos de personalidad. En este
captulo, se expondrn los aportes de A aron Beck (2000) y sus colaboradores as com o
de Young (1990) y otros autores a la teora cognitiva de los TP. Posteriorm ente se intro-
ducir la Terapia C onductual D ialctica de Linehan (1993), la cual form ula una hiptesis
del desarrollo de la personalidad lim trofe y una estrategia teraputica.
Teora de los esquemas cognitivos
La terapia cognitiva de Beck y cols. de los trastornos de la personalidad se basa en el
m odelo cognitivo, que propone que las em ociones y conductas (norm ales y patolgicas)
estn influidas por la percepcin, interpretacin y construccin de las situaciones (una
Captulo 15
exposicin m s com pleta del m odelo puede encontrarse en: Psicoterapia cognitivo-
conductual, (G m ez,A .,2000). Tres son los com ponentes principales del m odelo: pensa-
m ientos autom ticos, distorsiones o sesgos cognitivos y esquem as cognitivos. Los es-
quem as cognitivos constituyen el ncleo del m odelo.
El concepto de esquem a cognitivofue form ulado prim eram ente por H ead (1920) y
utilizado por Bartlett (1932) en sus investigaciones sobre la m em oria. Bartlett observ
que la m em oria de las personas distaba de ser precisa, y que de los errores m nm icos
poda inferirse la existencia de estructuras cognitivas abstractas que denom in esque-
m as: el recuerdo es, literalm ente, un efecto de la capacidad del organism o para vol-
verse hacia sus propios esquem as, y es una funcin directa de la conciencia. D e este
m odo, la m em oria involucraba un proceso constructivo en el cual se creaba algo nuevo
en cada accin de recordar. En Bartlett, los esquem as referan a una organizacin acti-
vade reacciones y experiencias pasadasque perm ita que sucesivas situaciones fue-
ran percibidas com o sim ilares o diferentes. Posteriorm ente, Piaget (1970) estableci la
im portancia de la generacin de esquem as en el desarrollo cognitivo del nio.
En la Terapia C ognitiva, la nocin de esquem a cognitivo ocupa un lugar central. Para Segal
(1996), los esquem as constituyen elem entos organizados de reacciones y experiencias
pasadas que form an un cuerpo relativam ente cohesivo y persistente de conocim iento,
capaz de orientar las percepciones y evaluaciones. En la prctica, los esquem as operan
com o reglas para la organizacin de la inform acin, la evaluacin de las experiencias y la
seleccin de respuestas conductuales. Se puede sostener que la capacidad para generar
configuraciones de significado, a partir de hechos crudos, reside en la existencia de tales
estructuras. Los esquem as son estructuras perdurables, residen en la m em oria de largo
plazo y reflejan abstracciones acerca del s m ism o o de la identidad personal. Se alm ace-
nan com o creencias, supuestos, proposiciones, prem isas o juicios, incluyendo fragm entos
de vida, e involucran reglas para la autoevaluacin. Tam bin facilitan la recuperacin de
inform acin m nm ica com patible con ellos. Siendo unidades fundam entales de la perso-
nalidad, los esquem as subyacen a otros procesos cognitivos, afectivos y m otivacionales.
Tam bin codifican program as de reaccin o estrategias conductuales. C om o tales, los
rasgos de personalidad son expresin abierta de los esquem as.
El funcionam iento de los esquem as siem pre im plica algn grado de distorsin de la
experiencia. C om o su finalidad es organizar los com ponentes especficos de la situacin,
su operacin requiere la inferencia de elem entos que son necesarios para hacer com ple-
ta y coherente su representacin (G reeno,JG .,1980). Este fenm eno es im portante en la
clnica y es conocido com o efecto halo. M ediante procesos de asim ilacin (la incorpo-
racin de inform acin es congruente con el esquem a) y de acom odacin (la inform acin
no es congruente con el esquem a por lo que ste debe m odificarse) se m antiene la
continuidad en la com prensin y organizacin de la experiencia.
D ado que el procesam iento de inform acin involucra procesos de feedforw ard, los es-
quem as perm iten asignar, de m odo anticipatorio, significados a situaciones an no ex-
perim entadas.
Esquemas cognitivos y trastornos de la personalidad
Los esquem as en pacientes con trastornos de personalidad son excesivam ente am plios,
rgidos y prom inentes, y se activan en situaciones m uy diversas, incluso inapropiadas.
Esto lleva a interpretaciones sesgadas, respuestas em ocionales excesivas y conductas
desadaptativas. A l estar continuam ente reforzados por factores conductuales, afectivos
y cognitivos, son resistentes a la m odificacin. Por otra parte, las experiencias negativas
operan com o profecas autocum plidas, por lo que frecuentem ente los rigidizan.
La activacin intensa de determ inados esquem as puede desplazar o inactivar otros es-
quem as alternativos (potencialm ente m s adaptativos). En algunas situaciones, puede
producirse la activacin sim ultnea o sucesiva de esquem as antagnicos, lo que se ob-
serva en las oscilaciones afectivas, cognitivas y conductuales de pacientes con trastornos
de personalidad severos.
Los esquem as confieren una vulnerabilidad cognitiva especfica para ciertas experien-
cias. Por ejem plo, el hecho de percibir escaso inters de otra persona puede ser
especficam ente activante para esquem as de m erecim iento (concepto de especificidad
cognitiva).
El m bito de referencia de los esquem as es m ltiple y puede abarcar aspectos diversos,
tanto personales, fam iliares com o culturales.
D e acuerdo a su estado funcional, los esquem as pueden encontrarse inactivos o
hipervalentes. Respecto a su rigidez, pueden ser relativam ente m odificables o im perm ea-
bles. Tam bin varan en am plitud (reducidos, am plios o discretos), densidad (preem inencia
relativa en la organizacin cognitiva) y um bral de activacin.
Contenido esquemtico y procesos esquemticos
Bsicam ente, los esquem as incorporan creencias y estrategias conductuales. Las prim e-
ras se organizan en diferentes niveles de com plejidad. J. Beck (1995) distingue creencias
nucleares y creencias interm edias. Las creencias nucleares son incondicionales y absolu-
tas (soy incom petente), habitualm ente operan de m odo tcito y constituyen parte de
la verdad personal del sujeto. Las creencias interm edias incluyen supuestos o creen-
cias condicionales (si no m e com porto de m odo adecuado no m e aceptarn), actitu-
des (las personas son bsicam ente deshonestas), y reglas (debo siem pre controlar
m is em ociones).
Jeffrey Young (1990) ha descrito tres procesos esquem ticos caractersticos: procesos de
m antencin, de evitacin y de com pensacin. Los procesos de m antencin de esquem as
se refieren a su reforzam iento por la operacin de distorsiones cognitivas (por ejem plo,
m agnificacin, m inim izacin, abstraccin selectiva, sobregeneralizacin, inferencia arbi-
traria, dicotom izacin) y patrones conductuales desadaptativos. La persona exagera o ge-
neraliza inform acin confirm atoria del esquem a y niega, descarta o m inim iza la que lo
contradice. A nivel conductual, se com porta de m odo consistente con el esquem a (por
ejem plo, una persona con esquem as de subyugacin tender a escoger parejas dom inan-
tes). A m bos procesos m antienen intacto el esquem a y paulatinam ente lo refuerzan.
H abitualm ente, la activacin de esquem as desadaptativos despierta intensos afectos
negativos. Por este m otivo, los pacientes desarrollan estrategias de evitacin. Pueden
observarse procesos de evitacin cognitiva, afectiva y conductual. En el prim er caso se
interrum pen, voluntaria o autom ticam ente, pensam ientos o im genes provocadoras.
La evitacin de afectos se m anifiesta en em peos por desperfilarlos o hacerlos borrosos;
su consecuencia es experim entar em ociones m s difusas y crnicas. Por ltim o, m uchos
pacientes evitan circunstancias o situaciones potencialm ente activantes (evitacin
conductual). Ejem plo de ello es la declinacin de oportunidades ocupacionales o acad-
m icas en pacientes con esquem as de incom petencia.
Los procesos de com pensacin (o estrategias com pensatorias) se refieren a la adopcin
de estilos conductuales o cognitivos (creencias com pensatorias) que sobrecom pensan
los esquem as, con un efecto por lo general excesivo y contraproducente. A l persistir la
vulnerabilidad propia del esquem a, el eventual fracaso de esta estrategia puede m ani-
festarse a travs de la irrupcin de intenso afecto negativo. En algunos pacientes se
observa una oscilacin entre conductas (y afectos) derivados del esquem a y otros secun-
darios a sobrecom pensacin (por ejem plo, conducta subyugada/resistencia a la influen-
cia externa) (cfr. Tabla N 1)
TA BLA N 1 Ejemplo de Procesos Esquemticos
Esquema (Creencia Nuclear) No soy querible
Procesos de M antencin Buscar relaciones no gratificantes
Procesos de Evitacin Evitar situaciones de rechazo potencial
M antencin M ostrarse autosuficiente
Las creencias refieren tanto al s m ism o com o a los otros, definiendo la cualidad de las
relaciones interpersonales posibles con ellos. El considerarse a s m ism o una persona
defectuosa, puede acom paarse de una estim acin de los dem s com o personas m u-
cho m s atractivas, por lo que una relacin significativa slo podra sostenerse gracias a
un perm anente esfuerzo y/o subyugacin.
Los esquem as pueden incorporar, adem s de inform acin verbal, im genes visuales (por
ejem plo, escenas nucleares) o incluso vagas sensaciones propioceptivas o cenestsicas
(la nube). Es posible que la etapa de desarrollo cognitivo en que se originaron deter-
m ine la m odalidad predom inante en la que se encuentra alm acenada la inform acin
(verbal o no verbal) (Layden,M .,N ew m an,C .,Freem an,A .,Byers-M orse,S.,1993).
En los trastornos de personalidad, a diferencia de los que ocurre en cuadros de estado
(por ejem plo, depresin, pnico), los esquem as se encuentran continuam ente accesibles
y operativos, activndose ante situaciones especficas (por ejem plo, el esquem a de des-
valim iento se activa cuando no se dispone fcilm ente de ayuda). A l experim entar tras-
tornos de ansiedad o depresin, los esquem as de base pueden hacerse m s influyentes,
debido a la prdida tem poral de la capacidad de verificar la validez de las propias inter-
pretaciones. C om o resultado de esto, los esquem as invaden el concepto de s m ism o,
com andando los sentim ientos y la conducta.
Estrategias interpersonales y trastornos de la personalidad
Los rasgos de personalidad representan estrategias interpersonales bsicas, desarrolla-
das a partir de la interaccin entre disposiciones innatas e influencias am bientales. Beck
ha propuesto que tales estrategias pueden haber tenido valor adaptativo en algn m o-
m ento del desarrollo filogentico. Sin em bargo, la persistencia exagerada de rasgos
com o agresividad, evitacin o dependencia puede ser desventajosa en la vida contem -
pornea. U n factor incidente en el desarrollo de los TP sera una inadecuacin entre
estrategias predom inantem ente prim itivas y exigencias sociales (Beck,A .,2000).
C ognitivam ente, los rasgos de personalidad son funcin de conglom erados diversos de
esquem as. A s, un rasgo determ inado (com o dependencia o autonom a) puede ser ex-
presin de diversas configuraciones esquem ticas.
En individuos con trastornos de personalidad pueden observarse patrones de com porta-
m iento excesivam ente desarrollados o hipertrofiados, junto a otros que estn
infradesarrollados. Por ejem plo, en pacientes narcicistas se encuentran hipertrofiadas la
autoexaltacin y la com petitividad versus el com partir y la identificacin con el grupo; en
pacientes esquizoides, la autonom a y el aislam iento versus intim idad y reciprocidad.
Este desbalance se m anifiesta com o un restringido repertorio conductual.
Origen de los esquemas desadaptativos
En el desarrollo de los esquem as desadaptativos participan tanto factores innatos com o
experiencias del desarrollo. Estas pueden corresponder tanto a situaciones evidentes y
traum ticas (com o el abuso fsico o sexual) com o a otras m s sutiles y persistentes (com o
estilos inadecuados de crianza). La interaccin entre naturaleza y am biente es evidente en
el hecho que no todos los nios expuestos a experiencias sim ilares desarrollarn TP. En
casos desfavorables, el procesam iento de las experiencias puede dar origen a creencias
negativas acerca del s m ism o (soy desagradable) y del m undo (no estn disponibles
para m ). En ausencia de otras influencias neutralizadoras, sucesos posteriores pueden
ser incorporados com o confirm acin de tales creencias, al tiem po que otras experiencias,
potencialm ente desconfirm adoras, sern negadas o desacreditadas. En este proceso inter-
vienen m ltiples distorsiones cognitivas o sesgos de la inform acin (por ejem plo,
sobregeneralizacin, abstraccin selectiva, pensam iento dicotm ico, inferencia arbitraria).
Su resultado es la cristalizacin de creencias nucleares negativas y la rigidizacin de
estratregias conductuales. Si bien tales esquem as pueden haber sido funcionales en cir-
cunstancias pasadas, su persistencia se ha hecho desadaptativa para el sujeto.
Safran (1990) y G uidano (1991) entre otros, han conceptualizado el desarrollo de las es-
tructuras cognitivas en el contexto de las relaciones interpersonales. Para Safran los esque-
m as (esquem as interpersonales) se constituyen en relacin a la necesidad innata de form ar
vnculos y las expectativas que acerca de las interacciones va generando la propia expe-
riencia interpersonal. Los esquem as interpersonales son representaciones generalizadas
de las relaciones s m ism o-otros y funcionan com o program as para m antener la vincula-
cin. Existe continuidad entre los esquem as interpersonales de Safran y conceptos previos
com o los m odelos operativos internosde Bow lby (1969) y representaciones de
interacciones que se han generalizado, de Stern (1985).
C om o sealan H ill y Safran (1994) el esquem a interpersonal se abstrae inicialm ente sobre
la base de interacciones con figuras de apego; esto perm ite a la persona predecir las
interacciones, de m odo de m axim izar la probabilidad de m antener la cercana con ellas. En
teora un esquem a interpersonal contiene inform acin en la form a si yo hago x, los
dem s harn y.
Para Safran (1990) los esquem as interpersonales tienden a perdurar gracias al principio
de la com plem entariedad, el cual establece que determ inadas conductas interpersonales
tienden, de m odo predecible, a suscitar otras conductas interpersonales determ inadas.
Los individuos generan un cam po de fuerzaque lleva a los dem s a responder con
acciones de control o afiliacin relativam ente lim itadas; las personas tironeanrespues-
tas com plem entarias dirigidas a validar y afirm ar su estilo de vida. En este enfoque cognitivo-
interpersonal la ocurrencia y m antencin de la psicopatologa se com prende en trm inos
de ciclos disfuncionales cognitivo-interpersonales. Los sujetos con desajustes de la perso-
nalidad ejercen una intensa influencia interpersonal, dado que su conducta est goberna-
da por creencias y actitudes rgidas acerca de cm o m antener la cercana em ocional. Su
estilo de vinculacin repetitivo y estereotipado les perm ite eludir experiencias
desconfirm atorias de sus esquem as; si stas de todos m odos se producen, tendern a
asim ilar el significado de la experiencia en el esquem a antiguo, y no lo m odificarn.
Clasificaciones de los esquemas
y trastornos de la personalidad
Para Beck y cols. (2000), cada trastorno de personalidad puede ser caracterizado por el
contenido especfico de su esquem a dom inante. A s, en la personalidad obsesivo-
com pulsiva las creencias refieren a tem as de control y racionalidad; en la personalidad
paranoide a vulnerabilidad personal y en la narcisstica a la nocin de ser nico y excep-
cional. Los trastornos lm ite y esquizotpico exhiben creencias y patrones conductuales
caractersticos y de una am plia gam a de trastornos de la personalidad. (Tabla N 2).
TA BLA N 2 Creencias y estrategias de algunos Trastornos de Personalidad (Beck, J., 1997)
TP Creencia Nuclear Supuestos Estrategia Conductual
Evitativo Soy indeseable Si m e conocen de verdad, m e rechazarn. Evitacin de intim idad
Si m e m uestro distinto a com o soy,
pueden aceptarm e.
D ependiente Soy incapaz Si confo en m m ism o, fracasar. Bsqueda de apoyo en
Si dependo de los otros, sobrevivir. otras personas
Lm ite Soy defectuoso Si confo en m i m ism o, no sobrevivir O scilacines
Soy incapaz Si confo en los dem s, m e abandonarn conductuales extrem as
Soy vulnerable Si dependo de los dem s, sobrevivir
Soy m alo pero ser finalm ente abandonado
Jeffrey Young (1990) ha elaborado el concepto de esquem as cognitivos tem pranos,
que define com o am plios y penetrantes tem as respecto a s m ism o y la relacin con los
dem s, desarrollados durante la infancia y elaborados a lo largo de la vida, y que son
disfuncionales en un grado significativo. Este autor ha identificado 18 esquem as que
clasifica en cinco dom inios psicolgicos y ha elaborado una serie de cuestionarios para
su identificacin (Tabla N 3).
TA BLA N 3 Clasificacin de los esquemas cognitivos segn mbitos psicolgicos, (Young, J., 1990)
D esconexin y rechazo A bandono/Inestabilidad
D esconfianza/A buso
Privacin em ocional
D efectuosidad/Vergenza
A islam iento social/A lienacin
Insuficiente autonom a y desem peo D ependencia/Incom petencia
Vulnerabilidad al dao o enferm edad
Enm araam iento/S m ism o insuficientem ente
desarrollado
Fracaso
Lm ites insuficientes M erecim iento /G randiosidad
Insuficiente autocontrol/A utodisciplina
Focalizacin hacia los otros Subyugacin
A utosacrificio
Bsqueda de aprobacin/Bsqueda de reconocim iento
H ipervigilancia e inhibicin N egativism o/Pesim ism o
Inhibicin em ocional
Estndares im placables/H ipercrtica
Punitividad
El modelo de Linehan del trastorno de personalidad limtrofe
M arsha Linehan (1993) propone una teora de desarrollo de la personalidad y un m odelo
de tratam iento, basndose en una perspectiva biosocial y utilizando una visin dialctica.
Lo propuesto por Linehan se aplica a pacientes con trastorno de personalidad lim trofe
que, adem s, presentan conducta suicida y/o parasuicida. En este grupo Linehan define,
o m s bien reorganiza, patrones conductuales caractersticos, que dan cuenta de las
dificultades de estos individuos, y que constituyen focos teraputicos. Los patrones esta-
blecidos son: vulnerabilidad em ocional, auto invalidacin, crisis persistentes, duelo inhi-
bido, pasividad activa y com petencia aparente.
D esde la perspectiva biosocial de Linehan, en el desarrollo del individuo as descrito, inter-
viene una com pleja interaccin entre factores biolgicos, reflejados en una alta vulnerabi-
lidad em ocional, y un am biente invalidante psicosocial de la expresin em ocional. La vul-
nerabilidad em ocional se caracteriza por un bajo um bral a la reaccin, alta intensidad de
sta y un m ayor reclutam iento de procesos cognitivos asociados a la reaccin em ocional.
Ambitos esquemticos Esquemas
Por otro lado, es im portante describir lo que se entiende por am biente invalidante. Su
caracterstica central es la presencia de respuestas errticas y extrem as ante la com unica-
cin de experiencias privadas, castigndolas o trivializndolas. Este am biente se puede
observar en fam ilias caticas, donde no hay disponibilidad em ocional para los hijos y
en fam ilias perfectas, donde no existe tolerancia hacia los despliegues em ocionales,
pero tam bin en cualquier fam ilia tpica. Linehan percibe que los patrones culturales
actuales estn orientados al xito y al control cognitivo de las em ociones, lo que tie la
vida fam iliar. A s, incluso una fam ilia tpicapuede resultar invalidante para un nio
em ocionalm ente vulnerable. Por otro lado, am bientes de abuso y m altrato resultan
invalidantes an en nios poco vulnerables. Lo im portante es cm o el am biente y el nio
encajanen una interaccin dinm ica.
Frente a la invalidacin, el nio tiene la sensacin de estar erradoen su autodescripcin
y anlisis de su experiencia, atribuye sus experiencias a caractersticas personales social-
m ente inaceptables y tiene la sensacin de no poseer m aestra en obtener logros m e-
diante su esfuerzo.
A largo plazo, las consecuencias del am biente invalidante se reflejan en que el individuo
no aprende a rotular experiencias privadas, no aprende a tolerar la perturbacin, ni a
form arse expectativas realistas, aprende a usar despliegues em ocionales extrem os para
ser atendido, oscilando entre la expresividad extrem a y la inhibicin em ocional, y no
adquiere confianza en sus propias respuestas em ocionales y cognitivas com o reflejo de
interpretaciones vlidas.
D esde este enfoque, el trastorno de personalidad borderline es principalm ente un desor-
den del sistem a de regulacin em ocional. La desregulacin em ocional resultante alude a
una reactividad anm ica que provoca depresin, ansiedad o irritabilidad episdicas de
horas o das de duracin y a descontrol e inhibicin excesiva de la rabia.
En una visin dialctica, el trastorno de personalidad borderline se puede conceptualizar,
desde la escisin de la personalidad, com o un fracaso en conciliar elem entos opuestos
en un proceso continuo de sntesis. A l aplicar la dialctica a los problem as que surgen de
la desregulacin em ocional, se va forjando el m odelo teraputico de Linehan, denom i-
nado terapia conductual dialctica.
Seccin II Algunos modelos conceptuales y teoras que explican los trastor nos de la personalidad 283
PSI COL OG A DEL DESARROL L O, SE GN
MARGARE T MAHLE R, Y SU I MPORTANCI A
EN L OS T RASTORNOS DE PE RSONALI DAD
*
Paulina Kernberg
Dedicado a la memoria de Margaret Mahler,
fallecida el 2 de octubre de1985, en Nueva York, a la edad de 88 aos.
En el siguiente trabajo se describir parte de la teora del desarrollo de M argaret M ahler,
dando especial nfasis a las consecuencias clnicas que esta puede tener con respecto a
los trastornos de personalidad. N o se pretende agregar nada nuevo sino entender esa
teora intentando ser fiel a su espritu.
En prim er lugar, la teora de la separacin e individuacin de M ahler, com o es sabido, se
bas originalm ente en la observacin directa de lactantes y preescolares. Lo que m e
atrajo a m a este estudio es que ofrece una especie de encrucijada entre lo interpersonal
y lo intrapsquico. El beb y el nio desarrollan su m undo interno de relaciones objetales
en estrecho contacto con procesos de em pata y m ltiples y repetidas observaciones,
que term inan por definir patrones de conductas especficos. En etapas ulteriores, dicho
m undo interno puede ser estudiado a travs de patrones conductuales adultos.
N os encontram os, entonces, con una teora de personalidad que integra relaciones
objetales intrapsquicas con las relaciones interpersonales. Vem os, en otras palabras,
una especie de coreografa entre lo intrapsquico y lo interpersonal.
En este trabajo, intentar expresar, en form a grfica lo que constituira el proceso de
separacin e individuacin. Esta es una m anera de conceptualizar la m ultiplicidad de
trastornos de personalidad, tanto los cuadros neurticos, com o lo cuadros lim trofes;
pero tam bin, en alguna m edida, las psicosis.
Captulo 16
* El presente trabajo es una versin del com it editorial del presente libro de una conferencia presentada por Paulina Kernberg
en Las Jornadas de Salud M ental del Instituto Psiquitrico D r. Jos H orw itz Barak, 1985.
E l perodo simbitico
Tal com o es sabido las etapas del desarrollo, segn M argaret M ahler, com ienzan con el
autism o, al que le sigue el periodo sim bitico, que term ina en la fase de separacin e
individuacin que se divide en varias subetapas m s.
El perodo sim bitico, tiene la caracterstica de falta de lim itacin entre el s m ism o y el
objeto. Es un perodo que se ha descrito com o tpico de las psicosis. D e hecho gran parte
de lo que sabem os sobre ste periodo lo hem os aprendido de las transferencias en
trabajo con pacientes psicticos.
Fase simbitica
La separacin individuacin, subfase diferenciacin
Los trastornos de personalidad se caracterizan por quedarse, ya no en la sim biosis, pro-
pia de la psicosis, pero si en la fase de separacin e individuacin. Representam os, aqu,
de otra m anera el m undo interno de los objetos y de s m ism o. Es el proceso que M argaret
M ahler llam de diferenciacin, este ilustra que hay una especie de com ienzo de separa-
cin en el sentido de que hay dos personas, el s m ism o y el objeto, que estn, sin
em bargo, unidos en una herradura, todava no totalm ente diferenciados. Esto se puede
ver de varios niveles, uno es el com ienzo de los siete a ocho m eses, en que se ve al beb
tratando de em pujar hacia atrs a la m am , al m ism o tiem po que todava est ligado por
los brazos a ella.
Diferenciacin temprana
AI
IO
AI IO
Esta figura, que es concreta y al m ism o tiem po m etafrica, se puede observar tam bin
en las respuestas al m todo de Rorschach tpicas de los pacientes lim trofes. La sub-
etapa de diferenciacin se representa en respuestas al test que revelan im genes dobles
tales com o dos elefantes, dos m ariposas, dos m ujeres unidas. Es m uy frecuente, en
pacientes lim trofes la respuesta de m ellizos siam eses.
En la transferencia, cuando uno trata con este tipo de pacientes, se observa que stos
ven al terapeuta com o si fuera fsicam ente igual a ellos. Este paradigm a de relacin de
objeto que se ve en el m undo intrapsquico y que se expresa en la relacin con el tera-
peuta, constituye norm alm ente el prim er episodio de diferenciacin. Es m uy im portante
saber esto, porque cuando hay una detencin en este m om ento del desarrollo, existe la
relacin de m ellizos que im pide una progresin a las etapas siguientes.
Es conveniente saber que, cuando los pacientes estn en este tipo de relacin con el
terapeuta es m uy im portante interpretarla. El clarificarla perm ite ver entonces el uso de
esta etapa de diferenciacin com o una etapa que lleva a las etapas siguientes y no
necesariam ente com o resistencia.
Es im portante considerar, desde el punto de vista del desarrollo, que prim ero se pasa de
sim biosis a diferenciacin y slo cuando est clarificado este escaln, podem os pasar
a las etapas siguientes.
La separacin individuacin, subfase prctica temprana
La etapa siguiente es la de prctica tem prana. Es una etapa en que el paciente tiene la
experiencia subjetiva de llevar al objeto en s m ism o. Siente que lo lleva consigo a todas
partes que est recubierto por l.
Prctica temprana
AI
IO
Esto se puede observar en el nio de uno a dos aos, que em pieza a crecer y que sale
corriendo sin pensar que hay algn peligro alrededor de l, porque siente que lleva a su
m am alrededor.
En form a de transferencia, se ve esto en el paciente de tipo narcisista que contiene en s
m ism o al objeto que es su propia m adre y que no necesita a nadie. C on un paciente as,
podem os decir que no hay m ucho espacio para el terapeuta, su tam ao psicolgico es
com o el de un punto.
La separacin individuacin, subfase prctica
D espus de la prctica tem prana, com o parte de la separacin individuacin, M ahler des-
cribe la etapa que llam a prctica propiam ente tal. Existe un desarrollo un poco m s avan-
zado en el sentido que el s m ism o crece. A unque el objeto interno est contenido todava
en el m undo intrapsquico, hay un reconocim iento del objeto externo, o sea, el otro que
existe afuera. En esta etapa hay necesidad constante de estar en contacto con el objeto
externo, porque la presencia del objeto interno depende, com o en una actividad de elec-
tricidad inducida, de esta presencia. D e aqu se com prende la alta necesidad de pacientes
que psicolgicam ente quedan detenidos en esta etapa, de tener continuo contacto con el
objeto externo. Es tpico de los pacientes con cuadros lim trofes que necesitan constante-
m ente estar en com unicacin con el m dico y, por lo tanto, las llam adas telefnicas y
visitas inesperadas que estos pacientes nos hacen son m uy frecuentes.
Prctica pr opiamente tal
La separacin individuacin, subfase acercamiento
D espus entram os en una etapa que es m s fam iliar, que es la de acercam iento
(Raprochem ent). En esta etapa, hay dos posibilidades de distribucin del m undo interno
psicolgico, del s m ism o y los objetos.
AI
IO
Acercamiento
El s m ism o, aqu tam poco es m uy estable y depende de la presencia del objeto interno,
que a su vez depende de la presencia del objeto externo. Esta relacin, si es positiva,
term ina en una idealizacin que tiene un efecto de control o de coercin. En este para-
digm a del m undo interno del paciente, ste se da cuenta de que hay un objeto externo
que l no contiene; esto es una novedad, ya que en las etapas anteriores, el paciente no
se ha desprendido del objeto. La form a tpica de relacin es de control, ya que se nece-
sita controlar y ejercer coercin sobre el objeto interno y externo, y, al m ism o tiem po,
atribuirle a ese objeto externo poderes m uy grandes para poder existir. Eso se ve en el
desarrollo norm al, pero se ve tam bin en la transferencia de pacientes lim trofes. Esto es
a lo que se refiere Kohut al hablar de transferencias idealizadoras. El paciente no puede
vivir sin su terapeuta, aunque pasen diez o quince aos, porque toda la existencia de-
pende de la presencia de este objeto externo idealizado.
H ay otro lado de esta m oneda, otra form a de relacionarse a este nuevo objeto. El s
m ism o se relaciona con el objeto externo, pero m ediante un afecto negativo, m ediante
la devaluacin. N o se ejerce coercin, sino sum isin al objeto y una devaluacin del
objeto externo. Se produce una transferencia narcisista negativa, en la que el paciente
viene por aos a decirle al terapeuta que no sirve para nada. Por qu viene todos los
das? Viene todos los das porque su existencia todava depende del objeto devaluado.
Esta relacin de sum isin la ha llam ado M argaret M ahler el efecto de som bra, y el afecto
idealizador se ha llam ado transferencia de tipo narcisista.
Positivo:
Idealizacin
obj. Exter no se idealiza
Negativo:
Afecto devaluativo
obj. Exter no devaluado
A B
AI
IO
IO
O. Ext.
O. Ext.
AI
Reaproxim acin. Izquier da y som br eado. Der echa, coercin. AI=autoim agen; IO =im agen del objeto;
O .Ext.=objeto exter no.
La separacin individuacin, subfase de integracin
Luego de todas estas etapas, M ahler describe la etapa de integracin, que puede repre-
sentarse en el siguiente esquem a:
Integracin
En esta fase, se produce la integracin del s m im o en un concepto de s m ism o positivo
y negativo y del objeto o los objetos internos en form a integral con sus aspectos positi-
vos y negativos. Es aqu donde se adquiere la llam ada constancia objetal. La constancia
objetal viene acom paada de un concepto de continuidad y cohesividad y estabilidad
del s m ism o. Es en esta etapa en la que podem os describir las neurosis.
Consecuencias clnicas
Ya se ha podido ver algunas de las consecuencias clnicas de este punto de vista del
desarrollo. M e extender un poco m s en qu es lo que ocurre en cierto tipo de fijaciones
en alguna de estas subetapas. En la literatura se atribuye a los cuadros lim trofes una
estabilizacin del desarrollo del individuo en la etapa de acercam iento. Sin em bargo, a
m edida que uno trabaja con estos pacientes en psicoterapias intensivas, se ve que que-
dan tam bin detenidos en las etapas de diferenciacin, de prctica tem prana y de prc-
tica propiam ente tal, conservando la m anera de relacionarse, en cada una de esas eta-
pas, con el terapeuta. Es im portante saber esto, porque cada una de estas figuras y
relaciones de objetos es posible describirlas y clarificarlas al paciente para que l pueda,
a su vez, integrarlas y proseguir en su desarrollo.
La detencin en la etapa de diferenciacin se ve en personalidades narcisistas, en que
observam os que estn en la etapa de relacin com o de m ellizo.
La etapa de relacin en que hay necesidad de estar en contacto constante con el objeto
externo se ve en personalidades infantiles de tipo lim trofe, en que no hay integracin
del sentido del s m ism o.
AI
AI
IO
IO
En las etapas ulteriores, se ven otras cualidades de cuadros lim trofes: en las personalida-
des com o sse ve que hay sum isin total al objeto externo, m ientras la persona ad-
quiere una cualidad de som bra.
Es im portante tener claras todas estas subetapas, porque as el terapeuta puede ser m s
sensible a las relaciones que los pacientes establecen con l. Esta form a de entender la
transferencia, segn las etapas del desarrollo de M ahler, es de gran utilidad para precisar
los diagnsticos. Por ejem plo: una vez entrevist a una paciente que fue presentada
com o esquizofrnica, pero despus de 15 m inutos m e di cuenta que ella se estaba
riendo igual que yo, que se m ova igual que yo, repeta m is gestos, y m e encontr que
estaba con un espejo. En un perodo de 15 m inutos, ella haba establecido esta relacin
de dos personas que son m uy parecidas. Esto m e perm iti hacer el diagnstico, no de
esquizofrenia, sino de una personalidad de cuadro lim trofe.
Algunos elementos de la etiologa
El esquem a presentado no pretende ser totalm ente inclusivo, porque no hay ninguna
teora de personalidad que lo sea. Es sim plem ente un esquem a que m e parece m uy
til para poder orientarse en la com plejidad de los pacientes con trastorno de perso-
nalidad.
Se podra decir, que todo factor que interfiere en el proceso de separacin e individua-
cin, en otras palabras, en todas las etapas m encionadas, producira riesgos de tras-
tornos de personalidad serios. Estas interferencias podran ser: tem peram entales, or-
gnicas y fam iliares.
En prim er lugar, tendram os los factores tem peram entales. Se ha visto en bebs, ahora
que hay estudios m ucho m s detallados, que hay diferencias m uy grandes entre un
beb y otro. H ay nios que experim entan las transiciones del da y las relaciones con la
m adre con una intensidad m ayor que otros. H ay nios que tienen dificultades para
experim entar frustraciones sin desorganizarse, y hay bebs que, ya en el prim er da de
vida, pueden consolarse m s fcilm ente que otros. N o voy a dar todos los detalles de
esto, pero sera suficiente decir que nosotros no experim entam os el m undo de la m is-
m a m anera que otros individuos, an desde el prim er da hbil, y esto, por supuesto,
podra afectar la intensidad de afecto y podra interferir con la integracin de estas
etapas y la sucesin arm nica de ellas en la relacin m aternoinfantil.
En segundo lugar, tendram os los factores orgnicos; podram os decir que problem as
de dficit fsicos, com o la ceguera, la sordera y problem as orgnicos cerebrales tam -
bin podrn afectar el desarrollo del proceso de separacin e individuacin. N o es que
todos los nios que tienen problem as orgnicos sean cuadros lim trofes o problem as
severos de personalidad, pero estn en riesgo de tenerlos, y es im portante poder ha-
cer un exam en psicolgico y psiquitrico. Se puede decir, por ejem plo, que en la
internalizacin de las relaciones de objeto es m uy im portante este factor de una in-
dem nidad psicoorgnica. A s, las prim eras tareas del desarrollo del Yo de form ar y desa-
rrollar las representaciones del s m ism o y representaciones del objeto en form a diferencia-
da dependen de funciones tales com o la m em oria, la percepcin, la atencin y la capaci-
dad de secuencia. Si un nio no tiene estas funciones intactas, va a tender a experim entar
a su m am com o m enos buena de lo que sera norm alm ente y va a tener reacciones de
frustracin y de intensa agresin que van a interferir con el desarrollo del proceso de
separacin e individuacin.
Finalm ente, m e referir al rol de la fam ilia. El rol de la fam ilia, en la form acin de los
trastornos severos de personalidad es crucial. Sin em bargo, un aspecto al que quizs no
se le ha dado el suficiente nfasis, es el efecto que tiene el nio con trastorno de perso-
nalidad en la dinm ica fam iliar. Si un nio tiene una fijacin en alguna de estas subetapas,
tam bin contribuye l m ism o a perpetuar el quedarse detenido. A nivel de la fam ilia, l
va a usar m ecanism os prim itivos de proyeccin, identificacin proyectiva, idealizacin y
devaluacin. Si utiliza m ecanism os prim itivos narcisistas, de la etapa de prctica tem pra-
na, hace sentir a toda la gente com o algo m uy intil, tanto al terapeuta com o a los
padres, que aparecen totalm ente descalificados. Todos estos m ecanism os al nivel de la
fam ilia contribuyen a perpetuar la estructura patolgica de personalidad de cuadro lim -
trofe o de personalidad narcisstica. Por eso, es m uy im portante en la evaluacin y trata-
m iento de estos nios y adolescentes el tener entrevistas diagnsticas con la fam ilia y
tener sesiones de grupo para lim piar el cam po. D e lo contrario, no se puede com pren-
der lo que ocurre en la fam ilia, ya que todo el m undo est proyectando y atribuyendo la
culpa a otros. Si no se trabaja con la fam ilia en los nios con trastornos de personalidad,
se hace m uy difcil trabajar en el nivel intrapsquico o psicoteraputico individual.
Las relaciones de los padres a los hijos generan constelaciones fam iliares m uy distintas, y
cada una puede tener diversos efectos en trm inos de ayudar o no a la integracin de la
identidad del sujeto. Las parejas varan en su capacidad de relacionarse com o pareja con
los hijos. H ay, por ejem plo, ciertos padres que desde que el beb nace se relacionan con
su hijo en form a de pareja, los dos en conjunto. Esto, independientem ente de que el
nio pueda aprender desde el com ienzo que puede estar a solas con la m am y que
puede estar a solas con el pap, pero que cuando estn los dos juntos se produce una
sntesis, una integracin. H ay una m adre y un padre que son una pareja, junto con la
que el nio vive una experiencia distinta que le ayuda a integrar pap y m am , lo bueno,
lo m alo, y al m ism o tiem po se em pieza a integrar a s m ism o. l es el hijo del pap y de
la m am , que lo m iran en conjunto.
Por otro lado, hay parejas en que la m am se relaciona con el nio con exclusin del
pap o el pap se relaciona con el nio con exclusin de la m am . O sea, el nio se
som ete a un ejercicio diario de escisin. La m am no existe nada m s que en relacin
con l; y el pap slo existe en relacin con l. C onfiguraciones fam iliares de este tipo
parecieran estar relacionadas con desarrollos de cuadros lim trofes. El extrem o de rela-
cin fam iliar patolgica es cuando el nio es despersonalizado, es considerado slo en
funcionalidad con la m adre y el padre perdiendo totalm ente la posibilidad de subjetivi-
dad propia. Se transform a as en un objeto interno de la m adre o del padre.
La estabilidad de la patologa
Para finalizar, es necesario sealar que la relevancia de realizar estos diagnsticos tem -
pranam ente radica en que estos tipos de patologa son m uy estables. N o es verdad que
el desarrollo, por s m ism o, vaya a corregir los problem as y producir, por s m ism o, la
norm alidad. Los esquem as m encionados se pueden identificar entre los siete m eses y los
tres aos. Sin em bargo, hem os visto elem entos clnicos que dan cuenta de que la pato-
loga se estabiliza con patrones sim ilares en la edad adulta. Los nios que quedan fijados
en alguna de las etapas m encionadas desde su infancia generalm ente continan con
problem as a lo largo de todo su desarrollo. Los nios con problem as m uy serios no
m ejoran sin tratam iento. D e hecho, pueden com plicarse con problem as secundarios. Es
com n que cuando se hace un diagnstico de trastorno de personalidad en la infancia,
este term ine siendo una estructura lim trofe en la edad adulta.
HACI A L A CONST RUCCI N F I NAL DE L A
PE RSONALI DAD DURANT E L A ADOLE SCENCI A.
AL GUNAS CONF I GURACI ONE S PSI COPATOL GI CAS
Luis Gomberoff J odorkovsky
H ace aos estuve de acuerdo con quienes estim aban que la adolescencia era un tem a
poco elaborado en la literatura psiquitrica y psicoanaltica. A l enfrentar la tarea de escribir
un captulo en la presente m onografa sigo concordando con quienes as opinaban, y han
pasado varios aos. Los lm ites cronolgicos, poco claros, de esta etapa de la vida hacen
que la adolescencia sea un territorio de nadiepara los especialistas que, m s bien, se
definen com o psiquiatras y psicoterapeutas de adultos o de nios, dejando la etapa que
com entam os, m s para la elaboracin filosfica y especulativa, que para definiciones que
nos perm itan un abordaje clnico adecuado. Para com prender la afirm acin previa basta
con m irar hacia las clasificaciones vigentes de diagnsticos, el C IE 10 y el D SM IV, donde
observarem os que las enferm edades de la adolescencia estn incluidas en los trastornos
que se inician en la infancia y en la adolescencia sin delim itar el proceso adolescente com o
algo propio y especfico. Los adolescentes no son nios, tam poco adultos, son adolescen-
tes y m erecen una consideracin propia. N o se trata aqu de desm erecer los m ltiples
trabajos que efectivam ente se pueden rescatar de la literatura m uchos de una calidad
excepcionalapuntam os slo a la singularidad del proceso adolescente que no es clara-
m ente establecido en la literatura psiquitrica. Peter Blos es una de las excepciones a lo
dicho anteriorm ente. Ser su obra la que dirigir el cam ino en las consideraciones que
siguen. A borda la adolescencia desde dos perspectivas distintas pero m utuam ente relacio-
nadas. U na, que ve panorm icam ente la adolescencia y que corresponde al proceso de la
segunda individuacin, separacin final de los padres internalizados de la infancia, para
adquirir finalm ente la personalidad propia y adulta com o tarea fundam ental; proceso que
abarca toda la adolescencia y, en segundo lugar, una perspectiva secuencial que cursa en
estadios sucesivos conflictos y tareas propias que confluyen hacia el m ism o objetivo final:
la consolidacin de la personalidad.
Captulo 17
El presente trabajo describir la visin de Blos, la am pliar con aportes, que m e han
parecido im portantes, provenientes de otros autores e incluir la com prensin de algu-
nos trastornos de personalidad que se afianzan y fijan en desarrollos patolgicos de
algunas de las etapas por las que cruza la adolescencia. Tam bin dedicarem os algn
espacio a la com prensin psicoanaltica del problem a de la violencia juvenil.
El recorrido
La descripcin de la adolescencia no puede sino tener un enfoque teleolgico, ya que el
adolescente es com o es, debido a la serie de tareas que debe cum plir , no com parables
a las de ninguna otra poca de la vida, tanto cuantitativa com o cualitativam ente. Son
tareas que producen quiebres (crisis adolescente) que deben ser elaborados y resueltos
por el adolescente, la m ayor parte de las veces solo, a diferencia del nio que siem pre
est acom paado por padres (aunque slo a veces). Para la resolucin de las tareas
cuenta con un arsenal pequeo, adquirido en los pocos aos de vida con los que llega a
esta etapa.
La adquisicin de independencia, la em ancipacin de los padres, el ajuste heterosexual,
la eleccin vocacional, entre otras tareas, confluyen hacia la integracin de la personali-
dad adulta norm al.
El recorrido a travs del cual se cum plir con la tarea nos pondr en contacto con paisa-
jes distintos y con estaciones en las cuales, a veces, hasta los idiom as que se hablan son
diferentes, lo que nos hace plantearnos, incluso, si podem os seguir hablando de la ado-
lescencia com o fenm eno nico, o debem os introducir el plural al referirnos a ella. A de-
m s, cada estacin conserva ciertas caractersticas de la anterior, con lo que el paisaje va
adquiriendo cada vez m ayores dificultades descriptivas y los pasos, sin detencin o apu-
rados en sus distintas estaciones (elaboraciones incom pletas) se topan con constantes
obstculos que, m uchas veces, im piden el arribo al final del cam ino.
Las estaciones
Latencia
A la latencia, estacin inicial del recorrido llega de acuerdo con M eltzer, un nio que
conoce y com prende el m undo fantaseando que el conocim iento es algo concreto y que
existe en algn lugar. El respeto que los pequeos tienen por sus padres est asociado a
la creencia de que estos padres, en conjunto, poseen todo el conocim iento del m undo y,
en las fantasas m s prim itivas, tal conocim iento es sentido com o contenido concreta-
m ente en el pecho de la m adre. La cualidad m ental que el padre y la m adre poseen o, en
un nivel m s prim itivo, que el pecho posee, es la om nisciencia; adem s del poder de
hacer cualquier cosa, esto es, son om nipotentes. Estas dos cualidades, la om nisciencia y
la om nipotencia, son objeto de intensa envidia por parte del nio y son las posesiones de
los padres que m s desean. El lenguaje, que representa la posesin parental de la
om nisciencia y la om nipotencia, es investido por el nio cuando lo desarrollade pode-
res concretos y m gicos.
Siguiendo con M eltzer, en la escuela, en los aos que llam am os perodo de latencia, el
aprendizaje se centra en el nom bre de las cosas. El nio que sabe el nom bre de algn
objeto sabe todo de l; si aprende que un objeto se llam a aeroplano, sabe volar, puede
construir uno y cuando fabrica un pequeo aeroplano de juguete, ste, en su m ente, es de
verdad. El latente, cuando utiliza el lenguaje de esta m anera concreta, y cree saber todo de
una cosa, cuando conoce su nom bre, est ejercitando su om nisciencia, aunque esta es
distinta de la de los padres, ya que est basada en una construccin de la im aginacin. l,
no conoce todo, pero cree que todo lo que conoce es todo lo que hay para conocer, y esta
subordinacin a este uso del lenguaje, junto a la conviccin de que los padres conocen
todo, slo se fractura cuando com ienza la pubertad. D esde esto, M eltzer com prende lo
que sucede en la pubertad de una m anera que no pone el nfasis en la sexualidad sino en
el conocim iento y la com prensin. El gran m isterio para los nios es que los padres saben
cm o hacer nios; el saber hacerlo es la esencia de su gran potencia.
La latencia prepara al nio para el aum ento pulsional de la pubertad a travs de desarro-
llos funcionales del Yo en reas com o: percepcin, aprendizaje, m em oria, pensam iento
y capacidad sinttica. La m ayor capacidad de expresin verbal reduce el em pleo del
cuerpo en form a expresiva. H ay un predom inio de la actividad controladora del Yo y
Supery (que en esta etapa si son herederos del com plejo de Edipo) sobre las expresio-
nes sexuales. El desarrollo de capacidades sublim atorias del Yo hace que ste sea un
perodo de adquisicin de im portantes avances educacionales y sociales que alentarn
logros sustantivos en la autoestim a.
