ACTUALIZACIN EN ANTICONCEPCIN

HORMONAL




Cr i st bal Tr i l l o Fer nndez

Jos Ant oni o Navar r o Mar t n


Gr upo de Pl ani f i caci n Fami l i ar de l a Soci edad
Andal uza de Medi ci na Fami l i ar y Comuni t ar i a


Uni dad Docent e de Medi ci na Fami l i ar y Comuni t ar i a de
Ml aga






ANTICONCEPCIN HORMONAL

INTRODUCCIN

Entre los mtodos anticonceptivos disponibles, los hormonales son los ms
utilizados en nuestro medio despus del preservativo
1
. En los ltimos aos se
han introducido algunas novedades, tanto en los anticonceptivos orales
(recomendaciones en el uso de gestgenos, menor dosis de estrgenos,
p ldora de levonorgestrel), como en la aparicin en el mercado de nuevas
formas de presentacin (anillo vaginal, parche cutneo, implante subcutneo,
DIU medicado con Levonorgestrel).
La anticoncepcin es una de las actividades que debe realizar el mdico de
familia en los centros de salud. Gran parte de nuestros pacientes utilizan
algn mtodo contraceptivo y nosotros debemos realizar la indicacin y el
seguimiento, cuando sean necesarios, de los mtodos reversibles. Dejaremos
en manos de los especialistas de ginecolog a y urolog a, el bloqueo tubrico,
el dispositivo intratubrico y la vasectom a.
La mayor a de las actividades de planificacin familiar que realizamos los
mdicos de familia no precisan una consulta espec fica de planificacin
familiar, pudindose realizar en la consulta a demanda, aunque tambin
debemos tener un lugar en el que podamos realizar de forma programada
algunas actividades, como la toma de una citolog a crvicovaginal cuando
est indicada o la insercin de un dispositivo intrauterino (DIU).
Debemos valorar la captacin activa para el uso de mtodos anticonceptivos
en aquellas personas consideradas de riesgo, tanto para la prevencin de
embarazos no deseados, como para evitar enfermedades de transmisin
sexual. En este sentido intentaremos captar a mujeres que hayan tenido una
interrupcin voluntaria de embarazo previa, adolescentes, mujeres con bajo
nivel sociocultural, aquellas con problemas de alcoholismo u otras
drogodependencias y a las que tienen parejas mltiples.
En este cap tulo vamos a centrarnos en los anticonceptivos hormonales
(ACH). Entre estos destacan los anticonceptivos hormonales orales (ACHO),
posiblemente unos de los productos mdicos ms estudiados desde la FDA
(Food and Drug Administration) aprobara oficialmente en 1960 el primer
anticonceptivo oral: Enovid (10 mg de noretinodrel y 0,15 mg de mestranol).
Existen muchos estudios sobre los ACH con diferentes niveles de evidencia.
Se han hecho varios intentos de consenso para intentar unificar toda la
evidencia disponible
2, 3
. Asimismo, la organizacin mundial de la salud (OMS)
ha publicado recientemente sus recomendaciones
4
.
La ACH se encuentra en continuo progreso, buscando fundamentalmente
minimizar los efectos secundarios, entre los que destaca el riesgo de
tromboembolismo venoso. Adems en los ltimos aos han aparecido nuevas
v as de administracin hormonal que aportan algunas ventajas con respecto a
la clsica administracin oral.
Si los ACHO se utilizan de forma correcta, su ndice de Pearl (tasa de
embarazos en un ao en 100 mujeres que utilizan un mtodo anticonceptivo)
es de 0.3%, aunque con su uso t pico, el ndice de Peral disminuye al 8%
5
.
Una de las causas de esta prdida de eficacia en el uso real son los olvidos
en la toma de la p ldora. Para intentar minimizar este problema han salido al
mercado otras presentaciones de ACH, como el anillo vaginal y el parche
cutneo.


FARMACOLOGA

Los ACH utilizan esteroides de origen sinttico: un estrgeno y/o un
gestgeno. Su accin anticonceptiva la consiguen actuando en diferentes
niveles
6
:
- Ambos actan en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario inhibiendo la
produccin de FSH y LH y, por tanto, impidiendo la ovulacin.
- Los gestgenos tambin modifican el moco cervical, disminuyen la
motilidad de las trompas e inhiben la fase proliferativa del endometrio.
Los estrgenos se absorben bien por todas las v as y se metabolizan en el
h gado, siguiendo la circulacin enteroheptica. En la actualidad el nico que
se utiliza es el etinilestradiol. Atraviesan la barrera placentaria y son
eliminados por la orina, bilis y leche materna.
Los gestgenos se absorben bien por todas las v as, se eliminan por el rin
y pueden aparecer en leche materna. Pueden ser derivados de la
progesterona (como el acetato de ciproterona, con efecto antiandrognico),
derivados de la testosterona (de segunda generacin, como el norgestrel y el
levonorgestrel, o de tercera generacin, como el gestodeno y el desogestrel)
o similares a espirolactona (drospirenona).
La clasificacin de los gestgenos en segunda y tercera generacin est
basada en el momento de su introduccin en el mercado.
Dependiendo de su composicin y de la v a de administracin, se distinguen
los siguientes ACH:
- Anticonceptivos orales combinados: contienen un estrgeno y un
gestgeno.
- Minip ldora: contienen solamente un gestgeno.
- Anticoncepcin hormonal inyectable.
- Anticonceptivos combinados en otras presentaciones: parche cutneo y
anillo vaginal.
- Implante subcutneo de etonogestrel o de levonorgestrel.
- DIU de Levonorgestrel.
- Anticoncepcin hormonal de emergencia.


ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Los anticonceptivos orales combinados son el tipo de ACH ms utilizado. Su
accin la realizan a travs de la combinacin de un estrgeno y un gestgeno.
Habitualmente se utilizan comprimidos que se toman a diario durante 21 d as,
seguidos de un periodo de descanso de una semana en el que aparece una
hemorragia por deprivacin hormonal. Los preparados que utilizan menor
dosis de etinilestradiol (15 mcg) prolongan la toma hormonal durante 24 d as.
En EEUU existe una presentacin aprobada por la FDA en octubre de 2003,
en la que los comprimidos se toman durante 84 d as consecutivos seguidos de
7 d as de descanso, con lo que la menstruacin aparece cada 3 meses
(Seasonale: 30 mcg de etinilestradiol y 0.15 mg de Levonorgestrel).
Algunas presentaciones se han comercializado con 28 comprimidos con la
idea de obviar los olvidos tras la semana de descanso. En este caso, los
ltimos comprimidos (4 para las presentaciones de 15 mcg de etinilestradiol y
7 para las de 20, 30 y 35 mcg) son placebo y estn identificados en el envase
con distinto color.
Dentro de los anticonceptivos combinados se encuentran los monofsicos,
con una cantidad constante de ambas hormonas. En los bifsicos la cantidad
del estrgeno y/o del gestgeno aumenta en la segunda mitad del ciclo. Los
trifsicos aumentan la cantidad de estrgeno a mitad del ciclo, mientras que
la concentracin de gestgeno es inicialmente baja y aumenta posteriormente.
Actualmente se consideran de eleccin aquellos ACHO combinados que
contienen bajas dosis de etinilestradiol, puesto que han demostrado menor
incidencia de nauseas, mastalgia y retencin hidrosalina
7
. Los preparados con
mayor cantidad de etinilestradiol se utilizarn en circunstancias especiales.
Una revisin Cochrane reciente refleja una mayor incidencia de alteracin en
el patrn de sangrado del ciclo de la mujer en preparados con 20 mcg de
etinilestradiol en comparacin con preparados de dosis mayores
8
.
En octubre de 2001 la agencia espaola del medicamento emiti una nota
informativa sobre el riesgo de tromboembolismo venoso asociado a la
utilizacin de anticonceptivos orales de tercera generacin
9
:
- El tromboembolismo venoso es una complicacin grave e infrecuente
de los ACHO, aunque el balance riesgo- beneficio es favorable a su
uso.
- El riesgo de tromboembolismo venoso es mayor durante el primer ao
de utilizacin de los ACHO. Por ello, a la hora de prescribir un
anticonceptivo oral por primera vez, debe tenerse en cuenta que existe
un incremento de riesgo de los anticonceptivos hormonales que
contienen gestgenos de tercera generacin (desogestrel o gestodeno
con al menos 20 mcg de etinilestradiol) frente a los que contienen
gestgenos de segunda generacin (levonorgestrel con menos de 50
mcg de etinilestradiol), con un riesgo relativo de entre 1,5 y 2.
- Estos hallazgos no justifican que las mujeres que estn ya
consumiendo ACHO tengan que cambiar de preparado.
- Los ACHO estn contraindicados en aquellas mujeres que tengan
antecedentes de tromboembolismo venoso, as como en aquellas con
historia previa de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
- Los factores de riesgo conocidos de tromboembolismo venoso incluyen
la obesidad, periodo de post-parto, intervencin quirrgica reciente o
antecedentes familiares de tromboembolismo venoso. Adems deber
valorarse la supresin de los ACHO ante una intervencin quirrgica o
en periodos de inmovilizacin por cualquier causa.
En la t abl a 1 se exponen los distintos anticonceptivos orales disponibles en
Espaa. La mayor a de las presentaciones contienen 21 comprimidos. Sin
embargo, algunas de ellas, como las que contienen 15 mcg de etinilestradiol
(Minesse y Melodene), Diane35 diario, Yasm n diario y Loette diario,
contienen 28 comprimidos, tomndose de forma continuada sin la semana de
descanso. En los dos primeros preparados, los ltimos 4 comprimidos no
tienen medicacin activa. En los otros tres son 7 los comprimidos inactivos.
Diane35 diario no debe utilizarse con indicacin exclusiva anticonceptiva.
En cambio podr prescribirse con este fin, si adems la mujer padece de
acn, hirsutismo o alopecia andrognica, debindose abandonar el
tratamiento pasados 3- 4 meses tras la resolucin del cuadro cl nico que
justifica su indicacin. En caso de reaparicin de los s ntomas, podr
reiniciarse la terapia.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios suelen ocurrir en los primeros meses y la mayor a de
ellos son leves, desapareciendo habitualmente con el paso de algunos ciclos.
Con los preparados de bajas dosis se han minimizado los efectos secundarios
y las complicaciones.
Existe un aumento del riesgo cardiovascular en mujeres mayores de 35 aos,
sobre todo si presentan otro factor de riesgo cardiovascular (FRCV) asociado
(tabaquismo, dislipemia, diabetes o hipertensin arterial -HTA-), donde
estar an contraindicados.
Respecto al riesgo de trastornos tromboemblicos, ste aumenta en mujeres
con cualquier circunstancia que aumente la coagulabilidad sangu nea, ya sea
por la presencia de un trastorno en la coagulacin sangu nea como por alguno
de los factores favorecedores comentados anteriormente.
Desde el punto de vista metablico los anticonceptivos hormonales de alta
dosis de etinilestradiol pueden ocasionar un estado similar al
hiperinsulinismo, con aumento de la resistencia perifrica a la insulina,
intolerancia hidrocarbonada, aumento de triglicridos, descenso de colesterol-
HDL e HTA.
A nivel hepatobiliar se evidencia ms probabilidad de desarrollar adenoma
heptico, hiperplasia nodular focal y litiasis biliar.
Existen dudas de si podr an incrementar ligeramente el riesgo de padecer
cncer de crvix, aunque los ltimos estudios no son concluyentes como
veremos ms adelante. Por el contrario, el uso de ACH da cierta proteccin
contra el cncer de endometrio y el de ovario. En el caso del cncer de
mama, no existe evidencia de aumento ni disminucin del riesgo.
Seguidamente se detallan los principales efectos secundarios y posibles
soluciones
10
:
- Mastalgia: si persistiera, cambiar amos a preparados de menor dosis
de estrgenos. Tambin puede mejorar si acortamos el periodo libre de
hormonas.
- Cloasma: los estrgenos y gestgenos son estimulantes de la
melanognesis. La exposicin solar puede desencadenar el cloasma en
mujeres predispuestas que toman ACH. ste aparece lentamente y puede
tardar en desaparecer o no hacerlo nunca, por lo que conviene suspender el
anticonceptivo si se detecta. Podemos prevenir su aparicin tomando la
p ldora por la noche para evitar la exposicin solar cuando los niveles
sangu neos de hormonas son mayores, utilizando anticonceptivos con bajas
dosis de estrgenos y de gestgenos, y evitando la exposicin solar directa.
- Acn o hirsutismo: es un efecto dependiente de los gestgenos,
aunque es raro que aparezca en la p ldora combinada porque los estrgenos
contrarrestan este efecto. En caso de que aparezca o si existe previamente,
utilizaremos preparados que contengan acetato de ciproterona o
drospirenona.
- Cefalea: aunque es informado como en efecto secundario frecuente,
su aparicin no est claramente relacionada con el uso de ACH combinados.
En el caso de la migraa, puede aparecer por primera vez al inicio del
tratamiento, o bien empeorarla o mejorarla si exist a previamente. El riesgo
de ictus isqumico en mujeres con migraa que toman la p ldora combinada
es raro por el uso actual de bajas dosis de estrgenos. En cualquier caso, no
debemos utilizarlos en mujeres con migraa con aura o en aquellas con
migraa sin aura asociada a otros factores de riesgo vascular (tabaquismo,
HTA, dislipemia, diabetes, obesidad) o de mayor edad.
- Aumento de peso: a pesar de la creencia ms o menos generalizada
de que pueda darse este efecto adverso, no existe ninguna evidencia
cient fica que indique que la toma de la p ldora combinada de bajas dosis
provoque aumento de peso. Debemos informar claramente a las usuarias ya
que esta creencia errnea es en ocasiones una barrera para el uso de la
p ldora.
- HTA: la toma de la tensin arterial es obligada antes de la
prescripcin de los ACH. El 5% de las mujeres desarrollar HTA en los
primeros 6 meses del tratamiento. sta es reversible tras la supresin del
mismo, aunque puede tardar de 3 a 6 meses en remitir.