Las relaciones objetales externas son reem plazadas por identificaciones, es decir, las
catexis se trasladan desde objetos externos a los internos. Si el nio, hasta la latencia, ha
dependido en su autoestim a de apoyos parentales, ahora es su propio control y logros
los que lo hacen autovalorarse.
Sin el afianzam iento de las funciones yoicas en esta estacin del desarrollo el adolescen-
te no podr enfrentar las tareas que tiene que enfrentar en las siguientes
Preadolescencia
Resurge en este perodo la pregenitalidad, se vuelven incontrolables, difciles de ensear.
El m uchacho se m uestra voraz, inquieto, con m uchas expresiones sdico anales: lengua-
je obsceno, rechazo de la lim pieza, fascinacin por los olores y juegos flicos
exhibicionistas. Todo esto se debe a la regresin que se inicia en esta etapa y que seguir
actuando en las fases subsiguientes. Es una regresin al servicio del desarrollo, ya que le
perm ite al m uchacho acudir a los puntos previos de fijacin donde quedaron fallas en el
desarrollo para reorganizarse y, desde all, saltar con m s fuerzas hacia el desarrollo
progresivo. Las funciones yoicas desarrolladas durante la latencia im piden una regresin
com pleta hasta la fusin con la m adre, lo que hara estallar una psicosis. Recordem os
aqu que, en la niez tem prana, el tener hijos es vivido com o un logro y, a quien los tiene
la m adre, se le atribuyen poderes om nipotentes que llevan a una com petencia con
ella. Identificarse con ella representa ser activo com o la m adre. El reencuentro regresivo
con esta m adre produce en el preadolescente fantasas que tienen la estructura de atri-
buir a la m ujer poderes om nipotentes. D e aqu que el conflicto bsico del preadolescente
m asculino sea el m iedo y envidia por la m ujer. Para aliviarse de la angustia de castracin,
en relacin con esta m adre flica, activa y productora de hijos, se identifica con ella. Los
m uchachos se vuelven hostiles con las nias, las atacan y evitan, o sea, niegan su angus-
tia (de castracin) en vez de enfrentarla, lo que lleva al nio a relacionarse slo con su
propio sexo. Esto es lo que se define com o estadio hom osexual de la preadolescencia,
en el que el cam bio hacia el m ism o sexo es una m aniobra evasiva. Se afianzan ahora los
grupos unisexuales de la latencia, con problem tica hom o y heterosexual. El erotism o es
anal, agresivo. Se intercam bia inform acin sobre el sexo y ste es tratado en form a
cm ica, excitante, prohibida y agresiva. Pareciera existir un acuerdo de m antener rgida-
m ente separado lo tierno de lo ertico y que todo inters sexual no tiene nada que ver
con la situacin de pareja. El grupo de las m ujeres es m enos expresivo en lo sexual y
aunque no existe la actitud despectiva anal frente a lo genital, puede haber una curiosi-
dad sexual com partida, m ientras no se refiera a actividad genital directa y consciente.
El control pulsional y la sociabilidad adquiridas en la latencia se dirigen al despeadero,
pero ya hay un Supery que reprobar el descontrol. Reaparecen defensas com o la
represin, form aciones reactivas y desplazam ientos.
C om o las defensas no son suficientes, surgen sntom as transitorios tales com o tics, m ie-
dos y fobias, as com o descargas psicosom ticas: cefaleas, dolores de estm ago,
onicofagia, tartam udeos, etc. Tam bin, conductas com pulsivas y pensam ientos obsesi-
vos para aliviar la angustia.
La nia trata de negar su fem ineidad, alcanzando en esta etapa la culm inacin de lo que
se ha descrito com o la etapa de la m arim acho. Se descubre aqu la reem ergencia del
conflicto no resuelto de la envidia al pene. M ientras el varn em prende su cam ino hacia la
genitalidad a travs de una carga pregenital im portante; las nias se dirigen m s directa-
m ente hacia el sexo opuesto. Ellas, para desarrollar su fem ineidad, deben reprim ir m asiva-
m ente su pregenitalidad. Buscan juntarse con m uchachos. A s, la fuerza regresiva hacia la
m adre preedpica se reduce considerablem ente, porque perm anecer atada regresivam ente,
significara hom osexualidad e interrupcin del desarrollo de la fem ineidad.
Adolescencia temprana
Podra decirse que la caracterstica de este perodo es la presencia de una libido libre que
pugna por acom odarse en objetos no incestuosos. El retiro de las catexias objetales
parentales, que produce una am pliacin de la distancia entre el Yo y el Supery (repre-
sentante parental), resulta en un em pobrecim iento del Yo que el adolescente experi-
m enta com o un sentim iento de vaco, de torm ento interno, que puede com pensarse a
travs de la bsqueda de am istades. El am igo de la adolescencia tem prana es idealizado.
A lgunas caractersticas del otro son adm iradas porque son algo que l quisiera tener y a
travs de la am istad se apodera de ellas. Tam bin hay un debilitam iento del Supery que
deja al Yo sin su direccin; los esfuerzos del Yo para m ediar entre el m undo interno y
externo devienen torpes e ineficaces. A pesar de esto, estam os describiendo una edad
en que los valores ticos se han independizado de la autoridad parental y operan parcial-
m ente dentro del Yo, pero el autocontrol, durante la adolescencia tem prana, am enaza
con rom perse y puede surgir la delincuencia. Las actuaciones delictivas, variables en
intensidad, a m enudo estn relacionadas con la bsqueda de objetos de am or que ofre-
cen un escape a la soledad, aislam iento y depresin que continuam ente acom paan los
cam bios catcticos descritos anteriorm ente. Pueden detenerse con una vuelta al narci-
sism o, recurriendo a la fantasa y al autoerotism o. D e esta form a, se construye el Ideal
del Yo que entra a absorber la libido hom osexual y narcisstica. Se internalizan relaciones
de objeto que, de otro m odo, podran conducir a hom osexualidades latentes o m anifies-
tas. Fijaciones en la adolescencia tem prana siguen el curso anterior.
Se describe en la literatura refirindose a la m ujer adolescente tem pranael flecha-
zo, que es una form a de idealizacin y erotizacin pasiva y m asoquista. El objeto del
flechazo es am ado en form a pasiva, deseando obtener su atencin, y sintindose invadi-
da por toda clase de afectos sexualizados. Las cualidades pasivas y m asoquistas son un
estado interm edio entre la posicin flica de la preadolescencia y la progresin hacia la
fem ineidad. Es la posicin bisexual de la adolescencia tem prana de la m ujer, que est
m ucho m enos reprim ida que en los hom bres.
D ebido a los rpidos cam bios fsicos y psquicos que experim enta el adolescente tem pra-
no, siente que la experiencia interna em pieza a cam biar m s vertiginosam ente que la
confirm acin externa que lo sigue tratando com o a un nio m s grande. Esto, que es
norm al, produce un fenm eno de alienacin, es decir, una experiencia subjetiva de cam -
bio, de extraeza, de ya no ser la persona natural, norm al y estable en un m undo que no
cam bia. Es el com ienzo de la crisis de identidad que el adolescente resuelve, inicialm en-
te, a travs de su participacin en un grupo rgido que lo confirm a. Es el grupo, ya
heterosexual, de los adolescentes tem pranos, que se visten igual, escuchan la m ism a
m sica, hablan igual y, por lo tanto, am bientan un escenario de confirm aciones m utuas
donde las debilidades pueden superarse m s livianam ente. Este es tam bin el grupo que
da al adolescente tiem po para elaborar los conflictos relacionados con su vida sexual,
con la separacin de los padres, etc. En un plano sexual le perm ite la integracin de
eroticism o con ternura.
Volverem os a M eltzer tratando de visualizar otra m anera de ver la crisis de identidad
adolescente. Este, afirm a que en la pubertad descubren que sus padres tam poco saben
cm o hacer nios, que era, recordm oslo una vez m s, aquello que los provea de un
poder ilim itado. Esta puede ser considerada com o la m ayor desilusin de la adolescen-
cia, que se inicia con la pubertad, perm itiendo al nio liberarse de la subordinacin a los
padres. C uando el adolescente se libera de esta sum isin, irrum pe el m undo de la con-
fusin que estaba encubierta por la conviccin de la om nisciencia de los padres. D escu-
bren tam bin que las palabras no significan lo que dicen, que no tienen significado en s
m ism as, que tienen significados diferentes segn quien las em ita. Por lo tanto, sienten
que el m undo de los adultos es pura hipocresa. Esto trae com o consecuencia la duda de
todo y, naturalm ente, el dudar si se es el hijo real de sus padres. D ebe escoger entre la
teora de que es su propio padre y se ha hecho a s m ism o de alguna m anera, o que sus
padres estn en algn lugar en sentido novelesco o abstracto. Lo im portante en esta
crisis de identidad y la aguda prdida de la identidad fam iliar, que el joven experim enta
en el m om ento de la pubertad, es la crucial eleccin entre la idea de haberse hecho a s
m ism o y la idea de que los propios padres estn en algn otro lugar, en cuanto que, de
tal eleccin, surge la posibilidad de identificarse con la com unidad de los adolescentes.
La decisin de aceptar tem porariam ente la identidad de ser un sim ple adolescente en la
com unidad de los m ism os, o bien de ser un individuo aislado que se ha hecho solo y que
tiene una m isin nica en el m undo, una m isin grandiosa, representa una decisin
crucial para el joven. H asta aqu M eltzer.
Soy hom bre o m ujer?, es una preocupacin consciente m uy frecuente en este perodo entre
las m ujeres. La declinacin de la tendencia bisexual m arca la entrada en la adolescencia.
Adolescencia propiamente tal
El abandono de la bisexualidad y del narcisism o hace posible que, lentam ente, se esta-
blezca la heterosexualidad. En un com ienzo de esta fase, am bos sexos, observan un
aum ento transitorio del narcisism o que protege contra las desilusiones y fracasos de los
prim eros intentos am orosos. Los adolescentes abandonan sus sentim ientos de autosufi-
ciencia (la que se vea en la rebelda, arrogancia, desafo a las reglas y burla frente a la
autoridad de los padres) y actividades autoerticas slo cuando tienen sentim ientos de
ternura por una m uchacha. La decatexis de las representaciones de objeto las elim ina
com o fuente de gratificacin libidinal.
C onsecuentem ente, se observa en el adolescente un ham bre de objetos, un deseo que
lo lleva a uniones e identificaciones superficiales que varan constantem ente. La identi-
dad del objeto real de este ham bre es negada: es el padre del m ism o sexo. La identifica-
cin con l, positiva o negativa, tiene que llevarse a cabo antes que pueda existir am or
heterosexual.
El aislam iento narcisista del adolescente debe contrarrestarse de alguna m anera porque
puede producir pnico y ansiedad que llevan a estados de despersonalizacin. Fantasas
y sueos diurnos que acom paan los cam bios catcticos por accin de ensayo, ayu-
dan al adolescente a asim ilar, en pequeas dosis, las experiencias afectivas hacia las que
lo m ueve su desarrollo progresivo. Por otra parte, una agudeza extrem a de los rganos
de los sentidos, hace que los acontecim ientos internos sean experim entados com o per-
cepciones externas (su calidad se aproxim a frecuentem ente a las alucinaciones). Esto
ayuda al Yo a agarrarse al m undo externo de los objetos ya que est, constantem ente,
en peligro de perder. Todos estos sentim ientos (de alejam iento, de irrealidad y
despersonalizacin que am enazan con rom per la continuidad de los sentim ientos del Yo
constituyen el rasgo especfico de la adolescencia de funcionam iento pseudopsictico.
La etapa narcisstica transitoria representa tam bin una fase positiva en el proceso de
desprendim iento. A ntes los padres eran sobrevalorados, considerados con tem or, y no
dim ensionados de m anera real. A hora son vistos com o dolos cados. U na vez que la
fuente de gratificacin narcisstica derivada del am or paternal ha cesado de fluir, el Yo se
cubre con una libido narcisista que es retirada de los padres internalizados, esencial para
la m antencin de la autoestim a.
En la adolescencia propiam ente tal el revivir del com plejo de Edipo es otro tem a dom i-
nante. Resulta bastante claro que es im prescindible el alejam iento decisivo del padre
antes que pueda hacerse la eleccin de un objeto no incestuoso. D urante las etapas
previas a este alejam iento, hay rasgos de venganza y rencor edpicos que se hacen pre-
sentes en la actitud crtica del adolescente hacia uno de sus padres. En la joven, casi
siem pre es la m adre el blanco de reproches y acusaciones; m s de una joven est con-
vencida de que ella com prende m ejor a su padre que su m ism a m adre.
El declinam iento del com plejo de Edipo en la adolescencia es un proceso lento y llega
hasta la adolescencia tarda. Se com pleta probablem ente slo cuando el individuo se
reestablece en una nueva fam ilia; entonces las fantasas edpicas pueden ser desechadas
para siem pre. D os am plios estados afectivos, a su vez, dom inan la escena de esta etapa:
dueloy estar enam orado.
El adolescente sufre una prdida verdadera al renunciar a sus padres edpicos y experi-
m enta un vaco interno, pena y tristeza que son partes de todo luto. La elaboracin del
proceso de duelo es esencial para el logro gradual de la liberacin del objeto perdido.
Requiere tiem po y repeticin.
El estar enam oradoseala el acercam iento de la libido a nuevos objetos. El am or
heterosexual a un objeto im plica el fin de la posicin bisexual de etapas previas, en las
cuales, las tendencias ajenas al sexo genrico necesitaban constante carga contracatctica,
ya que am enazaban constantem ente con hacerse presentes, dividiendo la unidad del yo
(autoim agen). Estas tendencias pueden satisfacerse sin restriccin en el am or hetero-
sexual slo concediendo al com paero el com ponente del im pulso ajeno al sexo. Esto es
lo que se denom ina fenm eno de resonancia, que aparece prim eram ente en la adoles-
cencia y juega un papel fundam ental en la resolucin de las tendencias bisexuales.
Tam bin debe concurrir a la resolucin de la bisexualidad la vivencia sim blica del falo
com o fuente de fertilidad y unidad decrita por Joyce M c D ougall que debe ser integrada
a la sexualidad adolescente com o algo ya definitivo: C ada nio, en su bisexualidad
psquica, desea ardientem ente la total posesin de los padres para l solo. El deseo de
ser aquel que tiene nuestro m ism o sexo y poseer al otro se com plem enta, con igual
intensidad, con el deseo de ser el del sexo opuesto y poseer al del m ism o sexo. Este
carcter posesivo del nio busca alcanzar los poderes y privilegios de am bos m iem bros
de la pareja parental. En los dram as inconscientes cada una de estas personas, especial-
m ente queridas y deseadas, estn representadas sim blicam ente por su sexo. El falo, a
diferencia del pene, es un sm bolo de unidad y de fertilidad que adquiere su verdadero
significado en tanto une y pertenece a am bos sexos. A travs de su sim bolizacin los
nios y nias ven garantizados su lugar y su identidad genrica. Si, por el contrario, el
pene se desliga de su significado sim blico pueden surgir, para am bos sexos, num erosas
escenas dram ticas. El pene paterno, un objeto codiciado e idealizado por todo nio,
desem pea un papel diferente, que depende no slo del sexo anatm ico de cada anali-
zando, sino tam bin de hasta qu punto se ha convertido o no en el sm bolo de la
com pletitud sexual. Este significante tam bin determ ina el m odo en el que los genitales
fem eninos estn representados en el inconsciente. La vagina, al no ser visible, plantea
problem as para am bos sexos. M ientras que su representacin no goce en la im aginacin
de su significacin flica, es decir, com o com plem ento del pene, no slo corre el riesgo
de convertirse en una representacin aislada, sino tam bin, en una representacin sin
lm ites y potencialm ente peligrosa. C om o entidad im precisa y no visible, esta represen-
tacin sexual puede, de ahora en adelante, desplazarse de form a interm inable sobre
cualquier espacio u objeto externos im aginables: tneles estrechos, ventanas abiertas,
calles desiertas, agua profunda, tierra, aire, alturas o profundidades. La eleccin, com o
la representacin, es ilim itada! C uando no hay una tram a psquica capaz de unir los dos
sexos en un acto de am or, en la cual cada sexo se convierte en la razn de existir del otro,
entonces el pene autnom ocorre el riesgo de ser, en el repertorio psquico, un objeto
que desgarra y lacera, m ientras que la vagina sin lm ites, separada de su funcin de
am ado y deseado continente del pene, se convierte en un rgano que tam bin puede
destruir, estrangular y castrar todo lo que encuentre.
Este estado de trm ino de la bisexualidad a travs de los fenm enos de resonancia y del
logro definitivo del sentim iento de necesidad m utua genital, para com pletarse
sexualm ente slo puede ser alcanzado despus de que los im pulsos pregenitales han
sido relegados a un rol inicitico y subordinados a favor de la sexualidad genital.
A la adolescencia en s pertenece una experiencia nica, el am or tierno que precede a la
experim entacin heterosexual. La pareja no representa solam ente una fuente de placer
sexual (juego sexual); ella significa un conjunto de atributos que llenan al joven de adm i-
racin. Pero este nuevo sentim iento es experim entado por el m uchacho, al principio,
com o la am enaza de una nueva dependencia.
Los m ovim ientos progresivos de la libido hacia la heterosexualidad, recin descritos, se
constituyen en fuentes de peligro interno que se agregan al debilitam iento del Yo ya
analizado antes. Esta ansiedad pone en juego los m ecanism os defensivos tpicos de esta
fase, descritos por A na Freud (1936): el ascetism o y la intelectualizacin.
El ascetism o prohibe la expresin del instinto; fcilm ente cae en tendencias m asoquis-
tas. La intelectualizacion vincula los procesos instintivos con los contenidos ideacionales
y as los hace accesibles a la conciencia y al control. A m bas defensas, anuncian el surgi-
m iento del carcter y de intereses especiales, de preferencia talentos y elecciones voca-
cionales definitivas. Las elecciones de esta etapa m uestran m ayor variacin individual
que en las fases previas, lo que anuncia su influencia selectiva definitiva en la form acin
del carcter. Em piezan a sobresalir diferentes intereses, capacidades, habilidades y talen-
tos, que son probados experim entalm ente por el uso y que apoyan el m antenim iento de
la autoestim a; de este m odo la eleccin vocacional se solidifica.
Es la labor del trm ino de la adolescencia llegar a un arreglo final que la persona joven
siente subjetivam ente com o m i m odo de vida. La inquietante pregunta que tanto se
hacen los adolescentes Q uin soy yo?retrocede lentam ente al olvido.
Lo que les ocurre a los grupos en esta fase es que, m s o m enos a los 15 aos, las
prim eras parejas ya con intim idad sexual se separan del grupo y se las m ira con adm ira-
cin pero tam bin con envidia y recelo. Se las acusa de traicin. La pareja tiene que
aprender a resistir las presiones del grupo. Es el grupo heterosexual tardo que despus
se rom pe en la red de parejas, relacin grupal tpica de los adultos.
Adolescencia tarda
La adolescencia tarda es una fase de consolidacin que establece la unificacin final del
yo y preserva la continuidad dentro de l. Esto m arca el fin de la crisis de identidad y de
los sentim ientos de alienacin del joven.
El concepto de traum a es im portante en esta fase. El dom inio del traum a es tarea de
toda la vida. Lo que fue experim entado, originalm ente desde la tem prana infancia com o
una am enaza externa se vuelve el m odelo de peligro interno. A l devenir m odelo, el
peligro principal es reem plazado por representaciones sim blicas que van cam biando
con el desarrollo fsico y m ental del nio en crecim iento. A l fin de la adolescencia, las
am enazas originales reaparecen nuevam ente siendo activadas por el m edio am biente:
am enazas de prdidas objetales, conflictos de dependencia, de prdida de control, bajas
en la autoestim a, etc. El dom inio progresivo de estos traum as residuales determ inar el
tipo de relacin que se producir entre el individuo y su m edio.
Freud (1939) plantea: Los efectos de un traum a tienen dos caras, positiva y negativa. La
prim era son intentos de revivir el traum a, de recordar la experiencia olvidada, o an
m ejor, de hacerla real, de revivir una vez m s su repeticin; si fue una relacin afectiva
tem prana, es revivida en un contacto anlogo con otra persona. Los efectos pueden ser
incorporados al as llam ado yo norm al y en form a de tendencias constantes le prestan
rasgos de carcter inm utable... Las reacciones negativas persiguen la m eta opuesta;
aqu, nada se debe recordar o repetir del traum a olvidado. Pueden ser agrupadas com o
reacciones defensivas. Estas reacciones negativas tam bin contribuyen considerablem ente
a la form acin del carcter.
D entro del problem a de consolidacin del carcter al final de la adolescencia, los rem a-
nentes de los traum as relacionan el presente con un pasado dinm icam ente activo,
estableciendo esa continuidad histrica en el yo, lo que provoca un sentim iento de cer-
teza, direccin, y de arm ona entre el sentim iento y la accin. Esta caracterstica contri-
buye fuertem ente al sentim iento de identidad consolidada.
U na funcin restauradora del yoes tpica de la adolescencia tarda, que se asem eja a
la del periodo de latencia. A raz de la m aduracin yoica y pulsional, los residuos
traum ticos pierden, en parte, su valencia negativa, pero continan requiriendo una
contencin constante, o sea, hay que seguir tenindolos en cuenta en el m antenim iento
de la hom eostasis psquica. La autom atizacin de este proceso de contencin es idntica
a la funcin del carcter o, m s exactam ente, a una parte de esta funcin. U na vez que
se ha vuelto parte integral del Yo, el traum a residual deja de alertarlo una y otra vez
m ediante la angustia-seal: ha pasado a ser un organizador en el proceso de la form a-
cin del carcter. El carcter es, pues, equivalente a unas respuestas pautadas frente a
situaciones de peligro prim itivas o a la angustia seal; en otras palabras, equivale a la
conquista del traum a residual, no m erced a su desaparicin o su evitacin, sino a su
continuidad dentro de una form acin adaptativa. En el trastorno del carcter este pro-
ceso se ha descarriado: la estabilizacin caracterolgica se ha vuelto inadaptada. El re-
sultado no puede asegurarse hasta que la adolescencia tarda se estabiliza.
Siem pre la deform acin tem prana del Yo en la infancia, con diferenciaciones incom ple-
tas entre el Yo y la realidad, es la razn del fracaso de la adolescencia (sntesis yoica
defectuosa); el quiebre aparece, entonces, com o la enferm edad lim trofe o la enferm e-
dad psictica.
El proceso de consolidacin se com plica, adem s, por la necesidad que hay en la adoles-
cencia tarda de asignar a objetos de am or y odio en el m undo externo catexis agresivas
y libidinales que, originalm ente, se fundan en representaciones de objeto. Estos arre-
glos ego-sintnicos producen estabilidad de actitudes, sentim ientos y prejuicios. En cir-
cunstancias norm ales, son la causa de las pequeas desavenencias, quejas, odios, etc.,
de las personas; a su vez, son de gran im portancia para la econom a psquica. El desarro-
llo del carcter neurtico, o la form acin de sntom as en la adolescencia tarda, repre-
senta un intento de autocuracindespus de fracasar en la resolucin de fijaciones
infantiles articuladas al nivel del com plejo de Edipo.
D urante la adolescencia tarda la identidad sexual tom a su form a final. La consolidacin
de la personalidad al fin de la adolescencia trae m ayor estabilidad afectiva y conductual
del joven adulto. La m ayor capacidad para el pensam iento abstracto, para la construc-
cin de m odelos y sistem as, dan a la personalidad de la adolescencia tarda una calidad
m s unificada y consistente.
El proceso de delim itacin de la adolescencia tarda es llevado a cabo a travs de la
funcin sinttica del yo. Es una estabilizacin final del conflicto entre las tres anttesis en
la vida m ental: sujeto-objeto, activo-pasivo y placer-dolor. U na posicin estable con refe-
rencia a estas tres m odalidades antitticas se m anifiesta subjetivam ente com o un senti-
do de identidad. D espus de que una relativa fijacin ha sido establecida entre las tres
anttesis bsicas, estas an variarn en com binacin y nfasis, dependiendo de los dife-
rentes roles que el sujeto asum a en la vida. En los roles de m adre y de esposa, de sujeto
que gana un salario y del que no lo gana, el sujeto persigue diferentes fines que no estn
siem pre en arm ona unos con otros; aun as, estn relacionados y unificados por un
im pulso hacia la autorrealizacin.
Postadolescencia
Este es el adulto joven. Es la fase que le da arm ona a la realizacin total. En trm inos de
desarrollo del Yo y de organizacin de im pulsos, la estructura psquica ha adquirido, al
final de la adolescencia tarda, una fijacin que perm ite volver al problem a de arm onizar
las partes com ponentes de la personalidad. Esta integracin surge de form a gradual.
G eneralm ente, ocurre com o preparacin para o com o coincidencia conla seleccin
ocupacional. La integracin va de la m ano con cum plir activam ente un rol social, con el
enam oram iento, con el m atrim onio, la paternidad y la m aternidad.
U no de los principales intereses del adulto joven es la elaboracin de defensas que
autom ticam ente le protejan el balance narcisista. Este logro, desde luego, es asegura-
do slo si las necesidades instintivas y los intereses yoicos, con su naturaleza frecuente-
m ente contradictoria, han logrado un balance arm onioso dentro de ellos m ism os. Esto
se com pleta si el Yo tiene xito en su funcin sinttica. Los procesos integradores dom i-
nan la fase final de la adolescencia, la cual se caracteriza por la consolidacin de estos
com ponentes. Blos traza una lnea de dem arcacin entre la adolescencia y la edad adul-
ta, diciendo que la prim era ha logrado su tarea y ha sido com pletada cuando la organi-
zacin de la personalidad puede perm itir la m aternidad y la paternidad.
Sexualm ente es un perodo de experim entacin con objetos de am or potencial que
representan com binaciones de am or degradado e idealizado, sensual y tierno. D el m is-
m o m odo, la experim entacin con intereses yoicos perm ite al sujeto elaborar su form a
de vida individual, por ejem plo fines m ateriales versus m etas intelectuales; la incerti-
dum bre econm ica con independencia, contra el em pleo seguro con la im posicin de
reglas y regulaciones.
D urante el periodo postadolescente asistim os a un aum ento de la im portancia de la
dignidad personal o autoestim a en detrim ento de la dependencia superyoica y la grati-
ficacin instintiva. El yo ideal ha tom ado posesin de la funcin reguladora del Supery
y se ha convertido en heredero de los padres idealizados en la infancia. La confianza,
antes depositada en el padre, ahora se une al self y todo tipo de esfuerzos son hechos
con el fin de sostener el sentido de dignidad y autoestim a.
U na dificultad tpica de esta fase es la fantasa de rescate. El joven espera que la
solucin de sus conflictos sea aliviada o elim inada por un m edio am biente favorecedor.
En este caso, parece que la dependencia original con la m adre, com o la aliviadora de
tensiones, nunca ha sido abandonada. Este fracaso es responsable de m uchas restriccio-
nes e inhibiciones yoicas. En trm inos de form ulaciones previas, esta fantasa puede ser
considerada com o el fracaso de hacer de un traum a residual especfico una parte inte-
gral de la organizacin yoica.
En los aos que siguen, el postadolescente lleva a cabo una revisin de sus identificacio-
nes rechazadas, provisionales y aceptadas. El carcter del Yo (Freud, 1923, a) es una
precipitacin de catexis de objeto abandonadas. Sin em bargo, no debe olvidarse que
hay varios grados de capacidad de resistencia, segn m uestra la extensin en la cual el
carcter de una persona en particular acepta o resiste la influencia de las elecciones de
objeto erticas que ha vivido. El paso final en este proceso, aquel de la aceptacin y
resistencia a las identificaciones, no se da sino hasta la postadolescencia.
U n aspecto especial de la postadolescencia que m erece atencin es el esfuerzo conti-
nuado de llegar a un arreglo con las actitudes e intereses del Yo parental. Este esfuerzo
constituye un paso decisivo en la form acin del carcter despus de que el im pulso
sexual ha sido crecientem ente estabilizado por su alejam iento de los objetos infantiles
de am or y odio. D urante la tem prana adolescencia y la adolescencia en s, el Yo se
ocupa, casi exclusivam ente, a dom inar la ansiedad conflictiva. C om o contraste, durante
el periodo sucesivo, est en ascendencia la funcin adaptativa e integradora del yo.
La Panormica General
C on esto querem os referirnos al proceso, de orden general, que se extiende sin solucin
de continuidad a lo largo de toda la adolescencia.
A lrededor del tercer ao de vida, con el logro de la constancia del self y del objeto, se
produce el prim er proceso de individuacin. D urante la fase de separacin-individuacin
el nio se separa concretam ente de la m adre a travs de llevarla en su m undo interno lo
que, poco a poco, facilita su independencia respecto de la presencia fsica de aqulla, de
sus cuidados y afectos perm anentes com o reguladores de la hom eostasis psicofisiolgica.
En esta separacin se form an facultades reguladoras internas que se deben a procesos
m adurativos, en especial m otores, perceptuales, verbales y cognitivos. Blos, propone
que se considere la adolescencia, en su conjunto, com o segundo proceso de individua-
cin por que lo que en la infancia significa salir del cascarn de la m em brana sim bitica
para convertirse en un ser individual que cam ina por s solo(M ahler, 1963); en la ado-
lescencia im plica desprenderse de los lazos de dependencia fam iliares, aflojar los vncu-
los objetales infantiles para pasar a integrar la sociedad global o, sim plem ente, el m un-
do de los adultos.
Para am bas individuaciones, se necesitan cam bios en la estructura psquica acordes con
el im pulso de crecim iento. Si los cam bios no se dan, ocurrirn perturbaciones en el
desarrollo (psicopatologa) que representan los respectivos fracasos en la individuacin.
M etapsicolgicam ente direm os que, hasta el fin de la adolescencia, las representaciones
del self y del objeto no adquieren estabilidad y lm ites firm es, o sea, no se tornan resis-
tentes a los desplazam ientos de investiduras. Esto hace a la adolescencia un periodo
susceptible a la explosin de psicopatologas y form as de socializacin nicas y especia-
les (siendo una de las prom inentes la violencia juvenil, que verem os m s adelante).
A nalizarem os a continuacin algunos rasgos que son caractersticos en la adolescencia y
que atraviesan el proceso entero perm itindonos entender desde una perspectiva
psicoanaltica algo m s de ella y tam bin de sus procesos sociales.
Conductas de Acting Out
Lo que hasta aqu hem os expuesto acerca de las estaciones del proceso nos lleva al
concepto de elaboracin psquica, ya que, siendo el fenm eno adolescente un proceso
de duelo e integracn de diversos aspectos dentro del aparato m ental, requiere de
elaboracin; trm ino que Freud utiliz para designar el trabajo realizado por el aparato
psquico para controlar las excitaciones que le llegan y, cuya acum ulacin, ofrece el
peligro de ser patgena. Este trabajo consiste en integrar las excitaciones en el psiquism o
y establecer entre ellas conexiones asociativas. Esto puede ser evitado si produce m ucho
dolor psquico y, en esta situacin, el acting out juega un papel im portante.
Acting out es un trm ino utilizado por los psicoanalistas para describir conductas de
carcter im pulsivo, que son aislables de las conductas habituales y que, frecuentem ente,
adoptan una form a auto o heteroagresiva. A l aparecer en el curso de una terapia
psicoanaltica estas conductas deben com prenderse en la relacin que tengan con la
transferencia y, m uy a m enudo, com o una tentativa de desconocerla. Sobre todo, cuan-
do esta am enaza al paciente con sufrim iento psquico, ya sea por la em ergencia de
deseos intolerables hacia el terapeuta o por la expectativa de frustracin de ellos.
Extrapolando esta actuacin intraterapia a la com prensin de las tpicas conductas
im pulsivas, tan a m enudo presentes en el perfil del adolescente, entenderem os por ejem plo
que, siendo m uy doloroso el proceso adolescente, l sea por naturaleza un sim ulador, es
decir que, a travs de sus conductas im pulsivas niega el dolor que le producira integrar
psquicam ente estas experiencias. N o experim enta, en un nivel consciente, por ejem plo,
la prdida de su relacin infantil con sus padres. La niega, los desprecia y agrede. Evita el
dolor de la adaptacin a su nuevo cuerpo sexual que tendr, obviam ente, las deficien-
cias de lo nuevo, acudiendo a conductas prom iscuas sexuales.
Estas actuaciones, sin em bargo, pueden ser norm ales y lo son cuando son transitorias y
autolim itadas, utilizadas para dosificar, en cierta form a, el lento proceso de la elabora-
cin. Seguram ente esto es lo que le sucede a la m ayora de los adolescentes. O tro grupo
m anifiesta este tipo de actuaciones en form a crnica y no lim itada.
Porqu estos dos grupos? Janine C hasseguet Sm irgel opone a la elaboracin psquica
el proceso contrario que es la evitacin de esta elaboracin. D escribe dos cam inos para
lograr el ideal del Yo, o sea el proyecto del Yo, lo que el Yo quiere llegar a ser y que se
lograra en el proceso evolutivo, al final de la adolescencia, m ediante la integracin y la
elaboracin ya descrita. Los dos cam inos persiguen el m ism o objetivo, que es llegar a ser
el objeto de la m adre, o sea el padre, para cum plir el acto incestuoso en algn punto del
futuro. Ella define, eso s, el deseo incestuoso no naciendo slo del deseo sexual, sino
que encendido, bsicam ente por el deseo fundam ental de retornar a los orgenes de
uno m ism o, a la unin sim bitica con la m adre universal.
La ruta larga corresponde a la integracin de todos los estadios de la evolucin hacia el
com plejo de Edipo y la genitalidad. En la ruta corta se evita la evolucin, es decir, el lento
y doloroso proceso de m aduracin e identificacin con el padre. La ilusin aqu es que se
puede evitar la evolucin. H ay ausencia de idealizacin del padre, antecedente fundam en-
tal para tom arlo despus com o m odelo. La m adre, en esta ruta participa haciendo creer al
nio que, aunque pequeo, no tiene nada que envidiarle al padre, ya que l es capaz de
ser un adecuado partner sexual para ella. Este esquem a lleva a la perversin, que es una
form a de acting out, ya patolgico, es decir crnico y no lim itado. La sexualidad perversa
se acom paa siem pre de cuadros com o las adicciones y la delincuencia (caracterizados por
conductas de acting out). En estas alteraciones hay una persistente falta de elaboracin
psquica durante los tratam ientos psicolgicos, elaboracin que evaden, justam ente, por
m edio del acting out. Volverem os a esto cuando tratem os la violencia juvenil.
Vergenza y humillacin en la adolescencia
La vergenza es una experiencia em ocional displacentera que im plica una dism inucin
aguda de la autoestim a. Se define tam bin com o una form a especfica de ansiedad evoca-
da por el peligro inm inente de verse expuesto, sin esperarlo, a la hum illacin o rechazo.
El darse cuenta de ser dbil, ineficiente, incapaz de lograr cosas es la sem illa de senti-
m ientos de inferioridad que evocan vergenza y hum illacin.
La necesidad del adolescente de cum plir con las tareas im portantes ya descritas, sin
contar todava con las herram ientas necesarias, lo hace vulnerable, casi constantem en-
te, a sentim ientos de vergenza y hum illacin. Le cuesta adaptarse al cuerpo nuevo, a
sus genitales que crecen, a sus olores que cam bian. D uda perm anentem ente de sus
capacidades para cum plir con las expectativas que l m ism o o los dem s han puesto
sobre l. Trata de lograr xitos en todos los m bitos. A l fracasar, su autoestim a cae. Se
siente hum illado. Los m s perturbados no logran jam s la integracin del s m ism o en el
cuerpo fsicam ente m aduro. La vergenza se hace crnica en ellos. En trm inos m s
generales podem os definir la funcin de la adolescencia com o el establecim iento de lo
que Freud llam : la organizacin sexual final, esto quiere decir, una organizacin que
desde el punto de vista de la representacin corporal, debe ahora incluir los genitales
fsicam ente m aduros. A l final de la adolescencia se establece la identidad sexual: una
representacin consolidada del s m ism o com o un ser sexual que ya es irreversible.
La patologa del adolescente puede definirse com o un quiebre en el proceso de integrar
el cuerpo, fsicam ente m aduro, com o im agen m ental con la representacin del s m is-
m o. En este sentido, la visin y relacin distorsionada del adolescente con su cuerpo se
expresar a travs del odio o la vergenza o la furia con el cuerpo sexual.
Los padres, por otro lado, a travs de m iradas, frases, brom as o un inters m arcado por
el desarrollo genital de sus hijos despiertan m uy a m enudo la vergenza inicial del ado-
lescente por su adecuacin sexual. Todas estas son injurias narcissticas que requieren de
continuas m edidas reparatorias. Es en este contexto que la autoestim a intenta restaurar
los sentim ientos de felicidad infantil m ediante un engrandecim iento narcisstico com -
pensatorio. Este estado narcisstico del self es, por regla, intensam ente com petitivo: soy
m s grande que t, soy m ejor, el m ejor. Este tipo de com paraciones son fcilm ente
usadas con propsitos de com petencia agresiva, ya que el proceso de autoadm iracn
envuelve desprecio a los dem s, incluso puede llevar a la violencia juvenil.
Estructuracin del Supery adolescente
El Supery m aduro, im personal, despersonificado, con su cdigo abstracto de valores,
ideales y m andatos, no se ha form ado en el m om ento de iniciacin de latencia. Las fuerzas
del Yo, junto a la capacidad de pensam iento abstracto que se requieren para esta fase
avanzada del desarrollo del Supery, deben haber trascendido la obediencia ciega a las
autoridades y a sus reglas, caractersticas de las prim eras fases del juicio m oral.
A n cuando las identificaciones tem pranas del Supery perm anecen, las m odificaciones
subsecuentes durante la adolescencia son de gran im portancia para el desarrollo final de
la personalidad. Los cam bios surgen de la bsqueda de nuevas figuras de identificacin
y de nuevos valores que, al ser confrontados con los previos, darn nacim iento a valores
y m andatos m s propios y personales.
La existencia de un Supery integrado, con capacidad de dedicacin a valores ticos, de
bsqueda de ideales, sean de tipo esttico, tico, religioso, poltico o en el plano del
am or y, naturalm ente, la ausencia de tendencias antisociales, nos indican norm alidad.
U n adolescente puede estar en rebelin contra todos los valores de su fam ilia, pero si
tiene su escala de valores propios e integrados, esto indica un funcionam iento norm al
del Supery. Es una funcin norm al que el Supery se reorganice, reintegre su sistem a
de valores aceptando, slo al final de la adolescencia, la integracin de ternura y sexo
que antes estaba totalm ente vedada y prohibida. D urante este proceso puede producir-
se un caos en la sexualidad. Pero de todas m aneras el adolescente que es capaz de
enam orarse y tener una integracin entre lo ertico y lo tierno, nos da la sensacin de
desarrollo hacia la m aduracin.
Incluso, en un adolescente con graves problem as en la esfera sexual, si al m ism o tiem po
tiene integracin de valores en los otros cam pos, y una capacidad de verse en profundi-
dad a s m ism o, a las figuras parentales y a las personas m s im portantes que lo rodean,
pensam os ah en una identidad norm al; a pesar de crisis de identidad en contraste con
patologa grave adolescente: la estructura lim trofe y/o narcisista del adolescente, en las
que encontram os lo que es tpico para las difusiones de identidad o sea falta de integra-
cin del concepto de s m ism o, incapacidad de una visin en profundidad de los dem s.
Esto se puede establecer en un exam en de rutina psiquitrico o psicolgico, en unas
pocas reuniones.
Lo m s im portante es que los adolescentes, en contraste con las presunciones de los
escritos psicoanalticos antiguos, son m uy norm ales, com o lo han dem ostrado m uchos
estudios psiquitricos y sociolgicos en Estados U nidos y en Europa. Los estudios clsi-
cos de M asterson dem uestran que los adolescentes que realm ente tienen difusin de
identidad van a seguir con ella a travs del perodo de adultos.
Alienacn, crisis de identidad y procesos grupales adolescentes
M eltzer describe cuatro com unidades diferentes: la del nio en el m bito fam iliar, la del m undo
adulto y la de los adolescentes. Com o el adolescente debe decidir entre aceptar transitoria-
m ente la identidad de ser un sim ple adolescente en la com unidad de los m ism os, o bien, ser un
individuo aislado que se ha hecho solo y que tiene una m isin nica en el m undo, una m isin
grandiosa, este ltim o, el adolescente aislado, representa la cuarta com unidad.
El individuo est en constante m ovim iento de progresiones o retrocesos entre estas cua-
tro posiciones: regresando hacia una posicin infantil, avanzando hacia una adulta, pa-
sando al m undo de la adolescencia, hacia una posicin de aislam iento o retornando al
ncleo fam iliar. C ada participacin suya, en una de estas cuatro com unidades separa-
das, se m anifiesta con estados de la m ente aislados entre s. Se siente atorm entado, que
nadie puede ayudarlo y que debe arreglrselas solo. A h busca encontrar en el pasado
una identificacin con los padres originarios unidos, en el sentido de su capacidad de
conocer y de hacerlo todo. Si tiene la sensacin de que busca avanzar y hacerse potente,
un individuo que conoce todo y que puede controlar al m undo adaptndolo a s m ism o,
trata de encontrar tam bin su cam ino hacia atrs, hacia alguna cosa que ha abandona-
do durante el perodo de la latencia, en el m om ento de la crisis del com plejo de Edipo a
la edad de cinco o seis aos.
El joven vive todo esto de m anera extrem adam ente confusa (crisis de identidad) y en-
cuentra su cam ino hacia adelante actuando en el m undo externo a travs de las relacio-
nes sexuales, aprobando sus exm enes, trabajando, ganando dinero, etc. Encuentra su
cam ino hacia atrs soando, interesndose por el arte y la literatura; enfrentando pro-
blem as relativos al desarrollo cultural de la com unidad, en la poltica considerada en
sentido abstracto, en el ideal adolescente del tipo de m undo que l querra contribuir a
crear. Por todo esto, el adolescente se encuentra m uy escindido: de un lado la envidia, el
egocentrism o, la am bicin, la falta de piedad, que lo llevan a la independencia; del otro,
el altruism o, el preocuparse por los dem s, la em otividad, la sensibilidad, que lo llevan
hacia atrs, hacia las artes, la literatura y las relaciones ntim as.
La decisin de ir hacia adelante o volverse hacia atrs, tiene relacin con el dolor m ental:
debe ser cruel para tener xito en la vida, produciendo sufrim iento a los otros, o bien
debe ir hacia atrs y soportar l m ism o el sufrim iento?
El m undo adulto, es para el adolescente, es, sobre todo, una estructura poltica: los
adultos son vividos com o si tuvieran el control del m undo y esto no se debe tanto al
conocim iento y a la capacidad, sino a la posesin de una organizacin de tipo aristocr-
tica, que tiene com o fin principal preservar el poder contra cualquier introm isin. El
adolescente tiene, por lo tanto, la sensacin de que los adultos son todos estafadores,
hipcritas, y en posesin de algo que ellos nunca han dispuesto: el derecho de tener. D e
all, deriva la concepcin de que los nios estn en la posicin de esclavos o en la ilusin
de que los padres lo saben todo y pueden hacerlo todo. El adolescente se siente parte de
la com unidad de los adolescentes que se ubica entre entre las otras dos clases y, por lo
tanto, se ubica en una posicin de desprecio en relacin a los adultos y a los nios.
La confusin, el dolor m ental y la sensacin subjetiva de alienacin, contribuyen todas a
los problem as que el adolescente vive con su identidad. Identidad es la integracin del
concepto de s m ism o con el de las representaciones significativas de los dem s. Se
produce a raz de esta integracinuna representacin de un s m ism o continuo a
travs del tiem po, a travs de situaciones distintas, lo que le perm ite a uno tener una
sensacin subjetiva de perm anencia a travs del tiem po y del espacio.
La alienacin que veam os com o una experiencia norm al adolescente, que lo m otivaba a
establecer los grupos heterosexuales tem pranos (com unidades adolescentes de M eltzer)
y, posteriorm ente, a rom per el grupo tardo cuando se establece la pareja y siente que
este grupo lo lim ita en su desarrollo, tiene tam bin una dim ensin patolgica, tpica del
adolescente con patologa grave del carcter y difusin de identidad. C uando este ado-
lescente es obligado a dejar el grupo porque todos estn abandonndolo, se enfrenta a
la incapacidad de adaptarse al nuevo m undo, prim ero de la adolescencia tarda y luego
de la adultez.
La solucin para este adolescente es la participacin en grupos estables, hom ogneos,
que m antienen la cultura de la adolescencia tem prana hasta la adultez.
Desde la panormica hacia lo social: violencia juvenil?
Es raro el da en que los jvenes no constituyen noticia en Ias pginas de la prensa con
conductas violentas que abarcan, desde juegos que term inan en accidentes con auto o
heteroagresin, pasando por la violencia, cada da m s alarm ante, de fiestas de recep-
cin universitarias y la violencia de los distintos grupos organizados (raps, punkys y otros)
hasta conductas abiertam ente hom icidas y delictuales y actuaciones en m ovim ientos
polticos violentistas radicalizados.
Intentar la com prensin de este problem a social con algunos aportes psicoanalticos
que no pretenden ser ni los nicos que esta disciplina puede hacer, ni tam poco ser
totalizantes en la com prensin del tem a. M s pensam ientos psicoanalticos, y otros pro-
venientes de otras ciencias, fundam entalm ente sociales y psicolgicas, podrn dar for-
m a y plenitud a la caleidoscpica m ulticausalidad del tem a que estam os tratando.
Ser adolescente no es fcil. Slo basta pensar en las tareas que debe enfrentar el ser
hum ano en esta etapa de su desarrollo, que se realizan en m edio de una situacin de
duelo perm anente por las diversas prdidas que debe enfrentar: de su cuerpo infantil,
de su identidad infantil, de la relacin con los padres de la infancia, para dar la dim en-
sin de la dificultad de ser adolescente.
Por el lado de los padres, ellos sufren, a su vez, los m ism os duelos que sus hijos. Son
juzgados en form a im placable por ellos, deben abandonar la im agen idealizada de s
m ism os, en la que estaban cm odam ente instalados, aceptar el devenir, el envejeci-
m iento y la m uerte. El choque es inevitable, m s an si la situacin descrita es negada
por unos u otros, o por am bos.
Se produce en el adolescente un aum ento en la cantidad y una m odificacin en la cali-
dad de los im pulsos que de pregenitales se hacen genitales. Trata de controlarlos m e-
diante un increm ento del sistem a defensivo que se ve, por lo tanto, som etido a una
excesiva tensin por lo cual a m enudo fracasa, producindose as los tpicos estallidos
incontrolados de actividad im pulsiva. Expuestos a nuevos dolores por estos fracasos del
sistem a defensivo prefieren actuaren vez de sentir.
La genitalizacin de los im pulsos y las frecuentes regresiones adolescentes los exponen a
m s dolores y peligros, ya que los im pulsos se pueden dirigir a los viejos objetos de am or:
padres, herm anos, herm anas. Se defienden apartndose de ellos. O se m uestran indife-
rentes frente a los padres, negndoles toda im portancia, ya que es m s fcil prescindir
de aquellos a quienes m enospreciam os o se m uestran insolentes y rebeldes frente a ellos
y las creencias y convenciones que ellos representan. C om o deben buscar substitutos,
en el lugar de los padres colocan un lder (un profesor, un poltico o un filsofo) o, m s
frecuentem ente, uno de su m ism a generacin. Lo im portante es que sea totalm ente
distinto a los anteriores.
D esde la visin panorm ica de la adolescencia ya descrita, pienso que el psicoanlisis
puede colaborar con la com prensin del problem a de la violencia juvenil.
a. Pensam os que el adolescente violento se recluta en aquel grupo en el que la elabora-
cin del proceso de integracin es evitada a travs de la no elaboracin. C hasseguet
Sm irguel postula la existencia de una m atriz arcaica del com plejo de Edipo que sera
gentica y que se representara por la existencia de un deseo prim ario de descubrir
un universo, sin obstculos, identificado con un abdom en m aterno despojado de sus
contenidos. Es la oposicin a la situacin que se vive despus del nacim iento. En este
esquem a, la realidad sera los obstculos a la accesibilidad del cuerpo m aterno, o sea
el padre, su pene, los nios. Estos deben ser destruidos. Representaciones de este
deseo que se opone y entra en conflicto con el desarrollo, la evolucin, la integracin
y las condiciones de vida post natal, en su sum a total, las encontram os en m itos,
ideologas y utopas que pretenden la total destruccin de la realidad. Tam bin, a
veces, en la poltica que, en su accin acude en algunos m om entosa asesinatos
m asivos e incluso al genocidio. En la clnica encontram os a los perversos, borderlines
y algunas enferm edades psicosom ticas. N osotros agregam os al adolescente que, ya
sea fijando o regresando para evitar el dolor del desarrollo y la evolucin, com parte
con otros la fantasa grupal de un m undo sin obstculos, a travs de la destruccin
de la realidad com o sinnim o de tales obstculos, dando form a a lo que se ha deno-
m inado la violencia juvenil. Esta constituira un intento de recrear ese m undo paradi-
saco donde no existen obstculos a la fusin, ni diferencias terrorficas com o las
sexuales y generacionales.
b. La vergenza adolescente ya descrita tam bin contribuye a la violencia juvenil, ya
que es claro que entre la variedad de necesidades que un agresor puede m anifestar,
la necesidad de com pensar sentim ientos de hum illacin puede ser crtica en determ i-
nar su conducta. La vulnerabilidad de la autoestim a del adolescente y la necesidad de
reparar estas injurias m ediante actos violentos, sirven com o un punto m s de apoyo
para su com prensin. D esde una m irada social, los m edios de com unicacin de m a-
sas contribuyen a estas ansiedades con su nfasis excesivos en norm as poco realistas
que exaltan los cuerpos ideales y descalifican a los que se apartan de estas norm as.
c. C ontribucin del Supery: La pregunta que debem os form ularnos en este punto es si
la sociedad m oderna ofrece valores y figuras de identificacin que pudiram os con-
siderar positivas para nuestros adolescentes. Es claro que los efectos de identificacio-
nes adolescentes con un m edio social que no provee valores estables, que cada da se
enajena m s con fanatism os acentuados y crueldad, que m uchas veces apoya la
inm oralidad, unido a la internalizacin de la agresin, pueden llevar a la alienacn,
al retiro y aislam iento o a la radicalizacin y revolucin, o tam bin a la violencia
juvenil. A qu ser el adolescente m s perturbado el que caer fcilm ente en las con-
ductas m s violentas.
d. En este punto, intentar una com prensin del problem a de la violencia juvenil desde
la perspectiva de organizaciones grupales. Ya hem os com entado cm o el nio, en el
perodo de latencia experim enta una desilusin respecto de sus padres, en particular
en relacin a su teora de ellos lo saben y lo pueden todo, y cm o descubre que no
saben hacer nada. Esto lo em puja a un estado de casi total confusin que pone fin a
la teora que tena durante el perodo de latencia: si se portaba bien, los padres le
revelaran todo lo que saban. El nio llega a la conclusin de que los padres, no slo
no lo saben todo, sino que apenas saben algo y, no obstante, pretenden saber con el
fin de m antener un tipo aristocrtico de tirana sobre todos los nios del m undo.
Entra entonces a form ar parte de la com unidad de adolescentes que es, fundam en-
talm ente, rebelde y que tiene el objetivo de aduearse del poder. La m anera con que
busca hacerlo es tratando de tener xito, ganar dinero, obtener poder, influencia,
etc. En esa posicin, que es norm al y que tiene beneficios para l, ya que le evita el
dolor de la alienacin, puede llegar a ser cruel y a no tener piedad por sus sem ejan-
tes, lo que lo puede colocar en posiciones m uy violentas para conseguir sus fines.
H abitualm ente esto es contrarrestado por otra posicin de estos adolescentes, m s
regresiva, de bsqueda de valores, del arte, de principios ideolgicos y polticos, de la
bondad y la solidaridad. La prim era de estas posiciones nos explica en parte la violen-
cia de los jvenes y, adem s, es punto de partida de graves patologas que sufrirn
aquellos que no pueden salir de ella y que perm anecen eternam ente apegados a
estos grupos adolescentes. Los m s graves se unen a grupos establecidos alrededor
de una ideologa con caractersticas prim itivas que crean en este adolescente la esta-
bilidad artificial externa, que lo protege contra la alienacin com o sntom a. Viven a
su grupo de pertenencia de una form a excesivam ente represiva estando detrs la
fantasa del grupo com o una m adre que lo da todo, en que todos son iguales y no
existe ningn problem a.
Los elem entos com unes en este tipo de ideologa prim itiva son:
Som etim iento total del individuo al grupo.
D ivisin absoluta del m undo entre am igos y enem igos.
D eshum anizacin del enem igo, que puede ser m uerto, torturado, secuestrado.
Intolerancia a la vida privada de la pareja.
La ideologa es m s im portante que el individuo.
D e este tipo de grupos, pensam os se reclutan los adolescentes que m s violencia
pueden producir.
Captulo 18
TRAUMAT I SMOS SEVE ROS Y SU
I MPACTO EN L A PE RSONALI DAD
M
a
Isabel Castillo / Ximena Tocornal / M
a
Paz Vergara
Nada de lo que haya sido retenido podr permanecer completamente inaccesible a la generacin que sigue o
a la ulterior. Habr huellas, al menos en sntomas que continuarn ligando a las generaciones entre s....
S. Freud ( 1913), Totem y Tab
La violencia est en el pasado, est en el presente y se proyecta hacia el futuro. Se
ejem plifica con la violencia poltica que fue ejercida por agentes del estado, que se
instaur en nuestro pas entre los aos 1973-1990, creando sufrim ientos, m uertes y
desapariciones de personas. El dolor que esto ha provocado durante m uchos aos en las
vctim as y en sus fam iliares, ha sido un espacios acallado, con poqusim as voces, sin
ecos, y sin respuestas colectivas que aceptaran los hechos acaecidos. Y, m s an, sin
evaluar cm o estas situaciones de violencia eran traum atism os severos que tendran
im pactos en la personalidad de los sujetos.
El dolor que acom paa a la violencia poltica involucra un pasado alcanzado por la or-
fandad del tiem po, donde no se respetan las leyes, donde se acalla la historia, donde no
se pueden im aginar otras alternativas, donde existe el silencio de toda invencin de
expectativas, donde existe un dolor sin arraigo y sin tiem po.
C om o seala Kes (1986) aquellas situaciones traum atism os severosde la categora
de lo im pensable, son del orden del vaco, del desecho, del hueco, de la herida. Se
refiere a ciertas percepciones capaces de despertar em ociones que no pueden ser tradu-
cidas en palabras, que perm anecen en su estado inicial, ligadas a la realidad, a lo concre-
to por un lado, al vaco, a la falta de lm ite y a la repeticin por otro.
A ceptar la categora de im pensable equivale a tolerar la existencia en la m ente de un
espacio no cognoscible, de otro cuya transform acin en palabras producira la locura y la
m uerte, y adem s de un existente fuera del yo en el cual est inm erso sin poderlo cono-
cer. Esto equivale a form ar parte de una estructura en un estado de inerm idad a m erced
del exceso de la violencia proveniente de afuera, de un no yo, el contexto social, sin
poder sem antizar(Kes,R.,1986).
La violencia social la entendem os com o la irrupcin de contenidos y significados que
no pueden ser abarcados ni sem antizados por la m ente, tanto por su carcter traum tico,
com o por el contenido paradjico de los m ensajes. Puede ser ejercida, insidiosam ente o
bruscam ente, llevando por distinta va a quien la sufre, a una grave perturbacin de los
procesos de pensam iento y de los m ecanism os identificatorios. A nivel del pensam iento
prom ueve una interrupcin de la capacidad de pensar, obnubilacin o delirios. Los m e-
canism os de defensa son del orden de la desm entida, de la negacin o del clivaje. O pera
destruyendo los puntos de referencia constitutivos de la identidad social del sujeto, uti-
lizando m todos que vehiculizan confusin, sufrim iento prolongado, hum illacin y des-
am paro. El terrorism o de Estado atac las reglas y norm as institucionales atingentes al
cdigo societario y a toda accin social que cuestionara el discurso del poder. Intent
anular los grupos de pertenencia(Puget,J.,1986).
H ay ciertos estados em ocionales referidos a la am enaza, a la tortura, al desaparecim iento
que, tal vez, nunca puedan ser traducidos en palabras y form arn parte de lo im pensa-
ble, estos son los traum atism os severos. Pero otros, en cam bio, en un contexto adecua-
do, podrn encontrar un m arco para su transform acin y sem antizacin.
El Instituto Latinoam ericano de Salud M ental y D erechos H um anos, ILA S, ha definido
com o traum atizacin extrem a aquel proceso que da cuenta de un tipo de traum atizacin
especfica, que ocurre en dependencia de acontecim ientos socio-polticos. Se caracteri-
za por su intensidad, perm anencia en el tiem po y por la interdependencia que se produ-
ce entre lo social y lo psicolgico. Es un tipo de traum atizacin, que desborda la capaci-
dad de la estructura psquica de los sujetos y de la sociedad de responder adecuadam en-
te a este proceso. Su objetivo es la destruccin del individuo, sus relaciones interpersonales,
su conciencia de clan y su pertenencia a la sociedad. La traum atizacin extrem a est
m arcada por una form a de ejercer el poder en la sociedad, donde la estructura socio-
poltica se basa en la desestructuracin y el exterm inio de algunos m iem bros de esta
m ism a sociedad por otros de sus m iem bros. El proceso de traum atizacin no est lim ita-
do en el tiem po y se desarrolla en form a secuencial (Becker,D .,C astillo,M .,1993).
El concepto de traum atizacin extrem aperm ite plantear el traum a com o un proceso
histrico y as entender la vinculacin entre la violencia y la subjetividad. Para explicar el
im pacto de los traum atism os severos en la personalidad, es necesario rem itirse a la cons-
titucin del sujeto.
En el psicoanlisis, la nocin del sujeto rem ite, desde su origen, a una escisin, a una
ruptura, hay un algo que se separa de s m ism o y genera alteralidad. La subjetividad
apunta a la alteralidad y al vnculo que une al sujeto y al objeto en un proceso dialctico.
La alteralidad es constituyente de la subjetividad, porque el sujeto se constituye en la
presencia de un otro, de un objeto. La subjetividad es producto de la historia.
W innicott (1965) propone un m odelo vincular, dialctico, para pensar al sujeto, y seala
que el hom bre es bsicam ente un ser dependiente de lo que denom in el m edio am biente
facilitador. Esta dependencia fundante, lo enfrentar al riesgo personal del som etim iento,
del fracaso, de la patologa, hallando, en el otro extrem o, la potencialidad de una vida
personal independiente y creativa. Las fallas del m edio am biente facilitador pueden cons-
tituirse en traum a dependiendo tanto de la intensidad, com o del tiem po en el que ocu-
rran; o pueden perm itir un desarrollo hacia la independencia del sujeto.
La pregunta de este trabajo es: C ul es el im pacto que se genera en la constitucin del
sujeto la personalidad de los adolescentesque en su prim era infancia estuvieron so-
m etidos a traum atism os severos?
Para responder a esta pregunta se analizaron vietas correspondientes a procesos tera-
puticos de jvenes que sufrieron traum atism os severos. Estos adolescentes (segunda o
tercera generacin de las vctim as directas de violacin de derechos hum anos), han su-
frido la violencia poltica en su prim era infancia o en su periodo gestacional, ya que an
no haban nacido. Sus padres o abuelos sufrieron diversas situaciones que se pueden
tipificar por el hecho represivo (desaparicin forzada, ejecucin poltica, tortura, deten-
cin por perodo prolongado, relegaciones, exilio).
En algunos casos, hubo padres que se entregaron a los represores con la esperanza de
proteger a sus fam ilias, com o fue el caso de nios canjeados por sus padres, nios
detenidos para que sus padres se entregaran, o padres que no escaparon y perm anecie-
ron en sus hogares sabiendo que seran detenidos o allanadas sus viviendas con la pre-
sencia de sus hijos. A lgunos de estos nios estuvieron por perodos prolongados a cargo
de parientes, am igos o vecinos, m ientras sus padres fueron detenidos.
El exilio com plejiz la situacin de los nios, ya que se sum a la situacin traum tica de la
detencin, desaparecim iento o ejecucin de uno o am bos padres. La fam ilia, en la m ayora
de los casos m onoparental, vivi el desarraigo inserta en una cultura, m uchas veces ajena,
y con un serio aislam iento social por el desconocim iento del idiom a. A quellos que perm a-
necieron en el pas vivieron el aislam iento producto del estigm a social y del m iedo adscrito
a la condicin de fam iliares de personas perseguidas por el gobierno m ilitar.
La desaparicin de uno o am bos padres, generalm ente ocurri en la tem prana infancia
de los jvenes o durante el em barazo de la m adre. Lo m s com n fue la desaparicin o
la m uerte del padre, quedando la m adre a cargo de los hijos. Los nios no siem pre
fueron inform ados de la situacin de sus padres, instaurndose una suerte de acuerdo
invisible, a partir del cual, el nio no haca preguntas que pudieran angustiar a la m adre.
En este sentido se dieron m uchos casos de nios que vivieron una dualidad radical entre
el m undo fam iliar y su insercin social en la escuela, donde era necesario ocultar su
historia com o una form a de proteccin.
A lgunos de estos adolescentes, aos despus, intentaron reconstruir la historia de sus
padres con varias dificultades por las explicaciones am biguas y contradictorias de sus
fam iliares.
Los aportes de W innicott perm iten tener elem entos de anlisis para explicar lo que suce-
de a estos adolescentes. W innicott seala que en la etapa de la dependencia absoluta
del beb, la m adre se involucra, de tal form a, que perm ite que en su subjetividad tenga
lugar la del beb (al vivenciar las necesidades de ste com o propias) y, al m ism o tiem po,
m antiene su propia subjetividad para poder funcionar com o intrprete de la experiencia
del beb y, as, hacer que su alteridad sea sentida, pero no tom ada en cuenta.
La intersubjetividad que subyace a la preocupacin m aterna prim ariaim plica una
form a tem prana de la dialctica del ser uno y ser dos; la m adre es una presencia visible
invisible y, sin em bargo, sentida.
En esta etapa, el beb se convierte en una unidad, y siente que el self es una totalidad
con una m em brana lim itante, con un adentro y un afuera. Los lm ites corporales del self
se construyen por las experiencias de contacto del cuerpo del beb con el cuerpo de la
m adre, dentro del m arco de una relacin de dependencia. Participan, del lado del beb,
las capacidades innatas, su tendencia hacia el crecim iento y el desarrollo; y, del lado de
la m adre, su capacidad para adaptarse a las necesidades del beb. Se trata de una
com unicacin en trm inos de anatom a y fisiologa de los cuerpos vivos.
En este perodo de juego dialctico entre lo interno y lo externo, puede ocurrir el traum a
que, al principio, im plica un derrum be en el m bito de la confiabilidad del am biente
previsible, en la etapa de la dependencia absoluta. D icho derrum be se m anifiesta en una
falla o en una falla relativa, en la instauracin de la estructura de la personalidad y de la
organizacin yoica (W innicott,D .,1967).
C on la idea de traum a se quiere significar una experiencia para la cual las defensas
yoicas fueron insuficientes en la etapa del desarrollo em ocional. El traum a es una intru-
sin del am biente y una reaccin del individuo previa al desarrollo en el sujeto de los
m ecanism os que vuelven predecible lo im predecible. D espus de las experiencias
traum ticas se organizan las defensas, pero en el m ilsim o de segundo anterior a ello el
individuo ve quebrada su continuidad existencial...(W innicott,D .,1967).
Por intrusin, W innicott se refiere a aquello que rom pe la continuidad del serdel
infante. El origen de la intrusin es esencialm ente del am biente; sin em bargo, aquella
puede ser traum tica o fortalecedora. Si el nio est adecuadam ente protegido, si po-
see un soporte yoico lo suficientem ente bueno, entonces, gradualm ente aprender a
hacer frente a las intrusiones, lo que resultar en un fortalecim iento de su self. Pero, si la
intrusin es dem asiado tem prana o m uy intensa, el resultado ser traum tico.
En su estudio de la psicosis, W innicott, define la existencia de ansiedades im pensables o
agonas prim itivas (desarm arse en pedazos, caer para siem pre, perder la relacin con el
cuerpo, perder toda orientacin). Estas ansiedades son im pensables porque no pudieron
ser pensadas, recogidas com o experiencias, ni integradas y surgieron a travs del trau-
m a. Las experiencias traum ticas que llevaron a la organizacin de defensas prim itivas
han sido una am enaza a la parte nuclear e incom unicada del self, aquella que el indivi-
duo necesita m antener siem pre resguardada. A s, la defensa consiste en esconder an
m s el self verdadero.
La experiencia traum tica interrum pe el seguir siendopor una obstaculizacin de los pro-
cesos integradores que en condiciones favorables conducen al establecim iento de un self
que sigue siendo, que logra una existencia psicosom tica y que desarrolla la capacidad
para relacionarse con los objetos. W innicott describe una form a de relacin objetal en la que
el beb tiene la experiencia sim ultneam ente de crear el objeto, y al m ism o tiem po de ser
descubierto por l. Es un objeto subjetivo (creacin om nipotente del beb) y la prim era
posesin no-yo(W innicott,D.,1957). La caracterstica esencial es la paradoja y la acepta-
cin de la paradoja que el beb crea el objeto, pero el objeto estaba all esperando ser
creado(W innicott,D.,1968).
Si la m adre estuviera ausente, com o es el caso en la m ayora de los adolescentes con
traum atism os severossera im posible para el beb generar las condiciones necesarias para
em erger com o sujeto, en el sentido en que lo hace el concepto de la creacin de los fenm e-
nos transicionales. El beb requiere de la experiencia de intersubjetividad en el ser de la
m adre, la que se experim enta sim ultneam ente com o extensin de s y com o otro respecto
de s. Slo m s tarde podr el infante hacer propia esta intersubjetividad al desarrollar la
capacidad de estar solo(W innicott,D.,1958) esto es, la capacidad de ser un sujeto indepen-
diente de la participacin real de la subjetividad m aterna.
Es probable que si ha sucedido una situacin traum tica traum atism o severo, el beb no
sea capaz de lograr la capacidad para el uso del objeto, com o la preocupacin por el otro.
Com o seala W innicott (1965) el traum a es la destruccin de la pureza de la experiencia
individual a raz de la intrusin de un hecho real dem asiado sbito e im predecible, y del odio
que genera en el individuo, odio hacia el objeto bueno, que no-se experiencia com o odio
sino, en form a delirante, com o ser odiado.
El efecto del traum a en el sujeto depender tanto de la etapa del desarrollo em ocional en
que esto ocurra, com o de su intensidad. Si la situacin traum tica se da en la etapa de la
dependencia absoluta sucedern las angustias prim itivas, el falso self patolgico. Pero, para
que el beb logre pasar a la dependencia relativa y a la independencia, es necesario que la
m adre pase de dar al nio la oportunidad de una experiencia de om nipotencia, a una
adaptacin de la m adre com o una falla adaptativa gradual, y esto desem bocar en la fun-
cin fam iliar de introducir gradualm ente el principio de realidad para el nio
(W innicott,D.,1965) y posibilitar que se genere una tercera rea de la experiencia: el lugar
donde vivim os(W innicott,D.,1971).
La identidad de los adolescentes
El proceso de crecim iento e individuacin de los adolescentes im plica poder diferenciar el
m undo interno propio del m undo externo, desarrollar la capacidad para distinguir los pro-
pios sentim ientos, percepciones, expectativas, exigencias e ideas de las ajenas. Cuando el
proceso de individuacin es adecuado, los hijos desarrollan la capacidad de construir un
sistem a de aspiraciones propias, incluso frustrando algunas expectativas de los padres, y los
padres desarrollan la capacidad de tolerar esa frustracin. Una alteracin de este proceso
lleva a una fusin sim bitica, o a una oscilacin entre am bos.
Los adolescentes la segunda o tercera generacin de las fam ilias que experim entaron
directam ente la violencia polticaestn delegados a m antenerse ligados a un sistem a
relacional, a una estructura fam iliar que se organiza alrededor del duelo no elaborado y
que, por lo tanto, im pide cualquier tipo de autonom a o diferenciacin. En otras pala-
bras, se puede decir que el proceso de individuacin y form acin de identidad en los
hijos de fam iliares afectados por la represin poltica est distorsionado por el traum a
(falla am biental) que sufrieron en su prim era infancia y por la incorporacin del duelo
encapsulado(M aldonado,I., Troya,E.,1988) definido com o un fenm eno en el cual la
realidad externa no perm ite que se realice el proceso de duelo, ya que las exigencias
externas son tantas que no hay lugar ni espacio para llorar a los m uertos o a lo que se
perdi. El trabajo de duelo se estanca y aunque el sujeto sabe qu o a quin perdi, est
substraido de la conciencia todo lo que se perdi con el otro, es decir, el significado de la
prdida. C om o retorno de esta situacin reprim ida aparecen sntom as. A nivel individual
se presentan cuadros depresivos que se caracterizan com o duelos represivos, ya que no
hay rasgos m elanclicos en la personalidad previa y porque no se detecta una intensa
am bivalencia con respecto al objeto perdido.
En un nm ero significativo de jvenes durante la adolescenciaaparecen por prim era
vez conflictos abiertos entre padres e hijos, adecuados desde la perspectiva de la indivi-
duacin, pero difcilm ente tolerados por los padres, que desarrollan fuertes crticas y
descalificaciones a sus hijos, con la intencin de m antenerlos ligados sim biticam ente
com o una form a de no enfrentar la situacin traum tica y la elaboracin del duelo, los
sentim ientos de vaco y de prdida que necesariam ente se reactualizan con la separa-
cin de sus hijos.
C om o consecuencias de la situaciones vividas, en los adolescentes es posible observar
una conducta sobreadaptada, tanto en el lenguaje que utilizan, en su apariencia fsica, o
en la form a de describir sus conflictos, com o en la m anera que enfrentan sus proyectos
de vida y su cotidianeidad.
Las fallas del m edio am biente, en su rol de m ediador de las necesidades infantiles, las
han intentado com pensar con un fuerte sentim iento de om nipotencia. Los jvenes han
crecido rpidam ente, son responsables, m aduros y se han convertido en los protectores
de sus padres. D esde la perspectiva de W innicott

(1950), esta conducta se puede definir
com o falso self, ya que corresponde a una organizacin defensiva en la cual se
asum en prem aturam ente las funciones de cuidado y proteccin m aternas, de m odo tal
que el beb o el nio se adapta al am biente del par que protege y oculta su verdadero
self o fuente de im pulsos personales. D e esta m anera, los adolescentes responden a las
expectativas de la fam ilia y del contexto, pero no a sus propias necesidades;
...necesito un espacio para aclararm e y ordenarm e, he vivido una vida
falsa y quiero encontrar m i identidad real.
M e gustara liberarm e, encontrarm e a m i m ism a... m e siento vieja, siento
nostalgia de ser nia y adolescente. Siento nostalgia de algo que no exis-
ti, quisiera no haber sido tan seria, m e hubiera gustado ser m s divertida,
m enos estructurada... m e dio m ucho susto verm e presa, estructurada en
una relacin, vieja para siem pre, responsable, m s fuerte de lo que soy,
siendo com o no quera ser. Yo quiero rerm e, bailar, cantar, tener m is 18
aos, quiero sentirm e joven y viva.
En este m ism o sentido, los jvenes intentan adaptarse a su entorno inm ediato, pero se
sienten en desventaja. Para sentirse integrados y aceptados por el grupo, estn siem pre
pendientes de las necesidades de los otros, oyndolos y acom pandolos cuando lo
necesitan, em patizando con sus problem as y angustias. Pero, m antenerse perm anente-
m ente en esta actitud es m uy difcil. En la relacin con los pares se repite, entonces, la
historia de ser excluidos, de no pertenencia y de la funcin, desde el falso self, de ser
padres de los nios abandonados(padres, herm anos, am igos) tom ando el rol de la
m adre deseada, que contiene y satisface las necesidades, proyectando su propio aban-
dono en los dem s;
...m e siento tan diferente, m i historia es tan com plicada, nadie la enten-
dera, m e siento sola en desventaja. Por eso m e da por estar siem pre pen-
diente de las necesidades de los otros, organizar fiestas y salidas, hacer
chistes, y estar siem pre alegre. El haber vivido una historia fam iliar distin-
ta a otras fam ilias, por la experiencia represiva sufrida y al tom ar un rol que
intenta responder todo el tiem po a las expectativas y exigencias de los
otros (tanto de su fam ilia com o de su entorno m s cercano), hace que los
jvenes se vean a s m ism os com o diferentes, ubicndose en un lugar ale-
jado, distante desde donde observan sus propias experiencias.
M e sent rara, com o espectadora, m irando desde fuera... com o si a m no
m e hubiera pasado. M e m iro en las vitrinas y m e desconozco, m e asusto
de m i m ism a. M e encuentro fea y gorda.
En los adolescentes que retornan del exilio, esta sensacin de extraeza, de m irar des-
de afuerase agudiza, presentndose serias dificultades en el establecim iento de nue-
vos vnculos.
M e siento rara, diferente... no m e siento perteneciente aqu, estoy con-
fundida, quiero integrarm e pero m e siento m arginal, slo m e relaciono
con am igos que conoc en el exilio.
Yo trato de pasar desapercibida con los com paeros de la U , com o si
fuera transparente, hablo slo de m aterias y evito cualquier tem a personal,
m e horroriza decir quin soy... tener que contar m i historia, decir que ten-
go padre, pero que no tengo... que viv exiliada. Esto m e hace tan diferen-
te, m e pone en desventaja con los dem s, que tienen una fam ilia, siem pre
han vivido en C hile...
En estos casos aparece la idea de que, para ser norm ales, deben ocultar o negar su
historia fam iliar y de esta form a reparar, om nipotentem ente, el dao propio y el de la
fam ilia. A l intentar igualarse a sus pares, dem uestran que lo vivido no ha tenido lugar, o
que ha quedado en el pasado y no ha tenido consecuencias en el presente. Sin em bar-
go, el fracaso del presente y la im posibilidad de construir futuro es la dem ostracin que
la experiencia represiva no ha sido elaborada, que ocurri, fragm ent su experiencia, y
no pueden lograr ser ellos m ism os, tener una identidad que sientan real y consistente,
m ientras no integren el horror de la experiencia traum tica vivida.
M e siento rara, com o si no perteneciera aqu. M e siento confundida... m e
cuesta conversar con otros jvenes. Para que nos pudiram os realm ente
entender, tendra que contarles toda m i historia. Pero nadie la puede en-
tender. Es m ucho m s fcil actuar com o si fuera alguien diferente, sin po-
ltica, sin exilio.
La formacin de pareja
Estos adolescentes, que sufrieron traum atism os severos, presentan serias dificultades en el
establecim iento de vnculos de pareja.
Soy buena para las aventuras, incapacitada para tener relaciones estables. Creo
que en realidad he pololeado una vez desde que tengo m em oria, o sea, he
pololeado m s veces pero han sido super fallidos.
En estos jvenes la ruptura e inestabilidad de los vnculos de pareja perm ite reforzar la depen-
dencia en relacin a la fam ilia, dando cuenta de un proceso de individuacin no logrado. En
algunos casos, los jvenes presentan una unin tan fuerte con las figuras paternas (general-
m ente la m adre) que los lleva a rechazar relaciones de pareja o a term inar aquellas en las que
se les ha exigido m ayor com prom iso. Adem s, y con respecto a las escasas relaciones que han
tenido, un joven expresa:
M i m am nunca ha conocido una polola

m a, no s, yo nunca he llevado
a nadie a la casa, no s por qu, no s por qu ser, de repente a m i
tam poco m e ha gustado com prom eterm e en el sentido de... que otra gen-
te m e conozca a m , m is cosas, siem pre m e ha gustado, por ejem plo, tener
a las pololas escondidas.
Todo esto pone de m anifiesto el vnculo sim bitico que presentan estos jvenes en la relacin
con sus padres, es decir, la fuerte dependencia afectiva caracterizada por un alto grado de
fusin e indiferenciacin. Los adolescentes sabotean su propio desarrollo para m itigar la angus-
tia de separacin y de culpa que sienten frente a la fam ilia.
Por otra parte, la experiencia traum tica, producto de la violencia vivida por estas fam ilias, se
transm ite a los hijos generando en ellos la percepcin de que dichas situaciones podran repe-
tirse de m anera sim ilar, lo que im pedira establecer vnculos duraderos y significativos.
Lo que pasa norm alm ente es que cuando em pieza una relacin, la rela-
cin siem pre est con una... tengo la m entalidad de que la relacin nunca
va a durar para siem pre, nunca va a durar m s, para siem pre. Siem pre,
toda la m entalidad que tengo, es que nada dura para siem pre, ni las ideas,
ni el trabajo, todo tiene que tener com o (...) D ebe ser por... yo creo que
debe ser porque siem pre existe la inseguridad de que te vayan a m atar, o
sea siem pre est ah, siem pre. A ti, a tu pareja o a los dos. Entonces el
m iedo no se ha ido, a m no se m e ha ido, entonces no... no significa que
uno quiera m enos a la persona, o la aprecie m enos, sino que uno tiende a
ponerse en el... en el... en la posicin de que algn da se va a ir.
Metamorfosis de la violencia
Los nios y adolescentes, que junto a sus padres han experim entado en form a directa la m uer-
te, a travs de la tortura, ejecucin o desaparicin de un fam iliar, rechazan la violencia en todas
sus expresiones. Este rechazo se expresa desde un lugar de vctim a,nos han hecho tanto
dao que no podem os hacer lo m ism o. Los padres, por un lado, sienten tem or a que pase
algo, a que los m aten, pero, por otro, com parten plenam ente la rabia y se sienten orgullosos
por la postura de sus hijos de reivindicar el nom bre del padrey en la fantasa ellos se convier-
ten en victim arios.
La violencia experim entada por las fam ilias no encuentra palabras para ser expresada, no pue-
de ser verbalizada, por lo que slo es posible m anifestarla a travs del cuerpo o por m edio de
la actuacin;
...m i herm ano m e golpea y patea en el suelo prcticam ente hasta dejar-
m e inconsciente... l se justifica diciendo que soy un burro, que no entien-
do y que por eso m e tiene que tratar com o un anim al.
... las peleas con m i herm ano son m uy fuertes, el otro da term in en el
hospital con dos costillas quebradas.
Yo por ejem plo con m i herm ano... m ira, hasta hace tres o cuatro m eses
atrs nada, nada de relaciones... a veces nos sacbam os la m ierda, pelean-
do (...) ahora conversam os, a veces.
La violencia es asim ilada a la destruccin real del otro y tam bin de s m ism o. La agresin en el
vnculo es vivida com o una repeticin de la dinm ica relacional vctim a-victim ario, y genera en
los jvenes fuertes sentim ientos de culpa, ya que perciben la fragilidad en sus padres y ellos no
tienen la certeza de que stos sobrevivan a sus ataques convirtindose as en sus verdugos;
...peleo con m i m am porque ella no se preocupa por m , no m e oye, jam s m e
hace cario... nunca lo ha hecho, slo le im porta su otro hijo.
No s cm o m i m adre m e tuvo sabiendo que no iba a tener padre, cm o no
hizo nada para im pedir que l desapareciera... m i padre fue el nico que m e
quiso...
La agresin se refiere a m odalidades de relacin entre los sujetos e involucra la dim en-
sin psicolgica del acto agresivo y hace alusin a intencionalidades y afectos involucrados.
La agresin es una expresin norm al en el desarrollo de los nios y de los jvenes. El am or
y el odio constituyen los dos principales elem entos a partir de los cuales se elaboran todos
los asuntos hum anos. Tanto el am or com o el odio im plican agresin. La agresin, por otro
lado, puede ser un sntom a del m iedo(W innicott,D .,1950-1955). A travs del proceso de
m aduracin y, gracias a la contencin de la m adre y del m edio am biente, es posible inte-
grarla com o parte norm al del desarrollo o tener un m anejo adecuado de ella.
En el proceso de diferenciacin e individuacin de los adolescentes, la agresin es expre-
sada hacia sus padres com o una form a de m anifestar su individualidad y autonom a. En
estos jvenes tal proceso parece estar inhibido o ausente en las relaciones;
... m e ha agredido fsicam ente (la hija) para term inar am enazando con
suicidarse, lo que intent una vez tom ando gran cantidad de pastillas para
adelgazar... estas crisis se repiten regularm ente... son m uy violentas.
M i hijo m e ha gritado y pateado en form a descontrolada, llegando incluso a destruir
todos los objetos de su pieza y parte de la entrada a la casa...
En estos casos, la agresin aparece sin estar ligada a sentim ientos de am or o preocupa-
cin por el otro. Es decir, aparece com o una repeticin directa del hecho de violencia.
En una fam ilia, el padre que estuvo preso, fue torturado brutalm ente, y al salir en
libertad tuvo que vivir una sem ana con un agente de la polica secreta en la casa y dos
aos bajo la am enaza de ser detenido otra vezpide atencin para el nio m enor:
Siem pre nos est persiguiendo y no sabem os com o ayudarlo de otra m a-
nera que no sea reprim indolo... le dam os golpes, lo m etem os en agua fra
o lo engaam os. C uando m e detuvieron recin haba nacido m i prim er hijo
y m i m ujer estaba convencida de que a m m e haban m atado. M i hijo no
haba nacido cuando pas todo lo m s difcil, pero l se com porta com o si
fuera un polica que nos persigue y tortura.
En el relato se observa la repeticin de las situaciones de tortura a las que fue som etido
el padre: golpes, inm ersin en el agua, convirtindose en victim ario de su hijo y, a su vez,
colocan al hijo polica que lo persigueen el victim ario (torturador) del padre.
La agresin en el vnculo teraputico es vivida com o la m uerte real del terapeuta y de
ellos m ism os, agredir es ser el torturador, el verdugo y no existe, externa ni internam en-
te, ninguna seal que perm ita creer que es posible la sobrevivencia del otro.
C uando vena a sesin y te contaba de m i historia, de m i vida en la clan-
destinidad, de la m uerte de m i padre, de m is angustias y fracasos en la
U niversidad, pero sobre todo, si en alguna sesin lloraba, cuando sala no
poda tolerar la idea que tu supieras todo eso. H ubiera querido que toda
esta casa desapareciera, todas las calles y casas del vecindario, la pastelera
por la que paso despus de las sesiones y donde siem pre m e dan ganas de
com er pasteles, hubiera querido que nada de eso fuera verdad, hubiera
querido no verte nunca m s...
D e esta m anera, la agresin com o un elem ento norm al del desarrollo queda inhibida,
m antenindose la polaridad entre om nipotencia absoluta e im potencia cargada de an-
gustia y tem or a la desintegracin, repitiendo las escenas de violencia en la relacin
vctim a-victim ario.
Surgen las preguntas: cm o explicar la m etam orfosis de la violencia?, existe una trans-
m isin generacional de la violencia?, cm o se articula un sujeto considerado en su singu-
laridad, el padre o la m adre, (con sus form as y procesos de su realidad psquica) con otro
sujeto diferente , el hijo (con sus form as y sus procesos de su realidad psquica)?
Existe una serie de investigaciones de los ltim os 25 aos que intentan dar una respues-
ta a la transm isin generacional del im pacto de la violencia. Kes (1986) seala que la
m ayora de estas investigaciones surgieron de una confrontacin clnica con organiza-
ciones o estructuras psicticas, borderline o narcisistas, donde se pone el acento sobre el
defecto de la transm isin (encriptado, forclusin, rechazo) y se destaca el papel de la
falta oculta, del secreto, de la no sim bolizacin. A causa de esto, y a pesar de esto, se
efecta una transm isin cuyas particularidades son, a lo sum o, identificadas por el
enquistam iento en el inconsciente de un sujeto, de una parte de las form aciones incons-
cientes de otro, que llegan a habitarlo com o un fantasm a.
Tam bin estn presentes los aportes desde la terapia fam iliar en las nociones de transm i-
sin intergeneracionales. Los m andatos fam iliares y el m odelo de las lealtades fam iliares
de Boszorm enyi-N agy (1983), im plican un sistem a de obligaciones y m isiones transm iti-
do en form a, principalm ente inconsciente, de una generacin a otra. Esto supone que el
delegadogeneralm ente un adolescentees enviadoa cum plir una m isin vincula-
da con deseos y expectativas de los padres, al m ism o tiem po se lo m antiene ligado a la
fam ilia por las redes de lealtad.
Pero subsiste otra pregunta por qu este fenm eno de la transm isin aparece con
cierta urgencia, com o una suerte de im pulso por transm itir bajo el efecto de un im pera-
tivo psquico? Esta necesidad es el resultado de exigencias pulsionales inconscientes, en
las que prevalecen, a veces, las exigencias narcisistas de conservacin y de continuidad
de la vida psquica. Sin em bargo, siem pre aparece la necesidad de transferir-transm itir
en otro aparato psquico lo que no puede ser m antenido y albergado en el sujeto m is-
m o, o entre sujetos ligados entre s por una poderosa alianza de intereses (Kes,R.,1986).
Tanto en el caso del nio que se transform a en polica y tortura al padre, com o en la
siguiente vieta clnica, se pueden aplicar estos elem entos en la transm isin generacional
del traum a.
U na fam ilia constituida por padre, m adre y 2 hijos, cuyo padre haba sido
brutalm ente torturado y la polica secreta perm aneci en su casa durante
un m es, con el objetivo que cayeran otros dirigentes polticos. El m otivo
de consulta fue la inhibicin y depresin del hijo m ayor en el perodo de la
pubertad. El hijo m enor de 5 aos (con 8 aos de diferencia con su herm a-
no) presenta terrores nocturnos, dificultades de alim entacin y un cuadro
angustioso. El hijo m enor naci aos despus de la detencin del padre y
el dibujo que realiza de su fam ilia es: el padre, la m adre, el herm ano y l, y
de los fantasm asque estn dentro de los closets, detrs de los sillones,
debajo de la alfom bra. Son fantasm asque m iran, que observan y que
estn siem pre ah.
El nio dibuja los fantasm as que invaden la casa y la fam ilia, refirindose a la polica
secreta que perm aneci en la casa por un m es y a las torturas, que el padre no ha
verbalizado, y que lo persiguen y aparecen grficam ente en el dibujo.
A s, podem os analizar cm o el padre establece el vnculo con el hijo, a m anera de una
funcin de rescate prom ovida por la necesidad post-traum tica de establecer nuevas
investiduras libidinales. Las m edidas defensivas creadas prom overan un enquistam iento
de las experiencias traum ticas sufridas por el padre. Tam bin se puede observar cm o
el elem ento positivo del traum a puede llevar a activar la com pulsin a la repeticin,
determ inando la em ergencia de fenm enos com o las crisis de angustia, trastornos de
sueo, accesos de violencia, etc.
Tam bin se podra pensar que la relacin intersubjetiva que se constituye entre el padre y el
nio, se explica por lo sealado por W innicott (1974) cuando habla de un vivido no-vivido
y siem pre por reviviry del tem or a un derrum be ya acontecido, pero, sin que el Yo sea capaz
de m etabolizar lo que en ese m om ento vivi fuera de toda representacin de palabras.
Discusin
La experiencia de aquellas fam ilias que vivieron la represin poltica en el contexto de un
m edio am enazante que reproduce el tem or y la m uerte, al m ism o tiem po que lo niega,
las llev a desarrollar m ecanism os de sobrevivencia en los cuales no haba lugar para la
expresin de sentim ientos de dolor, fragilidad, confusin y rabia. Todos estos sentim ien-
tos propios de un proceso de duelofueron postergados y negados, asegurndose as
su perm anencia en el tiem po, y su expresin encubierta en los sntom as y en los graves
conflictos fam iliares, sin que se lograra establecer la vinculacin con las experiencias
traum ticas ni con las prdidas sufridas por la fam ilia.
La represin poltica que afect directam ente a los padres de los jvenes y adolescentes
que han vivido situaciones de traum atism os severos, hizo que la centralidad de la tarea
de cuidado y contencin afectiva de los hijos al interior de la fam ilia desapareciera, para
dar lugar al resguardo de seguridad personal y fam iliar, a la prioridad de las tareas pol-
ticas, a la bsqueda del fam iliar detenido o desaparecido. Las caractersticas del m edio
social y fam iliar se transform an y no pueden cum plir con su rol de facilitador del desarro-
llo y el crecim iento, los padres no pueden satisfacer ni adaptarse a las necesidades de
contencin de los nios.
Es posible afirm ar que el proceso de individuacin y form acin de identidad en los hijos
de fam iliares de afectados por la represin poltica est distorsionado por la incorpora-
cin del traum a y del duelo encapsuladoen la estructura relacional de la fam ilia.
El aislam iento social y la prdida de vnculos significativos incentiva una fuerte depen-
dencia afectiva entre los m iem bros de la fam ilia nuclear, caracterizada por un alto grado
de fusin e indiferenciacin. A s, los hijos deben sabotear el propio desarrollo para m iti-
gar la angustia de separacin y las culpas, m anteniendo de esta form a el vnculo sim bitico.
Se observa una detencin del ciclo vital de la fam ilia debido a la im posibilidad de la
separacin, lo que im plica rupturas precoces de las relaciones de pareja y una vuelta a la
fam ilia de origen o ausencia del desarrollo de un vnculo de pareja. En el caso de la
ruptura de relaciones de pareja, observam os una repeticin de la situacin traum tica:
los padres vuelven a desaparecer. Tam poco la m adre construye nuevas relaciones de
pareja por tem or a que, frente al com prom iso afectivo, se reedite la prdida.
D entro de la fam ilia, quien pide ayuda psicolgica buscando aliviar algn sntom a, se
ubica en la m isin de cuestionar los valores fam iliares, dar cuenta del dao producto de
la prdida, pero fracasa por las culpas que esto im plica dentro de un sistem a de lealtades
rigidizadas. El adolescente sintom tico es descalificado, agredido, rechazado y aislado.
Toda la fam ilia, l incluido, com parte la idea de que sus crisis de agresin, de llanto o de
angustia, son producto de su inestabilidad e inm adurez em ocional. D e esta m anera,
la fam ilia intenta individualizar, privatizar el problem a, descontextualizando los sntom as
con respecto a su etiologa sociopoltica. En este sentido, los sntom as son privatizados y
la fam ilia reproduce la negacin del traum a que realiza la sociedad en su conjunto.
Las m anifestaciones de agresin no se perm iten entre los m iem bros de las fam ilias y en
los adolescentes, ya que se asocian directam ente con la destruccin del otro. La percep-
cin de la fragilidad de los padres lleva a los jvenes a sentir que estos no sern capaces
de sobrevivir a la angustia propia del proceso de diferenciacin e individuacin. Los
padres, por su parte, viven la agresin com o una reedicin de la violencia represiva,
com o una repeticin de la destruccin y la m uerte. Esta situacin genera en los adoles-
centes la im posibilidad de expresar la rabia y el odio que la experiencia vivida conlleva. La
expresin distorsionada de la agresin, al no ser sim bolizada, se m anifiesta com o violen-
cia. La transform acin de la agresin en violencia tiene directa relacin con el proceso
traum tico y la im posibilidad de elaboracin de la violencia sufrida. Y, en la m ayora de
los adolescentes, se transform a com o defensa un falso self, que llega en algunos casos
a transform arse en una patologa.
Por todo lo anteriorm ente expuesto, se puede concluir que las consecuencias de los
traum atism os severos que sufrieron los padres de los nios y de los adolescentes, m an-
tienen su vigencia en el tiem po y se transm iten a las nuevas generaciones. Por eso, no se
puede pensar en el sujeto psquico com o inseparable de la intersubjetividad, y del con-
texto social en el cual se desarrolla, y es necesario abocarse a pensar la incertidum bre
que nos pueden crear los vnculos, los valores, los saberes por transm itir y los destinata-
rios de dicha herencia.