CONTRAI NDI CACI ONES
Se detallan las recomendaciones de la conferencia de consenso de
Aranjuez (2005) por la Sociedad Espaola de Contracepcin(28)

En lugar de contraindicacin, se utilizar la nomenclatura internacional
recomendada por la OMS:
Categor a 1: Ninguna restriccin en el uso de AHC
Categor a 2: Las ventajas superan los riesgos
Categor a 3: Los riesgos, generalmente, superan los beneficios
Categor a 4: No se debe usar
CATEGORI A
Lactancia materna < 6 semanas 4
Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses 3
Postparto sin lactancia < 21 dias 3
Edad >35 aos y > 15 cigarros/d a 4
Edad >35 aos y < 15 cigarros/d a 3
Edad > 35 aos sin fumar < 1 ao 3
Edad > 35 aos sin fumar > 1 ao 2
Obesidad 35-39 IMC 3
Obesidad > 40 IMC 4
Mltiples factores de riesgo cardiovascular
(edad, tabaco, diabetes, HTA) 3,4
HTA controlada 3
HTA no controlada: 140-159/90-99 3
HTA no controlada > 160/100 4
Historia de TEV/TEP 4
TEV/TEP actual 4
Cirug a mayor con inmovilizacin prolongada 4
Inmovilidad no relacionada con cirug a 3
Trombofilia conocida 4
Sospecha de Trombofilia 3
Cardiopat a isqumica 4
Ictus Hemorrgico 3
Ictus Isqumico 4
Hiperlipemia, sin otros FRCV 2
Hiperlipemia con otros FRCV 3
Valvulopat a complicada 4
Migraa con aura 4
Migraa sin aura < 35 aos 2
Migraa sin aura > 35 aos 3
Cncer de mama actual 4
Cncer de mama > 5 aos 3
Diabetes con neuropat a, nefropat a
o retinopat a 3,4
Diabetes con otras enfermedades
vasculares o duracin > 20 aos 3,4
Litiasis biliar sintomtica actual
y/o en tto mdico 3
Historia de colelitiasis relacionada
Con contraceptivos 3
Hepatitis viral activa 4
Cirrosis compensada/descompensada 3,4
Adenoma heptico 4
Hepatocarcinoma
Frmacos inductores enzimticos 3






ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Y RIESGO DE CNCER DE
CRVIX Y CNCER DE MAMA

Estudios recientes
11
han mostrado un riesgo relativo de 1,3 a 1,8 de
carcinoma in situ y carcinoma invasor de crvix (escamoso y adenocarcinoma)
en mujeres que toman durante largo plazo ACHO con respecto a las que no
toman la p ldora.
En cualquier caso es dudoso si el riesgo aumentado refleja una relacin
biolgica o es atribuible a factores de diferencias de estilo de vida en mujeres
que toman ACHO, riesgo de infeccin por el virus del papiloma humano,
nmero de parejas sexuales, tabaquismo y mayor frecuencia de screening
citolgico.
En relacin con el cncer de mama
12
, no existe evidencia de aumento de
riesgo en las mujeres que toman anticonceptivos orales.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Existen muchos principios activos que interactan con los anticonceptivos
hormonales provocando modificaciones plasmticas de unos u otros con
distinta importancia. Slo se describirn aqullas con significacin cl nica
13
.

FRMACOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES PLASMTICOS DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
A) Anticomiciales:
Barbitricos
Carbamacepina
Etosuximida
Fenito na
Primidona
B) Antibiticos:
Rifampicina
Griseofulvina

Estos frmacos provocan a nivel del hepatocito una induccin
enzimtica del metabolismo del etinilestradiol, de manera que
disminuye su eficacia.
Si se utilizan se debe reforzar el mtodo anticonceptivo, para lo que
existen varias opciones:
- Utilizar anticonceptivos hormonales con dosis altas de
etinilestradiol (50 mcg).
- Reforzarlo con otro mtodo (mtodos de barrera).
Al retirar un frmaco con induccin enzimtica, debemos tener en
cuenta que esta accin puede persistir hasta 4 semanas despus de la
supresin.
Como norma, la p ldora no es un buen mtodo en mujeres que toman
estos medicamentos.

OTROS FRMACOS QUE INTERACCIONAN CON LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES

Existen gran cantidad de frmacos que pueden interaccionar, aunque
en la mayor a de los casos no se produce ninguna relevancia cl nica.
Solo mencionaremos dos frmacos con los que hay que tener cierta
precaucin:
- Anticoagulantes orales (Sintrom): lo tendremos en cuenta para
ajustar su dosis.
- Ciclosporina: su asociacin con los ACH se asocia a
hepatotoxicidad, por lo que est contraindicado su uso conjunto.

EFECTOS BENEFI CI OSOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES

Los beneficios para salud por el efecto de la p ldora son los siguientes
10
:
- Reduccin del riesgo de embarazo no deseado y de aborto.
- Disminucin de la necesidad de esterilizacin quirrgica.
- Disminucin de la mortalidad materna.
- Menor riesgo de embarazo ectpico.
- Reduccin de enfermedad inflamatoria plvica.
- Disminucin del riesgo de hospitalizacin y morbimortalidad por estas
causas.
- Mejor a de la dismenorrea en la mayor a de las ocasiones.
- Reduccin en el riesgo de leiomiomas uterinos hasta en un 70% con el
uso prolongado.
- Mayor control de la poli/hipermenorrea no orgnica, y por tanto del
s ndrome anmico que podr a ocasionar.
- Mejor a del s ndrome premenstrual.
- Eficaces en el tratamiento del acn e hirsutismo.
- Disminucin de la incidencia de cncer de ovario y del cncer de
endometrio, probablemente ocasionada por el reposo ovrico, y
relativamente endometrial, que produce la p ldora.
- Disminucin de quistes funcionales de ovario, tambin por el reposo
ovrico existente.
- Mejor a de focos de endometriosis, debido al menor est mulo sobre el
endometrio ectpico.
- Mejoran la densidad mineral sea.
- Mejor a en los quistes benignos mamarios.