Seccin I I I
COMORBI LI DAD EN LOS TRASTORNOS DE L A PERSONALI DAD
Seccin III Comorbilidad en los trastornos de la personalidad 329
I ntroduccin
M ltiples estudios han destacado la alta prevalencia de patologa del Eje I en los trastor-
nos de personalidad. La im portancia de considerar am bos cuadros no slo radica en el
hecho de buscar y entregar el tratam iento adecuado para cada uno de ellos, com o
cuando se presentan en form a separada, sino tam bin, en que la coexistencia de am bas
patologas puede tener im plicancias que, de no tom arse en cuenta, repercutirn directa-
m ente en el pronstico del paciente.
Es as com o los cuadros del Eje I pueden cursar de m anera diferente segn se presenten
en un paciente que adem s tenga un trastorno de personalidad com parado con otro
que no, e incluso diferir en su presentacin entre los distintos tipos de trastornos de
personalidad. D icho de otro m odo la personalidad tie, de una u otra m anera, a la
enferm edad y su curso. A su vez el trastorno de personalidad puede ser, en s m ism o, el
territorio a partir del cual germ ina la patologa del Eje I, transform ndose entonces en el
precursor y prom otor de enferm edades psiquitricas.
Integrar estos aspectos es, por lo tanto, una tarea de fundam ental im portancia a la hora
de definir las intervenciones teraputicas que se practicarn. Por ello, invitam os a los
autores a pensar sobre la com orbilidad en los trastornos de personalidad. Estam os
concientes de que algunos tem as se m encionan en m s de un captulo, sin em bargo, en
pro de respetar la estructura original de los trabajos de los autores, estos se publicaron
tal cual fueron pensados.
En el captulo dedicado a los trastornos de la conducta alim entaria y trastornos de perso-
nalidad, Bhar com ienza refirindose a las hiptesis actuales que relacionan am bos cua-
dros. Se m encionan los rasgos de personalidad prem rbidos, descritos en pacientes por-
tadores de anorexia y bulim ia nerviosa, para luego referirse a la com orbilidad entre tras-
torno de personalidad y de la conducta alim entaria en base a las prevalencias encontradas
en distintos estudios para anorexia nerviosa, bulim ia nerviosa y com er com pulsivo. Final-
m ente, se revisan las caractersticas categoriales y dim ensionales de los trastornos de
personalidad en estos tres tipos de trastornos alim entarios para concluir con algunas
im plicancias teraputicas relevantes que se desprenden de este enfoque.
H eerlein aborda aspectos referentes a los trastornos de personalidad, depresin y
depresividad, desde la relacin entre la personalidad y este estado del espectro anm ico.
Se estudia la personalidad com o un elem ento que genera, fom enta o constituye un
factor de riesgo en la patogenia de la depresin. Para ello, se realiza un breve recorrido
por el desarrollo histrico que la relacin personalidad-depresin ha experim entado, se
exam ina el concepto de Typus M elancholicus, su relacin con las depresiones m elanc-
licas y se describen las caractersticas principales que perm iten distinguir las llam adas
depresiones endgenas de las reactivas o neurticas. Posteriorm ente, se revisa la rela-
cin entre rasgos de personalidad y depresin, luego entre trastornos de personalidad y
depresin, considerando la frecuencia, caractersticas, respuesta teraputica, evolucin
y pronstico de esta asociacin.
El captulo de trastorno de personalidad en el paciente con trastorno bipolar, de C abre-
ra, revisa nuevam ente las ya m encionadas cuatro hiptesis que explican la interaccin
entre personalidad y trastornos del nim o. Se exam inan algunos estudios sobre la preva-
lencia de los trastornos de personalidad, tanto en la poblacin general com o en los
pacientes bipolares, y se ejem plifican con una serie de vietas algunos casos clnicos de
pacientes bipolares en los que, adem s, se diagnostic un trastorno de personalidad.
En el captulo dedicado a trastornos de personalidad ansiosos y angustia de O Ryan, el
autor aborda el tem a de la angustia desde la perspectiva gentica-neurobiolgica y lue-
go desde la teora psicodinm ica, a partir de la segunda teora de la angustia de Freud y
de los aportes de otros autores que, posteriorm ente, se refirieron a la gnesis y com por-
tam iento de este sntom a. C onsiderando am bas m iradas, plantea una visin integradora
que perm ite com prender el origen de la angustia. Para finalizar, describe algunos aspec-
tos especficos de la angustia en los trastornos de personalidad del C luster C y luego
propone algunas alternativas teraputicas para el tratam iento de estos.
En relacin a la enferm edad bipolar y la personalidad, el captulo escrito por Retam al,
Botto y Filippi, com ienza describiendo los cuatro m odelos de interaccin entre persona-
lidad y patologa anm ica, para luego revisar los principales aportes de la teora constitu-
cional, la teora fenom enolgico-antropolgica y la teora psicoanaltica respecto a la
relacin entre am bas entidades. Se describen los hallazgos encontrados en el test de
Rorschach en un grupo de pacientes bipolares que delim itan algunas caractersticas de
su personalidad, para luego referirse a la com orbilidad entre trastorno de personalidad y
enferm edad bipolar. Finalm ente, se revisa el concepto de espectro bipolar.
El captulo referente a organicidad y trastornos de personalidad, de Ivanovic-Zuvic, desa-
rrolla la relacin entre diversos trastornos orgnicos que afectan al SN C y sus posibles
consecuencias sobre la personalidad del paciente. En prim er lugar, se define el trm ino
organicidad y se describen, en form a general, los rasgos m s frecuentem ente observa-
dos en la personalidad de los sujetos afectados por este sndrom e. Luego se describen,
un poco m s detalladam ente, los principales rasgos observados en la personalidad de
individuos afectados por cuadros especficos com o las dem encias, la epilepsia, alteracio-
nes en el lbulo frontal y tum ores.
Captulo 19
TRASTORNOS DE L A ALI MENTACI N
Y PE RSONAL I DAD ANORMAL
Rosa Bhar Astudillo
La prevalencia inform ada de trastornos de personalidad ha variado am pliam ente en
relacin a los trastornos de la conducta alim entaria, en concordancia a las hiptesis que
correlacionan am bos desrdenes y a las diversas m etodologas de investigacin utiliza-
das en sus estudios. Existe una cifra variable de com orbilidad entre trastornos de perso-
nalidad y trastornos de la conducta alim entaria, que oscila entre 21% a 97% , para la
presencia de cualquier trastorno de personalidad en pacientes con variados diagnsticos
de patologas de la alim entacin. A sim ism o, los pacientes con trastornos de personali-
dad presentan una prevalencia m s alta que la poblacin norm al para trastornos
alim entarios (W esten,D .;H ardner-Fischer,J.,2001).
Hiptesis que relacionan trastornos de la
conducta alimentaria y trastornos de personalidad
La interpretacin de la com orbilidad entre los trastornos de la conducta alim entaria y de
personalidad es com pleja por las variadas posibilidades de interrelacin que a continua-
cin m encionam os (W onderich,S.;M itchell,J.,1992).
Predisposicin: Los factores de personalidad pueden predisponer a los individuos a
desarrollar sndrom es clnicos. Se ha propuesto que los rasgos de personalidad
prem rbida son factores crticos en el desarrollo de la anorexia nerviosa, tales com o
una disposicin hacia una restriccin em ocional y conductual dentro de fuertes valo-
res tradicionales que pueden constituir im portantes factores de riesgo predisposicional.
Complicacin: El trastorno de personalidad, en esta perspectiva, es una com plica-
cin o consecuencia del sndrom e. Se ha inform ado que despus de la recuperacin
ponderal, las anorcticas se vuelven m s introvertidas y obsesivas, sugiriendo que
estos rasgos de personalidad pueden ser m s bien com plicaciones o consecuencias
de un trastorno alim entario y, sin em bargo, pueden tener m nim a o ninguna
significancia predisposicional.
Coefecto: Los trastornos de personalidad y los sndrom es clnicos son considerados
psicobiolgicam ente entidades diferentes; am bas, causadas por un tercer factor. Es-
tructuras y procesos particulares fam iliares podran dar em ergencia a la anorexia ner-
viosa y al trastorno de personalidad dependiente.
Interaccin: Los sndrom es clnicos y los trastornos de la personalidad pueden surgir
independientem ente, pero am bos interactan para alterar los rasgos de cada uno.
La im pulsividad y el caos interpersonal de la personalidad borderline pueden crear
circunstancias de vida que, independientem ente, precipitan un episodio bulm ico.
Tam bin, la interaccin continua de la personalidad borderline y la bulim ia dem ostra-
r fuertes influencias patoplsticas que colorean y dan form a a cada trastorno.
Forma frustra: El trastorno de personalidad es m eram ente una versin subclnica
del sndrom e clnico. Sin em bargo, es difcil im aginar un trastorno de personalidad
que podra sim plem ente presentar una form a atenuada de anorexia o bulim ia ner-
viosa. La especificidad e instrum entalidad de las conductas asociadas con las patolo-
gas alim entarias, deja esta hiptesis com o la m enos aplicable a los trastornos
alim entarios.
Criterio de sobreposicin: La aparicin de la com orbilidad puede ser producida
artificialm ente en los tests adm inistrados por la presencia de un conjunto de criterios
de traslape entre los sndrom es clnicos y los trastornos de personalidad. Existe una
considerable sobreposicin entre los criterios para trastorno de personalidad borderline
y los de la bulim ia nerviosa. Los pacientes con bulim ia renen la im pulsividad y la
inestabilidad de los criterios de personalidad borderline.
Co-ocurrencia al azar: D e diferentes sndrom es m ltiples en pacientes psiquitri-
cos, vale decir, que m uchos pacientes posean, por casualidad, el infortunio de tener
dos o m s trastornos, al m enos uno de los cuales se encuentra en el Eje I y otro en el
Eje II del D SM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), eventualidad
que parece incierta debido a la baja probabilidad de porcentajes altos de co-m orbilidad
entre trastornos del Eje I y II que representan cifras relativam ente reducidas en la
poblacin (W onderich,S.;M itchell,J.,1992).
C laram ente, cinco de estas siete perspectivas son relevantes en el estudio de la
com orbilidad de la personalidad y las afecciones alim entarias. Sin em bargo, la trascen-
dencia de cada una de ellas se vuelve an m s com pleja considerando que una relacin
com rbida dada (ej. de la personalidad borderline y bulim ia) puede tener m s de una
explicacin vlida a travs de diferentes pacientes (W onderich,S.;M itchell,J.,1992).
D e acuerdo a una teora que relaciona la patologa de personalidad con los trastornos de
la conducta alim entaria a form as especficas de disregulacin de neurotransm isores, la
anorexia y la bulim ia se encuentran en polos opuestos de un continuum de personali-
dad, la cual estdefinida por com pulsividad en el extrem o anorctico e im pulsividad en
el bulm ico. Las pacientes con anorexia son m s frecuentem ente diagnosticadas con
trastornos de personalidad del Cluster C (ansioso/evitador), m ientras que las bulm icas
reciben diagnsticos m s probablem ente pertenecientes al Cluster B (dram tico/errti-
co). D e hecho, uno de los hallazgos m s consistentes ha sido la asociacin de la bulim ia
con el trastorno borderline de personalidad (W esten,D .;H ardner-Fischer,J.,2001).
Por otro lado, desde un punto de vista m etodolgico, todos los estudios exploratorios
de personalidad y trastornos de la conducta alim entaria han tenido una serie de lim ita-
ciones que enum eram os a continuacin:
1. Las publicaciones de la literatura especializada, m uchas veces se basan en im presio-
nes de la experiencia clnica personal de los autores.
2. C iertos investigadores han utilizado tcnicas de entrevista no estructurada.
3. A lgunos han incorporado instrum entos diagnsticos, sim plem ente, de cuestionable
o desconocida validez, especificidad y confiabilidad.
4. O tros, confundiendo potencialm ente factores, incluyen sujetos de fuentes de refe-
rencia m ltiples, tam aos de m uestras pequeos, estudios de poblaciones con ran-
gos de peso am plios o no clasificados, falta de grupos control o sistem as de puntajes
no publicados, ausencia de exploraciones longitudinales previas a la aparicin del
trastorno alim entario, m ensuradas objetivam ente y escasez de seguim ientos
prospectivos a largo plazo.
Entre los instrum entos validados y m s frecuentem ente utilizados en la m edicin de las
caractersticas de personalidad en las patologas alim entarias son: M C M I (Millon Clinical
Multiaxial Inventory); PD Q (Personality Diagnostic Questionnaire); SC ID II (Structured
Clinical Interview for DSM III-R-Axis), PD E (Personality Disorder Examination) y M M PI
(Multiple Minnesota Personality Inventory).
Caractersticas premrbidas de personalidad
Rasgos premrbidos de personalidad en la anorexia nerviosa
La preanorctica a m enudo es una nia m odelo, que raram ente se queja, habitualm ente
es m uy servicial, dcil y deseosa de agradar. Su rendim iento escolar com nm ente se
ubica sobre el prom edio y es altam ente exigente y crtica consigo m ism a. En esencia, ha
aprendido a colocar las necesidades de los dem s por sobre las propias y piensa que,
para que la consideren, debe obtener la aprobacin de los otros, aunque esto signifique
suprim ir su em otividad o actuar de m aneras en que no se siente cm oda. Lucha por ser
perfecta y su nfasis en la excelencia, la im pele a enrgicos e im placables intentos para
hacerlo m ejor. N o es una nia con un cm odo sentido de sus propias habilidades, sino
que debe siem pre estar probando su com petencia. G eneralm ente es m uy reservada y se
guarda sus sentim ientos, engaando a los dem s y hacindoles creer que todo est bien
(Siegel,M . y cols.,1988).
En la edad pre-escolar son descritas com o pasivas y apegadas a la m adre. En la edad escolar
se destaca, adem s del buen rendim iento, la buena conducta en el colegio y la sum isa
obediencia a las norm as del hogar. En la pubertad aparece una particular preocupacin por
la com ida, tam bin llam a la atencin la tendencia al retraim iento y la casi absoluta ausencia
de am istades m asculinas. No existe preocupacin por lo sexual y cuando esto se m enciona,
la actitud es de rechazo o, an, de repugnancia. O tros rasgos que se repiten son la
m eticulosidad y la testarudez, que no son m uy m arcados en la infancia, se notan en la
pubertad y se hacen dom inantes una vez iniciada la enferm edad. La prim era caracterstica se
m anifiesta com o un exagerado am or al orden, atencin m eticulosa al detalle y rectitud,
tendencia a los rituales y un afn desm esurado por la perfeccin quieren ser perfectas en el
colegio, en la casa, en la vida social y sobre todo con respecto a ellas m ism as, acom paado
por una autoevaluacin negativa. La testarudez aparece, en particular, en relacin con los
alim entos, ingirindolos en exceso o en defecto y son fuertem ente defensivas en relacin a
sus conductas. Bajo estas circunstancias, el hacer dieta llega a ser personalm ente m uy signi-
ficativo ya que no slo es una conducta socialm ente aceptada, sino que fortalece en estas
pacientes el sentido de autocontrol y efectividad, y al m ism o tiem po, dism inuye sus preocu-
paciones acerca de la apariencia y el peso. D ally y G om ez (1979) establecieron que la
obsesionalidad, generalm ente unida a la introversin, acom paa a la anorexia nerviosa des-
de el inicio tem prano; 59% de aquellas entre 11 y 14 aos m ostraron este rasgo. Se trata de
naturalezas duras, em pecinadas, voluntariosas y capaces de los m ayores sufrim ientos y pri-
vaciones, an de la m uerte por m antener su ideal. Previo al inicio de la enferm edad, sus
relaciones aparecen m arcadas por una fuerte am bivalencia; en el colegio son descritas com o
las m s obedientes y al m ism o tiem po las m s independientes. Tienden a repetir el estilo de
relacin basado en el conflicto dependencia-agresincon otras personas. La vida senti-
m ental se caracteriza por un tipo de relaciones superficial, intelectualizado y lleno de tem or
a lo sexual. La anorctica es, de esta m anera, una nia buenaque oscila entre la docilidad
y la rebelda. El tem a principal es una lucha por el control, por un sentido de identidad,
com petencia y efectividad. Han sido el orgullo y la alegra de sus padres y se han esperado
grandes cosas de ellas. La auto-em aciacin puede ser un esfuerzo para ganar validacin
com o una persona especial y nica (Drr,O ,1972; Drr,O . y cols.,1976;Bruch,H.,1980;Am erican
Psychiatric Association,2000; Bhar, R.,2000).
Rasgos premrbidos de personalidad en la bulimia nerviosa
Las pacientes prebulm icas son m s expresivas, rabiosas e im pulsivas que las anorcticas,
con baja autoestim a, con alta ansiedad, con m s baja sensacin de control sobre sus
propias vidas e infelices con su propia im agen corporal. Experim entan un com er
descontrolado m s egodistnicam ente que las anorcticas, de m odo que buscan ayuda
m s prontam ente. C arecen de control del Supery y de la fortaleza del Yo, que m ues-
tran de m odo elocuente sus contrapartes anorcticas. Sus dificultades para controlar los
im pulsos se m anifiestan por dependencia de sustancias y relaciones sexuales
autodestructivas, adem s de las com ilonas y purgas que son los sntom as nucleares del
trastorno. Tienden a no sentirse seguras acerca de su propia autovala, se sienten depen-
dientes de la aprobacin y aprecio de los dem s y se basan en los juicios de los otros para
determ inar su estim acin. C om o resultado, tienden a conform arse y a agradar, escon-
diendo la rabia, la m olestia u otros sentim ientos negativos de ellas y de los dem s. El
alim ento se convierte en la salida a todas las em ociones y conflictos que no pueden
exponer. La bulim ia de esta m anera sirve para bloquear o dejar escapar sentim ientos que
se experim entan com o inaceptables (Siegel.M . y cols.,1988).
La im pulsividad bulm ica con respecto al alim ento puede ser un reflejo de otros proble-
m as m s significativos de trasfondo al control im pulsivo y la inestabilidad em ocional. Las
bulm icas poseen una baja tolerancia a la frustracin y una gran dificultad para controlar
sus sentim ientos, especialm ente la rabia. C onductualm ente, la im pulsividad se m anifies-
ta por una tendencia al abuso de alcohol y drogas, robo de alim entos y otros artculos,
autom utilacin y prom iscuidad. Las bulm icas tienen dos a cuatro veces m s probabilida-
des de abusar de alcohol y de drogas que la poblacin general. D e un cuarto a un tercio
de todas ellas recurren al alcohol com o un m edio de m anejar la depresin y la tensin
crnica y com o un m todo para retardar o prevenir com ilonas. La com binacin de de-
presin, im pulsividad y abuso habitual de sustancias crea un alto potencial para serios
intentos suicidas. La bulim ia tam bin genera inestabilidad en las relaciones interpersonales,
creando una desadaptacin social perm anente (W onderlich,S.M itchell,J.,1992; A m erican
Psychiatric A ssociation,2000;Bhar,R.,2000).
Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de personalidad
Varios estudios sugieren que entre el 53% al 93% de los pacientes con trastornos alim entarios
presentan al m enos un trastorno de personalidad y que, entre el 37% al 56% , rene el
criterio para dos o m s trastornos de personalidad (W onderlich,S.M itchell,J.,1992). En una
m uestra de pacientes con patologa alim entaria hospitalizados, el 57% fueron diagnostica-
dos con 2 o m s trastornos de personalidad com rbidos. Adem s, un alto nm ero de ellos
tuvo trastornos de personalidad subclnicos (G artnre,M arcus,R.,y cols.,1989).
Las investigaciones sobre la personalidad en los trastornos de la conducta alim entaria
han focalizado su revisin em prica en dos reas. La prim era, acerca de la relacin del
trastorno obsesivo com pulsivo de personalidad, perfeccionism o y anorexia nerviosa. La
segunda, se ha ocupado de la relacin entre la im pulsividad y trastorno borderline de
personalidad en la bulim ia nerviosa. En la Tabla N 1 se m uestran los principales trastor-
nos de personalidad observados en los trastornos de la conducta alim entaria.
Los pacientes que tienen una historia de vida de am bos desrdenes o que tienen snto-
m as concurrentes de am bos trastornos (anorexia tipo com pulsivo-purgativo segn el
D SM IV) presentan con m ayor posibilidad un diagnstico de trastorno de personalidad
que los pacientes con bulim ia o anorexia (tipo restrictivo), y su trastorno de personalidad
con probabilidad se encuentra en los Clusters B o C . Los pacientes con anorexia, del tipo
com pulsivo-purgativo o con historia tanto de anorexia y de bulim ia, tienden a m ostrar
una patologa m s severa y difusa y poseer un m ayor deterioro que los pacientes con
anorexia nerviosa del tipo restrictivo solo o con bulim ia sola. Las pacientes con anorexia
com pulsivo-purgativa estn m s relacionadas con abuso de sustancias, trastornos del
control de los im pulsos y trastornos de personalidad. La anorexia nerviosa restrictiva, a
m enudo, presenta rasgos obsesivo-com pulsivos (W esten,D .;H ardner-Fischer,J.,2001).
Los pacientes con patologa alim entaria con trastornos de personalidad pueden m ani-
festar gran psicopatologa. En un estudio con 210 pacientes m ujeres am bulatorias, aqu-
llas que tenan un trastorno de personalidad tenan 2.5 veces m s probabilidad de haber
intentado suicidio y el doble de posibilidad de presentar una depresin m ayor, en com -
paracin con las pacientes que no tenan un diagnstico en el Eje II de D SM (H erzog,D .y
cols.,1989). A ndersen (1990), determ in que los hom bres con trastornos de la conducta
alim entaria evidenciaron puntajes m s altos en escalas de dependencia, evitacin, y
pasividad-agresividad en el M C M I. D im ensionalm ente, D az-M ars y cols. (2000), han
sealado que los pacientes con trastornos de la conducta alim entaria en general presen-
tan rasgos tem peram entales inestables y em ocionalm ente neurticos. A l m ism o tiem po
detectaron que las pacientes bulm icas y anorcticas com pulsivo-purgativas exhiban
una clara acentuacin de rasgos de evitacin de dao e im pulsividad.
La prevalencia en el Cluster A (extrao-excntrico) ha sido bastante baja (m enos del
10% ) en las m uestras de pacientes alim entarias. Se ha sealado que la dism inucin a
travs del tiem po en las escalas esquizoides y esquizotpicas en el M C M I se correlacionaba
con reducciones sim ilares de depresin. A s, las altas cifras de Cluster A pueden reflejar
los efectos de una alteracin del nim o com rbida en los inform es por parte de las
pacientes con trastornos de personalidad. G artner y cols. (1989) encontraron que el
16% de su grupo anorctico restrictivo reuna criterios para trastorno esquizotpico y el
16% paranoide cuando usaron el PD E, aunque estos porcentajes representaron un slo
sujeto por cada diagnstico. U n estudio utilizando el SC ID II encontr que el 27% de
sujetos bulm icos am bulatorios reuna criterios para personalidad paranoide
(W onderich,S.;M itchell,J.,1992).
Respecto al C luster B (errtico-dram tico-em otivo), las investigaciones han inform ado
de prevalencia para personalidad histrinica en m uestras de bulm icas con peso norm al
entre 25% a 53% (W onderich,S.;M itchell,J.,1992). La prevalencia estim ada de persona-
lidad histrinica en anorcticas restrictivas y anorcticas bulm icas es considerablem ente
m enor, oscilando entre 0% y 20% (W onderich,S.;M itchell,J.,1992). Los trastornos de
personalidad narcisista y antisocial parecen ser poco com unes en pacientes con trastor-
nos alim entarios. La personalidad histrinica es claram ente com n en m uestras de pa-
cientes bulm icas y expresa m ayor com orbilidad con bulim ia nerviosa que con anorexia
nerviosa. La personalidad borderline m uestra un m oderado nivel de com orbilidad a tra-
vs de todos los subtipos de trastornos alim entarios, particularm ente entre los hospita-
lizados (W onderich,S.;M itchell,J.,1992). C om o porcentaje prom edio, el 30.5% encon-
trado en una investigacin, se ajusta con los rangos inform ados (13% a 44% ). En la
poblacin anorctica es m enos frecuente, oscilando entre 0% a 57% . Los investigado-
res han sealado la presencia de rasgos narcisistas en individuos bulm icos, incluyendo
preocupaciones patolgicas con la apariencia y la presentacin pblica (D avis,C .y
cols.1997); auto preocupacin narcisstica y fuertes inclinaciones egocntricas, com o
tam bin una intensa sensibilidad a las opiniones y evaluaciones de los otros an despus
que se hayan recuperado de su trastorno bulm ico (Steiger,H . y cols.,1993).
En cuanto al C luster C (ansioso-tem eroso), en m uestras que incluyen tanto anorcticas
com o bulm icas, el trastorno evitador de personalidad ha sido diagnosticado entre el
30% a 35% de los casos. A unque algunos investigadores han inform ado que la perso-
nalidad evitadora aparece m s com nm ente en los subtipos anorcticos, existe alguna
evidencia arrojada por G artner y cols. (1989) de que la prevalencia entre las pacientes
bulm icas de peso norm al es igualm ente alta. U sando criterios del D SM III, se han infor-
m ado cifras m ucho m s altas de personalidad evitadora entre los anorcticos restrictivos
que entre los anorcticos bulm icos (60% versus 16% ), m ientras que con la utilizacin
de criterios del D SM III-R, se ha encontrado la relacin opuesta (60% versus 20% ) y
G artner y cols. (1989) determ inaron una prevalencia del 33% en am bos subtipos usan-
do criterios del D SM III-R. La personalidad obsesivo-com pulsiva ha sido inform ada entre
4% a 37% en m uestras de pacientes anorcticas y bulm icas. C ontrariam ente, se han
observado en sujetos bulm icos con peso norm al bajas cifras (0% a 13% ) de personali-
dad obsesivo-com pulsiva concurrente(W onderich,S.;M itchell,J.,1992). La personalidad
dependiente ha sido observada por G artner y cols. (1989) y otros investigadores en
estudios desde 16% a 33% en m uestras de pacientes con trastornos alim entarios. Las
cifras de prevalencia del trastorno de personalidad pasivo-agresiva han sido
consistentem ente bajas, oscilando entre 0% a 9% , aunque algunos datos sugieren que
sera m s prevalente en bulm icos con peso norm al que en los subtipos anorcticos
(W onderich,S.;M itchell,J.,1992).
Anorexia nerviosa y trastornos de personalidad
La estim acin de un trastorno com rbido de personalidad en las pacientes anorcticas
flucta entre 20% a 80% (H erzog,D .,y cols.,1996). Particularm ente, son com unes la
personalidad com pulsiva y evitadora. Sin em bargo, algunos estudios han sugerido que
el estado de em aciacin presente puede tener un efecto significativo en los trastornos
de personalidad de las pacientes anorcticas. Se ha observado que la frecuencia de
diagnsticos de trastornos de personalidad segn el D SM III-R en pacientes anorcticas
dism inuy de 93% al ingreso al 79% despus del tratam iento. Los sntom as fsicos y las
secuelas del estado de enflaquecim iento deben ser considerados com o factores en los
cam bios de personalidad. El enflaquecim iento podra influir en algunos de estos rasgos
exacerbando la ansiedad, disforia y obesionalidad, pero, tales factores no pueden explicar su
existencia previa y su persistencia posterior al estado de enflaquecim iento (Herzog,D.,y cols.,1996)
TA BLA N 1 Cifras de prevalencia de los trastornos de personalidad ms comunes en pacientes con
trastornos alimentarios *
Estudio Criterio para Tamao Subtipo TCA Trastornos de muestra
Trastornos de Personalidad
Personalidad
A uto-inform e
Kennedy et al M C M 44 A N /R, BN , D ependiente (43% )
(1990) A N /B Pasivo-agresivo (41% )
W onderlich y Sw ift M C M I 10 A N /R D ependiente (70% )
(1989) Pasivo-agresivo (60% )
11 A N /B D ependiente (64% )
Evitador (60% )
16 BN D ependiente (63% )
Borderline (44% )
Pasivo-agresivo (44% )
10 BN /A Pasivo-agresivo (80% )
Borderline (60% )
Yager et al PD Q 15 A N /B squizotpico (53% )
(1989) D ependiente (53% )
300 BN Esquizotpica (55% )
Borderline (47% )
313 Sub TC A Esquizotpica (34% )
Borderline (29% )
Yates et al PD Q 30 BN C om pulsivo (37% )
(1989) H istrinico (33% )
D ependiente (33% )
Esquizotpico (33% )
Entrevistas no estructuradas
Levin y H yler PD Q , 24 BN H istrinico (40% )
(1986) Entrevista Borderline (25% )
Piran et al Entrevista 30 A N /R Evitador (60% )
(1988) clnica, C om pulsivo (16% )
D SM III D ependiente (16% )
38 A N /B Borderline (55% )
H istrinico (18% )
Entrevistas semiestructuradas
G artner et al PD E 6 A N /R Borderline (33% )
(1989) Evitador (33% )
21 A N /B C om pulsivo (38% )
Borderline (33% )
Evitador (33% )
8 BN D ependiente (38% )
Borderline (38% )
Pow ers et al SC ID -II 30 BN H istrinico (53% )
(1988) O bsesivocom pulsivo
(33% )
W onderlich et al SC ID -II 10 A N /R O bsesivocom pulsivo
(60% )
(1989) D ependiente (40% )
10 A N /B Evitador (60% )
D ependiente (40% )
16 BN H istrinico (31% )
Borderline (19% )
Evitador (19% )
10 BN /A Borderline (40% )
H istrinico (40% )
A N /B = A norexia nerviosa subtipo bulm ico A N /R = A norexia nerviosa subtipo restrictivo
BN = Bulim ia nerviosa con peso norm al BN /A = Bulim ia nerviosa con peso norm al con historia
de anorexia nerviosa
SubTC A = Trastorno de la conducta alim entaria PD Q = Personality D iagnostic Q uestionnaire
(H yler et al 1983)
Subclnico
M C M I = M illon C linical M ultiaxial Inventory SC ID -II = Structured C linical Interview for D SM III-R-
A xis II (Spitzer et al 1990)
(M illon 1982)
D SM III = D iagnostic and Statistical M anual of PD E = Personality D isorder Exam ination (Loranger et al
1987)
M ental D isorders, 3
rd
Edition (A PA 1980)
* M odificada de: W onderlich S, M itchell J. Eating disorders and personality disorders. En: C linical Practice.
Special problem s in m anaging eating disorders. Yager J, G w irtsm an H , Edelstein C (eds.) W ashigton D C : A m erican
Psychiatric Press, 1992. p. 51-86.
A lgunos estudios indican, claram ente, altas cifras de trastorno de personalidad evitadora
entre el 33% al 60% de las anorcticas restrictivas y de trastorno borderline de persona-
lidad en casi el 40% de las pacientes anorcticas bulm icas. En cam bio, otros, sugieren
que los trastornos de personalidad son relativam ente poco com unes en la anorexia ner-
viosa (G arner,D .,1993).
Las cifras de prevalencia de trastorno de personalidad concom itante en pacientes con
sintom atologa anorctica y bulm ica oscila entre el 62% al 70% . En una exploracin, el
grupo anorctico/bulm ico tuvo una proporcin significativam ente m ayor de trastorno de
personalidad, el 39% reuni el criterio por al m enos un diagnstico, com parado con el 21%
de los bulm icos y el 22% de los anorcticos. El trastorno de personalidad m s com n fue
com pulsivo (7% ) y evitador (7% ) entre los anorcticos, borderline (6% ) e histrinico (6% )
para los bulm icos y borderline (12% ) para los sujetos con am bos trastornos (Herzog,D.,1996).
D im ensionalm ente, D az-M ars y cols.(2000), determ inaron que los rasgos no im pulsivos
y tenaces en pacientes con patologas alim entarias se asocian con los cuadros restricti-
vos. Por otra parte, Sexton y cols. (1998), al exam inar rasgos alexitm icos, observaron
que las anorcticas restrictivas presentaban puntajes m s altos que los controles en el
tem dificultad para expresar los sentim ientos, factor relativam ente estable en las ca-
ractersticas de personalidad de estas pacientes, siendo la presencia de depresin, la
variable m s predictiva de la dificultad para identificar los propios sentim ientos y para
m ostrarlos a los dem s, tpicos com portam ientos alexitm icos.
Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad
Las cifras de trastorno de personalidad com rbida en bulim ia nerviosa oscilan entre el
22% al 63% . A lgunas exploraciones han detectado que el 30% de los individuos bulm icos
sin historia de anorexia y el 47% de ellos con historia de anorexia reunen los criterios
para un trastorno de personalidad delCluster B (dram tico, em ocional o errtico), con el
trastorno de personalidad borderline com o el m s com n; 29% de los subgrupos
bulm icos presentan un trastorno delCluster C (ansioso-tem eroso), de los cuales el 8%
tiene un diagnstico de trastorno de personalidad evitador (M atsunaga,H .,y
cols.,2000;G oldner,E.,y cols.,1999).
Yager y cols. (1989) detectaron que el 75% de los sujetos bulm icos con peso norm al
tuvo un trastorno de personalidad, com parado con el 50% de aquellos pacientes con
trastornos alim entarios subclnicos. Los diagnsticos m s com unes, segn el PD Q , fue-
ron: esquizotpico, histrinico y borderline. Sin em bargo, los trastornos por evitacin y
dependiente tam bin se diagnosticaron.
Comer compulsivo y trastornos de personalidad
Los sujetos con com er com pulsivo han presentado cifras significativam ente m ayores de
diagnsticos en el Eje II (35% ), principalm ente los trastornos borderline y evitador de
personalidad, versus un 16% de sujetos sin com er com pulsivo, com parado con una cifra
de 16.7% de individuos en un am plia encuesta epidem iolgica llevada a cabo en la
com unidad (Yanovski,S.,y cols.,1993).
Bhar y cols. (1999), adm inistrando el M M PI a pacientes com edores com pulsivos, detec-
taron en ellos una inclinacin a la transgresin de las norm as sociales, acom paada de
un com portam iento im pulsivo severo, con una baja tolerancia a la frustracin y con
problem as en relacin a la autoridad. Se perfilaron com o esquivos, retrados y tem erosos
de las relaciones interpersonales. A sim ism o, son ansiosos, aprensivos y proclives a la
som atizacin. Presentaron, igualm ente, pensam ientos obsesivos y sntom as fbicos, sen-
tim ientos de incom petencia y confusin del rol sexual.
Caractersticas categoriales y dimensionales de los trastornos
de personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa, perfeccionismo y
trastorno obsesivo compulsivo de personalidad
En un estudio internacional m ulticntrico, el perfeccionism o apareci com o un rasgo
prom inente del contexto de personalidad en las pacientes anorcticas en com paracin
a sujetos control (H alm i K.,y cols.,2000). U na faceta del perfeccionism o es la tendencia
a ver los logros en trm inos de blanco y negro, de tal m anera que todo lo que es m enos
perfecto se visualiza com o fracaso. El esfuerzo por la perfeccin es razn de un fuerte
im pulso de las anorcticas para obtener aprobacin por parte de los otros. El
perfeccionism o orientado hacia s m ism a est especficam ente ligado a la dieta y a las
preocupaciones acerca de la delgadez. D avis y cols. (1997) encontraron que un alto nivel
de ejercicio en las anorcticas se asocia con puntajes m s altos en perfeccionism o. En
este estudio, el aum ento de perfeccionism o se asoci con un peso corporal m s bajo y
m ayor prom inencia de preocupaciones y rituales en el com er, com o tam bin una m oti-
vacin dism inuida para cam biar, precisando que la m ayor severidad de los sntom as de
la patologa alim entaria se asocia con un m ayor perfeccionism o (Bhar,R.,1996).
.
Los rasgos obsesivos de personalidad son com unes en pacientes con anorexia nerviosa
prim aria, cuya prevalencia flucta entre 69% y 76% (M atsunaga,H .,y cols.,2000;
N ilsson,E.,y cols.,1999). En un estudio se encontr que el 27% de las pacientes anorcticas
eran obsesivas, 51% m ostraba ansiedad social y 22% eran hiperdepedientes de sus
fam ilias (D ally P.,G m ez,J.,1979). O tro apoyo a la idea de que el trastorno de personali-
dad obsesivo-com pulsivo aum enta el riesgo para anorexia nerviosa proviene de un estu-
dio de Lilenfeld y cols. (1998), de historia fam iliar, en el cual los fam iliares de las anorcticas
m ostraban m s probabilidad que las fam ilias control de presentar trastorno obsesivo-
com pulsivo de personalidad, independientem ente, si las probandos anorcticas exhi-
ban un trastorno de personalidad obsesivo-com pulsivo com rbido.
El deshacer defensivo del carcter obsesivo-com pulsivo, que est relacionado con la
am bivalencia, es el m s evidente en el patrn de los vm itos de los contenidos gstricos ya
ingeridos. La form acin reactiva defensiva se m anifiesta en una caracterstica excesiva m uy
rgida de correccin consigo m ism as, hacia los otros, y en el lado contrario de un deseo
inconsciente de ser gorda y fuerte. La elaboracin bizarra de com idas, especialm ente aquellas
que involucran evitacin de ciertos tipos de alim entos y las ideas elaboradas, pero m al
inform adas, acerca del contenido calrico, son am plias m anifestaciones de intelectualizacin
defensiva tpicam ente obsesivo-com pulsiva. La terquedad y la rigidez son m uy prom inen-
tes y son los principales factores en la dificultad de lograr un cam bio exitoso en el trata-
m iento con estas pacientes. La escrupulosidad, la rectitud, la tacaera tam bin estn pre-
sentes, aunque esta ltim a, a veces, se oculta o se sustituye por un derroche autoindulgente.
El negativism o es obvio en el rechazo alim entario y en la resistencia a todos los esfuerzos
positivos de parte de los dem s para reinstituir una dieta saludable. La rebelda se m anifies-
ta m ediante el quiebre de la ley y la ingesta de drogas, pero tam bin en la conform idad;
buena conducta, obediencia y la obtencin de altsim os logros que, perm anentem ente,
desafan los esfuerzos de su m adre para alim entarla apropiadam ente o, en algunos casos,
sobrealim entarla. El elevado nivel de actividad fsica y m otivacin por el ejercicio, que
requiere altos grados de energa en un contexto de debilidad y enflaquecim iento, resulta
del im pulso com pulsivo a la excelencia y al xito en el proyecto de perder peso de una
m anera virtualm ente super hum ana. La conexin con el perodo de control en el desarrollo
tem prano y con la as llam ada, segn la term inologa psicoanaltica, personalidad anal
m s que la fase m s tem prana oral indicada por su foco en el com er, ayuda a com pren-
der el uso de laxantes y diurticos en un esquem a ritualstico y excesivo. Estas pacientes
experim entan una escisin psquica de s m ism as y de sus cuerpos, vivencindolos com o
una entidad separada y odiada que debe ser controlada. Las sensaciones e im pulsos cor-
porales dan lugar a las tentaciones que deben ser refrenadas y finalm ente castigadas. El
abuso corporal y el autoenflaquecim iento constituyen una form a de sadism o dirigido en
contra de un objeto experim entado com o fsicam ente separado. A qu hay gratificacin
experim entada en el dolor o incom odidad, infligida por la inanicin y la debilidad, com o
tam bin en el vm ito autoinducido; y un tipo de placer perverso experim entado en el ver
y el tocar disociados, la piel em aciada y los huesos de un cuerpo que evocan a una vctim a
de cam po de concentracin (Rothem berg,A .,1986).
Bulimia nerviosa, impulsividad y trastorno borderline de personalidad
La im pulsividad, com o rasgo de personalidad, se ha dem ostrado prom inente en pacientes
bulm icas. D e m odo sim ilar, el trastorno de personalidad borderline se encuentra en una
fraccin significativa de sujetos bulm icos. A unque estos individuos no difieren
significativam ente de otros individuos bulm icos en los sntom as nucleares del trastorno
alim entario, con la posible excepcin de la frecuencia de las purgas, despliegan un m ayor
grado de com orbilidad psiquitrica, perturbacin interpersonal, conducta suicida y auto
destructiva, un m ayor uso de m edicam entos psicotrpicos, hospitalizaciones, y una histo-
ria m s frecuente de adversidad en la infancia que los bulm icos no borderline
(W onderlich,S.,M itchell,J.,2001). Igualm ente, Pryor y W iederm an (1998), observaron que
las pacientes bulm icas exhiban m s problem as con el control im pulsivo, la adecuacin
social y el logro educacional.
U na investigacin encontr que los individuos bulm icos altam ente im pulsivos pueden
presentar com ilonas en respuesta a otras claves que no sea la restriccin alim entaria y
son m s proclives a exhibirlas cuando experim entan afectos negativos que los sujetos
bulm icos con baja im pulsividad (W onderlich,S.,M itchell,J.,2001). Lilenfeld y cols. (1998),
detectaron que los sujetos bulm icos posean com orbilidad con trastornos por abuso de
sustancia y tendan a tener fam iliares con m ayor posibilidad de presentar un trastorno
de personalidad delCluster B en el D SM . La im plicancia de este estudio es que los
trastornos de personalidad dram tico errticos pueden ser un factor de riesgo fam iliar
para la presencia com rbida de bulim ia nerviosa y trastornos de abuso de sustancia,
aunque el m ecanism o de tal transm isin perm anece poco claro.
Los inform es de prevalencia de trastorno borderline de personalidad en poblaciones con
trastornos alim entarios han oscilado entre 2% a 75% . W onderlich y M itchell (1992),
inform an de otro sondeo que utiliz elPD Q y que arroj altas cifras de personalidad
borderline entre los pacientes anorcticos con tendencias bulm icas y en pacientes
bulm icos con peso corporal norm al (33% y 47% respectivam ente). En contraste, en
otro artculo, se detect que slo 13% de los pacientes bulm icos reuna los criterios
para personalidad borderline en el PD Q . O tro anlisis, determ in un 16% de trastorno
borderline de personalidad en pacientes con bulim ia nerviosa, sin diferencia entre los
estados de desrdenes activo y en rem isin. O tra exploracin verific que los pacientes
bulm icos con trastorno borderline de personalidad evidenciaban m s sintom atologa
psiquitrica que los pacientes con trastornos alim entarios sin este trastorno de persona-
lidad. O tra investigacin, utilizando el PD Q , dem ostr que un 63% reuna los criterios
de al m enos un trastorno del Eje II y 46% satisfizo el criterio para trastorno de persona-
lidad borderline y/o histrinico. O tra publicacin, basada en entrevista clnica, estableci
que 55% de las anorcticas bulm icas y slo el 7% de las anorcticas restrictivas reunan
los criterios para diagnstico borderline. Se sugiri que esta diferencia refleja la propen-
sin de las anorcticas bulm icas a descargar los conflictos activam ente, a diferencia de
las anorcticas restrictivas que utilizan defensas com o el autocontrol y la inhibicin. U n
estudio, utilizando el PD E, inform que el 33% de pacientes restrictivas, el 33% de
anorcticas bulm icas y el 38% de pacientes bulm icas cum plan criterios para persona-
lidad borderline. Se encontr que el trastorno alim entario no especificado, era
significativam ente m s com n en las pacientes fem eninas borderline que en los pacien-
tes m asculinos: 20% de los pacientes m asculinos borderline m ostraron una historia de
patologa alim entaria severa y alrededor del 40% m s m ujeres que hom bres borderline
haban utilizado el alim ento de m odo autodestructivo.
A sim ism o, W onderlich y M itchell (1992) aluden a evidencias que indican que los pacien-
tes borderline no difieren de los pacientes alim entarios en el peso corporal, en la frecuen-
cia de com ilonas o en la edad de inicio del trastorno alim entario. U na de ellas dem ostr
que los pacientes del grupo borderline usaban laxantes m s frecuentem ente que los no
borderline y que tuvieron puntajes m s altos en 6 de las 8 escalas del ED I (Eating Disorders
Inventory). O tra inform que su m uestra borderline vom itaba m s a m enudo que los pa-
cientes alim entarios sin trastorno de personalidad. Varios investigadores indican que los
pacientes borderline con trastornos de la conducta alim entaria inform aban m s alteracin
em ocional, m s abuso sexual, m s autom utilacin, m s intentos suicidas y m ayor altera-
cin fam iliar percibida (hostilidad aum entada, cohesin dism inuida y m ayor abandono)
que otros grupos sin trastornos alim entarios. O tra pesquisa determ in que las bulm icas
borderline expresaron m ayor alteracin em ocional y desorden en las actitudes alim entarias
que el grupo no borderline, despus de un ao de evaluacin.
Trastornos de la conducta alimentaria y
trastorno multi-impulsivo de personalidad
En 1986, Lacey y Evans propusieron un subtipo de bulim ia nerviosa denom inada bulim ia
m ulti-im pulsiva con un fracaso en el control im pulsivo com o su psicopatologa funda-
m ental. Este subgrupo se caracteriz por su pronstico particularm ente pobre, su nece-
sidad de intervencin por el especialista y por sus altas dem andas en servicios de psi-
quiatra general y de em ergencia m dica. El diagnstico debera incluir bulim ia nerviosa
con uno o m s de los problem as de control de los im pulsos que se m encionan en la Tabla
N 2. A sociada a cada una de estas conductas, existira una sensacin de estar fuera de
control y los patrones im pulsivos seran intercam biables y fluctuantes. Si las conductas
fueran controladas de m odo subsecuente, los pacientes desarrollaran intensos afectos
de depresin o rabia.
TA BLA 2 Criterios diagnsticos para la forma multi-impulsiva de bulimia *
A. Bulimia se asocia con uno o ms de los siguientes:
A buso grosero de alcohol
A buso de drogas callejeras
Sobredosis m ltiple
A uto-dao repetitivo
D esinhibicin sexual
Robo de tiendas
B. Cada conducta se asocia a una sensacin similar de estar fuera de control
C. Cada uno de estos patrones de conducta puede fluctuar siendo intercambiables e impulsivas
D. Los afectos del pacientes son de depresin e ira intensa que se manifiestan cuando las con-
ductas son controladas
* M odificada de: Lacey JH , Evans C . The im pulsivist. A m ulti-im pulsive personality disorder. British Journal of
A ddiction 1986; 81: 641-649.