DINAMICA DE VISITAS

Basado en las recomendaciones de la OMS
4
y en el consenso internacional de
Mottram Hall (Reino Unido) de marzo de 1996
2
, para indicar la p ldora
nicamente es necesario realizar una historia cl nica completa y tomar la
tensin arterial. Por lo tanto, como se coment al principio del cap tulo, la
prescripcin inicial de la p ldora puede realizarla el mdico de familia desde
la consulta de demanda.
Es muy importante advertir a la mujer que la p ldora no protege de
enfermedades de transmisin sexual, por lo que si mantuviera alguna relacin
de riesgo deber a utilizar el doble mtodo (aadir el uso de preservativo).
Actualmente no se recomienda la peticin de anlisis de sangre ni la toma de
una citolog a de forma generalizada.
En resumen, las acciones necesarias para prescribir un anticonceptivo oral
ser an
2, 3, 4
:
- Anamnesis personal y familiar.
- Toma de tensin arterial.
- Informacin detallada (preferentemente por escrito).
Los controles posteriores recomendables quedar an como se detallan a
continuacin:

A) MUJ ERES MENORES DE 35 AOS

Primer control a los 3 meses(recomendable):
- Valorar efectos secundarios.
- Comprobar la toma correcta y aclarar dudas.
- Medicin de la tensin arterial.
Anualmente:
- Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de
riesgo.
- Medicin de la tensin arterial.
- Valoracin de hbitos sexuales.
- Citolog a crvicovaginal si hay factores de riesgo.
Cada 3-5 aos:
- Control anal tico: segn recomendaciones por la edad, pero
no por la toma del anticonceptivo, salvo que la historia
cl nica as nos lo indique.
- Exploracin general.
- Exploracin ginecolgica.
- Citolog a crvicovaginal.

B) MUJ ERES MAYORES DE 35 AOS

Primer control a los 3 meses(recomendable):
- Valorar efectos secundarios.
- Comprobar la toma correcta y aclarar dudas.
- Medida de la tensin arterial.
Anualmente:
- Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de
riesgo.
- Medida de la tensin arterial.
- Valoracin de hbitos sexuales.
- Control anal tico: perfil lip dico, glucosa y transaminasas.
- Suspender tratamiento si la mujer fuma o si tiene otro factor
de riesgo cardiovascular.
- Citolog a si existen factores de riesgo.
Cada 3 aos:
- Exploracin General.
- Exploracin ginecolgica.
- Citolog a crvicovaginal.

ELECCI N DEL PREPARADO

Atendiendo al estrgeno y al gestgeno, se recomiendan los preparados con
las siguientes caracter sticas:
- Etinilestradiol: dosis bajas (20 o 30 mcg).
- Gestgeno: segn el informe de la agencia espaola del
medicamento:
- Existe mayor riesgo de tromboembolismo venoso con
desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel
durante el primer ao de uso.
- Debemos realizar una anamnesis detallada sobre
factores de riesgo para tromboembolismo venoso.

I NI CI O DE LA PI LDORA

El primer comprimido lo tomar la mujer el primer d a de menstruacin, de
esta forma se asegura proteccin anticonceptiva desde el primer ciclo. Si se
inicia despus (hasta el quinto d a de menstruacin) es recomendable aadir
un mtodo de barrera durante una semana.
Debe tomarse a la misma hora del d a (preferentemente por la noche para
minimizar la posibilidad de aparicin de cloasma) y disponer de un envase de
reserva por si surge alguna eventualidad.
Habitualmente se toma durante 21 d as consecutivos, tras los cuales se
procede a 7 d as de descanso. En las presentaciones de 28 comprimidos la
mujer debe tomarlos continuamente, sin los d as de descanso.

OLVI DO DE TOMA DE LA PI LDORA

Si fuera inferior a 12 horas, tomar el comprimido olvidado. Est
asegurada la eficacia anticonceptiva.
Si el olvido es superior a 12 horas, tomar el comprimido olvidado y
reforzar con mtodo de barrera durante una semana.
Si el olvido es de dos o ms comprimidos en el mismo ciclo, suspender
la toma de la p ldora e iniciar un nuevo envase al octavo d a. Reforzar
durante una semana con un mtodo de barrera.
Si el olvido superior a 12 horas ocurre en la ltima semana, no hacer la
semana de descanso.

SANGRADO I NTERMENSTRUAL

Informar a la mujer que puede ocurrir en los primeros meses del inicio
de la p ldora, sobre todo en los preparados de baja dosis hormonal (15
o 20 mcg de etinilestradiol).
Hemos de preguntarle si ha olvidado la toma de algn comprimido.
Si el sangrado persiste por encima de tres meses, es conveniente
cambiar a un preparado de mayor dosis de estrgenos o a un trifsico.
Siempre hemos de realizar una correcta historia cl nica y exploracin
ginecolgica para descartar patolog a orgnica como origen del
sangrado.

METRORRAGI AS

Se trata de sangrados vaginales de mayor entidad. Es fundamental una
correcta anamnesis, preguntar por olvidos en la toma de la p ldora o
enfermedad intercurrente y realizar una exploracin ginecolgica para
descartar causa orgnica.
Si todo lo anterior fuera negativo, recomendaremos a la mujer que
suspenda ese ciclo la toma de la p ldora y que reinicie un nuevo
envase el octavo d a. Por supuesto durante ese per odo utilizar a un
mtodo de barrera para asegurar la anticoncepcin.
En caso de persistir el sangrado durante varios ciclos, cambiar amos a
un preparado de mayor dosis de etinilestradiol o a un trifsico.

AMENORREA

La falta de hemorragia por deprivacin tras dejar de tomar el ltimo
comprimido activo provoca cierto grado de angustia en la mujer por
temor a un embarazo.
Preguntar a la mujer si olvid la toma de algn comprimido.
Est indicado realizar un test de gestacin tras el sptimo d a de
amenorrea y, si es negativo, recomendaremos iniciar el siguiente
envase.
Si persiste la amenorrea a partir del tercer o cuarto ciclo, hemos de
cambiar a un preparado de mayor dosis de etinilestradiol para
provocar mayor proliferacin endometrial capaz de desarrollar la
hemorragia por deprivacin.

VOMITOS Y DI ARREA

Siempre que este evento ocurra antes de 2 horas desde la ingesta de
la p ldora, la mujer ha de repetir la toma.
Si el tiempo desde la ingesta fuera superior a 2 horas, no es necesario
repetir la toma, puesto que est asegurada la absorcin intestinal del
componente hormonal.
En el caso de un cuadro de gastroenteritis persistente u otra patolog a
aguda que afecta a la absorcin de las hormonas, se recomienda la
suspensin de la p ldora y el reinicio al octavo d a. Por supuesto, debe
reforzar con un mtodo de barrera durante este tiempo.

DESCANSOS

No existe indicacin mdica para realizarlos ya que no se obtiene
ningn beneficio, por muchos aos que la mujer lleve tomando la
p ldora.
A veces tras la supresin de la toma del anticonceptivo la regularidad
del ciclo puede tardar en aparecer hasta dos o tres meses. Por encima
de 4 meses conviene proceder a realizar una historia cl nica detallada
y a la exploracin para descartar patolog a orgnica.
Si la mujer desea una gestacin puede intentarlo inmediatamente
despus de dejar de tomar la p ldora. Debemos recomendar la toma de
cido flico para prevenir defectos del tubo neural en el embrin.

RETRASOS Y MODIFICACIONES DEL CICLO

Se puede disminuir el nmero de d as de descanso e incluso suprimir la
semana de descanso durante un ciclo o varios ciclos seguidos. Cuando
no se realice la semana de descanso, no se producir hemorragia por
deprivacin.
El reinicio de la toma del anticonceptivo ha de ser como mximo al
octavo d a tras la supresin del envase anterior, de otra forma no se
asegura la eficacia anticonceptiva, puesto que a partir del octavo d a
sin estar inhibido el eje hipotlamo- hipfisis- ovario se puede empezar
a desarrollar un fol culo ovrico, con mayor probabilidad cuanto ms
baja dosis hormonal tenga la p ldora.

CAMBI O DE PREPARADO

Si se cambia a un preparado de mayor dosis de etinilestradiol, iniciar
su toma al octavo d a.
Si se cambia a un nuevo anticonceptivo de menor dosis de
etinilestradiol, la mujer debe iniciar la toma el primer d a de la
menstruacin para asegurar su seguridad anticonceptiva desde el
primer ciclo

ANTI CONCEPCI N HORMONAL EN DIVERSOS GRUPOS DE
EDAD Y EN MUJERES CON DETERMI NADAS PATOLOG AS

Anticoncepcin hormonal en mujeres jvenes:

Se considera un grupo de riesgo de embarazo no deseado y de
contraer enfermedades de transmisin sexual. Debemos poner especial
precaucin en la prevencin de stas enfermedades.
Debemos hacer captacin activa en colegios y lugares de reunin de
jvenes, mediante charlas y coloquios.
Los jvenes presentan aspectos psicosexuales especiales que
requieren una atencin especial y detenida.
En general el preservativo suele ser el mtodo indicado en muchas
ocasiones.

Anticoncepcin hormonal en mujeres mayores de 40 aos:

Presentan aspectos psicosexuales especiales y se ha de preguntar
espec ficamente por ellos.
La historia cl nica detallada es de gran importancia para descartar
factores de riesgo cardiovascular y otras patolog as.
Los anticonceptivos hormonales poseen efectos beneficiosos y
perjudiciales para mujeres mayores de 40 aos. Aunque hay que tener
una especial precaucin, no estn contraindicados en ausencia de
factores de riesgo cardiovascular.
La peticin de pruebas complementarias nos la indicar la anamnesis y
las recomendaciones generales para las mujeres de esa edad.

Patolog a Neurolgica:

La p ldora no es el mtodo de eleccin en la patolog a neurolgica, recordar
que no se debe prescribir en:
- Mujeres con migraa con aura.
- Pacientes con accidentes cerebrovasculares
Adems debemos considerar la interaccin con frmacos anticomiciales de
primera generacin tal como se coment anteriormente.


Patolog a digestiva:

Ulcera gstrica: puede existir alteracin de la absorcin, mientras la
lcera est activa.
Como ya se indic, est contraindicado en las siguientes patolog as:
Hepatopat a activa.
Colestasis.
Antecedentes de ictericia grav dica.
Adenoma heptico.

Patolog a neoplsica:

Hemos de valorar el deseo gensico de la pareja. Es muy importante tener en
cuenta si la neoplasia es hormonodependiente (como ocurre con ciertos
tumores de mama), as como la interaccin con medicamentos antineoplsicos
(ciclosporina).
En general en este tipo de patolog a se recurren a otras alternativas
anticonceptivas.

Patolog a endocrina:

La p ldora no es el mtodo de eleccin en:

Diabetes: recordar que est formalmente contraindicado si existe
afectacin de rganos diana.
Dislipemias: igualmente contraindicada si no est controlada con
tratamiento farmacolgico.
En la patolog a tiroidea no es una contraindicacin absoluta con el
perfil tiroideo controlado, pero tampoco es el mtodo anticonceptivo de
eleccin.
En las hiperprolactinemias no es recomendable su uso.

Patolog a cardiovascular:

La anticoncepcin hormonal est contraindicada en:

Aterosclerosis, puesto que se incrementar a el riesgo de trombosis
arterial.
Cardiopat a isqumica, puesto que puede provocar agravamiento de
esta patolog a, sobre todo si existen otros factores de riesgo
cardiovascular aadidos.
HTA (ver aclaracin en tabla 2).


MINIPILDORA

La minip ldora es aqul ACHO que slo contiene gestgenos
14
. La nica
comercializada en Espaa se denomina Cerazet y contiene 75 mcg de
desogestrel
15
.
La presentacin es de 28 comprimidos activos. La mujer debe de tomar un
comprimido diario ininterrumpidamente, iniciando un nuevo envase sin realizar
periodo de descanso.
Su principal problema es el mal control del ciclo, con sangrado irregular,
mayor nmero de d as de regla y, en ocasiones, amenorrea. La tendencia es a
una menor cantidad de sangrado global.
La eficacia de la minip ldora es similar a la de la p ldora combinada
5
, con un
ndice de Pearl de 0.14.
En resumen se destacan los siguientes aspectos:

Mecanismo de accin: inhibicin de la ovulacin por supresin del eje
hipotlamo- hipfisis- ovario. Adems altera el moco cervical, modifica
la maduracin del endometrio y disminuye la movilidad tubrica.
Mujeres candidatas: aquellas que no toleren o tengan contraindicados
los estrgenos (por ejemplo en HTA no controlada, fumadoras mayores
de 35 aos o migraa con aura) y las que estn en periodo de
lactancia.
Desventajas: la principal es el mal control del ciclo. La aceptabilidad
del mtodo es buena si la mujer es informada previamente de esta
eventualidad.
Toma de la p ldora: se debe realizar a la misma hora del d a para
asegurar su efecto contraceptivo. Su eficacia puede disminuir si se
demora ms de 3 horas. En ese caso se deben tomar medidas
anticonceptivas adicionales durante 7 d as.
Inicio: primer d a de la regla si la mujer no utilizaba ningn mtodo o si
utilizada la p ldora combinada; cualquier d a, sin realizar descanso, si
utilizada otro preparado de gestgenos; inmediatamente despus de un
aborto; antes de 4 semanas tras el parto; si la mujer es lactante se
debe esperar 6 semanas.


ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PARENTERALES

Existen dos tipos de anticonceptivos hormonales inyectables
16, 17
. Actualmente
slo est disponible en el mercado el que contiene slo un gestgeno, el
acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera), de administracin
trimestral (desabastecido en farmacia en este momento). El otro es un
anticonceptivo combinado que se administra mensualmente y que contiene
enantato de estradiol y acetofenida de dihidroxiprogesterona (Topasel).
Las indicaciones, precauciones y contraindicaciones, son similares a los
descritos en el apartado de la anticoncepcin hormonal oral, aunque la
aparicin de efectos adversos es ms frecuente.
Las ventajas de esta v a de administracin son su facilidad de uso y el hecho
de precisar una menor colaboracin de la mujer. Por ello ha sido muy
utilizada en mujeres con alto ndice de incumplimiento (patolog a mental
grave, retraso mental, etc.).
Depo-Progevera se administra por v a intramuscular profunda en un msculo
en el que la actividad habitual de la mujer no acelere su dilucin
(normalmente deltoides o glteo). La primera vez debe administrarse en los
primeros 5 d as del ciclo para asegurar su eficacia contraceptiva. La
administracin debe realizarse cada 12 semanas, no existiendo prdida de
eficacia si el retraso no es mayor de 14 d as, ya que los niveles efectivos
pueden durar hasta 14 semanas.
Entre los efectos adversos destaca por su frecuencia la presencia de
irregularidad menstrual. Otros efectos descritos son: aumento del colesterol
LDL, disminucin del colesterol HDL, disminucin de la densidad mineral
sea, mastodinia y acn.
Una vez interrumpida la administracin del acetato de medroxiprogesterona,
la normalidad menstrual puede tardar entre 6 meses y un ao en
reinstaurarse. Adems se retrasa la recuperacin de la fertilidad.
Topasel se presenta en envases de 1 y 3 ampollas y se administra por v a
intramuscular mensualmente. Se puede variar hasta 3 d as antes o despus el
d a del mes que le corresponde.