Lacey (1993) sugiere que estas actuaciones podran estar relacionadas con un m ecanis-
m o com n de falla en el control de la conducta im pulsiva, debido al fracaso para consi-
derar los riesgos y las consecuencias con falta de deliberacin. Este conform ara un
subgrupo distintivo de pacientes con trastornos m ltiples del control de los im pulsos
que difieren del trastorno principal del cual derivan. El autor propuso el trm ino trastor-
no de personalidad m ulti-im pulsivopara distinguirlo del uni-im pulsivo, cuando exis-
te evidencia previa o presente de otras reas de deterioro del control. Por otra parte,
Sohlberg y cols. (1989) han dem ostrado que la im pulsividad es el predictor m s fuerte
del desenlace a largo plazo en los pacientes con trastornos de la conducta alim entaria.
G eneralm ente, estas conductas poseen una funcin sim ilar de reducir o bloquear senti-
m ientos desagradables o displacenteros, son m arcadores de severidad, ya que no ocu-
rren com o conductas aisladas sino que se verifican slo en presencia de la otra y repre-
sentan una particular im portancia clnica y pronstica.
Row ston y Lacey (1992) determ inaron que las bulm icas m ulti-im pulsivas que roban,
describieron relaciones interpersonales m s pobres con los profesores y com paeros,
con m s cim arras y conflictos con la autoridad. Estos factores reflejan una alteracin
m s grave de la personalidad, obteniendo puntajes m s altos en la escala psicoptica del
M M PI. Los autores describen una investigacin en que las pacientes bulm icas m ostra-
ban m s cleptom ana y tuvieron puntajes relativam ente altos en las subescalas de depre-
sin, histeria, desviacin psicoptica y psicastenia del M M PI. Tam bin refieren otra inves-
tigacin en la que este tipo de pacientes presentaban un afecto m s lbil y tuvieron
significativam ente peor pronstico.
Se ha observado que los individuos bulm icos que presentaban varias otras conductas
im pulsivas exhiban m s psicopatologa general y un curso m enos favorable que los
individuos bulm icos sin esa im pulsividad. O tros estudios han dem ostrado que la
autom utilacin, el abuso de sustancias y altos grados de conducta im pulsiva en pacien-
tes con patologa alim entaria se asocian con historias de m altrato o traum a infantil
(W onderlich,S.,M itchell,J.,2001).
Fahy y Eisler (1993) entrevistaron a 39 bulm icas y encontraron que el 51% inform ,
adem s, de al m enos alguna otra conducta im pulsiva. Los pacientes participaron en un
ensayo de terapia cognitivo-conductual de 8 sem anas y fueron evaluados a las 16 sem a-
nas y al ao. A l trm ino del tratam iento, el grupo m ulti-im pulsivo tuvo un peor desenla-
ce com parado con el grupo no im pulsivo. Sin em bargo, a las 16 sem anas y al ao de
seguim iento, en contraste con otros resultados, no se encontr diferencias entre am bos
grupos. Estos hallazgos sugieren que las bulm icas con trastornos del control de los
im pulsos pueden no tener un desenlace m s pobre.
Implicancias terapeticas
La significancia del perfeccionism o y los rasgos de personalidad obsesivo-com pulsivos
en el tratam iento de la anorexia nerviosa es poco clara y lim itada por la ausencia de
ensayos teraputicos random izados controlados. N o se sabe si el perfeccionism o o el
trastorno de personalidad obsesivo-com pulsivo predicen un desenlace m s o m enos
favorable en el tratam iento de la anorexia nerviosa. A unque existen descripciones con-
ceptuales de aproxim aciones teraputicas para el trastorno de personalidad obsesivo-
com pulsiva, se cuenta con escasos datos em pricos sobre la efectividad de tales interven-
ciones. Por otro lado, la evidencia sugiere que el perfeccionism o es un factor de riesgo
para la depresin y predice una respuesta negativa al tratam iento psicoteraputico, que
persiste 18 m eses despus del trm ino; y que la alianza teraputica parece ser particular-
m ente significativa com o factor m ediador para un desenlace teraputico negativo en
pacientes altam ente perfeccionistas (W onderlich,S.,M itchell,J.,2001).
Por otro lado, Strober y cols. (1991) encontraron una persistencia de conductas obsesi-
vas, un pensam iento inflexible, introversin social, actitud dcil y espontaneidad social
lim itada despus de la recuperacin de peso en pacientes anorcticas restrictivas. Fahy y
Eisler (1993) coinciden en que ciertas conductas, com o la necesidad obsesiva de sim etra
y perfeccionism o, m ayor evitacin al riesgo, retraim iento, control im pulsivo aum entado,
persisten despus de la recuperacin de la anorexia nerviosa. Tericam ente, tales rasgos
podran ser la expresin conductual de una vulnerabilidad biolgica. La serotonina es un
sistem a de neurotransm isin que podra contribuir a estos com portam ientos. Las con-
ductas encontradas en la anorexia nerviosa son opuestas en carcter a las conductas
agresivas e im pulsivas. La evidencia sugiere que despus de una recuperacin a largo
plazo en la anorexia nerviosa, las pacientes han aum entado la actividad serotoninrgica
neuronal y que los m edicam entos serotoninrgicos especficos pueden m ejorar el des-
enlace de este trastorno (Scrinivasagam N .,y cols.,1995).
A dem s, estudios recientes indican que los individuos dependientes y con trastornos
alim entarios m uestran rasgos de personalidad sim ilares. No est claro si la orientacin de
personalidad dependiente realm ente predispone a las adolescentes a la anorexia o a la buli-
m ia, o si, al contrario, es una correlacin o consecuencia de los trastornos alim entarios. Los
clnicos que trabajan con sujetos con patologa alim entaria debieran ser particularm ente
sensibles frente a los aspectos de dependencia que em erjan dentro de la psicoterapia y estar
alertas a la posibilidad de que estos pacientes desarrollen una exagerada relacin de depen-
dencia con el terapeuta. Los tem as de dependencia no resuelta son m uy im portantes en la
relacin de transferencia y pueden provocar fuertes reacciones contratransferenciales
(Bornstein,R.,G reenberg,R.,1991). El trm ino de la terapia, relacionado fundam entalm ente
con tem ores de abandono y desvalim iento, puede ser m uy trascendente.
A lgunas m anifestaciones sintom ticas de las pacientes anorcticas podran ser cataloga-
das de alexitm icas. Las pacientes alexitm icas obtienen pobres resultados en las terapias
psicodinm icas o expresivas. D e esta m anera, se ha dem ostrado la terapia cognitivo-
conductual com o la m s eficaz en los trastornos alim entarios. A l ayudar a las pacientes a
identificar, escribir y com entar los sentim ientos de estado y las asociaciones cognitivas,
capacidades para integrar los sentim ientos y cogniciones, estos son corregidos y los senti-
m ientos diferenciados. A travs de este proceso, las distorsiones cognitivas se clarifican, se
rotulan, se confrontan y son conectadas m s efectivam ente a los gatillantes afectivos ne-
gativos y a las conductas m aladaptativas del com er subsecuentes. Los dficits significativos
en la capacidad para expresar los estados de sentim ientos a otros puede ser una contrain-
dicacin para un tipo interpersonal de psicoterapia (Sexton,M .,y cols.,1998).
La inform acin acerca del efecto de los rasgos im pulsivos de personalidad o los trastor-
nos dram tico-errticos de personalidad en el curso de una bulim ia nerviosa o su res-
puesta al tratam iento es lim itada, aunque los trastornos borderline o dram tico-errticos
de personalidad se han dem ostrado com o predictores de un desenlace m s pobre en
seguim ientos de uno, tres y cinco aos. D e igual m odo, el rasgo de im pulsividad se ha
dem ostrado que predice un desenlace m s pobre en pacientes con bulim ia nerviosa. Los
trastornos de personalidad borderline o del C luster B parecen interferir con la respuesta
a la psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual, o la frm acoterapia, aunque ha habi-
do algunos inform es de lo contrario (W onderlich,S.,M itchell,J.,2001).
La presencia de un trastorno borderline de personalidad, que parece asociarse con resul-
tados teraputicos m s pobres y niveles m s altos de psicopatologa en el seguim iento,
im pone la necesidad de un tratam iento a m s largo plazo que se focalice en la estructu-
ra de personalidad y m aneje las relaciones interpersonales adem s de los sntom as del
trastorno de la conducta alim entaria (W onderlich,S.y cols.,1997). Sohlberg y cols. (1989),
encontraron que la conducta im pulsiva era el predictor m s fuerte para el pronstico a
largo plazo y plantearon que el problem a en la bulim ia nerviosa es el quiebre del
hipercontrol, de m anera que el hiper e hipocontrol obsesivo pueden estar presentes en
el m ism o individuo. Sugieren que la anorm alidad subyacente es la incapacidad para
regular los im pulsos de m anera flexible. La disfuncin de serotonina ha sido invocada en
la bulim ia nerviosa, trastorno obsesivo-com pulsivo, descontrol, conductas suicidas y tras-
tornos afectivos. Las drogas serotoninrgicas especficas estn siendo utilizadas cada vez
m s com o tratam ientos efectivos para estos pacientes, apoyando esta hiptesis
serotoninrgica, m ediante la cual, los efectos am bientales y otros patoplsticos pueden
m odificar la expresin clnica de la disfuncin serotoninrgica (N ew ton,J.,y cols.,1993).
Johnson y C onnors (1984) han sugerido que, debido a que el paciente borderline bulm ico
experim enta un im portante subdesarrollo en relacin a los otros significativos, el tera-
peuta debera ofrecerle una relacin teraputica de apego, activa y estable. En contras-
te, en el paciente anorctico restrictivo, la terapia debera ser m enos activa y envolvente,
ya que el tem or intenso de invasin del paciente restrictivo borderline requiere una rela-
cin que sea independiente, pero claram ente no caracterizada por el control o el dom i-
nio del terapeuta. Estos autores advierten que es im portante reconocer que, an en los
tratam ientos relativam ente exitosos de los pacientes con trastornos del com er, la absti-
nencia de los sntom as alim entarios puede ser una m eta no realista y opinan que es til
tener en m ente que los sntom as relacionados con el com er pueden ser los m enos
destructivos entre las num erosas actuaciones im pulsivas para reducir tensiones exhibi-
das por los pacientes borderline.
M illigan y W aller (2000) han sealado que las actitudes y conductas bulm icas parecen
reducir estados inm ediatos de angustia, particularm ente cuando el individuo posee una
fuerte tendencia a evitar la expresin de esa em ocin y enfatizan el uso de terapias orien-
tadas hacia los afectos en trastornos bulm icos, con el nim o de corregir el m anejo adaptativo
de los estados em ocionales que conducen a aum entar la ingesta alim entaria y a purgar.
Por ltim o, se ha propuesto (W onderlich,S.,M itchell,J.,1992) que, m s que el tipo espe-
cfico de personalidad, el nivel general de funcionam iento del paciente presenta la m a-
yor significancia para el tratam iento. C iertos tipos de personalidad pueden beneficiarse
particularm ente con autom onitoreo y planificacin estructurada de com idas (histrinica
y dependiente), otros, con entrenam iento asertivo (dependiente, pasivo-agresivo y
evitadora) y otros, con la rotulacin de estados em ocionales (obsesivo-com pulsivo,
esquizoide y dependiente).
CONCLUSIONES
Se ha reunido suficiente evidencia de la existencia de una relacin entre trastornos
alim entarios y trastornos de personalidad. A unque hay una sustancial com orbilidad
entre personalidad y trastornos alim entarios, el significado de esta relacin perm ane-
ce incierta y requiere m ayor investigacin a futuro sobre la repercusin de estos
trastornos de personalidad en la form acin de sntom as, curso clnico y respuesta al
tratam iento en pacientes con patologa alim entaria.
La m ayora de los pacientes alim entarios reunen criterios para al m enos un trastorno
de personalidad, m s com nm ente borderline, evitador, obsesivo-com pulsivo, de-
pendiente o histrinico. Tipos particulares de trastornos alim entarios pueden estar
asociados con trastornos de personalidad especficos, aunque todos los subtipos de
trastornos alim entarios m uestran una m oderada prevalencia de trastorno borderline
y dependiente.
La bulim ia parece estar asociada principalm ente con trastorno borderline, narcisista e
histrinico de personalidad, m ientras que el evitador y el obsesivo-com pulsivo pue-
den asociarse con anorexia nerviosa.
La presencia de un trastorno obsesivo-com pulsivo de personalidad se asocia con
niveles m s elevados de perfeccionism o, que es un factor de riesgo para la depre-
sin, vinculado, a la vez, con m ayor severidad de los sntom as de la patologa
alim entaria y predictor de una respuesta negativa al tratam iento psicoteraputico.
La presencia de trastorno borderline de personalidad concurrente se asocia con nive-
les m s elevados de alteracin em ocional y fam iliar, historia de abusos y disfuncin
social, pero no con niveles atpicam ente elevados de sntom as relacionados con el
com er, im plicando un im pacto en la respuesta negativa de un trastorno alim entario y
necesitando una terapia m s intensiva. U n subgrupo de pacientes bulm icos se ca-
racteriza por ser m ulti-im pulsivo, que im plica una m ayor severidad del desorden y un
peor pronstico teraputico.
D esde el punto de vista psicoteraputico, representa una especial trascendencia el
m anejo, tanto de las conductas y fantasas de dependencia com o la contencin de la
im pulsividad y los actos im pulsivos, con el apoyo de la farm acoterapia en los pacien-
tes portadores de un trastorno de la conducta alim entaria.
Captulo 20
TRASTONO DE PERSONALI DAD, DEPRESI VI DAD Y DEPRESI N
Andrs Heerlein Lobenstein
Entre los pacientes con la forma depresiva de la enfermedad, hay una cierta preponderancia a tener una
personalidad depresiva; entre los pacientes con una forma ms maniacal, una cierta preponderancia a presen-
tar personalidades irritables o hipomanacas y entre los pacientes con formas mixtas de la enfermedad, una
tendencia a presentar rasgos de personalidad ciclotmicos.....
Kraepelin, 1913
La personalidad ha sido relacionada en m ltiples form as con el origen, desarrollo, evolu-
cin y recidiva de los trastornos depresivos. Sin em bargo, el desarrollo cientfico acerca
de las interacciones entre personalidad y depresin se ha visto claram ente desfavorecido
por la falta de nitidez en las definiciones, por la confusin en la term inologa em pleada
y por las diferencias en los m arcos tericos utilizados. Estas dificultades no han podido
ser subsanadas com pletam ente, pero es posible sostener que en la actualidad existe
m ayor claridad en la definicin de los principales conceptos y en la identificacin de los
problem as m s relevantes. A s por ejem plo, hoy es posible distinguir claram ente entre
rasgo, estructura, disfuncin y trastorno de personalidad, perm itiendo un anlisis m s
diferenciado de sus influencias en el fenm eno depresivo. A su vez, es posible discrim i-
nar entre la dim ensin psicom trica depresividady la condicin m rbida depresin,
la que puede presentarse en diferentes form as clnicas. O tro aspecto de relevancia ha
sido la identificacin de las principales teoras acerca de las posibles relaciones que esta-
blecen la personalidad y los trastornos del nim o, los que se resum en en la Tabla N 1.
TA BLA N 1 Cinco Modelos sobre la Relacin entre Personalidad y Depresin
Modelo de vulnerabilidad o predisposicin: La personalidad representa una vulnerabilidad al desarrollo
de una D epresin.
Modelo de complicacin: La D epresin tiene com o consecuencia un cam bio perm anente de la prsonalidad.
Modelo patoplstico: La personalidad m odifica la expresin y el curso clnico de la depresin.
Modelo de causa comn: La D epresin y la D isfuncin de la Personalidad tienen un m ism o origen.
Modelo espectral o subclnico: Personalidad y D epresin son distintas m anifestaciones o fases de
un m ism o proceso patolgico subyacente.
A lgunos autores han esbozado otros m odelos explicativos de esta asociacin que, por
razones de espacio, slo podem os m encionar: m odelo de coefecto, m odelo artefac-
toy m odelo heterogneo. Para efectos del presente trabajo, intentarem os estudiar
principalm ente la personalidad com o precursora, favorecedora o factor de riesgo para la
depresin. En este sentido hay una abundante bibliografa que analiza el efecto de los
rasgos de personalidad norm al, de las disfunciones de personalidad y de los trastornos
de personalidad en el sndrom e depresivo. Para facilitar la transm isin de la inform acin
disponible acerca de las relaciones existentes entre los aspectos de personalidad y los
fenm enos depresivos, creem os recom endable distinguir dos m bitos de anlisis bas-
tante independientes entre si: el de la personalidad norm al (clnicam ente) y el de la
personalidad anorm al.
Personalidad normal, depresividad y depresin
D esde las descripciones originales de H ipcrates, num erosos autores de la literatura
m dico-psiquitrica han relacionado la personalidad prem rbida con los trastornos de-
presivos. En el siglo XVII, R. Burton describe diferentes rasgos de personalidad asociados
con la m elancola. En form a intuitiva, este autor nos ensea las diferencias principales
entre los fenm enos de sery estarm elanclico. D urante el siglo XIX, son num ero-
sos los autores que relacionan aspectos de la personalidad con los trastornos afectivos.
A s, C anstatt establece las bases del concepto de vulnerabilidad, m ientras H aindorf,
H einroth e Ideler, establecen los cim ientos sobre los que posteriorm ente se construirn
los m odelos de relacin entre la personalidad y la psicosis. En el siglo XX com ienzan a
realizarse las prim eras descripciones sistem ticas de la personalidad de los diferentes
tipos de pacientes depresivos. El trabajo sobre el Duelo y la Melancola de Freud es un
intento claro de favorecer las descripciones clnico-biogrficas por sobre los cortes trans-
versales. A braham (1954) incursiona, con m ayor inters y profundidad, en el tem a de
la personalidad y la patologa, distinguiendo dos tipos de personalidad asociados a la
depresin: las estructuras anancsticas, m s asociadas a las depresiones involutivas, y las
estructuras orales, relacionadas con las depresiones biogrficas.
N o obstante, el desarrollo posterior del difcil problem a que nos interesa es recogido
nuevam ente por los grandes psicopatlogos alem anes de com ienzos de siglo XX. Kraepelin
(1913) sostiene que los pacientes m anaco-depresivos suelen tener una personalidad
previa m uy sim ilar al cuadro clnico, slo m enguada en su intensidad. N o obstante,
Kraepelin no es claro en establecer una relacin directa y rigurosa entre estos rasgos de
personalidad y la aparicin posterior del cuadro clnico.
El desarrollo posterior de esta tem tica se atribuye prim ordialm ente a Kretschm er (1921),
quien diera un im pulso significativo al tem a de la constitucin de la personalidad com o
form a especfica de predisposicin en el enferm ar. En el m bito psiquitrico, este autor
plantea la presencia de una estructura de personalidad en el trasfondo de los trastornos
afectivos, m s bien com o una form a m itigada del trastorno m ism o. A partir de las con-
tribuciones de Kretschm er com ienza a perfilarse las prim era teora de los tem peram en-
tos depresivos e hipertm icos. D e acuerdo con sta, existiran tres m odelos bsicos de
tem peram entos asociados a los trastornos afectivos: el tem peram ento depresivo, donde
la persona tiende a oscilar en el m bito de la depresividad; el tem peram ento hipertm ico,
donde la persona se inclina por un estado anm ico m as bien alegre, y el tem peram ento
ciclotm ico, donde el individuo oscila entre uno y otro.
Posteriorm ente, en A lem ania, en form a casi paralela D ietrich y Tellenbach (1961), descri-
ben en la dcada del 60 un particular tipo de personalidad asociado a las depresiones
m elanclicas que ste ltim o denom ina Typus m elancholicusy que se caracteriza por
un excesivo afn de orden y lim pieza, convencionalism o, relaciones sociales dependien-
tes, excesiva m eticulosidad y cautela, y tem or al cam bio. Las descripciones de Tellenbach
no slo perm iten explicar el desarrollo de las depresiones m elanclicas, sino que sirven
para entender su evolucin y su relacin con la problem tica personalidad-biografa-
experiencia. C on la descripcin del Typus m elancholicus, Tellenbach, no slo consigue
establecer un elem ento clave en la diferenciacin de los trastornos depresivos, sino que
logra salvar, en form a brillante, el hiato existente entre la personalidad, la situacin
desencadenante y la em ergencia de la m elancola.
Posteriorm ente, uno de los principales investigadores en este tem a, D .von Zerssen (1969,
1976, 1988) describe un tipo de personalidad de caractersticas opuestas al de Tellenbach,
que asocia a los pacientes con Trastorno Bipolar, y que prefiere denom inar Typus
m anicus. Este Typus presenta caractersticas enteram ente opuestas al Typus
m elancholicus, com o son: flexibilidad, sociabilidad, inconstancia, independencia y ten-
dencia a buscar el cam bio. La Tabla N 2 revela las principales caractersticas de la perso-
nalidad del Typus m elancholicus y el Typus m anicus (ver Tabla N 2).
TA BLA N 2 Personalidad premrbida de los pacientes con Trastorno Unipolar o Bipolar de acuerdo
a Tellenbachy von Zerssen
Typus melancholicus Typus manicus Ambos typus
C onstante C am biante A ctivo
D ependiente Independiente Eficiente
C onvencional Poco convencional C lido
M eticuloso Superficial
O rdenado D esordenado
Poco im aginativo Im aginativo
C onciente G eneroso
Rgido Flexible
C auto A rriesgado
Tras las descripciones originales de Tellenbach, el Typus m elancholicusrecibe una am plia
base de apoyo en la psiquiatra antropolgica de habla alem ana. Los trabajos
herm enuticos de Kraus (1988, 1971) y Blankenburg brindan un slido apoyo a la tsis
de un tipo particular de personalidad asociado a las depresiones unipolares. Blankenburg,
destaca del Typus m elancholicus los rasgos de solidez, en el sentido de m ayor rigidez,
m ientras Kraus acua el concepto de hipernom aen estos individuos. Para Kraus
(1977), la esencia del Typus m elancholicus est en una sobreidentificacin con las nor-
m as y los roles sociales, en especial con el rol laboral o profesional. Los trabajos posterio-
res de M atussek, C opeland (1984), H eerlein 1996), Richter (1993, 1996) y tam bin,
hallazgos aislados en los estudios de C loninger, le otorgan un slido respaldo em prico al
concepto de Typus m elancholicus asociado por Tellenbach con la depresin
unipolar (cfr. M ller,H .,y cols.,1987).
Los trabajos de von Zerssen (1988), A ngst y C layton (1978, 1986, 1994) lograron dar
consistencia em prica a la dicotom a unipolar-bipolar sugerida por Leonhard (1963). Es-
tudios de C arney (1965) y de W inokur (1995, 1967) intentaron diferenciar desde la
perspectiva de la personalidadlos diferentes grupos de depresin, contrastando en
form a ntida las depresiones endgenas de las neurtico/reactivas. C arney logra identi-
ficar caractersticas de estado y de rasgo relevantes para la diferenciacin de las depre-
siones endgenas y no-endgenas (Tabla N 3). A sim ism o, este autor, perteneciente al
G rupo de N ew castle liderado por M artin Roth, logra dem ostrar cm o algunas caracte-
rsticas sintom atolgicas y de personalidad perm iten predecir la respuesta clnica a la
Terapia Electroconvulsiva (ver Tabla N 3).
TA BLA N 3 Caractersticas de la personalidad para el diagnstico diferencial y prediccin de la
respuesta a la T.E.C entre Depresin Endgena y Depresin Neurtico/Reactiva de
acuerdo a la Escala de Newcastle
Caractersticas Depresin Endgena Depresin/Neurtico reactiva
Personalidad adecuada + 1
Sin psicognesis adecuada + 2
Reprochar a los otros + 1
C ulpa + 1
Respuesta a la T.E.C.
C onstitucin pcnica + 3
A utocom pasin - 1
C . H ipocondracas - 3
C . H istricas - 3
Posteriorm ente, W inokur propone una tipologa particular para las depresiones neurticas,
apoyndose en estudios em pricos acerca de la diferente heredabilidad de am bos tras-
tornos dando m ayor sustento a esta distincin. La Tabla N 4 revela las principales carac-
tersticas propuestas por W inokur para esta ltim a entidad.
TA BLA N 4 Problemas de personalidad asociados a la Depresin Neurtica
Irritabilidad perm anente
contnuam ente evita las responsabilidades (inm adurez)
difcil de tratar
contnuam ente quejndose de sntom as som ticos
se enoja fcilm ente (labilidad em ocional)
tiene serios problem as de personalidad (personalidad inadecuada).
W inokur 1985
N o obstante, las evidencias em pricas registradas por v. Zerssen, y las m ltiples descrip-
ciones coincidentes en torno al Typus m elancholicus, no son suficientes para convencer
a num erosos detractores de estos postulados.
A s, por ejem plo, los autores de la literatura anglosajona, durante m uchos aos desco-
nocieron los trabajos de los autores alem anes antes m encionados, aduciendo, general-
m ente, una falta de evidencia em prica. En tres im portantes revisiones recientes sobre el
tem a de la personalidad y los trastornos del nim o, A kiskal y H irschfeldt (1992) slo
incursionan superficialm ente en los postulados de Tellenbach y von Zerssen, priorizando
la problem tica dim ensional, cuantitativa y el com plejo problem a de los trastornos de
personalidad asociados. D e hecho, A kiskal (1979,1989) prefiere reducir el concepto de
Typus m elancholicus, sim plem ente, a una estructura de personalidad anancstica. N o
obstante, un anlisis m as profundo acerca de estas dos tipologas realizado por Kraus,
logra dem ostrar, claram ente, las significativas diferencias existentes entre el Typus
m elancholicus y la estructura de personalidad anancstica (H eerlein,A .,y cols.,2002).
Resultados prelim inares de nuestro grupo de trabajo tam bin registran diferencias signi-
ficativas en la personalidad prem rbida de los pacientes obsesivo-com pulsivos al com -
pararlos con los depresivos unipolares.
C ontribuciones im portantes, aportadas por Bagby y recientem entepor Black en la
litertaura norteam ericana, tam bin tienden a apoyar algunas de las caractersticas des-
critas para el Typus m elancholicus (Berlanga,C .y cols.,1999; Blatt,S.y cols.,1995). N o
obstante, la sim ilitud de estas descripciones no ha sido destacada cabalm ente en las
discusiones tericas acerca de este tem a.
Por otro lado, las caractersticas del m ism o Typus sugieren, a su vez, que ste podra
estar condicionado por influencias culturales propias de los pases desarrollados (en par-
ticular Japn y pases de Europa central), donde el apego al trabajo, al orden y la discipli-
na tienen un lugar preponderante en la escala de valores. Estas caractersticas no esta-
ran tan presentes en otras culturas del orbe donde, sin em bargo, se presentan cuadros
m elanclicos de sim ilar sintom atologa. Los trabajos de nuestro grupo de investigacin
han dem ostrado, en form a clara, que el Typus m elancholicus corresponde a un fenm e-
no independiente de las culturas, presente tanto en C hile com o en A lem ania en estre-
cha asociacin con la depresin m ayor m elanclica.
Utilizando un m arco conceptual sim ilar, nuestro grupo de trabajo logr dem ostrar rasgos de
personalidad alexitm icos en los pacientes depresivos endgenos, lo que no se registr en los
depresivos no-endgenos (H eerlein,A .,1989,1991). A sim ism o, el grupo de pacientes
endgenos present en varias culturas un estilo cognitivo m uy particular, caracterizado por
una m arcada intolerancia a la am bigedad y por rigidez (Heerlein,A.,1991,1997). Estas ca-
ractersticas de la personalidad no slo perm iten facilitar el diagnstico diferencial de las
depresiones, sino que perm iten una m ayor com prensin del fenm eno de la m elancola.
D esde una perspectiva antropolgico-existencial, los rasgos alexitm icos, la rigidez y la
intolerancia a la am bigedad, pueden ser vistos com o elem entos fundam entales de la
vulnerabilidad de los m elanclicos, explicando el por qu las situaciones de cam bio o de
prdida conducen fcilm ente a una descom pensacin afectiva en estos sujetos
(H eerlein,A .,1996).
Em ergiendo de una vertiente totalm ente diferente, los trabajos de Brow n y H arris (1978),
sobre los orgenes sociales de la depresin, establecieron que la adversidad socialcons-
titua un factor prim ordial en la em ergencia de las depresiones. Esta adversidad no debe
ser vista com o la sum a de factores psicosociales estresantes, sino com o un particular estilo
de personalidad que favorece la em ergencia de sntom as psiquitricos m enores. En un
estudio prospectivo, A ngst (1978,1986) logra dem ostrar que la afectividad negativaes
el principal antecedente psicom trico del prim er episodio depresivo, entendida esta com o
una variable de personalidad. Finalm ente, H arris (1990) concluye que una evaluacin ne-
gativa del self (auto-reproche caracterolgico) sera el elem ento m s im portante en la
personalidad que hace vulnerables a las personas a enferm ar de depresin.
O bservam os entonces, que son varias y distintas las conclusiones a las que han arribado
los diferentes autores interesados en el tem a de la vulnerabilidad a la depresin. Sin
em bargo, la m ayor parte de ellos est de acuerdo en que la depresin tiene anteceden-
tes claros en al m bito de la personalidad, y que estos constituyen una vulnerabilidad
particular, sobre la que actan los estresores psicosociales, no com o agentes causales,
sino com o elem entos concom itantes que descom pensan al individuo.
Rasgos de personalidad, respuesta
teraputica y evolucin de las depresiones
El Trastorno D epresivo M ayor y la D istim ia suelen ser patologas recurrentes con un
pronstico reservado. Los pacientes suelen tener recadas, presentando, en ocasiones,
tendencias a evolucionar hacia la cronicidad. Luego de un tratam iento hospitalario de
un episodio depresivo m ayor, 25% de los pacientes tienden a recaer dentro de los pri-
m eros 6 m eses del alta, un 30 a 50% dentro de los prim eros 2 aos y un 50 a 75%
dentro de los 5 aos posteriores al alta. El porcentaje de pacientes que presenta una
rem isin com pleta, tras el tratam iento hospitalario, tiende a dism inuir con el tiem po, y
un 10 a 15% de las D epresiones M ayores evoluciona hacia la cronicidad. A m edida que
aum enta la frecuencia de episodios bipolares o depresivos, el intervalo asintom tico se
va haciendo m s breve y la severidad se va increm entando. El reconocim iento de los
factores predictores del curso clnico, de la respuesta al tratam iento y de la evolucin de
los trastornos anm icos es, por tanto, un tem a de relevancia en Psiquiatra.
D iferentes estudios han intentado determ inar las form as de interrelacin que se estable-
cen entre la personalidad y la evolucin de un trastorno afectivo. Se han descrito rasgos
especficos de la personalidad que afectan positiva o negativam enteel pronstico,
com o tam bin trastornos de la personalidad, que generalm ente se han vinculado a una
evolucin m s pobre. A su vez, dichos rasgos y trastornos han sido postulados com o
im portantes predictores en el desarrollo, respuesta clnica y evolucin de los trastornos
depresivos.
Si bien la inform acin de que se dispone es cuantiosa, generalm ente revela im portantes
contradicciones, haciendo su anlisis particularm ente difcil. N o existe un m arco terico
claro y delim itado que perm ita ordenar dichos conocim ientos, despejando as el confuso
panoram a en el que se m ueven los estudios actuales.
D esde los estudios de C arney (1965) y el grupo de N ew castle, num erosas investigacio-
nes han sugerido una diferenciacin substantiva en el rol que cum plen los factores de
personalidad en la em ergencia, evolucin y respuesta clnica de am bas form as de depre-
sin. C arney y cols concluyen que las depresiones endgenas presentan una personali-
dad prem rbida adecuada, lo que predice una buena respuesta al tratam iento biolgi-
co. El reprochar a otros, la autocom pasin y las tendencias histricas o hipocondracas,
en cam bio, predicen un m al pronstico. La m ayora de los estudios han corroborado los
postulados del grupo de N ew castle, en el sentido de una ausencia de una disfuncin de
la personalidad en el grupo de depresivos endgenos (A ngst,J.,1986; C hodoff,P.,1972;
Ernst,C .,1992; G oodw in, F.,1991;H eerlein,A .,1997). W inokur (1967), por su parte, su-
giere que el grupo no-endgeno o neurtico (hoy da distim ia), corresponde a una enti-
dad independiente, y que se caracteriza por:
Irritabilidad perm anente; contnuam ente evita las responsabilidades (inm adurez); di-
fcil de tratar; contnuam ente quejndose de sntom as som ticos;
se enoja fcilm ente (labilidad em ocional) y tiene serios problem as de personalidad
(personalidad inadecuada) (ver tabla N 4).
Boyce (1992) tam bin apoya la nocin que los pacientes con depresin neurtica tienen
una personalidad inestable, con un m al pronstico y una tendencia a la cronicidad.
C opeland (1984) registra m s trastornos de la personalidad entre los depresivos neurticos.
Tsuang logra diferenciar a los depresivos neurticos de los no neurticos en la
sintom atologa, curso clnico y evolucin. Los neurticos tienen m enor frecuencia de
m elancola, m enor prevalencia de sntom as psicticos, peor pronstico a los 3 aos y
una frecuente historia de alcoholism o intrafam iliar. U n estudio de Parker m uestra que
los pacientes depresivos con m elancola (endgenos) tienen un patrn de recuperacin
diferente al de los pacientes no-endgenos: Extroversin predice un buen pronstico en
am bos grupos; la ausencia de un trastorno de personalidad predice un buen pronstico
para el grupo m elanclico, m ientras que la ausencia de tim idez en la infancia predice un
buen pronstico en los no m elanclicos. Los resultados sugieren la necesidad de realizar
los estudios de pronstico y evolucin de am bas form as depresivas por separado. Los
trastornos de la personalidad explican el 20% de la varianza en la evolucin del grupo
de los depresivos neurticos, y slo un 2% en el grupo de los endgenos. Por lo tanto,
hay cuantiosas evidencias que sugieren que la depresin endgena debe ser analizada
separadam ente de la depresin neurtico/reactiva, tanto en sus aspectos clnicos y tera-
puticos com o en su evolucin.
La m ayora de los estudios especializados coinciden en sealar que el neuroticism o, com o
as tam bin las actitudes disfuncionales, em pobrecen el pronstico de una depresin.
Los trabajos de Shea (1990), Scott (1992) o D uggan (1990) son concluyentes en este
sentido. La sensibilidad interpersonal, definida com o rasgo, tam bin ha sido asociada
con una m ala evolucin de las depresiones, tanto m ayores com o distm icas.
Utilizando el cuestionario de personalidad de Eysenck Scott y cols. (1992) encontraron que el
neuroticism o era uno de los principales predictores de la m ayor duracin de la enferm edad.
Berlanga y cols. (1999) encuentran que el neuroticism o predice una m ayor probabilidad
de aparicin de episodios recurrentes, com partiendo valor predictivo con en nm ero de
episodios previos, la duracin del tratam iento y la respuesta en el episodio ndice.
Basado en el m odelo de Cloninger, Joyce (en Heerlein,A. y cols.,2002), encontr que ciertas
variables de la personalidad perm iten predecir la respuesta al tratam iento, m ientras que los
sntom as no predicen. De acuerdo a Joyce, los sujetos con escasa curiosidad, poca evitacin
de riesgos y alta bsqueda de recom pensa suelen tener una m ala respuesta al tratam iento.
En este trabajo, los rasgos de la personalidad lograron predecir cerca del 50% de la varianza
de las respuestas al tratam iento. Al igual que en el caso de los trastornos de la personalidad,
las actitudes disfuncionales o el neuroticism o, entendidos com o rasgos de la personalidad ,
afectan negativam ente la evolucin y el pronstico de las depresiones o distim ias, condu-
ciendo frecuentem ente a los pacientes a estados de cronicidad.
TA BLA N 5 Correlaciones significativas (pearson) entre respuestas teraputica y diferentes rasgos
de personalidad de acuerdo al Clinical Checklist en un grupo de 51 depresivos mayores
(Heerlein y cols.)
Treatment response Treatment response
Positive correlations Positive correlations
stability + + neuroticism - -
self-steem + + im pulsivity - -
perfeccionism + + negativism - -
extraversion + depressiveness - -
calm + anxiety - -
rigidy + dependency -
lack of fantasy + hostility -
infantilism -
irritabilily -
to blaim others -
+ + : Positive correlation p<0.01 - -: N egative correlation p<0.01
+ : Positive correlation p<0.05 -: N egative correlation p<0.05
En un estudio sobre la respuesta teraputica a ISRS realizado en la U niversidad de C hile
pudim os com probar que, entre otros, el neuroticism o, la im pulsividad, la depresividad,
la agresividad y la ansiedad crnica son rasgos que predicen una m ala respuesta a la
fluoxetina (Tabla N 5). En el m ism o estudio pudim os observar que la estabilidad, una
buena autoestim a, el perfeccionism o y la extroversin predicen una respuesta favorable
(ver Tabla N 5) (H eerlein,A . y cols.,2002). El anlisis estadstico m as sofisticado m edian-
te el m todo de anlisis de C om ponente Principalrevela resultados sim ilares, que se
expresan en tres dim ensiones (ver Tabla N 6).
TA BLA N 6 Anlisis de Componente Principal de variables de personalidad y respuestas
teraputica en depresivos mayores (N=51)
perfectionism
rigidity
lack of fantasy
stability
guilt
treatm ent response
extraversin
im pulisivity
depressivity
neuroticism
dependeny
C om ponent 2
C om ponent 1 C om ponent 3
1,0
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-0,5
U n estudio reciente de Bagby (1995) seala que la extroversin es un rasgo de la perso-
nalidad que parece favorecer la evolucin y pronstico de las depresiones unipolares. N o
obstante, parece ser que este rasgo es exclusivam ente predictor para las depresiones
unipolares con m elancola, pero no para las depresiones m ayores no endgenas o
reactivas. En otro estudio de seguim iento a largo plazo realizado en la U niversidad de
C hile pudim os constatar que la extraversin es un potente predictor de buena evolucin
en depresin unipolar, as com o tam bin la presencia de tendencias esotricas (H eerlein,A .
y cols.,2002). Estos hallazgos son especialm ente relevantes si se analizan desde la pers-
pectiva psicoteraputica interpersonal. C lark y cols. (1994) en una revisin del tem a
encuentran datos que perm iten asociar puntuaciones bajas en extroversin, con una
tendencia a la cronificacin en los cuadros depresivos, prolongndose, en dichos casos,
el tiem po de persistencia de los sntom as.
Trastornos de personalidad, depresividad y depresin
Em pleando sistem as de diagnstico categoriales, no existe evidencia de una asociacin
caracterstica entre los trastornos del nim o y categoras especficas de trastornos de
personalidad, tanto en pacientes psiquitricos com o en la atencin prim aria. N o obstan-
te, en una am plio estudio de C asey (1990,1995), se encontr que los sujetos que tenan
un diagnstico en el Eje I del D SM IV presentaban una m ayor frecuencia de diagnsticos
en el Eje II, al com pararlos con pacientes sin diagnsticos en los ejes I y II. El el caso de la
depresin m ayor, un 50% de los pacientes registraron un diagnstico en el Eje II. Tyrer
encontr una aparicin conjunta, varias veces superior, de trastornos depresivos y tras-
tornos de personalidad de caractersticas dram ticas (C luster B) o ansiosas (C luster C )
(57). En relacin a la asociacin con el trastorno lim trofe de la personalidad, num erosos
autores coinciden en afirm ar que no existe ninguna relacin entre am bos diagnsticos y
que las asociaciones que se han descrito corresponden a artefactos de clasificacin
diagnstica. Si bien esta visin est apoyada en fundam entos tericos, nosotros pensa-
m os que existen evidencias para suponer, en algunos casos de depresin no endgena,
una vulnerabilidad com partida entre la depresin y el trastorno lim trofe. En un trabajo
sobre el tratam iento de la depresin desarrollado en el N IM H por Shea y cols. (1990), se
registr una incidencia de 74% de al m enos un trastorno de personalidad segn crite-
rios D SM III y, en un 57% de los casos, tenan m s de un diagnstico de trastorno de
personalidad. Esta asociacin tuvo una influencia im portante sobre la respuesta tera-
putica, lo que ser analizado posteriorm ente.
En un estudio de regresin m ltiple, A lnaes y cols. (1997) registran un aum ento de la
asociacin entre trastornos de personalidad y depresiones cuando se am plan los crite-
rios de las depresiones, aceptando la presencia de trastornos depresivos m enores y de
distim ias. Esto parece haber sido corroborado por el reciente estudio descriptivo de H ym an
Rapaport y cols. (2002) sobre depresin m enor, donde pese a la exclusin de la
com orbilidad de distim ia y depresiones en el eje dos del C luster B, se encontr una m uy
alta (48% ) historia fam iliar de trastornos no afectivos.
Trastornos de personalidad, respuesta teraputica y pronstico de la depresin
En los ltim os aos, diferentes autores han sugerido que la presencia de un Trastorno de
la Personalidad (TP) asociado a la depresin afecta negativam ente su pronstico y su
respuesta al tratam iento. C om o sealram os anteriorm ente, en un trabajo sobre el tra-
tam iento de la depresin desarrollado en el N IM H por Shea y cols. (1994) se registr una
incidencia de 74% de al m enos un trastorno de personalidad segn criterios D SM III, y
en un 57% de los casos tenan m s de un diagnstico de trastorno de personalidad. El
grupo con trastorno de personalidad asociado revel un nm ero significativam ente m enor
de rem isin com pleta a las 16 sem anas, presentando una m ayor probabilidad decontinuar
con sntom as residuales y con un peor funcionam iento social. Shea no detect diferen-
cias significativas en el retardo teraputico entre los tres grupos de trastornos de la
personalidad, aunque si encontr un m ayor nm ero de abandonos en el grupo con un
trastrono de personalidad asociado del C luster B.
D iguer (1993) revela que los pacientes con un trastorno de personalidad asociado tienen
m s alteraciones psiquitricas severas despus de seis m eses de tratam iento. Sato conclu-
ye que la presencia de cualquier tipo de TP ensom brece el pronstico a los cuatro m eses.
En una extensa revisin, Ilardi m uestra que en 14 estudios que utilizaron los criterios
diagnsticos del D SM III para TP asociado a la depresin m ayor, la com orbilidad em po-
brece el pronstico de la depresin. Siete estudios que utilizaron criterios de TP distintos
al D SM III tam bin predicen un m al pronstico para la depresin.
C abe la pregunta acerca de cierto tipo o grupo de trastornos de la personalidad que
afecten selectivam ente el pronstico de la depresin. La m ayora de los estudios revelan
que no hay tipos o grupos especficos de trastornos de personalidad que afecten en
form a selectiva el curso de la depresin. G reenberg y cols. (1995) concluyen, no obstan-
te, que el C luster A (grupo paranoide-esquizoide-esquizotpico) predice una peor res-
puesta al tratam iento y una evolucin m enos favorable. D e acuerdo con Fava (1996), la
com orbilidad de un TP del C luster B favorece el pronstico de la depresion. G reenberg
(1995) sugiere que los TP del C luster C em pobrecen el pronstico.
La influencia de los trastornos de la personalidad en el curso de los trastornos del nim o
se puede ejercer a travs de m ltiples vas, com o son, por ejem plo, las redes sociales
m enos desarrolladas, patrones de afrontam iento desfavorables, aum ento de aconteci-
m ientos estresantes, etc. A lnaes y cols. (1997) encuentran -junto a estos factores- que el
trastorno lm ite de la personalidad y los rasgos de personalidad dependiente son
predictores de recadas en depresin m ayor.
D e un m odo m as general, Tyrer encontr que aquellos pacientes psiquitricos que pre-
sentaban un trastorno de personalidad asociado tenan redes sociales m enos desarrolla-
das y con m enos figuras significativas, lo que se relacionaba con una peor recuperacin
de sntom as depresivos y del funcionam iento social. Tyrer (1997) tam bin observ que
los pacientes con trastornos de personalidad asociado se beneficiaron m s del trata-
m iento cuando ste fue hecho al interior de un servicio hospitalario, lo que subraya la
influencia de los factores de personalidad en la respuesta teraputica.
Entonces, podem os concluir, que los trastornos de personalidad ejercen una influencia
negativa sobre la evolucin de las depresiones. N o obstante, es necesario aislar dim en-
siones m s finas y estables para poder visualizar los factores que ejerzan un rol relevante
en este proceso. Para ello, ser necesario abocarse al estudio de rasgos especficos de la
personalidad que puedan determ inar el curso de los trastornos depresivos.
Captulo 21
EL T RASTORNO DE PE RSONALI DAD E N
E L PACI E NT E CON T RASTORNO BI POL AR
J orge Cabrera Contreras
La relacin entre la personalidad y los trastornos del nim o es com pleja y ha sido objeto
de anlisis desde la antigedad. Kraepelin (1921) en su texto seal que entre los
pacientes con la form a depresiva de la enferm edad, hay una cierta preponderancia a
tener una personalidad depresiva, entre los pacientes con una form a m s m aniacal, una
cierta preponderancia a presentar personalidades irritables o hipom anacas y en los pa-
cientes con form a m ixta de la enferm edad, una tendencia a presentar rasgos de perso-
nalidad ciclotm ica.
Varios estudios han sugerido que los trastornos de personalidad son frecuentes en el
paciente con trastorno bipolar, y pueden com plicar el tratam iento y em peorar el curso
natural de esta enferm edad. D esde el punto de vista de la planificacin de los program as
de Salud M ental, es im portante conocer la prevalencia y la influencia de los trastornos
de personalidad en la evolucin del trastorno bipolar, con el objeto de evaluar las alter-
nativas teraputicas y psicoteraputicas m s efectivas para el tratam iento integral de
este subgrupo de pacientes bipolares.