PARCHE CUTNEO

Se trata de un mtodo anticonceptivo hormonal combinado cuya novedad
estriba en la v a de administracin. Fue aprobado por la FDA en noviembre de
2001 y comercializado en Espaa en el ao 2003 con el nombre de Evra.
Est compuesto por la combinacin de un gestgeno, denominado
norelgestromina, con el estrgeno etinilestradiol. El parche presenta una
liberacin diaria de 20 microgramos de etinilestradiol y 150 microgramos de
norelgestromina.
La eficacia y seguridad es similar a las de los ACHO
18
. Tambin comparte con
estos las precauciones a la hora de indicarlos y sus efectos adversos, ya que
la nica diferencia radica en la v a de administracin. Con la absorcin
cutnea se evita el efecto metablico del primer paso heptico, por lo que su
biodisponibilidad es mayor, permitiendo el uso de dosis bajas de estrgeno.
Adems, la fluctuacin de los niveles sangu neos es menor que con la
administracin oral, por lo que se disminuyen los efectos secundarios,
manteniendo un buen control del ciclo y una alta eficacia contraceptiva. El
cumplimiento es mayor en mujeres que utilizan el parche cutneo que en
aquellas que toman la p ldora
19
.
Un efecto adverso propio de la v a de administracin es la aparicin de
irritacin en la zona de aplicacin.
El anticonceptivo se presenta en cajas con 3 y 9 parches para 1 y 3 ciclos
respectivamente. Cada parche tiene un dimetro de 3.6 cent metros,
aplicndose una vez por semana. La norelgestromina y el etinilestradiol pasan
al torrente sangu neo a travs de la dermis.
Las zonas de aplicacin son la parte baja del abdomen, glteos, zona superior
de la espalda y regin superior externa de los brazos; no deben aplicarse en
los senos.
Cada parche debe llevarse adherido a la piel durante una semana y debe ser
reemplazado a los 7 d as por otro nuevo. ste debe aplicarse en uno de los 4
lugares recomendados; si la mujer lo desea, puede hacerlo en la misma zona
corporal, aunque en un punto diferente. Deben colocarse 3 parches
consecutivos (3 semanas), descansando la cuarta semana (en la que se
producir una hemorragia por deprivacin hormonal) e iniciando de nuevo la
aplicacin transcurrida sta.
El d a de la semana debe coincidir siempre, tanto para poner el parche como
para quitarlo; por ejemplo si se comienza la aplicacin un lunes, el cambio
siempre se realizar cada lunes a la misma hora aproximadamente.
Si la mujer se aplica el parche el primer d a de menstruacin, existe
seguridad anticonceptiva desde el primer d a. Si el inicio es posterior, deber
asociar un mtodo de barrera durante una semana.
La eficacia del parche contraceptivo es similar a la de la pldora, con un ndice de Pearl del
0.3%
5
en condiciones perfectas de uso. La eficacia disminuye en mujeres de ms de 90 kilos
de peso, hecho que debe tenerse en cuenta a la hora de la prescripcin.


ANILLO VAGINAL

El anillo vaginal (NuvaRing), comercializado en Espaa desde el ao 2002,
es un mtodo contraceptivo hormonal combinado que libera diariamente 15
microgramos de etinilestradiol y 120 microgramos de etonogestrel.
Presenta una buena aceptabilidad y tolerancia
20
. Al tratarse de un
anticonceptivo oral combinado, las precauciones a la hora de indicar el anillo
deben ser las mismas que se han descrito en el apartado de la p ldora. Al
igual que ocurre con el parche, se evita el efecto metablico del primer paso
heptico, aumentando su biodisponibilidad y permitiendo el uso de dosis bajas
de estrgeno.
En un estudio multicntrico de evaluacin, 1.145 mujeres usaron el anillo
durante 12.109 ciclos, producindose 6 embarazos, lo que corresponde a un
ndice de Pearl del 0.6%. El control del ciclo fue bastante bueno ya que el
sangrado irregular durante el tratamiento ocurri en 2,6-6,4% de los ciclos
evaluados y se produjo hemorragia por deprivacin en el 97-99% de casos
20
.
El anillo consiste en un aro flexible 5.4 cent metros de dimetro, que es
colocado por la mujer en el interior de su vagina. Una vez introducido, el
anillo debe permanecer en ella durante 21 d as, siendo retirado
posteriormente de la vagina durante una semana. A los 7 d as la mujer se
colocar un nuevo anillo. En la semana de descanso se producir una
hemorragia por deprivacin hormonal.
La primera vez que se coloca el anillo, debe hacerse entre los d as 1 y 5 del
ciclo, debiendo utilizar un mtodo de barrera durante la primera semana tras
su insercin.
En caso de extraccin o salida accidental del anillo anticonceptivo, su
eficacia se mantiene si se introduce de nuevo antes de que transcurran 3
horas. El anillo puede enjuagarse con agua fr a o tibia, pero nunca debe
utilizarse agua caliente o jabn.
Como ventaja destacamos la menor tasa de olvidos (mejora el cumplimiento
en relacin con los anticonceptivos hormonales orales); adems, si la mujer
presentara episodios de vmitos y/o diarreas, no se alterar a la eficacia del
mtodo.
Con respecto a la aplicacin, sta es muy sencilla. La mujer al sacarlo del
envoltorio lo comprime entre los dedos y se lo introduce suavemente hacia el
fondo de la vagina hasta sentirse cmoda. La retirada se realiza con el dedo
ndice en gancho cogiendo el borde del anillo.
Una vez dispensado en farmacia la duracin del anillo vaginal es limitada (4
meses), ya que debe mantenerse la cadena de conservacin en fr o.
En la f i gur a 1 se representa se representa como debe ser colocado el anillo
anticonceptivo.