Las siguientes hiptesis han sido form uladas para com prender las interacciones posibles
entre la personalidad y el trastorno bipolar del estado de nim o:
1. La personalidad puede constituir un factor que predispone al desarrollo de un tras-
torno bipolar. Esta hiptesis postula que el estilo de personalidad precede y, por lo
tanto, predispone a la persona al desarrollo de una enferm edad del nim o. Este
punto de vista es sustentado por el psicoanlisis y tam bin es suscrito por la psicolo-
ga cognitivo-conductual. A braham

(1911) describi los rasgos caracterolgicos de
los sujetos vulnerables a enferm ar de m elancola com o una m ezcla de rasgos orales
y anales: am bivalencia, obstinacin, sim biosis, avaricia y escrupulosidad. Freud (1917)
contrapuso el duelo norm al con la predisposicin que presentaban ciertos pacientes
a desarrollar una m elancola. En el ao 1940 Klein

en su trabajo El duelo y su rela-
cin con los estados manaco-depresivos relacion la depresin con la posicin de-
presiva. Segn Klein, estos pacientes nunca vencieron la posicin depresiva infantil.
La autora visualiz a los estados m anacos depresivos com o una consecuencia del
fracaso en instalar objetos buenos durante la niez y de sentir seguridad en su m un-
do interno.
2. La personalidad puede ser una expresin del trastorno del nim o. En este caso, los
rasgos de personalidad son vistos com o m anifestaciones de form as leves o m odera-
das del trastorno subyacente del nim o. Se supone que el tem peram ento de la per-
sona est ligado con la predisposicin gentica a la m ana y a la depresin. Esta
visin, consustancial de los trabajos de Kraepelin (1921) y Kretschm er (1921), es
com partida, en parte, por la m ayora de los investigadores m odernos quienes postu-
lan un continuo de estados del nim o.
3. La personalidad puede actuar com o un m odulador del trastorno del nim o. Von
Zerssen

(1977) enfatiza el rol de la personalidad en la determ inacin de la presenta-
cin clnica del patrn de sntom as afectivos (especialm ente en los tipos de persona-
lidad obsesivo, dependiente o histrico), en la respuesta a la psicoterapia y a los
m edicam entos, as com o al acatam iento del tratam iento indicado. Este autor postula
que la personalidad es un crucial determ inante de la naturaleza y de la capacidad
para establecer relaciones interpersonales profundas. La calidad de estas ltim as,
puede constituirse en un factor desencadenante de eventos o de proveer apoyo
em ocional durante un episodio agudo de la enferm edad. Se supone que la capaci-
dad de elaborar la gran cantidad de stress y com plicaciones del trastorno del nim o
depende de la personalidad prem rbida y de la estructura del carcter.
4. La personalidad puede ser una alteracin causada por el trastorno bipolar. En este
m arco de referencia, se afirm a que la personalidad es alterada por la experiencia del
trastorno del nim o. Se afirm a que los cam bios en la autoestim a, el patrn de
interacciones sociales, la capacidad de m antener el em pleo y relaciones interpersonales
significativas, la frecuencia y cam bios del nim o, as com o el nivel de energa, causan
cam bios reversibles o irreversibles de la personalidad a corto y largo plazo.
FIG U RA N 1 Evaluacin de personalidad en trastorno bipolar
EVA LU A C I N
PSIC O A N A LTIC A
TEST RO RSC H A C H
TAT
TEM PERA M EN TO
A kiskal
M P-T
ESC A LA F D E
Von Zerssen
M C M I-II
PD Q
IN TERN ATIO N A L
PERSO N A LITY
D ISO RD ER
EXA M IN ATIO N
(IPD E)
SC ID D SM -IV
PERSO N A LID A D
PREM RBID A
PERSO N A LID A D
EXPRESI N D EL T.B
PERSO N A LID A D
M O D U LA D EL T.B
PERSO N A LID A D
A LTERA D A PO R T.B
SEVERO
M O D ERA D O
LEVE
ED A D
LEVE
M O D ERA D O
SEVERO
30 30 30 30
M A N A
D EPRESI N
H O SPITA LIZA C I N
I
N
S
T
R
U
M
E
N
T
O
M
A
N
A
D
E
P
R
E
S
I
N
0
N ota: La figura 1 m uestra las escalas de evaluacin de trastornos de personalidad que se pueden usar para
evaluar pacientes bipolares durante distintos m om entos de la evolucin de la enferm edad.
Este captulo revisa los trastornos de personalidad que se presentan con m ayor frecuen-
cia en los pacientes bipolares y se presentan vietas clnicas que ilustran la presencia de
esta com orbilidad.
Trastornos de personalidad en la poblacin general
Las investigaciones realizadas en Estados U nidos y Europa han sugerido que la prevalen-
cia de los trastornos de personalidad depende de la poblacin estudiada y de la m etodo-
loga em pleada (ver Tabla N 1). La tasa de trastornos de personalidad en la poblacin
general, a excepcin del trastorno de personalidad antisocial, es poco conocida. La esti-
m acin de la prevalencia oscila entre el 11% (inform ado en una m uestra al azar en Iow a
C ity n: 235, en Reich,J., y cols.,1989) y el 18% , usando la entrevista estructurada para
evaluar Trastornos de Personalidad de D SM III en una m uestra de (n: 797) fam iliares de
pacientes y controles (Zim m erm an.M .,C oryell,W .,1989). En un estudio reciente realiza-
do en la ciudad de Baltim ore, usando una entrevista sem iestructurada, se exam inaron
810 adultos en la com unidad y se encontr una prevalencia de 5,9% , segn criterios
diagnsticos del D SM III (Sam uels, J. y cols.,1994). En la ciudad de Santiago de C hile el
estudio realizado por Rioseco y Vicente (1994), utilizando el instrum ento C ID I D IS, en-
contr una prevalencia de trastorno de personalidad antisocial de 1.93% , en una m ues-
tra de n: 1.363 personas m ayores de 15 aos.
TA BLA N 1 Prevalencia de los Trastornos de Personalidad en la Poblacin General
Autor Criterio Diagnstico Poblacin Prevalencia
Reich 1989 PD Q A dultos azar n: 235 11%
Iow a C ity
Zim m erm ann 1984 SC ID D SM III-R n:797 10%
Sam uels 1994 SC ID D SM III-R n:810 5.9%
Rioseco 1994 C ID I D SM III-R > 15 aos n:1363 1.93%
Santiago de C hile Personalidad
antisocial
Comorbilidad de trastorno de personalidad en trastorno bipolar
Los estudios que han exam inado la coexistencia de trastornos de personalidad en pacien-
tes bipolares, han encontrado cifras que oscilan entre el 22% y el 62%

(Koenigsberg, H .,
y cols.,1985; Figueroa, A ., y cols.,1999)(Tabla N 2). La com paracin de estos resultados es
problem tica debido a las siguientes lim itaciones: las poblaciones estudiadas difieren entre
ellas, las escalas de evaluacin y los criterios diagnsticos em pleados son diferentes y, por
ltim o, la recoleccin de los datos y anlisis de los resultados son dism iles.
TA BLA N 2 Prevalencia de los Trastornos de Personalidad en Pacientes Bipolares
Autores Encuadre Evaluacin Comorbilidad TP(%)
Kay
(26)
et al, 2002 A m bulatorio SC ID II 38
U cok
(20)
et al, 1998 A m bulatorio PD E 48
Barbato & H afner
(25)
, 1998 A m bulatorio IPD E 45
Peselow
(22)
, 1995 A m bulatorio SID P 57
C arpenter et al
(18)
,1995 A m bulatorio PD E 22
O C onnell et al
(21)
, 1991 A m bulatorio PD Q -R 58
Pica et al
(19)
, 1981 H ospitalizado SID P 62
C harney et al
(17)
, 1981 A m bulatorio C lnica 23
N ota: La prevalencia de trastornos de personalidad oscila entre el 22% y el 62% .
En un estudio que se realiz en una clnica de trastornos del nim o en la ciudad de Valparaso
de C hile, Figueroa y colaboradores (1999), en una m uestra donde se com par a 13 pa-
cientes depresivos unipolares, 14 bipolares I, con 16 controles, utilizando el instrum ento
Evaluacin Internacional de Trastornos de Personalidad (IPD E)(Loranger,A .,1995); se en-
contr un alto porcentaje de patologa en el grupo bipolar con un predom inio de trastor-
nos de personalidad de grupo B, 1 histrinico, 1 antisocial, 1 narcisista y 1 esquizotpico y
2 evitativos de los grupos A y C respectivam ente. A dem s, en 8 pacientes bipolares, los
investigadores encontraron un diagnstico probablede trastorno de personalidad, en
aquellos casos donde no se cum plan con todos los criterios exigidos por el IPD E.
En un trabajo realizado en un C entro de Salud M ental en A ustralia (Barbato, N .,H afner,
R.,1998), en un grupo de 42 pacientes bipolares diagnosticados con los criterios del
D SM IV, se encontr que en la ficha clnica los psiquiatras haban diagnosticado un
trastorno de personalidad bipolar slo en el 7% . C uando se utiliz una entrevista clnica
estructurada, usando el IPD E

(Loranger, A .,1995), el porcentaje de pacientes que presen-
taban algn trastorno de personalidad subi al 45% del total de los pacientes, con un
predom inio de trastorno de personalidad histrinico en las m ujeres y antisocial en los
hom bres (ver Tabla N 3). Estos pacientes presentaron un nm ero de hospitalizaciones
m s elevado, una m enor respuesta a los m edicam entos y un nivel de em pleo m s bajo.
En un estudio recientem ente publicado, Kay (2002), se evalu a cincuenta y dos pacien-
tes hom bres con un trastorno bipolar Ieutm icos, utilizando la Entrevista C lnica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del D SM III-R (Structured C linical Interview
for D SM III-R Personality D isorders (SC ID II)(Stangl,D .,1985).Veinte de los cincuenta y
dos pacientes, es decir el 38% , cum plieron con los criterios para al m enos el diagnstico
de un trastorno de personalidad. Slo dos (4% ) del grupo A ; slo cuatro (8% ) del grupo
B; slo seis (12% ) del grupo C y el resto com binaciones de los tres grupos. La presencia
de trastorno de personalidad fue asociada, significativam ente, con un nivel de em pleo
m s bajo, un m ayor nm ero de m edicam entos prescritos y una m ayor incidencia de
trastorno por uso de sustancias y alcohol, com parado con los bipolares sin trastorno en
el Eje II.
En resum en, los estudios de prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes con tras-
torno bipolar realizados en Chile y en el extranjero, han encontrado altas tasas de trastornos
del grupo B del DSM III-R antisocial, lm ite, narcisista e histrinico. Del grupo A el trastorno
esquizotpico es el m s frecuente y, del grupo C, el trastorno evitativo y obsesivo-com pulsivo.
TA BLA N 3 Prevalencia por Sexo de Trastornos de Personalidad en Pacientes Bipolares
Personalidad Mujer (n: 29) % Hombre (n: 13) %
A ntisocial 0 31
Lim trofe 21 0
H istrinica 28 0
Evitativa 10 15
O bsesiva| 14 15
C ualquier trastorno ( ~ ) 41 51
N ota: En este estudio Barbato y H afner (1998
)
usaron la escala IPD E (Loranger,A .,1995) y encontraron un
predom inio de trastorno histrinico de personalidad en bipolares m ujeres y trastorno antisocial de personali-
dad en bipolares hom bres
Trastorno de personalidad lmite y trastorno bipolar
El problem a de la com orbilidad entre trastorno bipolar y trastorno lm ite de personalidad
im plica una pregunta bsica. Representan estos cuadros clnicos trastornos distintos?
Esta pregunta surge cuando consulta un paciente que presenta descontrol de im pulsos,
cam bios bruscos de nim o, relaciones interpersonales inestables, intentos de suicidio
recurrentes y un m anejo de la rabia inapropiada. El traslapo de la fenom enologa bsica
(cam bios de nim o e im pulsividad) se debe probablem ente a un tem peram ento subya-
cente com n, es decir, a una disposicin determ inada genticam ente (A kiskal y cols.,
1981; G underson, 1999). Segn G underson, cuyo planteam iento com partim os, se trata
de cuadros distintos y donde el diagnstico diferencial es posible m ediante la realizacin
de un exam en fenom enolgico cuidadoso y exhaustivo, con la pesquisa de los antece-
dentes gentico-fam iliares, con realizacin de un estudio psicolgico de personalidad y
con la observacin longitudinal del paciente. La dificultad se presenta cuando en un
paciente coexisten am bos trastornos. La siguiente vieta ilustra este problem a clnico.
Vieta 1
M ujer de 23 aos que consult por angustia, fatiga, labilidad em ocional y sentim ien-
to de vaco. Se le indic un antidepresivo serotoninrgico con el que su nim o m ejor
durante cuatro m eses. A l regreso de las vacaciones de verano volvi a sentirse depri-
m ida, con ideas de suicidio, pasiva, rabiosa, y con sntom as disociativos. Se le cam bi
a otro antidepresivo e ingiri una sobredosis de m edicam entos con fines suicidas,
razn por la que fue internada durante seis sem anas. D urante la hospitalizacin
present cam bios bruscos de nim o, irritabilidad, sntom as disociativos, fenm enos
de desrealizacin, ideacin paranoide y com portam ientos autom utilatorios. Luego
del alta, la paciente se torn insom ne, present nim o elevado e ideas sobrevalora-
das respecto de sus capacidades personales. Se plante el diagnstico de un Trastor-
no Bipolar II en el Eje I, y en le Eje II Trastorno de Personalidad Lm ite.
Se le indic un estabilizador del nim o para controlar su cuadro bipolar, un antipsictico
atpico en dosis bajas para controlar la im pulsividad, una serie de sesiones vinculares
con sus padres y herm anos y una psicoterapia analtica individual de apoyo con una
frecuencia de dos veces por sem ana. Luego de dos aos de tratam iento psicoteraputico
y psicofarm acolgico com binado, la paciente ha logrado en form a trpida, m ejorar la
form a de vincularse en las relaciones interpersonales, su nim o se ha estabilizado, y no
ha presentado nuevos episodios de autom utilacin ni sobredosis de m edicam entos.
Trastorno de personalidad narcisista y trastorno bipolar
La coexistencia de un trastorno de personalidad narcisista con un trastorno bipolar, a m enu-
do se torna difcil de diferenciar, puesto que, con frecuencia, se confunden los rasgos narcisistas
con la sobrevaloracin de s m ism o que se presenta durante la fase de estado del episodio
m anaco. La persistencia de las ideas sobrevaloradas, una vez que ha rem itido la sintom atologa
m anaca, junto a la ayuda com plem entaria que entrega un estudio de personalidad, suelen
confirm ar la presencia de rasgos narcisistas de personalidad.
Vieta 2
Paciente varn de 26 aos, profesional con estudios de postgrado en el extranjero que
acudi a consultar porque quera resolver en psicoterapia dificultades que luego de seis
aos de frm acoterapia, no haba logrado resolver. Q uiero tom ar el control de m i vida,
seal. En ese m om ento estaba eutm ico y en tratam iento con dos estabilizadores del
nim o. M e llam la atencin que en esa oportunidad vesta una polera que advertaa
las m ujeres que la virginidad produca cncer y ofreca vacunacin, con una flecha que
apuntaba a sus genitales. M e cont que un to paterno portador de un cuadro bipolar se
haba suicidado y otro se haba tratado por un alcoholism o. El paciente tam bin haba
sufrido dos accidentes de trnsito m ientras m anejaba en estado de ebriedad y en ese
m om ento tena suspendida su licencia de conducir por el plazo de un ao.
En las sesiones de evaluacin se destacaba su m arcado egocentrism o, as com o la
dificultad que tena para tom ar distancia respecto de s m ism o y, por lo tanto, de ser
capaz de auto observarse. A unque trasuntaba una autoim agen dism inuida, una
autoestim a baja y expres vivencias depresivas, resultaba llam ativo que el paciente
trataba de com pensar todo lo anterior con fantasas de om nipotencia en lo intelec-
tual, en su desem peo deportivo y con el uso frecuente de defensas m anacas. M e
cont que todas sus parejas haban sido m ujeres m uy herm osas y que le costaba
m antener y profundizar en las relaciones am orosas. Pens que en sus relaciones,
necesitaba a su lado a parejas que fueran com o un reflejo de s m ism o o m eros
espectadores, m s que personas con quienes vincularse.
Trastorno de personalidad antisocial y trastornos bipolar
Zanarini (1997) ha observado que alrededor del 75% de los pacientes con trastorno de
personalidad lm ite son m ujeres, y que aproxim adam ente el 75% de los pacientes con tras-
torno antisocial son hom bres; en tanto en el 25% de los pacientes de am bos gneros, se
pueden cum plir los criterios para diagnosticar am bos trastornos de personalidad.
D el m ism o m odo, la m ayora de los estudios han encontrado que el diagnstico de trastor-
no antisocial predom ina en pacientes bipolares hom bres, m ientras que el diagnstico de
trastorno lm ite e histrinico es m s frecuente en pacientes bipolares m ujeres. D esde lue-
go, m e parece que estas diferencias estn probablem ente relacionadas con el gnero,
tanto desde el punto de vista gentico com o am biental. En general, el am biente em puja a
las nias a la socializacin, en tanto que en los nios fom enta la com petencia de roles.
La siguiente vieta describe el caso de una paciente bipolar con un m arcada identifica-
cin con roles m asculinos, que cum ple con los criterios diagnsticos de un trastorno
antisocial de personalidad.
Vieta 3
M ujer de 29 aos, profesional destacada, separada con dos hijos, que se m uestra
con un aspecto varonil: viste blue jeans, cabello corto, con las m anos poco cuidadas.
C onsulta, a peticin de su m adre, para conocer una segunda opinin diagnstica.
M e cuenta que ha sido tratada por cuatro psiquiatras (todos com petentes en trm i-
nos tcnicos y ticos) y que su ltim o psiquiatra dio trm ino al contrato teraputico
porque se aburri de m .
M e cont que se haba separado de su esposo haca cuatro aos porque era dem asia-
do correcto. D esde su separacin haba tenido m uchas parejas y haba estado inter-
nada en seis oportunidades por fases de depresin o de m ana y se haba realizado dos
abortos. Su padre fue una persona violenta que padeci de juego patolgico y falleci
m uy joven. Entre los antecedentes de su evolucin previa, un colega m e inform que la
paciente se com portaba de m anera seductora, llam aba a su dom icilio a cualquier hora
de la noche, exhiba una actitud tem eraria, descuidaba a sus hijos y en una oportuni-
dad se hospitaliz ocultando un cuchillo en una de sus botas. En el curso del ltim o
ao de tratam iento con su psiquiatra anterior, se m anej con distintas com binaciones
de estabilizadores del nim o, antipsicticos atpicos y, sin em bargo, la paciente debi
ser internada en tres oportunidades. Estando eutm ica, en una oportunidad concurri
a una tienda de artculos electrnicos y sustrajo una radio de auto. C uando fue descu-
bierta, adujo que era una paciente bipolar y el colega debi concurrir en varias oportu-
nidades a los tribunales para acreditar su patologa psiquitrica.
Trastorno de personalidad histrinica y trastorno bipolar
La presencia de rasgos histrinicos de personalidad com plica la evolucin del paciente
bipolar, porque a los conflictos propios del cuadro del nim o, se agrega la dificultad que
exhiben los pacientes con trastorno de personalidad histrinico para alcanzar la intim idad
em ocional en las relaciones rom nticas o sexuales. Estos pacientes en sus relaciones, sin
ser concientes de ello, estn haciendo un papel de vctim a o princesa con los dem s y
descuidan las relaciones a largo plazo para dedicarse a la excitacin de las nuevas relacio-
nes. La siguiente vieta describe un caso caracterstico de esta com orbilidad en una pa-
ciente que deam bul durante varias consultas m dicas, cuyo trastorno de personalidad se
hizo evidente durante una prolongada hospitalizacin, donde fue m onitoreada por el equipo
de la C lnica de Trastornos del nim o del Instituto Psiquitrico de Santiago.
Vieta 4
M ujer de 38 aos, tratada por una m ana crnica resistente a diversos estabilizadores
del nim o que perm aneci internada en un servicio de agudos durante 10 m eses. Su
falta de acatam iento y respuesta a varios m edicam entos antim anacos se debieron a la
presencia de rasgos de personalidad tales com o: conducta seductora, im pulsividad,
irritabilidad, egocentrism o, actuacin de conductas cada vez que se frustraban sus
necesidades de gratificacin y dependencia. D urante su prolongada hospitalizacin, la
paciente se m ostr m anipuladora, seduca con facilidad a los funcionarios del sector de
agudos. A dem s, se involucr en varias relaciones sentim entales m ostrando una ines-
tabilidad, lo que asocia a una constante castracin de sus parejas, ejercida frente a
sus dem andas insatisfechas, lo cual responde a una tpica conflictiva histrica.
La utilizacin de un antipsictico atpico condujo a la estabilizacin de su cuadro anm i-
co y el inicio de una psicoterapia de orientacin analtica con frecuencia bi-sem anal, le
ayud a adquirir conciencia de la enferm edad y a m odificar algunos aspectos de su
personalidad. D el m ism o m odo, la utilizacin de tcnicas de psico-educacin con su
m adre, posibilit un m ejor acatam iento a las indicaciones farm acolgicas.
Trastorno de personalidad obsesiva y trastorno bipolar
Los pacientes bipolares con trastorno de personalidad obsesiva tienden a m olestarse o a
presentar episodios de descontrol de im pulsos, cuando no son capaces de m antener el
control de las personas de su entorno m s cercano. En el paciente con esta com orbilidad
se podra plantear que existe una contradiccin vital entre la gran necesidad de control
por los rasgos obsesivos y el descontrol de im pulsos que aparece en las fases de disforia,
hipom ana, m ana o m ixta.
Vieta 5
H om bre de 50 aos que consult derivado por psicloga que lo evalu en un centro
de tratam iento integral del dolor, donde fue operado por una hernia cervical. A l
m om ento de consultar, m e llam la atencin un volum inoso archivador donde el
paciente tena un registro de su puo y letra de todas las indicaciones m dicas recibi-
das y que abarcaba un perodo de 12 aos a la fecha. D el m ism o m odo, el paciente
anot en form a detallada cada uno de los com entarios e indicaciones que le suger.
Luego le solicit que llenara una hoja de vidadonde anot en un lapso de 12 aos,
al m enos cuatro depresiones graves y seis episodios de hipom ana donde predom ina-
ba la irritabilidad, la autoexigencia con l y con sus subordinados y la conducta agre-
siva con su esposa de quin no haba sido capaz de separarsepor un antiguo
conflicto fam iliar, a pesar de que en su trabajo psicoteraputico haba llegado a la
conclusin, desde el punto de vista intelectual, que deba hacerlo.
M e cont que su herm ana haba padecido de un trastorno bipolar y se haba suicida-
do haca cuatro aos; luego de haber vivido tetrapljica, com o secuela de un intento
de suicidio anterior.
Discusin
La revisin de la bibliografa de los estudios que han investigado en form a dirigida la
prevalencia de los trastornos de personalidad en los pacientes bipolares, m uestra que
stos presentan patologa de personalidad con una frecuencia elevada y que, en prom e-
dio, alcanza alrededor del 40% . La m ayora de los estudios han encontrado que los
trastornos de personalidad del grupo B: antisocial, lm ite, narcisista e histrinico son los
m s frecuentes. C on m enor frecuencia se presentan del grupo C el trastorno obsesivo-
com pulsivo y evitativo, y del grupo A el trastorno esquizotpico. En los estudios revisa-
dos, lo que concuerda con nuestra experiencia clnica, los pacientes bipolares que pre-
sentan un trastorno de personalidad, exhiben com orbilidad en el Eje I, donde se suele
encontrar un trastorno por uso de sustancia, alcoholism o o un trastorno de ansiedad,
com o ansiedad social o trastorno de pnico. La presencia de esta com orbilidad se asocia
con una respuesta pobre a los estabilizadores del nim o, a un nivel bajo de em pleo o
cesanta y a conflictos en las relaciones interpersonales.
El subdiagnstico de los trastornos de personalidad en los pacientes bipolares significa
ausencia de tratam iento para esta im portante com orbilidad y, en consecuencia, el pro-
nstico de ese paciente puede em peorar y evolucionar a la cronicidad. Por esta razn, es
necesario que los psiquiatras estn m s atentos ante la presencia de rasgos anorm ales
de personalidad en el paciente bipolar eutm ico y form ulen el diagnstico de trastorno
de personalidad valindose de su experiencia clnica, y si es preciso m ediante la utiliza-
cin de instrum entos com o la Evaluacin Internacional para Trastornos Personalidad
IPD E (Loranger,A .,1995). U na vez realizado el diagnstico del trastorno de personalidad,
es m andatario indicar el tratam iento psicoteraputico m s adecuado para ese paciente
en particular. A unque la evidencia sugiere que la presencia de un trastorno de persona-
lidad influye de m anera negativa en el resultado del tratam iento del trastorno bipolar, la
experiencia clnica dem uestra que un tratam iento bien diseado, que incluya una
farm acoterapia racional y una psicoterapia especfica, puede resultar en una m ejora en
los dos trastornos.
Captulo 22
TRASTORNOS DE PE RSONALI DAD
ANSI OSOS, UNA APROXI MACI N I NT E GRAT I VA
Francisco ORyan Gallardo
Los trastornos de personalidad ansiosos son el obsesivo-com pulsivo, el dependiente y el
evitativo. La razn de agrupar en un m ism o C luster (C ), (A m erican Psychiatric A ssociation,
1993) cuadros que son clnica y psicodinm icam ente distintos se basa en la existencia de
la angustia com o un aspecto cardinal en todos ellos. Por ese m otivo, centrar este cap-
tulo en el tem a de la angustia desde un vrtice neurobiolgico y psicoanaltico, propo-
niendo una hiptesis integrativa para el entendim iento y tratam iento de estos trastor-
nos de personalidad.
Ya en 1908, Freud planteaba, respecto al carcter y erotism o anal (obsesivo-com pulsivo
de hoy), un origen fisiolgico y constitucional. Si bien l ligaba este aspecto constitucio-
nal a la hipersensibilidad de la zona ergena, hoy podem os retom ar estas series com ple-
m entarias que integran lo biolgico y lo psicodinm ico desde el tem a de la angustia y,
en particular, la hiperreactividad.
Cuadro clnico
La diferencia fundam ental entre el Eje I y el Eje II es que, en este ltim o los rasgos de
carcter, producto de los m ecanism os de defensa predom inantes, se han hecho estables
y crnicos en el tiem po y se han transform ado en egosintnicos. El m odo de tratar con
la angustia se ha instalado de una m anera que, incluso, puede dejarla ausente com o
sntom a.
D ado el objetivo de este trabajo utilizar la categora D SM IV para describir la clnica, y
no profundizar m ayorm ente en la fenom enologa.
TA BLA N 1 Criterios DSM lV para el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo:
U na tendencia perturbadora de preocupacin por el orden, perfeccionism o y control m ental e interpersonal,
a expensas de la flexibilidad, apertura y eficiencia, que se inicia en la adultez tem prana y que se presenta en
variados contextos indicados al m enos por cuatro de los siguientes aspectos:
1. Se preocupa por detalles, reglas, listas, el orden, la organizacin u horarios hasta el punto en que se pierde
el objetivo central de esa actividad.
2. M uestra un perfeccionism o que interfiere con la posibilidad de term inar la tarea (por ejem plo no puede
term inar un proyecto porque sus expectativas, excesivam ente altas, no se cum plen).
3. Es excesivam ente devoto del trabajo y la productividad llegando a excluir actividades de distraccin y
am istades (no justificado por razones econm icas obvias).
4. Es excesivam ente consciente, escrupuloso e inflexible en m aterias de m oralidad, tica o valores (no expli-
cado por identidad religiosa o cultural).
5. Es incapaz de elim inar objetos desgastados o sin valor aunque no tengan valor sentim ental.
6. Es renuente a delegar tareas o trabajos en otros a no ser que se som etan exactam ente a su m odo de hacer
las cosas.
7. A dopta un m odo tacao de gastar consigo m ism o y los dem s. El dinero es visto com o algo a ser ahorrado
para futuras catstrofes.
8. M uestra rigidez y porfa.
TA BLA N 2 Criterios DSM IV para el Trastorno de Personalidad Evitativa:
U na tendencia perturbadora de inhibicin social, sentim ientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la
evaluacin negativa; com enzando en la adultez tem prana y que se presenta en distintos contextos, indicado
al m enos por cuatro de los siguientes:
1. Evita actividades ocupacionales que involucren contacto interpersonal significativo, por tem or a la crtica,
desaprobacin o rechazo.
2. Es renuente a involucrarse con gente si no est seguro de ser apreciado.
3. Se m uestra autorrestrictivo en las relaciones ntim as por tem or a ser avergonzado o ridiculizado.
4. Est preocupado de ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5. Est inhibido en situaciones interpersonales nuevas por sentim ientos de inadecuacin.
6. Se ve a s m ism o com o inepto socialm ente, poco atractivo o inferior a otros.
7. Es anorm alm ente renuente a tom ar riesgos personales o em prender actividades nuevas porque le resultan
avergonzantes.
TA BLA N 3 Criterios DSM IV para Trastorno de Personalidad Dependiente:
U na necesidad perturbadora y excesiva de ser cuidado que lleva a conductas de sum isin, apego y tem ores
de separacin, que se inicia en la adultez tem prana y se presenta en diversos contextos, com o se indican, al
m enos, en cinco de los siguientes:
1. Tiene dificultades para tom ar decisiones cotidianas sin una cantidad excesiva de consejos y reafirm acin
de parte de otros.
2. N ecesita a otros para que asum an la responsabilidad para la m ayor parte de reas de su vida.
3. Tiene dificultad para expresar discrepancia con otros por tem or a prdida de apoyo o aprobacin (no
incluye tem ores realistas de retribucin).
4. Tiene dificultades para iniciar o hacer cosas por s m ism o (por falta de confianza en sus juicios o habilida-
des y no por falta de energa).
5. Llega a extrem os excesivos para obtener cuidados y apoyo de otros, hasta llegar a ofrecerse a hacer cosas
displacenteras.
6. Se siente incm odo o im potente cuando est solo por exagerados tem ores de no poder cuidarse.
7. Busca urgentem ente otra relacin com o fuente de cuidado y apoyo cuando term ina una relacin cercana
a s m ism o.
8. Est preocupado de form a poco realista por el tem or a ser dejado.
La angustia y la personalidad
Los tres trastornos de personalidad ansiosos, pero en especial el obsesivo com pulsivo,
son de una gran riqueza clnica y psicodinm ica. Verem os algunos aspectos de esto
ltim o en el apartado correspondiente al psicoanlisis. En un intento por ver los aspec-
tos com unes que justifican agruparlos en un slo C luster, abordar prim ero los aspectos
cuaIitativos de la angustia involucrados en cada uno de ellos.
Freud (1926) describi tres angustias bsicas del ser hum ano: la de separacin, la de
castracin y la de perder el am or del objeto. Para ponerlo en otras palabras: perder al
otro am ado o necesitado, sin el cual siente que no puede funcionar, ser castigado por los
deseos o agresin, o no ser querido o valorado adecuadam ente por uno m ism o y los
dem s. Recom iendo la lectura del artculo de Freud Inhibicin, Sntom a y A ngustia
para profundizar m s en el tem a. Los trastornos de personalidad ansiosos giran en torno
a esta tem tica. Los obsesivos giran en torno al m anejo de la agresin, bsicam ente,
oscilan entre sentir furia, sentirse controlados o tem or de ser castigados o condenados.
Es decir, angustias castratorias. Los dependientes tem en perder al otro sin cuyo apoyo
sienten que no pueden vivir. Es decir, angustia de separacin. Los evitativos bsicam ente
sienten angustia de no ser apreciados o valorados, de ser rechazados o hum illados. Esta
es la tercera categora de angustia planteada por Freud: angustia de perder el am or del
otro. La constelacin de sntom as estables que se instala para acotar estas angustias da
lugar al trastorno de personalidad correspondiente.
H asta aqu el vrtice cualitativo de la angustia. Y lo cuantitativo? Los hallazgos actuales
de la neurobiologa apuntan a una predisposicin biolgica y gentica para presentar
angustia excesiva. C m o podem os relacionar esto con los trastornos de personalidad
ansiosos m encionados? Para intentarlo, partir por una breve revisin de los aspectos
biolgicos de la angustia.
Neurobiologa y gentica de la angustia
La ansiedad com o em ocin, es la sensacin subjetiva que acom paa a la respuesta del
cuerpo frente al peligro real o im aginado. Si bien es una respuesta norm al en todos los
individuos, para algunos puede llegar a interferir con su desarrollo y norm al funcionam iento.
En este enfoque terico se sostiene que la respuesta a la am enaza, ya sea real o im agina-
da, gatillada desde afuera o desde adentro, es decir el tem or y su correlato, la vigilancia,
seran los sustratos neurobiolgicos de la em ocin subjetiva llam ada ansiedad.
Si entendem os que el principal objetivo del cerebro hum ano es prom over la sobrevivencia
y la procreacin, podem os interpretar las m ltiples respuestas de este sistem a a los est-
m ulos, potencialm ente am enazantes, com o su funcin prim ordial. La inform acin sen-
sorial desde el entorno (olfatoria, visual etc.) y del m edio interno (presin arterial, niveles
de C 0
2
etc.) entran al SN C a nivel del tallo cerebral, y si parece desconocida o si se
relaciona con am enaza previa despertar una reaccin de alarm a. Esta involucra una
m ultiplicidad de neurotransm isores (noradrenalina, dopam ina, serotonina etc.),
neurom oduladores etc, y lleva a una reaccin ascendente hacia el cerebro m edio, reas
lm bicas y corticales. Slo a nivel talm ico y cortical se traduce en la sensacin subjetiva
llam ada ansiedad.
La intensidad y duracin del estado ansioso variar dependiendo de la naturaleza de la
am enaza, la sensibilidad de la respuesta individual neurofisiolgica al stress, y la historia
previa de exposicin a la am enaza.
El sistem a activante reticular involucra a una serie de ncleos del tallo cerebral relaciona-
dos con el sistem a de arrousal, y su m odulacin y gatillam iento de la ansiedad. Los
neurotransm isores involucrados son bsicam ente m onoam inrgicos. D entro de estos es
fundam ental el rol regulador del Locus C oeruleusque increm enta su disparo cuando
recibe estm ulos desconocidos o am enazantes. Esto lleva a una liberacin increm entada
de noradrenalina afectando al cerebro y al resto del cuerpo.
El trayecto desde estos ncleos del tallo hacia el hipocam po (destino fundam ental) pasa
por el tlam o, rea que an no ha sido profundam ente estudiada. Pero ser en el siste-
m a lm bico donde este arrousal pasar a una em ocin que entendem os com o ansiedad.
En esto tiene un rol fundam ental la am gdala.
En los ltim os aos, la am gdala ha surgido com o la principal regin cerebral involucrada
en el procesam iento e interpretacin del funcionam iento em ocional. A s com o el Locus
C oeruleusse relaciona con el arrousal, la am gdala lo hace con el procesam iento de las
conexiones relacionadas con la em ocin. La am gdala procesa y determ ina el valor em o-
cional de m ltiples aferencias, incluyendo las com plejas y determ inadas socialm ente, y
engrana la respuesta m andando estm ulos a reas cerebrales involucradas con la con-
ducta m otora, SN A etc. Le D oux (1953) ha dem ostrado el rol de la am gdala en el alm a-
cenam iento de la m em oria em ocional. Esta es fundam ental en la regulacin de la ansie-
dad, pues all es el sitio donde se percibe. A s, donde el SRA percibe am enaza, al llegar a
la am gdala se procesa com o angustia, una em ocin.
En los trastornos ansiosos tam bin juega un rol clave el hipocam po. Es un rea de alm a-
cenam iento sensorial y la am enaza o el peligro altera su capacidad de alm acenar cierta
inform acin cognitiva, pero s guarda otro tipo (por ejem plo la no verbal). La generaliza-
cin que aparece en m uchos desrdenes ansiosos se dara a este nivel. Esto sera lo que
en los hum anos puede llevar a generalizar un evento especfico de am enaza. Por ejem -
plo, que el susto a un peligro especifico term ine en una agorafobia. Esta activacin
tam bin puede provenir de asociaciones corticales.
La sensacin subjetiva de ansiedad finalm ente depender de cm o es interpretado el
estm ulo lm bico por los sistem as corticales. La ablacin de lbulos tem porales resulta en
una prdida de la em ocin ansiosa. D ada la cantidad de receptores en esta zona, las
benzodiazepinas, se piensa, ejerceran parte de su efecto a este nivel.
Kagan (1992) ha planteado que existira una predisposicin innata para la ansiedad seve-
ra. U n 20% de los am ericanos caucsicos naceran predispuestos a ser nios irritables,
tm idos y tem erosos, cautelosos e introvertidos en el colegio. M uestran una caracterstica
innata de retirada frente a lo nuevo. En ese sentido, postula que, al nacer, ciertas propieda-
des de sensibilidad del sistem a de arrousal pueden ser constitucionales. Sin em bargo,
aunque se entiende que existe herencia, no est claro qu genes pudieran estar involucrados,
porque podran ser m iles. El tem peram ento, probablem ente, se deba a una com binacin
de aspectos genticos e intrauterinos con significativa variacin individual. Las regiones
m enos com plejas estn ya desarrolladas al nacer, pero las talm icas, lm bicas y corticales
no lo estn. El desarrollo de estas ltim as estar m uy influenciado en los prim eros tres aos
por las experiencias vividas, que influirn en la sinaptognesis y otros procesos de la orga-
nizacin neurofuncional. Suom i (1973) ha dem ostrado que ciertas experiencias tem pranas
pueden alterar tanto el desarrollo conductual com o el fisiolgico. As, tanto la carga gentica
com o las experiencias tem pranas, pueden afectar la experiencia de realidad y el desarrollo
del cerebro. U n slo ejem plo, nios inhibidos de conducta y fisiolgicam ente hiperreactivos,
criados por m adres inusualm ente acogedoras, desarrollan apegos tem pranos seguros y
aparecen con un desarrollo posterior ptim o.
Individuos con desrdenes ansiosos, aparentem ente, tienen m enores um brales de dis-
paro en los circuitos am igdalianos. Esto lleva a una persistente vigilancia inconsciente.
Esta elevada reactividad al peligro pasa desde la am gdala por diversos circuitos hacia el
estm ago, corazn, hipotlam o y sistem as de m em oria em ocional. Esto puede producir
evitaciones prolongadas. lsensadt

(1999) sugiere finalm ente que las intervenciones
psicoanalticas especficas pueden fortalecer la habilidad cortical para m odular a la am g-
dala y a sus circuitos centrpetos. Benes ha dem ostrado la progresiva m ielinizacin de las
conecciones entre la corteza hum ana y el lbulo lm bico hacia la sexta dcada de la vida,
sugiriendo una progresiva integracin del conocim iento con la em ocin. Esta m ielinizacin,
que im plica un aum ento de conexiones, pudiera dar cuenta de la sabidura que da la
experiencia de la vida, y uno de los productos del proceso analtico.
Psicoanlisis
El denom inador com n de los tres cuadros presentados es la angustia y el m odo de tratar
con ella. H e pensado separar en dos el abordaje de este tem a desde el psicoanlisis. En
una prim era parte presentar el tem a de la angustia seal. A m i entender sera aqu donde
se expresaran los aspectos m as innatos o genticos, por ejem plo la predisposicin a la
hiperreactividad. En una segunda parte, abordar m uy som eram ente los psicodinam ism os
especficos ligados a cada cuadro, que han sido abordados en otro captulo. La im portan-
cia y significado de la angustia en la teora psicoanaltica ha ido evolucionando en el tiem -
po. N o es el objetivo de este trabajo hacer una revisin de este tem a.
La teora y la tcnica han sido m arcadam ente influenciadas de acuerdo a esta evolucin.
D esde la teora estsica de Freud, pasando posteriorm ente por la angustia seal descrita
en Inhibicin, Sntom a y A ngustia, los desarrollos kleinianos etc.
Para este trabajo, y con la finalidad de poder establecer una hiptesis integradora, voy a
basarm e en la teora de Freud de la angustia seal que aparece desarrollada en el texto
sealado. Esta es una eleccin personal y no excluye otros enfoques, y en ese sentido,
una hiptesis desde otro m arco referencial es igualm ente vlida.
Segunda teora de la angustia de Freud
El concepto de angustia seal im plic un viraje en la teora psicoanaltica de la angustia.
Q uisiera destacar algunos puntos que m e parecen relevantes:
a. La angustia adquiere un sentido. A lerta al Yo de un peligro para perm itir poner en
m archa m ecanism os adecuados, en lo posible, para enfrentarlo (m ecanism os de de-
fensa o acciones especficas). H asta el m om ento previo a este trabajo, la angustia se
asociaba con el Ello, es decir, lbido estsica transform ada sin m ayor utilidad y nece-
saria de ser elim inada; ahora es angustia al servicio del Yo.
b. El peligro es la reedicin del traum a originario. Por traum a se entiende el desborde
del aparato psquico. Es decir, existira un registro desde el nacim iento de una expe-
riencia de desborde del aparato psquico que se puede repetir, y la funcin de la
angustia seal sera evitar que eso ocurra.
c. El origen de este m ecanism o de alerta estara dado por la experiencia del parto, que
sera la prim era vivencia de desborde psquico.
Q uisiera aqu plantear algunos de los puntos de vista de Phillis G reenacre (1960). La
autora plantea la existencia de una respuesta intrauterina de pre-ansiedad ante estm u-
los am enazadores, consistente en reflejos orales, m usculares, cardiacos y pre-respirato-
rios, reactivos a los estm ulos pre-parto. Esto precede la pauta de ansiedad del nacim ien-
to, y probablem ente la aum enta. Para ella, esto es carente de contenido psquico y
puede ser la m ateria prim a a partir de la cual se constituir una ansiedad ciega, flotante,
no analizable siendo determ inante en la angustia del neurtico grave. Es decir, un exce-
so de estm ulos pre-natales dejara una especie de ahondam iento en la im pronta orgni-
ca, en la pauta de respuesta.
La cisura del nacim iento no slo agrega una m agnitud de ansiedad, sino que organiza
las respuestas aisladas del periodo anterior. Para Freud, m arca el um bral en el que el
peligro (prim ero sentido slo com o una falta de fam iliaridad) com ienza a ser vagam ente
aprehendido, y es, por lo tanto, el prim er indicio de contenido psquico.
Se pregunta la autora cunto puede esta carga increm entada influir sobre las fases de
desarrollo posteriores, por ejem plo, dice, increm entar las diversas y polim orfas fases
perversas posteriores, o si alguna fase libidinal, particularm ente la oral, no podra ser
anticipada o acentuada por esto.
Para la autora, una elevada ansiedad infantil se reflejara en un aum ento del narcisism o
infantil, un narcisism o excesivo se desarrolla com o parte de la superacin por el orga-
nism o de un exceso de ansiedad, antes que este pueda funcionar siquiera com o una
unidad independiente en el am biente. Esto im plica la indicacin de anlisis en estos
pacientes una vez regulada la intensa descarga de angustia (segunda indicacin, siendo
la prim era la influencia sobre los rasgos orales aunque tam bin en los siguientes etapas
del desarrollo).
Esta predisposicin a la ansiedad afectara tam bin la capacidad de diferenciacin del
beb y favorecera la tendencia a m antener un funcionam iento especular. Bsicam ente
porque la no fam iliaridad genera una respuesta ansiosa dem asiado intensa. C reo que
este sello orgnico de sufrim iento consiste en una genuina sensibilidad fisiolgica, una
especie de cualidad indeleble de la reaccin ante la experiencia que eleva el potencial de
ansiedad y da m ayor resonancia a las ansiedades en la vida posterior. El resultado es un
increm ento del narcisism o y m as tarde un sentido de realidad inseguro y lbil. Esto deviene
en un desarrollo yoico defectuoso que lleva a apegos libidinales vehem entes, pero su-
perficiales. Los im pulsos del yo no estn dirigidos a m etas satisfactorias. El paciente no
est bien individualizado, siendo la libido rpida y aprem iantem ente conferida y retira-
da, seala.
La autora propone cuatro aspectos prim ordiales a ser abordados en el tratam iento. En
prim er lugar, el abordaje de la sobrecarga de ansiedad con el fin de producir un estado
optim o para el progreso del anlisis. Luego, la educacin del narcisism o hacia m ejores
proporciones del Yo. En tercer lugar, el anlisis de la neurosis esencial, refirindose a los
elem entos neurticos que surgen despus del desarrollo del lenguaje. Finalm ente, el
tratam iento del residuo de ansiedad ciega y no analizable que est presente a travs de
todo el anlisis y que contina operando en la vida del paciente.
La seleccin de una u otra zona ergena, en prim er lugar, est determ inada por los
traum as especiales de la infancia posterior (las races de la neurosis escencial). Es decir, la
predisposicin a la angustia es uno de los factores determ inantes, pero no el principal en
m uchos casos.
En el trabajo: A Study of the Psychoanalytic Theory of A nxiety, lll A Prelim inary Form ulation
of the A nxiety Responsede A llan C om pton podem os obtener algunas ideas que nos
am plan lo ya expuesto, por ejem plo, al sealar que intrauterinam ente, durante el parto
y durante la vida neonatal el infante hum ano es un organism o fisiolgicam ente reactivo.
Esto frente a desequilibrios inducidos por estm ulos qum icos, propioceptivos y
exteroceptivos, etc.. Puede ser que el parto y otras experiencias perinatales organicen
estas respuestas en un sndrom e fisiolgico de stress. En este proceso pueden ocurrir pro-
cesos de im printing en perodos cruciales de m aduracin del sistem a central, procesos
influenciados por las reacciones de la m adre y por los prim itivos procesos de aprendizaje.
Este estado ocurre slo en la tem prana infancia. Sera el equivalente a perder la tem pra-
na sensacin de om nipotencia. Esto es previo al desarrollo de la capacidad de anticipar y
previo al desarrollo del concepto de peligro externo.
El traum a psquico puede ocurrir en cualquier m om ento del desarrollo y es una disrrupcin
m ayor del sistem a psquico. El traum a pasado puede ser vivido com o presente.
C on el desarrollo, esta sensacin de desam paro, producto de la prdida de la om nipo-
tencia se alivia con la presencia de la m adre, y el creciente uso de su representacin. Esto
perm ite que devenga el desarrollo de la funcin seal. Este proceso se lograra entre los
seis y los ocho m eses, y no sera posible con niveles de ansiedad tem pranos dem asiado
intensos.
Q uisiera aqu incluir algunas opiniones que aparecen en el trabajo N otes on the M ind-
Body Q uestionde Eugenio G addini (1987). D ice el autor que: D esde el m om ento en
que en el parto se rom pe la m em brana am nitica que representa su estabilidad y su
constante delim itacin, lo que se hace constante es la carencia de una delim itacin
segura. Esta carencia es la base del estm ulo para la form acin del funcionam iento m en-
tal prim itivo que tiende a reconstruir m gicam ente la experiencia de tener un lm ite
definido del self. Las experiencias al pecho tctiles etc., contribuyen a esto.
D espus, entre los 7 y los 11 m eses, aparece nuevam ente una experiencia sim ilar, al crear
al objeto transicional. Esta etapa, que m entalm ente representa m ucho de lo que fsica-
m ente se vive al nacer, es de las m s im portantes en el proceso de diferenciacin de la
m ente individual. El prim er reconocim iento de la propia separatividad rom pe el prim itivo,
om nipotente y m gico m odo de funcionam iento previo y produce su cada. A s, el despe-
gue es equivalente a la perm anente prdida del self om nipotente y el reconocer la extrem a
vulnerabilidad y fragilidad del self. C om o dice Bion, es la catstrofe. M ientras m s am ena-
zante y dram tica la experiencia de dettachm ent, m as serio y difcil ser contener m ental-
m ente la ansiedad de una posible prdida del self. sta se relaciona con la prdida de la
om nipotencia m encionada anteriorm ente. La ansiedad surge en proporcin a la fragilidad
e inconsistencia de los nuevos lm ites del self y de la inseguridad de poder m antener
unidos los fragm entos restantes y evitar que se difum inen por el espacio infinito.
O tro trabajo que quisiera m encionar es el de Shear (1993). En sntesis plantea que existira
un tem or innato a situaciones desconocidas, increm entado por conductas parentales
sobrecontroladoras, lo que llevara a conflictos de dependencia-independencia. Esto lleva-
ra a relaciones objetales caracterizadas por im genes dbiles del self y representaciones
m uy poderosas de los objetos. Este sera el principal conflicto que gatillara las crisis, las
situaciones de separacin o atrapam iento.
Este m odelo tiene im plicancias teraputicas. Para la autora, lo prim ario en la terapia
sera reafirm ar la sensacin de seguridad del paciente, con confianza y delegacin del
control hacia el paciente. El objetivo sera ayudar a una m ayor sensacin de control del
sujeto sobre sus sntom as. Sugiere investigacin sobre terapias analticas m s clsicas
com o algo que pudiera ayudar en estos casos.
En la m edida en que postulam os una falla prim aria en la angustia seal, se am pla la
posibilidad de conflictos desencadenantes a casi todos los que conocem os. Im plica el
uso del anlisis clsico en estos pacientes, acom paado de farm acoterapia com o una
alternativa de prim era eleccin.
Aspectos especficos psicodinmicos
en trastornos de personalidad ansiosos
El m odo de tratar con esta hiperansiedad depender de los m ecanism os de defensa
predom inantes y los puntos de fijacin especficos de cada trastorno. Sern estos los
que le darn el aspecto cualitativo a la angustia inherente a cada trastorno. En este
captulo slo har una descripcin breve rem itiendo a los textos de G abbard (1990) y
M c W illiam s (1994) para m ayor explicitacin.
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
La brillante descripcin que hace Freud en 1908 de este trastorno sigue siendo hoy un
referente obligado para abordar este tem a. Freud pensaba que este cuadro se estructuraba
en torno al funcionam iento anal. Las vicisitudes del entrenam iento de los hbitos intes-
tinales, agregado a la predisposicin biolgica, llevaba a una tendencia al orden, la per-
severancia y la porfa, perfeccionism o y puntualidad, parsim onia y frugalidad etc. La
esencia es un intento por controlar la explosin anal rabiosa y los m ecanism os de defensa
oscilan en torno a esto. No perder el control, que no se note la agresin, no ser condenado o
castigado.
C on este fin privilegian la cognicin y racionalizacin. U tilizan la form acin reactiva para
transform ar sentim ientos hostiles en bondadosos; aslan el contenido afectivo del racional
para poder controlarlo m s, desplazan sus enojos a blancos m as tolerables, etc. El m eca-
nism o fundam ental es el deshacer, particularm ente en los com pulsivos, donde un acto
m gicam ente tom a una funcin protectora respecto al desbande de aspectos hostiles.
G iran, por lo tanto, en intentar alejar de su conciencia su proclividad de ensuciar analm ente
y por ello su orden, su perfeccionism o y su autoexigencia, traducidos en un Supery de
particular severidad. M s adelante ilustrar este cuadro con una vieta clnica.
Personalidad evitativa
H ay trabajos que apuntan a un aspecto m as gentico de la tim idez infantil (O Ryan,F.
2001). La angustia central en estos pacientes es ser hum illados, rechazados etc. Por ello,
se angustian y evitan situaciones en que puedan quedar expuestos. Si bien m uchos
autores lo centran hoy en da m as en relacin a experiencias tem pranas, la predisposi-
cin a usar m ecanism os de defensa, com o la proyeccin y el desplazam iento, tiende a
favorecer este tipo de cuadros.
En relacin al Supery, m s que aspectos castratorios com o en los obsesivos, aqu es el
ideal del Yo el que pareciera estar en prim er plano. Tendra caractersticas prcticam ente
de exigencias incum plibles, lo que lleva a sentirse perm anentem ente en falta o inferior.
El proyectar este Supery en otros o en situaciones sociales perm ite, al m enos, evadirlo
en ciertas ocasiones.
Personalidad dependiente
A l igual que en el trastorno anterior, hay distintos vrtices para analizar la tendencia a
funcionar en form a dependiente. D esde enfoques que resaltan las relaciones tem pra-
nas, particularm ente la presencia de padres aprehensivos o sobreinvolucrados, hasta
quienes privilegian el aspecto oral agresivo subyacente en estos pacientes. C om o tantas
otras situaciones en psicoanlisis, algo de cada uno de los vrtices hay. La existencia de
una sensacin subyacente de no poder prescindir de otros puede im plicar una dificultad
en la internalizacin de figuras estables. Puede deberse a una m adre que no dio adecua-
do espacio para ejercitar la autonom a, o por intensos sentim ientos am bivalentes que
surgen en la separacin que puede dejar la fantasa de una m adre destruida. En ese
sentido, angustia de separacin con sus distintos sustratos explicativos.
Reflexiones sobre una hiptesis integrativa
C onsiderando los trabajos aqu expuestos, quisiera reflexionar sobre un m odelo para en-
tender y abordar los trastornos de personalidad ansiosos. En prim er lugar, est lo gentico,
que sera lo biolgicam ente predeterm inado. A la luz de los trabajos presentados, esto se
expresara en una hiperexitabilidad neuronal predeterm inada en el SRA , que predispone a
una reaccin de angustia intensa. El desarrollo estar influenciado, en m ayor o m enor
grado, por este factor, ya desde la vida intrauterina com o plantea G reenacre. La pre-
ansiedad tendr una m ayor posibilidad de ser m s intensa que lo habitual. La reactividad a
los estm ulos internos o externos es m ayor a lo habitual, m as all de las vicisitudes del
desarrollo e influyendo sobre ellas.
Esta pre-ansiedad, m s lo acontecido en torno al parto, ser determ inante en el desarro-
llo de la m ontante de angustia que, posteriorm ente, devendr en angustia seal de
acuerdo a la teora freudiana de Inhibicin, Sntom a y A ngustia. D ificultar el desarrollo
de angustia til y favorecer la angustia traum tica, reeditada una y otra vez.
En el desarrollo norm al, la angustia surge en un prim er m om ento intensa y autom ticam ente
frente a situaciones de stress para, eventualm ente paralelo al m ayor desarrollo yoico, cons-
tituirse en una seal til. La hiperreactividad patolgica innata dificultar esta posibilidad
de evolucin.
Esto llevar, siguiendo a G reenacre, a que los pacientes com partan algunas caractersti-
cas. Posiblem ente alteraciones a nivel del narcisism o infantil, m ayor tendencia a fijaciones
orales, dificultades de diferenciacin etc. Esto podra ayudar a entender las dificultades
a nivel de situaciones de separacin en m uchos de estos pacientes.
Por otro lado, dependiendo de una m ultiplicidad de factores que pueden ser enfatizados
en m ayor o m enor grado segn el m arco referencial psicoanaltico que se privilegie
(intensidad pulsional, eventos tem pranos, m aternaje, etc.), aparecer una diversifica-
cin am plia de pacientes que com parten, lo biolgico y algunas alteraciones en el desa-
rrollo tem prano, pero que difieren psicodinm ica y estructuralm ente. Volviendo al texto
de Freud (Inhibicin, Sntom a y A ngustia), cualquier factor, pulsional, superyoico o am -
biental que sea capaz de activar la angustia seal, es decir que am enace con desbordar
al aparato psquico, puede llevar a repetir la catstrofe traum tica producto de una seal
genticam ente hiperactiva.
Podem os hablar del tercer factor. Por un lado el estm ulo, por otro el Yo. El tercer factor
es la seaI propiam ente tal, en estos casos, predestinada a ser traum tica.
La influencia de esto sobre el desarrollo es individual. En algunos pacientes llevar a una
angustia generalizada que m arcar todo el desarrollo infantil. En otros, aparecer slo
en situaciones m s extrem as. En algunos casos, ocurrir que el desarrollo yoico llevar a
la desaparicin clnica de esta angustia desbordante, pero quizs el costo sea desarrollar
una rgida estructura de carcter.
La existencia de esta hiperreactividad im pide la m ejor elaboracin del conflicto psquico
al repetir el desborde traum tico. C uando observam os pacientes con trastornos ansio-
sos de la personalidad, observam os un sistem a de alarm a hiperreativo que dificulta ac-
ceder al conflicto desencadenante. El m anejo farm acolgico eficaz y ojal tem prano,
cuando est indicado, perm ite ofrecer alternativas teraputicas psicoanalticas para lle-
gar a ellos. C om o dice G reenacre, acceder al anlisis de la neurosis esencial. A dem s,
perm ite abordar los defectos narcisisticos y de diferenciacin que esto puede haber
generado en cada paciente. Perm ite tam bin la utilizacin de tcnicas de psicoanlisis
clsico, sin m aniobras de tranquilizacin u otros factores sem ejantes.
A l no requerirse hoy m egadosis de benzodiazepinas para estos casos, se conserva la
angustia seal til para la exploracin del inconsciente del paciente. M e parece, por lo
tanto, que m ejora el pronstico. La intervencin teraputica pudiera favorecer la posibi-
lidad de retiro de frm acos m as tem prana y dism inuir el porcentaje de recadas.
Pienso que este abordaje, que incluye frm acos m s actuales, puede perm itir acortar los
anlisis a veces particularm ente largos de estos pacientes, en la m edida en que har
m enos necesario trabajos de tranquilizacin u otros.
Tratamiento
C onsiderando lo expuesto en este trabajo, el tratam iento de estos cuadros, que debe
evaluarse caso a caso, debe considerar las alternativas farm acolgicas y psicoteraputicas.
a. Farmacolgicas: en la m edida que hem os planteado una hiperactividad fisiolgica
que lleva a una angustia seal excesiva, el m anejo farm acolgico debe llevar a la
regulacin de esto. A fortunadam ente, los m ltiples tratam ientos que existen hoy
perm iten regular la hiperactividad sin sedar al paciente, facilitando el trabajo
psicoteraputico. En el m om ento de adm inistrarse el frm aco debe evaluarse en
cada caso, privilegiando el desarrollo de una adecuada alianza teraputica prim ero
cuando sea posible. A l no ser cuadros tan agudos com o los de Eje I, perm ite evaluar
el m ejor m om ento en cada caso.
b. Psicoterapia: En este m ism o libro hay un captulo especfico de psicoterapia para
estos pacientes. Slo quiero resaltar que m uchos de ellos se benefician de psicoanlisis
clsico o psicoterapias expresivas, y que el uso adecuado de frm acos puede facilitar
estos procesos. Sobre todo en los obsesivos, el anlisis sistem tico de los m ecanism os
de defensa utilizados y las angustias subyacentes, m s la experiencia m utativa de un
terapeuta m enos punitivo que lo que se proyecta en l, puede perm itir buenos resulta-
dos. Los tem as de separacin, reencuentro y, en especial, la proyeccin en el analista
de aspectos punitivos, rechazantes o abandonadores son, m uchas veces, relevantes. A l
igual que en lo farm acolgico, debe hacerse una evaluacin inicial en cada caso.
Q uisiera ilustrar con una vieta clnica lo que he m encionado en este trabajo. Este fue
publicado junto a otros dos casos en la Revista C hilena de Psicoanlisis.
Caso A
A , estudiante universitario, 21 aos, consulta por presentar sntom as hipocondracos,
ideas obsesivas, angustia persistente, dificultad en establecer relaciones interpersonales.
D urante dos aos estuvo atorm entado por la fantasa de tener SID A sin haber existido
contacto sexual alguno. Se diagnostic un cuadro obsesivo y se indic psicoanlisis.
C om o conflictos m s visibles, aparece una m arcada desconfianza en las personas si no
siente que estn bajo su control; la idea de que sus problem as pueden ser m uy
sobrecargadores para los dem s y por lo tanto se los guarda (Los padres nunca supieron
sus fantasas de SID A ). N o hay antecedentes de crisis de pnico.
D urante el prim er tiem po de psicoanlisis aparece asustado, m uy form al y serio, casi
grave, racional y evitando aludir a tem as que lo inquieten. Rechaza cualquier interpreta-
cin que el no haya anticipado. N o m ira a los ojos al llegar. D ice M e cuesta saber cul
es m i personalidad. U no se confunde y asusta.
A parece este tem a com o relevante, la confusin de quin es quien, en que la identifica-
cin proyectiva es bastante evidente. En la contratransferencia m e genera una sensacin
de parlisis y aprehensin de no tocarlo m ucho con las interpretaciones porque parece
frgil. Es un m utuo no tocarse.
La lnea interpretativa aborda el tem a de la identificacin proyectiva, las necesidades de
control y de no sentirm e diferente a l por tem or a que yo no vaya a poder contener
todo lo que l necesita, depositando en m su propia sensacin de fragilidad.
A l cuarto m es, durante un fin de sem ana largo, presenta por prim era vez intensas crisis
de pnico que lo llevan a consultar a una clnica de urgencia. Yo le indico un coterapeuta
para que lo m edique, cediendo en corto tiem po las crisis, pero teniendo gran repercu-
sin en l y en su fam ilia.
C ontina el anlisis, pero claram ente ahora con cam bios en la relacin. A parece m s
cercano y necesitado. Le repercuten las ausencias. H ay una gradual m ayor aceptacin de
interpretaciones que a l lo sorprenden.
Pudo ser entendido y analizado que las crisis aparecieron al sentir que sus m ecanism os
de om nipotencia e indiferenciacin, de control, no tenan la eficacia que l pensaba,
dejndolo con la sensacin de estar m uy expuesto a objetos am enazantes, antes pues-
tos en las fantasas hipocondracas.
El anlisis term in despus de cinco aos. El tem a fue relevante y oscil entre m om entos
de m ayor contacto conm igo y otros de distanciam iento, racionalizacin y control, parti-
cularm ente frente a las separaciones. C laram ente hubo un proceso analtico e incluso en
el transcurso polole por prim era vez.
Pienso que en el uso adecuado de frm acos perm iti analizar y relacionar las crisis de angus-
tia con la situacin desencadenante (en este caso transferencial), y al no seguirse repitiendo
las crisis, perm iti la elaboracin sin m odificar el anlisis en cuanto a funcionam iento.
Esta breve descripcin de un caso pretende ilustrar lo sealado anteriorm ente. La indica-
cin de tratam iento psicoanaltico consider factores estructurales, traum ticos etc. El
adecuado uso de frm acos perm ite acceder a los conflictos centrales de m ejor form a,
posibilitando incluso anlisis clsico al estar indicado. El uso adecuado de frm acos per-
m ite detener la sistem tica reedicin traum tica de las crisis, y volver a acceder a una
angustia seal til.
Finalm ente, quiero sealar y enfatizar que la indicacin del tipo de tratam iento
psicoteraputico no se bas en la presencia de las crisis, sino en los aspectos dinm icos y
estructurales. La estructura rgida y controladora del paciente posiblem ente perm ita que
las crisis no aparecieran antes, a costa de las lim itaciones que esto le im pona. La aparicin
de crisis en un m om ento tan inicial del anlisis puso en riesgo la continuidad del m ism o. El
adecuado m anejo farm acolgico con un coterapeuta perm iti continuar la terapia exis-
tiendo un gradual proceso de evolucin vincular intra y extra analtico que ser descrito en
profundidad en otro trabajo.
CONCLUSIN
En este trabajo he querido presentar una hiptesis integrativa para entender los trastor-
nos de personalidad ansiosa. Sugiero que es un cuadro de base psicobiolgica, donde la
predisposicin biolgica determ ina una alteracin de la funcin seal de la angustia.
Esto influye sobre el desarrollo tem prano dndole a esos pacientes algunas caractersti-
cas com unes. Sin em bargo, las vicisitudes del desarrollo determ inarn la posterior evolu-
cin. En ese sentido, en la adultez nos encontram os con una poblacin heterognea y
estructuralm enle dinm ica. El tratam iento farm acolgico, cuando es indicado, debe
acom paarse de un adecuado tratam iento psicoanaltico, siendo la indicacin para un
buen nm ero de casosel psicoanlisis clsico, o la psicoterapia analtica.
Captulo 23
ENF ERME DAD BI POL AR Y PERSONALI DAD
Pedro Retamal Carrasco /
Alberto Botto Valle / Giselle Filippi Migeot
En esta revisin no pretendem os profundizar en trm inos tales com o tem peram ento y
carcter. El prim ero, lo entendem os com o prim ordialm ente constitucional, con sustrato
biolgico, en tanto que la personalidad y el carcter com prenden un conjunto m s am plio,
incluyendo el aprendizaje. Siguiendo la postura de Barrantes y cols. (2001), conseguir
diferenciar am bos elem entos en la prctica resulta un ejercicio m s bien terico que prc-
tico. Iniciarem os este trabajo realizando un repaso por la historia de la relacin entre perso-
nalidad y enferm edad bipolar y, en general, slo com entarem os acerca de la depresin
m onopolar, en la m edida que facilite la com prensin del tem a. A continuacin, una revi-
sin de las hiptesis m s conocidas, en especial, aquellas relacionadas con los aspectos
psicodinm icos, incluyendo factores de predisposicin en las relaciones fam iliares. M uy
im portante es la consideracin de la personalidad com o m anifestacin atenuada de la
patologa anm ica y el concepto de espectro bipolar.
Modelos de relacin entre enfermedades del nimo y personalidad
N um erosos autores han coincidido en describir cuatro m odelos que ayudan a com pren-
der la relacin entre personalidad y patologa anm ica; en esta parte del trabajo, revisa-
rem os algunas de ellas:
Modelo de la predisposicin
Plantea que existen algunos individuos poseedores de determ inadas caractersticas de
personalidad, precedentes a la enferm edad, que los hara vulnerables a sta bajo ciertas
condiciones. Estos patrones de personalidad antecederan al com ienzo de los sntom as
y, por ello, seran un factor de predisposicin. Puede m encionarse com o ejem plo la con-
cepcin del Typus M elancholicus en Tellenbach.
Este m odelo proporciona una explicacin para la interaccin del individuo con su am -
biente, y postula la existencia de caractersticas tem peram entales previas al desarrollo de
la enferm edad.
Modelo patoplstico
A qu, la personalidad o tem peram ento acta com o m odificador de la patologa del nim o
y, por una parte, determ ina hasta cierto punto la expresin clnica del trastorno, aunque
no se halla im plicada en su patognesis. Por otro lado, influye en el im pacto de los factores
de riesgo o en la presentacin de acontecim ientos precipitantes y, una vez que aparecen
los sntom as, participa en la respuesta a las terapias, en el acceso a los recursos, en las
estrategias de afrontam iento, etc.
Esta hiptesis puede considerarse incluida en la anterior, puesto que la predisposicin a
la psicopatologa debera desem pear un rol en la determ inacin del tipo de alteracin
y de los recursos para m anejarla.
Modelo del espectro
En este caso, la personalidad sera una expresin atenuada de la patologa afectiva, la
m anifestacin sutil de la enferm edad, existiendo un patrn gentico com n que, a ve-
ces, se expresa com pletam ente y otras parcialm ente, dando origen a una m anifestacin
en la personalidad de la enferm edad de base. Esta hiptesis corresponde a las ideas de
Kraepelin, Kretschm er y actualm ente A kiskal. Los patrones de conducta com o la cicloti-
m ia seran, por un lado, un continuo con la norm alidad y, por el otro, con la enferm edad
m anaco depresiva. Tal posicin tiene un pragm atism o atractivo: puede ser posible m a-
nejar la personalidad anorm al segn el m odelo clsico psicobiolgico de la enferm edad.
Modelo de la complicacin
En este enfoque se piensa que la personalidad se altera profundam ente bajo la influencia
de la enferm edad afectiva, es decir, se operaran determ inados cam bios en la personalidad
com o consecuencia de esta experiencia. Por ejem plo: en la autoestim a, en los patrones de
interaccin social, en la habilidad de m antener trabajos y relaciones interpersonales signi-
ficativas, cam bios de hum or, energa, percepciones y pensam ientos. Tales cam bios son
producidos en el corto y largo plazo, y pueden ser reversibles o no.
N os parece que estas cuatro m aneras de entender la relacin entre patologa bipolar y
personalidad, en la prctica, tienden a ser com plem entarias o de superposicin, siendo las
de m ayor relevancia y consistencia la del espectro y la de la predisposicin.
Revisin histrica
Se han em pleado tres lneas de pensam iento. La prim era busc tem peram entos asociados
a la enferm edad bipolar que reflejaran, en form a atenuada, fenm enos propios de la
depresin y la m ana (lnea iniciada por Kraepelin, Kretschm er, Leonhard y m s reciente-
m ente, A kiskal). La segunda lnea est basada en la descripcin fenom enolgica. La ltim a
postura se bas en estudios clnicos de personalidad por un lado, y en concepciones te-
ricas sobre psicognesis de las enferm edades anm icas por otro, es el caso de los autores
com o A braham , Freud y From m -Reichm ann entre otros, quienes realizaron descripciones
sintom ticas a partir de observaciones clnicas y desarrollaron una determ inada teora. La
prim era postura corresponde a la teora constitucional y la segunda a la teora psicoanaltica.
Teoras constitucionales
Ernest Kretschmer (1947)
Propone que el tem peram ento esquizoide sera el com ponente esencial de la personalidad
prem rbida en la esquizofrenia y el cicloide en los m anaco-depresivos. Por tem peram ento
cicloide entiende una determ inada entidad patolgica que flucta entre lo sano y lo enfer-
m o, y que refleja los sntom as fundam entales de las psicosis cclicas en el grado m s leve.
Dentro de los tem peram entos cicloides, puede distinguirse un polo hipom anaco con afabi-
lidad, un tem ple abierto, sociable, unas veces m s alegre, vivaz y chistoso, activo, em prende-
dor y otras m s m elanclico, blando y callado. El tem peram ento hipom anaco estara confor-
m ado bsicam ente por dos elem entos: tonalidad eufrica y aceleracin del ritm o psquico y,
si bien no profundiza, abarca a la vez una asom brosa variedad de objetos. Los pensam ientos
se encadenan sin el m enor retraso, llegando en los casos m s intensos a la fuga de ideas. El
tem peram ento m elanclico, en cam bio, se hallara conform ado por una tendencia a la afec-
tividad depresiva y un ritm o psquico lento, sus adem anes son escasos y circunspectos, los
pensam ientos requieren tiem po, las decisiones m aduran penosam ente.
Para este autor, la delim itacin entre am bos polos no puede ser tan clara , puesto que en
los hipom anacos se encontraran com ponentes depresivos y en los depresivos com po-
nentes m anacos. Por tanto, sera factible establecer una determ inada proporcin de
am bos rasgos en el tem peram ento cicloide. Pens que podra establecer un continuo
entre los tem peram entos cicloide y esquizoide, form ado por las m ltiples proporciones
posibles de determ inar. A diferencia del esquizoide el enferm o del nim o siem pre m an-
tiene el contacto vital con la realidad, relacin perm anente con el entorno, en sintona,
en oposicin a la esquizoida.
Karl L eonhard (F ilippi,G.,1996)
C ontinu la lnea de investigacin de Kretschm er, llegando a conclusiones sim ilares. A
travs de sus investigaciones estudi el tem peram ento asociado a los trastornos afectivos,
en pacientes bipolares y unipolares com o en sus fam ilias. O btuvo la siguiente conclu-
sin: en los fam iliares de pacientes m anaco-depresivos es frecuente encontrar una per-
sonalidad ciclotm ica y no una psicosis. En form a sim ilar, fam iliares de pacientes que
padecen una depresin o una m elancola, presentan una personalidad de tipo
subdepresiva. O bserv que en los fam iliares cercanos de los pacientes, en general, se
encuentran aum entadas todas las form as de patologa afectiva y con m ayor frecuencia
que en grupos controles. Tales hallazgos sirvieron de base para la posterior form ulacin
de la hiptesis del espectro. Postul com o factor clave una predisposicin gentica.
Existira una predisposicin a sufrir enferm edad bipolar, expresada com o una
psicopatologa ciclotm ica, la que se encontrara con m ayor frecuencia en fam iliares de
prim er grado. D e igual form a, constituciones subdepresivas podran ser vistas com o
expresin de una predisposicin hacia la m elancola y las depresiones puras.
von Zerssen (1985)
Es el seguidor contem porneo de las tesis de Kretschm er y, en ltim o trm ino, de
Kraepelin. Investig las relaciones existentes entre personalidad prem rbida y enferm e-
dad afectiva. Logr validar el Typus M elancholicuspropuesto por Tellenbach, as com o
el de Typus M anicuspropuesto por l m ism o. D esign com o Typus M anicus a un
conjunto de rasgos de personalidad hipertm ica que constituiran el correlato prem rbido
del com ponente m anaco, que se expresara com pletam ente en la enferm edad bipolar.
Los pacientes en quienes se postula el Typus M anicus pueden caracterizarse com o per-
sonas inestables, am antes del riesgo, capaces de sobreponerse, generosas, vitales, inde-
pendientes, originales, poco convencionales; poseen intereses excntricos y variados y
son ricos en fantasas. D e nios se caracterizaron por su vivacidad e hiperactividad, lo-
graron un alto rendim iento escolar y, m s tarde, optaron por un trabajo independiente;
m ostraron un m ayor nm ero de rupturas fam iliares a travs de su vida y relaciones
interpersonales superficiales.
Segn von Zerssen, si tom am os un grupo de pacientes y los clasificam os com o
esquizofrnicos, depresivos unipolares endgenos y m anaco-depresivos bipolares en base
nicam ente a sus resultados en personalidad prem rbida, donde se incluye su biografa y
sus relaciones intra y extrafam iliares, es posible acertar en el diagnstico en una propor-
cin de casos tal que supera, con m ucho, a lo esperado a partir de una eleccin aleatoria.
Esto se debe, sobre todo, a los rasgos predom inantem ente esquizoides de los esquizofrnicos
y a los rasgos de tipo m elanclico que caracterizan a los depresivos unipolares. Las dificul-
tades aparecen, sobre todo, en el caso de los bipolares, porque no es fcil clasificarlos
dentro de un tipo determ inado. A lgunos de estos pacientes tienen rasgos prem rbidos
sim ilares a los de los depresivos unipolares y exhiben ciertas caractersticas del tipo m e-
lanclico. Pero otros, poseen rasgos hipertm icos del tipo m anacoo no poseen carac-
tersticas fuera de lo corriente. Por tal razn, von Zerssen, adopt la hiptesis de un tipo
m anaco para aquellos bipolares cuyos episodios son predom inantem ente de esa ndole.
D e esta m anera, los resultados encontrados en los trabajos sobre la personalidad de estos
m anacos unipolares son diferentes de los datos sobre los bipolares m anaco-depresivos
tradicionales. En general, se han encontrado desviaciones claras en los pacientes con de-
presin endgena unipolar. M enos pronunciados y m s inconsistentes son los datos de los
m anaco-depresivos bipolares. Tan slo los pacientes con episodios predom inantem ente
m anacos m ana unipolarparecen distinguirse claram ente de los controles norm ales. En
los enferm os con patologa del nim o, los bipolares m anifiestan una diferencia de escasa
m agnitud respecto a los controles norm ales. Se ha dicho que stas, casi nulas, desviacio-
nes de la personalidad de los pacientes con enferm edad bipolar tpica, se deben a una
m ezcla de rasgos del tipo m anaco y del tipo m elanclico. Por otra parte, la predisposicin
m arcada hacia episodios m elanclicos o de m ana se m anifiesta en la personalidad
prem rbida por una desviacin relativam ente especfica, de m anera que los enferm os que
tienden a episodios m elanclicos, generalm ente presentan rasgos del tipo m elanclico.
En tanto, los que sufren m s espisodios m anacos, generalm ente, m uestran rasgos del tipo
m anaco. La com binacin de estas dos predisposiciones, com o se encuentra en la m ayora
de los m anaco-depresivos bipolares, generalm ente se corresponde con un patrn de
personalidad irrelevante, a pesar de lo cual, en algunos casos puede, predom inar los ras-
gos de uno u otro tipo.
Los rasgos de personalidad del tipo m anaco y del tipo m elanclico, de acuerdo con von
Zerssen, son m anifestaciones de una predisposicin constitutiva hacia el desequilibrio epi-
sdico en un sistem a que regula la actividad general, el hum or, la autoestim a y, en parte,
el sueo y otras funciones autonm icas. A l parecer, esta tendencia est genticam ente
determ inada y tiene su base en una anorm alidad bioqum ica que se com pensa en los
perodos libres de episodios afectivos. Sin em bargo, esta trastorno puede estar influyendo
en el desarrollo de la personalidad m ucho antes del com ienzo de los sntom as. En el caso
del tipo m elanclico, la influencia es visible en la infancia. En opinin de este autor, en el
caso del tipo m anaco esa tendencia llega a m anifestarse slo a partir de la pubertad. Las
presiones exteriores pueden m odificar esta evolucin e incluso pueden jugar un papel en
el desencadenam iento de las fases de la enferm edad.
Entre los rasgos del tipo m anaco, es posible reconocer algunos sntom as an antes que
llegue a desencadenarse esa enferm edad. En cam bio, m uchos de los rasgos del tipo m e-
lanclico presuponen una tendencia a elaborar defensas contra las em ociones negativas
propias de la depresin: es posible evitar la prdida de la autoestim a esforzndose en
conseguir hacer bien las cosas y fom entando la intim idad en las relaciones interpersonales.
En los episodios depresivos tales defensas se vienen abajo. Parece com o si, en ese m om en-
to, las cualidades socialm ente positivas se invirtieran y entonces la eficiencia es reem plaza-
da por la ineficacia, y los lazos ntim os por la prdida de contacto.
La accin teraputica que hace posible la restitucin del equilibrio psicolgico alterado du-
rante el episodio afectivo, perm ite que los rasgos de personalidad prem rbida reaparezcan
igual que tras la rem isin espontnea. Segn von Zerssen, la accin profilctica del litio
puede influir en la vulnerabilidad a sufrir nuevas fases y, por eso m ism o, en ocasiones reduce
las peculiaridades de su personalidad. Sin em bargo, no hay que descartar la posibilidad que
los pacientes que m ejoran con litio se deba no tanto a un cam bio en la personalidad bsica,
com o a la elim inacin de los sntom as residuales de su patologa.
Teoras fenomenolgico-antropolgicas
Conviene recordar brevem ente, que el Typus M elancholicus de Tellenbach sera la m anifesta-
cin de la personalidad que predispone a la enferm edad depresiva. Sin em bargo, este tipo
debe ser entendido com o una m anera de estar en el m undo y no com o una anorm alidad ya
que, de hecho, sus caractersticas de apego al orden, cum plim iento, escrupulosidad m oral y
m antener toda relacin libre de conflictos pueden tener un valor m uy adaptativo en la socie-
dad occidental, necesitada de buenos em pleados; de m anera que las relaciones
interpersonales quedan com prom etidas en un ser para los otrosy no en un ser para si
m ism os, llegando a ser vividas com o una form a m s de rendim iento (Filippi, G .,1996; Drr,
O .,1994).
D e m ayor im portancia en la patologa bipolar es el trabajo de Kraus (Filippi,G .,1996;
H eerlein,A . y cols.,1998). Propone el concepto de intolerancia a la am bigedad (y su
opuesto) com o un factor fundam ental para com prender esta patologa de m anera es-
tructural; distingue una tolerancia cognitiva y una em ocional. Las situaciones am biguas
se tornaran fuentes de am enaza ante las que se reaccionara evitando o negando y
estara presente en todas las interacciones sociales, debido a las diferencias de expecta-
tivas m utuas. Resultara unificador de una serie de fenm enos observados, tales com o el
tipo de vnculos, em otividad, orientacin hacia las norm as y vivencia del tiem po. A con-
tinuacin se expone un breve anlisis de cada uno de ellos.
Los pacientes bipolares buscan establecer vnculos m uy estrechos y dependientes. Esta
observacin estaba presente ya en los escritos de Bleuler, en su concepto de sintona,
en el ser-conde Tellenbach y en las observaciones de Kretschm er, quien los defini
com o hom bres sociables. Segn Kraus, esta sociabilidad se explica a partir de la tole-
rancia em ocional y cognitiva a la am bigedad, debido a la idealizacin en la que incu-
rren, dejando aspectos y sentim ientos negativos excluidos de la interaccin y conducin-
dose, ante los dem s, de m anera estereotipada y superficial. Los enferm os bipolares
tendran dificultad para identificar y reconocer una m ezcla de rasgos atractivos y des-
agradables en los dem s, as com o la necesidad de evitar sentim ientos com plejos de
m odo que su relacin de dependencia no se vea en peligro.
Kraus resalta la notoria incapacidad de estos pacientes para m atizar sus sentim ientos.
Tanto lo cognitivo com o lo em ocional de un sentim iento, se excluyen de su opuesto
respectivo. Por tanto, se encuentran dom inados por un slo estado em ocional y, en el
plano cognitivo, por una nica directriz ideativa. Lo anterior perm ite una am plificacin o
intensificacin de em ociones, debido a la restriccin im puesta por este fenm eno a la
com plejidad de sentim ientos posibles de experim entar. Por ejem plo, en la m ana queda
en evidencia la falta de m odulacin em ocional y aparece com o patolgico el no poder
experim entar otros sentim ientos, com o angustia y culpa. La alteracin no se referira
tanto al rechazo de determ inados sentim ientos, sino m s bien a qu aspectos com pletos
del m undo y de s m ism o dejan de estar presentes. Tanto el depresivo com o el m anaco
quedan atrapados en un determ inado m odo de ser.
En relacin a las norm as, se piensa que la identidad se configurara a partir de la identi-
ficacin y disolucin de la identificacin con un determ inado rol. U na adaptacin nor-
m al requiere un equilibrio entre una auto y heterodeterm inacin, es decir, una relacin
equilibrada entre identidad de rol e identidad del Yo. Se requiere una am bigedad
que caracterizara, norm alm ente, el com portam iento de rol en la percepcin de los inte-
reses propios y ajenos.
El depresivo m onopolar carece de tal am bigedad, produciendo un com portam iento
hipernm ico (excesiva adaptacin a las necesidades de los dem s posponiendo sus pro-
pios intereses). En los bipolares aparecen tendencias antagnicas, por una parte, presen-
tan una intensa necesidad de dependencia y, por otra, una fuerte disposicin a la auto-
nom a. En ocasiones llegan a negar toda adaptacin im puesta desde un rol.
En relacin a la vivencia del tiem po, en pacientes depresivos puede notarse una supre-
sin de la am bigedad necesaria para m overse psquicam ente entre pasado y futuro. El
m anaco, por el contrario, en todo m om ento se encuentra anticipando el futuro y trans-
form ndolo en presente.
Tam bin destaca aspectos de la interaccin fam iliar. O bserv que los padres de estos
pacientes tendan a form as de com portam iento totalm ente opuestas. Esto, a la vez que
confunda al nio, lo llevaba a identificarse alternativam ente con uno y otro, evitando
as la am bivalencia. La form acin de la identidad requerira una constante sntesis de
identificaciones conflictivas. La situacin fam iliar descrita im posibilitara el desarrollo de
la propia identidad, en cuya carencia se originaran com portam ientos intolerantes a la
am bigedad.
Teoras psicoanalticas
Las explicaciones psicoanalticas han estado fuertem ente asociadas con la gnesis de las
enferm edades del nim o, prim ordialm ente con el origen de la depresin (Freud,S.,1948;
Fenichel, O .,1996). Resulta escasa la opinin respecto del episodio m anaco y en particular
sobre la personalidad de los pacientes con enferm edad bipolar, resultando difcil trasladar
los conceptos psicoanalticos que facilitan la com prensin de la m ana para establecer la
relacin con la personalidad. (Fenichel, O .,1996; Jim nez.J.; Klein, M .,1948). Sin em bargo,
la com prensin de los aspectos dinm icos de la depresin y m ana contribuyen al m ejor
m anejo de la patologa del nim o, incluyendo los aspectos psicoteraputicos (Jim nez.J;
G abbard, G .,1990; Retam al, P., C antillano, V.,2001).
De gran valor para la com prensin psicodinm ica y descriptiva de los enferm os m anaco-
depresivos, es una m onografa de Frieda From m -Reichm an que resum irem os a continuacin
(From m -Reichm ann, F.,1994).
Estos pacientes parecen venir de fam ilias grandes, con m ltiples figuras paternas y m a-
ternas, que com parten la responsabilidad de guiar al nio (futuro bipolar), no aparece
un adulto im portante que asum a la plena responsabilidad por el nio y con quien pueda
relacionarse adecuadam ente y, con frecuencia, nadie se interesa por su bienestar. La
relacin con el nio est determ inada por el objetivo para el que se lo requiere y por el
papel que se le im pone segn las necesidades de la fam ilia y que estaran determ inadas
por el hecho de que pertenecen a grupos m inoritarios aislados, a quienes sera necesario
m antener ciertas norm as o luchar por la supervivencia. Se crea en l una gran inseguri-
dad: se siente im potente, indefenso, y si intenta defenderse considera tam bin su de-
fensa ineficaz; intenta buscar una persona de significacin para quien l pueda ser im -
portante , y si cree haberla encontrado se aferra. Luego, com o paciente, en su relacin
con el terapeuta m anifiesta dependencia adhesiva. El paciente posee en apariencia
buena capacidad para establecer relaciones interpersonales que, sin em bargo, resultan
superficiales al carecer de real inters por el otro. Segn From m -Reichm ann, ste sera el
m odo en el que logra tranquilizarse en la lucha contra la inseguridad y sensacin de
rechazo.
En ciertos casos habra sido elegido un nio com o el principal portador de la carga de
obtener prestigio para la fam ilia; tal vez, era el m s brillante, el m ejor parecido, el m s
dotado de cualquier otra m anera, o porque era el m ayor o el m enor. C on frecuencia, fue
la m adre quien m s estim ul la necesidad de obtener prestigio. Ella era habitualm ente la
m s fuerte y decidida de am bos padres, m ientras que el padre era el dbil, fracasado y
considerado responsable del escaso prestigio de la fam ilia.
El papel especial que tienen estos pacientes dentro del grupo fam iliar los ha llevado m uy
tem prano a asum ir responsabilidades, o ellos m ism os han asum ido este papel. Pueden
sentirse m uy solos desde el com ienzo de su vida y en una atm sfera donde la intim idad
personal es poco considerada, prefirindose el bien com n de toda la fam ilia. En m u-
chos casos, estas personas no perciben su soledad, porque lo nico que es estim ulado es
el sentim iento de pertenencia grupal.
El enferm o sera una persona aparentem ente bien adaptada entre las fases, aunque
puede m anifestar cam bios de hum or m enores y, con frecuencia, tiene xito; puede ser
laborioso y escrupuloso y, a veces, su exceso de escrupulosidad induce a considerarlo
obsesivo. M antiene una o m s relaciones de dependencia, pero no m uestra la tpica
necesidad del obsesivo de controlar a la otra persona, en el sentido de engullirla. Su
sensacin ntim a, cuando puede percibirla, es de vaco y pena. Es estereotipado en sus
actitudes y opiniones, tendiendo a asum ir las opiniones de las personas de su entorno a
quien considera superiores. Los sentim ientos de dependencia estn, en su m ayor parte,
fuera de la conciencia en los estados de bienestar, tam bin en la fase m anaca y con
frecuenciase sienten orgullosos de ser independientes.
La autora ha postulado que las relaciones interpersonales han interrum pido su desarro-
llo en el punto en el que el nio se percibe com o separado de los dem s, pero todava no
ve a estos com o seres hum anos com pletos; los ve m s bien com o entidades que son a
veces buenas y otras m alas. Si esto es as, se vuelve com prensible la escasa discrim ina-
cin del adulto respecto de los dem s. Su vida y bienestar dependen de la bondad del
otro, tal com o l ve las cosas, y es incapaz de reconocer que la m ism a persona puede
aceptar hoy, rechazar m aana y aceptar posteriorm ente. Tam poco puede percibir que
ciertos aspectos de su com portam iento pueden ser aceptables y otros no, en cam bio,
considera a las relaciones com o todo o nada.
Resultados de un estudio con test de Rorschach
Vam os a presentar un resum en de los resultados obtenidos al aplicar el test de Rorschach
a un grupo de 30 pacientes con enferm edad bipolar I y II, m ujeres entre 20 y 60 aos en
periodo eutm ico (Filippi,G .,1996,1999).
Encontram os un estilo perceptivo parcial, caracterizado por una apreciacin concreta de
la realidad, con poca capacidad planificadora y de organizacin. En consecuencia, su
adaptacin se relaciona m s bien con el plano de lo contingente, con dificultades para
anticipar y planificar m etas futuras, con una adaptacin que es slo aparente y se rela-
ciona m s bien con planos superficiales de la interaccin.
El exam en de la realidad est bsicam ente conservado, pero con la aparicin de m nim os
ncleos psicticos que quiebran este juicio, irrum piendo elem entos del proceso prim a-
rio. Proyecciones m asivas, dificultades para funcionar con conceptos discretos y separa-
dos, tendiendo a la confusin de ellos, alteraciones del orden lgico, que traducen la
dificultad para discrim inar yo-no yo, confundiendo, por tanto, aspectos de su realidad
interna y externa. En el rea afectiva el control interno es deficitario, lo que posibilita la
em ergencia de la pulsin en busca de satisfaccin inm ediata y que se traduce en con-
ductas im pulsivas, poca tolerancia a la frustracin y baja capacidad em ptica.
Sin em bargo, aparece tam bin un grupo de pacientes caracterizados por coercin de la
afectividad y excesivo control em ocional, aspecto que no aparece descrito en la literatu-
ra. Tal polaridad, presente al interior de un m ism o grupo, podra orientar hacia dos
configuraciones de personalidad, una de base m s esquizoide y otra m s afectiva. Re-
cordem os que Kretschm er seal la posibilidad de un continuo entre tem peram ento
esquizoide y ciclotm ico. Tam bin, se observ un alto m onto de angustia paranoide y
que podra ser relacionado con el hallazgo anterior. En otros m om entos (m s ligado a lo
depresivo) parte de la agresin es volcada sobre el Yo.
En sus respuestas aparecieron im portantes ncleos orales. D e igual form a, se encuen-
tran indicadores de sim biosis y dependencia, necesidades de incorporacin objetal, con-
sideradas com o una form a de regresin a tem pranos perodos del desarrollo psquico
con relaciones interpersonales m uy sim biticas.
Las figuras aparecen poco gratificadoras y hostiles, dificultando el proceso de individua-
cin. Se observa una im agen m aterna poco diferenciada y una paterna revestida por
poderes m gicos. Existe una identidad sexual bien configurada, un adecuado sentido de
apropiacin de los actos psquicos y de la experiencia corporal, pero la identidad perso-
nal se ha estructurado desde un vnculo con im genes internas sentidas com o dainas,
lo que dificulta el desarrollo psquico y, en ese sentido, no sorprende encontrar alteracio-
nes en la autoim agen y autoestim a, apareciendo representaciones defectuosas y daa-
das del self. Respecto a la estructura defensiva, se observa un uso predom inante de
m ecanism os m s bien prim itivos: escisin, negacin, om nipotencia y desvalorizacin.
A juicio de la autora de este estudio los elem entos relevantes seran los siguientes: falta
de tolerancia a la ansiedad, falta de control de im pulsos, pensam ientos del tipo proceso
prim ario, defensas m s bien prim itivas, percepcin de objetos internos peligrosos que
nos recuerdan el estilo de funcionam iento de la personalidad del tipo lim trofe
(Filippi,G .,1996;Florenzano,R.,2000); pero siendo este perfil en el test de Rorschach una
caracterstica de los pacientes de la m uestra, no es especfico.
A l respecto, es im portante recordar la clasificacin de Kem berg sobre los trastornos de
personalidad: neurticas bien organizadas, organizacin lim trofe y las estructuras
psicticas. La organizacin lim trofe de la personalidad presenta difusin de identidad
con m ecanism os defensivos prim itivos y prueba de realidad conservada. Es posible dis-
tinguir un nivel inferior (personalidad esquizoide, esquizotpica, paranoide y personali-
dad hipom anaca) y un nivel superior (personalidad ciclotm ica, sadom asoquista, infan-
til) (Kernberg,O ,1997; G om beroff,L.1999). C onsiderando la experiencia de uno de los
autores, es probable que los pacientes de esta m uestra correspondan a una com bina-
cin de aspectos de la estructura lim trofe.