IMPLANTE SUBCUTNEO

El implante subcutneo es un mtodo anticonceptivo que acta mediante la
liberacin continua de un gestgeno tras su insercin.
En octubre de 2002 fue comercializado en Espaa Implanon, implante
subcutneo que libera al torrente sangu neo Etonogestrel (metabolito activo
del Desogestrel). Ms recientemente, en mayo de 2004, ha sido
comercializado otro implante denominado J adelle, que libera a la circulacin
sangu nea Levonorgestrel.
A pesar de su reciente incorporacin al mercado espaol, la experiencia con
los implantes subcutneos a nivel mundial es amplia, aunque su grado de
aceptacin ha sido irregular, fundamentalmente por la diferencias en la
tolerancia al cambio del patrn de sangrado que producen y, en algunas
presentaciones, por la dificultad en su extraccin.
Los gestgenos ejercen su principal efecto contraceptivo inhibiendo la
ovulacin, actuando tambin sobre el moco cervical, la motilidad tubrica y la
maduracin del endometrio.
La insercin es sencilla y puede realizarse por el mdico de familia en el
mbito de la atencin primaria
21
.
En relacin con los efectos secundarios, debemos advertir a la mujer de la
probable aparicin de trastornos menstruales, habitualmente en forma de
irregularidad en su ciclo, aunque la tendencia es a la disminucin de la
cantidad de sangrado, pudindose producir periodos de amenorrea.
Otro efecto adverso a tener en cuenta y que puede aparecer hasta en el 15%
de las mujeres que lo utilizan, es el acn.
La tolerancia al mtodo es buena si la mujer es informada de los posibles
efectos que pueden aparecer tras su insercin. En ocasiones la probabilidad
de que aparezcan estos efectos crea cierta incertidumbre en la mujer; en
estos casos podr amos evaluar la tolerancia a la anticoncepcin con
gestgenos recomendando el uso de la minip ldora (Cerazet) durante 2- 3
meses, con lo que la aparicin de efectos adversos y la modificacin del
patrn menstrual pueden ser observados antes de la insercin del implante
22
.
El momento de la insercin ser entre los d as 1 y 5 del ciclo menstrual
natural. En caso de que la mujer est tomando la p ldora combinada, debe
insertarse en el periodo de descanso, a ser posible al d a siguiente de la toma
del ltimo comprimido activo. Si est tomando la minip ldora (solo gestgeno),
la insercin puede realizarse en cualquier momento. Despus de un aborto en
el primer trimestre, puede insertarse inmediatamente. Tras un parto o tras un
aborto en el segundo trimestre, debe insertarse entre los d as 21 y 28.
En relacin con las precauciones y contraindicaciones relativas al uso de los implantes
subcutneos nos remitimos al apartado de anticonceptivos hormonales orales y, en concreto a
la minipldora.
Es recomendable revisar a la mujer a los 3 meses de la insercin para preguntarle sobre la
tolerancia al mtodo, la aparicin de efectos adversos y el patrn de sangrado menstrual.

I MPLATE DE ETONOGESTREL (I mpl anon)

Implanon est formado por una varilla de etinilacetato de vinilo, de 4
cent metros de longitud y 2 mil metros de dimetro, que libera de forma
controlada etonogestrel a una dosis de 30 mcg/ d a durante un periodo de 3
aos.
El implante de etonogestrel es el mtodo ms seguro descrito hasta el
momento, ya que en los estudios publicados no ha aparecido ningn caso de
embarazo
23
, si bien la experiencia en su uso es an limitada.
Entre las ventajas de Implanon se encuentra su facilidad en su insercin y
extraccin
24
. El implante se introduce a nivel subdrmico en la cara interna
del brazo no dominante (habitualmente el izquierdo), en el surco que existe
entre los msculos b ceps y tr ceps. La insercin se realiza mediante un
aplicador precargado estril y la extraccin se hace mediante una pequea
incisin.
El aplicador utilizado para la insercin de Implanon lleva un bisel doble,
cuya parte distal es punzante y sirve para penetrar en la piel, y su mitad
proximal es roma para poder desplazarse por debajo de la dermis sin
romperla.
La tcnica de insercin es sencilla y se describe a continuacin (f i gur a 1) :
1.- Localizar el punto de la insercin (en la cara interna del brazo no
dominante, a unos 8 cent metros del codo) y aplicar anestsico local en la
zona.
2.- Con el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda aplicar traccin
lateral en el sitio de insercin. Introducir la aguja con la mano derecha en el
espacio situado entre el b ceps y el tr ceps (surco bicipital medio),
directamente bajo la piel con un ngulo de 45. Cuando haya pasado la mitad
del bisel (parte cortante), poner el aplicador paralelo al brazo e introducirlo
todo lo superficial como sea posible (lo que facilitar su posterior extraccin),
levantando la piel al tiempo que penetramos en direccin a la axila e
introduciendo la aguja por completo (1 y 2).
3.- Fijar la cnula con una mano izquierda para evitar movimientos al hacer la
siguiente maniobra. Romper el sello del aplicador haciendo presin en el
soporte del obturador y girar la porcin distal del mismo. Fijar firmemente con
la mano derecha el obturador contra el brazo (3).
4.- Con la mano izquierda extraer la cnula hacia afuera del brazo con el
obturador inmovilizado en su lugar. Este procedimiento es contrario al de
aplicar una inyeccin, en donde se presiona el mbolo y se fija la jeringa (4).
5.- Una vez retirado el aplicador, el implante queda bajo la piel. A
continuacin aplicamos una gasa estril sobre el orificio de insercin y
posteriormente un vendaje compresivo que mantendremos durante 24 horas
para prevenir la aparicin de hematomas.
La extraccin del implante se realiza a los 3 aos o en cualquier momento si la mujer desea
tener un hijo. En caso de que la mujer quiera seguir utilizando el mtodo, la insercin se
realizar en el mismo momento y tras la extraccin del anterior, pudiendo utilizar el mismo
orificio de extraccin, pero modificando ligeramente la direccin para evitar posibles zonas de
fibrosis que pudieran interferir en la absorcin del frmaco.
A continuacin se describe la tcnica de extraccin (figura 3):
1.-. Localizar el implante mediante palpacin. No se debe iniciar el procedimiento si no se ha
localizado claramente (A).
2. Marcar el extremo distal del implante, limpiar la zona y aplicar povidona yodada. Poner
anestsico local bajo el extremo distal de la varilla para evitar que el habn dificulte su
localizacin. Para ello presionar la varilla por el otro extremo para levantar la zona opuesta (B).
3. Hacer una incisin de 2 milmetros en la direccin longitudinal del brazo en el borde distal del
implante. Empujar el implante suavemente hacia la incisin hasta que el extremo sea visible
(C).
4. Tomar el implante con las pinzas de 'mosquito' y retirarlo. Si el implante est encapsulado,
se deber hacer una incisin en el tejido y entonces retirarlo con las pinzas (D).
5. Cerrar la incisin con un steri-strip y aplicar una gasa estril y un vendaje compresivo para
evitar la formacin de hematomas. Retirar el vendaje en 24 horas y el steri-strip en 7 das.