Nos pareci que este estilo de funcionam iento, precario e inestable, resulta bastante m s
patolgico que el que haba sido descrito en revisiones previas (G odw in,F.,Jam ison,K.,1990),
probablem ente en concordancia con la suposicin de la restitucin total entre las fases m a-
naco-depresivas, com parado con la esquizofrenia (Retam al,P.,Cantillano,V.,2001;Cabrera,J.
y cols.,1990). Sin em bargo, m uchos de los instrum entos utilizados en la m edicin de rasgos
de personalidad (auto-inventarios) acceden slo a la capa superficial de la personalidad, es
decir, a los rasgos sociales, aquellos que caracterizan la conducta de los individuos con res-
pecto a otras personas; en cam bio, en este estudio se opt por utilizar una tcnica proyectiva
con el objeto de conocer aspectos estructurales de la personalidad.
Enfermedad bipolar y comorbilidad
con patologa de la personalidad
El trm ino com orbilidad indica la presencia de m s de una patologa en un paciente en
cierto perodo (Peruggi,G . y cols.,1999), no tendra una connotacin respecto del tipo
de relacin etiopatognica entre tales cuadros y slo indica coincidencia. Sin em bargo,
lo habitual es que la presencia de una patologa com rbida con la enferm edad bipolar
com plique la evolucin (Peruggi,G . y cols.,1999). La A sociacin Psiquitrica A m ericana
(2002) indica que los trastornos de la personalidad com plican el im pacto del estrs
psicosocial que puede precipitar o exacerbar episodios afectivos, dism inuye la recupera-
cin interepisdica, provoca m ayor com prom iso funcional y hace m s difcil el cum pli-
m iento de la teraputica profilctica.
La com orbilidad con patologa especfica de la personalidad presenta cifras variables, so-
bre todo en el C luster B del D SM IV (A sociacin Psiquitrica A m ericana,1994), con predo-
m inio del trastorno lim trofe. En una revisin de Vieta (1999) se concluye que, en prom e-
dio, los desrdenes de la personalidad com prom eten al 24% de los pacientes bipolares.
En la Tabla N 1 aparece un resum en de los estudios revisados, y que al ser com plem en-
tada con los porcentajes que revisa Vieta (1999) perm itira concluir que: en la dcada de
los aos ochenta la com orbilidad de la enferm edad bipolar con la patologa de la perso-
nalidad fue relativam ente baja, com parada con la de los aos noventa y siguientes. U na
excepcin es el estudio de Benazzi del ao 2000 que entrega un 12% de trastornos
lim trofes, pero en una m uestra de pacientes am bulatorios de la prctica privada, proba-
blem ente distinta a la poblacin que se atiende en las clnicas especializadas. Es difcil
interpretar este aum ento de patologa de la personalidad en los pacientes bipolares.
Puede influir una m ejor pesquisa con cuestionarios especficos, pero tam bin puede
tener que ver con un aum ento real, que quizs pueda estar relacionado con el consum o
de alcohol y drogas. U n estudio de Kay y cols. (1999) m uestra que los pacientes bipolares
tipo II que consum en alcohol tiene 52% de probabilidad de padecer patologa en el Eje
II, com parado con el 24% cuando no consum en alcohol. C onviene recordar que la
com orbilidad de la enferm edad bipolar tipo I con otro diagnstico psiquitrico es 39-66
% , y especficam ente con abuso de alcohol y drogas 21-58% (Tohen,M .,Zarate,C .,1999).
TA BLA N 1 Estudios de Comorbilidad de Enfermedad Bipolar y Trastornos de Personalidad entre
los aos 1981 a 2000.
Autores Porcentaje Tipo Predominante
Afectado
C harney y colab. ( 27) 1981 23 N o especificado
G aviria y colab. (28 ) 1982 12 Lim trofe
Baxter y colab. (29) 1984 4 Lim trofe
Boyd y colab. (30 ) 1984 4 A ntisocial
Peselow y colab. (31) 1995 45 Lim trofe
Pica y colab. (32) 1990 45 H istrinico
Kay y colab. (33) 1999 38 N o especificado
Vieta y colab. (34) 2000 33 N o especificado
Benazzi F. (35-) 2000 12 Lim trofe
La evolucin de los pacientes bipolares con trastornos de la personalidad indica que
requieren m ayor nm ero de hospitalizaciones, realizan m s intentos suicidas, son m s
vulnerables al estrs y obtienen una m enor recuperacin, asociada con baja com pliance
farm acoteraputica y con puntajes inferiores en el G A F (C heour,M . y cols.,1999).
Se sabe que algunos rasgos de personalidad del C luster B pueden increm entar la proba-
bilidad que el estrs psicosocial provoque nuevos episodios; en un grupo de pacientes
bipolares, en el 60% de los casos, el estrs fue el resultado parcial o total de las propias
conductas y caractersticas; por otra parte los pacientes bipolares que son m s introvertidos
y obsesivos tienen m ayor probabilidad de recada, en tanto que la extroversin y baja
obsesividad proporciona algn grado de proteccin an bajo condiciones m uy estresantes
(G itlin,M .,H m m en,C .,1999).
A kiskal indica la gran superposicin entre los sntom as afectivos y los derivados de una
personalidad lim trofe y que al em plear esta ltim a categora se descuidan los prim eros,
siendo preferible diagnosticar los problem as anm icos a expensas de los de la personali-
dad. Y, si bien, no todas las alteraciones de la personalidad rem iten con una adecuada
teraputica de las anm icas, la situacin resulta tan frecuente que justificara el error a
favor de las afecciones del estado de nim o. Sin em bargo, advierte que la com pleja
interaccin de am bos cuadros resulta inseparable desde la perspectiva m dica
(A kiskal,H .,19997). Es probable que el m odelo com binado para el m anejo de la depre-
sin sea tam bin til para com prender la interaccin entre la patologa de estado y de
rasgo, adem s de facilitar la integracin de la patologa anm ica de la m entey del
cerebro(Retam al,P.,1991), dism inuyendo la vehem encia farm acolgica en la terapu-
tica utilizada en la enferm edad bipolar (Retam al,P.,Pinto,O .,1999).
El concepto de espectro bipolar
D e m ucha im portancia terica y, sobre todo, teraputica, son los estudios de A kiskal
(1999,2001) en relacin al concepto de espectro bipolar que ha llevado a extender la
enferm edad m anaco-depresiva hacia el lado m onopolar y tam bin hacia la vertiente de
la patologa de la personalidad, en especial, el trastorno lim trofe. C on anterioridad, se
haba conseguido el rescate de m uchos pacientes errneam ente diagnosticados com o
portadores de esquizofrenia (A kiskal,H .,Punzatian,V.,1979). La hiptesis es que el tem -
peram ento ciclotm ico, hipertm ico y distm ico constituiran el fenotipo conductual m s
cercano al curso prem rbido de los cuadros afectivos (Barrantes,N ., y cols.,2001).
Las caractersticas del tem peram ento ciclotm ico son las siguientes:
1. hipersom nia alternando con m enor necesidad de horas de sueo.
2. introversin alternando con desinhibicin social.
3. dism inucin de la produccin verbal alternando con verborrea.
4. llanto inexplicable alternando con brom as excesivas.
5. inhibicin psicom otora alternando con hiperactividad.
6. letargia y m alestar fsico alternando con eutim ia.
7. sentidos em botados alternando con percepciones agudas.
8. confusin m ental alternando con un pensam iento gil y creativo.
9. autoestim a elevada oscilante con escasa confianza en s m ism o.
10. ideas pesim istas alternando con optim ism o y despreocupacin (Barrantes,N ., y
cols.,2001; A kiskal,H .y cols.,1979).
Las caractersticas del tem peram ento hipertm ico, segn A kiskal, seran:
1. alegre, excesivam ente optim ista o expansivo.
2. clido, fcil contacto, extrovertido.
3. verborreico y brom ista.
4. sueo habitualm ente breve (m enos de 6 horas, incluso los fines de sem ana).
5. activo, em prendedor, realiza actividades im previsibles.
6. im pertinente y entrom etido.
7. desinhibido, vido de sensaciones, prom iscuo (Barrantes,N ., y cols.,2001).
En cam bio, el tem peram ento depresivo resulta ser opuesto al anterior:
1. m elanclico, desanim ado o incapaz de divertirse.
2. tiende al aburrim iento y a la cavilacin.
3. introvertido, pasivo o lento.
4. habitualm ente duerm e m ucho (m s de 9 horas) o presenta insom nio interm itente.
5. preocupado por los reveses y los acontecim ientos negativos hasta la alegra patol-
gica por los propios fracasos.
6. escptico, crtico o quejum broso.
7. autocrticas, reproches y tendencia a la culpa.
8. confiable con tendencia a la dependencia (Barrantes,N ., y cols.,2001;A kiskal,H .,y
cols.,1993).
Los diversos estudios han dem ostrado que tiene m ayor prevalencia el tem peram ento
depresivo, sobre todo en m ujeres. En los varones sera m s frecuente el tem peram ento
hipertm ico, al igual que los episodios m anacos. C onviene tom ar en cuenta que este
tipo de tem peram ento podra tener un valor adaptativo en sociedades dirigidas al logro
y com petitividad, con em pleados m uy entregados al trabajo, llenos de responsabilidades
y con condiciones de lderes.
La consideracin de las variables tem peram entales, por lo tanto prem rbidas (o
interfsicas), tiene variadas consecuencias. En una investigacin del ao 1999, H enr y
cols. estudiaron 72 pacientes bipolares tipo I y encontraron que, aquellos con alto puntaje
en tem peram ento depresivo o bajo en hipertim ia sufran m ayor nm ero de episodios y
m ayor nm ero de fases depresivas y m s intentos suicidas; aquellos con alto puntaje en
tem peram ento hipertm ico sufran m s episodios m anaco que depresivos.
O tra im portante consecuencia es la hiptesis de que las caractersticas desadaptativas
de la personalidad sean, en realidad, m anifestaciones atenuadas de la patologa bipolar.
A s ocurre que en pacientes con tem peram ento hipertm ico y ciclotm ico m ejoran de
m anera notable con valproato (D eltito,J.,1993). En otro estudio con pacientes con tras-
torno lim trofe de la personalidad y apoyado en la revisin de la inform acin disponible,
concluye que el 44% de tales pacientes pertenecen al espectro bipolar, que subira al
69% cuando el paciente sufre un sw itch hipom anaco al em plear antidepresivos
(D eltito,J.,y cols.,2001). Barrantes y cols. (2001) apoyan el planteam iento de A kiskal, de
acuerdo con el cual m uchos pacientes con inestabilidad afectiva que han sido rotulados
com o histrinicos, lim trofes o antisociales, presentan estados subafectivos que podran
m ejorar con estabilizadores del nim o. Sin em bargo, para plantear tal posibilidad se han
sugerido algunas condiciones: antecedentes fam iliares de enferm edad bipolar, suicidio
o alcoholism o; induccin de hipom ana-m ana con antidepresivos y que anteriorm ente
se haya conseguido estabilidad con litio o anticonvulsionantes.
La suposicin es que existe una continuidad entre norm alidad y patologa, y que debe ser
posible describir las vas a travs de las cuales las dim ensiones de tem peram ento y perso-
nalidad norm ales dictan, en parte, la naturaleza del trastorno, si consigue acabar por
m anifestarse. Por tanto, desde este punto de vista, los factores de tem peram ento y perso-
nalidad m edian entre los genes y la psicopatologa, obviam ente junto a factores am bienta-
les e interactuando con ellos (Barrantes y cols. 2001; von Zersenn, D ., A kiskal, H .,1998).
No olvidem os que el concepto de personalidad bordeline ha sufrido varias oscilaciones que
han pretendido, en un perodo, inclinarlo hacia la esfera de las esquizofrenias y, m s recien-
tem ente, hacia el cam po de las enferm edades anm icas (Stone,M .,1979). Es im portante
tener en cuenta que el m anejo farm acolgico de los trastornos de la personalidad, desde la
perspectiva de la patologa del Eje II, en general ha sido considerado desde un punto de vista
sintom tico, es decir, la intencin es tratar sntom as patolgicos de la personalidad, no la
personalidad anorm al propiam ente tal (Florenzano,R.,2000, Trestm an,R.,y cols.,1998).
CONCLUSIONES
1. D espus de la sugerencia de Kraepelin (1996), que en los perodos intercrticos exis-
tan sntom as psicolgicos en el estilo de vida de los pacientes m anaco-depresivos,
durante varios decenios los autores m s clsicos no realizaron aportes significativos.
Los trabajos psicoanalticos no se interesaron m ayorm ente en la personalidad de
estos pacientes, excepto el estudio de From m -Reichm ann (1994) que intent una
revisin evolutiva (incluyendo la infancia), es decir, algo sim ilar a lo realizado por
Kraepelin en el corte longitudinal desde una visin psicopatolgica.
2. U n significativo aporte fue realizado por von Zerssen (1985) al estudiar el Typus
M anicus, dem ostrando que existen determ inadas predisposiciones de la personali-
dad que luego se expresan en la sintom atologa m anaca de la enferm edad.
3. Resulta m uy interesante la postulacin de A kiskal (1999,2001) sobre espectro bipolar
que considera que determ inados tem peram entos corresponderan a form as subclnicas
de la patologa bipolar y, sobre todo, que los trastornos de personalidad del cluster B
en cierta m edida representan una m anera distinta de conceptualizar tales tem pera-
m entos y, por lo tanto, la teraputica con estabilizadores del nim o podra aliviar a
un buen nm ero de pacientes con patologa lim trofe de la personalidad.
4. La com orbilidad de la enferm edad bipolar con trastorno de la personalidad del clus-
ter B es elevada y parece ir en aum ento, al parecer en relacin con el consum o de
alcohol y drogas. En esta situacin clnica, la evolucin y pronstico de la patologa
m anaco-depresiva es m s difcil.
Captulo 24
ORGANI CI DAD Y T RASTORNOS DE L A PE RSONALI DAD
Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez
Aspectos histricos y conceptuales
Las m odificaciones que experim enta la personalidad de un individuo a lo largo de la vida
pueden deberse a una serie de condiciones am bientales que influyen en determ inadas
pocas del desarrollo, com o tam bin por la aparicin de trastornos orgnicos que afectan
al sistem a nervioso central, dando lugar a cam bios en la form a com o el individuo interacciona
con su entorno y con los otros. Estas m odificaciones provocadas por acontecim ientos
patgeno-som ticos tienden a m antenerse por largos perodos, a m enudo toda la vida,
constituyendo un trastorno de la personalidad, com o un diagnstico definido con
parm etros delim itados. Es as com o el D SM IV, incorpor el criterio diagnstico de cam -
bio de la personalidad debido a una condicin m dica generaly lo distingue de una serie
de otras condiciones orgnicas que afectan transitoriam ente al sujeto, com o tam bin de
los trastornos de personalidad derivados de situaciones psicgenas o biogrficas.
D ebido a que diversas condiciones tanto m dicas com o biogrficas pueden provocar ya
sea en form a transitoria o perm anentecam bios en la personalidad, para delim itarlas se
deben efectuar algunas consideraciones m etodolgicas.
M odificaciones perm anentes de la personalidad surgen a partir de experiencias vitales
traum ticas, ante situaciones catastrficas o por experiencias psicolgicas que persisten a
lo largo del tiem po. Estos cam bios de la personalidad deben ser distinguidos de cuadros
ansiosos, depresivos y de ajustes relacionados con experiencias vitales intensas, los que
estn habitualm ente condicionados por una vulnerabilidad individual que facilita la apari-
cin de tales reacciones ante eventos am bientales con un pronstico, en general, benigno.
Los sntom as m s frecuentes, observados en los cam bios de personalidad perm anentes
vinculados con eventos situacionales, com prenden: aislam iento social, apata, desespe-
ranza, hostilidad, hipersensibilidad, los que pueden estar acom paados por sntom as
som ticos de diversa ndole. Tal com o se ha m encionado, persisten por perodos prolon-
gados, alejndose de los criterios diagnsticos de un cuadro de stress postraum tico,
adem s de descartar eventuales factores som ticos subyacentes.
Estas m odificaciones de la personalidad se deben, diferenciar de los cam bios que ocu-
rren en form a posterior o durante la evolucin de trastornos psiquitricos, tales com o
psicosis afectivas, esquizofrenia u otras que afectan a la personalidad del individuo en
relacin a su estado previo (G undeson,J.Phillips,K.,1995). La personalidad prem rbida
en el caso de la esquizofrenia puede ser m odificada, o bien, se acentan sus rasgos
preexistentes durante el curso de la enferm edad, por lo que estos pacientes experim en-
tan una nueva form a de estar en el m undo. Tales situaciones estn incorporadas en las
categoras diagnsticas del C IE 10 e im plican un cam bio perm anente en la personalidad
que deben ser diferenciadas de aquellas en las cuales las variables orgnicas se constitu-
yen en el factor de m ayor relevancia para el individuo (F 62.1 y F 07.0) (O rganizacin
M undial de la Salud, 1992).
Por cam bio orgnico de la personalidad se com prende una alteracin persistente de la
m ism a, ya sea en form a global o por m edio de una acentuacin de las caractersticas
previas debido a un factor orgnico. Se m uestran principalm ente com prom etidos la
afectividad, los im pulsos y el desem peo social con indem nidad de las funciones intelec-
tuales, lo que lo diferencia de las dem encias. Surgen sntom as tales com o inestabilidad
afectiva, irritabilidad, explosiones agresivas, beligerancia y deterioro en las relaciones
interpersonales. Estos sntom as tam bin estn presentes en el curso de los procesos
dem enciales, con los que se debe efectuar un diagnstico diferencial para asegurar el
diagnstico de cam bio orgnico de la personalidad.
El trm ino orgnico em pleado para describir estas condiciones clnicas debe ser analiza-
do en relacin a la term inologa utilizada en las clasificaciones psiquitricas.
D iversos intentos se han efectuado para determ inar los agentes etiolgicos involucrados
en las enferm edades m entales. El trm ino endgeno incorpora a entidades nosolgicas,
en la cual era factible postular una predisposicin individual que im plicaba una form a de
ser persistente en el tiem po, donde los factores am bientales no eran los principales
responsables en la evolucin del cuadro clnico. Por otro lado, bajo el trm ino psicognesis
se com prendi a trastornos m entales que surgen de experiencias biogrficas que m odi-
ficaban el desarrollo individual, cuya no resolucin de los conflictos daba lugar a diversos
cuadros clnicos, aspectos a los que hace referencia el psicoanlisis. Sin em bargo, desde
un m odelo m dico m s estricto, se intentan identificar los factores som ticos u orgni-
cosque, de un m odo causal, dan cuenta de la aparicin de la sintom atologa y de los
factores etiolgicos com prom etidos en el cuadro clnico. Estas distintas aproxim aciones
en la bsqueda del factor causal, explicativo, descriptivo o dinm ico en los desrdenes
m entales sigue siendo hoy m otivo de anlisis y discusin, pues la realidad clnica m ues-
tra que en el sujeto que padece de una entidad nosolgica psiquitrica confluyen, en
diversos grados, tanto factores som ticos, psicgenos y endgenos. D e este m odo, lo
endgeno, psicgeno y orgnico representan aproxim aciones que deben ser entendidas
a la luz de los actuales conocim ientos y diferenciadas entre s, en la m edida que los
futuros avances y nuevos conocim ientos perm itan dilucidar el rol que juegan cada una
de estas concepciones en el cuadro clnico que presenta el paciente.
El trm ino orgnico ha adquirido relevancia en la m edida que identifica a factores reco-
nocidos lesionales del sistem a nervioso central, que pueden ser identificados en la m a-
yora de los casos con rigor cientfico, a m enudo, debido a lesiones o por alteraciones
funcionales del sistem a nervioso.
Fue E. Bleuler quien extendi el concepto de orgnico para referirse a las psicosis y
cuadros clnicos, donde la etiologa se asocia a un com prom iso del cerebro dem ostrable
a travs de m edios biolgicos. Posteriorm ente, Kurt Schneider denom in a estos cua-
dros psicosis de fundam ento som tico, para referirse a la intervencin de etiologas
corporales con causas conocidas y dem ostrables. D e este m odo, lo orgnico se configu-
r com o cuadros clnicos en los cuales existen constataciones som ticas que m uestran
una cronologa paralela, tanto en su origen com o en la evolucin entre el trastorno
psquico y el som tico, y donde se encuentran habitualm ente lesiones del sistem a ner-
vioso central.
D e m odo sem ejante, estos conceptos pueden ser extrapolados para los trastornos de
personalidad que, aunque en s m ism os e histricam ente no se incluyeron bajo el trm i-
no orgnico, pueden ser influidos por etiologas orgnicas que m odifican la personali-
dad, en las que destacan las vinculadas a enferm edades m dicas que afectan al sistem a
nervioso central.
D iversas observaciones antiguas describen cam bios en la personalidad en sujetos que
experim entaban lesiones en el sistem a nervioso central. Estas m odificaciones consistan
en cam bios bruscos o bien exageraciones de los rasgos de personalidad previos m edian-
te una m odificacin paulatina en su personalidad. A l evaluar tanto neurolgicam ente
com o por m edio de im genes a estos pacientes, se encuentran lesiones focales o dao
orgnico cerebral difuso que com prom ete a diversas estructuras cerebrales. C asos parti-
culares lo constituyen las alteraciones de la personalidad asociadas a una etiologa org-
nica, pero sin presentar cam bios m orfolgicos o sintom atologa neurolgica asociada.
Esta situacin tam bin da origen a sintom atologa psiquitrica sugerente de organicidad
junto a m odificaciones de la personalidad.
C am bios de la personalidad pueden observarse con funciones m entales intactas tal com o
ocurre en afecciones del lbulo frontal y tem poral. A lgunas lesiones del S.N .C . no deter-
m inan cam bios neurolgicos especficos, pero provocan sintom atologa psiquitrica con
m odificaciones en el com portam iento, tal com o sucede con la sintom atologa observa-
da en form as iniciales de tum ores cerebrales o en lesiones del lbulo frontal.
Posiblem ente, el m s antiguo inform e docum entado con un estudio clnico sobre cam -
bios en la personalidad data de 1835, cuando un adolescente de 16 aos se dispar con
arm a de fuego en la cabeza provocndose una lesin en el lbulo frontal y ceguera. Se
m ostr indiferente ante su ceguera, con buen hum or, viveza y alegra desm esurada ante
las dificultades evidentes. D esde entonces, la literatura recoge variados cam bios en la
personalidad especialm ente en relacin a traum as cerebrales producto de heridas, in-
tentos de suicidio, etc., donde las profundas m odificaciones de la personalidad se m an-
tienen por aos, a m enudo por toda la vida.
Kleist, efectu im portantes observaciones sobre estas patologas, especialm ente en le-
siones en las regiones cerebrales orbitarias, donde los pacientes m ostraban un com por-
tam iento eufrico, m ientras que lesiones en la porcin superior del lbulo frontal (con-
vexidad) se asociaban a falta de iniciativa psquica y m otora, junto a un em pobrecim ien-
to del pensam iento (Blum er,D .,1978).
El tm ino m oria, an utilizado en form a ocasional en la actualidad, fue em pleado por
Jastrow itz para designar puerilidad y exaltacin de los afectos en sujetos con lesiones del
lbulo frontal, descripcin que proviene del ao 1888.
D e este m odo, histricam ente fueron las lesiones del lbulo frontal las prim eras regiones
cerebrales relacionadas con m odificaciones en la conducta y en la personalidad. Exista por
un lado apata e indiferencia, depresin, dism inucin del rendim iento intelectual, inconti-
nencia de esfnteres o bien, por el contrario, exaltacin, euforia, irritabilidad, puerilidad y
acentuado egosm o en sujetos que experim entan lesiones en distintas zonas del lbulo
frontal. Estas alteraciones tam bin se observaron en procedim ientos quirrgicos com o las
lobotom as, que daban origen a conductas desinhibidas, estados m aniacales o bien lenti-
tud e inhibicin psicom otora con reacciones em ocionales inapropiadas (Blum er,D .,1978).
O tro autor de relevancia en estos tem as es Kurt G oldstein (1975), quien seala que
conjuntam ente a los procesos patolgicos que afectan al cerebro se van a observar
profundos cam bios en la conducta, que es la form a com o se exteriorizan las m odifica-
ciones de la personalidad. Junto a ellas, se encuentra un deterioro de la capacidad abs-
tracta, asociado a reacciones catastrficas ante requerim ientos am bientales que previa-
m ente el sujeto poda efectuar sin problem as, junto a ansiedad para enfrentar nuevas
situaciones. U n aspecto m encionado por G oldstein en la dcada de los 50, es la irrup-
cin de m ecanism os protectores de la personalidad ante las injurias en el cerebro. Los
sujetos se retraen, perm anecen solos, organizan su vida de m anera concreta, donde
cada artculo posee un lugar determ inado y las actividades se efectan en un orden
regulado, lo que es defendido por los pacientes en form a fantica para que nada inte-
rrum pa el orden establecido. Slo hacen aquello para lo que estn capacitados, no efec-
tuando labores nuevas que interrum pan las costum bres habituales. C uando este orden
es interrum pido, aparecen conductas catastrficas, con m arcada ansiedad o cuadros
depresivos. El paciente no tom a plena conciencia de estos m ecanism os protectores, que
surgen con naturalidad ante la patologa orgnica que lo afecta.
En el presente captulo abarcarem os diversas entidades que experim entan cam bios en la
personalidad debido a un factor orgnico, tanto en los denom inados cam bios orgni-
cos de la personalidadcom o tam bin desrdenes de la personalidad relacionados con
las dem encias. El C uadro N 1 seala las situaciones clnicas m s frecuentes.
C U A D RO N 1 Principales cuadros clnicos relacionados con cambios de la personalidad
Sndrom e del lbulo frontal
Tum ores cerebrales
D em encias
Traum atism o encfalo craneano
Epilepsia
Esclerosis m ltiple
D esrdenes endocrinos
Intoxicaciones por plom o, m anganeso
N eurosfilis
S.I.D .A .
C iruga cerebral: Lobotom as
Cambios de la personalidad asociados al lbulo frontal
Estos cam bios dependen del rea frontal afectada. Si el com prom iso es de la convexidad
frontal, se observa apata, lentitud psicom otora, indiferencia. Los pacientes tienen difi-
cultades para iniciar actividades o persistir en sus tareas, con com prom iso de la atencin
y m antencin del inters en las actividades. Estas m odificaciones suelen confundirse con
episodios depresivos, ya que m uestran falta de espontaneidad, retraim iento social y
falta de inters, aspectos que sem iolgicam entedeben ser diferenciados de las depre-
siones m ayores, tom ando en consideracin la m ejor respuesta al tratam iento
farm acolgico de estas ltim as y m ejor pronstico.
El com prom iso en la zona orbital inferior se relaciona con cam bios de la personalidad
consistentes en euforia, hiperactividad, irritabilidad, deshinibicin social y com porta-
m iento pseudo psicoptico. Los pacientes m uestran escasa capacidad de juicio para
com prender estos cam bios, lo que dificulta su nivel de adaptabilidad al m edio.
Se ha descrito una tercera form a de afeccin del lbulo frontal, el com prom iso de las
regiones anteriores cinguladas, que da origen a un sndrom e que consiste en akinesia y
m utism o con falta de espontaneidad y respuesta a los requerim ientos del am biente
(Price,T.,1997).
Estas observaciones ya estaban presentes en el siglo XIX, cuando se describan sujetos
con escaso control de sus im pulsos, episodios de rabia y explosiones em ocionales in-
tensas, lenguaje grosero y prdida de las distancias sociales, a pesar de que las funcio-
nes cognitivas, sensoriales y m otoras se encontraban escasam ente afectadas. Posterior-
m ente, con el avance en las tcnicas diagnsticas, estas conductas agresivas y psicopticas
fueron correlacionadas con zonas rbitofrontales (Brow er,M c.,Price,B.,2001).
Personalidad y tumores cerebrales
Tum ores cerebrales de diversas localizaciones dan origen a cam bios en la personalidad.
Los tum ores cerebrales se m anifiestan por sintom atologa neurolgica en el gran por-
centaje de los casos. Sin em bargo, se observan diversos cuadros psiquitricos en relacin
a esta patologa, en los que destacan depresiones, apata, agitacin psicom otora, episo-
dios psicticos y sndrom es de alteracin de la conciencia, sntom as que tam bin acom -
paan al aum ento en la presin intracraneal que provoca el tum or. La sintom atologa
psiquitrica no m uestra una estricta relacin con la ubicacin del tum or intracraneal,
aunque tiende a ser sem ejante en tum ores localizados en determ inadas regiones cere-
brales. La sintom atologa psiquitrica depende de la extensin del tum or, del aum ento
de la presin intracraneal y de la velocidad de crecim iento de ste. Este ltim o factor
influye particularm ente en los cam bios de personalidad, encontrndose estas m odifica-
ciones en m ayor proporcin en aquellos tum ores cerebrales de crecim iento lento. Por el
contrario, los tum ores de rpido crecim iento se asocian m s bien a episodios de agita-
cin psicom otora, cuadros psicticos y alteraciones cognitivas. C abe destacar que, aunque
es m enos frecuente, estos cam bios en la personalidad pueden observarse en tum ores
pequeos, siendo estas m anifestaciones las nicas durante un periodo previo a la apari-
cin de los sntom as neurolgicos. Estas m odificaciones de la personalidad no slo se
deben diferenciar de cuadros depresivos, sino que am bas situaciones pueden coexistir, lo
que debe ser resuelto m ediante un adecuado diagnstico diferencial.
Los m ayores cam bios conductuales y de personalidad se observan en tum ores del lbulo
frontal. Irritabilidad, cam bios em ocionales, apata, indiferencia, retardo psicom otor y m u-
tism o, son sntom as caractersticos de las m odificaciones en la personalidad que perm ane-
cen por periodos prolongados. C uadros de deshinibicin con conductas im pulsivas, irres-
ponsabilidad, desviaciones sexuales tam bin acom paan a los tum ores del lbulo frontal.
Las form as clnicas pueden ser las previam ente detalladas en el prrafo concerniente a
las alteraciones de la personalidad, observadas en lesiones del lbulo frontal; aunque en
el caso de los tum ores cerebrales los sujetos presentan variaciones de los sntom as, ya
que la localizacin de estos tum ores abarca a zonas, a m enudo, yuxtapuestas, dando
origen a cuadros clnicos con la presencia de variados sntom as com binados entre s
(Price,T.,1997).
Tum ores del lbulo tem poral se asocian a m odificaciones de la personalidad. En estas
localizaciones son m s frecuentes la intensificacin de los rasgos de personalidad pre-
vios, adem s de la presencia de cuadros psiquitricos que acom paan a estos tum ores,
com o sndrom es esquizom orfos, frecuentes en tum ores asociados a crisis epilpticas.
Sntom as afectivos com o m anas o depresiones tam bin son frecuentes en tum ores del
rea tem poral. Los cam bios de personalidad son frecuentes, con cifras del 50%
(Price,T.,1997) y pueden ser los prim eros sntom as en presentarse. Estos cam bios consis-
ten en com portam ientos infantiles, tendencia a contar chistes y desajustes conductuales
sem ejantes a los observados en la patologa del lbulo frontal. Irritabilidad, junto a sus-
picacia e ideas paranoides son frecuentes de observar en estos tum ores (Lishm an,W .,1978).
Los tum ores del lbulo parietal provocan m enores m odificaciones conductuales y cam -
bios en la personalidad del sujeto. Los cuadros afectivos son m enos frecuentes y habi-
tualm ente transitorios. D el m ism o m odo, los tum ores del lbulo occipital se expresan
m enos frecuentem ente por sintom atologa psiquitrica y cam bios en la personalidad.
Los tum ores del diencfalo (tlam o, hipotlam o) y los de hipfisis poseen tam bin m e-
nor influencia en m odificaciones de la personalidad, y se relacionan m s bien con cua-
dros afectivos o episodios psicticos.
D e este m odo, las m odificaciones de la personalidad pueden ser expresiones de un
tum or cerebral, especialm ente cuando se observan en un individuo con cam bios
conductuales com o apata o, por el contrario, expansin y deshinibicin, sntom as rela-
cionados con tum ores cuya caracterstica m s relevante es su lento crecim iento.
Personalidad y demencias
D iversas entidades que llevan a la dem encia se relacionan con cam bios en la personali-
dad junto a otros sntom as psiquitricos.
Los cam bios de la personalidad relacionados con las dem encias pueden surgir en form a
rpida, com o los observados en las secuelas de traum atism os encfalo craneanos, o
bien lentam ente, com o en la enferm edad de A lzheim er. En las evoluciones lentas, los
sntom as iniciales suelen ser leves y, a m enudo, pasan inadvertidos, con una ligera dism i-
nucin de la actividad m ental, iniciativa y espontaneidad. En la m edida en que el cuadro
dem encial progresa se hacen m s evidentes los cam bios que afectarn al individuo en su
totalidad, pues frecuentem ente se alteran tanto el pensam iento, la afectividad y se ha-
cen presentes desajustes conductuales.
La corporalidad y la personalidad del sujeto se vern afectadas, m ostrando un aspecto
desgarbado, enflaquecido, con acentuacin de los rasgos fsicos, dando la im presin de
un envejecim iento prem aturo. La personalidad sufrir m odificaciones con acentuacin
de los rasgos previos, tornndose rgidos o m s prom inentes, lo que im plica una relacin
dificultosa con el entorno, donde los rasgos histrinicos, dependientes, narcisistas,
paranoides, etc., sufren una exacerbacin a lo largo del tiem po.
Irrupcin de im portantes desajustes asociados a perversiones sexuales, im pulsividad,
conductas antisociales son frecuentes en sujetos dem entes, representando un claro cam bio
con respecto a las conductas sociales recatadas y ajustadas que presentaba previam ente
(Ivanovic-Zuvic,F.2000). Las diferentes entidades que llevan a la dem encia poseen carac-
tersticas especficas para cada una de ellas. D escribirem os las principales m odificaciones
de la personalidad en las etiologas m s frecuentes de dem encia.
Alzheimer
Las alteraciones de la personalidad que se observan en esta dem encia consisten general-
m ente en conductas pasivas, con dism inucin de la respuesta afectiva, prdida de la
iniciativa y del entusiasm o. Existe dism inucin en la calidad de los afectos, con m ayor
rigidez de estos, lo que lleva a que el sujeto tienda a apartarse y distancie su relacin con
los otros. Estas m odificaciones son perm anentes y cursan en form a paulatina con acen-
tuacin progresiva a lo largo del tiem po. Los prim eros cam bios pueden pasar desaperci-
bidos y, en algunos casos, confundirse con los del envejecim iento norm al, pero su m ayor
intensidad sugiere el com ienzo de esta enferm edad. Estas m odificaciones en la persona-
lidad suelen ocurrir previo a la aparicin de otros sntom as propios de esta dem encia
cortical. C uadros pseudo depresivos pueden encubrir los cam bios m s radicales en la
personalidad del sujeto y pasar inadvertidos. A unque m enos frecuentem ente, se obser-
van en este tipo de dem encia, com portam ientos extraos con deshinibicin social y de
los afectos.
Demencias frontotemporales
En estas dem encias, las alteraciones de la personalidad afectan principalm ente a la con-
ducta, siendo frecuente el com portam iento social vulgar e inadecuado. C onductas
exhibicionistas, irritabilidad, deshinibicin sexual, agresividad, tendencia a vagabundear
e im pulsividad son frecuentes en este tipo de dem encias, m odificaciones que se m antie-
nen a lo largo de la enferm edad.
Huntington
Esta form a de dem encia se asocia frecuentem ente a sintom atologa psiquitrica, consti-
tuyndose en un cuadro clnico donde estas alteraciones son un elem ento caracterstico
de la enferm edad, ocupando un lugar destacado en la sintom atologa.
Las m odificaciones en la personalidad habitualm ente anteceden a otros sntom as com o
el corea y los dficits cognitivos. La apata, irritabilidad, labilidad em ocional, im pulsividad,
agresividad, prom iscuidad sexual asociada a conductas voyeristas, pedofilia y rasgos
antisociales son com unes en este tipo de dem encia. M s tardam ente surgen la apata,
abulia o bien cuadros depresivos, con un alto ndice de intentos de suicidio. Estas con-
ductas anm alas son de relevancia en la enferm edad de H untington y constituyen un
elem ento diagnstico diferencial im portante con respecto a otras dem encias.
Demencias vasculares
C am bios en la personalidad son com unes en estas dem encias. Los m s frecuentes son
abulia, apata, falta de espontaneidad, donde los afectos tienden a estar m s conserva-
dos que en otras form as de dem encia. Estos sntom as se sum an a las alteraciones de la
m em oria, sntom as neurolgicos focales com o afasias, apraxias, agnosias, que evolucio-
nan m ediante episodios de agravam iento, seguidos de recuperaciones parciales y perio-
dos de estancam iento, para luego presentar nuevos episodios de alteracin funcional en
form a progresiva hacia estados m ayores de dem encia.
Personalidad y traumatismo encfalo craneano
El T.E.C . (Traum atism o Encfalo C raneano) adem s de los dficit cognitivos, puede aso-
ciarse a diversos cuadros clnicos, destacando los desrdenes de ansiedad, cuadros de-
presivos, episodios psicticos, apata y tam bin cam bios en la personalidad del sujeto.
U na de las m s frecuentes com plicaciones es la aparicin de un sndrom e de descontrol,
con variaciones em ocionales bruscas, cam bios en el com portam iento con m arcada
im pulsividad com o com plicaciones tanto del dao cerebral difuso com o localizado
(Rao,V.,Lyketsos,C .,2000).
Lesiones post T.E.C . que afectan a regiones ventrom ediales prefrontales se relacionan
con dism inucin del juicio, alteraciones en la relacin con los otros, afectos inapropiados,
intolerancia a la frustracin, irritabilidad y labilidad em ocional (Barrash,J., y cols.,2000).
D iversos estudios m uestran que las secuelas post T.E.C . dejan consecuencias im portan-
tes en las conductas, las que representan una de las com plicaciones m s preocupantes
para los fam iliares del paciente. El paciente a m enudo no tom a plena conciencia de estas
m odificaciones, las que varan desde leves giros hasta im portantes cam bios en la rela-
cin con su entorno. La form a habitual de presentacin consiste en una acentuacin de
los rasgos de personalidad previos. Los factores psicolgicos y respuestas em ocionales
ante el T.E.C . m odifican estas form as de presentacin, especialm ente cuando el dao
orgnico es de m enor intensidad.
Estos cam bios ocurren con o sin dao cerebral. C uando el dao abarca las zonas fronta-
les se observarn las caractersticas clnicas relacionadas con esta patologa. A l existir
dao cerebral es factible la aparicin de conductas agresivas, aun ante estm ulos am -
bientales leves que dan lugar a respuestas agresivas desproporcionadas. El consum o de
alcohol lleva a conductas denom inadas crisis de ingesta patolgicadonde cantidades
m enores de alcohol dan lugar a im portantes episodios de agresividad y conductas
im pulsivas.
En sujetos con m enor dao orgnico se observa increm ento de los rasgos previos, ansie-
dad generalizada perm anente, sntom as depresivos fluctuantes, elem entos obsesivos
que, en algunos casos, dom inan el cuadro clnico e irritabilidad perm anente. Estos snto-
m as estn presentes inm ediatam ente luego del traum atism o, pero pueden ser perm a-
nentes, dando lugar a una nueva form a de interactuar del individuo con su entorno
(Lishm an,W .,1978).
Epilepsia y personalidad
Las caractersticas de personalidad de los epilpticos es un tem a controvertido en la
actualidad. Tradicionalm ente se la relacionaba con el tipo de personalidad enequtico,
caracterizado por un enlentecim iento m ental y corporal, junto a una m arcada pegajosi-
dad que se m uestra en las relaciones interpersonales, donde el epilptico tiende a per-
m anecer estrecham ente vinculado con el otro. Tom an un tiem po prolongado para dar
respuestas adecuadas, son incapaces de m anejar varios conceptos en form a sim ultnea,
reconocen los detalles, pero no distinguen los aspectos globales en una determ inada
situacin. M uestran una im aginacin restringida, con asociaciones difciles y laboriosas,
con una atencin dirigida a lo circundante que se expresa con un discurso detallista y
tortuoso. M m e. M inkow ska describe com o caracterstica central del m odo de ser epilp-
tico la adhesividad y viscosidad, en la cual el epilptico no se desprende del interrogador,
m encionando m ltiples datos de escasa im portancia. Los objetos y circunstancias que-
dan im pregnados por estas largas explicaciones, detalles e intentos de ligarlos a las
vivencias propias, sin distinguir lo esencial de lo accesorio. Este aspecto de m ansedum -
bre se asocia a episodios de brusca expresin de las em ociones, en algunos casos adqui-
riendo caractersticas violentas. Esta descripcin corresponde a lo que tradicionalm ente
se denom in el carcter epilptico, concepto estrecham ente relacionado con la escuela
constitucionalista. La constitucin representa al conjunto de factores preform ados des-
de el nacim iento y trasm itidos en form a hereditaria, ligados a un fenotipo caracterstico,
en este caso al biotipo atltico, tal com o se expone en los trabajos efectuados por M auz,
M inkow ska, Kretschm er (M auz,F.,1942: Kretschm er,E.,1947).
Posteriorm ente, y en la m edida que las tcnicas de laboratorio com o el E.E.G . se perfeccio-
naron, la epilepsia del lbulo tem poral adquiri im portancia describiendo a los epilpticos
com o sujetos preocupados por tem as m etafsicos, religiosos y m orales. Presentaban ade-
m s hipergrafa, es decir, la tendencia a escribir en form a exagerada y com pulsiva, cuyos
contenidos se caracterizaban por ser circunstanciales. Se encontraba falta del sentido del
hum or, sobriedad, irritabilidad, dependencia y preocupacin acerca del destino religioso
personal (Bear,D .,1977; G erschw ind,N .,1979; Tllez,A .,1974).
Sujetos portadores de crisis generalizadas com o epilepsias juveniles m ioclnicas m ues-
tran descontrol de los im pulsos, inestabilidad em ocional, egosm o, irresponsabilidad y
falta de consideracin hacia los otros (Janz,D .,1969).
Epilpticos con focos del lbulo frontal se relacionan con cam bios en la personalidad consis-
tentes en im pulsividad, irritabilidad, agresividad y falta de control de los im pulsos. Lesiones
rbito frontales provocan respuestas em ocionales inapropiadas, agresividad, alteraciones en
el desem peo social, deshinibicin e ideas confabulatorias (Ritaccio,A.,Devinsky,O .,2001).
El estado actual de esta controversia que intenta delim itar un tipo especfico para la
personalidad de los epilpticos, perm ite sealar que la m ayora de los epilpticos presen-
tan los rasgos de personalidad descritos por los autores clsicos. Estudios efectuados por
m edio de test psicom tricos no han logrado establecer diferencias entre epilpticos por-
tadores de crisis generalizadas de aquellos con crisis focales (A lvarado,L.y cols.,1989;
Seeger,L.,1987). La personalidad enequtica, que en un prim er m om ento se relacion
con la epilepsia genuina, fue posteriorm ente vinculada al lbulo tem poral. La participa-
cin del lbulo tem poral, que m arc una etapa im portante en los estudios sobre perso-
nalidad, no ha logrado establecer, en form a definitiva, la influencia de este tipo de crisis
en la form acin o en el cam bio de personalidad observada en algunos epilpticos des-
pus de haber iniciado las crisis.
Por otro lado, se describen en la prctica clnica personalidades enequticas en sujetos
sin epilepsia, tal com o sucede en parientes de epilpticos, o bien en sujetos sin crisis
epilpticas, pero con alteraciones electroencefalogrficas. Tam bin se encuentran per-
sonalidades enequticas en sujetos con otras patologas neuropsiquitricas, y m s an
en individuos sin patologas.
Estas consideraciones indican que los rasgos de personalidad no son especficos para el
epilptico. Sin em bargo, las observaciones clnicas ensean que los individuos que pade-
cen de desrdenes m entales tienden a agruparse en categoras diagnsticas delim itadas.
La epilepsia no es una excepcin a esta antigua observacin, y es as com o en la prctica
clnica se com prueba que m uchos epilpticos poseen las caractersticas de personalidad
m encionadas, existiendo variaciones desde las descripciones clsicas del tipo enequtico
hasta sujetos en los cuales slo se reconocen algunas de estas caractersticas.
Las dificultades m etodolgicas son de im portancia en los estudios que intentan estable-
cer un patrn especfico para los epilpticos, ya sea com o grupo o bien en determ inados
tipos de ataques. H asta la fecha, las caractersticas de personalidad observadas en deter-
m inados tipos de ataques no estn presentes en la totalidad de los pacientes que poseen
este tipo de ictus, com o tam bin se las observa en epilpticos portadores de otros tipos
de ataques. Los avances en tcnicas diagnsticas han m ostrado que sujetos portadores
de ataques del lbulo tem poral com ienzan stas, en regiones cerebrales adyacentes,
dificultando delim itar la zona com prom etida. Por otro lado, aunque estas caractersticas
de la personalidad pueden estar presentes previo al inicio de los ataques, se debe sealar
que la m ayora de los autores concuerdan que stas surgen luego de perodos prolonga-
dos de ataques, por lo que se puede hablar de un cam bio en la personalidad en estos
sujetos vinculado con las disfunciones neuronales o estructurales com o consecuencia de
la repeticin de las descargas epilpticas.
Estas observaciones en epilpticos perm iten plantear que la personalidad de un indivi-
duo no depende slo de los factores am bientales biogrficos o de la gentica com pro-
m etida, sino que, la epilepsia m ism a, m ediante la repeticin a lo largo del tiem po de los
fenm enos ictales da lugar a un cam bio en la personalidad, constituyndose en un
factor endgenoo internam ente provocado. Esto lleva a una m odificacin en la
form a de ser del sujeto. Esta particular caracterstica de los epilpticos rebasa la habitual
dicotom a entre lo gentico y lo am biental para plantear nuevas variables que intervie-
nen en la gnesis de las caractersticas de la personalidad.

Trastornos de Personalidad (Hacia Una Mirada Integral)

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