IMPLATE DE LEVONORGESTREL (Jadelle)

J adelleest formado por dos barrillas de elastmeros de silicona de 4.3 centmetros de
longitud y 2.5 milmetros de dimetro, que liberan desde 40- 50 mcg de Levonorgestrel al da
durante el primer ao de uso, hasta 25- 30 mcg/ da en el quinto ao
25
, ofreciendo eficacia
contraceptiva durante ese periodo de tiempo. La experiencia en el uso de ste gestgeno es
mayor que la del etonogestrel.
Al igual que el anterior, el principal efecto secundario es la aparicin de
trastornos menstruales. Estos suelen ser bien tolerados si previamente hemos
informado a la mujer de esta posibilidad.
La insercin se realiza en el mismo sitio descrito para Implanon, aunque la tcnica difiere
ligeramente (figura 4):
1.- Tras localizar el punto de insercin y desinfectar la zona con povidona yodada aplicamos
anestsico local.
2.- A continuacin realizamos una incisin transversal al brazo de unos 3 milmetros con el
bistur que viene incluido en el envase.
3.- Posteriormente introducimos el aplicador en direccin a la axila, colocndolo paralelo a la
piel y levantando sta una vez pasada la parte cortante del bisel.
4.- Colocamos el mbolo que viene en el envase, lo giramos para vencer el primer tope interno
del aplicador y retiramos ste hacia atrs hasta el siguiente tope, con lo que queda liberada la
primera barrita. Una vez insertada la primera varilla rotamos el aplicador ligeramente y lo
introducimos de nuevo formando una V con el trayecto anterior. Volvemos a girar el mbolo
para vencer el segundo tope y retiramos de nuevo el aplicador, con lo que la segunda barrita
queda liberada.
5.- Terminada la insercin aproximamos los bordes de la incisin con un steri-strip y aplicamos
un vendaje que mantendremos durante 48 horas para evitar la aparicin de hematomas.
La extraccin se realiza a los 5 aos, o antes si la mujer desea descendencia. A continuacin
se expone la tcnica de extraccin (figura 5):
1. Localizamos mediante palpacin las dos varillas, desinfectamos la zona y administramos
anestsico local por debajo de los extremos que estn ms juntos.
2. Realizamos una incisin transversal al brazo de unos 4 mm a nivel del extremo de las
varillas.
3. Empujamos una de las varillas hacia la incisin y la agarramos con unas pinzas para
extraerla. A continuacin haremos lo mismo con la otra varilla.
4. Cerramos la incisin con steri-strip y vendamos la zona durante 48 horas.





DIU DE LEVONORGESTREL

El DIU medicado con Levonorgestrel fue comercializado en Espaa en el ao
2001 con el nombre de Mirena. Consiste en una T de plstico que contiene
en su vstago central 52 mg de Levonorgestrel, de los que libera cada d a 20
mcg. Su efecto se mantiene durante 5 aos
25
.
En relacin con el mecanismo de accin, precauciones, contraindicaciones y
efectos adversos, nos remitimos al apartado de la minip ldora.
Estar a indicado en aquellas mujeres que deseen el DIU como mtodo
anticonceptivo y presenten menstruaciones abundantes y/o dismenorrea.
Adems de por su efecto contraceptivo, el DIU de Levonorgestrel puede
utilizarse como tratamiento de las menorragias idiopticas
26
.


ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA

Las indicaciones de la anticoncepcin de emergencia comprenden el coito no
protegido, accidentes durante el uso de un mtodo anticonceptivo, abusos
sexuales y la toma de sustancias teratgenas en una situacin de coito de
riesgo
27
. En cuanto a la edad, no existe limitacin para su uso, puede
indicarse en mujeres desde la adolescencia hasta la perimenopausia.
Debe administrarse lo ms precozmente posible, habindose demostrado
eficacia hasta pasados 5 d as del coito de riesgo. La eficacia en las primeras
24 horas alcanza el 95%.
La pauta recomendada por el ministerio de sanidad, consiste en la
administracin de 1500 microgramos de Levonorgestrel. El mtodo de YUZPE,
que se indicaba antes y consist a en la toma de etinilestradiol y
levonorgestrel (o norgestrel), no tiene indicacin aprobada como
anticoncepcin de emergencia, fundamentalmente porque aparecen muchos
ms efectos secundarios gastrointestinales (nauseas y vmitos) y porque la
efectividad es menor que con la pauta de Levonorgestrel.
El mecanismo de accin es multifactorial: inhibicin de la ovulacin,
alteracin del transporte de los gametos, acortamiento de la fase ltea y
accin antiimplantatoria endometrial. En ningn caso acta una vez
implantado el ovocito en la cavidad uterina, por lo tanto no se considera un
mtodo abortivo.
Las presentaciones disponibles en el mercado son Norlevo y Postinor que
contienen dos comprimidos de 750 mcg de Levonorgestrel o presentacin de
un solo comprimido de 1500 mcg. La mujer lo tomar en dosis nica de 1500
mcg.
Si vomitara antes de 2 horas despus de la toma, se indicar un antiemtico
y se repetir la dosis a la media hora.
Es fundamental una correcta anamnesis sobre antecedentes mdicos, mtodo
anticonceptivo que utiliza y fecha de la ltima regla. Est contraindicado en
caso de hipersensibilidad al producto o sus excipientes. Para la indicacin no
se precisa una exploracin cl nica ni ginecolgica, tampoco es necesario
realizar el test de embarazo. La lactancia materna no supone
contraindicacin, aunque es preferible tomar ambos comprimidos justo
despus de una sesin de lactancia.
En casos aislados, tras la toma de la anticoncepcin de emergencia pueden
aparecer patrones de sangrado vaginal irregular. Aunque en la mayor a de las
mujeres la menstruacin aparece en la fecha prevista, sta puede adelantarse
o retrasarse ligeramente.
La anticoncepcin de emergencia puede repetirse en un mismo ciclo si fuera
necesario, ya que una toma previa no protege frente a futuros coitos de
riesgo. Por otra parte no se han descrito efectos teratgenos en caso
embarazo.
Es recomendable dar a la mujer una hoja informativa y derivar a su mdico
para la indicacin un mtodo anticonceptivo seguro.















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ANTICONCEPCIN HORMONAL: TABLA Y FIGURAS

DOSI S DE ETI NI LESTRADI OL ( EE) Y GESTGENO UTI LI ZADO
50 mc g EE 30- 40 mc g EE 20 mc g EE 15 mc g EE
MONOFSI COS

Nor ges t r el
Eugynon

Levonoges t r el
Neogynona
Ovoplex

MONOFSI COS
Levonoges t r el
Mycrogynon
Ovoplex 30/150

Ac et at o de
Ci pr ot er ona
Diane35 diario

Cl or madi nona
Belara

Des oges t r el
Microdiol

Ges t odeno
Gynovin
Minulet

Dr os pi r enona
Yasmin

BI FSI COS
Des oges t r el
Gracial

TRI FSI COS
Levonoges t r el
Triagynon
Triciclor

MONOFSI COS

Levonoges t r el
Loette

Des oges t r el
Suavuret

Ges t odeno
Harmonet
Meliane

Dr os pi r enona
Yasminelle


MONOFSI COS

Ges t odeno
Melodene
Minesse
Ges t odeno
Triminulet
Trigynovin
Tabla 1: Anticonceptivos hormonales orales disponibles en Espaa








Figura 1: Insercin de Nuvaring



Figura 2: Insercin de Implanon



Figura 3: Extraccin de Implanon




igura 4: Insercin de J adelle



F



Figura 5: Extraccin de J adelle